Angina Definitiva 2

8/16/2019 Angina Definitiva 2

1/34

10 Primeras causas de mortalidad en Venezuela10 Primeras causas de mortalidad en VenezuelaAnuario Epidemiológico 2006Anuario Epidemiológico 2006

1


2/34

Mortalidad por Enfermedad del Corazón en VenezuelaMortalidad por Enfermedad del Corazón en Venezuela

Anuario Epidemiológico 2006Anuario Epidemiológico 2006

2


3/34

Clasifcación de la anginaClasifcación de la angina

La angina de pecho es consideradaLa angina de pecho es considerada estableestable cuando los síntomas nocuando los síntomas nohan cambiando recientemente, son precipitados por un grado dehan cambiando recientemente, son precipitados por un grado de

esuerzo que es predecible de día a día y son aliviados por el reposo.esuerzo que es predecible de día a día y son aliviados por el reposo. La angina es consideradaLa angina es considerada inestableinestable cuando existe una disminucióncuando existe una disminución

del umbral al dolor, con un incremento de la recuencia, gravedad, odel umbral al dolor, con un incremento de la recuencia, gravedad, oduración de los síntomas.duración de los síntomas.

La anginaLa angina típicatípica es defnida por una respuesta afrmativa paraes defnida por una respuesta afrmativa para trestres de las siguientes preguntasde las siguientes preguntas

!.!. "#s el dolor subesternal$"#s el dolor subesternal$%.%. "#s precipitado por el esuerzo$"#s precipitado por el esuerzo$

&.&. "#s aliviado r'pidamente por el reposo o la nitroglicerina$"#s aliviado r'pidamente por el reposo o la nitroglicerina$

(os respuestas afrmativas es considera angina de pecho(os respuestas afrmativas es considera angina de pecho atípicaatípica..

)no o ninguna respuesta afrmativa es)no o ninguna respuesta afrmativa es dolor toráxico nodolor toráxico no

cardiacocardiaco.. (Grupos atípicos: mujeres, ancianos y diabéticos)(Grupos atípicos: mujeres, ancianos y diabéticos)


4/34

No cardiaco Angina atípica Angina típica Posible SCA SCA defnitivo

Dolor Toráxico

Alto riesgo

ST

Factorescontributorios

Primarios, secundarios

FactorescontributoriosPrimarios, secundarios

ProgresivoReposo

ProlongadoInvestigación

Orientada

Tratamientoapropiado

Tratamiento

MédicoIC Perc Pente AC

!iagnóstico "estratifcaciónde riesgo

Angiogra#íacoronaria

Troponina T$ICambio ST%T!olor rec &rrente

Preba de es#er'o(nción )I!eterioro #ncional

Observación

Terapia de

reper#sión

Negativo

P o s

t

P o s

t

InestableEstable


5/34

Probabilidad (%) de Enfermedad Arterial Coronaria por síntomas, edad y género

Género*dad

+a,os-Anginatíica

Anginaatíica

Dolor toráxicono cardiaco

!asculino

#$%#& '# () #

./&.0 11 23 45

2/&20 0. 34 41

6/&60 02 31 74

83/ 03 0. 67

Femenino

7/&70 9 5/ .

./&.0 26 74 .

2/&20 61 7/ 6

6/&60 14 .1 4/

83/ 06 26 9


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*isiopatología*isiopatología

#l desencadenante inmediato es una demanda#l desencadenante inmediato es una demandade oxígeno mioc'rdico excesiva o unade oxígeno mioc'rdico excesiva o una

capacidad reducida de suministro de la misma.capacidad reducida de suministro de la misma.

#n la angina estable, el desencadenante es el#n la angina estable, el desencadenante es ele+ercicio en presencia de une+ercicio en presencia de un estenosis queestenosis quereduce el lumenreduce el lumen de una arteria coronariade una arteria coronariaepic'rdica porepic'rdica por 50 % ó más50 % ó más, correspondiendo a, correspondiendo a

un - ó m's de reducción en el di'metroun - ó m's de reducción en el di'metroseccional de la arteria.seccional de la arteria.


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#nerg/tica mioc'rdica#nerg/tica mioc'rdica

#l metabolismo mioc'rdico es esencialmente#l metabolismo mioc'rdico es esencialmenteaeróbicoaeróbico..

