Dr. Bernardino Barceló Martín

Laboratorio en el intoxicado

8 de Marzo de 2018

Ciencia multidisciplinaria.

El análisis químico como su base.

Correlacionó los problemas toxicológicos bajo el punto de vista bioquímico.

Necesidad de análisis toxicológicos como prueba legal.

Enfatizó la necesidad de la enseñanza y entrenamiento.

Mateu Josep Bonaventura Orfila i Rotger (1787-1853)

Introducción

Toxicología moderna

Las principales funciones de la toxicología clínica son:

1. El diagnóstico, que incluye un análisis toxicológico eficiente.

2. El tratamiento de intoxicaciones y envenenamientos, enfermedades inducidas por productos químicos, exposiciones ambientales y otras emergencias toxicológicas.

Forensic Sci Int. 2007;165:194–8

Toxicología Forense - Fines judiciales

Introducción

• Post mortem • Conductual “Human Performance Toxicology”

Building bridges between clinical and forensic toxicology laboratories

Barceló B, Gomila I. CPB 2018, in press

Forensic Toxicology

Doping Control Analysis

Sudden Cardiac Death

Munchausen Syndrome by Proxy

Sudden Infant Death Syndrome

Clinical Toxicology

New Psychoactive Substances

Drug-Facilitated Crimes

Brain Death

Prenatal Exposure to Drugs and Alcohol

No debe basarse sólo en la anamnesis:

Falta de colaboración del paciente

Basarse en criterios sólo clínicos

puede conllevar errores

clínicamente relevantes

La falta de formación puede

suponer una interpretación

incompleta o errónea de los

resultados analíticos.

Kellermann et al. Annals of Emergency Medicine 1987;16:1206-16

El diagnóstico en Toxicología es complejo

Introducción

Fenton JJ. Toxicology: A Case-Oriented Approach. CRC Press; 2002.

Un enfoque orientado a casos clínicos es fundamental.

Mejora el conocimiento, la práctica clínica, la prevención de intoxicaciones y promociona un manejo clínico mejor del paciente intoxicado.

Son una base esencial para los centros de información toxicológica.

Introducción

En Toxicología Clínica:

Isbister GK et al.; Ther Drug Monitor 2010, 32 : 300-4

Maurer HH. Forensic Science International 2007; 165: 194-8

Funciones de los Laboratorios de

Toxicología Clínica

Sumisión Química

Chem-Sex

Adicciones - Salud Mental

Intoxicaciones agudas

Conducción vehículos

Muerte Súbita

Doping

Muerte Cerebral

Dolor

Monitorización terapéutica

Escenarios

en Adultos

Consumo declarado Adicciones

Intentos autolisis y salud mental

Exposición prenatal

Sd. de Abstinencia Sd. Alcohólico fetal

Prematuridad

Síndrome de Munchausen

Monitorización terapéutica

Intoxicaciones agudas “accidentales”

Escenarios

en Pediatría Exposición crónica

“involuntaria

¿Cuál debe ser la Cartera de Servicios de un laboratorio

de Toxicología?

Intoxicaciones agudas

Clin Chem 2003;49:357-9.

Comparison of Urinary On-Site Immunoassay Screening and Gas Chromatography–Mass

Spectrometry Results of 111 Patients With Suspected Poisoning Presenting

at an Emergency Department

Marc-A. von Mach, et al. Ther Drug Monit 2007; 29: 27–39

50 (45 %)

17 (15,3 %)

23 (20,7 %)

21 (18,9 %)

N= 111 (orina)

+ / +

+ / + (más otras sustancias)

- / +

+ / -

Triage 8 / GC_MS

Clin Chem. 2017;63(10):1564-9.

Nuevas sustancias psicoactivas (NPS) Sustancias de abuso que no están controladas por la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes ni por el Convenio de 1971 sobre Sustancias Psicotrópicas, pero que pueden constituir una amenaza para la salud pública. El término «nuevo» no se refiere necesariamente a las nuevas invenciones, sino a las sustancias recientemente disponibles.

UNODC. The Challenge of New Psychoactive Substances. Global SMART programme 2013. Viena, 2013

EMCDDA. European Drug Report 2017: Trends and Developments.

Drug Test. Analysis 2014, 6: 716–727

• La aparición constante de NPS supone un desafío analítico para los laboratorios de toxicología clínica.

• La mayoría no se detectan con inmunoensayos de cribado de drogas, mientras que otras pueden dar falsos positivos, especialmente en ensayos de anfetaminas.

N Engl J Med 2017;376:235-42. https://www.youtube.com/embed/XmNdnCSG2h0

Forensic Sci Int. 2017;273:e10-e14.

Forensic Sci Rev. 2010 Jan;22(1):113-9.

