Manejo del paciente con neutropenia febril

Angel R. Sosa F.

Monitor: Dra. El Kantar

Abril, 2016

Ministerio del Poder Popular para el Proceso Social del TrabajoInstituto Venezolano de Los Seguros Sociales

Hospital Tipo II “Dr. Tulio Carnevali Salvatierra”Unidad de Medicina Interna

Mérida. Edo. Mérida

Agenda

Definiciones y criterios. ¿Cómo determinar pacientes de alto riesgo? Valoración inicial del paciente/Factores de riesgo. Antibióticos recomendados guía IDSA 2010. Resumen. Medidas generales.

Neutropenia febril Recuento absoluto de neutrófilos <500/mm3 con temperatura >38.3°C (toma aislada) o persistencia de más de una hora en 38°C.

< 1.000/mm3 si se prevé inferior a 500/mm3 en las 48 h. siguientes.

Urgencia médica► Potencial progresión a shock séptico y muerte.► Inicio precoz de antibioterapia empírica.► Motivo de retraso de QT y reducción de dosis.

Cambio en el patrón epidemiológico debido a:• Catéteres venosos permanentes• Esquemas de QT más agresivos• Uso de antibióticos contra patógenos gram negativos.

Definiciones

Factores de riesgo

Factores

Paciente

Tratamiento

CáncerRiesgo de infección

severa

Comorbilidades

Mucositis, gingivitis, sinusitis,esophagitis, typhlitis, C. difficile, abscesi perianal, ITU,

IPPB sitio de inserción del catéter (eritema o flogosis),

Mucositis

Tabla 1.Estratificación del riesgo. Asociación multinacional para el cuidado de soporte en el cancer. MASCC.

TAS <90 mmHg

Máxima puntuación 26 puntos.

Valoración inicial. Neutropenia febril

• Cuenta blanca (diferencial), creatinina, urea (BUN), electrolitos, AST, ALT, Bilirrubinas

Paraclínica

• Al menos dos hemocultivos en sitios distintos de venopunción. (20 ml, 10 ml anaerobios y 10 ml aerobios)

Cultivos

• Presencia de Gas• Absceso profundo• Fasciitis Necrotizante

Rx PA de tórax

• Evidencia clínica de ITU, IPPB, SNC, pulmones, periné.

Cultivos de los sitios donde hay sospecha de

infección

VSG y PCR, resultados no confiables en pacientes con cáncer.

Clasificación

Manifestaciones clínicas

Clínicamente estableNeutropenia superior a 100/mm3 menos de 7 díasAusencia de:

– Foco clínico aparente

– Comorbilidad

– Otras causas de inmunosupresiónNeoplasia controlada Inicio de la fiebre en ámbito extra-hospitalario.Buen apoyo familiar y proximidad al hospital

Tabla 2. Pacientes de bajo riesgo. Previsión de neutropenia intensa (<100 CAN) y prolongada (>7 días) y/o comorbilidades médicas. Puntuación MASCC > 21

Antibiótico terapia recomendada según severidad

Riesgo Patógeno probable Recomendación Agente ATB

BajoBacilos aerobios gram-negativos,estreptococos viridans

ATB Oral o EV.

Tto ambulatorio si hay condiciones de seguimiento.

Si hay alergia a β-lactámicos fiebre persistente o signos o síntomas de empeoramiento, debe continuar ingresado o reingresar.

Ciprofloxacina + Amoxicilina/Ac. Clavulánico

Ciprofloxacina + Clindamicina

Resultados comparables con aquellos que son tratados con ATB EV.Factores predisponentes para reingresar: Edad 70 años y más, severidad de mucositis, pacientes que no puedan cumplir tratamiento, CAN 100 cells/mm3, persintencia de la fiebre.

Clasificación

Manifestaciones clínicas

Inestabilidad hemodinámica.Síntomas gastrointestinales (dolor abdominal de nueva aparición, náuseas,Vómitos o diarreas).Mucositis que interfiera en la deglución o cause diarrea severa. Infección en el sitio de inserción del catéter intravascularNuevo infiltrado pulmonar, hipoxemia o enfermedad pulmonar crónica.Síntomas neurológicos de nueva aparición. Insuficiencia hepática (transaminasas x 5). Insuficiencia renal (Cl Cr <30ml/min).Comorbilidades.

Tabla 3. Pacientes de alto riesgo. Previsión de neutropenia intensa (<100 CAN) y prolongada (>7 días) y/o comorbilidades médicas. Puntuación MASCC > 21

Antibiótico terapia recomendada según severidad

Riesgo Patógeno probable Recomendación Agente ATB

Alto

Bacilos aerobiosgram-negativos.; incluir P. aeruginosa;Estreptococo viridans resistente acefalosporinas; SARM

ATB EV empírica inicial

Monoterapia:

Ceftazidima 2 g EV TIDCefepime 2 g EV TID+

Imipenem 0,5 g EV QIDMeropenem 1g EV TID

Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV QID

+ Mayor mortalidad a los 30 días.

