Normas para Internos de Medicina en Rotación por Turno IV, Especialidad de

Cirugía, HCRC - 2007 – Segunda Rotación (Revisada Marzo 2008)

Introducción

El presente documento resume los aspectos que creemos son más importantes, en la actividad quirúrgica de los Internos de Medicina, de manera muy específica, en su rotación por las actividades quirúrgicas del Turno IV de la Unidad de Urgencia del Hospital Guillermo Grant Benavente. El fin último de este resumen es ordenar la información y pasos a seguir, principalmente en su labor como Internos, durante la atención de Box de AP. Las indicaciones contenidas en este instrumento deben ser consideradas como indicaciones operativas internas de un Equipo de Trabajo específico (*) y en ningún caso reemplazan los contenidos que los alumnos han recibido en su educación formal; y, menos aún, no reemplazan el debido sentido común que debe acompañar la atención clínica de pacientes.

Dr. Gabriel Astete – Dra. Gloria Arzola Cirujanos de Urgencia Turno IV-HCRC

Febrero de 2008 (*) Salvo excepciones puntuales, de información local (Chile), las referencias específicas son emanadas del sistema de la U. S. National Library of Medicine and the National Institutes of Health (PubMed). En http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

Esquema: 1. Estructura y organigrama del Turno IV. 2. Regulación de asistencia y permisos. 3. Actividades específicas en Cirugía-Box AP. 4. Evaluación de cada paciente. 5. Heridas Menores y condiciones especiales. 6. Evaluación del Shock en Urgencia y Clasificaciones. 7. Ingresos de Cirugía y Registro de Datos. 8. Exámenes Preoperatorios. 9. Tratamiento Antibiótico. 10. Manejo Interno en Politraumatizados. 11. Patologías Específicas.

1.- Estructura y organigrama del Turno IV – atención de adultos:

• Jefe de la Unidad de Urgencia: Dr. Luis Gatica • Jefe de Turno IV: Dr. Francisco Luna (Neurocirujano) • Cirujanos: Dra. Gloria Arzola y Dr. Gabriel Astete • Traumatólogo: Dr. Carlos Clares. • Cirujano Maxilo-Facial: Dr. Juan Muzenmayer • Médicos Internistas: Dra. Elsa Montenegro y Dr. E. Navarrete. • Anestesistas: Dra. Mª Antonieta Puga y Dr. Edgardo Basaletti.

2.- Regulación de asistencia y permisos: La distribución de los horarios del turno IV se encuentra publicada en el Box de Enfermería de Adultos o en Secretaría de Urgencia. La distribución de turnos, horario a cumplir y actividades académicas específicas se siguen según las indicaciones que la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción les informa. Los cambios de turno, inasistencias y condiciones especiales de permiso deben ser informados al Jefe de Turno y Jefe de la Unidad. 3.- Actividades específicas en Box de AP de Cirugía.

• Evaluación de los pacientes que consultan, los cuales pueden ser de resolución quirúrgica, traumatológica o neuroquirúrgica.

• Una vez evaluado el paciente (en sus aspectos formales, es decir: anamnesis, examen físico, evaluación de exámenes que porte u otros antecedentes) debe ser presentado al médico que corresponda.

• En adelante, este documento comenta temas relacionados con las actividades quirúrgicas, ya que las de traumatología y neurocirugía son propias de otros estamentos, que informarán a cada alumno de las conductas a seguir.

4.- Evaluación de cada paciente:

• En la evaluación quirúrgica de cada paciente DEBE QUEDAR

CONSIGNADO: o Parámetros vitales: Temperatura Axilar, Frecuencia Cardiaca,

Presión Arterial. Si bien esta actividad es realizada por los Técnicos Paramédicos; ante situaciones extremas los alumnos pueden ayudar en esta actividad, con el objetivo de evaluar lo mejor posible a los pacientes.

o Son mediciones secundarias la Frecuencia Respiratoria y la Temperatura Rectal. Estas deben ser medidas SIEMPRE, ante cuadros de origen torácico y shock; o dolor abdominal, respectivamente.

o La hora de la primera atención, el turno señalado y una firma legible del que realiza la atención. La firma final, que permite despachar al paciente SOLAMENTE la puede realizar un médico del staff.

o Existen indicaciones específicas (criterios de gravedad o clasificaciones operativas de la Unidad) que son propias de los médicos a cargo.

• Actividades que NO DEBEN realizar los Internos: o Despachar bajo su responsabilidad e iniciativa pacientes, sin

informar a los cirujanos de staff. o Despachar por su propia iniciativa Informes de Lesiones. Estas

deben ser supervisadas y firmadas por el médico. o Los procedimientos llamados Alcoholemias son una actividad legal

que SOLAMENTE debe realizar un médico staff, la Enfermera y Carabinero de Turno. Incluso la llamada al médico, para realizar este procedimiento NO DEBE realizarlo el Interno, solamente la Enfermera a cargo.

o Responder Interconsultas, ya sea del Box de Medicina Interna u otros, por su propia cuenta.

5.- De la atención Clínica de Heridas Menores y condiciones especiales: Usamos la clasificación más clásica de Heridas. Esta clasificación conlleva un enfoque no solamente descriptivo, sino, además, un enfoque Terapéutico. Así:

Herida Principio del Tratamiento

Erosiva Sucias por definición. Aseo abundante, cubierta estéril. Penetrante Riesgo de contaminación profunda (ejemplo: tétanos). Requieren

aseo profundo y/o debridamiento. Cortante Sutura y cicatrización por primera intención. Contusa Cicatrización por segunda intención.

H. Contaminada Cualquier herida en que han pasado más de 6 horas de evolución. Habitualmente no se suturan y requieren profilaxis.

