FOBIA SOCIAL Y ESPECÍFICAS

Vargas Melero MP. MIR Psiquiatría Jaén. 20/10/15

Tener miedo o temor es una reacción fisiológica ante el instinto de supervivencia. Es una señal imprescindible que anticipa al daño/dolor.

Fobia es un temor excesivo y persistente, relacionado con un objeto o situación que objetivamente no sea fuente de peligro.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA Procede de la palabra griega “phobos” que

significa temor, pánico y terror. La descripción de miedos irracionales se remonta

a los papiros egipcios y el Corpus Hippocraticum. Celso con el termino de hidrofobia. Westphal habló del termino agorafobia. Freud diferenciará entre fobias comunes y

específicas, aunque luego mas tarde renunció a esta distinción. En 1925 describió la neurosis fóbica bajo la denominación de la histeria de angustia.

El concepto tal y como lo conocemos en la actualidad se debe a Marks.

DATOS ESTADÍSTICOS.EEUU Fobia social Fobia simpleEstudio ECA 1984

1,2 a 2,2% 4,5 a 1,8%

NCS 2003 4,5 a 13,3% 5,5 a 11,3%Edad media(inicio)

16 años 15 años

EspañaHay pocos estudios que nos hablen de la prevalencia de fobias especificas y

social, y engloban estos trastornos dentro de los t. de ansiedad. Encontramos dos estudios; el estudio de Arillo en Navarra estudia la morbilidad de fobia especifica de 8,9% en mujeres y el estudio de Soler Insa para fobia especifica un 10-11% para la población general.

Estudio universitario de Elche y Murcia una prevalencia a lo largo de la vida entre 3 al 13% para fobia social con igual prevalencia para hombres y mujeres¿¿??

MAS FRECUENTES EN MUJERES TANTO PARA LAS FOBIAS SOCIALES COMO PARA LAS FOBIAS SIMPLES.

ETIOPATOGENIA

LOS GENES¿?Poca relevancia en la actualidad. Es problables que la herencia se transmita a partir del factor del

neuroticismo que condiciona la alta predisposición a la vulmerabilidad vegetativa y a otros factores como inhibición conductual o sensibilidad ansiosa.

En la fobia social existe mayor consenso en aceptar que es un trastorno en el que se entrecruzan factores genéticos y ambientales. Señalan a desregulaciones del sistema serotoninérgico central y de las funciones dopaminérgicas que basadas en la neuroimagen señalan a disminución de densidad en zonas estriatales asi como disfunciones adrenérgicas y quizás gabaérgicas especialmente en la amígdala y la ínsula. Un articulo de Lancet habla de la mayor actividad en amígdala e ínsula en las técnicas de neuroimagen.

Fobias específicas la genética actuaría como elementos favorecedor o protector.

PSICOANALISIS.Aspectos esenciales a tener en cuenta en

la patogenia de las fobias son:a) Fuentes de la ansiedad.b) La represión.c) El desplazamiento y la evitación. d) La elección del objeto fóbico y el

simbolismo.e) La proyección. f) La regresión y la agresividad.

FUENTES DE ANSIEDADLa ansiedad neurótica es una respuesta arcaica

propia de la etapa de desvalimiento infantil y desencadenada de nuevo por un estímulo actual.

¿Por qué se reactiva?La condición para que el estímulo actual reactive

tal respuesta estriba en su capacidad para renovar los temores infantiles de pérdida del amor del objeto, abandono y castigo, acompañados de sentimientos de desvalimiento.

El niño no podría vivir sin amor (objeto primario), la ansiedad emerge para conservarlo y como respuesta surgen los impulsos agresivos propios de la fase oral-sádica.

REPRESIÓN.La represión del impulso.Lo reprimido continua buscando su

expresión a través de algún tipo de comportamiento siendo los síntomas neuróticos una manifestación y descarga de los impulsos reprimidos.

DESPLAZAMIENTO Y EVITACIÓN.

Una emoción es trasferida desde su fuente original a un sustituto más fácilmente aceptable.

Por medio del desplazamiento el sujeto combate la ansiedad de origen inconsciente y motivada por la presión de los impulsos reprimidos ligándola a una situación externa, concreta y evitable.

