Principio de cirugía oncológica

La cirugía oncológica es la aplicación de los principios quirúrgicos a la solución de problemas tumorales.

Los cirujanos de cualquier especialidad que traten a pacientes con cáncer deben conocer y estar preparados para conseguir lo siguiente:

Diagnósticos mediante las biopsias adecuadas de las lesiones

adecuado estadiaje

extirpación radical

Técnica de extirpación de órganos

terapia de varias modalidades

técnicas de reconstrucción actualizadas

extirpación paliativas

cirugía de las metástasis

CIRUGÍA EN EL DIAGNOSTICO DEL CÁNCER

• Los cirujanos, los radiólogos y los internistas, s desempeñan un papel fundamental en el diagnostico del cáncer.

• Muchos son detectados por medio de técnicas de imágen o procedimiento endoscópico; sin embargo la biopsia suele ser necesaria para establecer el diagnostico.

BIOPSIA • Termino que se utiliza para describir el proceso de extirpación quirúrgica del tejido para su estudio

histopatológico. El procedimiento se lleva acabo como método mas exacto para establecer el diagnostico definitivo por lo general antes de iniciar un tratamiento.

BIOPSIA DE AGUJA FINA

Dentro de la biopsias que se realizan tenemos

Biopsia con aguja fina

Se realiza por aspirado con aguja fina esta se ha convertido en la técnica mas utilizada para diagnosticar cáncer.

En esta biopsia se introduce una aguja fina:

(Calibre 21 a 23) en el tejido o lesión sospechosa. La aguja puede guiarse por fluoroscopia o ecografía para estar seguro de que la muestra que se obtiene es del lugar exacto.

Se aspira una porción diminuta de tejido hacia el interior de la punta de la aguja expulsándola hacia un porta aguja de vidrio, secándola y tiñéndola rápidamente. Se estudia entonces la citología del tejido aspirado.

IMPORTANCIA…• Es una técnica sencilla (se puede realizar rápidamente de forma ambulatoria y con anestesia local).

• Mayor aceptación por parte del paciente.

• Menor riesgo de retraso cicatrización

• Diagnostico rápido

• Bajo costo

BIOPSIA ABIERTA DE EXTIRPACIÓN Y DE INCISIÓN

ELEMENTOS A TOMAR EN CUENTA AL MOMENTO DE HACER UNA BIOPSIA

No hay que extirpar por completo las lesiones a no ser que esta valla hacer eliminada definitivamente.

La incisión debe realizarse de manera que no comprometa la recesión ni la reconstrucción, esto se debe tomar en cuenta para preservar miembros y órganos.

Cualquier biopsia debe realizarse con el mínimo de afectación posible del tejido normal, solo para no afectar la región tisular

La muestra obtenida debe ser del tejido sospechoso y a acompañada de un informe detallado del patólogo.

Cuando se realiza una biopsia de cuello abierto, tanto el paciente como el cirujano deben estar preparados.

Cirugía en la estadificación del cáncer

¿QUÉ ES ESTADIFICACIÓN?

La estadificación describe la gravedad del cáncer que aqueja a una persona basándose en el tamaño o en la

extensión del tumor original (primario) y si el cáncer se ha diseminado en el cuerpo o no.

LOS TUMORES SÓLIDOS SE CLASIFICAN :

De acuerdo con el tamaño de la neoplasia primaria T Con la presencia de ganglio metastasico N existencias metástasis

TNM

TUMOR PRIMARIO GANGLIOS LINFATICOS METASTASIS DISTANTE

T1-T4 N0-N3 M0-M1

• TUMOR PRIMARIO (T)

TX No es posible evaluar un tumor primario

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ (CIS; células anormales están presentes pero no se han diseminado a los tejidos cercanos. Aunque no es cáncer, el CIS puede convertirse en cáncer y algunas veces se llama cáncer pre-invasor)

T1, T2, T3, T4 Tamaño o extensión del tumor primario

• GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)

NX No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales

N0 No existe complicación de ganglios linfáticos

N1, N2, N3 Grado de complicación de los ganglios linfáticos regionales (número y localización de los ganglios linfáticos)

• METÁSTASIS DISTANTE (M)

MX No es posible evaluar una metástasis distante

M0 No hay metástasis distante

M1 Presencia de metástasis distante

LA EXTENSIÓN DE LA NEOPLASIA A ESTOS NIVELES SE COMBINAN EN ESTADIOS I – IV PREDECIR LA TASA DE SUPERVIVENCIA

ETAPAS O ESTADIOS DEFINICIÓN

Etapa 0 Carcinoma in situ: cáncer inicial que esta presente solo en la capa de la célula que se inicio.

