U N I V E R S I D A D N A C I O N A L A U T Ó N O M A

DE H O N D U R A S

RECTOR:

SECRETARIO GENERAL:

LIC. JORGE ARTURO REINA

LIC. RAMÓN F. IZAGUIRRE

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

DECANO: DR. DAGOBERTO ESPINOZA MOURRA.

VICE-DECANO: DR. MARCIAL VIDES TURCIOS

SECRETARIO: DR. MARIO GERMÁN CASTEJON

PRO-SECRETARIO: DR. JAIME HADDAD Q.

VOCAL: DRA. MARÍA ELENA DE RIVAS

VOCAL: DR. LUIS FELIPE BEKKER

VOCAL: BR. JOSÉ ENRIQUE SAMAYOA

VOCAL: BR. JOSÉ ENRIQUE ZELAYA

VOCAL: BR. JUAN PÉREZ

VOCAL: BR. ROGELIO GARCÍA

TERNA EXAMINADORA:

- DRA. FLORA DUARTE DE NUÑEZ

- DR. ENRIQUE ALVARADO

- DR. OCTAVIO VASQUEZ

SUSTENTANTE: BR. EMMA ANDARÁ FLORES DE SENTINE

PADRINOS: SRITA. DAMICELA ANDARÁ FLORES

SRA. TERESA BAIRES DE CAMPOS

ASESOR LIC. PATRICIO CASTIGLIONI

D E D I C A T O R I A

A mis padres: SR. CRISTÓBAL ANDARÁ D. y

SRA. ELI A FLORES DE ANDARÁ

Como un presente a su amor y todos sus sacrificios.

A mi hija: EMMA SAMAMTHA

A mis hermanos: ARNULFO

CRISTÓBAL JAIME y con especialidad a mi hermana

DAMY por su apoyo incondicional en todo momento.

CONTENIDO

I. Introducción

II. Leucemia

A. Historia

B. Definición

C. Etiología

1. Teoría Viral 2. Teoría Genética

3. Teoría Radiactiva

D. Clasificación

E. Epidemiología

F. Manifestaciones Clínicas

G. Diagnostico y Tratamiento

H. Complicaciones y Pronóstico

III. Casuística del Hospital Materno Infantil

A. Material y Métodos

1. Población a estudiar: Universo y Muestra

2. Variables de Estudio

B. Discusión y Resultados

C. Conclusiones y Recomendaciones

IV. Bibliografía

INTRODUCCIÓN

La Leucemia es una entidad patológica que encierra todavía grandes misterios para la ciencia, circunstancia por la cual centenares de investigadores hacen infinidad de observaciones estudios dirigidos o comparativos, en diferentes aspectos, con el afán de encontrar soluciones que resuelvan el gran problema: dar más vida al paciente leucémico, que hoy por hoy, tiene un pronóstico muy sombrío, especialmente en leucemias no linfáticas.

En esencia, en niños, la leucemia es un cuadro agudo de etiología básica mente desconocida, y por ende con un tratamiento basado en su patogenia y, no como debería ser, el ataque decisivo a su agente causal; situación que le define una corta supervivencia.

Las estadísticas de nuestro país, en sus dos revistas más importantes en este campo, como son la Revista Médica Hondureña y Honduras Pediátrica, no revelan ningún estudio sobre leucemia en niños; por lo menos en la década del setenta. Esta perspectiva y muchas interrogantes como por ejemplo: ¿Cuáles son las tasas de morbilidad y mortalidad por leucemia? ¿Hay alguna incidencia estacional que sugiera contacto con algún factor por ejemplo virus? ¿Cómo incide el medio socioeconómico, el estado nutricional, los antecedentes familiares en la frecuencia de leucemia? ¿En qué condiciones hospitalarias y extra-hospitalarias se trata al enfermo leucémico? ¿Qué pronóstico tienen estos niños con los estándares terapéuticos vigentes?

Todas estas preguntas deberían tener sus respuestas y en un principio, éste era nuestro afán; estábamos conscientes que era un estudio muy extenso y que necesitaríamos la comprensión y la ayuda incondicional de muchas personas. Encontramos dificultades en la codificación seguida por la Sección de Estadística y más tarde en la Sección de Archivo; fue así como sólo pudimos revisar unas cuantas historias clínicas.

2.

Hubo muchas conclusiones básicas que no se pudieren obtener simplemente porque la premisa numero uno de cualquier trabajo es que e1 dato sea accesible; y esa suerte no nos acompaño.

Esperamos que de alguna forma, este trabajo más que dar respuestas, estimulé a verificar otros que puedan complementarle. Depender de nuestras propias estadísticas nos ayudaría a tratar más integralmente a nuestros pacientes.

HISTORIA DE LA LEUCEMIA

El inicio de la información microscópica de la leucemia fue hecha por Donne en 1839 (10); sin

embargo los primeros investigadores adjudicaron el número elevado de glóbulos blancos a la

presencia de una "materia purulenta" en la sangre. En 1840 Virchou (12) introdujo el término

"leucemia" y considero que las modificaciones hematológicas eran parte de un proceso patológico definido que afectaba a ciertos órganos de la economía; reconoció dos formas de

leucemia: en una de ellas predominaba la forma pequeña de glóbulos blancos con agrandamiento

de los ganglios linfáticos y en la segunda estaban aumentados los leucocitos voluminosos y

había mayor esplenomegalia. En 1845 Bennett, Craige y Virchou publicaron, independientemente, casos de pacientes que sufrían de leucemia.

Fue realmente después del descubrimiento de los colorantes sanguíneos por Ehrlich cuando se

vino a identificar los distintos tipos de leucemia. La leucemia aguda fue descrita inicialmente en 185 7 por Friedreich (10, 12) y posteriormente Ebstein hizo una descripción clínica, con sin

tomas y signos de la enfermedad.

Newman en 1870, describió la leucemia mieloide.

Hasta 1900 se consideraba que todas las leucemias agudas eran de tipo linfoide, en ese año

Naegeli describió la serie granulocítica, y más específicamente el mieloblasto; la

identificación de esta célula como miembro de la serie mieloide, hizo posible reconocer

muchos casos de leucemia de la serie mieloide, tanto agudas como crónicas.

En 1913 apareció la publicación de Reschav y Shilling, en la cual describieron una nueva

forma de leucemia aguda, cuya célula predominante era el monocito; de ahí que en esa época

ya existían la leucemia linfoide aguda y crónica, la leucemia granulocítica aguda y crónica y la

leucemia monocítica.

4.

En los últimos tiempos se han descrito además ciertas formas relativamente raras leucemia eosinófila, basófila, de células plasmáticas de células madres y mielosis eritrémica aguda y crónica de Di Guglielmo (1, 10) y se mencionan descriptivamente las leucemias aleucémicas o subleucémicas en las cuales no hay leucocitosis. (4)

DEFINICIÓN DE LA LEUCEMIA

Leucemia, (sangre blanca) implica una condición de la sangre, caracterizada por un incremento en

el recuento de leucocitos, concepto muy limitado, pues en muchos casos éste no necesariamente está

elevado (leucemias aleucémicas o subleucémicas), aún más, no es en realidad la sangre lo anormal,

sino los varios tejidos que producen dichas células sanguíneas en una forma anormal. En este trastorno, se considera a la sangre como un "agente de tráfico", a través de la cual las células

anormales pasan de su sitio de origen a todo el organismo. Por anormal se entiende una nueva clase

de crecimiento de glóbulos afortunadamente no todas las reproducciones de leucocitos son

leucémicas, sino que pueden instalarse como una respuesta normal del organismo a un determinado agente antigénico; cuando sucede así, existe una dinámica respuesta útil de uno de los tejidos

formadores de leucocitos; si el antígeno es suprimí do, la reacción reproductiva se calma y todo

vuelve a la normalidad. En la leucemia no ocurre así, por eso conviene considerarla como una

neoplasia de los leucocitos y así se clasifica en "Las Listas Internacionales de Causas de Muerte" y se caracteriza principalmente por aparición de leucocitos anormales e inmaduros en la sangre

circulante, y por infiltración difusa de estas células en medula osea, hígado, bazo y otros tejidos,

fenómeno análogo a la diseminación metastásica de un cancer de tejidos macizos (18). El por qué

de esta reproducción, aparentemente sin propósito no es clara todavía, y debe ser considerada como el problema central en las investigaciones de la leucemia y aún de toda la medicina misma.

