DR.MEMBREŇOCirugía General

Tegucigalpa, Honduras

PATOLOGIA BENIGNA DEL COLON ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Embriología del Colon

El intestino primitivo deriva del endodermo y se divide en 3 segmentos:

Instestino anteriorInstestino medio Colon, recto yInstestino caudal. ano.

Anatomía del Colon

INTESTINO GRUESO se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano.Longitud 90-150 cmSe divide en 6 segmentos principales:

1. Ciego y apendice2. Colon ascendente3. Colon transverso4. Colon descendente5. Colon sigmoide6. Recto

Anatomía

El colon es un órgano intraperitoneal sin embargo la porción ascendente y descendente están fijos por adherencias retroperitoneales.

La pared del colon y recto esta constituida por 5 capas:1. Mucosa2. Submucosa3. Muscular circular interna4. Muscular longitudinal externa5. serosa

Anatomía

Las saculaciones sucesivas o protrusiones llamadas haustras.

Los apendices epiploicos son extensiones de grasa peritoneal en el lado antemesenterico del colon.

Irrigación

El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos:

1. Tronco celíaco (TC)2. Arteria mesentérica superior (AMS) 3. Arteria mesentérica inferior (AMI)

Irrigación

El tronco celíaco irriga el hígado, bazo, gran parte del páncreas, estómago y epiplon mayor. Conecta con el territorio de la arteria mesentérica a través de la arteria gastroduodenal (Arcada de Riolano).

La arteria mesentérica superior irriga:

intestino delgadocolon ascendente, parte del transverso parte del páncreas.

Irrigación

La arteria mesentérica inferior irriga:el colon descendente y recto. Se conecta con la arteria mesentérica superior a través de la arteria cólica izquierda.

Inervación

Esta inervado por nervios:Simpaticos (inhibidores)T6-T12 Y L1-L3.Parasimpaticos (estimulantes)N. VagoS2-S4

Enfermedad Diverticular

Definiciones

Enfermedad diverticularDiverticulosisDiverticulitis

14

Incluye todos los casos en que los divertículos causan

manifestaciones clínicas.

15

Protusiones de la de la mucosa a través del colon en puntos débiles de la pared colónica

Localizados de preferencia entre la tenia mesentérica y la antimesenterica, en sitios que penetran las arteriolas en la pared muscular.

Divertículos

Divertículos falsos:

Herniación de mucosa y muscular de la mucosa.

Ocurren entre las tenias del colon, en los puntos en que penetran los vasos principales.Se tratan de divertículos por pulsión.

Divertículos

Divertículos verdaderos:

Comprenden todas las capasde la pared del intestino, son raros y de origen congénito.

Divertículo de Meckel

18

Epidemiología

Enfermedad común en E.E.U.U y Europa.Se estima que la mitad de la poblacion >50 años tiene diverticulos.El colon sigmoide es el lugar más común.

Etiología

Se piensa que es un trastorno adquirido.

Teoría más aceptada:1. Falta de fibra dietética.2. Pérdida de la fuerza de tensión.3. Disminución de la elasticidad de la pared intestinal.

Etiopatogenia

El estreñimiento juega un papel por retencióndel bolo fecal, el cual causa:

Aumento de la presiónintraluminal, lo que producehipersegmentación

y herniación de la mucosa a travésdel punto más débil, que es la entrada de los vasos a través de la muscular, entre las arteria lateral y mesentérica.

Manifestaciones Clínicas

La mayoría de los pacientes son asintomáticos.Principal síntoma es:

1. Dolor en CII del abdomen (93-100%) 2. Fiebre (57-100%) 3. Leucocitosis (69-83%). 4. Masa en el examen pélvico o rectal.

Manifestaciones Clínicas

En algunos casosse presentansíntomas urinarioscomo:

1. disuria2. polaquiuria3. tenesmo vesical

Complicaciones inflamatorias

La diverticulitisocurre en 10-25% de personas con diverticulos.

25

Proceso inflamatorio comienza

cuando en el cuello del divertículo

se “atasca” contenido intestinal

Provoca distensión y proliferación

de flora colónica normal

Finalmente a la perforación de la

pared diverticular.

26

Clasificación de Hinchey

Grado I: inflamación del colon

con absceso pericólico.

Grado II: inflamación del colon

con absceso retroperitoneal o

pélvico.

Grado III: peritonitis purulenta.

Grado IV: peritonitis fecaloidea.

27

Fiebre, leucocitosis, tumoración dolorosa

Tratamiento

Absceso pericólico pequeño - 90% responde a

los antibióticos y manejo conservador.

Drenaje percutáneo de los abscesos es el

tratamiento de elección para las colecciones

simples, bien definidas.

28

La diverticulitis aguda puede llevar a

una obstrucción parcial del intestino

a causa del edema o compresión a

causa de un absceso.

Obstrucción parcial

Obstrucción colónica completa

29

Infrecuente

Paciente inmunocomprometido.

Alta tasa de mortalidad

35% de los casos.

30

Se forma a partir de un proceso

inflamatorio local que produce un

absceso que se descomprime

espontáneamente, perforándose hacia

una víscera adyacente o a través de la

piel.

