Cáncer de OvarioYaritza Sabrina Domínguez Lugo

IncidenciaConstituye la causa de muerte más frecuente por cáncer del aparato genital. Afecta a 30-50/100.000 a pesar de que es el cuarto tumor ginecológico en frecuencia.

Su máxima incidencia tiene lugar entre los 65-80 años.

Factores de riesgo

- Teoría de la ovulación incesante. Según la cual cada ovulación supone una pequeña cicatriz y, por tanto, una pequeña agresión en el epitelio que acaba por generar displasias. Por eso la nuliparidad es un factor predisponente para esta neoplasia.

- Historia familiar. El síndrome del cáncer de ovario epitelial hereditario es autosómico dominante, síndrome familiar de cáncer de mama y ovario y síndrome de Lynch II (asociación del cáncer de colon hereditario con el cáncer de mama, endometrio y ovario).

- Cáncer asociado al BRCA 1 y 2.

- Exposición al asbesto y polvo de talco.

Factores protectores

- Multiparidad. Anticonceptivos orales (anovulación). - Síndrome de ovario poliquístico (anovulación). - Lactancia. - Histerectomía, esterilización tubárica, ooforectomía.

Clasificación

TUMORES EPITELIALES TUMORES GERMINALES TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES – ESTROMA GONADOBLASTOMAS TUMORES DEL MESÉNQUIMA SEXUALMENTE

INDIFERENCIADOS TUMORES METASTÁSICOS

TUMORES EPITELIALES

Son tumores que derivan del epitelio celómico. Constituyen el 75% de todos los tumores ováricos y el 90% de todos los malignos.

Tumores serosos

- Tumores serosos (60-80%): Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma (forma más frecuente de carcinoma de ovario). Son generalmente bilaterales y se caracterizan por la presencia de pequeños acúmulos cálcicos concéntricos microscópicos (cuerpos de psamoma) que son signo de buen pronóstico. Los tumores serosos malignizan tres veces más que los mucinosos.

Tumores mucinosos

- Tumores mucinosos (25%): Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma. La mayor parte son benignos y con mayor frecuencia unilaterales. Son tumores grandes, con quistes multiloculados. A veces pueden romperse y originar implantes en la cavidad peritoneal (pseudomixoma peritoneal).

Tumores endometroides

- Tumores endometroides (20%): Endometrioma, carcinoma endometroide. La mayoría son malignos. Se acompañan en un 30% de los casos de adenocarcinoma primario de endometrio y en el 10% se asocian a endometriosis ovárica.

Tumores de células claras

- Tumores de células claras (5%): Se originan a partir de restos mesonéfricos. Son los tumo- res malignos más frecuentes en caso de endometriosis y se consideran como una variante del endometroide. La terapia hormonal sustitutiva está totalmente contraindicada (también en el endometroide) por su dependencia de niveles elevados de estrógenos.

Tumor de Brenner, tumor borderline

- Tumor de Brenner (<1%): Son generalmente benignos. Poseen un epitelio semejante al transicional de la vejiga.

- - Tumores borderline: Son tumores con comportamiento biológico intermedio entre los benignos y malignos. Pueden ser serosos o mucinosos.

TUMORES GERMINALES

Tumores germinales Constituyen entre el 20-24% de los tumores. En menores de 20 años representan el 75%. Son con frecuencia unilaterales y de gran tamaño.

Teratoma quístico benigno y teratoma inmaduro

- Teratoma quístico benigno. Es el tumor germinal más frecuente constituyendo el 90% del total.

- Es benigno, y se origina a partir de 2-3 hojas blastodérmicas. - Pueden presentar en su interior microcalcificaciones amorfas

o con forma de piezas dentarias. - Son malignos excepcionalmente y pueden producir

alfafetoproteínas.

- - Teratoma inmaduro. - Maligno. Presentan tejidos con diferente grado de

diferenciación,- con más frecuencia derivado del mesodermo (tejido neural,

cartílago).

Disgerminoma y tumor del seno endodérmico

-

- - Disgerminoma. Es típico de mujeres jóvenes. Es equivalente al seminoma masculino.

- Es el tumor maligno más frecuente de este grupo y deriva directamente de la célula germinal.