ETIOLOGÍA DE LA LEUCEMIA

1. Teoría Viral

Según W.E. Rawis, las posibilidades de demostrar que los virus de sempefían un papel etiológico en los tumores malignos humanos han aumentado considerablemente en los últimos años; aun más alentadores son los programas en los conceptos y en las técnicas que han resultado del estudio de la oncogénesis viral en animales; estos sistemas modelos desarrollados en animales aportan nuevas luces al problema humano. No obstante este fenómeno fue primeramente notado por Ellerman y Bang en 1908, cuando ellos con éxito transmitieron leucemia a un ave de corral, con material celular libre previamente inoculado. Gross comprobó que un agente filtrable obtenido de una cepa leucemogena de ratones AKR te nía la facultad de producir leucemia en ratones neonatos y se han identificado adecuadamente las propiedades de este virus. Se han transmitido linfornas y leucemias valiéndose de filtrados sin células a ganado bovino y gatos. Epstein y col. (3) ha publicado un informe discutido acerca de la producción de linforna y leucemia en monos valiéndose de inyecciones intraperitoneales del producto macerado de tejido de biopsia, obtenido de un niño que padecía linfoma de Burkitt; ello conlleva la presencia de un virus. Este trabajo se considera discutible. Otros autores aislaron un virus semejante al del herpes del mismo linfoma, pero no comprobaron que fuera el agente causal. A pesar de estas demostraciones en animales, no hay pruebas solidas de que la leucemia humana tenga etiología por virus; sin embargo, hay sospechas importantes al respecto. Se sabe que los virus son mutágenos potentes, y es verosímil que pudiera producir algunas anomalías cromosómicas. En la célula leucémica del ser humano se han identificado por microscopio electrónico, partículas semejantes a virus pero no hay pruebas de que tenga importancía causal. En fecha reciente han surgido brotes de leucemia que hacen pensar en agentes transmisibles que afecte a muchos sujetos expuestos simultáneamente. (17)

7.

De los 13 grupos de virus existentes, 4 de ellos se han relacionado como oncogénicos: los papovavirus, adenovirus, herpes virus y los leucovirus.

Entre los papovavirus están el virus de los papilomas, el virus simico SV 40.

Se tienen pruebas que sugieren que un virus recientemente descubierto del tipo del herpes, el virus de Epstein-Barr (EB) puede actuar como carcinógeno en el desarrollo de ciertos tipos de linfornas y carcinomas humanos de la región retronasal (3) que también se pueden observar en cultivos de personas con mononucleosis infecciosa.

Al grupo herpes virus se le han atribuido una relación como las lesiones anaplásicas del cuello uterino.

En el caso de aceptar esta teoría, tendríamos forzosamente que con testarnos la pregunta: ¿qué mecanismos utiliza el virus para transformar la célula normal en maligna? La infección de una célula por un virus, constituye en esencia un trasplante de nueva información genética. En la mayoría de infecciones virales, las alteraciones impuestas en el metabolismo celular por la síntesis de nuevos virus, produce la muerte celular. Sin embargo con los virus oncogénicos las alteraciones de la célula son mínimas y en vez de la muerte, se produce su transformación en un estado maligno en el que se pierde el control normal de crecimiento.

2. Teoría Genética

Una de las teorías más viejas sobre oncogénesís es la de Boveri, quien sugería que el cáncer se producía cuando las células adquirían complementos cromosómícos anormales; aunque el tipo cromosómico normal de las células no pudo establecerse hasta medio siglo después, lo cierto era que las imágenes de mítosis en el cáncer humano, muchas veces

8.

se observaban anormales. Shultz concluyó que los cromosomas de las células tumorales se

conducen casi como si fueran genéticamente diferentes.

En algunas cepas muy endogámicas de ratones, la leucemia se desarrolla espontáneamente en el 60-70% de los animales; ello hace sospechar la importancia de factores

genéticos y que el hombre puede quedar protegido por la diversidad de sus antecesores.

Prosiguiendo con las investigaciones en 1960 Nowell y Hungerford (12) señalaron una

anomalía cromosómica en sangre periférica de pacientes que sufrían de leucemias miolocítica crónica; esta alteración que más tarde fue caracterizada con el nombre de cromosoma

Philadelphia o Ph, se cree que resulta de la pérdida de aproximadamente la mitad de la rama

larga del pequeño cromosoma 21 de tipo acrocéntrico. Otros estudios revelan que es

esencialmente el resultado de una translocación, presumiblemente recíproca, entre el cromosoma 22 y el 9 (24). No se sabe si la enfermedad guarda relación directa con la pérdida de este

segmento cromosómico; tampoco es producida por el tratamiento, pues se encuentra en personas

no tratadas; el cromosoma marcador se ha encontrado en eritrocitos y megacariocitos, lo que

sugiere que la célula afectada es un progenitor de dichas líneas celulares.

En el Síndrome de Down, que se acompaña de una trisomía del cromosoma 21, se ha

encontrado una frecuencia de leucemias 20 veces mayor que en la población general (1, 12);

otros estudios presentan una frecuencia 30 veces mayor (17). Enfermedades como el Síndrome de Bloom, anemia de Fanconi, ataxia telangiectacia y quizás hipogammaglobulinemia tipo Bru-

tom así como el Síndrome de Klinefelter son asociados con aumento de riesgo de leucemia.

La leucemia congénita ha sido reportada ocasionalmente a anomalías cromosomales como

el Síndrome de Down y raramente al Síndrome de Turner (2). y en gemelos monocigóticos la

concordancia es probablemente 10% (17, 19).

9.

3.- Teoría de las Radiaciones Ionizantes

Las radiaciones ionizantes constituyen el único grupo de agentes que han sido

inequívocamente demostrados como causantes de la leucemia en humanos. El empleo de

radiaciones para tratar el aumento de volumen del timo en los últimos años ha elevado la

frecuencia de leucemia en estos pacientes. Antes en los médicos la frecuencia de leucemia era doble que en la población general, ello dependía principalmente de la mayor frecuencia en

radiólogos (6 a 9 veces la observada en los médicos en general) (IB). Ahora con el uso de

máquinas modernas de rayos X este problema se ha solventado. Sin embargo la prueba más

trágica y convincente del efecto de la radiación ionizante la constituye la espectacular elevación de incidencía en los sobrevivientes del bombardeo atómico ocurrido en 1945 en Hiroshima y

Nagasaki (1). Heyssel en 1960 presento datos concluyentes: La frecuencia es como sigue: 2.9 para quienes se encontraban entre 2000 y 10.000 metros del hipocentro. 5.7 para quienes se encontraban entre 1500 y 1999 metros del hipocentro.

