Cirugia General
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CIRUGIA GENERALDr. Renato Orta Vásquez
Magister en Educación para la SaludMedico asistente Servicio Cirugía General
Hospital III Emergencias Grau EssaludClínica San Pablo
Clínica Jesús del Norte
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
2Dr. Renato Orta
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
3Dr. Renato Orta
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
• La expresión abdomen agudo no define a una enfermedad
tampoco a un síndrome.
• Es un concepto clínico de un drama abdominal,
protagonizado por síntomas alarmantes.
• Esclarecer la etiología debe ser en el mas breve plazo.
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ABDOMEN AGUDO
Frente a un Abdomen Agudo se debe teneren cuenta TRES PARAMETROS:1) Precisar el diagnóstico diferencial:Abdomen agudo médicoAbdomen agudo quirúrgico.2) Actuar rápidamente si es quirúrgico.3) Tratar de precisar el diagnóstico etiológicocon exactitud.
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ABDOMEN AGUDO
• Dolor abdominal de inicio súbito o brusco con o sin
sintomatología local (irritación peritoneal) y/o general
que se presenta en una persona sana y en otros casos
constituye una complicación de un paciente
crónicamente enfermo.
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El error más común y grave es demorar la intervención
quirúrgica cuando es necesaria
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ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACIÓN DE BOCKUS:PATOLOGÍAS QUE PUEDEN CAUSARABDOMEN AGUDO
GRUPO A Quirúrgicas inmediatas
GRUPO B. No requieren cirugía
GRUPO C. Padecimientos extraabdominales
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ABDOMEN AGUDO
• GRUPO A Quirúrgicas inmediatas
1)Apendicitis aguda 2) Obstrucción intestinal 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides
4) Colecistitis aguda complicada, colangitis aguda
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal6) Trombosis mesentérica7) Quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto8) Torsión testicular9) Pancreatitis aguda grave, rotura esplénica
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ABDOMEN AGUDO
• GRUPO B. no requieren cirugía
1) Enfermedad acidopéptica no complicada
2) Hepatitis aguda, cólico hepático
3) Gastroenteritis, ileítis terminal, Sd. irritable, enterocolitis4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral5) Enfermedad pélvica inflam. aguda, ovulación dolorosa6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)7) Hemorragia intramural del intestino grueso 2ria a anticoagulantes, cólico nefrítico, pielonefritis aguda.
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ABDOMEN AGUDO
• GRUPO C. Padecimientos extraabdominales1) IMA2) Pericarditis aguda3) Infarto pulmonar4) Perforación esofágica5) Neumonía basal6) Radiculares, Herpes zoster, Tabes dorsal.7) Cetoacidosis diabética, uremia, saturnismo,
Porfiria aguda8) Anemia de células falciformes, púrpura de
Henoch-Schönlein
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Dolor abdominal:
correlación entre el comienzo y etiología
• 1.- COMIENZO SUBITO
• Perforación de víscera hueca
• Ruptura de absceso, embarazo ectópico, hematoma aneurisma.
• Infarto abdominal, miocárdico.
• 2.- COMIENZO RAPIDO
• Obstrucción
• Estrangulación intestinal
• Torsión
• Pancreatitis.
• 3.- COMIENZO GRADUAL DEMORA DE 12 A 24 horas
• Apendicitis
• Hernia estrangulada
• Obstrucción mecánica
• Ulceras
• Gastritis
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INICIO RÁPIDO DE DOLOR GRAVE CONSTANTE
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DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO BASADO
EN LA UBICACIÓN DEL DOLOR
SIN CONTRACTURA NI RIGIDEZ
• MESOGASTRIO CON PALIDES Y CHOQUE
• Pancreatitis aguda
• Isquemia intestinal aguda y grave.
• Hemorragia interna
• Ruptura de embarazo ectópico
• Ruptura de aneurisma aórtico
• Infarto de miocardio
• MESOGASTRIO CON METEORISMO PROGRESIVO Y VOMITOS
• Obstrucción de intestino delgado
• HEMIABDOMEN INFERIOR CON METEORISMO PROGRESIVO SINVOMITOS.
• Obstrucción del colon particularmente el sigmoides.
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DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO
BASADO EN UBICACIÓN DEL DOLOR
CON CONTRACTURA Y RIGIDEZ
• CUADRANTE SUPERIOR DERECHO• Colecistitis aguda• Perforación gastroduodenal ulcerosa• Absceso hepático superficial• Apendicitis• Pleuritis derecha• EPIGASTRIO• Perforación ulcerosa• Absceso hepático en lóbulo izquierdo• Gastritis aguda• CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO• Perforación gástrica• Ruptura de bazo• Ruptura de aneurisma de la arteria esplénica• FLANCO O FOSAS ILIACAS• Diverticulitis de colon• Cáncer de colon• Colitis isquemia• Salpingitis aguda• Ruptura de embarazo ectópico• Torsión de quiste ovárico
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DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO BASADO
EN UBICACIÓN DEL DOLOR
CON CONTRACTURA Y RIGIDEZ
• HIPOGASTRIO
• Apendicitis aguda
• Diverticulitis del colon sigmoides
• Retensión vesical
• Patología gineco obstétrica
• CUADRANTE INFERIOR DERECHO
• Apendicitis aguda
• Linfadenitis mesentérica
• Enteritis salmonellosica
• Perforación gastroduodenal ulcerosa
• Colecistitis aguda
• Pancreatitis aguda
• Salpingitis aguda
• Tuberculosis ileocecal
• Tiflitis absceso del psoas
• Torsion de quiste ovárico
• Ruptura de embarazo ectopico
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SINTOMA PATOGNOMONICO DEL ABD. AG.
DOLOR ABDOMINAL:
Es la sensación subjetiva de una transmisión-> alsistema nervioso central de un estímulo periférico.
• Por fibras aferentes somáticas y viscerales
• Pero cuya percepción es muy variable por factores:edad, orgánicos, experiencia, analgésicos, ansiedad,etc.
ABDOMEN AGUDO
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TIPOS DOLORABDOMINAL
DOLOR VISCERAL: 1º en aparecer, dolor
difuso, mal localizado acompañado de síntomas
autonómicos (nauseas, vómitos y sudoración)
DOLOR SOMÁTICO: se presenta luego del anterior,
bien definido y más localizado. Fib.
cerebroespinales,p.parietal y mesenterio
Alt. Tensión de los musc.->tensión CONTRAC.
DOLOR REFERIDO: se percibe en sitio
diferente por compartir el sg. Sensorial
neuronal ej, dolor hombro izq-> Abs.
Subfrénico Iz. o Lesión esplénica
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LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CARÁCTER VISCERALSEGÚN SU ORÍGEN EN DIFERENTES ÓRGANOS
1
2
3
1) Plexo celíaco: HÍGADO,
VÍA BILIAR, PÁNCREAS,
ESTÓMAGO, DUODENO
2) Plexo mesentérico: DELGADO, COLON DERECHO
3) Plexo hipogástrico:COLON, RECTO, VÍA
URINARIA, OVARIO, ÚTERO
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ABDOMEN AGUDO
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ABDOMEN AGUDO
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ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO:
• Es el cuadro de dolor abdominal acompañado de sintomatología local o general cuya resolución es necesariamente quirúrgica. Causa intrabdominal siempre.
• Impropiamente sinónimo de peritonitis.
INFLAM-PERF. (60%)
Clasificación OBSTRUCTIVO (30%)
HEMORRAGICO
O VASCULARES (10%)
• (Traumático, Ginecológico, urológico, Post-quirúrgico o postoperatorio etc.).
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ABDOMEN AGUDO
“LA MAYORÍA DE LOS
DOLORES ABDOMINALES
SEVEROS QUE SE INSTALAN
EN PACIENTES
PREVIAMENTE SANOS Y
QUE DURAN MÁS DE SEIS
HORAS SON CAUSADOS POR
CONDICIONES DE
IMPORTANCIA
QUIRÚRGICA.”
“
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
CUADROS INFLAMATORIOS
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICODIAGNOSTICO
EXAMEN CLINICO
• INSPECCION
• AUSCULTACION
• PERCUSION
• DEMOSTRACION DE DEFENSA O RIGIDEZ
• DOLOR AL REBOTE
• PUÑO PERCUSION
• ORIFICIOS HERNIARIOS
• EXAMEN GINECOLOGICO Y RECTAL
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICODIAGNOSTICO
1.-INSTALACION BRUSCA O SUBITA (INSTÁNTANEO)
por 3 MECANISMOS:
• Perforación libre (Ulcera Péptica)
• Ruptura (Aneurisma, Absceso,Embarazo E.)
• Infarto (Órgano intrabdominal)
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICODIAGNOSTICO
2.-DOLOR DE COMIENZO RÁPIDO (alcanza mayor intensidad en 1 hora o decenas de minutos).Se debe a :
• Perforación restringida: Ulcera gastroduodenal, diverticulitis de colon.
• Obstrucción: Intest. Alta, Sist. Biliar y Renoureteral.
• Torsión: Quiste de ovario,cordón espermático,etc
• Inflamación: Apen- Colecis-Diverticulitis,etc
• Ruptura: Embarazo Ectópico
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICODIAGNOSTICO
3.-DOLOR DE INSTALACIÓN GRADUAL (demora en llegar a la cúspide varias horas 12, 24 y tal vez más):
• Apendicitis Aguda (forma más común)
• Hernia Estrangulada
• Oclusión Intestinal Baja
• Colecistitis Aguda
• Diverticulitis
• Absceso Intrabdominal.etc,.
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DIAGNOSTICO
Signos Peritoneales
• Intensidad dependerá del tipo de la sustancia
que irrite (> a <):
• Líquido pancreático
• Líquido intestinal
• Bilis
• Orina
• Sangre
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICODIAGNOSTICO
Los exámenes y pruebas se deben realizar con un Orden lógico y según las condiciones del paciente.
• LABORATORIO
• RADIOLOGIA
• ECOGRAFIA
• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
• OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
• Radiografía de abdomen simple de pie:
examina rutinariamente:
• Sombras de los Psoas.
• Patrón aéreo intestinal.
• Aire ectópico.• Líquido libre intraperitoneal. .• Masas abdominales, asas centinelas y/o
calcificaciones.• Sólo 38% presenta anormalidad • 1/3 ofrecieron un diagnóstico específico
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Abdomen Normal
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RADIOGRAFIA
SIMPLE DE
ABDOMEN De pie
Pequeño
neumoperitoneo
(flecha)
Distensión y
engrosamiento de
asas intestinalesCurso ENAM 2012 - Cirugía General
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:
• De Pie (niveles hidroaereos->nivel de Obstrucción
• De decúbito dorsal o supino
• De decúbito lateral izquierdo- r. tangencial horizontal
• Gas intraluminal o extraluminal o dentro de órg.sólidos,estruc. normal,masas,litos,etc
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
• Aire en la vía biliar y niveles Íleo Biliar
• 90% cálculos ureterales son radio opacos y sólo 10 - 15% de los vesiculares.
