DR.GURNAM SINGHPOSTGRADO EN DOCENCIA SUPERIORCORREO ELECTRÓNICO: gurnam83@gmail.com BLOG: http://drsingh-gurnam.blogspot.com CELULAR: 65051044

AGITACION PSICOMOTORA

DEFINICION

La agitación psicomotora es un síndrome inespecífico, de muy variada etiología, que se caracteriza por una alteración del comportamiento motor.

Ésta consiste en un aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad, acompañado de una activación vegetativa (sudoración profusa, taquicardia, midriasis…), ansiedad severa, pánico u otros intensos estados emocionales.

El síndrome de agitación psicomotora no constituye en sí mismo una enfermedad, sino una conducta que puede ser manifestación de gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos.

ETIOLOGIA

1. CAUSAS DE AGITACIÓN ORGÁNICADELIRIUM O CUADRO CONFUSIONAL AGUDO:• Alteraciones metabólicas• Infecciones sistémicas y/o del SNC• Fiebre• Insuficiencia Respiratoria• Insuficiencia Cardiaca• Insuficiencia Hepática • Insuficiencia Renal (encefalopatía urémica)• Traumatismos craneoencefálicos y politraumatismos• Estados postoperatorios• Crisis parciales• Ictus isquémicos o hemorrágicos• Tumores intracraneales• Tumores diseminados• Delirium superpuesto a demencia• Arritmias cardíacas

2. CAUSAS DE AGITACIÓN NO ORGÁNICA2.1 PSIQUIÁTRICA:

PSICÓTICA:

• Esquizofrenia y Trast. Esquizoafectivo: cursa en brotes, agitación con ideación delirante, alteraciones del lenguaje y alucinaciones.• Episodio maníaco: conducta agitada acompañada de un ánimo eufórico y/o irritable, trastornos del lenguaje (verborrea), pensamiento fugaz (conversación rápida que salta de un tema a otro), hiperactividad y conducta desinhibida.• Episodio depresivo: depresión agitada más frecuente en ancianos y niños.• Trastorno por ideas delirantes (paranoia): discurso delirante en torno a temas de celos, perjuicio, persecución… NO PSICÓTICA:

• Crisis de angustia: sensación de muerte inmediata que puede conllevar agitación.• Crisis histérica: Se evidencia teatralidad y manipulación del paciente.• Trastorno de personalidad• Alteración de conducta en el Retraso mental o Demencia (distinguir del delirium superpuesto a la demencia)

ETIOLOGIA

TRATAMIENTO CON:• Levodopa• Digital• Cimetidina• Ranitidina• Anticolinérgicos (biperideno, atropina) • Antihistamínicos• Antiepilépticos• Corticoides• Benzodiacepinas• Neurolépticos sedantes (levomepromazina

INTOXICACIONES POR:

• Alcohol• Estimulantes (cocaína, anfetaminas y otros)• Cannabis• Neurolépticos• Benzodiacepinas• Anticolinérgicos

SÍNDROMES DE ABSTINENCIA:

• Alcohol (delirium tremens)• Benzodiacepinas• Opiáceos• Otros

FISIOPATOLOGIA

Algunas sustancias neurotransmisores, más conocidas como mediadores de la conducta, son las llamadas catecolaminas.

Estos precursores son llamados neuropéptidos 1. DISFUNCION COLINERGICA

• Disminución de acetilcolina• Disminución de glutamato• Disminución de acetiltransferasa

2. DISFUNCION SEROTONINERGICA

3. DISFUNCION DE BETAENDORFINAS

4. RESPUESTA INFLAMATORIASa. Liberación de citoquinasb. Modificación de la Barrera Hematoencefalica

TRATAMIENTO

NO FARMACOLOGICOEs el primer nivel de actuación con un paciente agitado. En los posible hay que hablar con él y reconducir la situación, evitando la perdida de control y la explosión de agresividad. 

1. MEDIDAS DE SEGURIDADLo primero es salvaguardar la integridad del paciente y del personal que le atiende.

CONTENCIÓN VERBALSirve para recoger información y controlar el cuadro observando el discurso, la presencia de alucinaciones o delirios, la lucidez de conciencia, el grado de comprensión, la presencia de signos de intoxicación.

Antes de iniciar la entrevista se debe intentar recabar la mayor información posible, hablando con familiares, si existen, y quien lo haya llamado como personal prehospitalario (policía, familiares, vecinos etc.).

La entrevista la realizará un miembro del personal para intentar centrar al paciente y evitar dispersar su atención.

Generalmente el más experimentado. También es importante considerar si los acompañantes ejercen una influencia estabilizadora o desestabilizadora

Si es posible, estaremos con el paciente fuera de un area de posible peligro o cerrada, preferiblemnte: habitación del paciente o habitación de aislamiento si sospechamos una difícil resolución del problema).

Durante la intervención, debemos preocuparnos por nuestra propia seguridad, guardando una distancia segura y de frente al paciente, poniéndonos cerca de la puerta (sin cerrar el paso , que la puerta no tenga seguro por dentro), eliminando objetos peligrosos de la estancia, etc.)

Mantendremos la calma y el control de la situación, asegurándole que le ayudaremos a impedir una pérdida de control, proporcionándole métodos alternativos para liberar la tensión acumulada.

Nuestra actitud será siempre de empatía, mostrándole respeto, hablando despacio, con tono de voz firme pero no autoritario, sin provocaciones ni juicios de su conducta.

CONTENCION MECANICA ( SUJECION)

Es una técnica que puede ser coordinada , quien recibirá ayuda del equipo y otro personal disponible y, en caso de pacientes agresivos o violentos, del personal de la policia.

En general, suelen ser necesarias entre 6 ó 7 personas. Una vez tomada la decisión de contener físicamente al paciente, debe hacerse de la manera más rápida y coordinada posible. 

FARMACOLOGICO

Debe utilizarse en la mayor parte de los casos, tanto psiquiátricos como orgánicos. En los casos de cuadros tóxicos (abstinencia e intoxicación), demencia, delirium y otros existen particularidades importantes.

AGITACIÓN NO PSICÓTICA: 

• Pauta 1: ½ ó 1 tableta lorazepam de 2 mg, repetir cada 30 min si precisa, sin pasar de 6-8 mg / día

• Pauta 2: 1 amp. IM si no acepta oral, de diacepam 10 mg, se puede repetir a los 30 min.

• Pauta 3: 1 cap Diazepam 10 mg + 50 gotas haloperidol

AGITACIÓN PSICÓTICA:

• Pauta 1: 50-70 gotas haloperidol, puede repetirse a los 30 min

• Pauta 2: 1 tableta de haloperidol y 1-3 tabletas de lorazepam, vía oral

SI NO ACEPTA ORAL O EL CUADRO ES INTENSO:• Pauta 1: 2 amp. haloperidol IM• Pauta 2: 1 amp. haloperidol + 1amp. Midazolam 5 mg IM

• Pauta 3: 2 amp. haloperidol IM + 2 amp. Midazolam 5mg IM

• Pauta 4: 2 amp. haloperidol IM + 2 amp. diazepam 10 mg 

EMBARAZADA

Pauta 1: 1 ampolla de haloperidol IM (5 mg), repitiendo cada 30-40 minutos hasta 3-4 ampollas.Pauta 2: 30 gotas de haloperidol vía oral (3 mg), repitiendo cada 30 minutos hasta 100-120 gotas.Pauta 3: 1 comprimido de 10 mg de olanzapina oral.Pauta 4: 3-4 ml de risperidona solución (1 mg/ml).Pauta 5: añadir a cualquiera de las anteriores 1 mg de lorazepam vía oral, cuando hay síntomas de ansiedad asociados y escasa o nula confusión o desorientación.

ALCOHOLICO

El consumo abusivo de alcohol puede dar lugar a cuadros de intoxicación aguda graves, con trastornos de conducta y alteraciones neurológicas que pueden incluir agitación, delirium y coma.

Las complicaciones médicas son frecuentes, en especial la aspiración del vómito, la depresión respiratoria, las fracturas y los hematomas subdurales tras caídas.

En algunos pacientes, pueden presentarse cuadros clínicos de intoxicación con trastornos significativos de conducta tras una ingesta pequeña de alcohol y con niveles poco elevados en sangre, se denomina intoxicación idiosincrásica o patológica.

En torno a las 24 horas de abstinencia, pueden aparecer crisis comiciales, generalizadas y tónicoclónicas, que suelen repetirse pocas horas después.

