ENFERMEDAD PILONIDAL

Dr. Luis Charúa Guindic

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pilonidal es un proceso infeccioso, con trayecto ciego o en

forma de sinus, de presentación crónica e intermitente, de paredes formadas

por tejido epitelial, con la presencia de uno o más pelos y la reacción a cuerpo

extraño con infección agregada, que por lo regular se localizada en la línea

media de la región sacrococcígea.1

A Herbert Mayo se le atribuye la primera descripción de esta enfermedad en

1833.2 En 1847, Abraham Wendell Anderson envió una carta al editor del

Boston Medical Surgical Journal, en la que describe haber extraído un pelo de

una ulcera en la región sacra, de un joven de 21 años de edad que se curó a

las tres semanas.3 En 1880, Richard Manning Hodges acuñó el término “seno

pilonidal”, del latín pilus, “pelo” y nidus, “nido” que literalmente significa nido de

pelos.4 En 1944, Louis A Buie señalo su prevalencia en el varón y la denominó

“enfermedad del jeep”, ya que en la Segunda Guerra Mundial se estima que

alrededor de 80,000 soldados presentaron esta enfermedad, que perdieron

tiempo significativo de servicio activo y lo atribuyó al traumatismo constante de

la región sacra por el uso prolongado de estos vehículos en terrenos

irregulares.5

INCIDENCIA

Es una enfermedad relativamente frecuente, que afecta preferentemente a

adultos jóvenes, del sexo masculino y en particular a individuos hirsutos en una

proporción de 3-4:1. Su manifestación mayor ocurre entre los 16 y 25 años de

edad, con mayor frecuencia en la población blanca, rara entre los negros y

prácticamente ausente en los países asiáticos.6 La incidencia se ha reportado

en 26 por cada 100,000 habitantes, 38% de los casos cuentan con el

antecedente familiar de la enfermedad y más de la mitad de los pacientes con

peso normal.7

ETIOLOGÍA

Ha sido discutida y debatida por muchos años; existe hasta el momento dos

teorías sobre el origen de la enfermedad, congénita y adquirida.

La congénita se considera de origen embrionario, producida por un defecto en

la invaginación de la piel que cubre la región sacrococcígea. Otra teoría se

origina por el remanente del canal medular durante el desarrollo embrionario.1

2

La teoría de origen adquirido, que goza de amplia aceptación no obstante de

que los mecanismos propuestos son múltiples. En 1946, David H Patey y

Robert Wilfred Scarff son los primeros en describir que el origen de la

enfermedad pilonidal se desarrolla por la penetración de pelo en el tejido

subcutáneo con reacción granulomatosa consiguiente. Esta teoría se baso en

la alta incidencia de recurrencia, así como aparición de la enfermedad en otras

áreas del cuerpo.8

En 1980, John Bascom propuso una teoría alternativa en la que los folículos

pilosos normales se recubren con queratina, que penetran en la grasa blanda

subcutánea, colonizándose de bacterias, que, finalmente, provoca la formación

de abscesos.9

Por otra parte, George Karydakis publica en 1992 la hipótesis de la inserción de

un pelo perdido en el pliegue interglúteo, provocando reacción inflamatoria a

cuerpo extraño y la infección secundaria, con lo que se forma el seno primario.

La teoría se basa en tres factores que promueven la inserción del pelo en el

tejido subdérmico. El primero, el invasor, que consiste en el pelo desprendido;

seguido, de una fuerza que causa la inserción; por último, la vulnerabilidad de

la piel.10

Las teorías de los doctores Bascom y Karydakis ofrecen las mejores

explicaciones de la patogénesis de la enfermedad.

La enfermedad pilonidal no es exclusiva de la región sacroccígea y se ha

documentado la aparición de la enfermedad en sitios como: cuero cabelludo,

tórax, región subunguial, axilar y mamaria, en pene, heridas traumáticas en la

cara, cicatriz umbilical, conducto anal, comisura interdigital, etc.11-22

Los microorganismos cultivados en la fase aguda de la enfermedad han sido:

Escherichia coli, Streptococcus del grupo D, Bacteroides fragilis y

melaninogenicus y especies de Proteus, Fusobacterium y Clostridium. En la

fase crónica se han aislado Staphylococcus aureus, Streptococcus

hemolyticus, bacteroides sp. y cocos gram negativos.23 Las bacterias

anaerobias han sido aisladas en 77% de los cultivos, mientras que las aerobias

sólo en 4%, y la combinación de ambas en 17%.24

MANIFESTACIONES CLINICAS

Se manifiesta por un orificio cutáneo, que en ocasiones es más de uno,

localizado en la región sacra, por lo regular en el pliegue interglúteo, a una

distancia del ano que puede varias entre 8 y 12 cm. El orificio suele secretar

3

una sustancia acuosa de cantidad variable y en ocasiones puede observarse

uno o más cabellos en su interior.

