ULTRASONIDO OBSTETRICO

Dr. Juan Hernández LópezGINECOOBSTETRA

• 1794 Spallancini, reflexiona sobre el vuelo de los murciélagos.

• 1942 Dussic, neurólogo Vienés lo aplica al cerebro humano.

• 1968 la electrónica cambia y amplía en uso del US en la medicina.

• 1974 hay un gran avance con la aplicación de la escala de grises en los aparatos y su consagración como método diagnóstico en la medicina actual.

• 1987 Doménica Padilla y Stephen Smith aplicaron el US 3D, en Duke University

Historia del ultrasonido

Que es el ultrasonido?

• QUE ES EL SONIDO ?

• Vibración mecánica transmitida en un medio elástico (sólido, líquido o gas).

• QUE ES EL ULTRASONIDO ?

• Es aquel sonido que supera el rango de frecuencias audibles por el hombre.

• QUE ES EL INFRASONIDO ?

• Infrasonido es el que se encuentra por debajo del rango audible por el hombre.

• ¿Qué es el ultrasonido diagnóstico?

•

• Método de diagnóstico médico basado en las imágenes obtenidas mediante el procesamiento de ecos reflejados por estructuras corporales, gracias a la acción de pulsos de ondas ultrasónicas.

Ventajas y desventajas del US

• VENTAJAS.

• Accesibilidad• No se necesita

preparación• Inocuidad• Barato

• DESVENTAJAS.

• Entrenamiento previo• Resolución del equipo• Tiempo dedicado al

examen• Operador dependiente

• “No se han reportado nunca efectos biológicos sobre los pacientes u operadores de instrumentos de diagnóstico ultrasonográficos.

• Datos actuales indican que los beneficios de un uso prudente sobrepasa los riesgos, si es que algún riesgo existe.

• AIUM 1988• (American Institute of Ultrasound in Medicine)

BIOSEGURIDAD

Indicaciones de uso en obstetricia

• Diagnóstico de embarazo• • Número de embriones / fetos• • Vitalidad embrionaria / fetal• • Edad gestacional / Crecimiento

fetal• • Discordancias• • Determinación de peso fetal• • Determinar presentación• • Anatomía fetal• • Diagnóstico y seguimiento de

anomalías fetales• • Amnionicidad / corionicidad en

gemelares• • Anexos ovulares (placenta, cordón

umbilical, L.A.)

• • DIU y embarazo• • Hemorragias• • Sospecha de enf. trofoblastica

gestacional• • Control de cerclaje• • Sospecha de embarazo ectópico• • Anomalías uterinas• • Masas pelvianas• • Salud fetal (P.B.F. / Doppler)• • Marcadores de riesgo de

cromosomopatías• • Guía en intervencionismo

ULTRASONIDO POR TRIMESTRES

• Primer trimestre• Semana 11• Semana 14• Segundo trimestre• Semana 20• Semana 26• Tercer trimestre• Semana 31• Semana 36

• Edad gestacional

• Desarrollo fetal

• Peso fetal, liquido y placenta

Evolución del US del primer trimestre

• SEMANA

• 4-5• 5• 6

• 8

• 9

• 10

• 11• 13

• ESTRUCTURA

• Saco gestacional• Saco vitelino• Embrión, latidos cardiacos

• Vesículas cerebrales, Miembros inferiores

• Miembros superiores, Mvs. Activos

• Hoz del cerebro, cerebelo, estómago

• Calota craneal, riñones, vejiga, dedos• Cuatro cámaras cardiacas, sexo

Útero no gestante

Saco gestacional

Saco vitelino

Embrión y saco vitelino

Embrión de 9 sem. Y saco vitelino

Emb. Gemelar, monoamniótico, monocorial

Gemelar biamniótico bicorial

Gemelar, biambiótico monocorial

Latido cardiaco

• • Saco gestacional

• Indicadores de mal pronóstico– - tamaño anormal– - deformaciones– - trofoblasto fino– - descenso a canal cervical– - oligoamnios

Parámetros

Mal pronóstico

colección

Mal pronóstico

Y el embrión?

• • Específico

• Saco gestacional en anexos con embrión vivo

• • Inespecífico (correlacionar c/ sub ß-hCG)• - Útero vacío• - Seudo saco• - Liquido libre ( Douglas / Morrison )• - Masa anexial• - Anillo ectópico tubario

Sospecha de embarazo ectópico

Embarazo ectópico

Embarazo ectópico

Edad gestacional

Parámetro Error

F.U.M. variable

Altura uterina ± 3 sem

MAF / LCF ± 5 sem

Ecografía ± 5 dias / 2 sem

• Primer trimestre temprano

• Biometría

• – Diámetro medio del saco gestacional

• – Longitud embrionaria máxima• – Longitud cráneo caudal

Estimación de la edad gestacional

D.M.S.G.

