Cáncer recurrente de ovario - SEOM: Sociedad Española de ... · Recidiva de cáncer de ovario •...
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• Protocolos evaluados por CEIC: PMP, mesotelioma peritoneal, CP colorrectal, apendicular y gástrica. Recidiva de cáncer de ovario • Valoración por Comité Multidisciplinar de Tumores Peritoneales Pacientes con recidiva peritoneal sensible a platinos o resistente pero, con respuesta evaluada a otras líneas y considerada potencialmente resecable (CC0) por el equipo quirúrgico especializado Mayo 2006: Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña “Plà Director d´Oncologia de Catalunya” Responsable Dr Pedro Barrios Cáncer recurrente de ovario
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• Protocolos evaluados por CEIC: PMP, mesotelioma peritoneal, CP colorrectal, apendicular y gástrica. Recidiva de cáncer de ovario
• Valoración por Comité Multidisciplinar de Tumores Peritoneales
Pacientes con recidiva peritoneal sensible a platinos o resistente pero, con respuesta evaluada a otras líneas y considerada potencialmente resecable (CC0) por el equipo quirúrgico especializado
•
Mayo 2006:
Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
“Plà Director d´Oncologia de Catalunya”
Responsable Dr Pedro Barrios
Cáncer recurrente de ovario
Cáncer recurrente de ovario Cáncer recurrente de ovario
Quimioterapia paliativa +/- Agentes biológicos
CALYPSO fase III. 976 p. (Pujade-Lauraine E 2009)
SvM de 8,6; 5,8 y 11,3m
Aravantinos G 2003
Pfisterer J 2006
Ferrandina G 2007
Cirugía secundaria
Hoskin WJ 1989
Matsumoto A 2006,
Salani R 2007, …
Eisenkop SM 2003
Harter P 2006
Chi DS Cancer 2006
Oksefiell H 2009
(Norwegian Radium Hospital) SvM de 21 a 41 meses
Estudio GOG 0213. 2008 (activo)
Autor
(año)
n°
pac.
Mediana de
seguimiento
Mediana
periodo libre
de
enfermedad
(meses)
Mediana de
supervivencia
global
(meses)
Mediana de
supervivencia
global con
Cirugía
“optima”
(meses)
Supervivencia
3 años
(%)
Supervivencia
5 años
(%)
Fagotti
2009 25 18 10 NR NR NR NR
Cottee
2007 81 47 19 28 55 NR NR
Helm
2007 18 16 b 10 31 31 NR NR
Raspagliesi
2006 40 26 11 32 NR NR 15
Zanon
2004 30 19 b 17 28 38 35 12
Chatzigeorgiou
2003 20 NR 21 NR 29 NR NR
de Bree
2003 19 30 b 26 54 NR 63 42
Cavaliere
2000 20 20 NR 25 NR NR
Estudios que analizan la cirugía secundaria + la quimiohipertermia peritoneal
(HIPEC) con la Sv de las pacientes en la recidiva peritoneal ovárica
Agosto 06 – Agosto13
409 pacientes (448 CRS + HIPEC)
167 92
69
25
17
16
10
6
5
3
0 50 100 150 200
Colon
PMP
Ovario recurrente
Gástrica
Apendicular
Mesotelioma
Sarcomatosis Peritoneal
Recto
C Uraco
Intestino Delgado
Origen CP
*Los resultados mostrados en esta serie han sido sometidos a una auditoría externa
Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC
69 pacientes Enero07-Agosto13
Edad: 53,9 años ± 10 años. (30-72a)
ASAII: 49 pac ASA III: 30pac
Ascitis: 16,6 % Regiones anatómicas afectas (0/13): mediana de 5,5 (SD: 4,3)
PCI (0/39): 10,9 (SD: 8). Mediana 10 (máximo 31/39))
HISTOLOGIA: Seroso/papilar: 53 p
Endometriode: 6 p
Indiferenciado: 5 p
Células claras: 3 p
Mulleriano, mesofrénico: 2 p
Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC
Cirugía previa: 100%
Citorreducción “óptima” laparoscópica: 13 p
Citorreducción “subóptima”: 22 p
Citorreducción “óptima”: 34 p
*65% laparotomías infraumbilicales !!!