38 para quienes se encontraban entre 1000 y 1499 metros del hipocentro. 146 para quienes estaban a menos de 1000 metros. Todos estos datos

son por 100.000 habitantes. Incluso la cifra más baja de las anteriores, excede de la frecuencia

general de leucemia en Japón considerada globalmente en 1944:1.3 por 100.000 habitantes

(18).

Otros investigadores han presentado otras conclusiones:

1. El número de pacientes leucémicos es significativamente mayor y su frecuencia es lineal

a la dosis de radiación recibida.

2. Los tipos de leucemia observados son preferiblemente granulocítica aguda y crónica.

3. El tiempo mínimo entre la radiación y la aparición de leucemia fue de tres años,

pareciendo que el riesgo continúa aún después de veinte años.

10.

4. La dosis mínima total de irradiación con potencial leucemogeno es de 100 rds.

Un estudio hecho por la Atomic Bomb Casuality Commission (10) revé lo que la distribución en niños de los casos de leucemia inducidos por radiación, casi no diferían de los casos sin causa conocida. Otros trabajos han concluido que a menor edad de la persona mayor es el potencial leucemogeno de la radiación (12); sin embargo muchos actualmente se preguntan cuál es el papel que le sería atribuido a la radiación en la leucemogenesis, Es obvio pensar que la radiación no es suficiente para causar la enfermedad; necesitamos saber bajo qué circunstancias" actúan recientes investigaciones han demostrado que la radiación en compañía de otros factores como edad y sexo del paciente, presencia del timo y el área del cuerpo expuesta influyen de manera desconocida en la leucemogenesis ratas.

4. Otros Factores Predisponentes

Algunos productos químicos han sido implicados en el origen de la leucemia entre ellos el benceno, el cloranfenicol, la fenilbutazona (1).

Farro (4) ha notado la alta incidencia de leucemia aguda y linfosarcoma de órganos abdominales y han sugerido que la alta prevalencia de malaria, en la región (Irán) puede desempeñar un papel en este aumento.

Se han comprometido también ciertos desequilibrios hematológicos el acido mieloquinético que produce hiperplasia mieloide y el ácido linfoquinético, de elementos linfoides ; pero ha sido inútil identificar esta sustancias en sangre y orina.

En. resumen: la teoría multifáctorial parece ser la que mejor explica el origen de la leucemia.

CLASIFICACIÓN DE LA LEUCEMIA

Las leucemias pueden clasificarse fundándose en lo siguiente:

1. Tipo de célula que participa. Ejemplo: Granulocítica o mielógena, linfática o linfoide y

Monocítica a veces llamada de Nageli.

La L. granulocítica puede ser de la serie neutrófila, eosinófila y basófila, siendo estas dos últimas muy raras; cuando se usa el término granulocítica o mielógeno prácticamente se está

refiriendo a la neutrofila; la distinción entre la forma adulta y la juvenil de la leucemia

mielógena crónica es el constante hallazgo del cromosoma Ph1 en las células malignas de

pacientes con forma adulta (24) .

También es rara la leucemia monocítica crónica y quizás no exista real mente. Aunque la L.

mielógena y monocítica puras y agudas son entidades plenamente conocidas, a veces se

observan casos mixtos, lo que sugiere que en algunos casos las células inmaduras de la médula

osea pueden experimentar diferenciación simultánea.

Leucemia de células madres son aquéllas fulminantes caracterizadas por transformación

completa de las células neoplásicas al tipo más primitivo que se observa en médula ósea; es muy rara y suele tener un curso progresivo que conduce a la muerte en semanas o meses.

En la leucemia histiocítica, a veces llamada de Shilling, la proliferación neoplásica hace que

los histiocitos invadan la sangre periférica, en la que normalmente están ausentes, y originen leucemia muy semejante anatómicamente a la monocítica.

La leucemia de células plasmáticas acompañan a la proliferación neoplásica de células

plasmáticas en los huesos (miéloma múltiple) y en los tejidos blandos (Plasmacitoma); en la

actualidad se considera una neoplasia general que suele presentarse en etapas avanzadas de la

vida y

13.

migración de macrófagos. Kersey ha encontrado 50 a 70% de línfocitos T en sangre periférica de leucémicos (8) otros estudios reportan 30 a 80 %.

Los linfocitos B son derivados de los nodulos linfáticos y se identifican por técnicas de inmunoflorescencia usando un suero antiinmunoglobulina conjugado con fluoresceína; también se han descrito tres superficies receptoras: una para gammaglobulina y dos para componentes del complemento. Se han encontrado 10 a 25% en sangre periférica de leucémicos (8). Se supone que el mecanismo de acción es la formación activa de anticuerpos o inmunología humoral.

Otra clasificación más reciente, divide las leucemias agudas en dos gran des capítulos: Linfáticas y no Linfáticas. (Ver Cuadro Adjunto en página 14).

EPIDEMIOLOGÍA DE LA LEUCEMIA

Epidemiológicamente las leucemias se dividen en Leucemia Linfoblástica Aguda, Leucemia Linfocítica Crónica, Leucemia Mieloblástica Aguda y L. Mielocítica Crónica; todas tienen una distribución mundial y todos los tipos son tan comunes en el hombre que en la mujer; pero esta diferencia es más pronunciada para la L. Linfocítica Crónica don de la proporción es 2:1. Hay considerables discrepancias en la frecuencia de leucemia en diferentes partes del mundo. En U.S.A., Israel y partes de Escandinavia la incidencia anual varía entre 8.0 y 12.0 por 100.000 habitantes; mientras que en Africanos y de origen no blanco, Indios y Japoneses la incidencia varía entre 2.5 y 5.0 por 100.000 habitantes Nigeria, Jamaica y la mayoría de europeos incluyendo los Bretones presenta una incidencia intermedia. En Gran Bretaña parece tener un aumento cuatro veces entre 1922-1968 quizás por mejor diagnóstico y tratamiento de complicaciones (17). En Bridgen town fue de 14.29 por 100.000 habitantes por año con 8 casos en un sector incluyendo 3 niños en una misma calle en un año (15).

La leucemia linfoblástica aguda aparece entre los 2 y 5 años de edad con especial frecuencia, también hay una preferencia por el sexo masculino. En un material no puramente pediátrico la proporción fue de 1.4:1 (11). La enfermedad es más frecuente en sujetos de raza caucasica que en los de raza negra; este predominio pudiera depender de la frecuencia algo mayor en judíos.

Es más corriente en niños y adultos jóvenes que en grupos de mayor edad y según algunos autores es la variante más frecuente de cáncer infantil. La mayor parte de casos en niños y adultos jóvenes, tiene carácter agudo (18).

Es muy difícil precisar la frecuencia para los diversos tipos, por el gran desacuerdo en la literatura acerca de las definiciones del. aguda y crónica y acerca de los requisitos diagnósticos. En términos

16

generales en Estados tenidos, Inglaterra y Europa algo más del 50% de leucemias son

agudas, y las restantes se clasifican casi por igual en los tipos granulocítico crónico y linfocítico crónico; las demás formas crónicas, entre ellas la monocítica son sumamente

raras (IR), En cambio otros estudios aseguran que la incidencia por edad y sexo es

aproximadamente la misma para todo el mundo (17).

Las estadísticas verificadas en países con elevado nivel de vida, han reportado un marcado

ascenso en la mortalidad por leucemia, durante los últimos 2 o 3 decenios (17).

En Estados Unidos se muestra un marcado pico de muertes observado entre blancos al 4

año de edad, que no se observa en los no blancos. Esta diferencia ha persistido desde 1940.