H. por mordeduras

• Humanas: se consideran graves por ser multicontaminadas.

• Mascotas vacunadas: contaminadas. No se suturan. • Animales salvajes: potencialmente portadores de Rabia,

multicontaminadas. No se suturan y requieren de profilaxis.

Lo anterior es una visión muy general del tema, y remitida a lesiones de la cubierta cutánea. Sin embargo, por frecuencia (en los servicios de urgencia) el alumno debe profundizar en sus aplicaciones y definiciones; reconociendo que en esta clasificación quedan muy subvaloradas otras lesiones, Se sugiere investigar al respecto. Los pilares fundamentales para enfrentar cualquier procedimiento que involucre una sutura a este nivel son:

� Trato delicado de los tejidos. � Intento de lograr una cicatrización por primera intención. � Uso de material quirúrgico adecuado a la circunstancia. � Evaluar la calidad de la herida, desde el punto de vista de posibles infecciones.

Desde el punto de vista de los objetivos de este documento, se complementa los contenidos con dos textos de origen español, enfocados a técnicas de cirugía menor que pueden encontrar en lnternet: � Arribas J et al. Suturas Básicas y Avanzadas en cirugía menor III.

SEMERGEN2002;28(1):89-100. [ Revisado el 20-10-2007 en: http://db.doyma.es/cgi-

bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13026434].

� Naviera L et al. Técnicas de Sutura. Fisterra 08/12/2005. [Revisado el 20-10-2007 en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sutura/sutura.asp].

En estos textos se describe en detalle distintas técnicas para el procedimiento de sutura, propiamente tal. Respecto de condiciones especiales de heridas, en Chile, la Rabia y el Tétanos tiene mecanismos de profilaxis específicos y normados por el Ministerio de Salud. En lo que respecta a la Rabia, existe disponible un esquema de vacunación para humanos y dosis de Inmunoglobulinas. Le premisa fundamental en el esquema de la Rabia es saber si se dispone o no del animal mordedor para ser observado y/o analizado. Así, las Indicaciones de Vacunación Antirrábica

1 2 son:

� Animal no disponible para evaluación y observación por 10 días, que atacó sin provocación alguna.

� Animal disponible para evaluación y observación por 10 días, que en ese período presenta sospecha y/o evidencia de Rabia..

Se utilizan cinco dosis en total de vacuna antirrábica, en una dosis diaria el día 0-3-7-14 y 28. el uso de Inmunoglobulina Antirrábica se reserva a condiciones especiales que deben ser conversadas con el Epidemiólogo a cargo en el Servicio de Salud correspondiente. Se utiliza en personas expuestas a animal rabioso, vago o silvestre y que no fueron vacunados dentro de los primeros 10 días de exposición o en accidentes con exposición severa y alta sospecha de animal rabioso. Para esto, el Servicio de Urgencia cuenta con dosis iniciales y el esquema se completa en el Departamento de Zoonosis de cada Servicio de Salud; que en el caso del SS Concepción se ubica en el Consultorio Ohiggins (Calle Salas, entre Freire y Barros). Respecto del Tétanos3, el MINSAL establece un calendario de inmunización activa, con una serie inicial de tres dosis de vacuna triple DPT (difteria, Pertusi, Tétanos), en el menor de un año, con refuerzo a los 18 meses, cuatro años y la administración de una dosis de toxoide diftérico-tetánico en le escolar (2° año básico); lo que confiere

1 Extracto de: Ordinario 15AE N° 1116; Nueva Norma de Tratamiento Rabia Humana.

Departamento de Salud de la Personas Programa Ampliado de Inmunizaciones,

MINSAL. Febrero 2 Rev Chil Infect 2006; 23(1):20-34. 3 Extracto de: Circular 4F/14 del 08/03/1996. Departamento de Epidemiología.

una firma protección por hasta diez años después de cumplida esta serie. Así, frente a una herida, en un paciente con esquema de inmunización activa completa (mayor a 15 años de edad), deberá ser clasificado en cuatro categorías y además, establecer si la herida es limpia o sucia. Se presenta esquema que resume estas condiciones. Cabe destacar, que habitualmente en esta Urgencia, se utiliza la dosis de refuerzo de toxoide antitetánico; y no inmunoglobulina.

Antecedentes de Vacunación Categoría 1 2 3 4

(*) Menor a 5 años

Menor a 10 años

Mayor a 10 años

Nunca o desconocido

Herida Limpia Nada Nada Refuerzo (1 dosis)

Esquema Completo (3 meses)

Herida Sucia Nada Nada Refuerzo (1 dosis)

Esquema completo + Inmunoglobulina

Tetánica (*) = Años que han transcurrido desde un esquema completo o un refuerzo de dosis. Las heridas sucias son aquellas contaminadas, infectadas, penetrantes, con evolución mayor a 6 horas de ocurrida y con gran daño tisular evidente. Las Picaduras de Insecto habitualmente no implican mayor compromiso local o sistémico, y el enfoque debe ser en el sentido de la reacción alérgica secundaria y/o infecciones. Respecto de “picaduras especiales”, como la mordedura de araña; la primera atención debe definir si se trata de una Mordedura de Araña. En Chile existen dos especies de arañas venenosas, potencialmente letales: Latrodectus Mactans (Latrodectismo, Araña del trigo) y Loxosceles Laeta (Loxocelismo, Araña de Rincón). Respecto de la más común en la ciudad, la evaluación sistémica debe consignar en el folio los parámetros vitales y en particular antecedentes de4:

• Condiciones locales: o Eritema, dolor, edema. o Halo azul grisáceo.

