ImplantologíaMultidisciplinaria (Parte V)

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MaxillariS Marzo ��

cienciacienciayyprácticapráctica

ImplantologíaMultidisciplinaria(Parte V)

DR� RAMÓN PALOMERO RODRÍGUEZAUTORESDr� Ramón Palomero RodríguezMédico estomatólogo�Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial�Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino�Pamplona�Dr� Pedro Peña MartínezMédico odontólogo� Cirujano Oral�Director del Fórum Implantológico Europeo�Madrid�

El edentulismo total con atrofia ósea de los maxilares enpacientes jóvenes o de mediana edad no solamente produ-ce una importante alteración funcional sino que tambiénrepercute gravemente en la estética facial y en el estadoanímico del paciente.

La prótesis total removible no es el tratamiento adecua-do para estos pacientes con pérdida parcial o total del proce-so alveolar, ya que, debido a su inestabilidad, no consigue unarestitución “ad integrum” de la función. La estética facial sólomejora mientras el paciente es portador de la misma y el esta-do anímico muchas veces empeora, pues el paciente no asi-mila el ser portador de una prótesis que tiene movilidad y sepuede extraer, ya que no está fija al esqueleto óseo.

Pero lo más importante de todo es que esta prótesistotal removible inexorablemente conducirá a una atrofiacontinuada del maxilar, que dificultará “a posteriori” muchomás el tratamiento, bien sea conservador o quirúrgico.

Presentamos una paciente de 41 años, con una atrofia demaxilar superior grado II; es decir, con altura suficiente ensector anterior pero con déficit de anchura (atrofia en filo decuchillo) y senos maxilares bajos en el sector posterior.

El tratamiento quirúrgico consistió, en el maxilar supe-rior, en la colocación de injertos de cresta ilíaca colocadosen la cara vestibular del proceso alveolar (onlays) y chips

de esponjosa mezclados con hidroxiapatita porosa reab-sorbible (Bio-Oss, Inibsa) en los senos maxilares (inlays). Alos cuatro meses de la intervención se colocaron 10 implan-tes roscados, cónicos, de titanio recubierto de hidroxiapa-tita, (Replace, Nobel Biocare).

En el maxilar inferior se practicó la exodoncia de cuatro inci-sivos en mal estado periodontal y se colocaron cinco implantesinmediatos roscados, de paredes paralelas, de titanio recubier-to de hidroxiapatita, (Steri-Oss, Nobel Biocare).

Aun cuando el hueso de calota craneal, de origen mem-branoso, según muchos autores es de mejor calidad que elde cresta ilíaca, de origen endocondral, pues sufre menosreabsorción, nosotros utilizamos hueso autógeno decresta ilíaca, ya que esta última nos proporciona mayorcantidad de hueso que la calota, su extracción es menostraumática, su manipulación más sencilla y el paciente loacepta mejor.

Si el hueso endocondral y las partes blandas que lo vana envolver son perfectamente tratados, con escaso trauma-tismo y falta de tensión, la reabsorción será mínima y se pue-den obtener excelentes resultados.

El tratamiento protésico, realizado por el Dr. ÁngelVillarreal Aldasoro, consistió en la elaboración primero enmaxilar superior de una prótesis provisional cementada

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sobre pilares “custom” provisionales, hechos con los trans-portadores de los implantes o con Uclas provisionales detitanio modificados con composite (según técnica del Dr. I.Gamborena), que nos conformarían el perfil de emergencia.La prótesis definitiva cementada se realizó sobre pilares“custom” definitivos, hechos con Uclas de oro, que dupli-can los perfiles creados con los pilares provisionales.

Debido a la línea de sonrisa baja de la paciente no seutilizó porcelana rosa de encías que, aunque nos habríaevitado tener unos dientes tan largos, conllevaría un pro-ceso más complejo sin aportarnos ventajas estéticas en susonrisa habitual.

