Hepatitis B: Epidemiología y Diagnóstico€¦ · •La hepatitis B es un problema de salud...

Hepatitis B: Epidemiología y DiagnósticoGabriel Sebastián Díaz Ramírez

Hepatología Clínica

Unidad de Trasplante Hepático Fundación Valle del Lili

Departamento de Medicina Interna Universidad del Valle

Consideraciones iniciales

• Infección por virus de hepatitis B es un problema de salud pública anivel mundial.

• Año 2015: prevalencia mundial del 3.5%.

• Mortalidad por hepatitis virales viene en aumento. Año 2015: 1.3millones (0.8 millones atribuidas a hepatitis B).

World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.

World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.

< 2% 2-8% ≥8%

World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017. World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.

Mortalidad global por hepatitis virales


2016: Mortalidad por Hepatitis B

Aumento del 22%

100.300

349.500

365.000


Epidemiología Hepatitis B

• 400.000 casos nuevos cada año

• Colombia 1980: endemicidad intermedia (3-8%), 7% de prevalencia(Amazonía, Catatumbo, Magdalena)

• Vacunación implementada desde el 1993, cobertura >85%

• A partir de 2008: endemicidad intermedia-baja a excepción de:• Amazonas

• Guaviare

• Guainía

• Tolima

Situación en Latinoamérica y Colombia

.

Instituto Nacional de Salud 2018.

Situación en Colombia

Instituto Nacional de Salud 2018.

Virus de la Hepatitis B

• Familia Hepadnaviridae

• Virus DNA envuelto

• Vía de transmisión primariamente por sangre y fluidos (vía perinatal, sexual y parenteral).

• 10 genotipos (A-J) con distribución geográfica, desenlaces , curso y respuesta al tratamiento diferentes.

Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.

Estructura del virus de la Hepatitis B


Doble cadena parcial, 3.2 kb

HBsAg

HBcAg, HBeAg

Polimerasa, transcriptasa reversa

HBxAg, regulador de la transcripción


Ciclo del virus de la Hepatitis B

• Replicación únicamenteen hepatocitos

• Infección no citopática

1

23

3 3

4


Ciclo del virus de la Hepatitis B

Historia natural de la infección por Hepatitis B

1. Hyams KC. Clin infect Dis 1995;20:992-1000.2. J Liang.. Heopatology 2009;49 (5 suppl):S13-21.

Infección aguda

Hepatitis subclínica

Hepatitis agudasintomática

Falla hepática aguda

Muerte

Recuperación

Infección crónica

Riesgo de infección crónica

Neonatos: 90%Niños: 20%

Adultos: <5%

80-95%

< 1%


Historia natural de la infección por Hepatitis B

Infección por hepatitis B

Aguda CrónicaHBsAg (+) ≥ 6 meses

• Edad • Respuesta inmune Innata• Respuesta inmune adaptativa

(Citólisis y anticuerpos)• Mutaciones virales

HepatitisCrónica

Cirrosis descompensada

Cirrosis8-20%

CarcinomaHepatocelular

20% 2-8%/año

CarcinomaHepatocelular

Historia natural de la infección por Hepatitis B – Riesgo a 5 años

1. Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.2. Liver Int 2016;36:1239-1251.

Factores asociados con el desarrollo de cirrosis y HCC

Factores del huésped

Edad ≥ 40 años

Sexo masculino

Historia familiar de hepatocarcinoma

Estado inmunológico

Lok AS. Hepatology. 2006;43:S173-S181.

Factores del Virus

Carga viral elevada

Tiempo prolongado para seroconversión del HBeAg

Desarrollo de hepatitis HBeAg (-)

Variante promotor Core

Genotipo C

Factores Ambientales

Co-infección(HCV, HDV, HIV)

Consumo de alcohol

Diabetes

Obesidad

Diagnóstico

• HBsAg: marcador serológico de infección, marcador pronóstico

• Anti HBs: Mejor control inmunológico

• Anti HBc total: marcador de contacto, infección aguda, crónica o resuelta.• Predictor de reactivación

• IgM antiHBc: marcador de hepatitis aguda o reactivación

Conceptos a tener en cuenta


• HBeAg• Propiedades tolerogénicas y de inmuno-modulación• Marcador de replicación• Pronóstico

• Anti-HBe: marcador de transición a fase inactiva.

• DNA: marcador de replicación viral, guía el tratamiento.

Conceptos a tener en cuenta


Hepatitis B aguda

• HBsAg (+)

• DNA 108-109 UI/ml

• IgM anti HBc (+)

• ↑↑↑ ALTHBsAg

IgM core

Anti core total

Anti HBsAg

Infección CrónicaHBsAg (+) ≥ 6meses

Evaluación del paciente con Hepatitis B crónica

Marcadores de daño hepático

• ALT• Fibrosis

• No invasiva• Invasiva (biopsia)*

Marcadores serológicos

• HBsAg/anti-HBs• HBeAg/Anti-HBe• DNA HBV

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

No olvidar

• Alcohol• Enf autoinmunes• NAFLD/NASH• VHD• VHC• HIV

Clinical Liver Disease, 12: 5-11.

