Angina de Pechoo

7/24/2019 Angina de Pechoo

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ANGINA DE PECHO ESTABLE

Este sndrome clnico episdico se debe a isquemia miocrdica transitoria. Los

varones constituyen alrededor de 70% de todos los pacientes con angina y este

porcentaje todava se incrementa en individuos menores de 50 aos. !in

embargo" es importante destacar que la angina de pec#o en las mujeres sueletener un cuadro inicial atpico. $Longo" asper" &auci" !tep#en" ' Loscal(o"

)0*)+

La obstruccin anatmica $aterosclerosis coronaria+ de una o varias arterias

coronarias puede producir un d,-icit de aporte sanguneo cuando aumentan los

requerimientos metablicos del miocardio al reali(ar un ejercicio" esto es" se

establece un desequilibrio aportedemanda de o/geno en el territorio

miocrdico que es tributario de la arteria obstruida" con la consecuente

isquemia y disminucin contrctil del segmento a-ectado. Estas alteraciones

son reversibles con el reposo. $1232L2422 6" )008+

CUADRO CLINICO.

El paciente tpico con angina es un varn mayor de 50 aos de edad o una

mujer mayor de 80 aos que se queja de una molestia en el tra/" que por lo

general describe como sensacin de pesante(" opresin" compresin" as-i/ia o

so-ocacin y rara ve( como dolor -ranco. 9uando se le pide al paciente que

ubique esta sensacin se tocar el esternn" algunas veces con el puo" para

indicar que la molestia es opresiva" central y subesternal $signo de Levine+. La

angina es casi siempre de naturale(a crecientedecreciente" con una duracin

caracterstica de ) a 5 min y algunas veces se irradia #acia alguno de los

#ombros y a ambos bra(os" sobre todo #acia las super-icies cubitales delantebra(o y la mano. tras veces se origina o se irradia #acia la espalda" la

regin interescapular" la base del cuello" la mandbula" los dientes y el

epigastrio. ara ve( se ubica debajo de la cicatri( umbilical o por arriba de la

mandbula. 1n dato :til cuando se valora a la persona con dolor torcico es el

#ec#o de que la molestia isqu,mica nacida del miocardio no se irradia a los

m:sculos trapecios; tal per-il de irradiacin es ms tpico de la pericarditis.

2 pesar de que de manera tpica los episodios de angina son causados por el

ejercicio $como los es-uer(os -sicos" el ritmo acelerado de vida o la actividad

se/ual+" o la emocin $como estr,s" ira" miedo o -rustracin+ y ceden con elreposo" tambi,n durante este :ltimo pueden aparecer y" asimismo" mientras la

persona est en dec:bito $angina en dec:bito+.

El en-ermo puede despertarse por la noc#e con las tpicas molestias torcicas y

disnea. La angina nocturna puede ser causada por taquicardia episdica"

disminucin de la o/igenacin como los cambios del patrn respiratorio durante

el sueo" o por e/pansin del volumen sanguneo intratorcico que tiene lugar

con el dec:bito y que provoca un aumento del tamao cardiaco $volumen

telediastlico+" de la tensin parietal y de la necesidad miocrdica de o/geno"

lo que conduce a isquemia e insu-iciencia ventricular i(quierda transitoria.


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El umbral para que apare(ca la angina de pec#o vara seg:n la #ora del da y

el estado emocional.


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reposo o con el es-uer(o puede ser una mani-estacin de isquemia grave" que

produce aumento de la presin de llenado ventricular i(quierda $B>+.C La angina

nocturna debe plantear la sospec#a de apnea del sueo. La angina

posprandial" probablemente debida a redistribucin del -lujo sanguneo

coronario -uera del territorio vasculari(ado por los vasos con estenosis grave"

puede ser un marcador de en-ermedad arterial coronaria grave.

El episodio tpico de angina de pec#o #abitualmente comien(a gradualmente y

alcan(a su intensidad m/ima en un perodo de varios minutos antes de

disiparse. Es poco -recuente que la angina de pec#o alcance su intensidad

m/ima en un pla(o de segundos" y es caracterstico que durante los episodios

los pacientes con angina #abitualmente pre-ieran estar en reposo" sentarse o

dejar de caminar. La molestia torcica al caminar en tiempo -ro o cuesta arriba

es indicativa de angina. Los datos que indican que no se trata de angina de

pec#o son dolor pleurtico" dolor locali(ado a la punta de un dedo" dolor que se

reproduce por el movimiento o la palpacin de la pared torcica o los bra(os" ydolor continuo que dura muc#as #oras o" de -orma alternativa" episodios muy

breves de dolor que duran segundos. El dolor irradiado #acia las e/tremidades

in-eriores tambi,n es una mani-estacin muy in-recuente de la angina de

pec#o.

La angina de pec#o tpica se alivia en pocos minutos con reposo o con el uso

de nitroglicerina. La respuesta a este :ltimo medicamento es con -recuencia

una #erramienta diagnstica :til" aunque se debe recordar que el dolor

eso-gico y otros sndromes tambi,n pueden responder a la nitroglicerina. 1n

retraso de ms de 5 a *0 min antes de que se alivie el dolor con el reposo o

con la nitroglicerina indica que los sntomas no estn producidos por isquemiao que estn producidos por isquemia grave" como ocurre en el >2D o la angina

inestable. El -enmeno de angina en el primer es-uer(o o el calentamiento se

re-iere a la capacidad de algunos pacientes en los que aparece angina con el

es-uer(o de continuar posteriormente con el mismo nivel de es-uer(o" o con un

nivel incluso mayor" sin sntomas despu,s de un perodo intercalado de reposo.

!e #a propuesto que esta atenuacin de la isquemia miocrdica que se

observa con el ejercicio repetido est producida por el preacondicionamiento

isqu,mico" y parece que es necesaria una isquemia previa de intensidad al

menos moderada para inducir el -enmeno de calentamiento.

GRADACIN DE LA ANGINA DE PECHO. El sistema de gradacin de lagravedad de la angina de pec#o propuesto por la 9anadian 9ardiovascular

!ociety $99!+ est aceptado de -orma generali(ada $v. tabla *+. El sistema es

una modi-icacin de la clasi-icacin -uncional de la


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La puntuacin de angina de 9ali-- et al. integra los datos clnicos y la evolucin

cronolgica de la angina con los cambios del segmento !H y la onda H del E9

y o-rece in-ormacin pronostica independiente que va ms all de la que

o-recen la edad" el se/o" la -uncin del B> y la anatoma en la coronariogra-a.

1na limitacin de todos estos sistemas de gradacin es su dependencia de una

observacin e/acta del paciente y de la amplia variabilidad de la tolerancia delos pacientes a los sntomas. Las estimaciones -uncionales basadas en los

criterios de la 99! tienen una reproducibilidad de solo el 7I%" y no se

correlacionan bien con medidas objetivas de rendimiento durante el ejercicio.

