HOJA DE TRIAGE OBTÉTRICOFOLIO: FECHA HORA                UNIDAD MEDICA:

NOMBRE DEL PACIENTE(APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)  EDAD    SDG:  post-parto:       SEÑALE CON UNA X EL MOTIVO DE LA CONSULTA,EN CASO DE PRESENTAR UNA OPCION SEÑALADA CON ROJO DEL 1 AL 6 "REQUIERE ATENCIÓN INMEDIATA" Y SE REALIZA DETERMINACIÓN DE PROTEINURIA

Signos vitales

Verde Rojo

TA 110/70 - 120/80 MAS DE 140/ MAS DE

90 ó MENOS DE 50

FC 60-100 POR

MINUTO

MAS DE 100 POR MIN

FR 18-24 POR

MINUTO

MENOS DE 18 ó MAS

DE 24

TEMPERATUR

A

MENOS DE

38°C

MAS DE 38°C 

Verde Rojo

2. ESTADO DE CONCIENCIA

(SOMNOLENCIA, ESTUPOR,

COMA)

NORMAL ALTERADO

3. HEMORRAGIA

TRANSVAGINALAUSENTE PRESENTE

4. CRISIS CONVULSIVAS AUSENTES PRESENTE

5. SINTOMAS VASOESPASMO

 (cefalea, acúsfenos,

fosfenos, vértigo, edema)

AUSENTES PRESENTES

6. DOLOR ABDOMINAL EN

CUADRANTE SUPERIOR

IZQUIERDO o EPIGASTRIO

AUSENTE PRESENTE

Verde Rojo

7. SALIDA DE LÍQUIDO

AMNIOTICO

AUSENTE PRESENTE

8 ACTIVIDAD UTERINA

(trabajo de parto)

AUSENTE PRESENTE

9. MOVIMIENTOS FETALES PRESENTESAUSENTES

10. EDAD GESTACIONAL MÁS

TRABAJO DE PARTO

MENOS DE

36

SEMANAS,

SIN

TRABAJO

DE PARTO

MENOS DE

36

SEMANAS,

MAS

TRABAJO

DE PARTO

Servicio: GINECO-OBSTETRICIA

Clave : Fecha y Hora 30 ago 2010 19:19:21 PACIENTE:

TURNO:

HISTORIA CLINICA PERINATAL SI NO ULTRASONOGRAFIA SI NO

Criterios para clasificación: PARAMETROS COLOR ROJO : pasa directamente al área

de choque y se activa CODIGO MATER COLOR VERDE : Valoración por ginecología SINTOMAS Verde Amarillo Rojo

DOLOR ABDOMINAL NO SI PRESENTE Código del Paciente: DOLOR DE CABEZA Ausente

PRESENTE

ZUMBIDO DE OIDOS AUSENTE

PRESENTE CONVULSIONES Ausente

PRESENTE OBSERVACIONES:

EDEMA CARA Y MANOS Ausente

DESMAYADA ESTADO DE CONCIENCIA NORMAL SOMNOLIENTO ABUNDANTE HEMORRAGIA VAGINAL Ausente ESCASO

VOMITO NO SI MOVIMIENTOS FETALES NORMAL DISMINUIDOS AUSENTES

CONTRACCIONES NO SI SALIDA DE LIQUIDO NO SI PULSERA ROJA NO SI PRESION ARTERIAL 100/60 -130/80 <100/60 > o =140/90

FIEBRE 36-37.4°c 37.5-39.9°c 40°c o mas Elaboro: ENTERADO:

Reflejo rotuliano Se aplica un golpe seco con el martillo de reflejos en el tendón debajo de la rótula, y la respuesta es una extensión de la pierna. Desaparece con las lesiones de la médula espinal en los segmentos L3 a L4, y se vuelve hiperactivo en las lesiones de la vía cortico espinal por encima de ese nivel.

DEFINICION“La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud”

Se divide en:

InterrogatorioExploración físicaDiagnóstico*Tratamiento*

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

FICHA DE IDENTIFICACIONDebe incluir como mínimo:

NombreDomicilioTeléfonoOcupaciónNombre del esposo y ocupación de este

Edad de la paciente

Se debe incluir además:

Religión, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.

Importancia clínica:

• Localización de la paciente y/o familiar responsable

• Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia

• Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada

• Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años

AHFDatos por investigar:

Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente

Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercanoDel esposo interesan especialmente las ETSDebe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite

Importancia clínica:

• Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos

• En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato

APNP

Datos por investigar:

Alimentación inadecuada

TabaquismoHabitación e higiene

Alcoholismo y toxicamoanías

Importancia clínica:• Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará obesidad

• Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia

• Relación directa con productos de bajo peso

• Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal

• Repercusión en el edo. general de la madre y del feto in utero

Antecedentes ginecológicos:

Menarca, fecha de aparición y características de la mismaRango normal 9 – 16/17 años

Características de las menstruaciones (8): Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias

Duración: Rango normal 2 – 7 dias

Cantidad/ abundancia: rango maximo 90 mL.