Sumisión Química

La delincuencia facilitada por drogas - drug-facilitated crime (DFC) - se refiere a un acto criminal como violencia, robo o agresión sexual perpetrado mientras la víctima está bajo la influencia de sustancias psicotrópicas que perjudican el comportamiento, las percepciones o la capacidad de tomar decisiones. La agresión sexual facilitada por drogas -Drug-facilitated sexual assault (DFSA) - es el tipo más común de DFC

UNODC. Guidelines for the Forensic analysis of drugs facilitating sexual assault and other criminal acts. Viena, 2011

An Pediatr (Barc). 2015;83(4):244-247

SUP (Octubre 2008 - Septiembre 2013) 214.168 consultas

N %

Intoxicaciones 639 0.29

No intencionadas 459 71.8

< 5 años 418 91

Fármacos 253 55.1

Psicofármacos (24,5%)

Benzodiacepinas (85,7%)

Intoxicaciones agudas “accidentales”

2008 – 2012

An Pediatr (Barc). 2016;85(1):13-17

Principal fármaco: benzodiacepinas (38%)

Intentos autolisis y salud mental

Clin Lab Med 2006; 26:243–53

Síndrome de Munchausen

Forma de maltrato que ocurre cuando un niño recibe unos cuidados médicos innecesarios y dañinos, o potencialmente dañinos, instigados por las demandas del cuidador o por la presencia de signos y síntomas físicos o psicológicos, en el niño, inducidos o fabricados por el cuidador.

Pediatrics 2013;132:590–597

Algoritmo de actuación: sospecha

intoxicación aguda por drogas de abuso

Exposición crónica “involuntaria

An Pediatr (Barc), 2011;74 (6):413.e1-9

1ª generación FAE 2ª generación FAE 3ª generación FAE

Fenobarbital Felbamato (Felbatol®), Lacosamida

Primidona Gabapentina (Neurontin®) Eslicarbazepina

Fenitoina Lamotrigina (Lamictal®) Rufinamida

Etosuximida Levetiracetam (Keppra®) Brivaracetam

Acido valproico Oxcarbazepina (Trileptal®) Perampanel

Carbamazepina Tiagabina (Gabitril®) Vigabatrina

Topiramato (Topamax®) Clobazam

Pregabalina (Lyrica ®) Ezogabina

Zonisamida (Zonegran®)

J Med Toxicol. 2017 Dec;13(4):329-42.

Monitorización terapéutica

2016 HS-GC-MS-FID

2011 Inmunoquímica -2

Distribución de técnicas

Muestra (orina)

Cribado básico Inmunoensayo (DRI Assay)

Positivo

Confirmación/ Cribado ampliado (GC-MS)

Positivo

Cuantificación en suero, orina, pelo

Negativo

Informar Negativo Estudio de Reactividad Cruzada

Negativo

Finalizar

Informar Negativo

Estrategia de análisis toxicológico sistemático (STA)

DRI® Amphetamine assay

N = 21.383

Negativos

21.176 (99,03%)

Positivos

207 (0,97%)

Verdaderos positivos

40 (22,86%)

Falsos positivos

135 (77,14%)

No confirmadas

32 (15,46%)

Cribado y confirmación de anfetaminas

Resultados

Loreto Quesada Redondo, Tesis Doctoral, 2017.

65,67% 14,93%

10,45% 5,97%

1,49% 1,49%

MDMA/MDA

Trazodona / m-CPP

Pseudoefedrina

Ácido ritalínico

Bupropion

Cloroquina,trazodona, m-CPP

50,37% 49,63%

Interferente desconocido

Interferente identificado

Falsos positivos

135 (77,14%)

Identificación de interferentes en DRI® Amphetamine Assay

Loreto Quesada Redondo, Tesis Doctoral, 2017.

¿Qué muestras biológicas analizar?

Ventanas de detección

10 mL

Confimación anfetaminas/ Cribado (3mL)

Confirmación opiáceos (3 mL)

Confirmación THC (3 mL)

Ketamina (1 mL)

Confirmación benzodiazepinas (5 mL)

6-MAM (5 mL)

Volumen de orina

Ventajas frente a la orina • Obtención menos invasiva • Aumentan la ventana de detección (meconio, pelo) • Consumo crónico (pelo, meconio) • Adulteración más difícil • Fácil almacenamiento (pelo) • Correlación clínica inmediata (saliva) • Estudios epidemiológicos

Matrices alternativas

Desafíos para los Laboratorios de Toxicología Clínica

Producción Científica

TLC

IA

GC-FID GC-MS LC-MS

LC-MS/MS

1960 1970-80 1990-2010 2012…

Ren

dim

ien

to

Métodos de identificación

definitiva Mayor capacidad de detección sin cribado previo.

HRMS

Evolución tecnológica

Desafíos para los Laboratorios de Toxicología Clínica

Desafíos para los Laboratorios de Toxicología Clínica

Desafíos para los Laboratorios de Toxicología Clínica

• En constante evolución (altas y bajas)

• Ad hoc

• Perfiles en escenarios clínicos de adultos y de pediatría.

Cartera de servicios

• Convencionales

• No convencionales (pelo, meconio,…) Matrices biológicas

• Compromiso Gerencial y del Servicio

• Socios tecnológicos

• Aumentar la sensibilidad y especificidad

• Mejorar el tiempo de respuesta

Equipamiento tecnológico,

preparación de muestras y recursos

humanos

Innovación tecnológica

Calidad

Consultores clínicos

Conocimiento

Experiencia

Equipo humano

Docencia

Investigación

Conclusiones