El individuo cambia un peligro interno (impulsos prohibidos) por uno externo. Asi el conflicto ambivalencia amor-odio queda resuelto, odio hacia el caballo (fobia) y amor hacia el padre. El precio a pagar el la limitación fobica

SIMBOLISMO Y ELECCIÓN DEL OBJETO FOBICO.Debe tratarse de un estímulo capaz de

expresar todo el significado inconsciente de la fobia.

Al igual que ocurre en los sueños… estudio analítico de las fobias para entender significados simbólicos a determinados objetos o situaciones

Ej: animales salvajes=impulso agresivo.

PROYECCIÓN.Tendencia del funcionamiento psíquico

que consiste en atribuir a los seres y cosas que nos rodean los mismos sentimientos deseos , fantasías… que experimentamos nosotros. Cuando tenemos impulsos inaceptables en nuestra conciencia proyectamos.

REGRESIÓN Y AGRESIVIDAD.En la estructuración fóbica se encuentran los

impulsos propios de las fases pregenitales y los impulsos genitales.

Ser mordido por un animal: reactivación regresiva de los impulsos pertenecientes a dicha etapa oral.

En casi todas las neurosis fobicas existe un grado de regresión a los estadios infantiles para recuperar la protección y apoyo del que gozaban y puedan vencer los peligros que temen que derivan de sus propios impulsos.

Agresión/impulso de atacar y ensuciar con las heces pertenece a la etapa sádico-anal; se desarrollan fobias a la suciedad y a la infección.

MELANIE KLEIN AÑADE…

La fobia sería mucho más que el temor a ser castrado, sino todavía un miedo más primitivo a ser devorado por el superyó, de modo que la fobia constituiría en realidad una modificación de la ansiedad perteneciente a los estadios más tempranos.

“Miedo del sujeto a sus propios impulsos destructivos”.

TEORÍA DEL APRENDIZAJE. Watson y Rayner,1920. Caso Alberto.Miedo a la rata que se generalizó a miedo a los

objetos de piel. Dollar y Miller,1950. La evitación de estímulos

fóbicos reduce el temor y la ansiedad, por lo que se refuerza la conducta de evitación y la fobia como tal se mantiene, no produciéndose la extinción que sería teóricamente lo previsto.

El temor inicial puede transferirse a otros estímulos según diferentes mecanismos:

a) Generalización del estímulo primario.b) Condicionamiento de orden superior.c) Generalización segundaria.

FOBIA SOCIAL.

FOBIA SOCIALLa APA (Asociación Psiquiátrica

Americana), define la fobia social, como un miedo intenso y persistente donde el individuo se siente sometido al escrutinio de los demás, percibiendo la sensación de ser humillado o rechazado.

SITUACIONES QUE PROVOCAN ANSIEDAD CON MAYOR FRECUENCIA

Hablar en público (99%). Charla informal/reuniones (88%). Acudir a fiestas (76%). Mantener una conversación (64%). Iniciar una conversación (60%). Comer/beber en público (39%). Escribir en público (31%). Utilizar un lavabo público (8%)

Síntomas físicos.

Rubor, hiperhidrosis, temblores en manos o pies. Palpitaciones, taquicardias; dolor u opresión torácica. Dificultad para respirar. Molestias gastrointestinales. Tartamudez o "temblor" en la voz. Agarrotamiento y tensión muscular. Deseo urgente de orinar. Sensación de opresión en la cabeza

o cefaleas, mareos, náuseas, sensación de fatiga, sequedad bucal.

Sensación de frío (escalofríos) o calor. Confusión/Insomnio.

Síntomas cognitivos y emocionales. Miedo a bloquearse mentalmente, tartamudear, toser, etc. Temor a la evaluación negativa, la persona piensa que está

siendo juzgado o criticado por los demás. Pensamientos negativos (ej. "voy a hacer el ridículo”,

“quedaré bloqueado y no sabré que decir", "seguro que no les interesa mi opinión”, etc.)

Sensación de irrealidad (desrealización o despersonalización).

