Libro de sesiones clinicas ugc biotecnologia 2014

SESIONES CLÍNICAS U.G.C. BIOTECNOLOGÍA. LIBRO I

COMPLEJO HOSPITALARIO TORRECARDENAS

COORDINADORA DE LA OBRA

Teresa Fernández Sanfrancisco

REDACCIÓN DE TEXTOS Autores de cada uno de los capítulos

CORRECCIÓN Y MAQUETACIÓN


Juan Manuel García Torrecillas

PORTADA Y FOTOGRAFÍA


©de la obra: Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería.

©de cada capítulo individual: Autores de cada capítulo.

© de la fotografía de portada: Teresa Fernández Sanfrancisco.

Edita: Complejo Hospitalario Torrecárdenas

ISBN: 978-84-697-0701-2

Quiero agradecer la colaboración de la Unidad de Formación, Docencia e

Investigación especialmente a la Dra. Presentación Ataz y al Dr. Juan

Manuel García Torrecillas por su ejemplo y por que dispusieran parte de

su tiempo proporcionando toda la información y colaboración para la

realización de este proyecto, a Mª Ángeles Salido, Bibliotecaria que ha

buscado con gran rapidez y acierto lo necesario para documentar

cualquier proyecto sesiones, poster… dándome buenos consejos.

Por supuesto, a todos los Autores que lo han hecho posible. También a

tantas otras personas que sería imposible citar, ellas saben quiénes son.

Gracias.

Teresa Fernández SanfranciscoFEA UGC Biotecnología

AUTORES

María Aurora Cejudo García UGC de Biotecnología (Unidad de Microbiología)

Laura Del Gigia Aguirre UGC de Biotecnología (Unidad de Análisis Clínicos)

María Jesús Extremera García UGC de Biotecnología (Unidad de Análisis Clínicos)

Teresa Fernández Sanfrancisco UGC de Biotecnología (Unidad de Análisis Clínicos)

Emilia García Moreno UGC de Biotecnología (Unidad de Análisis Clínicos)

Sergio García Muñoz UGC de Biotecnología (Unidad de Análisis Clínicos)

Miguel Martínez Lirola

UGC de Biotecnología (Unidad de Microbiología)

Mercedes Morales Torres UGC de Biotecnología (Unidad de Microbiología)

Javier Muñoz Vico UGC de Biotecnología (Unidad de Inmunología)

Armando Reyes Martos UGC de Biotecnología (Unidad de Microbiología)

Manuel Ángel Rodríguez Maresca UGC de Biotecnología

José Manuel Ruiz González UGC de Farmacia

INDICE

Anticuerpos Heterófilos, Caso clínico……………………………………………………………13

Aplicación de herramientas moleculares para el control de la transmisión

de la tuberculosis en Almería…………………………………………………………………………21

Biobancos………………………………………………………………………………………………………33

Citogenética…………………………………………………………………………………………………..41

Copeptina………………………………………………………………………………………………………59

Diagnóstico por componentes moleculares en enfermedades alérgicas…………67

Enfermedad de CHAGAS, una enfermedad olvidada…………………………………...…75

Enolasa………………………………………………………………………………………………………….95

Farmacología del Paludismo………………………………………………………………………..111

Fenilcetonuria, caso clínico…………………………………………………………………………..121

Fiebre Q, caso clínico……………………………………………………………………………………145

Influenza A H1N1 Pmd2009…………………………………………………………….……………157

Multi‐centre evaluation of speed‐oligo® mycobacteria version 2 assay for iden‐

tification of mycobacterium spp. in routine clinica mycobacteriology.............189

Proteómica en la clínica I………………………………………………………………………………167

Proteómica en la clínica II……………………………………………………………………………..181

Protozoos intestinales, caso clínico……………………………………………………………….195

Rosácea vs. Demodex……………………………………………………………………………………201

Síndrome de hiperestimulación ovárica…………………………………………………………221

Toma de muestras para la enfermedad de Hansen……………………………………….235

Tripanosomiasis Africana………………………………………………………………………………243

TÍTULO ABREVIADO DE LA SESIÓN

Tripanosomiasis Africana. Farmacología………………………………………………………259

Tularemia. Situación en España……………………………………………………………………265

PRÓLOGO

Hoy en día, en los hospitales, no se concibe un diagnóstico acertado sincontar con los Servicios de apoyo, ya que, aunque entrevista, historiaclínica, paciencia y un fonendoscopio siguen siendo armas definitivas delquehacer médico, analíticas, pruebas de imagen, biopsias, tiraje de célulasy demás no pueden ser obviados para hallar, en la medida de lo posible, lamáxima certeza diagnóstica que nos lleve al planteamiento pronóstico yterapéutico.

La Unidad de Gestión clínica de Biotecnología de nuestro ComplejoHospitalario cumple con creces este cometido. Y, dentro de ella, losResidentes y la docencia en general cumplen un papel no pequeño paraseguir aumentando os conocimientos que nos permitan llevar a cabonuestra labor. Y, fruto del esfuerzo de todos los Docentes de Biotecnologíay de los propios Residentes en formación, se publica este Libro deSesiones que patentiza el esfuerzo, cariño y mimo de este continuodocente del que nos sentimos tan orgullosos.

Mención especial a la Tutora de Análisis clínicos, Teresa FernándezSanfrancisco, joven en nuestra comunidad de estudios pero magnífica ensus planteamientos, en su afán de innovar, en su empeño en alcanzarnuevas metas, como este Primer Libro de Sesiones Clínicas que estaJefatura de Estudios tiene hoy el orgullo de prologar. Sin ella y sin los queson como ella sería imposible seguir avanzando en tiempos de dificultadcomo los que vivimos; son las personas las que hacen la ciencia, y no alrevés.

Espero, y junto conmigo todo el Hospital que represento, prologar muchosmas libros como éste. Por ese afán seguimos adelante, y ése mismo afánnos permite no envejecer intelectualmente.

Espero os sirva su lectura como a mi me ha servido.

Presentación Ataz López.Psiquiatra y Jefa de Estudios CHT

ANTICUERPOS HETERÓFILOS: CASO CLÍNICO

Sergio García Muñoz

INTRODUCCIÓN

Se denominan anticuerpos heterófilos a determinados grupos de anticuerpos que

reaccionan con múltiples antígenos, con baja afinidad, siendo estas reacciones

inespecíficas, pudiendo encontrarse en el suero de personas normales o que han

sufrido ciertas enfermedades.

La razón de su existencia hay que buscarla en los llamados antígenos heterófilos,

que aunque proviniendo de diversas fuentes, dan reacciones cruzadas entre sí debido

a su semejanza estructural. Muchos de estos antígenos heterófilos son polisacáridos

simples. En 1911, Forssman demostró su existencia, al hallar que los extractos de

varios tejidos del cobayo, inducían una respuesta de anticuerpos en conejos, capaz de

lisar eritrocitos de carnero en presencia de complemento. El antígeno de Forssman es

un glucolípido de bajo peso molecular (un hapteno) que además no tiene una

estructura única, ya que aunque posee una parte oligosacárida constante, su

contenido de ácidos grasos varía según la fuente del antígeno1.

Es posible encontrar anticuerpos anti-Forssman en el suero de pacientes durante el

curso de algunas infecciones, en tejidos de muchos otros animales (cobayos, caballos,

perros, gatos, ratones, pollos), así como en ciertas bacterias (neumococos y shigellas) y

hongos, y en eritrocitos de carnero y humanos (grupos sanguíneos A y AB).

Otros ejemplos de antígenos heterófilos son los carbohidratos del grupo sanguíneo

A, que dan reacción cruzada con el polisacárido capsular neumocóccico tipo XIV, y los

de grupo B, con antígenos de Escherichia coli. Los anticuerpos heterófilos que se

producen contra dichos polisacáridos por lo general son de tipo IgM. Se han

encontrado en el suero de individuos normales (anticuerpos de Forsmann) y en

pacientes que sufren algunas enfermedades, tales como la enfermedad del suero (una

reacción de hipersensibilidad tipo III, mediada por complejos inmunes), la

mononucleosis infecciosa, así como en pacientes con enfermedades autoinmunes

13

ANTICUERPOS HETERÓFILOS

como lupus, diabetes tipo 1, artritis reumatoide etc., y además pueden reaccionar

contra inmunoglobulinas propias (factor reumatoide).

Los anticuerpos heterófilos también pueden unirse por reacción cruzada con

anticuerpos de origen animal (como los empleados en los inmunoensayos), lo cual no

es sorprendente, ya que diferentes especies tienen similares fracciones Fc. Estos

anticuerpos pueden unirse simultáneamente a los anticuerpos de captura y de

detección, generando una señal en ausencia del antígeno, produciéndose un resultado

falsamente elevado. Otro tipo de interferencia puede ser causada por anticuerpos

dirigidos contra proteínas de animales, especialmente anti anticuerpos de ratón

(HAMA). Estos anticuerpos son altamente específicos, producidos como resultado de

exposición de personas a proteínas animales en determinadas terapias o en técnicas

por imagen, donde inmunoglobulinas animales son introducidas en el paciente como

parte del tratamiento.

En este capítulo se discute un caso clínico en el que la presencia de anticuerpos

heterófilos generó un resultado falso positivo con el consecuente efecto adverso para

la salud del paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO2

Hombre de 53 años, sin AP de interés que acude al servicio de urgencias de su

hospital debido a un malestar abdominal periódico con disminución en la capacidad de

trabajo. Los datos más relevantes de la analítica que se realizó fueron los siguientes:

ACTH > 1250 pg/mL (IR < 46 pg/mL), cortisol dentro del IR, resto de parámetros

normales. Cuatro semanas después se repitió la medición, confirmando un aumento

continuado de ACTH.

Descartada la enfermedad de Cushing por producción de ACTH por un tumor

hipofisario, o la enfermedad de Addison dados los valores de cortisol normales y la

ausencia de anormalidades en pruebas de estimulación, se diagnostica la presencia de

una fuente ectópica productora de ACTH3, siendo las posibles causas el cáncer de

pulmón de células pequeñas, un tumor carcinoide bronquial, un feocromocitoma o un

tumor neuroendocrino. Se realizan pruebas de imagen, incluyendo TAC, RMN y

PET/TAC, evidenciándose en esta última una masa de 3.3 cm en el proceso uncinado

14


del páncreas, diagnosticándose un tumor neuroendocrino productor de ACTH, una rara

fuente ectópica de esta hormona. Ninguna prueba convencional de imagen (RMN o

TAC) logró confirmar la presencia del tumor, pero debido a la elevación persistente y al

resultado del PET/TAC, se le ofrece al paciente tratamiento quirúrgico laparoscópico.

En el preoperatorio se completan pruebas de imagen con TAC multifase y una

tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT/TAC), un protocolo bien

establecido para la visualización de los tumores neuroendocrinos, la cual no evidenció

el supuesto tumor4. Se solicitaron los datos de la anterior evaluación positiva y se

pospuso la cirugía.

Se enviaron muestras a otro hospital que confirmaron los resultados elevados de

ACTH y cortisol dentro de la normalidad. Así mismo, se encontraron resultados

negativos para enolasa neuroespecífica, cromogranina A y metabolitos de serotonina.

Esto, unido a la ausencia de signos clínicos como hiperpigmentación de la piel, debida

al aumento de la proopiomelanocortina (POMC) precursora de la ACTH, sugería que el

resultado elevado podría ser un error de laboratorio, apuntándose a la posibilidad de

reacción cruzada por anticuerpos heterófilos5.

DISCUSIÓN

La evaluación de estos casos de producción ectópica de ACTH habitualmente no es

sencilla, aunque las pruebas de estimulación con ACTH y supresión con dexametasona

a menudo revelan una patología del eje hipófiso-suprarrenal. En este caso, al resultado

elevado de ACTH se une una prueba positiva de imagen que viene a complicar aún más

el diagnóstico, si bien no existían signos clínicos como la mencionada

hiperpigmentación de la piel o los trastornos electrolíticos. Sin embargo es importante

destacar que la hiperpigmentación está ausente en algunos pacientes con producción

de ACTH ectópica, ya sea porque la ACTH se produce independientemente de las

malanotropinas o porque el tumor productor de ACTH es tan agresivo que la

hiperpigmentación no llega a desarrollarse. Por otro lado, el patrón de los trastornos

electrolíticos asociados depende de la causa primaria del aumento de ACTH. La

insuficiencia suprarrenal primaria suele causar hiponatriemia e hiperpotasiemia,

15


mientras que los tumores que secretan la ACTH se asocia con la hipertensión

resistente al tratamiento y a hipopotasemia.

La ACTH normalmente se cuantifica mediante pruebas inmunométricas utilizando

un anticuerpo de captura para unir el analito y otro de detección marcado para

producir la señal analítica. La presencia de anticuerpos heterófilos puede originar un

entrecruzamiento de los anticuerpos de captura y detección originando resultados

falsamente positivos en ausencia del analito. Los anticuerpos heterófilos, como se ha

mencionado en la introducción se producen en respuesta a un antígeno también

heterófilo y están definidos por su marcada falta de especificidad. Si bien se

encuentran en individuos con enfermedades autoinmunitarias o inflamatorias,

también se pueden producir en individuos sanos. A estos hay que añadir los

anticuerpos humanos anti animal producidos en respuesta a las inmunoglobulinas

terapéuticas.

RESOLUCIÓN DEL CASO

La primera estrategia empleada ante la sospecha de presencia de anticuerpos

heterófilos consiste en la adición de un agregado de anticuerpo monoclonal murino a

las muestras y repetición de la medida. En caso de presencia de anticuerpos

heterófilos, estos deberían unirse al anticuerpo murino cesando entonces su efecto

sobre los anticuerpos de medida. Sin embargo en este caso la adición del monoclonal

no originó ningún cambio en la medición de ACTH.

El siguiente paso consiste en el empleo de pruebas inmunométricas sin sentido6.

Concretamente, se empleó un método estándar con un anticuerpo monoclonal murino

anti-antígeno carcinoembrionario (T84.66, IgG1) como captura y un anticuerpo

monoclonal anti alfa-fetoproteína (K57, IgG1) marcado con europio para la detección.

Debido a que en este ensayo se emplean anticuerpos no complementarios, el test sería

incapaz de detectar CEA o AFP presentes en la muestra y debería generarse un

resultado negativo. Sin embargo, en presencia de anticuerpos heterófilos, el

entrecruzamiento entre ambos anticuerpos resultaría en la generación de una señal

positiva. En este caso, se obtuvo una señal fuertemente positiva, confirmando la

16


sospecha. Debido a que el test de ACTH empleado está diseñado con un anticuerpo

monoclonal murino en combinación con un anticuerpo policlonal de conejo, también

se estableció´ una prueba sin sentido con una inmunoglobulina policlonal de conejo

como anticuerpo de captura con un marcador monoclonal de ratón, obteniéndose una

señal positiva.

Sin embargo, es muy importante recordar que la presencia de anticuerpos

heterófilos no excluye que realmente hubiera una concentración elevada de ACTH

(ambos fenómenos podrían ocurrir simultáneamente). Para comprobar este punto, se

añadió inmunoglobulina de conejo agregada por calor, lo cual produjo una reducción

drástica en la concentración aparente de ACTH medida al unir los anticuerpos

heterófilo. Una comprobación adicional también consistió en el almacenamiento de

una alícuota de suero a temperatura ambiente durante una semana y posterior

repetición de la medida de ACTH, resultando un valor similar a la muestra recién

descongelada, lo cual indica que la identidad del analito medido no es ACTH, la cual es

lábil en almacenamiento a temperatura ambiente.

Una vez confirmado el resultado falso positivo de ACTH, tuvo que explicarse el

hallazgo de la masa tumoral en la cabeza del páncreas identificado por TEP/TAC. Dada

la mayor afinidad de los receptores de somatostatina y la mayor resolución espacial de

esta técnica, su sensibilidad es superior a la de otras técnicas de imagen en la

detección de tumores neuroendocrinos, lo que aumenta la probabilidad de resultados

falsos positivos. Mediante una ecografía endoscópica se comprobó la ausencia de

evidencias de tumor. Sin embargo, se observó una lesión poco delimitada en la cabeza

del páncreas, lo que posiblemente indicaba una leve pancreatitis focal. Las biopsias

realizadas con agujas finas no demostraron células tumorales. Finalmente se canceló la

cirugía y se informó al paciente sobre la presencia de anticuerpos heterófilos en sus

muestras de sangre. Los resultados de la TAC de control seis meses después fueron

normales.

17


AUTOEVALUACIÓN 1) Los anticuerpos heterófilos pueden encontrarse en el suero de:

a) Individuos normales b) Pacientes con la enfermedad del suero c) Pacientes con mononucleosis infecciosa d) Enfermedades autoinmunes e) Todas las anteriores

2) Posibles causaS de producción de anticuerpos heterófilos por un paciente pueden ser:

a) La expansión clonal de una célula plasmática. b) como resultado de exposición de personas a proteínas animales en determinadas terapias o en técnicas por imagen, donde inmunoglobulinas animales son introducidas en el paciente como parte del tratamiento. c) El tratamiento con interferón. d) Todas las anteriores.

3) Las técnicas empleadas para la investigación de anticuerpos heterófilos en una muestra son:

a) Adición de un anticuerpo monoclonal de origen animal. b) Pruebas inmunométricas sin sentido c) A y b son correctas. d) Pruebas de inmunodifusión radial

4) En el diagnóstico diferencial de la producción ectópica de ACTH, debemos considerar:

a) Enfermedad de Cushing, cáncer de pulmón de células pequeñas, un tumor carcinoide bronquial, un feocromocitoma o un tumor neuroendocrino. b) Enfermedad de Cushing, Addison o tumor neuroendocrino. c) Enfermedad de Cushing, Addison, cáncer de pulmón de células pequeñas, un tumor carcinoide bronquial, un feocromocitoma o un tumor neuroendocrino. d) cáncer de pulmón de células pequeñas, un tumor carcinoide bronquial, un feocromocitoma o un tumor neuroendocrino.

5) La hiperproducción de ACTH se caracteriza clínicamente normalmente por:

a) Hiperpigmentación de la piel y alteraciones electrolíticas. b) Hiperpotasemia e hiponatremia c) Elevación de la presión arterial d) Ninguna de las anteriores.

Respuestas correctas: 1e, 2b, 3c, 4d, 5a

18


BIBLIOGRAFÍA

1 Neelima Rajvaidya ,Dilip Kumar Markandey. Genetical and Biochemical Applications

of Microbiology. APH Publishing, 2006. 2 Bolstad N, Kazaryan AM, Revheim ME, Distante S, Johnsrud K, Warren DJ, Nustad K,

Edwin B.A man with abdominal pain: enough evidence for surgery? Clin Chem. 2012 Aug;58(8):1187-90. 3 Wajchenberg BL, Mendonca BB, Liberman B, Pereira MA, Carneiro PC, Wakamatsu A,

Kirschner MA. Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome. Endocr Rev 1994;15:752– 87. 4 Kwekkeboom DJ, Kam BL, van Essen M, Teunissen JJ, van Eijck CH, Valkema R, et al.

Somatostatin receptor-based imaging and therapy of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Endocr. Relat Cancer 2010;17:R53–73. 5 Bjerner J, Nustad K, Norum LF, Olsen KH, Bormer OP. Immunometric assay

interference: incidence and prevention. ClinChem 2002;48:613–21. 6 Boscato LM, Stuart MC. Incidence and specificity of interference in two-site immunoassays. ClinChem 1986;32:1491–5.

19

APLICACIÓN DE HERRAMIENTAS MOLECULARES PARA EL CONTROL DE

LA TRANSMISIÓN DE LA TB EN ALMERÍA

Miguel Martínez Lirola

La tuberculosis en Almería

Estrategia de genotipado MTC aplicada

Genotipado poblacional

Identificación de clústeres moleculares

(transmisión activa de TB)

Estrategia de geolocalización de casos de TB

Identificación de clústeres geográficos

(Secciones censales con > RR de TB)

1‐ La tuberculosis en Almería

o 1‐a

o Atención diferencial de la TB en los distintos Distritos Sanitarios de LA

provincia.