4 Guía Clínica para el Manejo de Mordedura de Araña de Rincón. CITUC – MINSAL.

Agosto 2004. http://www.cituc.cl/LoxoscelesLaeta.pdf

o Centro de lesión más blanco y deprimido. • Estado general o sistémico:

o Fiebre, taquicardia, calosfríos, náuseas, vómitos, mialgias, artralgias. o Ictericia, convulsiones, coma.

Ante la sospecha cierta de una lesión local o síntomas generales el paciente debe ser evaluado por el médico de staff, idealmente con examen de orina, creatininemia, función hepática, Rcto. de G. Blancos y PCR. Se recomienda revisar la bibliografía nacional disponible, en: http://epi.minsal.cl/epi/html/Actualidad/Nacional/loxocelismo1.pdf 6.- Evaluación del Shock en Urgencia y Clasificaciones: Como es de conocimiento público, existe una campaña internacional que alienta a detectar precozmente los signos y síntomas de sepsis y shock secundario a ella, para disminuir en un 25% su mortalidad. La obligación del médico o alumno que interactúa con pacientes de urgencia es detectar los elementos que le permitan sospechar si el paciente se encuentra en shock. Los parámetros vitales traducen de manera muy general la condición de sistemas vitales para la homeostasis del individuo, su perfusión; y cambios en su condición normal traducen o bien, una adaptación al proceso inflamatorio, o un “agotamiento” de la capacidad de respuesta fisiológica. Los más usados son:

• Condición Neurológica. • Frecuencia Cardiaca. • Perfusión de la piel y mucosas. • PAS (Pr. Arterial Sistólica)

• PAD (Pr. Arterial Diastólica) • Frecuencia Respiratoria. • Temperatura corporal. • Diuresis horaria.

La diferencia entre PAS y PAD se llama Presión de Pulso o Presión Diferencial. Otra nomenclatura relacionada es la llamada Presión Media; que consiste en la presión sanguínea necesaria para hacer el mismo trabajo, con un chorro continuo, en vez de intermitente. Se puede calcular de manera aproximada:

PM = PAD + ( (PAS – PAD) / 3 ) Se considera como Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica a un cuadro clínico con 2 o + de lo siguiente5:

5 Pautas de tratamiento antibiótico empírico de las infecciones intrabdominales.

Emergencias 2005;17:221-227.

• Temperatura mayor de 38° C o menor de 36° C. • Frecuencia Cardíaca mayor de 90/min. • Frecuencia Respiratoria mayor de 20/min o PCO2 menor de 32 mmHg. • Rcto. de G. Blancos mayor a 12.000/mm3 o menor a 4.000/mm3.

Existen clasificaciones más específicas. Por ejemplo, en el shock más frecuente en trauma, el shock hemorrágico; que se produce por pérdida de volemia. Existe una forma de clasificarlo, basada en los siguientes parámetros6:

Esta forma de clasificación es la propuesta por el Colegio Americano de Cirujanos, para proponer una manera rápida de evaluación y estimación de pérdidas de sangre. De acuerdo a esta clasificación, el Grado I de pérdida sanguínea es inadvertido o asintomático. Existen, además, otros tipos de grandes causas de shock, por ejemplo, shock cardiogénico, por infecciones generalizadas (shock séptico) y shock neurogénico (por lesión grave de la médula espinal). Así, también, existen otros intentos de clasificar o medir la intensidad de la repercusión sistémica ante la presencia de un shock. Una de las más difundidas es la Clasificación de APACHE II7.

6 Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma ATLS ®. 5ª Ed. Colegio Americano de

Cirujanos. 7 Complicaciones de la Cirugía General 6/1991. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica.

McGraw-Hill Interamericana Editores.

Esta clasificación utiliza la medición de distintos parámetros, habituales en la evaluación de pacientes graves, para establecer un sistema de medición. En esta clasificación, la condición normal de los parámetros posee una puntación = 0; así, cualquier paciente que se aleje de esta condición de normalidad no debe pasar inadvertido. Clasificaciones de Riesgo Anestésico: Clasificación de ASA 8 Según la American Society of Anesthesiologists (ASA), para estimar el riesgo que plantea la Anestesia en distintos pacientes, se define: ASA I Paciente sometido a cirugía electiva. ASA II Paciente con enferemedad sistémica leve, controlada y no incapacitante.

Puede o no relacionarse con la causa de la intervención. ASA III Paciente con una enfermedad sintomática grave, pero no incapacitante.

Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no

8 Anesthesiology 1941; 2:281-284

compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto cardíaco antiguo, etc.

ASA IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio la cirugía. Por ejemplo: insuficiencia cardíaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc.

ASA V Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor a 24 horas, con o sin cirugía.

Predicción de Vía Aérea Difícil de Intubar: Clasificación de Mallampati 9 10

Visualización de:

I- Paladar blando, apertura de la faringe, úvula y pilares anterior y posterior.

II- Paladar blando, apertura de faringe y úvula.

III- Paladar blando y base de la úvula. IV- El paladar blando no es totalmente

visible.

9 Anesth Analg 2005; 101(5):1542-5 10

Anesth Analg 2006; 102(6):1867-78

Clasificación de Riesgo en Pacientes Ancianos (> 65 años): Índice de Reiss11 12

7.- Ingresos de Cirugía y Registro de Datos: Las hospitalizaciones o ingresos de Cirugía o especialidades derivadas se producen a la Sala de Observación de la Asistencia Pública (Sala AP) o Servicios Clínicos, según necesidad. Es labor del Interno realizar en forma concisa la historia clínica de ingreso, donde se debe consignar SIEMPRE los siguientes datos:

• Antecedentes clínicos. Usar como referente la nemotecnia AMPLIA, derivada del ATLS ® del Colegio Americano de Cirujanos:

A ALERGIAS. M MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE. EN ESPECIAL: ASPIRINA. P PATOLOGÍAS Y OPERACIONES PREVIAS. Li ULTIMA COMIDA (Origen en Libaciones = comida abundante) y horas de

ayuno. A “AMBIENTE”. Se refiere a las características cinemáticas del accidente,

agresión o evolución de la patología que origina esta consulta.

