NEUTROPENIA FEBRIL

Juan Pablo González V.Residente Medicina de UrgenciasUSACH - HRR

Tutor: Dra. Carmen VergaraHematólogaHRR

CICLO DE FORMACIÓN CONTINUAUNIDAD INTENSIVA

MARZO 2011

CEG, equimosis, hematomas. Luego fiebre 39°C.

S. Urgencia : Hipotensión, TaquicardiaPancitopenia / PCR elevada / CREA elevada

RAN< 100

Sala: Dg. Leucemia linfoblástica agudaNeutropenia febril

SCARLETT, 15 años. Sana

Tto. Ceftazidima + amikacina

DETERIORO CLINICO con Lesiones cutáneas y bulas hemorrágicas UCI (+ Clindamicina)

Hemo – urocultivos y de bulas: todos negativos

Buena evolución clínica

MARZO 2011

• Inicia PREDNISONA (terapia inducción)

Aumento de volumen bipalpebral y maxilar derecho VANCO/TAZONAM/ANFO B

NASOFIBROBRONCOSCOPIA (-), TAC inflamación mucosa, engrosamiento etmoidal, sin compromiso orbita ni óseo

Progresión TAZONAM x IMIPENEM.

ABRIL 2011

Nueva NASOFIBROBRONCOSCOPIA: gram directo

ABRIL 2011

Nueva NASOFIBROBRONCOSCOPIA: gram directo

ABRIL 2011

NASOFIBROBRONCOSCOPIA : gram directoHIFAS SEPTADAS= ASPERGILLUS Suspensión QMTVORICONAZOL – Fact Estimulante Colonias

28: Resolución Qx Endoscópica

Bp: MUCORMICOSIS

ABRIL 2011

Etmoidectomia derecha anterior y posterior, anterostomia de seno maxilar derecho, esfenoidectomia derecha y resección parcial de cornete derecho.

Extensión periorbitaria. + Quelante fierro

EXANTERACIÓN OCULAR DERECHA, RESECCIÓN BIPALPEBRAL, MAXILECTOMÍA

ETMOIDECTOMÍA, RESECCIÓN SEPTAL

MAYO 2011

NEUTROPENIA FEBRIL

REQUIERE INTERVENCIÓN RÁPIDA Y AGRESIVARETRASO MORTALIDAD 50 -70%*

EMERGENCIA MEDICA

*Pizzo et al. Empiric antibiotic and antifungal therapy for cancer patients with prolonged fever and granulocytopenia. Am J Med 1982

NEUTROPENIA FEBRIL

INMUNIDAD ALTERADA LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS HABITUALES

PUEDEN ESTAR AUSENTES

PATOLOGÍA QUE SE SOBREAGREGA A UNA ENFERMEDAD GRAVE DE BASE

LA FIEBRE PUEDE SER LA ÚNICA MANIFESTACIÓN DE UN CUADRO GRAVE

…PROBLEMA

PATOGENIA ALTERACIÓN MECANISMOS DE DEFENSA

BARRERA CUTANEAPunciones, CVC, Cx

SONDA VESICAL

QUIMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

CORTICOIDES

CANCER

ANTIACIDOS

ANTIBIOTICOS

CATABOLISMO

INMUNIDAD HUMORAL

PIELMUCOSACILIOS

INMUNIDAD CELULAR

FLORA COMENSAL

SISTEMA MACROFAGICO

GRANULOCITOS

FUNCIÓN ORGANOS

DEFINICIÓN

Recuento absoluto Neutrófilos (RAN) < 500 céls/mm3

FIEBRE

EN PACIENTE

NEUTROPENICO

38,5 °C X 1 VEZ

38,0 °C X 2 VECES

Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

Es un CONCEPTO

DEFINICIÓN

“SIN FIEBRE TAMBIÉN PUEDE SER UNA NEUTROPENIA

FEBRIL”

Porque…

Paciente neutrópenico con ex. físico alterado u otro signo…

RIESGO INFECCIÓN Y RAN Leucemia Aguda

NEUTROPENIA PROFUNDARAN <100 mm3

NEUTROPENIA PROLONGADA> 10 DÍAS<100

ENFRENTAMIENTO

Permite un enfrentamiento terapéutico RACIONAL

BAJORIESGO

ALTORIESGO

Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

BAJO RIESGO

Menor probabilidad de complicaciones graves¿Tratamiento ambulatorio?