Decanismos. !e conocen mal los mecanismos del dolor cardaco y las vas

neurales implicadas. !e supone que la angina de pec#o se debe a episodios

isqu,micos que activan receptores quimiosensibles y mecanosensibles en el

cora(n. La estimulacin de estos receptores da lugar a la liberacin de

adenosina" bradicinina y otras substancias que estimulan las terminaciones

sensitivas de las -ibras a-erentes simpticas y vagales. Las -ibras a-erentescontin:an por nervios que se dirigen #asta los cinco ganglios simpticos

torcicos superiores y las cinco races torcicas distales superiores de la

m,dula espinal. Los impulsos viajan por la m,dula espinal #asta el tlamo" y

desde aqu #asta la neocorte(a. 3atos de estudios en animales #an

identi-icado la presencia del receptor de vainilloides * $B"+" un sensor

importante para la nocicepcin somtica" en las terminaciones nerviosas

sensitivas del cora(n" y se #a propuesto que B" act:a como transductor de la

isquemia #stica miocrdica.J En un modelo murino con inactivacin del gen

deBK parece que la activacin de B" inducida por la isquemia estuvo

implicada en el preacondicionamiento isqu,mico.En la m,dula espinal los impulsos a-erentes simpticos cardacos pueden

converger con impulsos procedentes de estructuras tr-icas somticas" lo que

puede ser la base del dolor cardaco re-erido" por ejemplo #acia el tra/. Aor el

contrario" -ibras a-erentes vagales cardacas establecen sinapsis en el n:cleo

del tracto solitario del bulbo y despu,s descienden #asta estimular las c,lulas

del tracto espinotalmico cervical superior" que pueden contribuir al dolor

anginoso que se e/perimenta en el cuello y la mandbula. Estudios con

tomogra-a por emisin de positrones $AEH+ del enc,-alo en pacientes con

isquemia silente #an sealado que la transmisin de seales -allida desde el

tlamo #asta la corte(a -rontal puede contribuir a este -enmeno" adems deuna alteracin de la transduccin de las seales a-erentes" como la que

produce la neuropata autnoma. Aor ejemplo" se #a propuesto que la isquemia

silente en pacientes diab,ticos se relaciona con el desarrollo -allido del sistema

sensitivo cardaco debido a la reduccin del -actor del crecimiento nervioso.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Trastornos esofg!os. 2lgunos trastornos -recuentes que pueden simularuna angina de pec#o o coe/istir con ella son re-lujo gastroeso-gico y

trastornos de la motilidad eso-gica" como espasmo di-uso y es-ago en

sacacorc#os. Aara complicar la di-icultad de la distincin entre angina y doloreso-gico" ambos se pueden aliviar con nitroglicerina. !in embargo" el dolor


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eso-gico con -recuencia se alivia con la ingesta de lec#e" anticidos" alimentos

y" en ocasiones" lquidos calientes.

Trastornos "e #a $ot#"a" esofg!a. Los trastornos de la motilidadeso-gica no son in-recuentes en pacientes con dolor torcico retroesternal de

causa poco clara" y se deben e/cluir o con-irmar espec-icamente" si es posible.2dems del dolor torcico" la mayora de estos pacientes tienen dis-agia. La 9l

y las en-ermedades eso-gicas son entidades clnicas -recuentes que pueden

coe/istir.

Auede estar indicada una evaluacin diagnstica para detectar un trastorno

eso-gico en pacientes con 9l que tengan una respuesta sintomtica escasa al

tratamiento antianginoso cuando no se pueda documentar isquemia grave.

C%#!o ar. 2unque la isquemia miocrdica se asocia con -recuencia asntomas viscerales" la colecistitis y otros trastornos #epatobiliares relacionados

pueden simular tambi,n isquemia" y siempre se deben incluir en el diagnsticodi-erencial de pacientes con dolor torcico atpico" particularmente pacientes

diab,ticos. El dolor es continuo" #abitualmente dura )C # y desaparece

espontneamente" sin ning:n sntoma entre los episodios.

eneralmente es ms intenso en la (ona abdominal superior derec#a" aunque

tambi,n se puede percibir en el epigastrio o la regin precordial.

La molestia con -recuencia est re-erida a la escpula" puede irradiar alrededor

del borde costal #asta la espalda" o en algunos casos puede percibirse en el

#ombro e indicar irritacin dia-ragmtica.

S'n"ro$e !ostoesterna#. Hiet(e describi por primera ve( un sndrome dedolor local espontneo y presin" #abitualmente limitado a la pared torcica

anterior y asociado a tume-accin del cartlago costal. El sndrome de Hiet(e

completamente desarrollado $dolor asociado a tume-accin dolorosa a la

palpacin de las uniones costocondrales+ es in-recuente" mientras que la

costocondritis que produce dolor a la palpacin en las uniones costocondrales

$sin tume-accin+ es relativamente -recuente. El dolor a la palpacin de estas

articulaciones #abitualmente est bien locali(ado y es un signo clnico :til. !e

debe aplicar sistemticamente presin local en la pared torcica anterior

durante la e/ploracin de un paciente con sospec#a de angina de pec#o.

2unque la palpacin de la pared torcica con -recuencia reproduce el dolor en

pacientes con diversas en-ermedades osteomusculares" se debe reconocer

que el dolor a la palpacin en la pared torcica tambi,n se puede asociar a la

en-ermedad arterial coronaria sintomtica" y no la e/cluye.

Otros trastornos osteo$(s!(#ares.La radiculitis cervical se puede con-undircon angina. Esta en-ermedad puede mani-estarse con dolor sordo constante" y

en ocasiones produce un d,-icit sensitivo.

El dolor se puede relacionar con el movimiento del cuello" de la misma -orma

que el movimiento del #ombro produce episodios de dolor por bursitis. Enocasiones un dolor que simula la angina puede deberse a compresin del ple/o


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braquial por costillas cervicales" y la tendinitis y la bursitis del #ombro i(quierdo

tambi,n pueden producir dolor de tipo anginoso. La e/ploracin -sica tambi,n

puede detectar dolor producido por el movimiento de un #ombro artrtico o de

un tendn del #ombro calci-icado.

Otras !a(sas "e "o#or angnoso.La #ipertensin pulmonar grave se puedeasociar a dolor torcico al es-uer(o con las caractersticas de la angina depec#o" y en realidad se piensa que este dolor est producido por isquemia

ventricular derec#a durante el ejercicio. tros sntomas asociados son disnea

de es-uer(o" mareo y sncope. =abitualmente se reconocen con -acilidad los

#alla(gos asociados en la e/ploracin -sica" como ascenso paraesternal"

componente pulmonar palpable e intenso del segundo tono e #ipertro-ia

ventricular derec#a en el E9.

La embolia pulmonar inicialmente se caracteri(a por disnea como sntoma

cardinal" aunque tambi,n puede #aber dolor torcico.

El dolor pleurtico indica in-arto pulmonar" y el empeoramiento del dolor con la

inspiracin" junto a un roce pleural" #abitualmente ayudan a distinguirla de la

angina de pec#o. La molestia pleurtica tambi,n se puede deber a neumona y

a otras causas de pleuritis.

En ocasiones puede ser di-cil distinguir el dolor de la pericarditis aguda de la

angina de pec#o. !in embargo" la pericarditis #abitualmente se produce en

pacientes jvenes y el diagnstico depende de la combinacin de dolor torcico

que no se alivia con reposo ni nitroglicerina y que empeora con el movimiento"

la respiracin pro-unda y el dec:bito" la presencia de roce pericrdico" que

puede ser evanescente" y los cambios electrocardiogr-icos.