Etapa I Etapa IIEtapa III

los números mas altos indican enfermedad mas extensas; tamaño mayor del tumor y/o diseminación del cáncer a GL vecinos y/o a otros órganos adyacentes al tumor.

Etapa IV El cáncer se ha diseminado a otros órganos.

El sistema se revisa con regularidad y se reajusta según las mejoras, el comportamiento tumoral y los cambios terapéuticos. Los tumores solo se clasifican en el momento de su presentación ( TNM), y a veces en análisis patológicos ( pTNM).

EXISTEN IV CLASIFICACIONES POR ESTADIOS Clasificación clínica : denominado cTNM se basa en la evidencia

clínica incluida pruebas radiológicas y hallazgos quirúrgicos, así como toda la información disponible ante el primer tratamiento definitivo.

Clasificación Patológica: pTNM que incluye los estadios T y N proporcionados por la valoración patológica del tumor extirpado, así como el estadio preoperatorio en cuanto a metástasis.

Clasificación tras tratamiento: rTNM, utilizada después de un intervalo libre de enfermedad cuando se planea una nueva fase terapéutica; este se convina en el estadio primario del paciente.

Clasificación post-tauptosia: aTNM, se lleva acabo tras el fallecimiento del paciente

Terapia adyuvante

Tratamiento adicional para el cáncer que se administra después del tratamiento primario para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva. La terapia adyuvante puede incluir quimioterapia, radioterapia, terapia con hormonas, terapia dirigida o terapia biológica.

En la mayoría de los casos, la extirpación quirúrgica de un tumor sólido primario lleva consigo la resección del mismo en bloque, junto con los ganglios linfáticos que lo drenan. Este principio fue descrito por primera vez durante el siglo XVIII; sin embargo, sólo el desarrollo de la anestesia con éter permitió realizar tal extirpación. A finales del siglo XIX, Halsted desarrolló la mastectomía radical para la resección de grandes tumores en la mama, y en 1894 publicó los resultados tras haber intervenido a 50 mujeres.

CIRUGÍA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER PRIMARIO.

Llevó a cabo extirpaciones radicales de mama y del pectoral mayor, con escisión en bloques de la fascia del recto anterior del abdomen, del serrato, del subescapular, del dorsal ancho y del redondo mayor, así como de la piel de la mama. Esta técnica redujo la recidiva local de cerca de 60% al 6%, lo que revolucionó el tratamiento del cáncer de mama.

Halsted propuso que el cáncer de mamase diseminaba de forma ordenada: de la mama a los ganglios linfáticos regionales, y desde allí al resto del organismo. Esta situación se ha denominado el modelo halstediano de la progresión tumoral.

Durante la primera mitad del siglo XX, a medida que la anestesia mejoraba y la mortalidad quirúrgica disminuía, la mayoría de los pacientes eran detectados con enfermedad local avanzada. No existía la quimioterapia y la radioterapia era muy primitiva, por lo que la única oportunidad de curación del paciente pasaba por la cirugía.

Durante la mayor parte del siglo XX, el modelo halstediano permaneció sin cambios. A principios de la década de 1980, Fisher y cols. Describieron una hipótesis alternativa.

Sugerían que el cáncer de mama se convierte en enfermedad sistémica en un estadio preclínico en su progresión, y que el tratamiento agresivo a nivel local y regional no mejora la supervivencia. Ellos y otros situaron en la vanguardia de la cirugía oncológica actual a los abordajes que preservaban parte de la mama, haciendo énfasis en el tratamiento multidisciplinario del tumor:

• La cirugía amplia ha sido reemplazada por la radioterapia para controlar la enfermedad local y regional.

• La disección axilar completa en el cáncer de mama ha sido sustituida por la biopsia del ganglio centinela para identificar a las pacientes sin enfermedad a este nivel y que no necesitan de la extirpación ganglionar.

ACTITUD ANTE LAS LESIONES BENIGNAS.

El tratamiento quirúrgico de estas lesiones se centra en extirpa la menor cantidad posible de tejido para poder resolver el trastorno y que deje al paciente en condiciones casi normales. Por el contrario, en el caso del cáncer, se trata de resecar la mayor cantidad posible de tejido afectado, o potencialmente afectado, intentando mantener la función normal del resto. Por ejemplo en las intervenciones de diverticulitis, se extirpa el intestino afectado, pero no el mesenterio, mientras que el cáncer de colon se extirpa todo.

TERAPIA MÚLTIPLE.