En el Distrito de Poniente acumula la mitad de los casos

declarados. Tres cuartas partes de estos ocurren en población

extranjera (inmigrantes de origen magrebí o sub‐sahariano). Por

ello existe una Unidad de TB cuya principal actividad es el

seguimiento y supervisión activa de adherencia al tratamiento,

así como la realización de los estudios de contactos.

21

Control de la transmisión de la TB en Almería

22


1‐b: Evolución de la incidencia de tuberculosis en Almería y Andalucía 1977‐2011

1‐c: Tuberculosis declarada y confirmada por cultivo en la Provincia durante el periodo comprendido entre 2003‐2011.

23


El 62% (895‐1444) de la TB declarada se confirmó por cultivo

Evolución del porcentaje según el tipo de población 1977‐201

24


Distribución geográfica local: Identificamos zonas de mayor incidencia (distribución

geográfica no uniforme)

Pacientes con cultivo positivo MTC

Estrategia de geolocalización de casos de TB

Identificación de clústeres geográficos

(Secciones censales con > RR de TB)

BACKGROUND

Tuberculosis control worldwide remains to be a serious problem, especially in

regions where the epidemic is maintained by active transmission, which often occurs

outside the family unit. In such contexts, standard contact investigations to reduce

transmission are less effective, requiring new approaches to step forth and serve as a

guide to potential public health interventions in the control of tuberculosis (TB).

25


OBJECTIVE

Identify the spatial and temporal distribution in a setting with high‐burden

ongoing transmission of the culture‐confirmed TB, as well as local areas where active

transmission is concentrated, by the joint application of the geographic information

system (GIS), SCAN statistics program, and MTC genotyping.

SETTING AND DESIGN

Almería (province in the south of Spain) currently ranks as the XX highest

annual TB incidence of Spain and as the first of the Andalusia Community, with a high

proportion of cases among foreigners living in poor socio‐sanitary conditions. In our

study, we try to locate 'hot spot' with greater potential risk of active TB transmission in

this setting by: i) a first stage, identifying geographical locations with high risk of

occurrence of TB using a statistics spatial program (geographical clustering (G‐

clusters)); and ii) a second stage, choosing those where the more active transmissions

are occurring relying on universal MTC genotyping and molecular clustering (M‐

clusters)) within identified geographic clusters. To enable this, data of stable

residential abode from culture‐positive TB patients were geocoded, and their MTC

isolates were genotyped with a version of MIRU‐VNTR targeting 15 loci (MIRU‐15). The

TB G‐clusters were carried out with the statistics spatial SaTScan (V9.0) program and

geographic information systems (GIS) technology created a visual map, locating 'hot

spots' of active transmission in this community. Additionally, we describe and geo‐

represent those molecular clusters with a high number of members (majority clusters)

or those having a rapid evolution over time (fast developing clusters).

26


In such contexts, standard contact investigations to reduce transmission are

less effective, requiring new approaches to step forth and serve as a guide to potential

public health interventions in the control of tuberculosis (TB).

Main objective

The objective of this study was to identify the spatial and temporal distribution of

culture‐confirmed TB and local areas where active transmission is concentrated,

throughout the period 2005‐2012 in the province of Almería (Spain), using the

geographic information system (GIS), SCAN statistics program, and MTC genotyping.

1.1.1. TB geographic cluster detection and identification

Determination and identification of TB clusters were carried out with the statistics

spatial SCAN program and calculated with the SaTScan (V9.0) computer package that

obtains statistical significance and the approximate cluster localization. The SaTScan

program requires three files for initiation: cases, population, and geographic

localization files [3]. A Poisson probability model was used with a 25% and 50% search

window for high rates: origin and molecular clustering were the covariables.

Clústeres geográficos

Análisis espacial puro

El proceso consiste en encontrar buffers (en este caso círculos en el mapa),

donde el riego dentro del buffer sea significativamente más alto que fuera. De

esta manera se encuentran los “puntos calientes”

27


Proceso de clustering geograf.

Programa informático: SaTScan v9.0.1 (Modelo Poisson discreto)

Requiere la siguiente información:

1. la localización de su dirección (coordenadas cartesianas)

2. N de casos de TB observados / sección censal

3. N Población / sección censal

El programa busca agrupaciones geográficas de casos que no se consideran fruto del

azar.

Identifica:

Clúster geográfico principal (Riesgo Máximo) y

Clústeres secundarios (mayor RR significativo)

28


29


30


Entornos agrícolas‐urbanos

31


Trabajo por realizar

1. Además de estudiar los clusters espaciales, se están estudiando los temporales y los espacio‐temporales

2. Estudiar las características socioeconómicas de las zonas definidas como clusters geográficos de alto riesgo de TB

3. Estudiar la asociación entre clusters geográficos y clusters moleculares Software (libre) utilizado: gvSIG, SaTScan

32

BIOBANCOS Manuel Rodríguez Maresca

1) Legislación.

12945 LEY 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica.

Disposiciones generales

Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación.

1. Esta Ley tiene por objeto regular, con pleno respeto a la dignidad e identidad

humanas y a los derechos inherentes a la persona, la investigación biomédica y, en

particular:

a) Las investigaciones relacionadas con la salud humana que impliquen procedimientos

invasivos.

b) La donación y utilización de ovocitos, espermatozoides, preembriones, embriones y

fetos humanos o de sus células, tejidos u órganos con fines de investigación biomédica

y sus posibles aplicaciones clínicas.

c) El tratamiento de muestras biológicas.

d) El almacenamiento y movimiento de muestras biológicas.

e) Los biobancos.

«Biobanco»: establecimiento público o privado, sin ánimo de lucro, que acoge una

colección de muestras biológicas concebida con fines diagnósticos o de investigación

biomédica y organizada como una unidad técnica con criterios de calidad, orden y

destino.

Ley Orgánica 15/1999,

• Artículo 12. Comités de Ética de la Investigación.

• Artículo 13. Consentimiento.

CAPÍTULO IV

• Biobancos

• Artículo 63. Interés científico.

• Artículo 65. Titularidad.

• Artículo 66. Organización del biobanco.

• Artículo 67. Registro Nacional de Biobancos.

33

Biobancos

• 1. Una vez constituido el biobanco según el procedi-miento anterior, la

autoridad competente procederá a su registro en el Registro Nacional de

Biobancos para Inves-tigación Biomédica, bajo la dependencia del Instituto de

Salud Carlos III. Previamente habrán de inscribirse en la Agencia Española de

Protección de Datos, de conformi-dad con la legislación vigente.

• Artículo 75. Sanciones.

• 1. Las infracciones leves contra lo previsto en esta Ley serán sancionadas con

multa de hasta 600 euros, las graves con multa desde 601 euros hasta 10.000

euros, y las muy graves desde 10.001 euros hasta 1.000.000 de euros.

• Artículo 88. Institutos y redes de investigación.

• El Sistema Nacional de Salud colaborará con otras instituciones y

organizaciones implicadas en la investigación para la utilización conjunta de

infraestructuras científicas y el desarrollo de proyectos de investigación. A tal

efecto, se promoverá la configuración de institutos de investigación biomédica

en el seno de los centros del Sistema Nacional de Salud mediante la asociación

de grupos de investigación.

• 18919 Real Decreto 1716/2011, de 18 de noviembre, por el que se establecen

los requisitos básicos de autorización y funcionamiento de los biobancos con

fines de investigación biomédica y del tratamiento de las muestras biológicas

de origen humano, y se regula el funcionamiento y organización del Registro

• Por un lado, el régimen aplicable a los biobancos se caracteriza porque las

muestras biológicas que se incorporen a los biobancos podrán utilizarse para

cualquier investigación biomédica, en los términos que prescribe la ley, siempre

que el sujeto fuente o, en su caso, sus representantes legales hayan prestado

su consentimiento en estos términos.

• La segunda diferencia que debe subrayarse es la relativa a las posibilidades de

cesión a terceros de las muestras: la vocación de servicio público de los

biobancos hace imprescindible para su funcionamiento que el consentimiento

del sujeto fuente incluya la cesión de las muestras en términos también más

amplios que cuando se trata de muestras depositadas en colecciones, puesto

que en este último caso es preciso un consentimiento expreso para cada

cesión.

34

Biobancos

• Artículo 4. Autorización para la constitución y funcionamiento de los biobancos.

• 1. La constitución de un biobanco con fines de investigación biomédica exige la

previa obtención de la autorización de la autoridad competente.

• 2. Las Comunidades Autónomas son competentes para autorizar la

constitución y funcionamiento de los biobancos en sus ámbitos competenciales

respectivos, sin perjuicio de las competencias atribuidas al Ministerio de

Ciencia e Innovación para la creación de Biobancos Nacionales. Corresponde a

las Comunidades Autónomas determinar la autoridad competente a estos

efectos en su ámbito territorial.

• Artículo 24. Tratamiento excepcional de muestras biológicas de origen humano

con fines de investigación biomédica en ausencia de consentimiento expreso

del sujeto fuente.

• Con carácter excepcional, las muestras codificadas o identificadas podrán

tratarse con fines de investigación biomédica sin consentimiento del sujeto

fuente cuando la obtención de dicho consentimiento no sea posible o

represente un esfuerzo no razonable; se entenderá esfuerzo no razonable el

que suponga el empleo de una cantidad de tiempo, gastos y trabajo

desproporcionado.

• En estos casos, el Comité de Ética de la Investigación correspondiente deberá

emitir dictamen favorable.

• Artículo 28. Comunicación de datos de colecciones y muestras.

• Los responsables de colecciones de muestras para fines de investigación

biomédica conservadas fuera del ámbito organizativo de un biobanco y quienes

conserven muestras biológicas para su utilización en un proyecto de

investigación concreto deberán comunicar los datos relativos a las colecciones

y a las muestras al establecimiento en cuyas instalaciones se conserven.

• CONseJeríA de sAlud y BieNestAr sOCiAl

• Decreto 1/2013, de 8 de enero, por el que se regula la autorización para la

constitución y funcionamiento de Biobancos con fines de investigación

biomédica, se crean el registro de Biobancos de Andalucía y el Biobanco del

Sistema Sanitario Público de Andalucía.

b) La creación del registro Andaluz de biobancos con fines de investigación biomédica.

35

Biobancos

c) La creación del Biobanco del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

• Artículo 13. creación y organización del Biobanco en red del Sistema Sanitario

Público de Andalucía

1. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 17.1 del real Decreto 1716/2011, de

18 de noviembre, se crea el Biobanco del Sistema Sanitario Público de Andalucía

dependiente de la consejería competente en materia de salud, como un biobanco en

red, donde se integran aquellas estructuras y unidades de los centros sanitarios

públicos, bancos de líneas celulares y otros centros públicos que puedan obtener,

procesar y conservar células, tejidos, substancias y muestras biológicas para uso clínico

o de investigación, constituidos como nodos del Biobanco. cada nodo del Biobanco

contará con una persona que ejercerá la dirección del mismo.

36

Biobancos

3) Cuadro de mandos del Biobanco de Andalucía.

4) Biobanco de Andalucía. Nodo Almería.

Por qué Biobanco en Almería.

• Es obligatorio para poder investigar

• Estará incluido en el contrato programa de 2014

• Ayuda a los investigadores a la gestión, procesamiento y conservación de

muestras

• Puede dinamizar la investigación con incentivos para los investigadores:

– Repercusión económica

– Privilegios para acceder a fuentes de financiación y a actividades de

investigación

• Visión de futuro: constitución de Nodo Biobanco Almería y vinculación con un

Instituto de Investigación Biomédica

37

Biobancos

Funcionalidad Nodo coordinador Granada-Nodo Almería.

SOLICITUDES NODO BIOBANCO GRANADA

PETICIONES DE EMPRESAS

PETICIONES DE PROYECTOS APROBADOS

EN EL COMITÉ ÉTICO

INVESTIGACIÓN LOCAL PROVINCIA DE ALMERÍA

COLECCIONES DE MUESTRAS

NODO BIOBANCO GRANADA NODO ALMERÍA

38

Biobancos

Gestión local. Nodo Almería

PETICIONES DE

EMPRESAS

PETICIONES DE PROYECTOS APROBADOS

EN EL COMITÉ ÉTICO

COLECCIONES DE MUESTRAS

REGISTRO DE PETICIONES Y COLECCIONES

CONSENTIMIENTOS INFORMADOS

PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS Y/O CONSERVACIÓN

GESTIÓN ECONÓMICA DEL BIOBANCO (ANÁLISIS DE COSTES DE LOS PROCEDIEMIENTOS)

DINAMIZACIÓN DEL I+D, INCENTIVO A LOS INVESTIGADORES

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CITOGENÉTICA

Emilia García Moreno

CASO CLÍNICO

Una pareja que acude a la consulta de genética tras llevar 4 años sin posibilidad de

tener hijos. Se le solicita el estudio del cariotipo a ambos.

Clínica: A destacar en el varón presenta azoospermia, ginecomastia. Fenotípicamente

presenta talla alta con proporción anormal del cuerpo y las piernas.

Resultados del cariotipo: Cariotipo mujer: 46,XX. Cariotipo hombre: 47,XXY.

Diagnóstico: Síndrome de Klinefelter

SÍNDROME DE KLINEFELTER

El Síndrome de Klinefelter es la causa genética más común de infertilidad masculina

humana, pero en muchas ocasiones no se diagnostica por la heterogeneidad clínica. El

reconocimiento temprano y el tratamiento hormonal de la enfermedad pueden

mejorar sustancialmente la calidad de vida y prevenir consecuencias graves.

El síndrome de Klinefelter es la cromosomopatía sexual más frecuente. Existen

diferentes formas de presentación: tipo homogénea o pura y el mosaico (no

homogéneas). En la de tipo homogénea tenemos la forma clásica (47, XXY) es la más

frecuente, pero también se presentan otras formas como son triple X (48, XXXY) y

doble X junto con doble Y (48, XXYY). Las manifestaciones clínicas que presentan a

nivel endocrinológico son hipogonadismo hipergonadotropo y el fenotipo

característico es: talla alta desproporcionada, adiposidad abdominal, ginecomastia,

vello púbico, facial y axilar escasos, y testículos pequeños.

El diagnóstico en la adolescencia se realiza por falta de desarrollo puberal completo. El

retraso neurocognitivo es variable, siendo característico el retraso en la adquisición del

lenguaje. En la edad adulta, el motivo de diagnóstico es la infertilidad o la impotencia

sexual. Los pacientes con síndrome de Klinefelter tienen mayor riesgo de tumores

mediastínicos de células germinales, enfermedades autoinmunitarias, osteoporosis y

síndrome metabólico entre muchos otros.

41

Citogenética

INTRODUCCIÓN

La citogenética es el área de la Genética que estudia todo comportamiento celular,

basado en el análisis de la estructura y función de los cromosomas y el núcleo

interfásico, encaminado a establecer sus asociaciones con el desarrollo orgánico, físico

y poblacional de los organismos.

La citogenética es el estudio del cariotipo, los cromosomas y las enfermedades

relacionadas, causadas por un número y/o estructura anormales de los cromosomas.

Los cromosomas son estructuras complejas localizadas en el núcleo de las células,

compuestos por DNA, histonas y otras proteínas, RNA y polisacáridos. Son

básicamente los "paquetes" que contienen el DNA. Normalmente los cromosomas no

se pueden ver con un microscopio óptico, pero durante la división celular se

condensan lo suficiente como para poder ser fácilmente analizados a 1.000 aumentos.

Desde mediados del siglo xx se ha producido un enorme avance en el conocimiento del

material genético humano. Con el consiguiente avance en las técnicas de estudio de

los cromosomas, desde la citogenética convencional a la molecular que puede detectar

pequeñas alteraciones como microdelecciones y microduplicaciones. Algunas técnicas

son FISH, arrays genómicos y arrays basados en hibridación genómica.

CROMOSOMA HUMANO

Los cromosomas son las estructuras en que se organiza la cromatina nuclear y que

tienen una expresión dinámica en las distintas fases del ciclo celular. En la mitosis estas

estructuras comienzan un proceso de compactación que alcanza su máximo nivel en la

metafase. Los cromosomas se tiñen fácilmente cuando están condensados y pueden

ser individualizados con el microscopio óptico. Cada cromosoma contiene una

molécula de ADN lineal asociado a distintas proteínas y el contenido de genes es

variable aunque está en relación con su tamaño. Por eso, cualquier alteración en el

número o la estructura de los cromosomas puede ser causa de enfermedades1.

Las células humanas somáticas tienen 46 cromosomas (diploides, 2n). Las células

sexuales humanas tienen 23 cromosomas (haploides, n). Los cromosomas se agrupan

en pares cromosómicos en función de su tamaño y morfología. Existen 23 pares

42

Citogenética

cromosómicos (22 pares de autosomas y los cromosomas sexuales, XX en la mujer y XY

en el hombre). Los cromosomas del mismo par se llaman cromosomas homólogos,

cada miembro del par proviene de un progenitor. En las células germinales, la dotación

cromosómica está reducida a la mitad (a través del proceso de meiosis) y cuando se

unen óvulo y espermatozoide forma un nuevo ser con la dotación cromosómica

diploide característica de la especie humana.

El cariotipo es la constitución cromosómica de un individuo y es un estudio de rutina

en genética médica. De los 23 pares, el par de cromosomas sexuales se señala por

separado para indicar el sexo del individuo. Para citar el cariotipo de un individuo se

indica primero el número total de cromosomas y seguidamente los componentes del

par sexual precedido de una coma. Así, el cariotipo normal de un varón se escribe

46,XY y el de una mujer 46,XX.

Figura 1. klinefelter. 46,XXY. Wikipedia Figura 2. Cariotipo, 46,X. Sindrome Turner. Wikipedia

Estructura y Morfología

Todos los cromosomas alcanzan en la metafase su máximo grado de organización,

ordenamiento y compactación.

El cromosoma tiene una morfología linear con dos cromátidas que se unen por el

centrómero y se divide en un brazo corto o brazo “p” (petite) y un brazo largo o brazo

43

Citogenética

“q”. Los extremos de cada cromosoma se denominan telómeros. Algunos cromosomas

presentan satélites en el brazo corto. Los cromosomas poseen un patrón de bandas

características que se ubican en regiones y se enumeran desde el centrómero hacia el

telómero del brazo correspondiente. Una banda se define por el número de

cromosoma, el símbolo del brazo, el número de la región y el número de la banda

dentro de la región (fig. 3).

Hay un Sistema Internacional de Nomenclatura en Citogenética Humana (ISCN)2, para

la estandarización de la descripción del cariotipo normal y patológico. Los cromosomas

se clasifican en función del tamaño y la posición del centrómero. En función de la

posición del centrómero, tenemos:

Metacéntrico: el centrómero se localiza a mitad del cromosoma y los dos brazos

presentan aproximadamente igual longitud.

Submetacéntrico: cuando la longitud de un brazo del cromosoma es algo menor que la

del otro.

Acrocéntrico: Cuando un brazo es muy corto (p) y el otro largo (q).

Figura 3. Estructura y Morfología de los cromosomas.

Fuentes: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/20/Chromosome_9.svg/125px-Chromosome_9.svg.png. http://webs.uvigo.es/mmegias/5-celulas/ampliaciones/imagenes/8-cromosomas-formas.png.

44

Citogenética

Telocéntrico: Cuando el centrómero está en un extremo, no existen estos cromosomas

en la especie humana.

Los cromosomas se clasifican en siete grupos, (tabla I).