• Neutropenia esperada por < 7 días• Sin comorbilidad• Sin falla hepática – renal

Freifeld et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america.Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56

ALTO RIESGO

• Neutropenia esperada > 7 días• Comorbilidades• Falla Hepática – renal• RAN < 100 céls/mm3

MORTALIDADTRATAMIENTO HOSPITALIZADO

ATB EV

LA EVIDENCIA ACTUAL NO PERMITE ESTABLECER UN METODO ÓPTIMO DE SELECCIÓN DE

PACIENTES CON NF DE BAJO RIESGO

Todos los métodos seleccionan erroneamente algún grado a pacientes de ALTO RIESGO

Flowers et al. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 2013; 31:794.

CRITERIO CLINICO!!

BAJORIESGO

ALTORIESGO

ESTUDIO

PRIMERO: Toma de CULTIVOS e inicio de TERAPIA EMPIRICA

ANTIBIÓTICOS ANTES DE 1 HORA!!

Protocolo : Neutropenia Febril 2014, Hospital Regional de Rancagua, Unidad de OncoHematología

ESTUDIOEXAMEN FISICO: COMPLETO

MUY MINUCIOSO

PIEL, TODAS LAS MUCOSAS, CATETERES, SITIOS DE PUNCIÓN, DIENTES, OROFARINGE, ENCÍAS,

PULMON, ABDOMEN, GENITALES Y REGIÓN PERINEAL

NO TACTO RECTAL¡¡

OJO: EN NEUTROPENIA, LO SIGNOS DE INFLAMACIÓN PUEDEN SER MUY SUTILES

Pseudomonas aeruginosa

mucormycosis Fusarium

ecthyma gangrenosum.

NEUTROPENIA + EXAMEN FISICO ALTERADOAFEBRIL

QUE ES?...

PROBLEMA: FALSAMENTE ASINTOMÁTICOS O ESTABLES..

ERROR

ESTUDIO

OBJETIVOS• Evaluar estado general• Detectar foco infeccioso y etiología• Medir parámetros para la predicción de

riesgo.

LABORATORIO

ESTUDIO

• Hemograma, plaquetas• Función renal• Función hepática• PCR• Orina completa• Cultivos de sangre y

orina• Rx tórax

EN NEUTROPENIA HALLAZGOS INFLAMATORIOS PUEDEN ESTAR AUSENTES

ESTUDIO

• NEUTROPENIA PROFUNDA Y PROLONGADA (Aún con ex. Físico (-))

• Posible INFECCIÓN FUNGICA INVASORA(IFinv) Cándida , Mucormicosis, Fusarium Aumento de volumen palpebral, nódulos pulmonares, lesiones

cutáneas

• FOCO ABDOMINAL : Tiflitis.

PAN TAC precoz

Protocolo : Neutropenia Febril 2014, Hospital Regional de Rancagua, Unidad de OncoHematología

Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.41 no.2. Mar./Apr. 2008

La TIFLITIS es frecuente y puede tener sólo dolor abdominal sin diarrea.

ESTUDIO etiología

CONSIDERAR• Intensidad y tiempo de la neutropenia • Uso o no de profilaxis• Síntomas y signos• EPIDEMIOLOGÍA DE LA INSTITUCIÓN

Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

ESTUDIO etiología

AGRESIVOCULTIVOS, BIOPSIAS, FBC…etc.

Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

ENDOSCOPIAS

ESTUDIO etiología HONGOS

INFECCION FUNGICA INVASORA

Neutropenia PROFUNDA y PROLONGADA + FIEBRE Tratamiento ATB de amplio espectro Uso corticoides previo Nutrición Parenteral

ESTUDIO etiología

HONGOS

• GALACTOMANANO Aspergillus

• BETA-D-GLUCANO No especifico, variedad de infecciones fúngicas invasivas

ESTUDIO etiología

CULTIVOSPERIFERICOS Y DE DISPOSITIVOS CENTRALES

• De inicio previo a antibióticos• Diarios con fiebre persistente• Para verificar respuesta

Freifeld et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e5

BAJO RENDIMIENTO EN HONGOS

ESTUDIO etiología

EL RESTO DE LAS EXPLORACIÓN DEBE DIRIGISE SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA

Tracto respiratorio - Digestivo - Sistema nervioso central - Senos paranasales - Piel -

Tejidos blandos

Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

ESTUDIO

EL RESTO DE LAS EXPLORACIÓN DEBE DIRIGISE SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA

Tracto respiratorio - Digestivo - Sistema nervioso central - Senos paranasales - Piel -

Tejidos blandos

Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

OJO: FIEBRE SIN FOCO ES UNA DE LAS FORMAS CLÍNICAS MÁS FRECUENTES

Rabagliati y cols. Etiología de episodios de neutropenia febril en pacientes adultos con cáncer hematológico y de órganos sólidos en el Hospital Clínico Universidad Católica, Santiago-Chile , Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 106-113.