Se discute si los no blancos están expuestos o no a agentes que aumentan la incidencia

en blancos. Están substancialmente más afectados los niños que las niñas con un

porcentaje por sexo H/F de 1.3 (13).

La causa de variaciones geográficas es desconocida pero hay evidencias de que poblaciones

migrantes sugieren factores ambientales que pueden en general ser más importantes que los genéticos (17).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LAS LEUCEMIAS AGUDAS

En la leucemia aguda los síntomas muchas veces aparecen bruscamente con fiebre, postración, palidez rápidamente creciente, dolores óseos o articulares, hemorragias de mucosas o piel,

agrandamiento brusco de ganglios linfáticos, o úlceras en cavidad bucal.

Las manifestaciones clínicas de la leucemia aguda se producen por pro liferación e

infiltración de células, anemia, hemorragia e infección; como pueden estar afectados

prácticamente todos los tejidos de la economía, los signos y síntomas son

extraordinariamente variados. La fiebre es casi obligada en el curso de la enfermedad. El aumento de temperatura puede ser ligero o intenso, continuo o en agujas. En la mayor

parte de casos puede identificarse una infección causal. Son frecuentes las infecciones de

vías respiratorias, pielonefritis, septicemia y lesiones ulcerosas o abscesos, en particular en

regiones densamente pobladas de bacterias (cavidad bucal recto, piel). Además de las bacterias patogénicas usuales, gérmenes que en estado normal son relativamente poco

virulentos pueden causar graves infecciones. Con frecuencia creciente se han descubierto

infecciones secundarias diseminadas por hongos, enfermedad de inclusión citómegálica, por

Pneumocystis carinii y virosis generalizadas, posiblemente por el empleo de antímicrobianos, esteroides y quimioterápicos antileucé micos que pueden facilitar su desarrollo en pacientes

con defensas disminuidas. Quedan algunos casos en que no puede demostrarse la in

fección y la terapéutica antimicrobiana no es beneficiosa, entonces la fiebre probablemente está

causada por el estado hipermetabólico general, por el efecto similar a una destrucción tisular producido por el recambio de gran número de células leucémicas, por necrosis de cé lulas

normales destruidas por infiltración o por infección.

La anemia está causada por una combinación de factores: disminución de la producción de

glóbulos rojos o insuficiencia de la eritropoyesis para compensar la vida abreviada de los

eritrocitos, un componente he

18.

tnolítico y hemorragia o ambos Según su gravedad, la anemia puede causar palidez, gran parte de la debilidad, disnea, dilatación cardíaca, incluso insuficiencia cardíaca de gasto elevado. La hemorragia casi siempre puede relacionarse con un número de plaquetas bajo o en disminución (generalmente menor de 20.000 por milímetro cúbico) pero a veces también se han observado anomalías de coagulación: Tiempo de coagulación prolongado, disminución del factor V, fibrinolisis activa e hipofibrino-gemia y, en raros casos, presencia de un anticoagulante circulante.

En la tercera parte, aproximadamente, de los pacientes el agrandamiento de los ganglios linfáticos constituye el primer signo de leucemia aguda el agrandamiento generalizado es particularmente frecuente el de la forma linfoblástica, pero puede ser muy neto en la mieloblástica. Los ganglios tienden a seguir aislados, pueden ser blandos o duros, muchas veces dolorosos y generalmente sin alcanzar un diámetro no mayor de 2 o 3 cm. a menos que drenen una zona infectada. El agrandamiento de las amígdalas, del timo o de los ganglios del mediastino anterior, puede ser tan grande en la leucemia linfoblástica, que produzca obstrucción parcial; el tejido linfático de cualquier parte de la economía, puede estar invadido, creando síntomas locales como los que simulan una apendicitis aguda. El bazo suele aumentar suficiente de volumen para extenderse varios centímetros por debajo del reborde costal, pero quizá nunca resulte palpable durante toda la enfermedad en ocasiones, en la leucemia linfoblas tica aguda, la esplenomegalia puede ser muy grande. El aumento de volumen del hígado tiende a ser moderado; el borde duro, y muchas veces doloroso, es palpable a unos centímetros del borde costal derecho.

Son frecuentes las petequias, manifestaciones purpúricas y equimosis hemorragia de los bordes gingivales, hemorragias retinianas en forma de llama y hemorragias en conjuntivas y párpados. La exoftalmía uno bilateral se observa en el cloroma, cuando se forman masas verdosas o nodulos de células leucémicas mieloblásticas en el espacio retroorbitario.

19.

Es común el desarrollo de derrames serosos, sobre todo en los espacios pleurales. La infiltración del estomago o de otras porciones del tubo digestivo a veces es suficientemente amplia para causar dolor, úlceras y signos de irritabilidad. Es posible la hemorragia gastrointestinal intensa, generalmente procedente de zonas de necrosis hemorrágica, infecciones micóticas y perforación de apéndice, ciego o íleon terminal.

Las manifestaciones genitourinarias incluyen hematuria, irritabilidad vesical por infiltración de la pared de la vejiga, infección a cualquier nivel, agrandamiento del riñon a consecuencia de agrandamiento pero generalmente sin transtornos funcionales. Si existe embarazo en el curso de la leucemia, el feto raramente sobrevive.

La participación de huesos y articulaciones puede ser muy espectacular con dolor e hipersensibilidad constante o intermitantes, con signos de artritis aguda simulando la fiebre reumática o la enfermedad de Still. Estos cambios suelen depender de infiltración subperióstica, necrosis ósea o ambos. La gota secundaria es causa rara de dolores arti-culares, a pesar de ser frecuente la hiperuricernía y no ser rara la nefropatía por ácido úrico (sobre todo durante el tratamiento). Pueden formarse nodulos subperiósticos a lo largo de las diáfisis de los huesos, o la proliferación medular puede causar adelgazamiento de la corteza y, finalmente, fracturas patológicas. Muchas veces hay hipersensibilidad esternal.

Los cambios neurológicos pueden variar según los nervios en los cuales se ha producido infiltración, hemorragia, o extensión directa. Pueden estar afectados nervios craneales, produciendo anomalías de movimientos oculares, trastornos de la visión, sordera, síntomas vestibulares y parálisis facial. La participación de las meninges raquídeas, de las raíces nerviosas y las neuritis periféricas no son raras. La meningitis leucémica es particularmente frecuente en niños; puede observarse incluso durante el curso de una remisión hematológica lograda terapéuticamente. Los productos quimioterapicos utilizados para provocar una remisión no cruzan la barrera hematoencefálica, de manera que las células leucemicas

pueden proliferar en las meninges. La leucemia meníngea está causada por infiltración aracnoidea, en particular a lo largo del tallo encefálico, resultando de ello obstrucción al curso del líquido cefalorraquídeo, aumento de la presión intracraneal, incluso hidrocefalia. Las manifestaciones clínicas principales son náuseas y vómitos, cefalea, letargía, convulsiones, edema de papila, parálisis de nervios craneales, signo de Kerning, las suturas del cráneo suelen estar abiertas en niños. El examen de líquido cefalorraquídeo revela presión aumentada, pleocitosis de células anormales (25 a 11.000 por mnW). Se ha observado a veces acompañando a la infiltración del hipotálamo, hiperfagia, aumento de peso y trastornos de la conducta (síndrome hipotalámico). En pacientes con trombocitopenia, la hemorragia intracraneal es fenómeno terminal frecuente y en las crisis blásticas con recuentos leucocitarios mayores de 100.000 por mm hay hemorragias de la corteza que cuando es masiva puede extenderse a los ventrículos o el espacio subaracnoideo.