5% de los pacientes con enfermedad

diverticular complicada

31

Colovesical: 65%

Colovaginal: 25%

Colocutánea: rara.

Coloentérica

32

Diagnóstico: enema de contraste para definir

trayecto

33

Causa 30 50% de sangrado digestivo bajo

Indoloro y de gran volumen

Se detiene espontáneamente en 70–80%

de los pacientes.

Mecanismo:

Divertículo se hernia, los vasos se extienden sobre la cúpula

del divertículo. Estos vasos quedan separados de la luz

intestinal sólo por un recubrimiento mucoso fino. De esta

manera la arteria queda expuesta a lesión del contenido

luminal y ocurre el sangrado.

34

Debido a que la presentación del

carcinoma de colon puede ser

idéntica a la de la diverticulitis

complicada y no complicada

luego de un episodio agudo se

debe valorar en busca de posible

afección maligna, se recomienda

sigmoidoscopia o colonoscopia 4

a 6 semanas después de

recuperación.

35

Leucocitosis (69-83%)

TC abdominal y pélvica

Radiografía simple de abdomen

Endoscopia contraindicada en la fase aguda

Estudios con contraste

• Enema con contraste hidrosoluble

• Enema de bario doble contraste

Ultrasonografía

Diagnóstico

Ultrasonografía Tomografía axial computarizada (TAC)

Diagnóstico

Estudios de contraste

1. Enema con contrastehidrosoluble

2. Enema de bariodoble contraste

Diagnóstico

Endoscopia

Diagnóstico diferencial

1. Carcinoma.

2. Colitis ulcerativa.3. Enfermedad de Crohn.4. Colitis isquémica.5. Enfermedad pélvica

inflamatoria.6. Pielonefritis.7. Apendicitis.

Complicaciones de la diverticulitis

agudaLa principal complicación es:

1. Absceso y/oel flegmón 10-50%

2. Obstrucción 10%3. Fístulas

Tratamiento

Hinchey I - II

Manejo médico.

Hinchey III y IV

Manejo quirúrgico

43

Diverticulitis no complicada tratamiento médico

Consiste en un régimen líquido y antibióticos de amplio espectro que incluya cobertura de bacilos Gram. (-) y gérmenes anaerobios Ciprofloxacino + Metronidazol por 7 a 10 días. VO

Si el paciente presenta un cuadro clínico más severo, si es incapaz de tolerar ingesta oral o no ha respondido adecuadamente al tratamiento ambulatorio, debe hospitalizarse y recibir hidratación parenteral y tratamiento antibiótico IV de amplio espectro

Ciprofloxacino o Cefalosporinas + Metronidazol,

Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol, Tazobactam, Piperacilina.

44

Una respuesta clínica favorable puede observarse después de 3 días de tratamiento médico. Si ello no ocurre, se debe sospechar una complicación, u otras alternativas diagnósticas y reevaluarse el caso con exámenes de laboratorio y TAC

Posteriormente, una vez resuelto el proceso inflamatorio, es recomendable indicar un régimen rico en fibra.

Manejo quirúrgico

20%de los pacientesque han presentadodiverticulitis agudaterminan en cirugía.

Las indicaciones para cirugía electiva en enfermedaddiverticular, según la Sociedad Americana

de Colon y Recto son:

1. Dos o más ataques de diverticulitis asociadoscon dolor abdominal, fiebre, masa abdominaly leucocitosis.

2. Ataque de diverticulitis con extravasacióndel medio de contraste, síntomas obstructivoso urinarios.

3. Más de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran hospitalización.

4. Pacientes inmunocomprometidos o consumidorescrónicos de corticoides.

5. Un solo ataque de diverticulitis en personasmenores de 50 años.

Técnicas quirúrgicas

Existen múltiples técnicas quirúrgicas, pero losprincipios básicos deben ser:

1. Control de la sepsis.2. Resección del tejido enfermo.3. Restauración de la continuidad intestinal con ostomía

de protección o sin ésta.

Técnicas quirúrgicas

Procedimiento en tres tiempos:

1. Colostomía del transverso y drenaje del absceso.

2. Resección del segmento con o sin anastomosis

3. Cierre de la colostomía.

Técnicas quirúrgicas

Procedimiento en dos tiempos: Es el procedimiento de elección cuando existe perforación y peritonitis porque se reseca completamente el segmento enfermo y se logra un mejor control del proceso séptico.

En este grupo existen varias

alternativas:

1. Exteriorización con resección, colostomía y fístula mucosa.2. Resección con colostomía y cierre del muñón rectal

(Procedimiento de Hartman).3. Resección con anastomosis primaria y ostomía de

protección.4. Resección con anastomosis primaria.

Recurrencia de la diverticulitis después de la resección

Un 7% de los pacientes presenta enfermedaddiverticular recurrente; 20% de éstos requierenuna nueva resección.

La principal causa es la resección incompleta del sigmoide y larealización de la anastomosis en el sigmoide distal, dejando la zonade aumento de presión con el uso del colon sigmoide para realizarla anastomosis. Se debe usar el recto para disminuir el riesgo de recurrencia.