Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

PRINCIPIOS DE CIRUGIA DE MINIMO ACCESO

WAGNER ROMERO HUALCA.R1. CIRUGIA GENERAL - UCE

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Objetivos Conocer los diferentes instrumentos utilizados

en la cirugia laparoscopica y su adecuado uso Analizar las alternativas de hemostasia

laparoscopica con sus ventajas y potenciales peligros.

Aprender los tipos de lesion causadas por corriente electrica y su manejo

Recordar la anatomia del espacio preperotoneal para realziar un adecuado acceso laparoscopico

Visualizar los tipos de nudos laparoscopicos

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

SISTEMAS DE IMAGEN

TELESCOPIO (laparoscopio) CAMARA CABLE DE LUZ FUENTE DE LUZ MONITOR

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Camara

CCD Disco de silicon dividido en pixeles Resolucion directamente proporcional al

numero de pixeles Actualmente se dispone de camaras

de 3 chips Balance de blancos Zoom Mejoria digital

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Laparoscopio

Sistema de lentes en barra con borde de fibra optica en el lado externo

Tamaños de 0,8 14mm Según el angulo de vi sión (0° - 30-

45°) Flexibles o semifelxibles

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Fuentes de Luz

2 tipos Halogena▪ Economicas▪ 250 w

Xenon▪ 175 – 300w▪ Luz intensa ▪ Mas costosas▪ Producen calor▪ Vida aproximada 500h

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Cables de Luz

Lleno de liquido Transmiten > luz Producen mas calor Rigidos

Fibra optica Maleables Un daño del 25% requiere reemplazo

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Monitor

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Trocares y Canulas

Via de acceso Pueden ser letales si no se usan bien Daño a visceras huecas 0,04 -0,14% Punta conica o piramidal Trocar de vision optica Trocar con punta diatermica

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Diseño de Valvula

Valvula de trompeta Presion externa

Valvulas solapa Resorte

Valvulas pasivas automaticas

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Aguja de Veress

Punta roma cargada de un resorte retraible

Su mecanismo protege las visceras Desechables o reusables Diametro 2mm long. 12-15cm

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Insuflador

1966: Kurt Semm PIA 12-14mmHg Indicadores

Flujo de CO2 PIA Volumen de Gas usado

Por qué usar CO2? mas economico Menos combustible Alta solubilidad

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Instrumentos Quirurgicos Usualmente miden 33cm de longitud

Mango▪ Con o sin mecanismo de cerradura▪ Anillo, pala y mango de pistola

Tubo con aislamiento Extremo interno

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Mangos Diseño ideal:

Apertura de sujecion entre 65 - 90mm

Anillo: l 30mm, a 24mm Angulo entre la sujecion

y el tubo 14 – 24° Resorte Apertura y cierre por

flexores /extensores de los dedos

Uso del pulgar para la rotacion del mando

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Tipos de Instrumentos Diseccion

Maryland Kelly Nariz de delfin

Tijeras Metzenbaum Recta De acalasia

Clamps intestinales Allis Babcock

Ganchos y espatula Pinzas para calculos Rectractores Pinzas de biopsia Pinzas de

colangiograma Boquillas de succion Porta agujas Aplicadores de clips Aplicadores de loop

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Hook Espatula

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

ACCESO A LOS ESPACIOS LAPAROSCOPICOS

Neumoperitoneo Aguja Veress Acceso abierto

Acceso extraperitoneal Diseccion digital Acceso con balon Diseccion por presion de insuflacion

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Neumoperitoneo

Aguja de Veress Decubito supino cabeza flexionada 10 -

20° Sitio periumbilical Incision Pared abdominal levantada Insercion de aguja 45°

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Confirmacion de la Posicion de la Aguja

