Hemorragias de la primera mitad del embarazo

Arantxa H Z

Definiciones

Aborto: terminación del embarazo antes de las 20 SDG o menor a 500gr

Embarazo ectópico: embarazo que se implanta fuera de la cavidad uterina

Embarazo molar: enfermedad de las células trofoblásticas; lesiones derivadas de la relación del epitelio de la placenta

ABORTOHemorragias de la primera mitad del embarazo

Aborto

Se puede presentar hasta en un 15% de las embarazadas 30% de las concepciones termina en producto vivo 80% se presenta antes de las 12 SDG

Factores de riesgo Edad materna

20 – 30 años = 9-17% 35 años = 20% 40 años = 40% >45 años = 80%

CausasCausa Tipo

Alteraciones cromosómicas (50%)

-Aneuploidias (95% materna)-Trisomías (16)-Monosomìas (45x)

Infecciones Listeria monocytogenes, toxoplasma gondii, rubéola, citomegalovirus, herpes genital

Alteraciones anatómicas uterinas

Útero septado, leiomiomas, síndrome de Asherman

Alteraciones endocrinológicas

Hipotiroidismo, síndrome de Cushing, síndrome de ovarios poliquísticos, alteración del cuerpo lúteo

Trastornos de la coagulación TrombofiliasTrastornos autoinmunes Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y lupus

eritematoso generalizadoToxicomanías Tabaquismo, alcoholismo y consumo de cafeína

Tipos de aborto y cuadro clínico

Amenaza de aborto

Aborto en evolución

Aborto inevitable

Aborto incompleto

Aborto completo

Aborto diferido

Aborto recurrente

Aborto séptico

25% de los casos

Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, cocos grampositivos

Cambios cervicales con dilatación y borramiento

Rotura de membranas con o sin cambios cervicales

Feto o placenta continúan de forma parcial o completa en el útero o canal cervical

Expulsión total de los productos de la concepción

Retención del producto muerto, sin cambios cervicales

Tres o más abortos consecutivos

Fiebre, calosfríos, dolor abdominal, sangrado transvaginal (sanguineo-purulento), taquicardia, dilatación cervical

50% de las mujeres abortará

Asociado a abortos ilegales o amniocentesis

Diagnóstico

Diagnóstico

βhCG• Corrroborar

embarazo

Ultrasonido transvaginal• Corroborar

intrauterino• FCF

Citometría hemática• Valorar séptico

Tratamiento

Amenaza de aborto

Aborto en evolución

Aborto inevitable

Aborto incompleto

Aborto diferido

Aborto completo

Aborto recurrente

Aborto séptico

No hay tratamiento corroborado como exitoso

MÉDICO- Misoprostol intravaginal

QUIRÚRGICO- Dilatación cervical y raspado

No necesita tratamiento Doble esquema antimicrobiano IV: clindamicina 900mg + gentamicina 5mg/kg + ampicilina 2g

Dilatación y raspado

EMBARAZO ECTÓPICOHemorragia de la primera mitad del embarazo

Embarazo ectópicoIncidencia y

etiología Incidencia del 2%

Trompas de Falopio (95%)

Ovario (3%) Abdominal (1%) Cicatriz uterina previa

y cervical (<1%)

Factores de riesgo Riesgo elevado

Embarazo ectópico previo, patología tubárica, dispositivo intrauterino

Riesgo moderado Infecciones genitales,

infertilidad, múltiples parejas sexuales, tabaquismo

Riesgo bajo Fertilización in vitro, duchas

vaginales, >35 años

Cuadro clínicoDolor

abdominal

Amenorrea

Sangrado transvaginal

ROTO: abdomen agudo o choque

hipovolémico

EXPLORACIÓN FÍSICA: dolor abdominal y

al tacto vaginal

Diagnóstico

βhCG cuantitativa en sangre

Ultrasonido transvaginal o transabdominal

Niveles de progesterona

Tratamiento

Expectante Médico QuirúrgicoSe observan niveles estables o en disminución de βhCG

CRITERIOS:- Paciente estable

hemodinámicamente

- Valores de βhCG >5000mUI

- Ausencia de FCF- Masa ectópica <3-

4cm- Ausencia de

hemorragia intraabdominal o embarazo roto por US

Cumplir los mismos criterios del tratamiento expectante

Metrotexato (antagonista del ácido fólico)

Seguimiento de βhCG los días 1,3,5,7

Para pacientes hemodinámicamente inestables

Laparoscopía- Indicada al contraindicarse metrotexato, falla del tratamiento médico, embarazo tubárico, observación de actividad cardiaca por US transvaginal

EMBARAZO MOLARHemorragia de la primera mitad del embarazo

Embarazo molar

Uno a dos por cada 1000 embarazos

Hidatiforme

• Completa o parcial, coriocarcinoma, neoplasia trofoblástica gestacional persistente o invasiva

Hidatiforme

completa

• Fertilización de huevo vacío por dos espermatozoides o duplicación de un espermatozoide

• Falta de feto

Hidatiforme parcial

• Fertilización de huevo haploide por dos espermatozoides o la duplicación de uno

• Presencia de feto; puede detectarse FCF

Factores de Riesg

o

Extremos de la vida

Antecedente de

embarazo molar previo

Tabaquismo

Grupo sanguíneo AB, A

o B

Historia de

infertilidad

Nuliparidad

Anticonceptivos orales

Cuadro clínico

Sangrado transvaginal Fondo uterino mayor al esperado con la edad

gestacional Dolor pélvico Quistes teculateínicos Hiperemesis gravídica Hipertiroidismo Preclamsia antes de la semana 20 de gestación Salida de ves´ículas hidrópicas por vía

transvaginal

Diagnóstico

Niveles de βhGC

Valores mayores esperados conforme a edad gestacional

>100000 mUI

UltrasonidoMOLA COMPLETA: ausencia de

feto y líquido amniótico, imagen de “copos de nieve” o “panal

de abejas”

MOLA PARCIAL: presencia de feto, líquido amniótico, imagen

de “patrón de queso suizo”

Tratamiento

Raspado por aspiración

•Tratamiento de elección

Monitorización de βhCG

•Cada semana, se normaliza entre 59-99 días.

•Si no se normaliza:

Enfermedad trofoblástica persistente

• Solicitar tele de tórax

• Tratamiento con metrotexate

RESUMENHemorragias de la primer mitad del embarazo

Características ABORTO EMBARAZO ECTÒPICO

EMBARAZO MOLAR

SANGRADO TRANSVAGINAL

Escaso – abundante

Escaso – intermitente

Salida de vesículas; escaso – intermitente

DOLOR ABDOMINAL

Contracciones uterinas

Dolor anexial Leve

CÉRVIX Cerrado, con dolor a la movilización

Cerrado – abierto Cerrado

FONDO UTERINO Normal Menor a lo esperado

Mayor a lo esperado

OTROS DATOS CLÍNICOS

Fiebre, traquicardia, CID

Irritación peritoneal, masa anexial, taquicardia, hipotensión

Hiperemesis, preeclampsia, eclampsia, anemia, toxemia, hipertiroidismo, trombosis

βhCG Disminuída Normal o disminuída

Aumentada

ULTRASONIDO Ausencia de FCF, restos óvulo-placentarios

Útero vacío, masa anexial

“Copos de nieve”, “panal de abejas”, “patrón de queso suizo”

DATOS DE LABORATORIO

Séptico: CH, hemocultivo

Niveles de progesterona, LAPE

Radiografía de tórax, histopatología