• Obstruc. Intestinales con válvula competente e incompetente,
• Íleos (formas localizadas ”asas centinelas”,
• Vólvulos• Isquemia Mesentérica• Trauma abdominal, gas en el
árbol vascular y/o neumatosis Intest.).
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
DE TORAX:
• Bipedestación Hemidiafrag
• Neumoperitoneo: Sg. de
Jobert),
• Signo del lig. Falciforme visible,
• Aire en espacio de Morrison).
• Lateral más beneficiosa.
Estudios con Enemas Opacos (muy poco).
(Invag.,Vólvulos, Obst.)
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
Ventajas:• Capacidad multiplanar
• Se efectúa en tiempo real
• Rapidez de ejecución
• Ausencia de radiaciones
• ionizantes
• Bajo costo
• Puede realizarse al pie de la cama
Desventajas:
• Operador dependiente
• Limitada por:
• Gas intestinal
• Obesidad
ECOGRAFIA
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA:(+) No invasiv. No rayos. T. real. Portátil.Pac. Inest.
(-) Ope. dependiente; interferencia aire, óseo. Dep. caract. Físicas del pac. Obeso,etc.
1.-Patología Ginecológica y obstétrica
2.- Colecistitis Aguda (95-99%) y Enf. Hepatobiliar.
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
3.- Cólico Renal –Invaginación Intestinal.-
4.- Apendicitis Aguda(Plastrones y liq. libre)
5.- Pancreatitis 62% (TAC 98%)
6.-Patología Vascular y Esplénica
7.- Traumas Abdominales:
hemoperitoneos
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
VENTAJAS
Valoración de:
• los órganos sólidos
• El retroperitoneo
• Espacio interasas
• Uso de contraste oral y/o
endovenoso.
• Sensibilidad entre 78-100%
• Especificidad del 98%.
DESVENTAJAS:
• SE DEBE
MOVILIZAR AL
ENFERMO.
• COSTO
• ACCESIBILIDAD.
TOMOGRAFIA
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Apendicitis Colecistitis Absceso
TOMOGRAFIA COMPUTADA: 95% de precisión, la más especifica pero no la más sensible para tracto G-I.
• Hemodic. Estable.
• Apendicitis Aguda Atípica.
• Traumas P. y no penetrantes (Retroperitoneo)
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
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TAC
• Enfermedades de Bazo (abscesos – infartos)
• Pancreatitis Ev. III , Perf. Intestinales no Dx, Obstrucciones.
• Desordenes Vasculares –Abscesos y Colecc
• Enf. Hepatobiliares (abscesos-colangitis)
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LAPAROSCOPIA:DX Y -TERAPEUTICA
• Paciente estable
• A A Dudoso (SX nulos) o Atípico.
• A A Traumático(98% sensibilidad)
• A A en mujeres de edad fértil
• AA en ancianos
• AA en obesos
• A A en inmunosuprimidos.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DIAGNOSTICO
EXAMENES AUXILIARES
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
MANEJO: Precisar si existe Shock y tipo.
1.- Reanimación – Hist. Clínica y Ex.
2.- Monitorización del paciente:
• Control seriado de F. V. y Ex. Físico
• Cateterización venosa (PVC) Balance hidroelectrolítico-
transfusiones
• Colocación de Sondas (Nasog.-Foley 40cc/h)
• Exámenes Aux. Pertinentes.
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
3.- No adm. analgésicos o espasmolíticos o volver a administrar en dolores de más de 6 a 8 horas o pacientes en observación sin diagnóstico o evaluación quirúrgicaCambio Ex.Físico. (Solo opiodes en dolores INTOLERABLES).
4.-Plantear Diagnóstico y Plan terapéutico: Operar, Observar (6 a 12 hs ) o No operar
5.- Antibioticoterapia según patología luego del DX Y CONDUCTA NUNCA ANTES. Uso Racional.
6.- No dar ALTA sin indicar signos de ALARMA Y REVALUACIÓN.
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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
Conclusiones
• El signo de rebote es el signo clave para definir si la patología es QX o no, sin embargo no supera un valor predictivo positivo del 50% Evidencia tipo III.
• El signo de rebote se presenta en uno de cada 5 pacientes con dolor abdominal no específico. Evidencia tipo III
• La Rx de Ab. Simple son útiles 1/10 Ev. III
• El retardo del dx es uno de los factores más importantes predictores de mortalidad. Evid III
• La tasa de mortalidad es menor en quienes el Dx de inicio fue correcto. Evid III.
• La ecografía de alta sensibilidad y especificidad son operador dependientes. Evid. II
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APENDICITIS AGUDA
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APENDICITIS AGUDA
• Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en las salas de urgencias (> 50%)
• Puede ser muy fácil de diagnosticar oconvertirse en un reto diagnóstico
• Piedras angulares de tratamiento:diagnóstico e intervención quirúrgicatemprana.
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APENDICITIS AGUDA
• Incidencia: 7 – 10% de la población; mayormente
entre los 10 y 30 años; rara en lactantes, aumenta
durante la infancia con pico máximo en la
adolescencia y entre los 20 y 30 años para declinar
• 1.33 / 1 000 varones
• 0.99 / 1 000 mujeres
• Adolescentes. Varones / Mujeres : 3 / 2
• Después de los 35 años la incidencia es igual
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APENDICITIS AGUDAANATOMÍA
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APENDICITIS AGUDA
• Wakeley en 10 000 post morten encuentra:– 65.28 % retrocecal (intra y extra
peritoneal)
– 31 % pelviana
– 2.26 % subcecal
– 1% preilial
– 1 % post ilial
VARIEDADES ANATOMICAS
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APENDICITIS AGUDAVARIEDADES ANATOMICAS
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APENDICITIS AGUDA
Inflamación aguda del
apéndice cecal, cuya
etiología específica
no se puede
establecer en la
mayoría de los casos.
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APENDICITIS AGUDA
• ETIOLOGÍA: se produce por
obstrucción de la luz.– 60 % : hiperplasia linfoide
– 35 %: fecalitos o coprolitos
– 4 %: cuerpos extraños
– 1 %: estenosis, tumores
– 1 %: parásitos
– Otros: TBC, adherencias, etc.
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APENDICITIS
AGUDA
• FISIOPATOLOGÍA
– Apendicitis congestiva
– Apendicitis flemonosa
– Apendicitis gangrenosa
– Apendicitis perforada
• Peritonitis localizada o focal
• Peritonitis generalizada
• Plastrón o masa
apendicular
• Absceso apendicular
PROCESO EVOLUTIVO
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APENDICITIS AGUDA
PROCESO EVOLUTIVO
1. CONGESTIVA (CATARRAL)
Obstrucción
Acumulación de secreción mucosa
Aumento de distensión y presión intraluminal
Obstrucción venosa y linfática
Exudado plasmoleucocitario infiltra capas superficiales
Macroscopía:
Edema
Congestión serosa
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APENDICITIS AGUDA
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PROCESO EVOLUTIVO
APENDICITIS AGUDA
2. FLEMONOSA (SUPURATIVA)
Pequeñas erosiones y ulceraciones de la mucosa
Invasión enterobacterias
Exudado mucopurulento en la luz
Neutrófilos y eosinófilos en todas las capas, incluye serosa
Muy congestiva, rojiza, exudado fibrinopurulento en superficie
Difusión de contenido mucopurulento hacia cavidad libre
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APENDICITIS AGUDA
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60Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
PROCESO EVOLUTIVO
3. GANGRENOSA (NECRÓTICA)
Proceso flemonoso intenso ..... anoxia
Aumento de flora anaeróbica
Superficie púrpura, verde gris o rojo oscuro.
Microperforaciones
Aumento del líquido peritoneal purulento, olor fecaloideo.
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APENDICITIS AGUDA
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APENDICITIS AGUDA
PROCESO EVOLUTIVO
4. PERFORADA
Microperforaciones se hacen grandes
Líquido peritoneal francamente purulento
Olor fétido
El sitio más frecuente
de perforación: borde
antimesentérico.
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APENDICITIS AGUDA
PROCESO EVOLUTIVO
PERITONITIS
¿PORQUÉ NO TODO ES PERITONITIS?
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APENDICITIS
AGUDA
PLASTRÓN APENDICULAR
ABSCESO APENDICULAR
Bloqueo insuficiente / no
producido
Peritonitis
generalizadaCurso ENAM 2012 - Cirugía General
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APENDICITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO: CLINICO
<<< Es esencial el alto índice de sospecha >>>
Anamnesis:
TE, FI, CURSO
Cronología de Murphy:
Dolor de inicio en epigastrio o periumbilical
4 – 6 h náuseas o vómitos (50 – 75%)
Después de las 6h dolor en FID
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APENDICITIS
AGUDA
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APENDICITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO: CLINICO
Dolor en epigastrio:
Corresponde a DX – DXII a través del plexo solar
Es de mediana intensidad
Angustioso pero soportable
Precede al dolor de la FID en 6 h
Desaparece al instalarse en la FIDCurso ENAM 2012 - Cirugía General
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APENDICITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO: CLINICODolor en FID:
Dolor viscero-sensitivoIntensidad varía con el grado de inflamaciónSensación de pesadez o distensiónMás desagradable que insoportableGuarda relación con el lugar del órganoafectadoSe hace más evidente con el esfuerzo
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69Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
Cronologia de Murphy……………………….50%
Anorexia ………………………………………79.3%
Nauseas……………………………………….20%
Vomito asociado …………………………….57.3%
Vomito despues del dolor ...........................93.6%
D. Abdom. Iradiado a FID ………………….57.3%
D. Abdom. Localizado en FID ………………43.9%
D. Abdom. Difuso ……………………………20.7%
Diarrea asociada …………………………….18.3%
Estreñimiemto ............................................28%
DIAGNÓSTICO: CLINICO
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70Dr. Renato Orta
APENDICITIS
AGUDA
• La anorexia es el síntoma mas común pero el menos sensible.
• Las presentaciones atipicas son mas frecuentes en las edades extremas y pacientes que tomanmedicacion (antibioticos, esteroides, analgesicos).
• La presencia de condiciones o enfermedadescronicas coexistentes dificulta y retrasa el DX.
• La localizacion variable del apendice puede llevar a presentaciones atipicas (retrocecales, pelvicas). Con signos atipicos o reflejos.