Prueba del silbido Aspirar una jernga llena de SS

parcialmente Instilar 5ml de SS en la cavidad

y aspirar Prueba de la gota Percusion sobre los cuadrantes

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Insuflacion de CO2

PIA inicial <3mmHgInsuflacion gradual

Insuflacion rapida▪ Arritmias▪Dolor de hombros

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Colocacion de Trocares

Insertar siempre protegido por el dedo indice

Los demas insertar bajo vision directa

Sitios de puncion alternos Region subcostal Epigastrica izquierda (Palmer) FID

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Problemas Asociados

Insuflacion en otros sitios

Lesion vascular Lesion intestinal Hipotermia

peritoneal Hernia de la pared

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Tecnica de Hasson

Incision infraumbilical Elevar linea alba Incidir 1,5cm Diseccion de grasa preperitoneal Agarrar el peritoneo con hemostato

e incidirlo Colocar dos suturas absorbibles a

cada lado del defecto aponeurotico

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

vs

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

la entrada directa disminuye el riesgo de la insuflación preperitoneal y la falla de la entrada. Pero se presentan más lesiones viscerales en comparación con la aguja de

Veress, y menos lesiones vasculares y una incidencia más baja de complicaciones menores.

No existe evidencia acerca de la superioridad de alguna técnica en relación a las otras.

n= 3040

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Complicaciones

1. Sangrado2. Daño visceral3. Lesion vascular mayor

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Abordaje del Espacio Preperitoneal Bartel, 1969 Wickam y Miller describieron el uso

de CO2 1993 Gaur, 1993 Mirsh et al, 1994 Tecnicas

Digital Bajo presion de insuflacion

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Abordaje ExtraperitonealVENTAJAS

Menos riesgo de daño intestinal

Menor ileo postQx No se requiere cierre

de peritoneo Menos efectos

hemodinamicos

DESVENTAJAS

Pequeño espacio Orientacion confusa Entrada inadvertida al

peritoneo Necesidad de

retractores

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Indicaciones

TEP Cirugia de

columna por via retroperitoneal

Cirugia renal Adrenalectomia Ligadura de

varicocele

Linfadenectomia pelvica

Suspension de cuello de la vejiga

Cirugia aorto iliaca

Simpatectomia lumbar

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

CREACION DEL ESPACIO PREPERITONEAL CON BALON

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Consideraciones Anatomicas Espacio de Retzius

Limite anterior FT-vaina posterior del recto y el hueso púbico

Limite posterior: Vejiga, Espacio de Bogros

Limite lateral: Fascia iliaca

Limite anterior: FT (arco crural)

Limite medial: Peritoneo

Espacio retroepritoneal lumbar Limite medial: aorta

y cava inferior Limite lateral: FT Limite dorsal: psoas Limite anterior:

colon

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

N.O.T.E.S.¿vision del futuro?

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Eleccion del Gas

Criterios de un agente ideal Aire: riesgo de embolismo (300ml en

c. venosa/ 1ml en c. coronaria) CO2. riesgo bajo de embolismo, no

explosivo Desventajas: Hipercarbia – Acidosis▪ Reduccion de la contractilidad cardiaca▪ Hipertension pulmonar▪ Vasodilatacion sistemica▪ Estimulacion simpatica

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Oxido nitroso: explosivo Helio

Ventajas:▪ Efectos minimos en el balance A/B▪ Ausencia de hipercarbia y acidosis

Desventajas:▪ Prolongado enfisema subcutaneo

Argon Alternativa en pctes con reserva

respiratorio reducida

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

HEMOSTASIA LAPAROSCOPICA

Importante mantener una hemostasia adecuada

Medidas tradicionales Medidas actuales

• Clips quirúrgicos• Grapas• Suturas

Fuentes de energía:• Electrocirugía de alta

frecuencia• Ultrasónica• Láser

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Instrumento hemostático idealDebería: Agarrar, disecar, coagular y

seccionar tejidos Ergonómicamente confortable Proporcionar retroalimentación Causar poco daño térmico lateral Disponible para cirugía abierta y

laparoscópica

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

HEMOSTASIA LAPAROSCÓPICA

Métodos mecánicos

Clips mecánicos Dispositivos de

grapado lineal Asas de sutura

preatadas Ligadura simple Sutura

Hemostasia inducida por energía

• Electrocirugía• Coagulación con rayo

de argón• Ligasure• Disección ultrasónica• Aspirador quirúrgico

ultrasonido cavitacional (AQUC)