Los 'cidos grasos libres y los protones se acumulanLos 'cidos grasos libres y los protones se acumulan

pocos segundos despu/s de la privación de oxígenopocos segundos despu/s de la privación de oxígeno y los cambios del segmento de 01, aparecen en y los cambios del segmento de 01, aparecen enminutos, seguido por la aparición de la angina.minutos, seguido por la aparición de la angina.

Los actores determinantes principales 2en ordenLos actores determinantes principales 2en ordendecreciente de importancia3 deldecreciente de importancia3 del consumo deconsumo de

oxígenooxígeno mioc'rdico son la recuencia cardiaca,mioc'rdico son la recuencia cardiaca,postcarga, contractilidad y la precarga.postcarga, contractilidad y la precarga.


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Circulación coronariaCirculación coronaria

La circulación coronaria seLa circulación coronaria se autoregulaautoregula en respuesta a losen respuesta a los

cambios en la presión de perusión y la demanda decambios en la presión de perusión y la demanda deoxígeno. #sta autoregulación es determinada por el sistemaoxígeno. #sta autoregulación es determinada por el sistemasimp'tico4parasimp'tico, mediadores metabólicossimp'tico4parasimp'tico, mediadores metabólicos2adenosina3 y por muchas otras sustancias de2adenosina3 y por muchas otras sustancias de vasoactivas vasoactivas como el óxido nítrico y la endotelina.como el óxido nítrico y la endotelina.

La perusión coronaria del ventrículo izquierdo ocurreLa perusión coronaria del ventrículo izquierdo ocurreprincipalmente duranteprincipalmente durante diástolediástole, cuando la tensión de la, cuando la tensión de lapared y la resistencia coronaria son m's ba+as.pared y la resistencia coronaria son m's ba+as.

0eg5n la ley de0eg5n la ley de Laplace Laplace, existe un gradiente tensional, existe un gradiente tensionalintramural con un 6u+o sanguíneointramural con un 6u+o sanguíneo menor en elmenor en el

subendocardiosubendocardio que en el epicardio.que en el epicardio.


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Circulación coronaria 2continuación3Circulación coronaria 2continuación3

La presiónLa presión distal a la estenosisdistal a la estenosis es ba+a y est' relacionada con laes ba+a y est' relacionada con la vasodilatación, que limita aun m's la reserva coronaria y el vasodilatación, que limita aun m's la reserva coronaria y elconsecuente aumento adicional en la circulación.consecuente aumento adicional en la circulación.

EstenosisEstenosis de m's de - del 'rea de superfcie 2correspondientede m's de - del 'rea de superfcie 2correspondientea di'metro de lumen mayor de -7 por angiograía3 resulta ena di'metro de lumen mayor de -7 por angiograía3 resulta enisquemia cuando lasisquemia cuando las demandas de energía son altasdemandas de energía son altas, como, como

durante el e+ercicio.durante el e+ercicio. #stenosis coronarias graves con circulación colateral inadecuada,#stenosis coronarias graves con circulación colateral inadecuada,

ormación de trombos en los síndromes coronarios agudos,ormación de trombos en los síndromes coronarios agudos,espasmo en la angina variante de 8rinzmetal determinan isquemiaespasmo en la angina variante de 8rinzmetal determinan isquemiacoronaria.coronaria.

#l#l modulador más potente de la función de endothelialmodulador más potente de la función de endothelial es eles el

óxido nítrico, incrementa el contenido intracelular de 9:8c yóxido nítrico, incrementa el contenido intracelular de 9:8c ymedia la reacción vasodilatora de las uerzas de ;cizallamiento< ymedia la reacción vasodilatora de las uerzas de ;cizallamiento< yde una variedad de productos vasoactivos, como acetilcolina, =(8,de una variedad de productos vasoactivos, como acetilcolina, =(8,bradi>ininas y serotonina.bradi>ininas y serotonina.


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#ndotelio#ndotelio

LaLa prostaciclinaprostaciclina producto del metabolismo delproducto del metabolismo del'cido araquidónico rela+a las c/lulas musculares'cido araquidónico rela+a las c/lulas musculareslisas e impide la agregación plaquetaria a trav/s delisas e impide la agregación plaquetaria a trav/s deun aumento en la concentración intracellular deun aumento en la concentración intracellular de

=:8c. =:8c.

LaLa endotelinaendotelina sintetizada por el endotelio vascularsintetizada por el endotelio vasculares el vasoconstrictor m's potente del organismo.es el vasoconstrictor m's potente del organismo.