En maxilar inferior se construyó una prótesis híbridaAll-in-one (Procera, Nobel Biocare) atornillada. •

Fig� �� Atrofia Grado II de maxilar superior: en zona anterior� alturasuficiente� pero falta de anchura� En zona posterior� senos maxilares bajos�

Fig� �� Alteración estética del tercio medio facial en las atrofias de maxilar superior�

Fig� �� Mejora estética del tercio medio facial� conseguida tras lacolocación de injertos en bloque vestibulares�

Fig� �� Reconstrucción del maxilar superior: se colocan en zona vestibular delproceso alveolar injertos en bloque de cadera (onlays)� En ambos senos y� tras

efectuar un “sinus lift”� se introducen injertos particulados (inlays)�

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Fig� �� Vista frontal intraoral� Fig� � Vista palatina del maxilar superior� donde se aprecia una marcada atrofia�

Fig� � Vista vestibular del proceso alveolar y marcaje de las zonas dondese van a colocar los autoinjertos�

Fig� �� Vista crestal del proceso alveolar� Se observa la extrema delgadez�que imposibilita la colocación de implantes�

Fig� �� Ventana sinusal derecha para efectuar el “sinus lift” y colocar el injerto particulado�

Fig� �� Ventana sinusal izquierda para efectuar el “sinus lift” y colocar el injerto particulado�

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Fig� �� Injertos en bloque obtenidos de cresta ilíaca� Fig� �� Injertos particulados obtenidos de cresta ilíaca�

Fig� �� Injertos en bloquecolocados sobre la cara vestibular del maxilar�

Fig� �� Vista crestal de los injertosen bloque� Obsérvese el grosor delos mismos� Cuanto más grosortengan� mayor será la mejoríaestética (soporte labial)�

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Fig� �� Relleno de los intersticios entre los bloques con injerto particuladomezclado con hidroxiapatita porosa reabsorbible (Bio Oss� Inibsa)�

Fig� �� Membrana reabsorbible de colágeno cubriendo los injertos�

Fig� �� Tomografía computarizada preoperatoria: vista oclusal del maxilar� Obsérvese la extraordinaria delgadez del

proceso alveolar antes de la intervención�

Fig� �� Tomografía computarizada posoperatoria: la cresta alveolar ha aumentado considerablemente en

anchura al colocar los injertos�

Fig� �� Escáner preoperatorio del sector antero lateral: proceso alveolar muy estrecho�

Fig� �� Escáner posoperatorio del sector antero lateral: proceso alveolar ensanchado notablemente�

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Fig� �� Escánerpreoperatorio: obsérvese el filo de cuchilloinapropiado para colocarimplantes endoóseos�

Fig� �� Escánerposoperatorio: elincremento óseoobtenido mejora tanto elvolumen óseo como elperímetro de arcada�

Fig� �� Estudio comparativo y proceso alveolar antes de lareconstrucción�

Fig� �� Estudio comparativo: proceso alveolar después de lareconstrucción�

Fig� �� Marcaje de las zonas donde se colocaránlos implantes utilizando un “splint” quirúrgico� Fig� �� Incisión crestal�

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Fig� �� Tras la aperturano se observareabsorción�

Fig� �� Colocación enmaxilar superior de ��implantes Replacecónicos� roscados� detitanio recubierto dehidroxiapatita (Nobel Biocare)�

Fig� �� Incisión para segunda cirugía� Fig� �� Implantes con los pilares transepiteliales (tras la segunda cirugía)�

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Fig� �� Segunda fase tras la colocación en maxilar inferior de cinco implantesSteri Oss cilíndricos� roscados� de titanio recubierto de hidroxiapatita�

Fig� �� Cierre de la incisión tras la apertura y colocación de los pilarestransepiteliales�

Fig� ��Ortopantomogra fía: implantes enmaxilar superior�

Fig� ��Ortopantomo

grafía: implantesen mandíbula�

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Fig� �� Modelo deescayola en el que seexcavan los perfiles deemergencia de cada pieza(técnica de los prototiposdel Dr� Iñaki Gamborena)�

Fig� �� Modelo deescayola con las réplicas

de los implantes� que hansido recubiertos de resina

(pilares “custom”provisionales)�

Fig� �� Vista palatina delos pilares “custom”provisionalesconformando los perfilesde emergencia�

Fig� �� Vista palatinatras retirar los pilares

“custom” provisionales�que han conformado los

perfiles de emergencia�

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Fig� �� Vista palatina de los pilares “custom” definitivos elaborados conUclas de oro�

Fig� �� Vista vestibular de los pilares “custom” definitivos�

Fig� �� Vista oclusal de la prótesis superior cementada�(Técnico dental Javier Abascal Rubio� Pamplona)�

Fig� �� Vista oclusal de la prótesis inferior atornillada�(Prostodoncista Dr� Ángel Villarreal Aldasoro� Pamplona)�

Fig� �� Vista vestibular de ambas prótesis� Fig� �� Línea de sonrisa�

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TratamientodeOrtodonciaendosFasesdeunPacientecongranCompromisodeEspaciosinExtracciones

