INMUNOHEMATOLOGÍA EN EL EMBARAZO

Sergio Jiménez López R4 de Bioquímica Clínica

Isoinmunización Rh

GENERALIDADESGENERALIDADESEn la membrana celular de los hematíes existen diferentes proteínas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre.

Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0.

El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los hematíes de la mayoría de la población (85%).

Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de los hematíes dan lugar a diversos sistemas sanguíneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

En personas de diferentes tipos de sangre (Incompatibilidad sanguínea) estas moléculas actúan como antígenos.

Importancia del tipaje de la sangre en las transfusiones sanguíneas y los trasplantes

Los anticuerpos presentes en el plasma humano reaccionan contra estos antígenos, provocando la aglutinación de los hematíes y su posterior destrucción.

Generalidades

La herencia de los Ags que constituyen los sistemas sanguíneos está estrechamente ligada.

En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9(expresión mendeliana codominante). Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0

TIPIFICACITIPIFICACIÓÓN MOLECULAR DEL N MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y SISTEMA AB0 Y RhRh

Es necesaria la existencia de la sustancia H para la expresión de los genes A y B. Los individuos que carecen del gen H pertenecen al raro fenotipo de Bombay

El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh(+)

Tipificación molecular del sistema AB0 y Rh

En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Agsdeterminantes de la mayoría de los fenotipos: D,C,c,E,e

Son codificados por 2 genes localizados en el cromosoma 1: RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e)

Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial)

Grupo sanguíneo A B AB 0En la membrana

En la membrana

En el plasma

En el plasma

Factor Rh

Antígeno A

Antígeno B

Antígeno A y B

No antígenos

Anti-AAnti-B No anticuerpos

Anti-A Anti-B

Rh (+) Rh (-)

Antígeno Rh(D) No antígeno

No anticuerpo Anti-Rh(D)

INCOMPATIBILIDAD SANGUINCOMPATIBILIDAD SANGUÍÍNEA NEA MATERNOFETALMATERNOFETAL

Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el del feto.

El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre.

Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta al contacto con el Ag presente en el feto.

ISOINMUNIZACIISOINMUNIZACIÓÓN MATERNOFETALN MATERNOFETAL

El problema surge cuando estos Acs (tipo IgG) pasan al feto y destruyen los hematíes fetales.

Sistema Lewis

> 43 antígenos potenciales de

producir EH

Antígeno D del sistema Rh

Sistema AB0

Otros con importancia

clínica

- incomp muy frecuente- sin significación clínica- IgM no atraviesa placenta- Ag Lewis no desarrollado en feto

Severidad de la ISMFgrado de incompatibilidad

factor responsable

(AB0, Rh, otros)

causa más común de isoinmunizaciónincomp maternofetal más severa gran poder antigénico

- Kell - Duffy - Kidd

(casos atípicos)incomp maternofetal más frecuente (66%)

enf benigna (anemia leve)Acs naturales anti-A y anti-B tipo IgMmadres grupo 0 y fetos A o B

poca especificidad antigénica AB0

- anteparto (sobre todo 3er trimestre)

- en el parto (más común)

3. Procedimientos obstétricos: b.corial, amniocentesis, funiculocentesis, extracmanual de placenta, etc

2. Procesos patológicos: aborto, emb ectópico, abruptioo traumatismo abdominal

4. Transfusión sang incompatible: rara vez

CAUSAS DE ISOINMUNIZACICAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓÓN N MATERNAMATERNA

1. Transfusionesfetomaternas

INCOMPATIBILIDAD INCOMPATIBILIDAD RhRh

Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+)

Padre homocigoto (D,D)

Padre heterocigoto (D)

100%Hijos Rh (+)

50%

Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno

El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti-Rh(D)

IgMPm: no pasan barrera placentaria

Feto no afectado en 1er embarazo

No sensibilización previa

PATOGENIA DE LA EHPPATOGENIA DE LA EHP

(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)dependen dosis transf desde el feto

Embarazo posterior con feto Rh(+)Sensibilización

precoz

síntesis de IgG (menor Pm)

atraviesan la barrera placentaria (fund >16º semana de gestación)

reacción contra los Ag Rh(D) y destrucción de eritrocitos fetales Enfermedad

Hemolítica Perinatal

Patogenia de la EHP

EHP

muerte fetal y aborto en el 2º

trimestre

Anemia IctericiaHidropesía fetal

Kernícterus

Destrucción masiva de hematíes fetales (anemia grave)

- insuf. cardiaca fetal

-inflam corporal total

-colapso circulatorio

¡¡Gran riesgo de muerte

intrauterina!!

Después del parto

Ictericia severa (hepatomegalia)

(depósitos de Bilirrubina en el cerebro)

-convulsiones

-daño cerebral

-sordera

-muerte (10%)

Expresión clínica variabledistintos grados de

enfermedad hemolítica

Hb Bilirrubina

Destrucción de los glóbulos rojos

Patogenia de la EHP

¿¿CCÓÓMO SE DIAGNOSTICA LA MO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDADENFERMEDAD RhRh??

1º Identif de la isoinmunización materna

Detección Ac maternos

Base del diag de sensib

Métodos de aglutinación inmunológica

Test de Coombs indirecto:

Test de Coombs directo:

detecta Acs antieritrocitariosen el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))

detecta Acs pegados a la membrana de los hematíes fetales

¿Cómo se diagnostica la enfermedad por Rh?

2º Anamnesis materna

-La enfermedad se agrava en embarazos sucesivos.

-Embarazos previos de bebé Rh (+).

-Antecedentes de previas sensibilizaciones.

3º Evaluación fetal

-Identificar de forma anticipada la presencia de una EH antenatal severa que requiera de tratamiento in útero.

CONTROL DEL EMBARAZO EN EL CONTROL DEL EMBARAZO EN EL LABORATORIOLABORATORIO

• Primera visita (1er trimestre)

• Todas las embarazadas

Grupo Sanguíneo (GS) y Rh(D)Escrutinio de Ac irregulares (EAI)

• Pruebas:

IDENTIFICACIIDENTIFICACIÓÓN DE LA N DE LA ISOINMUNIZACIISOINMUNIZACIÓÓN MATERNAN MATERNA

GS y Rh: descartar la presencia de D débil (Du)

Repetir pruebas entre 24-34 sems(mín dos veces)

+ -Identificar el Ace investigar si se asocia a EH

Panel de células

EAI: mediante el Test de Coombs indirecto

Si es D débil + Embarazada considerada Rh(-)

Panel de células: permite diferenciar Ac IgG e IgM

• IgM: no atraviesan b. placentaria No EHP

• IgG: atraviesan b. placentaria Riesgo EHP

Identif de la isoinm materna

Pruebas adicionales

Título de anticuerpos maternos

Técnica de Coombs indirecto

Títulos ≥1/16: posible afectación fetal

Positividad transitoria de Ig anti-D profiláctica

1. Si madre Rh(-): estudio fenotipo eritrocitario del padre

Heterocigoto

muestra de sangre fetal por cordocentesis

Determinar Rh fetal

genotipado Rh(D) en células de LA

estudio ADN fetal a partir de plasma

materno

Pruebas adicionales

Identif de la isoinm materna

¡¡No invasivo!!

2. Si feto Rh(+): identificación y título de Ac materno

3. Evaluación del estado fetal (si es preciso)

Pruebas adicionales

Identif de la isoinm materna

- Mensual: ≤ 28 sem

- Cada 2 sems: >28 sem

EVALUACIEVALUACIÓÓN DE LA SEVERIDAD N DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETALDE ENFERMEDAD FETAL

El problema clave es la anemia y debe evaluarse por:

¿Otros procedimientos diagnósticos?

- Amniocentesis

- Cordocentesis

- Historia de embarazos previos- Títulos de Acs maternos- Evolución ecográfica

Proced invasivos: riesgo de sensibilización por HTP

Evaluación de la severidad de enf fetal

Ecografía fetal

Permite detectar el agrandamiento de órganos o la acumulación de líquido en el feto.

Amniocentesis

Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida indirecta del grado de hemólisis.

Cordocentesis

Método de elección para evaluar el grado de anemia fetal.

Utilidad diagnóstica y para el tto transfusional.

PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBAS DE LABORATORIO POSTPOST--PARTOPARTO

B) Control del RN (a todos los neonatos): muestra de sangre de cordón

-Grupo AB0-Ag D (descartando D débil)-EAI: mediante la prueba de CI

-Grupo AB0-Ag D-Coombs directo (CD)-Hto y Hb-Bilirrubina

A) Control de la madre (a todas las mujeres):

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ENFERMEDAD RhRh

• Objetivos:

disminuir título de Acs maternos

mejorar la anemia fetal

evitar complicaciones de EHP (hídrops)

alcanzar madurez fetal para inducir el parto

Tratamiento de la enfermedad Rh

1. Tratamiento materno

-Disminución de Acs maternos

-Inmunoglobulinas endovenosas

-Plasmaféresis

2. Transfusión intrauterina

- Tratamiento de elección para anemia fetal grave

- Se realiza mediante cordocentesis

- Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

PROFILAXIS DE LA PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIISOINMUNIZACIÓÓN RHN RH

Administración de Ig anti-D humana en gestantes Rh(-) no sensibilizadas

¿En qué situaciones?

1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+).

2. A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+).

3. Durante la 1ª mitad del embarazo si: aborto (esp o ind),emb ectópico o metrorragia.

4. En todas las exploraciones con riesgo de HTP : b.corion, amnio, funiculocentesis, etc