NEUTROPENIA FEBRIL

*Disminución de los granulocitos bajo 1000 x mm3

* Fiebre: 38 o mas grados de temperatura en 2 controles sucesivos con 4 hrs. de intervalo. Sugiere infección.

NEUTROPENIA

● Favorece la aparición de infecciones exógenas y endógenas, cuya severidad es directamente proporcional a la intensidad de la neutropenia.

● ° bajo 500 granulocitos x mm3 aumenta la probabilidad de contraer infección.

● ° bajo 100 granulocitos xmm las infecciones son particularmente severas.

Etiología de la neutropenia:

● 1. Insuficiencias medulares benignas– Agranulocitosis inducida por fármacos.– Anemia aplástica

● 2.Insuficiencias medulares por infiltración neoplásica:– Leucemias– Linfomas– Neoplasias sólidas (tumores sólidos)– Mieloma

Etiología de las neutropenias:

● 3. Insuficiencias medulares por tratamientos:– Quimioterapia– Radioterapia

Factores predisponentes de infección habitualmente asociados a

neutropenia:● Uso de catéteres o venopunciones múltiples● Mucositis● Defectos en la quimiotaxis● Defectos en la fagocitosis● Defectos en la capacidad bactericida intrínseca● Ccambios en la inmunidad humoral o celular● Incremento en la suceptibilidad a la colonización

del tracto respiratorio y digestivo

RIESGO DE INFECCION según GRADO DE NEUTROPENIA

PMN x mm3 PACIENTES CON INFECCIONES GRAVES x 1000INFECCIONES GRAVES DÍAS DE NEUTROPENIA.

> 2.000 2 3.8___________________________________________________________________

1500 – 2000 5 3.9___________________________________________________________________

1000 – 1500 10 3.7

500 -- 1000 19 10.5___________________________________________________________________ < 100 28 43.0

MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES NEUTROPENICOS

● GRAM NEGATIVOS:– 560 AISLAMIENTOS– 47%

● GRAM POSITIVOS:– 502 AISLAMIENTOS– 42%

● HONGOS:– 123 AISLAMIENTOS– 10%

Gram (-) Gram (+) Hongos0

100

200

300

400

500

600Gram (-) 560

Gram (+)

Hongos

Título principal

%# AISLAMIENTOS

MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES NEUTROPENICOS.( N° de aislamientos y %).

● Gram negativos. 560 aislamientos. 47%– E.COLI 213 30%

– P.AERUGINOSA 143 26%

– ENTEROBACTER/KLEBS. 96 17%

– SERRATIA SPP 18 3%

– PROTEUS SPP 13 2%

– ANAEROBIOS 30 5%

– OTROS 47 8%

MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES NEUTROPENICOS.( N° de aislamientos y %).

● GRAMPOSITIVOS: 502 aislamientos 42%– S.epidermidis 172 34– S.aureus 73 15– Corynebacterium spp 59 12– S.viridans 36 7– S-pneumoniae 18 4– S.faecalis 15 3– Streptococcus spp 87 17– Anaerobios 22 4– Otros 20 4

MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES NEUTROPENICOS.( N° de aislamientos y %).

● HONGOS: 123 aislamientos 10 %– C.albicans 33

27– C.tropicalis 13 11– Candida spp 22 18– Aspergillus spp 20 16– Trichosporum sp 8 7– Otros 27 22

DIAGNOSTICO

● EPIDEMIOLOGICO● CLINICO● LABORATORIO

DIAGNOSTICO EPIDEMIOLOGICO

● Antecedente de exposición a tóxicos medulares

Sospecha clínica de neutropenia

● Paciente portador de sindrome febril● Compromiso del estado general● Lesiones úlceronecroticas de la cavidad

orofaringea● Con o sin manifestaciones hemorragíparas● Con o sin anemia● Se debe confirmar con un hemograma

Sospecha de infección en neutropénico

● Frente a presencia de fiebre en neutropénico no relacionada con reacción transfusional o medicamentosa:– Debe considerarse de causa infecciosa aun en

ausencia de otros síntomas y signos de infección– Debe efectuarse una cuidadosa evaluación clínica

para detectar focos infecciosos generalmente poco aparentes

– Debe efectuar una evaluación de laboratorio, especialmente bacteriológica inmediata

– Debe iniciar antibioterapia apropiada precoz.