Sensación de que todos lo están observando y enjuiciando. Temor y creencia de ser visto como ansioso, débil, raro,

loco o estúpido. Temor extremo a conocer gente nueva. Temor y creencia de no saber comportarse de un modo

adecuado o competente. Evasión total de un evento social (aislamiento). Ansiedad intensa frente a un grupo de personas. Temor a manifestar síntomas de ansiedad.

DSM-5. A. Miedo o ansiedad acusada en respuesta a una o más situaciones sociales en las cuales la

persona se ve expuesta al posible escrutinio por parte de los demás. Posibles ejemplos son interacciones sociales (por ej., mantener una conversación, encontrase con personas desconocidas), ser observado (por ej., al comer o beber) y actuar delante de otros (por ej., dar una charla). Nota: En niños la ansiedad debe ocurrir en situaciones con compañeros de su edad, no solo en interacciones con adultos.

B. La persona teme ser negativamente evaluada a partir de su actuación o de los síntomas de ansiedad que muestra, lo que implica humillación o vergüenza, rechazo por parte de otros u ofender a otros.

C. Las situaciones sociales provocan casi siempre miedo o ansiedad. Nota: En niños, la ansiedad puede manifestarse como lloros, berrinches, quedarse paralizados, pegarse a alguien, encogimiento o no hablar en situaciones sociales.

D. Las situaciones sociales son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. E. El miedo o ansiedad es desproporcionada para la amenaza implicada por la situación social y

para el contexto sociocultural. F. El miedo, ansiedad o evitación es persistente y dura típicamente 6 meses o más G. El miedo, ansiedad o evitación causa un malestar clínicamente significativo o deterioro en la

vida social o laboral o en otras áreas importantes de funcionamiento. H. El miedo, ansiedad o evitación no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia

(por ej. drogas, fármacos) o a otra condición médica. I. El miedo, ansiedad o evitación no puede explicarse mejor por los síntomas de otro trastorno

mental, tal como trastorno de pánico trastorno dismórfico corporal o trastorno del espectro autista.

J. Si otra condición médica (por ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración por quemaduras o heridas) está presente, el miedo, ansiedad o evitación está claramente no relacionado con ella o es excesiva.

Especificar si: Solo actuación: El miedo está restringido a hablar o actuar en público.

CIE-10 Para diagnosticar Fobia Social deben darse algunos de los siguientes

sintomas: 1.- Miedo marcado a ser foco de atencion, o miedo a comportarse de un modo

que seria embarazoso o humillante. 2.- Evitacion notable de ser el centro de atencion, o de situaciones en las cuales

hay miedo a comportarse de un modo que seria embarazoso o humillante. Estos miedos se manifietan en situaciones sociales tales como comer o hablar en publico o introducirse o permanecer en actividades de grupo reducido (por ejemplo fiestas, reuniones de trabajo, clases).

Al menos dos sintomas de ansiedad ante la situacion temida, como se definen en el criterio B de la agorafobia tienen que presentarse conjuntamente en una ocasion al menos desde el inicio del trastorno, mas uno de los sintomas siguientes:

1.- Ruborizacion. 2.- Miedo a vomitar. 3.- Necesidad imperiosa o temor a orinar o defecar. Malestar emocional significativo ocasionado por los sintomas o la

conducta de evitacion, que el paciente reconoce como excesivos e irrazonables.

Los sintomas se limitan a las situaciones temidas o la contemplacion de las mismas.

Criterio de exclusion usado con mas frecuencia: Los criterios A y B no se deben a ideas delirantes, alucinaciones u otros

trastornos, como los trastornos mentales organicos, esquizofrenia o trastornos relacionados, trastornos del humor (afectivos) o trastorno obsesivo compulsivo; ni tampoco son secundarios a creencias de la propia cultura.

 

AUGE EN PUBLICACIONES…..¿?¿?¿

¡ELEVADA COMORBILIDAD!PERSONALIDAD FÓBICA.

Estado de alerta y actitud de huida.

DEPRESIÓN.T. POR ANGUSTIA.AGORAFOBIA.ABUSO DE TOXICOS.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.

FOBIAS ESPECÍFICAS.Es el temor persistente, excesivo e

irracional desencadenados por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos y que generan una evitación.

Aparece en la infancia-adolescencia en relación a algún acontecimiento traumático, en sujetos de personalidad normal y con buena adaptación social.

