Controversias y Actualización en citología (PAAF) tiroidea

Ma. Mónica García Falcone.Rotación Citología, Htal. Ramos Mejia.

Agosto 2015

Cáncer de Tiroides: generalidades

– Representa 1% de todos los cánceres, – La mayoría son indolentes (S a 20 años 90%),– Incidencia en aumento por mejores técnicas Dx.• “Epidemia” de cáncer de tiroides / Mortalidad estable.

– Predomina en mujeres en la etapa reproductiva (resto H=M).

• Mayor agresividad!!! en pob. diferenciado, indiferenciado, c/Hurtle, medular; del papilar tall cell, hobnail, difuso esclerosante, sólido.

La prevalencia de nódulos tiroideos en adultos es de 19-35% y en niños

de 0,2-5%.

10% de los nódulos de pacientes adultos y 25% de los niños son malignos.

Predictores Ecográficos de Malignidad en Nódulos Tiroideos

• Nódulos únicos.• >Tamaño.• vascularización intra-nodular.• Bordes mal definidos.• Microcalcificaciones.

Estudio Dx de 1era línea, su objetivo final es reducir la

cantidad de tiroidectomías innecesarias.

PAAF de Tiroides

Sistema de Bethesda

Categoría B I: <10% (Riesgo de malignidad 1-4%). Categoría B II: 60-70% benigno (RM 0-3%). Categoría B III: 3-6% atipia de determinado incierto (RM

5-15%). Categoría B IV: sospechoso de n. folicular (RM 15-30%). Categoría B V: sospechoso de malignidad (RM 60-75%). Categoría B VI: maligno (RM 97-99%).

Conducta Cx!

Manejo clínico de nódulo tiroideo: correlación citológica pre-Cx, intraCx y

de histología definitiva.

• La citología pre-Cx e intra-Cx es fundamental para el manejo en un 1 tiempo cx…

• La introducción de PAAF redujo 50% las tiroidectomías innecesarias.

• Sin embargo, alta discordancia entre citología pre-Cx, intra-Cx y resultados definitivos.

Especialmente en Categorías III y IV.

La PAAF de tiroides, como todo método dx, tiene algunas limitaciones intrínsecas.

• Estudio retrospectivo.• Se estudiaron todas las PAAFs, congelaciones de

tiroides y piezas quirúrgicas de un centro de referencia Irlandés (n=423).

E

Casos discordantes (citología - histología definitiva): qué pasó?

• El método tiene una especificidad total del 95%, pero – Falsos negativos: error de muestreo, micro-

carcinomas, overlap de caracteres citológicos. – Falsos positivos.– Casos grises.

• Pitfalls:– características del espécimen, técnica de muestreo,

experiencia del patólogo, solapamiento de algunos caracteres de malignidad y benignidad.

Categoría BI: importancia de los criterios de suficiencia (adequacy).

• Mayor limitante de la técnica.

• Ante dos PAAFs, realizadas por operadores diferentes, con dx de categoria BI, como proceder?

Categoría BII: cuál es el mejor criterio para solicitar nueva PAAF?

• Características ecográficas sugestivas de malignidad.

• El crecimiento del nódulo sin caracteres ecográficos sugestivos de malignidad NO justifica repetición de PAAF.– Bajo riesgo de que la lesión sea maligna.

Categoría BIII: riesgo de malignidad, impacto, conducta.

• El riesgo varía de hospital a hospital.– Malignidad reportada va desde 5-60%.– También el % de PAAFs Dx como B III.

• Conducta habitual: repetir citología en 3 m.– Reclasificación reportada 19-50%.– Si la categoría B III se mantiene, se suele optar por

conducta cx.

Categoría BIV: límites y pitfalls de la proliferación de células foliculares. • Tema de mucho interés desarrollado en• 104th USCAP meeting, March 21–27.

Damiani D, Suciu V, Vielh P. Cytopathology of Follicular Cell Nodules. Endocr Pathol. 2015 Jul 31.

1. Inflamación: Los núcleos se ven clarificados.– Las cé. foliculares reactivas pueden imitar o “esconder”

una entidad maligna: buscar los demás caracteres:• N agrandado, pleomorficos, invaginaciones citoplasmáticas intra-

N, coloide, ausencia de inflamación.

– Clasificarlo como B II.

2. B III: – Aspirados hipocelulares, o cambios celulares en algunos

grupos de foliculares, artefactos de secado al aire.– Hiperplasia benigna papilar.

Biología Molecular en PAAF

• Estudio retrospectivo (91) y prospectivo (52).• n=143 PAAF categoría B IV, con conocidos resultados

definitivos de la pieza cx.– 104 Adenomas y 39 carcinomas.– NGS en material de PAAF.

• Se identificaron con valores estadísticamente significativos “point mutations” de carcinoma: NRAS, KRAS, TERT, etc.

Kwon HJ, Kim EK, Kwak JY. Cytomorphologic features in thyroid nodules read as "suspicious for malignancy" on cytology may predictthyroid cancers with the BRAF mutation. Pathol Res Pract. 2015 Sep;211(9):671-6

• Estudio retrospectivo (n=142 nódulos CB V).• La mutación BRAF V600E es frecuente en los carcinomas

papilares de riesgo, con una prevalencia de 29-83%.• La demostración de la mutación en PAAF es “rule in”:

confirma la presencia de CP mas allá del resultado de la citología; su ausencia no la descarta.

• Las características citológicas ce. poligonales eosinofílicas, microfolículos, pseudoinclusiones, cambios quísticos + BRAF+.

También se estudian técnicas de IHQ aplicadas en citología que puedan predecir la malignidad.

Medici et al. BMC Medicine (2015) 13:184

• Estudio doble-ciego prospectivo en el que pacientes eutiroideos con nódulos mayores a 1cm.

• El material de las 3 PAAF se lavó en una solución líquida (CytoLyt) y se estudiaron multiples genes….

Reflexiones Finales

• La Citología es crucial en el algoritmo dx de nódulos tiroideos.

• El método tiene zonas grises.• Especificidad.• Clasificación de Bethesda.• Biología Molecular tiene el rol de definir casos

grises y categorizar el riesgo de los tx.

Muchas Gracias!

Bibliografía Consultada• Mussa A, De Andrea M, Motta M, Mormile A, Palestini N,

Corrias A. Predictors of Malignancy in Children with Thyroid Nodules. J Pediatr. 2015 Jul 8.

• Sharma C. Diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology of thyroid and evaluation of discordant cases. JEgypt Natl Canc Inst. 2015 Sep;27(3):147-53.

• Mayooran N, Waters PS, Kaim Khani TY, Kerin MJ, Quill D. FNAC and frozen section correlations with definitive histology in thyroid diseases.Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015 Aug 5.

• Moon WJ, et al. ThE VALUE OF GROSS VISUAL ASSESSMENT OF SPECIMEN ADEQUACY FOR LIQUID-BASED CYTOLOGYDURING US-GUIDED, FINE-NEEDLE ASPIRATION OF THYROID NODULES. Endocr Pract. 2015 Jul 27.

• Sharma C. Diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology of thyroid and evaluation of discordant cases. JEgypt Natl Canc Inst. 2015 Sep;27(3):147-53. doi: 10.1016/j.jnci.2015.06.001. Epub 2015 Jul 14.

• Rosário PW, Calsolari MR. What Is the Best Criterion for Repetition of Fine-Needle Aspiration in Thyroid Nodules with Initially BenignCytology? Thyroid. 2015 Aug 11

Bibliografía Consultada