El sntoma clsico de la diseccin artica es dolor intenso" con -recuencia

lancinante" que irradia #acia la espalda.

E)PLORACIN FSICA

Duc#os pacientes con 9l estable consultan con #alla(gos -sicos normales" por

lo que el mejor indicio :nico sobre el diagnstico de angina es la #istoria

clnica. !in embargo" una e/ploracin meticulosa puede mostrar la presencia

de -actores de riesgo de ateroesclerosis coronaria o de las consecuencias de la

isquemia miocrdica.

FISIOPATOLOGA

La angina de pec#o se debe a isquemia miocrdica" producida por un

desequilibrio entre el consumo miocrdico de )y el aporte miocrdico de ).

El primero puede aumentar por incrementos de la -recuencia cardaca" la

tensin parietal del B> y la contractilidad; el segundo est determinado por el

-lujo sanguneo coronario y el contenido de )de la sangre arterial coronaria

$-ig. )+.

ANGINA PRODUCIDA POR AU*ENTO DEL CONSU*O *IOC+RDICO DEO,. En esta situacin" en ocasiones denominada angina de demanda" elconsumo miocrdico de )aumenta cuando #ay un aporte de )constante y


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con -recuencia restringido. El mayor consumo con -recuencia se origina por la

liberacin de noradrenalina en las terminaciones nerviosas adren,rgicas del

cora(n y del lec#o vascular" que es una respuesta -isiolgica al es-uer(o" la

emocin o el estr,s mental. Hiene muc#a importancia para el consumo

miocrdico de ) la velocidad con la que se reali(a cualquier tarea. El

apresuramiento tiene una probabilidad elevada de precipitar un episodio deangina" igual que los es-uer(os que suponen el movimiento de las manos por

encima de la cabe(a. El estr,s mental y emocional tambi,n puede precipitar la

angina" probablemente por aumento de las respuestas #emodinmicas y

catecolamnicas al estr,s" aumento del tono adren,rgico y reduccin de la

actividad vagal. La combinacin de ejercicio -sico y emocin asociada a la

actividad se/ual puede precipitar un episodio de angina de pec#o. La ira puede

producir constriccin de las arterias coronarias con estenosis previa" sin que

a-ecte necesariamente al consumo de ). tros precipitantes de la angina son

el ejercicio -sico despu,s de una comida copiosa y las demandas metablicas

e/cesivas que imponen la -iebre" la tiroto/icosis" la taquicardia de cualquiercausa y la #ipoglucemia.

ANGINA PRODUCIDA POR DIS*INUCIN TRANSITORIA DEL APORTE DEO,.!e #a propuesto que no solo la angina inestable" sino tambi,n la anginaestable crnica" pueden estar producidas por reducciones transitorias del

aporte de )" situacin que en ocasiones se denomina angina por aporte" como

consecuencia de la vasoconstriccin coronaria que produce estenosis

dinmica. 9uando #ay una estenosis orgnica" los trombos plaquetarios y los

leucocitos pueden elaborar sustancias vasoconstrictoras" como serotonina y

trombo/ano 2). 2dems" la lesin endotelial de las arterias coronariasateroesclerticas reduce la produccin de sustancias vasodilatadoras y puede

producir una respuesta vasoconstrictora normal al ejercicio y a otros estmulos.

1n umbral variable de isquemia miocrdica en pacientes con angina inestable

crnica puede estar producido por cambios dinmicos del tono del m:sculo liso

periestentico" y tambi,n por constriccin de las arterias distales a la estenosis.

En algunos pacientes que no tienen lesiones obstructivas orgnicas" la

obstruccin dinmica grave por s sola puede producir isquemia miocrdica y

dar lugar a angina en reposo. Aor otro lado" en pacientes con obstruccin -ija

grave al -lujo sanguneo coronario es necesario tan solo un aumento leve de laobstruccin dinmica para que el -lujo sanguneo disminuya por debajo de un

nivel crtico y produ(ca isquemia miocrdica.

Angna !on ($&ra# f-o !on ($&ra# /arae.En pacientes con angina conumbral -ijo precipitada por aumento de la consumo de )con un componente

dinmico $vasoconstrictor+ escaso o nulo" el nivel de actividad -sica necesario

para precipitar la angina es relativamente constante.

Estos pacientes #abitualmente pueden predecir la magnitud de la actividad

-sica que precipitar la angina" como subir e/actamente dos tramos de

escaleras al paso #abitual. 9uando se les estudia en una cinta sin -in o en unabicicleta" el producto presin-recuencia $el denominado doble producto" una


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correlacin del consumo miocrdico de )+ que produce la angina y los datos

electrocardiogr-icos de isquemia son relativamente constantes.

La mayora de los pacientes con angina de umbral variable tienen estenosis

arterial coronaria ateroesclertica" aunque la obstruccin dinmica producida

por la vasoconstriccin tiene una participacin importante en la g,nesis de laisquemia miocrdica. Estos pacientes #abitualmente tienen das buenos"

cuando pueden reali(ar una actividad -isiolgica elevada" y das malos" cuando

una actividad incluso mnima puede producir datos clnicos o

electrocardiogr-icos de isquemia miocrdica o de angina en reposo. 9on

-recuencia re-ieren una variacin circadiana de la angina" que es ms -recuente

por la maana. La angina con es-uer(o y en ocasiones incluso en reposo

puede estar precipitada por la temperatura -ra" la emocin y el estr,s mental.

Angna $0ta. Daseri et al. #an propuesto el t,rmino angina mi/ta paradescribir a los muc#os pacientes que quedan entre los dos e/tremos de angina

con umbral -ijo y con umbral variable.

Las correlaciones -isiopatolgicas y clnicas de la isquemia en pacientes con

cardiopata isqu,mica estable pueden tener implicaciones importantes para la

seleccin de los -rmacos antiisqu,micos" as como para el momento de su

administracin. 9uanto mayor sea la contribucin del aumento del consumo

miocrdico de ) al desequilibrio entre aporte y consumo" mayor ser la

probabilidad de que sean e-icaces los $Ibloqueantes" mientras que los nitratos

y los antagonistas del calcio" al menos en teora" pueden ser especialmente

e-icaces en los episodios producidos principalmente por vasoconstriccin

coronaria. El #alla(go de que en la mayora de los pacientes con anginaestable crnica el aumento del consumo miocrdico de ) precede a los

episodios de isquemia $es decir" tienen angina por demanda+ #abla a -avor del

control de la -recuencia cardaca y la presin arterial como abordaje terap,utico

principal.

E1ALUACIN 2 TRATA*IENTO

Las modalidades diagnsticas pueden ser t,cnicas no invasivas e invasivas.

ESTUDIO NO IN1ASI1O

PRUEBAS BIO3U*ICAS.En pacientes con cardiopata isqu,mica estable"como los que tienen angina crnica" con -recuencia se detectan alteracionesmetablicas que son -actores de riesgo de aparicin de en-ermedad arterial

coronaria. Estas alteraciones son #ipercolesterolemia y otras dislipidemias"

intolerancia a los #idratos de carbono y resistencia insulnica. 2dems" la

insu-iciencia renal crnica tiene una importante asociacin con el riesgo de

en-ermedad vascular ateroesclertica. En todos los pacientes con sospec#a o

con-irmacin de en-ermedad arterial coronaria est justi-icada una evaluacin

bioqumica del colesterol total" el colesterol unido a lipoprotenas de baja

densidad $L3L+" el colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad $=3L+" los

triglic,ridos" la creatinina s,rica $-iltrado glomerular estimado+ y laconcentracin sangunea de glucosa en ayunas.