#l#l síndrome síndrome o angina microvascular seo angina microvascular secorrelaciona con la disunción microvascular.correlaciona con la disunción microvascular.


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!acr*+agosAntiadesi*n-migraci*n

AntitrombosisFlu.o laminarNo +actores de riesgo

/élula mus0cular lisa

!atrix Extracelular

1asa1asorum

Fibroblasto

Adventicia

!edia

Endotelio

Fibrinolisis

tPAN2PGI3

N2

4!/ rela.aci*nAnticrecimiento

/élula mus0cular lisa

!atrix Extracelular

1asa1asorum

Fibroblasto

Adventicia

!edia

Endotelio

!acr*+agosProadesi*n-migraci*n

ProtrombosisFlu.o reverso

Factores de riesgo me%cánicos 5 bioumoral

6D6

/A!s

T7A3

Agregaci*n la8uetaria

Fibrinolisis

TF!!Ps

PDGF ET

4!/ contracci*n!igraci*n

roli+eraci*n

Endotelio

Fibrina

Fibrin*geno

/omle.o rotrombinasa

!onocito!onocito

!acr*+ago!acr*+ago

/ora9*n rico en líidosInicio de tromboPla8uetas 5 :brina

Protrombina trombina

TF 0 vesículas

/omle.oIIb-IIIa-Ib

trombina

/adena al+aFibronectinav;F

Pla8ueta

/omle.o

IIb-IIIa

Fibrin*geno/adena al+a

/olágeno Ia

TF /a3<

1IIa

7 7a < 1a

/a3<

7a < 1a<

/a3<

I7a <

1IIIa<

/a3<

I7 4uer:cie contacto

7II 7IIa 7I 7Ia

7

Endotelio: aterosclerosis, trombosis e inflamación


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:aniestaciones clínicas:aniestaciones clínicas

#l dolor anginoso aparece r'pidamente en &7 segundos y desaparece en#l dolor anginoso aparece r'pidamente en &7 segundos y desaparece endecrescendo endecrescendo en 5 a 15 minutos5 a 15 minutos. #s descrito de orma variable pero. #s descrito de orma variable perogeneralmente tiene car'cter opresivo? algunos pacientes lo describengeneralmente tiene car'cter opresivo? algunos pacientes lo describencomo dolor constante, malestar sordo, ;indigestión< , o dolor urente.como dolor constante, malestar sordo, ;indigestión< , o dolor urente.

#l dolor es com5nmente medioesternal y se#l dolor es com5nmente medioesternal y se irradiairradia tradicionalmente altradicionalmente alcuello, hombro izquierdo, y a el brazo izquierdo. 1ambi/n puede sercuello, hombro izquierdo, y a el brazo izquierdo. 1ambi/n puede serprecordial, y podría irradiarse al brazo derecho o a la espalda, mandíbula,precordial, y podría irradiarse al brazo derecho o a la espalda, mandíbula, y dientes o al epigastrio. y dientes o al epigastrio.

LaLa intensidadintensidad del dolor puede ser de leve a muy grave intensidad. =ldel dolor puede ser de leve a muy grave intensidad. =ldescribir el dolor el paciente aprieta el pu@o sobre el esternón 2signo dedescribir el dolor el paciente aprieta el pu@o sobre el esternón 2signo de Levine Levine3.3.

LaLa isquemia silenteisquemia silente es diagnosticada cuando el paciente no presentaes diagnosticada cuando el paciente no presentasíntomas o /stos son mínimos, a pesar de la documentación ob+etiva desíntomas o /stos son mínimos, a pesar de la documentación ob+etiva deisquemia mioc'rdica 2a menudo, reinterrogando a los pacientes se puedenisquemia mioc'rdica 2a menudo, reinterrogando a los pacientes se puedenconseguir síntomas sutiles3.conseguir síntomas sutiles3.

#l#l estatus anginosoestatus anginoso es la angina de pecho clase uncional AB, resistentees la angina de pecho clase uncional AB, resistenteal tratamiento y est' relacionada con la aterosclerosis extensa que noal tratamiento y est' relacionada con la aterosclerosis extensa que noresponde a la reperusion coronaria.responde a la reperusion coronaria.