DIAGNÓSTICO: CLINICO
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71Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
Exámen físico
General:
Lengua saburral……52.4%
Taquicardia …………46.35%
Fiebre ……………………15.9%
Preferencial:
Sg. Rovsing ……….45.1%
Sg. Mac Burney …46.3%
Sg. Irrit. Perit. Generalizada ………18.3%
DIAGNÓSTICO: CLINICO
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72Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
EXAMEN CLÍNICO: Signos clínicos
Mac Burney
Blummberg
Rovsing
Lanz
Obturador
Psoas Donnelly
Lecene
Mussy
Dunnphy
Holman
Jacob
Roque
Sattler
Wynter
Tacto Rectal
Hiperestesia cutánea de
Sherren
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73Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
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74Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
• Lo típico del cuadro
apendicular es la
sensibilidad
localizada.
• La actitud defensiva
1ºvoluntaria
2ºInvoluntario en FID
y la sensibilidad de
rebote.
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75Dr. Renato Orta
• Cuando haya duda diagnóstica.
• Recuento de leucocitos y análisis diferencial se ha
demostrado que es útil en el 20%.
• El recuento puede ayudar si hay leucocitosis
mayores de 11 000 y neutrofilia; esto será mayor en
las complicadas (marcador tardío poco útil para
detección temprana). Desviación izquierda.
• Hematocrito: Para diagnóstico diferencial.
• Sedimento de orina puede estar patológico
Exámenes Auxiliares
APENDICITIS AGUDA
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76Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
EXÁMENES RADIOLÓGICOS
Rx. Simple de abdomen: no hay signospatognomónicos– Niveles de líquido ubicados en ciego e íleon terminal
(asa centinela en ileon)
– Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon terminal)
– Mayor densidad de tejidos blandos (FID)
– Presencia de fecalito en FID
– Borramiento de la sombra del psoas derecho
– Apendice lleno de gas
– Gas intraperitoneal libre
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
77Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
ECOGRAFIA ABDOMINAL
• Sobre todo cuando hay masa o d/c urolitiasis, enfermedades ginecológicas.
• Identificación de litiasis apendicular o de flujo sugestivo de perforación apendicularo formación de absceso.
• Incrementa la sensibilidad y especificidadcuando hay pobres evidencias clínicasevitando el tiempo prolongado de observación.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
78Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
TAC
• 93 – 98% de exactitud diagnóstica sobre todo
cuando se usa contraste
• Ha disminuido el porcentaje de apendicectomías
negativas del 20 al 7% en adultos y del 13 al 7% en
pediátricos
LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA Y/O TERAPÉUTICA
más en mujeres en edad fértil
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
79Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
80Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
BACTERIOLOGÍA
• Congestivas: cultivos estériles
• Supuradas y flemonosas: cultivos a
predominio aeróbios
• Gangrenadas: cultivo predominio
anaerobios
• Anaerobios: B. Fragilis, GRAM –
• Aerobios: E. Coli, Klebsiella, Enterobacter.Curso ENAM 2012 - Cirugía General
81Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO: Apendicectomía
INCISIONES: estadio, diagnóstico de
certeza, posición y experiencia del
cirujano
1. Transversa(Rockey Davis)
2. Oblicua(Mac Burney)
3. Paramediana derecha
4. Medianas
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82Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
Apendicetomía laparoscópicaVENTAJAS
• Completa exploración de la cavidad abdominal (confirmación diagnostica).Si hay dudas diagnósticas, mejor método
• Rápida y cómoda ubicación del apéndice.
• Fácil control de hemostasia.
• Manejo seguro del muñón apendicular.
• Permite aseo prolijo de toda la cavidad.
• Permite tratar patologías asociadas.
• Menor tasa de infecciones de pared, sobre todo en obesos, ap. Ectópico y peritonitis
• Reduce complicaciones postoperatorias (Neumonías, trombo embolismo)
• Menor posibilidad de formación de bridas y adherencias.
• Igual tasa de abscesos intraabdominales postoperatorios
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
83Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
Apendicetomía laparoscópica
• Mínimo dolor e íleo
postoperatorio.
Realimentación precoz
• Reduce el tiempo de
hospitalización.
• Mejor resultado estético.
• Reduce el dolor
postoperatorio.
• Reintegro precoz a
actividades habituales.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
84Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
Apendicetomía laparoscópica
DESVENTAJAS
• Mayor costo.
• Mayor tiempo operatorio.
• Mayor riesgo potencial de complicaciones
en manos inexpertas.
• Perdida del “tacto”.
• Dificultad en caso de apendicitis
complicadas.Curso ENAM 2012 - Cirugía General
85Dr. Renato Orta
APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES
• Infección de HO:– 5% no perforadas
– 30% perforadas
• Abscesos intraabdominales
• Pileflebitis o piema portal
• Ileo paralítico
MORBIMORTALIDAD:
• No complicada: 0.6%
• Complicada: 5 – 10%
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
86Dr. Renato Orta
PATOLOGIA BILIAR
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
87Dr. Renato Orta
PATOLOGIA BILIAR
• 20% de la población adulta es portadora de
colelitiasis
• 1/3 de la cirugía corresponde a cirugía biliar
• La incidencia aumenta con al edad; en las
mujeres mayores de 40 años tienen una
prevalencia de un 80%
• En el mundo se diagnostican 800.000 nuevos
casos al año
• Es más frecuente en el sexo femenino 2-3/1
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
88Dr. Renato Orta
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
89Dr. Renato Orta
COLECISTITIS AGUDA: EPIDEMIOLOGÍA
.
• La mayoria de pacientes con colelitiasis son asintomáticos
.• 1-4% desarrolla colico biliar anualmente
.• 20% desarrolla colecistitis aguda
Dr. Renato OrtaCurso ENAM 2012 - Cirugía General
90
ANATOMÍA DE VÍAS BILIARES• La vesícula y vías biliares extrahepáticas derivan del intestinoprimitivo y se forma en conjunción con el hígado.
• La VB es una víscera hueca, mide entre 7 y 10 cm de longitud, 2,5a 3,5 cm de ancho y tiene una capacidad de aproximadamente 50cc de bilis. (50-60 o hasta 200 a 300 cc de bilis). El conducto cisticoo de drenaje mide entre 2 y 4 cm de longitud.
• La arteria cística (95%) nace de la hepática derecha (o hepáticaizquierda, común, gastroduodenal o mesentérica superior).
• Las venas císticas drenan en la rama derecha de la vena porta(hígado)
• Los nervios son ramas del vago y del simpático(plexo celiaco).
Dr. Renato Orta
LA VIA BILIAR PRINCIPAL QUIRURGICAMENTESE DIVIDE EN CINCO SEGMENTOS:
1. CONDUCTO HEPATICO COMÚN
2. SEGMENTO SUPRADUODENAL DEL COLÉDOCO
3. SEGMENTO RETRODUODENAL DEL COLÉDOCO
4. SEGMENTO RETROINTRAPANCREÁTICO
DEL COLÉDOCO
5. SEGMENTO INTRAMURAL DEL COLÉDOCO ó PAPILA DE VATER
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
92
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
93Dr. Renato Orta
Borde inferior del Hígado
C. HEPÁTICO
COMÚNC. CÍSTICO
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
94Dr. Renato Orta
c. Hepático común
c. cístico
Arteria Cística
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
95Dr. Renato Orta
Dr. Renato OrtaCurso ENAM 2012 - Cirugía General
96
PATOLOGÍA
• COLELITIASIS
• COLICO BILIAR
• COLECISTITIS AGUDA
• COLEDOCOLITIASIS
• COLANGITIS AGUDA
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
97Dr. Renato Orta
LITIASIS BILIARConcepto y etiología
CONCEPTO
• Presencia de cálculos en la vesícula o vía biliar
ETIOLOGIA
• Componentes de la bilis
– Sales biliares, colesterol, fosfolípidos (lecitina)
• Razones para la aparición de cálculos
– Proporciones bilis
– Núcleo de precipitaciónCrecimiento cálculo
• Tipos de cálculos
– Puros: Colesterol/Pigmentarios(bilirrubinato)
– Mixtos: +carbonato Ca
• Otros factores
– Estasis, moco, prostaglandinas, infección
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
98Dr. Renato Orta
Equilibrio en la composición de la bilis
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
99Dr. Renato Orta
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
100Dr. Renato Orta
LITIASIS BILIAREpidemiología
• 20 % de la población
(50 % asintomáticas)
• Afecta más a mujeres de mediana edad, con sobrepeso, con hijos
Las “4 F”:
• Female
• Forty (o más)
• Fatty
• Fertile
• La raza más afectada son los indios americanos
• Otras patologías:
– Hemólisis, pancreatitis, diabetes,...
– Post-cirugía: gastrectomía, vagotomía, resección íleon
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
101Dr. Renato Orta
LITIASIS BILIARDiagnóstico
• ECOGRAFIA• RX ABDOMEN (10-20 %)
• COLECISTOGRAFIA ORAL
– TEST DE BOYDEN
• COLANGIOGRAFIAS
– TPH-PERCUTÁNEA
– CPRE
• TC
• RM
– COLANGIORRESONANCIA
• GAMMAGRAFIA-HIDA
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102Dr. Renato Orta
Rx Abdomen(tránsito egd)
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
103Dr. Renato Orta
Colangiorresonancia (2)
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
104Dr. Renato Orta
LITIASIS BILIARDiagnóstico
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
105Dr. Renato Orta
COLELITIASIS
Tratamiento• Cirugía:
– COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
– COLECISTECTOMÍA ABIERTA
• Otros:– LITOTRICIA??– ACIDOS BILIARES??
• QUENODESOXICÓLICO• URSODESOXICÓLICO
• Tratamiento del cólico biliar: Pentazocina, Buscapina
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
106Dr. Renato Orta
COLELITIASIS
Complicaciones
• COLECISTITIS AGUDA (20 %)
• HYDROPS VESICULAR
• EMPIEMA VESICULAR
• PERICOLECISTITIS (MIRIZZI)
• COLEDOCOLITIASIS (15-25 %)
• PANCREATITIS (7-8 %)
• FISTULA/ILEO BILIAR
• CARCINOMA VESICULA (1-3 %)Curso ENAM 2012 - Cirugía General
107Dr. Renato Orta
Dr. Renato Orta
COLICO BILIAR
ES EL SINTOMAPRINCIPAL
APARECE CUANDOUN CALCULO
OBSTRUYEUNO DE LOSCONDUCTOS
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
108
Dr. Renato Orta
•TIPO: COLICO•IRRADIACION: AL
DORSO ó SUBESCAPULAR.•TIEMPO DE DURACION:
MENOS DE 6 HORAS.•HAY: NAUSEAS
Y VOMITOS.
CARACTERISTICAS DEL COLICO BILIAR
EXAMEN FISICO:
DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO.