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Hambi,n se #a demostrado que otros marcadores bioqumicos se asocian a

mayor riesgo de episodios cardiovasculares -uturos.

Aarece que la medicin de la lipoprotena$a+ y de otros elementos lipdicos que

son particularmente atergenos" como la apoprotena 6 y las L3L pequeas y

densas" aade in-ormacin pronostica a la medicin del colesterol total y de lasL3L" y se puede considerar que es un objetivo secundario del tratamiento en

pacientes que #an alcan(ado los objetivos terap,uticos de las L3L. !in

embargo" no se #a llegado a ning:n consenso sobre su medicin sistemtica" y

un abordaje sencillo basado en el clculo del colesterol no unido a =3L $no

=3L+ puede captar la in-ormacin que o-rece la medicin de apolipoprotenas

espec-icas.

3e -orma similar" la -os-olipasa 2)asociada a lipoprotenas $LpAL2)+ se asocia

a riesgo de 9* y de episodios recurrentes independientemente de los -actores

de riesgo tradicionales. !e dispone de un m,todo de anlisis de la LpAL2)

para su uso clnico" aunque no se #a incorporado a las directrices para laevaluacin sistemtica del riesgo.*8 !e estn investigando in#ibidores de la

LpAL2) para el tratamiento de la 9>" y si son :tiles en la prctica clnica

pueden estimular nuevas aplicaciones para la LpAL2) como biomarcador.

Hambi,n se #a relacionado a la #omocistena con la aterogenia" y se

correlaciona con el riesgo de en-ermedad arterial coronaria; sin embargo" en

conjunto los estudios prospectivos #an con-irmado" en el mejor de los casos" un

pequeo aumento del riesgo asociado a concentraciones elevadas de

#omocistena" y no se #a demostrado de -orma constante una relacin con el

riesgo independiente de los -actores de riesgo tradicionales y de otros

marcadores bioqumicos.

Aor lo tanto" no se recomienda la deteccin sistemtica general para encontrar

concentraciones elevadas de #omocistena.

Los avances en el conocimiento de la biopatologa de la aterotrombosis #an

generado inter,s en los biomarcadores in-lamatorios como indicadores no

invasivos de ateroesclerosis subyacente y de riesgo cardiovascular. La

concentracin s,rica de protena 9 reactiva de alta sensibilidad $9Aas+ tiene

una relacin constante con el riesgo de episodios cardiovasculares incidentes.

El valor pronstico de la 9Aas es aditivo respecto a los -actores de riesgo

tradicionales" como los lpidos; sin embargo" a:n se debe debatir el valor clnicoincremental de la deteccin sintomtica. La medicin de la 9Aas en pacientes

a los que se considera de riesgo intermedio por la evaluacin del riesgo total

$riesgo de 9> del *0)0% en *0 aos+ puede ayudar a dirigir la evaluacin y el

tratamiento adicionales para la prevencin primaria de la 9l y puede ser :til

como marcador pronstico independiente en pacientes con en-ermedad arterial

coronaria establecida. En un estudio aleatori(ado doble ciego de pacientes sin

ateroesclerosis conocida con L3L menor de *I0 mgdl a los que se consider

de riesgo vascular elevado por la elevacin de la concentracin de 9Aas $M)

mg*+" el tratamiento con un in#ibidor de la I#idro/iImetilglutaril coen(ima 2

$=D9o2+ reductasa $rosuvastatina+" en comparacin con un placebo" redujosigni-icativamente el riesgo de muerte cardiovascular y de episodios vasculares


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ateroesclerticos incidentes. 3ebido a este #alla(go" las directrices de algunas

sociedades pro-esionales recomiendan el uso de la 9Aas como indicador de

riesgo para indicar el tratamiento con estatinas en candidatos a la prevencin

que tienen riesgo total moderado.

!e estn estudiando como marcadores de ateroesclerosis subyacente otrosbiomarcadores de la in-lamacin" como mielopero/idasa" -actores de

crecimiento y metaloproteinasas.

=abitualmente se utili(an las concentraciones sanguneas de marcadores de

necrosis cardaca para di-erenciar a los pacientes con >2D de los que tienen 9l

estable. !in embargo" con m,todos ms sensibles para el anlisis de la

troponina cardaca se #an detectado biomarcadores circulantes de lesin de

miocitos en pacientes con 9l estable clnicamente" y se #a demostrado que

tienen una relacin progresiva con el riesgo posterior de mortalidad

cardiovascular y de insu-iciencia cardaca. 2unque este dato puede llevar a

nuevas aplicaciones de la troponina en pacientes con 9l estable" actualmenteno se recomienda su uso clnico en esta poblacin. Hambi,n estn

estudindose nuevos biomarcadores de isquemia miocrdica. Aor ejemplo" la

concentracin plasmtica de p,ptido natriur,tico cerebral $6 normal en reposo" y

es un #alla(go poco #abitual en pacientes con un >D e/tenso previo. Las

alteraciones electrocardiogr-icas ms -recuentes en pacientes con E29o

crnica son cambios inespec-icos de la onda !HH" con o sin ondas N

anormales. 2dems de la isquemia miocrdica" otras en-ermedades en las que

puede #aber alteraciones de la onda !HH son #ipertro-ia y dilatacin B>"

trastornos electrolticos" e-ectos neurgenos y -rmacos antiarrtmicos. D con onda N

que #an pasado desapercibidos clnicamente. Auede #aber diversos trastornos

de la conduccin" #abitualmente bloqueo de rama i(quierda y #emibloqueo

anterior" en pacientes con 9l estable" y con -recuencia se asocian a deterioro

de la -uncin del B> y re-lejan E29o multivaso y lesin miocrdica previa. Aor lo

tanto" estos trastornos de la conduccin son un indicador de pronstico


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relativamente malo. Las ondas N anormales son indicadores relativamente

espec-icos pero poco sensibles de >D previo.

En el E9 puede #aber diversas arritmias" especialmente e/trasstoles

ventriculares" aunque tienen unos valores demasiado bajos de sensibilidad y

especi-icidad para detectar en-ermedad arterial coronaria. La #ipertro-ia B> en elE9 es un indicador de peor pronstico en pacientes con angina estable

crnica. Este #alla(go indica la presencia de #ipertensin subyacente"

estenosis artica" miocardiopata #ipertr-ica o >D previo con remodelado" y

est justi-icada una evaluacin adicional" por ejemplo con ecocardiogra-a" para

evaluar el tamao" el grosor parietal y la -uncin del B>.

3urante un episodio de angina de pec#o el E9 se #ace anormal en el 50% o

ms de los pacientes con E9 en reposo normal. El #alla(go ms -recuente es

el descenso de segmento !H" aunque puede #aber elevacin del segmento !H

y normali(acin del descenso de la onda !HH que se observaba en reposo" o

inversin $seudonormali(acin+.

