HEMOFILIAS TRABAJO

8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO

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HEMOFILIAS

Autores: DI PAOLO GINO Y FLEITAS ESTANISLAO


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Hemofilia: Amor a la sangre.

Historia: Existen datos de que ya en el siglo II A.C.el rabino judo Rabbi Judah impidi unacircuncisin al hijo de una madre que ya tenia doshijos que haban presentado hemorragias al

realizarles esta prctica. Las primeras descripciones cientficas datan del S.

XVIII

Casos Famosos: Hijos de la Reina Victoria de GranBretaa y Alexei Romanov hijo del ultimo zar deRusia Nicols II


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DEFINICIN:

Son enfermedades hereditarias en las queexiste un dficit o alteracin en alguna delas protenas encargadas de la coagulacin.

Sus representantes ms importantes son:


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EPIDEMIOLOGA.

Hemofilia A: Varones: 1 en 5.000- 10.000nacidos vivos. Mujeres: 1 en 25.000.000 100.000.000

Hemofilia B: Varones: 1 en 40.000

Hemofilia C: < 0,5 en 10.000.000

Enfermedad de Von Willebrand: 1% de lapoblacin.


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HERENCIADE LA ENFERMEDAD

La enfermedad en la mayora de los casos setransmite en forma recesiva ligada al X.


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HERENCIADE LA ENFERMEDAD

(CONT.)Sin embargo en un tercio de los pacienteshemoflicos no hay antecedentes familiares de laenfermedad.

Estos casos podran ser consecuencia demutaciones espontneas en los genes que codificanlos factores VIII o IX


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SE PUEDE PRESENTAR LA ENFERMEDADEN MUJERES?

Es muy raro, pero existe la posibilidad.

Lionizacin desfavorable

El mosaico de clulas en donde seexpresa el cromosoma X defectuosoinvolucra a los hepatocitos en su mayorparte o totalidad.

Sindrome de Turner La mujer es 45 X

Padre hemoflico y madre portadora

La descendencia femenina hereda elcromosoma X defectuoso del padre ytiene posibilidad (50%) de heredar elcromosoma X defectuoso de la madre.

Los fenmenos genticos que podran participar seran:


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GENTICA DE LOS FACTORES Y SUSMUTACIONES

Gen del factor IX

Esta localizado en el brazo largo del cromosoma X en Xq27. Se expande en33,5 Kb y contiene 8 exones.

El ARNm tiene 2,8 Kb y codifica una protena de 415 Aa.


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Se han descripto mas de 2100 mutaciones. Si bien han descripto en todas lasregiones del gen, ms de la mitad se encuentran en el exn 8. La gran mayora son mutaciones puntuales, de las cuales 2/3 son mutacionesmis-sense (cambio de sentido). Aproximadamente 20-30% de los casos de hemofilia moderada sonconsecuencia de un pequeo numero de mutaciones fundacionales. Un 7-8 % de los casos se deben a deleciones o adiciones cortas Un 3% se deben a grandes deleciones del gen o reacomodamientos complejos.

Menos del 2% de las mutaciones se producen en la regin promotora del gen yocasiona un fenotipo especial de la hemofilia B llamado fenotipo de Leiden.

La hemofilia fenotipo Leiden secaracteriza por ser la nicahemofilia que mejora con los aos;ya que luego de la pubertad, y porefecto de las hormonas sexuales,aumentan los niveles del factor IX ypor tanto disminuye la severidad dela enfermedad.


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GENTICA DE LOS FACTORES Y SUSMUTACIONES

Gen del factor VIIIEsta localizado en el brazo largo del cromosoma X en Xq28. Se expande en186 Kb y contiene 26 exones.El gen es inusual por presentar dentro del intrn 22 dos genes : F8A y F8B.

Adems existen dos copias adicionales de F8A fuera del gen del factor VIII. Lasfunciones de estos genes se desconocen.


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El defecto gentico mas comn,que se encuentra en el 45% de losindividuos con hemofilia severa, esla inversin y translocacin de losexones 1-22.Esto se produce como

consecuencia de la recombinacinhomologa entre el gen F8A que seencuentra en el intrn 22 con unade sus copias que se encuentrafuera del gen.

Esta mutacin se produce casi conexclusividad en la lnea germinalmasculina.


