INTOXICACIONES EN PEDIATRÍAM.M.C. ROBERTO PLASCENCIA

GONZÁLEZ

RESIDENTE DE PRIMER AÑO

ESPECIALIDAD EN PEDIATRÍA

URGENCIAS DE PEDIATRÍA

08.07.09

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

• La intoxicación puede ocurrir por: 76% vía digestiva 6% absorción dérmica 6% oftálmica 6% por inhalación

Nelson Tratado de Pediatría 17va. Ed. 2004

MECANISMOS DE EXPOSICIÓN: NO INTENCIONAL

Iatrogenia Accidental

• INTENCIONAL• Autoadministración• Intento suicida• Adicción• Criminal

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• Grupo de edad más afectado: 1 a 5 años

Niños 6-12 años: 4% total de exposiciones

Lactante de alto riesgo: “Cólico”

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• Adolescentes:• INTENTO SUICIDA

• Mayor tiempo para descubrirlos

• Abuso de sustancias• Esfera psicosocial y familiar

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EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

Tratar al paciente no a la intoxicación ABCD de resucitación Soporte ventilatorio Líquidos IV Monitorización cardiaca Tratamiento de soporte

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EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

Identificar sustancia y/o sustancias asociadas (intoxicación múltiple)

Tratamiento específico Dextrosa 10 ml/kg D10 en el neonato, 4 ml/kg D25 en

menores de 2 años y 2 ml/kg D50 en mayores de 2 años

Naloxona 0.1 mg/kg IV

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍAMEDICAMENTO DOSIS MINIMA MAXIMA UNIDAD CANTIDAD POTENC. FATAL DOSIS DISPONIBLE ALCANFOR 100 g/ml 1 g/ml 1-2 gIMIPRAMINA 15 mg 150 mg 1 tabDESIPRAMINA 15 mg 75 mg 2 tabQUININA 80 mg 650 mg 1-2 tab METILSALICILATO 200 mg/ml 1.4 g/ml < 1 cuchTEOFILINA 8.4 mg 500 mg 1 tabTIORIDAZINA 15 mg 200 mg 1 tabCLOROPROMAZINA 25 mg 200 mg 1-2 tabALCOHOLES TÓXICOS 1-2 cuchANT. CANALES DE CA+ 1-2 tabBENZOCAINA ½-1 cuchOPIODES NO DEFINIDASULFONILUREAS 1-2 tab

Martínez AF. La salud del niño y del Adolescente. 5ta Ed 2005 pag 1529-32Henry K, Harris CR. Deadly ingestions. PCNA 2006; 53: 293-315

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MANEJO GENERAL:

– FASE DE EMERGENCIA

– FASE DE APOYO VITAL

– FASE DE DETOXIFICACIÓN

FASE DE EMERGENCIA:

1.- RETIRAR DE EXPOSICIÓN2.- OBTENER INFORMACIÓN 3.- INICIAR DESCONTAMINACIÓN4.- VIAS AEREAS PERMEABLES5.- POSICIÓN CORRECTA6.- TRASLADO A HOSPITAL

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Identificación del tóxico Cantidad y tiempo de ingestiónCantidad y tiempo de ingestión Breve examen físico Estado neurológico y cardiopulmonarEstado neurológico y cardiopulmonar Identificar “toxíndromes” Nivel de conciencia (Glasgow adaptado) Descartar trauma o trastorno metabólico

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TOXÍNDROMES SINDROME ANTICOLINÉRGICO

– NATURAL: alcaloides de belladona, atropina, amanita muscarina

– SINTÉTICOS: tropicamida, antihistamínicos, fenotiazinas– Antimuscarínico periférico: piel y mucosas secas, midriasis,

aumento FR, PA, temperatura, retención urinaria– SNC: delirio, ataxia, colapso cardiovascular, crisis convulsivas

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA INHIBICIÓN DE ACETILCOLINESTERASAS

– Organofosforados, carbamatos (insecticidas)– SNC: ansiedad, ataxia, convulsiones, coma, colapso CV– Nicotínicos: aumento pulso, fasciculaciones, debilidad, parálisis, disminución

