ARGUMENTARIO MODELO ESPAÑOL DE FARMACIA

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ARGUMENTARIO

MODELO ESPAÑOL DE FARMACIA

5 de julio de 2006

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El modelo español de farmacia es un servicio que da cumplida satisfacción al ciudadano porque prevalecen los criterios sanitarios sobre los económicos. La modificación de los criterios básicos de la prestación de este servicio sanitario tendría efecto directo en los NIVELES DE SALUD DE LA POBLACIÓN. PLANIFICACIÓN DE LAS OFICINAS DE FARMACIA

- El modelo español de Farmacia es un modelo planificado por las Administraciones, de acuerdo con criterios de interés general y en beneficio del ciudadano. No de los farmacéuticos.

- La Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos

Sanitarios, aprobada por las Cortes españolas el pasado 29 de junio, refrenda el actual modelo planificado de oficinas de farmacia.

- Dicha Ley revalida la Ley de Regulación de Servicios de las Oficinas de farmacia

(1997), definiendo a la oficina de farmacia como Establecimiento Sanitario Privado de Interés Público.

- La planificación y ordenamiento jurídico por parte de las Administraciones es

una realidad en multitud de servicios de interés general: universidades, institutos, centros educativos y deportivos, hospitales, servicios de urgencia.

- La Directiva 85/432 establece que la ordenación del servicio farmacéutico es

competencia de los Estados miembros. Además, en el caso de España, son los gobiernos autonómicos los que han asumido las competencias en gestión sanitaria, y son ellas quienes determinan la planificación y ordenación farmacéutica.

- La planificación farmacéutica asegura una distribución homogénea de la red

de oficinas de farmacia en todo el territorio. - Los diferentes criterios de planificación de las comunidades autónomas dan

como resultado que, en términos generales, no se haga efectivo el ratio de 2.800 habitantes por farmacia contemplado en la Ley 16/1997 de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia.

- Incluso en Portugal, donde se han alcanzado acuerdos recientes en materia de

regulación de las oficinas de farmacias se ha establecido una capitación mínima de 3.500 habitantes por farmacias y se ha fijado la distancia mínima entre farmacias en 350 metros. Cifras muy superiores a los parámetros españoles.

- En España, la proporción existente es de una farmacia por cada 2.087

habitantes, lo que le sitúa entre los países de Europa con menor número de habitantes por farmacia. Sólo Bélgica y Grecia tiene un ratio menor.

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Precisamente en Bélgica, el Gobierno aprobó el 8 de diciembre de 1995 una Moratoria, mediante la cual durante un periodo de cinco años no se podían abrir nuevas farmacias. Esta Moratoria sigue aún vigente.

RATIO DE HABITANTES POR OFICINA DE FARMACIA

País nº de habit./oficina de farmacia

Dinamarca¹ 19.569

Suecia 10.338

Países Bajos2 9.534

Austria 6.905

Finlandia 6.519

Luxemburgo3 5.722

Reino Unido 4.775

Alemania 4.053

Portugal 3.809

Italia 3.423

Irlanda 2.795

Francia 2.657

España 2.087

Bélgica 1.979

Grecia4 1.189

Fuente: Elaboración propia

¹ Datos nº de oficinas de farmacias a 25.02.2004. 2 Datos nº de oficinas de farmacias a 29.03.2004 3 y 4 Datos nº de oficinas de farmacias al año 2003

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TITULARIDAD DE LAS FARMACIAS

- La titularidad y propiedad de una sola farmacia por farmacéutico supone una garantía sanitaria para los ciudadanos: independencia, que no se consigue únicamente con la presencia física de un farmacéutico.

- La titularidad y propiedad farmacéutica de las farmacias es una GARANTÍA

SANITARIA PARA LOS CIUDADANOS, pues la dispensación de los medicamentos y su capacidad de consejo, no están condicionados por otros intereses que no sean los estrictamente sanitarios.

- Es un mecanismo eficiente que garantiza la independencia de las actuaciones del

farmacéutico y la no existencia de conflictos de intereses con otros profesionales sanitarios prescriptores o con los laboratorios farmacéuticos. De esta manera, los ciudadanos tienen la seguridad de recibir ASESORAMIENTOS INDEPENDIENTES, percibiendo que los consejos sanitarios que reciben no están condicionados a los resultados económicos de la actividad farmacéutica.

- Los estudios de Farmacia preparan para disponer de un profesional sanitario

en su más amplio sentido y no sólo para un dispensador de medicamentos:

Formación del farmacéutico: - Cinco años de carrera universitaria - Formación en materias como Farmacología y Farmacognosia, Farmacoterápia,

Biofarmacia, Farmacocinética, Bioquímica Clínica, Tecnología Farmacéutica, Toxicología

de los Medicamentos, Química Farmacéutica, Fitoterapia, etc.

Desempleo farmacéutico

Prácticamente, no hay paro con respecto a los licenciados en Farmacia (existen 53 salidas profesionales). Los últimos datos del INEM reflejan una tendencia a la baja en el número de parados farmacéuticos, que se sitúan en el año 2004 en 3.476 farmacéuticos inscritos en el INEM, 1.441 de ellos son demandantes no parados, pero si de mejora de empleo.

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VENTAJAS DEL MODELO PLANIFICADO DE FARMACIAS

- España cuenta con una de las farmacias más próximas y accesibles al ciudadano.

- El 99% de la población en España dispone de una oficina de farmacia en su

lugar de residencia. Debido a su accesibilidad y nivel de servicio, el modelo de Farmacia español está considerado como uno de los mejores modelos del mundo.

- Más de 2.149 municipios españoles, con una población menor de 1.000

habitantes, cuentan con una oficina de farmacia, siendo éste el único establecimiento sanitario disponible.

- En 2005, se abrieron en España un total de 118 farmacias. Las tres cuartas

de ellas se establecieron en el medio rural. - Cada día están de servicio de guardia en España, durante las 24 horas, un

número de farmacias suficiente para atender las urgencias de toda la población española.

- El actual ordenamiento farmacéutico permite que el medicamento llegue en

condiciones de igualdad al ciudadano, tanto del medio urbano, como del pueblo más recóndito de la geografía española.

- La Farmacia es uno de los servicios mejor valorados por la sociedad. Las

reclamaciones sobre la Farmacia que se reciben en las organizaciones de consumidores, representan sólo el 0,27%, mientras que en otros servicios llega, en ocasiones, al 14%.

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SERVICIOS DE VALOR AÑADIDO DE LA FARMACIA A LA ADMINISTRACIÓN Y AL CIUDADANO

La rentabilidad media de las farmacias en España es una de las más bajas de Europa. Pese a ello, la Farmacia colabora con el sistema sanitario con servicios de alta calidad. - Sistema de facturación de recetas. Un servicio soportado por los

farmacéuticos, a través de los Colegios Oficiales de Farmacéuticos, que permite conocer con total exactitud, el gasto en medicamentos dispensados al Sistema Nacional de Salud. Además, a los diez días de cerrase cada facturación mensual, permite:

o Realizar un seguimiento permanente del farmacéutico, del médico que

receta el medicamento y del paciente que lo consume o Conocer puntualmente la dispensación mensual de las .... Oficinas de

farmacia, el volumen de prescripciones de cada médico, la estructura de ventas de cada laboratorio y las ventas de los medicamentos al Sistema Nacional de Salud, entre otros.

o Elaborar estudios de epidemiología esenciales para concretar políticas sanitarias

o Proporcionar transparencia fiscal y económica o Seguir el fraude al Sistema

- Base de Datos del Conocimiento Sanitario (BOT PLUS). Esta base de

datos, elaborada por el Consejo General, permite disponer de una información uniforme sobre los medicamentos comercializados en España. Se ha desarrollado, bajo el concepto de “navegación”, en las más de trescientas tablas codificadas sobre: medicamentos, principios activos, enfermedades, sinonimias, epidemiología (frecuencia y distribución geográfica), origen de las enfermedades (etiología), sintomatología y problemas relacionados con los medicamentos (PRM), entre otras.

- Campañas sanitarias. La Organización Farmacéutica Colegial lleva a cabo

campañas de educación sanitaria para la población en áreas como Nutrición, Prevención y Control de Tabaquismo, Plantas Medicinales, Protección Solar, etc. Se han realizado un total de 33 campañas en los últimos 3 años.

- Plan Nacional de Formación Continuada: más de 26.000 farmacéuticos

figuran inscritos a los trece cursos de Formación Continuada promovidos en el Consejo General desde el año 1995. A estos cursos se sumen los organizados por los diferentes Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

- Gestión y recogida de residuos farmacéuticos. La práctica totalidad de las

farmacias españolas participan en el Sistema de Gestión y Recogida de Envases de Medicamentos (SIGRE) con objeto de preservar el medio ambiente.

- Plataforma de Información sobre el suministro de medicamentos. La

Organización Farmacéutica Colegial cuenta con un sistema de información que permite detectar y conocer las causas, ante posibles desabastecimientos de medicamentos.

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- Atención Farmacéutica (Pharmaceutical Care). La Ley de Garantías y Uso

Racional del Medicamento y Productos Sanitarios, aprobada el 29 de junio de 2006, incorpora la Atención Farmacéutica como actividad profesional a desarrollar en la oficina de farmacia, en dispensación, indicación farmacéutica y seguimiento farmacoterapéutico. Desde la Profesión Farmacéutica se ha puesto en marcha, con recursos propios, un plan estratégico para extender y generalizar dicha práctica en las oficinas de farmacia.

- Intranet Farmacéutica Corporativa. La Organización Farmacéutica cuenta

con una Red Privada Virtual, segura, fiable y rápida, que sirve de soporte para la puesta en marcha y desarrollo de servicios de valor añadido para la Profesión como: receta electrónica, atención farmacéutica, formación continuada,

- Consejo farmacéutico. Cada año las farmacias ofrecen 182 millones de

consejos sanitarios ajenos a la dispensación, con un incremento del 20% desde el año 1997

- El farmacéutico español dispone de estructuras informatizadas que le permite a

cualquier farmacia llevar a cabo el seguimiento farmacoterapéutico del paciente, que disminuirá el porcentaje de ingreso de pacientes en los servicios de urgencia.

ÖSTERREICHISCHES BUNDESINSTITUT FÜR GESUNDHEITWESEN

INSTITUTO AUSTRÍACO DE SANIDAD

ÖBIG

LA OFICINA DE FARMACIA EN EUROPA

Lecciones de la desregulación- estudio de casos prácticos

ENCARGADO POR PGEU (GRUPO FARMACÉUTICO DE LA UNIÓN EUROPEA)

ÖSTERREICHISCHES BUNDESINSTITUT FÜR GESUNDHEITWESEN

INSTITUTO AUSTRÍACO DE SANIDAD

ÖBIG

LA OFICINA DE FARMACIA EN EUROPA

Lecciones de la desregulación- estudio de casos prácticos

Autores:

Sabine Vogler Danielle Arts Claudia Habl

Viena, diciembre 2005

ENCARGADO POR PGEU (GRUPO FARMACÉUTICO DE LA UNIÓN EUROPEA)

Nº 4514-05 Impresión ecológica: El papel usado para este estudio ha sido blanqueado sin el uso de cloro y sin ningún agente abrillantador óptico.

I

SUMARIO En los últimos años, ha tenido lugar una desregulación de los servicios públicos en varios Estados Miembros de la Unión Europea. Uno de los sectores implicados es el de asistencia sanitaria y, entre otras empresas, las oficinas de farmacia. El sector farmacéutico, por tradición, está estrictamente regulado, con el fin de garantizar una alta calidad y un fácil acceso a los productos farmacéuticos. Las regulaciones típicas en el sector de farmacia se refieren al establecimiento de nuevas farmacias (a menudo basadas en la valoración de una necesidad), temas de propiedad (farmacias propiedad de farmacéuticos independientes, prohibición de las cadenas de farmacia), así como la calidad de la formación de los farmacéuticos y demás personal que trabaja en las oficinas de farmacia. El fundamento que hay detrás de la desregulación del sector de farmacia es la expectativa de que la liberalización incrementará la competencia y, por lo tanto, conseguirá bajar, o al menos, contener, el gasto (público), mientras se mantienen, al menos, estables, la accesibilidad y calidad de los servicios de farmacia, o incluso se mejoran con la apertura de nuevos establecimientos. Por ahora, no ha habido ninguna evidencia científica que pruebe los argumentos a favor de la desregulación, especialmente en el sector de farmacia, ya que no se ha llevado a cabo todavía en Europa ninguna investigación detallada sobre este tema en particular. El Grupo Farmacéutico de la Unión Europea (PGEU) encargó al instituto de investigación ÖBIG (Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen / Instituto Austriaco de Sanidad), que sondease y analizase los posibles efectos de la desregulación en el sector farmacéutico, centrándose especialmente en la accesibilidad, la calidad de los servicios farmacéuticos, y en su coste. Se desarrollaron indicadores de la evolución de los servicios de farmacia y, basándose en datos recogidos en los países europeos seleccionados, se analizaron y clasificaron. Además de estudiar el supuesto de la contención de costes desencadenada por la regulación, el equipo de ÖBIG a realizado una comparación de precios de las OTC (Especialidades Farmacéuticas Publicitarias) más vendidas. El resultado del análisis es este informe “Las oficinas de Farmacia en Europa: lecciones de la desregulación- estudio de casos practicos”, remitido al PGEU en febrero del 2006. Importancia de la desregulación de la farmacia en casos prácticos Para medir en detalle el impacto de la desregulación de las oficinas de farmacia,, se seleccionaron tres países europeos en los que se había realizado una liberalización del sector de farmacia. Después de haber recolectado los datos necesarios, en una fase siguiente se sometieron a una comparación y benchmarking entre países, comparando su evolución con referencia a otros países cuyo sector farmacéutico está altamente regulado. Los tres países desreglados analizados en el “caso práctico” son Irlanda, Holanda y Noruega.

II

El sector de farmacia en Irlanda ha sido siempre muy liberal, con muy pocas regulaciones. Uno de los retos a los que presenta actualmente la redacción de la Ley de Farmacia es el incluir unas reglas prácticas que, entre otras cosas, capacitará a la Sociedad Farmacéutica Irlandesa, un organismo creado por ley, para sancionar los farmacéuticos. Como regla general, en Irlanda cualquier persona física o jurídica podría poseer una o más farmacias. En realidad, las cadenas de farmacia, a menudo propiedad de farmacéuticos, han empezado a establecerse a mediados de los años 90; los tres mayoristas irlandeses están implicados en empresas farmacéuticas. En el año 1996, se introdujeron por primera vez criterios para la apertura de farmacias, basados en las necesidades de la población, y fueron revocados de nuevo en el año 2002, lo que dio lugar a un incremento del número de farmacias. En general, el suministro con las farmacias, complementado con los médicos que auto-dispensan, es bastante bueno comparado con otros países analizados. Sin embargo, hay indicios de una concentración de farmacias en zonas urbanas económicamente atractivas, mientras que la dotación de dispensarios de medicinas con receta en áreas rurales, parece ser uno de los retos para el futuro. En Holanda, el sector de farmacia, ha sido también bastante liberal. La venta de especialidades farmacéuticas publicitarias (OTC) fuera de las farmacias ha estado permitida desde hace más de un siglo, dando lugar a la dicotomía entre la dispensación de medicinas sólo dispensables con receta (POM) en las oficinas de farmacia, y las OTC en las tiendas. A finales de los años 90, fueron abolidas las reglas relativas al establecimiento y la propiedad, las cuales nunca habían sido obligatorias por ley, sino que las determinaba la Real Sociedad Farmacéutica Holandesa. Desde entonces, se ha observado un incremento del número de farmacias (especialmente en las zonas urbanas atractivas), así como el aumento de las cadenas farmacéuticas. Una diferencia importante con las farmacias de otros países europeos está relacionada con la composición del personal de farmacia en Holanda. Mientras que las farmacias holandesas están, en general, bien dotadas de personal, comparativamente hay un número bajo de farmacéuticos por farmacia, y los ayudantes de farmacia que hayan recibido una formación profesional adicional, están autorizados a desempeñar tareas que están reservadas, exclusivamente, a farmacéuticos en otros países (por ejemplo, cumplimentar las recetas o proporcionar consejo a los clientes). El asunto del personal cualificado de las farmacias holandesas continúa siendo un tema candente: Según la nueva Ley de Farmacia, que está siendo redactada actualmente, los farmacéuticos podrían estar autorizados a actuar como farmacéuticos supervisores en más de una farmacia y, por lo tanto, no se garantiza la presencia constante de un farmacéutico en una oficina de farmacia. El caso noruego a menudo es citado como el ejemplo clave de la desregulación de los servicios de farmacia. Antes de la liberalización del año 2001, el sector farmacéutico estaba regulado de forma muy estricta en Noruega, con un plan estatal para 5 años sobre el establecimiento de nuevas farmacias, y la prohibición de la propiedad múltiple, y de la propiedad por parte de no farmacéuticos. Después de la eliminación de las reglas para el establecimiento, en marzo de 2001, ha habido un gran incremento de aperturas de nuevas farmacias. Este desarrollo es, por una parte, considerado como positivo, ya que había escasez de farmacias antes del año 2001 pero, por otra parte, ha sido observado con preocupación, debido a una tendencia obvia de concentración en las zonas urbanas. A pesar del acuerdo

III

existente entre el Ministerio noruego de Sanidad y las cadenas de farmacia, de no cerrar ninguna farmacia en las zonas rurales en los últimos años, uno de cada dos municipios noruegos no tiene ninguna farmacia, ya que las nuevas se abrieron principalmente en municipios en los que ya se disponía de servicios farmacéuticos. Otro problema surge del hecho de que el número de farmacéuticos y demás personal de farmacia, no ha podido seguir el ritmo del gran incremento de farmacias. Además de este aumento significativo, la integración vertical es otro de los grandes efectos del proceso de desregulación del sector de farmacia en Noruega. En un periodo de tiempo sorprendentemente corto, se han establecido cadenas de farmacias, que están en manos de tres grandes mayoristas europeos, que ahora dominan el mercado. Sólo cuatro años después de la desregulación, cuatro de cada cinco farmacias en Noruega forman parte de una cadena, propiedad de una empresa mayorista. Además del incremento en el número de farmacias, Noruega ha visto también emerger a las llamadas tiendas LUA (alrededor de 6.000), que han sido autorizadas, desde el año 2003, a vender una pequeña gama de las OTC más vendidas. Además de los análisis específicos de estos tres países para identificar posibles cambios que surgen con la desregulación, fueron evaluados sus sectores farmacéuticos actuales en comparación con los de un grupo de control. Como referencia se eligieron Austria, Finlandia y España, mientras que Francia y Portugal se utilizaron como países de apoyo, prestando información adicional cuando fue necesario. Estos tres países se caracterizan por contar con diversas regulaciones en el sector de farmacia: todos ellos tienen criterios de establecimiento estipulados por ley como requisitos previos para la apertura de nuevas farmacias, concediendo la propiedad de las oficinas de farmacia sólo a farmacéuticos independientes y prohibiendo la propiedad múltiple. Concentración urbana y problemas de accesibilidad en las zonas rurales Un indicador clave para evaluar los servicios de farmacia de un país es su accesibilidad la cual se refleja, principalmente, en un número suficiente de farmacias (o de otros dispensarios de alta calidad, autorizados a dispensar medicinas sólo con receta), a las que se llegue en un tiempo razonable, pero también lo es la gama de productos y servicios que haya disponibles. La desregulación de las reglas sobre el establecimiento de las farmacias puede dar lugar, como es evidente en Noruega después de la liberalización, a un fuerte incremento del número de farmacias. Dentro del grupo de los seis países sondeados, Noruega, sin embargo, todavía se queda atrás con relación a la densidad de farmacia (8.500 habitantes por dispensario de POM - Medicinas sólo dispensables con receta). Los ratios por habitantes por dispensario de POM más bajos se encontraron en España (2.050), seguida de Irlanda (3.000), y Austria (3.700). La evolución de la densidad de farmacia en España y Austria ha sido bastante estable.

IV

Una reducción de las reglas para el establecimiento de farmacias, usualmente, da lugar a que se abran más farmacias, pero estas nuevas aperturas, en su mayoría, tienen lugar en sitios atractivos, principalmente en los centros de las ciudades, como se ha observado en los casos prácticos de este informe. Además del posible impacto negativo desde una perspectiva empresarial (un crecimiento excesivo dentro de un área pequeña, puede ir en detrimento de la viabilidad económica de las farmacias), existe preocupación desde una `perspectiva de salud pública: La concentración urbana incontrolada, las áreas rurales escasamente pobladas pueden quedar desasistidas. Con respecto a la accesibilidad a los productos farmacéuticos, la mayoría de los países sondeados, (también los desreglados), proporcionan una disponibilidad inmediata de los productos farmacéuticos más solicitados, mediante su legislación o auto-regulación. La mayor disponibilidad inmediata de productos farmacéuticos se garantiza en Austria y Finlandia, seguidas de España y Holanda. Esto también hay que relacionarlo con una alta frecuencia de suministro (un promedio de tres repartos cada día en Austria y España). Dominio del mercado resultante de la integración vertical En los países regulados, Austria, Finlandia y España, dadas las reglas relativas a la propiedad, cada oficina de farmacia es propiedad de un farmacéutico independiente. En Irlanda y Holanda, el 90% y el 77% de las farmacias, respectivamente, son propiedad de farmacéuticos quienes, en algunos casos, cooperan y forman cadenas de farmacias en respuesta al dominio del mercado por parte de otros actores. Este poder de mercado de, principalmente mayoristas, en el sector farmacéutico, es excesivo en Noruega donde, poco después de la desregulación, las grandes compañías mayoristas compraron muchas farmacias, dejando sólo el 19% de ellas en manos de no farmacéuticos. Mientras tanto, sólo el 2% de las farmacias noruegas no forman parte de una cadena, mientras que esta cantidad, para Irlanda y Holanda, es de un 25% y un 70% respectivamente. El caso noruego evidencia bastante bien que la desregulación no conduce automáticamente a un impulso de la competencia, porque sin proporcionar salvaguardas en el marco legal (por ejemplo, excluir o limitar a ciertos actores con relación a la propiedad de las oficinas de farmacia), los actores utilizarán las lagunas jurídicas para ganar dominio en el mercado. Otro supuesto es que la desregulación de las oficinas de farmacia pueda contribuir a la contención de costes, especialmente a través de una rebaja de los precios de los productos farmacéuticos. En este informe de ÖBIG, los autores analizaron la evolución de los precios de cuatro OTC líderes en ventas (tabletas de paracetamol, tabletas de ibuprofeno, crema/gel diclofenaco, y aciclovir crema/pomada) en los seis países estudiados, desde 1995 hasta 2005. Se centraron en los productos OTC, ya que en el segmento de medicinas con receta, los precios son usualmente determinados o negociados con el estado, mientras que la evolución de los productos OTC de precio libre podría dar una indicación del impacto de la desregulación sobre la contención de costes. Sin embargo, en ninguno de los seis países se pudieron observar claras reducciones de los precios de al menos dos de los productos OTC seleccionados, teniendo Austria y España la evolución de precios

V

más estable, e Irlanda y Noruega las tasas más altas de fluctuaciones y aumentos de precios respectivamente. Además, los tres países regulados (en particular Finlandia) y Holanda, tuvieron en la última década, tasas más bajas de crecimiento de gasto farmacéutico, comparado con Irlanda y Noruega, donde hay que relacionar el gasto farmacéutico fuera de control con el empuje de las economías de dichos países. Ser consciente de las falsas expectativas Los farmacéuticos son profesionales clave, y las oficinas de farmacia de Europa juegan un papel muy importante en la prevención y promoción sanitarias, ya que los pacientes no sólo disponen de recetas cumplimentadas, sino que reciben preparaciones a su medida, y servicios farmacéuticos (tales como chequeos de salud, o información relacionada con ésta, por ejemplo, sobre diabetes, asma o prevención del VIH. Los farmacéuticos de oficina de farmacia proporcionan consejo y asesoramiento, y pueden, especialmente en zonas escasamente pobladas, actuar incluso como primer punto de contacto para los pacientes. .Los servicios de farmacia en Europa, en general, cuentan con un alto nivel de calidad. Esta evaluación positiva del sector de farmacia, de acuerdo con los resultados obtenidos en este sondeo, se cumple substancialmente en los seis países analizados (Austria, Finlandia, Irlanda, Holanda, Noruega y España). Sin embargo, cuando se comparan los indicadores de accesibilidad, calidad, y gasto, algunos países (en mayor medida, los que tienen un marco regulador más estricto), se sitúan mejor que los otros, cuya evolución es, sin embargo, aún más satisfactoria. Cada sistema -y por tanto, también el sector de farmacia- tiene sus particularidades, que reflejan los desarrollos históricos, patrones culturales y tradiciones. Por tanto, la evaluación del sector de farmacia, en este informe, no se limitaba al impacto de la liberalización en los países desreglados, sino que tiene en cuenta su “cultura política”. Por ejemplo, a pesar de las indicaciones de que después de la desregulación, los servicios a medida podrían disminuir, la baja relevancia de las formula magistrales en los países desregulados que han sido estudiados, se debía a razones tradicionales, ya que ese tipo de preparaciones nunca había jugado un gran papel en dichos países. El informe “Las oficinas de farmacia en Europa. Lecciones de la desregulación- estudio de casos prácticos ” llega a la conclusión de que la desregulación en el sector de farmacia, no ha cumplido con las expectativas, dado que éstas han sido definidas de antemano de forma explícita. En los tres países desregulados de éste estudio, la liberalización del sistema de farmacia “sucedió” como parte de un proceso global de desregulación, dirigido a varios sectores, como el del suministro de energía o las telecomunicaciones. Asumiendo que la “competencia” y la “contención de costes” como los dos objetivos clave de la desregulación, la investigación llevada a cabo en este estudio no pudo aportar ninguna evidencia de que esos objetivos hubiesen sido conseguidos a través de la desregulación de las oficinas de farmacia. Por el contrario, se pudieron observar efectos colaterales desfavorables (tales como poder de mercado de los mayoristas que dominan el sector de farmacia, o un desequilibrio en cuanto a la apertura de nuevas farmacias, con descuido de las zonas rurales). Por lo tanto, si la desregulación del sector de farmacia está en la agenda política, ésta debería, al

VI

menos, prepararse bien, de acuerdo con los objetivos esperados y en todo caso, incluir mecanismos, incentivos y reglas para prevenir los efectos adversos para los ciudadanos

VII

ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 1

1.1 Información preliminar .................................................................................1 1.2 Objetivo .......................................................................................................1 1.3 Metodología ................................................................................................2 1.4 Estructura ................................................................................................... 4

2. CASO PRÁCTICO: IRLANDA .............................................................................. 4

2.1 El sistema de asistencia sanitaria ...............................................................4 2.2 El sistema farmacéutico ..............................................................................6

2.2.1 Marco .............................................................................................. 6 2.2.2 Reembolso ...................................................................................... 7 2.2.3 Fijación de precios .......................................................................... 8

2.3 El sector farmacéutico .................................................................................9 2.3.1 Información preliminar ..................................................................... 9 2.3.2 Accesibilidad ................................................................................. 10 2.3.3 Establecimiento de farmacia ......................................................... 12 2.3.4 Propiedad de las farmacias ........................................................... 13 2.3.5 Personal de farmacia .................................................................... 15 2.3.6 Horarios de apertura ..................................................................... 16 2.3.7 Productos ...................................................................................... 16 2.3.8 Calidad de los servicios farmacéuticos ......................................... 18

2.4 Datos del mercado ....................................................................................19 2.4.1 Gasto farmacéutico ....................................................................... 19 2.4.2 Remuneración de las farmacias .................................................... 20 2.4.3 Ventas ........................................................................................... 20 2.4.4 Evolución de los precios ................................................................ 20

3. CASO PRÁCTICO: HOLANDA .......................................................................... 23

3.1 El sistema de asistencia sanitaria ............................................................ 23 3.2 El sistema farmacéutico ............................................................................24

3.2.1 Marco ............................................................................................ 24 3.2.2 Reembolso .................................................................................... 25 3.2.3 Fijación de precios ........................................................................ 26

3.3 El sector farmacéutico ...............................................................................26 3.3.1 Marco ............................................................................................ 26 3.3.2 Accesibilidad ................................................................................. 27 3.3.3 Establecimiento de farmacias ....................................................... 30 3.3.4 Propiedad de las farmacias ........................................................... 30 3.3.5 Personal de farmacia .................................................................... 32 3.3.6 Horario de apertura ....................................................................... 33 3.3.7 Producto ........................................................................................ 33 3.3.8 Calidad de los servicios de farmacia ............................................. 34

3.4 Datos del mercado ................................................................................... 35

3.4.1 Gasto farmacéutico ....................................................................... 35 3.4.2 Remuneración de las farmacias .................................................... 36

VIII

3.4.3 Ventas ........................................................................................... 37 3.4.4 Evolución de los precios ................................................................ 37

4. CASO PRÁCTICO: NORUEGA .......................................................................... 40 4.1 El sistema de asistencia sanitaria ............................................................ 40 4.2 El sistema farmacéutico ........................................................................... 41

4.2.1 Marco ............................................................................................ 41 4.2.2 Reembolso .................................................................................... 41 4.2.3 Fijación de precios ........................................................................ 42

4.3 El sector farmacéutico .............................................................................. 42 4.3.1 Información preliminar ................................................................... 42 4.3.2 Accesibilidad ................................................................................. 43 4.3.3 Establecimiento ............................................................................. 45 4.3.4 Propiedad ...................................................................................... 46 4.3.5 Personal de farmacia .................................................................... 47 4.3.6 Horarios de apertura ..................................................................... 48 4.3.7 Productos ...................................................................................... 48 4.3.8 Calidad de los servicios de farmacia ............................................. 49

4.4 Datos del mercado ................................................................................... 50 4.4.1 Gasto farmacéutico ....................................................................... 50 4.4.2 Remuneración de los farmacéuticos ............................................. 51 4.4.3 Ventas ........................................................................................... 51 4.4.4 Evolución de los precios ................................................................ 52

5. PAÍSES DEL GRUPO DE CONTROL ................................................................ 53

5.1 Austria ...................................................................................................... 53 5.1.1 Accesibilidad ................................................................................. 53 5.1.2 Establecimiento de farmacias ....................................................... 55 5.1.3 Propiedad de las farmacias ........................................................... 56 5.1.4 Personal de farmacia .................................................................... 57 5.1.5 Horario de apertura ....................................................................... 58 5.1.6 Calidad de los servicios de farmacia ............................................. 58 5.1.7 Datos del mercado ........................................................................ 61

5.2 Finlandia ................................................................................................... 64 5.2.1 Accesibilidad ................................................................................. 65 5.2.2 Establecimiento de farmacias ....................................................... 67 5.2.3 Propiedad de las farmacias ........................................................... 67 5.2.4 Personal de farmacia .................................................................... 68 5.2.5 Horarios de apertura ..................................................................... 69 5.2.6 Calidad de los servicios de farmacia ............................................. 69 5.2.7 Datos del mercado ........................................................................ 71

5.3 España ..................................................................................................... 75 5.3.1 Accesibilidad ................................................................................. 75 5.3.2 Establecimiento de farmacia ......................................................... 76 5.3.3 Propiedad de las farmacias ........................................................... 77 5.3.4 Personal de farmacia .................................................................... 78 5.3.5 Horarios de apertura ..................................................................... 79 5.3.6 Calidad de los servicios de farmacia ............................................. 80 5.3.7 Datos del mercado ........................................................................ 82

IX

6. BENCHMARKING (Valoración comparativa) ...................................................... 86 6.1 Marco regulador ....................................................................................... 86

6.1.1 Información preliminar ................................................................... 86 6.1.2 Dispensación de productos farmacéuticos .................................... 88 6.1.3 Establecimiento de farmacias ....................................................... 90 6.1.4 Propiedad de las farmacias ........................................................... 91 6.1.5 Personal de farmacia .................................................................... 93

6.2 Análisis ..................................................................................................... 94 6.2.1 Accesibilidad ................................................................................. 94 6.2.2 Calidad ........................................................................................ 104 6.2.3 Gasto ........................................................................................... 113

7. VALORACIÓN .................................................................................................. 121

7.1 El rol de los farmacéuticos de oficina de farmacia ................................. 121 7.2 Evaluación de los servicios de farmacia ................................................ 124

7.2.1 Valoración específica por país .................................................... 124 7.2.2 Evaluación por país ..................................................................... 130

7.3 Conclusiones .......................................................................................... 134 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 139

ANEXO

X

Lista de figuras Figura 2.1: Irlanda. Número de dispensarios de medicamentos con receta

(POM) y número de habitantes por dispensario POM 1990-2005 ....... 11 Figura 2.2: Irlanda. Evolución del mercado farmacéutico 2002-2004 .................... 19 Figura 2.3: Irlanda. Evolución de los precios de las OTC mas vendidas

seleccionadas 1997- 2005. . .................................................................. 21 Figura 3.1: Holanda. Número de dispensarios de POM y número de habitantes

por dispensarios POM 1990-2005. . ...................................................... 29 Figura 3.2: Holanda. Evolución del mercado farmacéutico a escala de precios

al consumidor, 2001-2004. . .................................................................. 36 Figura 3.3: Holanda. Evolución de precios de las OTC mas vendidas

seleccionadas, 1995-2005. . .................................................................. 38 Figura 4.1: Noruega. Número de dispensarios de medicamentos con receta

(POM) y número de habitantes por dispensario de POM, 1990-2005. ..................................................................................................... 45

Figura 4.2: Noruega. Evolución del mercado farmacéutico 1996-2004 . ................ 51 Figura 5.1: Austria. Número de dispensarios de POM y número de habitantes

por dispensario POM 1990-2005 . ......................................................... 54 Figura 5.2: Austria. Evolución del mercado farmacéutico 1996-2004 . .................... 62 Figura 5.3: Austria. Evolución de los precios de las OTC más vendidas

seleccionadas, 1997-2005 . ................................................................... 63 Figura 5.4: Finlandia. Número de dispensarios de medicamentos con receta

(POM) y número de habitantes por dispensario POM, 1990-2005 . ...... 67 Figura 5.5: Finlandia. Evolución del mercado farmacéutico 1996-2004 .................. 72 Figura 5.6: Finlandia. Evolución de los precios de las OTC mas vendidas

seleccionadas, 1996-2005 . ................................................................... 74 Figura 5.7: España. Número de farmacias y número de habitantes por

farmacia 1990-2005 . ............................................................................. 76 Figura 5.8: España. Evolución del mercado farmacéutico 1996-2003 . ................... 83 Figura 5.9: España. Evolución de los precios de las OTC más vendidas

seleccionadas 1997-2005 . .................................................................... 84 Figura 6.1: Benchmarking (valoración comparativa): Evolución del número de

habitantes por farmacia u otros dispensarios de POM 1996-2005 ..... 98 Figura 6.2: Benchmarking (valoración comparativa). Personal de farmacia:

número de farmacéuticos por cada 10.000 habitantes, 1990-2005 . ......................................................................................................... 105

Figura 6.3: Benchmarking (valoración comparativa). Personal de farmacia: número de farmacéuticos por farmacia, 1990-2005 . ........................ 106

Figura 6.4: Benchmarking (valoración comparativa). Staff de farmacia: staff por farmacia, 1990-2005 . ................................................................. 106

XI

Figura 6.5: Benchmarking (valoración comparativa). Staff de farmacia: Numero de farmacéuticos por no farmacéuticos, 1990-2005 ........... 107

Figura 6.6: Benchmarking (valoración comparativa). Desarrollo del mercado

farmacéutico en los países sin regulación, versus los países regulados (base 2001) . .................................................................... 116

Figura 6.7: Benchmarking (valoración comparativa). Evolución del precio del paracetamol en los países con caso práctico versus países del grupo de control . .............................................................................. 118

Figura 6.8: Benchmarking (valoración comparativa). Evolución de los precios del ibuprofeno en los casos de estudio versus los países del grupo de control, 1996-2005 . ........................................................... 119

Figura 6.9: Benchmarking (valoración comparativa). Evolución del precio del aciclovir en los países con caso práctico versus países del grupo de control 1996-2005 . ...................................................................... 120

Figura 7.1: Valoración. Responsabilidad de las oficinas de farmacia ................. 122 Figura 7.2: Evaluación. Interacción de los farmacéuticos . ................................. 123

XII

Lista de tablas Tabla 2.1: Irlanda. Número de farmacias y otros dispensarios................................10 Tabla 2.2: Número de productos farmacéuticos en Irlanda. ....................................17 Tabla 3.1: Holanda. Número de farmacias y otros dispensarios de POM

1995-2005...............................................................................................28 Tabla 3.2: Holanda. Cadenas de farmacias 2005....................................................31 Tabla 3.3: Holanda. Personal que trabaja en oficinas de farmacia 1990-

2005........................................................................................................32 Tabla 3.4: Holanda. Facturación de las farmacias 2000-2004.................................37 Tabla 4.1: Noruega. Número de farmacias y otros dispensarios de POM

1990-2005.............................................................................................. 44 Tabla 4.2: Noruega. Distribución de farmacias que son completamente

propiedad de cadenas de farmacia 2005............................................... 46 Tabla 4.3: Noruega. Personal que trabaja en oficinas de farmacia 1995-

2005....................................................................................................... 47 Tabla 4.4: Noruega. Número de productos farmacéuticos 2001-2005. .................. 49 Tabla 5.1: Austria. Número de farmacias y otros dispensarios POM 1990-

2005....................................................................................................... 54 Tabla 5.2: Austria. Reglas de establecimiento para las comunidades de

farmacia en 2005. .................................................................................. 56 Tabla 5.3: Austria. Regulación de la propiedad de las farmacias en 2005. ............ 57 Tabla 5.4: Austria. Personal que trabaja en oficinas de farmacia 1990-

2005....................................................................................................... 58 Tabla 5.5: Austria. Número de productos farmacéuticos y otros 2000-2005. ......... 60 Tabla 5.6: Austria. Servicios de farmacia en 2005.................................................. 60 Tabla 5.7: Austria. Facturación farmacéutica 1990-2004. ...................................... 61 Tabla 5.8: Finlandia. Número de farmacias y otros dispensarios POM

1990-2005.............................................................................................. 66 Tabla 5.9: Finlandia. Reglas para el establecimiento y propiedad de las

oficinas de farmacia 2005. ..................................................................... 68 Tabla 5.10: Finlandia. Personal que trabaja en oficinas de farmacia1990-

2005...................................................................................................... 69 Tabla 5.11: Finlandia. Número de farmacéuticos 1990-2005. ................................. 70 Tabla 5.12: Finlandia. Servicios de farmacia en 2005. ............................................ 70 Tabla 5.13: Finlandia. Facturación de las farmacias 1990-2005.............................. 72 Tabla 5.14: España. Número de farmacias 1991-2005. .......................................... 75 Tabla 5.15: España. Reglas de establecimiento para las oficinas de

farmacia en 2005. ................................................................................. 77

XIII

Tabla 5.16: España. Regulación de la propiedad de las farmacias en 2005. .......... 78 Tabla 5.17: España. Personal que trabaja en oficinas de farmacia 2000-

2004...................................................................................................... 78 Tabla 5.18: España. Número de productos farmacéuticos 2000-2005. ................... 80 Tabla 5.19: España. Servicios de farmacia en 2005................................................ 81 Tabla 6.1: Benchmarking (valoración comparativa). Datos clave de los

países seleccionados............................................................................ 86 Tabla 6.2: Benchmarking (valoración comparativa). Dispensarios de

productos farmacéuticos en 2005. ........................................................ 88 Tabla 6.3: Benchmarking (valoración comparativa). Supervisión de

dispensarios de productos farmacéuticos en 2005. .............................. 89 Tabla 6.4: Benchmarking (valoración comparativa). Reglas para el

establecimiento de oficinas de farmacia en 2005. ................................ 91 Tabla 6.5: Benchmarking (valoración comparativa). Regulación de la

propiedad de las farmacias en 2005. .................................................... 92 Tabla 6.6: Benchmarking (valoración comparativa). Requisitos de

cualificación del personal de farmacia en 2005. ................................... 95 Tabla 6.7: Benchmarking (valoración comparativa). Densidad de

farmacias y otros dispensarios POM en 1995 y 2005........................... 97 Tabla 6.8: Benchmarking (valoración comparativa). Accesibilidad de las

farmacias en 2005. ............................................................................. 100 Tabla 6.9: Benchmarking (valoración comparativa). Disponibilidad de los

productos farmacéuticos en 2005. ...................................................... 102 Tabla 6.10: Benchmarking (valoración comparativa). Supervisión de

dispensarios de productos farmacéuticos en 2005. ............................ 104 Tabla 6.11: Benchmarking (valoración comparativa). Integración vertical y

horizontal en el sector de farmacia. .................................................... 108 Tabla 6.12: Benchmarking (valoración comparativa). Calidad de los

servicios de farmacia. ......................................................................... 112 Tabla 6.13: Benchmarking (valoración comparativa). Gasto sanitario en

2003 y evolución. ................................................................................ 113 Tabla 6.14: Benchmarking (valoración comparativa). Gasto farmacéutico en

2003 y evolución. ................................................................................ 114 Tabla 6.15: Benchmarking (valoración comparativa). Facturación de

farmacia en 2004. ............................................................................... 116 Tabla 7.1: Evaluación. Lo más destacados de los seleccionados. ...................... 127 Tabla 7.2: Evaluación. Evaluación de los servicios de farmacia con

relación a la accesibilidad, calidad y gasto. ........................................ 130 Tabla 7.2: Evaluación. Evaluación de los servicios de farmacia con

relación a la accesibilidad, calidad y gasto. ........................................ 130

XV

Lista de abreviaturas AESGP Asociación de la Industria Europea de la Automedicación AMP Programa de monitorización farmacéutica (Holanda) ASHP Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema Sanitario (USA) AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Holanda) BSc Licenciatura en Ciencias CBG College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (Holanda) Cf. Consultar CTG College loor Tuvieren in der gezondheitdszorg (Holanda) CVZ (Collage loor Zorgverzekeringen (Holanda) DoHC Departamento de Sanidad e Infancia (Irlanda) DP Pago de medicamentos (Irlanda) DSW Delfland, Schieland en Westland, (Holanda) e.g. Exempli gratia = por ejemplo EEA Área Económica Europea EFP Especialidades Farmacéuticas Publicitarias (España) EMEA Agencia Europea del Medicamento EU Unión Europea FHI Folkehelseinstituttet (Noruega) GDP Producto Interior Bruto GMS Servicios Médicos Generales (Irlanda) GP Médico de familia GPP Buena Práctica Farmacéutica GSK Glaxo Smith Kline GVS Geneesmiddelenvergoendingssysteem (Holanda) HE Gasto Sanitario HPAI Asociación de Farmacéuticos de Hospital (Irlanda) HTD Medicamentos de Alta Tecnología (Irlanda) i.e. id est = es decir ICCPE Centro Irlandés para la Formación Continua Farmacéutica (Irlanda) IGZ Inspectie loor gezondheidszorg (Holanda) IMB Junta Directiva Irlandesa de Medicamentos (Irlanda) Inh. Habitantes IPHA Asociación Irlandesa de Asistencia Farmacéutica (Irlanda) IPU Unión Farmacéutica Irlandesa (Irlanda) IWG Interdepartementale Werkgroep Geneesmiddelendistributir (Holanda) KELA Kanseläkelaitos (Finlandia) Km Kilómetro KNMP Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie

(Holanda)

XVI

LTI Enfermedad de larga duración (Irlanda) LUA Legemidler Utenom Apoteket (Noruega) Mill. Millones MSc. Master en Ciencias n.a. No disponible NAF Norges Apotekerforening (Noruega) NAM Agencia Nacional del Medicamento (Finlandia) NAN Nederlandse Apotheeknorm (Holanda) NHS Servicio Nacional de Salud (Irlanda) NIS Esquema de Seguro Nacional (Noruega) NMD Norsk Medisinaldepot (Noruega) NOK Coronas noruegas NoMA Agencia Noruega del Medicamento NPCF Nederlandse patienten en Consumenten Federatie (Holanda) ÖAK Öterreichische Apothekerkammer (Austria) ÖBIG Instituto Austriaco de Sanidad OECD Organización de Cooperación y Desarrollo Económico OTC Especialidades farmacéuticas publicitarias PCRS Servicio de reembolso de atención primaria (Irlanda) PGEU Grupo Farmacéutico de la Unión Europea Ph. Productos Farmacéuticos POM Medicamento con receta PPP Precio de Compra de Farmacia PRP Precio de Farmacia al por menor PSI Sociedad Farmacéutica de Irlanda (Irlanda) Quo. Cita Reg. Regulación existente SD Auto-dispensación SFK Sichting Farmaceutische Kentallen (Holanda) SM Automedicación STM Sosiaali – ja Terveysministriö (Finlandia) Tab. Tableta/comprimido UK Reino Unido VAT I.V.A. (Impuesto sobre el Valor Añadido) VNA Verenigde Nederlandse Apotheken (Holanda) WGV Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (Holanda) ZFW Ziekenfonds Wet (Holanda)

95

INTRODUCCIÓN El Instituto Austriaco de Sanidad (Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen, ÖBIG) fue comisionado por el Grupo Farmacéutico de la Unión Europea (PGEU) para llevar a cabo un estudio sobre el sector farmacéutico, con especial atención a los efectos de la liberalización en este segmento. El proyecto comenzó en mayo de 2005, y el informe sobre el estudio “Las oficinas de farmacia en Europa: Un equilibrio entre la desregulación y los objetivos de salud pública. Casos prácticos y análisis” fue remitido al PGEU en febrero 2006. 1.1 Información preliminar Los farmacéuticos son profesionales sanitarios clave. Son los responsables de la gestión de las recetas y, tradicionalmente, de la producción de preparaciones hechas a medida (formulas magistrales). Además, dada la creciente importancia del segmento de OTC y de la automedicación, actúan cada vez más como asesores proporcionando consejo a los pacientes. Su gama de productos y servicios farmacéuticos, por lo tanto, cubre no sólo las especialidades farmacéuticas, sino también valores intangibles, tales como diversos servicios farmacéuticos a los clientes (como actividades de promoción de la salud). Debido a la responsabilidad de garantizar una alta calidad, la profesión farmacéutica, así como el sector de farmacia en general, está muy regulado en muchos países europeos. Las áreas clave de regulación se refieren al establecimiento de farmacias (por ejemplo, una evaluación de las necesidades para las nuevas farmacias), y temas relacionados con la propiedad (por ejemplo, limitación de ésta a farmacéuticos independientes, con la debida formación, y prohibición de cadenas de farmacias), así como la cualificación de los farmacéuticos y demás personal de farmacia. En los últimos años, junto con los procesos de desregulación en otros diversos sectores públicos, en algunos países se liberalizo el sector de farmacia. En otros Estados Miembros, y a escala de la UE, ha comenzado una discusión sobre la extensión de la desregulación a las profesiones liberales, entre las que se incluye a, los farmacéuticos. Un tema candente en este contexto, son las posibles consecuencias de la desregulación del sector de farmacia con relación a la sanidad pública. 1.2 Objetivo El objetivo de este estudio “Las oficinas de farmacia en Europa: lecciones de la desregulación- estudio de casos prácticos” es identificar y analizar los efectos potenciales de la desregulación en el campo de las oficinas de farmacia. La evaluación de las consecuencias del proceso de la liberalización en el segmento de farmacia se basará en estos tres pilares:

• Accesibilidad • Calidad, y • Gasto

96

El análisis está realizado en un macro–nivel específico por país, desde la perspectiva de la sanidad pública y los pacientes. 1.3 Metodología Para garantizar la cooperación con la agrupación que comisionó el estudio, se establecían un grupo de contacto, que consistía en el Comité ejecutivo de la PGEU y expertos en el campote la farmacia con experiencia en investigación y análisis de datos. Para analizar el impacto de la desregulación de las oficinas de farmacia, se eligieron los siguientes enfoques metodológicos: Se sondeó la situación en tres países desregulados (llamados casos prácticos de países), y se analizó de forma comparativa con relación a la situación antes y después del proceso de desregulación, y con relación a tres países de referencia, caracterizados por un alto nivel de regulación. Los criterios aplicados para la selección de los casos prácticos, fueron los siguientes:

• Contexto europeo. Los países elegidos debían estar situados en Europa, y debían ser o miembros de la UE o de la AEE (Área Económica Europea.