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:ecanismo del dolor anginoso:ecanismo del dolor anginoso

La isquemia determina la liberación de sustanciasLa isquemia determina la liberación de sustanciasactivas, como adenosina, bradi>ininas, subproductosactivas, como adenosina, bradi>ininas, subproductosde la lipoxigenasa y protones, que activande la lipoxigenasa y protones, que activanquimioreceptores y mecanoreceptores y el receptorquimioreceptores y mecanoreceptores y el receptor

B! 2vaniloide !3que extensamente se expresa sobre B! 2vaniloide !3que extensamente se expresa sobrelos nervios capsaicina 4 susceptibles en el sistemalos nervios capsaicina 4 susceptibles en el sistemacardiovascular.cardiovascular.

Las se@ales son transmitidas a nervios aerentes queLas se@ales son transmitidas a nervios aerentes que van al quinto ganglio superior y m/dula tor'cica van al quinto ganglio superior y m/dula tor'cica

superior para converger con otros nervios aerentessuperior para converger con otros nervios aerentessom'ticos y fnalmente ascender al t'lamo y cortezasom'ticos y fnalmente ascender al t'lamo y cortezacerebral.cerebral.


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!O:OR IS;ígeno disminidoAterosclerosis coronariaAterosclerosis coronaria

Aterosclerosis signifcativaAterosclerosis signifcativa Trombosis coronaria Trombosis coronaria

Coronario no ateroscleróticoCoronario no aterosclerótico

!isección aórtica!isección aórtica*spasmo coronario*spasmo coronario*spasmo microvasclar*spasmo microvasclar)asoconstricción por cocaína)asoconstricción por cocaína

!emanda de o>ígeno incrementada!emanda de o>ígeno incrementadaCardiomiopatía ?ipertrófcaCardiomiopatía ?ipertrófca*stenosis aórtica*stenosis aórticaCardiomiopatía dilatadaCardiomiopatía dilatadaPrecarga incrementada +regrgitación aórtica o mitral-Precarga incrementada +regrgitación aórtica o mitral- Ta@icardia Ta@icardiaPente miocrdicoPente miocrdicoAnormalidad congénita de la circlación coronariaAnormalidad congénita de la circlación coronaria

Origen no cardíacoOrigen no cardíaco

Aporte de o>ígeno disminidoAporte de o>ígeno disminido Anemia$ anemia #alci#ormeAnemia$ anemia #alci#orme Bipo>emia +*POC$ embolismo plmonar$ apnea del se,o$ etc-Bipo>emia +*POC$ embolismo plmonar$ apnea del se,o$ etc- Into>icación por COInto>icación por CO Biperviscosidad +policitemia$ ?ipergammagloblinemiaBiperviscosidad +policitemia$ ?ipergammagloblinemia

!emanda incrementada de o>ígeno!emanda incrementada de o>ígeno BipertiroidismoBipertiroidismo BipertermiaBipertermia *stado de alto inotropismo*stado de alto inotropismo


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!O:OR NO IS; Pleritis$ nemoníaPleritis$ nemonía Bipertensión plmonarBipertensión plmonar

NeromsclarNeromsclar CostocondritisCostocondritis (ibromialgia(ibromialgia Sindrome de Tiet'eSindrome de Tiet'e (ractra costal(ractra costal Berpes 'osterBerpes 'oster Artritis esterno%claviclarArtritis esterno%claviclar Sindrome de la salida torcicaSindrome de la salida torcica

PsicogénicoPsicogénico Trastorno de ansiedad +pnico e ?iperventilación- Trastorno de ansiedad +pnico e ?iperventilación- !epresión!epresión Somati'aciónSomati'ación Psicosis cardiacaPsicosis cardiaca


16/34

DiagnósticoDiagnóstico

*>amen #ísico J*>amen #ísico J

!is#nción sistólica$ #actores de riesgo o!is#nción sistólica$ #actores de riesgo odolor torcico no cardíacodolor torcico no cardíaco

:aboratorio J +precipitar o e>acerbar-:aboratorio J +precipitar o e>acerbar-

Bematología completaBematología completalicemia$ rea " creatininalicemia$ rea " creatininaPerfl lipídico completo +Apo A " H J-Perfl lipídico completo +Apo A " H J-Perfl tiroideoPerfl tiroideoProteína C reactivaProteína C reactivaBomocisteina J +sin otra evidencia-Bomocisteina J +sin otra evidencia-

Troponina T e I J Troponina T e I J

*C*C

Sin anginaD B)I$ IM antigo$ arritmiasSin anginaD B)I$ IM antigo$ arritmiasCon anginaD locali'ación " gravedadCon anginaD locali'ación " gravedadin#radesnivel ST o T neg$ spradesnivel ST +ang Prin'metal-in#radesnivel ST o T neg$ spradesnivel ST +ang Prin'metal-Bolter de 5. ? +is@emia silente-Bolter de 5. ? +is@emia silente-


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1!