Tabla 1. Clasificación de los cromosomas en grupos mediante nomenclatura citogenética, según ISCN

GRUPOS CROMOSOMAS POSICIÓN CENTRÓMERO

A 1,2 Metacéntrico

3 Submetacéntrico

B 4,5 Submetacéntrico

C 6,7,8,9,10,11,12,X Submetacéntrico

D 13,14,15 Acrocéntrico

E 16 Metacéntrico

17,18 Submetacéntrico

F 19,20 Metacéntrico

G 21,22 Acrocéntrico

Y Submetacéntrico

ALTERACIONES CROMOSÓMICAS

Las anomalías cromosómicas pueden ser numéricas o estructurales y pueden afectar a

uno o más autosomas, a los cromosomas sexuales o a ambos simultáneamente3.

• NUMÉRICAS.- Entre las anomalías numéricas cromosómicas se encuentra la

euploidía y la aneuploidía (Tabla2).

La euploidia (poliploidía) se debe a la alteración del número haploide n (n=23

cromosomas). La triploidía (3n=69 cromosomas) y la tetraploidía (4n=92

cromosomas) son excepcionales en individuos vivos, siendo frecuente en los

tejidos abortivos y tumorales.

45

Citogenética

La aneuploidía se define como aquellas células que contienen un número de

cromosomas no múltiplo de 23 y presentan ganancia o pérdida de

cromosomas. Son las anomalías cromosómicas más frecuentes que tiene

repercusión clínica, se asocia con trastornos del desarrollo físico o mental. Se

trata de monosomías o trisomías que afectan a un cromosoma aunque puede

implicar a más de uno. La especie humana tolera mejor las trisomías que las

monosomías, pero siempre dependiendo del cromosoma implicado.

Pueden afectar a los autosomas o a los cromosomas sexuales. Las monosomías

autosómicas son casi siempre letales. En la trisomía 13 o síndrome de Patau y

en la trisomía 18 o síndrome de Edwards se producen abortos de forma

espontánea en el 95% de los fetos afectados. La trisomía 21 o síndrome de

Down es compatible con la vida. Respecto a las aneuplodías de los cromosomas

sexuales son compatibles con la vida excepto la completa ausencia del

cromosoma X. Por ejemplo, algunos trastornos pueden ser monosomía del

cromosoma X (síndrome de Turner), XXY (síndrome de Klinefelter), trisomía X.

Tabla 2. Anomalías Cromosómicas Numéricas

ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS NUMÉRICAS

POLIPLOIDÍA

3N (Triploidía) 69,XXY/69,XXX/69,XYY..

4N

(Tetraploidía) 92,XXXX/92,XXYY…

ANEUPLOIDÍA

Monosomía Sexual 45,X: S. de Turner

Trisomía

Sexual

47,XXY: S. de Klinefelter

47,XXX: Supermujer

47,XYY: Superhombre

Autosómica

47,XY/XX + 13: S. de Patau

47,XY/XX + 18: S. de Edwards

47,XY/XX + 21: S. de Down

46

Citogenética

• ESTRUCTURALES

Afectan a la morfología o estructura del cromosoma y pueden ser balanceadas o

equilibradas y no balanceadas o desequilibradas (Tabla 3).

En las anomalías balanceadas, no existe pérdida o ganancia de material genético y

generalmente no hay efecto fenotípico, pero hay riesgo incrementado de anomalía

cromosómica en la descendencia. Entre ellas, tenemos traslocaciones, inversiones e

inserciones. Las traslocaciones son intercambio de fragmentos cromosómicos y

pueden ser recíprocas (entre cromosomas no homólogos) y robertsonianas (entre

cromosomas acrocénticos). Las inversiones son una doble rotura de un cromosoma y

unión de nuevo tras un giro (inversión de 180°).

Las anomalías cromosómicas no balanceadas o desequilibradas, existe pérdida o

ganancia de material genético, y por lo tanto suelen tener repercusiones fenotípicas,

defectos congénitos asociados y/o retraso mental, siempre dependiendo del grado de

anomalía. Entre ellas tenemos, deleciones (monosomías parciales), duplicaciones

(trisomías parciales), cromosomas en anillo, isocromosomas y cromosomas

dicéntricos. Algunos ejemplos: Síndrome del maullido del gato (deleción del brazo

corto del cromosoma 5), Síndrome de Prader-Willi (deleción del brazo largo del

cromosoma 15 paterno) y Síndrome de Angelman (deleción del brazo largo del

cromosoma 15 materno).

Tabla 3. Anomalías estructurales. Abreviaturas citogenéticas (ISCN)

ANOMALÍA CROMOSÓMICAS ESTRUCTURALES. Símbología

EQUILIBRADAS DESEQUILIBRADAS

t translocación

t rob translocación robertsoniana

t rcp translocación recíproca

inv inversión

ins inserción

del deleción

der cromosoma derivado

di cromosoma dicéntrico

dup duplicación

i isocromosoma

mar cromosoma marcador

upd disomía uniparental

47

Citogenética

INDICACIONES CLÍNICAS DEL CARIOTIPO

Es importante destacar que la identificación de alteraciones cromosómicas

estructurales va a depender de las tecnologías existentes.Hay diferentes situaciones

clínicas en las que está indicado el estudio de cariotipo4 (tabla 4).

Presencia de un fenotipo específico. Las anomalías cromosómicas pueden ser las

responsables de rasgos dismórficos y diversas malformaciones.

Problemas de crecimiento y desarrollo tempranos. Pacientes con fallo o retraso en el

crecimiento, facies dismórficas, malformaciones múltiples, estatura corta, genitales

ambiguos y retraso mental son hallazgos frecuentes en niños con anomalías

cromosómicas.

Mortinatos y muerte neonatal. La incidencia de anomalías cromosómicas es mucho

mayor en mortinatos que en recién nacidos vivos, también en niños que mueren en el

periodo neonatal. El cariotipo es esencial para el consejo genético y para el

diagnóstico prenatal en embarazos futuros.

Problemas de fertilidad. Cariotipo indicado en pacientes que presentan amenorrea y

en parejas con antecedentes de infertilidad o abortos de repetición.

Antecedentes familiares. Una anomalía cromosómica conocida o sospechada en un

pariente de primer grado.

Tabla 4. Indicaciones CARIOTIPO2

PERÍODO NEONATAL PERÍODO DE LACTANCIA

Malformaciones mayores aisladas

Presencia de 3 o más defectos congénitos menores

Recién nacido con rasgos dismórficos

Recién nacido con genitales ambiguos

Parto con producto muerto de causa inexplicable

Muerte neonatal de causa inexplicada

Dificultad para el aprendizaje

Rasgos dismórficos

Retraso psicomotor

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Citogenética

PERÍODOS PREESCOLAR-ESCOLAR

PERÍODO DE ADOLESCENCIA

Trastornos del crecimiento

Retraso psicomotor

Rasgos dismórficos

Ginecomastia

Falta de desarrollo puberal

Amenorrea primaria o secundaria

Retraso mental

Rasgos dismórficos

PERIODO PRENATAL PERÍODO DEL ADULTO

Edad mayor de 35 años

Ansiedad materna

Triple screening sérico alterado

Oligoamnios-polihidramnios

Retraso de crecimiento intrauterino (CIR)

Sospecha ecográfica de cromosomopatía

Antecedentes de cromosomopatía balanceada en un progenitor

Padres de niños con anomalías cromosómicas estructurales

Abortos de repetición

Infertilidad de causa desconocida

Comprobación de diagnóstico prenatal

Rasgos dismórficos

Esterilidad

Azoospermia/Oligozoospermia

EN TODAS LAS EDADES

Procesos malignos (cariotipo constitucional y tumoral)

Control de trasplantes de médula ósea.

ESTUDIO DE LOS CROMOSOMAS. CITOGENÉTICA

La citogenética es el área de la genética que se dedica al estudio de los cromosomas en

las metafases, su estructura y su herencia. Las distintas técnicas de citogenética se

pueden clasificar en dos grandes grupos: las técnicas de citogenética convencional o de

Bandas G y las técnicas de citogenética molecular5-6.

CITOGENÉTICA CONVENCIONAL

La citogenética convencional permite estudiar los cromosomas de las células obtenidas

tras el cultivo in vitro de las mismas.

49

Citogenética

Procedimiento de obtención de muestras y preparaciones cromosómicas:

Tipo de muestras. Va a ser cualquier tipo de muestra de células que sean viables y

cultivables.

• Genética Clínica Postnatal: sangre periférica heparinizada, médula ósea, biopsia

de piel, etc.

• Diagnóstico Prenatal: líquido amniótico, vellosidades coriónicas, cordocentesis.

• Diagnóstico Oncológico: médula ósea, sangre periférica, ganglios linfáticos y

biopsias de tumor.

Cultivo-Procedimiento

En el caso de un cultivo de sangre o médula ósea, el procedimiento que se sigue es el

siguiente: Unas gotas de la muestra se ponen en cultivo en un medio de crecimiento

con nutrientes, antibióticos, antifúngicos y fitohemaglutinina (agente inductor de la

mitosis), y se mantiene a 37ºC durante 24/72h. Tras este periodo de incubación, se

añade al medio de cultivo un agente antimitótico (colchicina) que detiene la división

celular en metafase. El cultivo se somete a un choque hipotónico que rompe la

membrana celular y la suspensión de núcleos se fija. A continuación se utiliza una

enzima, denominada tripsina y la tinción posterior con el colorante Giemsa permite

generar en los cromosomas un patrón de bandas claras y oscuras (bandas G) que

permite identificar cada par cromosómico. El estudio de la morfología cromosómica

nos permite estudiar tanto alteraciones numéricas como estructurales.

Tipo de Bandeo cromosómico

Entre las técnicas de bandeo se clasifican dependiendo del método de tinción de los

cromosomas y su patrón carecterístico de bandas:

• Bandas Q: Tinción con Quinacrina, aparecen como bandas fluorescentes y

brillantes en contraste con otras no fluorescentes. Algunos problemas que

presenta son que las bandas sólo se ven con luz ultravioleta y la fluorescencia

dura poco tiempo.

• Bandas C: se tiñe específicamente la heterocromatina de las regiones

centroméricas.

50

Citogenética

• Bandas G: Tinción con tripsina-giemsa y da un patrón en forma de bandas

transversales claras y oscuras.

• Bandas R: Es el patrón reverso de las bandas G.

• Bandas T: Resalta las regiones teloméricas

• Bandas Ag-NOR: Muestran las regiones organizadoras nucleolares de los

cromosomas acrocéntricos (pares 13, 14, 15, 21 y 22).

La técnica que se suele utilizar es la tinción de bandas G (de resolución 300-400

bandas), mientras que las C y las Ag-NOR se suelen utilizar para el diagnóstico y/o

confirmación de ciertos tipos de alteraciones cromosómicas muy específicas. Dentro

de la técnica de bandas G ha ido evolucionando su tecnología dando lugar al cariotipo

de mayor resolución, denominándose cariotipo de alta resoluciónor (800 bandas)

CITOGENÉTICA MOLECULAR

HIBRIDACIÓN IN SITU CON FLUORESCENCIA (FISH)

Las técnicas de hibridación in situ con fluorescencia (FISH) se basan en la hibridación

de una sonda de ADN (fragmento de ADN complementario a la región de interés del

genoma) marcada con una sustancia fluorescente (fluorocromo) sobre su secuencia

complementaria del genoma, bien en la metafase cromosómica o en el núcleo de la

interfase. Se puede utilizar para identificar los reordenamientos cromosómicos

particulares o bien para diagnosticar la existencia de aneuploidías con rapidez.

Solamente detecta aquella alteración para la cual está diseñada la sonda de ADN

marcada con fluorescencia.

La metodología FISH ha dado lugar al desarrollo de técnicas de mayor resolución y

diferentes objetivos diagnósticos en función del tipo de sonda utilizada. Algunos

ejemplos:

• Pintado de cromosomas completos (pintado cromosómico o painting). Sondas

que marcan el cromosoma entero o regiones específicas.

• Pintado de centrómeros. Marcan únicamente la zona centromérica.

• Marcado de la región telomérica y subtelomérica.

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Citogenética

• Sondas de secuencias específicas

• Identificación de regiones ADN específicas de pequeño tamaño

(microdelecciones)

• Cariotipo multicolor o espectral (multi-FISH o SKY-FISH). Tiñe cada cromosoma

con un color distintivo utilizando una combinación de 7 o menos fluorocromos

diferentes. Se utiliza en investigación.

Figura 4. Técnicas Cariotipo espectral (SKY) y M-Banding.

HIBRIDACIÓN GENÓMICA COMPARADA (CGH)

Esta técnica fue descrita a principio de los 90, es una hibridización genómica

comparada (comparative genomic hybridization, CGH).

Consiste en hibridar metafases normales con una mezcla de ADN genómico (individuo

normal) marcado con un fluorocromo verde y ADN genómico (individuo estudio)

marcado con un fluorocromo rojo. Ambos ADNs compiten entre sí para hibridarse con

las metafases normales que les sirven de blanco. En aquellas regiones en las que el

genoma patológico tenga exceso de dosis (trisomías o polisomías totales o parciales),

prevalecerá el color rojo, mientras que en las regiones delecionadas en el genoma

patológico prevalecerá el color verde. En el resto del cariotipo que no haya alteración

se observará una coloración resultante de la combinación de ambos fluorocromos. El

análisis se realiza mediante un software utilizando una gráfica donde muestra la

desviación de color para cada par de cromosomas en promedio de un determinado

número de metafases.

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Citogenética

La CGH es una técnica de citogenética molecular que nos permite la identificación de

ganancia o pérdida cromosómica por rastreo del genoma completo en una simple

etapa. Tiene la ventaja de realizar una búsqueda a lo largo de todo el genoma sin

disponer de información previa acerca de la anomalía cromosómica en cuestión. Pero

también tiene algunas limitaciones, algunas de ellas son: no puede detectar anomalías

cromosómicas balanceadas, las anomalías cromosómicas sólo se detectan si existen en

la mayoría de las células de la muestra (presenta problemas en casos de presencia de

mosaicismo). El nivel de resolución alcanzado depende del tamaño de las metafases

que se utilizan como blanco de hibridización.

La aplicación de estas técnicas moleculares complementan las técnicas habituales, no

se suelen utilizar para realizar screening. Por ejemplo, cuando el cariotipo de alta

resolución es normal, pero la clínica del niño hace sospechar alguna de las

microdelecciones. También se utilizan cuando los cultivos para realizar el cariotipo no

son buenos y se obtienen pocas metafases o son de baja calidad7-8.

CGH ARRAY

Recientemente, la metodología de la CGH convencional se ha adaptado a la tecnología

de los microarrays, el array-CGH. Con esta estrategia, los DNAs problema y control no

se hibridan sobre metafases de linfocitos fijadas en un portaobjetos común, sino que

se utiliza un portaobjetos en el que se han adherido secuencias de DNA que cubren

todo el genoma. Por tanto, el resultado de la CGH se obtiene evaluando la

fluorescencia hibridada en cada uno de los puntos que contiene el microarray9-17

.

Otro sistema desarrollado con microarrays es el del array-SNPs, que puede ofrecer un

análisis más completo del DNA problema. Esta técnica utiliza un portaobjetos en el que

se han adherido secuencias de DNA polimórficas, SNPs (single nucleotide

polymorphisms), que se encuentran repartidas por todo el genoma. Con los array-

SNPs, no sólo se puede determinar el número de copias de un cromosoma (CNV, copy

number variations) , sino que además se obtiene una “huella dactilar” única del DNA

analizado, que identifica el genotipo de la muestra problema. En este caso, el DNA

control y el problema se hibridan separadamente en distintas áreas de SNPs de un

mismo portaobjetos y se puede utilizar el mismo fluorocromo para marcarlos.

53

Citogenética

Como ventajas frente al cariotipo convencional, el array-CGH permite una mayor

resolución en la detección de alteraciones o cambios de número copia (CNV),

caracteriza las CNV de una manera precisa, conociendo en detalle la localización exacta

de la alteración, sus límites, tamaño y el contenido en genes. Otra ventajas que el

array-CGH no precisa de células en división para la producción de un resultado

analizable (pudiendo utilizar fuentes de ADN congelado o incluso fijado); es por tanto

una técnica más rápida, similar en respuesta a las técnicas de análisis de aneuploidías.

Las principales desventajas del array-CGH son la imposibilidad de detectar

reordenamientos balanceados (algo que sí puede detectar el cariotipo) y, debido al

aumento de resolución aparecen muchas más alteraciones que no tienen clínica

aparente denominándose alteraciones de significado incierto.

El array-CGH es, actualmente, una herramienta ampliamente utilizada para la

evaluación clínica de pacientes pediátricos, afectos de retraso mental, anomalías

congénitas y otros espectros sindrómicos de difícil caracterización, cuyo cariotipo es

normal, no se aprecia ninguna alteración. Se está considerando utilizar el array-CGH

como primera opción antes que el cariotipo convencional en este tipo de pacientes.

54

Citogenética

AUTOEVALUACIÓN

1. En que fase de la mitosis se suelen ver los cromosomas en mayor grado de compactación:

a. Anafase. b. Prometafase. c. Metafase.

2. Cuántos cromosomas contienen las células humanas:

a. Células autosomas 46 cromosomas. b. Celulas sexuales 23 cromosomas. c. Las células humanas tienen 46 pares de cromosomas. d. A y b son ciertas.

3. Definición de citogenética

a. Es el área de la genética que estudia los cromosomas, su estructura y su herencia aplicado a genética médica.

b. Es el estudio de los cromosomas mediante citometría de flujo. c. Estudia los onco genes implicados en el cáncer.

4. Como se cita el cariotipo de un individuo

a. 46,XX/46,XY. b. Mujer XX, 46 cromosomas / Hombre XY, 46 cromosomas. c. Cariotipo normal ó anormal.

5. En cuantos grupos se dividen los cromosomas y en que se basa

a. Se clasifican en 7 grupos (A-D), en función del tamaño y de la posición del centrómero.

b. No hay clasificación. c. Solo en función del centrómero.

6. ¿ Como se clasifican las alteraciones cromosomicas?

a. Numéricas, cuando afectan al número de cromosomas. Pueden ser euploidías cuando hay alteración en el número haploide o aneuploidías cuando las células contienen un número de cromosomas no múltiplo de 23.

b. Estructurales, cuando afectan la morfología o estructura del cromosoma. Pudiendo ser balanceadas o no balanceadas.

c. Todo es cierto.

7. Cuando está indicado realizar el estudio del cariotipo a. Niños con retraso mental, rasgos dismórfico y trastorno del crecimiento. b. Mujer embarazada que tiene más de 35 años, presenta el triple

screening sérico alterado y sospecha de ecográfica de cromosomopatía. c. Pareja con problemas de fertilidad, abortos de repetición y padres con

niños que presentan anomalias cromosómicas estructurales. d. Todas son ciertas.

55

Citogenética

8. Cual es la técnica se utiliza habitualmente en el estudio del cariotipo a. Bandas Q. b. Bandas T. c. Bandas G.

9. Que tipo de sindromes se asocia las siguientes alteraciones

a. Sindrome de Down: 46,XX/XY+21. b. Sindrome de Patau: 46,XX/XY+13. c. Sindrome de Edwards: 46,XX/XY+18. d. Todas son ciertas.

10. Dentro de la citogenética molecular:

a. FISH, es una técnica de hibridación de una sonda de ADN marcada con fluorocromo.

b. CGH, es una técnica de hibridación genómica comparada, se basa en la comparación de ADN normal frente al patológico. Identifica ganancia o pérdida cromosómica.

c. Arry-CGH se basa en la hibridación sobre pequeños fragmentos de ADN denominados array y se encuentran adheridos a un portaobjetos.

d. Todas son ciertas.

RESPUESTAS.- 1c, 2d, 3a, 4a, 5a, 6c,7d, 8c, 9d, 10d.