FR, estimulación simpática– Muscarínico: (SLUDGE)

S Salivation L Lacrimation U Urination D Defecation G GI upset E Emesis

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SÍNDROME COLINÉRGICO– Acetilcolina, betanecol, pilocarpina– Muscarínicos y nicotínicos

SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL– Halperidol, fenotiazinas– Parkinsonismo: disfonía, rigidez, tremor, torticolis,

opistótonos

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HEMOGLOBINOPATÍAS– Carboxihemoglobina, metahemoglobina– Cefalea, náuseas, vómito, coma, convulsiones, cianosis,

bulas cutáneas, sangre “chocolate”

FIEBRE “METALERA”– Hierro, magnesio, mercurio, níquel, zinc, cadmio, plomo,

cobre– Fiebre, mialgias, cefalea, fatiga, debilidad

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA SÍNDROME NARCÓTICO

– Morfina, dextrometorfano, heroína, fentanilo, meperidina, codeína

– Depresión del SNC, miosis, disminución de FR, PA, convulsiones

SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO– Aminofilina, anfetaminas, cocaína, efedrina, cafeína,

metilfenidato– SNC “excitado”, convulsiones, aumento de PA, pulso

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SÍNDROME DE ABSTENCIÓN– Alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas,

cocaína, narcóticos, opioides– Diarrea, midriasis, piloerección, aumento de

PA, pulso, insomnia, lacrimación, cólicos, alucinaciones

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• Anticolinérgicos: • “Rojo como remolacha”• “Seco como un hueso”• “Caliente como una liebre”• “Loco como una cabra”

• Midriasis, taquicardia, retención urinaria

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PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN)

Analgésico y antipirético más utilizado N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI) al combinarse

con macromoléculas produce daño hepático Dosis tóxica aguda más de 200 mg/kg Sin tratamiento puede llegar a insuficiencia hepática Tratamiento con carbón activado y N-acetilcisteina. El nomograma de Rumack-Matthew es útil

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SALICILATOS

Desacoplan la fosforilación oxidativa inhibiendo las enzimas del ciclo de Krebs y la síntesis de aminoácidos

Dosis tóxica aguda >150 mg/kg Irritación gástrica y estimulación directa del centro respiratorio Deshidratación y acidosis metabólica progresiva, agitación,

inquietud y confusión Edema pulmonar e insuficiencia respiratoria, edema cerebral,

hemorragia, trastornos electrolíticos graves

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

> 20mg/dl: monitoreo y observación > 70mg/dl: efectos potencialmente mortales

Tratamiento Lavado gástrico Carbón activado Corrección hidroelectrolítica: elevar pHu a 7-7.5 con

NaHCO3 Hemodiálisis

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HIERRO ELEMENTAL

Corrosivo para la mucosa digestiva Mitocondrias Acidosis metabólica y en los casos graves necrosis

hepática Dosis tóxica > 60mg/kg de hierro elemental

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Clínica: nauseas, vómito y dolor abdominal, hematemesis y diarrea sanguinolenta

> 500 mcg/dl: probable toxicidad

Tratamiento– Sintomático y de soporte– Lavado gástrico– Deferoxamina I.V. (quelante)

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CÁUSTICOS

Ácidos, álcalis y productos oxidantes Gravedad:

pH concentración duración

Clínica: quemaduras bucales, disfagia o dificultad a la deglución, estenosis post-cicatrización

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Tratamiento: – Lavado, enjuague bucal de restos– NO, NO, NO (emesis, lavado gástrico, carbón

activado)

Valorar cicatrices estenóticas

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HIDROCARBUROS

Neumonitis por aspiración Para que la lesión sea importante basta aspirar o ingerir menos

de 1 ml Clínica: depresión respiratoria, tos, insuficiencia respiratoria PA tórax: 8 a 12 horas después.