• Existen Factores de Riesgo generales en todo paciente quirúrgico, que no deben pasar inadvertidos (y consignados), ya que afectan el desarrollo normal del proceso inflamatorio y los signos y síntomas:

o Edad mayor a 65 años o Uso crónico de antiinflamatorios (AINE o Corticoides) o Inmunosupresión o Diabetes

11 Rev Mult Gerontol 2002; 12(2):72-78 12

World J Surg 1992; 16:1017-21

o Embarazo o Obesidad ( IMC=Peso / (Talla x Talla) ) 13 14.

Clasificación según IMC

Normal 18,5 - 24,9

Obesidad Leve 25,0 - 29,9

Obesidad Moderada 30,0 - 34,9

Obesidad Severa 35,0 - 39,9

Obesidad Mórbida > 40

Mega Obesidad > 50

• Datos Generales, horarios y descripción de examen físico; atingentes al motivo de la consulta. En especial las horas de evolución y atenciones ya prestadas.

• Diagnóstico sindromático y sospecha de patología específica. • Acciones ya realizadas y por realizar en la Unidad de Urgencia y Plan o

objetivo del ingreso.

• Las indicaciones formales de ingreso deben contener, idealmente, el siguiente orden:

1. régimen cero. 2. uso de SNG, sonda vesical, etc. Si se requiere. 3. Hidratación parenteral. 4. Antibioticoprofilaxis o Antibioticoterapia, según necesidad. 5. Profilaxis tromboembólica, si procede. 6. Exámenes de ingreso y/o preoperatorios (se especifican más

adelante). 7. Consentimiento informado de procedimientos quirúrgicos. 8. Otros (exámenes o tratamientos específicos, analgesia, etc.)

13

Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Cirugía para la Obesidad. Vol N° 5/2001. McGraw-

Hill Editores. 14

Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Cirugía Bariátrica. Vol. N° 85-4/2005. Ed. Masson.

8.- Exámenes preoperatorios: De acuerdo a la Recomendaciones sobre Evaluación Preanestésica de la Sociedad de Anestesiología de Chile, 200715; no existe apoyo bibliográfico para la indicación de un grupo específico de exámenes de laboratorio o de otro tipo que deba ser realizado rutinariamente en el preoperatorio. Es prioritario el análisis del cuadro clínico y la realización ponderada de una buena Historia Clínica; donde los antecedentes mórbidos tienen una gran importancia. Hay que reconocer, sin embargo, que fruto de la experiencia en la Unidad, existen una mayor frecuencia para un número reducido de patologías. Para efectos operativos, este turno trabaja con los siguientes parámetros:

A. Parámetros Generales: se solicitan siempre los siguientes exámenes. Los que se mencionan en los siguientes ítems se agregan según necesidad:

o Tpo. de Protrombina o TTPK o Creatininemia o Glicemia o Rcto de Glóbulos Blancos, Hto y Hb. o PCR o Electrocardiograma en Hombres mayores de 40 años y mujeres

mayores de 50 años. Si hay patología cardiaca conocida, a cualquier edad.

o Grupo y Rh en estados de Hipovolemia yo Anemia. B. Shock séptico de cualquier origen: agregar,

o Lactato o Electrolitos plasmáticos (ELP) o Gases Arteriales (GSA) o Hemocultivos (2 al menos)

C. Patología Biliar16: agregar,

o Amilasa y/o Lipasa o Bilirrubina Total y Conjugada o Fosfatasas Alcalinas (agregar al listado disponible en la solicitud de

exámenes)

15

Rev. Chil. Anestesia, 36: 200-230 (agosto) 2007. 16 Choledocholithiasis: envolving Standard for diagnosis and management. World

Gastroenterol 2006. may 28; 12(20):3162-3167.

o Ecografía Abdominal o CPRE, en caso de ictericia obstructiva con dilatación de la VBP.

D. Pancreatitis Aguda Biliar17: agregar,

o Los mismos de Patología Biliar, y o LDH, AST, BUN, GSA, Calcemia, ELP o Ecografía Abdominal o CPRE, si ya existe la ecografía, y permite sospechar origen biliar.

E. Abdomen Agudo: agregar, o Radiografía de tórax y específicamente aquellos exámenes que mas

sugiere el cuadro de mayor sospecha clínica. o Ecografía Abdominal o Amilasa o En mujeres de edad fértil:

� Evaluación por Ginecólogo de urgencia. F. Obstrucción Intestinal: agregar,

o ELP o Radiografía Simple de abdomen. o Con masa palpable: ecografía abdominal. Si bien el TAC de

abdomen es el ideal, se reserva según disponibilidad y caso clínico en cuestión.

G. Apendicitis Aguda: agregar, o El estudio ecográfico lo reservamos a la disponibilidad de este

recurso, en especial en: mujeres cercanas al período de ovulación de su ciclo menstrual, antecedente de ovario poliquístico y en general, pacientes con antecedentes de urolitiasis.

H. Pie Diabético: agregar, o Radiografía de extremidad, para evaluar osteolisis. o ELP o Si hay sospecha de cetoacidosis: gases arteriales.