56

Citogenética

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58

COPEPTINA COMO NUEVO BIOMARCADOR DE LABORATORIO

Laura Del Gigia Aguirre

INTRODUCCIÓN

La vasopresina es una hormona peptídica sintetizada por el hipotálamo pero

almacenada y segregada al torrente circulatorio por la neurohipófisis antes estímulos

como la hipovolemia y la hiperosmolaridad, actuando por tanto como un potente

homesotático de fluidos, glucosa y sales en sangre. (1)

La vasopresina o también conocida como hormona antidiurética (ADH), como otras

hormonas, no se sintetiza como tal, sino que como una molécula precursora en las

neuronas magnocelulares de los núcleos supraóptico y paraventricular. Esta molécula

precursora se presenta como una preprohormona la cual pasará a prohormona y por

último a la estructura final de la vasopresina.

La molécula de preprohormona se encuentra formada por: un nonapéptido

correspondiente con lo que a posteriori será la ADH, un péptido señal que será

eliminado en el retículo endoplasmático para la formación de la prohormona, una

proteína llamada neurofisina II y un glicopéptido llamado copeptina que es la proteína

objeto de estudio de este tema. La forma final de ADH se obtiene tras la escisión en el

aparato de Golgi de estas dos últimas formas.

Ante situaciones de hipovolemia o hiperosmolaridad la ADH es segregada a plasma con

la ayuda de la vasopresinasa viajando unida a una proteína transportadora específica

para llegar a su lugar de acción. Otras situaciones que desencadenan su secreción son

el stress, infecciones, acidosis, hipoxia.

Entre los efectos se encuentran:

- En la porción final del túbulo distal y en los tubos colectores renales provoca la

reabsorción de agua dando lugar a la disminución del volumen de la diuresis,

disminución de la osmolaridad plasmática así como a un aumento del volumen

sanguíneo. Esta acción es llevada a cabo a través de unos receptores

específicos situados en las células del túbulo distal y colector llamados V2. Esta

unión desencadena la cascada del AMPc permitiendo la apertura de las

59

Copeptina

llamadas acuoporinas que como su nombre indica son canales que permitirán

la reabsorción de agua provocada por la ADH. (2)

- En el musculo liso y en menor medida en hígado, riñón y cerebro existen

receptores V1a cuya activación desencadena la acción vasoconstrictora de la

ADH.(2)

- En el hipotálamo existen receptores V1b cuya activación está relacionada con la

secreción de corticotropina. (2)

- Otras funciones fisiológicas incluyendo efectos en la memoria, ciclos del sueño,

regulación de la temperatura, hemostasia, liberación de insulina. (2)

FASE PREANALITICA: LIMITACIONES EN LA DETERMINACIÓN DE VASOPRESINA

- Entre la limitación más destacada se encuentra el gran porcentaje que se encuentra

unido a plaquetas (>90%), por tanto la eliminación no completa de las plaquetas de la

muestra y el almacenamiento prolongado de la misma puede conducir a resultados

falsamente elevados.

- Otra limitación seria la corta vida media que presenta, unos 15 minutos.

- La falta de ensayos inmunoquímicos tipo sándwich también dificultan la medición.

Actualmente solo se dispone de métodos competitivos los cuales requieren un mayor

tiempo y además presentan menor sensibilidad analítica.

- Es inestable a temperatura ambiente e incluso cuando se conserva a -20 C. (3)

VENTAJAS EN LA DETERMINACIÓN DE LA COPEPTINA

La copeptina es un péptido glicosilado de 39 aminoácidos con un segmento “core” rico

en leucina. Es secretada por la neurohipófisis en un ratio equimolecular a la

vasopresina presentando una cinética similar a la ADH.

Existen inmunoensayos tipo sándwich para su determinación utilizando un anticuerpo

policlonal humano de preprovasopresina fijado a una superficie sólida y un segundo

anticuerpo policlonal dirigido a los aminoácidos de la preprovasopresina

correspondiente a la copeptina marcado para su detección por quimioluminiscencia. El

tiempo necesario para estos inmunoensayos es de aproximadamente 3 horas mientras

que para los inmunoensayos competitivos disponibles para la determinación de ADH

se requieren hasta 12-24 horas.

60

Copeptina

La copeptina responde rápidamente a los cambios de volumen y osmolaridad

plasmática considerándose una “hormona de estrés” dado que se libera

inmediatamente durante la aparición de un evento agudo.

Los niveles de copeptina reflejan de una forma más sutil los niveles de estrés frente al

cortisol.

Se encuentra en mayor concentración debido a que no se une a las plaquetas ni

presenta un aclaramiento tan rápido como en la ADH. Las hormonas que inicialmente

se secretan estequiométricamente, sus péptidos precursores son secretados en mayor

concentración respecto a los péptidos maduros. (4)

Presenta una mayor estabilidad en plasma.

El volumen necesario para su determinación es menor: es suficiente con 50 μL de

plasma o suero frente a 1 ml de plasma que se requiere para la determinación de ADH.

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA COPEPTINA

1. PRONÓSTICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR INCLUIDO

NEUMONIAS

Se ha comprobado en varios estudios que los niveles de copeptina eran más altos en

pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior frente a individuos sanos, así

pacientes con neumonía adquirida en la comunidad con mayor grado de severidad

también presentaban valores más elevados que pacientes con menor grado.

Otros autores como Muller y cols. estudiaron la relación entre niveles de copeptina en

pacientes con este tipo de infecciones y el riesgo de sepsis encontrando resultados

desfavorables para pacientes con niveles aumentados. Además los pacientes que

fallecieron también presentaban niveles más elevados de copeptina en el momento

del ingreso hospitalario frente a los que sobrevivieron. (5)

2. MARCADOR DE SEPSIS

En un estudio prospectivo observacional de 101 pacientes críticos realizado por

Morgenthaler y cols se observo que los niveles de copeptina fueron más elevados en

los pacientes con shock hemorrágico y sepsis. Al igual que en los pacientes con

61

Copeptina

infecciones del tracto respiratorio inferior, se observaron en el momento del ingreso

hospitalario valores de copeptina mayores en los pacientes que fallecieron a causa de

la sepsis frente a los que sobrevivieron. (6)

3. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

En la insuficiencia cardiaca crónica se produce una activación de la ADH

relacionándose sus niveles con la gravedad de la enfermedad.

En un estudio llevado a cabo por Alehagen se estudió la relación entre la copeptina y

NT-proBNP en pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardiaca crónica donde se

llegó a la conclusión de que valores elevados de copeptina así como la combinación de

copeptina y NT-proBNP implican un mayor riesgo de mortalidad. (7) Otro estudio

llevado a cabo por Tentzeris et al. concluyeron que el estudio de la copeptina junto con

hs-cTnT puede predecir la evolución clínica de los pacientes con insuficiencia cardiaca

crónica estable. (8)

4. PRONÓSTICO EN PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO

La copeptina ha resultado ser un buen marcador pronóstico en comparación con otros

biomarcadores en cuanto a la evolución funcional al cabo de un año y al riesgo de

mortalidad a largo plazo en la escala de NIHSS.

En un estudio de Urwyler y cols. se concluyó que los niveles de copeptina son una

herramienta útil y complementaria para predecir el resultado funcional y la mortalidad

al año después de sufrir un accidente cerebrovascular (9).

5. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

La copeptina responde a cambios en la osmolaridad y en la volemia por tanto ante el

cambio hemodinámico que tiene lugar durante el infarto agudo de miocardio se

produce una elevación en los valores de copeptina.

Por otra parte el considerarlo como marcador de estrés endógeno agudo es otra causa

por la cual se eleva al inicio del infarto agudo de miocardio. Comparandola con la

troponina, la prohormona de la ADH se encuentra elevada hasta 12 horas desde su

pico máximo frente a las 6 horas que se mantiene la troponina desde el evento.

62

Copeptina

Presenta utilidad como marcador temprano de necrosis cardiaca ya que se encuentra

elevado en la primeras horas del evento a diferencia de los demás marcadores

cardiacos clásicos que requieren de varias horas hasta su elevación.

En un estudio de Gu y cols. la medición conjunta de copeptina y de la troponina T

cardíaca (cTnT) mejoró la precisión diagnóstica al ingreso de pacientes con dolor

torácico en el servicio de urgencias, mejorando el valor predictivo negativo de los

pacientes con síntomas con menos de 3 horas de inicio.

Peacock et al. realizaron un estudio comparando la copeptina y proadrenomodulina

frente a NT- proBNP y hs- cTNT en pacientes con Infarto agudo de miocardio

concluyendo que la copeptina y proadrenomodulina, solos o en combinación,

mejoraban la predicción del riesgo de mortalidad en pacientes con infarto agudo de

miocardio. (10)

6. DIABETES INSIPIDA

Una de las indicaciones clínicas más evidentes para el uso de copeptina es el

diagnóstico de diabetes insípida. En la actualidad no se utiliza la ADH para el

diagnóstico de diabetes insípida, la medición de copeptina se podría utilizar como

parámetro de utilidad diagnostica en estudios posteriores. (11)

7. DIABETES MELLITUS

Enhörning y cols. han demostrado que un aumento en los niveles de copeptina

predicen un mayor riesgo para desarrollar diabetes mellitus de manera independiente

a los factores de riesgo clínicos establecidos, incluyendo la glucemia y la insulina en

ayunas. (12)

DISCUSIÓN

La medición de copeptina supone un método fiable y estable para evaluar el eje

hipotálamo-neurohipofisis implicado en la secreción de la ADH.

Hay que tener en cuenta que a pesar de las ventajas que presenta la copeptina con

respecto a la ADH en cuanto a su estabilidad en los fluidos biológico, la disponibilidad

de una técnica más precisa y sus implicaciones clínicas existen ciertas consideraciones

a la hora de su determinación. Existen fármacos que pueden interferir en su

63

Copeptina

producción tales como los corticoesteroides los cuales inhiben su síntesis. Los

pacientes con insuficiencia renal presentaran valores más elevados debido a su

excreción renal mayoritaria.

Como todo biomarcador innovador es necesario validar tanto los procedimientos

analíticos para su determinación como los valores de referencia establecidos y su valor

clínico.

AUTOEVALUACIÓN

1. La copeptina: a) Forma parte solo de la prehormona de la vasopresina.

b) Es un glicopéptido de 41 aminoacidos con un segmento core rico en

histidina.

c) a y b son correctas.

d) Ninguna es correcta.

2. Entre los estimulos que desencaden la secreción de vasopresina y por tanto de

copeptina no se encuentra: a) Hipovolemia

b) Hiperosmolaridad

c) Dolor abdominal

d) Ninguna

3. Entre los efectos desencadenados por la ADH están:

a) Reabsorción de agua libre de soluto en los tubulos renales.

b) Vasoconstricción.

c) Secreción ACTH.

d) Todas las anteriores.

4. Las ventajas de laboratorio en la medición de copeptina son: a) Mayor estabilidad en plasma.

b) Menor volumen de muestra.

c) Diponibilidad de inmunoensayos tipo sándwich.


5. Las implicaciones clínicas de la copeptina son: a) Marcador pronóstico en infecciones del tracto respiratorio inferior.

b) Marcador pronósito de sepsis.

c) Marcador pronóstico en enfermedades cerebrovascular.


Respuestas.- 1d, 2c, 3d, 4d, 5d

64

Copeptina

BIBLIOGRAFÍA

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González, G. A. Copeptina como biomarcador predictivo de gravedad y mortalidad en

pacientes de terapia intensiva.

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65

DIAGNÓSTICO POR COMPONENTES MOLECULARES EN ENFERMEDADES ALÉRGICAS

Francisco Javier Muñoz Vico

¿QUÉ SON LOS COMPONENTES ALÉRGICOS?

Una reacción alérgica está provocada por sustancias (normalmente proteínas),

llamadas alergenos, que proceden de organismos vivos de nuestro entorno. Una vez

que estas proteínas penetran en nuestro organismo, se unen a moléculas de IgE

localizadas en la superficie de determinadas células (basófilos y mastocitos). Esta

unión desencadena la liberación de sustancias (histamina, prostaglandinas,

citoquinas…) capaces de inducir una reacción inflamatoria (vasodilatación,

extravasación de líquido, quimiotaxis de células inflamatorias, etc.) responsable de la

sintomatología característica de estas reacciones.

Los organismos que pueden provocar reacciones alérgicas son muy variados y

pertenecen prácticamente a todos los reinos de la naturaleza (plantas, animales,

hongos…). La vía de entrada habitual es la aérea (neumoalergenos) y la digestiva

(alimentos) aunque hay algunos alergenos que inducen reacciones por vía parenteral o

cutáneo/mucosa.

Ya en 1880 se conocían estas reacciones y se realizaron las primeras pruebas de

provocación cutánea (origen de las pruebas de provocación, patrón de oro en el

diagnóstico de estas afecciones), pero no fue hasta 1967, fecha del descubrimiento de

la IgE, cuando se sentaron las bases del diagnóstico de reacciones alérgicas por el

laboratorio

El diagnóstico se basa en la historia clínica, pruebas in vivo (cutáneas –prick test,

pruebas de provocación oral, etc.), y tests in vitro, realizados en el laboratorio. Entre

estos últimos, el método más utilizado consiste en medir la concentración en sangre

de IgE específica frente a alergenos concretos (1), mediante técnicas de inmunoensayo

(quimioluminiscencia o fluorescencia). Los antígenos utilizados para estas

determinaciones han sido clásicamente extractos purificados procedentes del

organismo causante de la reacción; su composición por tanto es muy compleja ya que

contienen numerosas proteínas en cantidades variables. Un resultado positivo en la

67

COMPONENTES ALẾRGICOS

pruebas de IgE específica frente a un extracto alergénico indica reacción frente a una

fuente alergénica (sensibilización), y apoya el diagnóstico de alergia en caso de existir

clínica compatible; sin embargo, no revela la naturaleza de las moléculas

sensibilizantes.

A finales del siglo pasado se pudo obtener proteínas en estado puro, mediante

técnicas de biología molecular (DNA recombinante) o mediante técnicas de extracción

y purificación molecular. De cada organismo capaz de inducir una respuesta alérgica

pueden caracterizarse determinados componentes moleculares responsables de dicha

respuesta; estos componentes pueden ser utilizados como antígenos para la

determinación de IgE específica, caracterizando de esta manera la reactividad, no

frente a un organismo completo y bioquímicamente muy complejo (fuente antigénica),

sino frente a proteínas individuales que son las verdaderas responsables de la reacción

alérgica. A estas proteínas puras se les denomina “componentes”, y a la

caracterización molecular de la reactividad y procedimientos diagnósticos derivados de

ella, “diagnóstico por componentes alérgicos” (CRD) (2). Estos componentes están

siendo también utilizados para la inmunoterapia específica (desensibilización), con la

ventaja sobre los extractos clásicos de conseguir una desensibilización muy específica.

Por todo ello, los componentes alergénicos están dando lugar a un cambio de

paradigma en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades por hipersensibilidad

mediada por IgE la alergia: de una “Alergia” a un organismo natural particular, se ha

pasado a entender estas enfermedades como productos de una “Sensibilización” a una

proteína específica de un organismo.

NOMENCLATURA

La IUIS (International Union of Immunological Societies) ha establecido una

nomenclatura unificada para designar los componentes alérgicos (3). Básicamente

consiste en los siguientes elementos:

- Tres primeras letras de la primera palabra del nombre científico del ser vivo-

fuente alergénica (género)

- Una o dos primeras letras de la segunda palabra (especie)

- Un número arbitrario para cada una de las moléculas alergénicas detectadas en

esa especie

68


- Letras y números adicionales indicando variantes moleculares

Por ejemplo, el Ole e 1 corresponde a una proteína del grupo 5 del polen de olivo

(Olea europaea)

FAMILIAS DE COMPONENTES ALÉRGICOS

Se han descrito cerca de 7000 alergenos moleculares (4), que se agrupan en

múltiples familias (hasta 186) (5).

Cada familia está integrada por alergenos que presentan características químicas

comunes que les confieren unas propiedades alergénicas particulares. El grado de

estabilidad, por ejemplo, se conserva dentro de cada familia: proteínas lábiles son

fácilmente degradadas por el procesamiento, cocinado, o por enzimas digestivas, y por

tanto, la clínica que van a dar lugar es básicamente local (síndrome de alergia oral o

SAO). Por el contrario, las proteínas estables llegan a la circulación de forma más o

menos intacta, y por tanto serán capaces de provocar reacciones sistémicas.

Las familias con más relevancia en clínica alérgica humana son (2):

- Proteínas de almacenamiento: se encuentran en las semillas, y constituyen la

materia prima para su crecimiento. Son específicas de especie, por lo que son

muy útiles para determinar la fuente biológica responsable de una reacción

alérgica. Son estables y resistentes al calor, por lo que incluso alimentos

cocinados pueden provocar reacciones sistémicas graves. Algunos ejemplos

son: Ara h1 (globulina 7S del cacahuete), Cor a 9 (Globulina 11S de la avellana),

Ole e 1 (proteína del grupo 5 del olivo)

- Proteínas transportadoras de lípidos (LPT). Son componentes principales de

muchas frutas (melocotón, manzana, albaricoque), aunque están ampliamente

distribuidos por todo el reino vegetal (pólenes). Son estables al calor y

digestión, por lo que pueden dar lugar a reacciones sistémicas a frutas y

vegetales, generalmente en el Sur de Europa.

- Proteínas PR-10 (homólogos a Bet v 1-abedul). Son lábiles al calor, por lo que

los alimentos cocinados son tolerados, y producen casi exclusivamente

síntomas locales. Están asociados a reacciones a frutas y vegetales en el Norte

de Europa.

69


- Profilinas: proteínas ubicuas del reino vegetal, presentes en polen, semillas,

hojas, etc., muy homólogas entre sí (más de un 70%) y causantes de reacciones

cruzadas. Son lábiles y por tanto rara vez causan reacciones graves

- Componentes de origen animal: lipocalinas (proteínas epiteliales muy estables),

tropomiosina (marcadores estables de reactividad cruzada entre crustáceos),

parvalbúmina (elergeno principal en peces), etc.

Los componentes de cada familia presentan reactividad cruzada entre sí, es decir,

la IgE frente a uno de ellos reacciona con otros de la misma familia (6). Esto se debe a

que están codificados por genes homólogos, y por tanto comparten una estructura

tridimensional similar, con epítopos conservados. El caso paradigmático es el de las

profilinas, cuya similitud de secuencia hace que no se puedan distinguir

serológicamente las profilinas en función de la especie de origen (7)

DIAGNÓSTICO BASADO EN COMPONENTES ALÉRGICOS

(Component-resolved diagnostics –CRD-)

En el campo del diagnóstico, el estudio de la sensibilización a alergenos

moleculares permite:

Obtener perfiles de reactividad individualizados

Este objetivo es fundamental para conseguir un tratamiento apropiado y

específico. Aun cuando empleando extractos parezca que todos los sensibilizados a un

alergeno parezcan homogéneos, cada paciente tiene un perfil particular de

sensibilización a nivel de componente; por ejemplo, dos alérgicos al polen de olivo

indistinguibles clínicamente entre sí pueden estar sensibilizados a componentes

distintos, uno a Ole e 1 (componente mayoritario) y otro a Ole e 10 (minoritario) (8).

Los diferentes perfiles de reactividad a los componentes de una fuente alergénica

pueden indicar diferencias geográficas y distintas vías de sensibilización. Este hecho

queda ilustrado por la alergia a la manzana (9): La sensibilidad a la manzana en el norte

de Europa es posterior a una sensibilización al polen de Abedul, ambas mediadas por

proteínas PR-10 lábiles (Mal d 1 y Bet v 1 respectivamente), y dando lugar por tanto a

reacciones orales leves a la manzana (SAO) en alérgicos al polen de Abedul. En

cambio, en el Sur de Europa, la sensibilización a la manzana es primaria, por vía

digestiva, y mediada por proteína LTP estable Mal d 1, por lo que da lugar a síntomas

70


sistémicos graves, y a la posterior sensibilización a otras frutas con proteínas LTP

(melocotón, Pru p 3).