Rabagliati y cols. Etiología de episodios de neutropenia febril en pacientes adultos con cáncer hematológico y de órganos sólidos en el Hospital Clínico Universidad Católica, Santiago-Chile , Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 106-113.

ESTUDIO etiológia

ESCASA PRECISIÓN ETIOLÓGICA

~20% de infecciones bacterianas y10% de infecciones fúngicas.

Bodey et al. Fungal infections in cancer patients: an international autopsy survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11: 99-109.

A PESAR DE TODOS LOS ESTUDIOS…

TRATAMIENTOANTIMICROBIANOS

• CLASIFICACIÓN DE RIESGO• CLÍNICA Localización• ESTADÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS

– TERAPIA ORAL– HOSPITALIZADO Y AMBULATORIO– AMBULATORIO

BAJO RIESGO

Kern et al. Oral versus intravenous empirical antimicrobial therapy for fever in patients with granulocytopenia who are receiving cancer chemotherapy. N Engl J Med 1999; 341: 312-8

TRATAMIENTOBAJO

RIESGO ALTO

RIESGO

No existe diferencia en pacientes de BAJO RIESGO, tanto en mortalidad (RR 0,83; IC 95% 0,49-1,41) como en

falla de tratamiento (RR 0,94; IC 95% 0,84-1,05)

• Similar• Eficacia y seguridad en ambos• Pacientes adultos muy bien seleccionados (A1)

AMBULATORIO VS HOSPITALIZADO

BAJO RIESGO

Hidalgo et al. Outpatient therapy with oral ofloxacin for patients with low risk neutropenia and fever. Cancer 1999; 85: 213-9.Malik et al. Feasibility of outpatient management of fever in cancer patients with low-risk neutropenia: results of a prospective randomized trial. Am J Med 1995

TRATAMIENTO

GRAN VARIEDAD ETIOLOGICA Y MORTALIDAD

• EMPIRICO• Inicialmente INTRAVENOSO – AMPLIO ESPECTRO• INTRAHOSPITALARIO

ALTO RIESGO

TRATAMIENTO

ALTO RIESGO

TRATAMIENTO

ANTIBIOTICOS ANTES DE 1 HORA!!!

(…Con cultivos previos)

ALTO RIESGO

TRATAMIENTO

Paciente de la calle:

CEFTAZIDIMA+ AMIKACINA+ Foco Clínico(2GR C/8hr)

Dental SulbamoxPulmonar Claritromicina o Levofloxacino Abdominal - Anal MetronidazolCutáneo Cloxacilina o Clindamicina

ALTO RIESGO

TRATAMIENTO

Paciente HOSPITALIZADO:

VANCOMICINA + TAZONAM

Pulmonar: Hacer FBC+ LBA

ALTO RIESGO

TRATAMIENTO

Ante factores de riesgo :• Persistencia de fiebre en NEUTROPENIA

PROFUNDA Y PROLONGADA• ATB de amplio espectro• Corticoides • Nutrición Parenteral

ALTO RIESGO Antifúngicos

TRATAMIENTO

EVALUACION RESPUESTA

• Evaluación diaria hasta RAN > 500 céls/mm3• EFICACIA4TO DIA• Clínica, examen físico, PCR

FAVORABLE DESFAVORABLESantolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

EVALUACION RESPUESTA

• Hemodinamia• Fiebre persistente• Nuevo foco• PCR• Cultivos persistentemente (+)

DESFAVORABLE

Santolaya et al. Consenso: Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

En resumen…

• ESTUDIO AGRESIVO• TTO AGRESIVO Y MULTIDISCIPLINARIO• APOYARSE EN ESPECIALISTAS Y GUIAS

CLINICAS

LA NF ES UN EMERGENCIA MEDICA!!

ANTIBIOTICOS ANTES DE 1 HORA!!

En resumen…

• INVESTIGACIÓN Y DIFUSIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA LOCAL

LA NF ES UN EMERGENCIA MEDICA!!

ANTIBIOTICOS ANTES DE 1 HORA!!

Y el caso?..GRACIAS.