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

MÉTODOS MECÁNICOS DE HEMOSTASIA

CLIPEO ENDOSCÓPICO De titanio Tamaño:

Mediano 7mm (art. Cística) Medio-largo 9mm (ducto cístico) Largo 11mm (vasos gástricos)

Absorbibles

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

CLIPEO ENDOSCÓPICO

Complicaciones

Deslizamiento. Dificil manipulacion: si lo hace, a lo

largo del eje longitudinal Evitar sección cercana al clip Necrosis isquémica inadvertida

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

DISPOSITIVO DE GRAPADO LINEAL

Propósitos anastomóticos 2.5mm: vascular 3.5mm: intestinal 4.8mm: colónico

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Ligaduras Con Asas Preatadas Ligadura de vasos sangrantes post-

transección Ligaduras simples

Nudos intracorporeos alrededor del vaso Sutura

Aproximacion de tejido Anastomosis

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

GENERALIDADESI.- ≥45°C: comienza necrosis tisularII.- 50-80°C: desnaturalización irreversible + necrosis de coagulaciónIII.- 80-100°C: disecación total del tejido carbonizaciónIV.- ≥ 100°C vaporización de agua, destruccion celularV.- ˃125°C oxidación completa de proteínas y lípidos: residuos de carbon, formación de costras

HEMOSTASIA INDUCIDA POR ENERGÍA

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

ELECTROCIRUGÍA

El cirujano solo ve el 10% del electrodo activo

La energía eléctrica puede escapar de los instrumentos monopolares causando lesiones que pueden no ser detectadas

Complicaciones laparoscópicas electroquirúrgicas: 1 – 2 por 1000(2)(2)Lesión por electrobisturí de la vía biliar principal durante la

colecistectomía laparoscópicaGonzález Seco, A; Martín Gómez, M; Morales Conde, S; del Río Lafuente, F

Published in Cir Esp. 2000;67:217-8. - vol.67 núm 2

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

ELECTROCIRUGÍA

Electrocirugía monopolar Electrocirugía bipolar

▪Corriente de corte▪Corriente de coagulación▪ Fulguración

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

DAÑOS

1. Intestino delgado2. Intestino grueso3. Sistema biliar4. Ureter

pueden ser agudos o tardíos

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

MECANISMOS DE DAÑO

Aplicación directa

Falla de aislamiento

Acoplamiento directo

Daño por acoplamiento de condensadores

Quemaduras por vía de tierra alterna

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Falla de aislamiento

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Acoplamiento directo

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Daño por acoplamiento de condensadores

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Prevencios de Daños ElectroQx Conocimineto completo de la biofisica Preparacion del personal y

mantenimiento de los equipos Preparacion intestinal* Eleccion adecuada de modo de onda

de la corrriente Evitar la activacion del electrodo

cuando la punta no esta visible Evitar trocar y manguitos hibridos*

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Manejo de los Daños ElectroQx Lesion de espesor parcial: plicatura

profilactica Lesion de espesor total: escindir 5cm

de margen

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Ligasure

Usa radiofrecuencia

Bajo voltaje y alto flujo de corriente

Modo bipolar Sella la luz de un

vaso de hasta 7mm de diametro

Desnaturaliza la colagena y elastina de la pared vascular

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Ligasure

Usos Cirugia tiroidea Hemorroidectomia Cirugia pancreatica Cirugia hepatica Celectomias lapa. Nefrectomias lap. Esplenectomias lap.