DR� JUAN MANUEL BUJALDÓN DAZAAUTORESDr� Juan Manuel Bujaldón DazaOdontólogo�Magister en Ortodoncia por la UCM y ortodoncista en práctica exclusiva�Dra� Rocío Rodríguez ArgaizMédico odontólogo�Dr� Antonio Luis Bujaldón DazaOdontólogo�Magister en Periodoncia por la UCM y periodoncista de práctica exclusiva�Dr� Manuel Rodríguez RodríguezOdontólogo�Magister en Ortodoncia y Odontopediatría por la UCM�Ortodoncista de práctica exclusiva�

Granada

Resumen

Entre las numerosas controversias que aún existen en nues-tra especialidad hay una que deberíamos centrarnos enzanjar lo antes posible. Nos referimos a la necesidad o node realizar tratamientos en dos fases. Hemos constatadoque muchos compañeros, dedicados a la odontologíageneral y también a la odontopediatría, creen que los pro-fesionales dedicados a la ortodoncia no tenemos un crite-rio unificado en este tema.

¿Qué casos son subsidiarios de recibir un tratamiento deortodoncia temprano? ¿Reportan algún beneficio para elpaciente las primeras fases o sólo para el profesional?

Queremos dar nuestra opinión al respecto y además pre-sentamos un caso clínico, que fue tratado en dos fases eilustra algunos de los problemas que no deben demorarseen solucionar.

Palabras clave: tratamiento en dos fases, tratamientostempranos, falta de espacio.

Introducción

Existe un debate abierto entre los propios ortodoncistassobre la conveniencia o no de realizar tratamientos preven-tivos e interceptivos(1-3). La otra posibilidad es esperar a la

completa erupción de la dentición permanente o la últimafase de la dentición mixta para realizar un tratamiento com-pleto y definitivo. Si optamos por hacer este tipo de trata-mientos es posible que el paciente necesite dos fases paraconseguir todos nuestros objetivos. Objetivos que pode-mos resumir en: oseodentarios, estéticos y funcionales.

Hay autores que argumentan que la primera fase no repor-ta un beneficio real al paciente y que ese beneficio es másbien para el profesional. Si analizamos la literatura al respec-to, comprobamos que este grupo de compañeros, realmen-te, sí realizan algunas maniobras terapéuticas(4, 5). Parece másbien que parte de la controversia pueda residir en que, porejemplo, no consideran tratamientos: el control de hábitos, elmantenimiento de espacio, el alineamiento de los incisivos ola extracción seriada; aunque sí los realizan.

A favor de los tratamientos tempranos hay una serie deestudios que demuestran que las mordidas cruzadas poste-riores con desviaciones mandibulares no tratadas puedenterminar en asimetrías faciales verdaderas(6-8).

Muchos compañeros, especialmente algunos odontope-diatras, nos reprochan que no tengamos un criterio unifica-do en un tema tan importante como éste. ¿Cuáles son lasmaloclusiones que hay que tratar precozmente y cuáles no?Posiblemente la utilización de índices y protocolos paradescribir las maloclusiones, que las asocien con sus respec-

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tivos tratamientos, podría ser una solución; como los crea-dos por los periodoncistas, por ejemplo el CPITN.

En dentición temporal y mixta podemos distinguir tresgrupos de problemas que se deben tratar lo antes posible:1. Problemas funcionales: importante analizar discrepancias

entre la relación céntrica y la máxima intercuspidación(RCM-IOP). Generalizando, podríamos distinguir dosgrandes grupos:• Compresiones maxilares que originan mordidas cruza-

das uni o bilaterales con desviación lateral mandibularque, como hemos comentado anteriormente, puedencrear asimetrías.

• Pseudoclases III (término conflictivo) con desliza-mientos anteriores y/o laterales de la mandíbula paraconseguir la máxima intercuspidación (IOP): puedenderivar en maloclusiones óseas más importantes si nose tratan a tiempo.

2. Problemas óseos: cuando se detectan es importanteexplorar hábitos asociados. La ortopedia debe realizarsecuanto antes para aprovechar el crecimiento del pacien-te y conseguir unos resultados lo más estables en el tiem-po. Tenemos tres grandes grupos:• Clases II.• Clases III. • Mordidas abiertas.

3. Problemas dentarios o de espacio: también podemoshacer dos grupos:• Problemas que interfieran con la erupción de los demás

dientes. Ejemplo: dientes supernumerarios, ectopias, etc.• Maloclusiones que con nuestra intervención precoz

puedan enfocarse de forma menos expeditiva.Ejemplo: evitar una segunda fase con extracciones. Siel estudio del caso muestra que es beneficioso oinevitable el tratamiento posterior con extracciones,

en presencia de clase I podemos realizar una extrac-ción seriada, y en presencia de clase II o III mejoresperar y vigilar.