Tratamiento: NO lavado gástrico ni carbón activado Soporte ventilatorio para neumonitis

CO

Fuego, catabolismo de compuestos heme, tabaquismo, Desplazamiento de afinidad de hemoglobina por O2 CO mayor afinidad que O2 en 200 a 300 veces Desviación de curva de disociación hacia la izquierda CO se une a citocromo A y a mioglobina muscular y cardiaca Niveles de CO mayores del 10% Cefalea, náuseas, vómito, disnea con esfuerzos, confusión,

síncope, convulsiones, coma y muerte

CO

Niveles de CO, anion gap, saturation gap, EKG, enzimas musculares, cardiacas Criterios de admisión:

– CO-Hb mayor de 15%– Embarazo y CO.Hb mayor de 10%– Acidosis, cambios en EKG, isquemia miocárdica, examen neurológico

anormal

Tratamiento– O2 al 100% (60-90 min)– Oxígeno hiperbárico (20-25 min)

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PA tórax-abdomen BH, ES, QS, PFH, GA Monitoreo cardiaco Estudios dirigidos

“La mayor parte de las intoxicaciones puede ser manejada sin estudios extensos”

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FASE DE DETOXIFICACIÓN

Prevenir la absorción– lavado gástrico– “diálisis gastrointestinal”

Incrementar su excreción– diuresis forzada– modificar pH

Tratamiento específico– antídotos – antagonistas

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LAVADO GÁSTRICO

1ª Hora (eficaz en las primeras 2 horas) Paciente estabilizado Posición decúbito lateral izquierdo Asegurar correcta colocación de sonda Valorar en intoxicación por grageas de liberación

prolongada, anticolinérgicos y benzodiacepinas

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

Sonda calibre 22 a 28 Fr Solución salina al 0.9%, 50 a 100 ml Guardar primera aspiración Repetir hasta que el líquido salga claro

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CONTRAINDICACIONES:– Cáusticos – Hidrocarburos

– Considerar en tetracloruro de carbono, benceno y plaguicidas

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• CARBÓN ACTIVADO

• “Antídoto universal”• < 6 años 1g/kg• Catárticos (laxantes)

• Sorbitol al 30%, 0.5 –1 g/kg• Sulfato de magnesio, 250-750 mg/kg• Sulfato de sodio, 250-750 mg/kg

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DIÁLISIS GI CON CARBÓN ACTIVADO

Repetir cada 4 horas hasta que al carbón activado sea defecado

Sólo considerarla:– Fenobarbital– Teofilina– Fenitoína– Carbamazepina– Dapsona (lepra, dermatitis herpetiforme)

Fármacos absorbidos por carbón activado

Amitriptilina AtropinaAntidepresivos tricíclicosAcetaminofenAnfetaminasAcido valproicoAcido mefenámicoCloroquinaClorpromazinaClorfeniramina Cocaina Colchicina

Digoxina Imipramina EstricninaFurosemidaFosforo IsoniacidaQuinina MorfinaNicotinaNortriptilinaSalicilatos

Martínez P Urgencias de Pediatría, 5ta Ed. HIMFG 2002

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Sustancias NO absorbidas por carbón activado (PHALS)

P Pesticidas H Hidrocarburos A Ácidos, Álcalis, Alcoholes L Litio S Solventes Hierro, ácido bórico, cáusticos

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IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL

Solución electrolítica de PEG (Colyte, Golytely) Sonda nasogástrica Ingestión de:

– Hierro o drogas de liberación prolongada

250 ml/hora en lactantes 500 ml/hora en pre-escolares 1-2 L/hora en adolescentes

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

AUMENTAR LA EXCRECIÓN Alcalinización: salicilatos y fenobarbital

Acidificación: anfetaminas, bromuro, quinina, quinidina

Diuresis forzada: litio, bromuro, paraquat

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HEMODIÁLISIS

Metanol, etilenglicol, salicilatos, fenobarbital, teofilina y litio

HEMOPERFUSIÓN– teofilina, barbitúricos de acción corta y otros

sedantes

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TRATAMIENTO ESPECÍFICO

ACETAMINOFÉN– N-acetilcisteína (140 mg/kg/dosis cada 4 horas)

ORGANOFOSFORADOS– Atropina (0.05-0.1 mg/kg/dosis I.V. c/10-15 minutos)