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1"

#E$&'#()'*(+ ,E+-#(*.&'# #E$&'#()'*(+ ,E+-#(*.&'# ST por encima de lnea de !ase " supradesni#elado ó $

ST supradesni#elado

ST por de!a%o de lnea de !ase " infradesni#elado ó &

ST infradesni#elado


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RadiologíaRadiología

R> tóra>D B)I$ IC$ *P o disección aórticaR> tóra>D B)I$ IC$ *P o disección aórtica TAC simpleD calcifcaciones TAC simpleD calcifcaciones TAC ?elicoidal " RM TAC ?elicoidal " RM

*cocardiogra#ía*cocardiogra#ía

*n#ermedad valvlar*n#ermedad valvlarB)IB)I!rante la angina " ?asta 7/ minD anomalías regionales de la contracción!rante la angina " ?asta 7/ minD anomalías regionales de la contracciónMiocardio atrdido o ?ibernadoMiocardio atrdido o ?ibernado

Prebas de provocaciónPrebas de provocación

Preba de es#er'oD pre#erida$ baFo costo$ fsiológica$ segra$ meFor paraPreba de es#er'oD pre#erida$ baFo costo$ fsiológica$ segra$ meFor parapacientes con pretest intermedio para *C +4/%0/K-L confrmatorio po%pacientes con pretest intermedio para *C +4/%0/K-L confrmatorio po%

sitiva en alto riesgo " negativa en baFo riesgositiva en alto riesgo " negativa en baFo riesgo Casos especialesD intolerancia eFerc$ estenosis aórtica$ A Prin'm$ *C previo anormalCasos especialesD intolerancia eFerc$ estenosis aórtica$ A Prin'm$ *C previo anormalPreba #armacológicaD dobtamina$ adenosina o dipiridamolPreba #armacológicaD dobtamina$ adenosina o dipiridamol ammagra#íaD Talio 5/4 o Sestamibi%Tcammagra#íaD Talio 5/4 o Sestamibi%Tc00m00m +malo para en#ermedad 7 vasos-+malo para en#ermedad 7 vasos- T*PS T*PS

ProtocoloBrce!odificado

Estadio "ración(min)

#rado(%)

$(mp)

E&i' !et

Clasencional

1 3 0 1,7 2,5 III

2 3 10 1,7 5 II

3 3 12 2,5 7 I

4 3 14 3,4 10 I

5 3 16 4,2 13 I


20/34

PruebaPrueba4ensibilida

dEseci:cida

d

=> m1 4T E.erc? $,@$ $,@

=3 m1 4T E.erc? $,## $,&@

=# m1 4T E.erc? $,3$ $,&&

E.ercicio 4PE/T $,'' $,@3

Farmacol*gico4PE/T $,&$ $,'3

Eco E.ercicio $,' $,'>

EcoFarmacol*gicostress

$,'> $,@&

PET $,& $,&


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Coronariogra#íaCoronariogra#ía Recomendaciones basadas en la evidencia o el consenso generalRecomendaciones basadas en la evidencia o el consenso general

Pacientes con sospec?a de angina o con cambio de patrónPacientes con sospec?a de angina o con cambio de patrón Sobreviviente de merte sGbita cardíacaSobreviviente de merte sGbita cardíaca

*l peso de la evidencia opinión es a #avor de s reali'ación*l peso de la evidencia opinión es a #avor de s reali'ación :a diagnóstico es incierto despés de na preba no invasiva$:a diagnóstico es incierto despés de na preba no invasiva$

" el benefcio spera el riesgo %costo de la angiogra#ía coronaria" el benefcio spera el riesgo %costo de la angiogra#ía coronaria :a incapacidad de reali'ar las prebas no invasivas debido en#ermedad :a incapacidad de reali'ar las prebas no invasivas debido en#ermedad obesidad mórbidaobesidad mórbida