I. Politraumatizado18: agregar,

o Grupo y Rh

17

Consenso Nacional: Diagnóstico y Tratamiento de la Pancreatitis Aguda. Sociedad

Chilena de Infectología. 18 Guía Clínica GES - POLITRAUMATIZADO. Misterio de Salud de Chile. Serie de

Guías Clínicas Minsal N° 59, 2007.

o 3 Radiografías: SIEMPRE, independiente de la situación clínica (siempre y cuando califique como politraumatizado):

� Columna Cervical AP-L con collar cervical. � Tórax AP � Pelvis AP

o Ecografía Abdominal y/o TAC según necesidad. J. Quemaduras de Vía Aérea

19: o En box: laringoscopía directa, según tolerancia del paciente. o Examen Principal: evaluación con Fibrobroncoscopía. o Exs. Secundarios o complementarios (en orden de importancia):

� Carboxihemoglobina � Gases Arteriales � Rx. Tórax.

K. Gran Quemado 20(*): o Hemograma; Gases Arteriales; ELP y perfil bioquímico; Tp y TTPK;

Clasificación de Grupo y Rh o Rx. De tórax o En casos especiales:

� Quemaduras por electricidad: Electrocardiograma y Enzimas Cardíacas.

� Quemaduras de Vía Aérea: las descritas (en especial, Carboxihemoglobina).

(*) para estos efectos Gran Quemado incluye alguna de las siguientes condiciones: � Índice de gravedad mayor a 70 o quemaduras AB o B mayor a

20%. � Mayor a 65 años con quemaduras AB o B mayor a 10%. � Quemaduras respiratorias. � Quemaduras eléctricas por alta tensión. � Quemados y Politraumatizados. � Quemados con patologías graves asociadas.

19 Quemaduras de Vía Aérea. Cuad Cir 2002;16:69-76 20

Ministerio de Salud. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007.

9.- Tratamiento antibiótico: Las consultas quirúrgicas que terminan en Cirugía mayor, se relacionan con mayor frecuencia con patología abdominal. Desde este punto de vista, los objetivos de la antibioticoterapia en las infecciones intrabdominales son21:

• Cooperar con las defensas locales en la reducción del inóculo bacteriano. • Evitar o, si esta ya existe, tratar la bacteriemia. • Eliminar la contaminación residual una vez que el cirujano ha controlado el

foco y lavado la cavidad abdominal. • Favorecer la localización de los abscesos. • Reducir la tasa de infección de la herida quirúrgica.

21 Pautas de Antibioticoterpia en la Infección Intraabdominal. Capítulo 15. Guías

Quirúrgicas de la Asociación Española de Cirujanos. http://www.aecirujanos.es

Las recomendaciones europeas se resumen en el cuadro siguiente; que se entrega como referencia, y posteriormente se presenta las indicaciones operativas de este Equipo.

En 1964, el National Research Council ad hoc Committee on Trauma crea la siguiente definición de las heridas quirúrgicas, que fue aplicada y estudiada por Peter Cruse y Rosemary Foord (Foothills Hospital in Calgary, Alberta, Canadá)22:

22 Cicatrización de las Heridas 3/2003. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica.

McGraw-Hill Interamericana Editores.

� Limpia: Cirugía Electiva, con cierre primario, sin entrada a cavidades (por ejemplo: Hernioplastía Inguinal).

� Limpias Contaminadas: Abertura controlada de cavidad corporal, colonizada normalmente (por ejemplo: apendicectomía)

� Contaminadas: Inflamación no purulenta, escurrimiento de órgano hueco, traumatismo (por ejemplo: resecciones intestinales).

� Sucias: Abscesos o pus, trauma de más de cuatro horas de evolución. Este enfoque ha permitido establecer criterios de antibioticoprofilaxis, normas de asepsia y tipos de pabellones quirúrgicos y/o material a utilizar. En nuestra experiencia, las indicaciones a seguir en el turno son23:

A. Abdomen Agudo y otros: En cuadros de origen incierto y ante la sospecha de: Apendicitis Aguda; Obstrucción Intestinal mecánica (de cualquier origen); Colecistitis Aguda y Procesos supurados intrabdominales:

a. Primera elección: Esquema biasociado: Antigram (-) ev + Antianaerobio ev: preferimos Amikacina 15mg/kg peso al día, en monodosis (una vez al día); por ser menos ototóxica y nefrotóxica que la Gentamicina (3-4 mg/Kg de peso al día, en monodosis). La indicación habitual de amikacina es 1 gramo/ev en monodosis, diluido en 120-200 cc de S. Fisiológica, a pasar en microgoteo. El antianaerobio más utilizado es Metronidazol, 500 mg ev /8 horas; o Clindamicina 600mg ev /8 horas.

b. Segunda elección: en pacientes con deterioro demostrado o sospecha de función renal alterada, y en pacientes mayores de 60 años; se prefiere cambiar el aminoglicósido por una Cefalosporina de tercera generación: Ceftriaxona (Acantex ® ), en dosis de 1gramo cada 12 horas ev o 2 gramos ev en monodosis. Requiere no presentar antecedente de alergia a la penicilina.

c. Tercera elección: finalmente, la imposibilidad de usar aminoglicósido y alergia a la penicilina obliga a usar Ciprofloxacino: 200 – 400 mg ev/12 horas; según disponibilidad.

23 Infecciones Quirúrgicas 3/1994. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. McGraw-

Hill Interamericana Editores.

B. Colangitis24: el esquema actual con amoxicilina-acido clavulámico o

ampicilina-sulbactam podría ser un ideal. Sin embargo solo se dispone de los antibióticos ya mencionados; por lo que corresponde iniciar el esquema contra Gram (-) y Anerobios; adicionando (esquema triasociado) Ampicilina 1gr ev/6 hrs si el paciente no es alérgico a la ampicilina (para cubrir espectro contra el enterococcus fecalis).

C. Obstrucción Intestinal: debido a la dilatación de asas, y la traslocación bacteriana subsecuente; preferimos el uso de profilaxis antibiótica en todos estos cuadros, con esquema biasociado como el ya señalado.