CEDE CON ANTIESPASMODICOS.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
109
Dr. Renato Orta
CAUSA:OBSTRUCCIONTRANSITORIADEL CISTICO
POR CALCULO
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
110
Dr. Renato Orta
SINTOMAS CONCOMITANTES
NAUSEAS YVOMITOS
INTOLERANCIAA GRASAS
DISPEPSIABILIAR
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
111
Signo o
síntoma Cólico Biliar
Colecistitis
aguda
Dolor < 6 horas > 6 horas
Vesícula No palpable Puede estar
Murphy Negativo Puede estar
Fiebre Afebril Generalmente
Ictericia Ausente Puede estar
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112Dr. Renato Orta
Dr. Renato Orta
LABORATORIO
RESULTADOS: NORMALIDAD
SI EXISTIERALEUCOCITOSIS
COLECISTITIS AGUDA
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
113
Dr. Renato Orta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.- OTRAS PATOLOGIAS DEL ABDOMEN
SUPERIOR.
2.- DISPEPSIA DIGESTIVA FUNCIONAL.
3.- PATOLOGIA TORACICA.
4.- TRASTORNOS CARDIOVASCULARES.
5.- PROCESOS RENALES
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
114
Dr. Renato Orta
TRATAMIENTO
1.- NO REQUIEREHOSPITALIZACION.
2.- CONTROL DEL DOLORCON ANTIESPASMODICO
o CON AINES.
3.- CONTROLEN CE
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
115
COLECISTITIS AGUDA
• Inflamación aguda de la vesícula biliar
• 90% asociado a Colelitiasis
• 10% no càlculos.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
116Dr. Renato Orta
Dr. Renato Orta
ES UNO DE LOS CUADROS MASFRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL
ENCONTRANDOSE EN UN 20 % DE LAS PERSONAS QUE
PRESENTAN CALCULOS VESICULARES.
COLECISTITIS AGUDA
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
117
Dr. Renato Orta
SIGNOS Y SINTOMAS
DOLOR TIPO COLICO QUE NO CEDE. FIEBRE 37.5 – 38.5 ºC (80%) SIGNO DE REBOTE LOCALIZADO (50%)MURPHY POSITIVO. VESICULA PALPABLE (40%) ICTERICIA (20%)
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
118
Interrupción de la inspiración profunda al palpar el punto de Murphy.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
119Dr. Renato Orta
Dr. Renato Orta
ESTASISVESICULAR
IRRITACIONQUIMICA DELA MUCOSA
ISQUEMIA DELA PARED VESICULAR
• OBSTRUCCION DEL CONDUCTO CISTICO.
• ATONIA PROLONGADA
• CRISTALES DE COLESTEROL• SALES BILIARES• LISOLECITINAS
• TROMBOSIS VENOSA• HIPERTENSION EN EL
LUMEN
COLECISTITIS AGUDACurso ENAM 2012 - Cirugía General
120
Dr. Renato OrtaCurso ENAM 2012 - Cirugía General
121
Dr. Renato Orta
DIAGNOSTICO
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
122
Dr. Renato Orta
BASE: HISTORIA Y EXAMEN CLINICO
CLINICA:
DOLOR ABDOMINAL SUBITOLOCALIZADO EN CUADRANTE SUP. DER.
Y REFERIDO A ZONA ESCAPULAR DER.FIEBRE – NAUSEAS - VOMITOSSIGNO DE MURPHYPALPACION DE VESICULA BILIARICTERICIA EN EL 10 %
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
123
COLECISTITIS AGUDA
Dr. Renato OrtaCurso ENAM 2012 - Cirugía General
124
Dr. Renato Orta
PRUEBAS HEPATICAS:BILIRRUBINAS en 2 – 4 mg
TRANSAMINASAS ELEVADAS (40 %)FOSFATASA ALCALINA ELEVADAS (15%)
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
125
COLECISTITIS AGUDA
Diagnóstico
• Ecografía
– Grosor paredes
– “Doble carril”
– Murphy ecográfico
– Colecciones perivesiculares
– Litiasis
• TC, RM
• Leucocitosis moderada
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
126Dr. Renato Orta
Dr. Renato OrtaCurso ENAM 2012 - Cirugía General
127
Dr. Renato Orta
TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA (TAC)
• INDICADA EN DUDA DIAGNOSTICA.
• COLECCIONES PERIVESICULARES.
• TUMORES.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
128
Dr. Renato Orta
COLANGIO RESONANCIA
MAGNETICA NUCLEAR (CRM)
DIAGNOSTICO DE
CERTEZA EN EL
98 %
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
129
Dr. Renato OrtaCurso ENAM 2012 - Cirugía General
130
COLECISTITIS AGUDADIAGNÓSTICO
Dr. Renato OrtaCurso ENAM 2012 - Cirugía General
131
Dr. Renato OrtaCurso ENAM 2012 - Cirugía General
132
Dr. Renato OrtaCurso ENAM 2012 - Cirugía General
133
Dr. Renato Orta
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• COLANGITIS AGUDA
• ULCERA PEPTICA CON O SIN PERFORACION.
• PANCREATITIS AGUDA.
• APENDICITIS AGUDA.
• NEUMONIA DERECHA.
• HEPATITIS AGUDA.
• PIELONEFRITIS AGUDA DERECHA.
• VOLVULO CECAL. Etc.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
134
Dr. Renato Orta
COMPLICACIONES:
1.- PERFORACION LIBRE EN
CAVIDAD. (33%)
2.- PERFORACION CUBIERTA
CON EPIPLON. (50%)
3.- PRESENCIA DE FISTULAS (15 %)
A: DUODENO – COLON DER.
ESTOMAGO
AEROBILIA EN EL 40 %
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
135
Dr. Renato Orta
4.- EMPIEMA VESICULAR
5.- COLECISTITIS ENFISEMATOSA
(FRECUIENTE EN DIABETES)
6.- SINDROME DE MIRIZZI
(COLECISTITIS CON
ICTERICIA)
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
136
TRATAMIENTO
• Hidratación
• Antinflamatorios
• Antiespasmódicos
• Analgésicos opiáceos
• Antibióticos
• Exámenes auxiliares diagnósticos y preoperatorios
• Ecografía abdominal
• Tratamiento quirúrgico
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
137Dr. Renato Orta
COLECISTOSTOMÌA
• En casos graves con alto riesgo de cirugìa
• Transhepàtica percutánea: radiología
intervencionista, guía ecográfica o TAC
• Minilaparotomìa.
• De acuerdo a evolución requerirá
Colecistectomía urgente o intervalo
• En casos de Colecistitis acalculosa.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
138Dr. Renato Orta
COLECISTITIS AGUDA Y
COLEDOCOLITIASIS
• Asociados en 14% de casos
• Tres escenarios:
• Baja probabilidad: Cole lap, CIO , EVB
• Alta probabilidad: Manejo conservador
,CPRE, Cole lap
• Paciente grave: Colecistectomìa,
colecistostomìa
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
139Dr. Renato Orta
Dr. Renato Orta
COLEDOCOLITIASIS
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
140
Dr. Renato Orta
CONSIDERACIONES
GENERALES
FRECUENCIA: 10 – 15 %
ORIGEN VESICULAR
ASINTOMATICA EN EL 50 %
COMPLICACIONES: COLANGITIS =
PANCREATITIS = ESTENOSIS.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
141
Dr. Renato Orta
DIAGNOSTICO
EXAMEN CLINICO:
ICTERICIA CON
DOLOR EN
HIPOCONDRIO D.
CUADRO CLINICO:
COLICO , ICTERICIA
FLUCTUANTE ,
SIN FIEBRE
LABORATORIO:
PERFIL HEPATICO
DE ICTERICIA
OBSTRUCTIVA
ECOGRAFIA: DILATACION DE LA VBP > 7 mm.
COLANGIOGRAFIA: INTRAOPERATORIA,
TRANSPARIETO HEPATICA , ERCP.
COLANGIORESONANCIA MAGNETICANUCLEAR
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
142
Dr. Renato Orta
EXTRACCION DE LOS
CALCULOS DE LA VBP
TRATAMIENTO
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
143
Dr. Renato Orta
CIRUGIA ABIERTA
COLEDOCOTOMIA + EXTRACCION DE
CALCULOS + COLOCACION DE DREN
DE KHER.
PAPILOTOMIA
PAPILOESFINTEROPLASTIA
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
144
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
145Dr. Renato Orta
Dr. Renato Orta
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
TRANSCISTICA
. COLEDOCOSCOPIA
EXTRACCION DE CALCULOS +
COLOCACION DE DREN DE KHER.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
146
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
147Dr. Renato Orta
Dr. Renato Orta
CIRUGIA ENDOSCOPICA
PAPILO – ESFINTEROPLASTIA –
ENDOSCOPICA RETROGRADA
(ERCP)
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
148
COLEDOCOLITIASIS
• Coledocolitiasis postcolecistectomía:
1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o intraoperatorio y descubiertos antes de 2 años desde la colecistectomía
2. Coledocolitiasis de neoformación: Constituidos de bilirrubinato de Ca+2, se desarrollan gracias a la estasia, a una estenosis cicatrizal o a una odditis. Descubiertos después de 2 años desde la colecistectomía
Tratamiento:
1. CEPRE
2. Por el trayecto de la sonda T (90% de éxito)
3. Reoperación
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
149Dr. Renato Orta
Dr. Renato Orta
COLANGITISAGUDA
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
150
• Consideraciones generales:
• Definición:
Síndrome clínico caracterizado por fiebre,
ictericia y dolor abdominal, que se desarrolla
como consecuencia de la estasia y la infección de
la VB.
• Historia:
1877 Charcot describió la triada sintomática
1903 Rogers fue el primero en extraer los cálculos de la VB
1940 Introducción de los antibióticos en su tto.
1959 Reynolds describe la colangitis tóxica (pentalogía)
COLANGITIS AGUDA
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
151Dr. Renato Orta
Dr. Renato Orta
DEFINICION
SINDROME CLÍNICO PRODUCIDO POR
LA ASOCIACIÓN DE DOS FACTORES:
OBSTRUCCION BILIAR + INFECCIÓN
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
152
Dr. Renato Orta
SE CARACTERIZA POR
FIEBRE
DOLOR
ICTERICIA
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
153
Dr. Renato Orta
E
T
I
O
L
O
G
I
A
OBSTRUCCION TOTAL O PARCIAL
DEL ARBOL BILIAR.
EN POST OPERATORIO: POR LITIASIS
RESIDUAL y ESTENOSIS.
CONTAMINACION BACTERIANA
SECUNDARIA A OBSTRUCCION.