!e #a demostrado mediante registro electrocardiogr-ico ambulatorio que

muc#os pacientes con isquemia miocrdica sintomtica tambi,n tienen

episodios de isquemia silente durante las actividades cotidianas normales que

podran pasar desapercibidos. 2unque esta -orma de estudio

electrocardiogr-ico o-rece una estimacin cuantitativa de la -recuencia y la

duracin de los episodios isqu,micos durante las actividades #abituales" su

sensibilidad para la deteccin de E29o es menor que la de la

electrocardiogra-a de es-uer(o.

Arueba de estr,s no invasiva. La prueba de estr,s no invasiva puede aportarin-ormacin :til" y con -recuencia indispensable" para #acer el diagnstico y

estimar el pronstico en pacientes con angina estable crnica. !in embargo" el

uso indiscriminado de estas pruebas aporta poca in-ormacin Oncremental

aparte de la que da una evaluacin clnica detallada y meditada del m,dico. La

aplicacin adecuada de las pruebas no invasivas precisa la consideracin de

los principios de 6ayes" que a-irman que la -iabilidad y la e/actitud predictiva de

cualquier prueba dependen no solo de su sensibilidad y su especi-icidad" sino

tambi,n de la prevalenca de la en-ermedad $o probabilidad previa+ en la

poblacin en estudio.

!e puede #acer una estimacin ra(onable de la probabilidad previa de

en-ermedad arterial coronaria con datos clnicos.

El estudio no invasivo se debe reali(ar solo si es probable que la in-ormacin

incremental que aporte la prueba modi-ique la estrategia terap,utica prevista.

La utilidad de la prueba de estr,s no invasiva es m/ima cuando la

probabilidad previa es intermedia porque es probable que el resultado de la

prueba tenga el m/imo e-ecto sobre la probabilidad posterior de en-ermedad

arterial coronaria y" por lo tanto" sobre la toma de decisiones clnicas.

E#e!tro!ar"ograf'a "e esf(er4o


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Dagn%st!o "e enfer$e"a" artera# !oronara. El E9 de es-uer(o esparticularmente :til en pacientes con sndromes de dolor torcico que se

considera que tienen una probabilidad moderada de en-ermedad arterial

coronaria y en los que el E9 en reposo es normal" siempre que puedan

alcan(ar una carga de trabajo adecuada. 2unque la utilidad diagnstica

incremental de la prueba de es-uer(o es escasa en pacientes en los que laprevalencia estimada de en-ermedad arterial coronaria es elevada o baja" la

prueba aporta in-ormacin adicional :til sobre el grado de limitacin -uncional

en ambos grupos de pacientes" y sobre la gravedad de la isquemia y el

pronstico en pacientes con elevada probabilidad previa de en-ermedad arterial

coronaria. 9uando se interprete la prueba de es-uer(o se debe tener en

consideracin la capacidad de es-uer(o $duracin y equivalentes metablicos+ y

las respuestas clnica" #emodinmica y electrocardiogr-ica.

>n-luencia del tratamiento antianginoso. El tratamiento -armacolgico

antianginoso reduce la sensibilidad de la prueba de es-uer(o como #erramientade deteccin sistemtica. Aor lo tanto" si la -inalidad de la prueba de es-uer(o

es diagnosticar la isquemia se debe reali(ar" cuando sea posible" sin -rmacos

antianginosos. !on necesarios ) o I das de interrupcin en pacientes que

reciben Pbloqueantes de accin prolongada. En el caso de nitratos de accin

prolongada" antagonistas del calcio y Pbloqueantes de accin corta

#abitualmente es su-iciente interrumpir el uso de los -rmacos el da antes de la

prueba si la -inalidad de la prueba de es-uer(o es identi-icar niveles seguros de

actividad diaria o la magnitud de la discapacidad -uncional.

T5CNICAS DE CARDIOLOGIA NUCLEAR

Est("o ra"osot%6!o "e 6erf(s%n $o!r"!a "e esf(er4o. El estudioradioisotpico de per-usin miocrdica de es-uer(o con estudio

electrocardiogr-ico simultneo es superior a la electrocardiogra-a de es-uer(o

sola para la deteccin de E29o" la identi-icacin de E29o multivaso" la

locali(acin de los vasos en-ermos y la determinacin de la cantidad de

miocardio isqu,mico e in-artado. La tomogra-a computari(ada por emisin de

-otn :nico $!AE9H+ tiene unos valores medios de sensibilidad y especi-icidad

del QQ y el 7)%" respectivamente $intervalos del 7* al JQ% y del I8 al J)%"

respectivamente+" en comparacin con una sensibilidad del 8Q% y una

especi-icidad del 77% para la electrocardiogra-a de es-uer(o sola.El sesgo de derivacin puede e/plicar en parte la baja especi-icidad de muc#os

estudios" y en los pocos estudios en los que se #a ajustado el sesgo de

derivacin se #a visto una especi-icidad mayor del J0%. El estudio

radioisotpico de per-usin miocrdica tambi,n es :til para detectar viabilidad

miocrdica en pacientes con dis-uncin del B> segmentaria o generali(ada" con

o sin ondas N" y aporta in-ormacin importante sobre el pronstico en todos los

pacientes.

La gammagra-a miocrdica de es-uer(o es particularmente :til para el

diagnstico de en-ermedad arterial coronaria en pacientes con E9 en reposonormal y en aquellos en los que no se puede interpretar con e/actitud la


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respuesta del segmento !H" como pacientes con alteraciones de la

repolari(acin producidas por #ipertro-ia B> o con bloqueo de rama i(quierda" y

los que reciben digital. 9omo el estudio radioisotpico de per-usin miocrdica

de es-uer(o es una prueba relativamente costosa $de tres a cuatro veces el

coste del E9 de es-uer(o+" el estudio radioisotpico de per-usin miocrdica

de es-uer(o no se debe utili(ar como prueba de deteccin sistemtica enpacientes en los que la prevalencia de en-ermedad arterial coronaria sea baja"

porque la mayora de las pruebas anormales sern resultados -alsamente

positivos" y siempre se debe reali(ar primero un E9 de es-uer(o normal en

pacientes con dolor torcico y E9 en reposo normal para la deteccin

sistemtica y el diagnstico de la en-ermedad arterial coronaria.

Est("o ra"osot%6!o "e 6erf(s%n $o!r"!a !on so&re!argafar$a!o#%g!a.

En pacientes que no pueden #acer ejercicio adecuadamente" especialmente

pacientes ancianos y pacientes con en-ermedad vascular peri-,rica"neumopatas" artrosis" otras limitaciones ortop,dicas" obesidad o un accidente

cerebrovascular previo" se puede utili(ar la provocacin vasodilatadora

-armacolgica con dipiridamol o derivados de adenosina. En la mayora de los

laboratorios de cardiologa nuclear estos pacientes suponen apro/imadamente

el C0% de aquellos a los que se deriva para un estudio radioisotpico de

per-usin miocrdica. 2unque la e/actitud diagnstica del estudio radioisotpico

de per-usin miocrdica de es-uer(o con -rmacos vasodilatadores es

comparable a la que se consigue con el estudio radioisotpico de per-usin

miocrdica de es-uer(o" se pre-iere el estudio en cinta sin -in en pacientes que

puedan #acer ejercicio porque el componente de ejercicio de la prueba o-recein-ormacin diagnstica y pronstica adicional" como cambios del segmento !H"

tolerancia al es-uer(o y respuesta sintomtica" adems de la respuesta de la

-recuencia cardaca y la presin arterial. La sobrecarga con vasodilatadores

tambi,n se utili(a con AEH para diagnosticar la en-ermedad arterial coronaria y

determinar su gravedad.