FOCOS INFECCIOSOS EN PACIENTES NEUTROPENICOS CON ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS (SE INDICA

ENTRE PARÉNTESIS EL ORDEN DE FRECUENCIA)

FOCOS N % N %OROFARINGEA 320 26 (1°) 46 21 (2°)

PULMON 302 25 (2°) 81 36 (1°)

TUBO DIGESTIVO 160 13 (3°) 12 5 (5°)

PERINE 131 11 (4°) 14 6 (4°)

PIEL Y TEJIDOS BLANDOS 98 8 (5°) 30 14 (3°)

TRACTO URINARIO 31 3 5 2

CATETER 74 6 2 1

OTRAS 49 4 32 14

PACIENTES CON LEUCEMIA AGUDA (N = 1.221)

PACIENTES CON OTRAS ENFERMEDADES (N = 222)

16. INFECCION OROFARINGEA

● COMPRENDE EL 20 A 25% DE LOS FOCOS INFECCIOSOS.

● ODINOFAGIA INTENSA● LESIONES ULCERONECROTICAS DE LA

MUCOSA.● CON O SIN ALGORRA● SIN PUS

17.INFECCIONES PULMONARES

● COMPRENDE EL 25 A 36% DE LOS FOCOS INFECCIOSOS.

● 35% CON HALLAZGOS RADIOLOGICOS INICIALES (-) Y EL 19% PERSISTENTE-MENTE (-). LA SIGNOLOGIA CLINICA PUEDE SER APAGADA.

18. INFECCIONES ANORECTALES Y PERINEALES

● DOLOR AL DEFECAR Y PRESENCIA DE HEMORROIDES + ENTREÑIMIENTO O EROSIONES ANALES.

● PROGRESION RAPIDA A LA CELULITIS EXTENSA O NECROSIS.

● REQUIERE ANTIBIOTERAPIA PRECOZ Y DRENAJE OPORTUNO

19. INFECCIONES DE LA PIEL

● SE LOCALIZAN EN AXILAS Y PLIEGUES EN GENERAL, EN SITIOS DE PUNCION Y EN TRAYECTOS VENOSOS CATETERIZADOS.

● CONSIDERAR ESTAFILOCOCOS COAG (+) O (-), P.AERUGINOSA (ECTIMA GANGRE- GOSO) Y CANDIDIASIS SISTEMICA (NODULOS).

● EFECTUAR CULTIVOS DE ASPIRADO.

INFECCION TRACTO URINARIO

● POCO FRECUENTE A MENOS QUE HAYA FACTOR PREDISPONENTE.

● SE ASOCIA A BACTEREMIAS POR BACILOS GRAM (-).

INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO

● SE ORIGINAN EN LA PROPIA FLORA INTESTINAL (I.I.H. ENDOGENA), EN OPORTUNISTAS O PATOGENOS.

● CON FRECUENCIA ORIGINAN BACTEREMIAS.

● CONSIDERAR POSIBILIDAD DE CANDIDIASIS ESOFAGICA O COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA DURANTE LA ANTIBIOTERAPIA.

INFECCIONES DEL S.N.C.

● CONSECUENCIA DE DISEMINACIÓN HEMATOGENA.

● INGRESO DIRECTO DE GERMENES EN CASO DE RESERVORIO DE OMAYA.

● CONSIDERAR LISTERIA Y ETIOLOGIA MICOTICA (CRIPTOCOCO, ASPERGILUS O MUCOR).

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

● 1. PARA DIAGNOSTICO DE LA NEUTROPENIA Y SU EVOLUCION.

● PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SINDROME FEBRIL.– AL INGRESO– DURANTE LA EVOLUCION

● PARA MONITOREO DE COMPLICACIONES

PARA DIAGNOSTICO DE LA NEUTROPENIA Y SU

EVOLUCION

● 1. HEMOGRAMA Y VHS● 2. RECUENTO DE LEUCOCITOS

DIARIAMENTE.● 3. MIELOGRAMA SI EL HEMOGRAMA

SUGIERE DAÑO MEDULAR.

PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA FIEBRE

● AL INGRESO:– FROTIS FARINGEO

– UROCULLTIVO

– COPROCULTIVO

– CULTIVO DE SECRECIONES EN PIEL O MUCOSAS

– EN PROCESOS INFLAMATORIOS SUBCUTANEOS INYECTAR 1 CC DE SUERO FISIOLOGICO, LUEGO ASPIRARLO Y CULTIVAR.

– CULTIVO DE PLIEGUES AXILARES, INGUINALES O PERINEALES SI SE DETECTA LESION.

PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA FIEBRE

● DURANTE LA EVOLUCION:– HEMOCULTIVOS SI PERSISTE LA FIEBRE A

LAS 72 HORAS DE INICIAR LA ANTIBIOTERAPIA

– HEMOCULTIVOS CADA VEZ QUE REAPAREZCA LA FIEBRE.

– CULTIVOS DE SECRECIONES O LESIONES QUE APAREZCAN EN EL TRANSCURSO DE LA EVOLUCION.

MONITOREO DE COMPLICACIONES

● RADIOGRAFIA DE TORAX● ESTUDIO DE COAGULACION● CREATININEMIA

TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES GENERALES

● 1. TODO CUADRO FEBRIL EN UN PACIENTE NEUTROPENICO DEBE SER CONSIDERADO MANIFESTACION DE INFECCION Y OBLIGA A TOMAR DE INMEDIATO LOS CULTIVOS PERTINENTES

● 2. LA INFECCION EN UN ENFERMO NEUTROPENICO ES UNA EMERGENCIA MEDICA QUE OBLIGA A INICIAR EL TRATAMIENTO NO MAS ALLA DE LA CUARTA HORA DE INICIADA LA TEMPERATURA (mortalidad de 48% si la antibioterapia no es precoz).

TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES GENERALES

● 3. EL TRATAMIETO EMPIRICO DEBE INICIARSE INMEDIATAMENTE LUEGO DE TOMADOS LOS CULTIVOS. FRENTE A UNA NEUTROPENIA FEBRILES ESTA UNIVERSAMENTE ACEPTADA LA INSTAURACION PRECOZ DE ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA QUE CUMPLA LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

– A) ADMINISTRACION I.V. ;EN LO POSIBLE NO UTILIZAR TEFLONES Y SI SE USAN NO MANTENERLOS MAS DE 48 HORAS. PREFERIR VIAS METALICAS (MARIPOSAS) QUE SE COLONIZAN MENOS FACILMENTE.

– B) DOSIFICACION EN NIVEL TERAPEUTICO ALTO.

– C) ESCASA TOXICIDAD

TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES GENERALES

– D) AMPLIA COBERTURA (SENSIBILIDAD = / >75%) DE LOS PATOGENOS LOCALES HABITUALES: S.AUREUS, GRAM (-) Y CONSIDERAR ANTIMICOTICOS SI PERSISTE FEBRIL AL 5° DIA DE ANTIBIOTERAPIA ANTIBACTERIANA ADECUADA.

– E) ACTIVIDAD BACTERICIDA.

– F) ASOCIACIONES SINERGICAS

– G) DURACION ADECUADA

– 4. EL PRONOSTICO MEJORA SUSTANCIALMENTE EN LAS INFECCIONES POR GRAM (-) CUANDO SE USAN 2

ANTIBIOTICOS EFECTIVOS Y SINERGICOS, ESPECIALMENTE SI PERMANECEN UN TIEMPO PROLONGADO CON MENOSNDEN 100 EUTROFILOS x mm3

TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES GENERALES

● 5. LA ANTIBIOTERAPIA SE MANTENDRA HASTA QUE LA CIFRA DE NEUTROFILOS SUPERE EL NIVEL DE 500 x mm3.

● 6. SI EL ENFERMO CONTINUA CON FIEBRE NO SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO EMPIRICO, SINO QUE SE DEBE “CONSTRUIR” SOBRE ESTA BASE.