• Proceso de desregulación en diversos campos

Los países cuyos casos prácticos se han estudiado debían haber llevado a cabo el proceso de desregulación en el sector de farmacia. Esta reforma afectaría a varias áreas reguladas, tales como el establecimiento y propiedad de las farmacias, reglas para la distribución y dispensación de productos farmacéuticos Por ejemplo, autorización de nuevos agentes), la formación y cualificación de los farmacéuticos y demás personal de farmacia, y la disponibilidad de los productos farmacéuticos.

• Disponibilidad de datos sobre el proceso de cambio

La reforma debía haber tenido lugar hace pocos años, para garantizar la disponibilidad de la información necesaria sobre la situación antes, así como después, de las reformas, haciendo posible su análisis.

• Comparación de países

En la selección de los países para el proyecto, el equipo consideró que ambos grupos de países deberían tener características similares, por ejemplo, la elección de un caso práctico de país nórdico desregulado, debía ir acompañada de la selección de un país nórdico del grupo de control.

Sobre la base de estos criterios, y después de deliberar con el cliente, se seleccionaron los siguientes países desreglados:

• Irlanda • Holanda • Noruega

Como países de referencia (anteriormente llamados grupo de control), se eligieron los siguientes estados regulados:

97

• Austria • Finlandia • España

La información y datos de los países cuyos casos prácticos se han estudiado, fueron recogidos de primera mano, en el transcurso de visitas de estudio a los países. Durante estas visitas, se llevaron a cabo entrevistas personales (8 en Irlanda, 5 en Holanda, 8 en Noruega), con representantes de las autoridades competentes (Ministro de Sanidad, la agencia de reembolso), representantes de los farmacéuticos (por ejemplo, asociaciones de farmacéuticos, farmacéuticos individuales), representantes de la industria y mayoristas, organizaciones de pacientes e institutos de investigación. La lista de instituciones contactadas directamente durante las visitas de estudio, están reseñadas en el Anexo. Las visitas de estudio duraron 3-4 días, y tuvieron lugar en agosto (Irlanda y Holanda), y septiembre de 2005 (Noruega). Como instrumento clave del sondeo, los autores compilaron un cuestionario, con preguntas sobre el marco regulador principalmente, y para recoger datos sobre el sector de farmacia (`por ejemplo, número de farmacias y de otros dispensarios, número de farmacéuticos y demás personal de farmacia, número de productos farmacéuticos, facturación, etc.) El cuestionario se presentó al grupo permanente, y después de ser cumplimentado parcialmente por ÖBIG fue enviado a los seis países sondeados (Ver en al Anexo un modelo del cuestionario). También se envió a Portugal que, como Francia, se ofreció amablemente a actuar como país de reserva. Además, el pilar indicador “gasto” en la evaluación está, entre otros, basado en una comparación de la evolución del precio de los medicamentos OTC seleccionados. Después de considerar varios métodos, ÖBIG sugirió realizar una comparación de precios de las OTC más vendidas. De los 15 productos OTC más vendidos en cada país, ÖBIG, junto con el grupo permanente, pudo identificar cuatro sustancias comparables (tabletas de paracetamol, tabletas de ibuprofeno, diclofenaco crema/gel, y aciclovir crema/pomada); el precio de comparación era el precio de compra de la farmacia, ya que la información de precios a este nivel estaba disponible en los seis países seleccionados. El periodo investigado abarca desde 1995 hasta 2005, usando el nivel de precios del día 1 de enero de cada año. Estos datos sobre los precios fueron, siempre que fue posible, recogidos directamente a través de las instituciones de contacto (asociaciones de farmacia) de los seis países, mediante la diferencia entre el producto más caro y el mas barato del mercado. De las cuatro sustancias elegidas, la crema diclofenaco, no se encontró en el mercado, o estaba clasificada como medicamento con receta en Noruega, Irlanda y Holanda. En base a los datos recogidos, se desarrollaron, discutieron y evaluaron los indicadores para medir la accesibilidad, calidad y gasto. ( CF Tabla 1.1) Tabla 1.1: los indicadores relacionados con los tres pilares ( accesibilidad, calidad y gasto) que fueron utilizadas en el estudio Accesibilidad Calidad Gasto Disposición de oficinas de farmacia

Disponibilidad de farmacéuticos

Aumento en el gasto farmacéutico

98

Accesibilidad de medicamentos con prescripción Accesibilidad de medicamentos con prescripción en zonas rurales Disponibilidad de productos farmacéuticos Frecuencia de entrega de los mayoristas

Independencia profesional del farmacéutico Función de los productos hechos a medida Concentración en productos farmacéuticos Importancia del consejo farmacéutico Participación en campañas sanitarias y prevención

Evolución de los precios de los medicamentos sin prescripción Evolución del precio de los medicamentos sin prescripción `

1.4 Estructura El informe del estudio “Las oficinas de Farmacia en Europa: Un equilibrio entre la desregulación y los objetivos de salud pública. Casos prácticos y análisis”, está estructurado de la siguiente forma: • Perfiles de los países cuyos casos prácticos se han estudiado (Capítulo 2 al 4).

Los perfiles de los países desreglados seleccionados siguen la misma estructura: Después de una breve introducción sobre el sistema de asistencia sanitaria y farmacéutico, se presenta el marco regulador, así como los hechos y cifras actuales, incluidos los acontecimientos importantes para el sector de farmacia. El capítulo sobre el sector farmacéutico contiene información sobre los dispensarios de productos farmacéuticos, las regulaciones relativas al establecimiento de farmacias, las reglas sobre la propiedad y sobre la integración horizontal y vertical, el personal de farmacia, horario de apertura, y la gama de productos y servicios suministrados por los farmacéuticos. Una parte clave de estos capítulos esta compuesta por los datos del mercado, incluida la remuneración de las farmacias y datos de ventas, así como un análisis de la evolución de los precios de los cuatro productos OTC seleccionados.

• Perfiles de los países del grupo de control (Capítulo 5).

Los perfiles de los países regulados del grupo de control, también se describen según una estructura homogénea similar a la de los países con casos prácticos. Los perfiles de los países del grupo de control también ofrecen información clave sobre el sector de farmacia, pero son más cortos, ya que se concentran en hechos y cifras, y no demasiado en los antecedentes y su análisis, tal y como lo hacen los perfiles de los países cuyos casos prácticos han sido analizados.

• Benchmarking/ valoración comparativa (Capítulo 6)

El capítulo referido al benchmarking está dividido en dos partes: La primera, proporciona una información comparativa sobre las regulaciones relevantes de los seis países seleccionados; la segunda parte, es un análisis y discusión de los indicadores (benchmarks), que muestran cada uno de los países sondeados.

• Evaluación (Capítulo 7)

99

Después de una discusión introductoria del rol del farmacéutico, se evaluaron los resultados obtenidos en este estudio: Una tabla comparativa proporciona información sobre el ranking de la evolución el sector de farmacia en los seis países, con relación a los tres pilares (accesibilidad, calidad y gasto) definidos para la evaluación del proceso de desregulación en el área de las oficinas de farmacia. El estudio “Lecciones de la desregulación- estudio de casos prácticos “. Casos prácticos y análisis”, termina con una serie de conclusiones de, los autores basadas en los datos recolectados y en informaciones.

100

2. CASO PRÁCTICO: IRLANDA 2.1 El sistema de asistencia sanitaria En Irlanda, el sistema de asistencia sanitaria está basado en el Servicio Sanitario Nacional (NHS), financiado principalmente a través de los impuestos. Organización La responsabilidad global recae en el Departamento de Sanidad e Infancia (DoHC), quien gobierna la política y el gasto sanitario en Irlanda. La estructura de los servicios sanitarios en Irlanda ha permanecido sin cambios durante más de 30 años; sin embargo, recientemente, el sistema sanitario irlandés ha llevado a cabo un proceso de reforma. Hasta el año 2004, la asistencia sanitaria era administrada a través de 10 juntas sanitarias regionales. A principios de 2005, esta competencia se trasladó de las juntas sanitarias regionales al Servicio Sanitario Ejecutivo (HSE) recientemente fundado, quien gestiona ahora el servicio sanitario como entidad única. El objetivo de la reforma era reducir la fragmentación. El total de la población tiene derecho a un servicio completo financiado por el estado. El acceso al servicio sanitario público está basado en un sistema de elección según los medios demostrados, y comprende dos categorías: • Categoría I

Personas con unos ingresos por debajo de cierto umbral y las personas que dependen de ellas, pertenecen a la categoría I. Tienen derecho a una amplia gama de servicios gratuitos (servicios de ingreso hospitalario y ambulatorios, incluida la terapia con medicamentos), bajo el esquema denominado Servicios Médicos Generales (GMS). Este esquema GMS también es conocido como el esquema de la tarjeta médica, y cubre aproximadamente, al 30% de la población irlandesa.

• Categoría II

El resto de la población recibe tratamiento hospitalario gratis, con un esquema de co-pago, y el gasto en medicamentos es reembolsado por encima de un umbral, según el esquema de Pago de Medicamentos (Ver Sección 2.2).

Esta estructura de capacidad de elección forma el perfil fundamental del Sistema Sanitario Irlandés. Además, también hay un sector privado bien desarrollado, al cual se puede acceder a través de la cobertura de un seguro y/o mediante pago directo. Sin embargo, incluso dentro del sistema sanitario público hay una mezcla de asistencia pública y privada. Financiación La financiación del Sistema Sanitario Nacional irlandés se deriva fundamentalmente de los impuestos (75%), con financiación privada vía seguros (11%), y co-pago por parte de los pacientes (el resto).

101

En los últimos años, el gasto en asistencia sanitaria se ha incrementado de forma considerable (ver Tabla 6.13). Este aumento coincidió con un alza de la prosperidad económica. Una respuesta al aumento del gasto sanitario ha sido la contención de costes, que se refleja, entre otros, en el campo de los productos farmacéuticos. Sin embargo, en el promedio de la UE, la cuota de gasto sanitario en el PIB es comparativamente baja. El Servicio de Reembolso de Atención Primaria (PCRS), en representación de las juntas sanitarias y de HSE respectivamente, ha estado realizando los pagos a los médicos de familia, farmacéuticos, dentistas y optometristas / oftalmólogos con los cuales ha firmado acuerdos. 2.2 El sistema farmacéutico El sistema farmacéutico en Irlanda se caracteriza por diversos agentes, y una gama de Esquemas Comunitarios de Medicamentos con distintas reglas en cuanto a su elección. 2.2.1 Marco El Departamento de Sanidad e Infancia está a cargo de la política farmacéutica global, mientras que otros organismos oficiales, tales como la Junta Irlandesa de Medicamentos (IMB), el HSE, el Servicio de Reembolso de Atención Primaria (PCRS) y la Sociedad Farmacéutica de Irlanda (PSI) desempeñan tareas concretas en el campo de la autorización de productos farmacéuticos (IMB), reembolso (PCRS) y licencias para los farmacéuticos (PSI) respectivamente. Además de EMEA (Agencia Europea del Medicamento), que es la autoridad competente para el registro centralizado y descentralizado de productos farmacéuticos, IMB es la autoridad a escala nacional para el registro de productos farmacéuticos. En Irlanda, hay aproximadamente 5.000 productos farmacéuticos (incluidas distintas formas farmacéuticas , dosificaciones o tamaño de los envases) registrados (Ver Tabla 2.2), que es un número bastante bajo si se compara con el promedio europeo (ÖBIG 2001a). Sin embargo, en Irlanda es usual que haya más productos farmacéuticos en el mercado (cerca de 6.000) que los que están autorizados, ya que en nombre de los médicos se encargan e importan productos especiales para pacientes, de forma individual (Ver Sección 2.3.7). IMB también está al cargo de la clasificación de los productos farmacéuticos, de acuerdo con su estatus de prescripción. El mercado de OTC es bastante pequeño: en volumen, menos de un 5% de los productos farmacéuticos autorizados son OTC (Ver Tabla 2.2). En los años 90, el gobierno irlandés ha atraído a numerosas empresas internacionales basadas en la investigación a instalarse en Irlanda. Las compañías farmacéuticas irlandesas son, en su mayoría, empresas de genéricos, que sólo se reflejan en una pequeña porción de la cuota de mercado de los genéricos: Según la Unión Farmacéutica Irlandesa (IPU), el 16% de los artículos dispensados en Irlanda son genéricos, totalizando un 5,7% del coste total de medicamentos.

102

Mientras que las oficinas de farmacia pueden obtener de forma ocasional los productos farmacéuticos directamente de los fabricantes (en general, un 8% aproximadamente), los mayoristas son su fuente principal de suministro. Hay tres mayoristas principales, que juntos ostentan más del 90% del mercado: • United Drug: El mayorista más grande de Irlanda, con una cuota de mercado de

alrededor de un 44%. United Drug tiene 3 almacenes (Dublín, Limerick y Ballina).

• Cahill May Roberts: Esta empresa mayorista, propiedad de Celesio, tienen una cuota de mercado mayorista de un 19-20%.

• Uniphar: Este mayorista pertenece al 100% a farmacéuticos de oficina de farmacia (casi el 40% de todos los farmacéuticos minoristas), y tiene una cuota de mercado de cerca de un 30%.

El importador paralelo PCO es bastante nuevo en el mercado irlandés, y cubre cerca de un 6% de la venta al mayor de productos farmacéuticos. En Irlanda, hay un multi-canal de distribución de productos farmacéuticos, lo que significa que no hay exclusividad con respecto a que los productos sean distribuidos por un mayorista en especial. En realidad, los fabricantes usan a las compañías mayoristas no sólo para negocios mayoristas per se, sino también para la pre-venta mayorista. Sólo GSK y Abbot tienen sus propios esquemas de distribución, y van directamente a las oficinas de farmacia – como hacen la mayoría de las compañías irlandesas de genéricos. 2.2.2 Reembolso En Irlanda, el reembolso de productos farmacéuticos es realizado por el Servicio de Reembolso de Atención Primaria (PCRS), según los esquemas de medicamentos que están en vigor, siendo los más importantes el esquema GMS y el DP. • Esquema GMS:

Como se explicó anteriormente (Ver Sección 2.1) las personas que estén por debajo de un determinado umbral de ingresos, y las personas que dependen de ellas, están dentro del esquema del Servicio General Médico (GMS), y tienen libre acceso a los medicamentos, sin ningún co-pago. Además, desde el 1 de julio de 2001, todos los residentes de edad superior a 70 años, independientemente de sus medios, también pueden entrar dentro del esquema GMS. Los poseedores de estas tarjetas médicas son un 30% de la población, casi el 70% del gasto público farmacéutico y el 74% de todas las prescripciones.

• Esquema LTI

El esquema LTI (enfermedades de larga duración) otorga a los pacientes que padezcan alguna de las 15 condiciones crónicas especificadas (tales como epilepsia, diabetes mellitus, esclerosis múltiple, leucemia aguda, enfermedad de parkinson) el reembolso completo de los productos farmacéuticos. El 2% de la población irlandesa está registrada bajo el esquema LTI; suman un 3% de las prescripciones, y casi un 8% del gasto farmacéutico público.

103

• Esquema DP: El esquema de Pago de Medicamentos (DP), introducido en julio de 1999, se aplica a los residentes irlandeses a los que no se puede aplicar el esquema GMS. Bajo este esquema, los individuos o familias tienen que pagar un co-pago mensual de 85€ por los productos farmacéuticos que les son recetados (tasa para el año 2005). Cerca de un 35% de la población se acoge al esquema DP, que representa cerca de un 21% de las prescripciones y del gasto farmacéutico público.

• Otros esquemas:

Hay otros esquemas, como el de los visitantes al Área Económica Europea (EEA) procedentes de otros Estados Miembros de la UE, y el esquema para los medicamentos de Alta Tecnología (HTD), introducido en 1996, que facilita el suministro de ciertos productos farmacéuticos de alto coste, por ejemplo, los usados en conjunción con la quimioterapia, beta-interferón, etc., a través de las oficinas de farmacia (anteriormente estos productos farmacéuticos eran suministrados por los hospitales).

Por tanto, sólo las personas que puedan acogerse a los esquemas GMS o LTI tienen el reembolso completo de los productos farmacéuticos; esto es un tercio de la población, y suma cerca de un 70% del gasto farmacéutico. 2.2.3 Fijación de precios La fijación de los productos farmacéuticos suministrados al servicio sanitario, está reflejada en un acuerdo entre la asociación de la industria (Asociación Irlandesa de Asistencia Sanitaria, IPHA) y el Departamento de Sanidad e Infancia. El acuerdo cubre a todos los medicamentos prescritos y reembolsables en los esquemas comunitarios de medicamentos, y a todos los productos farmacéuticos suministrados a hospitales y juntas de sanidad. Bajo este acuerdo, Irlanda enlaza la fórmula del precio farmacéutico con los 5 países de referencia. El precio a escala mayorista (precio de compra de farmacia, PPP) no excederá del precio de mayorista menor, una vez ajustado el cambio de divisa, del Reino Unido, o del precio mayorista medio de Dinamarca, Francia, Alemania, Holanda y el Reino Unido. Si un producto no está disponible en los países de referencia, el precio mayorista irlandés se acuerda entre DoHC y el fabricante o importador. La elección de estos cinco países de referencia, siendo éstos países con un alto nivel de precios, ha sido criticada por contribuir al aumento del gasto farmacéutico (Barry et al. 2004, Wilson et al. 2004). El acuerdo actual de congelación de precios entre IPHA y DoCH comenzó en 1993, fue renovado en 1997, y en 2001 se amplió hasta 2005. Actualmente (otoño 2005), hay negociaciones para otra renovación. Los expertos expresan al equipo de autores su opinión de que no esperan que se produzcan grandes cambios en la fijación de los precios de los productos farmacéuticos en Irlanda. En este país, hay un margen mayorista lineal del 15% sobre los productos farmacéuticos dispensados en el sector ambulatorio, excepto para los medicamentos

104

de alta tecnología, cuyo margen es del 10%. El margen de la farmacia depende del esquema bajo el cual es dispensado el medicamento (Ver Sección 2.4.2). 2.3 El sector farmacéutico 2.3.1 Información preliminar El sector farmacéutico en Irlanda es, desde el punto de vista de los autores de este informe, bastante liberal: En comparación con otros países, existen pocas regulaciones. Sin embargo, como se pone de evidencia en la literatura y en las declaraciones realizadas a los autores durante sus visitas de estudio, esta opinión no es completamente compartida: Hay voces que consideran que las farmacias están “altamente reguladas” (ver también OECD 2001), mientras que otros expertos en Irlanda comparten el punto de vista de los autores, en el sentido que el sector irlandés de farmacia es bastante liberal. Sin embargo, hay acuerdo general en que el marco regulador del sector de farmacia, teniendo más de 100 años de antigüedad, necesita ser actualizado. Una regla clave de la Ley de Farmacia de 1875 (el “Ley Principal”) era que la Sociedad Farmacéutica Irlandesa (PSI) se establecía como organismo regulador, para supervisar a las farmacias y a los farmacéuticos, y para proporcionar un sistema de registro de farmacéuticos, a través de la Sociedad. Las enmiendas al Acta de Farmacia de 1875, en el transcurso de los años, fueron consideradas mínimas. En los últimos 10 a 15 años, ha habido, sin embargo, cambios en el estatus quo, por ejemplo, el surgimiento de las cadenas de farmacia desde mediados de los años 90. Hasta mediados de los años 90, nunca había habido regulaciones sobre el establecimiento ni sobre la propiedad de farmacias en Irlanda. En 1996, el Ministro de Sanidad e Infancia introdujo regulaciones sobre el establecimiento de farmacias. Éstas especificaban los criterios y procedimientos bajo los cuales, el funcionario jefe o la autoridad sanitaria correspondiente, decidía sobre un nuevo Acuerdo Contractual de Oficina de Farmacia para la prestación de servicios farmacéuticos. Esta regulación causó una gran discusión, y numerosos partidos pidieron cambios legales. En el año 2002, los criterios de establecimiento de las farmacias fueron revocados por el Ministro de Sanidad e Infancia. Los primeros años del nuevo milenio han visto una revisión del marco regulador de las farmacias en Irlanda. En el año 2001, la OCDE publicó un estudio, en el cual se expresaban críticas a cualquier restricción existente (OCDE 2001). En respuesta a dicho informe, el Ministro de Sanidad e Infancia estableció un Grupo de Alto Nivel, llamado grupo de Revisión Farmacéutica, para estudiar temas relacionados con la farmacia. Este Grupo remitió su informe en el año 2003. Había varias recomendaciones, que requerían la implementación en la redacción de dos nuevas leyes de Farmacia: • La primera ley de Farmacia, que se espera que entre en vigor en el año 2006,

incluirá la introducción de unas disposiciones “adaptadas a la práctica”, que reforzarán las bases estatutarias de la Sociedad Farmacéutica de Irlanda (PSI), para garantizar que se mantienen los más altos estándares en el sector de farmacia, y que los farmacéuticos en ejercicio tienen la competencia lingüística y

105

la capacidad de expresarse, y la eliminación de la derogación de la UE de la “regla de los tres años”, por ejemplo, los farmacéuticos que no se hayan formado en Irlanda no están autorizados a abrir una farmacia que tenga menos de tres años.

• La Segunda ley, que entrará en vigor sólo después de la Primera, está pensada

para hacer efectivas la mayoría de las recomendaciones del Grupo de Revisión de Farmacia, y por lo tanto, definirá y regulará los servicios, estándares, inspección y autorización de farmacias, ya que las actuales regulaciones datan de la ley de Farmacia de 1875, y se consideran caducas.

La Unión Farmacéutica Irlandesa (IPU), la Sociedad Farmacéutica de Irlanda (PSI), y la Asociación de Farmacéuticos de Hospital de Irlanda (HPAI) preferirían que, en lugar de las dos leyes, todos los cambios planificados se incluyan en una nueva Ley de Farmacia. No hay planes de introducir regulaciones sobre el establecimiento / propiedad de las farmacias. 2.3.2 Accesibilidad En Irlanda, los productos farmacéuticos son, en general, dispensados en farmacias. Además, la dispensación de productos farmacéuticos pueden realizarla: • Médicos con habilitación para dispensar en el caso de que la farmacia más

próxima esté a más de 3 millas (5 kilómetros) de distancia. • Tiendas de alimentación y otros establecimientos minoristas diversos

(gasolineras, supermercados), sólo un número muy limitado de medicamentos OTC.

TABLA 2.1: Irlanda - Número de farmacias y otros dispensarios1 1990-2005

1990

1995

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Número de dispensarios Farmacias 1.008 1.135 1.174 1.180 1.203 1.249 1.293 1.333

Médicos dispensadores

272 227 221 179 136 148 156 143

Total 1.361 1.362 1.395 1.359 1.339 1.397 1.448 1.476

Habitantes por dispensario Inhabilitados por dispensario

3.230 3.180 3.241 3.276 3.268 3.199 3.093 2.998

Inhabilitados por dispensario POM

2.582 2.650 2.728 2.845 2.937 2.860 2.760 2.707

POM = Medicamento sólo con receta, SD = Auto – dispensador, Inh = Habitantes, n.a.= no disponible. 1. Solamente se incluyen los dispensarios que están autorizados medicamentos sólo con receta, datos al 1 de

enero.

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG

106

En Irlanda, hay 1.333 farmacias en el año 2005, lo que corresponde a casi 3.000 habitantes por farmacia. Además, hay cerca de 140 médicos dispensadores, aunque su número ha ido decreciendo desde los años 90 (Ver Tabla 2.1). La dotación de la población de servicios de farmacia, ha mejorado desde el año 2002 (Ver Figura 2.1). Desde el año 2000, el número de aperturas de farmacias ha aumentado. Hubo 17 y 16 aperturas respectivamente en los años 2.000 y 2.001 respectivamente, y 26 en el año 2002. En 2003 y 2004 se abrieron más de 30 farmacias; y en la primera mitad de 2005, más de 50. El número de farmacias que cerraron es difícil de calcular, ya que no siempre está claro, incluso para la asociación de farmacéuticos, si una farmacia ha sido realmente cerrada o fue adquirida por un nuevo propietario. Desde el año 2002, el número anual de farmacias cerradas es considerado menor de 5. Figura 2.1: Irlanda. Número de dispensarios de Medicamentos sólo con Receta

(POM), y número de habitantes por dispensario POM, 1990-2005

POM = Medicamento sólo con receta Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Con relación a la distribución geográfica de las farmacias, no hay datos disponibles. Sin embargo, existen datos sobre la apertura de nuevas farmacias, lo que demuestra que a partir del año 2003 en adelante, se establecieron considerablemente más farmacias (más de 25) en zonas urbanas (definidas como lugares con más de 3.000 habitantes por km2), que en zonas rurales (menos de 10 por año). En el año 2002, esta discrepancia no era tan obvia (16 aperturas en áreas urbanas versus 10 aperturas en áreas rurales), mientras que en el año anterior a la revocación de las reglas de establecimiento, se abrieron más farmacias en las áreas rurales que en las ciudades. La tendencia de estos últimos años confirma las inquietudes expresadas por algunos entrevistados, de que parece haber una concentración de farmacias en lugares atractivos (centros de las ciudades).

107

Casi todas las farmacias (excepto unas 50), tienen un contrato con la autoridad de reembolso, ya que este contrato HSE asegura la viabilidad de las farmacias (Ver Sección 2.4.3). 2.3.3 Establecimiento de farmacias Irlanda ha sido, durante mucho tiempo, un país sin ninguna regla sobre el establecimiento de farmacias, ni tampoco había ninguna disposición geográfica y/o demográfica que regulase el establecimiento de farmacias. En 1996, se introdujeron regulaciones legales para el establecimiento de farmacias. Estas regulaciones, especificaban los criterios y procedimientos para la apertura de una nueva oficina de farmacia con Acuerdo Contractual entre la junta sanitaria y la farmacia (Ver Sección 2.2.2). Los criterios de “necesidad evidente de salud pública” fueron tomados como base para la decisión de otorgar a un contrato a una nueva farmacia. Esencialmente, la “necesidad evidente de salud pública” fue definida como: • Un ratio de farmacias por población en el área propuesta de:

o De 1 a 4.000, en el caso de grandes ciudades (con una población superior a 3.000), y

o De 1 a 2.500 en el caso de otras localizaciones; y • La “distancia entre los locales con respecto al cual se busca un acuerdo

contractual y la oficina de farmacia más cercana, medida de puerta a puerta, por la ruta legal de acceso más corta” es

o 250 metros en el caso de áreas urbanas, incluidas las ciudades, y o 5 kilómetros en áreas rurales; y

• La “nueva farmacia” no tendrá un efecto adverso sobre la viabilidad de las

oficinas de farmacia existentes en el área, hasta el punto que afecte a la calidad de los servicios de farmacia que están siendo prestados por ellas”.

Por lo tanto, la “evidente necesidad pública” se definió mediante una mezcla de criterios demográficos, geográficos y de viabilidad. Se acordó que estos ratios permitirían un incremento del número de farmacias, lo que, de hecho, sólo ocurrió en pequeña medida. La razón del requisito de los 250 metros de distancia era la de reducir la tendencia de las farmacias a concentrarse en las ciudades, dando lugar así a una mayor difusión de locales. Estas reglas de establecimiento iban acompañadas de otras condiciones, tales como la accesibilidad (“acceso libre y gratuito a la vía pública en todo momento”, ciertos requisitos sobre el horario de apertura) equipamiento, locales, personal, calidad que deben tener los solicitantes de un contrato de oficina de farmacia. Las reglas sobre el establecimiento de farmacias de 1996, fueron diseñadas para que no tuviesen efecto sobre quienes ya ostentaban un Acuerdo Contractual de Oficina de Farmacia. Muy poco después de la introducción de estas reglas, fueron severamente criticadas por diferentes partes implicadas, entre ellas, la Autoridad de la Competencia. Los cambios legales en contra de las Regulaciones Contractuales

108

de 1996, fueron iniciados por parte de una cadena de farmacias, y por una solicitud de contrato que fue rechazada, lo cual, sin embargo, nunca dio lugar a ninguna decisión. Además, había un informe de la OCDE (OCDE 2001) sobre regimenes reguladores, entre ellos, el sector de farmacia en Irlanda, publicado en noviembre de 2001, que criticaba el establecimiento de reglas para las farmacias y recomendaba su eliminación. Como reacción al informe de la OCDE, Irlanda estableció un Grupo de Farmacia de Alto Nivel, para que estudiase el sector farmacéutico irlandés. En el transcurso de la revisión, una empresa consultora proporcionó un informe para el Grupo de Revisión Farmacéutica en agosto de 2002 (INDECON 2002), incluido un sondeo entre los farmacéuticos de oficina de farmacia. Con respecto a las reglas de establecimiento, el 60% de los que respondieron se mostraron a favor del mantenimiento de las reglas de establecimiento, con una mayor variación entre los farmacéuticos contratistas (80% a favor), y farmacéuticos empleados (35%). En enero de 2002, el Departamento de Sanidad e Infancia, decidió revocar las Regulaciones Contractuales de 1996 relativas al establecimiento. En esa época, el Grupo de Revisión Farmacéutica acababa justo de empezar a trabajar. Desde entonces, no ha habido reglas para el establecimiento de farmacias en Irlanda. El informe final de este Grupo incluía la siguiente recomendación: “Las juntas de sanidad deberían identificar, mediante una evaluación de necesidades, todas las áreas que tengan una necesidad significativa de farmacias (incluidas las áreas servidas por médicos dispensadores), de las cuales no se ha ocupado el mercado, y no es probable que lo haga”. (Grupo de Revisión Farmacéutica, 2003). En la ley de Farmacia, la cual estaba siendo redactada en el momento de realizar este informe, no se incluirán reglas sobre el establecimiento. Según los políticos entrevistados por ÖBIG, no hay actualmente planes para introducirlas en el futuro. 2.3.4 Propiedad de las farmacias En principio, en Irlanda cualquier persona física o jurídica puede tener una o más farmacias (está permitida la propiedad múltiple), pero para garantizar la calidad en cada una, debe haber un farmacéutico a tiempo completo a cargo de la supervisión. Las únicas reglas concernientes a la propiedad de las farmacias, que datan de 1962, establecen que cuatro entidades diferentes están facultadas para tener una farmacia: Un farmacéutico o sociedad de farmacéuticos, un representante legal de un farmacéutico fallecido, un fideicomiso de un farmacéutico en ejercicio que esté en bancarrota, o pierde las facultades mentales, y una sociedad. Aparte de esto hay otra pequeña restricción con respecto a la propiedad de las farmacias, ya que los médicos no pueden ser titulares de un contrato de farmacia si tienen su consulta en la misma zona. Esta restricción, sin embargo, puede ser fácilmente evitada, por ejemplo, por un familiar del médico que compre una farmacia. Está permitido el comercio de farmacias, ya que no es necesaria ninguna licencia. Además, la Directiva de 1985 de la UE sobre Reconocimiento Mutuo de Cualificaciones de Farmacia (Directiva 85/433/EEC), fue implementada en Irlanda (y en otros seis Estados Miembros de la UE, que son Austria, Francia, Alemania,

109

Holanda, Portugal, Reino Unido), lo que significa que un farmacéutico que esté formado profesionalmente en otro país de la UE o de la AEE, no está autorizado para dirigir o supervisar una farmacia en Irlanda, que tenga menos de tres años. Esto quiere decir que los farmacéuticos no formados en Irlanda podrían sólo abrir una nueva farmacia si emplea a un farmacéutico cualificado irlandés durante los tres primeros años. En los últimos años, esta derogación dio lugar a muchas discusiones, ya que debido a la escasez de plazas , muchos ciudadanos irlandeses se formaron como farmacéuticos fuera de Irlanda (principalmente en el Reino Unido), y cuando volvieron a su país, no podían ni poseer, ni dirigir ni supervisar una farmacia nueva. Esta regla de los tres años fue revisada por el Grupo de Revisión Farmacéutica, quien recomendó que “continuase hasta que la ley de Farmacia esté en vigor, y después se dejase de aplicar” (Grupo de Revisión Farmacéutica, 2003). Así, se espera que la regla sea abolida en el año 2006. En el curso de los últimos 20 años, ha cambiado el patrón de propiedad en el sector de farmacia: Mientras que en 1985 el 60% de las farmacias eran propiedad de farmacéuticos independientes, el 27% de empresas propiedad de farmacéuticos, y el 5% de empresas propiedad de no farmacéuticos, los porcentajes han cambiado al 44% (farmacéuticos independientes), 44% (empresas propiedad de farmacéuticos) y 9% (empresas propiedad de no farmacéuticos), en 1993, y 24% (farmacéuticos independientes), 64% (empresas propiedad de farmacéuticos) y 10% (empresas propiedad de no farmacéuticos) en 2001. Así, la cuota de farmacias propiedad de empresas (propiedad de farmacéuticos y de no farmacéuticos) ha subido del 33% en 1985 hasta el 74% en 2001. (Grupo de Revisión de Farmacia 2003). Con respecto a la integración vertical (mayorista-minorista), United Drugs es el único de los tres mayoristas que no posee oficinas de farmacia . Sin embargo, gestiona el llamado servicio Catalyst, que proporciona asesoramiento y financiación a los farmacéuticos que quieran comprar o vender farmacias. Cahill May Roberts compró la cadena de farmacia Unicare en el año 2001, y después de otras adquisiciones más, ahora tiene 56 farmacias. Uniphar compra oficinas de farmacia y las “vende” a farmacéuticos, con una cuota de un 20%, quedándose el farmacéutico como empleado y socio de la farmacia. Los farmacéuticos tienen la opción de comprar la farmacia después de 12 años. Como este esquema es bastante nuevo (en vigor desde hace 5 años), no ha sido evaluado todavía. Como muestran estas cifras, las compañías que son propiedad de farmacéuticos son un fenómeno común, y los mayoristas están también implicados en la propiedad de las farmacias. Como se describe en la sección 2.2.1, dos de los tres mayoristas tienen farmacias en propiedad: Cahill May Roberts (Celesio) tiene 56 farmacias (Cadena Unicare), y Uniphar opera con un sistema de joint-venture, permitiendo a los farmacéuticos comprar la farmacia después de 12 años. El mayorista más grande del mercado farmacéutico irlandés, United Drug, está implicado también en el negocio de la farmacia, a través del servicio Catalyst anteriormente descrito, pero no tiene farmacias en propiedad. Como la propiedad múltiple ha estado siempre autorizada, especialmente desde mediados de los años 90 las cadenas de farmacia se han convertido en una realidad en el sector farmacéutico irlandés. La mayor cadena (que cubre a 56 farmacias) es propiedad de la empresa mayorista Cahill May Roberts (Celesio), seguida de la

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cadena Boost the Chemists, con 32 farmacias. El Grupo Mc Sweeney (24 farmacias), Hickey (19 farmacias) y McCabe (15 farmacias) son otras cadenas de farmacias, formadas por farmacéuticos irlandeses. Según La Unión Farmacéutica Irlandesa (IPU), hay casi 460 cadenas de farmacias en el año 2005, comparadas con las 168 que había en 1995. Casi el 40% de los propietarios de farmacias tienen dos o más. 2.3.5 Personal de farmacia La mano de obra de farmacia en Irlanda se compone de farmacéuticos, asistentes cualificados, técnicos de farmacia, y otro personal. El número total de personal de farmacia no está disponible. El IPU estima que los empleados trabajan un promedio de 1 a 2 años en la misma farmacia. El requisito previo para ser farmacéutico es una licenciatura universitaria de 5 años, incluido 1 año de prácticas, seguido de un examen de licenciatura para probar su competencia. Durante mucho tiempo, los cursos de farmacia sólo se daban en el Trinity Collage de Dublín, que ofrecía unas 70 plazas cada año. Como había un exceso de solicitudes, muchos estudiantes irlandeses se iban al Reino Unido o a otros países a cursas los estudios de farmacia. La formación de los estudiantes de farmacia irlandeses en el extranjero tenía consecuencias con respecto a la apertura de nuevas farmacias (“regla de los tres años”, ver Sección 2.3.4). Mientras tanto, otras dos Universidades (University College Cork y Royal Collage of Surgeons of Ireland, en Dublín) han comenzado a ofrecer cursos de farmacia. Los primeros graduados terminarán en el año 2006. Antes de registrarse como farmacéuticos, los graduados tienen que completar un año de formación practica bajo la supervisión de un farmacéutico tutor. Al menos seis meses de esta formación debe de realizarse en un hospital u oficina de farmacia. Los farmacéuticos tienen que registrarse en la Sociedad Farmacéutica de Irlanda (PSI), que es el organismo oficial de los farmacéuticos. Sin embargo, esta entidad no tiene posibilidad de sancionar a los farmacéuticos por su mala conducta. Esto está previsto que cambie con la introducción de las reglas de “buena práctica”del Acta de Farmacia. En este momento, hay 3.546 farmacéuticos registrados. Cada una de las farmacias debe estar dirigida por un farmacéutico supervisor (Ver Sección 2.3.4). Otro grupo de personal de farmacia es conocido como “asistentes cualificados” o “asistentes de farmacéuticos”. Éstos están autorizados a dispensar medicamentos durante una ausencia temporal del farmacéutico. La formación de este grupo, que dura 3 años, ya no se ofrece. Actualmente, quedan alrededor de 580 asistentes cualificados en Irlanda. Otro grupo lo forman los técnicos de farmacia, que no están autorizados a dispensar productos farmacéuticos. Su formación dura 2 años, finalizando con un certificado, más un período de prácticas de 100 días.

111

Aparte de los tutores (farmacéuticos que supervisan a los graduados durante su año de formación práctica), quienes deben pasar al menos 30 horas al año en la formación, no hay ninguna formación profesional continuada obligatoria para los farmacéuticos, ni para ningún otro grupo del staff. Sin embargo, IPU y la sociedad Farmacéutica de Irlanda, animan a los farmacéuticos a que realicen formación profesional continuada. Además de un master en Oficina de Farmacia (curso de 2 años a tiempo parcial) ofrecido por la Trinity University de Dublín y el University Collage Cork, hay una formación especial para farmacéuticos proporcionada por el Centro Irlandés de Formación Farmacéutica Continuada (ICCPE). El ICCPE, fundado por DoCH, fue establecido a petición del IPU durante la regulación de 1996. Si hay plazas disponibles suficientes, la formación también está abierta a asistentes cualificados y técnicos de farmacia. En el año 2004, 960 farmacéuticos (algunos deben ser contados más veces si asisten a más cursos) asistieron a cursos de formación, y en la primavera de 2005, participaron 1.237 farmacéuticos. Con respecto a la fiabilidad de los farmacéuticos, la farmacia, según los términos del Acuerdo Contractual de Oficina de Farmacia, está obligada a tener un seguro de responsabilidad profesional, que cubre a todo el personal que trabaja en la farmacia. 2.3.6 Horarios de apertura En Irlanda, los horarios de apertura de las farmacias no están regulados por ley, pero están sujetos al contrato entre la farmacia y el HSE. El farmacéutico supervisor puede establecer las horas de apertura como un apéndice del contrato. Por lo tanto, una farmacia está obligada a mantener esas horas de apertura (el contrato establece un mínimo de horas, pero es posible abrir durante más tiempo). Cualquier cambio de horario debe ser notificado y acordado con el Servicio Sanitario Ejecutivo (HSE). Las horas de apertura indicadas deben ser “razonables”. Un contrato típico establecería las siguientes horas: • Durante la semana (de lunes a viernes) : de 9 a.m. a 6 p.m. • Sábados: de 9 a.m. a 6 p.m. Además, algunas farmacias abren unas horas los domingos, aunque esto no forme parte del contrato. No hay ningún requisito nacional con respecto a las noches ni los domingos. Hay acuerdos a escala local, que normalmente obligan a los farmacéuticos a estar disponibles mediante un sistema rotativo, vía teléfono móvil. Esto se realiza de forma voluntaria en la mayoría de las localidades. En Irlanda no se conocen las farmacias abiertas 24 horas (definidas como farmacias abiertas y accesibles al público durante las 24 horas, 7 días a la semana). 2.3.7 Productos En las farmacias, se venden las siguientes categorías de productos: • Medicamentos sólo dispensables con receta (POM)

Las farmacias tienen el monopolio del suministro de los medicamentos con receta, que representan más del 95% de los productos farmacéuticos

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registrados, y el 61% de la facturación de las farmacias. Los medicamentos con receta son dispensados a los consumidores principalmente a través de los Esquemas Comunitarios de Medicamentos (Ver Sección 2.2.2); por lo tanto, para que la farmacia sea viable es esencial tener un contrato con el Servicio de Reembolso de Atención Primaria del HSE.

• Medicamentos OTC (Especialidades farmacéuticas publicitarias)

Los medicamentos OTC representan un 20% de la facturación de las farmacias. Aquí hay que distinguir entre medicamentos OTC que sólo se encuentran en farmacias, y otros OTC que pertenecen a la lista de “venta general”, que también pueden ser vendidas en cualquier tipo de rienda minorista. Los productos seleccionados están dirigidos al tratamiento de dolores leves y alivio de los síntomas del resfriado. Sin embargo, algunos expertos entrevistados dudaban de que esos productos fueran solamente para tratar enfermedades leves, Poco antes de que el equipo de ÖBIG realizase su visita de estudio, fue legalizada la venta del ibuprofeno en cualquier tipo de tienda minorista.

• Productos no farmacéuticos

Hay cerca de 40.400 productos farmacéuticos en el Mercado (Ver Tabla 2.2). Estos productos (cosméticos, artículos de aseo y artículos diversos), pueden ser vendidos en cualquier tienda minorista. En las farmacias irlandesas, como ha podido comprobar el equipo de visita de estudio, estos productos ocupan mucho espacio en los locales de las farmacias. Por lo tanto, varias farmacias irlandesas (especialmente en las grandes ciudades), no se parecen a las farmacias europeas continentales, sino a tiendas minoristas “normales”. Según algunos de los entrevistados, esto también explica el por qué las farmacias irlandesas son vistas como “cualquier otra tienda”, y por qué los farmacéuticos son considerados como “tenderos”. La facturación de productos no farmacéuticos suma cerca del 19% del total de la facturación de farmacia.

TABLA 2.2: Número de productos farmacéuticos en Irlanda

Productos Farmacéuticos1

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Ph Registrados 4.873 4.908 4.836 3.935 4.883 4.992

Ph. En el mercado 5.158 5.272 5.513 4.544 5.796 6.071

POM 3.904 4.002 4.129 4.185 4.539 4.876

Ph Reembolsables 3.070 3.125 3.045 2.822 2.819 3.085

Productos no farmacéuticos en el mercado

29.869 32.820 36.107 39.087 39.270 40.435

ph = Productos farmacéuticos, POM = medicamentos sólo con receta 1 Datos para 1 de enero. Los productos farmacéuticos para uso humano, excluidas las fórmulas magistrales, se

cuentan incluidas las distintas formas farmacéuticas, dosificaciones, y tamaño de los envases. Fuente: Datos recogidos por ÖBIG No hay regulaciones sobre la disponibilidad de productos farmacéuticos en el mercado. Por término medio, las farmacias reciben, al menos, una vez al día, y en casos de emergencia, dos veces al día, los suministros de los mayoristas. Sin

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embargo, la segunda entrega por la tarde no es estándar. Los clientes reciben, por término medio, su producto farmacéutico dentro de las 12 horas (medio día) y un día. En Irlanda, hay una situación inusual, con más productos farmacéuticos en el mercado de los que están registrados. Irlanda es un mercado pequeño, y si se necesita un producto farmacéutico especial no registrado, es posible importarlo en nombre del médico prescriptor para el paciente que lo necesita. Las farmacias están implicadas esencialmente en el suministro de estos productos. 2.3.8 Calidad de los servicios farmacéuticos En Irlanda, es posible prescribir el genérico por su nombre; Sin embargo, la sustitución por genéricos no está autorizada, y no se espera que se introduzca en un futuro próximo. En general, el uso de los genéricos se considera bajo en Irlanda. Ha habido discusiones sobre la posibilidad de la prescripción por parte de los farmacéuticos (como en el Reino Unido). La Unión Farmacéutica Irlandesa (IPU) acogería favorablemente esta iniciativa, pero hasta ahora, el Departamento de Sanidad e Infancia no ha indicado su postura con respecto a este tema. Al personal de enfermería de Irlanda se le ha otorgado recientemente derechos de prescripción. Una tarea en la que los farmacéuticos están normalmente implicados en varios países, es la preparación de fórmulas magistrales. Sin embargo, en Irlanda, la preparación de productos farmacéuticos en una farmacia no tiene tradición, y la mayoría de ellas no dispone de un laboratorio. No obstante, tanto el contrato con el HSE, como las guías del PSI, dicen que una farmacia está obligada a tener el equipamiento para preparar productos farmacéuticos, como por ejemplo, balanzas. Una pieza estándar del equipamiento de una farmacia, es el ordenador. Se consideran informatizadas el 99% de las farmacias irlandesas. La Cláusula 9 de las Regulaciones de Farmacia de 1996 establece los deberes profesionales de los farmacéuticos. Estos incluyen la provisión de consejos generales sobre medicamentos con receta a los pacientes, incluida la promoción del cumplimiento terapéutico, la revisión de la medicación prescrita y un seguimiento de los problemas potenciales derivados de la terapia. La prestación de otros servicios farmacéuticos a los clientes, tales como medición de la presión sanguínea y el colesterol, está sólo empezando en Irlanda. Según los entrevistados, estos servicios son prestados principalmente por las cadenas de farmacias y las farmacias urbanas, que como reacción a la competencia, empiezan a prestar nuevos servicios. Muchas farmacias irlandesas no tienen un espacio separado para consultas, pero están empezando a remodelar sus establecimientos. Con la introducción del esquema del tratamiento de sustitución con metadona, ésta se distribuye en algunas oficinas de farmacia, mientras que antes sólo se hacía a través de los hospitales. Las farmacias reciben una remuneración extra por este servicio.

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Estas nuevas tendencias se dan, especialmente, en farmacias urbanas. En las áreas rurales, las farmacias tienen un rol más tradicional. De acuerdo con el sondeo, los farmacéuticos, especialmente en las áreas rurales, son considerados a menudo como el primer punto de contacto de la asistencia sanitaria. Desafortunadamente, no hay estudios sobre la satisfacción de los consumidores, que podrían permitir una mayor información sobre el rol de las farmacias. Según la asociación irlandesa de pacientes, las quejas con relación a los farmacéuticos son raras, comparadas con otros prestadores de asistencia sanitaria. Pero hubo un punto que quedó claro en diversas ocasiones para el equipo que realizó la visita de estudio: Las farmacias son consideradas en Irlanda como “cualquier otra tienda minorista”, y los farmacéuticos como “tenderos”. Este es un punto de vista tradicional sobre el sector farmacéutico irlandés, y no se debe a las medidas de desregulación. 2.4 Datos del mercado 2.4.1 Gasto farmacéutico El gasto farmacéutico en Irlanda, según datos de la OCDE, alcanzó un total de 1.180 millones de euros en 2003, lo que equivale a un 11,6% del gasto total en sanidad. La Figura 2.2 muestra el tremendo incremento de capitalización del mercado farmacéutico a escala de precio al consumidor de un 40% durante los últimos tres años (2001-2004: más 60%). No obstante, el crecimiento del mercado ha tenido lugar, principalmente, en el sector de reembolso. La cuota de automedicación cayó del 18% al 15,3% durante los últimos tres años. Figura 2.2: Irlanda. Evolución del mercado farmacéutico 2002-2004

Porcentaje de OTC en el mercado farmacéutico total Porcentaje de automedicación en el mercado farmacéutico total Evolución del mercado farmacéutico (base 2001) OTC = Especialidades farmacéuticas publicitarias, SM = Automedicación. Fuente: Datos recogidos por ÖBIG. AESGP 2003-2005.