E!o!ar"ograf'a "e estr7s.La ecocardiogra-a bidimensional es :til para laevaluacin de pacientes con en-ermedad arterial coronaria crnica porque

permite evaluar la -uncin del B> global y segmentaria en condiciones basales y

durante la isquemia" adems de detectar #ipertro-ia del B> y cualquiervalvulopata asociada. La ecocardiogra-a de estr,s se puede reali(ar con

estr,s mediante es-uer(o o con sobrecarga -armacolgica y permite detectar

isquemia regional mediante la identi-icacin de nuevas reas de trastornos del

movimiento parietal. !e pueden obtener imgenes adecuadas en ms del Q5%

de los pacientes" y la prueba es muy reproducible. En numerosos estudios se

#a visto que la ecocardiogra-a de es-uer(o puede detectar la presencia de

en-ermedad arterial coronaria con una e/actitud similar a la del estudio

radioisotpico de per-usin miocrdica de es-uer(o y mayor que la

electrocardiogra-a de es-uer(o sola. La ecocardiogra-a de estr,s tambi,n es

:til para locali(ar y cuanti-icar el miocardio isqu,mico. 9omo ocurre con elestudio radioisotpico de per-usin miocrdica" la ecocardiogra-a de estr,s


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o-rece in-ormacin pronstica importante en pacientes con en-ermedad arterial

coronaria conocida o probable. !e debe utili(ar sobrecarga -armacolgica"

como dobutamina" en pacientes que no puedan #acer ejercicio o que no

puedan conseguir la -recuencia cardaca adecuada con el ejercicio" y en

aquellos en los que la calidad de las imgenes ecocardiogr-icas durante el

ejercicio o inmediatamente despu,s del mismo sea mala.

La ecocardiogra-a de estr,s es una alternativa e/celente a las t,cnicas de

cardiologa nuclear. Las limitaciones que impone la mala visuali(acin de los

bordes endocrdicos en un grupo considerable de pacientes se #an reducido

por las nuevas modalidades de contraste y los avances tecnolgicos en la

visuali(acin. 2unque es menos costosa que el estudio radioisotpico de

per-usin miocrdica" la ecocardiogra-a de estr,s es ms costosa que la

electrocardiogra-a de es-uer(o" y su disponibilidad es menor.

Resonan!a $agn7t!a !ar"'a!a "e esf(er4o. El estudio de per-usinmiocrdica con sobrecarga -armacolgica mediante resonancia magn,ticacardaca $D9+ tambi,n es comparable a otros m,todos y se est utili(ando en

la prctica clnica en algunos centros" particularmente en pacientes que tienen

limitaciones para el uso de otras modalidades de imagen.

TRATA*IENTO DE ANGINA DE PECHO ESTABLE

1na ve( planteado el diagnstico de en-ermedad isqu,mica del cora(n" es

necesario valorar individualmente a cada en-ermo en aspectos como su grado

de comprensin" e/pectativas y objetivos" control de sntomas y prevencin de

resultados clnicos adversos como in-arto del miocardio y muerte prematura.

=ay que registrar de manera cuidadosa el grado de incapacidad del en-ermo y

estr,s -sico y emocional que desencadenan la angina" con el -in de establecer

las metas adecuadas del tratamiento. El plan terap,utico debe consistir enR *+

e/plicar al paciente el problema y asegurarle que es posible elaborar un plan

de tratamiento; )+ identi-icar y atender los cuadros que agravan el problema; I+

seg:n se necesite" recomendar la reali(acin de adaptaciones de la actividad;

C+ corregir los -actores de riesgo" lo que disminuir la aparicin de resultados

coronarios adversos; 5+ administrar -armacoterapia contra la angina" y 8+ tener

en cuenta la posibilidad de revasculari(acin.

E06#!a!%n a!tt(" tran8(#4a"ora. Los pacientes con cardiopataisqu,mica necesitan entender su en-ermedad lo mejor posible y comprender

que pueden tener una vida larga y :til aunque pade(can angina de pec#o o

#ayan su-rido un in-arto de miocardio del cual se #ayan recuperado. Aara

motivar a los en-ermos a reanudar o mantener su actividad y regresar a sus

ocupaciones puede ser de gran utilidad mostrar casos de personajes p:blicos

que #an vivido con la en-ermedad coronaria" as como datos de los estudios

nacionales que revelan una mejor evolucin. 1n programa de re#abilitacin

plani-icado puede animar a los pacientes a perder peso corporal" mejorar su

tolerancia al ejercicio y controlar de modo ms -iable los -actores de riesgo.


15/24

I"entf!a!%n trata$ento "e #os fa!tores agra/antes. 9iertasen-ermedades que no son primordialmente de naturale(a cardiaca puedenincrementar la demanda de o/geno o disminuir el aporte de o/geno almiocardio y precipitar o e/acerbar la angina en pacientes con cardiopataisqu,mica. La #ipertro-a ventricular i(quierda" la valvulopata artica y lamiocardiopata#ipertr-ica pueden causar o contribuir a la angina y #abr quedescartarlas o tratarlas. La obesidad" #ipertensin e #ipertiroidismo se tratarnen -orma en,rgica a -in de reducir la -recuencia y gravedad de las crisis deangina. La disminucin del aporte de o/geno al miocardio puede deberse a lareduccin de la o/igenacin de la sangre $p. ej." en las en-ermedadespulmonares o en presencia decarbo/i#emoglobina por consumo de cigarrilloso cigarros puros+ oa la disminucin de la capacidad del transporte de o/geno$p. ej." en la anemia+. La correccin de estas posibles alteraciones puedereduciro incluso eliminar los sntomas anginosos.

A"a6ta!%n "e #a a!t/"a". La isquemia miocrdica es causada por unadiscrepancia entre la demanda de o/geno del m:sculo cardiaco y la capacidadde la circulacin coronaria para cubrir esta demanda. La mayora de los

pacientes puede comprender este concepto y utili(arlo para programar de

manera racional su actividad.

Duc#as de las tareas cotidianas que provocan angina se pueden llevar a cabo

sin sntomas si se reduce la velocidad con la que se reali(an. Estos en-ermos

deben conocer las variaciones diurnas en su tolerancia a ciertas actividades y

reducir sus requerimientos energ,ticos durante la maana" inmediatamente

despu,s de las comidas y durante la ,poca de -ro o cuando el clima es

inclemente. En ocasiones" para evitar el es-uer(o -sico o la tensin emocionales necesario recomendar un cambio de empleo o de residencia.

Aor lo general" el acondicionamiento -sico mejora la tolerancia al es-uer(o en

los individuos con angina y surte e-ectos psicolgicos bene-iciosos

considerables. 3ebe recomendarse de manera en-tica un programa regular de

ejercicios isotnicos dentro de los lmites del umbral anginoso de cada paciente

que no e/ceda Q0% de la -recuencia cardiaca que se acompaa de isquemia

en la prueba de es-uer(o. 3e acuerdo con los resultados de la prueba de

es-uer(o" es posible conocer el n:mero de equivalentes metablicos $DEH"

metabolic equivalents+ reali(ados en el comien(o de la isquemia y elaborar lareceta de ejercicios prcticos que permita la reali(acin de las actividades

cotidianas que est,n por debajo del umbral isqu,mico $v. tabla )+.

