MR: Hugo Leonel Vilcapaza Bellido

INTRODUCCIÓN

• El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) afecta entre un 4 a 7% de las mujeres en edad reproductiva.

• Está caracterizado por oligoamenorrea e hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico, infertilidad y obesidad, comúnmente asociado a insulinoresistencia que puede afectar hasta un 60% de las pacientes.

• Actualmente existe consenso en que se requiere por lo menos dos de las siguientes condiciones para diagnosticar SOP: anovulación u ovulación irregular, elevación de hormonas androgénicas, y/o ovarios aumentados de tamaño con 12 o más folículos cada uno.

INTRODUCCIÓN

• Además de la dificultad para lograr embarazo, presentan un alto riesgo de aborto en el primer trimestre cuya frecuencia varía según diferentes series entre 35 a 73%, que es 3 a 4 veces mayor que las tasas de la población de embarazadas no SOP que se estima en un 15%, dependiendo de la edad y de la fertilidad y sube a 25% en casos de fertilización in vitro.

• Algunos investigadores, han encontrado niveles aumentados del mayor inhibidor de la fibrinolisis, el inhibidor de la actividad del plasminógeno (PAI-1) en mujeres SOP con aborto recurrente del primer trimestre. Se especula, que éstos altos niveles inducirían en la placenta fenómenos trombóticos tempranos e insuficiencia placentaria.

INTRODUCCIÓN

• Es conocido que metformina disminuye los niveles del PAI-1, y podría explicar la disminución en las tasas de abortos a niveles similares a la población general, en el primer trimestre de mujeres con SOP que han usado esta terapia durante el embarazo.

• Dado que generalmente las mujeres SOP tienen obesidad, insulino-resistencia e hiperinsulinemia, factores de riesgo para diabetes gestacional, se ha encontrado en diferentes series un aumento de ésta patología desde 3,25% de la población general a 20 - 41% en pacientes SOP, el que también disminuye a rangos similares a la población general en mujeres que durante su embarazo continúan usando metformina

INTRODUCCIÓN

• El objetivo de este estudio se basa en la amplísima literatura primero anecdótica y luego de trabajos pilotos, donde se continuó usando metformina durante el embarazo en pacientes con SOP que se embarazaban durante el tratamiento y que observaron disminución de abortos de primer trimestre y de diabetes gestacional, sin evidencias de teratogenicidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

• Estudio prospectivo en pacientes portadoras de SOP, pertenecientes a la Unidad de Fertilidad del Hospital San Juan de Dios y de práctica privada de los autores. Se definió SOP aquellas pacientes con insulino-resistencia (insulina basal en ayunas mayor de 15 mg/dl, y/o post carga a las 2 horas mayor de 60 mg/dl) e infertilidad ovulatoria (1ª ó 2ª).

• Todas las pacientes presentaron valores normales de TSH, prolactina y 17 alfa hidroxiprogesterona, no eran diabéticas.

• Se reclutaron 15 pacientes desde agosto de 2011 a agosto de 2013 que cumplieron los requisitos y que se embarazaron con esquema de metformina en dosis de 850 mg c/12 horas solamente o agregando, en pacientes que no ovulaban, citrato de clomifeno en dosis de 50 a 100 mg por 5 días, hasta en 6 ciclos consecutivos. Se continuó el uso de metformina en igual dosis hasta las 14 semanas de embarazo, en 10 pacientes y hasta las 32 semanas en 5 pacientes

RESULTADOS

• De las 15 pacientes con SOP que se embarazaron, 11 eran obesas con índice de masa corporal o BMI (Body Mass Index) mayor de 30, 2 presentaron sobrepeso (BMI: 26,7 y 29,6), y dos estaban normales (BMI: 22,7 y 22,8).

• Solo 5 pacientes cursaron un embarazo sin patologías.• Las 10 restantes presentaron: hipertensión arterial 5; parto gemelar

prematuro 1; diabetes gestacional 3 y una de ellas requirió insulina, todas con buen control metabólico.

• El promedio de edad fue 31 años (rango: 26-35 años). Hubo 7 recién nacidos en percentil 75 de peso o mayor (incluyendo 1 de los gemelares); 7 en percentil 50 (incluyendo 1 de los gemelares) y 1 neonato con retardo del crecimiento intrauterino en percentil 5 de peso para la edad gestacional.

• Diez embarazadas tomaron metformina hasta las 14 semanas, 4 presentaron hipertensión arterial y 3 desarrollaron diabetes gestacional y 1 requirió insulina.

• De las 5 pacientes que usaron la droga hasta las 32 semanas, 2 presentaron hipertensión arterial y ninguna diabetes gestacional.

RESULTADOS

• Hubo 8 cesáreas y 7 partos vaginales. Todos los recién nacidos tuvieron Apgar de 8 o más al minuto y a los 5 minutos de vida. Uno presentó hipoglicemia neonatal, hijo de madre insulino requiriente.

RESULTADOS

Discusión

• Como se ha establecido en la literatura, las pacientes con SOP que se embarazan y continuaron usando metformina, solo alrededor del 10% presentaron abortos comparado con un porcentaje cercano al 50% en las que no lo usaron.

• En nuestras pacientes encontramos hipertensión arterial en 2 de 5 que usaron metformina hasta las 32 semanas, y en 4 de 10 que tomaron solo hasta las 14 semanas, incluyendo un embarazo gemelar (se ha encontrado que las pacientes SOP presentan un 9% de embarazos múltiples comparados con 1% de la población general).

• Randon y cols, encuentran que las pacientes con SOP per se presentan mayor número de hipertensión arterial durante el embarazo.

• En referencia con el elevado número de patologías del embarazo en estas pacientes, queremos hacer notar que ellas eran casi todas obesas (BMI promedio de 33), y que además tenían una edad promedio alta de 31 años, lo que explica la mayor prevalencia de patologías.

Discusión

• Cómo se ha mencionado, altos niveles del hipofibrinolítico PAI-1 se han encontrado en mujeres con SOP vs mujeres sanas y dado que metformina es una droga efectiva tanto para el tratamiento de las anormalidades endocrinas como metabólicas en SOP, disminuyendo la hiperinsulinemia y los niveles de andrógenos, es posible pensar que éstas acciones contribuyen a disminuir tanto los abortos de primer trimestre como la diabetes gestacional y el posible trauma en el parto de los nacidos de madres diabéticas gestacionales, así como la operación cesárea y las complicaciones neonatales a largo plazo.

• Metformina es clasificada como droga clase B según Food and Drug Administration, a pesar de ello su uso durante el embarazo ha sido discutido dado el potencial riesgo teórico de acidosis láctica (3/100.000 casos), el que no se ha encontrado de acuerdo a la revisión realizada por nosotros.

• Creemos, como Glueck y cols, que es conveniente utilizar metformina durante el embarazo en pacientes con SOP porque disminuye las posibilidades de aborto y de diabetes gestacional.

Discusión

• La metformina, un insulino sensibilizador, ha sido ampliamente usado en el manejo de insulinoresistencia, diabetes mellitus tipo 2 y más recientemente en diabetes mellitus gestacional (DMG).

• Existe evidencia que el uso de metformina en pacientes embarazadas con DMG, tendría menos resultados obstétricos adversos, comparado con el manejo insulínico en estas mismas pacientes.

• Por lo anterior, se ha postulado que por su posible asociación fisiológica, la metformina podría ser una adecuada línea de prevención y tratamiento de DMG en pacientes embarazadas con antecedente de SOP.

• Lo anterior es de gran relevancia considerando la gran cantidad de complicaciones obstetricias derivadas de la DMG.

GRACIAS