Re@isito ocpacional para n diagnóstico defnitivoRe@isito ocpacional para n diagnóstico defnitivo Sospec?a de is@emia cardíaca de casa no ateroscleróticaSospec?a de is@emia cardíaca de casa no aterosclerótica Sospec?a de espasmo coronarioSospec?a de espasmo coronario Probabilidad alta preliminar de en#ermedad de vaso principal o de tres vasosProbabilidad alta preliminar de en#ermedad de vaso principal o de tres vasos Bospitali'ación recrrente por angina sin diagnóstico defnitivoBospitali'ación recrrente por angina sin diagnóstico defnitivo

Coronariogra#ía con EFo #raccional de reservaCoronariogra#ía con EFo #raccional de reserva ((R PdPa + /$32 indica estenosis signifcativa$((R PdPa + /$32 indica estenosis signifcativa$

indctora de is@emia sintomtica-indctora de is@emia sintomtica-


22/34

Coronariografía antes y despés de *CP


23/34

!ortalidad segBn extensi*n de la En+ermedad /oronaria

Extensi*n de la en+ermedad!ortalidad a los

aCos 4% vaso$ 32K 3

4%vaso$ 2/&3.K 3

4%vaso$ 802K 0

5%vasos 45

5%vasos$ ambos 802K 4.

4%vaso$ 802K pro>imal !AI 43

5%vasos$ 802K !A: 43

5%vasos$ 802K pro>imal !AI 54

7%vasos 547%vasos$ 802K al menos en 4 53

7%vasos$ 32K pro>imal !AI 77

7%vasos$ 802K pro>imal !AI .4


24/34

+omografía comptada:simple y coronariografía con reconstrcción "


25/34

#ammagrama con -estamibi . +ercnecio //m

Para diagn*stico 5 estrati:caci*n de


26/34

g 5riesgoEn acientes con dolor torácico 5 unaroba0bilidad intermedia de en+ermedad arterial/oronaria oPara estrati:caci*n de riesgo enacientes conDolor torácico 5 una alta robabilidad deen+er0!edad arterial coronaria

/ontraindicaci*n a la

ruebade stressH

4íntomas o alla9gos clínicos 8ue .usti:can

na angiogra+íaH

Paciente uedeJeali9ar e.ercicioH

Jevasculari9aci*ncoronariaPreviaH

E/G de reosoInterretalbeH

Jeali9* ruebaDe es+uer9oH

DisonibleIn+ormaci*n

adecuada sobreDiagn*stico 5

Pron*sticoH

Prueba4ugestiva deAlto riesgoH

NecesitaGuía de mane.o

!édicoH

/onsidere angiogra+íacoronaria

Estudio de imagen+armacol*gica

Estudio de imagene.ercicio

/onsidere angiogra+ía/oronaria

K revasculari9aci*n

/onsidere estudio deImagen 5

angiogra+ía

/onsidereAngiogra+íacoronaria

In+ormaci*n adecuada4obre diagn*stico 5

Pron*sticoH

Prueba4ugestiva deAlto riesgoH

Figura

sí

sí

sí

no

no

sí

sí

no

sí

no

no no

sí

no

sí

no

no

sí

sí

no sí

no

sí

Estrati:caci*n de riesgo


27/34

1ratamiento1ratamiento

:edidas generales:edidas generales

(escartar y controlar condición(escartar y controlar condición agravanteagravante =sociadas a enermedades no cardíacas =sociadas a enermedades no cardíacas =sociadas a enermedades cardiacas =sociadas a enermedades cardiacas )so de 'rmacos que agravan la angina)so de 'rmacos que agravan la angina

Cesación tab'quicaCesación tab'quica Conse+o diet/tico para control de peso y lipídicoConse+o diet/tico para control de peso y lipídico #stimular el e+ercicio#stimular el e+ercicio

1ratar enermedades asociadas1ratar enermedades asociadas EipertensiónEipertensión (islipidemia(islipidemia (iabetes(iabetes


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1ratamiento armacológico A1ratamiento armacológico A

ecomendado basado en la evidencia o el consenso generalecomendado basado en la evidencia o el consenso general

=spirina en ausencia de contraindicaciones =spirina en ausencia de contraindicaciones

Fetabloqueador como tratamiento inicial en pacientes con o sin inartoFetabloqueador como tratamiento inicial en pacientes con o sin inartoprevio, en ausencia de contraindicaciones.previo, en ausencia de contraindicaciones.

A#C= en todos los pacientes que adicionalmente tienen diabetes oA#C= en todos los pacientes que adicionalmente tienen diabetes odisunción sistólica BA.disunción sistólica BA.