Caso clínico

Presentamos un caso clínico tratado en dos fases, dondedestacan la falta de espacio grave, presencia de mesio-dent y la erupción ectópica de molares superiores. Por lotanto, podría encuadrarse en el tercer grupo, aunque tam-bién había componentes funcionales correspondientes algrupo uno.

Historia clínica

Edad y sexo: 9 años y 1 mes, mujer.Motivo de la consulta: la paciente venía derivada por un

compañero, ya que había detectado falta de espacio eimpactación de los primeros molares superiores perma-nentes.

Anamnesis: no tenía historia de enfermedades, a excep-ción de algún amago epiléptico muy esporádico. Noexistía historia de operaciones, alergias o problemas res-piratorios. Tampoco estaba tomando medicación ni exis-tía algún antecedente familiar de interés. Había sufrido ungolpe importante en el mentón por una caída.No existía ningún hábito oral.

Examen facial (figs.1-3): de frente observamos que existeuna ligera asimetría facial, con desviación mandibular a laizquierda. Equilibrio de tercios faciales. Labios protrusi-vos, normotónicos y competentes. Línea de sonrisa alta, casi gingival.De perfil se aprecia una forma convexa. Ángulo nasola-bial ligeramente abierto.

Figs� � �� Aspecto facial de la paciente antes del tratamiento: de frente en oclusión� de frente en reposo y de perfil en oclusión�

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Exploración intraoral (figs. 4-8): presentaba obturacionesen 55, 64, 65 y 75. Caries pequeñas en 16, 26, 36, 46 ycíngulo del 12. Se observaba una mancha blanca en lacorona del 11, que ocupaba el tercio medio en su zonamesial, y otra en el borde incisal del 22. Los tejidos blandos estaban sanos aunque se apreciabauna gingivitis moderada y generalizada que aumenta enla zona de los incisivos superiores. No presentaba rece-siones y la encía adherida era suficiente. Observamosunas amígdalas hipertróficas.

Exploración funcional (ATM y músculos): la posición de rela-ción céntrica no coincidía con la máxima intercuspidación,apareciendo una desviación hacia la izquierda. La manipula-ción era fácil y se apreciaban prematuridades entre 55 y 85.

Figs� � �� Aspecto intraoral de la paciente antes del tratamiento: fotografías frontales y oclusales�

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Exploración muscular: no presentó sensibilidad.Exploración de la ATM: no refería dolor muscular o articu-

lar, ni se recogieron ruidos articulares. La palpación de laATM resultó asintomática. No había historia de bloqueosni limitación en los movimientos mandibulares.

Montaje en articulador: apareció una distracción condilarbilateral (mayor en derecha) y también un movimientotransversal muy aumentado hacia la izquierda.

Examen radiográfico

La ortopantomografía reveló la existencia de erupción ectópicade los primeros molares permanentes superiores con reabsor-ción atípica en 55 y 65 (fig. 9). Vemos la caries avanzada en el46 y también los gérmenes de los terceros molares inferiores enestadía incipiente. Existe un mesiodent entre los incisivos cen-trales que verificamos con una radiografía periapical (fig.10).

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La telerradiografía lateral de cráneo mostraba un pasi-llo respiratorio estrecho y unas amígdalas hipertróficas(fig.11).

Análisis de modelos

Estadio de la dentición: mixta primera fase.Alteraciones de número, forma o tamaño dentario: los

incisivos superiores tienen forma atonelada y el tamañodentario está aumentado de forma generalizada.

Alteraciones de las arcadas: la forma de las arcadas esparabólica y la curva de Spee leve. El hueso basal supe-rior era favorable y los primeros molares superiores pre-sentaban rotación.

Discrepancia oseodentaria: de –12 mm en arcada supe-rior y de –5,5 en la inferior. Prácticamente no hay espacio

para ninguno de los caninos, con puntos de contactoentre algún lateral y los primeros molares temporales.

Relaciones oclusales: el estudio de las relaciones oclusalesen RCM, gracias al articulador, reveló una clase II molar bila-teral, con un resalte de 5 mm, sobremordida de 2 mm.Mordida cruzada en 22 y tendencia en lado derecho.Desviación de la línea media inferior a la izquierda de 2 mmcon origen dentario por pérdida prematura del 73.

