Presentasi KasusSindrom Nefrotik

Anita Ratna Ningrum (10810300010)Bil’awal Ramadhan (108103000052)

Pembimbing:dr. Loli Simanjuntak, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. A. L• Umur : 20 tahun• Jenis kelamin : Laki - laki • Alamat : Sawangan, Bogor • Status : Sudah menikah • Pekerjaan : Pekerja Lepas• Nomor RM: 1179058• Masuk Bangsal : 26 April 2013• Pengambilan data : 3 Mei 2013

Keluhan UtamaBengkak di seluruh tubuh yang memberat sejak 1 minggu smrs.

Anamnesis• Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 3 Mei 2103

Keluhan TambahanSesak nafas sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

•Bengkak bertambah parah, pd tungkai, perut, lengan bawah hingga skrotum.• kemerahan (-) , nyeri (-)

•Bengkak pertama muncul pada kelopak mata, hilang sendiri.

•Bengkak bertambah, disertai sesak, sesak bertambah pd aktifitas, sering terbangun malam hari karena sesak & nyaman tidur dengan 3-4 bantal. Nyeri dada (-), keringat dingin (-), batuk (-)•“ngik-ngik” (-), “grok-grok” (-) •Nyeri BAK (-), BAK sedikit ± stgh botol aqua/ hr, BAK berbusa, berwarna kuning keruh, darah (-), pasir (-). BAB normal•BB turun drastis (-), nyeri menelan (-),demam(-),mual(-), diare(-)

1 bulan smrs2 mgg SMRS

1 mgg smrs

Riwayat Penyakit Sekarangpasien mengalami keluhan yg sama, pd thn 2009, 2010,2012. dgn Dx. sindrom nefrotik dan mendapat Thx methyprednisolon,lasix & captopril.Keluhan membaik. Px rajin kontrol tetapi tdk rutin minum obat.

Riwayat Penyakit Sekarang• Masuk poli Penyakit dalam RSF, dianjurkan

rawat

•Saat ini berat badan 51 kg dari 58 kg saat masuk.•Sesak nafas (-), bengkak berkurang.

Keluhan saat ini

Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluhan serupa (-) • penyakit kelainan darah(-).• Riwayat asma dan alergi makanan di keluarga

juga disangkal. • TB paru (-)• Tidak ada di lingkungan pasien yang

menderita demam seperti ini.

Riwayat Kebiasaan & Pekerjaan

• konsumsi jamu-jamuan(-)• memakai obat-obatan yang menggunakan

jarum suntik(-)• Pasien juga belum pernah mendapatkan

transfusi darah ataupun berganti ganti pasangan seks. Pasien juga tidak mengosumsi alkohol

Pemeriksaan Fisik• KU : Tampak sakit sedang• Kesadaran : CM• Tanda vital :

– Frekuensi Nadi : 76x/menit, isi cukup, regular, equal, kuat angkat

– Tekanan darah : 100/70 mmHg– Frekuensi Nafas : 20x/menit, reguler– Suhu : 37,2o C

• BB 51 kg• TB 165 Cm• IMT 18,75

Pemeriksaan Fisik

• Kepala : Normocephali, deformitas (-), UUB datar, wajah simetris

• Rambut : rambut lurus hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

• Mata : KP -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+ , pupil bulat isokhor, stabismus -/-, gerakan bola mata baik ke segala arah

• Telinga : liang telinga lapang +/+, membran timpani intak +/+

• Hidung : NCH (-), cavum nasi lapang, konka edema -/-, hiperemis -/-, sekret -/-, septum deviassi (-)

Pemeriksaan Fisik

• Mulut :sianosis (-) , mukosa hiperemis (-)• Lidah: papil tersebar merata, simetris• THT : to T1-T1, faring hiperemis (-), uvula

letak tengah• Leher : JVP 5-2 cmH2O KGB tidak teraba

besar

Pemeriksaan Fisik

• Jantung:– Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat– Palpasi : iktus kordis di sela iga V medial

midclavicula sinistra– Perkusi :

• Batas kanan jantung sela iga IV linea sternalis dextra• Batas kiri jantung sela iga V, 1 cm medial midclavicula sinistra• Batas pinggang jantung sela iga III, linea parasternalis sinistra

– Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik

• Paru :– Inspeksi : bentuk dada normal, pernafasan

simetris (statis dan dinamis), retraksi iga (-)– Palpasi : vocal fremitus simetris di

kedua lapang paru– Perkusi : sonor di kedua lapang paru– Auskultasi : suara nafas vesikular, ronki -/-,

wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik

• Abdomen :• Inspeksi : supel, datar• Palpasi : turgor kulit elastis nyeri tekan

(+) epigastrium,tidak teraba masa, hepar dan lien tidak teraba besar. Nyeri ketok CVA (-)/(-)• Perkusi : Timpani , shifting dullness (+),

gelombang cairan (+)• Auskultasi : Bising usus (+) normal,

Pemeriksaan Fisik

• Genitalia : oedoem skrotum (+/+)• Ekstremitas : – Atas : Akral hangat oedem -/-, sianosis (-)– Bawah : Akral hangat, oedem tungkai pitting

(+/+), CRT <2”, sianosis (-)• Kulit : warna sawo matang, rambut

pertumbuhannya merata, turgor baik, distribusi keringat merata, ikterus (-).

laboratorium

cvcvv

cvcv

Radiologi

26 April 2013• CTR < 50%• Tampak

perselubungan homogen dibasal hemithorax kiri, menutup sinus kostofrenikus kiri.

• Kesan : - Efusi Pleura kiri

Thorax 29 april• CTR < 50%• Tampak

perselubungan homogen dibasal hemithorax kiri, menutup sinus kostofrenikus kiri.

• Kesan : - Efusi Pleura kiri Perbaikan

Rontgen Thorax 29 april

USG

08 Mei 2013• Ascites• Efusi pleura kiri

minimal• Echostruktur

korteks kedua ginjal sedikit meningkat menunjang sindroma nefrotik

Resume• Pasien laki-laki usia 20 tahun datang dengan

keluhan edema anasarka yang memberat sejak 1 minggu SMRS., pasien juga mengeluhkan adanya sesak nafas DOE (-), orthopneu (+), PND (+). BAK pasien 300cc/hari. Pasien juga sudah pernah mengalami keluhan edema anasarka seperti ini pada tahun 2009, 2010, dan tahun 2012. dgn diagnosis sindroma nefrotik. Pasien biasa minum obat metil prednisolon lasik captopril. Pasien tidak rutin minum obat. Saat ini keluhan bengkak sudah berkurang, keluhan sesak sudah tidak ada,

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, Tanda Vital baik. Pada pemeriksaan abdomen sedikit membuncit dan simetris, gerakan pernapasan abdomen, BU (+) normal, shifting dullness (+),dinding perut supel, nyeri tekan (+) epigastrium, Pada pemeriksaan genetalia didapatkan adanya edema skrotum (+)/(+)

• Pada pemeriksaan lab didapatkan adanya kesan hipoalbunemia, hiperkolesteromia, glukosuria, proteinuria, peningkatan ureum kreatinin, dan HbsAG serta anti HCV non reaktif.

• Pada pemeriksaan foto thoraks didapatkan adanya kesan efusi pleura sinistra.

• pada pemeriksaan USG terdapat peningkatan echostruktur korteks ginjal yang sedikit meningkat.

27

DAFTAR MASALAH• Sindroma Nefrotik• AKI dd/acute on CKD

RENCANA PEMERIKSAAN• Pemeriksaan elektrolit darah, • GDS per hari, • biopsi ginjal

PENATALAKSANAAN

• non medikamentosa• IVFD venflon• Diet ginjal 1900

kkal/hari, protein 50 gr/hari

• Medikamentosa

– Lasix 3x40 mg– Captopril 2x 25 mg– Simvastatin 1x 20 mg– Metil prednisolon 32 mg-

16 mg– Omeprazole 2x 40 mg

29

PROGNOSIS

• Ad Vitam : Dubia ad bonam• Ad Functionam : Malam• Ad Sanactionam : Malam

FOLLOW UP

FOLLOW UP06/05/2013

Subjective pasien dengan keluhan bengkak pada kaki kanan dan kiri, tidak ada merah dan panas. Sesak (-), nyeri sendi(-), sering sariawan (-), fotosensitivitas (-)

Objective - KU: TSS/CMFN: 64x/menit, FP: 18x/menit, TD: 110/80 mmhg, S: 36,2Mata: konjungtiva tidak pucat, tidak ikterikLeher :JVP 5-2 cmH2OParu: vesikular +/+, rhonki -/-, whezing -/-Jantung: BJ I dan II reguler, murmur dan gallop tidak adaAbdomen: sedikit buncit, nyeri tekan tidak ada, shifting dullness (+), bising usus (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema pada ekstremitas bawah dan atasBalans : Input: 1000 cc, output: 1150. Balans: -150.