Eipolipemiantes en pacientes con #=C sospechada o documentada yEipolipemiantes en pacientes con #=C sospechada o documentada y

colesterol L(L G !&7 mgHdL 2ob+etivo I !77 mgHdL3colesterol L(L G !&7 mgHdL 2ob+etivo I !77 mgHdL3

Jitroglicerina sublingual o spray para alivio inmediato de angina.Jitroglicerina sublingual o spray para alivio inmediato de angina.

FCC o nitratos de acción prolongada como tratamiento inicial paraFCC o nitratos de acción prolongada como tratamiento inicial parareducción de los síntomas cuando los betabloqueadores est'nreducción de los síntomas cuando los betabloqueadores est'ncontraindicados.contraindicados.

FCC o nitratos de acción prolongada enFCC o nitratos de acción prolongada en combinacióncombinación con betabloqueantecon betabloqueantecuando el tratamiento inicial con /ste no es exitoso.cuando el tratamiento inicial con /ste no es exitoso.

FCC y nitratos de acción prolongada como sustituto del betabloqueanteFCC y nitratos de acción prolongada como sustituto del betabloqueantecuando el tratamiento inicial con /ste produ+o eectos adversos.cuando el tratamiento inicial con /ste produ+o eectos adversos.


29/34

1ratamiento armacológico AA1ratamiento armacológico AA

#l peso de la evidencia o la opinión avorece su uso#l peso de la evidencia o la opinión avorece su uso

Clopidogrel cuando la aspirina est' contraindicada.Clopidogrel cuando la aspirina est' contraindicada.

FCC de acción prolongada 2no dihidropiridínico3 en vez de betabloqueador comoFCC de acción prolongada 2no dihidropiridínico3 en vez de betabloqueador como

tratamiento inicial.tratamiento inicial. Eipolipemiantes en pacientes con #=C sospechada o documentada y colesterol L(LEipolipemiantes en pacientes con #=C sospechada o documentada y colesterol L(L

de !77 a !%K mgHdL.de !77 a !%K mgHdL.

educción de peso e incremento de la actividad ísica en personas con sindromeeducción de peso e incremento de la actividad ísica en personas con sindromemetabólico.metabólico.

1ratar otros actores de riesgo lipídicos o no? 'cido nicotínico o íbrico para1ratar otros actores de riesgo lipídicos o no? 'cido nicotínico o íbrico parahipertrigliceridemia o E(Lc ba+o.hipertrigliceridemia o E(Lc ba+o.

A#C= en pacientes con coronariopatía u otra enermedad vascular.A#C= en pacientes con coronariopatía u otra enermedad vascular.

)tilidad incierta)tilidad incierta

=nticoagulación de ba+a intensidad con ararina adicional a =0=. =nticoagulación de ba+a intensidad con ararina adicional a =0=.

Jo recomendadoJo recomendado

(ipiridamol.(ipiridamol.

1erapia quelante.1erapia quelante.


30/34

evascularización 2AC8 o F=C3evascularización 2AC8 o F=C3

8acientes con enermedad vaso principal izquierdo.8acientes con enermedad vaso principal izquierdo.

#nermedad de % o & vasos y disunción ventricular#nermedad de % o & vasos y disunción ventricular

izquierda moderada a severa.izquierda moderada a severa.

#nermedad de % vasos con compromiso proximal de la#nermedad de % vasos con compromiso proximal de la(=A independientemente de la unción ventricular(=A independientemente de la unción ventricular

(isunción ventricular con independencia de los(isunción ventricular con independencia de lossíntomas.síntomas.

=ngina clase uncional AAA o AB. =ngina clase uncional AAA o AB.

8resencia de una gran zona isqu/mica en las pruebas no8resencia de una gran zona isqu/mica en las pruebas noinvasivas.invasivas.


31/34

Tratamientoantianginoso

NTGsublingual

Educaci*n 5modi:caci*n de

Factores deriesgo

Inicie rogramaDe educaci*n

Aspirina '1&(2) mg *+

si no contraindicado

Programa de cese

ta!a,uismo

4eguimiento rutinarioinclu5endoL dieta, e.ercicio

!ane.o de la diabetes

Metablo8ueanteesecialmente siI! revio u otraindicaci*n 5 nocontraindicado

ACada o sustitu5aMlo8ueante de canal

de /alcio sino contraindicado

ACada nitrato deacci*n rolongada

sino contraindicado

/onsidererevasculari9aci*n

/ontinBe ttomédico a menos

exista una indica0ci*n ron*stica

ara revas0culari9aci*n

-lo,ueador Canal de Ca

.itrato de acción prolongada

Tratar apro&

piadamente

/Tto

eitoso

/Tto

eitoso

/Tto

eitoso

Contraindicación

seria

Contraindicación

seria

/Tto

eitoso

/uma

/Colesterol

alto

/Tensión

Arterial

alta

Dolor toráxicoProbabilidad intermediaaAlta de EA/Alto riesgo de EA/ ocoProbable?Estrati:caci*n de riesgonoJe8uerida o comleta