DIAGNOSTICO DE LA LEUCEMIA AGUDA

El diagnostico de leucemia aguda puede establecerse por examen de sangre periférica y médula osea. Se descubren anemia normocrómica, normocítica y trombocitopenia de grado moderado

a intenso en la inmensa mayoría de los pacientes cuando acuden por primera vez. El número

total de leucocitos varía ampliamente, pero se halla en el límite normal en el 15%

aproximadamente, inferiores a lo normal a intensamente leucopénicos en el 25% aumentando en el 60% de los casos. En forma característica predominan células muy

inmaduras de la cepa leucémica, que pueden constituir más del 90% de los leucocitos de la

sangre periférica. Con pocas excepciones, la médula osea obtenida por aspiración está

formada por una masa casi solida de células leucémicas inmaduras, con muy pocos granulocitos normales eritrocitos nucleados o megacariocitos. Muchas veces es difícil

identificar los diversos tipos de leucemia, puede ayudar a identificar los blastos la presencia de

formas intermedias y más maduras de la serie leucocitaria y tinsiones especiales como PAS,

sudan negro, etc., los cuerpos de Auer suelen descubrirse únicamente en casos de leucemia mieloblástica aguda o monoblástica aguda; estos cuerpos de inclusión citoplasmática

son de forma basilar, estructuras cristalinas homogéneas que se tiñen de rojo con la colora-

ción de Wright, a veces tienen extremos romos, otras veces puntiagudos, de manera que se

parecen a bacilos ácido resistentes o agujas y probablemente estén formados por coalescencia de granulos.

Es muy poco el valor diagnóstico práctico que tengan otros estudios de laboratorio. El ácido

úrico de la sangre tiende a estar elevado, en la leucemia monoblástica o miélomonoblastica la

producción intensa de lisosoma parece ser una anomalía bioquímica constante. Es frecuente

observar un aumento no específico de globulina alfa-2 plasmática. La concentración de

vitamina B en el suero y su capacidad de fijación se han señalado altas en la leucemia

mieloblástica y mielocítica.

22.

Cuando el número de glóbulos blancos está muy elevado por encima de los valores normales, la diferenciación entre leucemia aguda y otras enfermedades no suele ser extraordinariamente difícil. En las reacciones leucemoides la falta de maduración de las células en la sangre periférica y en médula osea tiende a ser ligera. Los linfocitos están muy aumentados, como ocurre en la mononucleosis infecciosa y en algunos niños con tos ferina, varicela, linfocitosis infecciosa o sí filis congénita; la médula osea suele estar afectada en menor grado. Los ganglios linfáticos y el bazo pueden estar aumentados de volumen, pero el curso de las enfermedades que provocan linfocitosis tiende a ser breve. El descubrimiento de anticuerpos heterófilos (Prueba de Paul-Bunnell) y el reconocimiento de los cambios distintivos como el predominio de linfocitos atípicos, fáciles de reconocer con la coloración de Wright establecen el diagnostico de mononucleosis infecciosa. En niños el neuroblastoma metastásico puede ser particularmente difícil de distinguir de la leucemia.

Los problemas de diagnostico diferencial se plantean más frecuentemente cuando el número total de leucocitos se halla dentro de valores normales o por debajo aunque los cambios en médula osea son tan definidos como en caso de recuento elevado.

Las anemias mieloptísicas de cualquier causa, los linfomas malignos en fase leucémica y, en raros casos la agranulocitosis pueden prestarse a confusión. En estas enfermedades las manifestaciones clínicas pueden incluir fiebre, agrandamiento de ganglios linfáticos, bazo o hígado, dolor oseo y úlceras de mucosas y quizás se necesite biopsia de ganglio además del estudio cuidadoso de la médula osea.

TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA

Durante las dos últimas décadas el tratamiento de la leucemia aguda ha mejorado netamente,

sobre todo en la leucemia linfoblastica. Un mejor tratamiento de sostén, especialmente

mediante el empleo de transfusiones de plaquetas y terapéutica microbiana más eficaz, ha si do en parte, el origen de ello. Merece mayor importancia todavía el desarrollo de una serie de

agentes quimioterápicos antileucémicos que son más tóxicos para las células leucémicas que

para los tejidos normales; sin embargo, en muchos casos el índice terapéutico es estrecho. Se

han establecido planes de dosificación y se están modificando constantemente con el fin de determinar cuál sea la forma más segura y eficaz de provocar y conservar remisiones. Como

varios medicamentos muchas veces dan mejor resultado que uno solo, como los modos de

acción difieren y como así pueden emplearse cantidades menos toxicas de cada uno también

se han ensayado diversas combinaciones de productos juntos o seriados. En el cuadro adjunto se presentan los productos más eficaces, con algunas de sus propiedades.

Como no se ha logrado la curación, prosigue la búsqueda de nuevas drogas y combinaciones

más eficaces. Las probabilidades de provocar una remisión aumentan si puede administrarse

el tratamiento inicial duran te un mínimo de seis semanas y si la administración prosigue hasta

el punto de causar depresión medular. En general, en la leucemia linfoblástica aguda,

puede emplearse vincristina y prednisolona para lograr la remisión y 6-Mercaptopurina o

metotrexate para conservarla. Un buen plan de tratamiento incluye prednisona 40 mg. por m2

de superficie corporal por vía oral y sulfato de vincristina, 2 mg. por m2 de superficie

corporal por semana por vía venosa. El tiempo medio necesario es de unas cuatro semanas.

La remisión se conserva con inyección de 30 mg. de metotrexate por vía intramuscular, dos

veces por semana.

Cuando la remisión se ha conservado varios meses, resulta difícil decidir si procede

interrumpir la terapéutica de sostén; la ventaja de proseguir con ella disminuye

después de unos ocho a diez meses.

Como la mayor parte de medicamentos antileucémicos llegan al liquido cefalorraquídeo en concentraciones muy bajas, o no llegan del todo, puede producirse una meningitis leucémica mientras, por lo demás, se conserva la remisión; esta complicación puede tratarse o evitarse con tratamiento profiláctico de radiación craneoespinal y por administración intratecal de 0.1 a 0.5 mg. de metotrexate por Kg. de peso corporal; la dosis quizá deba repetirse una o dos veces, con intervalos de tres a cuatro días. El citrovorum factor puede administrarse al mismo tiempo por vía oral o parenteral para reducir al mínimo las reacciones colaterales (estomatitis). En forma alternativa, puede irradiarse el cerebro con 1.500 a 2.000 rads, o mejor craneoespinal. Durante la terapéutica inicial de la leucemia aguda, es frecuente utilizar alopurinol para evitar la nefropatía coincidiendo con la hiperuricemia.

Otras medidas pueden contribuir grandemente al cuidado clínico adecúa do de los pacientes: el empleo juicioso de transfusiones cuando la anemia perturba la situación o no responde a los agentes quimioterápieos; administración de transfusiones de plaquetas o granulocitos, para ayudar a superar un episodio hemorrágico; cuidados meticulosos al pinchar las venas y evitar toda inyección intramuscular o subcutánea innecesaria; conservación de la higiene bucal evitando todos los tratamientos dentales que no sean muy urgentes; el descubrimiento temprano y tratamiento de cualquier infección; el cuarto laminar o de aislamiento y uso profiláctico de antibióticos cuando se produce agranulocitocis.

En el cuadro adjunto en la página 25 se mencionan los principales pro ductos usados en el tratamiento de las leucemias agudas, con sus mecanismos principales de acción.