PROCEDIMIENTOS
INTERVENCIONISTAS:
- ENDOSCOPICOS
- PERCUTANEOS
SOBRE LA VIA BILIAR
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
154
COLANGITIS AGUDA
• Bacteriología:
Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%)
Enterococo (10-20%)
1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis)
Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos a instrumentación
• Patogenia:
Potencian la patogenisidad :
a) Los pilis externos de las bacterias Gram negativas
b) La matriz de glicocalix de exopolisacáridos producidos por la bacteria para protegerlos de las defensas del huésped.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
155Dr. Renato Orta
Dr. Renato Orta
T
R
I
A
D
A
D
E
C
H
A
R
C
O
T
FIEBRE
DOLOR EN HD
ICTERICIA
SOLO SE PRESENTA EN UN 50 %
P
E
N
T
A
D
A
D
E
R
E
Y
N
O
L
D
S
En 1959:
SHOCK
DEPRESION MENTAL
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
156
Dr. Renato Orta
DIAGNOSTICO POR
IMÁGENES
• ECOGRAFIA:- ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
- DILATACION DE VB > 7 mm
- CALCULOS
- TUMORES – ADENOPATIAS – ABSCESOS
• TAC: NO ES TAN ESPECIFICA.
• ERCP: PROCEDIMIENTO ESPECIFICO PARA
NIVEL Y ETIOLOGIA.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
157
Dr. Renato Orta
TRATAMIENTO MÉDICO
• HOSPITALIZACIÓN• NPVO + SNG• HIDRATACION PARENTERAL• ANTIBIOTICOTERAPIA:
- CEFALOSPORINAS + AMINOGLUCOSIDOS• ASISTENCIA DE ORGANOS COMPROMETIDOS:
- EXPANSION DE VOLUMEN.- INOTROPICOS- ASISTENCIA RESPIRATORIA Y RENAL etc.
DEL 85 – 95 % DE COLANGITIS LEVES MEJORAN
COLANGITIS GRAVES:
DESCOMPRIMIRLA VBP
ENDOSCOPIA PERCUTANEO QUIRURGICA
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
158
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DEL COLON
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
159Dr. Renato Orta
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL
COLON
• Presencia de divertículos en la pared del colon
derivada de una anormalidad de las capas
musculares
• Los divertículos del colon son herniaciones de la
mucosa y submucosa a través de la capa muscular
del colon hasta situarse en el interior de la serosa.
• La protrusión ocurre en las áreas débiles de la
pared intestinal donde penetran los vasos
sanguíneos
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
160Dr. Renato Orta
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DEL COLON
• Miden habitualmente 5 a 10 mm.
• Puede ser asintomático (Diverticulosis) , o
asociado a síntomas (Diverticulitis ,
Enfermedad Diverticular complicada).
• Son en realidad falsos diverticulos por que
solo contienen mucosa y submucosa
cubiertos de serosa
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161Dr. Renato Orta
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
162Dr. Renato Orta
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
• Etiología
• La mayoría de los divertículos son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal.
• La anomalía muscular con disminucion de la elasticidada, produce la pulsión de la mucosa a través de la capa muscular en sus puntos débiles .
• Envejecimiento causa cambios en la estructura del colágeno que provocaría debilidad de la pared colónica.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
163Dr. Renato Orta
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
164Dr. Renato Orta
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
• Prevalencia según la edad:
Edad 40………………..5%
Edad 60……………….30%
Edad 80………………..65%
• Prevalencia según el género:
Edad menor de 50 años : masculino
Edad entre 50 a 70 : similar (leve predominancia
femenina)
Edad mayor de 70 años : femeninoCurso ENAM 2012 - Cirugía General
165Dr. Renato Orta
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
• La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos
• La enfermedad en pacientes jóvenes adquiere un curso más agresivo.
• Las complicaciones afectan generalmente el sigmoides son de carácter inflamatorio. La hemorragia en cambio se origina en su mayor parte del lado derecho.
• Se estima que entre el 10-25% de los pacientes con enfermedad diverticular presentan inflamación peridiverticular durante su vida
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
166Dr. Renato Orta
PRESENTACIÓN CLÍNICA
A) Enf. Diverticular asintomática 70%B) Enf. Diverticular sintomática : 15- 25%
b.1 Simple : Peridiverticulitis o flemon(75%)b.2 Complicada : (25%)
1. Diverticulitis (plastrón, absceso)2. Perforación3. Hemorragia digestiva4. Fístulas5. Obstrucción
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
167Dr. Renato Orta
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
DISTRIBUCIÓN
• Compromiso Sigmoideo: 95%
• Sólo Sigmoideo: 65%
• Todo el Colon : 7%
• Próximo al Sigmoides (manteniendo el Sigmoides normal): 4%
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
168Dr. Renato Orta
4 %
2 %.
2 %.
60%
30 %.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
169Dr. Renato Orta
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
170Dr. Renato Orta
DIVERTICULITIS AGUDA
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171Dr. Renato Orta
Hemorragia digestiva baja
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172Dr. Renato Orta
CLASIFICACIÓN DE HINCHEY
a) Grado I : absceso pericólico o mesentérico
b) Grado II : absceso pélvico tabicado
grado II.a : accesible mediante drenaje guiado
grado II.b : complejo, asociado o no a fístula.
c) Grado III : peritonitis purulenta
d) Grado IV : peritonitis fecalCurso ENAM 2012 - Cirugía General
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CLASIFICACIÓN DE MINNESOTA
• 0 : No inflamación
• I : Inflamación crónica
• II : Inflamación aguda (con / sin
microabscesos) .
• III : Absceso pericólico o mesentérico
• IV : Absceso pélvico
• V : Peritonitis fecal o purulenta.
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• La enfermedad diverticular sintomáticasimple presenta diarrea o constipación,meteorismo y dolor en la F.I.Izq.
• En la diverticulitis aguda el paciente acudepor dolor en F.I.Izq., fiebre, cambio dehábito intestinal, empastamiento y/o masapalpable, peritonismo ¿?
• La hemorragia es de origen arterial
• La fístula complicada más frecuente es lavésico colónica.
• Pueden haber signos de obstrucción .
CLÍNICA
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
• Diagnóstico
• Clínica: rol fundamental : Dolor encuadrante inferior izquierdo (93-100%),Fiebre (57-100%), leucocitosis (69-83%).
• Radiografía simple de abdomen
• Enema Doble contraste (evitado en casosagudos) Criterios: Presencia dedivertículos, efecto de masa, masaintramural, extravasación de contraste)
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
• Colonoscopía
• Ecografía(sensib. 84-98%, especif. 80-98%). Criteriosdiagnósticos : Aumento del grosor de la pared,absceso, hiperecogenicidad rígida del colon debido ainflamación.
• TAC abdominal: con triple contraste. Criteriosdiagnósticos : Aumento del grosor de la paredcolónica, infiltración de la grasa pericólica, Abscesospericólicos o distantes, aire libre extraluminal.Sensitividad 90-95%, especificidad 72%.
• Arteriografia
• Cistoscopía, cistografía.
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
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Colonografía VirtualCurso ENAM 2012 - Cirugía General
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Carcinoma
• Enfermedad de Crohn
• Colitis ulcerativa
• Colitis isquémica
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Pielonefritis aguda
• Apendicitis aguda
• Sd. Colon Irritable
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLÓNICA
• Obstrucción :
Representa el 10% de las obstrucciones del intestino grueso.
La obstrucción parcial es más frecuente.
Se produce por edema, espasmo intestinal y cambios inflamatorios crónicos.
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLÓNICA
• Absceso:
La formación de unabsceso depende de lacapacidad de los tejidospericolicos de controlar ladiseminación de lainflamación
La diseminación localizadaproduce un flemon, alseguir avanzando se creaun absceso.
Absceso pericólicopequeño: 90% éxito contratamiento conservador
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLÓNICA
• PerforaciónLibre : Generalmente infrecuenteAlta mortalidad : hasta 35%, requiere de cirugía urgente.
• Fístulas Ocurre en el 2% de la enfermedad diverticular complicada.En el 8% : múltiples trayectos.Más frecuentes en los hombres 2 : 1Colovesical (65%), colovaginal (25%), colocutanea, coloentérica.
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLÓNICA
• SANGRADO
Causa más común de sangrado digestivo bajomasivo (30-50%)
El 15% de los pacientes con enf. Diverticularsangrará en algún momento de su vida.Generalmente es abrupto, indoloro , abundante.
Se detiene espontáneamente en el 70-80%.
50-90% se origina en el lado derecho.
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TRATAMIENTO
• Paciente asintomático: aumento de fibra• Diverticulitis aguda: tratamiento médico :
NPO, hidratación parenteral, antibióticos deamplio espectro, analgésicos con 70 a100% de éxito.
• El 50-70% de los pacientes no recurrirán• El 20% de los pac .presentan
complicaciones• Absceso peridiverticular : drenaje guiado
por imágenes.• Luego de resolución del cuadro (4-6 sem) :
enema baritado , colonoscopía.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Cirugía electiva : Según la Sociedad Americana de Colon y Recto : a)Episodios recurrentes de diverticulitis (dos o más ataques) b)Enfermedad diverticular más fístulas (colovesical, colovaginal) c) Estenosis residual (síntomas obstructivos) d)Sospecha de carcinoma e)Pacientes jóvenes (menores de 50 años)
f)Sangrado
g) Pacientes inmunocomprometidos
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Cirugía emergencia : Peritonitis Sepsis no controlada Perforación Obstrucción Deterioro clínico agudo
Sangrado
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HERNIAS
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EPIDEMIOLOGÍA
• Hernias Inguinales/Femorales 10/1
• Hernias Femorales 7–9 veces > probabilidadde complicación (obstrucción)
• 20% Hernias Inguinales son bilaterales y másfrecuentes en ingle derecha.
• Relación hombre/mujer en Hernias Inguinaleses 9/1 y para Femorales es 1/6.
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PUNTOS DÉBILES DEL ABDOMEN
• CONDUCTO INGUINAL.
• CONDUCTO FEMORAL.
• CICATRIZ UMBILICAL.
• ARCO DE DOUGLAS , HERNIAS DE SPIEGEL
• LINEA ALVA.
• DIAFRAGMA.
• EL MISMO DIAFRAGMA
• HIATO ESOFAGICO.
• INSERCIONES DEL DIAFRAGMA.
• MORGAGNI
• BOCHDALEK.
• LUMBARES: TRIANGULO SUPERIOR E INFERIOR.
• OTRAS RELACIONADAS CON EL ABDOMEN Y PELVIS: CIATICA, OBTURATRIZ,
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FORMACIÓN DEL
ESTUCHE DE LOS
RECTOS ( ¾ sup y ¼ inf.)
PUNTOS DÉBILES DEL LA PARED ABDOMINAL
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ZONA MIOPECTINEA DE FRUCHAUD SUPERIOR E INFERIOR
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• UBICACION.
• LONGUITUD.
• ORIFICIOS.
• PAREDES.
