Slide 1

Tuberkulosis Paru

SMF PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

RUMAH SAKIT UMUM dr. ZAINOEL ABIDIN

BANDA ACEH

CASE REPORT

JULIANUR

Pembimbing:

dr. Nurfitriani Usman Sp.P

Pendahuluan

Tuberkulosis adalah problem kesehatan dengan 9 juta kasus baru dan 2 juta kematian tiap tahun.

Sekitar sepertiga populasi dunia diduga mengidap TB laten dimana 10% diantaranya akan menunjukkan gejala TB

Prevalensi penduduk Indonesia yang didiagnosis TB paru oleh tenaga kesehatan tahun 2013 adalah 0.4 persen, tidak berbeda dengan 2007. Lima provinsi dengan TB paru tertinggi adalah Jawa Barat (0.7%), Papua (0.6%), DKI Jakarta (0.6%), Gorontalo (0.5%), Banten (0.4%) dan Papua Barat (0.4%).

Penegakan diagnosis TB paru kadang tidaklah mudah, sebab penyakit tuberkulosis paru yang sudah berat dan progresif sering tidak menimbulkan gejala yang spesifik

Identitas Pasien

Nama: Ny. DS

Umur: 37 tahun

Alamat: A.Barat

Jenis Kelamin: Perempuan

Agama: Islam

Status Perkawinan: Menikah

Suku: Aceh

Pekerjaan: ibu rumah tangga

No. RM: 1-03-09-37

Tanggal Masuk: 4 Desember 2014

Tanggal Pemeriksaan: 5 Desember 2014

Anamnesis

Haloanamnesis pada tanggal 5 D

Keluhan Utama:Penurunan kesadaran

Keluhan Tambahan: Kelemahan tungkai bawah, lemas dan batuk berdahak.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan dengan penurunan kesadaran sejak 10 Jam SMRS. Os mengeluhkan terjadi kelemahan tungkai bawah sejak 5 hari SMRS. Os juga mengeluhkan batuk berdahak tanpa darah sejak 6 bulan SMRS. Os sudah sering berobat ke puskesmas namun batuknya tidak pernah hilang. Saat ini, os merasa batuknya susah keluar dan sangat mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 6 bulan yang lalu. Demam tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Demam akan turun jika os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Os menyangkal adanya flu. Os sering berkeringat dingin pada malam hari. Os juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 4 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Os menyangkal adanya nyeri pada ulu hati. Kadang kadang os juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas sehingga os tidak dapat melakukan pekerjaannya lagi.

Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-). Buang air besar normal dengan frekuensi 5x/minggu. Riwayat TB dan pemakaian OAT disangkal.Pasien juga tidak mempunyai riwayat alergi dan asma sebelum ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya. Asma, hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit seperti ini di keluarga tidak ada. Hipertensi, diabetes melitus dan penyakit lainnya disangkal

Riwayat Pemakaian Obat

Pasien belum pernah mendapatkan obat atas keluhan saat ini

Vital Sign

GCS : E2M4V1

Nadi : 86x /i

Pernapasan: 20x/i

TD : 100/90 mmHg

Suhu: 37,1 C

Keadaan umum : Berat

Pemeriksaan Fisik

Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor: Cepat kembali

Sianosis: (-)

Ikterus: (-)

Edema: (-)

Anemia: (-)

Kepala

Rambut: Hitam, sukar dicabut

Wajah: Simetris, edema (-),

deformitas(-)

Mata: Conjunctiva pucat (+/+), ikterik (-/-)

Pupil bulat isokor 3 mm/3 mm

Refleks cahaya langsung (+/+), dan

Refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga: Serumen (-/-)

Hidung: Sekret (-/-) , NCH (-)

Bibir : pucat (-), Mukosa bibir kering (-),

Lidah : normal

Tonsil : T1/T1 hiperemis (-) granul (-)

Faring : hiperemis (-)

Leher

Inspeksi: Simetris, pemakaian otot bantu nafas (-)

Palpasi: TVJ (N) R+2 cm H2O.

Pembesaran KGB : (+) di retroaurikula S dan Supraklavikula D

KananKiriInspeksiStatis dan dinamis: Simetris, Retraksi suprasternal (-), Retraksi intercostal (-)PalpasiFremitus normalFremitus normalPerkusiSonor Sonor AuskultasiVesikuler (+) Ronchi (-), wheezing (-)Vesikuler (+) Ronchi (+) paru atas, wheezing (-)

Thoraks

Cor

Inspeksi :

Ictus cordis tidak terlihat

Abdomen

Inspeksi:

Simetris, distensi (-),tumor(-), vena collateral(-)

Palpasi :

Ictus cordis teraba di ICS V linea parasternal sinistra

Perkusi :

Atas : ICS III

Kiri : ICS V Linea parasternal sinistra

Kanan : ICS IV satu cm linea midclavicularis dekstra

Auskultasi:

BJ I > BJ II kesan normal, regular, bising (-).