COMPLICACIONES DE LA LEUCEMIA

El resultado de la prolongación de la vida de los pacientes con leucemia, ha sido el aumento de complicaciones tales como la hemorragia, la infección y la leucemia meníngea. También ha contribuido a ello el u-so de las nuevas drogas citotóxicas con sus peligrosos efectos colaterales y la producción de hiperuricemia.

Hemorragia: Una consecuencia de la profunda trombocitopenia (de origen toxico o leucémico) es la producción de hemorragia aguda. Cuando ello sucede, la sangre fresca es el sustituto de elección. Además el uso de plaquetas concentradas ha sido efectivo para la detención de hemorragias existentes así como para la prevención de serias hemorragias debidas a trombocitopenia y para mantener las plaquetas arriba de 40.000 por mm . En ausencia de hemorragia aguda, lo mejor para incrementar la hemoglobina cuando sus niveles caen de 5 a 6 gr%, es la transfusión de glóbulos rojos empacados.

Infección: Las infecciones bacterianas con septicemia son a menudo eventos terminales en los pacientes con leucemia. Con el primer signo de infección hay que instituir un vigoroso tratamiento con antibióticos de amplio espectro hasta que los resultados de los cultivos indiquen la terapia específica adecuada. El tratamiento profiláctico con antibióticos es inadmisible debido al peligro de súper infección con organismos resistentes. Los pacientes con hipogammaglobulinemia deberán ser tratados con gammaglobulina cuando se sospecha la infección y semanalmente cuando ésta es recurrente. Las técnicas de aislamiento en ambientes estériles, pueden ser efectivas para reducir la frecuencia de infección, pero tales métodos tienen empleo limitado, en nuestro medio.

Hiperuricemia: La ocurrencia de marcada hiperuricemia en asociación con la leucemia ha sido observada desde hace siglos. Los nuevos agentes quimioterapéuticos han contribuido a ello.

La hiperuricemia y la nefropatía por ácido úrico, son debidas a la destrucción de células neoplásicas, la liberación de las purinas y su oxidación a acido úrico. Algunos de los pacientes también sobreproducen ácido úrico como parte de su trastorno primario, debido al recambio de los ácidos nucleicos. El ácido úrico, en el hombre, es un producto final del catabolismo de las purinas, su solubilidad es baja y cuando está presente en al tas concentraciones en la sangre, puede precipitarse en el tracto uri-nario, resultando en severa y algunas veces fatal obstrucción urinaria. Manifestaciones de gota clínica (rara) pueden ocurrir después de algún tiempo de hiperuricemia crónica y la artritis gotosa secundaria puede ser más difícil de manejar que la gota primaria. Generalmente los esfuerzos para prevenirla consisten en la cautelosa iniciación de la terapia citotóxica, para evitar una rápida destrucción de las células leucémicas; vigorosa hidratación y manteniendo la orina alcalina con bicarbonato de sodio. El desarrollo del Alopurinol, un inhibidor de la oxidasa de la xantina, la enzima responsable de la oxidación de la hipoxantina en xantina y de ésta a ácido úrico, ha sido útil para prevenir las altas concentraciones del ácido sérico y urinario. El Alopurinol se da en dosis de 100 a 200 mg. tres o cuatro veces al día, durante los períodos en que la mayor parte de células están siendo destruidas, después se suspende su administración.

Otras Complicaciones

Pacientes a quienes se les había dado tratamiento profiláctico con 2000 rads y 2500 rads craneales y methotrexate intratecal presentaron un in cremento en la frecuencia de encefalopatía, que debe distinguirse de la infección, leucemia meníngea, efectos tóxicos de methotrexate o causas desconocidas; ocurren trastornos gastrointestinales, respiratorios' y presión intraespinal normal; pleocitocis sin evidencia de infección por bacterias y hongos y también de blastos; en la mayoría de casos es autolimitada y sólo requiere tratamiento de sostén (21).

Complicaciones por el tratamiento antileucémico pueden ser: depresión

28

•de la médula ósea, alopecia, malestares gastrointestinales como nauseas, vómitos y diarrea; porque son los tejidos de mayor proliferación.

PRONOSTICO DE LA LEUCEMIA AGUDA

Antes de la disponibilidad de la quimioterapia para la leucemia aguda en niños, el tiempo de

supervivencia desde el diagnostico hasta la muerte era de aproximadamente 3 a 4 meses. Hace

10 años, la duración media de la primera remisión fue de un año; el tiempo medio de super

vivencia era ligeramente menor de dos años y menos de 5% de los pacientes sobrevivían 5 años después del diagnostico.

En 1968, 80-90% de pacientes previamente tratados alcanzaban una completa remisión y él incremento de supervivencia fue de 33 meses. Con alrededor de 6% de sobrevivientes de 5 años o más.

Hoy el promedio de remisiones excede el 90%, es previsto y estándar y 50% permanecen en

completa remisión continua sin recaída hematologíaca, extramedular por más de 5 años después del diagnostico. Estos avances son el resultado de un régimen quimioterapéutico más

efectivo, mejores cuidados de sostén y quizá la mejor prevención de leucemia del SNC.

Características Clínicas Generales: Niños menores de 2 o mayores de 10 años relativamente

tienen un pobre pronostico. La sobrevivencia de pacientes entre 2 y 6 años, un grupo

particularmente favorecido, fue de 2 veces más largo que la de menores de 2 años y 1.5 veces

que los de 11 a 13 años. En un estudio 6 niños tuvieron más larga supervivencia, pero la

diferencia de sexo no fue reportada en un estudio reciente del Grupo Sudoeste de Estudio de

Leucemia en Niños (5).

La incidencia de Leucemia Linfoblástica en niños blancos y no blancos es similar y la diferencia

de mortalidad está más relacionada por factores socioeconómicos y asistencia médica más que por factores sociales o étnicos. El porcentaje de remisión y la duración media de

30.

Sobrevivencia son más bajos en niños negros que en blancos, y ha sido sugerido que niños negros deberían evaluarse separadamente por su pobre pronostico (23). Otros intentos de estratificar pacientes en base de raza no han sido reportados.

Ciertas características epidemiológicas de sobrevivencia a corto plazo han sido recientemente definidas (6) : ausencia de complicaciones durante el embarazo, historia materna previa de enfermedades virales, irradiación en útero del niño afectado, edad materna mayor de 25 años en el primer nacimiento, productos posteriores al tercer embarazo y recuentos iniciales elevados de glóbulos blancos, bajo nivel socioe-conómico, religión no judía y la ausencia de amamantamiento en la dieta.

A pesar de que Mathé y colab. han descrito 4 grupos pronósticos de clasificación morfológica de LLA (Prolinfoblástica, macrolinfoblástica, prolinfocítica y microlinfoblástica) hay desacuerdo creciente. La mayor parte de investigadores están de acuerdo en que la mayor indiferen ciación tiene peor pronóstico.

Recuento Inicial de Glóbulos Blancos:

Uno de los más fuertes y mejor conocidos indicadores de pronóstico es el recuento inicial de leucocitos y un corolario el número total de blastos en sangre periférica. Zuelzer, observó que la duración media de remisión y sobrevivencia de pacientes con RBL (WRC) inicial de_ bajo de 25v000 por mm3 era doble que en pacientes cuyo WBC inicial era mayor El efecto del WBC inicial y los blastos en sangre periférica en Sobrevivientes a largo plazo (mayor de 4 años) fue claramente demostrado por Till et al: más del 90% de sobrevivientes tuvieron un WBC inicial y blastos periféricos menor de 20.000 por mm3 y 10.000 por mm3 respectivamente.

31

Distribución del tumor:

El grado de infiltración de órganos como espionómegalia, hepatomegalia, linfadenopatías y nodulos mediastinales son importantes indicadores de pronostico (13) pero no tienen un efecto aparente en el porcentaje de remisiones inducidas. La ausencia de tales infiltraciones está asociada a más larga duración media de supervivencia de la primera remisión y por supuesto a la sobrevivencia general. El desarrollo de nodulos linfáticos mediastinales ocurre en cerca de 10% en el diagnóstico y lleva particularmente peor pronóstico (16).

Actualmente se ha enfocado el tratamiento hacia la erradicación de leucemia extramedular, especialmente del SNC. Antes del advenimiento de la terapia profiláctica, esta ocurría en 45-70% de pacientes con LLA. Aparece relacionada con sobrevivencia mayor. El desarrollo de leucemia del SNC tempranamente es un signo de pronóstico pobre para el paciente en remisión hematológica. Datos sólidos están en condiciones de mostrar concluyentemente que la terapia profiláctica del SNC está asociada con una prolongación significativa de remisión y sobrevivencia. La enfermedad con organomegalia y un WBC inicial mayor de 50.000 por mm aumenta la frecuencia de leucemia del SNC.

La amenaza de muerte temprana, crisis blásticas y hemorragia intracraneana masiva son particularmente elevados en pacientes con leucocitosis extrema mayor de 300.000 por mm^. Niños con conversión leucémica de un linfoma o con nodulos mediastinales tienen menor supervivencia media: (8.5 meses) y más alta incidencia de leucemia del SNC (58.8%). La leucemia testicular ocurre en un 25-90% de pacientes.

En general la LLA tipo T tiene mejor pronóstico que la de células B.

Uno de los objetivos del programa Medical Research Council en LLA es determinar la extensión óptima de tiempo, por el cual debería

prolongarse el tratamiento,

32

MATERIAL Y MÉTODOS

A. Población a Estudiar

Universo y Muestra: Para la realización de este trabajo contamos

con las Secciones de Estadística y Archivo del Hospital Materno

Infantil de Tegucigalpa.

En un principio, nuestro estudio comprendió todos los expedientes

clínicos correspondientes a pacientes de ambos sexos y en edades

comprendidas entre 0 días y 14 años al momento de ingreso y cuyo

diagnostico de egreso o definitivo fuera Leucemia.

La unidad de análisis es el expediente clínico individual.

El período a estudiar era de 1969 a 1977; pero por los problemas

antes citados solo pudimos evaluar 41 historias.

No teníamos ningún estudio comparativo así que esta investigación

es de tipo descriptivo longitudinal retrospectiva.

B. Variables de Estudio:

Se elaboró una ficha epidemiológica con las variables:

1. Generales: Nombre, edad, sexo, lugar de procedencia y fecha

de ingreso. 2. Clínicas: Síntoma principal, síntomas secundarios, tiempo

de evolución, peso al ingreso, antecedentes familiares, diagnóstico de ingreso y definitivo.

3. Laboratorio: Hematológico completo, estudio de líquido cefa- lorraquídeo y estudios radiológicos.

4. Pronóstico: Tratamiento, control en consulta externa, remi- siones y recaídas, complicaciones, estado actual y causa inmediata de muerte.

CASUÍSTICA DEL HOSPITAL MATERNO INFANTIL

Previa elaboración de una ficha de investigación, se estudiaron 41 historias clínicas

individuales de la Sección de Archivo del Hospital Materno Infantil, correspondientes a niños

de ambos sexos, entre 2 y 14 años de edad (no hubo casos menores de 2 años), cuyo

diagnostico definitivo o de egreso fuera Leucemia; debiendo tener cuando menos un resultado

de examen de médula ósea diagnóstica, un hematológico completo de ingreso, resultado de

radiografía de cualquier parte del cuerpo (tórax, seriemetastásica, etc . ) . Los resultados

son los siguientes:

La frecuencia de ingresos por mes fue según se muestra en la gráfica N° 1 y en el cuadro N° 1,

si se divide el año en trimestres se puede ver que la frecuencia aumenta de 8, 10, 11 y 12 para primero, segundo, tercero y cuarto trimestres respectivamente, o sea que a partir de julio se

vieron 5 casos más que en los primeros 6 meses. No podemos decir con esto que hay una

incidencia estacional marcada, pero es una casuística que debiera estudiarse en series mayores

para considerar o especular alguna posibilidad etiológica.

Cuadro # 1: Casos de Leucemia Ingresados al Hospital Materno Infantil,

por mes

36

La leucemia en general, fue más frecuente en varones que en niñas en una proporción de

1.5 a 1. La curva general para edad en el momento del diagnostico, muestra ausencia de casos en menores de 2 años, una incidencia sostenida en los años siguientes hasta alcanzar

un pico a los 6 años; seguidamente un descenso lento hasta ser escasa de los 12 años en

adelante. Las curvas por sexo guardan un trazado parecido excepto que en niñas el acmé

se observo a los 6 años y en varones a los 8 años. (Ver cuadro f 2 y Curva í 1, y Cuadro N°3).

38.

Aunque los tipos de leucemia que se ven en niños son generalmente agudos incluimos un

caso que se cronificó, según reporte del hematólogo; también una leucemia que fue una

fase de un linfoma; la incidencia es como sigue:

Cuadro # 4: Clasificación de las Leucemias por estudio de médula ósea. Hospital Materno Infantil.

Estos resultados concuerdan con los estudios extranjeros.

Es válida la aclaración de que al Hospital Materno Infantil acude una población

generalmente de estratos socioeconómicos medio y bajo, por esta

Cuadro # 5: Procedencia de 41 casos de Leucemia.

Hospital Materno Infantil.

razón no pudimos hacer una comparación por clases sociales, quizá por este motivo al

estudiar la procedencia de los pacientes , los resultados son concluyentes con un 68.3%

para la rural; no sin antes

39.

establecer que este dato fue tomado además del nombre del pueblo o ciudad, de las

condiciones de vivienda e higiene del paciente.

Todos los pacientes fueron de raza mestiza.

Es de gran significación que en un 70% de los casos no se investigó si había o no antecedentes leucemógenos familiares; y en los escasos 12 pacientes en quienes sí se hizo, solamente 1 era positivo con un parentesco de: tía por línea materna:

Cuadro N°6: Porcentaje de pacientes con antecedentes

familiares de leucemia. Hospital Materno Infantil.

En este inciso, existe el grave problema de que nuestra gente, incluso de clase media, está escasamente informada sobre entidades patológicas y más aún, persisten creencias erróneas que confunden los cuadros clínicos que durante la anamnesis nos permitirían deducir tal circunstancia.

No encontramos ningún estudio que hiciera un análisis entre leucemia y el grado de nutrición de los pacientes (quizá porque la mayoría de estadísticas provienen de países de alto nivel socioeconómico).

40.

Cuadro N°7: Adecuación peso-edad en 41 niños con leucemia, según estándares de INCAP.

Sin embargo en nuestra investigación encontramos que la cuarta parte de pacientes tuvieron un peso normal y que más de la mitad -tuvieron una adecuación peso-edad aceptable según

nuestros patrones socioeconómicos. Solo, dos casos fueron desnutridos en G III, tipo

marasmo o mixto; implican situación nutricional crónica deficiente o habrá algún factor

nutricional adicional que predisponga o proteja de la enfermedad? Estudios especializados deberán confirmarlo o negarlo.

