MONITOREO FETAL INTRAPARTO

MONITOREO FETAL INTRAPARTO1CONTENIDOMonitoreo Fetal IntrapartoMonitorizacin externa e invasiva

Patrones de mal pronostico de bienestar fetal2HISTORIA3HISTORIA4IDENTIFICACION OPORTUNA DEL RIESGO DE HIPOXIA FETAL PARA PREVENIR ASFIXIA FETALCul es el objetivo de realizar un monitoreo fetal intraparto?5CONCEPTOSASFIXIA FETAL: ES UN CUADRO CLNICO, DE DIAGNOSTICO NEONATAL CARATERIZADO POR ACIDEMIA, HIPOXIA Y ACIDOSIS METABOLICA

HIPOXIA: FALTA DE OXIGENACION EN LOS TEJIDOS

HIPOXEMIA: FALTA DE OXIGENACION EN LA SANGRE FETAL6CONCEPTOS

7CONCEPTOSBIENESTAR FETAL se entiendo como aquella situacin del feto intrautero en las que todos los parmetros bioqumicas, biofsicos y biolgicos al feto se encuentran dentro de la normalidad.8CONCEPTOSSUFRIMIENTO FETAL ( Fetal distress ) debe ser desterrado de la terminologa perinatal. El ACOG ha propuesto sustituirlo por el non reasuring fetal status Que significara Estado fetal no asegurado Sospecha de perdida del bienestar fetal. Perdida del Bienestar Fetal 9CONCEPTOS

10CONCEPTOS

11CONCEPTOS

12FISIOPATOLOGIAHIPOXEMIA - HIPOXIA14FISIOPATOLOGIAASFIXIA15REACCIONES COMPENSATORIAS DE ADAPTACION16PRUEBAS DE BIENESTAR FETALDIAGNOSTICO LAS PRUEBAS EMPLEADAS PARA DETERMINAR EL BIENESTAR FETAL PUEDEN DIVIDIRSE SEGN EL PERIODO DEL PARTO EN EL CUAL SE APLICAN:PERIODOPRUEBAPREPARTOMONITOREO FETAL NO ESTRESANTEMONITOREO FETAL ESTRESANTEPERFIL BIOFISICOULTRASONIDO DOPPLER

INTRAPARTOMONITOREO ELECTRONICO CONTINUO DE LA FCFAUSCULTACION INTERMITENTE DE LA FCFOXIMETRIA DE PULSO FETALPH SANGUINEO DEL CUERO CABELLUDO FETALMECONIO

POSTPARTOAPGARGASOMETRIA CORDON UMBILICALPRUEBAS NEUROCONDUCTUALES17MONITOREO ELECTRNICO CONTINUO DE LA FCF (EXTERNO)

DEBE MEDIR:

FRECUENCIA CARDIACA BASAL 120 160 LATIDOS POR MINUTO.VARIABILIDAD: 3 25 LAT/MINMOVIMIENTOS FETALES.PERIODOS DE ACELERACION Y DESACELERACIONES TEMPRANAS

18MONITOREO ELECTRNICO CONTINUO DE LA FCF (INTERNO)

Auscultacin intermitente de la FCF

1920PH NORMAL: 7,35. SE ACEPTA COMO VALOR MINIMO DE NORMALIDAD 7,25PH ENTRE 7,25 Y 7,20 ESTABLECEN LA ZONA DENOMINADA PREACIDOTICA O PREPATOLOGICAVALORES INFERIORES A 7,20 ZONA ACIDOTICA O PATOLOGICA

PH SANGUNEO DEL CUERO CABELLUDO FETAL

21SATURACIN < AL 30% INDICATIVO POR MAS DE 10 MINUTOS, INDICATIVO DE PERDIDA DEL BIENESTAR FETAL

EQUIPO DE MONITORIZACIN CARDIOTOCOGRFICACON PULSIOXIMETRA FETALSATURACIN DE OXIGENO FETAL

22No especifico. La liberacin de meconio se debe al efecto de la hipoxia, cuando la saturacin de oxigeno en la sangre de la vena umbilical es inferior al 30%, lo cual produce aumento de peristaltismo, dilatacin del esfnter anal y liberacin de meconio.

EVALUACIN DEL LIQUIDO AMNIOTICO MECONIO

cules son los PATRONES DE MAL PRONOSTICO DE BIENESTAR FETAL23VARIABLES ESTUDIADAS Lnea de baseVariabilidadAceleraciones transitoriasDesaceleracionesMov. FetalesContracciones Uterinas

24CONTROL AUTONMICO DE LA FCFEl corazn fetal tiene respuestas de inhibicin y excitacin de su frecuencia que depende del Sistema Nervioso Autnomo.

