Condiciones Generales Sobre El Alivio Del Dolor 2010

5/14/2018 Condiciones Generales Sobre El Alivio Del Dolor 2010 - slidepdf.com

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Universidad de ConcepciónFacultad de MedicinaDpto. de Enfermería

Nombre: Sergio Carrasco Anabalón Carrera: Tecnología Médica, Mención

Bioanálisis Clínico, Hematologíay Bnco. de Sangre.

Asignatura: Fund. De Enfermería Profesora: Sra. María Alveal Fecha: 03 de mayo de 2010




INTRODUCCIÓN

El ser humano es capaz de sentir infinitas sensaciones, éstas puedenser agradables o muchas veces desagradables.

En ocasiones sentimos dolor, él cual para nosotros no es más que unasimple sensación desagradable de algo que nos hace daño, perorealmente ¿Qué es el dolor?

El dolor no es una sensación sino una experiencia sensorial yemocional, generalmente muy poco placentera, que puedenexperimentar todos aquellos seres vivos que posean un sistemanervioso, asociada a un daño real o potencial del tejido o un trastornopsicológico.

Esta sensación es transmitida al cerebro por los nervios periféricos quetienen nuestros órganos y que reaccionan así cuando presentan lesión.

No podemos olvidar que el dolor al ser emocional tiende a ser subjetivoy va más allá de su percepción, involucra al individuo como tal, elestado de ánimo, las experiencias previas, la personalidad, educación,cultura y el momento mismo de sentir esa molestia, razón por la cual ala hora te tratar el dolor se deben tener Consideraciones Generalespara su alivio.

En el presente trabajo abordaremos el dolor como tal, su definición,características, tratamiento y consideraciones generales para sualivio, desde el hecho de que es lo que debe hacer el clínico, hasta lasrecomendaciones que puede darle a una persona para aliviar su dolor.

Dolor:-Sergio Alberto Carrasco Anabalón- 2




El dolor es una experiencia común a todos los seres humanos y sucomplejidad va mucho más allá de la mera transmisión de una señal desdecualquier punto del cuerpo hasta el cerebro: es un fenómeno tanto objetivo como

subjetivo que no puede considerarse con independencia de la persona que lo siente.Existe una gran variabilidad individual en lo que respecta a la tolerancia al dolor y,por otra, la influencia que tienen en la percepción del mismo los factorespsicológicos y contextuales, distintos a los puramente biológicos.

• La IASP (International Association for the Study of Pain), fundada enWashington en 1974, publicó en el año 1979 una definición de dolor que, apesar de su amplitud, actualmente se considera de referencia:

Al contemplar el dolor como “una experiencia” y no como una sensación

semejante al frío o el calor, la IASP concede una importancia central a ladescripción que hace quien lo sufre y le confiere un carácter multidimensional; laautoridad definitiva sobre el dolor deja de estar en manos de los expertosprofesionales de la salud y pasa a ser de la persona que lo siente, quienautomáticamente se convierte en agente activo en la elaboración de su propiaexperiencia dolorosa. Por otra parte, al admitir que el dolor puede tener una causareal o potencial o “describirse en términos de dicha lesión”, se admiteinequívocamente que todo dolor expresado por la persona es real, conindependencia de que tenga una causa física identificable o no.

• También se dice que el dolor es una sensación desencadenada por el sistemanervioso, que puede ser agudo o sordo, intermitente o constante, generalizado

o especifico.

• Sin embargo el dolor puede ser útil ya que sin dolor, nos podríamos lastimargravemente sin saberlo, o no darnos cuenta de que poseemos un problemamédico que requiere tratamiento. Aunque una vez que el problema se trata, eldolor suele desaparecer pero a veces el dolor continua durante semanas,meses o años, el cual es conocido como dolor crónico

• En la definición del dolor se reconoce explícitamente la existencia de doscomponentes: uno nociceptivo o sensorial, que constituye la sensacióndolorosa y se debe a la transmisión de los impulsos lesivos por las víasnerviosas hasta el córtex cerebral, y otro afectivo o reactivo, que es el que dalugar al sufrimiento asociado al dolor. Según la causa, el momento y laexperiencia del enfermo, el componente afectivo puede variar ampliamente,dada su relación con numerosos factores psicológicos, que pueden modificar lasensación del dolor. La percepción final del dolor es consecuencia de laintegración de ambos componentes. La contribución relativa de uno u otro va avariar, según cada dolor y cada persona.

-Sergio Alberto Carrasco Anabalón- 3

"El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesiónhística presente o potencial, o descrita en términos de dicha lesión."




EtiologíaLa vinculación entre dolor y lesión parece tan obvia que en general se cree que eldolor siempre es el resultado de una lesión física y que su severidad es proporcionala la importancia de ésta. Habitualmente tal relación es cierta: un pinchazo en un

dedo suele producir un dolor leve, mientras que pillarse el mismo dedo al cerraruna puerta produce un dolor mucho más intenso. No obstante, hay casos en que larelación falla. Por ejemplo, hay personas que nacen sin la capacidad de sentir dolor(analgesia congénita), incluso en presencia de lesiones graves, y muchas personasen determinadas circunstancias sufren cortes o hematomas y no sienten dolorhasta minutos u horas después (analgesia episódica). Por el contrario, hay doloresintensos que no se asocian con ninguna lesión conocida o que persisten durantemeses o años tras la curación de la lesión que aparentemente lo provocó. Porconsiguiente, la vinculación entre lesión física y dolor es muy variable: puede haberlesión sin dolor y dolor sin lesión.

1. Lesión sin dolor

1. Analgesia congénita. Hay personas que nacen sin la capacidad desentir dolor, que sufren grandes quemaduras o heridas y golpesdurante la infancia, incluso frecuentemente se infligen profundosmordiscos en la lengua mientras mastican los alimentos, y sólo condificultad aprenden a evitar causarse a sí mismos graves lesiones.Esta insensibilidad congénita al dolor puede deberse a múltiplescausas y, aunque en algunos casos se evidencian lesionesneurológicas que lo explican, en otros, el sistema neurológicoaparece intacto y funciona con normalidad, por lo que la causa siguesiendo un misterio.