LAS MÁS FRECUENTES SON:

Animal. El miedo es causado por uno o más tipos de animales. Los animales más temidos son las serpientes, arañas, insectos, gatos, ratas, ratones y pájaros (Antony y Barlow, Fob Esp - 3 1997).

Ambiente natural. El miedo es provocado por situaciones naturales: tormentas, viento, alturas, agua, oscuridad. –

Sangre/inyecciones/heridas (SIH). El miedo es inducido por la visión de sangre/heridas, por recibir inyecciones u otras intervenciones médicas invasoras, por la realización de un análisis de sangre y/o ver o hablar de intervenciones quirúrgicas. También se han incluido en este apartado el miedo a los hospitales, ambientes médicos y dentales, instrumental médico y olores de medicinas, aunque no está claro si constituyen una subtipología. Estos fóbicos no temen la visión de su sangre menstrual o la manipulación de carnes rojas. MARCADO COMPONENTE FAMILIAR.

Situacional. El miedo es inducido por situaciones específicas tales como transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, volar en avión, coches (conducir o viajar), lugares cerrados.

Otro tipo. El miedo hace referencia a otro tipo de estímulos. y los miedos de los niños a los ruidos fuertes y a las personas disfrazadas.

EVALUACIÓN.

Escalas para fobia social:Escala Breve del Miedo a una Valoración

Negativa (Rodebaugh y cols., 2004)Escala de ansiedad social de Liebowitz

(Menin y cols., 2002).

Escalas para fobias específicas:Escalas de Respuesta ante Estímulos

Fóbicos (Phobic Stimuli Response Scales, PSRS; Cutshall y Watson, 2004)

TRATAMIENTOSTERAPIA DE EXPOSICIÓN.

TERAPIA COGNITIVA.

TENSIÓN APLICADA.

Otros…

FOBIAS ESPECÍFICAS.Terapia de exposición in vivo es

el tratamiento de primera línea. Si es dirigida por el terapeuta es más eficaz.

Las bases teoricas del éxito es la habituación o familiarización con el objeto que consigan una desensibilización sistemática.

FOBIAS ESPECÍFICAS.

Aplicación de relajación. Buenos resultados en la claustrofobia (tan eficaces como la exposición)

Psicoterapia. Aunque las terapias conductuales son de elección se ha demostrado eficacia.

Reestructuración cognitiva. Pocos estudios. Junto con exposición buenos resultados.

FOBIA SOCIAL.Exposición.

1. Iniciar y mantener una conversación.2. Hablar en público.3. Expresión de agrado, amor y afecto.4. Defensa de los propios derecho.5. Pedir favores y rechazar peticiones.6. Hacer cumplidos y aceptarlos.7. Afrontamiento de críticas.8. Petición de cambio de conducta en otros.

FOBIA SOCIALExposición combinada con técnicas de

restructuración cognitiva.

Monitorizar pensamientos automaticos erroneos “…no voy a poder…”, identicarlos y desarrollar alternativas racionales “…lo he hecho otras muchas veces…”.

Se reduce el numero de exposiciones en combinación.

Nuevos estudios de terapia de exposición combinada con tecnicas de reestructuración cognitiva MEJOR EN GRUPOS

FOBIA SOCIALPSICOTERAPIA PSICODINAMICA.

ESTRATEGIAS DE RELAJACIÓN.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES.

FARMACOS: paroxetina, sertralina, escitalopram y sertralina aprobados por la FDA. Benzodiazepinas cuidados con abuso. IMAO fueron los de primera linea.

OTRAS ALTERNATIVAS:

Libros de autoayuda. El miedo a los demás (Christophe

Andre) La ansiedad (Enrique Pallares Molins)

Flores de Bach.Grupos de autoayuda.

…Y COLORÍN COLORADO ESTA CHARLA SE HA ACABADO…

BIBLIOGRAFIA Psiquiatría Dinámica. Joan Coderch. http://www.thelancet.com/journals/

lancet/article/PIIS0140-6736(08)60488-2/abstract

http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/360/1/113.pdf.

Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. J. Vallejo Ruiloba.

Tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Glen O.Gabbard.