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2.4.2 Remuneración de las farmacias Como se decía en la sección 2.2.3, la remuneración de las farmacias depende del esquema de medicamento bajo el cual es dispensado un producto farmacéutico. Para el esquema GSM, el precio al por menor de la farmacia se determina a partir del precio mayorista, más una tarifa fija por dispensación (actualmente es de 2,98 Euros). Los precios minoristas de farmacia de los DP y LTI se calculan con el precio mayorista, más un aumento del 50%, y una tarifa por dispensación de 2,59 Euros. Los medicamentos OTC, a causa de las reglas de la competencia, no tienen precio de venta al por menor recomendado. Las farmacias aplican normalmente un margen de entre el 25% y el 33%. Por lo tanto, los pagos a los farmacéuticos son más altos bajo el esquema DP si se compara con el GMS; y el equipo en la visita de estudio advirtió que hay mucha discusión sobre el aumento del 50%. 2.4.3 Ventas Según IPU, la facturación media por farmacia fue de 1,43 millones de Euros en 2003, un aumento de más del 50% desde el año 2000. Se estima que las ventas proceden un 61% de facturación de medicamentos con receta, un 20% OTC, y un 19% de productos no farmacéuticos. 2.4.4 Evolución de los precios Informes recientes sobre el sistema de asistencia sanitaria irlandesa, destacan que está aumentando el gasto en medicamentos con receta (ver Figura 2.2), lo que representa un mayor aumento en el consumo que en precios, ya que éstos han estado congelados desde el año 1993. Los precios de los productos farmacéuticos reembolsables (en su mayoría POM) están relacionados con los de los 5 Estados Miembros del Norte de la UE, y de Reino Unido y Alemania (Ver Sección 2.2.3). En términos de OTC, la situación es -como muestra la figura 2.3- algo diferente. Los productos seleccionados de una lista de OTC más vendidos, ibuprofeno, paracetamol y aciclovir crema (el diclofenaco gel/crema no es comercializado en Irlanda como OTC), muestra un aumento continuo durante el final de los años 90, y una caída de precios, especialmente en los últimos años. La evolución de los precios actuales de la preparación de paracetamol 500 mg más cara, “Pasralief” de Clonnel, que solía ser la más barata del mercado en 1997 y 1998 (Precio del envase de 24: 0,63 Euros) es de especial interés: En total, el precio de “Paralief” se ha duplicado desde 1997. Mientras tanto, su precio ha caído otra vez, desde 1,33 Euros (primavera de 2005) por un envase de 24 tabletas, a 1,26 Euros, en septiembre de 2005. El promedio de tasa de crecimiento anual de los precios del paracetamol en general, fue menor al 4% para el más caro (si sólo se consideran los años 1997-2004, sería: +3,4%), y un 9,7% más para la menos cara (“Paratabs” de Pinewood).

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Los productos de ibuprofeno tuvieron fluctuaciones bastante fuertes, siendo el más caro “Nurofen” de Boots Healthcare. En total, el precio de “Nurofen” ha subido un 79% desde 1997, y el más barato sólo un 39%. Por el contrario, la evolución de los precios de aciclovir se ha mantenido muy estable durante la última década, siendo la más cara la marca original “Zovirax” de GSK. La tasa media de crecimiento anual fue de +2,5% para Zovirax, y +0,8% para la crema “Soothlip” de Bayer. Figura 2.3 Irlanda. Evolución de los precios de las OTC más vendidas

seleccionadas, 1997–2005

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PPP = Precio de compra de farmacia, tab = tableta. Fuente: Fuentes nacionales, datos recogidos por ÖBIG.

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3. CASO PRÁCTICO: HOLANDA 3.1 El sistema de asistencia sanitaria El sistema de asistencia sanitaria holandés se caracteriza por un debate y discusiones continuas sobre su estructura y reforma. Algunas reformas han ayudado a preparar el camino para el nuevo esquema de seguro sanitario básico, que se implementará el día 1 de enero de 2006. Revisando las reformas de la última década, se ha podido observar una fuerte tendencia hacia el cambio de la responsabilidad de la prestación de la asistencia por parte del gobierno, a su compra por parte de éste a compañías de seguros. En segundo lugar, ha habido tendencias hacia una mayor competitividad entre los prestadores de asistencia sanitaria. En tercer lugar, ha habido un movimiento hacia combinaciones de elementos de mercado y de no mercado en la asistencia sanitaria. Organización El Ministerio de Sanidad, Bienestar y Deportes (Ministerie van VWS) y las autoridades locales, son responsables de forma conjunta de la prestación de la asistencia sanitaria pública. El Ministerio estableció el esquema de seguridad social bajo la ley de Fondos de Enfermedad (Ziektekosten Wet, ZFW), y la ley Excepcional de Medicamentos (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, AWBZ), que entraron en vigor en 1964 y 1968 respectivamente. El sistema de asistencia sanitaria holandés está basado en tres departamentos de seguros, gobernados por tres organismos diferentes: 1. Un sistema nacional de seguridad social, bajo el AWBZ, para gastos

excepcionales en medicamentos asociados con enfermedades de larga duración o tratamientos de alto coste. Con muy pocas excepciones, todas las personas que vivan en Holanda están cubiertas por al AWBZ.

2. Fondos de enfermedad obligatorios para personas con ingresos menores a un

cierto umbral, y el seguro sanitario privado, en su mayoría voluntario. Este departamento comprende la “asistencia médica normal”, como la proporcionada por los médicos de familia, farmacéuticos, y ambulancias. Estos gastos médicos normales son cubiertos por varios acuerdos de seguros, siendo el más importante el gobernado por ZFW, que cubre al 63% de la población. Los seguros sanitarios privados cubren al 30% de la población.

3. Seguros sanitarios suplementarios voluntarios, que incluyen la asistencia que es

considerada menos necesaria, como cuidado dental adicional, prótesis, audífonos, etc.

La personas con ingresos por debajo de un cierto umbral, están obligatoriamente aseguradas por la ley de Seguro de Enfermedad. Desde el año 2002, estas personas están autorizadas a cambiarse a otro fondo una vez al año. En el año 2002 había 22 fondos de enfermedad, bajo el control de la Junta de Seguros de Asistenta Sanitaria (Collage loor Zorgverzekeringen, CVZ). El 1 de enero de 2006, entrará en

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vigor una nueva Acta, que reemplazará a los sistemas públicos y privados de asistencia sanitaria con un paquete básico de seguros. En el año 2001, se introdujo un nuevo sistema para mejorar los estándares profesionales y el control de calidad. Los tres inspectores del país, monitorizan y mejoran la calidad de la asistencia sanitaria. De ellos, el más importante es el de Inspección de Asistencia Sanitaria (Inspectie �oor de gezondheidszorg, IGZ). La sanidad pública se organiza a través de servicios municipales por distritos, con supervisión y monitorización a escala regional y nacional por parte de IGZ. La asistencia sanitaria primaria es prestada, principalmente, por los médicos de familia (GP), quienes actúan como “porteros” del sistema. Las tasas de prescripción de los GP son relativamente bajas, con recetas dadas aproximadamente en un 66% de los casos, comparado con el 75-95% de otros países europeos. Financiación La asistencia sanitaria está financiada en gran medida (88%) a través de un sistema de esquemas de seguros públicos y privados, siendo los impuestos sólo un 5,6%. Los pagos del propio bolsillo de los pacientes, cubren aproximadamente el 6% del gasto sanitario, y los seguros suplementarios (el tercer departamento) comprende el 3% del gasto sanitario (en 2002). El coste del seguro es cubierto en un porcentaje y/o por tarifa plana por las contribuciones de los empleados, concesiones del gobierno y contribuciones del sector privado. Los fondos de enfermedad están sujetos al llamado “sistema de doble presupuesto”. Por un lado, cada fondo de enfermedad recibe un presupuesto de CVZ. La diferencia entre el presupuesto asignado y el gasto ha de ser cubierta por contribuciones de tarifa plana, las cuales determina cada fondo de forma individual. Por el otro lado, los fondos de enfermedad negocian los presupuestos, así como la calidad, la cantidad, y hasta cierto punto, los precios de los servicios con los prestadores de los mismos. Según la OCDE, el gasto sanitario de Holanda ha aumentado un 8,1% en 2003 en comparación con el año 2002. Si se compara con el año 1995, el gasto sanitario total ha aumentado un 75,4% (7,3% cada año, por término medio), y el gasto sanitario por habitante ha aumentado un 67,2% (6,6% por año de promedio). Como respuesta al incremento del gasto sanitario, se han implementado en los últimos años, diversas medidas de contención de costes, en el campo de los productos farmacéuticos, entre otros. 3.2 El sistema farmacéutico 3.2.1 Marco El Ministerio de Sanidad, bienestar y Deportes está al cargo de la política farmacéutica global. Otros organismos oficiales son la Junta de Evaluación de Medicamentos (College ter Beoordeling van geneesmiddelen, CBG), la Junta de Seguros de Asistencia Sanitaria (Collage voor Zorgverzekeringen, CVZ), la Junta de Tarificación de Asistencia Sanitaria (Collage loor tarieven in de gezondheidszorg, CTG), y la Real Sociedad Farmacéutica Holandesa (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, KNMP). Los fondos de seguros

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sociales están en proceso de asumir un rol mayor. Por ejemplo, ya no están obligados a contratar farmacias, y cada vez tienden más a contratar la distribución de los productos farmacéuticos y la asistencia sanitaria. Según la ley de Suministro Farmacéutico (Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, WGV), los productos farmacéuticos sólo pueden entrar en el mercado una vez que la Junta de Evaluación de Medicamentos ha registrado una evaluación positiva de su calidad, seguridad y eficacia. La Junta de Seguros de Asistencia Sanitaria aporta asesoramiento al Ministerio de Sanidad, Bienestar y Deportes con respecto al reembolso de los medicamentos. La Junta de Tarificación de Medicamentos está compuesta por expertos independientes, asesorados por representantes de los médicos, farmacéuticos, y será analizada más a fondo en la sección 4.4.2. Los fabricantes e importadores suministran principalmente a los mayoristas, quienes se ocupan a su vez de suministrar a las farmacias y a las tiendas. La distribución de productos farmacéuticos por parte de los mayoristas, es multi-canal. 3.2.2 Reembolso Una vez que un producto farmacéutico está autorizado, el Ministerio de Sanidad, Bienestar y Deportes determina si se incluirá en el sistema de reembolso (Geneesmiddelenvergoesdingssysteem, GVS) o no. Esta decisión está basada en el consejo de la Junta de Seguro de Asistencia Sanitaria. Los productos reembolsables son enumerados en una lista positiva, que se divide en las tres categorías siguientes: • Anexo 1A: Productos terapéuticamente intercambiables reembolsados según un

sistema de precio de referencia. • Anexo 1B: Productos únicos (no reembolsados según el sistema de precio de

referencia, no existe límite para el reembolso) • Anexo 2: Medicamentos sólo reembolsados bajo unas circunstancias específicas,

por ejemplo, si es prescrito por un especialista, si es administrado dentro de un centro de asistencia sanitaria especializado (por ejemplo, para el tratamiento del cáncer), o después de la aprobación por el seguro sanitario.

Sólo los productos listados en el Anexo 1A de la lista positiva requieren el co-pago de los pacientes si el producto tiene un precio superior al nivel máximo de reembolso. Desde enero de 2005, es obligatorio el envío de una evaluación económica cuando se solicita el reembolso de los productos del Anexo 1B. El reembolso está basado en el precio medio de los productos farmacéuticos con un efecto comparable (sistema de precio de referencia). Si el precio de un producto farmacéutico es más alto que el promedio del grupo, el consumidor tiene que pagar la diferencia. Los precios de reembolso no han sido recalculados desde 1999. Hasta enero de 2004, los medicamentos OTC que hubieran sido prescritos para uso crónico, eran reembolsadas. Hoy en día, no se reembolsa casi ninguna OTC, aunque haya sido prescrita por un médico.

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Los seguros sanitarios pueden restringir la gama de los productos farmacéuticos reembolsables, decidiendo que sólo compensarán los costes de los “preferidos” (en su mayoría, genéricos). Solamente en base a su eficiencia médica, los seguros sanitarios reembolsarán otros productos farmacéuticos. 3.2.3 Fijación de precios Todos los medicamentos dispensables sólo con receta por las farmacias, están sujetos a la ley de Precios de Productos Medicinales (Wet Geneesmiddelenprijzen). Desde 1996 esta ley ha fijado los precios máximos de venta mayorista de todas los medicamentos reembolsables, siendo éstos el promedio del precio mayorista de productos comparables en cuatro países europeos. Los precios máximos son revisados cada seis meses. Está autorizado el precio libre para los medicamentos OTC. Además, el gobierno ha estimulado también unos precios más competitivos, con el fin de mantenerlos lo más bajos posibles. En febrero de 2004, se firmó un convenio entre el Ministerio de Sanidad, Bienestar y Deportes, la Real Sociedad Farmacéutica Holandesa, y la Junta de Seguros de Asistencia Sanitaria. Se decidió que los precios que debían pagar los consumidores y las compañías de seguros sanitarios por la prescripción de medicamentos genéricos, disminuiría un promedio del 40% por debajo del nivel de los precios de los fabricantes a 1 de enero de 2004. Además, los farmacéuticos y las compañías de seguros se comprometieron a hacer un uso óptimo de la disponibilidad de los medicamentos más baratos (genéricos). 3.3 El sector farmacéutico 3.3.1 Información preliminar En 1994, el Grupo de Trabajo Interdepartamental para la Distribución de Productos Farmacéuticos (IWG), revisó la legislación del sector farmacéutico. Como resultado, publicaron diversas recomendaciones relacionadas con la revocación y el ajuste de las leyes, con el fin de incrementar la competencia en el sector. Como condición previa, establecieron que la calidad de la distribución de los productos farmacéuticos no disminuiría. De acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Trabajo, se implementaron los siguientes cambios en la ley sobre distribución de productos farmacéuticos: • Fueron abolidos los requisitos legales relativos a las horas de apertura, y el

equipamiento (por ejemplo, para la preparación de fórmulas magistrales) • Se abolió la prohibición de que los farmacéuticos fuesen contratados por no

farmacéuticos (1999). • Se cambió la prohibición de que las farmacias de hospital vendiesen a pacientes

externos, y así se autorizó a las farmacias en clínicas ambulatorias (farmacias policlínicas) a que actuasen como oficinas de farmacia (2000).

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Actualmente, el gobierno está discutiendo la supresión del Artículo 19 de la ley de Farmacia, que dice que un farmacéutico está autorizado a trabajar sólo en una farmacia. Por lo tanto, en el futuro, los farmacéuticos podrían estar autorizados a ser supervisores de más de una farmacia, y por tanto, no siempre habrá un farmacéutico presente en las farmacias. 3.3.2 Accesibilidad En Holanda, los medicamentos con receta son vendidos principalmente en farmacias. Además, pueden ser dispensadas por: • Médicos dispensadores en áreas en las que la distancia a la farmacia más

próxima sea superior a 4,5 Km. • Farmacias policlínicas: Desde el 1 de abril de 2000, los hospitales están también

autorizados a tener farmacias también en las clínicas ambulatorias, que pueden dispensar también productos farmacéuticos a usuarios que no sean pacientes.

• Tiendas de alimentación, que ya estaban desde hace mucho tiempo autorizadas

a vender medicamentos sin receta (desde 1850, aproximadamente). Hoy en día, más del 80% de los medicamentos OTC se venden a través de este tipo de establecimientos (3.961 aproximadamente), y dentro de los supermercados. Estas tiendas no están autorizadas a dispensar medicamentos con receta. La dispensación de medicamentos OTC requiere que el director, o algún miembro del personal, posea una licencia especial.

• Otros establecimientos OTC, pueden estar localizados en supermercados,

campings, etc, si la distancia a la farmacia más próxima, médico dispensador o tienda de alimentación es de 3 Km. o más, se puede conceder una licencia especial para vender una gama restringida de medicamentos OTC. En 2001, Holanda tenía 760 establecimientos de este tipo. El gobierno está actualmente discutiendo la venta al por menor de medicamentos sin receta en otros establecimientos distintos de las tiendas de alimentación y los supermercados, como por ejemplo las gasolineras, sin requerir ninguna licencia especial.

• Farmacias de Internet, que también están autorizadas a vender medicamentos

con receta en Holanda. Actualmente, hay 4 farmacias de Internet activas en Holanda.

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TABLA 3.1: Holanda. Número de farmacias y otros dispensarios1 de POM 1995-2005

1995

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Numero de dispensarios

Oficinas de farmacia 1.513 1.558 1602 1.6290 1.654 1.697 1.732

Incluidos:

Farmacias2 Policlínicas n.a n.a n.a n.a n.a n.a 103

Médicos-SD 665 644 636 636 606 593 586

Farmacias por Internet n.a n.a n.a n.a n.a n.a 4

Total. 2.178 2.232 2.238 2.265 2.260 2.290 2.322

Habitantes por dispensario

Habitantes por farmacia 10.217 10.029 10.016 9.913 9.810 9.561 9.368

Habitantes por dispensario POM

7.098 7.135 7.170 7.130 7.179 7.085 7.000

POM = Medicamento sólo con receta, SD = Auto – dispensador, n.a. = no disponible 1 Solamente se incluyen dispensarios que están autorizados a dispensar medicamentos sólo con receta, datos

a 1 de enero. 2 Farmacias en clínicas ambulatorias, que pueden dispensar productos farmacéuticos al público general. 3 Estimación, no hay números exactos disponibles. Fuente: Datos recogidos por ÖBIG La Tabla 3.1 y la Figura 3.1 muestran la evolución en el número de dispensarios de POM, y el número de habitantes por cada uno de ellos. En Holanda el número de habitantes por dispensario es alto, comparado con la mayoría de los otros países europeos. En la actualidad, cada dispensario POM tiene que suministrar productos farmacéuticos a un promedio de 7.000 habitantes. Mientras que en los últimos 10 años se ha visto un aumento del número de farmacias, el número de médicos dispensadores disminuyó (ver Tabla 3.1). Debido a esto, y a causa del crecimiento de la población, el ratio de habitantes por dispensario POM sólo ha decrecido ligeramente entre 1995 y 2005 (Ver Figura 3.1).

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Figura 3.1: Holanda. Número de dispensarios de POM y número de habitantes por dispensario POM, 1990-2005

POM = Medicamento sólo con receta Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Desde el año 2000, han abierto entre 30 y 40 farmacias cada año, con la excepción de 2003, cuando abrieron 50. El número de cierres por año ha sido razonablemente constante (aproximadamente de 6 a 10 cierres), pero muestra un pico en 2000 (21 cierres), debido al hecho de que la cadena Boots cerró todas las 12 farmacias que había abierto recientemente. Boots decidió dejar el mercado holandés ya que su concepto de farmacia parecida a una tienda, no fue aceptado por los consumidores holandeses, y porque no pudieron encontrar suficiente personal cualificado. De los 483 municipios holandeses, 73 no tenían oficina de farmacia en 2004. A menudo esto se compensa mediante los médicos de familia que dispensan. Según las regulaciones oficiales, un médico de familia puede obtener licencia para dispensar medicamentos, si la distancia hasta la farmacia más próxima es de al menos 4,5 Km. En 2004, 347.220 (2,1%) de ciudadanos holandeses no vivían a 4,5 Km. De la farmacia más cercana o de un médico dispensador. Estos residentes vivían principalmente en la zona norte del país, y en el suroeste (Zeeland) de Holanda, que son las áreas menos pobladas. El porcentaje de personas que viven a menos de 4,5 Km. De una farmacia o médico dispensador no ha aumentado significativamente desde el año 2001, lo que indica que las farmacias nuevas que se han establecido, están principalmente situadas en áreas en las cuales ya había farmacias o médicos dispensadores.

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3.3.3 Establecimiento de farmacias Nunca ha habido restricciones geográficas o demográficas para el establecimiento de farmacias en Holanda. Sin embargo, la Real Sociedad Farmacéutica Holandesa (KNMP) aplicaba su propia política de establecimiento y las sanciones correspondientes. Por ejemplo, la KNMP rechazaría el registro de una farmacia nueva, si ésta iba a ser establecida próxima a otra farmacia ya existente. El objetivo de esta política de establecimiento era asegurar un número mínimo de clientes por farmacia. Debido a numerosos pronunciamientos legales, la KNMP desde 1987, ya no ha estado autorizada para aplicar sanciones relativas a su política de establecimiento. A pesar de que desde entonces la opinión de la KNMP no es vinculante, las reglas fueron copiadas aún en los contratos entre farmacias y compañías de seguros sanitarios. Desde el 1 de enero de 1998, está prohibida por la Ley de la Competencia, la aplicación de restricciones para el establecimiento de farmacias. Antes de eso, la política de establecimiento de la KNMP era a menudo infringida por farmacéuticos que no eran miembros de la KNMP. Desde 1992, los fondos de seguros sanitarios ya no están obligados a contratar cada farmacia. Sólo están obligados a cerciorarse de que la asistencia sanitaria de sus asegurados esté bien organizada. Este desarrollo ha dado lugar a que los fondos de seguros sanitarios definan los requisitos para las farmacias, y estén implicados en la elección de la localización de éstas (por ejemplo, no demasiado cerca de una farmacia contratada ya existente). Desde 1998, las personas han tenido libertad para elegir su compañía de seguro sanitario. Éstos, a menudo, son fondos de seguros locales. Si las personas se cambian a otra área, prefieren generalmente permanecer con su antiguo seguro sanitario. Esto podría causar problemas, ya que los fondos locales tienden a contratar solamente con farmacias locales, y por lo tanto, no en el nuevo vecindario de las personas que se han mudado. Si la distancia con la farmacia más cercana es al menos de 4,5 Km., el Ministerio de Sanidad, Bienestar y Deportes, puede otorgar a un médico de familia una licencia para dispensar medicamentos, con el fin de compensar la ausencia de una farmacia. Las tiendas de alimentación que deseen vender medicamentos OTC, tienen también que solicitar una licencia al Ministerio de Sanidad, Bienestar y Deportes. La venta de OTC en tiendas de alimentación sólo está permitida si es supervisada por un empleado cualificado. En caso de que la distancia al establecimiento dispensador de OTC (tienda o farmacia) está a más de 3 Km., una tienda de alimentación no necesita tener un empleado cualificado para tener una “licencia especial” para la venta de medicamentos OTC. 3.3.4 Propiedad de las farmacias No hay establecidos requisitos de licencias para poseer una farmacia, pero para gestionar una farmacia que de beneficios, son necesarios los contratos con los fondos de seguros sanitarios. Estos contratos no pueden ser transferidos, ni se puede comerciar con ellos. Hasta 1992, los fondos de seguros sanitarios solían estar obligados a contratar con una farmacia.

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En Holanda, no estaba permitida la propiedad múltiple hasta 1987. Esto ha llevado al desarrollo de (pocas) cadenas de farmacias ya a principios de los años 90. Hasta 1999, el propietario de una farmacia tenía que ser farmacéutico. Sólo en escasas ocasiones las fundaciones o fondos de enfermedad estaban autorizados a poseer farmacias. Desde 1999, es posible que gente que no son farmacéutica que tengan farmacias en propiedad, y tienen que contratar a farmacéuticos para su supervisión. Esto ha dado lugar a un incremento del número de farmacias de nuevo establecimiento, y del número y tamaño de las cadenas de farmacias. Los propietarios de cadenas de farmacia son principalmente empresas mayoristas (OPG, Brocacef (Phoenix), Alliance Unichem, y Celesio). Además, las cadenas de tiendas y uno de los fondos de seguros sanitarios están empezando a contratar a farmacéuticos, y a abrir farmacias. La cadena británica de farmacias/tiendas, Boots, abrió en 1999 un total de 12 farmacias. Sin embargo, un año después, Boots tuvo que cerrar todas sus farmacias, porque éstas no eran viables, y porque no pudieron encontrar el suficiente personal cualificado. Actualmente, hay 511 (29,5%) oficinas de farmacia que son, en parte o en todo, propiedad de cadenas farmacéuticas, cuyos dueños no son farmacéuticos (Ver Tabla 3.2). Además, 37 farmacias (2,1%) son parte de una de las dos cadenas (Prickartz y Thio Pharma) que son propiedad de farmacéuticos. Con la liberalización de la propiedad de las farmacias, los precios de éstas han subido de forma considerable, haciendo cada vez más difícil el que un farmacéutico independiente compre su propia farmacia. Por eso, las farmacias se están uniendo cada vez más, formando cooperativas. Un ejemplo de esto es “Kring apotheken”, a la que se han unido aproximadamente 270 oficinas de farmacia. TABLA 3.2: Holanda. Cadenas de farmacias 2005

Cadena de Farmacia

Propietario

Tipo de propietario

Número de Farmacias1

Mediveen-Groep OPG Mayorista 207

Farmassure-Groep Brocacef, Phoenix Mayorista 70

Der Vier Vijzels Alliance Unichem Mayorista 65

Lloyds Apotheken Celesio Mayorista 38

Apotheken in Overdracht Regifarm Mayorista 37

VNA VNA Fundación 80

Etos Etos Cadena de tiendas 5

DA DA, Dynadro Cadena de tiendas 4

DSW DSW Fondo de seguro sanitario 5

Prikartz - Farmacéutico 21

Thio Pharma - Farmacéutico 16

Total: 548 DSW = Delfland, Schieland en Westland, VNA = Verenigde Nederlandsee Apotheken. 1 Propiedad en todo o en parte de la cadena de farmacia, a 1 de enero de 2005.


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3.3.5 Personal de farmacia El personal profesional de las farmacias holandesas consiste en farmacéuticos, asistentes de farmacia y otro personal (administrativo, limpieza). La formación universitaria de los farmacéuticos es conforme a la Directiva de la UE 2005/36/EC, y dura seis años. Durante el periodo de formación universitaria, los estudiantes eligen ser farmacéuticos de hospital, o de oficina de farmacia. En cada oficina de farmacia, es necesario que siempre haya presente un farmacéutico responsable. Esta regla puede quedar abolida con la nueva Ley de Farmacia, que se espera que entre en vigor en el año 2006. La abolición de esta regla, permitirá que los farmacéuticos supervisen más de una farmacia al mismo tiempo. Durante la ausencia del farmacéutico, los medicamentos pueden ser dispensados por los asistentes farmacéuticos, quienes siempre han estado autorizados a desempeñar muchas de las tareas de un farmacéutico, como la manufactura de productos farmacéuticos, dispensar una receta, y asesoramiento. La educación superior requerida para los asistentes de farmacia, dura cuatro años. Todos los farmacéuticos en ejercicio, están obligados a obtener un mínimo de 30 créditos por prácticas cada año, durante cinco años. Un crédito de prácticas se obtiene por una hora seguida de prácticas. El asistente de farmacia está también obligado a mantener sus conocimientos actualizados constantemente, mediante cursos. Las prácticas y los cursos son ofrecidos por las asociaciones profesionales, universidades, y algunas veces, por la industria. Todas las prácticas y los cursos deben estar acreditados por la KNMP. Con respecto a la responsabilidad del personal de farmacia, el farmacéutico es siempre el responsable, mientras que los asistentes de farmacia siguen las reglas definidas por el farmacéutico. TABLA 3.3: Holanda. Personal que trabaja en oficinas de farmacia 1990-2005

Personal de la farmacia1

1990

1995

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Farmacéuticos2 1.870 2.188 2.471 2.611 2.636 2.670 2.681 2.734

Asistentes de farmacia3 8.3104 10.630 12.189 12.600 13.023 13.563 14.133 14.641

Otro personal de farmacia 8574 1.983 2.549 3.080 3.845 4.497 4.909 5.057

Total. 9.1674 14.801 14.738 15.680 19.504 20.730 21.723 22.432 1 Datos al 1 de enero, staff contado por número de personas que trabajan en oficinas de farmacia. 2 Formados según la Directiva de la UE 2005/36/EC (30 de septiembre de 2005). 3 Con derecho a dispensar productos farmacéuticos bajo la supervisión de un farmacéutico. 4 En 1990, no se contaron los asistentes de farmacia y otro personal de farmacia empleados por menos de un

tercio de las horas normales de trabajo. Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Como muestra la Tabla 3.3, el número total de farmacéuticos de oficina de farmacia en ejercicio, se ha incrementado un 9% en los últimos años. Mientras que el número de farmacia también se ha incrementado (10%), el número de farmacéuticos por farmacia ha sido razonablemente constante (Aproximadamente 1,6) desde el año 2000. El número de otros empleados por farmacia se ha incrementado de 9,3

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personas en el año 2000, a 11,4 personas en 2005. Sin embargo, muchos de los asistentes de farmacia (72%) trabajan a tiempo parcial. En el año 2004, el equivalente a tiempo completo (40 horas semanales) del número de asistentes por farmacia, fue de 6, comparado con 8,3 si se cuenta por número de personas. 3.3.6 Horario de apertura Los requisitos legales referentes a los horarios de apertura de las farmacias, dejaron de estar en vigor en 1996. Desde entonces, las farmacias están autorizadas a abrir fuera del horario comercial normal. Los horarios típicos de apertura son, de lunes a viernes, de 9 a.m. a 6 p.m. la mayoría de las farmacias están cerradas los sábados y domingos. Según el Estándar de Farmacia Holandesa (Nederlandse Apotheek Norm, NAN), y como exigen los fondos de seguros sanitarios, las farmacias deben garantizar un suministro de productos farmacéuticos a sus clientes durante las 24 horas. Con el fin de poder hacer esto, las farmacias forman grupos, y prestan servicios fuera de las horas normales de apertura, de forma rotativa. En este caso, cada farmacia tiene que asegurarse de que sus clientes saben qué farmacia estará disponible por la noche, o durante el fin de semana. Además, se han establecido diversas farmacias de guardia, que sólo están abiertas por las tardes, noches, y fines de semana. El personal de estas farmacias está compuesto por un grupo de empleados de farmacia (farmacéuticos y asistentes de farmacia), que trabajan normalmente en las farmacias del vecindario. Un estudio reciente sobre la calidad de los servicios prestados por las farmacias de guardia, dirigido por la Inspección de Asistencia Sanitaria (IGZ), concluyó que no tenían una información suficiente relativa a los productos farmacéuticos que tomaban sus clientes. Aparte de esto, la calidad de los servicios se consideró suficiente. 3.3.7 Productos Los productos vendidos en las farmacias, pertenecen a una de estas cuatro categorías: • Medicamentos sólo con receta (POM)

Las POM son vendidas principalmente a través de las farmacias, y en un menor grado, a través de los médicos dispensadores, farmacias policlínicas y farmacias de Internet. Actualmente, hay registradas aproximadamente 11.440 POM (contadas incluyendo las distintas formas farmacéuticas (por ejemplo, tabletas) y dosificación), de las cuales, están en el mercado 9.960. De estas 9.960 POM que están en el mercado, el 99,6% son reembolsables, y el 36% son genéricos.

• Medicamentos OTC

Los medicamentos OTC o medicinas sin receta representan un 9% de la facturación de las farmacias. Del total de la facturación de las OTC, sólo un 15% pertenece a las farmacias. La mayor cuota de venta de OTC la tienen las tiendas.

• Productos no farmacéuticos

Una parte relativamente pequeña de la facturación de las farmacias (5%) se realiza en base a los productos no farmacéuticos. Esta clase de productos que son vendidos por las farmacias, casi todos son dispositivos médicos (por ejemplo,

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vendas, tiritas). En la actualidad, son vendidos a través de las farmacias aproximadamente, 9.400 tipos distintos de dispositivos médicos.

Desde 1996, no ha habido ninguna regulación que establezca la cantidad y tipos mínimos de productos farmacéuticos que debe tener en stock una farmacia. Por lo tanto, éstas están autorizadas a especializarse, por ejemplo, en una clase específica de enfermedad. Ejemplos de estas iniciativas son: una farmacia con una clínica ambulatoria para pacientes reumáticos, y una farmacia para pacientes diabéticos. Hasta ahora, no hay muchas farmacias que se hayan especializado, pero se espera que esto suceda cada vez más en el futuro. En general, las farmacias son suministradas por los mayoristas, dos veces al día. 3.3.8 Calidad de los servicios de farmacia No todas las farmacias están equipadas para manufacturar productos farmacéuticos, porque esto ya no es requerido por ley. Hay varias farmacias centrales que manufacturan productos farmacéuticos para otras farmacias. El contrato con el seguro sanitario dice que la farmacia debe ocuparse de que puedan ser suministrados los productos farmacéuticos manufacturados. La cuota de productos farmacéuticos manufacturados se ha mantenido bastante estable desde el año 2001. En 2004, el número de productos farmacéuticos manufacturados en farmacias fue de 6,3 millones, lo que representa un descenso del 3,8% comparado con 2003. Actualmente, uno de cada 20 medicamentos reembolsables (5%) es manufacturado en la farmacia. La sustitución por genéricos por parte de los farmacéuticos sólo está permitida si el médico ha recetado la sustancia activa y no la marca de un producto farmacéutico. En el año 2005, el 46,6% del total de recetas fueron genéricos. En 1998, la KNMP firmó un acuerdo con el Ministerio de Sanidad, Bienestar y Deportes, que dice que la KNMP ayudará a mejorar la calidad y eficiencia de la asistencia sanitaria. Como resultado de este acuerdo, han surgido diversos proyectos, como por ejemplo, la mejora del asesoramiento a los clientes sobre medicamentos específicos. También como resultado de este acuerdo, los pacientes holandeses y la federación de consumidores (Nederlandsee Patienten en Consumenten Federatie, NPCF), recibieron una subvención para un proyecto llamado “Apotheken door clienten bekeken” (“Las farmacias a través de los ojos de los clientes”). Dentro de este proyecto, se desarrolló un cuestionario, que los farmacéuticos podían usar para evaluar la calidad del servicio, tal y como era percibida por sus clientes. La evaluación dará lugar a una posible mejora de sus servicios. Estas evaluaciones de la satisfacción de los clientes, también son ofrecidas por el Programa de Monitorización de Farmacias (Apotheken Monitoring Program, AMP). Además, AMP ofrece servicios tales como clientes misteriosos, evaluación de la satisfacción de los empleados, asesoramiento, y un congreso llamado “Landelijke kwaliteitsdag apotheken” (día nacional de la calidad de las farmacias). Tanto la evaluación de las farmacias por parte de NPCF, como la de AMP, es voluntaria para éstas. El cambio de la obligación de contratar un seguro, al derecho de contratar, ha dado lugar a un aumento de los requisitos exigidos por los aseguradores a las farmacias. Por ejemplo, los seguradores cada vez más, están pidiendo que una farmacia sea certificada de acuerdo con los estándares establecidos por la fundación para la

130

armonización de la evaluación de la calidad. Una certificación, por ejemplo, requiere que el personal de una farmacia esté suficientemente formado, y que las farmacias evalúen de forma regular la satisfacción de los clientes. Además, desde 2002, la ley de la Calidad de las Instituciones de Asistencia Sanitaria (Kwaliteitswet Zorginstellingen) estipula que, cada año, las farmacias tienen que entregar a los seguros sanitarios, sus planes y objetivos para el siguiente año, con el fin de garantizar la calidad de sus servicios. El Estándar de Farmacia Holandés (nederlandse Apotheek Norm, NAN), que incluye las guías maestras en lo que se refiere a, por ejemplo, la manufactura de productos farmacéuticos, o la entrega a domicilio de medicamentos, forma también parte de los contratos entre aseguradoras y farmacias. El Estándar de Farmacia Holandés, que ha sido desarrollado por la KNMP, indica a las oficinas de farmacia lo que se entiende por buena calidad de servicios, bajo la ley de Calidad de las Instituciones de Asistencia Sanitaria. Según estas guías maestras, los servicios de farmacia deben ser de un alto nivel, efectivos y eficientes, enfocados hacia el paciente, y deben satisfacer las necesidades de éste. El Estándar de Farmacia Holandés también es usado por la Inspección de Asistencia Sanitaria (IGZ) o, en casos extremos, por el tribunal, para examinar los procedimientos de los farmacéuticos, por ejemplo, en caso de problemas o incidentes adversos. Los estudios de satisfacción de los consumidores publicados muestran que, en general, los clientes de las farmacias están satisfechos, y tienen una buena imagen de los farmacéuticos. Los resultados del año 2005 del Monitor de Asistencia Sanitaria, indican que el 74% de la población holandesa tiene mucha confianza en su farmacéutico, y el 93% opina que el farmacéutico es un experto. Un sondeo realizado entre 600 personas que vivían en la zona este de Holanda en el año 2005, revelaba que, de las personas que visitan una farmacia al menos cuatro veces en un año, el 72% da un juicio positivo, y el 9% un juicio muy positivo sobre su farmacéutico. También, el 94% de los que contestaron a este estudio, pensaban que su farmacéutico era digno de confianza. Un estudio de la Universidad de Utrecht en el año 2005 concluía que, a menudo, los clientes no conocen la cualificación de los farmacéuticos, la información que pueden éstos proporcionar, ni la posibilidad de mantener una consulta personal con el farmacéutico, en el caso que sientan que delante del mostrador no tienen la privacidad suficiente. No obstante, los clientes opinaron que la accesibilidad de las farmacias fuera de las horas regulares de apertura, la información que reciben relacionada con posibles efectos adversos de los medicamentos, y la cantidad de productos farmacéuticos que las farmacias tienen en stock, podrían mejorarse. 3.4 Datos del mercado 3.4.1 Gasto farmacéutico Según la OCDE, el gasto farmacéutico total en Holanda sumó un total de 5.099 millones de Euros en 2003, lo que significa un 11,4% del gasto sanitario total. En 2004, las autoridades holandesas han informado de un descenso de un 2,5% (100 millones de Euros) del gasto en medicamentos vendidos a través de las oficinas de farmacia.

131

Este descenso fue por una parte, debido a la eliminación de un gran número de productos farmacéuticos de la lista positiva, y por otro lado, debido a la bajada de precios de los genéricos de un 40% por término medio. El recorte de los precios de los genéricos fue parte del convenio de 2004 entre el Ministerio de Sanidad, Bienestar y Deporte, la KNMP, las compañías de seguros sanitarios, y la Asociación Holandesa de la Industria de Medicamentos Genéricos. Es la primera vez en muchos años que el gasto farmacéutico ha mostrado un descenso en lugar de un incremento. El mayor incremento del gasto farmacéutico (10,6%) fue en 2000/2001. El mercado de la automedicación OTC en Holanda, representa de forma constante alrededor de un 11-12% del total del gasto farmacéutico (Ver Figura 3.2). Las importaciones paralelas alcanzaron su punto álgido en la mitad de los años 90, y decrecieron después de 1995. Entre 1996 y 2003, los productos farmacéuticos importados de forma paralela supusieron de un 13 a un 15% del total del gasto en medicamentos dispensables sólo con receta. En 2004, esta cuota se incrementó ligeramente, y sumaron un 16,3%. Figura 3.2: HOLANDA. Evolución del mercado farmacéutico a escala de precios al

consumidor, 2001–2004

SM – Porcentaje del total del mercado farmacéutico. Evolución del mercado farmacéutico (base 2001).

SM = Automedicación (OTC).

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG 3.4.2 Remuneración de las farmacias En Holanda, las farmacias reciben una tarifa fija por prescripción. Esta tarifa es independiente del precio y de la cantidad del producto farmacéutico dispensado. Dependiendo de la situación y de la clase de medicamento, hay, sin embargo, un límite de la cantidad suministrada: Para 15, 30 ó 90 días. A partir del día 1 de enero de 2003, La Junta de Tarificación de la Asistencia Sanitaria (CTG) determinó que la tarifa de las farmacias fuese de 6,10 Euros. La CTG aplica anualmente un ajuste de estas tarifas. En el año 2004 y 2005, la tarifa no cambió. Los médicos dispensadores no pueden cobrarla, ni tampoco los médicos generales que dirijan una farmacia.

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Desde 1991, una gran parte de la remuneración de las farmacias está formada por los descuentos realizados por los mayoristas o los fabricantes. Desde que el exceso de presupuesto farmacéutico se ha convertido en un problema recurrente cada año, el Ministerio de Sanidad, Bienestar y Deportes introdujo una regla de recuperación en 1998. Según esta regla, las farmacias están obligadas a otorgar a los pacientes y a las compañías de seguros sanitarios, un 6,82% de descuento sobre la lista de precios publicada por los fabricantes farmacéuticos, con un máximo de 6,80 Euros por producto farmacéutico dispensado. 3.4.3 Ventas En el año 2004, la facturación de la farmacia media holandesa decreció un 4,7%, a 2,3 millones de Euros. La causa de este descenso ha sido explicada en la Sección 3.4.1. La principal fuente de facturación de la farmacia es la tarifa fija por prescripción (424.000 Euros de promedio). La venta media de medicamentos sin receta ha decrecido del año 2003 al 2004 un 40%, hasta 25.000 Euros. Las ventas de las farmacias se estima que están divididas en: 86% de facturación por medicamentos con receta, 9% por medicamentos OTC, y 5% por productos no farmacéuticos (principalmente, dispositivos médicos). TABLA 3.4: HOLANDA. Facturación de las farmacias 2000-2004

2000

2001

2002

2003

2004

Prescripciones (mill.) 121.3 127.1 130.3 136.3 127.8

Total de facturación de farmacia

€ 3.105 € 3.447 € 3.730 € 4.017 € 3.907

Facturación media por farmacia

€ 1.9 € 2.1 € 2.3 € 2.4 € 2.3

Cuota de facturación de los diferentes grupos de productos

Productos Farmacéuticos 95% 95% 95% 95% 95%

OTC 12% 12% 12% 10% 9%

No farmacéuticos 5% 5% 5% 5% 5%

Mill. = en millones

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG 3.4.4 Evolución de los precios Considerando lo descrito anteriormente, el recorte de precios y la gran competencia de OTC en Holanda (ya que hay muchos mayoristas, y además de las farmacias, hay otras unidades que dispensan OTC en el mercado), los precios de las OTC han permanecido estables a lo largo de los años. La Figura 3.3 muestra en detalle la evolución de los precios de las sustancias OTC seleccionadas más vendidas (ibuprofeno, paracetamol y aciclovir crema. El Diclofenaco gel/crema no esta comercializado como OTC en Holanda). No parece que los procesos de desregulación hayan influenciado en los precios de las OTC de manera notoria, por ejemplo, no han dado lugar a reducciones considerables.

133

Figura 3.3: Holanda. Evolución de precios de las OTC más vendidas seleccionadas, 1995-2005

PPP = Precio de compra de farmacia, tab. = tableta Fuente: Datos recogidos por ÖBIG

134

La tasa media de crecimiento de los precios del paracetamol creció más del 1,5% para el producto más caro, de Bayer, mientras que el precio del paracetamol menos caro, el de Ratiopharm, mantuvo un precio estable durante los últimos siete años. Los precios de Ratiopharm se redujeron un 17% en 1998. En términos de ibuprofeno 200 mg, el producto que se ha mantenido continuamente más caro en el mercado es todavía el fabricado por Boots, “Nurofen”, aunque la cadena británica cerró todos sus dispensarios en el año 2001. El precio ha tenido una tasa de crecimiento medio anual de 1,8%, mientras que el producto más barato (de Ratiopharm) bajó casi un 19% entre 2004 y 2005. El aciclovir pomada/crema más barato es el fabricado por Katwijk, que está en el mercado desde 2001. No ha habido cambios en los precios desde entonces. La crema aciclovir más cara actualmente es “MP Koortslip” de Sandoz, y también ha mantenido su precio estable desde el año 2001.

135

4 CASO PRÁCTICO: NORUEGA 4.1 El sistema de asistencia sanitaria El sistema de asistencia sanitaria noruego está basado en los principios de acceso universal a los servicios de asistencia sanitaria, descentralización política, y libre elección de prestador. Organización El sistema de asistencia sanitaria en Noruega tiene tres niveles principales, que se relacionan con los tres niveles políticos del país: el estado central, 19 condados y 435 municipios. El estado central es el responsable de regular y supervisar los servicios. A este nivel hay tres organismos nacionales que supervisan el sistema de asistencia sanitaria: El Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales (Helseog omsorgsdepartamentet), el Instituto Nacional de Salud Pública (Folkehelseinstituttet, FHI), y la Junta Nacional de Sanidad (Helsetilsynet). En 1974, el país fue dividido en cinco regiones sanitarias. En cada una de esas regiones se estableció un Comité Sanitario Regional. En el año 2000, se requirió a cada región que remitiese sus planes estratégicos al Ministerio, para hacer saber como pensaban cumplir con los planes políticos sanitarios nacionales. A escala de los condados, los Consejos de Condado son los responsables de la financiación, planificación y prestación de la atención especializada. Los 435 municipios del país son los responsables de la prestación y financiación de la asistencia primaria y los servicios sociales. En 1986, se otorgó a los municipios la autoridad para establecer un orden de prioridades en los servicios sanitarios. Se asumía que esta autonomía daría lugar a un mejor servicio a las necesidades locales. No obstante, todavía hay muchos elementos de planificación centralizados, tales como una guía para establecer prioridades, y los planes regionales tienen que ser autorizados por el Ministerio. Todos los residentes de Noruega están obligatoriamente asegurados bajo el Esquema Nacional de Seguro (NIS). Los intentos de proporcionar seguros complementarios voluntarios no han tenido éxito. El rol del seguro privado en Noruega es muy limitado. Durante los años 90, se discutieron y aprobaron en Noruega una amplia gama de reformas. Fueron aprobados los principales elementos legislativos, relativos, por ejemplo, a los derechos de los pacientes, planificación regional de los servicios de asistencia sanitaria, financiación de los hospitales, y fijación de los precios de los productos farmacéuticos. Financiación La característica más importante del sistema de asistencia sanitaria noruego es la predominancia de la prestación pública financiada mediante impuestos, junto con un limitado porcentaje de pago por parte de los pacientes (cerca de un 10%). El NIS financia aproximadamente el 15% del gasto sanitario total (que abarca

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principalmente a los productos farmacéuticos, tarifas de médicos privados y transporte). El resto es financiado por los Condados y el Estado. Durante los pasados 10 años, el gasto sanitario de Noruega se ha más que duplicado. Este gran crecimiento coincidió con un incremento de la prosperidad económica. Como en otros países europeos, el gobierno noruego ha dado respuesta al incremento del gasto sanitario, implementando medidas para la contención de costes. No obstante, la cuota de gasto sanitario es un 10,3% del PIB, más que en la mayoría de los países europeos. 4.2 El sistema farmacéutico 4.2.1 Marco La autoridad principal que supervisa todas las actividades relacionadas con el sector farmacéutico es el Ministerio Noruego de Sanidad y Asuntos Sociales. A través del control de una agencia subordinada, la Agencia Noruega del Medicamento (Statens legemiddelverk, NoMA), está regulada la entrada de nuevos medicamentos en el mercado noruego. Esta autoridad también está implicada en los mecanismos para el establecimiento de los precios de los productos farmacéuticos. La Junta Noruega de Sanidad, que distribuye las licencias para la distribución y comercialización de las medicamentos, tiene la supervisión global de la distribución de medicamentos de los fabricantes a los pacientes. Hay básicamente 3 partícipes principales en la cadena de distribución de productos farmacéuticos: la industria farmacéutica / importadores, los mayoristas y las farmacias. La estructura del sistema mayorista y el de farmacias ha cambiado sustancialmente después de la nueva Acta de Farmacia, que entró en vigor en el año 2001. De ser un mercado con unos pocos mayoristas y muchas farmacias independientes, los negocios están ahora dominados por tres actores que tienen en propiedad tanto empresas mayoristas como farmacias. La integración vertical y horizontal en el sector mayorista y de farmacia, será discutida más a fondo en la Sección 4.3.4. Actualmente no hay mayoristas que no tengan incorporada una cadena de farmacias. En teoría, el sistema mayorista en Noruega es multi-canal, pero en la práctica, las farmacias obtienen casi todos los productos del mayorista al cual pertenecen. Como hay tan pocos actores, el mercado farmacéutico y mayorista noruego puede ser definido como un oligopolio, ya que lo que haga una empresa farmacéutica, tendrá un impacto significativo sobre cómo se van a comportar las demás empresas farmacéuticas. Los propietarios de las mayoristas / cadenas de farmacias, son todos empresas internacionales. 4.2.2 Reembolso Los productos farmacéuticos se clasifican en tres categorías: Además de las medicamentos sin receta, que son pagadas en su totalidad por los pacientes, hay medicamentos con receta, que son o pagadas completamente por el paciente (Recetas Azules), o completamente pagadas por el paciente (Recetas Blancas). Todos los residentes o trabajadores empleados en Noruega, están obligatoriamente asegurados. El Esquema Nacional de Seguro, administrado por la Administración Nacional de Seguros (Trygdeetaten), ofrece el reembolso de ciertos medicamentos a

137

pacientes que sufren enfermedades crónicas, de acuerdo con una lista de diagnósticos, con un conjunto de criterios que tienen que cumplir los pacientes. Cada diagnóstico tiene su correspondiente lista de medicamentos reembolsables, que es la “lista Azul”. El NoMA decide sobre la inclusión de los medicamentos en la lista de reembolso. La lista de diagnóstico sólo puede ser ampliada por el Parlamento Noruego. Las solicitudes de reembolso de medicamentos para indicaciones que no estén en la lista de diagnóstico, son valoradas también por el NoMA. Dentro del Esquema Nacional de Seguros, se requiere el co-pago para la mayoría de los pacientes, excepto para los que reciben una pensión de jubilación mínima o los discapacitados, y los niños menores de 7 años de edad. El umbral de co-pago en 2005 es el 36% del precio de venta, pero nunca más de 490 coronas noruegas (58 €). Si la combinación total del co-pago por el paciente (por ejemplo, en medicamentos, visitas al médico, psicoterapia) excede de 1.585 coronas noruegas (189 €) antes de final de año natural, entonces el paciente recibirá una “tarjeta gratis”, y no tendrá que pagar ningún otro co-pago más durante el resto del año natural. 4.2.3 Fijación de precios El NoMA controla los precios de las medicamentos con receta vendidas en las farmacias (precio minorista de farmacia) mediante el establecimiento de precios máximos de compra para las farmacias (precio de compra de farmacia, PPP), y estableciendo los márgenes máximos de las farmacias. El beneficio de las farmacias consiste en un porcentaje basado en un aumento del precio mayorista, y una cantidad fija por envase. El precio de venta de los fabricantes, y por lo tanto, el margen mayorista, no está restringido. Desde el año 2000, el PPP se establece mediante el promedio de los tres precios más bajos del mercado de los medicamentos en nueve países europeos (Suecia, Finlandia, Dinamarca, Alemania, Reino Unido, Holanda, Austria, Bélgica e Irlanda)o Para determinar la cantidad máxima refinanciada por la Administración, se agrupan los medicamentos terapéuticamente intercambiables. El NoMA fija un precio por cada grupo, diferenciándose por envases grandes y pequeños. El 1 de enero de 2005, se introdujo un nuevo sistema de fijación de precios para los medicamentos genéricos. En el nuevo sistema, las medicamentos cuya patente ha expirado, y que estén en la lista de intercambio de NoMA, ven reducidos sus precios de reembolso. Estas reducciones son escalonadas. No hay control sobre la fijación de precios de las medicamentos sin receta (OTC) en Noruega. La farmacia decide sus propios precios, y por lo tanto, sus márgenes en los medicamentos sin receta. 4.3 El sector farmacéutico 4.3.1 Información preliminar

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Antes del año 2001, el sector farmacéutico en Noruega, estaba sujeto a una regulación estricta. La Junta de Sanidad Noruega solía determinar el establecimiento de nuevas farmacias, y Noruega tenía un número relativamente bajo de farmacias comparado con otros países europeos. En marzo de 2001, entró en vigor una nueva Acta de Farmacia. Los objetivos de las autoridades eran incrementar la accesibilidad y los servicios, hacer más eficiente el comercio de farmacia, y hacer bajar los precios de los productos farmacéuticos. La ley suponía cambios, especialmente con respecto a dos temas clave:

1. Libre establecimiento de farmacias, y libre propiedad en el comercio de farmacia: La nueva ley establece que no hay límites con respecto al número o a la localización de las farmacias, y no pone requisito alguno relativo a la competencia en cuanto a la propiedad de las farmacias.

2. El acceso a la sustitución por genéricos en las farmacias: Los farmacéuticos

pueden dispensar productos bio-equivalentes (genéricos), en lugar de el medicamento original (de marca) prescrito por un médico, sin el consentimiento previo de éste.

Al mismo tiempo, se reforzaron los estándares de calidad para los farmacéuticos, y se centraron más en la apariencia de las farmacias. La nueva ley , autoriza un uso más amplio de los mecanismos del mercado que antes. A través de la sustitución por genéricos, las autoridades han favorecido un incremento de la competencia entre los productos farmacéuticos. La liberalización del sector de farmacia era parte de una tendencia política hacia una mayor desregulación, por ejemplo, siguiendo la liberalización del suministro eléctrico y las telecomunicaciones. 4.3.2 Accesibilidad Los medicamentos son distribuidas principalmente por las farmacias, que deben ser gestionadas por farmacéuticos (MSc.). Además, las medicamentos también pueden ser dispensadas a través de: • Sucursales de farmacias (FilialApoteket), que sólo pueden ser abiertas por

farmacias. Estas sucursales se establecen si es considerada necesaria una farmacia en una región, pero no se ha podido encontrar a ningún farmacéutico que la dirija. Las sucursales de farmacia están dirigidas por los “prescripcionistas” (BSc.). En este caso, el farmacéutico de la farmacia principal, a la cual pertenece la sucursal, es el responsable.

• Farmacias de hospital, que están autorizadas a dispensar productos

farmacéuticos a los pacientes externos. • Puntos de venta de farmacia, que pueden ser establecidos por las farmacias con

el fin de compensar la ausencia de oficinas de farmacia en el área. El NoMA decide sobre el establecimiento de estos puntos de venta. Éstos tienen derecho a vender solamente medicamentos sin receta. Estos puntos de venta de farmacia no tienen el derecho independiente de rellenar prescripciones, pero están afiliados a una farmacia que lo ejerce. La mayoría de los puntos de venta

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farmacéuticos están localizados en tiendas de alimentación. En el año 2005, había aproximadamente 1.240 puntos de venta de farmacia en Noruega, casi la mitad de las farmacias de Noruega tienen puntos de venta. No está permitido el auto-servicio.

• Puntos de venta LUA (“medicamentos fuera de las farmacias”), a los que se ha

permitido vender una gama limitada de OTC, desde el 1 de noviembre de 2003. La lista de medicamentos que pueden ser vendidas fuera de las farmacias actualmente cubre cerca de 50 productos OTC. El NoMA ha definido una lista mínima de medicamentos que pueden ser vendidas en las tiendas LUA. En realidad, de 10 a 15 de los productos más vendidos, son distribuidos a través de los puntos de venta LUA. En enero de 2005, había casi 5.700 LUA en Noruega.

TABLA 4.1: Noruega. Número de farmacias y otros dispensarios1 de POM 1990-2005

1990

1995

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Número de dispensarios Oficinas de farmacia 320 346 392 397 461 501 520 535

De las cuales:

Sucursales de farmacia n.a 69 105 92 119 125 126 138

Farmacias de hospital 19 27 27 28 28 30 30 30

Total. 320 346 392 397 461 502 520 535


Habitantes por dispensario 13.253 12.598 11.457 11.370 9.844 9.094 8.779 8.533 POM = Medicamento con receta, Inh. = Habitantes, n.a. = no disponible. 1 Al día 1 de enero, sólo los puntos de venta autorizados a dispensar medicamentos con receta. Fuente: Datos recogidos por ÖBIG El día 1 de enero de 2005, había 535 farmacias en Noruega, lo que supone un incremento de un 35% comparado con 2001. El mayor número de nuevas aperturas se vio en el año 2001, cuando se establecieron 65 nuevas farmacias. En 2004, abrieron 16. En comparación entre 1990 y 2000 se abrieron 72 farmacias El número de farmacias cerradas desde el año 2001, es limitado (de 1 a 9 por año), y la mayoría han sido farmacias establecidas después de que entrase en vigor de la nueva ley. El número de habitantes por farmacia ha caído de forma brusca de 11.370 en 2001 a 8.533 en 2005. Sin embargo, Noruega aún tiene una cobertura farmacéutica relativamente baja, comparada con la mayoría de los países europeos.

140

Figura 4.1: Noruega. Número de dispensarios de medicamentos con receta (POM), y número de habitantes por dispensario de POM, 1990-2005

POM = Medicamento con receta. Fuente: Datos recogidos por ÖBIG 4.3.3 Establecimiento Bajo la antigua ley de Farmacia, la localización y número de farmacias era decidida por la Junta Noruega de Sanidad. La Junta hacía un “plan de farmacia” para los siguientes 5 años.Con la nueva ley, que data del 1 de marzo de 2001, fueron abolidos los criterios geográficos y demográficos, y ya no fue decidido el establecimiento de farmacias por la Junta. No obstante, aún hay algunas restricciones para el establecimiento de nuevas farmacias, ya que los planes municipales pueden predefinir qué edificios se van a usar para negocios, y restringir el establecimiento de farmacias a dichos edificios. Si embargo es interesante apreciar que el comité oficial que investigo las ventajas y desventajas de las diferentes políticas de competencia, no recomendó la integración vertical antes de redactar la nueva ley de farmacia (Anell 2005). La razón por la que el Ministerio de Sanidad permitió la integración vertical fue que de esta manera se generaría un mayor poder de compra y daría lugar a una mejor negociación de descuentos con los fabricantes de medicamentos. El establecimiento de farmacias en áreas rurales no está estimulado particularmente por el gobierno. Sin embargo, en las áreas rurales escasamente pobladas, no ha cerrado ninguna farmacia desde la reforma farmacéutica. Una razón para esto es que el Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales ha acordado con las cadenas de farmacia que, si una farmacia de una zona rural (que fuese abierta antes de 2001) va a cerrar, una de las cadenas de farmacia la absorberá, o establecerá una nueva farmacia en la misma área. Desde que entró en vigor este acuerdo, solamente ha

141

sido aplicado tres veces: tres farmacias cerraron, y fueron reabiertas. La mayor parte de las nuevas farmacias han sido establecidas en áreas urbanas, especialmente Oslo y sus alrededores. A 1 de enero de 2005, 199 de los 434 municipios de Noruega no tenían farmacia, lo que representa 9 menos que antes de la reforma de farmacia. 4.3.4 Propiedad Antes de que entrase en vigor la nueva ley de Farmacia en el año 2001, sólo los farmacéuticos estaban autorizados a tener farmacias en propiedad. Las decisiones sobre la concesión de la propiedad de una farmacia, a menudo no eran objetivas. La nueva ley de Farmacia del año 2001, establece que los negocios de farmacia requieren 2 licencias por cada farmacia. Primero, una licencia para tener la propiedad (“apotekkonsesjon”), y una segunda licencia para la gerencia de la farmacia (“driftskonsejon”). Bajo la nueva ley, está permitida la propiedad de las farmacias por parte de otras entidades legales que no sean farmacéuticos certificados, excepto para los fabricantes y prescriptores (por ejemplo, médicos). El único límite para las farmacias, es que no se permiten que las cadenas de farmacias posean más del 40% del número total de farmacias. El rol del gobierno bajo la nueva ley se limita a emitir las licencias para gestionar una farmacia. Todas las farmacias deben ser dirigidas por un farmacéutico. Junto con la desregulación del establecimiento de farmacias, la liberalización de la propiedad dio lugar a un gran incremento del establecimiento de nuevas farmacias en Noruega. Además, muchos farmacéuticos que poseían farmacias decidieron venderlas por una gran cantidad de dinero a alguno de los mayoristas. El mercado farmacéutico noruego se ha integrado mucho, tanto horizontal como verticalmente: horizontalmente porque muchos establecimientos son propiedad del mismo actor y verticalmente ya que tanto los establecimientos de venta al por menor como los distribuidores tienen el mismo dueño. Actualmente las empresas mayoristas – farmacias integradas verticalmente son Apokjeden / Apotek 1, NMD /Vitusapotek, y Holtung / Alliance Unichem. Las farmacias están asociadas con las cadenas de varias maneras: a través de acuerdos de compra, co propiedad,, o formar parte de una cadena. La Tabla 4.2 muestra la distribución de las 402 farmacias que son 100% propiedad de las cadenas de farmacia. De las farmacias restantes, casi el 50% tienen quizás algún acuerdo de propiedad parcial con las cadenas, y están indirectamente conectadas en una cadena independiente, llamada “Ditt Apotek”, y el 35% tiene un acuerdo con una cadena, principalmente con Apokjeden, pero no son propiedad completa de ella. Actualmente, hay 13 farmacias (2,4% del total) que son totalmente independientes. TABLA 4.2: Noruega. Distribución de farmacias que son completamente propiedad

de cadenas de farmacia 2005

Cadena de farmacias

Mayorista

Propietario

Número de Farmacias1

Apotek 1 Apokjeden Distribusjon AS

Tamro, Phoenix 172

Alliance Apotekene Holtung AS Aliance Unichem Plc 116

142

Vitusapotek NMD Grossisthandel AS Celesio, Franz Haniel & Cie Gmbh

114

Total: 402 1 Completamente propiedad de cadenas de farmacias a 1 de enero de 2005.


4.3.5 Personal de farmacia El personal profesional de las farmacias consiste en un farmacéutico director (“apoteker”), farmacéutico empleado (“provisor”), prescriptor (“reseptar”), técnicos de farmacia y, algunas veces, enfermeras. Los farmacéuticos directores aquellos farmacéuticos que tienen una licencia para dirigir una farmacia, mientras que los farmacéuticos empleados, trabajan en una farmacia que es dirigida por un farmacéutico director. Éste director es el responsable formal de los errores o negligencias cometidos en la farmacia. El propietario está obligado a tener un seguro para el director. Los prescriptores, que forman un grupo especial de farmacéuticos en los países nórdicos, están facultados para dirigir sucursales de farmacia y puntos de venta de farmacia. Los prescriptores están, por tanto, autorizados para emitir recetas. La formación universitaria requerida para ellos (BSc. Licenciatura en ciencias) dura tres años, lo que es dos años menos que los farmacéuticos (MSc. Master en Ciencias). Según la ley de Personal Sanitario, el empresario tiene la obligación de proporcionar y organizar la formación necesaria para la actualización de la competencia de su personal. No hay definido un número mínimo de horas de formación, pero por término medio, los farmacéuticos emplean aproximadamente 970 horas al año en educación y formación. Para ampliar el conocimiento del personal de farmacia, existen cursos de seguimiento que son proporcionados por las cadenas de farmacia, la Asociación Noruega de Farmacia, y por instituciones externas, tales como la Universidad de Oslo, que dispone de un departamento para la actualización farmacéutica, llamado VETT. Como media, 970 farmacéuticos atienden este curso al año. TABLA 4.3: Noruega- Personal que trabaja en oficinas de farmacia 1995–2005

Personal de farmacia1 1995

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Farmacéuticos2 730 859 890 866 883 909 949

De los cuales:

Directores de farmacia 277 287 305 342 377 394 397

Prescriptores 771 882 894 903 962 1.010 1.056

Otro personal de farmacia n.a 4.288 4.404 4.456 4.456 4.330 4.144

De los cuales:

Técnicos/asistentes de farmacia

3.3833 4.071 4.087 4.153 4.133 4.016 3.976

Total. n.a 6.029 6.188 6.225 6.301 6.249 6.149

143

n.a. = no disponible. 1 Datos para el 1 de enero, staff contado por individuos, trabajando en oficinas de farmacia 2 Formados de acuerdo con la Directiva de la UE 2005/36/EC (30 de septiembre 2005) 3 Sólo se cuentan los técnicos que trabajan más de 13 horas a la semana Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Analizando la evolución del personal de farmacia, podemos ver que desde el año 2001, el número de farmacéuticos ha aumentado un 6,6%, mientras que el número de farmacias ha crecido un 35% desde 2001. Esto implica un descenso del número de farmacéuticos por farmacia. De hecho, en el año 200 había un promedio de 2,2 farmacéuticos por cada farmacia, mientras que al día 1 de enero este número era 1,8. En total, el número de personal por farmacia descendió de 15,5 en el año 2000 a 11,5 en 2005. Esta reducción ha sido en parte compensada por un aumento de la eficiencia; las rutas están más coordinadas y algunas tareas (por ejemplo, la administración) han sido asumidas por las oficinas centrales de las cadenas. 4.3.6 Horarios de apertura Según la nueva ley de Farmacia, las farmacias deben abrir un mínimo de 35 horas semanales, y deben estar abiertas de lunes a sábados. Bajo las disposiciones antiguas, las farmacias estaban obligadas a abrir un mínimo de 40 horas semanales. No obstante, la reducción del número de horas de apertura obligada no ha dado lugar a una reducción de horarios. Por el contrario, desde el año 2001, el número medio de horas de apertura se ha incrementado en 2 horas, aproximadamente. Actualmente, el promedio de horas de apertura de las farmacias es de 9 a.m. a 6 p.m. los días de semana, y de 9 a.m. a 4 p.m. los sábados. Además, las farmacias situadas en centros comerciales tienen las mismas horas de apertura que las demás tiendas, lo que significa que a menudo están abiertas hasta las 8 p.m. Actualmente hay una farmacia que presta servicios completos las 24 horas del día. Está situada en Oslo. En caso de emergencia, la mayoría de las personas visitan un hospital y reciben la medicación allí. 4.3.7 Productos Las autorizaciones para la comercialización de productos farmacéuticos son dadas a escala central en Europa, por la Agencia Europea del Medicamento (2.110 registrados el 1 de enero de 2005, contados incluyendo los diferentes tamaños de los envases), o a escala nacional, por la Agencia Noruega del Medicamento (3.705 registrados el 1 de enero de 2005, contados incluyendo las diferentes formas y concentraciones) Del total de productos farmacéuticos registrados, aproximadamente un 55% están disponibles en el mercado (ver Tabla 4.4). De los cerca de 5.800 productos farmacéuticos del mercado, aproximadamente 150 (contados incluyendo las diferentes formas y concentraciones) son OTC. El resto de los productos son medicamentos sólo dispensables con receta (POM)

145

TABLA 4.4: Noruega. Número de productos farmacéuticos 2001-2005

Farmacéuticos1

2001

2002

2003

2004

2005

Productos Farmacéuticos2 registrados 3.178 3.732 4.411 5.002 5.815

Productos Farmacéuticos en el mercado2 2.722 2.759 3.044 3.092 3.247

Productos Farmacéuticos3 reembolsables n.a n.a n.a. n.a. 2.5714

n.a. = no disponible 1 Datos para el 1 de enero. Productos farmacéuticos para uso humano y veterinario, excluyendo las fórmulas

magistrales, productos a base de plantas, e importaciones paralelas 2 Las autorizaciones para la comercialización nacionales (Agencia Noruega del Medicamento) se cuentan

incluyendo las diferentes concentraciones y formas. Las autorizaciones centralizadas (Agencia Europea del Medicamento) se cuentan incluyendo los diferentes tamaños de los envases.

3 Datos contando los diferentes tamaños de los envases. 4 Datos del 28 de octubre de 2005

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG No hay disposiciones legales que definan la gama mínima de medicamentos que debe tener una farmacia en stock. Se requiere a las farmacias que tengan todos las medicamentos que son solicitados regularmente (esto puede cambiar, según la farmacia) en stock, y estar capacitada para entregar a los pacientes los medicamentos dentro de las 24 horas siguientes. Muchas farmacias han implementado la dispensación directa, lo que significa que la prescripción es dispensada directamente. Antes del año 2001, los pacientes a menudo tenían que esperar varias horas a que su receta estuviese preparada. Los tiempos de espera de los pacientes, por lo tanto, han disminuido desde la nueva Acta de Farmacia. Además, durante los últimos años algunas farmacias se han equipado para acomodar zonas de auto-servicio para productos no farmacéuticos y medicamentos sin receta. No hay cifras disponibles sobre la evolución de los tiempos de espera y los autoservicios de las farmacias a lo largo de los últimos diez años. Por término medio, una farmacia recibe entregas de los mayoristas cuatro veces a la semana. En las zonas rurales, este número puede ser inferior. Los productos no farmacéuticos vendidos en las farmacias consisten, además de los dispositivos médicos (y tiritas y vendas), en productos para el cuidado de la piel. Para la venta de productos no farmacéuticos por parte de las farmacias, se requiere la aprobación de NoMA. La regla general es que para ser vendido en una farmacia, el producto debe ser considerado que tiene relación con la promoción de la salud (por ejemplo, gafas de sol). Además, la cuota de facturación de productos no farmacéuticos de una farmacia, no debe exceder el 15%. 4.3.8 Calidad de los servicios de farmacia Durante la última década, diversas reformas han tratado de fomentar la prescripción de genéricos. Con el Acta de Farmacia de 2001, se introdujo la sustitución por genéricos a escala de la oficina de farmacia. Éstas ahora están autorizadas a sustituir el producto farmacéutico indicado en la receta por otro equivalente. Un médico puede establecer de forma proactiva que no autoriza la sustitución. Además,

146

los productos farmacéuticos solo pueden ser sustituidos si figuran en una lista que es compilada por el NoMA. No todas las farmacias están equipadas para manufacturar medicamentos. Si no lo están tienen un acuerdo con otra farmacia que tenga el equipamiento necesario y un laboratorio. Cada vez más las farmacias están ofreciendo a sus clientes servicios adicionales, como el control de la presión sanguínea. Una iniciativa relativamente nueva, es que las cadenas de farmacias ofrezcan a sus clientes la oportunidad de ser socios. Los socios de una cadena de farmacia, por ejemplo, reciben descuentos en algunos servicios, como en el control de la presión sanguínea. Sin embargo, con relación a las actividades principales de la farmacia, como dispensar recetas y asesoramiento, los que no son miembros deben recibir el mismo servicio que los socios. Por lo tanto, las farmacias no están autorizadas a ofrecer descuentos sobre los medicamentos a sus miembros. En 2003, la compañía Econ Analyse AS de Oslo, evaluó la nueva ley de Farmacia Noruega por encargo del gobierno noruego. Según este informe algunos farmacéuticos piensan que la calidad de los servicios de farmacia se ha deteriorado, debido a un incremento de la carga de trabajo. Muchos farmacéuticos perciben que se ha reducido la oportunidad de proporcionar consejo profesional a los pacientes. Aproximadamente la mitad de los farmacéuticos entrevistados pensaban que el asesoramiento dado sobre las POM no es suficiente. Los clientes de las farmacias parecen estar satisfechos con el consejo que reciben, y no sienten que esto haya cambiado a partir de la entrada en vigor de la nueva ley. Se debe considerar, sin embargo, que el cliente puede no recordar en detalle la situación existente antes de la nueva ley de Farmacia. El informe ECON también establece que el grado de dispensación incorrecta no parece haber aumentado. Las cadenas de farmacia se cuidan de garantizar la calidad de los servicios prestados por las farmacias, por ejemplo mediante:

• Cliente misterioso, quien visita las farmacias y por ejemplo, evalúa el tiempo que tardan en atenderle y la forma en la que es tratado.

• Evaluación comparativa entre farmacias. • Organización de concursos entre farmacias, que por ejemplo conceda el título

de “mejor farmacia del año”. 4.4 Datos del mercado 4.4.1 Gasto farmacéutico En el año 2003, el total del gasto farmacéutico en Noruega, fue de 1.688 millones de euros, lo que representa un 9,4 % del gasto sanitario total. La Figura 4.2 muestra que el mercado farmacéutico a nivel de precio de compra de farmacia, se ha más que duplicado en los últimos diez años. Sin embargo, el gasto farmacéutico como cuota del PIB, ha sido estable en general.

147

Figura 4.2: Noruega. Evolución del mercado farmacéutico 1996-2004

Porcentaje de OTC sobre el mercado farmacéutico total Desarrollo del mercado farmacéutico (base 1996)

OTC = Especialidades farmacéuticas publicitarias Fuente: AESGP 1995-2004, datos recogidos por ÖBIG El gobierno financia más de dos tercios del consumo de medicamentos en Noruega. La mayor parte de este es pagado mediante el sistema ordinario de reembolso (“el esquema de la receta azul”). El tercio restante se distribuye entre medicamentos sin receta, co-pago de los pacientes, y medicamentos con receta no reembolsables (“recetas blancas”). Esta distribución ha sido relativamente estable en los últimos años. 4.4.2 Remuneración de los farmacéuticos El margen de beneficio bruto de las farmacias se define como el porcentaje del precio de venta de las farmacias (excluido el IVA) que no es utilizado para la compra de productos farmacéuticos. El aumento máximo que puede hacer la farmacia para los medicamentos con receta es actualmente:

• 8% para las primeras 200 coronas noruegas (23.90 euros) • 5% para cantidades superiores a 200 coronas noruegas, y • Una cantidad fija de 21,50 coronas noruegas (2,50 euros) por envase.

Además hay tarifas especiales para medicamentos sin autorización para la comercialización y para narcóticos. Si el producto es potencialmente adictivo, se requiere una rutina especial para su almacenaje, y se pueden cobrar 10 coronas noruegas (1,20 euros) adicionales 4.4.3 Ventas En el año 2004 aproximadamente fueron dispensadas 25 millones de recetas por las farmacias, y la facturación total de éstas fue de 2.172 millones de euros. El crecimiento de la facturación total de las farmacias fue especialmente elevado en 2003 y 2004 porque, debido a la estabilización y al alto valor de la corona noruega,

148

el sistema de precio de referencia “importó” precios más altos para los medicamentos en Noruega. El incremento medio de facturación (+ 2,3% 2003-2004) ha sido más bajo que el total de la facturación (+ 5,7% 2003-2004) debido al crecimiento del número de farmacias. La facturación media por farmacia fue de 4,2 millones de euros en 2004. Las ventas de las farmacias en el año 2004 se pueden dividir en un 76,7% de facturación de los medicamentos con receta, un 9,6% en medicamentos OTC, y un 13,7% en productos no farmacéuticos. Hubo un descenso de las ventas de los medicamentos sin receta de 2003 a 2004, principalmente porque algunas de ellas fueron autorizadas para ser vendidas fuera de las farmacias, a partir de noviembre de 2003. Las ventas de estos medicamentos OTC en las oficinas de farmacia cayeron un 18,1%. Según los últimos datos de NAF las ventas en farmacias de Paracetamol cayeron un 30,1% y las de Ibuprofeno un 16,7% desde el establecimiento de las tiendas LUA. 4.4.4 Evolución de los precios Sorprendentemente la cuota de OTC en el mercado farmacéutico está bajando de forma constante (ver figura 4.2), aunque las OTC pueden desde el año 2003 (empezando con los productos sustitutivos de la nicotina como “Nicorette” en el mes de enero, y seguido por cerca de otros 25 productos en noviembre de 2003) ser vendidas fuera de las farmacias. Una razón podría ser el enorme aumento del precio de los productos reembolsables, que dio lugar a diversas medidas de contención de costes en al última década. En Noruega no fue posible realizar un análisis tan amplio como en los otros cinco países estudiados, ya que los datos de los precios de los cuatro productos OTC seleccionados, solo pudieron ser aportados para los años 2003 y 2004, debido a un cambio en el sistema estadístico de las farmacias a partir del 1 de enero de 2003. El ya mencionado informe ECON, publicado en Octubre de 2004 informaba de un crecimiento bastante acusado de los precios de varias OTC, entre ellas Ibuprofeno, Paracetamol, Nicorette, y fungicidas de 1999 a 2004. Las tasas de crecimiento de nueve sustancias OTC comparadas, eran entre un 10 y un 45%, comparadas con el aumento global del índice general de precios al consumidor del 8%. El informe ECON caracteriza como sustancial el aumento de precios de las OTC. Los autores del informe ECON concluyen que si parece que la ley de Farmacia de 2001 no contuvo los aumentos de precios en el mercado de OTC, tampoco los bajaron. También se observo, que las oficinas de farmacia parecen no competir entre si en relaciona los descuentos o precios. No es posible evaluar aun el impacto del establecimiento de las tiendas LUA sobre los precios de las OTC, debido al corto periodo de observación.

149

5. PAÍSES DEL GRUPO DE CONTROL 5.1 Austria En Austria existen diversas regulaciones legales en el sector de farmacia (por ejemplo, la ley de Farmacia, La Regulación sobre el Funcionamiento de las Farmacias, y la Ley de Control de la Prescripción). En el año 2002, las autoridades competentes responsables del sector de farmacia cambiaron de ser federales y provinciales, a ser las autoridades regionales (Bezirkverwaltungsbehörden). 5.1.1 Accesibilidad Los productos farmacéuticos en Austria son principalmente vendidos a través de las oficinas de farmacia. Además, los medicamentos pueden ser dispensados por:

Sucursales de farmacias, que actuan bajo la supervisión de un farmacéutico (principal). Cada oficina de farmacia está autorizada para operar una sucursal.

Médicos dispensadores, que están autorizados a dispensar tanto medicamentos con receta como medicamentos OTC, en municipios en los que no haya una farmacia. Estos médicos solo pueden proporcionar productos farmacéuticos a sus propios pacientes.

Drugstores que están autorizados a vender una gama muy restringida de medicamentos OTC.

En Austria, los médicos dispensadores desempeñan una función importante, ya que constituyen casi la mitad de todos los dispensarios de POM, lo que se refleja en las cifras cuantitativas (ver Tabla 5.1). El 1 de enero de 2005, había 1172 oficinas de farmacia (de las cuales 19 eran sucursales), y 992 médicos dispensadores en Austria. Esto corresponde a un dispensario de medicamentos con receta (POM) por cada 3.720 habitantes. Al clasificar los productos farmacéuticos en Austria, las medicamentos OTC se dividen en medicamentos OTC sólo en farmacias, que solamente pueden ser vendidas en farmacias, y medicamentos OTC no farmacéuticos (vitaminas, infusiones de hierbas y antiácidos), que pueden ser también vendidas fuera de las farmacias (por ejemplo en drugtores).

150

Tabla 5.1: Austria. Número de farmacias y otros dispensarios POM 1990–2005

Dispensarios1

1990

1995

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Numero de dispensarios Oficinas de farmacia 950 1.004 1.086 1.112 1.126 1.141 1.162 1.172

De las que:

Sucursales de farmacias 12 14 20 21 21 19 20 19

Médicos dispensadores 947 983 987 998 982 993 989 992

Total. 1.909 2.001 2.093 2.131 2.129 2.153 2.171 2.183

Habitantes por dispensario Habitantes por dispensario 7.981 7.807 7.244 7.099 7.048 7.001 6.871 6.819


4.022 3.972 3.828 3.774 3.797 3.772 3.741 3.720

POM = Medicamentos sólo con receta 1 Solamente se incluyen los dispensarios que están autorizados a dispensar medicamentos con receta, datos

del 1 de enero. Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Como muestra la Tabla 5.1, el número total de farmacias y médicos dispensadores ha permanecido razonablemente estable desde el año 2000. Solo han cerrado 10 farmacias y se han abierto 26 cada año. Desde 1995, el ratio de habitantes por farmacia ha decrecido en 300. Figura 5.1: Austria. Número de dispensarios de POM y número de habitantes por

dispensario POM 1990-2005 POM = Medicamentos sólo con receta


151

Al estudiar la localización de las oficinas de farmacia en Austria, vemos que más de la mitad de ellas están situadas en áreas rurales y ciudades pequeñas. 365 farmacias están situadas en comunidades con más de 6000 habitantes, 234 en comunidades con más de 6000 y menos de 20.000 habitantes y 573 en comunidades con más de 20.000 habitantes (de las cuales 295 están situadas en Viena). A lo largo de los últimos diez años, se pudo observar el mayor incremento en el número de farmacias (65 nuevas) en comunidades pequeñas que no habían tenido ninguna farmacia antes. En ciudades fuera de las capitales de provincia que ya estaban equipadas con farmacias, han sido abiertas 52 nuevas, y en capitales de provincia 56. Por lo tanto, en general, las nuevas farmacias son establecidas principalmente en áreas rurales y ciudades pequeñas. El rol de los drugstores en la venta al por menor de productos farmacéuticos solía ser insignificante, ya que el gobierno era muy restrictivo a la hora de otorgar licencias para la venta de medicamentos fuera de las farmacias. Sin embargo, durante los últimos años, ha habido un incremento en el número de drugstores que venden OTC, y ha habido presiones por parte de este sector para una mayor liberalización (por ejemplo los drugstores desean que se les autorice a vender más productos farmacéuticos). 5.1.2 Establecimiento de farmacias El establecimiento de una nueva farmacia en Austria requiere la autorización de las autoridades regionales, que la otorga siempre que la farmacia cumpla plenamente los prerrequisitos legales definidos en la ley Austriaca de Farmacia (Apothekengesetz). En marzo de 1998 hubo un cambio en las regulaciones sobre el establecimiento de farmacias. En la actualidad el establecimiento de una nueva farmacia requiere:

Que un médico de familia tenga su consulta en el mismo municipio, y Que la necesidad de una nueva farmacia sea aprobada, lo que se demuestra

por criterios geográficos y demográficos. Estos criterios se describen con más detalle en la Tabla 5.2. Uno de los criterios establece que el número de habitantes a los que una oficina de farmacia debería abastecer no puede bajar de 5,500.Antes de 1998, se requería además un mínimo de 5.500 habitantes para establecer una nueva farmacia. Esta regla fue abolida con el fin de permitir la apertura de farmacias en centros comerciales. Otro criterio para el establecimiento de una nueva farmacia es el espacio disponible en el local. La Regulación sobre el Funcionamiento de Farmacias define un espacio mínimo de 143 m2 para los locales de una farmacia, que deben incluir diferentes habitaciones, tales como almacén, oficina de ventas, y un laboratorio. En la práctica el tamaño de una farmacia, por término medio, es de 200 m2 de los cuales un cuarto es usado para atender a los clientes. Cada oficina de farmacia está autorizada para abrir un máximo de una sucursal, siempre que la distancia hasta la farmacia más próxima sea superior a cuatro kilómetros. Esta sucursal está bajo la supervisión de la farmacia principal.

152

En un municipio en el que no haya farmacia, se autoriza a un médico general a dispensar productos farmacéuticos. Una enmienda de la ley de Farmacia de 1998 establecía que un médico dispensador podía perder la licencia para dispensar medicamentos en el caso de que se abriese una nueva farmacia dentro de un radio de 4 kilómetros. Debido a las protestas de los médicos austriacos, esta regulación se modificó en diciembre de año 2000: Se determinó un periodo transitorio de diez años, y sólo tendrán que dejar de dispensar productos farmacéuticos, tan pronto como se abra la nueva farmacia en un radio de 4 kilómetros, los médicos que hayan recibido su licencia después del 1 de junio de 1998. Según un sondeo llevado a cabo por la Cámara Austriaca de Farmacéuticos, la distancia media entre dos farmacias en Austria se estima en 3,5 kilómetros ( media 996 metros), y lleva una media de 5,9 minutos ( media 3 minutos) el llegar de una farmacia a otra. TABLA 5.2: Austria. Reglas de establecimiento para las comunidades de farmacia en

2005

Reg.

Disposición

Criterios para el establecimiento de nuevas farmacias

SI Disposiciones legales en una ley federal

Geográficos • La distancia mínima entre la nueva farmacia y la más próxima ya existente debe ser de al menos 500 metros.

Demográficos • El número de personas que continúan siendo suministradas por farmacias colindantes no debe caer por debajo de 5.500, como resultado del establecimiento de una nueva farmacia.

• Si hay un médico dispensador en un radio de 4 kilómetros, deben ser suministradas por la nueva farmacia 5.500 personas.

Otros • Un médico debe tener su consulta permanente en la comunidad.

• Requisitos mínimos del local. Reg. = regulación existente

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG 5.1.3 Propiedad de las farmacias El derecho de tener una farmacia en propiedad en Austria está legalmente reservado a los farmacéuticos, con licenciatura universitaria, formados según la Directiva 36/2005/EC. Otros prerrequisitos para poseer una farmacia son la ciudadanía austriaca, un permiso para dirigirla (al menos cinco años de experiencia laboral en una farmacia), plena capacidad legal, responsabilidad, aptitud física y un buen estado de salud, y un excelente conocimiento de la lengua alemana. Está permitido tener más de un propietario (co-propietarios) para una misma farmacia. Sin embargo, el propietario de la licencia y el farmaceutico director de la farmacia tiene que poseer mas de la mitad de la sociedad y tienen que tener el poder exclusivo de dirigir y representar la sociedad

153

Aparte de gestionar como máximo una sucursal de farmacia, bajo la supervisión de la farmacia principal (ver Sección 5.1.2), está prohibido poseer más de una farmacia (no está permitida la propiedad múltiple). TABLA 5.3: Austria – Regulación de la propiedad de las farmacias en 2005

Propiedad

Reg.

Contenido

Entidad de la propiedad de la farmacia.

SI Sólo está permitido a los farmacéuticos ser propietarios de una farmacia. En caso de múltiples propietarios por farmacia, al menos uno de ellos debe ser farmacéutico.

Número de propietarios de farmacia.

SI La pluralidad de farmacéuticos co-propietarios de una farmacia está permitida (llamados co-titulares)

Comercio con las licencias de farmacia.

SI No autorizado.

Propiedad múltiple. SI No se permite la propiedad múltiple, pero un farmacéutico puede abrir una sucursal de farmacia, que funcione bajo la supervisión de la farmacia principal.

Reg. = regulación existente.

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG 5.1.4 Personal de Farmacia Casi 13.000 personas trabajan en oficinas de farmacia en Austria (Ver Tabla 5.4), lo que da un promedio de 10,9 personas por farmacia. Más de un tercio del personal de farmacia son farmacéuticos, correspondiendo 5,8 farmacéuticos por cada 10.000 habitantes. Los farmacéuticos austriacos han recibido una educación universitaria de 5,5 años, de acuerdo con la directiva 2005/36/EC, incluido un año de formación práctica. De los cerca de 4.600 farmacéuticos, casi 1.300 son independientes (propietarios de sus farmacias), mientras que los 3.400 restantes son empleados. Por lo tanto, hay 4 farmacéuticos por farmacia, por término medio, de los cuales, 3 trabajan como empleados. En total, el número de farmacéuticos de oficina de farmacia ha aumentado casi un 50% desde 1990, mientras que el incremento en el número de farmacias ha sido significativamente menor (un 23%) durante este tiempo, indicando que las farmacias de Austria están ahora mejor dotadas de farmacéuticos. Analizando el número de farmacéuticos en base al equivalente a tiempo completo (40 horas semanales), hay un promedio de 3,2 farmacéuticos por farmacia. Del otro personal de farmacia (alrededor de 8.200 personas en total), el 55% han recibido una formación profesional específica, mientras que el otro 45% no tienen formación específica. En este grupo, también se ha incluido el personal de apoyo (limpiadores, etc.) La formación profesional de los asistentes de farmacia en Austria, puede durar de dos a tres años, dependiendo del tipo de asistente, y casi un 80% de la formación se da en la farmacia.

154

TABLA 5.4: Austria. Personal que trabaja en oficinas de farmacia 1990-2005

Personal1 de farmacia

1990

1995

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Farmacéuticos2 3.215 3.792 4.211 4.311 4.356 4.467 4.623 4.746

Otro personal de farmacia 4.879 5.837 6.590 6.929 7.371 7-892 8.208 n.a.

De los cuales

Asistentes de farmacia 2.115 2.743 3.549 3.826 4.094 43,76 4.521 n.a

Total personal de farmacia 8.094 9.629 10.801 11.240 11.727 12.259 12.831 n.a.

n,a. = no disponible 1 Para el 1 de enero, contado por número de individuos. 2 Formados según la Directiva 2005/36/EC (Septiembre 2005). Fuente: Datos recogidos por ÖBIG La formación continuada de los farmacéuticos no es obligatoria, pero es fomentada por la Cámara Austriaca de Farmacéuticos (Österreichischer Apotekerkamme), ÖAK), y por la Asociación Austriaca de Farmacéuticos (Österreichischer Apothekerverband). Cada año las asociaciones profesionales y la industria farmacéutica ofrecen más de cien cursos de formación para farmacéuticos, a los que asisten más de 8000. Por término medio, un farmacéutico emplea 30 horas al año en educación y formación, lo que equivale a dos cursos por año. 5.1.5 Horario de apertura Los horarios de las farmacias no están regulados por una ley federal, sino por las autoridades regionales. En general, las farmacias de Austria están abiertas:

• De lunes a viernes: de 8:00 a.m. a 12:00 a.m., y de 2:00 p.m. a 6:00 p.m. • Sábados: de 8:00 a.m. a 12:00 a.m.

Cada vez más farmacias, especialmente las de Viena, están abiertas todo el día, sin cerrar a las 12:00 a.m. Durante las noches (de 6:00 p.m. a 8:00 a.m.) y los domingos, hay farmacias de guardia de forma rotativa. Durante estas guardias, está presente un farmacéutico, pero los clientes no pueden entrar en el establecimiento. En lugar de ello, se presta el servicio a través de una ventana. En el exterior de todas las farmacias se muestra información sobre las farmacias de guardia. En toda Austria, hay por término medio cada día aproximadamente 380 farmacias de guardia las 24 horas. Por término medio 157 farmacias proporcionan servicio las 24 horas, los siete días de la semanaza. Sin embargo no hay farmacias que presten servicio las 24 horas todos los días. 5.1.6 Calidad de los servicios de farmacia En la actualidad hay un total de 11.400 productos farmacéuticos registrados en Austria (contando las diferentes formas farmacéuticas y dosificaciones, pero excluyendo los diferentes tamaños de los envases). De estos, 9116 (80%) son medicamentos con receta. Hoy en día son reembolsables cerca de 5.200 productos

155

farmacéuticos, contando los diferentes tamaños de envases (están incluidos en la lista positiva austriaca). El número de medicamentos reembolsables se ha incrementado sustancialmente el 1 de enero de 2005, cuando se introdujo un nuevo esquema de reembolso para los productos farmacéuticos (Erstattungskodex). Sin embargo, la mayoría de los productos farmacéuticos que han sido añadidos a la lista de medicamentos reembolsables, solo pueden ser prescritos bajo circunstancias muy específicas (por ejemplo, solo por un médico especialista, y no por un médico de familia). En Austria solo aproximadamente el 60% de los productos farmacéuticos registrados están en el mercado. Según la Regulación de Funcionamiento de Farmacias, la cantidad de productos farmacéuticos que una farmacia tiene en stock debe corresponder a “las necesidades habituales de los clientes”, y se debe asegurar la inmediata disponibilidad de los medicamentos frecuentemente pedidos. De hecho, un sondeo ha demostrado que el 96% de los clientes obtienen su medicamento en la primera visita. Por término medio una farmacia tiene el 80-90% de los productos farmacéuticos disponibles en el mercado en stock, lo que supone cerca de 5.500 productos diferentes. En Austria las farmacias son suministradas, en general, tres veces al día por los mayoristas. En caso de emergencia es posible la entrega inmediata, incluso para un solo envase (por ejemplo en taxi). Un estudio realizado en el año 2004 mostraba que el 64.6 por ciento de las conversaciones entre clientes y farmacéuticos duraba de cuatro a diez minutos y que el 32.3 % de las conversaciones llevan tres minutos o menos. Con relación a los productos no farmacéuticos vendidos por las farmacias, hay restricciones en vigor. Los productos no farmacéuticos deben estar “relacionados con la salud”, y su cantidad y la forma en la que son presentados, no debe influir en la ”apariencia” típica de una farmacia. La sustitución por genéricos por parte de los farmacéuticos no está permitida en Austria. Éstos solo pueden ser dispensados si el médico los ha prescrito explícitamente. Las fórmulas magistrales (aquellas producidas en la farmacia) juegan un rol muy importante en Austria, donde toda farmacia está equipada con un laboratorio. En términos de valor, las preparaciones magistrales constituyen un 2,4% de la facturación de las farmacias a los seguros sanitarios. Todas las farmacias están equipadas con un ordenador que posibilita la facturación electrónica de las recetas, lo cual es obligatorio desde el año 2005.

156

TABLA 5.5: Austria. Número de productos farmacéuticos y otros 2000-2005


1995

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Productos farmacéuticos registrados.2

7.034 10.294 10.619 10.512 10.954 11.147 11,407

Incluidos:

POM2 5.545 8.116 8.298 8.255 8.648 8.887 9.116

Productos farmacéuticos reembolsables

n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. 4.5184 5.184

∅ número de envases en stock por farmacia

n.a 14.000 15.000 15.300 15.800 16.300 n.a.

ph = Productos farmacéuticos, POM = Medicamento con receta, ∅ =, promedio, n.a. = no disponible 1 Para el 1 de enero, productos farmacéuticos para uso humano, excluyendo las fórmulas magistrales 2 Contados incluyendo las diferentes formas farmacéuticas y dosificaciones, excluyendo diferentes tamaños de

envases 3 Contados incluyendo las diferentes formas farmacéuticas, dosificaciones y tamaño de envases 4 Datos a 31 de diciembre de 2004 5 Contados incluyendo las diferentes formas farmacéuticas, dosificaciones y tamaño de los envases. Estas

cifras corresponden a 5.500 productos farmacéuticos (contados incluyendo las diferentes formas farmacéuticas y dosificaciones, excluyendo los distintos tamaños de los envases).

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG La tarea fundamental de las farmacias en Austria es definitivamente la dispensación de medicamentos. No obstante, hay otros servicios farmacéuticos que son prestados comúnmente en las farmacias (por ejemplo medida de la presión sanguínea, controles de peso revisión de la vista) recolección y desecho de productos farmacéuticos caducados, participación en campañas y programas relacionados con la salud (por ejemplo para pacientes con asma o diabetes). Además las farmacias ofrecen servicios como el control de los medicamentos de especial urgencia, u ofrecer asesoramiento sanitario en general. Tabla 5.6: Austria. Servicios de farmacia en 2005

Servicios de farmacia

Provisión

Disponibilidad de los productos farmacéuticos

- Disponibilidad inmediata de los productos farmacéuticos más frecuentemente pedidos.

Sustitución por genéricos - No permitida.

Preparación de fórmulas magistrales

- La preparación de fórmulas magistrales tiene un importante rol

- Todas las farmacias tienen un laboratorio para preparaciones manufacturadas

Informatización - 100% todas las farmacias

- La facturación electrónica de recetas es obligatoria desde 2005


157

5.1.7 Datos del mercado Desde 1996 el mercado farmacéutico austriaco se ha incrementado casi un 60% (ver figura 5.2) El gasto farmacéutico representó 2.878 millones de euros (354 euros por habitante). En 2003, un aumento del 9,2% comparado con el año 2002. La facturación total de farmacias en 2004 fue de 2.396 millones de euros, lo que supone aproximadamente un promedio de 1,7 millones de euros por farmacia. Comparado con el año 2003 ha subido en el año 2004 un 4,7%. Los márgenes de la farmacia en los productos farmacéuticos a expensas de la seguridad social se regulan a través de un esquema de margen regresivo. En 1995, 1997 y 2004 los márgenes de las farmacias fueron rebajados. En el año 2004 el margen agregado de la farmacia sumó un 28,2%. La Federación de Instituciones de Seguridad Social Austriaca, y la Asociación de Farmacéuticos han acordado que a partir del día 1 de enero del año 2000, las farmacias paguen una Aportación Solidaria de un 13% del aumento de facturación individual en comparación con el año previo, a la seguridad social. Además se introdujo una rebaja del 2.5% para las farmacias cuya facturación procedente de la venta de productos reembolsables esté por encima de la media nacional. Tabla 5.7: Austria. Facturación farmacéutica 1990–2004

1990

1995

2000

2001

2002

2003

2004

Prescripciones atendidas1 35.8 41.1 44.4 43.7 43.7 45.2 45.2

Facturación de las farmacias €.893 € 1.330 € 1.892 €1.995 € 2.126 €2.289 €2.396

De lo cual:

Facturación de productos farmacéuticos

91% 91.7% 91.5% 91.6% 91.0% 90.9% 90.8%

Facturación de OTC 23.5% 22.4% 20.0% 20.4% 19.9% 20.0% 20.3%

Facturación de productos no farmacéuticos

9.0% 8.3% 8.5% 8.4% 9.0% 9.1% 9.2%

mill = en millones, OTC = Especialidades farmacéuticas publicitarias 1 Sólo recetas con cargo a la seguridad social. Fuente: Datos recogidos por ÖBIG La mayor parte (90,8%) de la facturación de una farmacia está generada por productos farmacéuticos. Los medicamentos OTC sumaron un 20,3% en 2004, lo que es un 3% menos si se compara con 1995. Esto se debe parcialmente al incremento de la venta de medicamentos OTC en drugstores en los últimos años. La cuota de productos no farmacéuticos en la facturación total de las farmacias, y en el mercado farmacéutico total ha sido estable (cerca de un 9% y de un 8% respectivamente) en los últimos 10 años.