2. Analgesia episódica. Se refiere al hecho de sufrir una lesión física yno percibir el dolor hasta minutos u horas después

2. Dolor sin lesión En contraste con las personas que sufren lesiones sin sentir dolor, otrastienen dolor sin presentar aparentemente ninguna lesión. Por ejemplo, lascefaleas tensiónales (dolor de cabeza causado por la tensión) pueden teneruna intensidad de moderada a severa, pero no se evidencia ninguna lesiónni se conoce el origen del dolor. Del mismo modo, muchas personas sequejan de “dolor de riñones” o lumbalgia y, a pesar del uso de las másmodernas técnicas diagnósticas, en un elevado número de casos no esposible determinar la causa que lo provoca.

3. Dolor desproporcionado a la severidad de la lesión Existen situaciones en que el dolor que expresan la mayoría de las personasparece completamente exagerado si se considera la gravedad o importancia

de la causa. Por ejemplo, quienes han sufrido la experiencia de un cóliconefrítico describen el dolor como realmente insoportable. Lo curioso del casoes que, en términos mecánicos, tal dolor resulta totalmentedesproporcionado, ya que ocurre en una zona corporal (el uréter) con muypocas terminaciones nerviosas, en comparación con una superficiesemejante de piel. A pesar de la importancia menor del acontecimiento y delrelativamente pequeño número de impulsos nerviosos que son enviados alcerebro, el efecto es gigantesco en términos de dolor.

4. Dolor tras la curación de la lesión El dolor puede persistir mucho tiempo después de que las lesiones que locausaron hayan sanado. En ocasiones, incluso puede aparecer de formaespontánea, sin lesión aparente, mientras que otras veces puede estar

desencadenado por estímulos inocuos tales como un suave roce o unabrazo. Las crisis de dolor espontáneo pueden durar minutos u horas y




Clasificación del

Dolor

Según tiempo de

evolución

Según Fisiología

del dolorSegún localización

del dolor

Crónico Agudo Nociceptivo Neuropático Somático Visceral


pueden presentarse repetidamente e incluso a diario durante años despuésde desaparecida la lesión; su frecuencia e intensidad puede aumentar con elpaso del tiempo e incluso extenderse a otras áreas corporales.

Tipos de dolorHay diversas clasificaciones del dolor. En general se clasifican según la causa que loprovoca, según su duración y según el curso que sigue.

Según el tiempo de evolución:

• Dolor crónico: Es el dolor que dura más de tres meses, como el doloroncológico.

• Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos dedos semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe.Es difícil diferenciar un dolor agudo de un dolor crónico pues el dolor cursade forma oscilante y a veces a períodos sin dolor. El dolor postoperatorio esun dolor agudo, pero a veces se prolonga durante varias semanas. Lasmigrañas o la dismenorrea ocurren durante dos o tres días varias veces alaño y es difícil clasificarlas como dolor agudo o crónico.

Según la fisiología del dolor

• Dolor nociceptivo: Es el producido por una estimulación de losnociceptores, es decir los receptores del dolor, provocando que el "mensajedoloroso" sea transmitido a través de las vías ascendentes hacia los centrossupraespinales y sea percibido como una sensación dolorosa. Por ejemplo unpinchazo.

• Dolor neuropático: Es producido por una lesión directa sobre el sistemanervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estímulos mínimos osin ellos y suele ser un dolor continuo.




Escalera del dolor según la OMS.


Según la localización del dolor

• Dolor somático: Está producido por la activación de los nociceptores de lapiel, hueso y partes blandas. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado,por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis. Suelen responder bien altratamiento con analgésicos según la escalera de la OMS.

• Dolor visceral: Está ocasionado por la activación de nociceptores porinfiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas,abdominales o torácicas. Se añade el espasmo de la musculatura lisa envísceras huecas. Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito amenudo como profundo y opresivo, con la excepción del dolor ulcerosoduodenal localizado a punta de dedo. Cuando es agudo se acompañafrecuentemente de manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos,sudoración, taquicardia y aumento de la presión arterial. Con frecuencia, eldolor se refiere a localizaciones cutáneas que pueden estar distantes de lalesión, como por ejemplo el dolor de hombro derecho en lesiones biliares ohepáticas.

M edición del Dolor:Analizando la definición de dolor es posible comprender la dificultad para

medirlo, debido a su naturaleza subjetiva y por su carácter multidimensional. Setrata de objetivar un fenómeno fundamentalmente subjetivo, sujeto a una granvariabilidad individual, y en el cual el propio paciente es el mejor juezevaluador.

Los métodos más útiles usan la información proporcionada por el enfermocomo forma de expresión de la intensidad o calidad del dolor. Habitualmente sólose utiliza la primera en su evaluación, por ser una de sus dimensiones mássignificativas, observando lo que ocurre en reposo o al realizar algunosmovimientos o maniobras (por ejemplo toser), sin considerar otras característicasevaluables, de tipo sensorial (dolor quemante, penetrante o punzante) o afectivo(agotador, atemorizante).

Conocer bien cómo es un determinado dolor ayuda a poder hacer un buencontrol. Es muy importante explicar y definir muy bien cuales son suscaracterísticas.

La intensidad del dolor es una característica muy importante y se puedemedir con diferentes herramientas: escalas, tests y autoregistros.

Escalas Verbales: donde se selecciona el adjetivo que más se ajusta a lascaracterísticas del dolor (no dolor, suave, moderado, mucho e insoportable).


Escalas : sirven para medir tanto el dolor agudo como el crónico y ayudan a ver suevolución. Hay diferentes tipos de escalas:




Escalas Numéricas: consiste en poner un número al dolor en una escala del 0 al10, donde el 0 es ausencia de dolor y el 10 el dolor más insoportable que se puedaimaginar.

Escalas Analogicovisuales: donde se señala la intensidad del dolor en una escalao gráfico.En colectivos especiales, como el de los niños, se usan escalas con caras odiferentes colores.

Atención de una Persona Con dolor:

Escucharlo. Dejarlo hablar.Preguntar para cualificar lo que dice, no imponer.

• ¿Qué le duele y donde le duele?• ¿Cómo le duele?• ¿Qué lo mejora y empeora?

• ¿Qué le han dicho sobre su problema?

• ¿Qué y donde: Bien localizado, mal localizado?


Tes

Autoregistros : en los casos de dolor crónico otra manera para tener un buen seguimiento eshacer un diario del dolor, donde se registra día a día si el dolor está bien controlado o no. Encaso de mal control, se indica si hay una causa que lo provoque, si la analgesia responde, laduración, etc.