Palpasi:

Nyeri tekan (+) epigastrium, defans muscular (-)

Hepar: Tidak teraba

Lien: Tidak teraba

Ginjal: Ballotement tidak teraba

Perkusi:

Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi:

Peristaltik normal

SuperiorInferiorKananKiriKananKiriSianosis----Oedema----

Ekstremitas: Akral hangat lembab

CRT < 3 detik.

Clubbing finger (-)

Darah Rutin

Hematologi

Hemoglobin: 7,5 gr/dl

Hematokrit: 24 %

Eritrosit: 3,0 x 106

Leukosit: 14,1 x 103

Trombosit: 339 x 106

Kimia Klinik

KGDS :83 mg/dl

Ginjal

Kreatinin : 1,1 mg/dl

Ureum : 60 mg/dl

Elektrolit

Na/K/Cl: 134/3,9/101

FOTO Thoraks (5-12-2014)

Kesan:

Cor dan Aorta : dalam batas normal

Pulmo : tampak koin letion S, bercak-bercak halus D/S

Soft tissue : dalam batas normal

Kesimpulan TB paru

DIAGNOSA BANDING

TB Paru kasus baru + Meningitis TB + TB milier + Limfadenitis tuberculosis

TB Paru kasus baru + Malignancy Metastase

DIAGNOSA SEMENTARA

TB Paru kasus baru + Meningitis TB + TB milier + Limfadenitis tuberculosis

Assessment

Terapi

Suportif

%.

- Terapi nutrisi

Medikamentosa

-IVFD Dex 10% 15 gtt /i : Nacl 0,9%

Inj. Levofloxacin 750mg/24jam

Metil prednisolon 125mg/8 jam

Tranfusi PRC 2 kolf

Rencana OAT jika BTA (+)

Pemasangan NGT dan kateter

Edukasi

- Terapkan pola hidup sehat

- Makan makanan yang bergizi

- Minum obat teratur

Planning :

DL

Ct Scan Thorak kontras dan non Kontras

USG Thorak

FNAB

BTA

Prognosis

Qou ad vitam: dubia at bonam

Quo ad functionam: dubia at bonam

Quo ad sanactionam: dubia at bonam

Analisa kasus

Gejala respiratorik pada Tuberkulosis paru dapat sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang penderita terdiagnosis pada saat medical check up. Gejala respiratorik dapat berupa, batuk lama yang lebih dari 3 minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri dada. Gejala sistemik dapat berupa demam, malaise, keringat malam, anoreksia, dan berat badan menurun

Hasil anamnesis pada pasien didapatkan adanya gejala respiratorik berupa batuk dahak yang dialami selama6 bulan terakhir yang diakhiri dengan penurunan kesadaran. Selain itu untuk gejala sistemik pasien juga pernah mengalami demam yang tidak spesifik sebelum batuk. Keringat malam ada, namun pasien mengakui adanya penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir.

Teori

Kasus

Manifestasi Klinis

Analisa kasus

Pada awal perkembangan penyakit umumnya tidak dijumpai kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apex dan segmen posterior , serta daerah apex lobus inferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah,tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum.

Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher dan ketiak.

Pada pasien ini didapati adanya peningkatan laju respirasi. Tidak terdapat adanya retraksi dan pemakaian opto bantu nafas serta juga tidak dijumpai adanya nafas cuping hidung. Selain itu kelainan yang dijumpai berupa adanya bunyi ronki yang terdengar di lapangan paru kiri atas.

Pada pemeriksaan palpasi kelenjar betah gening didapatkan adanya pembengkakan kelenjar getah bening di regio retroaurikula Sinistra

Teori

Kasus

Pemeriksaan Fisik

Analisa kasus

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan bakteriologik, dan foto thoraks. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH).

Hasil pemeriksaan foto thorak

FNAB

CT Scan thorak.

Teori

Kasus

Pemeriksaan Penunjang

Analisa kasus

Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah.

Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular

Bayangan bercak milier

Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif

Fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas

Kalsifikasi atau fibrotik

Kompleks ranke

Fibrotoraks/Fibrosis parenkim paru dan atau penebalan pleura

Hasil pemeriksaan radiologik pada pasien didapatkan gambaran fibroinfiltrat di paru kanan dan kiri.

Teori

Kasus

Pemeriksaan Penunjang

TERIMA KASIH

Banda Aceh, 17 Desember 2014