• CONTENIDO
CONDUCTO INGUINAL
CONDUCTO INGUINAL
• ANILLO PROFUNDO : O < , TRANSV.
• ANILLO SUPERF. : PILARES, INT, EXT. POSTERIOR
• PARED ANTERIOR : AP. DEL OBLICUO >
• PARED POSTERIOR : FASCIA TRANSVERSALIS.
• PARED SUPERIOR : TENDÓN CONJUNTO. ( O < Y T )
• PARED INFERIOR : LIGAMENTO INGUINAL - POUPAR
• CONTENIDO : CORDÓN ESPERM,ATICO ( H )
: LIGAMENTO REDONDO ( M )
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CANAL INGUINAL
•Forma : TUBULAR
Sentido : OBLICUO,
Localización : 2 A 4 CM ARRIBA DE ARCO CRURAL
(÷ ANILLO INTERNO Y EXTERNO).
Tamaño : 4 CM DE LONGITUD.
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PARED ANT: APONEUROSIS O > PARED SUP : TENDÓN CONJUNTO
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CONDUCTO INGUINAL
Aponeurosisdel músculooblicuomayor
Tendón conjunto
Fascia transversalis
Oblicuo menor
Transverso del
abdomen
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CONDUCTO INGUINAL
PARED POSTERIOR: FASCIAS TRANSVERSALIS TENDON
CONJUNTO
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CONTENIDO DEL CONDUCTO INGUINAL (H) CORDON ESPERMÁTICO
• CONDUCTO DEFERENTE.
• 3 ARTERIAS :– ESPERMÁTICA. (AORTA)– FUNICULAR O
CREMASTERIANA . ( EPIGASTRICA INF.)
– DEFERENCIAL. (VESICAL INF.)
• 3 VENAS : – PLEXO PAMPINIFORME– V. ESPERMÁTICA E IZQ. – V. DEFERENCIAL– V. CREMASTERIANA
• MÚSCULO CREMASTER. ( O < inervado por el genito crural
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CONTENIDO DEL CONDUCTO INGUINAL (H) CORDON
ESPERMÁTICO
• 3 NERVIOS :
– ILIOINGUINAL. (ABD.GENITAL MENOR L-1)
– RAMA GENITAL DELGENITOCRURAL ogenito femoral (L1,2)la rama genitalpenetra al conductoinguinal e inerva almúsculo cremaster
– SIMPÁTICOS (VASOS SANG.)
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Ligamento
inguinal
Arco crural
Cintilla ileopectinea
Ligamento de Gimbernart
TRIÁNGULO DE HESSELBACH
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ZONA MIOPECTINEA INFERIOR
ANILLO FEMORAL
• Más amplio en la mujer que en el hombre por la amplitud de la pelvis y menor tamaño de los vasos.
LIMITES
• Adelante .- ligamento inguinal
• Atrás: M. pectíneo.
•Dentro: Ligamento lacunar.
• Fuera: Vena femoral
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HERNIA CRURAL
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•Puede ser triangular o cuadrilatero
•Arriba y atrás: serrato menor posteroinferior.
•arriba y adelante: costilla 12
• abajo y adelante: oblicuo menor.
• abajo y medialmente por el cuadrado lumbar.
TRIANGULO LUMBAR SUPERIOR O
DE GRYNFELT – LESSHAFT
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HERNIA DE GRYNFELT-LESSHAFT
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Triángulo lumbar inferior de Petit o espacio
abdominal lumboilíaco
• Límites:• base.- la cresta iliaca.• borde lateral.- es el margen libre del músculo oblicuo externo • borde medial.- es el margen libre lateral del músculo dorsal ancho.
• La base del triangulo va de de 0 a 6 cm y altura de 1 a 8cm.
•El suelo es la fascia lumbodorsal, la cual es contigua con la aponeurosis del músculo oblicuo interno y transverso.
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Hernias del
triangulo inferior o
hernias de Petit
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DEFINICIÓN
• Una hernia puede definirse como la salida deun órgano, parte de un órgano, u otrasestructuras anatómicas, de la cavidad dondenormalmente se encuentran alojadas, a travésde un defecto u orificio, natural o artificial.
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DEFINICIÓN
• Hernias: Es la protrusión de peritoneo parietal (acompañado o no de vísceras intraabdominales) a través de un orificio anatómicamente débil de la pared abdominal.
• Eventración o Hernia Incisional: Es la protrusión de peritoneo parietal (acompañado o no de vísceras intraabdominales) a través de una cicatriz previa quirúrgica y/o traumática.
• Evisceración: Es la protrusión de peritoneo visceral a través de una herida quirúrgica o traumática.
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ELEMENTOS DE TODA HERNIA
• Anillo herniario
• Saco o continente
• Contenido
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FRECUENCIA
• Hernia Inguinal Indirecta: 56% (86% hombres).
• Hernia Inguinal Directa: 22%
• Hernias Crurales: 6% (6/1 en mujeres), 20 a 30% debutan c/complicadas.
• Hernias Umbilicales: 13% (más en prematuros, más en mujeres 75%)
• Hernias del Hiato Esofágico: 1%.
• Otras: 2%.
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TIPOS DE HERNIA
• De acuerdo a su Incidencia
Inguinal 80 %Crural 2 - 5 %Umbilical 1 2 %Incisional 1,5 %Epigástrica 1 %Otros 1 %
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TIPOS DE HERNIAS
Por su condición se dice que una hernia es:
• a) Reducible: cuando el contenido del saco se lo puedereintroducir a la cavidad abdominal, ya sea espontáneamente opor medio de maniobras.
• b) irreductible: cuando no se lo puede reintroducir.
• c) Coercible: cuando una vez reducido el contenido éstepermanece dentro del abdomen (en reposo del paciente).
• d) Incoercible: cuando una vez reducida inmediatamente vuelve asalir la hernia. Está en directa proporción con el tamaño de lahernia y del anillo.
• e) Atascada: cuando en su condición de irreductible hay uncompromiso del tránsito intestinal (oclusión).
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TIPOS DE HERNIAS
• f) Estrangulada: cuando la compresión ejercida a nivel del anillo determina un compromiso de la circulación con alteración de la nutrición y la consiguiente isquemia.
• g) Recidivada: cuando luego de operada se vuelve a formar.
• h) Congénita: se deben a un defecto del desarrollo.
• i) Adquirida: Es cuando el saco se forma luego del nacimiento, atravesando una brecha de la pared músculo tendinosa normalmente no presente en el nacimiento.
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CLASIFICACIÓN
POR SU GRADO DE COMPLICACIÓN:
• Reductibles.
• Irreductibles :
• Sin obstrucción intestinal (incarceradas): intestinoviable.
• Con obstrucción intestinal mecánica:
• Sin compromiso vascular (atascadas)
• Con compromiso vascular (estrangulada)
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CLASIFICACIÓN
Reducibles
Irreducibles
espontánea
manual
Crónicas
Agudas encarceladas
Estranguladas
Deslizadas
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CLASIFICACIÓN
POR SU CONTENIDO:
• Epiplocele
• Enterocele total o parcial (de Richter)
• Colon (ciego, sigmoides)
• Apéndice (de Amyand)
• Divertículo de Méckel (de Litré)
• Hernia por deslizamiento: Cuando parte del saco peritoneal estáconstituido por ciego, colon izquierdo o vejiga
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TIPOS DE HERNIAS
• Hernias Externas– De la pared anterior– De la pared posterior– Del periné
• Hernias Internas– Pelvianas– Diafragmáticas y hiatales– Retropubicas de Retzius– Viscerales
• Defecto de epiplon• retroanastomotica
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HERNIAS EXTERNAS
• CONGÉNITAS
– Onfalocele
– gastrosquisis
• ADQUIRIDAS
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HERNIAS EXTERNASDE LA PARED ANTERIOR
• De la línea media– Umbilical
– De la línea media: epigástrica, hipogástrica
• De la pared lateral– De Spiegel
– Inguinales
• Inguinales: Directa
Indirecta
• Crurales
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HERNIAS EXTERNASDE LA PARED POSTERIOR
• Hernia de Grynfelt
• Hernia de Petit
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230Dr. Renato Orta
HERNIAS INTERNAS• DE LA PARED Y DIAFRAGMA PELVICO
– H. CIATICA– H. OBTURATRIZ– H. PERINEAL
• ANTERIOR• POSTERIOR
• A TRAVES DE DEFECTO DEL EPIPLON– H. EPIPLOICA– H. MESENTERICA– H. POR MESO (SIGMOIDE, – H. POR LIGAMENTOS ( FALCIFORME, ANCHO,– H. HIATO WINSLOW.– H. PARADUODENALES– H. FOSAS ILEOCECALES
• H. RETROANASTOMOTICA• H. DIAFRAGMATIC (Boschdaleck, Morgagni) HIATALES• H. RETROPUBICAS DE RETZIUSCurso ENAM 2012 - Cirugía
General231Dr. Renato Orta
FISIOPATOLOGIA
FACTORES PREDISPONENTES
• HERENCIA
• SEXO
• EDAD
• DEFICIENCIA ESTRUCTURAL
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232Dr. Renato Orta
FISIOPATOLOGIA
FACTORES DESENCADENANTES
• OBESIDAD
• EMBARAZO
• ASMA
• TOSEDOR CRONICO
• CONSTIPACION CRONICA
• SINDROME PROSTATICO
• AUMENTO DE LA PRESIÓN
INTRAABDOMINALCurso ENAM 2012 - Cirugía General
233Dr. Renato Orta
DIAGNÓSTICO
• SINTOMAS
– Sensación de masa
– Dolorabilidad región inguinal
– Masa que se autoreduce
• SINT. EN COMPLICACIONES
– Masa dolorosa
– Cambios de color en piel
– Síntomas de Obstrucción Intestinal
• SIGNOS
– Masa (reductible)• Dura: víscera sólida
• Blanda: v. Hueca
• Irregular: epiplon
• SIGNOS EN COMPLICACIONES
– Masa dolorosa
– Dolor abdominal
– Cambio de coloración en piel
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
234Dr. Renato Orta
HERNIA INGUINAL
ES LA PRESENCIA DE UN DEFECTO EN EL ANILLO INGUINAL PROFUNDO Y/O
PARED POSTERIOR DEL CANAL INGUINAL.
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
236Dr. Renato Orta
MECANISMO DE “ PERSIANA “DEL MOVIMIENTO DEL ARCO DEL TRANSVERSO
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
237Dr. Renato Orta
Factores Precipitantes:
Aumento súbito de la presión intraabdominal.
Factores coadyuvantes:
Edad
Obesidad
Embarazo
Desnutrición
Enfermedad cardiaca (ICC),
Pulmonar (enfisema),
Colonica (constipación),
Prostatismo...