• ¿Cómo le duele?

• ¿Sitio que lo dispara?

• ¿Qué lo mejora: frío, calor, reposo, analgésicos periféricos, Antiinflamatorios?

• ¿Qué lo empeora: movimiento, tacto, frío, calor, estrés?

• ¿Dónde esta el dolor? ¿va de un lugar a otro?• ¿Cuándo empezó?• ¿Qué se siente?• ¿Qué tan grave es?• ¿Viene y se va o es constante?• ¿Como se alivia su dolor?• ¿Cuándo le Duele más?

Alivio del Dolor:Un buen control del dolor agudo debe aspirar a evitar su cronificación.

Existen nuevas evidencias de que el dolor persistente produce un daño central en lamédula espinal y el cerebro, lo que ocasiona cambios permanentes (memoria deldolor), incluso tras la desaparición del estímulo perjudicial. Por tanto, es importantecontrolar el dolor de forma adecuada a fin de impedir que se convierta en un dolorcrónico intratable. Esta es la razón por lo que resulta tan vital que siempre que lapersona sufra dolor se lo cuente a su médico.

Desde el punto de vista humano, funcional y neurobiológico, elsubtratamiento del dolor no está justificado.

La American Pain Society y la AmericanAcademy of Pain proclamaron en unadeclaración conjunta que un concepto erróneosobre el abuso de fármacos no debe impedirque los pacientes reciban la atención quenecesitan y merecen. Un panel de expertoseuropeos (Kalso et al. 2003) recomienda queel control del dolor crónico vaya siempredirigido al dolor subyacente. Lo importante esque el objetivo principal de la atención alpaciente debe ser el control de los síntomas.Por tanto, informar al médico sobre el dolor

es el primer paso para conseguir alivio.

Se incluyen sensaciones físicas desagradables como rigidez, achaques, dolorde corta o larga duración o comezones. Si la persona dice que lo siente, aun cuandono haya una razón médica que lo explique, se considera que el dolor está presente.

• Para tratar el dolor existen dos vías de tratamiento La terapia mediantefarmacología y La terapia frente medicina física o electromedicina.


En lo posible debe salir de la cita sindolor.




• El tratamiento adecuado del dolor no ha sido, hasta hace pocos años, una de laspreocupaciones primarias de los profesionales sanitarios. Su carácter subjetivo ylos componentes psicológicos que presenta han limitado de forma importante laelección de una terapéutica útil en la mayoría de los enfermos.

• Aunque existen situaciones para las cuales no hay en la actualidad alternativasterapéuticas válidas, el dolor innecesario , definido como el que persiste aconsecuencia de un tratamiento inadecuado o por la ausencia de cualquier tipode medida terapéutica, a pesar de disponer de terapias eficaces, constituye enla actualidad un grave problema asistencial.

• Se pretende que el dolor sea considerado como el quinto signo vital, ymonitorizado de forma similar a como se hace con la temperatura corporal, elpulso, la presión sanguínea y la respiración.

• se pretende que todos los establecimientos sanitarios acreditados por la JCAHOcumplan los siguientes criterios:

o Reconozcan los derechos de los pacientes a una apropiada evaluación

y manejo del dolor.o Procedan a evaluar la existencia de dolor y, si procede, su naturaleza

e intensidad, en todos los pacientes.o Registren los resultados de la evaluación, con el fin de facilitar su

reevaluación y seguimiento.o Determinen y garanticen la competencia de los miembros del “staff”

en la evaluación y manejo del dolor, así como incluirlo en la formaciónde los nuevos miembros.

o Establezcan políticas y procedimientos que fomenten la adecuada

prescripción de medicamentos efectivos para el dolor.o Eduquen a los pacientes y a sus familiares sobre el efectivo

tratamiento del dolor, y hablen sobre las necesidades de los pacientesen el manejo de los síntomas, durante el proceso del alta de lainstitución.

• Por difícil que sea en muchas ocasiones controlar el dolor, los profesionalessanitarios tenemos que poner todos los medios a nuestro alcance, que sonmuchos, para conseguir ese control, al igual que lo hacemos frente a una graveinfección, una compleja intervención quirúrgica, etc.

• La formación, y el cambio de actitudes que conlleva, es fundamental para todoslos especialistas médicos, farmacéuticos y personal de enfermería.

• La no utilización de los recursos disponibles para aliviar el dolor debeconsiderarse como un acto de negligencia profesional, ya que estáproduciendo un daño no justificado a la persona que lo sufre. De hecho, ya sehan presentado casos, en EE. UU., de condenas a profesionales por permitir quesus pacientes sufrieran niveles de dolor inaceptables.


En la planificación del tratamiento hay algunas consideraciones generales que deben tomarsesiempre en cuenta: el tratamiento debe ser individualizado ; debe ser simplificado en lamedida de lo posible en sus horarios y en su vía de administración; las drogas deben seradministradas por horario, de acuerdo a sucinética, indicando siempre dosis adicionales de

rescate. Estos medicamentos en su mayoría son de ingesta oral y pueden ser manejados pormédicos no especialistas en dolor, teniendo las precauciones debidas.

Evitar el dolor y el sufrimiento es la primera obligación moral y profesional, no sólo del médico,sino de todo a uel im licado en el cuidado del aciente.




Dentro del término de alivio del dolor aparece uno muy bien conocido que son losCuidados Paliativos ante personas que poseen un dolor crónico como por ejemploante un cáncer Terminal

Cuidados Paliativos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó, en un documento clave para eldesarrollo de los cuidados paliativos publicado en 1990, la definición propuesta porla Asociación Europea de Cuidados Paliativos como el «cuidado total activo de lospacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo. El control del dolory de otros síntomas y de problemas psicológicos, sociales y espirituales esprimordial». Destacaba que los cuidados paliativos no debían limitarse a los últimosdías de vida, sino aplicarse progresivamente a medida que avanza la enfermedad yen función de las necesidades de pacientes y familias.

Posteriormente, la OMS ha ampliado la definición de cuidados paliativos: «Enfoqueque mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a losproblemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de laprevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e

impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos,psicológicos y espirituales»

La definición se completa con los siguientes principios sobre los cuidados paliativos:

• Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas.

• Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal.

• No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte.

• Integran los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del paciente.

• Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tanactivamente como sea posible hasta la muerte.

Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante laenfermedad del paciente y en el duelo.

• Utilizan una aproximación de equipo para responder a las necesidades de lospacientes y sus familias, incluyendo soporte emocional en el duelo, cuando estéindicado.

• Mejoran la calidad de vida y pueden también influenciar positivamente en el curso

de la enfermedad.





• Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad, en conjunción conotros tratamientos que pueden prolongar la vida, tales como quimioterapia oradioterapia, e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender mejory manejar situaciones clínicas complejas.

Recomendaciones para el personal de Salud:• Asegúrese del diagnóstico “etapa avanzada de la enfermedad” por el

oncólogo médico u otro especialista.• Tenga el convencimiento que el dolor por cáncer puede y debe tratarse.

Capacítese.• Siempre, efectuar diagnóstico etiológico del dolor.• Considere los aspectos psicosociales y espirituales del dolor como parte del

tratamiento.• Use el método más simple de administración de medicamentos y de

preferencia la vía oral, siempre que sea posible.• Siempre y según la intensidad del dolor, manifiesta por la persona; use

analgésicos de potencia creciente (concepto de Escalera Analgésica).• Individualice el régimen analgésico para cada paciente en particular; titular

dosis.• Respetar el concepto de administración “reloj en mano” a intervalo fijo,

considerando el uso de dosis adicionales o “de rescate” para el dolorincidental o inesperado.

• Los pacientes y sus familias deben ser adecuadamente instruidos y recibirpor escrito su esquema terapéutico asegurándose de una adecuada

comprensión.• Los efectos colaterales propios de los opioides (náuseas, vómitos y

constipación entre otros), deben ser tratados en forma preventiva,monitorizados y controlados permanentemente.

• Evalúe constantemente los síntomas y cuantificarlos en cada control.• Cuando el control del dolor no se logre aún con las medidas puestas en

práctica, presente la situación del paciente al comité de Cuidados Paliativos.• Tenga presente la potencial depresión respiratoria producto de la morfina.

Tenga presente que cuando la morfina se usa en forma crónica y en dosisnecesarias para analgesia este peligro es menor.

• No mezcle opioides agonistas puros con agonistas – antagonistas en unmismo momento.

ESCALERA ANALGESICA DE LA OMSDesde 1982, laOrganización Mundialde la Salud identificóel dolor por cáncercomo un problema desalud pública mundial,lanzando unacampaña parapromover la “escaleraanalgésica” como un

método sencillo yeconómico para el


En Chile, existe el programa de alivio del dolor, en éste se trata a personas quepadecen principalmente cáncer, pero también se incluyen a otras personas pormedio de los cuidados aliativos.




alivio del dolor por cáncer. Es un método simple y eficiente para el control del dolorpor cáncer, recomendado por el comité de expertos de la OMS y publicado en 1986.Estas recomendaciones han sido revisadas y perfeccionadas en sucesivasoportunidades siendo la más reciente, la de 1998.Esta aproximación se basa en una escalera de tres peldaños que utiliza AINEs(analgésicos antiinflamatorios no esferoidales), analgésicos de potencia creciente,basándose en la intensidad del dolor expresada por cada enfermo.

APLICACION DE LA ESCALERA ANALGESICA El peldaño o etapa en que se utilizará, está determinada por la intensidad del dolorevaluada por la persona enferma a través del EVA (leve, moderado o severo).Tipificación del dolor: cada tipo de dolor tiene una estrategia farmacológica distinta.El paso de una etapa a otra lo define el nivel de control del dolor evidenciado por lapersona enferma.El manejo farmacológico es un aspecto fundamental para el control del dolor perono el único.

Como mencioné anteriormente Para tratar el dolor existen dos vías detratamiento La terapia mediante farmacología y La terapia frente medicina física o

electromedicina. Sin embargo también existen otras consideraciones atomar sobre como poder aliviar en cierto grado el dolor:

RespirarGeneralmente la persona no es consciente que en la respiración se oculta unaincreíble fuerza vital que, además de mantenernos vivos, puede ayudar a revitalizar

el cuerpo, avanzar más rápido, crecer con más facilidad o aumentar el bienestar.Por lo tanto, mejorar la respiración puede ayudar a reducir el dolor ylas complicaciones asociadas al mismo. Tres sencillos ejercicios pueden ayudara conseguirlo:

1. Respiración abdominal: situar las manos sobre el abdomen e intentarinflar la barriga durante la inspiración (como si fuera una pelota);deshincharla lentamente durante la espiración.

2. Respiración torácica: situar las manos sobre el tórax y comprobar quedurante la inspiración la zona pulmonar se ensancha y sale hacia fuera,mientras que durante la espiración lenta vuelve a su posición original.

3. Respiración clavicular: posar las manos sobre las clavículas un poco porencima del pecho y observar como sube esa zona al inspirar y como baja alespirar.

Para mejorar la respiración:• Una vez se dominen los tres tipos de respiración, se puede realizar un ciclo

completo de inspiración y espiración (abdominal-torácica-clavicular) siete vecesantes de levantarse de la cama y siete veces al acostase, lo más lento yprofundo que sea posible, sin sentir sensación de ahogo ni forzarse.

• Utilizar técnicas de relajación, distracción o visualización: pueden ayudar acontrolar la respiración tanto en el dolor crónico continuo como en lasexacerbaciones o en el dolor que aparece de forma esporádica.





Comer y beberEl apetito puede verse afectado por múltiples factores (aparte de los efectosdevastadores del dolor crónico no aliviado sobre el aparato digestivo): eltratamiento de la enfermedad o el trastorno subyacente -incluyendo la

quimioterapia y la radioterapia-, náuseas, sequedad bucal, mal sabor de boca oalteraciones del gusto. Para la pérdida del hambre es aconsejable:

• Ingerir durante el desayuno 1/3 de las calorías necesarias para todo el día.• Comer alimentos nutritivos en pequeñas cantidades cinco veces al día;

masticar bien los alimentos antes de tragarlos.• Procurar que la comida sea siempre agradable teniendo en cuenta: La presentación: poner la comida en platos grandes, que

hacen parecer las raciones más pequeñas, evitar grandes cantidades, procurar quela apariencia de la comida sea atractiva.