Para la mayoría de los tumores sólidos, el hecho de no extirpar los ganglios linfáticos regionales, o de no abarcar por completo el tumor primario durante la intervención, representa la principal causa evitable de recidiva. La radioterapia y la quimioterapia constituyen una poderosa respuesta frente al cáncer; sin embargo, el uso de ambos tratamientos adyuvantes no puede compensar los efectos deletéreos de una cirugía insuficiente.

La terapia múltiple se ha convertido en el abordaje más aceptado para muchos tumores sólidos. Actualmente, se están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos para determinar la mejor manera de combinar la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Sin embargo, a la hora de concebir nuevos protocolos de investigación, es importante recordar la contribución relativa a la curación del cáncer de cada una de las formas de terapia.

URGENCIAS QUIRÚRGICAS

• El cirujano se enfrenta a menudo a situaciones urgentes en relación con el paciente oncológico. Las que se producen por los tumores sólidos son diferentes de las derivadas de las neoplasias hematológicas.

URGENCIAS ONCOLÓGICAS EN LOS PACIENTES CON LINFOMA O LEUCEMIA

Estos pacientes presentan a menudo problemas relacionados con la neutropenia:

Una neutropenia prolongada sitúa al paciente en una situación de riesgo de sepsis a partir de mínimas lesiones, como una fisura anal o una infección cutánea.

Los problemas inflamatorios perirrectales pueden no evolucionar a abscesos mientras los pacientes siguen con leucopenia.

La tiflitis también se asocia con neutropenia prolongada.

Los pacientes neutropenicos pueden desarrollar apendicitis, colecistitis y diverticulitis.

COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES CON TUMORES

• Entre las urgencias oncológicas se encuentran las obstrucciones intestinales, las obstrucciones urinarias agudas, las relacionadas con el aumento de la presión intracraneal, las parálisis derivadas de tumores medulares y las hemorragias gastrointestinales agudas que requieren intervención endoscópica o quirúrgica.

• A continuación se presenta un resumen de las urgencias oncológicas que precisan tratamiento.

• Obstrucción intestinal:• Las adherencias son las causas más comunes de obstrucción intestinal.

• Hemoptisis masiva:• Es frecuente en pacientes con cáncer de pulmón primario, hay que realizar diagnostico diferencial, ya

que puede observarse en la tuberculosis pulmonar, en las infecciones fúngicas y en los abscesos pulmonares. Se debe evitar la aspiración hemática hacia el pulmón sano.

• Obstrucción de vías aéreas:• Si se observa estridor, hay que sospechar la presencia de un tumor en la laringe o en la tráquea.

También puede existir una parálisis de una cuerda vocal que estenose la vía aérea y que requiera de atención inmediata.

• Rotura arterial:• La exposición crónica de las arterias en una herida abierta lleva al riesgo de rotura espontanea.

Este riesgo de una complicación tan desastrosa se incrementa en los vasos irradiados previamente o en las heridas contaminadas, por ejemplo por saliva o por una fistula.

PREOPERATORIOS • VALORAR Y CONFIRMAR EL BUEN ESTADO FISICO DEL PACIENTE

PARA LA CIRUGIA.

• ESTUDIAR EL TUMOR.

• DETERMINAR LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS (CURATIVOS Y PALIATIVOS).

• DETERMINAR EL RIESGO TERAPEUTICO.

• OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

POSTOPERATORIO

LOS SEGUNDOS TUMORES SON FRECUENTES EN LOS PACIENTES CURADOS E CANCER DE MAMA,COLON,CABEZA/CUELLO Y PULMON.

LA FRECUENCIA DE VISITAS HA DE SER PROPORCIONAL AL RIESGO DE RESIDIVAS Y SE DEBE PRESTAR ATENCION A LAS LOCALIDADES SUCEPTIBLES DE TRATAMIENTO

CÁNCER • Manifestación local de enfermedad sistémica:

Más Biología que anatomía

Cirugías menos agresivas

Halsted, enfermedad locoregional

Fisher, enfermedad sistémica

Terapias adyuvantes sistémicas

MBE • Impacto investigación científica:

Tratamientos oncológicos basados en experimentos clínicos controlados

Anecdotalismo reemplazado por la ciencia

Abandono de vaciamientos ganglionares radicales

Mayor morbimortalidad

No mejoran SG

Sirven para estadificación, inferir pronóstico

Orientan tratamiento adyuvante

MBE • Impacto investigación científica:

Melanoma cutáneo:

Antes 5 cm margen libre tridimensional

Defecto mínimo 10 cm

Necesidad de colgajos o injertos

Hoy 1 ó 2 cm máximo son suficientes, cierre primario

Sarcomas de extremidades:

RLA + RT reemplazo amputación

Cáncer de mama:

BGC equivalente VGA

ONCOLOGÍA CLÍNICA Y RT• Fundamental para ↓ agresividad quirúrgica

MRM = tumorectomía + RT

QT y RT pre ó post CX. → conservación órganos

Tumores embrionarios QT reemplazó la Cx.