Quimioterapia previa: 100%
Una línea de quimioterapia: 39 p
Dos líneas de quimioterapia: 22 p
Tres o más lineas de quimioterapia: 8 p
*16 pacientes asociada a biológicos
Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC
Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC
3 o más procedimientos de peritonectomías
61,6%
CRS: 98,3%
CC0 (0 mm) 98,3%
CC3 ( <2,5mm) 1,7%
Resecciones intestinales: 51,3% pac
Cisplatino 80 mg/m2 + Doxorrubicina 15 mg/m2 : 63 pac Taxanos: 5 pac
Oxaliplatino 460 mg/m2 : 1 pac
Duración HIPEC: 30-90 min (según fármacos)
Modalidad HIPEC: abierta (coliseum)
Temperatura Mediana: 42,5 ºC
Tiempo quirúrgico medio: 5h 48min (SD. 88min), mediana de 5h 32min
(de 3h 40m hasta 9h 10min).
Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC
Complicaciones globales: 26,7% Re-intervenciones: 0%
Reingreso UCI: 0%
Reingresos hospitalarios no programados: 2 pc
Estancia mediana en UCI: 2 días
Estancia media hospitalaria: 13,7 días (DE 5,782)
Mortalidad hospitalaria y a 30 días: 0%
Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC
Mediana seguimiento: 15,9 meses (entre 1 y 58 meses)
Status Vital en última revisión:
Vivos sin enfermedad 39,7 % Vivos con enfermedad 37,9%
Muertos por enfermedad 16,65%
Muertos sin enfermedad 4,95%
Perdidos seguimiento 2 pac
Mediana global de Sv en pacientes fallecidas: 26.96 +/- 11.39 meses
77,6%
Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC
Exitus: 13 pc (18,8%) 3 pc Recidiva peritoneal
6 pc Enfermedad diseminada
3 pc No relacionado con la enfermedad
Reintervención por recidiva: 20 pc (25 intervenciones):
- iCRS+HIPEC en 10 pacientes
Cirugía citorreductora en 12 pc
Cirugía paliativa en 2 pc
Sv global al año
93,1 % (SD. 3,9%)
Probabilidad acumulada de Sv a los 3 años
67%
Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC
Test Long Rank p=0,736 Test Long Rank p=0,639
Medias y medianas del tiempo de supervivencia
PCI
Media Mediana
Estimación Error típico
Intervalo de confianza al
95%
Estimación Error típico
Intervalo de confianza al
95%
Límite
inferior
Límite
superior
Límite
inferior Límite superior
1,00 =<10 41,597 4,485 32,807 50,388 45,362 10,165 25,438 65,286
2,00 >10 37,896 3,674 30,694 45,098 45,362 ,000 . .
Medias y medianas del tiempo de supervivencia
Histología
Media Mediana
Estimación
Error
típico
Intervalo de confianza
al 95%
Estimación
Error
típico
Intervalo de confianza
al 95%
Límite
inferior
Límite
superior
Límite
inferior
Límite
superior
Seroso papilar 41,766 4,158 33,617 49,915 55,691 ,000 . .
