URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS INFANTO-JUVENILES SIN RIESGO

VITAL

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 12 años de edad llevada por su madre quien relata uncuadro febril acompañado de intensas artralgias de ambas rodillas. Los exámenesque se le practicaron durante su hospitalización no revelaron causa orgánica, por locual fue referida a los Servicios de Psiquiatría y de Neurología para su estudio ytratamiento con los diagnósticos de "artralgias funcionales y depresión".

Antecedentes personales y familiares: Familia integrada por la paciente y sumadre quienes vivían en condiciones de gran aislamiento social. El año anteriorhabía faltado a clases durante 5 meses por quejas de diversa índole. En la fichamédica se registraban consultas a los 2 años de edad por apneas y convulsionesfebriles. La madre se manifestaba como una persona intensamente involucrada enlos padecimientos de su hija.

Evolución: Se inició, en Neurología, un proceso de evaluación y diagnóstico, pordificultad progresiva en la marcha. Al examen destacaba una adolescenteintrovertida, atenta, sin lenguaje expresivo, que se limitaba a llorar mientras lamadre relataba su historia. Se mantenía en posición sentada, con buen control decabeza y tronco. Exploración de pares craneales normal, tono muscularfluctuante, ROT normales, fuerza muscular presente en las 4 extremidades, pero conrespuestas cambiantes y, por momentos, bizarras, que impedían cuantificarla.Ausencia de signos piramidales. Sensibilidad: destacaba una anestesia enparches, difícil de precisar por las respuestas contradictorias de la paciente. Duranteel examen físico la niña manifestaba dolor permanente en las cuatroextremidades, más intenso en las inferiores, lo que dificultaba el examen.

El examen neurológico no era congruente con lesiones de nervios o raícesnerviosas, lo que llevó a plantear el diagnóstico de síndrome conversivo y parálisisfuncional.

CASO CLÍNICOEn Psiquiatría fue atendida por la Unidad de Terapia Familiar donde se observó a una

díada madre hija muy poderosa, extremadamente unida, con gran dependencia de lapaciente hacia su madre, casi nula autonomía y total complacencia de ambas frente a estarelación. La niña hacía suyos los pensamientos e ideas de su madre, incluso los formulabaverbalmente de manera idéntica. En la madre se observó un alto grado de manejo de lostérminos médicos, unido a una fuerte insistencia por llegar a un diagnóstico orgánico de laenfermedad que presentaba la niña. La sola mención de la presencia de un factorpsicológico despertaba reacciones de rechazo en ambas y las llevaba a descalificar a quienlo planteara. Madre e hija amenazaron con un suicidio conjunto si los médicos no llegabana un diagnóstico orgánico.

A insistencia de la madre, la niña fue sometida, durante un año, a múltiples consultasy exámenes de diferentes especialistas(neurología, inmunología, fisiatría, neurocirugía, clínica del dolor). Todos los exámenesque se realizaron en este período fueron negativos o no concluyentes de patologíaorgánica.

La madre obtenía la atención de todos estos profesionales con la permanente quejade "nadie hace nada por mi hija". Asimismo, iba relatando el progresivo deterioro de laniña, anunciando limitaciones que aún no se habían presentado. Consecuentemente conestos anuncios, la paciente iba mostrando los síntomas predichos. En unaoportunidad, frente a las demandas de la madre, un médico inició terapia analgésica depotencia progresivamente mayor, hasta llegar a la morfina, medicamento que su madresuministró, por su cuenta, hasta que agotó la receta, sin informar una respuestafavorable.

Entre las intervenciones planteadas, se solicitó la opinión de un neurólogo de granexperiencia quien planteó la posibilidad de una enfermedad degenerativa del SNC:esclerosis múltiple, que nunca se comprobó, y despertó reacciones de aprobación porparte de la madre, aun cuando implicara la posibilidad que su hija siguiera una evoluciónprogresiva y muriera.

Dentro de las innumerables consultas efectuadas, madre e hija se sometieron a unaevaluación psicológica. En la madre, se reveló la existencia de una personalidad infantilcon alto grado de agresividad e ideas paranoideas. En la niña se observó un importanteretraso en su desarrollo psicoemocional, alta sugestividad y dependencia.