- El tratamiento es quirúrgico, y si recidiva se trata mediante cirugía y radioterapia ya que es un tumor radiosensible.

- - Tumor del seno endodérmico. Es un tumor con alto potencial maligno. Producen alfafetoproteína.Microscópicamente se observan estructuras glomerulares patognomónicas (cuerpos de Schiller-Duval) en un 25% de los casos.

-

Ca. Embrionario y tumor del estroma ovárico

- - Carcinoma embrionario. Muy raros; producen alfafetoproteína. - Coriocarcinoma. Es un tumor maligno poco frecuente.

- Produce HCG que estimula el estroma ovárico produciendo metrorragias y pubertad precoz.

- - Tumor del estroma ovárico. Tipo de teratoma productor de T3 y T4.

TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES - ESTROMA

- Constituyen el 5% de todos los tumores ováricos.

- Son tumores funcionantes productores de hormonas esteroideas.

Tumores de la granulosa

- Tumores de la granulosa. Se distinguen por células formando rosetas y regiones acelulares PAS+ llamadas cuerpos de Call-Exner.

- Son tumores productores de estrógenos provocando clínica de pubertad precoz, hiperplasia endometrial y alternancia de amenorrea- metrorragia.

Tumores de la teca y fibroma

- Tumores de la teca. Son tumores generalmente benignos y productores de estrógenos y andrógenos.

- Fibroma. Tumor benigno derivado del mesénquima. Se asocia a ascitis en el 40% de los casos y en el 1%

formando parte del síndrome de Meigs (ascitis, hidrotórax y tumor de ovario).

Androblastoma y Ginandroblastoma

- Androblastoma. Derivan del estroma ovárico con diferenciación a tejido gonadal masculino. Más del 50% producen andrógenos (virilización, hipertrofia del clítoris....). Pueden derivar de las células de Sertoli, de Leydig o ser mixtos. Son generalmente benignos.

- Ginandroblastoma. Son tumores mixtos.

GONADOBLASTOMA

Gonadoblastoma: Tumor mixto formado por células del estroma y germinales. Se asocian a gónadas disgenéticas con cromosoma Y (síndrome de Swyer).

…

Tumores del mesénquima sexualmente indiferenciados: Lipomas, sarcomas.

Tumores metástasicos: De origen digestivo (tumor de Krukenberg que es un tumor metastásico ovárico bilateral con células en anillo de sello); de origen mamario. Suponen el 10% de los tumores ováricos.

Clínica

- Lo más frecuente es que sean asintomáticos, por lo que son diagnosticados en fases avanzadas.

- El síntoma inicial más frecuente es la distensión abdominal (70%), seguido de dolor y metrorragia.

- En fases avanzadas producen sintomatología de síndrome constitucional (anorexia, astenia), sintomatología digestiva, compresión urinaria y ascitis.

- Son signos sospechosos de malignidad: ascitis, bilateralidad y crecimiento rápido.

- Pueden aparecer síndromes paraneoplásicos como la anemia hemolítica microangiopática.

Estadios

Diagnóstico

En la exploración física podemos encontrar un tumor palpable, fijo y de consistencia dura. Si se palpan los ovarios en una mujer posmenopáusica de debe sospechar una neoplasia ovárica.

La primera prueba a realizar ante la sospecha diagnóstica es la ecografía Doppler transvaginal. Son sospechosas de malignidad las masas sólido-quísticas con tabiques en su interior, la localización bilateral, el tamaño superior a 10 cm en mujeres fértiles y de 5 cm en posmenopáusicas y la presencia de ascitis.

En el Doppler el hallazgo de un bajo índice de resistencia y un alto índice de pulsatilidad son también sugestivos de malignidad.

El TAC y la RMN tienen mayor sensibilidad para detectar metástasis, adenopatías e invasión de órganos vecinos.

Marcadores útiles para el seguimiento

Para el seguimiento y control de la respuesta al tratamiento quimioterápico son:

- CA-125. Es el más útil y está elevado en el 70-80% de los tumores (sobre todo epiteliales serosos y disgerminomas). En mujeres premenopáusicas es menos sensible porque también se eleva en otras patologías como la endometriosis o gestación.

- Antígeno carcinoembrionario (CEA). Más específico de tumores mucinosos.