Long. Embrionaria máxima

L.C.C.

Diagnosticar la gestación y su correcta implantación.

Determinar la edad gestacional.

Comprobar la vitalidad del embrión y su correcto desarrollo.

Detectar las posibles malformaciones y marcadores ecográficos de cromosomopatías.

Determinar el número de embriones en caso de gestación múltiple

Explorar el útero y anexos en busca de patología concomitante

US del primer trimestre

• Segundo y tercer trimestre• Biometría

• – Diámetro biparietal• – Circunferencia cefálica• – Circunferencia abdominal• – Longitud femoral

Estimación del tamaño fetal

D.B.P. Y C.C.

Circ. abdominal

Fémur

• Marcadores de cromosomopatías• Monitoreo fetal• – Perfil biofísico fetal• – Doppler obstétrico• Guía para procedimientos invasivos• – CVS (muestra de vellosidades

coriales)• – Amniocentesis• – Cordocentesis• – Punciones fetales

Otras aplicaciones del US

• Aumento de la translucencia nucal• Hipoplasia / ausencia hueso nasal• Engrosamiento nucal• Ducto venoso• Higroma quístico de cuello• Focos ecogénicos intracardiacos• Quistes de plexo coroideo• Patrón intestinal ecogénico• Ectasias caliciales• RCIU precoz

Marcadores de cromosomopatías

Translucencia nucal

Ductus Venoso: • Pequeña porción de la vena

umbilical antes de su llegada al corazón.

• La alteración en la forma de las ondas obtenidas del flujo de esta estructura anatómica fetal se considera anormal y sugiere riesgo elevado de Síndrome de Down o Cardiopatía Congénita.

• Detección reportada: 80-90% (Down); detección variable en Cardiopatías

Hueso nasal presente

Hueso nasal ausente

Higroma quístico de cuello

Quistes de los plexos coroides

Hidronefrosis

Intestino ecogénico

Arteria Uterina: • Tradicionalmente evaluada

para detectar riesgo de Pre-eclampsia durante el tercer trimestre, ahora incorporado este elemento en la evaluación del primer trimestre.

• Tiene una tasa de predicción para pre eclampsia severa temprana con interrupción del embarazo antes de la semana 34 VP del 80%

Otros marcadores

• Defectos mayores

• – Defectos aislados: depende del tipo de defecto

• – Asociaciones:• incrementa

notablemente el riesgo

• • Marcadores • menores• – Pliegue nucal > 6mm.

Aumenta el riesgo en 15 veces

• – Intestino hiperecogénico (3 veces)

• • Focos ecogénicos intracardiacos (4 veces)

• • Quistes de plexo coroideo (1,5 veces)

• • Leve hidronefrosis (1,5 veces

• El segundo trimestre va desde la semana 14 a la 26.

• En este periodo ya no se observarán los cambios dramáticos como los que se mostró durante el primer trimestre.

• En esta Ecografía por el tamaño fetal y por la abundancia de líquido amniótico, se considera el mejor momento para hacer un diagnóstico morfológico.

Segundo trimestre

• 32-40 semanas, Valora las alteraciones del crecimiento fetal.

• El retraso del crecimiento que aparece en las últimas semanas del embarazo se denomina CIR asimétrico o tipo II, y se caracteriza en primer lugar por un adelgazamiento (estancamiento de los diámetros abdominales).

Tercer trimestre

Liquido amniótico

Hidramnios

Volumen mayor a 2.000 ml I.L.A. mayor a 25 cm en 4 cuadrantes. ( Phelan ) Frecuencia: 0,2 a 1,6 % (total de embarazos)

Oligoamnios

Volumen menor a 400 ml I.L.A. igual o menor a 5 cm en 4 cuad. ( Phelan ) Frecuencia: 0,4 a 19 % (total de embarazos)

Hidramnios

Hidramnios• Causas- Maternas- Diabetes- Isoinmunización Rh

- Fetales- S.N.C. - defectos de cierre del tubo neural- hidrocefalia- holoprosencefalia- Ap. Digestivo - atresia de esófago- estenosis duodenal- obstrucción intestinal- íleo meconial- Toraco pulmonares - M.A.Q. (malformación adenomatoidea quística)- masas- quilotorax

Hidramnios• Causas

- Ovulares

- Corioangioma

Placenta circunvalata

- Idiopáticas ( 60% )

