Anexo 3 Formulario Libre Aprovechamiento
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DATOS GENERALES DEL PETICIONARIO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACION DE LA INSTITUCION/ENTIDAD
RUC
PROVINCIA
CANTON
DIRECCIÓN : CALLE PRINCIPAL
CALLE SECUNDARIA
TELÉFONO CONVENCIONAL
TELÉFONO CELULAR
CORREO ELECTRONICO
CASILLERO JUDICIAL
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
CEDULA
CARGO
TELÉFONO CONVENCIONAL
TELÉFONO CELULAR
CORREO ELECTRONICO
DATOS DEL ASESOR LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES
CEDULA
CARGO
TELÉFONO CONVENCIONAL
TELÉFONO CELULAR
CORREO ELECTRONICO
DATOS DEL ASESOR TECNICO APELLIDOS Y NOMBRES
CEDULA
CARGO
TELÉFONO CONVENCIONAL
TELÉFONO CELULAR
CORREO ELECTRONICO
TITULO OBTENIDO
FIRMA DEL ASESOR TECNICO
LIBRE APROVECHAMIENTO DE MATERIALES DE CONSTRUCCIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCION/ENTIDAD
NÚMERO DE REGISTRO DEL TITULO EN LA SENESCYT
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCIÓN/ENTIDAD
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DATOS GENERALES DEL PETICIONARIO
PARROQUIA
SECTOR
NÚMERO
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
DATOS DEL ASESOR LEGAL
DATOS DEL ASESOR TECNICO
FIRMA DEL ASESOR LEGAL
Código: TRAM-03-SUBVersión: 01
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DATOS DEL AREA
CÓDIGO DEL GEOPORTAL
NOMBRE DEL AREA (NÚMEROS Y/O LETRAS)
PROVINCIA PARROQUIA
CANTON SECTOR
DIRECCIÓN
JURISDICCION REGIONAL
COORDENADAS CATASTRALES UTM REFERENCIADAS PSAD 56
N°DE HECTAREAS MINERAS
MATERIAL A EXTRAER INDIQUE EL TIPO DE MATERIAL A EXTRAER
OBRAS A LAS QUE SE DESTINARA EL MATERIAL PETREO
VOLUMEN DE EXTRACCIÓNVOLUMEN DIARIO DE EXTRACCION
VOLUMEN ANUAL DE EXTRACCION
VOLUMEN TOTAL DE EXTRACCION
DESCRIPCION DE MAQUINARIA Y EQUIPOS A UTILIZARSE TIPO DE MAQUINARIA CANTIDAD MARCA N° DE MATRICULA MODELO
LIBRE APROVECHAMIENTO DE MATERIALES DE CONSTRUCCIÓN
Código: TRAM-03-SUBVersión: 01
PLAZO DE EXPLOTACIÓN
NOTA: Adjuntar graficación del área solicitada a escala 1:50.000, en mapa topográfico que llevará la firma del representante legal de la Institución y de un asesor colegiado en materia geológica minera.
DESCRIPCION EXACTA DE LAS OBRAS POR ADMINISTRACION DIRECTA A LAS CUALES SE DESTINARA EL MATERIAL
NOMBRE O NUMERO DE CONTRATO O LICITACION DE OBRAS A LAS CUALES SE DESTINARA EL MATERIAL (EN CASO DE SER OBRAS POR CONTRATO)
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SITIO DE EXPLOTACION (SELECCIONE UNA OPCIÓN MARQUE X)LECHO DE RIO - ALUVIALES
CANTERA
FOTOGRAFIAS DEL SITIO (OPCIONAL)
FIRMA DEL ASESOR TECNICO FIRMA DEL ASESOR LEGAL
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCIÓN/ENTIDAD
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DATOS DEL AREA
COORDENADAS CATASTRALES UTM REFERENCIADAS PSAD 56
MATERIAL A EXTRAER
OBRAS A LAS QUE SE DESTINARA EL MATERIAL PETREO
VOLUMEN DE EXTRACCIÓN
DESCRIPCION DE MAQUINARIA Y EQUIPOS A UTILIZARSE MODELO CAPACIDAD
Código: TRAM-03-SUBVersión: 01
PLAZO DE EXPLOTACIÓN
NOTA: Adjuntar graficación del área solicitada a escala 1:50.000, en mapa topográfico que llevará la firma del representante legal de la Institución
![Page 6: Anexo 3 Formulario Libre Aprovechamiento](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022080316/577c7c3d1a28abe05499e330/html5/thumbnails/6.jpg)
SITIO DE EXPLOTACION (SELECCIONE UNA OPCIÓN MARQUE X)
FIRMA DEL ASESOR LEGAL