El padecimiento tiende a infectarse y suele producir un absceso,

desencadenando dolor constante que con el paso de los días va aumentando

de intensidad, acompañado de rubor de la piel. A la palpación se descubre

tumoración tensa y dolorosa. Puede presentarse fiebre, escalofrió y malestar

general. Una vez que el absceso drena, ya sea espontánea o quirúrgicamente,

el dolor mejora de inmediato y la supuración disminuye en forma gradual hasta

que se cierra; otras veces, esta secreción persiste por tiempo indefinido.

De no atenderse la enfermedad, el absceso suele ser de repetición y no es raro

que se formen trayectos y orificios secundarios.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se establece con fistula anal, hidradenitis supurativa, quiste sebáceo, pioderma

gangrenoso, osteomielitis, anormalidades congénitas y actinomicosis.

COMPLICACIONES

La posibilidad de degeneración maligna de la enfermedad pilonidal es

extremadamente baja. Se ha asociado con carcinoma de células escamosas y

carcinoma basocelular en enfermos portadores del padecimiento de larga

evolución, en promedio, 20 años o más. El Instituto de Cáncer Holandés ha

identificado 59 casos publicados hasta el año 2001.25

Se han reportado otras complicaciones como osteomielitis,26 fascitis

necrosante,27 meningitis,28 y choque séptico.29

HISTOPATOLOGÍA

La característica principal es la presencia de un trayecto ciego o en forma de

seno, de paredes fibrosas con tejido de granulación, que a menudo contiene

pelo y se localiza en la línea media del pliegue interglúteo, inmediata por arriba

del ligamento o fascia sacroccígeo, que frecuentemente se encuentra

infectado. El trayecto subcutáneo primario suele tener una longitud entre 2 y

5cm, que, por lo general, se comunica con una pequeña cavidad o seno que

tiene su diámetro mayor en sentido longitudinal, y éste a su vez puede estar

comunicado con uno o varios trayectos secundarios. Hay que destacar que en

estas lesiones no se han identificado folículos pilosos, músculo piloerector,

glándulas sebáceas ni sudoríparas. A excepción del orificio primario que

contiene epitelio escamoso, no hay recubrimiento epitelial en la pared del seno

4

ni en los trayectos secundarios, por lo que el término “quiste pilonidal” no es

apropiado.30

TRATAMIENTO

Las personas con orificios asintomáticos no requieren tratamiento.24

En el absceso pilonidal, la incisión y drenaje alivian los síntomas,

independientemente del tamaño del proceso infeccioso. No suele ser necesario

ni el cultivo ni el tratamiento con antimicrobianos (tópicos o sistémicos),

excepto en pacientes portadores de prótesis ortopédicas o cardíacas y en

pacientes inmunocomprometidos.31

Se han descrito numerosas técnicas para el tratamiento definitivo de la

enfermedad, tanto quirúrgicas como no quirúrgicas. Es importante recalcar que

la curación definitiva es el resultado a evaluar cuando se comparan diversas

alternativas. Un problema importante al analizar los datos de publicaciones, es

que existen muy pocos estudios prospectivos, de asignación al azar y

controlados.

La cirugía ideal debería ser simple, sin la necesidad de estancia hospitalaria

prolongada, tener un bajo índice de recurrencia, con mínimo dolor y pocos

cuidados de la herida para disminuir el tiempo de ausencia laboral, con bajos

costos de atención.