TRATAMIENTO:MEDIDAS GENERALES

● 1) AISLAMIENTO PROTECTOR:

– A) RECUENTO DE NEUTROFILOS SOBRE 500 Y BAJO 1.000 X mm3 = AISLAMIENTO RESPIRATORIO, SIN USO DE BOTAS. LIMITACION DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS AL MINIMO INDISPENSABLE. LAVADO RIGUROSO DE MANOS DEL PERSONAL. RESTRICCION DE VISITAS A LO IMPRESCINDIBLE CON INSTRUCCIONES SOBRE OBSERVANCIA DE TECNICAS

– B) RECUENTO DE NEUTROFILOS BAJO 500 x mm3 = AISLAMIENTO ESTRICTO: A LAS MEDIDAS ANTERIORES SE AGREGA USO DE BOTAS. 1 VISITA DIARIA SI ES INDISPENSABLE PARA EL APOYO PSICOLOGICO DEL PACIENTE.

ALIMENTACION

● 2) ALIMENTACION:

– REGIMEN DESCONTAMINADO: SOLO ALIMENTOS COCIDOS.

– PARA BEBER: AGUA O JUGOS COCIDOS. LOS JUGOS DE FRUTAS ENVASADOS ESTAN PROHIBIDOS POR LA POSIBILIDAD DE CONTENER HONGOS.

– PERMITIDO EL PAN TOSTADO.

– EVITAR COMIDAS MUY FRIAS O MUY CALIENTES, QUE PRODUCEN DOLOR CUANDO HAY MUCOSITIS.

TRATAMIENTO: CUIDADO DE PIEL Y CAVIDADES

● ASEO COMPLETO CON SANIGERMIN POR LO MENOS UNA VEZ AL DIA.

● APLICACION DE SOLUCIONES ANTISEPTICAS COMO POVIDONA YODADA AL 1/1.000 EN LOS PLIEGUES DE FLEXION, AXILAS,ESPACIOS INTERORTEJOS Y REGIONES INGUINALES Y PERIANAL.

● EVALUACION DENTAL COMPLETA AL INGRESO. LIMPIEZA BUCAL EVITANDO LAS EXTRACCIONES DENTARIAS QUE SE DEBEN DIFERIR HASTA LA NORMALIZACION DE NEUTROFILOS, SALVO EMERGENCIAS CALIFICADAS.

● COLUTORIOS CON NISTATINA CUATRO VECES AL DIA.

● EN CASO DE ULCERAS BUCALES: COLUTORIOS DE MUCAINE GEL O LIDOCAINA GEL ANTES DE CADA ALIMENTACION ORAL.

● EVITAR MEDICACION RECTAL, LAVADOS INTESTINALES Y ENEMAS. NO TOMAR TEMPERATURA RECTAL. CONTRAINDICADOS TACTO RECTAL Y VAGINAL.

TRATAMIENTO: OTRAS MEDIDAS● COLOQUE UNA SEÑAL EN LA PUERTA INDICANDO EL

AISLAMIENTO PROTECTOR.

● TANTO EL PERSONAL SANITARIO COMO LAS VISITAS NO DEBEN INGRESAR A LA HABITACION DEL PACIENTE SI ESTAN AFECTOS DE UNA INFECCION RESPIRATORIA DE VIAS ALTAS O CUALQUIERA OTRA, O HAN SIDO VACUNADOS O ESTADO EXPUESTOS RECIENTEMENTE A ENFERMEDADES TRASMISIBLES.

● EL PACIENTE DEBE LLEVAR MASCARILLA CUANDO SALE DE SU HABITACION. SE EVITARA AL MAXIMO EL TRANSPORTE POR LOS PASILLOS DEL HOSPITAL.

● EL ESFIGMOMANOMETRO, ESTETOSCOPIO Y CUALQUIER OTRO UTENSILIO REQUERIDO PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE NEUTROPENICO SE DESINFECTTARAN ANTES DE UTILIZARSE Y SE DEJARAN EN LA HABITACION DEL PACIENTE HASTA QUE SUPERE LOS 1000 GRANULOCITOS x mm3.

TRATAMIENTO: OTRAS MEDIDAS

● EN LA HABITACION DEL PACIENTE NO DEBE PERMITIRSE PLANTAS O FLORES, YA QUE PUEDEN ESTAR CARGADAS DE INSECTOS O BACTERIAS. EXPLIQUE ESTA RAZON AL PACIENTE Y FAMILIARES..