Assessment Sindrom NefrotikAKI dd/ Acute on CKD

Planning O2 2 liter/menit bila sesakIVFD venflonDiet ginjal 1900 kkal/hari, rendah garam, protein 0,8 gram/kg/hariCaptopril 2x 25 mgSimvastatin 1x 20 mgLasix 3x40 mgMetil prednisolon 32 mg-16 mgOmeprazol 2 x 20 mg

FOLLOW UP07/05/2013

Subjective bengkak pada kaki berkurang . Sesak (-)

Objective KU: TSS/CMFN: 72x/menit, FP: 18x/menit, TD: 120/80 mmhg, S: 36,1Mata: konjungtiva tidak pucat, tidak ikterikLeher :JVP 5-2 cmH2OParu: vesikular +/+, rhonki -/-, whezing -/-Jantung: BJ I dan II reguler, murmur dan gallop tidak adaAbdomen: datar, nyeri tekan tidak ada, shifting dullness (+), bising usus (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema pada ekstremitas bawah dan atasBalans : Input: 600cc, output: 1000. Balans: -400.

Assessment Sindrom NefrotikAKI dd/ Acute on CKD

Planning O2 2 liter/menit bila sesakIVFD venflonDiet ginjal 1900 kkal/hari, rendah garam, protein 0,8 gram/kg/hariCaptopril 2x 25 mgSimvastatin 1x 20 mgLasix 3x40 mgMetil prednisolon 32 mg-16 mgOmeprazol 2 x 20 mg

FOLLOW UP10/05/2013

Subjective bengkak pada kaki berkurang . Sesak (-)

Objective KU: TSS/CMFN: 82x/menit, FP: 16x/menit, TD: 110/80 mmhg, S: 36,0 BB: 46 kgMata: konjungtiva tidak pucat, tidak ikterikLeher :JVP 5-2 cmH2OParu: vesikular +/+, rhonki -/-, whezing -/-Jantung: BJ I dan II reguler, murmur dan gallop tidak adaAbdomen: datar, nyeri tekan tidak ada, shifting dullness (-), bising usus (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema tungkai bilateral pittingBalans :Input: 500 cc, output: 800. Balans: -300Lab: ur/cr: 43/1.0. albumin 1,9

Assessment Sindrom NefrotikAKI perbaikan

Planning O2 2 liter/menit bila sesakIVFD venflonDiet ginjal 1900 kkal/hari, rendah garam, protein 50 gram /hariCaptopril 2x 25 mgSimvastatin 1x 20 mgLasix 1x40 mgMetil prednisolon 32 mg-16 mgOmeprazol 2 x 20 mg

FOLLOW UP13/05/2013

Subjective pasien mengeluh ulu hati dan mual. Demam tidak ada

Objective KU: TSS/CMFN: 82x/menit, FP: 18x/menit, TD: 130/80 mmhg, S: 36,9Mata: konjungtiva tidak pucat, tidak ikterikLeher :JVP 5-2 cmH2OParu: vesikular +/+, rhonki -/-, whezing -/-Jantung: BJ I dan II reguler, murmur dan gallop tidak adaAbdomen: datar, nyeri tekan tidak ada, shifting dullness (-), bising usus (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)Balans : Input: 500 cc, output: 800. Balans: -300.

Assessment Sindrom NefrotikAKI perbaikanDispepsia e.c gastropati steroid

Planning O2 2 liter/menit bila sesakIVFD venflonDiet ginjal 1900 kkal/hari, rendah garam, protein 50 gram /hariCaptopril 2x 25 mgSimvastatin 1x 20 mgMetil prednisolon 32 mg-16 mgOmeprazol 2 x 20 mg IVSucralfat 4xCIDomperidon 3x10 mg bila mual