D. Trauma Abdominal25:

a. Igual al esquema de abdomen agudo. b. En caso de heridas penetrantes o cortopunzantes no olvidar indicar

profilaxis antitetánica. E. Pie diabético

26: hay que definir según condición local y general: a. Sin amenaza de pérdida de la extremidad: Ciprofloxacino 500 mg v

oral /12 horas. b. Con amenaza de pérdida de la extremidad: Ciprofloxacino 200-400

mg ev/ 12 horas + Clindamicina 600 mg ev /8 horas. c. Con riesgo vital: iniciar los anteriores (letra b) ya que requiere

evaluación por subespecialista. En general se utiliza Vancomicina, Aztronam, Teicoplanina, etc.

F. Mordeduras de Animales27

: a. Si bien la profilaxis está indicada en heridas profundas, localización

en las manos y aquellas que requieren aseo quirúrgico, en nuestro trabajo preferimos indicar profilaxis a toda mordedura por animal o humano.

b. Se recomienda Amoxicilina-Acido Clavulámico, por un plazo de 3-5 días; y en caso de celulitis, por 10-14 días.

c. En pacientes alérgicos a penicilina, se pude indicar Clindamicina asociada con Cotrimoxazol.

24 Revisión de Conjunto. Antibióticos e Infección Biliar. Cir Esp 2004;76(4):203-6. 25

Antibióticos en Trauma. Profilaxis Antibiótica. Revista Argentina de Medicina y

Cirugía del Trauma. www.samct.org.ar 26

Artículo Especial. Tratamiento de la Infección en el Pie Diabético. Cir Esp 2004;

76(1):9-15. 27

Rev Chil Infect 2006;23(1):20-34.

d. En pacientes hospitalizados, la Ceftriaxona es una alternativa.

G. Celulitis / Erisipela28:

Criterios Diagnósticos Clínicos:

Criterios Microbiológicos:

28

Rev Chil Infectol (2003);20(2):104-110

Esquemas Antibióticos propuestos:

10.- Manejo interno en Politraumatizados: De acuerdo a la norma GES vigente29, ante situaciones de múltiples pacientes a evaluar, por trauma (triage) o en casos individuales; tienen prioridad de atención los pacientes que presenten cualquiera de las siguientes alteraciones:

• Parámetros Vitales: o PAS <90 mmHg o F Respiratoria <10/min o >30/min o Escala de Glasgow menor a 13

• Lesiones Anatómicas: o Tórax volante o Dos o más fracturas de huesos largos o Herida penetrante en la cabeza, cuello, dorso e ingle. o Trauma combinado con quemaduras o Sospecha o certeza de quemadura de vía aérea o Amputación proximal a muñeca o tobillo o Parálisis de cualquier extremidad o Marca de cinturón de seguridad en la piel

• Antecedentes del Mecanismo de lesión (aquí es muy importante la información entregada por el personal del SAMU):

o Extricación mayor a 20 minutos o dificultosa o Antecedente de muerte de otros pasajeros o acompañantes o Eyección del paciente o Caída mayor a dos veces la altura del paciente o Impacto de alta energía o velocidad

• Factores de Riesgo: o Edad mayor a 60 años o Embarazo o Patología grave previa o invalidante o Condiciones medioambientales extremas (en especial hipotermia) o Uso de fármacos anticoagulantes o corticoides

Cualquier paciente que se encuentre en box de la AP, y que tenga uno o más de las condiciones señaladas debe ser trasladado a la Sala AP, para reanimación; y presentado a la brevedad a cualquier médico staff del turno, del área quirúrgica. En

29 Guía Clínica GES - POLITRAUMATIZADO. Misterio de Salud de Chile. Serie de

Guías Clínicas Minsal N° 59, 2007.

este turno, el accionar como equipo involucra a todos (cirujanos, traumatólogo, neurocirujano, máximo-facial y anestesista). El interno debe estar capacitado para evaluar y manejar precozmente:

• Permeabilidad de la vía aérea, con control de la columna cervical. • Evaluación de la respiración y lesiones potencialmente mortales del tórax. • Evaluación de la circulación • Evaluación neurológica básica (escala AVDI (*) y Glasgow (**) del ATLS) • Revisión por sistemas, con protección de la hipotermia

Al ingreso de un paciente con estas características y a la espera de una pronta evaluación profesional, el Interno debe indicar:

• Retiro de cuerpos extraños de la boca. • Collar cervical. • Fijación espinal con tabla, si procede. • Vías venosas periféricas # 14-16, idealmente dos. • Solución de Ringer, tibio, 2000cc en bolo (comprimir el matraz o usar

aceleradores mecánicos) • Comprimir heridas sangrantes • Evaluar compromiso de la vía aérea y campos pulmonares • Abrigar al paciente • Obtener la mayor información posible del SAMU y/o acompañantes • Indicar la toma de muestras (todos los tubos, incluido Grupo y Rh)

No olvidar, que pacientes que no presentan algunas de las características señaladas, pueden estar en una etapa evolutiva inicial; por lo que deben ser reevaluados.

(*) Escala de Evaluación Neurológica Abreviada (ATLS ® ):

A Alerta V Vigil D Desorientado I Inconsciente

(**) Escala de Coma de Glasgow:

Apertura Ocular Espontánea 4 Al estímulo Verbal 3 Al recibir un estímulo doloroso 2 No responde 1

Respuesta Verbal Orientado 5 Confuso 4 Palabras Inapropiadas 3 Sonidos Incomprensibles 2 No responde 1

Respuesta Motora Obedece órdenes 6 Solo localiza el estímulo doloroso 5 Reacción de retiro al estímulo doloroso 4 Respuesta en Flexión (Decorticación) 3 Respuesta en Extensión (Descerebración) 2 No responde 1

11.- PATOLOGIAS ESPECÍFICAS ABDOMEN PANCREATITIS AGUDA30 31 32 : Diagnóstico:

• Lipasa > 2 veces lo normal. • Amilasa > 4 veces lo normal.