La caracterización individual de la reactividad ha permitido mejorar el rendimiento

del diagnóstico clásico de alergia mediante extractos. Por ejemplo, la gran mayoría de

los alérgicos al cacahuete están sensibilizados frente a Ara h 2; la IgE específica frente a

Ara h 2 tiene mejor sensibilidad y especificidad que la IgE frente al extracto (f15) (10).

En otros casos se han obtenido marcadores útiles combinando ambas IgE específicas:

el logaritmo del cociente entre la IgE anti-gliadina ω5 (componente del trigo) y la IgE

anti-extracto de trigo parecen ser un marcador útil de alergia al trigo (11)

Discriminar entre cosensibilización genuina y reactividad cruzada

La cosensibilización consiste en una reacción frente a epítopos no compartidos

entre dos fuentes diferentes (son realmente dos –o más- sensibilizaciones), mientras

que la segunda indica una reacción frente a un alergeno único que reconoce una

proteína similar en otra fuente. Antes de la introducción del estudio de componentes

alérgicos no se podía distinguir entre ambos fenómenos.

Se han identificado algunos síndromes alérgicos asociados a la sensibilización

frente a diferentes fuentes alergénicas que contienen proteínas homólogas, por lo que

se trata en realidad de reacciones cruzadas. Así tenemos el síndrome “Sazae“

(reactividad frente a profilinas de artemisa, zanahoria, apio y especias) o el síndrome

LTP (alergia a proteínas LTP de melocotón, trigo, avellana y ciertas malezas como

artemisa o parietaria) (12)

Los CCD son determinantes carbohidratos presentes en muchas glicoproteínas

(presentes en pólenes, alimentos, látex, veneno de himenópteros, etc.) que inducen la

producción de IgE (2). La exposición a cualquiera de estas glicoproteínas puede dar

lugar a IgE anti-CCD, que reaccionarán inespecíficamente con todas las fuentes

alergénicas que contengan estos determinantes; este fenómeno se evidencia en el

laboratorio cuando se obtienen IgE específicas positivas frente a fuentes alergénicas

no relacionadas entre sí. Esta reactividad es diferente de la reactividad genuina frente

al alergeno, pero se confunde con ella: se trata por tanto de falsos positivos sin

relevancia clínica, ya que estas reactividades espurias no se asocian a síntomas clínicos.

Para identificar los IgE anti-CCD y distinguirlos de las reactividades genuinas se emplea

como antígeno en el laboratorio una proteína muy glicosilada, la Bromelina. Hay que

71


tener en cuenta, sin embargo, que un resultado positivo para CCD no descarta

completamente una sensibilización genuina y por tanto una reacción alérgica.

Estudio multiplexado de la reactividad alérgica

Se han diseñado plataformas, basadas en microarrays, que permiten analizar el

perfil global de reactividad IgE de un enfermo. En ellas se puede estudiar la

sensibilidad de un enfermo a cientos de alergenos simultáneamente, lo que puede ser

útil para confirmar (o descartar) un diagnóstico de polisensibilización, para clarificar

alergias en casos complejos, o para fines epidemiológicos.

EL CRD EN LA INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA (ITE)

En el campo de la inmunoterapia el CRD permite (13):

Seleccionar pacientes para la ITE

Al determinar el perfil de sensibilización de un paciente, si éste muestra

sensibilización a los componentes principales se puede prever una buena respuesta a

ITE con extractos comunes, que contienen gran cantidad de estos componentes. Por

el contrario, si el enfermo está sensibilizado a componentes secundarios

(minoritarios), la ITE será con toda probabilidad ineficaz, e incluso es posible que con

ella induzcamos yatrogénicamente nuevas sensibilizaciones.

Por otra parte, si el enfermo es sensible a componentes específicos obtendrá un

mejor resultado con la ITE que si es sensible a componentes que presentan reacción

cruzada.

Monitorizar la respuesta inmunológica

Con el CRD podemos determinar la evolución de la concentración de IgE e IgG4

frente a los componentes principales (con una ITE eficaz, la IgE debe reducirse, e

incrementarse la IgG4), así como detectar posibles sensibilizaciones a componentes

secundarios por reacción cruzada.

72


BIBLIOGRAFÍA

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73

ENFERMEDAD DE CHAGAS. UNA ENFERMEDAD OLVIDADA.


CASO CLÍNICO

Varón de 42 años llega a Urgencias por presentar varios episodios sincopales

precedidos de mareo. No presenta dolor torácico ni palpitaciones.

Anamnesis.

El paciente procede de una zona rural de Perú. Reside en España desde hace 6 años, su

mujer y sus hijos siguen en Perú. No presenta antecedentes cardiológicos previos pero

refiere tener 5 familiares directos (padre, hermanos, sobrino) fallecidos de muerte

súbita a edad temprana sin diagnóstico previo.

Estudio Cardiológico: Se realiza ecocardiografía, electrocardiograma y cateterismo

cardíaco.

Estudio laboratorio: Se solicita el estudio de serología y PCR de Trypanosoma cruzy.

Resultados: En la ecocardiografía se observan ventrículos de volúmenes aumentados,

función ventricular severamente deprimida en ausencia de aneurismas ventriculares y

asincronía ventricular.

Los resultados de la serología son positivos para Trypanosoma Cruzi siendo IgG positivo

1:512 y IgM negativo.

El diagnóstico final: MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA.

75

Enfermedad de Chagas

Discusión.

La enfermedad de Chagas ha estado confinada, hasta hace pocos años a los límites

geográficos del continente americano, pero el incremento de los viajes al extranjero

especialmente de los movimientos migratorios, han provocado un importante cambio

epidemiológico.

España se ha convertido, después de EEUU, en el segundo país receptor de

latinoamericanos. Todo esto ha hecho que la infección por T. cruzi se convierta en una

enfermedad emergente en países donde no existe la transmisión vectorial, pero sí la

posibilidad de transmisión por otras vías diferentes.

Es importante sospechar la enfermedad de Chagas en todo paciente procedente de

zonas endémicas con sintomatología cardíaca y/o digestiva.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Chagas, también llamada tripanosomiasis americana, es una

enfermedad potencialmente mortal causada por el parásito protozoo Trypanosoma

cruzi. Descrita en 1909 por Carlos Chagas, descubre la presencia de T. cruzi en heces

de insectos hematófagos durante una campaña de lucha contra la malaria en el estado

de Minas Gerais, Brasil.

Es una enfermedad asociada a la pobreza y a las malas condiciones de vivienda se

encuentra ampliamente difundida, principalmente, en las áreas rurales de todo el

continente latinoamericano. Está considerada como la enfermedad parasitaria con

mayor carga económica en América Latina debido a su prolongada cronicidad. En

general, los programas de control se han centrado hacia la eliminación de los insectos

vectores más asociados al hábitat humano, y el paciente infectado ha sido relegado a

un segundo plano.

Se encuentra sobre todo en zonas endémicas de 21 países de América Latina, donde se

transmite a los seres humanos principalmente por las heces de insectos triatomíneos

conocidos como vinchucas, chinches o con otros nombres, según la zona geográfica

(fig. 1). Por lo general, éstos viven en las grietas y huecos de las casas mal construidas

en las zonas rurales y suburbanas. Normalmente permanecen ocultos durante el día y

por la noche entran en actividad alimentándose de sangre humana.

76


Figura 1. Familia Hemiptera reduviidae. Triatomino, vinchuca.

El principal mecanismo de transmisión es vectorial, por hemípteros (chinches), de la

Subfamilia Triatominae (con alimentación hematófaga). Las personas se infectan

cuando un insecto infectado deposita las heces en la piel mientras duerme y la

persona cuando se frota las picaduras, introduce accidentalmente las heces en la

herida, un corte abierto, los ojos o la boca. Otras modalidades de transmisión son por

transfusiones de sangre, congénita y trasplantes de órganos.

Se calcula que en el mundo hay entre 7 y 8 millones de personas infectadas, la mayoría

de ellas en América Latina, donde la enfermedad de Chagas es endémica. Con una

incidencia anual de 28.000 casos en la región de las Américas, la enfermedad de

Chagas afecta de unos 6 a 8 millones de personas y provoca, en promedio, alrededor

de 12.000 muertes al año. Aunque la mortalidad ha disminuido de manera

significativa, la enfermedad puede causar consecuencias irreversibles y crónicas en el

corazón, tubo digestivo y sistema nervioso. Se estima que 65 millones de personas en

las Américas viven en áreas de exposición y están en riesgo de contraer esta

enfermedad.

La enfermedad de Chagas se encuentra principalmente en América Latina, pero en las

últimas décadas se ha observado con mayor frecuencia en los Estados Unidos de

América, Canadá, muchos países europeos y algunos del Pacífico Occidental. Esto

obedece sobre todo a la movilidad de la población entre América Latina y el resto del

mundo (fig.2).

77


Figura 2. Cambios en la distribución de la infección con T. cruzi en el mundo. Datos

obtenidos de informes de la Organización Mundial de la Salud en 2002-2010.

FORMAS CELULARES Y CICLO DE VIDA DEL TRYPANOSOMA CRUZI

El Trypanosoma cruzi adopta diferentes formas celulares: epimastigote, tripomastigote

y amastigote (Fig. 3). El epimastigote es la forma de reproducción asexual y se

multiplican por fisión binaria, presente en el intestino de los triatominos. El

tripomastigote es la forma extracelular infectante, se encuentra en la sangre de los

mamíferos, en el intestino posterior de los vectores y en sus heces. Los amastigotes

son las formas intracelulares se multiplica por fisión binaria en las células de mamífero.

T. cruzi se transmite, en más del 80% de los casos en áreas endémicas, a través de la

picadura de insectos triatominos, hematófagos obligados de hábitos nocturnos que

constituyen el principal mecanismo de transmisión en la naturaleza. La forma

infectante (tripomastigote metacíclico) es transmitida al ser humano en las heces del

triatoma vector en el momento de la picadura, ya que a la vez que se alimenta de

sangre, defeca. Las heces contaminadas pueden ser llevadas a la conjuntiva, por donde

penetra fácilmente el parásito, o hacerlo a través de cualquier pequeña herida o por

vía oral. Al ingresar en el organismo, el tripomastigote es fagocitado por los

macrófagos en cuyo citoplasma se transforma en amastigote y se divide por fisión

binaria. A los 5 días vuelve de nuevo al estadio de tripomastigote, se rompe la célula y

78


se distribuye por el organismo a través de la circulación sanguínea y linfática,

penetrando en las células de los tejidos por los que tiene especial tropismo (tejido

miocárdico y tubo digestivo principalmente), donde se transforma de nuevo en

amastigote. Periódicamente estos amastigotes intracelulares pasan al estadio de

tripomastigotes metacíclicos y se liberan a sangre, momento en el que pueden ser

ingeridos por otro insecto vector no infectado. En el interior del vector pasa a la

porción media del tubo digestivo donde se diferencia a epimastigote (forma de

reproducción asexual en el vector), se multiplican por fisión binaria y migran a la

porción final del tubo digestivo quedando anclados a la pared por su flagelo donde se

transforma de nuevo a tripomastigote metacíclico y sale con las heces la próxima vez

que el insecto se alimenta, infectando a otro ser humano y cerrando así el ciclo (fig.4).

El vector se vuelve infectante a los 30-40 días de haber ingerido la sangre infectada y

persiste infectado toda su vida (un año aproximadamente).

Figura 3. Formas celulares de Trypanosoma cruzi. Figura 4. Ciclo Biológico T. cruzi. Fuente: CDC.

Obtenido wikipedia

79


Los huéspedes definitivos son, además del ser humano, animales vertebrados

domésticos (perros y gatos) y silvestres (armadillos, zarigüeyas, murciélagos y ratas

comunes), los cuales además de por la picadura pueden infectarse comiendo estos

insectos. Animales de los que puede también alimentarse el vector pero que son

refractarios a la infección son: pájaros, reptiles y anfibios.

FORMAS DE TRANSMISIÓN

Las formas más tradicionales de contagio de la enfermedad de Chagas son la vectorial,

la transfusional, la transplacentaria, los trasplantes de órganos infectados y los

accidentes de laboratorio.

- Vectorial: Esta vía de transmisión se observa principalmente en países

endémicos. Las heces de insectos hematófagos infectados, vectores conocidos

como triatominos, penetran a través de heridas de la piel o por las mucosas

(fig.5).

Figura 5. Infección vectorial

- Por transfusiones de sangre y trasplantes de órganos procedentes de personas

infectadas.

- Transmisión materno-fetal dando lugar a la infección congénita. Una

embarazada puede transmitir el parásito en cualquier estadio de la infección y

en cualquier momento del embarazo (incluso durante el parto) y en sucesivos

embarazos.

- Ingestión oral: por consumo de alimentos contaminados con las heces de los

triatominos o carne de mamíferos infectados poco cocinada, ingestión de zumo

de caña de azúcar y agua contaminada.

- Accidentes de laboratorio: vía conjuntival por aerosoles producidos tras

centrifugar muestras contaminadas o por pinchazos con agujas infectadas.

La transmisión por transfusiones y trasplantes están controladas en España, sin

embargo, la detección de la transmisión vertical es un tema pendiente de regulación.

Hay hospitales donde se hace el screening en mujeres embarazadas, pero sólo en

algunas autonomías como Cataluña, Comunidad Valenciana, está regulada la

80


necesidad de realizar pruebas a las mujeres embarazadas latinoamericanas para

descartar que padezcan una infección crónica y que puedan transmitirla a sus hijos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El período de incubación es de 3-112 días, dependiendo del modo de infección. La

enfermedad de Chagas tiene dos fases claramente diferenciadas. La fase aguda dura

unos dos meses después de contraerse la infección y la fase crónica dura toda la vida.

En caso de transmisión vectorial se presenta entre 1-2 semanas tras la infección. Se

caracteriza por presentar parasitemia circulante detectable en sangre periférica.

Generalmente es asintomática u oligosintomática. Después de la penetración del

parásito a través de una laceración de la piel, aparece una zona indurada y

eritematosa, denominada «Chagoma», acompañada de linfadenopatía local. El signo

de Romaña (fig. 6), que es la manifestación clásica de la enfermedad de Chagas aguda,

se manifiesta por edema indoloro bipalpebral y unilateral. Esto ocurre cuando la vía de

entrada es conjuntival. Los primeros signos se acompañan de malestar general, fiebre,

anorexia, y edema facial y de extremidades inferiores. También puede cursar con

erupción morbiliforme, linfadenopatías y hepatoesplenomegalia. En este momento la

infección es fácilmente curable, pero sólo se diagnostica en el 1-5% de los casos.

Figura 6. Signo de Romaña.

81


Tras esta fase localizada, el parásito se disemina sistémicamente, pudiendo aparecer

entre 2-3 semanas una sintomatología inespecífica: malestar general, fiebre de origen

desconocido, miocarditis o hepatoesplenomegalia entre otros.

En la transmisión congénita las manifestaciones suelen ser asintomáticas. Los signos y

síntomas son inespecíficos, hepatoesplenomegalia, hepatitis, sepsis, meningitis,

miocarditis o anemia.

En la mayoría de los casos la fase aguda se resuelve espontáneamente en 4-8 semanas,

entrando en la fase indeterminada de la enfermedad, definida como la ausencia de

síntomas, parasitemias fluctuantes y presencia de anticuerpos anti-T. cruzi.

Durante la fase crónica, los parásitos permanecen ocultos principalmente en el

músculo cardiaco y digestivo. Se manifiesta en 4 formas clínicas: indeterminada,

cardiaca, digestiva y neuronal. El 50-70% de los infectados presentan la forma

indeterminada de la infección, que se caracteriza por ausencia de sintomatología, y

puede durar varios años o toda la vida. El 30-50% restante de los pacientes, después

de 20, 30 o más años de infección asintomática, evoluciona hacia las formas

sintomáticas. De ellos, 2/3 desarrollan alteraciones cardiacas que pueden provocar la

muerte súbita o insuficiencia cardiaca por la destrucción progresiva del músculo

cardiaco, de algunos infectados. El 1/3 restante pueden presentar las alteraciones

digestivas megacolon o megaesófago. La forma neuronal es menos frecuente y se

asocia a estados de inmunodepresión, como por ejemplo la co-infección con VIH/SIDA

o tratamiento con inmunosupresores.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

El diagnóstico de laboratorio de la enfermedad de Chagas, puede realizarse por:

- Métodos directos: Comprueban la presencia de T. cruzi o su material genético

en la muestra estudiada.

- Métodos indirectos o serológicos: Evidencian la presencia de anticuerpos

específicos contra T. cruzi en las muestras, las cuales pueden ser suero, LCR,

humores del ojo, etc.

La elección del tipo de examen a solicitar dependerá de la fase clínica de la

enfermedad. En la etapa aguda, los métodos de elección son los directos, por la

presencia de una elevada parasitemia, tienen una alta sensibilidad. En la fase crónica

82


latente o indeterminada y crónica determinada, se caracteriza por una baja

parasitemia, están indicados los métodos indirectos o serológicos.

MÉTODO DIRECTO.

• Examen en fresco. La observación mediante microscopia directa de sangre

periférica en fresco, entre portaobjetos y cubreobjetos, permite distinguir

fácilmente la presencia de tripomastigotes de T. cruzi debido a sus rápidos

movimientos entre las células sanguíneas. También podemos utilizar otros

líquidos corporales como líquido pericárdico o cefalorraquídeo.

• Frotis o gota gruesa. Las extensiones de sangre periférica y la gota gruesa,

adecuadamente teñidas, permiten observar las características morfológicas del

parásito (fig. 7). Es necesario cierta experiencia porque la morfología del

parásito puede alterarse. La sensibilidad del frotis/gota gruesa oscila entre el

60-70%.

Figura 7. Tinción Giemsa.

Con el examen en fresco se logra detectar parásitos en el 85% de los casos en fase

aguda. Con los métodos de concentración, la sensibilidad aumenta al 90-100%,

siempre que no hayan transcurrido más de 30 días desde el inicio de los síntomas.

• Técnica de Strout. Consiste en concentrar los parásitos a partir de la extracción

venosa de un mínimo de 3 ml de sangre sin anticoagulante, dejarla a 37ºC

durante dos horas y tras la correcta formación del coágulo, transferir el suero a

otro tubo, se centrifuga varias veces y el sedimento se observa directamente o

se hace una frotis y se tiñe con Giemsa.

• Microhematocrito: generalmente usado en recién nacidos, consiste en obtener

sangre del pulpejo de los dedos en un capilar heparinizado y centrifugarlo en la

83


microcentrífuga, observando posteriormente los movimientos de los parásitos

en la interfase leucocitaria en el microscopio.

Si estos métodos no permiten detectar la presencia de T. cruzi en un paciente cuyos

antecedentes clínicos y epidemiológicos sugieren dicha infección, será necesario

realizar el cultivo de muestras de sangre o el xenodiagnóstico, técnicas más usadas en

áreas endémicas:

• Xenodiagnóstico. Se basa en la búsqueda de formas tripomastigotas de T. cruzi

en deyecciones de triatominos que han succionado sangre del paciente.

Consiste en la aplicación directa de ninfas de insectos libres de infección sobre

la piel del paciente, pero esto genera disconformidad y rechazo de los

pacientes del contacto directo.

• Xenodiagnóstico artificial. Evita la exposición directa del paciente al

triatomino.

• Hemocultivo. La sangre debe de centrifugarse antes del cultivo para retirar los

anticuerpos que pueden interferir en el crecimiento de T. cruzi: La siembra se

hace en medios específicos como son NNN (Novy-McNeal-Nicolle) o el medio

LIT (Liver Infusion Tryptose), deben de dejarse de 3 a 6 meses y examinarlos

mensualmente para la búsqueda de parásitos, obteniendo una baja

sensibilidad.

El xenodiagnóstico y el hemocultivo, son métodos clásicos, cuya sensibilidad depende

del grado de parasitemia del paciente. Estas técnicas son laboriosas, no tienen

sensibilidades altas y tardan en dar los resultados varias semanas, por lo que se

necesitan métodos diagnósticos mejores.

• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR).Es una técnica de biología

molecular, amplifica fragmentos de ADN del parásito de la muestra clínica del

paciente y se detecta mediante hibridación con cebadores (fragmentos de

DNA) conocidos del Trypanosoma cruzi. Existen numerosas dianas moleculares

que permiten la detección específica de T. cruzi. Las dianas más utilizadas son la

región variable del ADN del minicírculo del kinetoplasto y la secuencia repetida

de 195 pares de bases del ADN satélite, como ambas se encuentran

representadas en un número de copias muy similar (104 copias), las diferencias

84


en el límite de detección dependen de la optimización de cada reacción. Sin

embargo, la sensibilidad también depende del grado de parasitemia.

Se emplea diferentes muestras y tejidos en fase aguda, latente y crónica.

Se utiliza principalmente en inmunodeprimidos y en Chagas congénito.

• PCR Cuantitativa. Permite medir la carga parasitaria circulante, esta técnica no

se utiliza mucho en el diagnóstico habitual. Determina la carga parasitaria

especialmente en los pacientes inmuno comprometidos y donantes de

órganos, en los cuales la serología no resulta útil por bajos niveles de CD4. Con

ella se puede monitorizar el tratamiento.

• Biopsia. En caso de pacientes con inmuno supresión grave debe contemplarse

la posibilidad de efectuar una biopsia y visualizar el parásito en los tejidos.

MÉTODO INDIRECTO.

Estas técnicas permiten cuantificar la concentración de inmunoglobulinas y, de esta

forma, monitorizar la respuesta inmunobiológica a las terapias, identificar

reactivaciones y determinar la curación serológica en pacientes inmunocompetentes.

El protozoo T. cruzi es extremadamente antigénico, por lo que pocos meses después

de la infección existe una respuesta inmune humoral muy eficaz, pudiéndose detectar

anticuerpos frente a distintos antígenos del parásito, fundamentalmente IgG

(IgG1IgG3), pero también IgM y en menor proporción IgA.

El inconveniente de la serología es la lenta disminución de los títulos tras el

tratamiento, que suelen hacerse indetectables a los 10 años de haberlo recibido.

• Ensayo Inmunoenzimático (ELISA). Ha sido usado durante muchos años como

Gold-Standard para el diagnóstico de la Enfermedad de Chagas. Este método

está basado en una técnica colorimétrica, donde se emplea extracto total del

parásito T. cruzi como antígeno, los antígenos se adhieren a unas placas de

poliestirenos. A continuación, se incuba el suero del paciente adhiriéndose las

inmunoglobulinas presentes, se somete a una segunda incubación con el

anticuerpo conjugado para la formación de un inmunocomplejo. Finalmente,

una solución cromogénica se añade para generar una reacción colorimétrica.

• Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Técnica que permite determinar la

presencia de anticuerpos anti T. cruzi en diferentes muestras biológicas. Para

85


estos efectos, se preparan placas de vidrio con pocillos a las que se le adhieren

epimastigotes de T. cruzi (parásito completo) obtenidas de cultivo. Si el suero

del paciente tiene anticuerpos, se produce una reacción antígeno-anticuerpo,

la que se detecta con la adición de un segundo anticuerpo marcado con

sustancias fluorescentes. Esta reacción se observa posteriormente en un

microscopio de fluorescencia.

• Ensayo Quimioluminiscente de Micropartículas (CMIA). Es un test

enzimoinmunoensayo para la detección cualitativa de anticuerpos anti-T. cruzi.

El test requiere 2 pasos: la muestra y los diluyentes son mezclados con

micropartículas paramagnéticas unidas a 4 antígenos recombinantes (FP3, FP6,

FP10 y TcF); después los anticuerpos IgG son marcados con acridina y la

reacción quimioluminiscente es medida en unidades relativas.

• Hemaglutinación indirecta. Este método se basa en la reacción de glóbulos

rojos sensibilizados con T. cruzi que entran en contacto con anticuerpos

específicos del paciente produciendo aglutinación (reacción positiva).

Debido a los antígenos empleados podemos encontrar reacciones cruzadas con otros

tripanosomátidos, como Leishmania spp. o Trypanosoma rangeli.

Actualmente, no hay un “patrón de oro” que alcance el 100% de sensibilidad y

especificidad, por lo que el diagnóstico serológico de certeza se basa en la

concordancia de, al menos, 2 técnicas de distinto principio y antígeno. Cuando los

resultados son discordantes es necesario realizar otras pruebas de confirmación y

diagnóstico diferencial con otras enfermedades que pueden producir reacciones

falsamente positivas.

• TESA-blot. Es un método Western blot, inmunoblotting con electroforesis

bidimensional y transferencia en membranas de nitrocelulosa y muestra la

existencia de anticuerpos en el suero del paciente. Utiliza extractos de las

formas de trypomastigote de T. cruzi, los antígenos semi-purificados se

denominan TESA (trypomastigote excreted-secreted antigen). La reacción es

positiva cuando muestra la presencia de bandas de peso molecular de 120-200

KDa.

Es un test confirmatorio serodiagnóstico de Enfermedad de Chagas.

86


TRATAMIENTO

La enfermedad de Chagas es considerada la más desatendida de las enfermedades

tropicales desatendidas. El tratamiento farmacológico de la infección por T. cruzi ha

variado muy poco en los últimos 30 años. En la actualidad están disponibles dos

fármacos del grupo de los benzimidazoles: el nifurtimox (Lampit®) comercializado en

1967 por Bayer, y el benznidazol (Rochagan® o Radanil®) comercializado en 1972 por

Roche. Ambos medicamentos demostraron rápidamente eficacia en la infección aguda,

aunque no se usaron durante mucho tiempo en los casos de infección crónica. Por la

presencia de efectos adversos que se producen con su administración, a su aparente

falta de eficacia en esa indicación, y a la creencia de que en la infección crónica el

principal papel patogénico correspondía a la respuesta inmune del hospedador y no al

parásito.

La enfermedad de Chagas puede tratarse con benznidazol y con nifurtimox, que matan

al parásito. Ambos medicamentos son eficaces casi al 100% para curar la enfermedad

si se administran al comienzo de la infección (etapa aguda). Sin embargo, su eficacia

disminuye a medida que transcurre más tiempo desde el inicio de la infección. El

tratamiento está también indicado en caso de reactivación de la infección (por

87


ejemplo, por inmunodepresión), en niños que padecen infección congénita y en los

pacientes al principio de la fase crónica. El tratamiento se debe ofrecer a los adultos

infectados, especialmente a los que no presentan síntomas. Los posibles beneficios de

la medicación para prevenir o retrasar el avance de la enfermedad de Chagas deben

sopesarse contra la duración prolongada del tratamiento (hasta dos meses) y las

posibles reacciones adversas (que se presentan hasta en un 40% de los pacientes

tratados).

El benznidazol y el nifurtimox no deben administrarse a las embarazadas ni a las

personas con insuficiencia renal o hepática. El nifurtimox también está contraindicado

en personas con antecedentes de enfermedades del sistema nervioso neurológicas o

trastornos psiquiátricos.

Además, puede ser necesario administrar un tratamiento específico para las

manifestaciones cardiacas o digestivas.

Entre los nuevos fármacos que se están probando, algunos están en ensayos clínicos.

El posaconazol, tiene prometedores resultados que se muestran en el tratamiento de

pacientes en la fase aguda y crónica. Algunos estudios utilizan combinaciones de

fármacos tales como benznidazol , nifurtimox , benznidazol y alopurinol, entre otros.

Otros nuevos fármacos candidatos sobre la base de la capacidad de óxido nítrico para

matar el parásito.

A pesar de los avances en la identificación de nuevas drogas candidatos contra la

Enfermedad de Chagas, la propuesta terapéutica sigue siendo la misma durante más

de40 años y no hay tratamiento eficaz para la fase crónica de la enfermedad.

88


AUTOEVALUACIÓN

1. Que microorganismo causa la enfermedad de Chagas: a) Protozoo

b) Bacteria

c) Virus

2. Enfermedad de Chagas es una tripanosomiasis, causada por: a) T. cruzy

b) T. rangeli

c) T. brucei gambiense o T. brucei rhodesiense

3. La transmisión vectorial de T. cruzy es debido a: a) Picadura

b) Lesiones de rascado contaminadas con heces de vinchuca parasitada

c) Contacto directo con la piel integra.

4. Formas de transmisión:

a) Vectorial

b) Transfusión sanguínea

c) Transplacentaria

d) Todas las anteriores

5. Cuál es la forma celular de T.cruzy infectiva: a) Epimastigote

b) Tripomastigote

c) Amastigote

6. Fases de la enfermedad: a) Aguda

b) Indeterminada

c) Crónica

d) Todas las anteriores

7. Manifestaciones clínicas fase aguda a) Asintomática

b) Aparición Chagoma

c) Signo Romaña

d) Indeterminada, malestar general, fiebre

e) Todas las anteriores

8. Manifestaciones clínicas fase crónica a) Indeterminadas

b) Manifestaciones cardíacas

c) Manifestaciones digestivas

d) Manifestaciones neurológicas

e) Pueden ser todas las anteriores

9. Técnicas de detección de laboratorio en fase aguda a) Examen fresco, frotis y gota gruesa

b) Determinación serológica

c) Cultivo: Xenodiagnóstico, hemocultivo

d) Método de concentración: Técnica Strout, microhematocrito

e) PCR

f) Todas las anteriores, excepto b.

89


10. Técnicas de detección de laboratorio en fase crónica a) Diagnóstico serológico: ELISA, IFI, CMIA, HAI

b) Examen fresco y observación directa

c) PCR

d) Cultivo: Xenodiagnóstico, hemocultivo

e) Todas son posibles excepto, b.

Respuestas correctas.- 1a, 2a, 3b, 4d, 5f, 6d, 7e, 8e, 9f, 10e.

90


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92


- Figura 6.- http://www.salud.gob.sv/archivos/chagas2008/imagenes/2-02-

1_tarjeta_de_signo_romana.jpg. Ministero de Sanidad. El Salvador.

93

ENOLASA


ENOLASA, FUNCIONES, ISOENZIMAS, UTILIDAD, ENOLASA NEUROESPECIFICA, CASO

CLINICO, AUTOEVALUACIÓN.

ENOLASA

La enolasa, fosfopiruvato hidratasa es una metaloenzima descubierta por Lohmann

y Meyerhof en 1934,1 Se presenta en distintas formas dimerícas con tres subunidades

inmunológicas que son alfa beta y gamma, cada una codificada por un gen diferente

que pueden combinarse en cinco isoenzimas díméricas αα, αβ, αγ, ββ y γγ.2 En células

humanas adultas hay más isoenzimas homodímeras que diméricas. Tiene un peso

molecular que varia de 82.000 hasta 100.000 Daltons, dependiendo de la isoforma de

la enzima. Cataliza la transformación de 2fosfoglicerato a fosfoenolpiruvato durante la

glucólisis y se encuentra en todos los tejidos y organismos capaces de efectuarla El pH

óptimo de la enzima es 6.5 y dependiendo de la concentración de los sustratos en el

medio también cataliza la reacción inversa.

FUNCIONES

La enolasa es una enzima con múltiples funciones, destacamos:

Función catalítica

La enolasa necesita la presencia de iones Magnesio a los cuales se unirá para intervenir

en la catalización 2fosfoglicerato a fosfoenolpiruvato con alto contenido energético. El

grupo carboxilo del fosfoglicerato al unirse con dos cofactores del ion magnesio en el

centro activo de la enzima, estabiliza la carga del oxigeno desprotonado con el

hidrogeno alfa que aumenta su carácter ácido, el hidrógeno del carbono 2 y el grupo

hidroxilo del carbono 3 se unirán para eliminarse en forma de molécula de agua,

dando lugar al fosfoenolpiruvato. Esta tiene lugar por ejemplo en las células de la

levadura.

95

Enolasa

La misma enzima, cataliza la reacción inversa anabólica, la gluconeogénesis que

corresponde a la reacción inversa de la glucólisis convirtiendo así el fosfoenolpiruvato

en 2-fosfo-D-glicerato.

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Reacci%C3%B3n_de_deshidrataci%C3%B

3n_de_la_enolasa.JPG

Función como indicador lesiones neuronales

Cuando se producen lesiones en el tejido neuronal la enolasa se libera por el sistema

nervioso por lo que sirve como marcador de lesiones neuronales y la concentración en

sangre se estudia como factor pronóstico de enfermedades cerebrovasculares. La

concentración de enolasa en líquido cefalorraquídeo en recién nacidos (de entre 12 y

72h de vida) ha permitido estudiar la influencia de procesos asfícticos en posibles

daños neuronales.3 En el laboratorio de Anatomía Patológica por sus propiedades

immunohistoquímicas sirven para la identificación de células neuronales y

neuroendocrinas normales, y los tumores correspondientes como el schwannoma y

tumores carcinoides.

Función como receptor del plasminógeno.

La enolasa actúa en el sistema fibrinolítico pericelular e intracelular. La enolasa de

ciertos parásitos y microorganismos actúa como un receptor de una glicoproteína

sintetizada por el hígado, la profibrinolisina o plasminógeno permitiendo que sea

transformado en plasmina estimulando la fibrinólisis y la degradación de la matriz

extracelular. Estos mecanismos pueden facilitar la alimentación de parásitos como las

garrapatas evitando la formación de coágulos y contribuyendo a la formación de la

lesión de alimentación. Experimentos de silenciamiento génico por RNAi y de

inmunización de animales con enolasa recombinante sugieren, además, que esta

96

Enolasa

proteína está implicada en la regulación de la reproducción de la garrapata y le

aportan valor como antígeno vacunal.4

También se ha comprobado la contribución de la interacción enolasa – plasminógeno

en la infectividad de la Leismania.5 y en formas infectivas de tripanosoma.6.

Respuesta adaptativa a la hipertermia.

Los cambios térmicos al causar modificaciones en la célula provocan una disminución

en la funcionalidad de los compartimentos celulares como las mitocondrias

provocando una disminución de la concentración de ATP adenosín-trifosfatos,

necesario para la obtención de energía, la célula utiliza entonces vías anaerobias

alternativas para poder obtener la energía celular necesaria observándose un aumento

de enolasa a modo de respuesta adaptativa al cambio brusco de las condiciones

térmicas.

ENOLASA, ISOENZIMAS

αα, Enolasa no neuronal o Enolasa 1.

Se encuentra en una gran variedad de tejidos, como el hígado, el cerebro, el bazo y el

tejido adiposo. Esta isoenzima ha sido identificada como autoantígeno en la

encefalopatía de Hashimoto, transtorno autoinmune que se asocia con la tiroiditis de

Hashimoto y elevación de anticuerpos antitiroideos.7 Estudios individuales también

lo han identificado como un autoantígeno asociado con asma grave y un

putativo antígeno diana del anticuerpo anti-célula endotelial en la

enfermedad de Behet. La reducción de expresión de la enzima se ha

encontrado en el epitelio de la córnea de personas que sufren de

queratocono.

γγ, Enolasa Neuro-Específica o Enolasa 2. NSE

Comprende las isoformas αγ, γγ. Se encuentra en los axones y las diversas células

nerviosas (exceptuando las células gliales) y en las células y tumores neuroendocrinos

se libera en el sistema nervioso central cuando el tejido neuronal es lesionado y se

incrementa en sangre en personas con este tipo de tumores.9 Representa el 1.5% de

todas las proteínas solubles cerebrales, es estable en fluidos biológicos.

97

Enolasa

-Utilidad como marcador tumoral

Tumores cerebrales primarios o metástasis cerebrales de otros tumores la enolasa

neuroespecifica aumenta en el líquido cefalorraquídeo. La enolasa neuro-específica se

detecta en pacientes con neuroblastoma, carcinoma de células pequeñas del pulmón,

tumor de Wilms, melanoma y cánceres de riñón, testículo, páncreas y tiroides. Como

marcador tumoral se utiliza principalmente en pacientes con neuroblastoma y con

carcinoma de células pequeñas del pulmón ya que la medida de sus niveles informan

sobre la extensión de la enfermedad el pronóstico y la respuesta al tratamiento. En el

carcinoma de células pequeñas de tiene buena correlación con el estadio clínico,

después del primer ciclo de quimioterapia la enolasa neuroespecifica aumenta por

citolisis de las células tumorales en 24-48h, al final del primer ciclo disminuye

rápidamente, si no hay respuesta al tratamiento las concentraciones permanecen

elevadas. Si aparecen recidivas los valores se incrementan de nuevo por lo que esta la

medida se utiliza como factor pronostico y marcador de la actividad tumoral.

-Aumento de NSE de origen no tumoral

Enfermedad pulmonar benigna. Enfermedades cerebrales como encefalitis

diseminada, isquemia e infarto cerebral hematomas intracerebrales, hemorragia

subaracnoidea, epilepsia, esquizofrenia.

Altos niveles de NSE han sido observados en pacientes con enfermedades que llevan a

la degeneración de las células nerviosas, la encefalomielitis diseminada (esclerosis

múltiple) y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, entre otras.

Existe una correlación entre los niveles de NSE y las secuelas secuelas neurológicas en

niños con traumatismo cráneo encefálico, encefalopatía aguda de origen no

traumático, neonatos con encefalopatía hipóxico isquémica.

La NSE y SB-100 se emplean como marcadores de muerte neuronal en niños con

traumatismo cráneo encefálico.10

ββ, Enolasa Especifica Muscular o Enolasa 3.

Se encuentra en las células musculares de los mamíferos adultos.

98

Enolasa

El déficit enzimático de la beta enolasa se asocia a miopatía metabólica

(glucogenosis XIII) con una reducción del trifosfato de adenosina principalmente a

través de la fosforilación oxidativa mitocondrial con disminución de la energía

disponible para la contracción muscular.8

ENOLASA NEUROESPECIFICA

Disponible en la cartera de servicios del Laboratorio Core sección Marcadores

Tumorales de la UGC Biotecnología desde 24/10/2012. Roche Diagnostics.

Principió del test

Inmunoensayo electroquimioluminiscencia

Técnica sándwich con una duración total de 18 minutos.

• 1ª incubación: 20 µL de muestra, un anticuerpo biotinilado monoclonal específico

anti-NSE y un anticuerpo específico monoclonal anti-NSE marcado con quelato de

rutenioa forman un complejo sándwich.

• 2ª incubación: Después de incorporar las micropartículas recubiertas de

estreptavidina, el complejo formado se fija a la fase sólida por interacción entre la

biotina y la estreptavidina. La mezcla de reacción es trasladada a la célula de lectura

donde, por magnetismo, las micropartículas se fijan temporalmente a la superficie

del electrodo. Los elementos no fijados se eliminan posteriormente con el reactivo

ProCell. Al aplicar una corriente eléctrica definida se produce una reacción

quimioluminiscente cuya emisión de luz se mide directamente con un

fotomultiplicador. Los resultados se obtienen mediante una curva de calibración

generada por el sistema a partir de una calibración a dos puntos y una curva principal

incluida en el código de barras del reactivo.

Requisitos de la técnica

Muestra Suero recogido en tubos estándar de muestra o tubos conteniendo gel de

separación. No emplear plasma.

La medición de muestras de pacientes, calibradores y controles se debe realizar a

temperatura de 20-25°C dentro de un lapso de dos horas.

Muestra solo suero, centrifugada dentro del plazo de 1h.

Estabilidad de la muestra: 6 horas a 15-25°C, 24 horas a 2-8°C, 3 meses a -20°C. solo se

pueden congelar una vez. La estabilidad a -20°C sólo tiene validez bajo las siguientes

99

Enolasa

condiciones: congelar muestras de un volumen máximo de 1 mL a temperaturas

inferiores a -70°C y guardar a -20°C. Si se emplean otros procedimientos de

congelación, las muestras proporcionan frecuentemente valores disminuidos.