Resto 43,523 5,575 32,597 54,449 45,362 10,994 23,813 66,911
PCI PCI <10
>10
Histologia --- Seroso
papilar
--- Resto
Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC
Cáncer recurrente de ovario Cáncer recurrente de ovario
• Mediana seguimiento: 15,9 meses (entre 1 y 58 meses)
Status Vital en última revisión:
Vivos sin enfermedad 39,7 % Vivos con enfermedad 37,9%
Muertos por enfermedad 19 %
Muertos sin enfermedad 3,4 %
Perdidos seguimiento 2 pac
77,6%
• Pacientes con histología cel clara:
Seguimiento en meses
Media Mediana Desviación típica Mínimo Máximo Recuento
Estatus
clínico
Vivo sin enfermedad . . . . . 0
Vivo con enfermedad 26,48 26,48 36,01 1,02 51,94 2
Muerto sin enfermedad 45,36 45,36 . 45,36 45,36 1
Muerto con enfermedad 25,33 25,33 . 25,33 25,33 1
Cáncer de
Ovario
100 pts
Est. I-II
25 pts Est. III-IV
75 pts
Recaída/ Progresión
6 pts
cRC
40 pts
cRP/EE/PR
35 pts
RC
patológica
16 pts
RP
patológica
24 pts
Curación
27 pts
Recaída
8 pts
No curación
73 pts
Historia natural. 2013
Evolución terapéutica
1960 1970 1980 1990 !!! 2000 2005
MonoQT: alquilantes
CIRUGIA CITORREDUCTORA
PoliQT (adria,alquilantes,..)
CDDP-Cy
CDDP-Tx
CBDCA-Tx
2as líneas QT
CDDP+poliQt
QTIP…
HIPEC ?
CANCER DE OVARIO
Sv 5a <5% Sv 5a > 20% SvM 1año SvM >3años
+
enfermedad con afectación multivisceral
Citorreducción
de “máximo esfuerzo”
Tumor residual 2 cm.
Tumor residual 1 cm.
Tumor residual 0.5 cm. Enfermedad
“residual mínima”.
Ausencia macroscópica de residuo tumoral
Citorreducción
“completa”
1975
1984
1991
Piso P 2004
Hadi R 2006
Griffiths CT
Hoskins WJ, Shih WW
Bristow RE
GOG (57 y 97). Eisenkop S
Incluso en:
Resultados similares al tratamiento radical del cáncer de ovario sin enfermedad
peritoneal
CANCER DE OVARIO
Evolución concepto de cirugía “óptima”
CANCER DE OVARIO
O´Hanlan K 1995
Lax SF Int J 1998
Scarabelli C 1998
Scarabelli C 2000
Gillette-Cloven H J 2001
Ausencia macroscópica de residuo tumoral en enfermedad extensa y/o afectación multivisceral
Citorreducción
de “máximo esfuerzo”
Definición actual de cirugía “optima”
Citorreducción
“completa”
El mejor residuo tumoral es aquel que no existe 2010 International Ovarian Cancer Consensus Conference. Int J Gyn Cancer. 2011
La afectación multivisceral: tramo digestivo, cápsula de Glisson, bazo, peritoneo NO
contraindica la citorreducción “óptima”
El volumen tumoral NO influye en la supervivencia siempre que la citorreducción
quirúrgica sea “óptima”
RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO
Factores determinantes 1. Diagnóstico tardio
(factor actualmente no influenciable)
2. Biología tumor
(factor actualmente NO influenciable)
3. Aplicación incorrecta de los actuales medios terapéuticos
(factor influenciable)
Cirugía: fallo en la estadificación y/o…
calidad deficiente de la citorreducción
Quimioterapia: incumplimiento esquemas terapéuticos y/o
secuencias terapéuticas erróneas
“Siguen aplicándose terapias “inadecuadas” y el término respuesta como curación”
En el 75% de las pacientes tratadas de cáncer de ovario la enfermedad
persiste o recidiva
(El 60% de estas pacientes tras respuesta completa al tratamiento)
El 75-80% de las recidivas son abdomino-peritoneales
(Cerca del 90% de estas pacientes fallecen a causa de la