Nuevos Marcadores

¿Para qué estadificar?

Enfermedad dinámica

Virus Respuesta inmune

• Curso y complicaciones • Pronóstico • Tratamiento

Clasificación Antigua

Lok AS, et al. Arch Intern Med. 2006;166:9.

Inmuno-tolerancia Inmuno-activa Inactiva Reactivación Resuelta

Clasificación nueva

HBeAg (+) HBeAg (-)

Infección Hepatitis Infección Hepatitis


Inmuno-tolerancia Inmuno-activa Inactiva Reactivación Resuelta

HBeAg (+) HBeAg (-)

Infección Hepatitis Infección Hepatitis


Fase de Inmunotolerancia –HBeAg (+) - infección

Inmuno-tolerancia

HBeAg (+) HBeAg (-)

Infección


• HBeAg positivo, seroconversión baja• ALT normal • DNA HBV elevado, usualmente ≥ 107 UI/ml• Mínima inflamación-fibrosis

• Típicamente infección durante la infancia/adolescencia

• Mediana de transición a fase inmunoactiva: 30 años.

• Tratamiento no indicado


Fase de Inmunotolerancia –HBeAg (+) - infección

Fase Inmunoactiva - HBeAg(+)-hepatitis

Inmuno-activa

HBeAg (+) HBeAg (-)

Hepatitis


• HBeAg (+), mejor control inmune Anti-HBe

• Actividad inmune: grados variables de inflamación y fibrosis

• Niveles de ALT fluctuantes

• Descenso en DNA HBV, 104 -107 UI/ml

• Altamente deseable el inicio de tratamiento

Fase Inmunoactiva - HBeAg(+)-hepatitis


Edad de seroconversión de HBeAg se asocia con riesgo de complicaciones hepáticas

Chen YC, et al. Hepatology. 2010;435-444.

Fase de Inactiva – HBeAg (-) -infección

Inactiva

HBeAg (+) HBeAg (-)

Infección


• HBeAg (-), Anti HBe (+) (15%/año)

• DNA HBV < 2000 UI/ml

• ALT normal

• Escasa actividad inflamatoria

• HBsAg <1.000 UI/ml.

• Seroconversión de HBsAg: 1-3%/año

• Tratamiento no indicado

Fase de Inactiva – HBeAg (-) -infección


Altos Niveles de DNA Están Asociados Con Riesgo de Cirrosis y HCC

1. Lloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678-686.2. Chen C-J, et al. JAMA. 2006;295:65-73.

Edad de seroconversión del HBsAg se asocia a riesgo de complicaciones hepáticas

Yuen MF. Gastroenterology 2008;135:1192-1199.

Reactivación

HBeAg (+) HBeAg (-)

Hepatitis


Fase de Reactivación – HBeAg (-) -hepatitis

• 25% de las fases inactivas

• IgM HBc (+)

• DNA HBV > 2000 UI/ml

• ALT persistente o intermitentemente elevada

• Inflamación-fibrosis variable

• Considerar tratamiento

Fase de Reactivación – HBeAg (-) -hepatitis


Fase de Resolución

Resuelta

HBeAg (+) HBeAg (-)


Fase de Resolución

• HBsAg (-)

• Anti- HBs positivos o negativos

• Asociado con buen pronóstico en ptes no cirróticos al momento de laseroconversión

• Riesgo de reactivación ante inmunosupresión


En Resumen

Hepatitis aguda HBeAg Positivo HBeAg Negativo

Infección Crónica Hepatitis Crónica Infección Crónica Hepatitis Crónica

HBsAg Positivo Alto Alto/intermedio Bajo Intermedio

HBeAg Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo

Anti-HBc IgM Total Total Total Total-IgM

DNA HBV 108-109 UI/ml ≥ 107 UI/ml 104 -107 UI/ml < 2000 UI/ml > 2000 UI/ml

ALT Elevados Normal Elevada Normal Elevada

Enf Hepática Histológica

Moderada/severa Ninguna/mínima Moderada/severa Ninguna Moderada/severa

ClasificaciónAntigua

Inmuno-tolerancia Inmuno-activa Inactiva Reactivación

• La hepatitis B es un problema de salud pública a nivel mundial.

• Múltiples factores (virales, huésped, ambientales) influyen en su historianatural.

• Enfermedad dinámica• Presentación• Curso• Pronóstico.

• Diagnóstico y clasificación adecuados permiten establecer accionesterapéuticas con el fin de disminuir complicaciones.

Mensajes para llevar a casa

¡Gracias!

Hepatitis B: Epidemiología y Diagnóstico€¦ · •La hepatitis B es un problema de salud...

Documents

Transcript of Hepatitis B: Epidemiología y Diagnóstico€¦ · •La hepatitis B es un problema de salud...