158

Figura 5.2: Austria. Evolución del mercado farmacéutico 1996-2004

Porcentaje de OTC en el total del mercado farmacéutico

Porcentaje de SM en el total del mercado farmacéutico

Evolución del mercado farmacéutico (base 1996) Fuente: AESGP 1996–2004, datos recogidos por ÖBIG Evolución de los precios El nivel global de precios en términos de precio bruto minorista, es relativamente alto en Austria, lo que se debe principalmente al hecho de que, al contrario de otros países se aplica la tasa de IVA completa de un 20% a los productos farmacéuticos. En general los precios de muchos productos farmacéuticos cayeron durante los últimos 10 años, a causa de diversos recortes de los márgenes, y de la introducción de una rebaja adicional obligatoria a favor de la seguridad social. Mientras esta última solo se refiere a los productos reembolsables, el recorte de márgenes anteriormente mencionado afecta también a las OTC, ya que todos los productos farmacéuticos están regulados a través de márgenes mayoristas y de farmacias establecidos por ley en Austria. A la luz de estos cambios, los precios de los medicamentos OTC han permanecido relativamente estables en Austria, como ilustra la Figura 5.3. El mayor cambio de precios en los últimos 5 años se puede observar en el diclofenaco crema, donde el precio del más caro, “Algefit Gel” de Strallhofer cayó un 25% entre 2003 y 2004. Desde entonces el precio de ambos productos ha permanecido estable. El diclofenaco y el aciclovir, están en el mercado como OTC solo desde hace 5 años, por lo tanto el periodo comparativo es más corto que con los otros productos. Poco después del cambio de ser POM a OTC, el precio de “Herpomed” de S. Med (la crema aciclovir más cara) se desplomó casi un 20%, y desde entonces permanece exactamente a este nivel.

159

Figura 5.3: Austria. Evolución de los precios de las OTC más vendidas seleccionadas, 19971 - 2005

160

PPP = Precio de Compra de Farmacia, tab = tableta 1 último año disponible Fuente: Fuentes nacionales, datos recogidos por ÖBIG La mayor diferencia de precio entre el producto menos caro y el más caro se produce con el paracetamol, con una derivación de precio de 0,20 euros por unidad. El precio del paracetamol más caro sube una media de 3,5% anual desde 1998, mientras que el precio más bajo descendió una media de solo un 0,3%. Sin embargo esta diferencia es motivada por los diferentes tamaños de los envases de los dos productos comparados (paquetes de 20 versus 50 unidades) y el hecho de que el producto más caro “vicetamol” de Gebro Pharm sale al mercado en forma de polvo soluble, mientras que el menos caro,” Mexalen” de Merckle son tabletas. El precio del ibuprofeno tabletas más caro es el de Merz y Co. Y no ha cambiado desde el año 2000, mientras que el precio del menos caro (“Ibumetin” de Ny comed) mostró un moderado crecimiento anual del 2,4%. 5.2 Finlandia La responsabilidad de organizar la asistencia sanitaria recae en los aproximadamente 440 municipios. Éstos pueden prestar los servicios de asistencia sanitaria de forma independiente, o junto con los municipios vecinos, en juntas municipales conjuntas, que mantienen un centro sanitario común. Un municipio puede también comprar los servicios sanitarios a otros municipios, organizaciones no gubernamentales, o al sector privado. El Ministerio de Asuntos Sociales y Sanidad (Sosiaali–jaterveysministeriö, STM) se encarga de planificar y supervisar los objetivos sanitarios y las guías para su cumplimiento, y también decide sobre los subsidios sanitarios. El sistema de asistencia sanitaria finlandés, es mixto, porque es financiado mediante impuestos, pero prestado por las autoridades locales, con un subsidio parcial del estado. Uno de los más importantes actores es la Asociación Finlandesa de

161

Seguridad Social (Kansanelakelaitos, KELA), que también es responsable del reembolso de los productos farmacéuticos. Todos los residentes finlandeses están asegurados bajo el esquema del seguro sanitario nacional. 5.2.1 Accesibilidad Los productos farmacéuticos en Finlandia, son dispensados fundamentalmente a través de farmacias (privadas o filiales). Con la autorización de la Agencia Nacional del Medicamento (Lääkelaitos, NAM), el propietario de una farmacia privada puede también tener una sucursal en un área que no tenga una base operativa suficiente para el establecimiento de una farmacia independiente, debido a su escaso número de habitantes, pero se requiera un servicio de farmacia para garantizar la accesibilidad a los productos farmacéuticos. La NAM puede autorizar a un farmacéutico con licencia a mantener un máximo de tres sucursales. Éstas pueden ser dirigidas por los llamados prescriptores (ver Sección 5.2.4), bajo la supervisión de la farmacia a la que pertenecen. Una sucursal solo puede convertirse en oficina de farmacia privada mediante la decisión de la NAM. Esto evita la formación de cadenas de farmacia, que no están permitidas en Finlandia. En áreas en las que no hay farmacias, ni sucursales, y las conexiones de transporte con la farmacia más próxima son precarias, los propietarios de farmacia pueden tener un botiquín, en base a una autorización otorgada por la NAM. Estos botiquines están localizados por ejemplo, en oficinas de correos o tiendas de alimentación. En ellos solo pueden ser vendidas una selección limitada de medicamentos OTC, bajo la supervisión de una farmacia. Las prescripciones repetidas pueden ser dispensadas en un botiquín, pero los clientes tienen que ir a una farmacia si cambia su medicación. Los botiquines son gestionados por no farmacéuticos, lo que significa que solo pueden proporcionar a los clientes información escrita. Si los clientes necesitan información que no esté en el prospecto de instrucciones, deben hacer una llamada telefónica a la farmacia. Hoy en día hay aproximadamente 160 botiquines en Finlandia. En los últimos 15 años su número ha ido decreciendo, debido a que el incremento de sucursales de farmacia ha hecho que fueran menos necesarios. La dispensación de productos farmacéuticos a través de otro tipo de establecimientos, tales como drugstores, no está permitida en Finlandia.

162

TABLA 5.8: Finlandia. Número de farmacias y otros dispensarios de POM1 1990-2005

1990

1995

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Número de dispensarios1 de POM

Farmacias 741 783 794 796 797 799 800 802

De las cuales:

Farmacias privadas 578 581 589 593 595 597 600 603

Sucursales de farmacias2 162 201 203 201 200 200 198 197

Farmacias Universitarias 1 1 2 2 2 2 2 2

Total 741. 782 794 796 797 799 800 802


Habitantes por farmacia 6.729 6.524 6.519 6.518 6.526 6.533 6.525 6.509 POM = Medicamento sólo con receta 1 Sólo dispensarios que estén autorizados a dispensar medicamentos con receta, datos a 1 de enero 2 Operando bajo la supervisión de una farmacia privada Fuente: Datos recogidos por ÖBIG El número de farmacias no ha cambiado mucho en Finlandia en los últimos años. Es notable el hecho de que en los últimos 15 años no haya cerrado ninguna farmacia. Como muestra la Tabla 5.8, Finlandia tiene actualmente 802 farmacias, de las cuales 197 son sucursales y 2 son farmacias universitarias. Por término medio una farmacia finlandesa da servicio a 6509 habitantes (ver figura 5.4). Un informe realizado en el año 2004 mostraba que casi el 99 % de los finlandeses viven en un municipio que tiene al menos una farmacia. Solo 42 municipios de un total de 444 no tienen farmacia, mientras que un total de 200 no disponen de centros sanitarios. Por lo tanto, algunos municipios tienen una farmacia, mientras que carecen de centro sanitario. De los 42 municipios sin farmacia, 16 están en el archipiélago, muy al norte de Finlandia. En ellos, se ha garantizado el acceso a los medicamentos a través de acuerdos locales, igual que sucede con otros servicios de asistencia sanitaria.

163

Figura 5.4: Finlandia. Número de dispensarios de medicamentos con receta (POM), y número de habitantes por dispensario POM, 1990-2005

Número de Dispensarios de POM Habitantes por dispensario de POM

POM = Medicamento con receta

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG 5.2.2 Establecimiento de farmacias La licencia para una oficina de farmacia se otorga a un farmacéutico para que dirija una farmacia en un área de influencia específica, usualmente un municipio. Puede haber varias áreas de farmacia dentro de un municipio. Las farmacias se pueden establecer libremente dentro de un área particular, por ejemplo, próximas a otra farmacia. La NAM puede decidir establecer una nueva farmacia en una municipalidad, si es necesaria, con relación a la disponibilidad de los productos farmacéuticos y después de haber oído y considerado las opiniones de los municipios respectivos. Cuando queda vacante una licencia de farmacia, la NAM anuncia que ésta puede ser solicitada, y se otorga la licencia al candidato mejor cualificado. 5.2.3 Propiedad de las farmacias. Una licencia de farmacia solo puede ser otorgada a ciudadanos de la AEE (Área Económica Europea) que tengan un Master de Ciencia de Farmacia. La licencia expira a la edad de 67 años, y no puede ser vendida o alquilada.

164

TABLA 5.9: Finlandia. Reglas para el establecimiento y propiedad de las oficinas de farmacia 2005

Establecimiento / Propiedad Reg.

Contenido

Establecimiento de farmacias SI Una licencia de oficina de farmacia se otorga a un farmacéutico para gestionar una farmacia en un municipio específico, o en una parte de él.

La Agencia Nacional del Medicamento puede decidir establecer una nueva farmacia en un municipio, si es necesario para la accesibilidad a los productos farmacéuticos, y después de haber considerado las opiniones de los municipios respectivos.

Entidad de la propiedad de la farmacia

SI Sólo los farmacéuticos están autorizados a tener una farmacia en propiedad

Comercio con las licencias de farmacia

SI No permitida.

Propiedad múltiple SI No está permitida la propiedad múltiple de farmacias privadas.

Las farmacias privadas están autorizadas a tener un máximo de 3 sucursales.

Reg. = regulación existente

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG 5.2.4 Personal de farmacia Por término medio en Finlandia hay 1,7 farmacéuticos, 4,6 prescriptores y 3,2 técnicos/asistentes por farmacia. Algunos de los técnicos/asistentes (aproximadamente el 19%) están autorizados a dispensar medicamentos OTC. El número de farmacéuticos ha crecido de forma constante desde principios de los años 90, por ejemplo desde el año 2000, más de un 16%. La educación universitaria requerida para los farmacéuticos dura 5 o 6 años, y da lugar a un título de Master en Ciencias. La educación universitaria de los prescriptores dura solo 3 años y les otorga el título de licenciado en ciencias. Éstos están autorizados para desempeñar muchas de las tareas de los farmacéuticos, por ejemplo, pueden dispensar medicamentos con receta sin la supervisión de éstos. No obstante, el farmacéutico es el responsable en caso de mala práctica. La formación continuada es obligatoria para los farmacéuticos, y fomentada por la Asociación de Farmacias Finlandesas. Esta formación / educación es proporcionada por universidades, organizaciones profesionales y otras instituciones. Los programas de formación profesional organizados por la Asociación de Farmacias Finlandesas, se centran en el cuidado de los pacientes con asma, diabetes y enfermedades coronarias. El Centro de Aprendizaje Farmacéutico organiza varios programas y cursos cada año. También hay programas de Desarrollo Profesional para farmacéuticos. Por término medio un 70 % de los farmacéuticos asisten a cursos de formación cada año. Un farmacéutico emplea una media de dos días al año en educación y formación.

165

TABLA 5.10: Finlandia = Personal que trabaja en oficinas de farmacia 1990-2005

1990 1995

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Farmacias (MSc.)2 1.045 1.085 1.182 1.226 1.297 1.315 1.345 1.373

De los cuales Propietarios de farmacias . n.a n.a. 572 575 584 578 576 580

Prescriptores (BSc.) 3.045 3.190 3.281 3.332 3.405 3.339 3.548 3.659

Otro personal de farmacia 2.142 2.053 2.082 2.087 2.313 2.415 2.572 2.751 De los cuales Técnicos / asistentes / con derecho a dispensar3

602 536 538 536 543 534 534 533

Técnicos / asistentes sin derecho a dispensar

1.541 1.488 1.443 1.537 1.726 1.805 1.896 1.994

Total del personal de farmacia 6.834 6.864 7.083 7.181 7.558 7.603 7.999 8.317 MSc. =Master de Ciencias, BSc. = Licenciatura en Ciencias, n.a. = no disponible 1 Datos para el 1 de enero, staff contado por individuos, trabajando en oficinas de farmacia 2 Según la Directiva 2005/36/EC (Septiembre 2005) 3 Autorizados sólo a dispensar medicamentos sin receta

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG 5.2.5 Horarios de apertura Las regulaciones que regían los horarios de apertura de las farmacias, fueron abolidas en los años 90. De acuerdo con la nueva ley del Medicamento, las horas de apertura de las farmacias y las sucursales, deben garantizar la disponibilidad inmediata de los productos farmacéuticos más frecuentemente pedidos. Los propietarios de farmacias deben notificar los horarios de apertura a las autoridades locales. El promedio de horas de apertura es:

• De lunes a viernes: de 8,30 a.m. a 6 p.m. • Sábados: de 9 a.m. a 3 p.m. • Domingos: de 10,30 a.m. a 4 p.m.

En las áreas urbanas, las farmacias a menudo permanecen abiertas fuera de esas horas. Durante las guardias hasta última hora de la tarde, el acceso a la oficina de ventas está restringido, y se reduce el número de personal. Hay sólo una farmacia abierta 24 horas, situada en Helsinki. Además, no hay servicio de guardia después de medianoche. Durante estas horas, los medicamentos de urgencia se dispensan en centros sanitarios y clínicas ambulatorias. A la mañana siguiente, los pacientes son dispensados en las farmacias, de la forma habitual. 5.2.6 Calidad de los servicios de farmacia En la actualidad, hay 6.078 productos farmacéuticos (incluidas las distintas formas farmacéuticas y la concentración) registrados en Finlandia, de los cuales, el 93% son medicamentos con receta (POM). Aproximadamente, el 60% de los productos farmacéuticos registrados están actualmente en el mercado. Según la ley del

166

Medicamento, la cantidad de productos farmacéuticos, equipamiento y existencias para administrar productos farmacéuticos, y la apariencia de una oficina de farmacia, debe corresponder a las necesidades usuales de los clientes. La cuota de genéricos en el mercado se estima que es alrededor de un 40% en términos de volumen. Por término medio, las farmacias son suministradas por los mayoristas cinco veces a la semana. De todos los clientes de la farmacia, el 98,7% recibe sus medicamentos inmediatamente, y el 98,9 en del mismo día. TABLA 5.11: Finlandia. Número de farmacéuticos 1990-2005


1990

1995

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Productos farmacéuticos Registrados

3.259 3.360 4.210 4.385 4.610 4.907 5.330 6.078

De los cuales: Productos farmacéuticos en el mercado

> 90% n.a. 94% n.a. n.a. 72% n.a. 60%

POM 82% 82% 87% n.a. n.a. n.a. n.a. 93%

POM = Medicamentos sólo con receta, n.a. = no disponible 1 Datos para el 1 de enero. Productos farmacéuticos para uso humano, excluyendo las fórmulas magistrales,

contados incluyendo diferentes formas farmacéuticas y concentraciones. Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Desde el 1 de abril de 2003, la legislación obliga a las farmacias a ofrecer a los clientes en sustituto más barato (genérico o importación paralela), si un médico ha prescrito una medicamento más caro, que se sale de un límite de precios predeterminado. El cliente o el médico pueden rehusar esta sustitución. Sin embargo, el médico debe informar de las razones médicas por la cual la rehúsa, y documentar debidamente su decisión. TABLA 5.12: Finlandia. Servicios de farmacia en 2005


Prestación

Disponibilidad de productos farmacéuticos

- El stock de productos farmacéuticos debe satisfacer las necesidades usuales de los pacientes.

- Plazo de entrega a los pacientes: Entrega inmediata.

- 5 entregas de los mayoristas por semana.

Sustitución por genéricos - Desde el 1 de abril de 2003, la ley obliga a las farmacias a ofrecer al cliente un sustituto más barato si el médico ha prescrito un medicamento que sobrepasa un precio predeterminado.

Las farmacias están obligadas a ofrecer genéricos a sus clientes.

Fórmulas magistrales - Suponen una cuota pequeña de los medicamentos prescritos (1%).

- El 100% de las farmacias están equipadas con un laboratorio para manufacturar productos farmacéuticos.

Informatización - 100% de las farmacias están equipadas con un ordenador. Fuente: Datos recogidos por ÖBIG

167

Todas las farmacias tienen un laboratorio para manufacturar productos farmacéuticos. Sin embargo, la preparación de medicamentos en las farmacias ha decrecido en los últimos años. En 2003, la producción de polvos, cápsulas, tabletas, pomadas y líquidos, representó aproximadamente un 1% de todos los medicamentos prescritos. Durante los últimos 20 años, las farmacias finlandesas han comenzado a colocar algunos productos que no necesitan receta delante del mostrador de la farmacia, para situarlos en la zona de clientes. Sin embargo, la Asociación de Farmacias Finlandesas está muy interesada en asegurarse de que los medicamentos no son considerados bienes de consumo ordinario, e hizo la recomendación de que una farmacia no debe parecerse a un supermercado ni a ningún otro tipo de establecimiento autoservicio. La promoción de la salud es una parte importante de los servicios que ofrecen las farmacias en Finlandia, y desde 1988 se han instituido campañas sanitarias nacionales (por ejemplo, deshabituación del tabaco, obesidad, hipertensión y diabetes). Con relación a las pruebas tales como la medida de la presión sanguínea, las autoridades finlandesas sólo permiten a las farmacias implicarse hasta un cierto límite. La Asociación de Farmacia Finlandesa siempre se ha asegurado que los medicamentos no sean considerados como bienes ordinarios y realizo la recomendación de que una farmacia no debería parecerse a un supermercado o a un autoservicio. Un sondeo realizado a los clientes por Taloustukimus OY en 2004, mostraba que los clientes de las farmacias finlandesas están satisfechos con los servicios de sus oficinas de farmacia. De todos los clientes encuestados, el 83% estaba extremadamente satisfecho con la amabilidad del personal, el 81% con la voluntad de ser útil, el 80% con la localización de las farmacias, y el 77% con la competencia del personal. 5.2.7 Datos del mercado El gasto farmacéutico en Finlandia, según datos de la OCDE, sumó 1.707 millones de euros en 2003, un aumento de cerca del 23,3% comparado con el año 2000. En general, el mercado de los productos farmacéuticos casi se ha doblado desde 1996, como muestra la Figura 5.5. De acuerdo con un informe de la OECD sobre el gasto sanitario en Finlandia, que se publico en el año 2005, el 40% del incremento del gasto farmacéutico en Finlandia entre 2000 y 2004 se atribuye a diez nuevos productos farmacéuticos (OECD 2005)

168

Figura 5.5: Finlandia. Evolución del mercado farmacéutico 1996-2004

Porcentaje de OTC sobre el total del mercado farmacéutico Evolución del mercado farmacéutico (base 1996)

Fuente: AESGP 1995- 2005, datos recogidos por ÖBIG

La facturación total bruta anual de las oficinas de farmacia (IVA incluido) en Finlandia, fue de casi 2 billones de euros en 2004, de los que un 90% fueron de medicamentos para uso humano. La facturación bruta anual de medicamentos OTC fue aproximadamente de 270 millones de euros, equivalentes al 13,5% del total de las ventas de medicamentos. Por término medio, una farmacia finlandesa tiene una facturación anual de cerca de 2,9 millones de euros. La facturación de las farmacias se muestra detallada en la Tabla 5.13. Entre los productos farmacéuticos para el auto - cuidado, los medicamentos anti-inflamatorios tienen la cuota más alta de ventas de OTC, con un 24,8%. En 2004, la facturación conjunta de todas las farmacias en Finlandia, subió un 7,4% (2002-2003: 6,5%) comparado con el año anterior, y el número de prescripciones dispensadas se incrementó un 2,3% (2003-2004: 3,5%). TABLA 5.13: Finlandia - Facturación de las farmacias 1990-2004

1990

1995

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Prescripciones dispensadas 29.5 29.3 35.2 36.7 37.8 38.5 39.9 40.8

Facturación total de la farmacia (mill)

€ 614 € 888 € 1.335 €1.446 €1.591 €1.744 €1.857 €1.995

Cuota de facturación de diferentes tipos de productos Productos farmacéuticos n.a. n.a. 95% 96% 95% 95% 95% 95%

OTC n.a. n.a. 17% 16% 15% 14% 14% 14%


n.a. n.a. 5% 4% 5% 5% 5% 5%

Mill = En millones, OTC = Especialidades farmacéuticas publicitarias, n.a. = no disponible

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Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Las farmacias son remuneradas a través de un esquema de aumento regresivo, basado en el llamado precio mayorista “aprobado” o precio de compra de farmacia (PPP). Dependiendo de sus ventas, las oficinas de farmacia privadas tienen que pagar una cuota al estado, que era de media un 7% en 2004, oscilando entre el 6 al 11%. Basándose en una evaluación de la Agencia Nacional del Medicamento, el gobierno finlandés propuso en el año 2004 abolir esta cuota de farmacia, en diversas etapas. La Asociación de Farmacias se opuso a esto, porque estas cuotas permiten subvencionar a las farmacias de las zonas rurales, que de otra forma podrían cerrar, debido a su baja rentabilidad, y por tanto la abolición de la cuota de farmacia podría amenazar la accesibilidad de los medicamentos. Por ahora, el gobierno finlandés ha pospuesto nuevas medidas Evolución de los precios Según el Centro de Información Farmacéutico finlandés, los precios mayoristas de las medicamentos con receta, han bajado durante los últimos 5 años. En 2004, el descenso medio comparado con 2003 fue -2,1%. Actualmente, los precios de los productos farmacéuticos en Finlandia, en general son un 5,6% más bajos que en 1998. Una razón de este declive es la introducción del régimen de sustitución por genéricos, que entró en vigor en abril de 2003. Al contrario que los POM, los precios mayoristas de los medicamentos OTC de precio libre, continúan su ligera tendencia alcista, y crecieron un 3,1% en 2004 (2002-2003: +2,1%, 2000-2001: +1,9%). Esta tendencia no esta exactamente reflejada en la evolución de los precios de los tres OTC más vendidos, como ilustra la Figura 5.6. Mientras que los precios del paracetamol e ibuprofeno más caros subieron una media de un 3% y un 1,5% anualmente desde 1996, el precio del aciclovir crema ha caído en el mismo periodo. El precio del producto de paracetamol más caro por unidad, “Panadol” de GSK, y el del más barato del mercado, “Paramax Rap” de Vitabalans, difiere 0,034 euros (2005), mientras que la diferencia de precios entre ibuprofeno (“Burana” de Orion versus “Ibumax” de Vitabalans, es 0,043 euros. El precio de “burana” es casi el doble que el de “Ibumax”

170

Figura 5.6: Finlandia. Evolución de los precios de los OTC más vendidos seleccionados, 1996-2005

PPP = Precio de compra de farmacia, tab. = tableta Fuente: fuentes nacionales, datos recogidos por ÖBIG

171

5.3 España En España, ciertas competencias, antes en manos del gobierno central, han sido transferidas a las Comunidades Autónomas. Este es el caso de la asistencia sanitaria, mientras que el gobierno central se reserva las cuestiones relacionadas con el medicamento y una labor de coordinación, cada Comunidad Autónoma tiene competencia para organizar su sistema de asistencia sanitaria, incluida la planificación del sistema farmacéutico 5.3.1 Accesibilidad En España, las farmacias son los únicos establecimientos sanitarios autorizados a dispensar medicamentos con receta (POM) y medicamentos OTC (Especialidades farmacéuticas publicitarias. Tabla 5.14: España. Número de farmacias1 1991-2005

1991

1995

2000

2001

2002

2003

2004 2005

Número de dispensarios

Farmacias 17.896 18.593 19.439 19.641 19.766 20.098 20.348 20.461


Habitantes por farmacia 2.176 2.116 2.066 2.068 2.084 2.083 2.058 2.047 Inh. = Habitantes 1 Datos a 1 de enero Fuente: Datos recogidos por ÖBIG En el año 2005, hay cerca de 20.500 oficinas de farmacia, lo que corresponde a una farmacia por cada 2.047 habitantes. En los últimos 15 años, no ha habido cierres de farmacias; en cambio, han sido abiertas de 150 a 300 farmacias cada año. No obstante, debido al crecimiento de la población, el ratio de habitantes por farmacia no ha cambiado significativamente como muestra la Figura 5.7, aunque si se compara con finales de 1990, una farmacia ahora da servicio a 2.050 españoles, en lugar de casi 2.200. El 78% de las oficinas de farmacia de España (15.973 farmacias el 1 de enero de 2004, y 15.896 el 1 de enero de 2005) están situadas en áreas definidas como urbanas (asentamientos con más de 5000 habitantes).

172

Figura 5.7: España: Número de farmacias y número de habitantes por farmacia 1990-2005

Número de farmacias Habitantes por farmacia Fuente: Datos recogidos por ÖBIG 5.3.2 Establecimiento de farmacias En España, hay reglas para el establecimiento de nuevas farmacias, que tienen en cuenta criterios geográficos y demográficos. Estas reglas están basadas en una ley estatal. Además, cada comunidad autónoma ha adaptado los criterios de establecimiento a sus peculiaridades geográficas y demográficas. Sin embargo -como muestra la tabla 5.14- el número medio de habitantes por farmacia es más bajo que el mínimo que se establece en las disposiciones estatales, ya que especialmente en áreas rurales o montañosas, dichos criterios han sido adaptados por los gobiernos regionales.

173

TABLA 5.15: España. Reglas de establecimiento para las oficinas de farmacia en 2005

Reg.

Disposiciones

Criterios para el establecimiento de nuevas farmacias

SI Disposiciones legales en una ley central (Regulación 16/97)

Ajuste por cada Comunidad Autónoma en su propia regulación

Geográfico • Distancia mínima de 250 metros de la farmacia más próxima (ley central).

• Distancia mínima de 250 metros de la farmacia más próxima en la mayoría de las Comunidades Autónomas. En algunas de ellas, hay especificaciones especiales (por ejemplo, Baleares y Canarias: 1.000 metros en áreas turísticas; Andalucía: 500 metros en zonas rurales y áreas en expansión.

• En algunas Comunidades Autónomas también existen regulaciones sobre la distancia entre una farmacia y un centro de salud.

Demográfico • En general, un número mínimo de 2.800 habitantes (según la ley central).

• Ajuste de criterios por parte de cada Comunidad Autónoma, teniendo en cuenta diversas características, como áreas urbanas, áreas rurales, áreas montañosas, áreas turísticas.


Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Navarra es una de las 17 Comunidades Autónomas de España. En el año 2000, con la Ley Navarra de Asistencia Farmacéutica, la región Navarra cambió los criterios demográficos y geográficos para la apertura de farmacias. La Ley Navarra actual permite la apertura de una nueva oficina de farmacia por cada 700 habitantes, y la distancia mínima entre farmacias se reduce de 250 a 150 metros. El número de oficinas de farmacia en Navarra ha aumentado de 308 en el año 2000 a 531 en el 2004. Antes del año 2000, el número medio de oficinas de farmacia nuevas que abrían cada año era alrededor de 2. Con la nueva legislación, en casi tres años, se han abierto una media de 80 oficinas de farmacia cada año. Ocho oficinas de farmacia que estaban establecidas en áreas rurales han cerrado desde el año 2000. Los propietarios de estas farmacias se han mudado a áreas más densamente pobladas, donde las necesidades de la población ya estaban cubiertas por las farmacias existentes, dejando a las localidades pequeñas sin cobertura farmacéutica. 5.3.3 Propiedad de las farmacias En España, solo los farmacéuticos están autorizados para poseer una farmacia. Por lo tanto, las estrategias de marcado tales como la integración vertical por parte de los mayoristas, son desconocidas en este país. No hay farmacias afiliadas, no existen las cadenas de farmacia, ya que la propiedad múltiple no está permitida. La información sobre las reglas que rigen la propiedad de las farmacias se resume en la tabla 5.16.

174

TABLA 5.16: España. Regulación de la propiedad de las farmacias en 2005

Propiedad

Reg.

Contenido

Entidad de la propiedad de la farmacia

SÍ Sólo los farmacéuticos están autorizados a poseer una farmacia

Número de propietarios de farmacias

SÍ La pluralidad de farmacéuticos como propietarios de una farmacia, está autorizada llamados co-propietarios)

Comercio con licencias de farmacia

SI Permitido, pero sólo a otros farmacéuticos, y después de que la farmacia haya estado funcionando durante 3 años

Propiedad múltiple SI No está permitida


Fuente: Datos recogidos por ÖBIG 5.3.4 Personal de farmacia En España 35.579 farmacéuticos, de un total de 54.700 farmacéuticos activos están trabajando en oficinas de farmacia. Más del 60% de los farmacéuticos que ejercen en oficinas de farmacia, son los propietarios de la misma; los otros trabajan como empleados. Otro hecho interesante es que dos tercios de todos los farmacéuticos son mujeres. El requisito previo para ser un farmacéutico es una formación universitaria de 5 años, ofrecida en 14 facultades de farmacia en España, seguida de seis meses de formación práctica. Las oficinas de farmacia en España son pequeñas. Por término medio trabajan 3.3 personas en cada una de ellas, de las cuales 1.8 son farmacéuticos. Otro personal de farmacia incluye a los técnicos de farmacia, con dos años de formación académica más tres meses de práctica. El número exacto de técnicos de farmacia no está disponible. A éstos no les está permitido dispensar productos farmacéuticos, ni siquiera bajo la supervisión del farmacéutico, garantizándose por tanto que cada producto farmacéutico dispensado ha pasado por las manos de un farmacéutico experto. TABLA 5.17: España. Personal que trabaja en oficinas de farmacia 2000-2004

Farmacéuticos1

2000

2001

2003

2004

Farmacéuticos2 28.863 31.778 33.385 35.579

Otro personal de farmacia3 23.017 23.731 32.335 n.a.

Total de staff de farmacia 52.017 55.509 65.720 n.a.

n.a. = no disponible 1 Datos para el 1 de enero, staff contado por individuos que trabajan en oficinas de farmacia 2 Formados de acuerdo con la Directiva de la UE 2005/36/EC (30 de septiembre de 2005) 3 Incluidos los técnicos de farmacia Fuente: Datos recogidos por ÖBIG

175

En lo que se refiere a una educación adicional de los farmacéuticos, hay diversas especializaciones, que proporcionan a los farmacéuticos el título oficial de “farmacéutico especialista”. Las especializaciones que no requieren una formación en un hospital son: radio-farmacia, análisis y control de medicamentos y drogas, y adicionalmente farmacia industrial y galénica. La formación continuada no es obligatoria por ley, ni para los farmacéuticos ni para los demás miembros del personal de la oficina de farmacia. Sin embargo en el año 2003, se introdujo una ley9 La ley 44/2003 para regular las profesiones sanitarias, que considera que la educación continua es un derecho así como una obligación para los profesionales sanitarios. Esta ley, que pide a los profesionales sanitarios que se impliquen en la formación continuada, es considerada como una señal de que las autoridades sanitarias están, por primera vez, fomentando la educación continua. La educación continua también es fomentada por el Consejo General de Farmacéuticos español quien además de los colegios de farmacéuticos, la industria farmacéutica, los mayoristas, universidades, administraciones sanitarias, etc. ofrece programas y cursos. El Consejo General de Farmacéuticos españoles desarrolló un Plan Nacional para la formación continuada, abarcando a más de 22.000 farmacéuticos. Según un estudio llevado a cabo por el Consejo General de Farmacéuticos españoles, de 1996 a 2003 se ha observado un incremento el número de farmacias que reciben educación (de 10.840 a 11.565), en cursos por farmacia (de 2,6 a 3,2) en cursos realizados por farmacéuticos (de 2,7 a 3,5), y en personas formadas (de 50.000 en 1996 a 69.000 en 2003) con un incremento en la duración de los cursos en ese periodo de tiempo, la educación por farmacia también ha aumentado (de 100 a 178 horas). 5.3.5 Horarios de apertura En España, los horarios de apertura están regulados por una ley central, que establece que las oficinas de farmacia son básicamente libres para prestar sus servicios, pero tienen que cumplir con el horario oficial y las reglas sobre las guardias nocturnas y durante las vacaciones, establecidas por las Comunidades Autónomas. En cada Comunidad, hay regulaciones que garantizan la prestación continua de servicios farmacéuticos, que son consideradas normas mínimas. Las farmacias con horarios de apertura que excedan lo más mínimo la regulación, deben comunicar dicha ampliación de horario con antelación a la autoridad competente de la Comunidad Autónoma, y se les pide que coloquen un cartel indicando la ampliación del horario. Los horarios de apertura y los servicios nocturnos y de fin de semana, se hacen públicos a través de una nota en la entrada Por lo tanto, no se puede dar un horario típico de apertura de las oficinas de farmacia. Algunas regulaciones permiten la apertura durante las 24 horas. Por ejemplo, la regulación de la Comunidad Autónoma de Andalucía ofrece dos modelos de ampliación de los horarios de apertura: o de lunes a sábados, de 9,30 a.m. a 22 p.m., o durante las 24 horas, los siete días de la semana. La regulación de Madrid implica la obligación de un servicio de guardia asignado a todas las farmacias.

176

El servicio nocturno puede ser organizado en base a guardias, pero también puede ser prestado por las farmacias abiertas las 24 horas todos los días. El 15% de de todas las farmacias en España, están abiertas las 24 horas. 5.3.6 Calidad de los servicios de farmacia En España, hay casi 12.000 productos farmacéuticos (contados incluyendo diferentes formas farmacéuticas, dosificaciones y tamaño de los envases) registrados. El 85% de ellos son medicamentos sólo dispensables con receta. 80.% de los productos farmacéuticos registrados son reembolsables. El porcentaje de medicamentos solo con prescripción medicamentos reembolsables ha aumentado en los últimos cinco años. Una tarea clave de las oficinas de farmacia españolas, es la dispensación de las prescripciones. En total, fueron dispensadas casi un billón de prescripciones en España, durante el año 2004, lo que supuso un total de 48.000 prescripciones por farmacia. Este número se ha incrementado un 26% en los últimos 10 años. Una razón para este número comparablemente alto es porque en España, al contrario que en otros países europeos, los médicos sólo pueden escribir un artículo por receta. La clasificación típica de los productos farmacéuticos en España es en “Farmacias éticas”, que abarca a la mayoría de los medicamentos con receta, y “Especialidades Farmacéuticas Publicitarias” (EFP), para las que está permitida la publicidad al público. TABLA 5.18: España - Número de productos farmacéuticos 2000-2005


2000

2001

2002

2003

2004

2005

PF Registrados 11.806 11.094 12.775 11.137 11.157 11.783

POM 9.226 9.403 10.181 9.056 9.119 10.074

PF reembolsable 8.922 8.756 9.580 8.348 8.474 9.569

PF éticas 10.565 9.856 11.522 9.985 9.453 10.144

EFP 1.241 1.238 1.253 1.152 1.163 1.127

Genéricos 580 857 1.211 1.669 1.675 2.202


29.597 29.151 28.899 25.460 25.842 26.546

EFP = Especialidades farmacéuticas publicitarias, PF = Productos farmacéuticos, POM = Medicamento con receta 1) Datos para el 1 de enero, productos farmacéuticos para uso humano, excluidas las fórmulas magistrales,

contados incluidas las distintas formas farmacéuticas, dosificaciones, y tamaño de los envases. Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Uno de los servicios que ofrecen las farmacias de España, es la sustitución por genéricos, obligatoria por ley. La introducción de la sustitución por genéricos entró

177

en vigor después de algunos años de preparación, ya que no había suficientes genéricos en el mercado, lo cual es un prerrequisito para la sustitución. La cuota de genéricos ha subido considerablemente en los últimos cinco años (del 5% de todos los productos farmacéuticos registrados en el año 2000, a casi el 20% hoy en día). España está entre los países que tienen reglas sobre la disponibilidad de los productos farmacéuticos. Hay una ley estatal que establece que las farmacias están obligadas a tener un stock obligatorio de productos farmacéuticos; además, algunas comunidades autónomas tienen su propia regulación. El stock obligatorio esta considerado como un minino. En la región de Navarra, por ejemplo, nos informan que debido a la situación descrita con anterioridad que supone una limitación de los recursos de la oficina de farmacia, algunas farmacias almacenan los productos farmacéuticos de acuerdo con el mínimo legal, lo que plantea, en algunos casos, un problema de escasez de suministro en el sentido que la variedad de productos ofrecidos es muy pequeña. Normalmente los pacientes obtienen inmediatamente un producto farmacéutico en la farmacia. En el caso de que no estuviese disponible, el tiempo medio de entrega es de tres horas, ya que las farmacias reciben de dos a cuatro repartos diarios del mayorista. Un servicio típico ofrecido por las farmacias de España, es la fabricación de productos farmacéuticos (fórmulas magistrales). Todas las farmacias españolas tienen un laboratorio para manufacturar productos farmacéuticos. TABLA 5.19: España - Servicios de farmacia en 2005


Provisión

Disponibilidad de los productos farmacéuticos

- Regulación sobre la disponibilidad (ley estatal más regulación en las Comunidades Autónomas): stock obligatorio de productos farmacéuticos.

- Plazo de entrega a los pacientes: entrega inmediata, máximo 3 horas.

- De 2 a 4 entregas al día de los mayoristas.

Sustitución por genéricos - Obligación por ley de sustituir por genéricos.

- Un genérico puede ser sustituido por otro genérico; un producto original deber ser sustituido por un genérico siempre que sea posible.

- la sustitución por genéricos es fomentada por el gobierno (sistema de precio de referencia: diferencia entre el precio de referencia y el precio al por menor de la farmacia de un producto más caro de marca, debe ser pagado por el paciente).

- No hay remuneración financiera ni incentivos por la sustitución por genéricos para los farmacéuticos.

Fórmulas magistrales - Servicio farmacéutico importante

- El 100% de las farmacias están equipadas con un laboratorio para manufacturar productos farmacéuticos.

Informatización - 96% de las farmacias están equipadas con un ordenador.

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Además de los productos farmacéuticos, hay cerca de 26.500 productos no farmacéuticos en el mercado, que son ofrecidos también en las farmacias, y suman aproximadamente un 17% de la facturación de farmacia.

178

Además de los servicios adicionales comunes de las oficinas de farmacia , tales como, control de presión arterial, diabetes etc, de acuerdo con la ley española, las oficinas de farmacia están obligadas a colaborar en los programas sanitarios iniciados por las autoridades regionales. Como consecuencia de la estructura descentralizada del sistema farmacéutico español, las campañas, a veces, son realizadas por los colegios regionales, que representan a los farmacéuticos, o por el Consejo General de Colegios Oficiales, que coordina las campañas a escala nacional, en colaboración con los colegios regionales y locales. Lo que da lugar a una pluralidad de campañas sanitarias. Ejemplos de estas campañas son la del SIDA/VIH, y un programa cuyo objetivo es corregir los hábitos alimenticios de la población, y promover un estilo de vida saludable y una dieta sana, llamado Plenufar. Esta campaña, que comenzó en el año 1992, fue inicialmente dirigida a las amas de casa, como personas responsables de los hábitos dietéticos de una familia. La próxima (3ª) fase de la campaña Plenufar, se dirigirá a los ancianos. 5.3.7 Datos del mercado El gasto farmacéutico en España, según datos de la OCDE, fue de cerca de 12,5 billones de euros en el año 2003, un aumento del 29,2% comparado con el año 2.000. En general, el mercado farmacéutico casi se ha duplicado desde 1996, como muestra la Figura 5.8. Una ley, que entró en vigor en mayo de 2000, establecía a escala nacional el llamado “rappel”, que es una medida para equilibrar el gasto farmacéutico. El rappel es un esquema establecido mediante el cual, las farmacias con una facturación importante, tienen que hacer descuentos al sistema de seguridad social. Cuanto más alta sea la facturación, mayor será el descuento. En la región de Navarra, el “rappel” está decreciendo cada año de forma progresiva, haciendo inefectiva esta estrategia de contención de costes, mientras que en el resto de España, el “rappel” ha subido, apoyando así las medidas de contención de costes. Por término medio, una farmacia de España tiene una facturación anual de cerca de 745.000 euros (datos para 2004), incluyendo medicamentos sin prescripción y productos farmacéuticos. La facturación media de la oficina de farmacia se ha duplicado en los últimos 10 años, siendo 5 veces mayor que en 1990. En la región de Navarra, sin embargo, las farmacias están sufriendo por el gran aumento de aperturas de nuevas farmacias, y sus ingresos son ahora una quinta parte de lo que solían ser antes del año 2000. Estas farmacias están luchando por mantener su personal y un suministro de medicamentos adecuado.

179

Figura 5.8: España. Evolución del mercado farmacéutico 1996-2003

Porcentaje de OTC en el mercado farmacéutico total SM (automedicación) – porcentaje del mercado farmacéutico total

Fuente: AESGP 1995–2004, datos recogidos por ÖBIG Hace 10 ó 15 años, las ventas de las farmacias españolas solamente consistían en productos farmacéuticos, mientras que hoy, la cuota de productos no farmacéuticos de la facturación total de las farmacias, es de un 13%. El negocio principal está aún basado en los medicamentos con receta. Las ventas de OTC sólo suponen un 4% de la facturación. La remuneración a las farmacias está regulada legalmente: El precio minorista de la farmacia está determinado por (también regulado legalmente) el precio del mayorista, más un margen regresivo. El margen medio de la farmacia en 2003 era aproximadamente un 25%. Evolución de los precios Después de un periodo bastante estable en cuanto a precios, tanto los de los medicamentos con receta como los de las OTC, el gobierno español revisó los márgenes actuales de las farmacias. En febrero de 2005, los precios de los productos farmacéuticos no incluidos en el sistema de precios de referencia, con un precio de fábrica mayor de 2 euros, fueron recortados un 4,2%. Se espera una reducción adicional de precios de un 2% en marzo de 2006. La figura 5.9 muestra el desarrollo de las OTC más vendidas seleccionadas en España. Comparadas con las de otros países, las diferencias de precios entre el producto más caro y el más barato de la misma clase, son, por ejemplo, en el caso del diclofenaco crema, casi insignificantes. El envase de 60 gramos de “Voltaren” de Novartis, es sólo un 2% más alto que su competidor “Dolotren” de Faes. Aciclovir ha tenido fluctuaciones bastante más fuertes, siendo actualmente la OTC más cara “Bel Labial” de Faramlider.

180

En el caso del paracetamol, el precio bruto de farmacia al por menor de la OTC más cara, es 0,13 euros por comprimido (20 comprimidos por envase: 2,62 euros) superior al precio del más barato del mercado. Figura 5.9: España. Evolución de los precios de las OTC más vendidas

seleccionadas 1997–2005

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PPP = Precio de compra de farmacia tab. = comprimido

Fuente: Fuentes nacionales, datos recogidos por ÖBIG

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6. BENCHMARKING En este capítulo, se presenta y analiza la información clave obtenida a partir de los perfiles de los seis países. De ellos, Irlanda, Holanda y Noruega (ver capítulos 2 a 4) son considerados los países más “desregulados”, mientras que Austria, Finlandia y España (ver capítulo 5) son los países más regulados. Este capítulo de evaluación comparativa, está dividido en dos secciones principales: en la sección 6.1 y sus sub-secciones, se da información sobre las regulaciones en el sector de farmacia. En la sección 6.2, basada en hechos y cifras se desarrollan y evalúan los indicadores comparativos (benchmarks). 6.1 Marco regulador Esta sección empieza con una visión general de los países seleccionados, ofreciendo un marco para entender mejor el sistema de farmacia en estos estados. Los temas clave son, entre otros, las personas facultadas para dispensar productos farmacéuticos, las reglas para el establecimiento y propiedad de las farmacias, así como las reglas relativas a la cualificación de farmacéuticos y otro personal de farmacia. 6.1.1 Información preliminar Los países seleccionados no solo se diferencian en relación al sector de farmacia (mayor o menor regulación), sino también en relación a su tamaño, número y densidad de población, así como, la organización de la asistencia sanitaria en general. TABLA 6.1: Benchmarking. Datos clave de los países seleccionados

País

Habitantes

(in mio.)

Tamaño en km2

Organización

Habitantes/

médicos

Camas casos agudos /1000

hab.

Recetas /

habitantes

Irlanda 3.996 70.280 NHS 389 3.0 11.8

Holanda 16.225 41.526 Sistema mixto 319 3.21 8.5

Noruega 4.565 324.000 Sistema mixto 323 3.1 5.4

Austria 8.121 83.858 Sl 296 6.0 9.3

Finlandia 5.220 338.145 Sistema mixto 378 2.3 7.6

España 41.874 504.788 NHS 309 3.1 23.6 Inh = habitantes, mio. = millones, NHS = Sistema Nacional de Salud, SI = Seguridad Social 1) 2002 en lugar de 2003 1) En España, al contrario que en otros países enumerados, sólo se permite un artículo por receta, excepto en

casos de antibióticos sistémicos, insulina multi-dosis, hormonas de crecimiento, medicamentos prescritos en el hospital y narcóticos, para las que se permite 4 artículos por receta.