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Las otras mutaciones son mayormente mutacionespuntuales, de las cuales el 85% son mis-sense(cambio de sentido) y el 15% non-sense (perdida desentido).

Un 5% son consecuencia de inserciones y delecionesde secuencias cortas.

Una inversin similar a la del intrn 22 se producecon el intrn 1 y ocasiona un 5% de casos dehemofilia severa.


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CUADRO CLNICO DE LASHEMOFILIASLas manifestaciones clnicas de las hemofilias son lasmismas independientemente del factor deficitario.

Su gravedad serelaciona con laconcentracin

plasmtica delfactor involucrado.

Clasificacin Concentracin delfactor (VIII o IX)

Severa< 0,1 UI/ml

(


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CASCADADE LA COAGULACIN


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El elemento principal es la ditesis

hemorrgica que puede afectar diversosrganos:

Articulaciones

Mucosas Msculos

Aparato genitourinario

SNC


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En los casos severos/moderados, la

enfermedad suele ponerse de manifiesto en la1era infancia en el contexto de la realizacinde maniobras mdicas invasivas, la aparicinde la denticin o cuando el nio comienza a

gatear o caminar.Sin embargo en los casos leves la enfermedadpuede pasar inadvertida hasta la edad adulta,

cuando se pone de manifiesto tras untraumatismo severo o en estudios previos auna ciruga.


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ARTICULACIONES

El sangrado de las articulaciones se denomina hemartrosis yconstituye la lesin mas caracterstica de la hemofilia grave.

Suele aparecer cuando el nio comienza a gatear o caminar.

La hemorragia se origina en los vasos sinoviales antetraumatismos mnimos o imperceptibles.

La sangre origina una inflamacin aguda muy dolorosa en laarticulacin.

Sin tratamiento adecuado elproceso tiende a recidivar

produciendo la degeneracinde la articulacin con gravessecuelas funcionales quepueden llevar a la anquilosis dela articulacin.


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MUCOSAS

El sangrado de las mucosas sesuele presentar como epistaxis ogingivorragias que aparecendurante la denticin o traspequeos traumatismos.

Suelen ser abundantes y de

larga duracin, a veces de das.


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MSCULOS

El sangrado suele presentarse antetraumatismos.

De no controlarse puede producir atrofia

muscular, calambres o sndromescompartimentales.

Tambin pueden producirse hemorragias retroperitoneales, lascuales pueden producir compresin de rganos intra-

abdominales, nervios o vasos sanguneos.


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SNC

El sangrado del SNC constituye elriesgo mas grave de los pacienteshemoflicos.La incidencia es del 2,5 8% en las

hemofilias severas.Suelen producirse luego de untraumatismo.Su localizacin suele ser

subaracnoidea o subdural.Constituyen una urgencia medica ydeben ser tratados rpidamente conconcentrados del factor VIII o IX.


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DIAGNOSTICO

Sospecha:

Historia familiar de hemorragias de presentacinexclusiva en varones (ausente en 1/3 de los casos).

Respuesta hemorrgica exagerada a pequeostraumatismos.

Hallazgo de laboratorio de TTPa alargado con los

otros parmetros de la coagulacin normales(tiempo de protrombina y sangra)


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Confirmacin: Dosaje del FVIII o IX que muestra

disminucin de su concentracin sanguneao alteracin de su funcin.


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DIAGNOSTICO GENTICO

Las pruebas genticas se utilizan para:

La deteccin de mujeres portadoras

Hacer diagnostico prenatal Confirmar el diagnostico en aquellos casos

dudosos de hemofilia


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TRATAMIENTO.

El tratamiento de eleccin de la hemofilia gravees la utilizacin de preparados de factor VIII, enel momento actual se emplean losconcentrados plasmticos sometidos aprocedimientos de inactivacin vrica y por lospreparados conseguidos por recombinacin

gentica.


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Para establecer la dosis necesaria para unepisodio hemorrgico en un hemoflico grave

deben tenerse en cuenta al menos dosparmetros: el peso del paciente y la dosisde factor VIII que se desea alcanzar.


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Junto con el tratamiento sustitutivo, esfundamental un buen trabajo rehabilitador delas articulaciones afectadas, as como unreforzamiento muscular articular, para unacorrecta profilaxis y tratamiento de lascomplicaciones hemorrgicas.