Análisis cefalométrico

Este análisis reveló la existencia de una clase I ósea con creci-miento mesofacial. Los incisivos superiores e inferiores teníanuna inclinación normal, aunque el inferior tendía a la protrusión.El perfil era protrusivo con el ángulo nasolabial abierto (fig.12).

Ver valores en la tabla (pág. 58).

��Fig� �� Ortopantomografía inicial�

Fig� �� Periapical del mesiodent�

Fig� �� Telerradiografía lateral de cráneo inicial� Fig� �� Cefalometría inicial�

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Etiología

No hay un factor etiológico claro. El tamaño dentario y unrecambio desfavorable ha podido ayudar a provocar lasdiscrepancias oseodentarias tan negativas.

Diagnóstico

Resumiendo, nos encontramos ante una clase I ósea mesofacial.Dentariamente es una clase II bilateral con resalte aumentado ymordida cruzada en 22. La discrepancia superior es de –12 mmy la inferior de –5,5 mm. Erupción ectópica de 16 y 26.Mesiodent. Desviación mandibular a la izquierda en IOP.

Plan de tratamiento

Se plantearon dos soluciones a los padres. En ambas era nece-sario el tratamiento en dos fases. La diferencia estribaba enintentar solucionar la discrepancia a base de protrusión y expan-sión, o condenar a la paciente a cuatro extracciones en la segun-da fase. Los padres decidieron que, ya que iba a recibir trata-miento, intentásemos ser lo más conservadores posibles. • 1ª fase: selladores u obturaciones en primeros molares

permanentes. Extracción del mesiodent y del 55 y 65 (conello permitimos la erupción de los primeros molares supe-riores). Quadhelix para expandir la arcada superior, desro-tar los primeros molares y mantener anclaje debido a laextracción de 55 y 65. Brackets en incisivos superiores einferiores para alinear y descruzar la mordida cruzada ante-rior. Arcos utilitarios de protrusión para ganar espacio.

• 2ª fase: reestudio. Aparatología multibrackets superior e infe-rior (ranura .022x.028, prescripción de Roth). Previsto extrac-ciones de primeros premolares si no conseguimos el espacio.

Progreso

La 1ª fase comenzó en febrero de 1996 y duró 20 meses.Se solicitaron las extracciones y dejamos que los primerosmolares erupcionasen para poder embandarlos, cosa queocurrió a los 3 meses. En ese momento se colocan bracketsen incisivos superiores y el quadhelix.

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Figs� �� Aspecto intraoral durante la �ª fase� Obsérvese el espacio conseguido en la arcada superior�

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En septiembre de 1996 embandamos la arcada inferior yse retiró el quadhelix. Durante este periodo habíamos gana-do el espacio superior para los caninos y habíamos solucio-nado el problema de la inclinación mesial y rotación demolares, así como la ligera compresión maxilar (figs.13-17).La paciente comenzó a tomar medicación contra la epilep-sia (tegretol) y eso, asociado a una higiene deficiente, pro-vocó una hipertrofia gingival generalizada que prácticamen-te ha padecido durante todo el tratamiento.

Fue necesario colocar de nuevo el quadhelix por recidi-va de la expansión. Solicitamos una ortopantomografía enjunio de 1997 para ver cómo iba el recambio y para corro-borar las anquilosis en los molares inferiores (fig. 18).Solicitamos extracción de 64, 74 y 84.

En octubre de 1997 se suspende la 1ª fase, aunque deja-mos la aparatología inferior para mantener el espacio quehabíamos conseguido. Los premolares superiores están yaerupcionando y en la arcada inferior se observan los caninosy el 44. El perfil de la paciente se está haciendo más conve-xo (figs. 19-25).

En una revisión en abril de 1998 se retira toda la aparatologíay se indica la extracción del 75 y 85, también anquilosados.

La 2ª fase comenzó en julio de 1999, casi dos años des-pués de terminar la 1ª.

El estudio mostró que la paciente no había cambiado supatrón óseo. Dentariamente existía una ligera clase II con resalteaumentado. Sobremordida normal. Aún quedaba bastante dis-crepancia por resolver, unos –5 mm superiores y unos –3 mminferiores. No existía desviación funcional, pero la línea mediasuperior se había desviado a la izquierda 1 mm (figs. 26-32).

La mejora de la salud gingival es evidente. El 26 y el 12presentaban caries que se mandaron obturar.

La ortopantomografía mostraba el compromiso de espa-cio para los terceros molares, así como numerosas obtura-ciones realizadas en los primeros molares. También se apre-cia una pérdida ósea en el hueso interproximal de lospremolares inferiores, probablemente residual al procesode anquilosis que existió en dicha zona (fig. 33).

La telerradiografía lateral de cráneo (fig. 34) y la cefalo-metría muestran pocos cambios con respecto a las iniciales.Sí es ostensible la mayor protrusión de los incisivos superio-res e inferiores, especialmente en estos últimos (94º iniciales

��Fig� �� Ortopantomografía durante la �ª fase�

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Figs� �� Aspecto facial e intraoral al final de la �ª fase�

a 99º ahora). Aunque el perfil es de clase II, los valorescefalométricos con respecto a la clase ósea son de clase I(fig. 35). Llama la atención el valor de la altura facial inferiorque se ha hecho braquifacial (ver tabla pág. 58).

En julio se embanda la arcada superior y en noviembrede 1999 la inferior.

Un año después se colocan gomas intermaxilares de clase II.Durante los últimos meses destaca el uso de gomas en caja anivel anterior para aumentar el grado de sobremordida muycomprometida por la gran protrusión dentaria (figs. 36-40).

La paciente fue muy mala colaboradora en este sentido yen el de la higiene dentaria, lo cual provocó que la segunda

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fase se alargase hasta septiembre de 2001; es decir, un totalde 26 meses.

La retención consistió en la colocación de un retenedorfijo desde 33 a 43 y una férula de biocrill superior.Actualmente está en retención.

Resultados y evolución final

Estéticos: la paciente parece más clase II de lo que mues-tran los valores cefalométricos. El perfil se hace más con-vexo en el tiempo y esto puede deberse a la rotaciónhoraria de la mandíbula. Se nota cierta contracción mus-cular en el mentón, lo cual puede indicar algo de incom-petencia labial (figs. 41-42).El ángulo nasolabial sigue algo obtuso, cosa que hubieseempeorado en un tratamiento con extracciones.

Dentarios: el alineamiento obtenido es correcto. Las rela-ciones oclusales anteroposteriores son de clase I bilate-ral. El resalte está ligeramente aumentado. Falta algo desobremordida e intercuspidación, pero la paciente nousaba las gomas intermaxilares y la encía estaba bastanteinflamada, cosa que determinó la finalización del trata-miento. La línea media-superior quedó algo desplazadaa la izquierda, en parte debido a la diferencia de tamañoentre los dos incisivos laterales superiores (el 12 es mayoral 22). No hay mordidas cruzadas ni en tijera (figs. 43-47).

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Figs� � �� Aspecto facial e intraoral antes de iniciar la �ª fase�

Fig� �� Ortopantomografía para la �ª fase�

Fig� ��Telerradiografíalateral de cráneo para la �ª fase�

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Radiográficos: la formación de los terceros molares estámás avanzada y la de los inferiores parece comprometi-da, cosa que se ha advertido a los padres para que lotengan en cuenta y, posiblemente, la paciente tenga quesometerse a una extracción en un futuro (fig. 48). La tele-rradiografía es normal (fig. 49).

Cefalométricos: sigue siendo una clase I ósea con creci-miento mesofacial. El wits indica clase II, pero la conve-xidad y la diferencia maxilomandibular se mantienen enclase I. El eje facial indica crecimiento vertical y, sinembargo, la altura facial inferior es braquifacial. El restode los valores indican mesofacial. Los incisivos se han protruido aún más para ganar elespacio que faltaba. Los superiores pasan de 114º a 121ºy los inferiores de los 94º a los 105º. Los labios son protrusivos, el mentón huidizo y el ángulonasolabial se está cerrando (fig. 50 y tabla).

Fig� �� Cefalometría para la �ª fase�

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Figs� � �� Aspecto intraoral durante la �ª fase�

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Resumiendo, creemos que el tratamiento tempranode esta paciente, que por otro lado era inevitable(mesiodent y ectopia de 16 y 26), ha evitado realizar un

enfoque más expeditivo con extracciones. El perfil seestá haciendo convexo con la edad y las extraccioneshubiesen empeorado el mismo. •

Figs� �� Aspecto facial de la paciente después del tratamiento: de frente y de perfil en oclusión�

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Figs� �� Aspecto intraoral de la paciente después del tratamiento: fotografías frontales y oclusales�

TABLA� VALORES CEFALOMÉTRICOS ANTES� DURANTE Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

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Fig� ��: Cefalometría final�

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Fig� �� Ortopantomografía final�

Fig� ��: Telerradiografía lateral de cráneo final�

�� Ricketts RM� Los beneficios del tratamiento precoz superan ampliamente los inconvenientes� REO ��; ��: �� Ricketts RM� On early treatment� JCO ��: �� Font JM� Consideraciones clínicas acerca del tratamiento temprano� REO ��; ��: �� Gianelly AA� One phase versus two phase treatment� Am J Orthod Dentofac Orthop ��; ��: �� ROE �; �: �� Gianelly AA� Espacio de deriva y resolución del apiñamiento en la dentición mixta� Seminarios de Ortod ��; �: � �� Hesse HL� Artun J� Joondeph DR� Kennedy DB� Changes in condylar position and occlusion associated with maxillary expansion for correction offunctional unilateral posterior crossbite� Am J Orthod Dentofac Orthop ��; ��: �� O´Byrn BL� Sadowsky C� Schneider B� Begole EA� An evaluation of mandibular asymmetry in adults with unilateral posterior crossbite� Am J OrthodDentofac Orthop ��; ��: �� Ortega A� Zapico E� Llorente S� Cobo JM� De la mordida cruzada unilateral a la asimetría mandibular: análisis etiológico e implicaciones terapéuti cas� ROE ��; �: ��

Bibliografía

VALOR PRETTº VALOR ANTES 2ª FASE VALOR POSTTº

RICKETTS

Eje Facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83,5º . . . . . . . . . . . . . . . . 82,5º . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80ºÁngulo Facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90º . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88º . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88ºPlano Mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22º . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25º . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ºALtura Facial Inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43º . . . . . . . . . . . . . . . . 40,5º . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ºConvexidad Facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 mm . . . . . . . . . . . . . . . . 2 mm. . . . . . . . . . . . . . . . 3,5 mm

MCNAMARA

Pt. A-Perp.Na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 mm . . . . . . . . . . . . . . . . 0 mm. . . . . . . . . . . . . . . . 1,5 mmPt. Po-Perp.Na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 mm . . . . . . . . . . . . . . 4,5 mm. . . . . . . . . . . . . . . . 3,5 mmLongitud Mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 mm . . . . . . . . . . . . . . 110 mm . . . . . . . . . . . . . . . 117 mmLongitud Maxilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,5 mm . . . . . . . . . . . . . 86,5 mm. . . . . . . . . . . . . . . 90,5 mmDiferencia Maxilomandibular . . . . . . . . . . . . 21,5 mm . . . . . . . . . . . . . 23,5 mm. . . . . . . . . . . . . . . 26,5 mmENA-Me . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58,5 mm . . . . . . . . . . . . . . . 64 mm . . . . . . . . . . . . . . . . 67 mm

OTROS

Wits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -2 mm . . . . . . . . . . . . . . . . 2 mm. . . . . . . . . . . . . . . . 2,5 mmÁngulo Goniaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125º . . . . . . . . . . . . . . . . . 125º. . . . . . . . . . . . . . . . . 125,5ºInc. Sup-Plano Frankfurt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114º . . . . . . . . . . . . . . . . . 115º . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121ºInc. Inf-Plano Mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94º . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99º . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105º

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Introducción

El sistema de administración de anestésicos sin aguja en lacavidad oral no es algo nuevo, tratándose de utilizar desde1853. En este artículo hemos intentando valorar el nuevo sis-tema de anestesia sin aguja Injex midiendo distintos pará-metros, mediante la consulta directa a los pacientes a losque se les administró el sistema.

Historia

• En 1853 se utilizó la primera jeringa con aguja diseñadapor el francés Charles G. Pravaz y por el norteamericanoAlexander Wood.

• En 1866, Béclard, de Francia, desarrolló la técnica sinaguja, llamada en su momento Aquapunture.

• En 1936, M. Lockhart patentó el primer inyector de chorro.• En 1940 se desarrollaron los inyectores de dosis.• Entre 1947 y 1965 se introdujo su uso clínico, con más de

dos millones de aplicaciones.• Entre 1975 y 1995 se desarrolla el primer inyector sin aguja.• 1999, Sistema Injex

Principio

La inyección sin aguja se basa en el siguiente principio: sinnecesidad de utilizar aguja, el líquido penetra en el tejido

subcutáneo mediante una inyección a alta presión. Un resor-te integrado en el inyector produce la fuerza elástica nece-saria para liberar el volumen de anestésico establecido, através de un microporo en la punta de la ampolla.

Injex,SistemadeAnestesiasinAguja

DR� MIGUEL ALBA VIDALAUTORESDr� Miguel Alba Vidal Médico estomatólogo�Implant Fellow�Práctica Privada�Palma de Mallorca�Dr� José Arrabal LigeroMédico odontólogo�Máster en Rehabilitación Oral�Práctica Privada�Palma de Mallorca�

DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA

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Método y Técnicas

MétodoSe ha realizado un estudio de la efectividad de Injex sobre100 pacientes con todo tipo de tratamientos (obturaciones,extracciones, tallados, etc.) en una consulta general pormedio de una encuesta.

Este formulario fue entregado a todos los pacientes suje-tos a estudio. En él solicitábamos su colaboración y con-sentimiento para probar el sistema, rellenando unos aparta-dos que detallamos a continuación:• Valoración del efecto anestésico.• Valoración de la sensación de dolor.• Reacción en su aplicación (susto, impresión).• Sensación de dolor a las 24 horas.• Señales (hematomas, etc.) a las 24 horas.

TécnicasPara la realización de este estudio se utilizaron las siguientestécnicas anestésicas:

• Infiltrativas tanto superiores como inferioresEsta es la técnica recomendada por el fabricante. Para larealización de esta técnica es importante tener en cuentael lugar de inyección, siendo éste siempre entre dos ápi-ces y en la zona más apical dentro de la encía adherida.Es en esta zona donde se consiguen unos resultadosóptimos en la aplicación de la inyección.

En general, y para cualquier tipo de inyección con estesistema, hay que tener en cuenta que la ampolla ha deestar apoyada formando un ángulo de 90º con la zona deinyección y que, una vez realizada la administración deanestesia, hay que mantener esta posición dos o tressegundos para minimizar el posible sangrado que sepueda producir como consecuencia de la tendencia delanestésico a volver a salir al exterior.

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• Preanestesia para troncularesA pesar de que esta técnica en principio no es unade las recomendadas por el fabricante, nosotros lahemos utilizado en numerosos casos para tratar deevitar la sensación dolorosa de la posterior aneste-sia troncular.

Palatina superior anterior� Troncular inferior�

Palatina superior posterior�

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Resultados a) Valoración del efecto anestésico

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b) Valoración de la sensación de dolor

c) Reacción tras la aplicación (impresión, susto, etc.)

ALTO ��

MEDIO ��

BAJO ��

SIN DOLOR ��

POCO DOLOR ��

DOLOROSO ��

BAJA ��

MEDIA ��

ALTA ��

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Conclusiones

Es una técnica que hace tiempo se propuso, pero hasta hoy nonos era de mucha utilidad. En estos momentos, y gracias a lasimplicidad y fácil manejo de Injex, este sistema puede conver-tirse en una herramienta a tener en cuenta.

A pesar de la poca cantidad de anestesia utilizada, como sepuede ver, el efecto anestésico es suficiente para los trabajosempleados. Por otro lado, es valorable la sensación no doloro-sa de la técnica en la mayoría de los casos y, sobre todo, lareducción de la ansiedad producida por la aguja. Esto es espe-cialmente eficaz cuando tratamos a niños, ya que el no ver nin-guna aguja les tranquiliza y el resultado es, tanto a nivel médicocomo paciente, altamente positivo. Un aspecto negativo es elruido producido por el “disparo”, lo que produce algunas sen-saciones de susto en el momento de la inyección. Este sería unode los aspectos a mejorar por el fabricante. No obstante, estehecho se puede reducir sustancialmente si se hace una demos-tración previa al paciente para que escuche el ruido producido.

En lo referente al dolor o señales a las 24 horas, y a pesarde que en algunos casos se producen, a nuestro modo dever no son superiores que los producidos por una técnicaconvencional de inyección con aguja.

En nuestra clínica lo hemos utilizado, sobre todocomo preanestesia de tronculares, siempre dolorosas.Con esta técnica se reduce sustancialmente la sensaciónde dolor, pudiendo aplicar más cómodamente la anes-tesia troncular.

Hay que tener cuidado, en un principio, al momento dela aplicación. Si el paciente se mueve, una pequeña partede la anestesia queda en la boca, con la consecuencia deun sabor desagradable. De cualquier manera, con la prácti-ca, esto llega a evitarse.

El sistema en sí es muy simple, aunque algo trabajoso por elhecho de rellenar los carpules manualmente. Otra cosa sería siya vinieran preparados para su inmediata utilización.

En definitiva, es un buen sistema que ayuda a la relajacióndel paciente y a que nuestro trabajo sea más eficaz. •

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d) Sensación de dolor a las 24 horas

NADA �

POCO ��

MUCHO ��

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e) Señales (hematomas, etc., a las 24 horas)

NO �

SI ��

ImplantologíaMultidisciplinaria (Parte V)

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