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG La organización de la asistencia sanitaria en Irlanda y España, se basa en un Servicio Nacional de Salud (NHS), mientras que Austria organiza su asistencia

183

sanitaria dentro del marco de un sistema de Seguros Sociales. El sistema sanitario noruego, está financiado principalmente mediante impuestos (aunque todos los residentes están asegurados bajo el sistema de Seguridad Social), y la responsabilidad de la prestación de los servicios está descentralizada en cinco regiones sanitarias. El gobierno central está a cargo de la regulación y supervisión de los servicios. En Holanda el sistema de asistencia sanitaria consiste en una combinación de seguro sanitario público y privado. El seguro sanitario es obligatorio para personas cuyos ingresos no excedan un cierto límite; las personas con unos ingresos más altos, así como los autónomos, pueden optar por un seguro sanitario privado. En Finlandia hay un sistema mixto, ya que la asistencia sanitaria es financiada mediante impuestos, pero prestada por las autoridades locales con un subsidio parcial del estado. Todos los residentes finlandeses también están asegurados bajo un esquema de seguro sanitario nacional, que cubre, por ejemplo, los medicamentos en la asistencia ambulatoria. Mientras que los países difieren mucho en tamaño, las diferencias en los números de habitantes por médico son relativamente pequeñas. Observando el número de camas por cada mil habitantes, vemos que un país, Austria, está dotada con un número relativamente grande de camas para casos extremos. Un indicador del consumo farmacéutico es el número medio de prescripciones por habitante: la tabla 6.1 muestra grandes diferencias entre los países. Mientras que en España el número medio de prescripciones por habitante en el año 2004 fue de 23,6, para los habitantes de Noruega fue sólo 5,4. Tanto entre los países desregulados como en los regulados, hay estados con un número relativamente alto de prescripciones por habitante, y uno con un número relativamente bajo. El número de prescripciones por habitante depende entre otras cosas, del número de artículos permitidos por receta. Por ejemplo en España solo se permite un artículo por receta, mientras que en Portugal y Francia se permiten 4 por prescripción. Por término medio en Austria hay dos artículos escritos en cada receta, pero no hay ningún límite establecido. Además cuando se considera el número de prescripciones por habitante en cada país, hay que tener en cuenta que los tamaños de los envases pueden ser diferentes. Por ejemplo en Holanda, dependiendo de la situación y el tipo de medicamento, la cantidad dispensada puede ser para un máximo de 15,30 o 90 días, y en Finlandia los pacientes reciben medicamentos para un máximo de tres meses. Irlanda y Holanda pueden ser considerados en general, y en particular con relación a la asistencia sanitaria, países liberales. En ellos nunca han existido regulaciones para ciertas áreas, o existen hasta un determinado límite, y la organización y prestación de servicios comunitarios, durante mucho tiempo, ha sido conferida al sector privado. El sector de asistencia sanitaria en el tercer caso práctico estudiado, Noruega, solía estar fuertemente regulado, pero ha llevado a cabo numerosas reformas, que han resultado en la desregulación o liberalización de otros servicios de interés general en los últimos 15 años, como el gas, la energía y las telecomunicaciones. Los tres países del grupo de control (Austria, Finlandia y España) pueden por el contrario considerarse que están bastante regulados. Con respecto a la prestación de asistencia sanitaria en España, es importante mencionar que el Servicio Nacional de Salud ha llevado a cabo un proceso de regionalización,

184

mediante el cual las competencias de la asistencia sanitaria han sido transpasadas a las comunidades autónomas, lo que también se refleja en sector de farmacia. 6.1.2 Dispensación de productos farmacéuticos Además de en los países observados en este estudio, las farmacias son los dispensarios principales, y en la mayoría de los casos, los únicos dispensarios para medicamentos con receta (POM) en toda la UE. También en los seis países seleccionados, las farmacias son actores clave en la dispensación de farmacéuticos, con algunas excepciones, como Austria, donde especialmente en las áreas rurales, los médicos dispensadores tienen un rol muy importante. Estos médicos dispensadores también existen en Irlanda y Holanda, pero su rol tiene menos importancia, si se compara con Austria. El ratio de médicos dispensadores y farmacias en Austria, es aproximadamente 0,85 (Ver Sección 5.2), mientras que en Irlanda y Holanda, estos son 0,11 y 0,33 respectivamente. TABLA 6.2: Benchmarking. Dispensarios de productos farmacéuticos en 2005

País Dispensarios de medicamentos POM y OTC Dispensarios sólo para

Principales dispensarios

Otros dispensarios medicamentos OTV

Irlanda Farmacias Médicos dispensadores Drugstores1

Otros tiendas al por menor1

Holanda Farmacias Médicos dispensadores.

Farmacias en clínicas ambulatorias, “farmacias policlínicas”

Farmacias de Internet

Drugstores

Otras tiendas con licencia especial1.2

Noruega Farmacias Sucursales de farmacias

Farmacias de hospital

Puntos de venta de farmacias2

Tiendas LUA.2

Austria Farmacias Sucursales de farmacias

Médicos dispensadores

Drugstores1

Finlandia Farmacias3 Sucursales de farmacias Puntos de venta de farmacias1.4

España Farmacias - - POM = Medicamento con receta, OTC = Especialidades farmacéuticas publicitarias, SD-doctors = Médicos dispensadores, LUA = Medicamentos fuera de las farmacias (Noruega). 1 Sólo pueden ser vendidas un número muy limitado de OTC 2 Localizadas en, por ejemplo, en oficinas de correos o tiendas de alimentación 3 Incluidas 2 farmacias universitarias 4 También llamados “botiquines” Fuente: Datos recogidos por ÖBIG En algunos países, las farmacias de hospital están autorizadas a actuar como oficinas de farmacia, es decir, son accesibles para atender al público en general. De los países seleccionados, esto se cumple en Noruega. En Holanda, sólo las farmacias de hospital y de clínicas ambulatorias (policlínicas) son accesibles al público general, y por lo tanto, también se consideran oficinas de farmacia, mientras que las farmacias de hospital holandesas, sólo atienden a los pacientes ingresados.

185

En Noruega, Austria y Finlandia, las farmacias pueden gestionar un número limitado (máximo 1 en Austria, y 3 en Finlandia) de sucursales de farmacia, siempre que sean supervisadas por la “farmacia principal”, y estén consideradas legalmente como parte de ésta. Todos los países examinados permiten que algunos medicamentos sean vendidos fuera de las farmacias. Sólo España reserva esa tarea para los farmacéuticos. Se debe señalar, sin embargo, que España es también el país con la mayor dotación de farmacias por habitante (ver abajo). TABLA 6.3: Benchmarking. Supervisión de dispensarios de productos farmacéuticos

en 2005

País Sucursales de farmacias o puntos de

farmacia supervisados por farmacias principales

Otros puntos de venta no supervisados por farmacias

POM & OTC Solamente OTC POM & OTC Solo OTC

Irlanda NO NO NO SI

Holanda NO NO NO SI

Noruega SI SI NO SI

Austria SI NO NO SI

Finlandia SI SI NO NO

España NO NO NO NO POM = Medicamento con receta, OTC = Especialidad farmacéutica publicitaria Fuente: Datos recogidos por ÖBIG En Holanda, las medicamentos OTC son dispensadas principalmente a través de drugstores (establecimientos) certificados, más que en las farmacias. La gama completa de productos OTC puede ser vendida en drugstores certificados, mientras que las tiendas con licencias especiales, sólo están autorizadas a vender una gama restringida de OTC. Los llamados puntos de venta de farmacia, en Noruega, y los “botiquines” en Finlandia, practican bajo la supervisión de una farmacia, mientras que otros puntos de venta, como los drugstores en Holanda y las tiendas LUA en Noruega, no están controlados por un farmacéutico. Estos establecimientos, que ejercen sin la supervisión de una farmacia, existen principalmente en los países sin regulación y en Austria. Sin embargo, los drusgstores austriacos e irlandeses sólo tienen una pequeña gama de medicamentos OTC para la automedicación. En Noruega, los puntos de venta de farmacias tienen la gama completa de OTC, mientras que las tiendas LUA sólo tienen un máximo de 50 productos OTC (en realidad, los 10 ó 15 más vendidos). En Noruega, también hay una distinción en cuanto a la presentación de los medicamentos OTC: El auto-servicio está permitido en las farmacias, mientras que en los puntos de venta y tiendas LUA, no está permitido el autoservicio para estos productos. Desde la perspectiva de la salud pública, es importante señalar que los puntos de venta de OTC, que no están supervisados por una farmacia, son a menudo

186

gestionados por profanos en el tema (excepto en los drugstores de Holanda), quien no están cualificados para aconsejar sobre los productos farmacéuticos que venden.

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6.1.3 Establecimiento de farmacias En el contexto del establecimiento de farmacias, es útil señalar que la directiva de reconocimiento mutuo de cualificaciones profesionales (Directiva 2005/36/EC), que regula entre otras profesiones, a los farmacéuticos, establece específicamente que la distribución geográfica de las farmacias, es una responsabilidad de cada Estado Miembro. La gran mayoría de Estados Miembros de la UE han implementado sistemas para regular la accesibilidad a los servicios de farmacia, o sea, criterios de establecimiento. Sin embargo, muy a menudo estos criterios difieren entre los distintos países. Estas diferencias en tipos y combinaciones de los criterios de establecimiento de las farmacias, también se pueden encontrar entre los seis países seleccionados en este estudio. Mientras que en los tres países regulados se aplican reglas de establecimiento muy estrictas, dispuestas por ley, (incluida, por ejemplo, la necesidad de una valoración), hay países en la actualidad que no tienen reglas, como Irlanda, Holanda y Noruega. En este último país, se abolieron las reglas para el establecimiento con el proceso de desregulación en marzo de 2001. Antes de ese año, la Junta Nacional de Sanidad desarrollo, en deliberación con las autoridades comunitarias, un plan para el establecimiento de farmacias para los 5 años siguientes. Si de acuerdo con este plan, se fuese a establecer una farmacia, los farmacéuticos podían solicitar su propiedad. Las reglas sobre el establecimiento en Irlanda, que habían sido introducidas en 1996, fueron abolidas en 2002. Incluían criterios geográficos y demográficos, y el requisito de no afectar a la viabilidad de las farmacias existentes. Holanda no ha tenido nunca reglas para el establecimiento de farmacias. Hasta 1998, la asociación de farmacéuticos holandeses (KNMP) aplicaba su propia política de establecimiento, que a menudo no eran observadas por los no miembros. Aunque no hay requisitos legales para el establecimiento de una farmacia en Holanda, éste puede ser evitado por las autoridades locales si no encaja con un plan municipal de zona. Las reglas de establecimiento en los países regulados tienen en consideración las necesidades farmacéuticas de la población local; en Austria y España hay criterios específicos demográficos y geográficos, con ajustes diferentes en cada Comunidad Autónoma (ver Tabla 6.4). Además, el establecimiento de una farmacia en Austria también puede ser impedido por las autoridades locales, si la farmacia que se va a abrir no encaja en el plan municipal. En Finlandia, al igual que en otros países nórdicos (por ejemplo, Dinamarca), no hay criterios demográficos ni geográficos predefinidos. Sin embargo, la apertura de nuevas farmacias está sujeta a un sistema de licencias regulado por la Agencia Nacional del Medicamento (NAM). Esta entidad basa sus decisiones en las necesidades de cada municipio, y otorga la licencia según un sistema de méritos entre los farmacéuticos que solicitan una licencia vacante. Otros países, por ejemplo Francia, Italia y Portugal, tienen también criterios demográficos y geográficos definidos, para garantizar una buena cobertura de servicios de farmacia a lo largo de todo el país (ÖBIG 1998, ÖBIG 2001).

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TABLA 6.4: Comparación valorativa. Reglas para el establecimiento de oficinas de farmacia en 2005

País Regulaciones Criterios para el establecimiento de nuevas farmacias

SI/NO Nivel Disposición Geográfico Demográfico

Irlanda NO1 -1 -1 -1 -1

Holanda NO - - - -

Noruega NO2 - - - -

Austria SI Nacional Ley Distancia mínima de 500 metros con la farmacia más próxima

Un mínimo de 5.500 personas deben continuar siendo suministradas por la farmacia colindante

Finlandia SI Nacional Ley Licencia otorgada según la disponibilidad de las farmacias en un área específica (municipio o parte de él), no hay criterios estrictos

España SI Nacional y regional3

Ley Distancia mínima de 250 metros con la farmacia más próxima

Número mínimo de 2.800 habitantes

1 Desde 1996 hasta 2001: reglas de establecimiento, definidas por criterios geográficos (1 farmacia por cada 4.000 habitantes en áreas urbanas, y por 2.500 habitantes en áreas rurales), y criterios demográficos (distancia mínima entre farmacias de 250 metros en áreas urbanas y 5 kilómetros en zonas rurales), y se requiere que no se dañe la viabilidad de las farmacias existentes.

2 Antes de 2001, la localización y número de farmacias era decidida por la Junta Noruega de Sanidad. La Junta realizó un “plan de farmacia” para los 5 años siguientes.

3 Básicamente, hay criterios para el establecimiento, como se muestra en la tabla, reflejados en una ley central. A escala regional, las Comunidades Autónomas han adaptado dichos criterios a sus propias peculiaridades (ver Sección 6.3).

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG 6.1.4 Propiedad de las farmacias Con respecto a la propiedad de las farmacias, también hay diferencias entre los tipos de reglas entre los países regulados y los desreglados. En este contexto, es importante recordar que la Directiva 2005/36/EC sobre el reconocimiento de cualificaciones profesionales permite a los Estados Miembros prohibir la participación de empresas comerciales en la distribución de medicamentos al público. En los tres países regulados estudiados en este informe, Austria, Finlandia y España, sólo los farmacéuticos, formados según la Directiva 2005/36/EC están autorizados a poseer una farmacia. Este no es el caso de los tres países sin regulación: En ellos, cualquier persona física o jurídica puede tener una farmacia. Estos países, sin embargo, ponen en práctica ciertos elementos legales, para regular la gerencia y supervisión de una farmacia. Por ejemplo, en todos los 6 países observados, debe haber al menos un farmacéutico supervisor presente durante el horario de apertura. Se debe señalar que, sin embargo, esta regulación está siendo discutida en la actualidad en Holanda, y dicha obligación podría ser eliminada en la nueva Ley Holandesa de Farmacia.

189

TABLA 6.5: Comparación valorativa. Regulación de la propiedad de las farmacias en 2005

País Estructura de la propiedad de las

farmacias Múltiple propiedad

Comercio con

Sólo farmacéuticos

Otros grupos autorizados

Permitido Especificaciones licencias de

farmacia

Irlanda NO Cualquier persona física o jurídica, excepto prescriptores (Médicos) con una consulta en la misma área

SI No hay limitación en el número de farmacias de una cadena

Permitido

Holanda NO Cualquier persona física o jurídica

SI No hay limitación en el número de farmacias de una cadena

No permitido1

Noruega NO Cualquier persona física o jurídica, excepto prescriptores (Médicos) y fabricantes

SI Limitación del número de farmacias de una cadena (regla del 40%)

n.a.2

Austria SI - NO No está permitida la propiedad múltiple, pero una farmacia puede tener una sucursal

No permitido

Finlandia SI - NO No está permitida la propiedad múltiple, pero una farmacia puede tener un máximo de 3 sucursales

No permitido

España SI - NO - Permitido3 n.a. = no aplicable. 1 No licencias, pero acuerdos con las compañías de seguros. No está autorizado el comercio de los acuerdos. 2 Dos tipos de licencias: 1) licencia para tener una farmacia en propiedad, y 2) licencia para dirigir una farmacia.

Las licencias no tienen valor comercial. 3 Permitida la venta a otro farmacéutico, después de que la farmacia haya funcionado al menos durante 3 años. Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Además, en Irlanda y Noruega hay limitaciones con respecto a la propiedad de las farmacias, destinadas a prevenir conflictos de intereses. En estos países, los médicos, como actúan también de prescriptores, no están autorizados a tener una farmacia (en Irlanda esto se limita al área en la cual practica el médico). En Noruega, los fabricantes tampoco están autorizados a tener la propiedad de una farmacia, mientras que los mayoristas si. En consecuencia, hay una fuerte implicación de los mayoristas farmacéuticos en el sector de farmacia en Irlanda, Holanda y Noruega (Ver Tabla 6.11). Otra regulación, derivada de una derogación de acuerdo con la Directiva de 1985 de la UE sobre el Reconocimiento Mutuo de las Cualificaciones Profesionales de Farmacia (Directiva 85/433/EEC), establecía que un farmacéutico que se hubiese formado profesionalmente en otro país de la UE o AEE, no estaba autorizado a poseer, dirigir o supervisar una farmacia que tuviese menos de tres años de

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antigüedad. Esta derogación, que fue aplicada por varios Estados Miembros, entre ellos Irlanda, Holanda, Austria y España En la gran mayoría de los países seleccionados, las farmacias pueden ser propiedad tanto de personas físicas como de personas jurídicas. En Austria, si una farmacia tiene más de un propietario, no es necesario que todos sean farmacéuticos, pero al menos uno sí. Con relación a la propiedad múltiple, o sea, una persona jurídica que posea más de una farmacia, la distinción entre dos grupos de países es también obvia: En los tres países regulados, la propiedad múltiple, y por tanto, la formación de cadenas de farmacias, está prohibida (Austria permite una sucursal de farmacia por cada farmacia, y Finlandia un máximo de tres sucursales por farmacia). En Irlanda, Holanda y Noruega está permitida la propiedad múltiple, y es también muy común. En Holanda, la propiedad múltiple no estaba autorizada para los miembros de la asociación holandesa de farmacia (KNMP) hasta el año 1987. En Noruega, donde la propiedad múltiple de farmacias ha estado siempre permitida en forma de sucursales de farmacia, hubo un gran crecimiento de cadenas de farmacias inmediatamente después de la desregulación en marzo de 2001, de tal forma que ahora sólo quedan 13 farmacias independientes (ver también la Sección 6.2.2) Una consecuencia de la propiedad múltiple, es la emergencia de cadenas de farmacias, que están penetrando cada vez más en los mercados de Irlanda, Holanda y Noruega. En algunos casos, cuando es permitida la propiedad múltiple, para mantener una competencia justa, se han puesto en marcha reglas adicionales. Por ejemplo, Noruega, para prevenir que una cadena ostente mucho poder en el mercado, una misma cadena de farmacia no puede controlar más del 40% de las farmacias que operan en el país. En la Sección 6.2.2 se proporciona más información sobre las consecuencias de la liberalización de la propiedad, particularmente con relación a la integración vertical y horizontal. 6.1.5 Personal de farmacia El personal de una farmacia está compuesto por farmacéuticos (independientes y/o empleados), algunas veces con otro personal con formación académica (prescriptores, en algunos países nórdicos), técnicos y/o asistentes de farmacia, así como otro personal. Su cualificación y, en consecuencia, sus competencias, son distintas. En la totalidad de los seis países examinados, así como en todos los Estados Miembros de la UE, la persona clave en una farmacia es, por supuesto, el farmacéutico. Los seis países seleccionados requieren que las farmacias sean poseídas y/o supervisadas por un farmacéutico. Éste es el responsable del resto del personal de la farmacia, y de la calidad de los servicios que en ella se prestan. También es responsable legal de las actividades llevadas a cabo en la farmacia. En

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todos los países incluidos en el análisis, el farmacéutico está obligado legalmente a estar presente en la farmacia mientras ésta esté abierta. En los seis países, los farmacéuticos han debido recibir una educación universitaria, de acuerdo con la Directiva 2005/36/EC, que entró en vigor el 7 de septiembre de 2005, y que consolidaba las Directivas existentes que databan de 1985 (EEC 432/85 y EEC 433/85). Estos textos legales establecían unos requisitos comunes mínimos a escala europea para los planes de estudios de farmacia, incluidos: Duración (un mínimo de 5 años), contenido de los estudios, y el periodo de formación práctica. En línea con la Directiva, la duración de la educación universitaria para los farmacéuticos, varía de los cinco años de Irlanda, España y Noruega, a los cinco y medio de Austria y Finlandia, y seis años en Holanda. Hay diferencias significativas en cuanto a la composición y cualificación del resto del personal de farmacia en los seis países seleccionados. En Noruega y Finlandia, los llamados “prescriptores”, que han recibido una educación universitaria de tres años, están trabajando en farmacias. Éstos están autorizados a dispensar medicamentos con receta, lo que hacen normalmente bajo la supervisión de un farmacéutico. También pueden proporcionar consejo a los clientes. En el caso de que no haya ningún farmacéutico disponible para dirigir una sucursal de farmacia, los prescriptores también pueden asumir esta responsabilidad.

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TABLA 6.6: Valoración comparativa. Requisitos de cualificación del personal de farmacia en 2005

Duración cualificación Educación

continua País Cualificación Total

(años)1 Prácticas requerida

Farmacias Irlanda Farmacéuticos2 5 1 año No3

Holanda Farmacéuticos2 6 6 meses Sí

Noruega Farmacéuticos2 (MSc) 5 6 meses No4

Austria Farmacéuticos2 5.5 1 año No5

Finlandia Farmacéuticos2 (MSc) 5 – 6 6 meses Si

España Farmacéuticos2 5 6 meses No6

Otro personal con formación académica

Noruega Prescriptores (BSc) 3 6 mes n.a

Finlandia Prescriptores (BSc) 3 6 meses Sí

Técnicos de farmacia / asistentes con derecho a dispensar productos farmacéuticos bajo la supervisión de un farmacéutico

Irlanda Curso especial para “Asistentes cualificados” 7 3 n.a. No

Holanda Formación profesional secundaria 4 n.a Si

Noruega - - - -

Austria - - - -

Finlandia - - - -

España - - - -

Técnicos de farmacia / asistentes sin derecho a dispensar productos farmacéuticos

Irlanda Curso especial de formación profesional, con certificado

2 100 días No

Holanda - - - -

Noruega Escuela secundaria, nivel avanzado 3 n.a. No

Austria Formación profesional 2-3 80% del periodo educativo total

No

Finlandia Formación profesional secundaria 3 n.a. No

España Formación profesional 2 3 meses No

n.a. = información no disponible. 1 El tiempo empleado en la formación práctica está incluido en la duración total de la cualificación. 2 De acuerdo con la Directiva 2005/36/EC, de 30 de septiembre de 2005. 3 Excepto para los tutores que supervisen a farmacéuticos graduados durante su formación práctica 4 Sin embargo de acuerdo con la ley de Personal Sanitario, el empleado tiene la obligación de

proporcionar y organizar los cursos de actualización necesarios para el personal de la farmacia. 5 Aproximadamente 30 horas de formación profesional voluntaria al año. 6 No hay obligación por ley, sino un compromiso con la educación continua establecido en el Acta de

profesionales sanitarios. 7 Los asistentes cualificados están autorizados temporalmente a dispensar medicinas, por ejemplo, si el

farmacéutico está enfermo. Este tipo de formación no existe en la actualidad. Fuente: Datos recogidos por ÖBIG

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Existen diferencias significativas en la composición y en la cualificacion del personal de farmacia con relación a los asistentes o técnicos de farmacia, en los países seleccionados. En Noruega y Finlandia los llamados prescripcionistas, que han recibido una educación de tres años, trabajan en las farmacias. Los prescripcionistas, que están titulados para dispensar medicamentos con prescripción, generalmente realizan esta dispensación bajo la supervisión de un farmacéutico. También están habilitados para aconsejar a los clientes. Además si no hay un farmacéutico disponible para gestionar una farmacia, los prescripcionistas también pueden asumir esta responsabilidad. La duración de la cualificacion de un asistente de farmacia comprende de dos a cuatro años en los países analizados. La cualificación se refleja en las competencias de los asistentes de farmacia. Mientras que en Austria éstos han realizado un aprendizaje de dos años, y tienen solamente competencias limitadas, los asistentes de farmacia de Holanda están, por ejemplo, autorizados para elaborar productos farmacéuticos, dispensar recetas y proporcionar consejos y asesoramiento a los clientes. No obstante, aunque estos asistentes ejerciten su profesión de acuerdo con las guías y reglas establecidas por el farmacéutico, éste último es el responsable de sus acciones. Hasta hace unos años, en Irlanda también se formaban a asistentes de farmacia con derecho a dispensar productos farmacéuticos durante un “corto período” (por ejemplo, en caso de enfermedad del farmacéutico). Estos asistentes cualificados, o asistentes de farmacia, están autorizados a supervisar una farmacia en el caso de que el farmacéutico esté enfermo o de vacaciones. Excepto Irlanda y Holanda, ningún país de este estudio tiene asistentes de farmacia que estén autorizados a dispensar medicinas con receta. Los países analizados requieren una formación práctica para los estudiantes de farmacia, prescriptotes y asistentes/técnicos de farmacia. En todos los países seleccionados la formación continuada para los farmacéuticos en ejercicio, es proporcionada por universidades y asociaciones de farmacéuticos. La participación regular en la formación continuada es una obligación deontológica para los farmacéuticos de los seis países seleccionados, y también en un contexto europeo más amplio. Sin embargo, sólo unos pocos países han hecho de esto un requisito legal: entre los países examinados en este estudio, sólo Holanda y Finlandia. Además, recientemente España (y fuera del ámbito de este estudio, también Portugal e Italia), ha implementado un sistema que relaciona la licencia de farmacia con las actividades de formación profesional continuada. Para los asistentes de farmacia, esta educación sólo es obligatoria en Holanda. Habiendo examinado la composición y nivel de calificación del personal de farmacia en los países seleccionados, parece que hay un nivel muy alto de supervisión de los farmacéuticos en los países regulados. 6.2 Análisis En la Sección 6.1 se presentaron las regulaciones del sector de farmacia correspondientes a los tres países sin regulación, y a los tres países regulados. En esta sección, se proporcionarán y discutirán una serie de indicadores comparativos (benchmarks.

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6.2.1 Accesibilidad Proveer a la población de farmacias En cada uno de los seis países analizados, los productos farmaceuticote dispensan a través de las oficinas de farmacia. La Tabla 6.7 muestra que la densidad de esos dispensarios de POM, difiere considerablemente, oscilando entre una tasa de 2.047 habitantes por dispensario en España, a 9,368 habitantes por dispensario en Holanda En la sección 6.1.2, hemos explicado que en, Irlanda, Holanda y Austria, las POM son, además de en farmacias, dispensadas también por médicos dispensadores (Irlanda, Holanda y Austria), y a través de farmacias de hospital que actúan como oficinas de farmacia, accesibles para el público. Cuando consideramos la provisión de todos los dispensarios POM, incluyendo oficinas de farmacia y los médicos con facultad para dispensar, las diferencias entre los países examinados son significativas y el numero de habitantes por POM es todavía muy alto en Holanda Y Noruega TABLA 6.7: Valoración comparativa. Densidad de farmacias y otros dispensarios POM en

1995 y 2005 Farmacias u otros dispensarios de POM1

País Habitantes/dispensario POM Cambio en % 1995 2005 1995-2000 2000-2005 1995-2005

Irlanda 2.650 2.707 2.4% 5.8% 8.3%

Holanda 7.089 7.000 2.5% 3.9% 6.4%

Noruega 12.589 8.533 13.3% 36.5% 54.6%

Austria 3.9722 3.720 4.62 4.3% 9.1%2

Finlandia 6.524 6.509 1.4% 1.0% 2.4%

España 2.116 2.0473 4.6% 5.3% 10.1% Inh. = Habitantes, POM = Medicinas con receta. Nota: Datos de las farmacias y dispensarios para el 1 de enero. 1 Dispensarios de POM, incluidas las sucursales de farmacias (Noruega, Austria, Finlandia), incluidos

los médicos dispensadores (Irlanda, Holanda, Austria), Farmacias universitarias (Finlandia, farmacias policlínicas (Holanda), y farmacias de hospital ejerciendo como oficinas de farmacia (Noruega.

2 Año 1996 en lugar de 1995 3 Año 2004 en lugar de 2005

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG El número de habitantes por dispensario de POM es un indicador clave para la evaluación del sector de farmacia. Desde la perspectiva del paciente, es muy deseable un fácil acceso a las farmacias, y una buena dotación de éstas. Sin embargo, se debe señalar que el equilibrio se debería encontrar entre una accesibilidad conveniente a los servicios farmacéuticos, y la sostenibilidad de dichos servicios. Un número muy bajo de habitantes atendidos por farmacia, es posible que

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ejerza presión sobre la viabilidad de la farmacia, por ejemplo, una reducción de la farmacia para invertir (en stock y/o en personal adicional. Una farmacia que no tiene un stock lo suficientemente grande, causa inconvenientes a los pacientes, ya que esto da lugar a que tengan que visitar otras farmacias con el fin de obtener los medicamentos prescritos. Por ejemplo, en la región española de Navarra, que es la única región de España que ha relajado los controles sobre el establecimiento de farmacias, las que se han establecido nuevas han abierto sólo en áreas urbanas, provocando una densidad de farmacias muy alta en dichas áreas. Esta situación ha dado lugar al hecho de que actualmente, las farmacias de esas zonas urbanas trabajan con un margen muy ajustado de stock, almacenando algunas de ellas sólo el mínimo obligatorio, lo que ya ha causado problemas de falta de suministro. Para evitar esta situación que ocurre cuando se eliminan las reglas sobre el establecimiento de farmacias, algunos países europeos (no incluidos en este sondeo), han decidido reintroducir las reglas. Por ejemplo, el gobierno belga ha introducido una moratoria con respecto al establecimiento de farmacias nuevas en el año 1994, y el gobierno griego introdujo restricciones para la apertura de nuevas farmacias en el año 1997; y en Estonia se han implementado nuevas regulaciones para limitar el numero de farmacias desde el 1 de Enero del 2006 ( Scrip 2005) Hay otros retos a los que están enfrentados los países en los que el número de habitantes por dispensario de POM es bajo. En caso de un número alto de habitantes por farmacia, por ejemplo, es esencial garantizar que hay suficiente personal para abarcar la carga de trabajo, y para prevenir la sobrecarga del mismo, y para asegurar que los productos farmacéuticos son suministrados por los mayoristas de forma regular, y así haya suficientes productos disponibles. Estos temas se analizarán en las próximas sub-secciones. La figura 6.1 ilustra que ha habido un incremento o una estabilización de la densidad de dispensarios POM durante los 10 pasados años, excepto en Irlanda. En ese país, la densidad de dispensarios POM ha decrecido desde la segunda mitad de los años 90, cuando estaban en vigor las reglas sobre el establecimiento. Después de la liberalización en el año 2002, la densidad de dispensarios POM empezó a mejorar, mediante la apertura de nuevas farmacias, la mayoría de las cuales estaba en zonas urbanas atractivas (ver más abajo para más detalles). En la mayoría de los seis países, el número de farmacias o dispensarios POM ha evolucionado de una forma bastante estable durante los últimos 15 años: Si bien el número de farmacias ha aumentado en Holanda y Austria, el número de otos actores autorizados para dispensar (por ejemplo, médicos dispensadores) ha decrecido en los últimos años, lo que resulta en sólo un pequeño incremento del número de los dispensarios POM. En España, aunque el número de farmacias ha crecido significativamente, la densidad global ha permanecido bastante estable, como en los otros dos países regulados, lo que se puede atribuir al establecimiento de criterios. Si el número de dispensarios de POM en un país específico no ha crecido de forma sustancial, esto se puede interpretar como una indicación de que el número de farmacias existentes satisface las necesidades de la población.

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Figura 6.1: Valoración comparativa. Evolución del número de habitantes por farmacia u otros dispensarios1 de POM 1990-2005

POM = Medicinas con receta, = Año en el que se liberalizaron la propiedad y el establecimiento de farmacia (Irlanda: 2002, Holanda: 1999, Noruega: 2001)

Nota: Los datos de farmacias y dispensarios son a 1 de enero 1 Dispensarios de POM, incluidas las sucursales de farmacias (Noruega, Austria, Finlandia), incluidos los

médicos dispensadores (Irlanda, Holanda, Austria), Farmacias universitarias (Finlandia, farmacias policlínicas (Holanda), y farmacias de hospital ejerciendo como oficinas de farmacia (Noruega).

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG El mayor descenso del número de habitantes por dispensario, se puede ver en Noruega, debido principalmente a un repentino aumento del número de farmacias después de marzo de 2001, cuando se abolieron las reglas sobre el establecimiento y la propiedad. Un efecto similar, pero en menor medida, fue observado en los otros dos países (Irlanda y Holanda) después de la desregulación del sector de farmacia. Se debe señalar, sin embargo, que especialmente en Noruega, la situación antes del cambio de la legislación con relación a la accesibilidad, era bastante problemática, ya que sólo había una farmacia por cada 11.000 habitantes. La media Europea se situá en 3,500 habitantes por farmacia. En términos de análisis, consideramos las sucursales de farmacia en Noruega, Austria y Finlandia como oficinas de farmacia, ya que ofrecen los mismos servicios y cumplen con las mismas obligaciones de sanidad publica. Sin embargo, hay que hacer hincapié en que las sucursales de farmacia en Noruega y Finlandia pueden ser dirigidas por prescrpcionistas Además, cuando se considera el número de farmacias de un país, es también importante observar su localización dentro de ese país. Aunque la evolución de las farmacias en un país parezca estable, o si la densidad de farmacias ha mejorado desde una perspectiva global, una observación más detallada podría revelar que la proliferación de las farmacias se ha desplazado de las áreas rurales, a las urbanas. Aunque no se han podido obtener los datos de la proliferación de las farmacias de

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los seis países seleccionados, la Tabla 6.8 da una impresión de la localización regional de éstas. Basándonos en los datos disponibles de los países seleccionados, hemos encontrado indicaciones de concentración de farmacias en zonas urbanas en los tres países sin regulación. En Irlanda, por ejemplo, se ha observado que la apertura de nuevas farmacias después de la desregulación, ha tenido lugar, principalmente, en las ciudades más grandes, y en particular, en los centros de las ciudades, donde se han ido estableciendo unas muy próximas a las otras (ver abajo). No se han encontrado indicadores de concentración de farmacias en zonas urbanas en los tres países regulados. Con la concentración de farmacias en zonas urbanas atractivas, hay inquietud por una escasez de farmacias en las áreas rurales. Por ejemplo, aunque se han establecido más de 130 nuevas farmacias en Noruega después de la ley de liberalización, en marzo de 2001, sólo 9 de ellas fueron abiertas en municipios sin farmacia ni sucursal de farmacia. En verano de 2005, aún no había servicios de farmacia en 199 de los 434 municipios (46%). Esto contrasta claramente con la situación de otros países, como por ejemplo, Austria, donde cada municipio tiene al menos, una farmacia, o un médico dispensador, o Finlandia, con un número similar de municipios (444) de los cuales, sólo 42 (9,5%) están sin farmacia. Además, Austria, Irlanda y Holanda permiten los médicos dispensadores en áreas escasamente pobladas, para compensar la ausencia de dispensarios POM. Como resultado, el 97% de la población holandesa vive a una distancia máxima de 4,5 kilómetros del dispensario POM más próximo. El 3% restante, viven en áreas menos densamente pobladas. Al interpretar estos datos, uno debe tener en mente que hay grandes diferencias entre la densidad de población de Holanda y, por ejemplo, los países nórdicos como Noruega y Finlandia. En estos dos últimos, las áreas con menos densidad de población, o áreas “rurales” son bastante más extensas. Ninguno de los tres países sin regulación, han definido las distancias mínimas entre farmacias. Como resultado, la distancia entre farmacias puede ser muy corta. En dos de los países regulados, Austria y España, existen normas sobre la distancia entre farmacias, en España dichas normas están adaptadas a las características particulares de cada región (densidad de población). En Finlandia, la agencia nacional del medicamento determina el número de farmacias dentro de cada área, pero no hay regulaciones sobre la distancia entre farmacias dentro de un área TABLA 6.8: Accesibilidad de las farmacias en 2005

Distribución regional de farmacias

País Concentración en áreas urbanas

Otros comentarios Distancia hasta las farmacias

Aperturas y cierres

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Irlanda Sí En áreas sin farmacias, las POM son dispensadas por médicos autorizados para ello

No hay reglas sobre la distancia a la farmacia más próxima

Distancias muy cortas entre farmacias en algunas áreas (urbanas)

La distancia media entre farmacias se estima que es menor a 5 km.

Número cada vez mayor de nuevas aperturas, principalmente en áreas urbanas, especialmente en los últimos años.

15-35 aperturas por año (2000-2004).

Cierres de 1-5 farmacias anualmente en los últimos 5 años.

Holanda Sí En áreas sin farmacias, las POM son dispensadas por médicos autorizados para ello

No hay reglas de distancia con la farmacia más próxima

El 97% de la población vive dentro del radio de 4,5 Km. De la farmacia o médico dispensador más próximo.

Aumento del número de aperturas desde 1999

35 aperturas por año, desde 1999

Noruega Si Pactos de caballeros para impedir los cierres de farmacias en áreas rurales

199 de 434 (46%) municipios sin farmacias

No hay reglas de distancia con la farmacia más próxima

Gran número de nuevas aperturas en 2001, principalmente en áreas urbanas.

Casi ningún cierre desde 2001

Austria No Más de la mitad de farmacias situadas en zonas rurales y ciudades pequeñas1

La distancia media a la farmacia más próxima es de 3,5 Km. En todas las áreas.

Existen reglas de distancia a la farmacia más próxima.

La distancia media a la farmacia más cercana es de 3,5 Km. en todas las áreas.

Tiempo medio de de viaje hasta la farmacia más próxima es de 5,9 minutos.

Incremento del número de nuevas aperturas los últimos años.

Finlandia No 42 de 444 (9,5%) de municipios no tienen farmacia, mientras que 200 no tienen centro de salud. De 42, 16 están en áreas rurales

En 2004, el 99% de la población vivía en municipios con al menos 1 farmacia

Las reglas sobre distancia entre farmacias son adaptadas a escala regional

Desde 1990, incremento de las sucursales de farmacia y descenso de puntos de venta de medicinas (botiquines)

Pocas aperturas y cierres de farmacias en los últimos 10 años

199

(Continuación Tabla 6.8)

Distribución regional de farmacias

País Concentración en áreas urbanas

Otros comentarios Distancia hasta las farmacias

Aperturas y cierres

España No Criterios geográficos y demográficos por las Comunidades Autónomas, considerando las peculiaridades específicas de cada región

La farmacia, a menudo, es el único prestador de sanidad en municipios rurales.

Las reglas sobre distancia entre farmacias son adaptadas a escala regional

En algunas regiones, la distancia entre farmacias también está especificada

No ha habido cierres de farmacias en los últimos 15 años

Se abren por término medio 100-200 farmacias cada año.

POM = Medicinas con receta, 1 Áreas rurales y pequeñas ciudades se definen como municipios de menos de 20.000 habitantes.

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Disponibilidad de productos farmacéuticos Además de la accesibilidad a las farmacias es también importante estudiar hasta que punto las farmacias son capaces de dispensar los productos farmacéuticos requeridos en un plazo de tiempo aceptable al paciente, lo que se muestra en la Tabla 6.9.

200

TABLA 6.9: Valoración comparativa. Disponibilidad de los productos farmacéuticos 2005

Legislación o autorregulación Entregas por / a las farmacias

País S/N Contenido ∅ tiempo de entrega a los pacientes

Frecuencia de mayoristas

Irlanda No - En un día 1-2 envíos/día

Holanda Si1 Inmediata disponibilidad de los productos farmacéuticos frecuentemente pedidos. Otros en 24 horas

Inmediatamente 1-2 envíos/día

Noruega Sí Inmediata disponibilidad de los productos farmacéuticos frecuentemente pedidos. Otros en 24 horas

Inmediatamente 4 envíos/día

Austria Si Inmediata disponibilidad de los productos farmacéuticos frecuentemente pedidos.

Inmediatamente 3 envíos/día

Finlandia Sí Inmediata disponibilidad de los productos farmacéuticos frecuentemente pedidos.

Inmediatamente 5 envíos/semana

España Si2 Stock mínimo obligatorio Inmediatamente, máximo 3 horas

2-4 envíos/día

1 De acuerdo con el Estándar de Farmacia holandés (Nederlandse Apotheeknorm, NAN). 2 Regulación del stock obligatorio por ley estatal, más regulaciones independientes en algunas

Comunidades Autónomas.

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG En 5 de los países analizados (tres regulados y dos sin regulación) la legislación o la autorregulación garantizan la disponibilidad inmediata de los productos farmacéuticos más frecuentemente pedidos. En Irlanda y Holanda no hay regulaciones legales ni autorregulación para garantizar la inmediata disponibilidad de productos farmacéuticos. Como consecuencia, los pacientes de Irlanda pueden esperar su medicación durante más, de un día. Desde 1996, las farmacias holandesas ya no están obligadas a tener en stock todos los productos farmacéuticos más frecuentemente pedidos. Las farmacias están autorizadas a especializarse, por ejemplo, en grupos específicos de pacientes (como diabéticos). Hasta ahora muy pocas farmacias se han especializado. El Estándar de Farmacia holandés Nederlandse Apotheeknorm, NAN) requiere, sin embargo, la disponibilidad inmediata de las medicinas más frecuentemente pedidas, y de las demás, en 24 horas. Como los fondos de seguros sanitarios requieren la adherencia a esta guía de NAN, la mayoría de las farmacias lo hacen. En Noruega, el tiempo de espera de los clientes de una farmacia, era uno de los grandes problemas durante mucho tiempo, ya que hace unos años, era normal que los clientes de las farmacias noruegas tuvieran que esperar varias horas para que le fuese dispensada su prescripción. La reciente introducción de la “dispensación directa”, lo que significa que la prescripción es dispensada inmediatamente, mientras el cliente espera, y el autoservicio de las medicinas OTC, ha contribuido a que disminuya considerablemente el tiempo de espera. El único país, de los que se han comparado, que tiene definido estatutariamente un stock mínimo para las farmacias, es España. Pero hay preocupación sobre si el mínimo legal es considerado suficiente, ya que en algunas regiones (en particular, el ejemplo de Navarra), las farmacias pueden reducir su stock a este mínimo, lo que

201

puede causar una escasez de suministro de medicinas en esas farmacias. Austria y España son los únicos países, de los cinco con legislación o autorregulación sobre la inmediata disponibilidad de los productos farmacéuticos más frecuentemente pedidos, que reciben usualmente repartos de los mayoristas más de 2 veces al día. En varios de los países europeos regulados (como el del grupo de control Austria, pero también Alemania y Francia), hay comúnmente entregas de urgencia (por ejemplo, en taxi) en 1 hora, aunque sea para un solo envase. Por el contrario, en Irlanda hay usualmente una o dos entregas de los mayoristas al día, de las cuales, la segunda (por la tarde) no es estándar. Horarios de apertura La disponibilidad de los productos farmacéuticos también está determinada por el horario de apertura de los dispensarios de POM. En todos los seis países seleccionados, existe algún tipo de regulación de las horas de apertura de las farmacias, pero en diferentes niveles: Usualmente no está escrito en ninguna ley nacional, sino que está regulado a escala regional o local (como en Austria), o es definido mediante acuerdos con la autoridad del reembolso (Irlanda), o por los fondos de seguros sanitarios (Holanda). En Finlandia, los farmacéuticos pueden escoger libremente las horas de apertura, pero deben de informar de ello a las autoridades; antes del año 1995, las autoridades tenían que aprobar el horario de apertura. Las regulaciones sobre horarios, usualmente incluyen un mínimo de horas de apertura, durante las cuales se exige a las farmacias que permanezcan abiertas. Las farmacias tienen cumplir al menos, esas horas de apertura. Además, por ejemplo en Irlanda, algunas farmacias abren durante una o dos horas los domingos. Esto es, sin embargo, de forma voluntaria, y no está escrito en el acuerdo con las autoridades de reembolso. En Noruega, el número mínimo de horas de apertura ha decrecido de 40 a 35 a la semana, debido a la desregulación. No obstante, el horario de apertura se ha ampliado, por término medio, en dos horas por semana. Si se compara el promedio de horas de apertura los días de semana, no hay grandes diferencias entre los seis países. En la mayoría de ellos, las farmacias están abiertas de lunes a viernes, de 8 ó 9 de la mañana a cerca de las 6 de la tarde. El horario de las farmacias tiene que ser contemplado en el contexto general de los horarios de las tiendas de un país. Las farmacias de los centros comerciales, por ejemplo, en Noruega y Finlandia, cierran a las 8 de la tarde, mientras que las otras tiendas del centro comercial están aún abiertas. En los seis países seleccionados, las farmacias tienen horarios limitados durante los fines de semana; están abiertas al público usualmente, sólo los sábados por la mañana, y no los domingos, excepto en Finlandia, España (parcialmente) e Irlanda (parcialmente). Otros países proporcionan servicios de guardia durante los fines de semana, en su mayoría sobre la base de un sistema de rotación. Dos países, Noruega y Finlandia, tienen una farmacia que está abierta y presta servicios completos las 24 horas del día. En España, donde hay regulaciones a escala regional relativas al horario de las farmacias, el 15% de todas ellas prestan un servicio de 24 horas. Para garantizar la accesibilidad a lo largo de este periodo a, al menos, servicios restringidos de farmacia, los tres países sin regulación, Austria y

202

España, cooperan a escala regional, ofreciendo servicios de guardia las noches y los fines de semana, en base a un sistema rotativo. De los países que proporcionan estas rotaciones, Austria y España son los únicos países en los que hay siempre un farmacéutico presente durante las noches y los fines de semana, mientras que en otros países, por ejemplo, Irlanda u Holanda, es común que los farmacéuticos de guardia estén localizables vía teléfonos móviles. 6.2.2 Calidad La calidad de los servicios sanitarios debería medirse utilizando varias dimensiones en especial la mejora en la salud del ciudadano y su calidad de vida. Los servicios farmacéuticos no constituyen una excepción a esto. Se han utilizado como indicadores de la calidad de los servicios farmacéuticos, la disponibilidad del personal de farmacia, la integración en los sectores farmacéuticos y la variedad de productos y servicios ofrecidos en las oficinas de farmacia Personal de farmacia La calidad de los servicios es, en gran medida, determinada por el personal de farmacia y su calificación. La persona clave en una farmacia es el farmacéutico, quien es el responsable de la dispensación de los productos farmacéuticos. Los seis países muestran grandes diferencias en el número de farmacéuticos por cada 10.000 habitantes. (Tabla 6.10 y Figura 6.2). TABLA 6.10: Valoración comparativa. Personal de farmacia en 2005

Nivel global del país En una farmacia País Farmacéuticos1 por

cada 10.000 habitantes

Farmaceúticos1/ no farmacéuticos

Staff por farmacia Farmacéuticos1 por farmacia

20052 20052 20052 20052

Irlanda 8.9 n.a n.a 2.7

Holanda 1.7 0.1 14.0 1.6

Noruega 2.1 0.2 11.5 1.8

Austria 5.8 0.63 10.93 4.0

Finlandia 2.6 0.2 10.4 1.7

España 8.53 1.04 3.34 1.83

n.a. = no disponible 1 De acuerdo con la Directiva 2005/26/EC de 30 de septiembre de 2005 2 O último año disponible 3 Año 2004 en lugar de 2005 4 Año 2003, en lugar de 2005


203

Mientras en Holanda hay sólo 1,7 farmacéuticos por 10.000 habitantes, hay más de

ocho en Irlanda y España. Noruega y Holanda tienen menos farmacéuticos por

10.000 habitantes que los tres países regulados. Sin embargo, en estos dos países y

en Finlandia, una gran parte de las tareas de los farmacéuticos es también

desarrollada por los llamado “prescriptores” (en Noruega y en Finlandia) o por

asistentes farmacéuticos (Holanda). No obstante, se debe señalar que los

prescriptores y los asistentes de farmacia holandeses han recibido menos formación

que los farmacéuticos ( cf. Tabla 6.6).

En Noruega, podemos ver un descenso acusado en el número de farmacéuticos por farmacia, y en el número de personal por farmacia. Este descenso comenzó en 2001, y es debido al gran incremento del número de farmacias, siendo el número de farmacéuticos relativamente estable. En 2003, el número de farmacéuticos por farmacia en Noruega se estabilizó, pero el número de personal de farmacia continuó decreciendo. Figura 6.2: Valoración comparativa. Personal de farmacia: número de farmacéuticos por cada 10.000 habitantes, 1990-

2005

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG El número de personal por farmacia ha aumentado en los últimos años, debido principalmente a un gran incremento del número de asistentes de farmacia. Una gran parte del staff de farmacia en Holanda, está compuesto por los asistentes

204

farmacéuticos, quienes tienen derecho a dispensar medicinas. Esto también se refleja en el bajo ratio de farmacéuticos por no farmacéuticos.