Antibiótico terapia recomendada según severidad

Riesgo Patógeno probable Recomendación Agente ATB

Alto

Bacilos aerobiosgram-negativos.; incluir P. aeruginosa;Estreptococo viridans resistente acefalosporinas; SARM

ATB EV.

Terapia cobinada:

- Amikacina (15m/kg/d) óGentamicina (5mg/kg/d)

+ Penicilina /cefalosporina con actividad antipseudomonas

o carbapenem

- Ciprofloxacina + Piperacilina tazobactam

Antibiótico terapia recomendada según severidadRiesgo Patógeno

probableRecomendación Agente ATB

Alto

Bacilos aerobiosgram-negativos.; P. aeruginosa resistente;SARM, Enterococcus sp. resistente, S. pneumoniae resistente a penicilina

ATB EV.En caso de complicaciones (inestabilidad hemodinámica o neumonía) o sospecha deresistencia antimicrobiana.

Terapia combinada:

Vancomicina 1 g EV C/12h

Teicoplasmina 400 mg EV c/ 12h x 3 dosis, luego cada OD

Si es resistente a vancomicina Linezolid 600 mg vo/iv cada 12 h

Daptomicina 4-6 mg/ kg iv cada 24 h

Alergia a penicilina (hipersensibilidad inmediata): ciprofloxacino + clindamicina o aztreonam + vancomicina

Antibiótico terapia recomendada si persiste la fiebre por más de 5 días!(+- 4-7días)!Riesgo Patógeno probable Recomendación Agente ATB

Alto

Especies de Candida,

Aspergillus, Enterococcus

Resistente , bacilosgram-negativos

resistentes

ATB EV.Sospechar en infección por

hongos

Terapia combinada:

Voriconazol 6 mg/kg EV c/12 hrs.x 2 dosis, y luego 3 mg/kg EV c/12h

Caspofungina 70 mg EV el día 1, luego 50 mg IV c/24 hrs.

Itraconazol 200 EV C/12h x 2 días ú oral 200 mg OD x 7 días

Alergia a penicilina (hipersensibilidad inmediata): ciprofloxacino + clindamicina o aztreonam + vancomicinaSi hay alto riesgo de infección fúngica (neutropenia grave, uso de esteroides, transplante alogénico, mucositis severa) o deterioro clínico en las primeras 72-96 h, sospecha de neutropenia por más de 15 díasAnfo B convencional ocasiona más fiebre y nefrotoxicidad y menor eficacia que anfo B lipídica, aspofungina y voriconazol mejor tolerados y quizás más eficaces que anfo B lipídica (NEJM 346:225, 2002 y 351:1391 y 1445, 2005).

ATB Empírica inicial RESUMEN

Fiebre (>38,3°C) y Neutropenia (<0,5*109 cells/L)

Riesgo BAJO<7d

Riesgo ALTO>7d

Tratamiento ambulatorio

CIP + AMX/AC

Ingresar

Intolerancia VOEvidencia por cultivo

MONOTERAPIA

PIP/TAZIMP/MER

CEFP Ó CEFT

Pseudomona

Observar evolución por 24 horas VANCO (Neumonía o IPPB)

AMINOG Ó CARBAPE METRO (AA)

Ajustar según caso específico

ATB 2-4 días de evolución RESUMEN

2-4 días luego de ATB Empírica

Riesgo BAJO<7d

Riesgo ALTO>7d

Cultivo

Hospitalizar (ambulatorio)

Modificar

Cultivo negativo

Fiebre persistente

• Repetir cultivo y antibiograma• Evaluar sitios de posible

infección• Agregar terapia antifúngica

• Aumentar espectro en inestabilidad hemodinámica

Según resultado del cultivo

Fiebre recurrente en neutropenia

persistente

Fiebre persistente

Continuar (CAN >0,5*109 cells/L)

Continuar 7-14 días (CAN

>0,5*109 cells/L)

Respuesta Sin Respuesta

No modificar ATBEvaluar presencia de

infección

Cultivo negativo

Continuar (CAN >0,5*109 cells/L)

Dieta para paciente neutropénico.Bien cocidos, frutas y verduras cocidas (no previene la muerte), de origen seguro, recién preparados. Ambiente bien ventilado. Baño y aseo diario. Buena higiene bucalEnjuague con SSF, agua estéril, soluciones de bicarbonato de sodio. No usar aparatos de ortodoncia. Enemas, termómetros rectales, tacto rectal y supositorios están

contraindicados. Vigilar la piel diariamente. Uso de tapabocas.

Medidas generales

• Neutropenia < 100 mm3 o duración > 10 días.• Edad ≥ 65 años.• Neoplasia no controlada.• Neumonía.• Infección fúngica.• Datos de sepsis.• Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la fiebre.

Factor estimulante de colonias. Indicaciones

Bibliografía

1. Freifeld, A. G., Bow, E. J., Sepkowitz, K. A., Boeckh, M. J., Ito, J. I., Mullen, C. A., ... & Wingard, J. R. (2011). Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases, 52(4), e56-e93.

2. Cassidy, J., Bissett, D., Payne, M., & Morris-Stiff, G. (Eds.). (2015). Oxford handbook of oncology. OUP Oxford.