HYDROPNEUMOTHORAK
Ferry Juniansyah
110.2011.105
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Paru
Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
RSUD Arjawinangun
Maret 2016
Pembimbing:
dr. H. Edi Kurniawan, Sp.P
TINJAUAN PUSTAKAANATOMI PARU
Paru merupakan salah satu pasangan organ respirasi, satu pada kanan dan lainnya
pada toraks kiri, yang dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh jantung dan
struktur mediastinum. Paru kanan terdiri atas lobus superior, medius, dan inferior
dan pada paru kiri terdiri atas lobus superior dan inferior.
Gambar 2.1 Sistem Respirasi.(A) Sistem respirasi traktus atas
dan bawah (anterior view). (B) Gambar Mikroskopik alveoli
dan kapiler pulmonal.
Gambar 1.2 Paru-paru (anterior view)
Gambar 1.3 Arteri dan vena pulmonalis
Gambar 1.4 Segmenta brochopulmonum
Gambar 1.5 :Alveolus
DEFINISI
Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di
dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Cairan ini bisa
juga disertai dengan nanah (empiema) dan hal ini di namakan dengan
piopneumotoraks. Sedangkan pneumotoraks itu sendiri ialah suatu keadaan, di mana
hanya terdapat udara di dalam rongga pleura yang juga mengakibatkan kolaps
jaringan paru.
KLASIFIKASI
Hidropneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal, yaitu :
Berdasarkan kejadian :
Berdasarkan Lokalisasi
(a) Pneumotoraks parietalis
(b) Pneumotoraks mediastinalis
(c) Pneumotoraks basalisBerdasarkan tingkat kolapsnya jaringan paru
(1)Pneumotoraks totalis
(2)Pneumotoraks parsialis
Berdasarka Fistel
Pneumotoraks ventil
Pneumotoraks terbuka
Pneumotoraks tertutup
EPIDEMIOLOGI
Pencatatan tentang insiden dan prevalensi hidropneumothorak belum ada dilakukan,
namun insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8 per 100.000 penduduk
per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada
pula peneliti yang mendapatkan 8:1. Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks
kanan dari pada hemitoraks kiri. Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh
pneumotoraks spontan. Insiden dan prevalensi pneumotoraks ventil 3 — 5% dari
pneumotoraks spontan. Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut James dan Studdy
20% untuk kedua kali,dan 50% untuk yang ketiga kali. Insiden empiema di bagian Paru
RSUD. Dr. Soetomo Surabaya, pada tahun 1987 dirawat 3,4% dari 2.192 penderita rawat
inap. Dengan perbandingan pria:wanita = 3,4:1
ETIOLOGI
Hidropneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb atau kista kecil yang diameternya tidak lebih dari 1-2 cm yang berada di bawah permukaan pleura viseralis, dan sering ditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior. Terbentuknya bleb ini oleh karena adanya perembesan udara dari alveoli yang dindingnya ruptur melalui jaringan intersisial ke lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura viseralis.
PATOFISIOLOGI
Paru-paru dibungkus oleh pleura parietalis dan pleura visceralis. Diantara pleura parietalis dan visceralis terdapat cavum pleura. Cavum pleura normal berisi sedikit cairan serous jaringan.Tekanan intrapleura selalu berupa tekanan negatif. Tekanan negatif pada intrapleura membantu dalam proses respirasi. Proses respirasi terdiri dari 2 tahap : Fase inspirasi dan fase eksprasi. Padafase inspirasi tekanan intrapleura - 9 s/d - 12 cmH2O; sedangkan pada fase ekspirasi tekanan intrapleura: - 3 s/d - 6 cmH2O.
Pada saat inspirasi rongga dada mengembang, disertai pengembangan cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut mengembang. Pengembangan paru menyebabkan tekanan intraalveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada pneumotorak spontan, paru-paru kolpas, udara inspirasi ini bocor masuk ke cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif. Pada saat inspirasi akan terjadi hiperekspansi cavum pleura akibatnya menekan mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi ke posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter.
Pneumotorak spontan dinding alveolus dan pleura visceralis Melemah.