Entre los procedimientos para tratamiento definitivo de la enfermedad pilonidal

destacan los siguientes:

Escisión con herida abierta

Es un procedimiento rápido y efectivo en el que, después de resecar en forma

de embudo la lesión y el tejido adyacente, deja la herida abierta para permitir el

cierre por segunda intención (Figura1),31,32 creando una zona de cicatrización

libre de folículos pilosos y pelo, en la cual el mecanismo de patogénesis no

puede ocurrir.33 El tiempo de cicatrización de la herida varía entre 56 y 168 días

y la recurrencia entre 2 y 13%.31 Se ha propuesto la técnica de resección

mínima para casos con enfermedad crónica y limitada, en la cual se escinde

solamente el tejido afectado sin profundizar la incisión hasta la fascia sacra,

con buenos resultados a corto y largo plazo.34

Una opción reciente para el manejo de senos pilonidales grandes o complejos

es el cierre asistido por vacío (VAC por sus siglas en inglés), que consiste en

una oclusión de la herida con una presión subatmosférica. Se rellena la herida

5

con una esponja y se inserta un tubo fenestrado de plástico en el centro, luego

se aplica una cubierta adherente para ocluir perfectamente la zona. En teoría,

este instrumento ayuda en la contracción de la herida ejerciendo una fuerza

centrípeta, incrementando el flujo sanguíneo local, reduciendo el edema y la

cuenta bacteriana en los tejidos. Sus desventajas son el costo y la relativa

inmovilidad del paciente. Este método fue descrito por vez primera en el

manejo de la enfermedad pilonidal por McGuinness en el año 2003, y a la fecha

hay pocos reportes en la literatura mundial.35,36

Incisión y legrado

Puede emplearse en todos los casos, aun en aquellos con absceso. Consiste

en la identificación del trayecto, incisión de la piel, legrado de la lesión,

identificación de trayectos secundarios, revisión de la herida, empaquetamiento

con gasas y compresión (Figura 2).

Hay dos pasos fundamentales en esta técnica: primero, resecar la piel

adyacente para crear una herida plana; segundo, resecar parte de la pared del

seno. Los resultados se han considerado buenos debido al tiempo

relativamente corto de cicatrización (27.2 a 48 días) y el bajo porcentaje de

recurrencia (1.25 a 19.5%).31

Marsupialización

Descrita por Buie en 1937, como tratamiento para la “enfermedad del jeep”

(Figura 3). Si la sutura logra mantener los bordes juntos ocurre una

cicatrización más rápida. Desafortunadamente las suturas se rompen con

frecuencia y el resultado es igual a dejar la herida totalmente abierta y

empaquetada. Aun sin esta complicación, la herida requiere cuidados tales

como empaquetamiento, legrado y curaciones. La cicatrización tarda en

promedio 4 semanas (20 a 35 días), la recurrencia es de 1.2 a 6% y puede

reintentarse una marsupialización en estas circunstancias.5,31

Escisión y cierre primario

El cierre puede realizarse en línea media o en localización lateral u oblicua.37

El cierre en línea media (Figura 4) tiene el mayor riesgo de infección (12.4%),

dehiscencia (6.9%) y recurrencia (9.4%) en las técnicas de cierre primario.38

El procedimiento descrito por Karydakis consiste en una incisión lateral sobre el

seno y los trayectos hasta la fascia sacra, movilizando los bordes del lado

opuesto con el fin de afrontar la herida sin tensión y a un lado de la línea media

6

(Figura 5),39 con infección en 7.9% de los casos, dehiscencia en 3.5% y

recurrencia en 1.5%.38

La extracción del seno fue descrita por Lord y Bascom como una modificación

a la técnica de Karydakis; estos autores han enfatizado la importancia de evitar

crear una incisión en la línea media. Bascom describió dos técnicas para

tratamiento de la enfermedad pilonidal. En la primera (Bascom I, Figura 6), el

autor propone el drenaje del seno y escisión de orificios; el seno es drenado

por una incisión longitudinal a 2.5 cm de la línea media, a través de la cual se

aborda el seno y se legran el tejido de granulación y los pelos; todos los

orificios son escindidos en forma cilíndrica de manera individual, dejando sólo

heridas pequeñas de 2 a 4 mm de diámetro en la línea media; las paredes de la

cavidad no se resecan, sino que se dejan colapsar. Los sitios de resección de

los orificios son cerrados con sutura subcuticular con material no absorbible de

3-0 ó 4-0 y la herida de drenaje se deja abierta. La cirugía puede realizarse en

el consultorio o en cirugía ambulatoria.40,41

En el reporte de los autores de la técnica, la incisión fue menor a 7 mm, el

tiempo promedio de discapacidad fue de un día, el tiempo de cicatrización

promedio fue de 3 semanas y la recurrencia de 8%.41

La técnica Bascom II implica la rotación de un colgajo de espesor total y será

descrito en el siguiente apartado.