Los olores: olores fuertes de alimentos (como la de la colifloro las gambas), perfumes o humos, pueden hacer perder todavía más el hambre.

Hay algunos trucos para reducir los olores de los alimentos: cocinar siempre quesea posible en la parrilla al aire libre, conectar el extractor de humos, serviralimentos fríos en lugar de calientes, o dejar unos minutos los alimentosdestapados para liberar los olores.

El entorno ha de ser tranquilo, relajado y preferiblemente encompañía agradable.

• Complementar la dieta con preparados para tener una alimentación másnutritiva: hay suplementos comercializados con forma de batidos, yoguresque aportan calorías, proteínas, etc. El equipo de salud puede informarsobre ello.

• Tener en cuenta las pautas que el equipo de salud pueda haber dado paraaumentar la sensación de hambre ya que hay algunos medicamentos o

infusiones que pueden ayudar a tener más hambre.

Para las náuseas es aconsejable:• Comer en una habitación libre de olores, con una temperatura agradable y

bien ventilada.• Comer varias veces al día cantidades pequeñas de alimentos blandos, de

textura suave y de fácil digestión. Evitar alimentos picantes, grasos y conolores fuertes.

• Comer alimentos secos como galletas, colines o barritas de pan o tostadas,durante el día, y tomar líquidos lentamente.

• Sentarse o reclinarse (no acostarse) durante una hora después de comer.• Enjuagar la boca antes y después de comer.

Para la sequedad bucal es aconsejable:• Tomar líquidos de manera abundante y frecuente; dejar deshacer trocitos de

hielo en la boca, beber néctar de fruta en lugar de jugos y sorber los líquidoscon una caña.

• Tomar postres congelados, como uvas congeladas o bebidas heladas consabores distintos.

• Tener cuidado de la higiene de la boca por lo menos cuatro veces al día(después de cada comida y antes de acostarse): con el cepillo, concolutorios sin alcohol o con infusiones de limón.

• Comer alimentos húmedos con salsas hechas con el jugo de la carne asada,mantequilla o margarina, si no está contraindicado.

•

Evitar líquidos y alimentos con alto contenido en azúcar.• Usar estimulantes salivales:





Para el mal sabor de boca o las alteraciones del gusto es aconsejable:• Enjuagar la boca con agua antes y después de las comidas.• Comer cantidades pequeñas varias veces por día, cuando se tenga apetito,

en vez de hacerlo a horarios establecidos.• Agregar especias y salsas a los alimentos.• Comer la carne con algo dulce, como salsa de arándano, jalea o puré de

manzana y reemplazar la carne roja por carne de ave, pescado, huevos yqueso.

• Utilizar recetas sin carne y con alto contenido de proteínas; probar la cocinavegetariana o china.

• Probar frutas cítricas (naranja, mandarina, limón, pomelo), a menos quehaya llagas en la boca.

• Si los alimentos tienen sabor metálico, usar utensilios de plástico.• Si es posible, que otra persona prepare la comida, y comer en un entorno

agradable y distendido.• Emplear caramelos de limón sin azúcar, gomas de mascar o pastillas de

menta cuando se siente un gusto metálico o amargo en la boca.

Para el aumento del apetito es aconsejable:• Procurar no recurrir a la comida ante angustias o por aburrimiento de sufrir

dolor diariamente: evitar usar la comida como consuelo.• Comer pequeñas cantidades de alimento cinco o seis veces al día a horas

fijas, despacio, masticando y ensalivando bien los alimentos, y evitar picarentre horas.

• Beber agua e infusiones sin azúcar o con edulcorantes sin calorías.• Servir poca cantidad en platos pequeños (hace que las porciones parezcan

mayores).

Moverse y mantener una postura corporal correctaEl dolor puede provocar una alteración en la movilidad de la persona, y eso

produce una disminución de la actividad que puede llegar hasta el punto denecesitar ayuda para llevar a cabo algunas o todas las actividades de la vida diaria.

La persona que tiene dolor, excepto si el médico lo contraindica expresamente,debe hacer diariamente un cierto grado de ejercicio para mantener o recuperar almáximo su movilidad y evitar contracturas, y pérdida de fuerza y de masamuscular. El objetivo es empezar a hacer ejercicio y seguir haciéndolo de formahabitual para poder obtener alivio del dolor y mejorar no sólo la movilidad sinotambién el descanso y el sueño.

Para mejorar la movilidad es aconsejable:• Escoger o evitar una actividad física en función de la causa y el tipo de

dolor, según las pautas que haya dado el equipo de salud, por ejemplo, nollevar peso o no agacharse.

• Empezar con ejercicios de estiramiento y actividades suaves de bajo impactotales como caminar o montar en bicicleta.

• Comenzar el programa de ejercicio lentamente ya que al inicio puede hacerque el dolor empeore. Aunque es normal sentir alguna molestia, el doloragudo puede ser una señal que el ejercicio es excesivo.

• Algunos buenos ejercicios son estos: Caminar Caminar y trotar despacio Montar en bicicleta





d) Actividad física

Para mejorar las actividades de la vida diaria es aconsejable:• Planificar la actividad física aprovechando los momentos de máximo efecto

de la terapia analgésica.• Si es necesario, utilizar las diferentes ayudas mecánicas que pueden facilitar

las actividades físicas del día a día: Lavarse Desplazarse

Reposar y dormirEl dolor puede ocasionar alteraciones del descanso y del patrón del sueño tanto pordefecto (insomnio) como por exceso (somnolencia).Para el insomnio es recomendable seguir estos consejos:

Antes de ir a dormir:

Hacer alguna actividad relajante como escuchar música suave,leer una novela, darse un baño caliente con un poco de aceite de lavanda o haceralgunos ejercicios de relajación.

Procurar evitar actividades agitadas, substancias estimulantes(con cafeína, nicotina, alcohol), así como ver películas o leer libros que provoquenmiedo o tensión; también deben evitarse comidas copiosas al menos tres horasantes de ir a dormir.

Tener un entorno tranquilo y confortable con una cama y unaalmohada adecuadas, mantener una temperatura confortable en la habitación,evitar las temperaturas extremas y las corrientes de aire.

Tomar leche o infusiones relajantes calientes.• Respetar el ciclo normal del sueño en la medida que sea posible y establecer

un patrón regular, es decir, acostarse cada noche y levantarse cada mañana a lamisma hora; si es necesario, planificar cortas siestas durante el día.

• Consultar con el equipo médico la posibilidad de tomar medicación paradormir.

• Respetar la pauta de analgesia por la noche: en dolores mal controlados, esdecir, cuando la persona se despierta por la noche por dolor o por la mañana con eldolor descontrolado, es necesario despertarla por la noche para tomar una nuevadosis de analgésico antes que la despierte el dolor.

Para la somnolencia se recomienda:Procurar no dormir durante el día: evitar las siestas y siempre que sea posible,hacer algo o mantener una rutina para estar despierto.

Hacer actividades para distraerse: escuchar música, leer o escuchar la radio,pueden ser actividades útiles pero es preferible, siempre que se pueda, realizar uncierto grado de actividad, aunque sea muy ligera, como pasear.

EliminarEl dolor no aliviado puede provocar alteraciones en la eliminación urinaria eintestinal, concretamente en esta última; el estreñimiento puede ser un efectosecundario de algunos tipos de analgésicos, especialmente de los opiáceos.Ayudas como váteres adaptados, orinales, botellas o la silla orinal (“Don Pedro”),permiten superar las barreras arquitectónicas que suele haber en el mismodomicilio.

Para mejorar la eliminación urinaria es aconsejable:





• Si no hay contraindicaciones, mantener una ingesta diaria mínima de 2000ml/día, preferentemente de agua.

• No tomar café, té, agua tónica, bebidas alcohólicas y refrescos con cola.• Para prevenir las infecciones urinarias: acidificar la orina tomando alimentos

con residuos ácidos, ducharse en vez de bañarse, orinar antes y después delcoito y evitar la posible contaminación anal y vaginal.

Para mejorar la eliminación fecal es aconsejable:• Hacer una dieta rica en fibra aumentando la toma de alimentos como

verduras (sobre todo crudas), frutas, cereales o hortalizas y con la ingestade líquidos, especialmente de agua.

• Limitar la toma de alimentos astringentes (arroz, manzanas, granadas,productos elaborados con harinas refinadas).

• Si tolera el salvado, iniciar su toma con moderación y aumentargradualmente la cantidad.

• Incluir en el desayuno fruta rica en fibra como kivis, piña natural o ciruelaspasas.

• Hacer regularmente actividad física para favorecer el movimiento de losintestinos: caminar, pasear y, si es posible, hacer deporte.

Actividad física• Si la persona está en reposo en la cama, hacer ejercicios activos de

contracción de la musculatura abdominal.• Establecer o mantener un patrón de evacuación: sentarse en el WC siempre

a la misma hora, preferiblemente aprovechando el reflejo gastrocólico(aproximadamente treinta minutos después del desayuno) y dedicarle untiempo entre quince y veinte minutos, aunque inicialmente no se produzca laexpulsión de heces.

• Al sentarse en la taza del váter, procurar que las caderas y rodillas quedenflexionadas (apoyar los pies en un taburete bajo) para adoptar una posición

cercana a la de semicuclillas.• Si, debido a la consistencia dura de las heces, hay dolor anal, usar

lubrificantes, compresas frías o baños de asiento con agua fría.

Evitar peligros y prevenir riesgosEl dolor genera inseguridad tanto en la persona como en la familia por el propio

sufrimiento que genera, por los efectos de la respuesta de estrés sostenida si no sealivia y, en muchas ocasiones, cuando no se consigue un buen control del mismo,por la incertidumbre y el desconcierto de no saber a quién dirigirse en busca deayuda.Para reducir el sufrimiento es recomendable:

• Respetar la dosis de analgesia prescrita y las indicaciones del equipo de

salud: cada dolor es único y el tratamiento ha de ser personalizado.• Participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones sobre su

tratamiento para mantener la autoestima.• Tener en cuenta las precauciones y los cuidados tanto por lo que respecta al

fármaco como a las diferentes vías de administración de la analgesia y lostratamientos.

• Pedir toda la información relacionada con el dolor: en qué momento seencuentra, qué puede pasar en un futuro; o cualquier duda sobre lamedicación, los efectos secundarios, etc.

Para la confusión y la somnolencia es recomendable:• Mantener un ambiente tranquilo y evitar estímulos extremos (ruidos,

muchas visitas, conversaciones diferentes) para no alterar a la persona.





• Resituar y ubicar en todo momento a la persona: situarla físicamente en elespacio y el tiempo.

• Procurar compañía y supervisión continua mientras haya un estado deconfusión o somnolencia: no dejar a la persona sola para evitar caídas, tomaincontrolada de medicamentos o autolesiones.

• Mantener un entorno seguro para evitar caídas y traumatismos: no cambiarmuebles de lugar, evitar las alfombras o fijarlas, quitar los muebles quedificulten o impidan el paso, etc.

• Disponer de teléfonos y contactos de los profesionales para hacer consultase informar de los cambios.

• Controlar el nivel de consciencia, y consultar con el equipo médico cualquiercomportamiento diferente al habitual o el hecho que se duermaexcesivamente.

• Consultar con el equipo médico la posibilidad de tratamiento para laconfusión.

Para los trastornos psicológicos como la depresión y la ansiedad esaconsejable:

• Dirigirse a otros profesionales que puedan ayudar a entender por qué secambia el carácter, los momentos de ansiedad y depresión. Psicólogos,grupos de ayuda o asociaciones pueden ser de gran ayuda para intentarllevar mejor todo lo que supone sufrir un dolor, sobre todo crónico ooncológico.

• Consultar la posibilidad de tomar medicación por ansiedad y depresión.

En cuanto a la familia o la persona cuidadora es aconsejable:• Participar en la estrategia terapéutica junto con la persona afectada y el

equipo de salud.• Dirigirse a otros profesionales o asociaciones: convivir con personas con

dolor no es fácil, y psicólogos, trabajadores sociales o grupos de ayudamutua pueden ser de gran utilidad.

• Prestar atención a la satisfacción de las propias necesidades, no sólo en loque respecta a la alimentación, la higiene, etc., sino que es especialmenteimportante dedicar regularmente un tiempo al descanso y a la distracción.

