Matricula Profesional (Ingeniero y Profesionales afines a la ingenieria)

FORMULARIO DE TRAMITE Y PAGOETIQUETA

DERADICACION

Formulario Nº 2015WEB00073233

06-10-2015Fecha:

Apellidos:Nombre: Nº Documento de identidad

Profesión:

Universidad:

Dirección: Teléfono Ciudad

Dirección oficina: Teléfono Oficina Ciudad Oficina

Correo electrónico: Celular Acta de Grado y Fecha

Seccional donde reclama la tarjeta:

Nacionalidad:

ANEXO DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL TRAMITE:

FIRMA DEL SOLICITANTE

AGUDELO NIÑOSANDRA LORENA

INGENIERO INDUSTRIAL

UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER

Calle 14 # 10-63 B. la Libertad 5942345 CUCUTA

Sandr_1024@hotmail.com 3214108226

NORTE DE SANTANDER

Colombiana

25/09/2015

ATENTAMENTE SOLICITO A USTEDES SE SIRVAN EXPEDIRME EL CERTIFICADO PROFESIONAL DE ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN LA LEY 842 DE 2003 PARA LO CUAL SUMINISTRO LA SIGUIENTE INFORMACION

44844

1090440084

Pegar foto3x4 cmsFONDOBLANCO

USUARIO: 1090440084 CONTRASEÑA: 2015WEB00073233 Consulte su trámite en: http://gdocumental.copnia.gov.co/invesiteCTE

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Acepto notificacionespor correo electrónico

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Fecha límite de pago:

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Valor a pagar: Fecha límite de pago:

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17157170085

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Cuenta corriente

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REFERENCIA Nº

Identificación:

Cuenta corrienteREFERENCIA Nº

Fecha limite de pago:

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NOTA: La impresion de formato debe realizarse en papel bond 75 gr. y preferiblemente en impresora láser.No se aceptan formatos impresos en papel químico tipo FAX.

1. La aprobación del trámite esta sujeta a la información suministrada por las instituciones educativas. 2. Descargue su certificado de Vigencia y AntecedentesDisciplinarios desde la pagina www.copnia.gov.co, de 15 a 20 días habiles después de la radicación. 3. Puede reclamar su tarjeta a los 45 días hábiles en elSeccional que solicitó le fuera entregado. 4.Debe presentar carta de autorización en caso de que la tarjeta sea reclamada por un tercero.

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Valor a pagar: 15/10/2015

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15/10/2015Sandra Agudelo Niño 1090440084

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Sandra Agudelo Niño

Sandra Agudelo Niño

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Bancolombia

Bancolombia

REFERENCIA 2: 1007

REFERENCIA 2: 1007

Teléfono:

REFERENCIA 2: 1007

DD|MM|AAAAFecha de verificacion de listado Nombre de quien verifico listado en Registro

PARA USO EXCLUSIVO DEL COPNIA ETIQUETAMATRÍCULARESOLUCIÓN SECCIONALRESOLUCIÓN NACIONALAPELLIDOSIDENTIFICACIÓN

Nombre de quién verificol listado

Seccional competente:

Vo. Bo. Seccional

Observaciones:

Vo. Bo. Revisión Registro Fecha de verificacion de listado

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