● COLOQUE UNA CINTA EN LOS CATETERES I.V. QUE INDIQUE LA FECHA DE INSTALACION.

● EXAMINESE DIARIAMENTE AL PACIENTE BUSCANDO SIGNOS DE INFLAMACION EN POSIBLES LUGARES DE INFECCION: SITIOS DE ASPIRACION MEDULAR RECIENTE, DE VENOPUNCIONES ANTIGUAS O NUEVAS, BOCA Y REGION PPERIANAL, INGLES, AXILAS, PLIEGUES SUBMAMARIOS, ABDOMINALES E INTERDIGITALES, HERIDAS, INCISIONES U OTRAS LESIONES EN LA SUPERFICIE DE LA PIEL Y EN EL LOBULO DE LA OREJA, SI ESTÁ AGUJEREADO.

TRATAMIENTO: OTRAS MEDIDAS● SI SE COMPRUEBA QUE HAY CUALQUIER ERITEMA O

INTERRUPCION DE LA PIEL, ESPECIALMENTE DE LA MUCOSA RECTAL O GENITAL O REGION PERIANAL, INICIESE BAÑOS DE ASIENTO CON ACIDO BORICO O POVIDONA YODADA CUATRO VECES AL DIA.

● PUEDE PRESENTARSE SEPTICEMIA SIN FIEBRE: LOS SIGNOS CLINICOS COMO TAQUICARDIA, HIPERVENTILACION, HIPOTENSION ARTERIAL Y ALTERACIONES MENTALES SUTILES PUEDEN INDICAR INFECCION OCULTA.

● ESTIMULESE AL PACIENTE A TOSER Y EFECTUAR RESPIRACIONES PROFUNDAS CADA 4 HORAS.

TRATAMIENTO:OTRAS MEDIDAS● REVISAR DIARIAMENTE LA MUCOSA BUCAL EN BUSCA DE

ERITEMA, ULCERACIONES O PLACAS BLANQUECINAS. MANTENGASE LIMPIA CON LAVADOS BUCALES O IRRIGACIONES ORALES CADA 4 HRS. EL AGUA CORRIENTE PUEDE USARSE PARA MANTENER LOS DIENTES Y ENCIAS LIMPIOS. LOS DIENTES DEBEN CEPILLARSE CON FRECUENCIA A MENOS QUE LA TROMBOCITOPENIA (RECUENTO DE PLAQUETAS MENOR DE 50.000 ) LO CONTRAINDIQUEN; EN TAL CASO PUEDEN USARSE CEPILLOS DE ESPONJA.

● LIMPIESE LOOS PINCHAZOS Y TRAUMATISMOS LOCALES DE PIEL 4 VECES AL DIA CON POVIDONA.

● APLIQUESE CALOR HUMEDO EN LAS AREAS DE FLEBITIS HASTA QUE ESTA REGRESE

TRATAMIENTO: OTRAS MEDIDAS.

● EL PACIENTE EN AISLAMIENTO PREVENTIVO PUEDE EXPERIMENTAR SENTIMIENTOS DE DESPERSONALIZACION, DEPRESION O EPISODIOS PSICOTICOS A CAUSA DEL AMBIENTE AISLADO Y EL PEQUEÑO ESPACIO QUE LO RODEA. PARA EVITARLO:

● ASEGURESE QUE EL PACIENTE Y SUS VISITANTES COMPRENDAN LAS RAZONES DE LAS MEDIDAS DE AISLLAMIENTO EMPLEADAS

● EMPLEESE TODO EL TIEMPO POSIBLE CON EL PACIENTE Y ANIMESELE A EXPRESAR SUS SENTIMIENTOS.

● ANIMESE A LA FAMILIA DEL PACIENTE A VISITARLO, TOMANDO LAS PRECAUCIONES DEBIDAS.

● PROPORCIONE ESTIMULOS SENSORIALES AL PACIENTE: LIBROS, REVISTAS,ACTIVIDADES MANUALES, RADIO, TELEVISION..

● LA ASPIRINA ESTA CONTRAINDICADA POR FAVORECER SANGRAMIENTOS.