Definiciones: • P.A. Leve: edema intersticial, con mínima repercusión sistémica. • PA Grave: fallas sistémicas y/o complicaciones locales como necrosis,

absceso o pseudoquiste. • Necrosis: zonas localizadas o difusas de páncreas no viable, que en TAC se

aprecian como de densidad intermedia, entre normal y líquido; sin aumentar densidad con medio de contraste.

• Pseudoquiste: formación de densidad líquida, con pared, que aparece después de 4 semanas de evolución.

• Absceso: colección de pus, circunscrita al páncreas o a su alrededor. Pronóstico: Criterios de Ranson

Ingreso A las 48 hrs Edad > 55 años RG Blancos >16.000 Glucosa >200mg% LDH > 400UI/L AST > 250 UI/L

Hto baja 10% BUN sube >5mg% PaO2 < 60mmHg Def. Base > 4mMol/L Def. Volumen > 6 Litros Calcio < 8 mg%

30 Consenso Nacional: Diagnóstico y Tratamiento de la Pancreatitis Aguda. Sociedad

Chilena de Infectología. [ revisado el 29/12/07. En:

http://intranet.alemana.cl/lac_intraclinica/Mbe/GPC/Guidelines/Gastroenterologia/Con

senso%20Chileno%20Pancreatitis.pdf ] 31 Am Fam Physician 2007;75:1513-20. 32

Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007;6:233-240 (Review CPRE)

Mortalidad Asociada: N° Factores Mortalidad

0 – 2 < 1 % 3 – 4 Aprox. 15% 5 – 6 Aprox. 40% > 6 Aprox. 100%

Criterios de TAC (Balthazar) Grado Hallazgos Score

A Páncreas normal 0 B Aumento de tamaño focal o difuso 1 C P. anormal con inflamación peripancrática 2 D 1 colección intra o extrapancrática 3 E 2 o mas colecciones y/o gas retroperitoneal 4

Sospecha de P.A. Biliar:

• GPT > 3 veces lo (n). • F. Alcalinas elevadas • Ictericia Obstructiva • Dilatación de la VBP en Ecografía (>6mm diámetro). • Colelitiasis y/o coledocolitiasis. • Ausencia de ingesta etílica frecuente e hipertrigliceridemia.

Analgesia: • Indicadas: Petidina o Metadona. • Contraindicada: Morfina. • No se recomienda AINE

Antibioticoprofilaxis: • Indicada en P.A. Grave. Cefalosporinas, Quinolonas, Carbapenemes. • Contraindicada en P.A. Edematosa.

En P.A. Biliar, la CPRE precoz (<48 hrs) reduce la incidencia de complicaciones de 38,2 a 25% y la tasa de mortalidad de 9,1 a 5,2%.

DAÑO HEPATICO CRONICO CIRROSIS Y FALLA HEPATICA33 34 35 Características Clínicas en Pacientes con Cirrosis: Circulación Colateral (“Cabeza de Medusa”). Eritema palmar Ascitis Ictericia de escleras Asterixis Esplenomegalia Artropatía e hipertrofia Telangiectasias Síntomas generales: fatiga, anorexia, pérdida de peso).

Atrofia testicular

Signos HTP (hipertensión Portal) Depósitos de colesterol en Córnea Enfermedad de Dupuytren Hepatomegalia Fetor hepático Ginecomastia Estudio clínico habitual en patología hepática crónica: Bilirrubina Alfafetoproteína GGT / Fosfatasas Alcalinas Ferritina AST (aspartato transaminasa) Saturación transferrina ALT Alalina transaminasa Ecografía Alfa Antitripsina TAC de doble fase Ac Antinucleares RNM HBsAg (Ag superficie) Biopsia hepática HBeAg (Ag anti Be) ceruloplasmina HBeAb (Anticuerpo anti Be) Niveles de cobre Ac anti músculo liso Diagnóstico de Síndrome Hepatorenal Criterios Mayores:

• DHC y/o síndrome de HTP o Insuficiencia Hepática.

33

Am Fam Physician 2006; 74:756-762. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part I.

Diagnosis and Evaluation. 34

Am Fam Physician 2006; 74:767-776. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part II.

Complications and Treatment. 35

Minerva Anestesiol 2006; 72:269-281. Advances in Critical Care Hepatology.

• Creatinina > 1,5 mg % o Clearance de Creatinina < 40 ml/min. • Ausencia de factores adversos renales: AINE, shock, deshidratación, drogas

nefrotóxicas. • Sin cambios en función renal después de la infusión de al menos 1,5 litros de

solución salina isotónica. • Proteinuria < gr %. • Sin evidencias de daño renal crónico en Ecografía.

Criterios Adicionales:

• Diuresis < 500ml/día. • Sodio urinario < 10mEq/ litro • Osmolaridad urinaria mayor que la plasmática. • Rcto. Eritrocitos urinarios <50 pcm. • Natremia <130 mEq/ litro.

Desde e punto de vista quirúrgico, esto pacientes deben ser evaluados de acuerdo a la “Clasificación de Child”, que hasta la fecha es el mejor predictor de complicaciones. Child-Turcotte-Pugh Scoring System: Score:

Puntaje Parámetros 1 2 3

Encefalopatía (grado) 0 1-2 3-4 Ascitis No Escasa,

controlada con diuréticos

Más que moderada, a pesar de tto.

Protrombina (seg.) o, INR

< 4 < 1,7

4-6 1,7 – 2,3

>6

>2,3

Albúmina (gr%) >3,5 2,8-3,5 <2,8 Bilirrubina (mg%) <2 2-3 >3

Clasificación: • A = puntaje de 5 a 6. • B = puntaje de 7 a 9 • C = puntaje de 10 a 15.

