Infarto Agudo del Miocardio

Marco Morales

Dariel Quevedo

Fabian Trujillo

Escuela de MedicinaSemiología

Epidemiología

• La principal causa de muerte en población adulta son las enfermedades cardiovasculares, siendo IAM la principal de ellas(5895 en 2006).

"El síntoma más relevante es el dolor torácico, habitualmente retroesternal de carácter opresivo, con más de 20 minutos de duración, que puede irradiarse a cuello, mandíbula, hombros o extremidades superiores".

IAM

• IAM sin SDST + AI: Más frecuente, predominio en mujeres

• IAM con SDST: De los IAM es el menos frecuente, más prevalente en hombres.

Fisiopatología: Menor aporte O2 o mayor consumo de O2 + placa aterosclerotica

IAM sin SDST

• Se produce en reposo• Intenso y reciente• In crescendo

• Si además marcadores miocardicos(CK Mb, Troponina T e I), entonces IAM.

Angina Inestable

Estrategia diagnóstica

Riesgo y pronóstico

• 1-2 Bajo riesgo

• 3-4 Riesgo moderado

• 5-7 Riesgo alto

Uso de heparina de bajo peso molecular e inhibidores de glicoproteinas IIb y IIIa

Tratamiento

• Corto plazo: Nitratos, b-Bloqueadores, Bloqueadores de canales Ca2+, antitrombóticos, oxigenoterapia*

• Largo plazo: Modificación de factores de riesgo (tabaquismo, peso, ejercicio, hiperglicemia, presión). Fármacos (Estatinas, IECA’s)

IAM con SDST

• Aparece durante reposo o ejercicio( no cede con reposo).

• Diagnóstico: SDST( 0,2 mV v2-V3/0,1 otras)o bloqueo rama izq., marcadores(TP, CK) , ecocardiografía bidimensional, gammagrafía de perfusión.

• SDST con o sin onda Q patológica

• Bloqueo rama izquierda

Tratamiento

• Ídem IAM sin SDST + ACP o fibrinolíticos

• Angioplastía coronaria percutánea: Procedimiento de elección en pacientes con SDST de menos de 12 horas de evolución

• *ACP de rescate.

Fibrinólisis

• Contraindicado:• Hemorragia

vascular cerebral, crisis vascular cerebral sin hemorragia, hipertensión grave( sist.>180 y diast.>110.

•Tercera definición universal de infarto de miocardio

Tercera definición universal IAM

Definición: Necrosis miocárdica

secundaria a isquemia

3 aspectos centrales: síntomas clínicos, biomarcadores,

alteraciones ECG

Se basa en la elevación de la troponina asociada a sintomas isquemicos,

alteraciones ECG, evidencia perdida

miocardiocito

Infarto aguda al miocardio

Evaluación clínica de isquemia miocárdica e infarto

Isquemia miocárdica es el paso inicial en el desarrollo

de un IAM

Reconocible a través de una minuciosa historia clínica y mediante ECG

seriados

Principal síntoma dolor torácico prologando >20

minutos suele estar acompañado por diaforesis,

nauseas o sincope

Gran variedad de presentaciones clínicas

atípicas, mujeres, ancianos, diabéticos

ECG en el infarto de miocardio

DEBE SER REALIZADO E INTERPRETADO EN LOS 10 PRIMEROS

MINUTOS

Carácter dinámico del ECG exige realización de

múltiples trazados en forma seriada (cada 15-20

minutos)

Alteraciones agudas o evolutivas de ST-T y de ondas Q permiten reconocer: el

tiempo de evolución del evento, identificar la arteria culpable, estimar el monto miocárdico en riesgo, definir una estrategia terapéutica y establecer

el pronostico

Insuficiente para el diagnostico por si

solo

ECG en el infarto de miocardio • Una elevación nueva y prolongada (20minutos) del ST, asociada a un descenso

reciproco refleja oclusión coronaria aguda , ondas Q pueden aparecer vinculadas a fibrosis miocárdica en miocardiopatías sin enfermedad coronarias

Detección de injuria miocárdica mediante biomarcadores cardiacos

Injuria se detecta mediante la elevación de los niveles de un

biomarcador sensible y especifico como troponina T e I o fracción

MB de CK.

No revela mecanismo subyacente

Varias explicaciones para la liberación de estas proteinas

Muestra de sangre debe tomarse al tiempo de la primera

evaluación y repetirse a las 3-6 hrs, se sugiere identificar un ascenso y/o descenso de los valores de troponinas para el

diagnostico de IAM

Valor predicitivo negativo 95% primera toma y casi 100% en una

repetición

Valor anormal aquel que supera el porcentil 99 de un rango

normal de referencia

Clasificación clínica del infarto agudo de miocardio

Elevación ST

Sin elevación ST

Onda Q

presente

Onda Q no

presente

Síntomas isquémicos

Biomarcadores (+)

Biomarcadores (-)

Decisiones terapéuticas

Rol de las técnicas de imagen.

Hipoperfusión e isquemia miocárdica

•Disfunción miocárdica•Muerte celular•Cicatrización por fibrosis

Eventos fisiopatológicos

Estudios de imagen

Ecocardiografía

Ventriculografía radioisotópica

Centellografía de perfusión miocárdica

Resonancia nuclear magnética (RNM)

Infarto de miocardio ante intervenciones quirúrgicas no cardiacas

IM perioperatorio

Síntomas isquémicos

Mortalidad 30 días

•Control sistemático biomarcadores

•Pacientes alto riesgo

•Cirugía mayor

•48-72 horas después

IM tipo 1 y tipo2

Síntesis

Diagnostico de IAM: biomarcadores y

estudio de imágenes.

Arsenal de pruebas imagenológicas.

Se debe presentar información adicional

al IAM.

Caracterizar el tipo de IAM.

Conocer comorbilidad del paciente para

estrategia terapéutica.Juicio clínico.

Consecuencias de IAMImplicancias

psicológicas y sociales del paciente y familia.

Bibliografía

• Harrison: Principios de Medicina Interna 17° edición. Volumen 2. Cap: 238-239.

• Guía Clínica GES: Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST. 2010.

• Bazzino, O. Tercera definición universal de infarto de miocardio. Rev Urug Cardiol 2013; 28: 403-411.