● EL ALZA TERMICA OCASIONADA POR LAS TRANSFUSIONES NO PERSISTE MAS DE CUATRO HORAS. SI DURA MAS DEBE ATRIBUIRSE A INFECCION.

ELECCION DE ANTIBIOTERAPIA

● PARA DECIDIR LA ANTIBIOTERAPIA ADECUADA SE DEBE:– 1 PRECISAR SI EL PACIENTE NEUTROPENICO

PRESENTA BAJO O ALTO RIESGO DE CONTRAER INFECCION SEVERA.

– 2. UTILIZAR EL PATRON DE SENSIBILIDAD DEL PROPIO HOSPITAL PARA SELECCIONAR LA ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA.

FACTORES QUE FAVORECEN UN BAJO RIESGO DE CONTRAER INFECCION SEVERA EN PACIENTE CON NEUTROPENIA (Hughhes et al. CID 2002:34 (15 March)

● RECUENTO ABSOLUTO DE NEUTROFILOS IGUAL O MAYOR QUE 100 x mm3.

● RECUENTO ABSOLUTO DE MONOCITOS IGUAL O MAYOR QUE 100 x mm3.

● HALLAZGOS NORMALES EN LA RADIOGRAFIA DE TORAX

● EXAMENES DE FUNCION HEPATICA Y RENAL CON RESULTADOS CASI NORMALES.

● NEUTROPENIA DE MENOS DE 7 DIAS DE DURACION.

● RESOLUCION DE NEUTROPENIA ESPERADA EN MENOS DE 10 DIAS.

● AUSENCIA DE INFECCION EN LA ZONA DEL CATETER ENDOVENOSO.

● EVIDENCIA PRECOZ DE RECUPERACION MEDULAR

● NEOPLASIA EN REMISION

● PEAK DE TEMPERATURA BAJO 39°C

● AUSENCIA DE CAMBIOS NEUROLOGICOS O MENTALES

● SIN APARIENCIA DE ESTAR ENFERMO

● SIN DOLOR ABDOMINAL

● SIN COMPLICACIONES SIGNIFICATIVAS DE OTRA MORBILIDAD CONCOMITANTE (SHOCK, HIPOXIA, NEUMONIA U OTRA INFECCION DE ORGANO PROFUNDO, VOMITO O DIARREA

TABLA DE PUNTUACION PARA IDENTIFICAR EL BAJO RIESGO EN LOS PACIENTES NEUTROPENICOS FEBRILES AL MOMENTO DE PRESENTAR FIEBRE.

CARACTERISTICAS PUNTAJEEXTENSION DE LA ENFERMEDAD(*) SIN SINTOMAS 5

5 SINTOMAS MODERADOS 3

SIN HIPOTENSION 44

TUMOR SOLIDO O SIN INFECCION POR HONGOS 4SIN DESHIDRATACION 3PACIENTE AMBULATORIO AL INICIAR LA FIEBRE 3EDAD MENOR DE 60 AÑOS(**) 2

SINTOMAS LEVES

SIN E.P.O.C. (ENF.PULMONAR OBSTRUCT.CRONICA)

EL PUNTAJE TEORICO MAS ALTO ES 26. UNA PUNTUACION = O > 21 INDICA QUE EL PACIENTE TIENE PROBABLEMENTE UN BAJO RIESGO PARA COMPLICACIONES Y MORBILIDAD

39. TRATAMIENTO: ANTIBIOTERAPIA

● MANEJO: Requiere estrecho monitoreo para detectar precozmente FRACASO, EMERGENCIA DE OTRA INFECCION, EFECTOS ADVERSOS O DESARROLLO DE RESISTENCIA

– 1. AMBULATORIO: TRATAMIENTO ORAL.● CIPROFLOXACINO + AMOXICILINA –

ÁCIDO CLAVULÁNICO (en adultos).

TRATAMIENTO: ANTIBIOTERAPIA

● 2. HOSPITALIZADO: TRATAMIENTO I.V.● MONOTERAPIA: CEFEPIME O CEFTAZIDIMA O

CARBAPENEM (Imipenem o Carbapennem).– Uso en neutropenicos no complicados (de bajo riesgo)– No quedan cubiertos:estafilococcus coagulasa negativa,

estafilococcus aureus meticilino resistente, algunnas cepas de neumococcus y estreptococcus viridans

TRATAMIENTO: ANTIBIOTERAPIA

● HOSPITALIZADO: TRATAMIENTO I.V.