Factores congénitos:
25% pacientes; padres o abuelos tuvieronhernia inguinal. Hay tendenciaheredofamiliar por proceso o conductoperitoneovaginal permeable.Curso ENAM 2012 - Cirugía
General238Dr. Renato Orta
HERNIA INGUINAL
Embriología
DESCENSO DE LAS GÓNADAS:
• MIGRACION COMIENZA 3er MES VIDA FETAL
• VÍA RETROPERITONEAL
• PRIMERA ESTACIÓN : ANILLO INTERNO
• FIN 7mo MES: TESTICULOS. PASAN POR COND.
INGUINAL
• 7mo MES: TESTÍCULOS EN E.I.A.S. PERITONEO
PASA POR COND. INGUINAL DELANTE DE
TESTÍCULOS HASTA GUBERNACULUM. TESTIS
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
239Dr. Renato Orta
HERNIAS INGUINALES CONGÉNITAS
• DERECHO 60% :
• IZQUIERDO: 25%.
• BILATERAL :15%
PROCESO VAGINAL PERMEABLE
NO NECESARIAMENTEINDICA EXISTENCIA DEHERNIA INDIRECTA OQUE APARESCA EN ELFUTURO
Curso ENAM 2012 - Cirugía General
240Dr. Renato Orta
HERNIA INGUINAL CONGÉNITA
• 2% A 5% EN NIÑOS A TÉRMINO.
• 5% A 30% EN PREMATUROS.
• 80% A 90% EN VARONES
• 90% DE R.N. PROCESO VAGINAL ES PERMEABLE.
• A LOS 2 AÑOS EL 40% TIENEN EL PROCESO VAGINAL PERMEABLES.
• 33% DE HERNIAS SE PRESENTAN EN LOS 6 PRIMEROS MESES.
• LA CRIPTORQUIDEA VA ASOCIADO A HERNIAS
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PROCESO VAGINAL:
Protrusión sacciforme del peritoneo que pasa desde la cavidad abdominal a través del conducto inguinal hacia el escroto.
Permanece permeable en el 25 % de varones.
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242Dr. Renato Orta
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243Dr. Renato Orta
HERNIA INDIRECTA U OBLICUA EXTERNA
DEFINICIÓN.
• PERSISTENCIA DEL
CONDUCTO
PERITONEOVAGINAL.
• POR FUERA DE LOS VASOS
EPIGASTRICOS INF
• EN LA FOSITA INGUINAL
EXTERNA.
• POR FUERA DEL TRIÁNGULO
DE HESSELBACH
TRATAMIENTO:
- EXTIRPACIÓN DEL SACO
INDIRECTO
- REFORMAR EL ANILLO
PROFUNDO
- EVALUAR LA PARED POST. Curso ENAM 2012 - Cirugía General
244Dr. Renato Orta
HERNIA DIRECTA U
OBLICUA INTERNA
DEFINICIÓN.
• DEBILIDAD O DEFECTO DE LAPARED POST.
• POR DENTRO DE LOS VASOSEPIGÁSTRICOS INF
• POR LA FOSITA INGUINALMEDIA.
• EN EL TRIÁNGULO DEHESSELBACH
•TRATAMIENTO:
REFORZAR LA PARED POST Y LA ZONA DE FRUCHAUD
•POR TECNICAS ANTERIORES A LA F.T O POR DETRÁS DE LA F.TCurso ENAM 2012 - Cirugía
General245Dr. Renato Orta
HERNIA MIXTA
DEFINICIÓN.
• CUANDO TIENE EL COMPONENTE DIRECTO E INDIRECTO.
TRATAMIENTO:
COMO EN CADA UNO DE LOS CASOS ANTERIORES .
-REFORZAMIENTO DE LA ZONA DE FRUCHAUD.
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246Dr. Renato Orta
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247Dr. Renato Orta
HERNIA FEMORAL ( CRURAL )
•DEFINICIÓN.
• SALIDA DEL SACO POREL ANILLO CRURAL
( FEMORAL )
•TRATAMIENTO:
• DISECCIÓN Y REDUCCION DEL SACO F.
•-REDUCCIÓN DEL ANILLO CRURAL.
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248Dr. Renato Orta
CLASIFICACIÓN DE NYHUS
TIPO I .- HERNIA INDIRECTA DEL R.N , DEL NIÑO (SIN DILATACIÓN DEL ANILLO PROF.)
TIPOII.- HERNIA INDIRECTA DEL ADULTO (DILATACIÓN O NO DEL ANILLO.)
TIPO III
III A.- HERNIA DIRECTA.
III B.- HERNIA MIXTA.
III C.- HERNIA CRURAL.
TIPO IV.- RECIDIVADA
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249Dr. Renato Orta
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DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico es principalmente clínico.• aumento de volumen en la pared abdominal• exacerbado con el esfuerzo• Cuando acompañando al aumento de volumen aparece
dolor importante hay que sospechar en unacomplicación, que puede ser “Hernia Atascada” o“Hernia Estrangulada”.
• La diferencia clínica es difícil de detectar..• La evolución de una hernia complicada que no es
resuelta quirúrgicamente puede provocar obstrucciónintestinal, ileo, perforación, peritonitis, sepsis, etc.
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251Dr. Renato Orta
También pueden utilizarse las Imágenes(Ecotomografía, TAC, RNM) cuando existendudas en el diagnóstico.
El diagnóstico diferencial debe hacerseprincipalmente con:a) Adenopatíasb) Lipomasc) Varicoceled) Hidrocele
DIAGNÓSTICO
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252Dr. Renato Orta
EXAMEN FÍSICO
• Paciente de pie:
• Inspección: perdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto
• Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento.
• Palpación: Maniobra de Landivar.
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253Dr. Renato Orta
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hernia Femoral
• Adenitis Inguinal
• Testículos Ectópicos
• Lipoma
• Varicocele
• Hematoma
• Absceso del Psoas
• Adenitis Femoral
• Hidrocele
• Linfoma
• Tuberculosis
• Neoplasia Metastasica
• Epididimitis
• Torsión Testicular
• Aneurisma o pseudoaneurismaFemoral
• Quiste Sebáceo
• Hidradenitis de glándulas apocrinas inguinales
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254Dr. Renato Orta
TRATAMIENTO
QX
LAPAROSCOPICO
CONVENCIONAL
SIN MALLA
CON MALLA
Bassini
Mc Vay
Shouldice
Mesh Plug
lichtenstein
Rutkow-Robbins
TEP
TAAP
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• TÉCNICA DE BASSINI
• TÉCNICA DE Mc VAY
• TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY
• TÉCNICA DE SHOULDICE
• TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
• TÉCNICA DE NYHUS
• TECNICA LAPAROSCÓPICA
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256Dr. Renato Orta
TÉCNICA DE BASSINI
• Extirpación del saco lo mas afuera posible
• Reducción de diámetro del orificio inguinal.
• Aproximación del tendón conjunto al ligamento inguinal.
• Hernias inguinales indirectas y pequeñas hernias inguinales directas.
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257Dr. Renato Orta
TÉCNICA DE Mc VAY
• Extirpación del saco lo mas afuera posible
• Reducción de diámetro del orificio inguinal.
• Sutura sin tensión del tendón conjunto al ligamento de Cooper.
• hernias inguinales grandes, de hernias inguinales directas, de hernias recurrentes de la ingle, y de hernias femorales
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258Dr. Renato Orta
TÉCNICA DE SHOULDICE
• Reparación de la pared posteriorimbricando varias capas anatómicas,conformando 4 líneas de sutura paraconseguir el refuerzo de la paredposterior.
• La operación se realiza con anestesialocal
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TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
• Hernioplastia con mallalibre de tensión
• Refuerzo el piso delconducto inguinal conuna malla depolipropileno
• El borde inferior de lamalla se sutura alligamento inguinal consutura continua (no másde 4 pasadas),terminando lateral alorificio profundo
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TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
• Visualizar el defecto de la hernia y la anatomíacircundante con claridad y ampliaciónrealzadas.
• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP)utiliza los trocars intraperitoneales y la creaciónde un colgajo peritoneal sobre el área inguinalposterior
• Totalmente Extraperitoneal (TEPA)proporciona el acceso al espacio preperitonealsin entrar en la cavidad peritoneal.
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COMPLICACIONES
• Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, usode opiáceos y analgésicos.
• Infección: personas mayores de 60 años.
• Recurrencia: no hay técnica que se salve
• Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura delas pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre
• Diseyaculación: sensación quemante antes y durante laeyaculación.
• Seroma: colección de suero en una herida operatoria, quecontiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular yreacción a cuerpo extraño.
• Hematomas.
• Dolor postoperatorio
• Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinalCurso ENAM 2012 - Cirugía General
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COMPLICACIONES
INMEDIATAS MEDIATAS TARDIAS
Hemorragia Hemorragia /
Seroma
Recurrencia
Retención
urinaria
Infección Rechazo
material
Respiratoria Dehiscencia Atrofia
testicular
Hidrocele
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RECOMENDACIONES
• En la actualidad las técnicas se basan en el principio de"reparación libre de tensión". tienen como ventaja una bajarecurrencia (0,4%-1%), menor dolor postoperatorio, mayoraceptación del procedimiento en forma ambulatoria yretorno precoz a actividades habituales. NIVEL DEEVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIÓN A.
• Las "mallas" de Polipropileno, tienen gran resistencia a lainfección y presenta las características de una malla “ideal”,por lo cual es el material standard de elección en uso en laactualidad para la reparación de hernias. NIVEL DEEVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIÓN A.
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HERNIA CRURAL
Es la protusión del contenidoabdominal por el orificio crural.Es más frecuente en la mujer, y
del lado derecho.
HERNIA CRURAL
• Debajo del ligamento inguinal
• Sale a través del conducto o anillo crural (nervio, arteria yvena femorales: de afuera a dentro).
• Entre la vena femoral y elborde del anillo (Ligamento deGimbernat): espacio ocupadopor los vasos linfáticos quesuben del muslo a la pelvis,Ganglio de Cloquet, esteespacio está cerrado por lafascia transversalis - SeptumCrural.
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HERNIA CRURAL
• Habitualmente es unilateral a veces tiene sacoy a veces solo grasa preperitoneal.
• Tiene una incidencia del 6% de todas lashernias.
• Más frecuente en mujeres en proporción de6/1.
• La estrangulación es la complicación másimportante y muchas de ellas, así debutan (20a 30%).
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HERNIA UMBILICAL
Protrusión de CU, anteun anillo débil,
Variable en su tamaño,crece con esfuerzos.
HU en RN consecuenciade obliteraciónincompleta deaponeurosis anilloumbilical - regresionanespontáneamente.
Adulto más en la mujer:embarazo, obesidad, PIA.
