Objetivos:Objetivos:

• Prevenir y tratar la Muerte Súbita

• Limitar el tamaño del IAM

• Aliviar los síntomas

• Prevenir y tratar las complicaciones

IAM en la guardia: Tratamiento inicial

Conectar el paciente al cardiodesfibriladorLa principal causa de muerte en las primeras horas es la Fibrilación Ventricular

AASAAS

Administrar sin demora una aspirina (500mg)

La administración precoz de AAS disminuye la mortalidad (23%) y el reinfarto

IAM en la guardia:Tratamiento inicial

AntesUCO

UCO BbloqNTG

AASTL

% m

ort

alid

ad

13%

8%

30%

17%

IAM en la guardia:Tratamiento inicial

Interrogatorio dirigido y rápido

Hora de inicio de los síntomas

Disnea?

El momento de mayor dolor (=10

puntos) Cuántos puntos tiene

ahora?

Valorar contraindicaciones para:

Trombolíticos: Sangrados

activos,cirugías mayor <2semanas,

antec ACV, HTA persisitente

>180/110, enf terminal.

B bloqueantes: EPOC, ASMA , ICC,

BRADICARDIA.

Cad

a m

inu

to q

ue

pasa s

e p

ierd

e m

ás

mio

card

io

IAM en la guardia:Tratamiento inicial

Examen físico dirigido y rápido

Presión arterialEstado de concienciaPerfusión periférica

Ingurgitación yugularSoplos cardíacosRales congestivosLaboratorio:

CK, CK-MB, LDH, TGOHto, urea, creatinina, ionograma

Clase de KillipA sin fallo de bombaB: Rales congestivosC: EAPD: Shock cardiogénico

IAM en la guardia: Tratamiento inicial

AASAAS

Asegurar un acceso venoso

Oxigenoterapia

Administrar nitritos

Garantizar el rápido acceso a un tratamiento de reperfusión

Betabloqueantes

IAM en la guardia:Tratamiento inicial

NTGNTG:: * Vasodilatador coronario, disminuye pre- y poscarga, mejora el flujo subendocárdico (reclutando circulacion colateral).

* Si normonivela el SST, descarta IAM transmural.

* Dosis: 5-200 /min (25mg + 250ccDx100/cc)

Objetivo: TA 10% en normotenso o 30% en HTA.

Se utiliza las 1° 24Hs; luego se justifica si el paciente persiste HTA, ICC o Recurrencia isquemica.

* Contraindicaciones: hipotensión arterial, bradicardia, IAM VD?

Su EFECTO sobre la MORTALIDAD es NEUTRO

IAM en la guardia:Tratamiento inicial

BETA BLOQUEANTES:

* Disminuyen el VO2 miocardico por TA,FC e Inotropismo. * estrés parietal, tamano final IAM,incidencia arritmias malignas , ruptura cardiaca externa y recurrencia isquemica (APIAM, re-IAM) * Disminuye la mortalidad 15% (ISIS 1)

EV: 1-10 mg en pacientes hiperdinámicos Atenolol (taquicardicos e HTA)

VO: 25-100 mg

CONTRAINDICACIONES: EPOC, ICC M-Severa,PR> 0.24 o BAV>grado , TAS <100 mmHg , bradicardia <60. En ICC L-Moderada o trast conduccion leves se puede probar tolerancia con esmolol.El tratamiento se prolonga como profilaxis 2° durante 2-3 años

IAM en la guardia:Tratamiento inicial

IECA: *Administrados precozmente desde el 1°dia, reducen : - MORTALIDAD y DESARROLLO de ICC.- MORTALIDAD y DESARROLLO de ICC.* ESTABILIZACION PREVIA de la TA ,iniciar DOSIS bajas (enalapril 2.5mg c/12 Hs).* MAYOR BENEFICIO en IAM de ALTO RIESGO: + IAM ANTERIOR+ IAM ANTERIOR + IAM PREVIO+ IAM PREVIO + SIGNOS de ICC (Clinicos-+ SIGNOS de ICC (Clinicos-ecocardiograficos) ecocardiograficos) * post-carga VI, mejora la Expansion y Remodelado.* NO habria DIFERENCIAS entre los DISTINTOS IECA

•CUANTO TIEMPO?CUANTO TIEMPO?

•Signos DS VISignos DS VI: minimo 3 años: minimo 3 años•Sin DSVI (bajo riesgo): 4-6 sem.

•CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES• TAS < 100mmHgTAS < 100mmHg• Hipersensibilidad (tos, angioedema)• EST RENAL BILATERAL o IRSevera

BENEFICIO de TROMBOLITICOS

65

37

2926

18

9

0

10

20

30

40

50

60

70

1 hora

2 horas

3 horas

3-6 horas

6-12 horas

12-24 horas

VIDAS x 1OOO

TIEMPO

IAM en la guardia:Tratamiento inicial

LOS TROMBOLITICOS DEMOSTRARON DISMINUIR LA MORTALIDAD DEL IAM

UN 25%

•21 VIDAS POR CADA 1000 PACIENTES TRATADOS

POR CADA HORA DE DEMORA, SE PIERDE DE SALVAR 1,6 VIDAS CADA

1000 PACIENTES TRATADOS

Tratamiento de reperfusiónIAM en la guardia:

LA ASOCIACION TROMBOLITICOS YLA ASOCIACION TROMBOLITICOS YAAS DISMINUYE LA MORTALIDAD UN AAS DISMINUYE LA MORTALIDAD UN

40%40%

IAM en la guardia:Tratamiento inicial

Aspirina y Streptokinasa

Estudio ISIS-2Lancet 2:349,1988

IAM en la guardia:Tratamiento de reperfusión

Contraindicaciones:Hemorragia activa o reciente <2semanasTraumatismo, Cx o tumor cráneo espinal <1añoCirugía mayor mes previo.ACV Hemorragico o Isquemico(<1 año)HTA no controlable >200/110Diseccion Aortica

< 12 hs de evolución

INDICACIONES de TROMBOLITICOS

* Angor >20’ c/ SDST que no cede con NITRITOS* SDST en dos o mas derivaciones contiguas >1mm en derivaciones frontales >2mm en derivaciones precordiales* BCRI agudo con clinica de IAM

TPATPA•IAM extenso•< 4 horas•JOVEN

SKSK *ANCIANOS

•DOSIS BOLO:15mg 1ªDosis :50mg (O,75mg/kg)en 30’ 2ªDosis :35mg (O,5Omg/kg)en 60’Maximo :1OO mg

•DOSIS 1.5OO.OOO UI en 100 ml SF a pasar en 30-6O min

*HEPARINA*(efecto procoagulante del TL)

IAM en la guardia:Tratamiento de reperfusión

NO EXISTEN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS en cuantoa EFECTIVIDAD entre los DISTINTOS TROMBOLITICOSEn nuestro medio el mas empleado es la ESTREPTOKINASA

De elección en:

INDICACIONES de TROMBOLITICOS

•CLINICOCLINICO DOLOR en 50%

5O% sumatoria SST,intraTL y a los 60’

CPK x 2 del basal a los 60’ del TL(pico precoz)

2 de 3

•ECGECG

•ENZIMATICOSENZIMATICOS

El criterio electrocardiografico es el elemento mas importante

•ARRITMIASARRITMIAS •Poco sensibles •Alta especificidad

•RIVA•Bradicardia sinusal

CRITERIOS CLINICOS REPERFUSION CORONARIACRITERIOS CLINICOS REPERFUSION CORONARIA

Tratamiento de reperfusiónIAM en la guardia:

IAM en la guardia:Tratamiento de reperfusión

•HEMORRAGIAS MAYOR (O,4-O,5%), especialmente CEREBRAL

MENOR (7O%), sitios de puncion

•HIPERSENSIBILIDAD con SK

•HIPOTENSION ARTERIAL (20%), especialmente SK (goteo o suspender transitoriamente,expansion con cristaloides)

•RUPTURA CARDIACA ( HTA al ingreso, administracion tardia)

•HTA al ingreso•EDAD>65años•PESO <70kg •t-PA

Efectos ColateralesEfectos Colaterales

IAM en la guardia:Tratamiento de reperfusión

Angioplastia de rescate

Cuándo indicar angioplastia

Angioplastia primaria Cuando es rápidamente accesible

IAM de alto riesgo: extenso, IAM previo, ICC, shock cardiogenico

IAM con contraindicacion para TL

Pacientes con criterios negativos o dudosos de reperfusión en IAM extenso

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:

*El paciente en la Unidad Coronaria, BARRERO-PIOMBO

*Acute Coronary Syndromes, Circulation 2000:102 (suppl I) 172-203

*Guías de actualización en el IAM, Sociedad Española CardiologíaRev Esp Cardiol 1999; 52: 919-956

*CARDIOLOGIA 2000,BERTOLASI y col.

*TRATADO de CARDIOLOGIA; BRAUNWALD: 5°edicion