Comunicarse e interactuar socialmenteEl dolor es capaz de provocar una gran introversión y dejar a las personas solas consus preguntas y sus miedos; como muchos otros síntomas puede hacer que se dejede tener la vida social que se tenía hasta entonces y que se salga poco de casa o nose quieran visitas.Por ello se aconseja:

• Pedir ayuda a otros miembros de la familia o a los amigos para compartircon ellos la sobrecarga física y emocional que comporta sufrir dolor o cuidara una persona que lo sufre.

• Comentar con la familia y los amigos los sentimientos que el dolor y losrestantes síntomas físicos acompañantes conllevan, ayudar a la persona aafrontar las situaciones difíciles y a quienes la rodean a comprender suconducta verbal y no verbal.

• Procurar identificar los momentos de menos intensidad del dolor yaprovechar para relacionarse y hablar de aquello que preocupa a la persona.

Respecto a la familia o a la persona cuidadora es aconsejable:• Establecer de forma clara e inequívoca que se cree en la existencia del dolor

tal como la persona lo describe.





• Permitir la expresión del dolor y de los sentimientos que este despierta:admitir que es difícil su control y que son normales las reacciones dedepresión y fatiga.

• Prestar atención tanto a la comunicación verbal como a la no verbal (tono devoz, gestos faciales, postura corporal) ya que en muchas ocasiones es estaúltima la que puede dar una idea más exacta de la situación física ypsicológica de la persona con dolor.

• Tener presente que el cuidado de una persona con dolor crónico puede llegara ser agotador y no es infrecuente experimentar sentimientos de frustraciónante la dificultad para controlarlo.

Trabajar y divertirseEl dolor crónico/oncológico puede ser de difícil control y de meses y años deduración. Puede ser que se deje de trabajar, de ir a la escuela y que no se puedanllevar a cabo las actividades de ocio.

Por ello, es recomendable:• Procurar buscar momentos de descanso y ocio: siempre que sea posible

dedicarse un rato a hacer actividades que procuren placer y que permitandesconectar temporalmente de la situación.

• Siempre que se pueda, intentar participar en actividades de grupo, ya quelas actividades individuales refuerzan el aislamiento, reducen la sensación debienestar psicológico y empeoran la percepción de la propia salud mental.

• Mantener la actividad laboral tanto como sea posible y evitar que el dolor seconvierta en el centro de las actividades de la vida diaria.

• Si no se puede desarrollar la actividad laboral habitual, intentar unareducción o adaptación del horario de trabajo o el traslado a un puesto detrabajo más acorde con las capacidades físicas actuales.

Tópicos y conductas erróneas Relacionadas con el DolorLa autoridad sobre el dolor la tiene la persona que lo sufre . La persona que

siente el dolor es la única autoridad sobre la existencia y la naturaleza del mismoya que es la única que puede sentirlo. El equipo de cuidados es el experto en dolor,

pero la persona es quienconoce mejor su propiodolor.

Es muy poco frecuentementir y simular sobre laexistencia del dolor. Muy

pocas personas que dicensentir dolor mienten alrespecto. La invencióndescarada del dolor, aunqueexiste, es muy pocoprobable.

Cuando una personainforma que su dolor hadisminuido o hadesaparecido tras laadministración de un

placebo, no significa que no tenga dolor. Un placebo es cualquier tratamiento ocuidado que produce un efecto debido a su intención implícita o explícita y no acausa de su naturaleza específica o de las propiedades terapéuticas. No hay-Sergio Alberto Carrasco Anabalón- 18




evidencias en la literatura médica que justifiquen el uso de un placebo paradeterminar la presencia o ausencia de un dolor o su naturaleza. De hecho, su usodespierta muchas dudas éticas. La única respuesta cierta ante una persona quereacciona positivamente ante la administración de un placebo es que desea muyintensamente el alivio del dolor y confía que algo o alguien le ayude a conseguirlo.

La persona que usa su dolor para obtener ventajas no es un simulador yes muy posible que le duela tanto como dice. El hecho que alguien obtengabeneficios o un trato preferente debido a su dolor no significa que éste no exista.Además, la percepción que obtiene beneficios es totalmente subjetiva, ya que loque para una persona es un beneficio puede no serlo para otra.

El dolor no siempre se acompaña de signos físicos (fisiológicos oconductuales) que permiten verificar su existencia e intensidad. Inclusocuando el dolor es intenso hay períodos de adaptación fisiológica y conductual, loque comporta períodos con signos mínimos de dolor e incluso ausencia total deéstos. La falta de expresión dolorosa no indica necesariamente ausencia de dolor.

El dolor no es un problema psicológico: la angustia y la depresión no sonla causa sino la consecuencia del dolor. Una reacción emocional ante el dolor nosignifica que el dolor esté causado por un problema emocional. El dolor casisiempre se acompaña de un grado variable de ansiedad o depresión; de hecho,experimentar dolor sin ninguna respuesta emocional sería anormal.

No todo dolor tiene una causa física identificable. Todo dolor es real,independientemente de su causa; el hecho de que no se encuentre una causa físicaque lo justifique no quiere decir que ésta no exista ni que el dolor sea imaginario.

La percepción y la tolerancia al dolor es diferente para cada persona.Estímulos físicos comparables no producen la misma intensidad de dolor, sino queen personas distintas provocan dolor de intensidad y de duración diferente. No hayuna relación directa e invariable entre el estímulo y la percepción del dolor.

El hecho de tener dolor recurrente o durante un tiempo prolongado nomejora la tolerancia al mismo. La tolerancia al dolor es una respuesta única eindividual que varía de una persona a otra y en la misma persona de una situacióna otra. En contra de la idea general, las personas con dolor prolongado o recurrentetienden a tener cada vez una menor tolerancia al dolor.

En el caso de los ancianos:

El dolor no es una consecuencia normal del proceso de envejecimiento. Eldolor no es una parte inevitable del proceso de envejecimiento y su presenciarequiere una valoración, un diagnóstico y un tratamiento como en cualquier otrogrupo de edad.

La percepción o sensibilidad dolorosa no disminuye con la edad. Losresultados de estudios experimentales sobre la percepción del dolor en los ancianosno presentan diferencias concluyentes relacionadas con la edad.