Escisión y rotación de colgajo

Estas técnicas se recomiendan cuando hay pérdidas extensas de tejidos, como

ocurre después de múltiples operaciones o después de un procedimiento

primario amplio.

Para eliminar el pliegue interglúteo y la herida vertical convencional (que tiende

a abrirse), puede efectuarse una Z-plastía (Figura 7), movilizando, rotando e

intercalando los colgajos de piel; las ramas de la Z-plastía se cortan en un

ángulo de 30 a 60º respecto al eje longitudinal de la herida.42,43 El riesgo de

infección es 9.3%; de dehiscencia, de 5.5% y de recurrencia, de 2.4%.38

Sharma reportó 115 pacientes en quienes realizó la técnica de múltiples Z-

plastías bajo anestesia local, teniendo como ventaja una mínima disección

lateral, que resulta en una cicatriz menos extensa en sentido lateral y con una

baja recurrencia (2%).44

Otros autores sugieren escisión en forma romboidea para cubrir la herida con

un colgajo tipo Limberg (Figura 8),45-47 con riesgo de infección de 2.6%;

dehiscencia, de 3.4% y recurrencia, de 1.5%.38

7

Hace unos años se propuso una modificación a la técnica de Limberg, en la

cual el borde inferior de la herida queda fuera de la línea media (donde se

presentan la mayor cantidad de recurrencias con el método original), mediante

la modificación en el colgajo.48

Dufourmentel desarrolló una modificación a la técnica de Limberg; consiste en

rotar un colgajo de espesor total hasta el plano de la fascia glútea derecha; con

este método la curación ocurre en cerca del 100% de los casos y es ideal en el

tratamiento de recurrencias.49

También se han efectuado colgajos en V-Y, movilizando la piel, el tejido

subcutáneo y el plano fascial hacia el defecto (Figura 9).50 Ocurre infección en

1.9%; dehiscencia, en 3.8% y recurrencia, en 2.7%.38 Es preferible no dejar

heridas en la línea media, por lo que desde un inicio debe resecarse el seno en

forma lateral. No se ha demostrado beneficio con el uso de drenajes de

succión.38,43

El procedimiento de Bascom II ha sido propuesto para tratamiento de heridas

no cicatrizadas de una cirugía previa, y consiste en aplanar el pliegue

interglúteo; la piel de la zona afectada es resecada a un lado de la línea media

en forma de elipse; el defecto se cierra mediante la rotación de un colgajo

cutáneo de espesor total procedente de la nalga contralateral.24,40,41

Ablación por criocirugía

Consiste en abrir el seno y sus ramificaciones, legrado de la cavidad, y

electrocoagulación de los sitios sangrantes, dejando una herida de menor

tamaño que con una resección amplia. Se aplica nitrógeno líquido

aproximadamente 5 minutos en la herida abierta.51

Esclerosis

Fue descrita por Hegge como tratamiento conservador de la enfermedad

pilonidal.52 Es un tratamiento simple que ha mostrado tener eficacia similar a

las técnicas quirúrgicas, con las ventajas de no requerir hospitalización y

mantener menos tiempo incapacitado al paciente, además de tener un bajo

costo y causar menos dolor. Luego del legrado de la cavidad, se introduce una

gasa estéril y se instila fenol al 80%; la gasa impregnada con fenol se retira a

las 24 horas.53 En el reporte de Hegge con 48 pacientes, hubo una recurrencia

de 6.3% en un año.52 Con esta alternativa se reporta 60% de curación, con

tiempo de cicatrización de 6.2 semanas.24

8

Dogru y colaboradores utilizaron de fenol cristalizado. El índice de curación en

41 individuos fue de 95%, con seguimiento promedio a 24 meses.54

Manejo conservador

Armstrong y Barcia analizaron los resultados de este tratamiento en un hospital

militar.55 El método consiste en control del pelo mediante rasurado del pliegue

interglúteo, mejoría de la higiene perianal y drenaje del absceso mediante una

pequeña incisión lateral.24,55 De 101 casos examinados en 17 años, sólo 23

requirieron cirugía.