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Electrocirugia con Rayo de Argón Similar al

monopolar Corriente

constante de gas argon

Desnaturaliza proteinas superficiales y forma costra

Se absorbe rapido y se elimina por via respiratoria

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Diseccion Ultrasonica

Ondas >55.000Hz M.A.: friccion por

vibracion a nivel celular, desnaturalizacion proteica y formacion de un coagulo pegajoso

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

ACE armonico

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Aspirador Qx Ultrasonico Cavitacional Frecuencia de hasta 23.000Hz

Explosion celular

Pieza manual con dispositivo de irrigacion y succion

Util en resecciones hepaticas, nefrectomia parcial, esplenorafia y procedimientos G-O

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Aproximacion Laparoscopica del Tejido

Equipo e instrumentación Equipo de video Instrumentación Trocares Suturas Agujas

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Ergonomia y Manejo de la Camara

Cámara en puerto central Instrumentos a cada lado en

angulo de 60-70° Distancia optima de la

camara 75-150mm Acerar al tomar la sutura Alejar al anudar

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Métodos De Introduccion De La Aguja

Metodo de Palanivelu Sostener el hilo de sutura

a 1cm de la aguja y liberarlo dentro de la cavidad

Puncion directa Remover brevemente el

trocar e introducir por la incisión

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Carga de la Aguja por el Portagujas

1. Colocar la aguja horizontalmente

2. Valva inferior del portaagujas por debajo de la aguja

3. Mientras se presiona el tejido hacia abajo la aguja se levanta automaticamente y es agarrada

4. Rotar el portaagujas para chequear el angulo correcto

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Métodos de Aproximacion Manual

Nudos extracorporeos▪ Externos▪ Endoloops

Nudos intracoroporeos▪ Cuadrado ▪ Nudo de cirujano

Sutura▪ Simple▪ Continua

Grapado mecanico Lineal circular

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Nudos Extracorporeos

Corredizos creados externamente Extracorporeo Endoscopico usando pinza Babcock

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Nudo de Roeder

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Nudo GEM modificado

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Endoloop

Indicaciones Ligadura de pediculos Cierre temporal de

perforacion de pared de vesicula biliar

Ligadura de base apendicular

Cotrol de vasos sanguineos Ligadura el cuello del saco

herniario en hernia indirecta

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Sutura Intracorporea

Tecnica de la sutura Suturas interrumpidas▪ La aguja penetra perpendicular a la linea de

sutura siguiendo la direccion de las 3 y 9 del reloj relativo al plano frontal

Suturas continuas▪ Iniciar con un nudo cuadrado o nudo

corredizo enredado ▪ Asegurar en el ultimo lazo

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Grapado Mecanico Asistido por Laparoscopia

Rutas de acceso Puertos Oral Anal

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Grapadores/cortadores lineales Cierre de organos internos Cierre de anastomosis Biopsia o reseccion en cuña pulmonar

con cierre bronquial Corta transversal de organos +

anastomosis

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Grapadoras Intraluminales

Grapadoras circulares Grapas en doble fila escalonada Anastomosis entre visceras huecas Aplicaciones▪ Anastomososis T-T invertida, L-L y T-L en todo

el tubo digestivo

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Cirugia Robotica

AESOP (1991) ZEUS Y SOCRATES Sistema Da Vinci

Vision 3D Instrumentos EndoWrist pedales

07-09-2001 se realizo la primera telecirugia (J. Marescaux) llamado operación de Lindbergh desde NY hasta Strasbourg

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

AESOP

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000

Conclusiones Con el paso del tiempo se han creado nuevos

métodos de acceso para realizar cirugias mayores La cirugia de minimo acceso tiene ventajas sobre

la cirugia abierta en efectos adversos, estancia hospitalaria y ausentismo laboral del paciente

La tecnica laparoscopica tiene una curva de aprendizaje mas lenta

A futuro la cirugia robotica sera la alternativa de primera eleccion para procedimientos mayores.

Los principios son similares a la cirugia abierta NOTES podria ser el gran cambio en el paradigma

de la cirugia de minimo acceso

Palanivelu, C. El Arte de la cirugia laparoscopica. 1era Ed. 2000