PECAH
Fistel, udara masuk ke cavum pleura
MANIFESTASI KLINIS
Penderita gelisah sekali, trakea dan mediastinum dapat mendorong kesisi kontralateral. Gerakan pernafasan tertinggi pada sisi yang sakit fungsi respirasi menurun, sianosis disertai syok oleh karena aliran darah yang terganggu akibat penekanan oleh udara, dan curah jantung menurun
Tanda dan gejala yang timbul pada Pneumotoraks tergantung pada besarnya kerusakan yang terjadi pada sub pleura dan ada tidaknya komplikasi penyakit paru.
Gejala yang utama adalah berupa rasa sakit yang tiba - tiba bersifat unilateral diikuti sesak napas.
Aktivitas berat
suara melemah, nyeri menusuk pada dada waktu inspirasi, kelemahan fisik.
Gejala Berat
DIAGNOSIS
Sakit dada biasanya datang tiba-tiba seperti ditusuk-tusuk se tempat pada sisi paru yang terkena, kadang-kadang menyebar ke arah bahu, hipokondrium dan skapula. Rasa sakit bertambah waktu bernafas dan batuk.
Anamnesis
Ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeri pada dada seperti ditusuk, disertai sesak nafas dan kadang-kadang disertai dengan batukbatuk
Rasa nyeri dan sesak nafas ini makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat.
• Inspeksi, mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan dada berkurang, batukbatuk, sianosis serta iktus kordis tergeser kearah yang sehat.
• Palpasi, mungkin dijumpai spatium interkostalis yang melebar Stemfremitus melemah, trakea tergeser ke arah yang sehat dan iktus kordis tidak teraba atau tergeser ke arah yang sehat.
• Perkusi; Mungkin dijumpai sonor, hipersonor sampai timpani.• Auskultasi; mungkin dijumpai suara nafas yang melemah, sampai menghilang.
Pemeriksaan fisik
• Foto Rontgen Gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus hidropneumotoraks
• Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan.
• CT-scan thorax. CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks.
Pemeriksaan Diagnostik
Penatalaksanaan Medik
Pada hidropneumotoraks yang kecil biasanya tidak perlu dilakukan pengobatan, karena tidak menyebabkan masalah pernafasan yang serius dan dalam beberapa hari udara akan diserap.
Tindakan pengobatan hidropneumotoraks tergantung dari luasnya permukaan hidropneumotoraks.
Tujuan dari penatalaksanaan ini yaitu untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura, sehingga paru-paru bisa kembali mengembang.
Observasi dan pemberian tambahan oksigen.
Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostomi dengan atau tanpa pleurodesis.
Tindakan ini dilakukan seawal mungkin pada pasien pneumotoraks yang luasnya>15%. Tindakan ini bertujuan mengeluarkan udara drongga pleura (dekompresi).Tindakan dekompresi ini dapat dilakukan dengan cara :
1. Menusukkan jarum melalui dinding dada sampai masuk rongga pleura, sehingga tekanan udara positif akan keluar melalui jarum tersebut.2. Membuat hubungan dengan udara luar melalui saluran kontra ventil, yaitu dengan :a)Jarum infuse set ditusukkan ke dinding dada sampai masuk rongga pleura, kemudian ujung pipa plastik dipangkal saringan tetesan dipotong dan dimasukkan ke dalam botol berisi air kemudian klem dibuka, maka akan timbul gelembung-gelembung udara didalam botol.b)Jarum abbakoth no 14 ditusukkan ke rongga pleura dan setelah mandarin di cabut, dihubungkan dengan pipa infuse set, selanjutnya. c)Water sealed drainage (WSD)
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Tegal Gubug, kab. Cirebon
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Supir angkutan umum
Tanggal Masuk RS : 25 Februari 2016
Tanggal Pemeriksaan : 08 Maret 2016
I. ANAMNESIS
Pada pasien dilakukan autoanamnesis pada tanggal 08 Maret 2016
Keluhan Utama
Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD ARJAWINANGUN dengan keluhan sesak. Sesak ± 1
Bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mengaku sesak nafas yang dialaminya
sudah lama ±1 bulan, namun pasien menghiraukan gejala tersebut hingga akhirnya
sesak nafas yang dialaminya bertambah berat dan dibawa ke IGD. Pasien mengeluhkan
kedua tangan dan kaki serta perut bengkak. Bengkak seperti ini bersamaan dengan
timbulnya sesak pertama kali. Awalnya bengkak kecil namun semakin hari makin
membesar. Pasien tindak pernah berobat ke dokter untuk memeriksakan penyakitnya
ini, namun pasien mengobati penyakitnya sendiri dengan meminum ramuan atau jamu-
jamu untuk mengurangi keluhannya namun tidak ada perubahan. Tidak ada riwayat
trauma pada pasien. Pasien tidak ada riwayat penyakit lainnya. Namun saat dilakukan
pemeriksaan glukosa darah di IGD didapatkan hasil yang tinggi dari nilai normal. Mual
dan muntah (-), BAK (+) BAB (+). Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya.