3istoria sugiereAngina #aso&esp4stica

5Prinzmetal

7eacción ad#ersa seriao contraindicación

/ Medicacción ocondición ,ue

pro#oca o eacer!aangina

Tratar condición

Tratar condición

sísí

sísí

sísí

sísí sísí

sísí

sísí

sísí

sísí

sísí

sísí

nono

nono

nono

sísí

nono

nono

Clopidogrel


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0so clínico de la nitroglicerina y los nitratos en la Enfermedad Coronaria

Dosis

Duraci*n de laacci*n

Indicaci*n

Nitroglicerina

Sblingalspra" Hcal

/$42&4$2 mg

Alivio de la angina Antes o a la instalación de laangina

is de la angina

Transdérmico /$5&/$1

mg?

1&46 ? Profla>is de la angina

Intravenoso 2&4///mg?

Incrementar dosissegGn necesidad

!olor tor>ico recrrente$Bipertensión arterial$ Insfcienciacardiaca i'@ierda

Dinitrato de isosorbide

Oral 2&./

mg tid

6&1 ? Profla>is de la angina Profla>is de

la angina mononitrato de isosorbide

Oral 5/ mgbid

1&45 ? Profla>is de la angina

Oral$liberaciónlenta

7/&5./mgdía

45&5/ ? Profla>is de la angina


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0so clínico de los Betablo&eantes en la Enfermedad Coronaria

/omuesto oractividadrecetor

1idamedia

Excreci*n so

> AND

3

Propranolol % 4&6 Beptico 5/&1/ mg bid%tid

Propranolol long%act

% 1&44 Beptico 1/&76/ mg od

Nadolol % % ./&1/ Renal ./&1/ mg od

Pindolol 7&. Renal 5$2&3$2 mg tid

Sotalol % % 3&41 Renal ./&46/ mg bid

Timolol % % .&2 Beptico%renal 4/&42 mg bid

> 4E6E/TI1E

Acebtolol 7&. Beptico 5//&6// mg bid

Atenolol % % 6&0 Renal 2/&5// mg od

Hisoprolol % % 0&45 2/K renal 2&5/ mg od

Metoprolol % % 7&3 Beptico 2/&5// mg bid

Metoprolol long%act

% % 4.&52 Beptico 4//&.// mg

*smolol % % .$2 min *sterasas en glob roFos Hols 2// gg

2/&7// ggmin I)

>,

3, O

3

:abetalol % 6 Beptico 5//&6// mg bid

Carvedilol % 6&4/ Beptico 52%2/ mg bid

' c t i v i d a d

/ i m p á t i c a i n t r

E

f e c t o e s t a b 0

1 e m e m b r a n a


34/34

0so clínico de otros f1rmacos en la Enfermedad Coronaria

Droga Dosis usual J P1J E+ectos colaterales

DIKDJ2PKJIDINE4

Ni#edipina PA 4/&./ mg bid 4/ VV WWW

Bipotensión$ mareos$ rbicnde'$ edema$constip

Ni#edipina X: 7/&41/ mg od 5. V WW

Amlodipina 52&4/ mg od 7/&2

/

WWW

Ce#alea$ edema

(elodipina 52&4/ mg od 44&46

V WWW

Ce#alea$ mareos

Isradipina 52&4/ mg bid 1 WWW

Ce#alea$ #atiga

Nicardipina 5/&./ mg tid 5&. V WW

W

Nicardipina SR 7/&6/ mg bid 1&4/ V WW Ce#alea$ mareos$ rbicnde'$ edema

Nisoldipina 4/&./ mg od 3&45 WWW

Como ni#edipina

Nitrendipina 5/ mg od%bid 2&45 V WWW

Como ni#edipina

2TEJ4

Hepridil 5// .// mg od 5. W W Arritmias mareos nsea

, i

d a m e d i a

2 h 3

Angina Definitiva 2

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