205

Figura 6.3: Valoración comparativa. Personal de farmacia: Número de farmacéuticos por farmacia, 1990-2005

Fuente: datos recogidos por ÖBIG Actualmente, Noruega aún tiene el número, más alto de personal por farmacia, después de Holanda, lo que es consistente con el gran número de habitantes a los que tienen que servir (ver Tabla 6.7). Figura 6.4: Valoración comparativa. Personal de farmacia: personal por farmacia 1990-2005


206

Figura 6.5: Valoración comparativa. Personal de farmacia: Número de farmacéuticos por no farmacéuticos 1990-2005

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG En Irlanda, a menudo es difícil encontrar un farmacéutico que dirija una farmacia. Solía haber plazas muy limitadas para los estudiantes de farmacia, ya que sólo una universidad (Trinity Collage, en Dublín) ofrecía la carrera. Hace pocos años, otras dos universidades irlandesas empezaron a ofrecer educación de farmacia. Hasta ahora no ha habido graduados de farmacia de estas dos universidades, ya que los primeros estudiantes terminarán la carrera el próximo año, además, la abolición de la “regla de los tres años” con el nuevo acta de farmacia, que se espera que entre en vigor en 2006, permitirá a los farmacéuticos que han recibido su título en otros países de la UE, poseer o supervisar una farmacia nueva en Irlanda. Los expertos con los que los autores han hablado, esperan que esto dé lugar a un mayor incremento del número de farmacias. Debido a la escasez de farmacéuticos, la fluctuación del personal de farmacia en Noruega e Irlanda es relativamente alta. En Irlanda, los farmacéuticos empleados permanecen uno o dos años en una farmacia, mientras que en Finlandia un farmacéutico está entre cinco y diez años. En Noruega la fuerte demanda de farmacéuticos, debido al gran incremento del número de farmacias, también tiene como consecuencia unos salarios altos, y el reclutamiento de farmacéuticos de los países vecinos y de los países bálticos. Tendencias de integración La liberalización de la propiedad de las farmacias, ha dado lugar a consecuencias importantes en los tres países sin regulación. Las farmacias de estos tres países se han integrado tanto horizontalmente, formando cadenas de farmacias, como verticalmente, ya que las farmacias son propiedad de otros factores, tales como los mayoristas farmacéuticos. Como se puede ver en la tabla 6.11, el mayor cambio tuvo lugar en Noruega, donde actualmente casi el 81% de las farmacias pertenecen a uno de los tres mayoristas más importantes del mercado, mientras que solo el 19% de las farmacias son aun

207

propiedad de farmacéuticos. De este 19%, solamente hay 13 farmacias (2,4%) completamente independientes, mientras que las otras tienen algún tipo de acuerdo contractual con los mayoristas o con otras farmacias. Cuando se analiza la reforma de farmacia en Noruega, muchos expertos consideran que la integración vertical es el cambio más importante ( Anell 2005). TABLA 6.11: Valoración comparativa. Integración vertical y horizontal en el sector de farmacia

País

Propiedad de las farmacias

De farmacias propiedad de farmacéuticos

Cadenas de farmacias

% de farmacias

que forman parte de una

cadena

Irlanda Cambio de la propiedad en el curso de los últimos 20 años

Ganaron importancia las corporaciones formadas por farmacéuticos: 64% de las farmacias propiedad de empresas formadas por farmacéuticos.

Integración vertical: 2 de cada 3 mayoristas de línea completa tienen farmacias en propiedad. Una de cada tres tiene un servicio de asesoramiento para la compra-venta de farmacias

90% (2001) Comenzaron a mediados de los años 90.

460 farmacias propiedad de una cadena en 2005, comparadas con 170 en 1995.

Concentración de las cadenas de farmacias en Dublín y otras grandes ciudades.

40% de todos los propietarios de farmacias tienen dos o más farmacias.

24% (2001)

Holanda Las Fundaciones y fondos de enfermedad han estado autorizados durante mucho tiempo a poseer una farmacia, bajo ciertas condiciones, y las tenían.

Cambio en la propiedad, aunque se permite que el farmacéutico supervisor sea un empleado.

Los mayoristas farmacias compran cada vez más, del todo o parcialmente.

Actualmente, también las cadenas de durgstores están estableciendo farmacias

70%1 Existieron algunas cadenas de farmacias a principios de los años 90 (propiedad de fundaciones o fondos de enfermedad)

68%

Noruega Los mayoristas comenzaron inmediatamente a comprar, después de la implementación de una nueva ley de Farmacia en marzo de 2001

Actualmente, los tres mayoristas poseen cadenas de farmacias

Muchas de las farmacias que aún quedan independientes, son en parte, propiedad de mayoristas.

19%1 El 80,6% de las farmacias forman parte de una cadena de farmacia propiedad de mayoristas

El 10% de las farmacias tienen contratos de propiedad parcial con las cadenas, y están indirectamente conectados en una cadena independiente: “Dite Apotek”

El 7% de las farmacias tiene un acuerdo con una cadena, pero no son propiedad de ella.

2%

208

(Continuación tabla 6.11)

País

Propiedad de las farmacias

De farmacias propiedad de farmacéuticos

Cadenas de farmacias

% de farmacias

que forman parte de una

cadena

Austria Los propietarios de farmacias son exclusivamente farmacéuticos independientes

100% Se permite un máximo de 1 sucursal por farmacia

100%2

Finlandia Los propietarios de farmacias son exclusivamente farmacéuticos independientes

100% Se permite un máximo de 3 sucursales por farmacia

100%2

España Los propietarios de farmacias son exclusivamente farmacéuticos independientes

100% No está autorizada la propiedad múltiple, ni las farmacias filiales ni las cadenas.

100%

1 Incluidas las farmacias cuya propiedad ostenta un farmacéutico de forma parcial, y una cadena de

farmacia también de forma parcial 2 Las farmacias con hasta tres sucursales de farmacia bajo la supervisión de un farmacéutico, no son

consideradas como cadenas de farmacia.

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Esta cuota del 19% de las farmacias propiedad de farmacéuticos en Noruega es drástica, incluso si se compara con los otros países sin regulación (ver tabla 6.11): el 70% de las farmacias de Holanda pertenecen a farmacéuticos y el 90% en Irlanda (casi la misma cantidad que hace 20 años que era el 95%, cuando comenzaron los procesos de cambio en las reglas sobre propiedad). En los países del grupo de control, como la regulación prohíbe la integración vertical todas las farmacias son propiedad de farmacéuticos. Las farmacias de los países sin regulación, también pueden pertenecer parcialmente a no farmacéuticos. Por ejemplo, en Noruega, los farmacéuticos que tienen la propiedad de una farmacia, pueden concluir un acuerdo con un mayorista, al cual pertenecerá del 100% de la farmacia cuando el farmacéutico se jubile. En Irlanda bajo el acuerdo establecido por uno de los tres mayoristas más importantes se ofrece a los farmacéuticos la oportunidad de comprar una farmacia en un periodo de 12 años. En este escenario, el farmacéutico posee cada vez una parte mayor de la farmacia, pero sigue siendo un empleado durante este periodo de tiempo. Las cadenas de farmacia no están permitidas en los países regulados, sin embargo durante la última década se ha observado su crecimiento en los tres países sin regulación seleccionados en este estudio. En Holanda, existen las cadenas de farmacia desde hace mucho tiempo, pero desde que se permite a los no farmacéuticos el tener una farmacia, y desde que los miembros de la Asociación Holandesa de Farmacia (KNMP) están autorizados a tener varias farmacias, el número y tamaño de las cadenas ha aumentado. En la actualidad, las cadenas de farmacia en Holanda se están expandiendo continuamente, incluyendo más farmacias. En este momento, más del 30% de todas las farmacias holandesas forman parte de una cadena.

209

Todavía crecerá más el número de cadenas de farmacia en Holanda, mientras que

en Noruega este número se ha estabilizado. En la actualidad en Noruega hay tres

grandes cadenas de farmacia. Las tres juntas poseen un número tan alto de

farmacias, que es imposible que ninguna otra cadena entre en el mercado. Sin

embargo casi no hay farmacias independientes (2%), que no se hayan incorporado a

una cadena. Las tres cadenas de Noruega, por lo tanto, tienen una influencia

decisiva en las negociaciones del sector farmacéutico noruego. Para prevenir que

una de estas cadenas ostente demasiado poder en el mercado éstas no están

autorizadas a controlar más del 40% de las farmacias que operan en Noruega.

Las cadenas de farmacia en Irlanda (y en Holanda) todavía no son tan poderosas como las tres cadenas de Noruega, propiedad de mayoristas. Esto de puede deber al hecho de que en Irlanda y Holanda, como respuesta a la propiedad múltiple, los farmacéuticos han empezado a cooperar y han formado sus propias cadenas. Actualmente solo el 24% de las farmacias son propiedad de farmacéuticos independientes, y por lo tanto, no forman parte de una cadena de farmacia, mientras que este porcentaje era de un 44% en 1993, y un 60% en 1985. Servicios de farmacia Cuando se analiza la calidad de las farmacias a lo largo de los países, tenemos que mirar atentamente a la gama de productos y servicios que prestan. Considerando el hecho de que no hay un método para medir la calidad de los servicios de farmacia, hemos usado algunos indicadores que consideramos adecuados. Con relación a ellos, parece hacer diferencia en la calidad de los servicios de farmacia entre los dos grupos de países sondeados en este estudio. La diferencia entre los países sin regulación y los países regulados, se ve, por ejemplo, en la elaboración de productos farmacéuticos en una farmacia. En los países regulados casi todas las farmacias tienen un laboratorio, que les permite elaborar los productos farmacéuticos seleccionados, en su mayoría preparaciones dermatológicas. Esto corresponde con el hecho de que en dos de estos tres países, el número de preparaciones farmacéuticas personalizadas según las necesidades del paciente, son relativamente importantes. En los tres países sin regulación, por el contrario, muy pocas farmacias están equipadas con un laboratorio. Con el fin de garantizar la disponibilidad de los productos farmacéuticos manufacturados, en Noruega y Holanda, las farmacias que no disponen de laboratorio tienen que hacer acuerdos con otras farmacias para que les suministren estos productos.

210

Los productos no farmacéuticos solo juegan un pequeño rol en los tres países sin regulación, y en Holanda (también con relación a la facturación, ver tabla 6.15). En estos países las farmacias se centran más en los productos farmacéuticos. Tanto en Irlanda como en Noruega gran parte del negocio de las farmacias se hace con los productos no farmacéuticos, tales como los destinados al cuidado de la piel. En Noruega, algunas farmacias incluso han separado el mostrador para los productos no farmacéuticos. La venta de éstos por las farmacias Noruegas está sujeta a restricciones: los productos deben estar dirigidos a mantener o mejorar la salud de las personas y no deben suponer más del 15% de la facturación de la farmacia. También hay restricciones en Austria, donde los productos no farmacéuticos vendidos por las farmacias debes estar relacionados con la salud en general, y deben estar presentados de tal forma que no influyan en la “apariencia” de la farmacia (una farmacia no debe parecer un supermercado). Por otro lado, la venta de productos no farmacéuticos por parte de las farmacias de Irlanda, es algo a lo que los clientes han estado siempre acostumbrados. Los irlandeses esperan encontrar una amplia gama de productos no farmacéuticos en una farmacia. Las farmacias irlandeses, especialmente las cadenas de farmacias de las ciudades, recuerdan más a otras tiendas (supermercados), con una amplia gama de productos no farmacéuticos, tales como cámaras, gafas de sol, botas, postales y productos similares. El caso opuesto es el de Holanda, donde los clientes no aceptan la venta de muchos tipos de productos no farmacéuticos, tales como productos de baño, por parte de las farmacias. En ese país estos productos se venden principalmente a través de los drugstores (establecimientos especializados) (ver sección 6.1.2).

211

TABLA 6.12: Valoración comparativa. Calidad de los servicios de farmacia

Equipadas

Productos Servicios farmacéuticos

País con

laboratorio1 Fórmulas magistrales personalizadas

Productos no farmacéuticos Otros servicios

Irlanda Pocas Muy rara su producción.

Mucho volumen de facturación de la farmacia procede de productos no farmacéuticos

Los clientes esperan encontrar varios productos no farmacéuticos en las farmacias

Chequeos de salud2 (acaban de empezar, ofrecidos principalmente por las farmacias de las ciudades y cadenas de farmacias)

Holanda Pocas3 Muy rara su producción.

5% de las medicinas reembolsadas

Rol pequeño de los productos no farmacéuticos

Un porcentaje sobre la facturación comparativamente bajo

Revisión de dispositivos de medida

Campañas sanitarias

Noruega Pocas3 Muy rara su producción. Algunas farmacias especializadas

Porcentaje de facturación relativamente alto

La cuota de facturación no debe exceder del 15% del total de la farmacia

Chequeos de salud2

(acaban de empezar) Campañas sanitarias

Austria 100% Muy rara su producción

1% de todas las medicinas prescritas

Restricciones sobre la cantidad de productos no farmacéuticos en las farmacias

Porcentaje relativamente bajo en la facturación

Chequeos de salud2


Finlandia 100% 10% de todas las medicinas prescritas

Pequeño rol para los productos no farmacéuticos

Porcentaje comparativamente bajo en la facturación

Chequeos de salud2


Dispensación de dosis

España 100% Juegan un papel importante.

Pequeño rol para los productos no farmacéuticos

Porcentaje comparativamente bajo en la facturación


Chequeos de salud1

1 Porcentaje de farmacias con laboratorio o lugar para manufacturar productos farmacéuticos. 2 Por ejemplo, medida de la presión arterial y colesterol. 3 Algunas farmacias están especializadas en la manufactura de productos farmacéuticos. Otras

farmacias tienen acuerdos con estas farmacias especializadas.

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Además de la gama de productos ofrecidos en las farmacias, los servicios farmacéuticos son su contribución típica a la asistencia sanitaria. Estos servicios van desde los habituales tales como el desecho de las medicinas caducadas como a otros servicios, tales como chequeos de la presión sanguínea, dispensación dosificada para los ancianos, y programas completos de promoción de la salud, deshabituación del tabaco o prevención de la diabetes. Hay indicaciones, tal y como

1 MUY IMPORTANTE en España, las oficinas de farmacia, ademas de las campañas sanitarias que estan obligadas a realizar por ley, llevan ca bo servicios farmaceuticos tales como el control de la presion arterial, diabetes etc

212

nuestras entrevistas con interesados en la asistencia sanitaria de los países analizados han revelado, que en los países regulados las farmacias ofrecen usualmente una gama más amplia de estos otros servicios farmacéuticos. Los chequeos sanitarios son ofrecidos por los farmacéuticos de Irlanda, España, Noruega, Austria y Finlandia. Éstos por ejemplo, incluyen medida de la presión sanguínea o colesterol control del peso. En Irlanda y Noruega acaban justo de empezar a ofrecer dichos servicios. Además, las cadenas de farmacia en Noruega han empezado a ofrecer a sus clientes ser socios, con lo que reciben, por ejemplo descuentos en los chequeos, pero no en los servicios regulares de farmacia (medicinas o asesoramiento). En Holanda este tipo de servicios no es ofrecido por las farmacias, sino que lo hacen los médicos de familia y los centros de salud. Las farmacias holandesas ofrecen a los clientes un chequeo regular de sus instrumentos de medición tales como los utilizados para medir la presión sanguínea o el nivel de glucosa en casa. Las farmacias de Austria, Finlandia, España y Holanda también se implican de forma regular en programas especiales de promoción de la salud. Además, la Asociación de Farmacias Finlandesa publica tres veces al año una revista para los clientes llamada Terveydeksi (para su salud), que proporciona información actualizada sobre medicinas, tratamiento de las enfermedades y promoción de la salud. 6.2.3 Gasto Gasto sanitario El gasto sanitario de los seis países ha aumentado en los últimos diez años (ver tabla 6.13). El mayor aumento se puede observar en Irlanda y Noruega donde éste se ha más que duplicado. En ambos países el gran incremento de gasto sanitario coincidió con el crecimiento de la prosperidad económica. Por favor tener en cuenta que, cuando comparamos datos financieros con Noruega, la evolución en la tasa de cambio de la corona noruega con respecto al euro, ha sido favorable a esta última moneda. TABLA 6.13: Valoración comparativa. Gasto sanitario en 2003 y evolución

Gasto sanitario Gasto sanitario público

País Año 1995 Año 2003 Año 1995 Año 2003

€ / habitantes

% GDP € / habitantes

% GDP en € % HE en € % HE

Irlanda 991 6.8% 2.493 7.4% 709 71.6% 1.944 78%

Holanda 1.644 8.4% 2.748 9.8% 1.168 71.0% 1.714 62.4%

Noruega 2.036 7.9% 4.208 10.3% 1.715 84.2% 3.524 83.7%

Austria 1.868 8.5% 2.099 7.5% 1.302 69.7% 1.419 67.6%

Finlandia 1.400 7.5% 2.044 7.4% 1.058 75.6% 1.565 76.5%

España 846 7.6% 1.366 7.7% 611 72.2% 972 71.2% % GDP = porcentaje de PIB, % HE = porcentaje de gasto sanitario


213

En los tres países sin regulación, el incremento del gasto sanitario fue mayor que el del Producto Interior Bruto (PIB). Mientras que en los países regulados disminuyó la cuota de PIB gastada en asistencia sanitaria (Austria) o permaneció más o menos igual (Finlandia y España). Además en 2003 los tres países sin regulación gastaron más en asistencia sanitaria por habitante que los tres países regulados, siendo el mayor gasto el de Noruega con 4.208 euros por habitante. No hay diferencias estructurales entre los países con y sin regulación con respecto al gasto público sanitario. Mientras, si se compara con los países no regulados, la cuota de gasto sanitario público en Noruega es bastante alta, y relativamente baja en Holanda. Gasto farmacéutico. Considerando el gasto farmacéutico, en la tabla 6.14 vemos que los tres países regulados tuvieron una cuota más alta de gasto sanitario en productos farmacéuticos en 2003. Además, mientras la cuota de gasto farmacéutico se ha incrementado entre 1995 y 2003 en los países regulados, ha sido bastante estable en los tres países sin regulación. No obstante vemos que en Irlanda y Noruega la tasa de crecimiento de gasto farmacéutico por habitante entre 1995 y 2003, es mayor que en los países sin regulación. Esto indica que la liberalización del sector de farmacia, y el incremento de la competencia, no da lugar necesariamente a una contención de los costes de la asistencia farmacéutica. Discutiremos más a fondo esto en el apartado “ventas y evolución de los precios”. TABLA 6.14: Valoración comparativa. Gasto farmacéutico en 2003 y su evolución

Gasto sanitario / habitante Gasto sanitario público

País Año 1995 Año 2003 Tasa de crecimiento

Año 2003

en € % HE en € % HE 95-03 % PE

Irlanda 103 10.4% 295 11.8% 186.4% 86.2%

Holanda 181 11.0% 314 11.4% 73.5% 57.4%

Noruega 183 9.0% 3721 9.4%1 103.3%1 58.6%1

Austria 197 10.6% 354 16.9% 79.7% 70.2%

Finlandia 197 14.1% 327 16.0% 66.0% 53.7%

España 163 19.2% 298 21.8% 82.8% 73.5% % HE = Porcentaje del gasto sanitario PE = gasto farmacéutico, % PE = porcentaje del total de gasto farmacéutico 1 Año 2002 en lugar de 2003

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Se observa que la cuota de gasto farmacéutico público sobre el total del gasto farmacéutico en Finlandia (aproximadamente un 54%), y en Noruega (aproximadamente un 59%) es mucho más bajo que la cuota respectiva de gasto público sobre el gasto sanitario total (Finlandia: 76,5%, Noruega: 84%). La razón de esto es el sistema de reembolso farmacéutico en estos dos países: En Noruega, sólo los productos farmacéuticos prescritos con una “receta azul” son pagados casi por completo por el esquema de Seguridad Social, y en Finlandia, el nivel general de

214

reembolso de productos farmacéuticos es el 50% (para enfermedades graves y crónicas, el 100%). En los otros cuatro países todos los medicamentos POM son más o menos completamente reembolsadas, especialmente en Irlanda. Esto se refleja en la cuota más alta de gasto farmacéutico público sobre el total del gasto farmacéutico. Ventas La facturación de las farmacias se puede dividir en dos categorías: la facturación de productos farmacéuticos y la de productos no farmacéuticos, tales como dispositivos médicos y productos de belleza. En general, el foco principal de las farmacias de los seis países es la dispensación de productos farmacéuticos. En dos de los países sin regulación, Irlanda y Noruega, la cuota de facturación que resulta de la venta de productos no farmacéuticos, es más alta que la mayoría de los países regulados. Mientras en estos dos países los productos no farmacéuticos representan una importante fuente de ingresos para las farmacias, este no es el caso de Holanda ni de los países regulados. Como se ha mencionado anteriormente en el epígrafe “servicios de farmacia”, la población irlandesa hace mucho uso de la farmacia cuando ésta vende por ejemplo, productos para el baño. En Noruega los productos no farmacéuticos son principalmente productos para la piel. Para evitar que los productos no farmacéuticos tomen la delantera, y para mantener la apariencia típica de las farmacias, su facturación de productos no farmacéuticos no puede exceder del 15% en Noruega. Como vemos en la tabla 6.15 las farmacias noruegas están por término medio en el límite legal con respecto a esta cuota. Como en Noruega las farmacias austriacas deben también restringir la cuota de productos no farmacéuticos con el fin de mantener la apariencia típica de una farmacia. Sin embargo en Austria no está definido ningún límite específico. La cuota de productos no farmacéuticos vendidos a través de las farmacias está determinada en parte por la tradición. Por ejemplo en Holanda las personas no están acostumbradas a que las farmacias vendan, por ejemplo, productos de baño y de belleza, y por lo tanto no los compran allí. Esto ha sido una cauda importante del fracaso en el intento de la cadena farmacéutica Boots de entrar en el mercado farmacéutico holandés. Otro resultado claro del análisis, muestra que la facturación de las medicinas OTC en las farmacias disminuye cuando las OTC son también vendidas en otros puntos de venta: desde el establecimiento de las tiendas LUA en Noruega, las ventas de paracetamol en las farmacias decreció un 30,1% y las de ibuprofeno un 16,7%.

215

TABLA 6.15: Valoración comparativa. Facturación de farmacia en 2004

Facturación de productos en % de la facturación de farmacia

País Farmacéuticos No farmacéuticos

Irlanda 81% 19%

Holanda 95% 5%

Noruega 86% 14%

Austria 91% 9%

Finlandia 95% 5%

España 83% 17%

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG Además de la capitalización del mercado farmacéutico, que es muy diferente en los seis países analizados (contando España con el mayor mercado), el crecimiento medio del mercado también varía considerablemente: mientras que el aumento del mercado total entre 2001 y 2004 fue un 60% en Irlanda, el crecimiento en Austria fue bastante moderado con un 8% solamente (ver figura 6.6). En Irlanda el crecimiento del mercado está basado por un lado en la prosperidad económica y por otro en los cambios de los hábitos de consumo de productos farmacéuticos. Los precios de las POM en Irlanda han permanecido bastante estables ya que hay una congelación de los precios de las medicinas con receta desde 1993. Figura 6.6: Valoración comparativa. Desarrollo del mercado farmacéutico en los

países sin regulación, versus los países regulados (base 2001)


216

En términos de OTC la mayor tasa de crecimiento se pudo observar en España mientras que en Austria Y Finlandia (5% y 8% respectivamente, 2001–2004) fue comparativamente bajo. Comparación de precios Uno de los argumentos a favor de la liberalización, es que debido a la desregulación el nivel global de precios desciende, lo que en el campo sanitario, beneficiaría a los pacientes y a los sistemas de asistencia sanitaria, ayudando a contener el gasto sanitario. Como los precios de los POM, especialmente si éstos son reembolsables, son directamente (vía fijación legal de precios) o indirectamente (vía acuerdos de precios o criterios de reembolso) controlados / monitorizados por el estado, la evolución de los precios de las OTC es más probable que muestre el impacto de la desregulación con respecto al gasto farmacéutico. Una comparación entre países de las tres medicamentos OTC más vendidas (Paracetamol 500 mg comprimidos, ibuprofeno 200 mg comprimidos, y aciclovir 2 g (50 mg/g) crema/pomada) a escala de precio de compra de farmacia, se muestra en las Figuras 6.7, 6.8 y 6.9. Con la excepción de Irlanda y Finlandia, los precios de los comprimidos de paracetamol más caros subieron en todos los países una media del 3 al 6% durante los últimos cinco años. El precio absoluto por unidad en euros no es comparable de forma exacta, ya que en Austria la medicina OTC más cara del mercado, contiene 500 gr. De paracetamol, y es “Bicetamol” en polvo efervescente. Analizando el paracetamol menos caro, vemos que desde el año 2000 su precio ha bajado en todos los países excepto en Irlanda donde subió un 15,7%. Esto es bastante interesante, ya que según los informes publicados por la DG de Competencia de la Comisión Europea, se esperaba que la desregulación diera lugar a reducciones de precios y no a subidas. El precio de Ibuprofen en Irlanda también se caracteriza por su fluctuación, mostrando su punto álgido en el año 2002 por el producto más caro en el mercado, acompañado todo el tiempo por las tabletas Clonmel con 200 mg como el producto mas barato. Se hace notar que los precios del ibuprofen mas caro subió aproximadamente un 13.4 % en Irlanda y aproximadamente un 3.2 % en Holanda entre 2000 y 2005. Por el contrario en los países regulados este precio bajo (España) o permaneció estable (Austria y Finlandia) Figura 6.8 La variación mas pronunciada ente el producto más costoso y el menos caro se puede observar en Irlanda (diferencia de precio €0.20 por tableta), mientras que la menor diferencia se encuentra en Noruega y en Austria.

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Figura 6.7: Valoración comparativa. Evolución del precio del paracetamol en los países con caso práctico versus países del grupo de control

Nota: En Austria, el producto más caro es en polvo efervescente (1999 = estimación)


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Figura 6.8: Valoración comparativa. Evolución de los precios del ibuprofeno en los casos de estudio versus los países del grupo de control, 1996–2005

Austria: 1999 = estimación Fuente: Datos recogidos por ÖBIG La evolución del precio del aciclovir, se caracteriza por una reducción global de precios desde el año 2000 al 2005, oscilando de -4 % en Irlanda, España y Finlandia, para el producto menos caro, a un incremento de precio en Irlanda de un 2% para la crema aciclovir más cara del mercado.

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De nuevo la figura 6.9 revela que las tasas de crecimiento en los países regulados están por debajo de las de los países sin regulación. Figura 6.9: Valoración comparativa. Evolución del precio del aciclovir en los países

con caso práctico, versus los países del grupo de control 1996-2005

Fuente: Datos recogidos por ÖBIG En Noruega no fue posible un análisis amplio de las OTC investigadas, ya que el período de observación era muy corto. Solo un informe del gobierno Noruego publicado en octubre de 2004 informaba de unas tasas de crecimiento bastante altas para varias sustancias OTC, entre ellas el ibuprofeno, paracetamol y fungicidas. 7 VALORACIÓN

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7.1 El rol de los farmacéuticos de oficina de farmacia El farmacéutico es uno de los profesionales sanitarios clave. Como la asistencia sanitaria en general, y los productos farmacéuticos en particular, son considerada un bien único para los cuales se requiere un cuidado y conocimiento especial, la educación y formación de los farmacéuticos de la UE está cubierta por directivas específicas para la profesión, diseñadas para garantizar una buena calidad de la asistencia y del servicio (ver sección 6.1.5). Además, los farmacéuticos practican dentro del marco de códigos éticos y estándares profesionales estrictos. Un documento clave que hay que mencionar en este contexto es “Buena Práctica de Farmacia (GPP) en oficinas de farmacia y establecimientos hospitalarios”, que proporciona los estándares para el servicio de farmacia desarrollado por la Federación Internacional Farmacéutica y adoptado e incorporado en un documento de la OMS (OMS 1996). La agrupación farmacéutica europea también adapto este documento al contexto europeo y lo incorporo como estándares europeos claves. Los profesionales formados como farmacéuticos, pueden ser activos en diversos campos, tales como la industria farmacéutica o mayorista y en los hospitales, pero principalmente en el sector de las oficinas de farmacia. En éstas, los farmacéuticos desempeñan una función importante como profesionales sanitarios en la prevención y tratamiento de enfermedades. Es un hecho que el rol de los farmacéuticos, especialmente los de oficina de farmacia, ha estado cambiando a lo largo de las últimas décadas, ya que “el farmacéutico ya no solo es un dispensador de medicinas ni un elaborador de productos farmacéuticos, sino que también es un miembro de un equipo implicado en la prestación de asistencia sanitaria” (OMS 1998). Esta cita textual se refiere a la tarea fundamental de los farmacéuticos de oficina de farmacia la cual es la dispensación de productos farmacéuticos, principalmente los medicamentos con receta. Dispensar recetas aun es una actividad importante y pueden en algunos casos requerir un profundo conocimiento de los productos farmacéuticos dispensados, así como un conocimiento de los pacientes. Las actividades de un farmacéutico no son simples tareas administrativas, sino que requieren la supervisión de los productos farmacéuticos dispensados, con el fin de evitar posibles efectos adversos y peligrosos. Por lo tanto, la dispensación de recetas significa una buena comunicación con los pacientes y una buena aportación de información a los mismos. La otra tarea tradicional de los farmacéuticos de oficina de farmacia citada textualmente en el documento de la OMS, se refiere a la elaboración de productos farmacéuticos, lo cual es aun hoy en día de mucha importancia en varios países ya que capacita a los pacientes a recibir preparaciones a medida de sus necesidades. Esta actividad también refleja el rol de los farmacéuticos de oficina de farmacia en su interacción con los pacientes y sus necesidades por un lado, y con los prescriptores por el otro.

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Figura 7.1: Valoración. Responsabilidades de las oficinas de farmacia

Productos 2. Medicinas - Con receta - OTC 3. Para farmacia, productos no farmacéuticos 4. Alternativas a los productos farmacéuticos/servicios (asistencia sanitaria)

Tareas 1. Elaboración 2. Dispensación 3. Comunicación - Consejo - Asesoramiento 4. Control de la seguridad - Pacientes - Productos 5. Coordinación e interacción

Fuente: ÖBIG Estos dos ejemplos de las actividades más tradicionales han hecho evidente que la aportación de información sanitaria y asesoramiento es una responsabilidad clave de las oficinas de farmacia. Esto no es solo verdad para la medicación prescrita (por ejemplo es sabido que en el tratamiento de enfermedades crónicas no más del 50% de los pacientes por iniciativa propia toman los productos farmacéuticos recetados por los médicos, (ver Haynes 1999), sino que el asesoramiento y consejo han ganado una particular relevancia con el incremento de la importancia de la automedicación y el auto-cuidado. En su función de asesor en la sanidad pública, se pide al farmacéutico de oficina que inicie un dialogo con el fin de obtener la suficiente información detallada sobre la condición del paciente y sus necesidades. Basándose en esta observación, el farmacéutico pasará después a la información (por ejemplo como tomar la medicación, temas de seguridad). Cuando aconseje, un farmacéutico tiene que tener cuidado de que un producto para la automedicación no interactúe de forma negativa con ningún producto farmacéutico prescrito que está tomando el paciente, y que el auto-cuidado no produzca efectos negativos. Por lo tanto un farmacéutico de oficina de farmacia no solo debe tener un buen conocimiento de los productos farmacéuticos, sino que también tiene que ser formado en técnicas de comunicación, así como en la investigación de los antecedentes de condiciones y enfermedades específicas de los pacientes. Los autores de este informe han desarrollado una visión global ilustrativa en la figura 7.1 que resume las actividades clave desarrolladas por los farmacéuticos de oficina de farmacia. Las tareas de los farmacéuticos están interrelacionadas con los “productos” que suministran. Estos son, en primer lugar productos farmacéuticos (medicinas con receta y productos OTC), complementados con productos de parafarmacia y productos no farmacéuticos, de los cuales los farmacéuticos también son requeridos para dar información y consejo. Otros “productos” en una oficina de farmacia son los servicios de asistencia farmacéutica, que es definida como “la dispensación directa y responsable de medicación con el propósito de conseguir resultados definitivos que mejoren la calidad de vida de un paciente”, (ASHP 1993). Los servicios farmacéuticos van desde chequeos de salud (como medida de la presión arterial y del colesterol) a programas de promoción (por ejemplo deshabituación del tabaco, prevención de la diabetes) y tratamiento de la enfermedad, son ofrecidos por las farmacias en diversos países (ver sección 6.2.2) y

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destaca de nuevo el rol de los farmacéuticos en la sanidad pública, en lo que se refiere a prevención y promoción. La importancia de la información sanitaria proporcionada en las oficinas de farmacia, es también apoyada por las estadísticas, que dicen que uno de cada cuatro consumidores que visitan una farmacia,”solamente” piden consejo sanitario y no compran ningún producto farmacéutico (Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España, 2003). Además, las encuestas muestran que los farmacéuticos son una de las profesiones en la que más confían los ciudadanos por su profesionalidad y eficacia (TNS Gallup 2003, Newcom 2005) En este contexto, también hay que recordar que las oficinas de farmacia son a menudo, especialmente en las áreas rurales, el primer punto de contacto relacionado con temas sanitarios, lo que también fue mencionado en las entrevistas que mantuvieron los autores con partes implicadas en la asistencia sanitaria. Los pacientes llegan a “su” oficina de farmacia con cuestiones especializadas y con unas expectativas claras de consejo y ayuda. Por otro lado también puede pasar que el público vea al farmacéutico desde una perspectiva diferente, más como un tendero especializado en lugar de un profesional sanitario. Sin embargo parece que esta impresión pública diferente sobre os farmacéuticos, está relacionada con una gran gama de productos farmacéuticos que son ofrecidos en las farmacias. Figura 7.2: Evaluación. Interacción de los farmacéuticos

Prescriptores

Pacientes y consumidores Staff de una farmacia

Farmacéuticos Farmacéuticos Profesionales sanitarios Administración, políticos Medios de comunicación, público Proveedores (Mayoristas, industria) Fuente: ÖBG Como se mostraba en la figura 7.1, la coordinación e interacción son actividades clave de los farmacéuticos. Esto por supuesto no restringe el asesoramiento a los pacientes. En algunos casos puede ser necesario el contacto con el médico que prescribe; actualmente hay buenos ejemplos de proyectos de cooperación entre farmacéuticos y prescriptores, por ejemplo en la prescripción repetida. Además como proveedores de alta calidad de medicinas, los farmacéuticos tienen que tener un contacto bueno y regular con sus proveedores en la cadena de distribución.

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Por lo tanto hay varias interacciones de los farmacéuticos, que se muestran en la figura 7.2. Llegando al final de esta sección se debe mencionar otra función más de los farmacéuticos de oficina de farmacia. Mantener actualizados y garantizar una alta calidad de los servicios de farmacia, un farmacéutico independiente que posea una oficina de farmacia debe animar y motivar a su personal (farmacéuticos empleados y otro personal), y debe cuidar de que sus servicios también correspondan a estándares de práctica de alto nivel. 7.2 Evaluación de los servicios de farmacia 7.2.1 Valoración específica por país Los perfiles de los países presentados en los capítulos 2 a 5, generan una discusión sobre los cambios y evolución que han tenido lugar en cada uno de los seis países, por ejemplo con relación a las regulaciones de farmacia, disposiciones sobre oficinas de farmacia y gasto farmacéutico. En la tabla 7.1 se presenta un sumario de los principales cambios y del análisis de los desarrollos y de la actual situación del sector de farmacia. Este sector, en Irlanda, parece ser bastante liberal, ya que hay muy pocas regulaciones. Las que existen, están establecidas en su mayoría en el Acuerdo Contractual de Oficina de Farmacia. Por ejemplo, la Cláusula 9 de este acuerdo, describe los deberes profesionales de los farmacéuticos. Hasta mediados de los años 90, nunca había habido una regulación sobre el establecimiento de farmacias ni sobre su propiedad en Irlanda. En 1996, se introdujeron reglas para el establecimiento por parte del Ministro de Sanidad e Infancia. En 2002 estos criterios fueron revocados. En general, la densidad de dispensarios de POM (principalmente farmacias, y también médicos dispensadores), en Irlanda, es buena comparada con otros países. Ha habido un descenso del número de habitantes por dispensario POM desde 2002, pero el número aún no ha alcanzado el nivel de 1990. Sin embargo, hay indicios de que las farmacias tienden a concentrarse en las zonas urbanas más atractivas. Las consecuencias reales de esta concentración no se pueden ver aún, pero un asunto importante para los próximos años, será garantizar una cobertura farmacéutica suficiente en las áreas rurales de Irlanda. La supresión de la derogación, de acuerdo con la cual los farmacéuticos que hayan recibido sus títulos fuera de Irlanda, no estén autorizados a dirigir una farmacia que tenga menos de tres años de antigüedad, y el incremento del número de plazas para los estudiantes de farmacia, se espera que den lugar a un incremento en el número de farmacéuticos capaces de supervisar (nuevas) farmacias en Irlanda. Como en Irlanda, el sector de farmacia holandés ha sido siempre bastante liberal. Por ejemplo, la venta de medicinas OTC fuera de las farmacias ya era permitida en el Siglo XIX. Nunca han existido reglas legales para el establecimiento de farmacias. En su lugar, la Real Sociedad Farmacéutica Holandesa, aplicaba su propia política de establecimiento, y las sanciones correspondientes. Desde 1998, ya no está permitida la aplicación de restricciones al establecimiento de farmacias. No obstante, hay aún alguna influencia sobre el establecimiento de nuevas farmacias a través de

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los seguros sanitarios, quienes tienen derecho a elegir si contratan una farmacia o no, y a través de los planes municipales para cada zona. El derecho de los seguros sanitarios a contratar, también les da la potestad de definir los requisitos de las farmacias, la mayoría de los cuales están incluidos en el Estándar de Farmacia Holandés. Como ocurre en Irlanda, los POM también son dispensados en Holanda por médicos dispensadores en algunas áreas rurales. El número de habitantes por dispensario POM (farmacias, médicos dispensadores y farmacias policlínicas) es relativamente alto, comparado con otros países europeos. Además, las farmacias prefieren establecerse en áreas urbanas más que en áreas rurales. Tanto en Irlanda como en Holanda, el reto principal del sector de farmacia, actualmente, en la redacción de la nueva Ley de Farmacia. En Irlanda, la “regla de los tres años” será abolida, se introducirán reglas adaptadas a la práctica, y la Sociedad Farmacéutica de Irlanda recibirá una base estatutaria más fuerte, y la posibilidad de sancionar a los farmacéuticos. Las discusiones sobre la formulación de la nueva ley de Farmacia en Holanda se refieren a la abolición de la regla que establece que es necesario que haya siempre un farmacéutico presente en la farmacia. Esto podría significar que en el futuro, las farmacias no necesitasen tener un farmacéutico presente en todo momento. En Noruega, el sector de farmacia solía ser uno de los sectores más regulados hasta marzo de 2001. La Junta de Sanidad noruega, solía decidir el establecimiento de las nuevas farmacias, y Noruega tenía un número relativamente alto de habitantes por cada farmacia, comparado con otros países europeos. En marzo de 2001, entró en vigor una nueva ley de Farmacia, que introducía el libre establecimiento de farmacias, y permitía tener una farmacia en propiedad a no farmacéuticos. Además, bajo la nueva ley, los estándares de calidad de las farmacias se ajustaron, y se enfocaron más en cómo debería ser la apariencia de las farmacias. Como consecuencia de la supresión de las reglas de establecimiento, el número de farmacias en Noruega aumentó de forma espectacular, un 35%, entre 2001 y 2005. No obstante, el número de habitantes por dispensario POM en Noruega es todavía relativamente alto. Además, como en Irlanda y Holanda, las farmacias nuevas tienden a concentrarse en áreas urbanas. Debido al incremento agudo del número de farmacias en Noruega, el número de farmacéuticos y otro personal por farmacia, ha decrecido desde 2001. Una escasez de farmacéuticos y otro personal, podría llegar a convertirse en un problema, si el número de farmacias continúa subiendo. En un informe publicado por ECON, los farmacéuticos decían que el aumento de la presión en el trabajo, que es bastante, debido al bajo número de personal por farmacia, ha dado lugar a un descenso de la calidad de la información proporcionada a los pacientes. Éstos, sin embargo, piensan que el nivel de información es igual de alto que antes de 2001. Como parte del proceso de liberalización, se ha permitido la venta de algunas OTC fuera de las farmacias, desde el año 2003, en las llamadas tiendas LUA. En los últimos años, el número de estas tiendas ha crecido hasta casi 6.000, reduciendo la

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facturación de las farmacias con OTC que pueden ser vendidas también en las tiendas LUA, un 25-30%. Además de la mejora del acceso a los dispensarios de medicamentos en Noruega, otro hecho positivo de los últimos años es la reducción del tiempo que un paciente tiene que esperar para que le sea dispensada su receta. En los tres países sin regulación, es posible que personas que no son farmacéuticas tengan la propiedad de una farmacia, y está permitida la propiedad múltiple (más de una farmacia por propietario), lo que ha dado lugar al desarrollo de cadenas de farmacia, y a farmacias de cadena, que son propiedad de otras partes implicadas en el sistema de distribución farmacéutica. En Noruega, la cuota de farmacias que son propiedad de una cadena de mayoristas farmacéuticos, es especialmente grande (81%). Aunque el gobierno ha establecido un límite, lo que significa que una cadena de farmacias no está autorizada a incorporar más del 40% de todas las farmacias, sólo hay tres grandes cadenas de farmacias de mayoristas en el mercado noruego, que, por tanto, tienen mucho poder. En Austria, Finlandia Y España, los cuales han tenido criterios definidos para el establecimiento de nuevas farmacias, la densidad de dispensarios POM ha sido bastante estable durante los últimos 10 años. La propiedad de las farmacias en estos países está restringida a los farmacéuticos, y no se permite la propiedad múltiple. Por consiguiente, no vemos integración horizontal en los sectores de farmacia. Los retos más importantes para los sectores de Finlandia y Austria, vienen de la presión cada vez mayor de los propietarios de drugstores, que o quieren que se les de licencias para dispensar productos OTC, o quieren ampliar la gama de productos que están autorizados a dispensar. Además, para un futuro próximo, no se espera ningún cambio legal brusco, a escala nacional, en los sectores de farmacia en los países regulados. Sin embargo, los desarrollos en el ámbito de la UE hacia la liberalización, podrían influenciar en el sector farmacéutico de éstos.

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TABLA 7.1: Evaluación. Lo más destacados de los países seleccionados

País Cambios clave Análisis

Países con casos prácticos

Irlanda - Introducción de reglas de establecimiento en 1996

- Revocación de las reglas en 2002

- “Regla de los tres años” (derogación UE): los farmacéuticos formados fuera de Irlanda no están autorizados a tener, supervisar ni dirigir una farmacia que tenga menos de tres años de antigüedad (por ejemplo, no está permitida la apertura de una farmacia nueva, se espera que se elimine en la nueva Ley de Farmacia

- Aparte de la “regla de los tres años”, cualquier persona física o jurídica puede, en principio, poseer una o más farmacias (permitida la propiedad múltiple)

- La nueva Ley de Farmacia, con reglas adaptadas a la práctica, está en preparación

- Entorno liberal (no debido a la desregulación, sin a la evolución histórica)

- Buena imagen de los farmacéuticos, considerados por el público, no obstante, tenderos normales.

- A mediados de los 90 comienzan las cadenas de farmacias, a menudo propiedad de farmacéuticos

- Concentración de las farmacias en zonas atractivas (grandes ciudades)

- Escasez de plazas para la formación de farmacéuticos hasta hace algunos años, muchos farmacéuticos formados en el Reino Unido, alta fluctuación

- Están empezando los proyectos de asistencia farmacéutica

- Mayoristas implicados en empresas de farmacia

Holanda - Propiedad múltiple autorizada desde 1987

-Desde 1992, las compañías de seguros no están ya obligadas a contratar a cada farmacia

- Grupo de Trabajo Inter. - departamental para la Distribución de Productos farmacéuticos (1994): recomendaciones relativas a la revocación y adaptación de leyes, con el fin de aumentar el mercado.

- En 1996 fueron abolidos los requisitos referentes al horario de apertura y equipamiento de las farmacias.

- Desde 1998, la Real Sociedad Farmacéutica Holandesa ya no está autorizada a aplicar criterios de establecimiento.

- Actualmente se está discutiendo que, bajo la nueva Ley de Farmacia, los farmacéuticos pueden ser supervisores de más de una farmacia.

- Entorno liberal (no debido a la desregulación, sin a la evolución histórica)

- Incremento del rol de los fondos de seguros sociales. Los seguros exigen algunos requisitos

- No se han conocido nunca restricciones legales relativas al establecimiento y la propiedad múltiple: Política determinada por la Real Sociedad Farmacéutica Holandesa.

- Mercado de OTC sin regulación, desde al menos el año 1850

- Desde 1987, formación de cadenas de farmacia. Desde 1999, parcialmente integradas en mayoristas.

- Muchas tareas de farmacia realizadas por asistentes de farmacia.

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Países con casos prácticos

Noruega - En marzo de 2001, entró en vigor una nueva Ley de Farmacia

- Con ella:

. Fueron abolidos los límites sobre el establecimiento de nuevas farmacias, y se hizo posible tener la propiedad de una farmacia incluso a los no farmacéuticos

. Las farmacias están autorizadas a sustituir por genéricos

. Los estándares mínimos de las farmacias fueron ajustados, y se centraron más en cómo debía ser la apariencia de las farmacias

- Desde 2003, los productos OTC pueden ser también vendidos en las tiendas “LUA” (medicamentos fuera de las farmacias)

- Desde 2001, ha habido un drástico incremento en el número de farmacias, especialmente en áreas urbanas.

- Con el establecimiento de muchas nuevas farmacias, el número e farmacéuticos y otro personal de farmacia ha descendido.

- Tres grandes cadenas de farmacia se han establecido, los farmacéuticos han vendido las farmacias a las cadenas por mucho dinero

- Integración vertical del sector, en la que las cadenas de farmacia están siendo compradas por empresas mayoristas internacionales

- Gran incremento del número de tiendas LUA, descenso de facturación de OTC en las farmacias

- Se observa una mejora de la calidad de los servicios de farmacia (aumento del número de oficinas de farmacia, y descenso del tiempo de espera)

Austria - En 1998 cambia la regulación sobre el establecimiento de nuevas farmacias (aún hay criterios geográficos y demográficos para el establecimiento

- En 2002, traspaso de la responsabilidad a las autoridades regionales

- El 1 de enero de 2005, se introdujo un nuevo esquema de reembolso para productos farmacéuticos

- Los médicos dispensadores juegan un papel importante, especialmente en áreas rurales.

- No hay grandes cambios en el número de farmacias, personal etc.

- No hay integración horizontal ni vertical debido al marco regulador de las reglas de propiedad, cada farmacia pertenece a un farmacéutico independiente.

- Los drugstores desean jugar un rol cada vez mayor en la dispensación de productos OTC

- Rol decreciente de las OTC en las farmacias, poca importancia de los productos no farmacéuticos para el negocio de las farmacias.

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Fuente: ÖBIG


Países del grupo de control

Finlandia - Permitida la sustitución por genéricos desde el 1 de abril de 2003.

- Introducción de auto servicio para OTC en las farmacias.

- No hay grandes cambios en el número de farmacias, no hay cierres de farmacias.

- Aumento del número de personal.

- Importancia relativamente alta de productos OTC para el negocio de las farmacias, rol pequeño para los productos no farmacéuticos-

España - Regionalización del Servicio Sanitario Nacional, traspasando las competencias a las Comunidades Autónomas, también con consecuencias para el sector farmacéutico.

- Por lo tanto, marco básico a escala nacional, con reglas regionales específicas: adaptación de criterios para las reglas de establecimiento, horario de apertura, etc.

- Farmacias pequeñas, dando lugar a un ratio bajo de personal por farmacia número escaso de personal, por lo tanto alto ratio de farmacéuticos por no farmacéuticos en el staff de una farmacia.

- Alto número de farmacias.

- No hay grandes cambios en el número de farmacias, personal, etc.

- No hay integración horizontal ni vertical, debido al marco regulador de las reglas de propiedad, cada farmacia es propiedad de un farmacéutico independiente.

- La dispensación de prescripciones continúa siendo la tarea fundamental de las oficinas de farmacia, alta importancia de los productos farmacéuticos elaborados en la farmacia, y de los productos no farmacéuticos, comparativamente escasa importancia de los OTC para el negocio de las farmacias.