Pasien sebelumnya dirawat di penyakit dalam ±3 hari dan didiagnosis sementara; CHF,
CAD dan susp CKD. Namun setelah di raoutgen dengan hasil; Effusi pleura dextra massif
pasien alih rawat paru. Pasien merupakan pekerja sebagai supir angkutan umum. Pasien
mempunyai kebiasaan minum kopi dan merokok yang sudah lama ±20 tahun dan sehari bisa
lebih dari 2 bungkus.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah memiliki penyakit yang berat seperti sekarang ini. Dan ini merupakan
penyakit yang pertama kali pasien menderita penyakit seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.
Kebiasaan
Pasien sering merokok dan minum kopi.
Sosial & Ekonomi
Pasien seorang pekerja sebagai supir angkutan umum dengan penghasilan yang cukup
untuk kebutuhan sehari-hari.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, tampak lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
TD 130/70 mmHgNadi 74x/menitRR 32x/menitSuhu 36,5 Oc
Kepala : Normocephal, massa (-)Mata : Sklera Ikterik (-/-) Konjungtiva Anemis (+/+) Eksoftalmus (-/-)Hidung : Pernapasan cuping hidung, epitaksis (-)
Mulut : Bibir kering (-), tidak pucat.
Leher : KGB tidak membesar
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Inspeksi : terpasang WSD (water sealed drainage) di thorax dextra, tertampung cairan
dibotol 100–200 cc, warna cairan kuning keruh, bentuk dada asimetris thorax sinistra lebih
tinggi, pergerakan thorax dextra tertinggal. tampak pelebaran sela iga (-/-), masa (-),
terdapat kulit yang hipopigmentasi kedua lapang dada.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan. fremitus taktil dan fokal pada paru dextra
menurun.
Perkusi : Redup pada paru bagian lobus media dextra dan timpati pada paru dextra lobus
media mid linea axilaris. sonor disemua lobus paru dextra.
Auskultasi : Vesikuler pada lobus media dan inferior paru dextra menurun dan
terdapat ronki. Vesikuler disemua lobus paru sinestra dan tidak terdapat ronkhi serta
wheezing.
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di linea axilaris anterior ICS V
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea axilaris anterior ICS V
Perkusi : Pekak, batas jantung kanan linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : BJ I/II murni regular, Bising (-)
Abdomen
Inspeksi: datar, distensi (-), kulit sawo matang,
Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-)
Perkusi: timpani pada seluruh abdomen
Ekstremitas :
Akral hangat: + | +
+ | +
Edema: - | -
- | -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin 26-02-2016 (16:36WIB)
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanHemoglobin 8,2 gr/dL 13.0-18Hematokrit 25,4 % 39,0-54,0Lekosit 7,7 10^3/uL 4000-11000Trombosit 344 10^3/uL 150000-450000Eritrosit 3,65 Mm3 4,4-6,0
MCV 72,3 Fl 79-99MCH 22,5 Pg 27-31MCHC 31,1 g/dL 33-37RDW 17,2 fL 33-47MPV 6,2 fL 7,9-11,1PDW 12,8 fL 9,0-13,0GDS 204 mg/dL 70-140
Kimia Klinik. 26/02/2016 (10:02WIB)
Ureum 16,8 mg/dL 10-45