Oligoamnios• Causas- R.P.M.- R.C.I.U.- Aparato urinario

- Secuencia de Potter- Enf. Renal poliquistica infantil- Displasia renal multiquistica- Obstructivas ( válvulas uretra post., obst. UP, obst. UV)- Post madurez- Fármacos Enalapril Captopril Indometacina Ibuprofeno

Oligoamnios

Placenta

Localización Espesor Morfología- circunvalada- succenturiada Adherencia anormal- acreta ( 78 % )- increta ( 17 % )- percreta ( 5 % ) Áreas anecogenicas Tumores- corioangioma Abruptio placentae

Evaluación de la placenta

Abruptio placentae

Cordón umbilical

• Número de vasos• Inserción- marginal- velamentosa- vasa previa

• Masas- quistes y seudoquistes

• Circulares• Enrollamiento

Arteria umbilical única

Circular simple de cordón

Circular doble de cordón

Ultrasonido 3D/4D

Indicaciones US 2° y 3° trimestre

• Estimación de la edad gestacional

• Evaluación del crecimiento fetal

• Sangrado vaginal

• Dolor abdominal o pélvico

• Insuficiencia cervicouterino

• Identificación de la presentación fetal

• Investigación o sospecha de embarazo múltiple

• Tumoraciones pélvicos

• Sospecha de óbito fetal

• Sospecha de anormalidades uterinas

• Evaluación de bienestar fetal

• Sospecha de polihidramnios u oligoamnios

• Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta

• Marcadores bioquímicas anormales

• Antecedente de anomalías congénitas previa

• PRIMERO

• Debe documentarse la presencia de vida, el número de fetos, la presentación y la actividad fetal.

• En los embarazos múltiples se debe documentar la información adicional, número de sacos gestacionales, número de placentas, presencia o ausencia de membrana divisoria, genitales fetales.

• SEGUNDO

• Debe efectuarse una estimación de LA (Aumentado, disminuido, normal)

• Se debe tener en cuenta la variación fisiológica en relación con el estado del embarazo, al momento de evaluar el volumen de LA.

Normas para reporte de US

• TERCERO

• Debe documentarse la localización placentaria, aspecto, y su relación respecto con el orificio cervical interno.

• El cordón umbilical debe ser documentado.

• CUARTO

• Debe efectuarse la determinación de la edad gestacional durante el examen inicial, usando una combinación de mediciones craneales como el DBP o la DCC, y una media del miembro inferior como la longitud femoral.

• QUINTO

• El peso fetal debe ser estimado al final del segundo trimestre y en el tercer trimestre y requiere la determinación de la circunferencia o del diámetro abdominal.

• La circunferencia abdominal debe ser determinada en una vista transversa, preferiblemente en el nivel de la unión entre las venas portas izquierda y derecha.

• SEXTO

• Debe efectuarse una evaluación del útero (incluido el cuello uterino) y de las estructuras anexiales.

• Esto permitirá el reconocimiento de hallazgos incidentales de potencial significación clínica. Debe registrarse la presencia, la localización y el tamaño de miomas y de masas anexiales

SEPTIMO

El estudio debe comprender lo siguiente:

- anatomía fetal, pero no debe limitarse necesariamente a ella.

- ventrículos cerebrales,

- fosa posterior (incluidos hemisferios cerebelosos y cisterna magna),

- vista de las cuatro cámaras cardiacas (incluida su posición dentro del tórax),

- columna, estómago, riñones, vejiga urinaria

- sitio de inserción del cordón umbilical e indemnidad de la pared abdominal anterior.

• El ultrasonido obstetrico, revolucionó el control prenatal.

• Su uso se ha extendido al grado de ser un instrumento indispensable para el ginecólogo.

• Aporta grandes beneficios a la paciente y a su producto para culminar el un parto saludable.

• Ayuda a disminuir la morbimortalidad fetal

Conclusiones

• Es inocuo y barato.• Pero también se ha convertido en un arma de

doble filo, para aquellos que sin tener la preparación necesaria se atreven a emitir un diagnóstico ultrasonográfico escrito.

• Su buen diagnóstico dependerá pues del adiestramiento de quien lo realice.

•

Conclusiones

• EDAD GESTACIONAL, US del primer trimestre• DESARROLLO FETAL, US del segundo

trimestre• BIENESTAR FETAL, US del tercer trimestre,

peso, líquido amniótico, madurez placentaria.

• Nunca olvidar el interrogatorio y exploración clinica.

Conclusiones

Gracias…

DR. JUAN HERNANDEZ L.tabmich@hotmail.com