CASO CLÍNICO

Impresión diagnóstica:

Síndrome de Münchhausen por poderes

RECHAZO ESCOLAR

Puede presentarse en un niño pequeño que vapor primera vez a clases o en un niño mayor oadolescente durante la transición de un curso aotro o de un colegio a otro, o en un niñovulnerable sin un agente estresante externoclaro.

Intervención inmediata: cuanto más dura, másdifícil es de interrumpir.

Asociado con angustia de separación y fobiaescolar.

En adolescentes suelen encontrarse trastornosdepresivos y de ansiedad serios.

Cuando se asocia a angustia de separación:preocupación por sus madres, cuidadoras o aellos mismos, miedos y síntomasdepresivos, como quejas somáticas(cefalea, gastralgia y náuseas).

RECHAZO ESCOLAR

Severas rabietas y ruegosdesesperados al tratar deseparar al niño de la madre.

Niños pequeños muestranpreocupación de que la madresufrirá algún tipo de dañodurante la separación.

En adolescentes las razonespara no ir a clases suelen serquejas físicas.

RECHAZO ESCOLAR

Durante la evaluación psiquiátricaurgente, determinar:

Duración de la ausencia escolar.

Valorar capacidad de los padres para participar enun plan terapéutico (también suelen presentarexcesiva angustia de separación u otros trastornosansiosos).

Incapacidad de colaboración de los padres para unprograma de tratamiento en casa >HOSPITALIZACIÓN.

MANEJO DEL RECHAZO ESCOLAR

Cuando es por angustia deseparación, explicar a la familia el trastornosubyacente e iniciar inmediatamente eltratamiento conductual.

En casos graves, plan terapéuticomultidisciplinario a largo plazo y centrado enla familia.

El niño debería volver a la escuela al díasiguiente, a pesar del sufrimiento.

Contar con la colaboración de una personaen el colegio (consejero, tutor o profesor).

Si el rechazo escolar se ha mantenido pormeses o años o cuando la familia es incapazde colaborar > plan terapéutico para integraral niño en el colegio desde el hospital.

Si la ansiedad no mejora tras el tratamientoconductual > antidepresivos.

SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR PODERES

Es una forma de maltrato infantil en la que uno de los padres(generalmente la madre) o una cuidadora, fabrica o inflige una heridao enfermedad en un niño para la que busca luego ayuda médica, amenudo en el servicio de emergencias.

SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR PODERES

En el DSM-IV es mencionado como«trastorno facticio por poderes»

No hay incentivos externos quejustifiquen el comportamiento(ganancia económica o beneficiopersonal), lo que lo diferencia de lasimulación.

Perfil del maltratador:

Tienen algún conocimiento sobremedicina, lo que ocasiona síntomassofisticados.

Buena relación con equipo de salud.

Al observarla cuidadosamente, nomuestran señales de sufrimiento alescuchar los detalles de los síntomas delniño.

Tienden a presentarse a sí mismas comoprofesionales altamente calificadas.

SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR PODERES

La enfermedad que aparece en elniño puede afectar cualquier sistema, perohay ciertos síntomas de presentación másfrecuente:

Sangrado por uno o varios sitios (aparatodigestivo, tracto urinario y sistemarespiratorio).

Convulsiones y depresión del SNC.

A veces la enfermedad es más simulada que infligida.

SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR PODERES

Es paradójico: la madre abiertamentesobreprotectora.

A veces el niño es cómplice en las mentirasde la madre.

Factores que aumentan el índice de sospecha:

Niño atendido en varios servicios de urgenciascon síntomas no relacionados y que carece demédico habitual o de seguimiento.

Síntomas que parecen resurgir cuando la madreestá presente.

Síntomas raros que no son constantes con lahistoria clínica dada.

Síntomas idénticos recurrentes que sonpresentados como resistentes al tratamiento.

SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR PODERES

Exámenes físicos o de laboratorio que son muyinusuales y discrepantes con la historia clínica.

Padre fascinado con los detalles médicos yhospitalarios. Parece disfrutar el ambientehospitalario y expresa su interés en los problemasde otros pacientes.

Padre muy atento que se resiste a dejar solo a suhijo y que parecen requerir una atenciónconstante.