- Alfafetoproteína. Aumentado en los tumores del seno endodérmico y teratomas.

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- CA 19,9. Es específico de tumores mucinosos.

- HCG. Se encuentra elevada en el 95-100% de los carcinomas embrionarios, que a la vez presentan una elevación de la alfafetoproteína en el 70% de los casos. El coriocarcinoma también produce HCG.

Hormonas tiroideas: Tumor del estruma ovárico.

- Hormonas sexuales: Estrógenos (tumores células de la teca y la granulosa), testosterona (tumores de células de Sertoli y Leydig).

!!!!!! La laparotomía exploradora y la biopsia dan el

diagnóstico de seguridad. Los marcadores tumorales no son diagnósticos, sol orientan y son útiles para el seguimiento.

Propagación

La vía mas frecuente de diseminación es la implantación directa por siembra peritoneal.

La extensión linfática se produce en primer lugar a ganglios paraaórticos, inguinales y diafragma. La vía hemática es poco frecuente.

Diagnóstico precoz

Se realiza en mujeres de alto riesgo, que son aquellas con uno o más familiares de primer grado afectas de cáncer de ovario o de mama.

Se realiza ecografía transvaginal y determinación sérica anual de CA-125.

Sin embargo, el 75% de estos cánceres se diagnostican en un estadio III o superior lo que explica su alta mortalidad. No existen pruebas de screening fiables.

Tratamiento

El primer paso del tratamiento consiste en cirugía con doble intención: diagnóstico y estadificación.

En este primer momento debe realizarse una cuidadosa inspección intraabdominal y palpación de todas las superficies peritoneales y mesentéricas: hígado, vesícula, estómago, bazo y riñones, y realizar lavado peritoneal para evaluación citológica.

Cirugía con citorreducción óptima

Cirugía con citorreducción óptima

Si es posible una citorreducción óptima (implante tumoral de mayor tamaño al finalizar la cirugía <1 cm) se procederá a completar la cirugía: Histerectomía total, doble anexectomía, linfadenectomía pélvica y paraórtica, omentectomía, biopsia de zonas sospechosas o en su defecto biopsias aleatorias (perito- neo vesical, fondo de saco de Douglas, espacios parietocólicos, fosa ovárica y cúpula diafragmática).

Cirugía sin citorreducción óptima

En aquellos casos en los que no sea posible la citorreducción óptima (metástasis viscerales extensas, implantes voluminosos en localizaciones de alto riesgo quirúrgico: retroperitoneo, diafragma…) sólo se tomarán biopsias para confirmar el diagnóstico anatomopatológico y valorar la extensión. Esto es así porque la citorreducción subóptima (implante ≥1 cm al finalizar la cirugía) no mejora la supervivencia y conlleva además mayor morbimortalidad.

Estas pacientes serán candidatas a QT neoadyuvante (3-6 ciclos según estadio). Tras tres ciclos se evaluará la respuesta y si ésta es favorable se procede a la cirugía de intervalo (completar la cirugía). Posteriormente se completan los ciclos restantes de QT.

Quimioterapia adyuvante

Independientemente del tipo de cirugía realizada, se deberá tras la misma administrar QT en función de la estadificación patológica obtenida en la cirugía.

Los regímenes quimioterápicos más utilizados incluyen taxanos (paclitaxel) y derivados del platino.

Situaciones especiales

En pacientes con deseo genésico y estadios IA/IB G1 se puede realizar cirugía conservadora (anexectomía o tumorectomía) completando la cirugía cuando estén cumplidos sus deseos.

Además no requieren QT.

La cirugía de reevaluación, segunda mirada o second look (en una paciente correctamente estadiada y después de respuesta completa tras la QT) está en desuso ya que no aporta beneficio en la supervivencia.

Pronóstico Varía según el estadio clínico, el grado histológico y la presencia de lesiones residuales tras la cirugía.

Patología Benigna

Quistes foliculares simples

Suelen ser de pequeño tamaño y generalmente no producen sintomatología. Se debe esperar su desaparición controlándolos con una nueva ecografía en 2 o 3 meses.

Quistes tecaluteínicos

Se producen tras tratamientos con inductores de la ovulación (clomifeno) o HCG o en embarazos molares o gemelares. No requieren tratamiento.