En muestras hemolizadas o que no han sido centrifugadas correctamente (por ejemplo

en caso de no haber centrifugado la muestra inmediatamente), la NSE que se

encuentra en eritrocitos y plaquetas puede proporcionar resultados falsos elevados.

Valores teóricos.- 15,7-17,0 ng/mL (intervalo de confianza del 95%)

Los estudios efectuados con el test Elecsys NSE en 3 centros clínicos de Alemania y en

los laboratorios de Roche con 547 personas sanas

proporcionaron los siguientes resultados:16,3 ng/mL (percentil 95)

15,7-17,0 ng/mL

Intervalo de medición.- 0,050-370 ng/mL

Los valores inferiores al límite de detección se indican como < 0,050 ng/mL. Los valores

superiores al intervalo de medición se indican como > 370 ng/mL o bien diluidos por el

factor 2 respectivamente hasta 740 ng/mL.

Limitaciones e interferencias

Si interfiere la hemólisis

El test no se ve afectado:

Ictericia (bilirrubina < 1.231 µmol/L ó < 72 mg/dL),

Lipemia (triglicéridos < 22,8 mmol/L ó < 2.000 mg/dL)

Biotina < 409 nmol/L ó < 100 ng/mL. En pacientes en tratamiento con altas dosis de

biotina (> 5 mg/día), la extracción de la muestra no debería efectuarse antes de 8

horas tras la última administración.

No interferencias por factores reumatoides hasta concentración de 1.500 UI/mL.

No se ha registrado el efecto prozona con concentraciones de EEN de hasta 100.000

ng/mL.

Este test, contienen anticuerpos monoclonales de ratón, puede dar resultados falsos

para muestras de pacientes en tratamiento con dichos anticuerpos o que los hayan

recibido para el diagnóstico.

En casos aislados pueden presentarse interferencias por títulos extremadamente altos

de anticuerpos contra la estreptavidina y el rutenio.

100

Enolasa

También se pueden registrar concentraciones elevadas de NSE en presencia de

enfermedades pulmonares benignas y de neoplasias neuroendocrinas malignas tales

como tumores carcinoides, carcinoma medular de la tiroides, carcinoma de células de

Merkel y el carcinoma del páncreas y de la médula adrenal.

Para el diagnóstico, los resultados del ensayo siempre deben interpretarse tomando en

cuenta el historial médico del paciente, el análisis clínico así como los resultados de

otros exámenes.24

Nuestra POCA experiencia

• Desde el 24/10/2012 HASTA 11/2/2013 hemos recibido 19 muestras de sangre

con petición de determinación de enolasa neuroespecífica, una fue rechazada

por hemolisis. El 55% de las muestras pertenecen a varones, La edad media de

todos los pacientes es de 16.9 años (con 11meses el menor y d 76 años el

mayor). La edad media de los pacientes del servicio de pediatría ha sido de 7

años, del servicio de medicina interna de 72 años y del servicio de neurología

de 1 año.

• EL diagnostico o la sospecha diagnostica no fue informado en ninguna petición

• Disponemos del IHE del 57.8% de las muestras, de las cuales el 52% tiene algún

grado de hemólisis.

• En el 78% de las muestras los resultados fueron patológicos.

Conocemos índice hemolítico del 57.8% de las muestras, de las cuales el 52%

Tiene algún grado de hemolisis no apreciable a simple vista.

• En el 78% de las muestras los resultados fueron patológicos, coincidiendo los

más altos con los que tenían mayor índice hemolítico como era de esperar

excepto dos de dos niños varones de oncología pediátrica que no presentaban

hemolisis y cuyos resultados fueron de 56 ng/ml y 58ng/ml (los más altos de

todos) de 5 años y 11 meses respectivamente.

• El resultado medio de las determinaciones de enolasa neuroespecifica ha sido

26,34 ng/mL.

101

Enolasa

var on

mujer es

4

15

0

2

4

6

8

10

12

14

16

NSE<17 NSE>17

SERVICIO PETICIONARIO

MI

URG PEDIA

NEUROLOG

ONCOPED

PED

22%

78%

55.5%

16.6%16.6%

5.5%

5.5%

55.5%44.5%

CONCLUSIONES

1.- Es absolutamente necesario respetar las condiciones preanalíticas de forma

estricta evitando la hemólisis, (depositar los tubos en hielo tras su extracción,

centrifugar en el plazo de una hora y procesar las muestras en el plazo de dos

horas para que los resultados sean fiables.

2.-El 100% de las peticiones vienen incompletas o no se registran

correctamente, el diagnóstico presuntivo debería informarse.

102

Enolasa

CASO CLÍNICO:

Lactante menor varón de 9 meses de edad, acude a Urgencias POR DIFICULTAD

RESPIRATORIA, LA madre refiere cianosis facial con posterior perdida de la conciencia e

hipotonía generalizada de 1 minuto, se aprecia un abultamiento en la región cervical

izquierda Diagnóstico: laringotraqueobronquitis, enfisema subcutáneo cervical

derecho y síndrome convulsivo en estudio.

No alergia a medicamentos conocida

Sin antecedentes personales ni familiares de interés. La familia convive con 1 gato.

Se solicita ecografía cervical y pruebas de laboratorio: hemograma completo,

bioquímica básica, análisis de catecolaminas, Acido homovanilmandélico, Acido

vanilmandélico, Enolasa neuroespecífica. Serología; IgM Citomegalovirus, IgM Epstein

Barr, IgM Bordetella Pertusis, IgM Mycoplasma IgM Chlamydia Pneumoniae,

Toxoplasma.

Los resultados de las pruebas serológicas son negativos. Destacar los valores elevados

de las siguientes determinaciones: catecolaminas, Acido homovanilmandélico, Acido

vanilmandélico y Enolasa neuroespecífica (en el 62% de pacientes infantiles se

encuentran valores séricos superiores a 30ng/ml para unos valores teóricos.- 15,7-17,0

ng/mL (intervalo de confianza del 95%).11

La ecografía refleja imagen de masa paravertebral izquierda compatible

con tumor neurogénico tiroides de tamaño normal. TAC: cervical gran tumor a nivel de

hemicuello izquierdo. Se realiza toma de muestra para realizar una biopsia con el

siguiente resultado: cambios celulares compatibles tumor maligno tipo Neuroblastoma

DIAGNOSTICO: Neuroblastoma cervical.

NEUROBLASTOMA

El neuroblastoma se origina en la cresta neural, durante la embriogénesis, puede

aparecer en cualquier lugar a lo largo de la cadena ganglionar simpática desde el

cuello a la pelvis y en las glándulas suprarrenales, donde suele comenzar con mayor

frecuencia. Se localizan con mayor frecuencia en abdomen en un 75% (55% son

Suprarrenales), Tórax 23%, Pelvis 7%, Cuello 3%.12

103

Enolasa

Presenta un amplio espectro de comportamiento, desde regresión espontánea y

diferenciación a tumor benigno hasta tumores metastásicos muy agresivos con una

alta mortalidad donde para cuando se diagnostica ya se ha diseminado a otras partes

del cuerpo. El diagnostico suele ser casual por la consulta de un traumatismo,

una infección o por síntomas respiratorios.13

Es el tumor más frecuente del lactante, pero también puede aparecer en los niños

mayores y adultos,14 aunque sólo el 10% de los casos ocurren en personas mayores de

5 años de edad.

La incidencia varía según los países, siendo notablemente alta en Japón donde en los

años 1984-2002 estimaron la incidencia en aproximadamente 180:1 000 0000.

15Notablemente superior la incidencia de otros países del neuroblastoma que oscila

entre 8 y 10 casos por millón de niños y año.16 Se han descrito casos familiares de

neuroblastoma, pero son raros; en estos casos, se transmite de forma autosómica

dominante con penetrancia incompleta. Se ha observado una frecuencia mayor en

pacientes afectados de neurofibromatosis y síndrome de Beckwith-Wiedeman. Se

desconoce la etiología del neuroblastoma.17 25-35% de los neuroblastomas, se han

encontrado alteraciones genéticas como delecciones del brazo corto del cromosoma 1

(1p35-36).18 y en la capacidad de multiplicar el número de copias del proto-oncogen N-

myc del cromosoma 2.19 (signos de mal pronóstico).

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los signos y síntomas dependen de la localización del tumor primario y las metástasis.

Suelen aparecer en el primer año en un 40% de los casos y se deben a la presión que

ejerce el tumor sobre los tejidos cercanos o al cáncer que se ha diseminado a diversos

tejidos.

Abdomen.- Masa palpable en el abdomen, compresión vesical, dificultad respiratoria

debido al tamaño, anorexia, distensión y dolor abdominal y oclusión intestinal.

Pelvis.- obstrucción del recto y uretra, edema de miembros inferiores uni o bilateral

por compresión de los vasos iliacos.

Hueso.- Dolor en un hueso, síntomas de insuficiencia medular como anemia y púrpura.

Los niños con tumores torácicos o cervicales suelen presentar con el síndrome de

Horner. Otros síndromes que pueden acompañar al Neuroblastoma son: síndrome de

104

Enolasa

Pepper, Síndrome de Hutchinson, Opsomioclonos, Síndrome de Kerner Morrison,

“ojos de mapache” (se observa cuando hay hemorragia periorbitaria secundaria a

tumor. El 50 a 60% de todos los neuroblastomas han producido metástasis para el

momento en que se realiza el diagnóstico.

ESTUDIO DIAGNÓSTICO.

Anamnesis

Examen físico y neurológico.

Pruebas de laboratorio: hemograma completo, función hepática y renal, LDH y

ferritina, catrecolaminas en orina↑↑, ácido vanililmandélico↑↑ y ácido

homovanílico↑↑, enolasa neuroespecifica↑↑,

Estudio de médula ósea.

Estudios radiológicos: Radiografía, Ecografía, TAC, Exploración con mIBG

(metayodobenzilguanidina) para evaluar el compromiso oseo. Resonancia magnética

con gadolinio .

Anatomía Patológica del tejido tumoral, microscopia óptica y electrónica,

inmunohistología.

Estudio citogenético y Estudio de amplificación del MYC-N.

PRONÓSTICO

Depende de la edad, estadío de la enfermedad, histología del tumor, afectación

ganglionar, velocidad de crecimiento de las células tumorales, respuesta al

tratamiento, de las pruebas genéticas, y si hay recidiva, del tiempo transcurrido.

CLASIFICACION

El Sistema Internacional de Estadiaje del Neuroblastoma, estratifica al neuroblastoma

en función de su presencia anatómica en el momento del diagnóstico:

Estadio 1: tumor localizado que se limita a la zona de origen no hay diseminación ni

metástasis y puede ser extirpado por completo mediante cirugía.

Estadio 2: tumor unilateral con resección incompleta; los ganglios linfáticos

ipsilaterales y contralaterales resultan negativos para el tumor

105

Enolasa

Estadio 2B: tumor unilateral con total o resección incompleta; ganglios linfáticos

ipsilaterales positivos para tumor, los ganglios linfáticos contralaterales negativas para

la presencia del tumor

Estadio 3: el tumor infiltra pasada la línea media con o sin afectación ganglionar

regional o unilateral; o tumor contralateral con afectación ganglionar, o tumor en la

línea media con afectación ganglionar bilateral

Estadio 4: difusión del tumor hasta los ganglios linfáticos a distancia, médula

ósea, hueso, hígado u otros órganos, excepto tal como se define en la etapa 4S

Etapa 4S: edad <1 año de edad con tumor primario localizado, tal como se definen en

la etapa 1 o 2, con difusión limitada a hígado, piel o médula ósea, en los que menos del

10 por ciento de las células nucleadas de la médula ósea son células tumorales.

Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F, et al. (1993).20 La nueva asignación por el

International Neuroblastoma Risk Group clasifica al neuroblastoma en el momento del

diagnóstico:

Fase L1: enfermedad localizada, sin factores de riesgo definida por las neuroimagenes

Fase L2: enfermedad localizada, con factores de riesgo definida por las neuroimagenes

Estadio M: la enfermedad metastásica

Estadio EM: la enfermedad metastásica "especial" en la que la EM es equivalente a la

etapa 4S

Esta estratificación del riesgo tiene en cuenta la edad (dicotomizada a los 18 meses), el

grado tumoral, amplificación MYC-N, aberración en el cromosoma 11q, y ploidía

produciendo cuatro grupos de riesgo pre-tratamiento: muy bajo, bajo, intermedio y

alto riesgo.21

TRATAMIENTOS Espera cautelosa. Cirugía. Radioterapia. Quimioterapia.

Quimioterapia de dosis altas y radioterapia con rescate de células madre. Ensayos

clínicos que están probando nuevos tipos de tratamiento.22

106

Enolasa

AUTOEVALUACIÓN.

1.- Señala la respuesta falsa. La determinación cuantitativa de la enolasa específica neuronal (NSE) se emplea para el control del curso del tratamiento y la evolución de pacientes con: a.- carcinoma pulmonar de células pequeñas. b.- neuroblastomas. c.- seminomas. d.-carcinomas bronquiales de células no pequeñas. 2.-Señala que respuesta la respuesta correcta. ¿En qué casos aumentan los niveles de NSE? a.- afecciones pulmonares benignas b.- meningitis cerebrovascular c.- encefalitis diseminada d.- infarto cerebral e.- ninguna la NSE es un marcador tumoral. f.- a,b,c,d son ciertas. 3.- Nos remiten una muestra de un bebe de 2 días solicitando una determinación de niveles de NSE, se trata de un suero ictérico que al hacer la determinación de bilirrubina nos da un resultado de bilirrubina indirecta 17mg/dl, ¿qué conducta seguiremos? a.- realizaremos la determinación de NSD El test no se ve afectado por ictericia (bilirrubina < 72 mg/dL) b.- rechazaremos la muestra por que la bilirrubina interfiere en la técnica. c.-rechazaremos la muestra, aunque la bilirrubina no interfiere en la realización la hemólisis interfiere pues los eritrocitos contienen NSE. d.- todas son falsas. 4.- Paciente con carcinoma de células pequeñas del pulmón. ¿Cuál de las siguientes determinaciones solicitarías al laboratorio para evaluar la extensión de la enfermedad el pronóstico y la respuesta al tratamiento? a.- α enolasa. b.- β enolasa. c.- γ enolasa. d.- ninguna de las anteriores 5.- Vamos a realizar un estudio para conocer los valores de referencia de la población adulta de nuestro ámbito asistencial para lo cual hemos citado a 200 personas sanas que acudirán a nuestro centro durante dos semanas a un ritmo de 20 personas diarias de lunes a viernes para la obtención de la muestra, queremos realizar todas las determinaciones el mismo día en la semana siguiente a la finalización de la recogida de las muestras. ¿Cuál de los siguientes procedimientos realizarías?

a.- Obtendría 2ml el plasma que refrigeraría en el plazo máximo de 1 h. Almacenaría a 2-8° hasta la realización de la prueba, b.-Obtendría un volumen máximo de 1 ml el plasma que refrigeraría a 2-8°C inmediatamente hasta la realización de la prueba que será antes de 3 meses.

107

Enolasa

c.- Obtendría el suero recogido en tubos estándar de muestra o tubos conteniendo gel de separación. Centrifugando las muestras de sangre dentro del plazo de 1 hora y refrigeraría a 2-8°C inmediatamente hasta la realización de la prueba que será antes de 2 meses. d.- Congelaría un máximo de 1ml de suero centrifugando las muestras de sangre dentro del plazo de 1 hora a temperaturas inferiores a -70°C y guardaría a -20°C.

RESPUESTAS

1.-d El CYFRA 21-1 es el marcador más adecuado para los carcinomas bronquiales de

células no pequeñas.11 La concentración de NSE aumenta con el carcinoma bronquial

de células pequeñas hasta en un 60-81%.23.Neuroblastoma: En el 62% de pacientes

infantiles se encuentran valores séricos de NSE superiores a 30 ng/mL.-La NSE 1

Seminoma: Un 68% al 73% de los pacientes presentan un incremento de los valores de

NSE de relevancia clínica.

2.-f

3.- c En este caso se trata de bilirrubina indirecta cuya principal causa es hemólisis

por incompatibilidad RH, ABO. La hemólisis interfiere pues los eritrocitos contienen

NSE.

4.- c. La enzima glucolítica enolasa (2-fosfo-D-glicerato hidrolasa, EC 4.2.1.11) se

presenta en diversas isoformas diméricas con 3 subunidades inmunológicas distintas

denominadas α, β, γ. La subunidad α de la enolasa se encuentra en numerosos tipos de

tejidos de los mamíferos, mientras que la subunidad β se halla principalmente en el

corazón y la musculatura estriada. Las isoformas αγ yγγ de la enolasa, denominadas

enolasa neuroespecífica (NSE) o γ-enolasa, se determinan en altas concentraciones

sobre todo en las neuronas y células neuroendocrinas y en los tumores originados en

éstas.11 , 24

5.-d Muestra de suero, centrifugada en 1h. Estabilidad de la muestra: 6 horas a 15-

25°C, 24 horas a 2-8°C, 3 meses a -20°C. Solo se pueden congelar una vez. La

estabilidad a -20°C sólo tiene validez bajo las siguientes condiciones: congelar

muestras de un volumen máximo de 1 ml a -70°C y guardar a -20°. En muestras

hemolizadas o que no han sido centrifugadas correctamente (por ejemplo en caso de

no haber centrifugado la muestra inmediatamente), la NSE que se encuentra en

eritrocitos y plaquetas puede proporcionar resultados falsos elevados.24

108

Enolasa

BIBLIOGRAFIA

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response to treatment. J. Clin. Oncol. 11 (8): pp. 1466–77.

21. Cohn SL, London WB, Monclair T, Matthay KK, Ambros PF, Pearson AD, for the

INRG Working Group (2007). «Update on the development of the international

neuroblastoma risk group (INRG) classification schema» (abstract). Journal of

Clinical Oncology 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Part 1 25 (18S).

22. http://www.cancer.gov/.

23. Ebert W, Hoppe M, Muley TH, Drings P. Monitoring of Therapy in Inoperable

Lung Cancer Patients by Measurement of CYFRA 21-1, TPA-TP, CEA and NSE.

Anticancer Res 1997(4B);17:2875-2878.

24. Insert Enolasa Neuroespecifica Roche Diagnostics,

110

FARMACOLOGÍA DEL PALUDISMO José Manuel Ruiz González

1. Fármacos Antimaláricos

• Derivados quinolónicos.

A. QUININA.

Su anillo de quinolina ha servido para la síntesis de los nuevos fármacos

antimaláricos.

(1) Mecanismo de acción: Esquizontocida. Desarrolla también una acción

gametocitocida sobre P. Vivax y malariae.

(2) Reacciones adversas: Cinconismo leve o moderado (5 mg/l): Acúfenos,

cefalea, reducción de la agudeza auditiva, vértigo, borrosidad de la

visión, nauseas y diarrea; cinconismo grave (> 10 mg/ml): Intensos

vómitos, profundas alteraciones de la visión y audición. Reacciones

hematológicas: Hemólisis, púrpura trombocitopénica, agranulocitosis,

hipoprotrombinemia. Personas con sensibilidad pueden precipitar

cuadro tóxico. Oxitócico. Hipoglucemiante.

(3) Faramcocinética y farmacodinamia: Metabolismo hepático.

(4) Aplicación: + Pirimetamina/Sulfadiazina cepas resistentes. +

Tetraciclinas. No dar nunca en profilaxis.

B. CLOROQUINA.

(1) Mecanismo de acción: Esquizontocida sanguíneo. Actúa rápidamente

sobre la fase intraeritrocitaria del parásito, los hematíes concentran los

parásitos a través de un mecanismo de transporte activo. Actúan sobre

la digestión de la hemoglobina por el parasito. El complejo Cloroquina-

ferriprotoporfirina IX (pigmento de la degradación oxidativa de la

hemoglobina) lesiona las membranas del plasmodium y produce su

muerte.