Kreatinin 0,70 Mg/dL 0.50-1.10
Albumin 2.69 g/dl 3.5-5.5
Kimia Klinik 27/02/2016 (07:23WIB)
Ureum 15,4 mg/dL 10-45
Kreatinin 0,75 Mg/dL 0.50-1.10Elektrolit 27/02/2016 (07:23WIB)
Natrium 139 mmol/l 135-155Kalium 2,9 mmol/l 3,5-5,5Chlorida 90 mmol/l 95-105
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
01-03-2016 (12:03WIB) Glukosa Sewaktu 197 mg/dL 70-140
01-03-2016 (20:06WIB) Glukosa Sewaktu 283 mg/dL 70-140
02-03-2016 (06:57WIB) Glukosa Sewaktu 199 mg/dL 70-140
02-03-2016 (20:09WIB) Glukusoa Sewaktu 289 mg/dL 70-140
03-03-2016 (06:33WIB) Glukosa Sewaktu 236 mg/dL 70-140
03-03-2016 (19:41WIB) Glukosa Sewaktu 269 mg/dL 70-140
03-03-2016 (11:30WIB)
Hemoglobin 8.7 gr/dL 13.0-18
Hematokrit 26.5 % 39,0-54,0
Lekosit 9.38 10^3/uL 4000-11000
Trombosit 402 10^3/uL 150000-450000
Eritrosit 3.72 Mm3 4,4-6,0
MCV 71.3 Fl 79-99
MCH 23.3 Pg 27-31
MCHC 32.7 g/dL 33-37
RDW 15.0 fL 33-47
MPV 7.3 fL 7,9-11,1
PDW 38.4 fL 9,0-13,0
Eosinofil 0.2 % 0-3
Basofil 0.3 % 0-1
Segmen 87.2 % 50-70
Limfosit 6.9 % 20-40
Monosit 3.9 % 2-8
Stab 1.5 % 35-47
Albumin 2.82 g/dl 3.5-5.5
Natrium 135 Mmol/l 135-145
Kalium 3.0 Mmol/l 3.5-5.5
Chlorida 89 Mmol/l 95-105
04-03-2016 (06:39WIB) Glukosa Sewaktu 209 mg/dL 70-140
04-03-2016 (16:13WIB) Glukosa Sewaktu 320 mg/dL 70-140
05-03-2016 (06:23WIB) Glukosa Sewaktu 224 mg/dL 70-140
05-03-2016 (17:05WIB) Glukosa Sewaktu 219 mg/dL 70-140
05-03-2016 (09:22WIB) Albumin 3.22 g/dl 3.5-5.5
06-03-2016 (17:50WIB) Glukosa Sewaktu 214 mg/dL 70-140
07-03-2016 (10:58WIB) Hemoglobin 8.0 gr/dL 13.0-18
Hematokrit 26.0 % 39,0-54,0
Lekosit 6.3 10^3/uL 4000-11000
Trombosit 306 10^3/uL 150000-450000
Eritrosit 3.60 Mm3 4,4-6,0
MCV 72.2 Fl 79-99
MCH 22.2 Pg 27-31
MCHC 30.8 g/dL 33-37
RDW 17.5 fL 33-47
MPV 7.1 fL 7,9-11,1
PDW 13.8 fL 9,0-13,0
Eosinofil 0 % 0-3
Basofil 0 % 0-1
Segmen 75.5 % 50-70
Limfosit 15.5 % 20-40
Monosit 9.0 % 2-8
Stab 0 % 35-4707-03-2016 (19:37WIB) Glukosa Sewaktu 243 mg/dL 70-140
08-03-2016 (06:50WIB) Glukosa Sewaktu 233 mg/dL 70-140
Radiologi 27-02-2016
Thoraks:
Tampak perselubungan semiopaque homogeny dilapangan paru dextra
Sinus Costophrenicus dextra tumpul
Diafragma dextra tertutup
Cor: CTR tak valid dinilai Aorta tampak Kalsifikasi
Sisterna tulang yang tervisualisasi intact
KESAN:
Effusi pleura dextra massif
Besar cor tak valid dinilai
Radiologi 04-03-2016
Thoraks:
Tampak lesi lusent di hemithorax dextra
Tampak penebalan pleura dextra terpasang WSD tube
Tampak collaps paru dextra
Sinus costophrenicus dextra tumpul
Diafragma licin
Cor: CTR tak valid. Aorta tak tampak kelainan
Sistema tulang yang tervisualisasi intact
KESAN:
1.Hydropneumothorax dextra dengan collaps paru dextra2.Besar cor tak valid dinilai.
EKG
I. DIAGNOSIS KERJAHYDROPNEUMOTHORAK DEXTRAI. PENATALAKSANAAN
Advice dr.Sibli Sp.PD 27-02-2016 :
Infus RL
ISDN 2 x 1
Aspilet 1 x 1
Furosemid 1 x 1
Ranitidin 2 x 1
Cek elektrolit
Rontgen
Transfuse albumin 20%
29-02-2016 Alih rawat ke Paru.
01-03-2016 Advice dr.Edi Kurniawan Sp.P :
WSD
02-03-2016 :
Infus RL
O2
Levofloxasin
Keterolak
NebulizerI.PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad bonam ad sanationam : dubia ad bonam ad fungsionam : dubia ad bonam
RESUMEPasien laki-laki 62 Tahun dating ke RSUD ARJAWINANGUN dengan keluhan sesak nafas ±1 bulan SMRS. Keluhan disertai dengan bengkak pada kedua tangan dan kaki serta perut sejak ±1 bulan. Pasien tidak pernah berobat ke dokter, namun pasien mengobati keluhan tersebut dengan konsumsi jamu-jamu/ramuan. Tidak terdapat trauma dan keluhan lainnya disangkal. Pasien mempunyai kebiasaan minum kopi dan merokok. Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan bentuk dada asimetris thorax sinistra lebih tinggi, pergerakan thorax dextra tertinggal serta terdapat kulit yang hipopigmentasi kedua lapang dada. Pada hasil Palpasi tidak terdapat nyeri tekan. fremitus taktil dan fokal pada paru dextra menurun. Saat perkusi didapatkan redup pada paru bagian lobus media dextra dan timpati pada paru dextra lobus media mid linea axilaris. Pada auskultasi didapatkan vesikuler pada lobus media dan inferior paru dextra menurun dan terdapat ronki. Pada hasil pemeriksaan radiologi; Hydropneumothorax dextra dengan collaps paru dextra. Hasil WSD tertampung cairan dibotol 100–200 cc, warna cairan kuning keruh.
Tanggal Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
08/03/2016
06:30 WIB
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 74x/menit
RR : 32x/menit
Suhu : 36,5 oC
S/ Nyeri pada luka tindakan (+) Sesak
(+) namun sudah berkurang. Nyeri
dada (-). Mual (-) muntah (-) demam
(-) bengkak kedua extremitas (-)
O/ Kepala : Kepala : Normocephal,
massa (-)
Mata : Sklera Ikterik (-/-)
Konjungtiva Anemis (+/+)
Eksoftalmus (-/-)
Telinga : Nyeri tekan.
Nyeri tarik aurikula
(-/-)
Hidung : Pernapasan cupinghidung
Mulut : Bibir kering (-), tidak
pucat.
Leher: KGB tidak memmbesar
Thorax:
Inspeksi : terpasang WSD
(water sealed drainage) di thorax
dextra, tertampung cairan dibotol
100–200 cc, warna cairan kuning
keruh, bentuk dada asimetris thorax
sinistra lebih tinggi, pergerakan
thorax dextra tertinggal. tampak
pelebaran sela iga (-/-), masa (-),
terdapat kulit yang hipopigmentasi
kedua lapang dada.
Palpasi : Tidak
terdapat nyeri tekan. fremitus taktil
dan fokal pada paru dextra menurun.
Perkusi: Redup pada paru bagian
lobus media dextra dan timpati pada
paru dextra lobus media mid linea
axilaris. sonor disemua lobus paru
dextra.
Auskultasi: Vesikuler pada lobus
media dan inferior paru dextra
menurun dan terdapat ronki.
Vesikuler disemua lobus paru sinestra
dan tidak terdapat ronkhi serta
wheezing.
Abdomen : BU (-) NT (+)
Extremitas: akral hangat. Edem (-)
P/
-Infus RL
-02
-Meftil nebu /8jam
-Furosemide
-Ranitidin
ANALISA KASUS
Pasien ini saat masuk didiagnosis; CHF, CAD, sups CKD dan secara radiologis terdapat
Effusi pleura dextra massif. Pada CHF (Cronic Hearth Failure) khususnya gagal jantung kiri
terjadi aliran balik aliran darah jantung ke vena pulmonalis. Akibatnya tekanan hidrostatik
dalam pembuluh darah meningkat dan mengakibatkan perpindahan cairan ke dalam pleura.
Namun cairan pada CHF biasanya berupa transudat. Kemungkinan trauma dapat disingkirkan
karena berdasarkan anamnesis riwayat trauma disangkal dan tidak tampak tanda trauma pada
tubuh pasien, serta cairan yang tertampud dari WSD bukan merupakan darah melainkan
eksudat berwarna kuning keruh. Serta dilakukan pemeriksaan radiologi kembali dengan hasil;
Hydropneumothorax dextra dengan collaps paru dextra.