Los síntomas que indujeron al paciente, o sus familiares, a consultar al médico están en

primeros lugares: fiebre, palidez generalizada y las adenopatías seguido de trastornos

hemorrágíparos como epixtasis, equimosis y petequias; también se observaron dificultad

para caminar, edema facial, protrusión ocular y otros (Ver Cuadro N°B).

* En la historia clínica de cinco niños, no se especificaba el peso.

Cuadro N° 8: Motivo de Consulta en 41 casos de Leucemia en Niños. Hospital Materno Infantil.

En el 42% el tiempo que transcurrió desde los primeros síntomas hasta la primera consulta,

fue de un mes y en el 80% no fue mayor de 2 meses, lo que nos corrobora que la leucemia

en niños es siempre un cuadro agudo. Hubo un caso en el que el tiempo de evolución fue

de un año, cuyo síntoma principal fue adenopatías cervicales. Puede -no tener ninguna

relación aunque nos preguntamos si este cuadro estaba dado por el proceso leucémico o más probablemente por reactividad a problemas faringoamigdalares muy frecuentes en los

niños. 0-tro caso cuyo motivo de consulta fue desvanecimiento, tenía una evo

U3.

lucion de 4 años, aunque la gran mayoría cursan con anemia (Ver cuadros N° 12 y 1$,

suponemos que este síntoma fue dado por anemia de tipo mixto: por el reciente cuadro

leucemoide y en los comienzos de tipo nutricional, ya que el paciente ingreso con una Hemoglobina de 2.8 gr% y agregado un multiparasitismo intestinal severo.

Los síntomas secundarios correspondieron en general a un cuadro agudo y de acuerdo con

lo que se describe en la literatura (Ver Cuadro N°9).

44.

Los signos encontrados en el primer examen físico completo expresan compromiso del sistema

linfático, de anemia crónica y sangrados juntamente con organomegalia predominantemente

hepatomegalia (Ver Cuadro N°ll).

Cuadro N°10: Síntomas de la Leucemia Aguda en Niños. Hospital Materno

Infantil.

Laboratorialmente se encontró que el 75% de los niños tenían anemia que se califica de severa y

sólo pocos tuvieron valores normales de hemoglobina (Ver Cuadros 12 y 13).

El 68% de hematológicos mostraron un recuento leucocitario menor de

45.

25.000 por rnm3; el valor más alto fue de 601.600 por mm3 es significativo especificar que en

el 46% se pudieron describir como leucemias a-leucémicas o subleucémicas. Tomando en cuenta que este reporte se tomo de la descripción o confrontación de la médula osea y el

examen de sangre periférica, hechos por el Hematologo.

En más o menos la mitad de los casos se presento trombocitopenia, dato que no concuerda con la poca frecuencia de hemorragia como complicación, ello pudo deberse a la administración de transfusiones de sangre fresca que la mayoría de los niños ameritaron.

Cuadro N°ll: Signos de Leucemia Aguda en 41 casos. Hospital Materno Infantil.

Cuadro N°14: Recuento leucocitario en el he_ matologico de ingreso.

47.

Se practico estudio de líquido cefalorraquídeo en 31 casos de éstos, sólo 3 presentaron positividad

para células leucémicas comprobándose la impresión clínica de meningitis leucémica.

Cabe mencionar que 2 de estos niños habían recibido tratamiento radiactivo para prevención meníngea,

de 2000 rads.

En total recibieron radioterapia 14 niños, modalidad de tratamiento que fue introducida en 1974.

48.

De las 40 radiografías tomadas en el 63% hubo cambios compatibles con procesos leucémicos,

tanto así que varios casos fueron investigados a partir de una recomendación del médico radiólogo.

¿Hasta qué punto los médicos que elaboran las historias clínicas diag_ nostican leucemia?

Realmente el 41% de los casos estuvieron acertados y las entidades patológicas con que se

confundió en su mayoría pueden discutirse en su diagnóstico diferencial. (Ver Cuadro N°18)

Más raramente se diagnosticó drepanocitosis, Síndrome de Quillain Barre, Osteoartritis, anemia

aplásica, púrpura de Henock Shoenlein, nefrosis, coagulopatías, Mal de Pott, tuberculosis pulmonar,

reticu

49

loendoteliosis, paludismo, fiebre reumática y reacción leucemoide.

¿Qué pronostico han tenido estos niños? En primer lugar, para evaluar este inciso, nos encontramos con el problema de que la gran mayoría de pacientes no siguen control en consulta externa de Hematología (Ver Cuadro N°20).

Pueden aludirse razones como: falta de concientización de los padres de familia o tutores, de la magnitud de la enfermedad; de su pronostico y de la importancia del tratamiento controlado, (hubo niños que fueron sacados del Hospital sin permitírseles recibir ninguna terapia); escasos recursos económicos que evitaron acudir a las citas, que concuerda con lo anteriormente descrito sobre la proceden-cia de los niños (68.3% rural). Queremos explicar que este dato se refiere al control posterior al último egreso, no importa si el niño tuvo uno, dos o más ingresos y si en los intervalos acudió a las citas a control.

De tales pacientes controlados el 36.3% murieron, solamente 8 estaban vivos y en el gran porcentaje 70.8% se ignoró su suerte. Ahora bien, tomando en consideración que la leucemia aguda es prácticamente mortal cuando evoluciona sin tratamiento alguno, podemos suponer que estos últimos murieron en algún período; entonces encontraríamos un 80.5% de mortalidad.

50.

La terapia establecida estaba dividida en tres fases: inducción, prevención meníngea y consolidación; aunque en muchos casos se practico reinduccion después de cierto período; 9 pacientes no recibieron ni siquiera la primera inducción completa que estaba compuesta por Prednisona y vincristina; la prevención meníngea se hizo con methotrexate y esteroides intratecales y a partir de 1974, con radiación (2000 rads) craneoespinales para la tercera o de mantenimiento se usaron primariamente methotrexate, prednisona y purinethol; pero hubo tantas variantes en continuidad y tipo de drogas que fue difícil hacer una evaluación significativa.

Cuadro N°22: Tiempo en el cual se logro una remisión

completa después de la inducción. Un paciente estaba hospitalizado y no había terminado la inducción y 9 no recibieron tratamiento

Después de la fase de inducción completa que dura 4 semanas un 77.5% había alcanzado la remisión hematológica y medular; el resto amerito

51.

mas tiempo a veces por complicaciones que hacían necesario suspender el tratamiento

quimioterápico.

Entre estas complicaciones el gran problema lo representaron las infecciones,

generalmente de vías respiratorias altas y bajas, y dermatológicas; seguidamente diarreas

casi siempre parasitarias tipo amebianas. Es notorio que a pesar de que más de la mitad

de los niños presentaron trombocitooenia, solo el 15.5* sufrieron hemorragias. Como

respuesta a la terapia antileucémica hubo dos hipoplasias medulares severas que obligaron a suspender las drogas. La insuficiencia cardíaca fue de tipo hiperquinético por anemia; dos

casos de paludismo que fueron adjudicados a la terapia transfusional.

Las causas de muerte fueron infección (bronconeumonía y varicela) y paro

cardiorespiratorio.

Cuadro N°23: Complicaciones mas frecuentes en 41 clases de leucemia aguda.

52

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RECOMENDACIONES

La recomendación fundamental que podemos hacer es que el Hospital Materno Infantil cuente con una sala aislada para hematología, ya que la actual es solamente un cubículo dentro de la Sala de Medicina Pediátrica General, donde llegan niños con todo tipo de enfermedades; por lo tanto aumenta el riesgo de complicaciones por infección por contagio directo o indirecto.

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