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El tratamiento de eleccin de las formasmoderadas y leves de la hemofilia A es elderivado sinttico de la hormonaantidiurtica DDAVP, dado que no ocasionaefectos secundarios relevantes y evita elriesgo inherente al uso de derivadossanguneos


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Los antifibrinoliticos se usan de formatradicional y con buen resultado en laprofilaxis y el tratamiento de ciertascomplicaciones hemorrgicas,

especialmente en extracciones dentarias ygingivorragias.

La dosis recomendada para el ACIDO

TRANSEXMICO es de 0,25 mg/kg 3 o 4veces al da.


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La dosis de EACA en el adulto es de 4g, 4-6

veces al da. El uso de antifibrinolticos enhemoflicos con hematuria estacontraindicado.

En todo hemoflico que an no ha recibidotratamiento esta indicada la vacunacinpara las hepatitis Ay B


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COMPLICACIONES DEL

TRATAMIENTO.

An persisten algunos problemas sinresolver, especialmente de virus noencapsulados como el parvovirus B19.


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INHIBIDORES.

El 20-30% de los hemoflicos tratadosdesarrolla un inhibidor contra el factor VIII, loque guarda relacin con el tipo de lesin

genticas. Las mutaciones puntuales y pequeas

deleciones dan lugar a una baja incidencia de

inhibidores.


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La inversin del intron 22, las deleciones extensasy las mutaciones puntuales que ocasionan uncodn de parada, son responsables de una altaincidencia de inhibidores.

En esa situacin se ha demostrado la utilidad dediferentes pautas teraputicas, como preparadosde complejo protrombnico que evitan la actividadinhibidora del factor VIII, factor VIIa de origen

recombinante y factor VIII de origen porcino.


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Los diferentes protocolos que persiguenfacilitar inmuno tolerancia se basan en laadministracin prolongada de factor VIII junto

con frmacos inmuno depresores.


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TRATAMIENTO.

La eleccin es la utilizacin de concentradosplasmticos de Factor IX purificado ( previainactivacin vrica) o preparado recombinante

de la protena Dado que la vida media del Factor IX es de

unas 20hs se pueden aconsejar infusiones del

preparado cada 24hs


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COMPLICACIONES DELTRATAMIENTO.

Son las mismas que se han sealado en la

hemofilia A, aunque en esta la prevalenciade inhibidores contra el Factor IX es baja,inferior al 5%.


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HEMOFILIA C

Es una anomala congnita de transmisinautosmica recesiva incompleta ocasionada por eldficit de Factor XI o antecedente tromboplastinico delplasma cuyo valor normal es de 4-6 ug/ml.

Prevalencia alta en las personas de origen judoAzkenazi (10% poblacin).

Generalmente carece de manifestaciones clnicas y eldiagnstico se realiza al investigar una prolongacinno aclarada del KPTT.


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Este Factor al exponerse a una superficieelectronegativa se activa rpidamente.

Una vez activado, activa el Factor IX enpresencia de Calcio2+.

Generalmente no requiere tratamiento. En

caso de ser necesario el tratamiento o laprofilaxis previo a un procedimiento invasivo,el tratamiento de eleccin es laadministracin de concentrado de Factor XI

o plasma fresco congelado.


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ENFERMEDADDE VON WILLEBRAND.

El denominador comn de esta enfermedad esun trastorno cualitativo o cuantitativo del factorde Von Willebrand circulante.

Este factor desempea un papel crucial en lainteraccin de las plaquetas con elsubendotelio vascular.


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Es la cuagulopata congnita mas frecuente adiferencia de las hemofilias las manifestaciones

mucocutaneas son mas frecuentes Se llega al diagnostico con un tiempo de

hemorragia alargado, TTPA normal o prolongado yestudio cuantitativo y funcional del vWF circulante.

En el tratamiento se puede utilizar DDAVP ocrioprecipitado que es rico en vWF asociado atransfusin de plaquetas, junto a esto tambin sepuede utilizar antifibrinoliticos como profilaxis ytratamiento de hemorragias de la cavidad bucal e

incluso de las menorragias.


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MUCHAS GRACIAS POR SU

ATENCIN

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