Importancia clínica:• Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal

• Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía

<21 dias proimenorrea =ciclos cortos

>35 dias opsomenorrea = ciclos largos

Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años.

1 dia oligomenorrea

>7dias polimenorrea

• Dificil valorar.

•Hipomenorrea = escasa

•Hipermenorrea= abundante

AGO

Antecedentes ginecológicos:

Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno

Coagulos: tamaños y dias en que se presentan

Tejidos: caracteristicas y dias en los que se presentan

Importancia clínica:

• Predominio nocturno= nictomerrea

AGO

Antecedentes ginecológicos:

Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman

Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema

Importancia clínica:

• Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio

• Proporcionan mucha información de la fisiología femenina

AGO

AGOAntecedentes ginecológicos:

Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual

Leucorrea: Es el flujo vaginal.cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria

G, A, P, C, hijos vivos, partos pretérminos y muertes perinatales

Importancia clínica:

• Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual

•Flujo vaginal normal

•es cristalino, sin olor

•cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion

•No irrita, no da prurito ni dolor

Antecedentes ginecológicos:

Anticoncepción:TipoDesde cuándoDurante cuanto tiempoCuando se suspendieronDeseo de procreación

Tratamiento hormonal

Estado social

Ocupación

Fecha de última regla (FUR)

Importancia clínica:

• Es importante conocer este dato, por su repercusión física y psicológica

• Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual

• Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia)

• Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo

• Relación del embarazo con riesgos profesionales

AGO

Historia OBSTETRICA

La historia debe de obtenerse sin prisas, en una sesiòn razonablemente privada.La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensión inducida por el embarazo y embarazos gemelares.La historia obstétrica anterior.

Antecedentes S/EExtrema pobrezaAnalfabetismoConsumo de OH, tabaco o drogasActividad laboral inadecuadaRuralidad

Antecedentes NutricionalesBajo peso maternoObesidad materna

Patologías Cervico-vaginalesCicatriz uterina previaPelvis estrechaPatología genital

Patologías Médico-Obstétricas

Enfermedad hemolítica perinatalMetrorragia primeras 20 semanas o segundas 20 semanasEmbarazo prolongadoEmbarazo gemelarDiabetesCardiopatíasAnemiaAmenazas de parto prematuroEnfermedades neuro-psiquiátricas

Antecedentes ObstétricosPrimípara precoz (< 15 años).Primípara tardía (> 35 años).Gran multiparidad (> de 5 partos)Edad mayor de 40 años

Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse:

EvoluciónDistocias y mecanismo de resoluciónCaracteres del puerperio y la lactanciaCondiciones y peso del producto al nacer

Historia ObstétricaInfertilidadAbortos habituales o provocadosMortalidad perinatalMalformaciones congénitasBajo peso de nacimiento

Abortos: enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones

Cesáreas: causas, tipo y evolución de la misma

Embarazos extrauterinos, hacer semiología

Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones, lloró y respiró al nacer.

Lactancia; duración y complicaciones

Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre)

Gestación actual:Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía obstétricaPresencia o ausencia de movimientos fetalesSintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginalCefaleas persistentesEdemas progresivos en cara o extremidades torácicas o pélvicasEpigastralgia

Valoración de condiciones psicosociales:

Tensión emocionalHumorSoporte familiar y de parejaEmbarazo deseado y/o programado

APPEnfermedades eruptivas de la infancia:

Rubéola, varicela, etc.Antecedentes traumáticos:

Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido

Antecedentes quirúrgicos:Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc.Operaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc.ColporrafiasOperaciones en órganos abdominales

• Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto

• Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico

• Para evitar posible distocia vaginal

• Por la existencia de adherencias intraabdominales

PADECIMIENTO ACTUALCuadro de inicio. Evolución. Estado actual

Procedencia de la paciente y motivo de envío

En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes:

Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada

Sangrado uterino anormal

Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria

IPAS

Interrogar síntomas y signos de embarazo

Datos clínicos sugestivos de embarazo de alto riesgo

Síntomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminución de peso, anorexia

• Permite detectar alguna patología existente en otro órgano, aparato o sistema y relacionarlos con el problema ginecológico de la paciente.

INTERROGATORIO en EL ESPOSO

Datos por investigar:

ImpotenciaEscurrimientos uretralesLesiones del peneTumoraciones del pene, papilomasPatología prostática

Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad

No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces

La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados