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Introducción

Los procesos infecciosos que afectan al feto yal RN se pueden clasificar en infecciones con-génitas, infecciones víricas de transmisiónvertical, infecciones bacterianas o por hongosde transmisión vertical e infecciones de trans-misión horizontal. En las infecciones congé-nitas la agresión infecciosa tiene lugar en elperiodo embrionario o fetal y puede ser causade malformaciones de órganos y/o sistemas(periodo embrionario) o de lesiones (periodofetal). En las infecciones víricas de transmi-sión vertical, la infección tiene lugar en lasúltimas fases del embarazo o durante el partoy las más frecuentes son las debidas al virus dela hepatitis B (VHB) y C (VHC), al VIH, alvirus herpes (VHS) y al de la varicela (VVZ).Las infecciones bacterianas o por hongos detransmisión vertical son muy diversas (sepsis,meningitis, neumonía, infecciones cutáneas,etc.) y la transmisión del agente infeccioso serealiza por vía ascendente (las bacterias uhongos localizados en el canal genital progre-san hasta contaminar el líquido amniótico y,a través de él, contaminar e infectar al feto) opor contacto directo (el feto se contaminacon secreciones infectadas al pasar por elcanal del parto). Las infecciones de transmi-sión horizontal, más frecuentes y más impor-tantes para la morbilidad y mortalidad neona-tal, son las infecciones nosocomiales, queson causadas por microorganismos localizadosen los Servicios de Neonatología (sobre todoen las UCI neonatales), que son transporta-dos hasta el RN por el personal sanitario o por

el material de diagnóstico y/o tratamiento ypueden ser causa de infecciones muy diversas(sepsis, meningitis, neumonía, infeccionesurinarias, óseas, cutáneas, etc.). Las infeccio-nes transversales de la comunidad son pocofrecuentes y son causadas por microorganis-mos que contaminan al RN que está en sudomicilio.

En este capítulo se analizarán únicamente lasinfecciones congénitas y no se incluirán lasinfecciones víricas de transmisión vertical.

Infecciones congénitas

Las infecciones congénitas pueden ocurrir enel periodo embrionario (hasta la 21 semanasde edad gestacional), en el cual tiene lugar laformación de órganos. Los microorganismosdan lugar a endoarteritis que pueden obstruirvasos sanguíneos, y al disminuir el flujo san-guíneo a los órganos en formación, se origi-nan malformaciones. Después de la 21 sema-na de gestación (periodo fetal), los órganos yaestán formados pero siguen desarrollándose yespecializándose en diferentes funciones. Enel periodo fetal la agresión infecciosa incidedirectamente sobre las células de los órganosque se están desarrollando, originando focosde necrosis celular (lesiones parenquimato-sas) que posteriormente se infiltran de tejidofibroso y en ocasiones se calcifican.

Las infecciones congénitas pueden ser causa-das por virus (citomegalovirus, VVZ, VHS-1,VHS-2, virus rubéola, parvovirus B19), por

Infecciones perinatales. Infecciones congénitas

J. López Sastre, C. Moro Bayón, G.D. Coto Cotallo y M. De Alaiz Rojo

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protozoos (Toxoplasma gondii) o por bacterias(tuberculosis y sífilis congénitas). En general,cuando la infección tiene lugar en el 1er tri-mestre es más grave y origina múltiples mal-formaciones. Es destacable que hay microor-ganismos con mayor facilidad para causar lainfección durante el periodo embrionario yotros durante el periodo fetal. En la infecciónde la madre por virus de la rubéola durante elprimer trimestre, el riesgo de rubéola congé-nita grave es del 80%; si la infección ocurredurante el 2º o 3er trimestre el riesgo de infec-ción baja al 50% y además serían rubéolascongénitas menos graves. En el caso de toxo-plasmosis materna durante el 1er trimestre, elriesgo de infección para el embrión es del17% y la toxoplasmosis congénita sería grave;si la toxoplasmosis materna tiene lugar en el2º ó 3er trimestre, el riesgo de infección es del65% y sería leve o inaparente.

La frecuencia no está bien establecida ya quemuchas infecciones congénitas son asintomá-ticas en el periodo neonatal (90-95% de loscasos en la infección por citomegalovirus,70% en la rubéola y 50% en la toxoplasmosis)y aunque posteriormente pueden dar lugar asecuelas fundamentalmente auditivas, visua-les o de retraso psicomotor, es muy difícil eva-luar cuáles de estas alteraciones son origina-das por infección congénita. No obstante haydatos bien establecidos, como que la infec-ción por CMV es la más frecuente (± 1‰ detodos los RN), que la rubéola congénita hadisminuido con la introducción de la vacunao que la tuberculosis y la sífilis congénitaestán siendo más frecuentes en los últimosaños.

En relación a la etiología, las infecciones con-génitas se conocen como infeccionesTORCH (TO = toxoplasmosis; R = rubéola;C = citomegalovirus; H = VHS-1 y VHS-2) oinfecciones TORCHS (cuando se incluye la

sífilis congénita) o infecciones TORCH +VVZ cuando incluyen la varicela congénita.

La clínica de las infecciones TORCH + VVZes muy variada y puede ser:

1. Asintomática en el periodo neonatal (90-95% de los casos de CMV, 90% con elVHS-1 y VHS-2, 70% en la rubéola con-génita y 50% en la toxoplasmosis), aun-que después pueda ser causa de alteracio-nes auditivas (hipoacusia, sordera), visua-les (estrabismo, catarata, etc.) y/o retrasopsicomotor.

2. Manifestarse en el periodo neonatal debi-do a la existencia de malformaciones y/ol e s i o n e s . En este sentido la infecciónTORCH + VVZ puede ser causa de pre-maturidad con bajo peso; de alteracionesdel sistema nervioso central (microcefalia,hidrocefalia, convulsiones o calcificacio-nes intracraneales); de alteraciones ocula-res (microftalmía, coloboma, catarata,glaucoma congénito, coriorretinitis); demalformaciones cardiacas (ductus persis-tente, estenosis pulmonar) y de anomalíasde las extremidades (quistes óseos enmetáfisis, atrofias cutáneas de distribuciónmetamérica, hipoplasia de extremidades ode dedos de manos y pies, etc.).

3. En ocasiones el agente infeccioso se repli-ca de forma logarítmica poco antes delparto y el RN presenta una forma genera-lizada de la infección, con mal estadogeneral, ictericia, frecuentemente pete-quias y/o equimosis, hepatosplenomegalia,y en análisis de sangre, anemia y plaqueto-penia. En estos casos también se debe bus-car la posible presencia de malformacionesy/o lesiones.

Dependiendo de la etiología, puede apare-cer sintomatología más específica, y así enla infección por citomegalovirus es típica

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Neonatología

la a p arición de microcefalia y de calcificacio-nes intracerebrales de distribución periventri-cular; en la infección por VHS-1 y VHS-2,vesiculas cutáneas en racimos, queratocon-juntivitis con cicatrices corneales y calcifica-ciones amplias a nivel de ganglios basales,principalmente en el tálamo; en la infecciónpor VVZ, cicatrices cutáneas atróficas y ser-penteantes de distribución metamérica, hipo-plasia de extremidades o dedos y calcificacio-nes puntiformes a nivel de ganglios basales;en la infección por parvovirus B19, anemiaintensa que origina insuficiencia cardiaca ehídrops fetal; en la rubéola congénita, corio-rretinitis puntiforme (en sal y pimienta),catarata, glaucoma, cardiopatía congénita(ductus y estenosis pulmonar) y quistes óseosen metafisis de rodillas; en la toxoplasmosis,microcefalia con hidrocefalia y calcificacio-nes distribuidas por todo el cerebro.

El diagnóstico con frecuencia presenta seriasdificultades y se basa: a) en el análisis de laanamnesis y serología materna; b) en el diag-nóstico prenatal mediante ecografía, amnio-centesis y cordonocentesis; c) en la serologíaen el niño, con la tipificación del virus ensangre mediante cultivo y/o detección deantígeno viral por técnicas de reacción encadena de la polimerasa (PCR).

En ocasiones, la serología materna es deter-minante para el diagnóstico. Si previamenteal embarazo se detectan anticuerpos frente aCMV, VHS-1, VHS-2, toxoplasma y rubéola,se puede descartar esta etiología ya que lareinfección, aunque posible, es muy pocasveces causa de infección congénita (1% en elcaso de reinfección por citomegalovirus, 3%con VHS-1 y VHS-2, y prácticamente inexis-tente en rubéola y toxoplasmosis). Si la sero-logía al principio del embarazo es negativa yluego se hace positiva, es indicativo de pri-

moinfección y por tanto de riesgo elevado deinfección congénita: (± 40% para VHS-1,VHS-2 y CMV; 80% para la rubéola en el 1er

trimestre y ± 50% posteriormente; 17% parala toxoplasmosis en el 1 er trimestre y ± 65% apartir del 2º trimestre, etc.). Se debe tener encuenta al valorar la serología materna que losanticuerpos IgG comienzan a ser positivos a la1-2 semanas de la infección, para alcanzar unmáximo de concentración (> 1/1024) hacialas 6 semanas y luego permanecer con títulosaltos (1/512-1/1024) de meses a años y contítulos bajos (1/4-1/64) toda la vida. En cuan-to a los anticuerpos IgM, alcanzan nivelesaltos en 2-3 semanas después de la infección yse mantienen positivos sólo durante meses.

Ante la sospecha de infección congénita,bien por la serología materna o porque laembarazada tiene una enfermedad sugestivade etiología TORCH + VVZ, se debe inten-tar el diagnóstico prenatal de infección con-génita y para ello es esencial la ecografía paradetectar retraso en el crecimiento intrauteri-no y malformaciones fetales. Cuando la eco-grafía es anormal o no orientativa, se puederealizar amniocentesis y cordonocentesis. Laamniocentesis se puede realizar a partir de las15 semanas de gestación y el riesgo de pérdi-da fetal es inferior al 1%; con el cultivo delíquido amniótico es posible diagnosticarinfección congénita por citomegalovirus,rubéola y toxoplasmosis. La cordonocentesisse puede realizar a partir de la 15 semana degestación y el riesgo de perdida fetal es de± el 2%. En la sangre fetal obtenida por cor-donocentesis se puede hacer cultivo viral,replicación de ADN viral mediante PCR ydetección de IgG e IgM fetales frente a lasinfecciones TORCH + VVZ (cultivo viralpositivo en CMV; IgM específica elevada enfetopatía por varicela y en la rubéola congé-nita, detección de DNA de parvovirus B19

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por técnicas de PCR, cultivo positivo y detec-ción de IgM específica en la toxoplasmosis, etc.).

En el periodo neonatal la sospecha diagnósti-ca de infección TORCH + VVZ se funda-menta en la objetivación de la clínica ante-riormente comentada y se ha de tener encuenta que puede haber datos clínicos queorienten hacia una etiología determinada(calcificaciones periventriculares con CMV,vesículas cutáneas en racimos y queratocon-juntivitis con úlceras corneales en VHS-1 yVHS-2, cicatrices cutáneas atróficas e hipo-plasia de extremidades con VVZ, anemia conhídrops con parvovirus B19, coriorretinitis en"sal y pimienta" y ductus permeable o esteno-sis pulmonar con rubéola, hidrocefalia concalcificaciones en diversas áreas cerebrales entoxoplasmosis, etc.). Para la confirmacióndiagnóstica tiene mucha importancia la sero-logía neonatal. En el caso de anticuerpos IgG,para ser diagnósticos tienen que repetirse enel 1er año de vida y comprobar su aumento(única manera de descartar que los anticuer-pos sean de procedencia materna). Si los anti-cuerpos son IgM (Ac IgM), su positividad esgeneralmente diagnóstica (no atraviesan laplacenta y son de procedencia fetal); no obs-tante, hay que tener en cuenta la posibilidadde que la infección haya ocurrido en el 1er tri-mestre de embarazo y como el ascenso de Ac.IgM es temporal (semanas a pocos meses),puede ocurrir que en el RN sean negativosaunque sea una infección congénita.

Según la sospecha diagnóstica, se puede diri-gir el estudio en el RN (cultivo, detección deantígeno con anticuerpos monoclonales,replicación de DNA viral con técnicas dePCR, etc.), y así ante la sospecha de CMV sedebe intentar el cultivo del virus en orina ysaliva y de forma rápida la detección precozdel antígeno con anticuerpos monoclonales;en caso de sospecha de VHS-1 o VHS-2 se

debe intentar cultivar el virus en líquido delas vesículas cutáneas en exudado faríngeo yexudado conjuntival, y como técnica rápidadetectar el antígeno con IgG monoclonalconjugada con fluoresceína; en la rubéola sepuede cultivar el virus en la orina; en la toxo-plasmosis es posible detectar IgG e IgM espe-cíficas frente a toxoplasma en LCR y el pará-sito en sangre y en LCR.

El tratamiento es con frecuencia sintomáticoy según la etiología se ha de programar trata-miento específico. En infección congénitapor CMV se aconseja utilizar ganciclovirintravenoso (6 mg/kg/12 horas durante 6semanas), y tener en cuenta que puede sercausa de supresión medular (neutropenia ycon menor frecuencia trombopenia). Lainmunoglobulina y el plasma hiperinmune espoco probable que sean de utilidad, y se estáevaluando la posible eficacia de anticuerposmonoclonales humanos anti-CMV en niñoscon infección sintomática sin compromisoneurológico. En fetopatía por VHS-1 yVHS-2 se puede utilizar aciclovir intraveno-so (10 mg/8 horas, durante 14 días), teniendoen cuenta que puede ser causa de nefropatíapor precipitación de cristales de aciclovir(controlar secuencialmente la creatini-na).También se puede utilizar arabinósido deadenosina (15 mg/kg/12 horas, durante 14días) y las lesiones oculares se deben tratarcon solución tópica de yodouridina al 1% opomada de aciclovir al 3-5%. En la toxoplas-mosis congénita se utiliza pirimetamina oral(1 mg/kg/24 horas, durante 2 meses, y después1 mg/kg/24 horas, 3 días por semana, 4meses), más sulfadiacina oral (50 mg/kg/12horas, durante 6 meses) y leucovorin cálcicooral (10 mg 3 días por semana, durante 6meses). Después de los 6 meses, algunos auto-res aconsejan repetir el tratamiento a mesesalternos. En el caso de toxoplasmosis con >1000 mg de proteínas en LCR o de coriorreti-

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nitis que afecta la mácula se debe hacer trata-miento oral con metilprednisolona (1mg/kg/24 horas).

La prevención de las infecciones congénitasse fundamenta en la recomendación de cesá-rea en madres con herpes genital comproba-do; en recomendar la vacuna de varicela enmujeres jóvenes no inmunes; en vacunar derubéola a los 15 meses de edad y revacunar alos 3-5 años; en evitar comer carne pocohecha y el contacto con gatos en zonas endé-micas de toxoplasmosis, y en caso de diagnós-tico de toxoplasmosis durante el embarazorealizar tratamiento con espiramicina oral (1g/8 horas durante el 1er trimestre de embara-zo), seguido de terapéutica con pirimetamina(25-50 mg/24 h, vía oral) + sulfadiacina (100mg/24 h con un máximo de 4 g, vía oral),hasta el final del embarazo, con lo que sereduce en el 60% la posibilidad de infecciónfetal.

El pronóstico de la infección congénitadepende de la causa etiológica. En las formasgraves por CMV, la mortalidad es ± del 12% yen los supervivientes se puede detectar retrasop s i c o m o t o r, convulsiones, defectos auditivos yvisuales; las formas graves de toxoplasmosistienen mortalidad de ± 15% y el 80% de lossupervivientes van a tener retraso sico-motor,convulsiones o defectos visuales; en las formasgraves de rubéola ± el 80% de los supervivien-tes tendrán retraso psicomotor, alteracionesvisuales (incluso ceguera) y óticas.

Sífilis congénita

En la actualidad está aumentando la inciden-cia de la enfermedad y como consecuencia sepueden diagnosticar más casos de sífilis con-génita. La posibilidad de infección fetaldepende del tipo de sífilis de la embarazada(más posibilidad en la forma primaria y en la

latente temprana), de su situación inmunoló-gica (más posibilidad de infección congénitasi la embarazada tiene también SIDA) y de laedad gestacional (más posibilidad de infec-ción después de las 16-20 semanas).

La clínica siempre se manifiesta en mayor omenor medida en el primer mes de la vida ypueden existir formas localizadas con lesionescutáneas (pénfigo palmo-plantar); fisurasperianales y peribucales; lesiones nasales(rinitis serohemorrágica) y lesiones óseas(osteocondritis sifilítica). En ocasiones tienelugar una replicación treponémica próxima alparto, y como consecuencia, además de laslesiones focales, existirá una generalizaciónde la enfermedad y el niño presentará sensa-ción de gravedad con petequias y equimosis,hepatosplenomegalia y grandes lesiones cutá-neas. En estas formas graves es casi constantela participación del SNC (aumento de prote-ínas en LCR, sintomatología neurológica,convulsiones) y del pulmón (neumonía alba).

El diagnóstico durante el embarazo se funda-mentará en la anamnesis (estrato social, ante-cedentes de contagio, sintomatología deenfermedad) y la serología materna basada enla cuantificación de Ac. no treponémicos(VDRL, RPR), que si son positivos se debenconfirmar con técnicas para detectar Ac. tre-ponémicos (FTA-absorbida, FTA IgM). En elRN, para considerar como confirmada la sífi-lis congénita, se ha de identificar el trepone-ma por microscopio de campo oscuro o fluo-rescencia bien en sangre, en placenta, en cor-dón umbilical o material de autopsia. Lainfección se debe considerar como probableen los siguientes casos:

1. Madre diagnosticada durante el embarazopero que no ha sido tratada o lo ha sido deforma inadecuada.

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2. Cuando a pesar de haber sido tratada, elniño tiene positivos los test treponémicosy además alguno de los datos clínicosanteriormente señalados.

3. Cuando hay en LCR aumento de células,proteínas y VDRL positivo.

4. Cuando los test serológicos no treponémi-cos son cuantitativamente 4 veces supe-riores a los de la madre.

El tratamiento de la sífilis congénita confir-mada o probable se ha de realizar con penici-lina G sódica intravenosa (50.000 UI/kg/12horas, durante 14 días) o con penicilina Gprocaína intramuscular (50.000 UI/kg/día,durante 14 días).

Tuberculosis congénitaLa tuberculosis congénita es poco frecuen-te, pero es posible que vaya en aumento alp r oducirse en los últimos años una mayorincidencia de la infección tuberculosa en lapoblación general debido, entre otros fac-tores, a la existencia de portadores delvirus de inmunodeficiencia humana (VIH)y a una mayor resistencia a los tuberculos-t á t i c o s .

El feto y el recién nacido pueden infectar-se por el Mycobacterium tuberculosis bien através de la placenta con foco primario enel hígado y linfáticos portales, o más rara-mente eludiendo la vía hepática y llegandoal pulmón, o bien por aspiración de líquidoa m n i ó t i c o.

La infección uterina puede ser causa de abortosespontáneos, mortinatos o recién nacidos debajo peso.

Los síntomas y signos se inician en los prime-ros días o semanas de vida (media de 2-4semanas), siendo los más frecuentes la dificul-

tad respiratoria, fiebre, hepatomegalia, esple-nomegalia, desmedro, letargia o irritabilidad yadenopatías. Menos comunes son las lesionescutáneas, otorrea, ictericia, distensión abdo-minal y convulsiones. La auscultación pulmo-nar suele ser normal o poco específica y la Rxde tórax puede no presentar alteraciones uobservarse imágenes de neumonitis o detuberculosis miliar.

El diagnóstico se basa en antecedentes, estadoclínico y factores de riesgo materno y estudiohistológico y bacteriológico de la placenta.

En el niño deberá realizarse una prueba de latuberculina (5 U de PPD) que al principiosuele ser negativa y tardar en positivizarse de3 a 6 meses.

Son criterios de tuberculosis congénita:

1. Aislamiento del Mycobacterium tuberculo-sis (aspirado gástrico, LCR, orina, líquidoperitoneal, aspirado endotraqueal, exuda-do ótico).

2. Demostración de complejo primario en elhígado.

3. Hallazgos histopatológicos compatiblescon tuberculosis extrahepática (ganglioslinfáticos, piel, pulmón, etc.).

Otras técnicas diagnósticas para tipificar labacteria serían la reacción en cadena de lapolimerasa (PCR), pruebas de ADN yradioinmunoensayo.

El tratamiento debe iniciarse precozmentecon isoniacida (10-15 mg/kg/día), rifampicina(10-20 mg/kg/día) y piracinamida (20-40mg/kg/día), siendo aconsejable añadir strep-tomicina (20-40 mg/kg/día) por el riesgo detuberculosis miliar y meningitis. La piracina-mida y estreptomicina se administrarándurante 1 ó 2 meses, continuando con isonia-cida y rifampicina durante 6-9 meses.

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NOTAS