Padre llamativamente calmado frente a gravesdificultades que su hijo puede estar cursando. Porotro lado es muy alentador con el médico, pero sise contraría, descalifica al personal, y exige másintervención, más procedimientos, una segundaopinión, y transferencias a otras instalaciones mássofisticadas

Una historia familiar similar o con enfermedadesinexplicables o la muerte en un hermano.

SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR PODERES

Padre con síntomas similares a los delpropio niño, o con problemas médicos quehacen que la historia de la enfermedad seasorprendente y poco habitual.

Se sospecha una relación emocionalmentedistante entre ambos padres. El cónyugeno visita a menudo el paciente y tiene pococontacto con los médicos, incluso cuando elniño está hospitalizado con unaenfermedad grave.

Padre rodeado de situacionesdramáticas, con acontecimientos negativos(incendio de su casa, robos o accidentes decoche) que le afectan a él y a su familiamientras el hijo está en tratamiento.

Padre que parece tener una insaciablenecesidad de adulación o que se esfuerzapor lograr el reconocimiento público de suscapacidades.

MANEJO DEL SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR PODERES

Difícil de identificar. Es poco probable eldiagnóstico definitivo.

Cuando existe sospecha, debe sertratado a varios niveles > comunicar elmaltrato infantil a la agencia deprotección infantil.

No acusar a la madre. Hacerla sentircomo un respetado miembro del equipoterapéutico.

En lo posible, hospitalizar.

Cuando las sospechas se documentanrepetidamente en otros servicios deurgencias, nos acercamos más aldiagnóstico de este síndrome.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DEL SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR

PODERES

Trastorno depresivo mayor y deansiedad.

Trastorno de somatización.

Simulación.

Hipocondría.

TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO

Víctimas de catástrofes graves oacontecimientos traumáticos.

Sienten miedos extremos a que dichotrauma se repita o de padecer unarepentina incomodidad en lugaresconocidos, con gente o situaciones queantes no les provocaban ansiedad.

Semanas después, pueden recrear lo vividoen juegos, cuentos y sueños.

Sentimientos de revivir lo quepasó, incluyendo alucinaciones.

Conductas de victimización para con otros(reflejan sus experiencias traumáticas).

Difícil identificar las reexperiencias en laevaluación inicial si no se conocen lascaracterísticas del trauma.

TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO

Investigar los detalles delacontecimiento traumático.

Pedir al niño que relate losacontecimientos según lo querecuerde.

Diferenciar de otros cuadros ansiosos(angustia por separación).

Niños sin psicopatologíaexperimentan síntomas de granansiedad tras la exposición a unacontecimiento traumático.

Peor pronóstico en niños conmecanismos de adaptaciónpsicopatológicamente afectados.

MANEJO DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO

Discutir con el niño y su familia lossíntomas para tranquilizarlos einformarles que los sentimientos del niñoson la consecuencia natural de laexperiencia vivida.

Tratamiento ambulatorio: psicoterapia(conductual, técnicas dejuegos, intervenciones de apoyo).

Síntomas evitativos y depresivosprominentes: antidepresivos.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Maltrato físico y emocional y abuso sexual.

Remitidos por familiares o profesores >distraídos o ausentes.

Capacidad de entrar espontáneamente enun estado de trance en las situaciones deestrés importante > base del trastorno.

Entidades internas afectadas porexperiencias del paciente en trance >trastorno por personalidad múltiple.

Asociados a fenómenos psicóticos:alucinaciones auditivas, control por fuerzasexternas, desorientación e incapacidad derelatar o recordar acontecimientos de unperiodo de tiempo.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Indicio importante: antecedente deincidentes múltiples en los que otraspersonas han sido testigos de conductasextrañas.

Valorar en busca de este trastorno:

Niños > 5 años que hablan persistentementecon amigos imaginarios.

Víctimas de maltrato.

Alucinaciones auditivas.

Los que se refieren a las diferentesidentidades por un nombre.

Los que parecen mostrar identidadesvariables.

MANEJO DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Determinar niño en riesgo:antecedente de acontecimientostraumáticos y maltrato. Mayorprobabilidad de deterioro.

Son diagnósticos complejos.

Tratamiento ambulatorio.

Hospitalizar: pacienteviolento, autodestructivo o quesiembra peligro en otros.

Psicoterapia: técnicas lúdicas ehipnosis.