Finalmente, sobre las 72 horas de abstinencia, aparece el delirium tremens

En los cuadros de intoxicación etílica aguda, si es necesario se deben usarBenzodiacepinas, ya que el haloperidol tiene riesgos de provocar crisis comiciales al estar disminuido el umbral convulsivo por el consumo de alcohol

En estos cuadros, y en especial si se aportan soluciones glucosadas, es prudente administrar tiamina (100 mg vía IV), para evitar precipitar una encefalopatía de Wernicke y un posible síndrome de Korsakoff en bebedores habituales.

PACIENTE ANCIANO AGITADO

1) Medidas no farmacológicas

Deben ser utilizadas en todos los pacientes. La presencia de acompañante permanente, idealmente miembros de la familia, y la permanencia en una habitación privada

2) Medidas farmacológicas

Lo primero es tratar la causa de base, controlando simultáneamente los síntomas.Las drogas usadas para tal fin se reservan para pacientes con delirium severo.

La elección del medicamento se basa en el estado del paciente, la vía elegida de administración y el perfil de los efectos secundarios. Los neurolépticos son los preferidos, siendo el haloperidol el más utilizado.

La meta debe ser un paciente manejable pero despierto.

PACIENTE EPILEPTICO

Después de establecer que la causa de la agitación psicomotora es una crisis epiléptica, procedemos al tratamiento de la crisis de agitación con BENZODIACEPINAS.

. La más utilizada en el tratamiento de episodios de agitación en pacientes epilépticos es el diazepam. Se absorbe mejor por vía oral. Diazepam: dosis de 5 a 10 mg,

PROCURAMANEJO DEL POTENCIAL DONANTE DE ORGANO

INTRODUCCION

La demanda crece de manera exponencial por la mejoria de los resultados en la supervivencia y, por tanto, la posibilidad de que se beneficie un numero cada vez mayor de enfermos.

Estos pacientes, aunque son habitualmente diagnosticados en los Servicios de Medicina Intensiva, deben ser rápidamente detectados en el Servicio de Urgencias, para evitar la perdida de potenciales donantes y, ademas, asegurar el mantenimiento y preparacion del paciente mientras se activan los diferentes equipos que van a participar en el proceso de donacion.

DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFALICA se define como el cese irreversible de las

funciones de todas las estructuras neurologicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del tronco del encefalo.

La etiologia mas frecuente son los ictus isquemico-hemorragicos, la hemorragia subaracnoidea (HSA) , los TCE y en menor medida, la encefalopatia anoxica tras parada cardiorrespiratoria y los tumores del SNC. En nuestro medio, la entidad mas frecuente es la hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva.

VALORACION Y SELECCIÓN DEL DONANTE En el sistema prehospitalario hay que

tener presente que "todo paciente con posibilidad de desarrollar una muerte encefálica es un potencial donante de órganos".

hay que realizar una valoracion clinica completa para establecer la idoneidad del paciente como donante.

se debe descartar toda enfermedad transmisible y, por otro lado, estudiar la viabilidad de cada uno de los organos susceptibles de ser trasplantados

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Infeccion por VIH, retrovirus (HTLV I-II) o priones.

Antecedentes de neoplasias malignas. Tuberculosis no tratada correctamente. Sindrome de disfuncion multiorganica. Enfermedades sistemicas (colagenosis

o vasculitis) pueden contraindicar la donacion,

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Hipertension arterial de larga evolucion Diabetes mellitus Tratamientos previos de larga

evolucion.

HABITOS QUE PODRIAN CONTRAINDICAR LA DONACION

Alcoholismo cronico. Factores de riesgo VIH

MANTENIMIENTO DEL DONANTE

La tarea del Personal paramédico o técnicos de urgencias es conseguir una adecuada perfusion y oxigenacion del paciente en ME, para mantener en condiciones optimas los organos viables para ser trasplantados.

El traslado oportuno al centro medico con capacidad para iniciar el proceso de selección del paciente debe estar hoy días dentro del abordaje y no dejar de reanimar o resucitar al individuo hasta no agotar una investigación al respecto de sus antecedentes y pronostico de sobrevida.

MANTENER

-Soporte hemodinamico -Soporte respiratorio -Soporte térmico