INHIBICION: Se transmite por el nervio vago al nodo sinusal.

Nodo sinusal hasta la 20 semana.

Sistema parasimptico juega un rol fundamental a partir de la segunda mitad del embarazo. EXCITACIN: Se transmite por los nervios que nacen en los cuernos laterales de la porcin torxico superior de la mdula espinal y que se conectan con los nervios simpticos a travs de los ganglios cervicales, superior, medio e inferior. 25CONTROL DE LA FCF POR QUIMIO Y BARORRECEPTORES QUIMIORRECEPTORESBARORRECEPTORESEstn representados por dos grupos:Cuerpos ArticosCuerpos CarotdeosEstos receptores responden a la hipoxia, hipercapnia, al pH y a la hipotensin, solo se activan al final del tercer trimestre de la gestacin. ubicados en el arco artico y en los cuerpos carotdeos del feto.

Su actividad se presenta durante la 2da mitad de gestacin y su misin es regular la FCF frente a la hipotensin (produce taquicardia) o frente a la hipertensin (produce bradicardia)

Estn mediados por el nervio vago y toman mucha importancia durante la compresin del cordn umbilical. 26FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASALEs la frecuencia cardiaca promedio en un trazado de 10 minuto, se redondean los incrementos de +/- 5 lpm.No es una lnea recta, sino que presenta una serie de fluctuaciones pequeas y rpidas por encima y por debajo de una lnea visual promedio

27TAQUICARDIAFCF mayor a 160 lpm de dos o ms minutos de duracin.Segn su intensidad se subdivide en: Moderada: FCF entre 160 y 180 lpm Grave : FCF mayor a 180 lat/min.

La taquicardia es consecuencia de la estimulacin simptica sobre el miocardio fetal. El sistema simptico se estimula ms precozmente que el parasimptico frente a la hipoxia fetal y acidosis lctica, por lo que la taquicardia sera un signo muy precoz de PBF. Sin embargo hay causas no asfcticas de taquicardia fetal 28BRADICARDIAFrecuencia basal menor a 110 latidos por minuto y a todo descenso de 30 latidos o ms durante dos minutos. Se produce por un aumento del tono vagal y su objetivo es disminuir el gasto energtico cardaco. Las disminuciones leves de la FCF pueden encontrarse en fetos sin alteraciones de hipoxia, sin embargo la bradicardia de menos de 100 lat/min est significativamente asociada a PBF.29VARIABILIDAD DE LA FCFBImportante indicador de la funcin cardiovascular y esta regulada por el sistema nervioso autnomo.

Es la resultante de la interaccin de los centros que regulan la frecuencia cardiaca fetal, esto se debe a que los intervalos entre cada latido son diferentes y tiene dos componentes.

Variabilidad a corto plazo

Variabilidad a largo plazo 30VARIABILIDAD A CORTO PLAZORefleja la alteracin instantnea de la FCF entre un latido y el siguiente, esta es ms confiable cuando se mide con un electrodo en el cuero cabelludo fetal.

31VARIABILIDAD A LARGO PLAZODescribe las oscilaciones de la frecuencia en un minuto y determina la ondulacin de la lnea basal. La frecuencia normal de estas ondas es de 3 a 5 ciclos por minuto. La interpretacin clnica se hace por el anlisis visual subjetivo. Se acepta que la variabilidad latido a latido sea de 6 a 25 lpm 32DIVISIN DE LA VARIABILIDAD Variabilidad silente: Ausencia de variabilidad.

Variabilidad mnima: Amplitud menor o igual a 5 latidos por minuto.

Variabilidad moderada: Amplitud entre 6 25 Latidos por minuto.

Variabilidad marcada o saltatoria: amplitud mayor a 25 latidos por minuto. 33TIPO SINUSOIDAL DE LA FCFFCFB estable de 120 a 160 lpm con oscilaciones regulares.Amplitud de 5 a 15 lpmVariabilidad larga de 2 a 5 ciclos/minVariabilidad corta fija o planaOscilaciones de forma de onda sinusoidal por arriba o debajo de la lnea basal.Ausencia de aceleraciones.