Trata$ento "e #os fa!tores "e resgo. Los antecedentes -amiliares deen-ermedad coronaria prematura constituyen un valioso indicador del riesgo y

obligan a buscar los -actores corregibles" como la #iperlipidemia" la

#ipertensin y la diabetes mellitus. La obesidad modi-ica el tratamiento de los

dems -actores de riesgo e incrementa el riesgo de episodios coronarios

adversos. 2dems" la obesidad suele ir acompaada de otros tres -actores de

riesgo" #ipertensin" diabetes mellitus e #iperlipidemia. El tratamiento de la

obesidad y de estos -actores de riesgo concomitantes constituye un elementoesencial del plan terap,utico. 1na piedra angular del tratamiento de la


16/24

cardiopata isqu,mica crnica es la reduccin del consumo de los cidos

grasos saturados e insaturados trans y de las caloras para lograr un peso

corporal ptimo. Es especialmente importante insistir en el adelga(amiento y el

ejercicio constante y regular en individuos con el sndrome metablico o con

diabetes mellitus -ranca.

El tabaquismo acelera la ateroesclerosis coronaria en personas de ambos

se/os y de cualquier edad e incrementa el riesgo de trombosis" inestabilidad

de las placas" in-arto de miocardio y muerte. 2simismo" la angina se agrava con

el aumento de la necesidad de o/geno del miocardio y la disminucin de su

aporte. Los estudios sobre la abstinencia del tabaco revelan que ,sta mejora

de manera considerable el estado de los en-ermos" ya que la -recuencia de

complicaciones disminuye de modo signi-icativo. El mensaje del m,dico #a de

ser claro" -irme y -undamentado en programas dirigidos a -omentar y vigilar la

abstinencia+. La #ipertensin se asocia a un mayor riesgo de complicaciones

clnicas de la ateroesclerosis coronaria y a accidente vascular cerebral.2dems" la #ipertro-ia ventricular i(quierda ocasionada por la #ipertensin

mantenida agrava la isquemia. E/isten pruebas de que el tratamiento

prolongado y e-ica( de la #ipertensin puede reducir el n:mero de

complicaciones coronarias.

La diabetes mellitus acelera la ateroesclerosis coronaria y peri-,rica y a

menudo se asocia a dislipidemias" as como a un mayor riesgo de angina"

in-arto de miocardio y muerte coronaria s:bita. Es esencial el control intensivo

de la dislipidemia $las metas sern ci-ras de colesterol de las L3L menores de

70 mg*00 ml+ y de la #ipertensin $las ci-ras ideales de presin arterial son de

*)0Q0 o menos+" que a menudo se observan en los diab,ticos" como sedescribe a continuacin.

Ds#6"e$a. El tratamiento de la dislipidemia resulta ser imprescindiblecuando se trata de obtener alivio a largo pla(o de la angina" reducir las

necesidades de revasculari(acin y disminuir la incidencia de in-arto de

miocardio y por :ltimo la muerte. El control de los lpidos puede lograrse

mediante una combinacin de dieta con poco contenido de cidos grasos

saturados" ejercicio y p,rdida de peso. 2 menudo es necesario administrar

in#ibidores de la reductasa de #idro/imetilglutarilcoen(ima 2 $=D9o2+

$estatinas+" que pueden reducir el colesterol L3L $)5 a 50%+" incrementar elcolesterol =3L $5 a J%+ y disminuir los triglic,ridos $5 a I0%+.

!e observa un potente e-ecto terap,utico de las estatinas en la ateroesclerosis"

en >=3 y en los puntos -inales" independientemente del nivel de colesterol de

lipoprotenas de baja densidad que #aba antes del tratamiento.

Aara aumentar el colesterol =3L y reducir los triglic,ridos" tambi,n pueden

utili(arse la niacina o los -ibratos. Los estudios comparativos con esquemas

reguladores de lpidos demuestran que los bene-icios son equivalentes en

varones" mujeres" ancianos" diab,ticos e incluso -umadores.

Es muy di-cil que el paciente siga las conductas saludables antes descritas y elm,dico no debe subestimar el enorme es-uer(o necesario para #acer -rente a


17/24

esta di-icultad. Denos de 50% de los pacientes en Estados 1nidos que son

dados de alta del #ospital con arteriopata coronaria comprobada reciben

tratamiento por dislipidemia. 2nte el #ec#o de que el tratamiento de la

dislipidemia conlleva importantes bene-icios" los m,dicos deben plantear los

esquemas y las vas de tratamiento" vigilar la colaboracin del en-ermo y

emprender visitas de vigilancia regularmente.

Re"(!!%n "e# resgo en $(-eres !on !ar"o6at'a s8(7$!a.La incidenciade cardiopata isqu,mica en premenopusicas es muy baja" pero despu,s de la

menopausia aumentan los -actores de riesgo atergeno $p. ej." se incrementan

las L3L y disminuyen las =3L+ y la -recuencia de las complicaciones coronarias

clnicas se iguala a la de los varones. Las mujeres no abandonan el tabaco con

la misma e-icacia que los varones. La diabetes mellitus" ms com:n en el se/o

-emenino" contribuye de manera considerable a la incidencia de en-ermedad

coronaria clnica y potencia los e-ectos nocivos de la #ipertensin" la

#iperlipidemia y el tabaquismo. En general" el cateterismo cardiaco y larevasculari(acin coronaria se aplican menos a las mujeres y en -ases ms

avan(adas y graves de la en-ermedad. La reduccin del colesterol" el

tratamiento con bloqueadores P despu,s del in-arto y la ciruga de

revasculari(acin coronaria" cuando se aplican en -orma correcta" o-recen los

mismos bene-icios a las mujeres que a los varones.

TRATA*IENTOFAR*ACOLGICO.Los -rmacos de uso com:n en la anginade pec#o se resumen en las tablas I a 8. La -armacoterapia contra >=3 est

diseada para disminuir la -recuencia de episodios anginosos" in-arto del

miocardio y muerte de origen coronario. =ay un c:mulo de datos positivos de

estudios que destacan la importancia de dic#o tratamiento m,dico si se agregaa los comportamientos orientados a la salud" que se coment en prra-os

anteriores.

Aara obtener el bene-icio m/imo del tratamiento m,dico contra cardiopata

isqu,mica" suele ser necesario combinar -rmacos de clases di-erentes y

ajustar la dosis con base en el per-il individual de -actores de riesgo" sntomas"

respuestas #emodinmicas y e-ectos adversos.