QT neoadyuvante: salva órganos en 30%

QT + RT preoperatoria si hay PCR → no CX en Ca recto y esófago

Sarcomas tasa amputación 5%; antes 90%

GANGLIOS LINFÁTICOS• Antes cirugía oncológica = cirugía ganglionar

• Hoy, Cx radical de ganglios no modifican SG

• Tratamiento locoregional no altera pronóstico

• Ganglios (+) predictores de factores de riesgo

• Cirujanos oncólogos:

Herbívoros, agresivos biológicamente

Carnívoros, agresivos quirúrgicamente

GANGLIOS LINFÁTICOS• Ganglio centinela (GC):

1º ganglio adonde drena órgano comprometido

GC (-) innecesario Vaciamiento ganglionar

Evita morbimortalidad de VG

Disminuye costos

• Vaciamiento de cuello:

Anatómico y regional: sólo ganglios posiblemente afectados

Antes eran radicales: ganglios, ECM, nXI, v, yugular interna

GANGLIOS LINFÁTICOS• Concepto moderno cirugía oncológica:

Cirugías extensas no necesariamente mejor pronóstico

Cirugías menores, anatómicas:

Mayor significado en cantidad y calidad de vida

Oncoplástica de mama:

Conserva mama

BGC, si está indicado

Conserva estética, en un solo acto quirúrgico

SG igual

GANGLIOS LINFÁTICOS• Cirugías oncológicas menos extensas:

Mejor racionalización de costos

Menor tiempo quirúrgico

Menos UCI

Menos transfusiones

Menor mano de obra clínica

Cirugías con mínima hospitalización o ambulatorias

Cirugías ambulatorias, casi todas las de:

Mama, tiroides

Vaciamientos ganglionares; axilares, inguinales, cuello

CÁNCER TEMPRANO• Carcinomas in situ:

Fase no invasiva

Fase ideal de detección

Cirugías menores, son suficientes

Ninguna terapia adyuvante

Curación es posible

CÁNCER TEMPRANO• Detección temprana:

En cáncer de estomago, en Japón:

70% en fase temprana

Cirugías endoscópicas mínimas

Disección y resección endoscópica de la mucosa

Cáncer de mama, EUA:

35% fase temprana

Lumpectomía, sin VGA, ni QT

Cáncer de cérvix:

Citología → erradicación con solo histerectomía simple

TECNOLOGÍA • Ha permitido disminuir tamaño de cirugía:

BACAF, revolucionó manejo de tumores

Procedimiento sencillo y costo-eficiente

Cirugías siempre con biopsia preoperatoria

Rendimiento de 95%, en mama y tiroides

Permite planeación de la cirugía

Paciente libremente accede o no a la cirugía propuesta

Biopsia incisional con aguja tru-cut (core biopsy)

Reporta: linaje celular, diferenciación, IHQ

TECNOLOGÍA • Laparoscopia:

Diagnóstica y terapéutica

Cirugía gastrointestinal:

Mandatoria laparoscopia preoperatoria

Ahorra 30% de cirugías innecesarias, porque identifica carcinomatosis peritoneal incipiente

En cáncer de colon, tratamiento de elección

Estudios en curso sobre resecciones laparoscopicas:

Hepáticas, esofágicas, pancreáticas y gástricas

TECNOLOGÍA • Instrumentos de grapado automático:

Permite procedimientos más expeditos

Menor tiempo quirúrgico

Menor contaminación

Mayor salvamento de órganos:

Cáncer de recto, evita colostomía

Ca esófago distal, evita toracotomía y/o cervicotomía

Electrobisturí; ligasure, bisturí armónico

↓ tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, transfusiones, elementos de sutura, ligaduras y uso de drenes

METÁSTASIS • Metastasectomía:

a la orden del día en estos tiempos

Acompañada de mejores drogas oncológicas

Mejores técnicas quirúrgicas

Mejor conocimiento enfermedad metastásica

EC IV resección metástasis (R0) + QT → SG 30%

Antes EC IV terminal; hoy Metastasectomía:

Hepáticas en Ca colon; pulmonares en sarcomas

Cerebrales únicas en Ca mama

CIRUGÍA PROFILÁCTICA• Papel fundamental en prevención cáncer:

Cirugía reductora del riesgo

Factores de riesgo, especialmente genéticos:

Ca colon, tiroides, mama

Colectomías totales

Tiroidectomías totales

Mastectomías

CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA • Cirugía conservadora no modifica SG:

Preserva órgano y su función

• Cirugía oncoplástica además:

Conserva la misma forma natural del órgano

Principios: oncológicos + reconstrucción plástica

Mejor calidad de vida

Ca mama en donde más se ha desarrollado

Cuadrantectomía oncoplástica, mastectomía ahorradora piel

Mastectomía ahorradora piel y CAP

colgajos TRAM, dorsal ancho + implantes

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO• Trabajo en equipo: forma mas costo/eficiente

• Incluye:

Oncólogo clínico; Radioterapeuta oncólogo

Cirujano oncólogo

Algiólogo, sicólogo, trabajador social

• Discutir:

Orden de tratamiento

tipo de radioterapia

Mejor droga oncológica

Mejor cirugía o no cirugía

Mejor tratamiento paliativo

MALAS NOTICIAS• Parte integral del manejo oncológico:

Informar pronóstico, paciente y familia

Probabilidades de SG

Consecuencias funcionales de la cirugía

• Como debe trasmitirse esta información:

Tiempo, lugar, persona, modo, ambiente

Estimular al paciente y familia

Aceptación con mejor disposición (mente positiva), los diferentes tratamientos oncológicos

MALAS NOTICIAS• Epidemiología clínica (clinimetría):

Riesgo relativo

Riesgo absoluto

SG a 5 ó 10 años

Mortalidad operatoria

NNT; NND

Probabilidades de complicación

• Ejemplos:

Mortalidad operatoria 10% = 90% no hay complicaciones

No utilizar palabras imprecisas, vagas:

Quizás, probablemente, posiblemente, algunas veces, etc.

Utilizar nomogramas

CIRUGÍAS INNECESARIAS• Algunos creen Cx oncológica viola principio hipocrático: primero no hacer daño:

• Intervenciones agresivas

• Grandes aperturas de cavidades

• Grandes heridas

• Producen incapacidad y dolor

• Individualizar al paciente quirúrgico:

Tumor quístico de cabeza del páncreas:

80 a., HTA, diabético, Alzheimer. Cx alta morbimortalidad, peor cantidad y calidad de vida

40 a. sin comorbilidades. adenoCa bien diferenciado mucinoso

Evitaría obstrucción biliar colangitis

CIRUGÍAS INNECESARIAS• Individualizar al paciente quirúrgico:

Tumores benignos hepáticos:

No Cx cuando son asintomáticos

Cx son de alta morbimortalidad

Desenlaces fatales o complicaciones alto costo

Bocios asintomáticos:

Parálisis cuerda vocal

Patología benigna de mama:

Lo desfiguran y pérdida de sensibilidad

ESTADIFICACIÓN • TNM:

Cuatro estadíos: I – IV

I mejor pronóstico

IV enfermedad metastásica, peor pronóstico

I SG 5 años 90%

IV SG 5 años 10 – 15%

• Cirugía elemento más importante en lo que respecta al tumor y los ganglios

ESTADIFICACIÓN • Patólogo:

Mejor diagnóstico histopatológico

Diferenciación, agresividad, comportamiento biológico

Márgenes, Nº de ganglios, tamaño del tumor

Compromiso de serosa en el intestino

• Definir:

Cirugía curativa o paliativa

Requerimiento de terapias adyuvantes

ESTADIFICACIÓN • Ca colon o riñón es un estado II ó III requiere:

Conocer compromiso ganglionar:

II GL (-): no necesita terapias adyuvantes

III GL 8+): requiere tratamiento adyuvante

• Ca mama:

Para estadificar como Tis:

Espécimen quirúrgico, estudio histopatológico

No requiere QT

SG 10 años 90%, en la práctica está curado

PALIACIÓN • Paliar es aliviar sin curar

• La cirugía papel trascendental en paliación:

Lo hace de la mejor manera

Morbimortalidad es baja

Ca gastrointestinal mayor uso:

Mejor paliación la resección (selección del paciente)

En: obstruidos, sangrantes y perforados

Ca inoperable de páncreas:

Derivación biliar y gástrica

Evita colangitis y permite alimentación

PALIACIÓN • Requisitos para cirugía paliativa:

Paciente debe tolerar el procedimiento

Supervivencia esperada debe ser > 3 meses

Cirugía debe tener morbimortalidad baja

Cirugía no ser de alta complejidad