Su presencia se asocia a fetos anmicos o hipoxia fetal grave. 34Patrn Sinusoidal

This pattern is strongly associated with fetal hypoxia, most often seen in the presence of severe fetal anemia. There will be a high correlation with significant fetal acidosis or severe anemia. These criteria for identifying a sinusoidal FHR include (1) a stable baseline FHR of 120 to 160 bpm with regular sine wavelike oscillations, (2) an amplitude of 5 to 15 bpm, (3) a frequency of 2 to 5 cycles/min, (4) fixed or absent short-term variability, (5) oscillation of the sine wave above and below the baseline, and (6) absence of accelerations35ACELERACIONES DE LA FCFAumentos transitorios de la FCF que ocurren durante un periodo relativamente corto, al cabo del cual la FCF retoma su nivel previo.

Son de inicio abrupto, no ascienden mas de 15 a 30 latidos y no duran ms all de 15 segundos.

Se asocian a movimientos fetales y representan la integridad del sistema nervioso autnomo en el control del aparato circulatorio fetal.

Aceleracin prolongada es la que tiene una duracin entre 2 y 10 minutos.

Cambios de ms de 10 minutos de duracin, es un cambio en la FCFB (frecuencia cardiaca fetal basal) y constituira una taquicardia. 36Aceleraciones

These are accelerations of the fetal heart. They are usually seen with fetal movement, and are often coincident with uterine contractions as well, as in this patient.37Aceleraciones

This figure shows prolonged and repetitive accelerations, especially on the lower panel. Accelerations that are sustained or confluent can be easily confused with a tachycardia and the return to baseline can be confused with decelerations.3839LA ESCUELA DE MONTEVIDEO LAS HA LLAMADO DIPSHON DESACELERACIONES PERIDICASCALDEYRO-BARCIA CLASIFICA LOS DIPS EN TIPOS

Caldeyro-barciaHonDIP tipo IDesaceleracin tempranaDIP tipo IIDesaceleracin tardaDIP IIIDesaceleracin variableDesaceleracionesDESACELERACIONES DE LA FCFBSon disminuciones transitorias de la FCF causadas por las contracciones uterinas con las cuales mantienen una determinada relacin temporal.

Se determinan segn su duracin, amplitud, e inicio. 40DESACELERACIONESDuracin: Es el tiempo que transcurre entre el inicio de la cada de los latidos hasta su recuperacin.

Amplitud: Es la diferencia alcanzada entre los valores previos y la frecuencia mnima. Si esta diferencia es menor a 15 latidos se denominan leves, entre 15 y 45 moderadas y ms de 45 latidos por minutos, graves.

Inicio: Es la relacin existente entre el inicio de la desaceleracin y el ascenso de la contraccin; esto es de mxima importancia, pues permite realizar el diagnstico diferencial entre las desaceleraciones: 41DESACELERACIONES TEMPRANASPresenta una imagen en espejo con la contraccin uterina, es decir el acm de la contraccin coincide con el vrtice de la desaceleracin y la recuperacin es simultnea con el trmino de la contraccin (imagen en espejo)

Mecanismo de produccin: Compresin del polo ceflico, lo cual desencadena un reflejo vagal, con disminucin de la FCF, se acepta que estos fetos no tienen mayor riesgo de depresin neonatal y no requieren tratamiento. 42DESACELERACIN TEMPRANA

43Desaceleraciones Tempranas

44DESACELERACIN TARDIAEs una disminucin de la FCF, tambin denominados DIPS II o placentarios; se produce despus del acm de la contraccin.

La recuperacin se logra despus que ha finalizado la contraccin. La duracin y amplitud de la desaceleracin son proporcionales a la duracin e intensidad de la contraccin uterina.

Mecanismo de produccin: Son producidas por hipoxemia fetal. Cada vez que ocurre una contraccin uterina, se produce una disminucin en el contenido de oxgeno de la sangre fetal. 45Desaceleraciones Tardas

The two most common causes of late decelerations in labor are excessive uterine contractions (usually caused by oxytocin) and maternal hypotension. Both result in decrease in uteroplacental perfusion, hypertonus by interrupting the transmyometrial perfusion for a prolonged period, and hypotension by dropping the perfusion pressure, thus increasing the amount of time perfusion is interrupted even with a normal contraction. UA, uterine artery.46DESACELERACIN TARDIA

47Desaceleraciones Tardas

48DESACELERACIONES VARIABLESSon alteraciones peridicas de la frecuencia, llamadas tambin distocias funiculares. Se definen como una disminucin brusca y visible de la frecuencia cardiaca.Son variables en amplitud, duracin, forma (V, W, U) y en su inicio con relacin al acm de la contraccin. Es caracterstico que con anterioridad y al trmino de esta se observe una aceleracin de la FCF y otra caracterstica es la abolicin, atenuacin o acentuacin con los cambios de posicin de la madre.