Depilación con laser

Se ha demostrado su utilidad en el manejo posoperatorio en la enfermedad

pilonidal, ayudando a prevenir complicaciones tales como la foliculitis y la

recurrencia. Por sí sólo, no es un método curativo.56

Pegamento de fibrina

Es un procedimiento conservador que se utiliza bajo los mismos preceptos que

en la fístula anal y hasta la actualidad existen pocos estudios al respecto.

Luego de legrar la cavidad y sus trayectos, se aplica 1 a 2mL de pegamento de

fibrina; no se cubren las heridas, ni se da manejo con antimicrobianos. En un

estudio inicial con 6 pacientes, hubo una sola recurrencia en un periodo de 18

meses.57

Setón de corte

Consiste en realizar una incisión vertical en línea media, abarcando todo el

tejido afectado en sentido longitudinal, luego se efectúa drenaje y legrado de la

cavidad del seno; a continuación se crea un túnel artificial justo por encima de

la fascia sacra, en donde se coloca el setón que posteriormente se ajustará

inicialmente a las 24 ó 48 horas de la cirugía y luego cada 4 a 5 días. Existe un

reporte de 8 casos manejados con esta alternativa; el retiro del setón ocurrió a

las 2 semanas, la cicatrización total a las 4 semanas y no hubo recurrencia en

un período de seguimiento de 22 meses.58

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

El manejo postoperatorio reviste gran importancia en el éxito de la cirugía. El

tiempo de estancia hospitalaria depende de la técnica empleada. La revisión en

consultorio tiene como finalidad vigilar el cuidado que el paciente tiene con su

herida y descartar complicaciones, que retardan la cicatrización.

9

En el período posoperatorio de técnicas que no emplean cierre primario, se

indica al paciente una dieta normal, se recomienda deambulación temprana y

se prescriben analgésicos; no se utilizan antimicrobianos tópicos ni sistémicos.

Debe instruirse al paciente para cambiar las gasas diariamente por gasas

secas y estériles, ya que las impregnadas con antiinflamatorios y sustancias

cicatrizantes pueden prolongar el tiempo de cicatrización. En las técnicas

abiertas son fundamentales la irrigación, la limpieza, el rasurado de la piel

contigua cada 1 a 4 semanas hasta la cicatrización completa; en casos de

cicatrización retardada, especialmente en la zona más caudal de la herida, se

deben colocar gasas compactadas para ampliar el pliegue interglúteo, lo que

evita la fricción, absorbe la humedad y favorece la cicatrización. La hemorragia

de la herida se evita empaquetándola con gasas.

En las técnicas cerradas se vigilan datos de infección, dehiscencia, la

presencia de seroma o hematoma. Se le pide al paciente reposo relativo,

limitando el grado de actividades por algunas semanas para evitar aumento en

la tensión de la herida. El rasurado periódico de la piel adyacente a la herida es

importante. Cuando la herida se extiende cerca del ano es preferible retrasar

las evacuaciones mediante la modificación en la dieta y el uso de fármacos.

Independientemente de la técnica quirúrgica empleada, el seguimiento debe

hacerse por varios meses por la posibilidad de recurrencia, que es la

complicación más temida.

10

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15

Fig. 1.- Técnica abierta. El objetivo es remover el seno entero con un margen

de tejido sano adyacente.

16

A B

C

Fig. 2.- Etapas de la técnica de incisión y legrado: A, introducción de un estilete

de un orificio al otro; B, destechamiento del seno y C, legrado y exposición de

sus paredes.

17

A B

C

Fig. 3.- Técnica de marsupialización: A, incisión y legrado de cavidad con

resección de bordes. B y C, sutura de bordes.

18

A B

C D

Fig. 4.- Escisión y cierre en línea media: A, delimitación de la cavidad mediante

tinción con azul de metileno; B, escisión total tangencial sin abrir la cavidad; C y

D, cierre de la herida en dos planos.

19

A B

C

D E

Fig. 5.- Técnica de Karydakis. A, B y C, incisión lateral de la cavidad y escisión

del seno; D y E, herida lateral afrontada por planos.

20

A B

Figura 6 A y B.- Técnica de Bascom I.

21

Fig. 7.- Técnica de Z-plastía.

22

Fig. 8.-Técnica de Limberg con planeación del colgajo.

23

Fig. 9.- Reconstrucción con colgajo V-Y en línea media