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Infecciones Necrotizantes de Piel y Tejidos Blandos
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Los factores de riesgo para las infeccionesnecrotizantes son la edad, presencia deenfermedades como diabetes mellitus,alcoholismo, enfermedad vascular, neoplasia,inmunodepresión, obesidad, insuficiencia renalcrónica etc.
Signos principales que deben inducir asospechar una infección necrotizante:• La presencia de edema o induración mas allá
del área del eritema,• La presencia de ampollas o flictenas• La ausencia de linfangitis o linfadenitis.
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CELULITIS GANGRENOSA
Es una celulitis rápidamente progresiva conextensa necrosis de piel y tejido celularsubcutáneo. Los cambios patológicos de lacelulitis gangrenosa son necrosis yhemorragia de la piel y tejido subcutáneo.
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CELULITIS GANGRENOSA
Puede tener varias presentaciones clínicas:
1) Gangrena estreptococica
Generalmente ocurre en enfermos diabéticos otras cirugía abdominal, y la lesión es unanecrosis de tejido subcutáneo y fascia, conaspecto quemado, necrótico, negro de piel ysubyacente. Principalmente producida porStreptococcus del grupo A.
.
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2)Gangrena sinergística bacteriana progresiva,
Generalmente originada por Streptococcusmicroaerófilo mas S.aureus y se caracteriza por unaúlcera necrótica irregular rodeada por margen oscuro yperiferia eritematosa, con dolor intenso y extensiónprogresiva.
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3)Celulitis anaerobia por clostridium
Es una infección necrotizante por clostridiosde tejidos subcutáneos desvitalizados,asentando sobre todo en heridas sucias yanfractuosas y en zonas contaminadas porflora fecal como el periné, región glútea,extremidades inferiores y pared abdominal. Lafascia profunda no se afecta y por lo generalno existe miositis asociada.
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Desbridamiento y drenaje quirúrgico de pus trasamplia abertura de la herida. La penicilina aaltas dosis por vía venosa asociada aclindamicina hasta tanto se tenga elantibiograma adecuado.
TRATAMIENTO
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INFECCIONES NECROTIZANTES Y GANGRENOSAS
GANGRENA GASEOSA DE HERIDAS
ABDOMINALES
FASCITIS NECROTIZANTE
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FASCITIS NECROTIZANTE
Actualmente, así se designa a las infeccionesnecrotizantes o gangrenosas de etiologíatípicamente polimicrobiana o mucormicótica,que en forma característica produce necrosismasiva de la fascia subcutánea con erosión delos tejidos subdérmicos,.
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Tabla 2.Organismos mas frecuentes en la fascitis necrotizante
Bacterias grampositivas aerobias
Streptococcus b-hemolytico grupo A
Streptococcus grupo B
Enterococccus
Staphylococcus coagulasa negativo
Staphylococcus aureus
Bacillus sp
Bacterias gramnegativas aerobias
E.Coli
Pseudomonas aeruginosas
Enterobacter cloacae
Klebsiella sp
Proteus sp
Serratia sp
Acinetobacter calcoaceticus
Citrobacter freundii
Pasteurella multocida
Bacterias anaerobias
Bacteroides sp
Clostridium sp
Peptostreptoccus sp
Vibrio sp
Vibrio vulnificus
Vibrio parahemolyticus
Vibrio damsela
Vibrio alginolyticus
Hongos
Candida sp
Aspergillus sp
Rhizopus
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• ENDÓGENOS
– DM
– NEOPLASIAS
– CORTICOTERAPIA
– VIH
– INMUNOSUPRESION
FACTORES PREDISPONENTES
• EXÓGENOS
– TRAUMAS
– ZONAS DE VENOPUNCIÓN
– CIRUGIA
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CLASIFICACIÓN
Tipo I: “Gangrena Sinergística”, causada por flora mixta,típicamente anaerobios y aerobios facultativos. Es el tipo máscomún.
- POLIMICROBIANA
ANAEROBIOS: Bacteroides, peptoestreptococos
AEROBIOS FACULTATIVOS: Estreptococos no grupo A
ENTEROBACTERIAS: E. Coli, Enterobacter
Tipo II
– MONOMICROBIANA
• Streptococo b hemolitico del grupo a y por unacombinacion del estreptococo a y estafilococo aureus.
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PATOLOGIA
Necrosis que destruye TCSC y fascia superficialbajo la piel, que en un primer momentoaparece conservada, no se afecta fasciamuscular ni músculo.
Hay infiltrado polimorfonuclear, trombosis delos vasos, microabscesos y microorganismos; laafectación de la piel aparece más tarde, amedida que hay trombosis de los vasos.
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CLÍNICA
Eritema y edema local, crepitación, vesículascutáneas (signo de especial significación), no haylinfangitis ni linfaadenitis.
Aparece dolor intenso, signos tóxicos. en sus fasesiniciales, la lesión no exhibe límites definidos, ni a laobservación visual ni a la palpación, lo cual explica ladesafortunada frecuencia con que se hace undiagnóstico tardío.
En casos avanzados hay anestesia, gangrena cutáneafocal y signo-sintomatogía general comocoagulopatía y shock.
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Celulitis por
Clostridios
Celulitis
anaerobia
por no-
clostridios
Gangrena
gaseosa
Fascitis
necrotizante
Celulitis
necrotizante
sinergica
Predisposición Trauma o
cirugia
Diabetes,
infeccion
previa
Trauma o
cirugia
Diabetes,
cirugia
abdominal,
periné
Diabetes,
Obesidad,
Infección
perirrectal
Periodo de
incubación
3 dias Varios dias 1-2 dias 1-4 dias 3-14 dias
Forma de
comienzo
Gradual Gradual o
rapido
Aguda Aguda Aguda
Dolor Moderado Moderado Importante Moderado o
severo
Severo
Lesión en la
piel
Minima
afectación
Minima
afectación
Piel
negruzca
con bullas
Celulitis
eritematosa,
areas de
necrosis
Areas de
necrosis
diseminadas
Exudado Negruzco Pus negruzca Serosanguin
olento
Sero-purulento Agua de
lavar platos
Gas ++++ ++++ ++ ++ ++
Toxicidad
sistémica
Minima Moderada Importante Moderada o
marcada
MarcadaCurso ENAM 2012 - Cirugía General
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DIAGNÓSTICO
Sólo el diagnóstico precoz salva la vida delpaciente.
Gas en el TCSC ( 25 % de casos ).
“Signo del estilete”, este corre libremente enel TCSC. No hay resistencia ni dolor.
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PRUEBAS DE DIAGNOSTICO
Laboratorio Leucocitosis, anemia,
hipocalcemia,
retención
nitrogenada, acidosis,
CID, aumento CPK
Radiología Rx en el 90% es
diagnostica.
RMN es muy útil.
Microscopía e
histología
Patología
Gram, cultivo tisular,
hemocultivo,
aspiración con aguja
fina, biopsia de fascia.
Bx incisional por
congelación
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
La clave para la supervivencia de un pacienteafectado con fascitis necrotizante es el tratamientoquirúrgico inmediato y agresivo; el cual consiste enla resección o debridación amplia y completa; queen ocasiones debe ser secuencial, de todos lostejidos afectados.
• NECRECTOMIA PRECOZ Y AGRESIVA
• MARGEN 3 - 5 CM DE TEJIDO SANO
• REPETIDO CADA 8 A 12 HORAS
• RADICAL
• CONSIDERAR AMPUTACIÓNCurso ENAM 2012 - Cirugía General
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GANGRENA DE FOURNIER
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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
TIPO I:
• PRIMERA ELECCION:Ampicilina Sulbactam 1.5 gr c/8 h EV + Metronidazol 500 mg EV c/8 h. Puede o no agregarse un aminoglucósido.
• SEGUNDA ELECCION:
Ciprofloxacino 400 mg c/12 h EV +
Metronidazol 500 mg c/8 h
En caso de sospecha de gérmenes intrahospitalarios: Ticarcilina/ac. Clavulámico + Ciprofloxacino 400 mg EV c/12 h + Metronidazol 500 mg EV c/8h. Ó Metronidazol 500 mg c/8h EV + Ceftazidima 2 gr c/8h EV + Ciprofloxaxino 400 mg c/12H.
TIPO II: PNC G sódica 4 millones UI c/4h + Clindamicina 600 a 900 mg c/8 h EV.
• Monoterapia: Imipenem, Meropenem.Curso ENAM 2012 - Cirugía General
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OXIGENO HIPERBÁRICO
La terapia con oxígeno hiperbárico,
Beneficios relacionados con mionecrosis poranaerobios
Aumento de presión O2 tisular
Neovascularizacion capilar
Difusión transcapilar de O2
Disminuye adherencia de leucocitos a endotelio
Aumenta actividad bactericida de leucocitos
Inhibición de crecimiento de anaerobios
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B) GANGRENA GASEOSA DE HERIDAS ABDOMINALES
Es una forma grave de gangrena (muerte
tisular) causada generalmente por el
Clostridium perfringes). También puede
provenir del grupo de estreptococos A. El
Staphylococcus aureus y el Vibrio
vulnificus pueden causar infecciones
similares.
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292Dr. Renato Orta
Dolor de intensidad moderada a severa,alrededor de la piel lesionada.Edema progresivo alrededor de la piel lesionada.Fiebre de moderada a alta.Piel de color pálido en un comienzo y luegonegruzca que progresa hacia un color rojo oscuro opúrpura.Formación de vesículas, coalescentes (que sefusionan en ampollas grandes)
SÍNTOMAS
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293Dr. Renato Orta
Formación de ampollas llenas de fluido rojopardo.Drenaje de tejidos, con fluido de tiposanguinolento (secreción de líquidoserosanguíneo) o de aspecto oscuro y fétido.Aumento de la frecuencia cardíaca(taquicardia).SudoraciónEnfisema subcutáneo (aire bajo la piel)
SÍNTOMAS
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294Dr. Renato Orta
Tinción de gram del exudado del área infectada puede
mostrar la presencia de bacilos grampositivos (especie
de Clostridium) u otro tipo de bacterias.
En los hemocultivos, la bacteria infecciosa puede
proliferar o multiplicarse.
Un cultivo anaeróbico de tejido o exudado puede
revelar la presencia de especies de Clostridium.
Radiografía, tomografía computarizada o IRM del área
pueden mostrar la presencia de gas en los tejidos.
Exámenes
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295Dr. Renato Orta
Es necesaria la pronta extirpación quirúrgica del
tejido dañado e infectado (desbridamiento).
Se administran antibióticos, preferiblemente de
tipo penicilina, inicialmente vía intravenosa y es
posible que se requieran analgésicos para
controlar el dolor. Se ha utilizado oxígeno
hiperbárico con grados de éxito variable
TRATAMIENTO
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