Si la persona anciana está deprimida, especialmente si su dolor es de

origen desconocido, el dolor no es un síntoma de la depresión y nodesaparecerá si ésta se trata. Algunos tipos de dolor, especialmente el crónico,





pueden causar depresión. También puede ser que haya depresión antes del iniciodel dolor, pero no es probable que esta lo cause. No obstante, la preexistencia deuna depresión afecta la capacidad de la persona para afrontar el dolor.

En el caso de los niños:

Los niños pequeños, incluyendo los neonatos, pueden sentir dolor. Haymás evidencias que los neonatos (incluso los prematuros) pueden sentir dolor, quepruebas de que no lo sientan. Aunque no se sabe si los niños experimentan más,menos o el mismo dolor que los adultos, dista mucho de estar probado que el dolorno existe o que es menor que en los adultos.

Un niño que se comunica bien verbalmente puede negar que siente doloraunque este exista. El miedo a los “pinchazos” o al tratamiento puede hacer queel niño niegue que siente dolor; asimismo, algunos niños con dolor prolongado oprogresivamente creciente no son capaces de identificar como dolor lo que lessucede.

Si el niño juega, duerme o se distrae no significa que no tenga dolor . Losniños tienen un talento especial para el uso de la distracción y la actividad físicapara tratar el dolor y pueden dormir o pretender que lo hacen como método paracontrolar el dolor.

En caso de tratamiento con opiáceos (morfina y derivados):

Es altamente improbable que el tratamiento del dolor con opiáceos creeadicción. La ocurrencia de adicción como consecuencia del tratamiento analgésicoes muy rara, inferior al uno por ciento. Lo que sucede es que con frecuencia seconfunden los términos de adicción, dependencia, tolerancia y abstinencia.

• Adicción. Uso repetido de una o más sustancias psicoactivas hasta el punto queel usuario está intoxicado periódica o crónicamente, o bien muestra unacompulsión por tomar la sustancia o sustancias preferidas, tiene grandesdificultades para cesar o modificar voluntariamente su consumo y muestra sudeterminación de obtenerlas casi por cualquier medio. Típicamente seacompaña de tolerancia y con frecuencia aparece síndrome de abstinenciacuando se suspende el consumo.

• Tolerancia. Disminución en la respuesta a la dosis de una droga que se

produce a consecuencia de su uso continuado. Se requieren dosis cada vezmayores para conseguir el efecto que antes se lograba con dosis menores.Es un comportamiento involuntario basado en cambios fisiológicos y que noquiere decir que haya adicción. Habitualmente se soluciona aumentando la dosiso cambiando de fármaco.

• Dependencia. Implica la necesidad de dosis repetidas de una sustanciapsicoactivas para sentirse bien o evitar encontrarse mal. Es un comportamientoinvoluntario basado en cambios fisiológicos.

• Síndrome de abstinencia. Conjunto de síntomas que se agrupan de distintasformas y con un grado de severidad variable, que ocurren al cesar o reducir eluso de una sustancia que se ha tomado repetidamente, generalmente duranteun período de tiempo prolongado, a dosis altas, o ambas cosas. Este síndrome

puede acompañarse de indicios de trastornos fisiológicos. El síndrome deabstinencia es uno de los indicadores del síndrome de dependencia.





La aparición de síndrome de abstinencia no implica que haya adicción.

Normalmente se soluciona disminuyendo la dosis de opiáceo de manera graduala medida que haya indicios de disminución del dolor.

No hay un límite (techo) para la analgesia que pueden producir losopiáceos. La dosis y el efecto analgésico de los opiáceos no tiene límite y todos losdolores responden a su administración, aunque algunos tipos de dolor respondenmejor que otros.

El tratamiento con opiáceos no debería dejarse para “cuando el dolor searealmente insoportable”. La idea de que si se administra antes el tratamiento noserá efectivo cuando el dolor sea realmente insoportable es totalmente errónea. Esnormal que aparezca tolerancia (disminución a la respuesta a una dosisdeterminada) tras un tiempo de usar opiáceos, pero la tolerancia normalmente estratable aumentando la dosis, ya que no hay techo para la analgesia que puedenproporcionar.

No es frecuente que aparezca depresión respiratoria durante eltratamiento con opiáceos. La aparición de depresión respiratoria es rara cuandose ajusta la dosis a las necesidades de la persona, y se reduce cuando se detectaun aumento de la sedación. Es importante recordar que junto con la tolerancia alfármaco se desarrolla también tolerancia a la depresión respiratoria.

Tomar morfina no significa el último recurso o que se esté muy enfermo.La morfina es un fármaco muy eficaz ante diferentes tipos de dolor y permite unamejor calidad de vida.

La morfina no perjudica la salud. Contrariamente a lo que se cree, el uso dela morfina como analgésico tiene más beneficios que perjuicios. No acelera ningunaenfermedad y no provoca somnolencia, si se toman las dosis adecuadas a cadasituación.

Tomar opiáceos no cambia la manera de ser. Se piensa también que lapersona estará más eufórica, que no tendrá control en ciertas situaciones o que seexcitará a causa de los opiáceos, pero no es cierto. Administrados de maneracorrecta, sólo actúan sobre el dolor.

Conclusiones





• A través del presente trabajo abordamos las diferentes consideraciones que hay

que tener frente a una persona que presente dolor, o ante un dolor propio.

• Dejamos ver diferentes definiciones de dolor, así como este no es solamente un

proceso físico sino que también el ámbito psicológico influye bastante, y la

sumatoria de estos dos factores nos dan la sensación de sentir el dolor.

• El sentir dolor también se ha convertido en algo útil, ya que nos sirve como

método de “prevención” ante daños mas severos que nos podríamos causar si

es que no lo sintiéramos, o como alerta ante algún tipo de daño interno que nos

obligue a acudir a un diagnostico medico ante cualquier tipo y grado de dolor

que podamos sentir y que no sea visible en el exterior de nuestro cuerpo (dolor

visceral).

• Dejamos ver las diferentes clasificaciones de dolor, y las características de cada

una de ellas, esto muy útil frente a las respuestas que nos puede entregar la

persona examinada.

• También dejamos notar algunas consideraciones para el alivio del dolor, y

algunas formas de prevenir y aliviar en cierto modo el dolor crónico y prevenir

además el dolor agudo.

• También aprendimos a diferencias buenas señales y malas señales referentes a

tópicos y conductas relacionadas con el dolor.

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Condiciones Generales Sobre El Alivio Del Dolor 2010

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