enfermedad peritoneal)
La recidiva del cáncer de ovario es compleja y variada a nivel clínico,
topográfico, biológico…
(Grupos hetereogéneos de pacientes)
Gerhenson DM 1985
Rubin SC 1988
Obermaier A 2001
Alberts DS 1999
RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO
Incidencia y características
Manejo de la recidiva
Consideraciones generales:
Respuesta/sensibilidad al platino: ILE
Edad
Estado general
Localización/volúmen de la recidiva
Ascitis voluminosa (> 500cc)
Estadio inicial (FIGO)
Calidad de la cirugía inicial
RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO
Manejo de la recidiva. Evidencias
• Quimioterapia paliativa +/- Agentes biológicos
CALYPSO fase III. 976 p. (Pujade-Lauraine E 2009)
SvM de 8,6; 5,8 y 11,3m
Aravantinos G 2003
Pfisterer J 2006
Ferrandina G 2007
SvM de 9-14 meses
RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO
Manejo de la recidiva. Evidencias
• Cirugía secundaria
Estudio negativo: Hoskin WJ 1989
Estudios positivos: Matsumoto A 2006,
Salani R 2007, … SM de 40 meses
Eisenkop SM 2003 SM de 44 (19) meses
Harter P 2006 SM de 45 (19) meses
Chi DS Cancer 2006 SM de 56 (27) meses
Oksefiell H 2009
(Norwegian Radium Hospital) SM de 53 (7) meses
Estudio GOG 0213. 2008 (activo)
RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO
Autor
(año) Nº
Intervalo mediana
(m)
Cir. óptima
Cir. incompleta
Mediana Sup
(meses) p
Janicke
1992 30 16
14 (46%) [ 2 cm]
25 29
9
0.004
Segna
1993 100 NP
61 (61%) [ 2 cm]
39 27.1
9
0.0001
Vaccarello 1995 57 33
14 (24%) [ 0.5 cm]
24
19 no operadas
41 23
9
0.0001
Gadducci
1998 30 17.5
17 (56%) [micro]
13 [macro] 37
19
0.04
Kuhn
1998 96 12
59 (61%) cir + QT
37 no operadas 38
12
0.0001
Landoni
1998 38 22 38 (100%) [ND] 29
Cormio
1999 21 25
15 (71%) [ND]
6 32
9
0.02
Eisenkop
2000 106 16.8
87 (82%) [ND]
19 44 19.3
0.007
Zang
2000 60 13
22 (38%) [ 1 cm]
37 19
8
0.00001
Munkarah
2001 25 37.6
12 (48%) [ND]
6 [ 2 cm]
7 [ 2 cm]
100.1
41.7 33.1
NS
Otros estudios que relacionan la intensidad de la citorrreducción secundaria
con la SV de las pacientes con recidiva peritoneal ovárica
“Estudios clínicos prospectivos no aleatorizados y retrospectivos con series de pacientes muy hetereogéneas y
gran variabilidad terapéutica…
No estudios randomizados PAPEL NO DEFINIDO
INTERGROUP-1 INTERGROUP-2
546
Cp 100 ip Cy 600 iv
Cp 100 iv Cy 600 iv
462
-Cb AUC 9 x 2 iv -Cp 100 ip Tx 135 iv x 6
Cp 75 iv Tx 135 iv x 6
GOG 172 (<1 cm)
d1 Tx 135 iv d2 Cp 100 ip d8 Tx 60 ip
1/Alberts, NEJM,1996;335(26):1950. 2/Markman, JCO,2001;19(4):1001 3/Armstrong N Engl J Med 2006;354:34-43
462
Cp 75 iv Tx 135 iv
Sv 41 vs 49m (8 meses)
RR 0.76 (0.61-0.96) p 0.02
Sv 52 vs 63 m (11 meses)
RR 0.81 (0.65-1.00) p 0.05
Sv 49.7 vs 65.6 m (16 m)
RR 0.73 p 0.03
QT IP Fases III Primera Linea
Alberts, NEJM, 1950/1996 Markman, JCO, 2001 Armstrong N Engl J Med, 2006
Cáncer de ovario recurrente
Criterios de selección
• Protocolo evaluado por CEIC
• Valoración por Comité Multidisciplinar de Tumores Peritoneales
Pacientes con recidiva peritoneal sensible a platinos o resistente pero, con respuesta evaluada a otras líneas y considerada potencialmente resecable (CC0) por el equipo quirúrgico especializado
Septiembre 2006/Agosto 2013