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7.2.2 Evaluación por país El objetivo de este estudio es analizar los efectos de la desregulación del sector de farmacia sobre la accesibilidad de los productos farmacéuticos, la calidad de los servicios de farmacia y el gasto farmacéutico. Los indicadores desarrollados para estos tres pilares, se analizaron con más detalle en la sección 6.2. En la siguiente tabla se presentan los resultados unificados de este análisis comparativo. Los indicadores que se analizaron en la sección 6.2 se redujeron a un total de 12 indicadores, concentrados según los tres pilares: accesibilidad (4), calidad (6) y gasto (2). En la tabla a los países sondeados se les otorga , uno, dos tres o cuatro asteriscos por cada indicador, reflejando su funcionamiento con relación a los otros países estudiados. El número de asteriscos da una indicación del ranking de funcionamiento de un país con relación al indicador en cuestión, cuando se compara con los otros países estudiados, donde cuatro asteriscos (***) indican que ninguno de los otros cinco países funciona mejor y un asterisco (*) no indica que el país lo este haciendo peor TABLA 7.2: Evaluación. Evaluación de los servicios de farmacia con relación a la

accesibilidad, calidad y gasto.

Indicadores de evaluación Caso práctico Grupo de control I N N A F E

Accesibilidad

Buena provisión de oficinas de farmacia *** * * ** ** ****

Buena accesibilidad de medicamentos con prescripción

**** ** * *** ** ****

Buena accesibilidad de medicamentos con prescripción en áreas rurales, a través de las oficinas de farmacia

** *** ** *** *** ****2

Disponibilidad inmediata de los productos farmacéuticos

** *** *** **** **** ****3

Alta frecuencia de repartos de los mayoristas *** *** * **** ** ****

Calidad

Buena disponibilidad del conocimiento especialista farmacéutico

*** ** ** **** ** ****

Independencia profesional del farmacéutico ** ** * **** **** ****

Importante rol de los productos a medida (fórmulas magistrales)

* ** * **** *** ****

Atención en los medicamentos (con receta) ** **** ** *** **** **

Relevancia del consejo del farmacéutico ** *** ** *** *** ****

Implicación de las farmacias en promoción de la salud y prevención

*** *** *** *** **** ***

Gasto

Crecimiento moderado del total del gasto farmacéutico

* *** * *** **** ***

Evolución estable de los precios de OTC * *** * **** *** ****

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POM = Medicina con receta, OTC = especialidad farmacéutica publicitaria

Nota: El número de asteriscos (1*, 2**, 3*** 4****) da una indicación del ranking del país con relación al indicador en cuestión, cuando se compara con los otros países estudiados.

Fuente: ÖBIG Accesibilidad Como indicador de la dotación de dispensarios de medicamentos con receta (POM), utilizamos el número de habitantes por farmacia (incluyendo sucursales de farmacia en Noruega, Austria y Finlandia). De todos los países examinados. El número más bajo de habitantes por dispensario POM se encuentra actualmente en España (2.047), seguida de Irlanda (2.991). De todos los países estudiados, Holanda y Noruega tienen un numero relativamente alto de habitantes por farmacia ( cf. Tabla 6.7) Como se ha mencionado con anterioridad, en los tres países estudiados (Irlanda, Holanda y Austria) los medicamentos con prescripción pueden también ser dispensados por médicos que cuenten con la facultad para hacerlo. Además de las farmacias de oficina, también se han incluido a estos en la valoración de la accesibilidad a los medicamentos con prescripción, usando “el numero de habitantes por farmacia u otro dispensario POM” como indicados (cf tabla 6.7). Debido a esto la accesibilidad de los medicamentos con prescripción en Irlanda esta cerca de la de España. Especialmente en Austria y en menor medida en Holanda, los médicos dispensadores juegan un papel importante en cuanto a la accesibilidad a los medicamentos con prescripción: en Austria el número de habitantes por farmacia y otros dispensarios (3,720) es casi la mitad del número de habitantes por farmacia (6,819). Noruega tiene una baja densidad de farmacia comparada con otros países estudiados. Una buena dotación de dispensarios POM no garantiza automáticamente, sin embargo, una buena distribución a lo largo de todo el país. Desafortunadamente, no tenemos un indicador consistente para la dotación de dispensarios POM de las áreas rurales, debido a la falta de datos concretos sobre el número de farmacias y otros dispensarios POM en áreas rurales y urbanas.. Pero hemos visto que en los países sin regulación, especialmente en Irlanda, pero también en Holanda y Noruega, las farmacias tienden a concentrarse en las áreas urbanas, más atractivas financieramente. En Noruega, la mayoría de las aperturas de nuevas farmacias en los últimos cuatro años, tuvieron lugar en municipios en los que ya había servicios de farmacia, mientras que todavía quedan 199 municipios, de los 434, que no tienen ninguna oficina de farmacia. Por el contrario, en Finlandia, sólo 42 de los 444 municipios están sin farmacia, mientras que 200 municipios no tienen centro de salud. No obstante, debido a un acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y las cadenas de farmacia en Noruega, no se ha cerrado ninguna oficina de farmacia en las áreas rurales en los últimos años. En Holanda hay relativamente pocas áreas rurales, pero aun así se ve en áreas escasamente pobladas una baja dotación de farmacias y médicos dispensadores. En los tres países regulados, especialmente en

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España, que está adaptada regionalmente, cuidan de igualar las disparidades entre áreas rurales y urbanas con respecto a la dotación de dispensarios POM. Para garantizar la disponibilidad inmediata de los productos farmacéuticos, las farmacias austriacas y finlandesas siguen las reglas legales, que requieren que todos los productos farmacéuticos pedidos frecuentemente, estén inmediatamente a disposición de los clientes. En España, es requerido por ley un stock mínimo, y todas las farmacias cumplen con esta obligación. Si embargo, se debe de notar que en la Comunidad autónoma de Navarra, que representa un porcentaje muy pequeño de la farmacia española, algunas farmacias reducen su stock al mínimo pudiendo causar una escasez de suministro en esas farmacias. Esta situación se produce debido a que las farmacias sufren la competencia de nuevas farmacias que han abierto en la misma zona después de que la liberalización de la regulación del establecimiento Las mismas reglas estatutarias están en vigor en Noruega, pero de hecho, sucede regularmente que los productos estén “fuera de stock”. Las regulaciones sobre la disponibilidad inmediata de productos farmacéuticos en Holanda no son estatutarias, sino establecidas en los contratos entre las farmacias y los fondos de seguros sanitarios. Estas regulaciones contractuales son generalmente cumplidas. Sin embargo las farmacias son autorizadas por la ley a especializarse, por ejemplo en grupos de pacientes específicos. Pero casi ninguna farmacia lo ha hecho hasta el momento. En Irlanda, no existe regulación sobre la disponibilidad de los productos farmacéuticos Con respecto a la frecuencia de las entregas de los mayoristas, Austria (3 veces al día) y España (de 2 a 4 veces al día) llevan la delantera. Además las entregas de productos farmacéuticos de urgencia dentro del plazo de una hora (por ejemplo en taxi) incluso para un envase, son comunes en Austria. En Irlanda y Holanda los mayoristas entregan de una a dos veces al día, pero la segunda entrega (por la tarde) no es estándar. La frecuencia más baja de entregas de los mayoristas se puede encontrar en Finlandia (5 veces a la semana) y Noruega (4 veces a la semana). Calidad Cuando analizamos disponibilidad del conocimiento especialista farmacéutico en las oficinas de farmacia, se tienen que tener en cuenta diferentes aspectos. Para empezar, Se puede encontrar un alto número de farmacéuticos por oficina de farmacia en Austria, y en Irlanda (cf. Tabla 6.10). En todos los demás países, el número de farmacéuticos por farmacia es parecido. Hay que considerar, sin embargo, que en Holanda, Noruega y Finlandia existe otro personal (asistentes de farmacia en Holanda, y prescriptotes con formación académica en Noruega y Finlandia) autorizado a desempeñar muchas de las tareas de un farmacéutico, lo que refleja un bajo porcentaje de farmacéuticos por no farmacéuticos. Lo contrario se da en España: mientras que el número de farmacéuticos por farmacia es casi el mismo que el de Holanda, Noruega y Finlandia, el porcentaje de farmacéuticos por no farmaceuticotes mayor que en el resto de los países analizados. . el relativamente bajo numero de habitantes por farmacia, que se da en el caso de Irlanda, se refleja en el alto numero de farmacéuticos por 10,000 habitantes, que asciende a 8.5 en España y 8.9 en Irlanda. En todos los pases estudiados el número de farmacéuticos por 10,000 habitantes es mas bajo. Si combinaos ambos datos, el

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numero de farmacéuticos por farmacia, el porcentaje de farmacéuticos por no farmacéuticos y el negro de farmacéuticos por 10,000 habitantes (cf Tabla 6.10) podemos concluir que la disponibilidad de la experiencia y conocimiento del profesional farmacéutico esta garantizado en Austria, España, seguido de Irlanda, Finlandia y finalmente Holanda y Noruega. La independencia profesional del farmacéutico de otros actores del mercado farmacéutico implica que su actuación no esta dirigida por ejemplo intereses comerciales o promociones de productos seleccionados. En los tres países regulados analizados en este estudio, las oficinas de farmacia solo son propiedad de farmacéuticos. Consecuentemente, es probable que en estos tres países tengan un alto nivel de independencia profesional. Por otro lado, en los tres países sin regulación sondeados, también pueden poseer farmacias personas que no sean farmacéuticos, y los propietarios están autorizados a tener más de una farmacia (propiedad múltiple). Esto ha contribuido a la formación de cadenas de farmacia que son propiedad de no farmacéuticos, especialmente mayoristas en los tres países sin regulación. Especialmente en Noruega cuya cuota de farmacias cuya propiedad solamente pertenece a farmacéuticos, es muy baja (cf tabla 6.11). Además el 75% de las farmacias noruegas informan que el conflicto entre los intereses profesionales y comerciales ha aumentado en los últimos años (Anell 2005). En Irlanda y Holanda, todavía hay una cuota alta de farmacias cuya propiedad la ostentan farmacéuticos. La importancia del rol de los productos personalizados (fórmulas magistrales) difiere considerablemente entre los dos grupos de países. En Austria y en España, la elaboración de productos farmacéuticos dentro de la farmacia, es por tradición un servicio importante, lo que se refleja en el hecho de que todas las farmacias de esos países están equipadas para preparar productos farmacéuticos personalizados. También en Finlandia, todas las farmacias, están capacitadas para preparar productos farmacéuticos. No obstante en este último país este tipo de preparaciones solo supone una parte muy pequeña del número total de medicamentos prescritos. En los países no regulados, la manufactura de productos farmacéuticos dentro de la farmacia juega un rol mucho más pequeño. En Irlanda, donde la elaboración de productos farmacéuticos dentro de la farmacia no ha sido nunca una tradición, solo unas pocas farmacias están equipadas con laboratorio. En Holanda y Noruega, las farmacias sin laboratorio, encargan sus formas magistrales a una de las pocas farmacias que tiene el equipamiento necesario. En general, se puede decir que todos los países se concentran en los productos farmacéuticos. Sin embargo, se aprecian algunas diferencias, ya que en algunos países la atención en la dispensación de fármacos es de alguna manera baja y la importancia de los productos no farmacéuticos es mayor que en otros. De los países analizados, las farmacias de Finlandia y Holanda son las que más se centran en los medicamentos con receta, comparadas con las de otros países, seguidos de Austria. En estos tres países se venden a través de las farmacias, una gama relativamente pequeña de productos no farmacéuticos, ya sea a causa de la ley que restringe la venta de productos no farmacéuticos por las farmacias, o simplemente porque los clientes no están acostumbrados a comprar artículos como productos para el baño y el cuidado de la piel en una farmacia. Por otra parte, en Irlanda las personas están acostumbradas a comprar una amplia gama de productos no farmacéuticos en una

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farmacia. En consecuencia, estos productos suponen una gran cuota de la facturación de las farmacias. En España y en Noruega la cuota de venta de productos no farmacéuticos en el total de las ventas de la farmacia es también bastante grande. En el caso español esto indica que a menudo las farmacias son los únicos prestadores de asistencia sanitaria en una comunidad. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que la facturación total media española por farmacia es considerablemente más baja que la de las farmacias de los otros países. En general es posible que una baja facturación en los productos farmacéuticos causada por ejemplo por una reducción de márgenes constituya un incentivo para que las farmacias aumenten las ventas de sus productos no farmacéuticos. Tanto en Noruega como en Austria la venta de productos no farmacéuticos en las farmacias está restringida en el sentido de que los productos no farmacéuticos deben estar relacionados con la salud y no deben afectar a la apariencia típica de una farmacia. Además, en Noruega la cuota de facturación de productos no farmacéuticos de una farmacia está restringida al 15%. Los consejos de los farmacéuticos juegan un rol importante en las oficinas de farmacia de los seis países sondeados. A la hora de evaluar su relevancia, se debe tener en consideración que el asesoramiento también pueden darlo los prescriptores en Noruega y Finlandia, e incluso los asistentes de farmacia en Holanda. Estos grupos profesionales han tenido menos formación y educación si se los compara con los farmacéuticos. De acuerdo con el informe noruego Econ ( cf. Sección 4.3.8) algunos farmacéuticos piensan que el tiempo disponible para aconsejar a los pacientes se ha reducido desde la desregulación ( Econ análisis AS 2004).Además, en Noruega se permite el autoservicio de los medicamentos sin prescripción. En Noruega y en Finlandia los productos farmaceuticos también se venden en los llamados “establecimientos de farmacia “y “cestas de medicamentos”. Estos establecimientos están bajo la supervisión de una farmacia pero están dirigidos por personas que no tienen ni la competencia ni el derecho de proporcionar consejo. El numero de “cestas de medicamentos” en Finlandia es relativamente bajo y esta decreciendo. Además en Irlanda, Holanda< Noruega y Austria, los productos farmacéuticos OTC también se pueden vender en drugstores y otros puntos de venta (por ejemplo tiendas LUA en Noruega), que no están supervisados por un farmacéutico, y que no están autorizados a proporcionar asesoramiento a sus clientes. Sin embargo, en Holanda, los encargados (u otro personal) de los drugstores deben de tener un diploma especial para poder vender medicamentos OTC. El diploma implica que la persona tiene la necesaria experiencia para prestar consejo en el uso de medicamentos OTC. Como se explicaba en la sección 7.1, las oficinas de farmacia están implicadas activamente en la promoción de la salud, y en la prevención. En los tres países regulados, esto se refleja en el hecho de que las farmacias están participando en campañas sanitarias, y proporcionando servicios farmacéuticos, tales como chequeos sanitarios. En Finlandia, la Asociación de Farmacia publica y distribuye una revista, que proporciona información sobre los productos farmacéuticos y la promoción de la salud. En Holanda, las farmacias también están implicadas en campañas sanitarias nacionales, pero no ofrecen chequeos sanitarios a sus clientes. Las farmacias de Irlanda (especialmente las de zonas urbanas) y en Noruega, están empezando a ofrecer servicios farmacéuticos, tales como la medida de la presión arterial. En España, por ejemplo, las oficinas de farmacia colaboran en programas

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sanitarios iniciado por las autoridades públicas regionales, tales como la campaña Plenufar, destinada a corregir los hábitos dietéticos de la población, y promover un estilo de vida y dieta saludables. Gasto Tal como ha ocurrido en todos los países europeos, el gasto farmacéutico en los seis países estudiados ha aumentado, lo que puede ser explicado, entre otras razones por la introducción de nuevos productos farmacéuticos más caros y el envejecimiento de la población. En Finlandia se observó un crecimiento moderado en el total del gasto farmacéutico, de un 66%. En los otros dos países regulados, y en Holanda, las tasas de crecimiento en del gasto farmacéutico fueron algo mayores, pero no demasiado excesivas. En Irlanda y Noruega, el crecimiento del gasto farmacéutico ha sido muy significativo en los últimos años; el gasto farmacéutico se ha más que duplicado durante los pasados 10 años. Sin embargo, este enorme incremento se puede explicar parcialmente por la prosperidad económica en ambos países en la última década, y la evolución de la tasa de inflación. En cualquier caso, esto indica que la desregulación no es por definición una medida efectiva para la contención de los costes. Otro aspecto que hay que considerar es la evolución de los precios de las OTC, que fueron analizados sobre la base de una comparación de posprecios de cuatro OTC seleccionados muy vendidos y, si había disponibles, otros informes locales sobre la evolución de los precios. De Noruega, sólo se pudieron recoger datos de los dos últimos años, por lo tanto, no se ha podido realizar una comparación de precios antes y después de la desregulación en 2001. Desde la perspectiva de la salud pública, la reducción de precios o, al menos, un desarrollo estable de los precios de las OTC, se está considerando como favorable. Esto da lugar a la siguiente valoración: Entre los seis países comparados, Irlanda mostró las mayores fluctuaciones de precios, y un documento gubernamental informaba unas tasas de crecimiento bastante altas para el ibuprofeno y paracetamol en Noruega. En ninguno de los seis países se pudieron observar unas claras reducciones de precios de, al menos, dos de las OTC seleccionadas, por lo tanto, ningún país ha recibido tres asteriscos. Aciclovir, que en algunos países (por ejemplo, en Austria) sólo se cambió a OTC a finales de los años 90, mostró la evolución de precios más continua. En general, el ranking presentados en la tabla 7.2 indican que, con relación al primer pilar, “accesibilidad”, los países regulados funcionan mejor que los no regulados, ya que los dispensarios de POM en estos países no sólo son suficientes en número, sino que también están muy diseminados por todo el país, y la disponibilidad de productos farmacéuticos es más garantizada. Con relación al pilar “calidad”, se destacan especialmente las diferencias entre los países con regulación y los que no la tienen, en lo que respecta al número de oficinas de farmacia que son propiedad exclusiva de farmacéuticos, y la importancia del rol de los productos farmacéuticos personalizados. Por otro lado, en relación al rol de los productos no farmacéuticos. Hay diferencias claras entre los países estudiados, pero no responden a la división entre países regulados y desregulados. En relación a los indicadores seleccionados, el ranking muestra que la calidad de los servicios en los tres países regulados es posible que sea superior a la de los tres

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países desregulados Con respecto al tercer pilar, “gasto”, parece que en los tres países regulados y en Holanda, el crecimiento del gasto farmacéutico fue más moderado, y que en los países regulados los precios de los medicamentos OTC tendían a ser más estables. 7.3 Conclusiones Sobre la base del análisis de la situación en los países de caso práctico (Irlanda, Holanda y Noruega), y la comparación de estos países con los tres del grupo de control (Austria, Finlandia y España), podemos llegar a las siguientes conclusiones. Consecuencias de la desregulación de la propiedad de las farmacias La libertad total de la propiedad de las farmacias (por ejemplo, no farmacéuticos autorizados a poseer farmacias) da lugar a una integración vertical en el sector de farmacia. La propiedad de las farmacias cambia de farmacéuticos a otros actores dentro del sistema de distribución farmacéutico, que muy a menudo parecen ser, además de farmacéuticos, mayoristas. Esto puede plantear una restricción a la libertad profesional de los farmacéuticos, ya que como empleados tienen que seguir los objetivos de sus superiores, lo que puede incluir objetivos de facturación, y reglas estrictas en cuanto a los pedidos, procesado y “promoción” de los productos seleccionados. Además, la integración vertical en el sector de farmacia puede también causar otros problemas. En primer lugar, la integración vertical puede convertirse en una amenaza si da lugar a un conflicto de intereses. Para evitar esto, la mayoría de los países han definido que la propiedad de las farmacias no está autorizada a los médicos o a los fabricantes de productos farmacéuticos. En segundo lugar, la penetración de grandes compañías en el sector de farmacia puede hacer muy difícil que los farmacéuticos independientes compren farmacias, ya que las compañías están deseando y son capaces de pagar grandes sumas de dinero por las farmacias. Además, un cambio en la regulación de propiedad puede causar una separación entre la propiedad y la responsabilidad profesional, lo que puede crear una falta de certeza en relación a la responsabilidad en caso de mala conducta o negligencia en una farmacia. Es necesaria una clara legislación para evitar que se produzca esta situación. Al permitir la propiedad múltiple de las farmacias, se provoca la formación de cadenas de farmacias. Las farmacias de estas cadenas son propiedad del dueño de la cadena, y supervisadas por uno o más farmacéuticos. Algunas cadenas de farmacias dan a los farmacéuticos supervisores, la oportunidad de tener en propiedad una parte de la farmacia. La integración horizontal puede disminuir la libertad profesional de los farmacéuticos, y dar lugar a una alta fluctuación de personal. La independencia del profesional y la presencia continua del farmacéutico en la oficina de farmacia es

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un factor importante para crear una relación estrecha y personal con los pacientes y que resultara en un seguimiento completo del tratamiento prescrito, esto atañe una mayor seguridad para el paciente, En combinación con la integración vertical, la integración horizontal puede convertirse en una amenaza si (uno de) actores de la distribución farmacéutica llega a crecer mucho, y adquiere mucho poder de mercado, dando lugar a situaciones de oligopolio o monopolio. Esto necesita ser prevenido, poniendo límites al crecimiento de las cadenas de farmacia. Por ejemplo, en Noruega el número de farmacias de una cadena está restringido al 40% de todas las farmacias noruegas. Consecuencias de la desregulación en el establecimiento de farmacias La supresión de criterios para el establecimiento de nuevas farmacias, conlleva el aumento de las nuevas oficinas de farmacia y así, da lugar a un incremento de la densidad de farmacias. El grado de incremento depende de la situación antes de la liberalización. El crecimiento del número de farmacias será mayor si la dotación de farmacias solía ser precaria, como puede verse en Noruega. En un sector liberalizado de la farmacia, sin los criterios de establecimiento para las farmacias y con una mayor competencia, el aumento del numero de las oficinas de farmacia no implica la mejora en la accesibilidad de las farmacias para todos los habitantes, ya que las nuevas farmacias tienden a establecerse en las áreas urbanas a expensas de las áreas rurales menos densamente pobladas, y algunas farmacias existentes eligen dejar las zonas rurales y mudarse a áreas urbanas. De esta forma la desregulación puede dar lugar a una dotación relativamente mala de servicios de farmacia en áreas rurales, comparados con las grandes ciudades. Uno puede darse cuenta número creciente de éstas puede tener también impactos negativos. Por ejemplo, un crecimiento excesivo en el número de farmacias en una región, puede dañar la viabilidad económica de las farmacias individualmente, lo que puede dar lugar por el contrario a una escasez de suministro de productos farmacéuticos en las farmacias, teniendo los clientes que visitar múltiples farmacias con objeto de obtener dispensadas sus recetas. Además la calidad de los servicios prestados puede verse afectada de una manera negativa Además, Debido al crecimiento del número de farmacias, en combinación con un aumento de la competencia en el sector, el número de farmacéuticos y otro personal de farmacia por farmacia disminuirán, ya que el personal de farmacia disponible necesita repartirse entre más farmacias, y los propietarios de cadenas de farmacias tratan de mantener los costes de personal lo más bajo posible. Un personal escaso por farmacia puede dar lugar a un incremento de la carga de trabajo del personal de farmacia, especialmente de los farmacéuticos, y posiblemente también a una calidad más baja de los servicios prestados. Se observa que la satisfacción global por el trabajo que siente el staff de farmacia se está perdiendo en algunos países sin regulación, ya que experimenta una carga de trabajo mucho mayor, y de alguna forma ha sido recortada su anterior libertad total de elección de productos para dispensar y vender.

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Así, parece ser que la regulación lleva a una mayor entrega a la practica profesional y que en los países desregulados se da mas relevancia a la obtención de objetivos, llevando a una reducción del personal ( costoso) de la farmacia y de los servicios, lo que sucede en mayor o menor medida en todos los países analizados. Falsas expectativas A parte de estas posibles consecuencias de la desregulación en el sector de farmacia, el análisis de los países no regulados ha demostrado también que la desregulación no siempre da lugar a lo que se pretendía. Aparentemente, la liberalización del sector de farmacia no da lugar necesariamente a una competencia mayor, como se puede ver en Noruega, donde actualmente solo hay tres grandes cadenas de farmacia, propiedad de mayoristas, quienes juntos poseen más del 80% de todas las farmacias, no dejando prácticamente ninguna oportunidad a otras nuevas cadenas de farmacia para que entren en el mercado. Como se ha mencionado anteriormente, es necesario tomar precauciones con el fin de prevenir que suceda esto. La desregulación no reduce necesariamente los precios de los medicamentos OTC, ya que éstas están más conectadas al marco legal que al sistema de farmacia. Por lo tanto, solo la liberalización del sector de farmacia no disminuirá los precios. Más en general, la liberalización y el incremento de la competencia en el sector de farmacia no garantiza la contención de costes de la asistencia farmacéutica. Obviamente hay más factores, además de la estimulación financiera (inducida por el aumento de la competencia), de los farmacéuticos para dispensar medicamentos más baratos. Conclusiones generales Además de las posibles consecuencias y falsas expectativas de la desregulación, también se pueden esbozar conclusiones a un nivel más general. Primero, es evidente que la evolución histórica, tradiciones, y cultura, tienen una gran influencia en la forma en la que se regulan los temas, y en cómo están organizados en un país, lo que se refleja en la asistencia sanitaria y en la política de farmacia. Varios Estados Miembros de la UE han visto iniciativas de desregulación con respecto a los servicios públicos en el transcurso de los últimos 10 a 15 años, debido, a menudo, a presión procedente de las partes europeas implicadas. La desregulación se centra en diversos sectores (como telecomunicaciones o suministro energético), de los cuales, los sectores de asistencia sanitaria y farmacéutico fueron “solamente” otras dos áreas desregladas más. Este proceso desregulador, por los antecedentes históricos de los sistemas, hace difícil enlazar algunos acontecimientos a iniciativas desreguladoras específicas. Por ejemplo, hay indicaciones de que la liberalización y el incremento de la competencia en el sector de farmacia, da paso a que las farmacias se centren menos en servicios específicos personalizados, tales como preparaciones magistrales para sus clientes,

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y se concentren más en los productos más vendidos. Sin embargo, en los países no regulados que fueron analizados en este informe, estos servicios personalizados nunca han jugado un rol importante en el sector farmacéutico. Por lo tanto, las diferencias observadas con respecto a la preparación de fórmulas magistrales, es más posible que sean resultado de diferentes antecedentes históricos. Basándonos en el análisis comparativo de los sectores examinados en los seis países, podemos afirmar que en relación a la accesibilidad de los servicios farmacéuticos, los países reguladse actúan bastante mejor que los países desregulados, ya que las oficinas de farmacia y otros dispensarios POM no solo son suficientes en numero, sino que están diseminados por todo el territorio. La calidad de los servicios ofrecidos por los farmacéuticos parecía ser suficiente en todos los países analizados, Sin embargo, la valoración comparativa prueba que la calidad de los servicios farmacéuticos en los países donde el sector farmacéutico esta regulado es de alguna manera superior a los países con un sector farmacéutico liberalizado, en relación a la medida en que la dispensación de los productos farmacéuticos en las farmacias y especialmente en otros dispensarios de medicamentos, es supervisado por farmacéuticos, y en relación a la participación de las farmacias en tareas publico sanitarias. Con relación al gasto farmacéutico en los seis países, el crecimiento en el gasto farmacéutico fue más moderado y los precios de los OTC tienden a ser más estables en los países regulados El análisis de la evolución de los países sin regulación, ha dejado claro que es necesario llevar a cabo reformas para estar bien preparados, con el fin de prever el impacto, y que las posibles consecuencias negativas puedan ser abordadas. Un buen ejemplo de esto es el acuerdo noruego que impide el cierre de farmacias en áreas rurales. En la preparación de toda reforma (iniciativas de desregulación o cualquier otra), deben ser analizadas minuciosamente las consecuencias, y los posibles efectos y lagunas jurídicas que puedan afectar a algunas de las partes implicadas. Además, debería de evaluarse si la situación en el país justifica la liberalización. Por ejemplo, por que la accesibilidad sea insuficiente o la falta de calidad pueden ser razones para liberalizar el sector farmacéutico, como ha podido observarse en Noruega. Por otro lado, la liberalización, por ejemplo, del mercado farmacéutico español no parece estar justificado en este momento Además, una vez más ha quedado claro que la asistencia sanitaria es un bien especial, y necesita regulaciones, lo que se refleja en el hecho de que incluso en los países considerados como muy desreglados, existen regulaciones para las farmacias, por ejemplo, con respecto a la disponibilidad de los productos farmacéuticos, o las tareas y deberes de una oficina de farmacia. Incluso si se están llevando a cabo algunos cambios, es necesario un marco regulador, ya sea estatutario o no, para garantizar la buena calidad de la asistencia. En este contexto, nos gustaría hacer hincapié en el hecho de que las autoridades reguladoras y las organizaciones profesionales juegan un papel fundamental garantizando la buena calidad de los servicios farmacéuticos y la profesionalidad de la experiencia farmacéutica

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BIBLIOGRAFÍA ASHP 1993. Declaración del ASHP sobe asistencia farmacéutica. Am J Hosp. Pharm 1993, Vol. 50, p. 1720-1723 Barry, M.; Tilson, L.; Ryan, M. 2004. Precios y reembolso en Irlanda. European Journal of Health Economics 2004, Vol. 2, p. 190-194. Bundesministerin für Gesundheit und Frauen 2005. Apothekenbetriebsordnung 2005. Viena. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos España 2003. Farmacia en España. Enero 2003. En: http://www.portalfarma.com Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España 2004. Evaluación de los Consejos de Salud de las Oficinas de Farmacia. Madrid. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos España 2005. Distribución farmacéutica y dispensación de medicamentos en España. Madrid. Departamento de Sanidad 1996. Regulaciones de Sanidad (Acuerdo Contractual de las Oficinas de Farmacia). Dublín. Análisis Econ AS 2004. Evaluación de la Ley de Farmacia y el Sistema de Índice de Precios (Traducción no oficial del noruego por Vitusapotek). Oslo. Observatorio Europeo de los Sistemas de Salud, OMS Oficina Regional Europea 2002. Sistemas de Salud en transición. HiT Sumario Noruega 2002. Copenhague. Observatorio Europeo de los Sistemas de Salud, OMS Oficina Regional Europea 2005. Sistemas de Salud en transición. HiT Sumario Holanda 2005. Copenhague. Unión Europea, el Parlamento Europeo 2005. Directiva 2005/36/EC del Parlamento Europeo y del Consejo sobre el reconocimiento de las cualificaciones profesionales. 7 de septiembre de 2005. Estrasburgo. Hågå, A. 2002. Precios y reembolso de productos farmacéuticos en Noruega. European Journal of Health. Economics 2002, Vol. 3; p. 215-220. Haynes, R.B. 1999. Intervención para ayudar a los pacientes a seguir las prescripciones médicas. En: PGEU 2003. Helse- og omsorgedepartement 2005. Rett kkurs mot riktigere legemiddelbruk. Legemiddelpolitikken. St.meld.nr. 18, 2004-2005, Oslo. INDECON 2002. Evaluación de las Leyes Farmacéuticas de 1996. Agosto 2002. Dublín.

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OMS 1996. Buenas prácticas farmacéuticas (GPP) en la oficina de farmacia y en la práctica hospitalaria. Génova. OMS 1998. El papel del farmacéutico en el auto-cuidado y la auto-medicación. Informe del 4º Grupo de Consulta de la OMS sobre el papel del farmacéutico. Génova.

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ANEXO

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ANEXO I

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Instituciones contactadas directamente durante el proyecto Irlanda

Unión Farmacéutica Irlandesa (IPU) – Entrevista Sociedad Farmacéutica de Irlanda (PSI) – Entrevista Departamento de la Salud e Infancia (DoHC) – Entrevista Centro Nacional de Economía farmacéutica (NCPE) – Entrevista Asociación Irlandesa de Pacientes (IPA) – Entrevista Ejecutiva de Servicios de Salud (HSE), Servicios nacionales compartidos –

Entrevista Unión de Medicamentos - Entrevista

Holanda

Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) / Real Sociedad Farmacéutica Holandesa - Entrevista

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport / Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte - Entrevista

Nederlandse Patienten en Consumenten Federatie (NCPF) / Federación de Pacientes y Consumidores Holandeses - Entrevista

De Vier Vijzels - Entrevista Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) / Fundación Holandesa de

Estadísticas Farmacéuticas Noruega

Norges Apoteker Forening (NAF) / Asociación noruega de Farmacia - Entrevista

Helse- og Omsorgsdepartementet / Ministerio de Sanidad – Entrevista Statens Legemiddelverk / Agencia Noruega de Medicamentos (NoMA) -

Entrevista Legemiddelindustriforeningen (LMI) / Asociación de la Industria Farmacéutica

– Entrevista Norske Legeforening / Asociación Médica Noruega - Entrevista Apokjeden AS (Apotek1) - Entrevista

Austria

Österreichische Apothekerkammer / Cámara Austriaca de Farmacéuticos - Entrevista

Österreichische Bundesministerium für Gesundheit und Frauen / Ministerio Federal de Salud y Mujer de Austria

España

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos

Finlandia Suomen Apteekkarilitto / Asociación de Farmacias finlandesas

Además, queremos dar las gracias a las siguientes instituciones, que proporcionaron información y valiosos datos durante la realización del proyecto:

Associação Nacional das Farmácias (ANF) / Asociación Nacional Portuguesa de Farmacias

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Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) / Unión Federal de Asociaciones Alemanas de Farmacéuticos

Folkehelseinstituttet / Instituto Noruego de Salud Pública (OMS Centro de Colaboración para la Metodología de realización de Estadísticas sobre Medicamentos).

Ordre National des Pharmaciens de France / Asociación Nacional Francesa de farmacéuticos.

Asociación Farmacéutica Panhelénica. Grupo Farmacéutico de la Unión Europea (PGEU) – Secretaría.

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ANEXO II

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Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen (ÖBIG) Instituto Austríaco de Salud

Oficinas de farmacia en Europa

CUESTIONARIO Este cuestionario fue contestado por:

Nombre:

Dirección:

Número de teléfono:

Fax:

E-mail:

Contestar el cuestionario: Por favor rellene las preguntas correspondientes o marque la respuesta correcta con una cruz (X) y escriba las respuestas en la línea. Si no hay suficiente espacio, rogamos conteste en otra hoja de papel Si no está indicado de otra manera, las cuestiones se refieren a:

la situación actual y, sólo a las oficinas de farmacia (las farmacias hospitalarias no se incluyen).

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Distribución de productos farmacéuticos 1. ¿Tienen las farmacias el monopolio de la venta al por menor de los productos

farmacéuticos? ο Sí ο No, los productos farmacéuticos también son dispensados por

ο el médico ο otros profesionales de la salud, nómbrelos______________________________ _________________________________________________________________ ο otros, (ejemplo, drugstores (no profesionales de la salud))__________________ __________________________________________________________________

2. Por favor rellene las siguientes tablas considerando el número de farmacias

registradas y otros puntos de venta en su país (1ª tabla), en áreas urbanas (2ª tabla) y en áreas rurales (3ª tabla):

A escala nacional 19901 19951 20001 20011 20021 20031 20041 20051

Número total de oficinas de farmacia

Si existen diferentes tipos de farmacia (por ejemplo, oficinas de farmacia privadas y sucursales de farmacia), por favor, especifique tipos y números

.....................

.....................

......................

Total de otros puntos de dispensación

Si existen otros tipos de dispensación, por favor especifique tipos y números

.......................

.......................

.......................

Total de puntos de dispensación

Total de nuevas farmacias

Total de farmacias cerradas

1 Para 1 enero.

23

Áreas urbanas*: 19901 19951 20001 20011 20021 20031 20041 20051



..................

..................


Si existen otros puntos de dispensación, por favor especifique tipos y números

.......................

.......................



Total de farmacias cerradas 1 Para 1 enero. * Por favor, diga la definición de áreas urbanas que fue aplicada en la tabla anterior: Las áreas urbanas tienen más de ........................ habitantes por km2 y/o

Una distancia media entre farmacias de menos de ....................... km

24

Áreas rurales*: 19901 19951 20001 20011 20021 20031 20041 20051



..................

..................


Si existen otros puntos de dispensación, por favor especifique tipos y números

.......................

.......................



Total de farmacias cerradas 1 Para 1 enero. * Por favor, diga la definición de áreas urbanas que fue aplicada en la tabla anterior: Las áreas rurales tienen menos de ........................ habitantes por km2 y/o

Una distancia media entre farmacias de más de ....................... km Establecimiento y propiedad de farmacias 3. ¿Hay restricciones legales al establecimiento de farmacias?

ο No, hay libertad para el establecimiento de farmacias ο Sí, hay restricciones legales (ej. Una distancia mínima a la siguiente farmacia o un

número mínimo de clientes potenciales: _____________________________________ _____________________________________________________________________ 4. ¿Cuál es la distancia media a la farmacia más cercana para los habitantes de su país? La distancia media a la farmacia más cercana es ____________________kilómetros. ¿Podría proporcionar información independiente, para zonas urbanas y rurales en su país? En áreas urbanas la distancia media a la farmacia más cercana es_________ kilómetros. En áreas rurales la distancia media a la farmacia más cerca es _____kilómetros. 5. ¿Pueden las personas que no son farmacéuticas (ver definición en pregunta 3) recibir

una licencia de farmacia? ο No, sólo los farmacéuticos pueden tener licencia.

25

ο Sí, garantizando que un farmacéutico estará a cargo de la farmacia ο Sí, otros criterios para la persona que estará a cargo de la farmacia:

_______________________________________________________________________ 6. ¿Hay grupos determinados (ej: mayoristas, médicos) que no puedan recibir licencias

farmacéuticas? ο No ο Sí, los grupos que no pueden recibir licencias son _________________________

______________________________________________________________________ 7. ¿Está permitido que las farmacias tengan más de un propietario?

ο No ο Sí

8. ¿Está permitido el comercio con las licencias farmacéuticas?

ο No ο Sí

9. ¿Está permitido poseer múltiples filiales de farmacia?

ο No ο Sí

En caso afirmativo: ¿cuáles son las principales cadenas farmacéuticas en su país? Nombre__________________________________Número de farmacias:_________ Nombre__________________________________Número de farmacias:_________ Nombre__________________________________Número de farmacias:_________ Nombre__________________________________Número de farmacias:_________ Nombre__________________________________Número de farmacias:_________ ¿Qué porcentaje de farmacias son de cadenas farmacéuticas? _______________

26

Personal de farmacia 10. Rellene la siguiente tabla considerando el número de farmacéuticos y otro personal de

farmacia que están trabajando en oficinas de farmacia: 19901 19951 20001 20011 20021 20031 20041 20051

Número de farmaceúticos2

(contados por individuos)

Número de farmacéuticos2

(equivalente a tiempo completo (40 hors semanales)

De los cuales (por favor especifique si es posible, ver definición abajo)

Farmacéuticos

Prescriptores

Técnicos de farmacia/asistentes con derecho a dispensar productos farmacéuticos

Número de otro personal de farmacia3

De los cuales (por favor especifique si es posible, ver definición abajo)

Técnicos de farmacia/asistentes sin derecho a dispensar productos farmacéuticos

1 Para 1 enero. 2 Esto incluye farmacéuticos activos (completos), prescriptores y técnicos y asistentes de farmacia con

derecho a dispensar medicamentos (bajo la supervisión de un farmacéutico) Farmacéuticos: Han recibido 5 años de formación, incluidos al menos 4 años de formación teórica y práctica universitaria, y al menos seis meses de trabajo en prácticas. Están autorizados a dispensar productos farmacéuticos y a supervisar al otro personal de farmacia. Prescriptores: Tienen tres años de formación académica (BA), pueden dispensar productos farmacéuticos por sí mismos y pueden dirigir una filial de farmacia., pero no está autorizado a tener licencia de farmacia, por ejemplo, no pueden ser propietarios de una farmacia. No incluidos: son farmacéuticos que trabajan en hospitales de farmacia, o en puntos de dispensación (centros sanitarios públicos), farmacéuticos que trabajan en cuarteles, investigación, asociaciones de farmacia, jubilados y farmacéuticos en prácticas de formación.

3 Esto incluye a farmacéuticos activos, técnicos/asistentes sin derecho a dispensar medicamentos (ejemplo, preparador de productos manufacturados de farmacia), y otro staff (personal de apoyo, incluido el de limpieza, expertos en IT). No incluido es el personal que trabaja en farmacias de hospital o en puntos de dispensación (por ejemplo, centros de salud).

11. ¿Cuánto tiempo, de media, trabaja/permanece el farmacéutico en la misma farmacia? ____________________________________________________________________

27

Formación y estudios superiores del personal de farmacia 12. Por favor, rellene la siguiente tabla concerniente a la educación requerida para los

farmacéuticos y otro personal de farmacia Profesión

Calificación requerida

Duración (años)

Prácticas entrenamiento requeridas (SI/NO)

Educación continua requerida (SI/NO)

Farmacéuticos completos Universitaria

Prescriptores

Técnicos de farmacia/ asistentes con derecho a dispensar productos farmacéuticos

Técnicos de farmacia/ asistentes sin derecho a dispensar productos farmacéuticos

13. ¿Existen leyes referidas a la formación y a los estudios superiores de los

farmacéuticos? ο No ο Sí, formación /estudios superiores son obligatorios para los farmacéuticos

En caso afirmativo, ¿quién define estos requisitos? ο Estado (leyes, decretos) _____________________________________________ ο Federación de farmacéuticos1 (regulación/recomendación de la federación_______

Agradeceremos que pueda enviar las leyes o decretos correspondientes 14. ¿Están la formación o los estudios superiores promovidos por las federaciones de

farmacéuticos? ο No ο Sí

15. ¿Quién ofrece la formación y/o los estudios superiores?

ο Asociaciones profesionales__________________________________________ ο Universidad ______________________________________________________ ο Otras instituciones _________________________________________________

16. De media, ¿cuántos farmacéuticos atienden a su formación o estudios superiores al

año? ________________________________________________________________ 17. De media, ¿cuántas horas al año usa el farmacéutico para formación? ________________________________________________________________

28

18. ¿Existen programas especiales de formación para farmacéuticos? ο No ο Sí (por favor, especifique) __________________________________________

19. ¿Podría estimar el coste anual para los sistemas de salud u hospitales de las

medicaciones erróneas? (Por favor, proporcione una aproximación si no dispone de la cantidad exacta) ____________________al año

Horarios de apertura de farmacias 20. ¿Están los horarios de apertura de farmacias sujetos a regulaciones? (son posibles

múltiples respuestas) ο No ο Sí, sujetos a leyes del Estado o regulaciones________________________________ ο Sí, sujetos a regulaciones de la federación de farmacéuticos ____________________ Estaremos agradecidos si pudiera mencionar las leyes o decretos relativos a este asunto

21. ¿Cuáles son las regulaciones con respecto a los horarios? Si no hay regulaciones, por

favor, estime las horas medias de apertura

Entre semana (durante el día) de___ ____a _______ y de _______ a _______

Guardias nocturnas: de _______ a _______ Guardias de fin de semana: Sábado de _______ a _______

Domingo de _______ a _______ 22. ¿Difieren las guardias nocturnas de las horas de apertura habituales? (múltiples respuestas

posibles) ο No ο Sí, sólo los recursos (acceso restringido a las oficinas, el servicio se ofrece a través de una ventana) ______________________________________________________ ο Sí, hay diferencias (tales como gama limitada de productos, cantidad de personal) __________________________________________________________

23. ¿Difieren las guardias de fin de semana de las horas de apertura habituales? (múltiples

respuestas posibles) ο No ο Sí, sólo los recursos (acceso restringido a las oficinas, el servicio se ofrece a través de una ventana) _____________________________________________________ ο Sí, hay diferencias (tales como gama limitada de productos, cantidad de personal)____ _______________________________________________________

24. ¿Cuántas farmacias de su país están abiertas 24 horas? (Si no conoce el número

exacto, por favor, estime el porcentaje) ___________________ farmacias 24 horas*, o ___________ por ciento (estimación)

∗ Definición de farmacia 24 horas: farmacia que está abierta al público 24 horas, 7 días a la semana. La farmacia necesita tener acceso abierto.

29

25. ¿Cuántas farmacias en su país están equipadas con ordenadores? Sobre el _________________ por ciento de las farmacias

Disponibilidad de productos farmacéuticos 26. Por favor, rellene la siguiente tabla concerniente al volumen de productos farmacéuticos Productos farmacéuticos para uso humano * (no fórmulas magistrales)

19901 19951 20001 20011 20021 20031 20041 20051

Productos farmacéuticos registrados

Productos farmacéuticos en el mercado

Incluyen:

Medicamentos con receta

Medicamentos reembolsables

Genéricos


∅ número de productos farmacéuticos en el stock de farmacia2

∅ = promedio 1 Para 1 enero. 2 En caso de que los datos no estén disponibles en términos absolutos, le pedimos que

estime la cuota de productos farmacéuticos que tiene en stock una farmacia media (porcentaje de todos los productos farmacéuticos del mercado).

* ¿Cómo cuenta usted los productos farmacéuticos?

o Incluyendo las distintas formas farmacéuticas (comprimidos, cápsulas)

o Incluyendo las distintas dosificaciones

o Incluyendo los distintos tamaños de los envases 27. ¿Existen regulaciones sobre la disponibilidad de productos farmacéuticos? (múltiples

respuestas posibles) ο No ο Sí, tiene que hacer cierta cantidad de cantidades en stock___________________ ο Sí, en un determinado período de tiempo, un medicamento debe estar a disposición del consumidor______________________________________________________ ο Sí, otras regulaciones: _______________________________________________ ___________________________________________________________________

En caso afirmativo, ¿qué define esos requerimientos?

ο Estado (leyes, decretos) ο Federación de farmacéuticos (regulación, recomendación de la Federación) Agradeceremos especifique las leyes o decretos concernientes al asunto.

30

28. ¿Con qué frecuencia recibe pedidos una farmacia?

De media ___________________ pedidos al día 29. ¿Cuál es el tiempo medio de entrega de los productos farmacéuticos a los clientes?

(Esto incluye todos los productos registrados, también los que no están en stock) Los clientes reciben los productos farmacéuticos en un tiempo medio de __________

Genéricos y productos farmacéuticos manufacturados 30. ¿Está permitida la sustitución genérica?

ο No ο Sí (por favor especifique en qué medida)_______________________________

31. ¿Está el uso sustancias genéricas promovido por el gobierno? (múltiples respuestas

posibles) ο No ο Sí, las farmacias deben mantener________% de la diferencia entre el precio del producto genérico y el precio máximo del producto farmacéutico. ο Sí, un promedio de____________________________________________________

32. ¿Tienen todas las farmacias un laboratorio para productos farmacéuticos

manufacturados? ο No, el número de farmacias con posibilidad de fabricar productos manufacturados_____ ο No, el porcentaje de farmacias con posibilidad de fabricar productos manufacturados______% ο Sí, en virtud de _________________________________________

Facturación de las farmacias 33. Por favor, rellene la siguiente tabla relativa a la facturación (ventas) de las farmacias:

1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Prescripciones dispensadas

Facturación total de la farmacia

De los cuales:

Facturación de productos farmacéuticos

Facturación de OTC


31

Responsabilidad 34. ¿Existen leyes relativas a la responsabilidad de los farmacéuticos?

ο No ο Sí, __________________________________________________________

Agradeceremos especifique las leyes o decretos relacionados con este asunto Publicidad 35. ¿Está permitida la publicidad de productos farmacéuticos?

ο No, la publicidad está prohibida para todo tipo de productos ο Sí, la publicidad está permitida en los siguientes tipos de productos: _________________________________________________________________

Reformas 36. ¿Qué cambios sustanciales, con relación a las oficinas de farmacia, ha visto su país en

los últimos cinco años (ej. Sustitución genérica, regulaciones para la propiedad o establecimiento de farmacias, contratos con el Estado o la Seguridad Social. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Rogamos incluya material con información relevante en general, leyes y estudios sobre la satisfacción de los pacientes.

Muchas gracias por su cooperación

ARGUMENTARIO MODELO ESPAÑOL DE FARMACIA

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