METAHEMOGLOBINEMIAS TÓXICAS: – Azul de metileno (1-2 mg/kg/dosis IV c/4-6 horas)

ANTIDEPRESORES TRICÍCLICOS– NaHCO3 (1-2 mEq/kg/dosis I.V. c/4-6 horas)

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA METANOL-ETILENGLICOL, ETANOL

– Fomepizole (15 mg/kg/dosis IV c/12 hrs)

BENZODIACEPINAS– Flumazenil (0.01 mg/kg/min IV hasta respuesta, 0.01 mg/kg/hora hasta

recuperación)

OPIÁCEOS– Naloxona (0.1 mg/kg IV c/6 horas)

ORGANOFOSFORADOS– Obidoxima/Pralidoxima (20-40 mg/kg/dosis IV c/6 hs)

CO

– Oxígeno al 100%

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TALIO, PLOMO, COBRE, ARSÉNICO– PENICILAMINA (30-50 mg/kg/día oral BID por 10 días)

PLOMO, COBRE, MERCURIO, CADMIO, BERILIO– VERSENATO (CaNa2) (20-30 mg/kg/día I.V. c/24 horas por 5-10

días)

ANTICOAGULANTES WARFARÍNICOS– VITAMINA K IM 0.5- 1 mg/dosis lactantes– IM 1-2 mg/dosis escolares– IM 5-10 mg/dosis adolescentes– VO 2-5 mg/día

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

BLOQ. CANALES DE CALCIO– Calcio, cloruro y gluconato (0.2 ml y 0.6 ml/kg/dosis IV)

HIERRO Y SALES– Deferoxamina (20 mg/kg/dosis IV c/4-6 hs)

NEUROLÉPTICOS– Difenhidramina (1 mg/kg/dosis IV c/4 hs, luego 0.5 mg/kg/dia TID

VO)

MERCURIO– DMSA (359 mg/m2SC (10mg/kg) c/12 hs VO)

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ANTICOLINÉRGICOS– Fisostigmina (0.5 mg/kg/dosis IV)

BETABLOQUEADORES: Glucagon CIANURO: Kit de antídoto de cianuro DIGOXINA: “Digibind” ISONIAZIDA: Piridoxina

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

ACETAMINOFEN – >150 mg/kg DETOXIFICACIÓN– Niveles séricos en 4 horas

SALICILATOS – >150 mg/kg DETOXIFICACIÓN– Niveles séricos en 4 horas

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IBUPROFENO – <100 mg/kg No tóxico– 100-200 mg/kg Detoxificación– >200 mg/kg Detoxificación y evaluar– >400 mg/kg Letalidad potencial

PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS– >250 mg/kg Detoxificación

DEXTROMETORFAN

– >5-10 mg/kg Tóxico CODEÍNA >3-5 mg/kg Tóxico

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ETANOL – 0.5 ml/kg Potencialmente tóxico

ISOPROPANOL – 0.25 ml/kg Potencialmente tóxico

METANOL – 1 trago Potencialmente mortal

GLYCOL-ETILENO – 1 trago Potencialmente mortal

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

DIFENHIDRAMINA– < 5mg/kg No tóxico– 5-9mg/kg Detoxificación– > 10mg/kg Detoxificación y evaluación.

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HIERRO ELEMENTAL– < 20mg/kg Leche y observación– 20-40 mg/kg Detoxificación– > 40 mg/kg Detoxificación más niveles séricos– > 60 mg/kg Potencialmente mortal

Guía rápida para ingestión en niños pequeños. The Children’s Mercy Poison Control Center. Ped. Annals 25:1 Jan. 1996 44-45

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

PREVENCIÓN

• Almacenamiento seguro (fuera del alcance, vista y cerrados)

• No almacenar comida y otros productos juntos, usar contenedores apropiados

• No ingerir medicamentos ante niños, ni decir que son dulces

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PREVENCIÓN

• Si es interrumpido al usar un producto, asegurarlo• Conocer el alcance de los niños• Detectar plantas y hongos venenosos en casa• Usar tapas a prueba de niños• Tener a la vista teléfono del centro de

intoxicaciones y emergencias

Referencias bibliográficas

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