NITRATOS. Los nitratos orgnicos son una categora :til de -rmacos para eltratamiento de la angina de pec#o $v. tabla I+. !us principales mecanismos de

accin incluyen la venodilatacin sist,mica con disminucin concomitante delvolumen y la presin telediastlica del LB" con lo que disminuye la tensin

parietal del miocardio y las necesidades de o/geno; la dilatacin de los vasos

epicrdicos y un mayor -lujo sanguneo a los vasos colaterales. Los nitratos

orgnicos" cuando son metaboli(ados" liberan /ido ntrico $


18/24

La absorcin de estos -rmacos es ms rpida y completa a trav,s de las

mucosas. Aor esta ra(n" la nitroglicerina se administra por va sublingual en

comprimidos de 0.C o 0.8 mg. Los pacientes con angina deben tomar el

medicamento para aliviar el dolor y tambi,n unos 5 min antes de reali(ar

cualquier es-uer(o que pueda provocar el episodio. Es importante #acer

#incapi, sobre el valor pro-ilctico de este -rmaco.

Los nitratos mejoran la tolerancia al es-uer(o en los individuos con angina

crnica y alivian la isquemia en pacientes con angina inestable" as como en

en-ermos con angina de Arin(metal. !e puede sugerir al paciente que lleve un

diario de la angina y el consumo de nitroglicerina para identi-icar cambios en la

-recuencia" gravedad o umbral de la molestia que indiquen angina inestable"

in-arto inminente o ambos.

Ntratos "e a!!%n 6ro#onga"a.


19/24

aparecen y persisten estos e-ectos colaterales puede ser necesaria la

reduccin de la dosis e incluso la interrupcin del tratamiento. En vista de que

la suspensin repentina aumenta la isquemia" #ay que interrumpir el

tratamiento en -orma progresiva a lo largo de dos semanas.

Los bloqueadores P con especi-icidad relativa para los receptores P*" comometoprolol y atenolol se pre-ieren en pacientes con obstruccin bronquial leve y

diabetes mellitus insulinodependiente.

Antagonstas "e# !a#!o. Estos -rmacos $v. tabla 5+ son vasodilatadorescoronarios que disminuyen" en -orma variable y de acuerdo con la dosis" la

necesidad de o/geno por parte del miocardio" la contractilidad de esta capa y

la presin arterial; estos e-ectos -armacolgicos en combinacin son ventajosos

y por ello los -rmacos mencionados tienen la misma e-icacia que los

bloqueadores P en el tratamiento de la angina de pec#o; estn indicados

cuando los bloqueadores P estn contraindicados" no son tolerados o son

ine-icaces.

El verapamilo y el diltia(em pueden originar perturbaciones sintomticas de la

conduccin cardiaca y bradiarritmias. Ejercen un e-ecto inotrpico negativo y es

posible que agraven la insu-iciencia ventricular i(quierda" sobre todo en

pacientes que tambi,n reciben bloqueadores P. 2unque por lo general la

combinacin de antagonistas del calcio" bloqueadores P y nitratos consigue

resultados satis-actorios" resulta esencial ajustar en -orma individual la dosis de

estas combinaciones. La angina variable $de Arin(metal+ responde

especialmente bien a los antagonistas del calcio $en especial los que

pertenecen al grupo de las di#idropiridinas+" combinados con los nitratoscuando es necesario.

El verapamilo no se debe administrar de manera #abitual junto con

bloqueadores P por sus e-ectos combinados sobre la -recuencia cardiaca y la

contractilidad. El diltia(em se puede combinar con bloqueadores P con cautela

en los pacientes con una -uncin ventricular normal y sin alteraciones de la

conduccin. La amlodipina y los bloqueadores P poseen acciones

complementarias sobre la irrigacin coronaria y la demanda miocrdica de

o/geno. Dientras que con la primera se reduce la presin arterial y se dilatan

las coronarias" con los segundos se reducen la -recuencia cardiaca y la

contractilidad.

La amlodipina y los dems antagonistas del calcio de segunda generacin

$nicardipina" isradipina" ni-edipina de accin prolongada y -elodipina+ son

vasodilatadores poderosos y :tiles en el tratamiento simultneo de la angina y

la #ipertensin. Las di#idropiridinas de accin corta se deben evitar por el

riesgo de precipitar un in-arto" sobre todo en ausencia de bloqueadores beta.

Eleccin entre bloqueadores P y antagonistas del calcio para el tratamiento

inicial !e #a demostrado que los bloqueadores P prolongan la esperan(a de

vida despu,s del in-arto agudo del miocardio" situacin que no ocurre con los

bloqueadores de calcio" ra(n por la cual los primeros pudieran ser pre-eribles


20/24

en sujetos con angina y dao del ventrculo i(quierdo.


21/24

FIGURA :.Locali(acin de la molestia y causa de los sntomas torcicos. Lalocali(acin de la angina #abitualmente es retroesternal" aunque es -recuente

lairradiacin. Hambi,n puede #aber locali(acin epigstrica de la #ernia.

$Dodi-icado de 6raunald ER H#e #istory. >n Sipes 3" Libby A" 6ono "

6raunald E TedsUR 6raunaldVs =eart 3isease. 7t# ed. A#iladelp#ia" W6

!aunders" )005" p 8Q.+

FIGURA ,.&actores que in-luyen en el equilibrio entre el consumo miocrdicode )$i(quierda+ y el aporte $derec#a+. Las -lec#as de color morado indican los

e-ectos de los nitratos. Los nitratos ejercen sus e-ectos -avorables en el alivio

de la angina de pec#o mediante una reduccin del consumo de 0) y un

aumento de su aporte. 2unque un aumento re-lejo de la -recuencia cardaca

tendera a reducir el tiempo para el -lujo coronario" la dilatacin de los vasos

colaterales y el aumento del gradiente de presin para que se produ(ca -lujo

debido a la disminucin de la presin telediastlica ventricular i(quierda

$AH3B>+ tienden a aumentar el -lujo sanguneo coronario. A2oAH3B>" presin

articatelediastlica ventricular i(quierda; !9" sin cambios. $Homado

de&rs#man W=R A#armacology o-t#e nitrates in angina pectors. 2m 4 9ardiol

58RQ*" *JQ5.+


22/24

TABLA :. Homado de oldman L" =as#imoto 6" 9ooG E&" Loscal(o 2R9omparative reproducibility and validity o- systems -or assessing cardiovascular

-unctional classR advantages o- a ne speci-ic activity scale. 9irculation

8CR*))7"*JQ*.


23/24

TABLA ,. &uenteR 9on autori(acin de WL =asGellR e#abilitation o- t#ecoronary patient" en


24/24

presentacin de liberacin prolongada que se ingiera una ve( al da para que el paciente

cumpla mejor con el r,gimen.

a. Esmolol es un bloqueador P de accin ultracorta que se administra en goteo intravenoso

continuo. La brevedad de su accin lo convierte en un medicamento atractivo para los

en-ermos con contraindicaciones relativas para el uso de bloqueadores P.

b. El labetalol es un bloqueador X y P combinado.

TABLA =. Esta lista de antagonistas de calcio que pueden utili(arse para el tratamiento deangina de pec#o se divide en dos categoras generales" di#idropiridinas y no di#idropiridnicos y

dentro de cada categora se #an colocado en orden al-ab,tico. Entre las di#idropiridinas se #a

acumulado la mayor e/periencia clnica con amlodipina y ni-edipina. 3espu,s del periodo inicial

de ajuste de la dosis con una presentacin de accin breve" es pre-erible cambiar a otra de

liberacin prolongada que pueda administrarse una ve( al da para que el paciente mejore elcumplimiento del r,gimen.

Angina de Pechoo

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