– 1. BITERAPIA SIN GLUCOPEPTIDO (Vancomicina).

● AMINOGLUCOSIDO (AMIKACINA) + PENICILINA ANTIPSEUDOMONA ( TICARCILINA-AC.CLAVULANICO O PIPERACILINA-TAZOBACTAM). O BIEN

● AMINOGLUCOSIDO (AMIKACINA) + CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONA (CEFIPIME O CEFTAZIDIMA) O BIEN

● AMINOGLUCOSIDO (AMIKACINA) + CARBAPENEM (IMIPENEM O MEROPENEM)

TRATAMIENTO: ANTIBIOTERAPIA

● HOSPITALIZADO: TRATAMIENTO I.V.

– 2. BITERAPIA CON GLUCOPEPTIDO (VANCOMICINA). SE INCLUYE VANCOMICINA INICIAL EMPIRICA EN LOS SIGUIENTES CASOS:

● 1. SOSPECHA CLÍNICA DE INFECCIÓN SERIA RELACIONADA CON CATETER (EJ.: bacteremia, celulitis).

● 2. COLONIZACION CONOCIDA POR NEUMOCOCO PENICILINO Y CEFALOSPORINO RESISTENTE O POR ESTAFILOCOCO AUREO METICILINOORESISTENTE.

● 3. HEMOCULTIVO (+) PARA BACTERIA GRAM (+) ANTES DE CONOCER SU IDENTIFICACION FINAL Y SENSIBILIDAD.

● 4. HIPOTENSION U OTRA EVIDENCIA DE DETERIORO CARDIOVASCULAR.

● 5. ANTECEDENTE DE POLIQUIMIOTERAPIA INTENSIVA CON MUCOSITIS.

● 6. PROFILAXIS PREVIA CON QUINOLONA EN NEUTROPENICO FEBRIL QUE HACE FIEBRE REPENTINA.(T°C BRUSCA > 40°C SUGIERE ESTREPTOCOCCUS VIRIDANS.

TRATAMIENTO: ANTIBIOTERAPIA

● ESQUEMAS USADOS:

– 1) VANCOMICINA + CEFEPIME O CEFTAZIDIMA, O BIEN

– 2) VANCOMICINA + CARBAPENEM (IMIPENEM O MEROPENEM).

Lucio CórdovaTratamiento empírico inicial

● PACIENTES SIN FOCO INFECCIOSO CLINICO (SOLO FIEBRE):

– CEFTRIAXONA 1 G I.V. CADA 12 HORAS

– AMIKACINA 15 mg/kg/día I.V. (ajuste a función renal).

● PACIENTE CON FOCO INFECCIOSO EN:

● PIEL: CEFTRIAXONA 1 g IV cada 12 h + AMIKACINA 7.5 mg/kg/cada 12 h + CLOXACILINA 2 g cada 6 h o Vancomicina 1 g cada 12 h según si se sospecha infección de piel entra o intrahospitalñaria.

● PULMONAR: CEFTRIAXONA + AMIKACINA● ABDOMINAL O PERIANAL: CEFTRIAXONA + AMIKACINA +

METRONIDAZOL ORAL (500 mg cada 6 h) o I:V: (500 mg cada 8 h) según tolerancia digestiva

Lucio CórdovaTratamiento empírico inicial

● Orofaringeo: CEFTRIAXONA + AMIKACINA + PENICILINA (5 M i.v.cada 6 horas).

● CVC (Cateter Venoso Central) o Cateter Permanente. CEFTRIAXONA + AMIKACINA + VANCOMICINA.

Lucio CórdovaTratamiento empírico inicial

● Retirar el CVC en caso de :– Infeccion del túnel subcutáneo– Embolias sépticas– Hipotensión asociada al uso del CVC– Sin respuesta con 2 a 3 días de tratamiento antibiotico

o infeccion recurrente.– Infección por P.aeruginosa, Enterococcus resistente a

Vancomicona, S.maltophilia, A.baumanii, C.jeikeium, Bacillus sp., Candida, Mycobacterias.