Los procedimientos quirúrgicos, en general, incluidos los específicos en hepatología, se realizan en pacientes con Clasificación A. Los de Clase B deben ser compensados

lo mejor posible y tratar de “llevarlos” a clase A; por los altos riesgos de mortalidad quirúrgica asociada. En algunas series, la clase C se considera fuera del alcance terapéutico quirúrgico, por su elevada mortalidad. Por ejemplo, la mortalidad en cirugía abdominal en clase A es de un 10%; 30% en clase B y 82% en clase C. Grados de Encefalopatía Hepática: Grado Descripción

0 Detectable solo mediante test neurológicos. 1 Escasos signos: euforia, ansiedad, problemas de atención, en ejercicios de

suma o resta. 2 Letargia y mínima desorientación temporal, cambios en la personalidad y

comportamiento inadecuado. 3 Somnolencia, poco respuesta al estímulo verbal, confusión, desorientación

marcada, comportamiento francamente extraño. 4 Estado de coma.

TRAUMA RABDOMIOLISIS36 37. (En Politraumatizados, Injuria Vascular, Sdme. Compartamental). rhabdomyolysis Lesión muscular con liberación de Mioglobina y Creatin-Kinasa (CPK), provocando daño renal por: citotoxicidad, vasoconstricción y obstrucción tubular. Los estudios establecen rangos de 500 a 75.000 U/L para que se produzca el cuadro. CK normal= 45-26U/L. Tratamiento:

• Evaluar creatininemia (IR= > 2mg%). • Perfusión renal enérgica (dilución de mioglobina). • Ante CPK mayor a 30.000U/L, lo que sigue. • Alcalinización de la orina con bicarbonato (para evitar pp de mioglob.) • Manitol (diurético osmótico, vasodilatador renal y tampón de radicales libres.

0,25-1gr/Kg al 15%, pasar en 20-30 min).

36 MEDICRIT Septiembre 2004; Vol1 N° 5:198-199. 37

Critical Care 2005,9:158-169. (Review).

VASCULAR PERIFERICO TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA38. Modelo Clínico para determinar TVP: Parámetro Clínico Ptje. Cáncer Activo 1 Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior 1 Postración reciente de más de tres días o cirugía mayor en el último mes 1 Dolor en trayecto venoso profundo 1 Tumefacción de toda la extremidad inferior 1 Aumento de diámetro >3cm respecto de pierna contralateral (10cm bajo tuberosidad tibial)

1

Edema con fóvea (mayor en EI afectada) 1 Circulación venosa colateral superficial (no várices previas) 1 Otro Diagnóstico tan o más probable que TVP -2 Probabilidad de TVP:

Ptje Definición Probabilidad > 3 Prob. Alta 75%

1 – 2 Prob. Moderada 17% 0 Prob. Baja 3%

Diagnóstico de Elección:

• Ecodoppler Venoso Profundo. Tratamiento Inicial: Heparina No Fraccionada (HNF):

• Dosis inicial de 5000UI/bolo EV. • Mantención de 800-1000UI/hora en BIC. • Objetivo: lograr TTPA de 1,5-2,5 veces el valor basal.

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) • Ver fármacos disponibles. • No requiere control con exs. Lab.

38

Guías Clínicas 2002;2(26) [En www.fisterra.com ]

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL39 Diagnóstico:

• Eritema • Edema • Dolor • Cordón palpable. • Lo anterior, a lo largo del trayecto venoso superficial. • En caso de Tromboflebitis séptica: se agrega fiebre y compromiso del estado

general. Complicaciones:

• TVP (<10% de los casos). • Tromboembolismo en caso de compromiso suprapoplíteo (muslo). • Abscesos, sepsis local o sistémica (en T. Séptica)

Tratamiento: • TVS no complicada:

o Reposo o Medias elasticadas o AINE

• TVS complicada: o Sepsis= antibioticoterapia. o TVS suprapoplítea= ingreso. ¿Ligadura del cayado de Safena

Mayor?

39

Guías Clínicas 2002;2(26) [En www.fisterra.com ]

QUEMADURAS40 Extensión de las quemaduras:

Mayores de 15 años Reglas de los nueve

Menores de 15 años Tabla de Lund y Browder

Clasificación según Profundidad (F. Benaim)

40

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007.

Índice de Gravedad (según edad):

Pronostico:

Además, en las categorías grave y las que siguen, deben incluirse todos los pacientes con:

• Mayor de 65 años con 10% o mas de con quemaduras AB o B. • Quemadura respiratoria. • Quemadura de alta tensión. • Politraumatismo. • Quemados con patologías graves asociadas. • Quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o

región perineal.

Indicaciones de Ingreso a Unidades especializadas de Quemados y/o UCI:

Indicación de Ingreso a UCI:

Intoxicación por CO:

Reposición de Volumen en Quemados:

• 50% del volumen las primeras 8 horas. • 50% las 16 horas siguientes. • Se prefiere monitorización (PVC, PAM, Diuresis, etc.).

Pacientes Adultos:

• Fórmula de Parkland: 4cc S. Ringer Lactato x % SCQ X Kg/peso. • En grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resucitación tardía: 5,6 cc

x % SCQ x Kg/peso. • 50% las 8 horas iniciales y el 50% en las 16 siguientes. Ajustar según PAM,

diuresis y laboratorio. • Si está en shock desde el inicio, bolos de fluido hasta recuperar presión ,

manteniendo la infusión predeterminada. Después de las 8 horas iniciales, disminuir gradualmente la velocidad, manteniendo diuresis mayor a 05ml/kg/peso.