49DESACELERACIONES VARIABLESMecanismo de produccin:

Se debe a la compresin del cordn umbilical entre las partes fetales y las paredes del tero o la pelvis materna que obstruye la vena umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que lleva a una cada del gasto cardaco, con hipotensin arterial, lo que estimula los barorreceptores produciendo una taquicardia compensatoria pero si esta oclusin contina y se ocluye la arteria umbilical con un aumento de la resistencia vascular perifrica , aumentando la presin arterial fetal, y por estmulo vagal se traduce en un posterior descenso de la FCF. 50DESACELERACIONES VARIABLES

51Desaceleraciones Variables

These are typical variable decelerations. Note that such decelerations are often recognized by the accelerations that precede and follow the decelerations.52DESACELERACIN VARIABLE COMPLICADASe debe sospechar asfixia cuando: Desaparecen las aceleraciones pre y post desaceleracin.

Desaceleraciones tardan ms de 60 segundos en recuperarse y/o la disminucin de latidos est por debajo de 60 latidos de la lnea de base, y/ o bajan a ms de 60 latidos( regla de los tres 6).

Desaceleraciones tienen recuperacin lenta

53DESACELERACIN VARIABLE COMPLICADA

54Clasificacin de ACOGCategora 1 (normal)Predictivo de estado acido base normalCategora 2 (indeterminado)No predice estado acido baseCategora 3 (anormal)Estado acido base anormal

ACOG practice bulletin: intrapartum Fetal Heart Rate monitoring: nomenclature interpretation, and general management principles; Obstetrics and gynecology; Vol 114; julio 2009.Clinical obstetrics and gynecology, Vol 54; No.1; Marzo 2011.55Categora 1Lnea de base: 110 160 xVariabilidad moderadaAusencia de desaceleraciones tardas y variablesDesaceleraciones tempranas: ausentes o presentesAceleraciones: ausentes o presentesACOG practice bulletin: intrapartum Fetal Heart Rate monitoring: nomenclature interpretation, and general management principles; Obstetrics and gynecology; Vol 114; julio 2009.Clinical obstetrics and gynecology, Vol 54; No.1; Marzo 2011.56

57Categora 2Lnea de base: Bradicardia con variabilidad moderadataquicardiaVariabilidad:MnimaNo variabilidad y sin desaceleracionesVariabilidad aumentada Aceleraciones:Ausencia de aceleraciones ACOG practice bulletin: intrapartum Fetal Heart Rate monitoring: nomenclature interpretation, and general management principles; Obstetrics and gynecology; Vol 114; julio 2009.Clinical obstetrics and gynecology, Vol 54; No.1; Marzo 2011.58

59Categora 2Desaceleraciones episdicas o peridicasRecurrentes y variables con variabilidad mnima o moderadaDesaceleracin prolongada por mas de 2 minutos pero menos de 10 minutosDesaceleraciones recurrentes tardas con variabilidad moderadaDesaceleraciones variables: con lenta recuperacin.

ACOG practice bulletin: intrapartum Fetal Heart Rate monitoring: nomenclature interpretation, and general management principles; Obstetrics and gynecology; Vol 114; julio 2009.Clinical obstetrics and gynecology, Vol 54; No.1; Marzo 2011.60

61Categora 3Ausencia de variabilidadDesaceleraciones tardas recurrentesDesaceleraciones variables recurrentesBradicardia

Patrn sinusoidal

ACOG practice bulletin: intrapartum Fetal Heart Rate monitoring: nomenclature interpretation, and general management principles; Obstetrics and gynecology; Vol 114; julio 2009.Clinical obstetrics and gynecology, Vol 54; No.1; Marzo 2011.62

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65INTERPRETACINNEGATIVO:

Sin desaceleracionesPOSITIVO:

Desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones, an si la frecuencia es menor de 3 contracciones en 10 minutos

SOSPECHOSO:

Desaceleraciones tardas ocasionales o desaceleraciones variables

INSATISFACTORIO:

Menos de 3 contracciones en 10 minutos o mala calidad del trazado 66BIBLIOGRAFIAACOG PRACTICE BULLETIN: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles Obstetrics and Gynecology Vol. 114, No. 1, July 2009. George A. Macones , The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines 2008. Diego Ayres-de-Campos, Twenty-five years after the FIGO guidelines for the use of fetal monitoring: Time for a simplified approach?. International Journal of Gynecology and Obstetrics 110 (2010) 16

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