(2) Reacciones adversas: Retinopatía.

(3) Farmacocinética y farmacodinámica: En pacientes con insuficiencia

renal grave, puede aumentar la concentración en los tejidos.

111

Farmacología del Paludismo

(4) Aplicación: Ataque agudo y profilaxis.

C. AMODIAQUINA.

(1) Mecanismo de Acción: Esquizontocida sanguíneo.

(2) Reacciones adversas: Agranulocitosis.

(3) Aplicación: Cepas resistentes de P. falciparum.

D. PRIMAQUINA.

(1) Mecanismo de acción: Interfiere en la cadena de transporte de

electrones acoplado a dihidrooratato-deshidrogenasa, importante para

la síntesis de poliaminas en plasmodium. Actúa sobre hipnozoitos,

gametocitos y las formas primarias hepáticas.

(2) Reacciones adversas: Metahemoglobinemia en pacientes con déficit de

glucosa-6-fosfato deshidrogenada.

(3) Aplicación: Impedir recaída o cura radical de P. vivax y P. ovale.

(4)

E. MEFLOQUINA.

(1) Mecanismo de acción: Esquizontocida sanguíneo. Tiene un mecanismo

muy similar a la cloroquina, pero actúa más lentamente.

(2) Reacciones adversas: Alteraciones neuropsiquiátricas y convulsiones.

(3) Farmacocinética y farmacodinámica: Si la resistencia es muy grande a la

Cloroquina, se puede perder sensibilidad a Mefloquina.

(4) Aplicación: Cepas resistentes y profilaxis.

F. LUMEFANTRINA.

(1) Mecanismo acción: Esquizontocida sanguíneo

(2) Farmacocinética y farmacodinámica: Bien tolerada con alimentos.

(3) Aplicación: + Arremeter. Cepas resistentes a P. Falciparum.

• Diaminopirimidinas.

A. PIRIMETAMINA.

112


(1) Mecanismo de acción: Inhibe la dihidrofólico-reductasa, impidiendo la

síntesis de Ac. Tetrahidrofólico.

(2) Farmacocinética y farmacodinámica: La combinación con sulfamidas

potencia la actividad antiparasitaria y disminuye la aparición de

resistencias.

Aparecen concentraciones terapéuticas hasta 2 semanas tras la

suspensión.

(3) Aplicación: + Sulfadiaxina, + Quinina en cepas resistentes, + Sulfadoxina

en profilaxis.

• Sulfamidas.

(1) Mecanismo de acción: Inhiben competitivamente la incorporación de

PABA a la pteridina para formar ac. Tetrahidropteróico (Inhibición de la

tetrahidropteroico sintetasa); provocando alteraciones en la síntesis de

ac. Fólico e inhibición del crecimiento bacteriano.

(2) Reacciones adversas: Anemia hemolítica en pacientes con déficit de

glucosa-6-fosfato deshidrogenada. Reacciones de hipersensibilidad que

pueden afectar a una amplia cantidad de órganos.

(3) Farmacocinética y farmacodinámica: Resistencias del 20-40%, unión a

proteínas plasmáticas 90-95%, se puede administrar por vía oral o IV.

B. SULFADOXINA.

(1) Aplicación: + Pirimetamina en profilaxis.

C. SULFADIAXINA: + pirimetamina, + quinina en cepas resistentes.

• Tetraciclinas y Lincosamidas.

A. DOXICICLINA.

(1) Mecanismo de acción: Inhibe el AA-tRNA.

(2) Reacciones adversas: Ulceraciones orofaringeas. No dar a embarazadas

ni lactantes.

113


(3) Farmacocinética y farmacodinámica: No tomar con comidas, el Fe y

antiácidos pueden disminuir la absorción. Presenta una t1/2 largo,

aumentar vigilancia en pacientes con insuficiencia renal.

B. CLINDAMICINA.

(1) Mecanismo de acción: Se une a la subunidad 50s del ribosoma,

inhibiendo la síntesis de proteínas

(2) Reacciones adversas: Colitis pseudomembranosa.

(3) Farmacocinética y farmacodinámica: La biodisponibilidad vía oral es del

90%, unión a proteínas plasmáticas del 90%.

• Artemisina y derivados

(1) Mecanismo de acción: Esquizonticida, gametocida, actúa sobre el

trofozoito. Actúan produciendo radicales libres que destruyen el

parasito. No hay resistencias.

(2) Aplicación: Sobre todas las formas de Plasmodium, siempre en terapia

combinada.

A. ARTEMISINA

(1) Reacciones adversas: No esta claro que produzca toxicidad neuronal y

durante el embarazo.

(2) Farmacocinética y farmacodinámica: Administración oral, IV, IM. En

general bien tolerados y seguros

B. ARTEMETER

(1) Reacciones adversas: Neurotoxicidad a altas concentraciones, menos

toxicidad vía oral y dosis standard.

(2) Farmacocinética y farmacodinámica: Administración oral, IV (con

Lumefantrina). Unión a proteínas plasmáticas del 95%.

C. ARTESUNATO

114


(1) Farmacocinética y farmacodinámica: Administración oral, rectal, IV, IM.

D. DIDIDROARTEMESINA

(1) Farmacocinética y farmacodinámica: Administración oral, rectal. Unión

a proteínas plasmáticas del 55%.

E. ARTEÉTER

(1) Farmacocinética y farmacodinámica: Administración IM

• Hidroxinaftoquinona

(1) Reacciones adversas: Pocos.

B. ATOVACUONA

(1) Mecanismo de acción: Esquizontocida sanguíneo y hepático. Inhibe el

desarrollo del Oocyto. Interfiere en la cadena de electrones

mitocondrial.

(2) Farmacocinética y farmacodinámica: Administración oral, mejora la

biodisponibilidad ingerida con comidas grasas.

(3) Aplicación: + Proguanil.

C. PROGUANIL

(1) Mecanismo de acción: Esquizontocida, gametocitocida. Inhibe la

dihidrofólico reductasa, también presenta actividad antimalárica

intrínseca mediante un mecanismo desconocido.

(2) Farmacocinética y farmacodinámica: Se elimina el 50% por vía renal, por

tanto en pacientes con ClCr < 30 ml/min se debe administrar con

precaución.

(3) Aplicación: + Atovacuona.

2. Quimioprofilaxis

• Generalidades

115


A. No garantiza protección total, aunque evita episodios graves y

complicaciones.

B. Individualizada: Depende de la zona a visitar, resistencias, facilidad de

transmisión.

C. Dependiendo del fármaco, la quimioprofilaxis puede comenzar una semana

antes para ver la tolerancia (Cloroquina), 2-3 semanas antes (Mefloquina)

para llegar a niveles protectores. Se seguirá tomando hasta 4 semanas

después de volver de la zona de riesgo a excepción de

Atovacuona/proguanil que se dejara de tomar 1 semana antes de volver.

D. Los efectos adversos suelen ser habituales pero no graves. Nauseas,

vómitos, diarrea. Si aparece alguna reacción adversa grave se debe

suspender el tratamiento.

• Adultos

Solo se administra quimioprofilaxis para viajar a zonas de riesgo tipo III y IV.

Tipo III: Cloroquina + Proguanil

Tipo IV: Mefloquina o Doxiciclina o Atovacuona/Proguanil (en función de la

pauta de resistencia notificada)

• Embarazadas

El paludismo incrementa el riesgo de mortandad materna, aborto, mortinatos y

bajo peso al nacer (aumento de la mortandad neonatal)

Deben evitar viajar a zonas donde existe riesgo de transmisión

A. Zona tipo II: Cloroquina.

B. Zona tipo III: Cloroquina + Proguanil.

C. Zona tipo IV:

(1) 2º y 3er trimestre: Mefloquina.

(2) 1er trimestre: Evitar viajar a zonas de transmisión donde existe

resistencia a la Cloroquina.

• Niños

No viajar con niños a zonas de riesgo transmisión.

116


Zona tipo II y III: Cloroquina, Proguanil, Mefloquina

Zona IV: Mefloquina.

• Inmunodeprimidos

Alto riesgo de contraer paludismo, se debe extremar la precaución.

3. Tratamiento

• Objetivos

A. Curación clínica (Síntomas y signos), curación radical (Eliminar hipnozoitos)

y control de la transmisión.

B. Criterios para elección tratamiento: Gravedad, especie, densidad

parasitaria, tolerancia, contraindicaciones, embarazo, resistencia …

• Paludismo No Complicado por Plasmodium falciparum

A. Utilizar 2 o más fármacos con diferentes mecanismos de acción

B. Adultos:

(1) 1ª línea: Artemisina y derivados (ACTs) en terapia combinada / 3 días.

(a) Zona 4 (este Asia): Artesunato + Mefloquina; Arremeter +

Lumefantrina; Dihidroartemesina + Pirimetamina.

(b) Zona 3 y 4 (África): ACTs + Amodiaquina; Sulfadiaxina +

Pirimetamina

(2) 2ª línea: Alternativa efectiva en cada región.

(a) Artesunato + Doxiciclina o Clindamicina / 7 días

(b) Quinina + Doxiciclina o Clindamicina / 7 días

C. Embarazadas:

(1) 1er trimestre: Quinina + Clindamicina 7 días ( o Artesunato +

Clindamicina)

(2) 2ª y 3er trimestre: ACTs efectivo zona; Quinina + Clindamicina 7 días/

Artesunato + Clindamicina 7 días.

D. Lactantes

(1) Nunca primaquina o Doxiciclina.

E. Niños.

117


(1) Asegurarse se ha ajustado la dosis y se la toma.

(2) ACTs (Artesunato rectal si no traga).

F. Viajeros vuelven a zona no endémica.

(1) Atovacuona + Proguanil; Arremeter + Lumefantrina; Dihidroartemesina

+ Pirimetamina/ Quinina + Doxiciclina ó Clindamicina 7 días.

• Paludismo complicado por Plasmodium Falciparum

A. Emergencia: IV, al menos 24 h.

(1) Primera línea de tratamiento: Artesunato IV

(2) Segunda línea de tratamiento: Diclorhidrato de Quinina IV

B. Si tolera vía oral, se sigue un tratamiento completo.

(1) Artemeter + Lumefantrina ; Artesunato + Amodiaquina ;

Dihidroartemisina + Piperaquina ; Artesunato + Sulfadoxina-

Pirimetamina ; Artesunato + Doxiciclina ó Clindamicina ; Quinina +

Doxiciclina ó Clindamicina

C. Embarazadas

(1) Iniciar rápidamente Artesunato; Arremeter; Quinina.

(2) 1er trimestre: Artesunato; Quinina.

(3) 2ª y 3er trimestre: Artesunato.

• Paludismo por P. Vivax, P. Ovale, P. Malariae

A. P. Vivax no complicado

(1) Bifosfonato de Cloroquina + Primaquina

(2) Resistencia Cloroquina: ACTs + Primaquina

(3) Deficiencia G6PDH: Si es leve moderada bajar dosis de Primaquina y

ajustarla; si es severa no usarla.

B. P. Vivax complicado.

(1) Suele ser benigna.

(2) Tratamiento idéntico a P. Falciparum

• Paludismo por P. Ovale y P. Malariae

A. No tiene resistencias.

118


B. P. Ovale: Cloroquina + Primaquina.

C. P. Malariae: Cloroquina

• Infecciones mixtas

Es bastante común, tienen un difícil diagnóstico microscópico y el tratamiento

de elección es ACTs + Primaquina.

4. Bibliografía

� Organización Mundial de la Salud (OMS).

http://www.who.int/topics/malaria/es/

� Ministerio de Sanidad: Guía de enfermedades infecciosas importadas

http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/prom

ocion/migracion/docs/GuiaEnfInfImp.pdf

� AMSE (asociación de médicos de sanidad exterior)

� Farmacología Humana- Jesús Flórez- 5ª Edición

119

FENILCETONURIA


CASO CLÍNICO

Varón de 2 años de edad con retardo psicomotor y rasgos dismórficos.

Historia clínica.

Fue un recién nacido a término con retraso de crecimiento intrauterino y microcefalia.

En la exploración se observan rasgos faciales dismórficos y retardo psicomotor.

Antecedentes familiares.

La historia familiar:

- La madre retraso mental leve sin filiar y cuadros depresivos.

- Un primer hijo de 5 años con retraso psicomotor. Fue un recién nacido a

término con retraso de crecimiento uterino, microcefalia y retardo psicomotor.

- Un recién nacido fallecido en las primeras 24 horas de vida, que presentaba

retardo de crecimiento intrauterino, cardiopatía congénita y rasgos

dismórficos.

- Dos abortos espontáneos

Estudio de laboratorio: Determinación de fenilalanina a la madre.

Resultados de laboratorio:

Los resultados de Phe son positivos. Phe= 23mg/dl, siendo el rango normal inferior a

2.5 mg/dl.

Diagnóstico y Conclusiones.

El diagnóstico es una embriopatía por fenilcetonuria materna. Este síndrome se

observa en hijos de madres con fenilcetonuria (PKU), que no han tomado medidas

dietéticas previas ni durante el embarazo. Las manifestaciones clínicas que se

producen son: retraso de crecimiento intrauterino, microcefalia, retardo mental y

múltiples malformaciones (esencialmente cardíacas).

Los hijos de madres afectas de PKU no padecerán la enfermedad, a menos que el

padre sea también PKU o portador. La instauración, en el momento de la detección

neonatal, de una dieta restrictiva baja en Phe evita las secuelas neurológicas.

121

Fenilalaninemia

Sin embargo, a medida que aumentan las concentraciones plasmáticas de Phe durante

la gestación, mayor es el riesgo de teratogenicidad. Los aminoácidos atraviesan la

placenta, llegan grandes cantidades de Phe al feto que es incapaz de metabolizar

adecuadamente el flujo trasplacentario de Phe, debido a la inmadurez del sistema

hepático de hidroxilación. Esta elevación de la Phe durante la gestación actuará de

manera lesiva, ocasionando toda una serie de alteraciones, sobre todo a nivel del

cerebro que es particularmente vulnerable.

Hay que sospechar PKU en edad materna, con las siguientes características: nacidas

antes de la realización del cribaje neonatal, coeficiente intelectual normal-bajo,

convulsiones, eccema, olor corporal anormal, también en función de la historia

reproductiva (abortos repetidos o hijos afectos) y pacientes en cuyo país no se realiza

el cribaje de metabolopatías.

INTRODUCCIÓN

La detección sistemática de metabolopatías neonatales se inició en España, como

también en otros países, a finales de la década de los setenta.

Los criterios que deben cumplir determinadas enfermedades para poder incluirlas en

el cribado de errores innatos del metabolismo son los siguientes:

1. Debe tratarse de una anomalía relativamente frecuente, al menos 1:15.000

recién nacidos.

2. Debe producir una grave anomalía metabólica.

3. Debe ser difícil de diagnosticar clínicamente en período neonatal.

4. El diagnóstico clínico debe producirse tras una fase preclínica asintomática,

cuando el pronóstico es malo.

5. Debe existir un marcador bioquímico con una buena sensibilidad y

especificidad, que permita discriminar a los recién nacidos sanos de los

enfermos durante la fase preclínica.

6. Debe ser posible realizar un tratamiento de la enfermedad de forma precoz,

que mejore sensiblemente el pronóstico de la misma.

7. El coste del programa de prevención debe ajustarse a los criterios de

evaluación económica como todo programa de salud pública.

122

Fenilalaninemia

La Fenilcetonuria (PKU) afecta a 1 de cada 12000 recién nacidos. Es una alteración

debida a mutaciones en el gen de la fenilalanilhidroxilasa (PAH), dihidropterina

reductasa (DPHR) o de sus cofactores. La enzima fenilalanina hidroxilasa, hidroxila la

fenilanina (Phe) y la convierte en tirosina (Tyr). El déficit de esta enzima da lugar a un

acumulo de fenilalanina, los elevados niveles de Phe en sangre dan lugar a alteraciones

estructurales del sistema nervioso central, con interferencia en el proceso de

maduración cerebral, en la migración de los neuroblastos y en la estratificación del

córtex. Estas alteraciones neuropatológicas producen un grave retraso mental si no se

inicia precozmente una alimentación pobre en Phe, quedando secuelas neurológicas

irreversibles.

El método de diagnóstico es la determinación de fenilalanina en sangre de talón

impregnada en papel. El cribado de la PKU se realiza mediante fluorometría,

cromatografía en papel o en capa fina y últimamente mediante espectrometría de

masas en tándem. En la tabla 1 vemos el número de niños que se ha realizado el

cribado y la incidencia de fenilcetonuria en España1-7

.

Tabla 1. Cribado de fenilcetonuria y su incidencia.

Año Recién

Nacidos

Analizados

Casos

Detectados

Casos PKU Casos HFA Casos HFA

Déficit de

Cofactor

Inicio-1987

INCIDENCIA

2.998.218 158

1:18.976

1988-2012

INCIDENCIA

10.504.799 1.455

1:7.219

564

1:18.625

891

1:11.789

5

Inicio-2012

INCIDENCIA

13.503.017 1.613

1:8.302

Fuente: Asociación Española de Cribado Neonatal. Disponible en: http:/aecne.es/pdf/datos2012.pdf1. PKU: Fenilcetonuria; HFA: Hiperfenilalaninemia.

HISTORIA FENILCETONURIA

En 1934 Ivar Asbjörn Fölling describió la enfermedad PKU como una excreción elevada

de ácido fenilpirúvico en la orina, retraso mental y olor peculiar a “rancio”, se

denominó “Imbecilitas phenilpiruvica” y de herencia autosómica recesiva8.

123

Fenilalaninemia

En 1937 Penrose y Quastel le dieron el nombre PKU, siendo su nombre actualmente.

Una década posterior, Jervis encuentra el fallo en el paso de Phe a Tyr. Bickel en 1953

aplica una dieta sin Phe como terapia para la enfermedad.

En 1963, Guthrie y Susie desarrollaron un método “Test de inhibición bacteriana de

Guthrie”, para la determinación de Phe mediante una punción en el talón del recién

nacido. Esto permitió realizar un cribaje, llevar a cabo un tratamiento precoz y prevenir

el retraso mental.

En los años 80 se empiezan a identificar las mutaciones relacionadas con la PKU, Woo

en 1983 halla el gen responsable de PAH en el cromosoma 12q24.1.

Hasta el momento se han identificado a nivel mundial 532 mutaciones asociadas a

PKU, aunque continuamente se hallan nuevas variantes alélicas

(http://www.pahdb.mcgill.ca/).

METABOLISMO DE FENILALANINA Y TETRAHIDROBIOPTERINA.

HIPERFENILALANINEMIA

El concepto de hiperfenilalaninemia hace referencia a niveles de Phe en sangre

superiores de forma persistente a 2,5 mg/dl (>150 nmol/ml), debidos a una alteración

en la reacción enzimática de hidroxilación de Phe.

El sistema de hidroxilación de fenilalanina (Fig.1) consta de dos enzimas, fenilalanina

hidroxilasa (PAH: EC 1.14.16.1) y dihidropterina reductasa (DHPR: EC 1.6.99.10) y un

cofactor no proteico llamado tetrahidrobiopterina (BH4). La BH4 se sintetiza a partir de

guanosín trifosfato (GTP) por acción de dos enzimas, guanosín trifosfato ciclohidrolasa

(GTP-CH: EC 3.5.4.16) y 6 piruvoil tetrahidrobiopterina sintetasa (PTPS: EC 4.6.1.10). La

PAH reduce el oxígeno de la molécula de fenilalanina convirtiéndola en tirosina; siendo

el donador de electrones la BH4 que, a su vez, se oxida convirtiéndose en

dihidrobiopterina (qBH2). La qBH2 se reduce de nuevo a BH4, por acción de la DHPR,

reciclándose BH4 momento a momento. La oxidación de BH4 a qBH2 se facilita “in

vivo” con una dehidratasa, carbinolamina dehidratasa (PCD: EC 4.2.1.96) que hace

perder una molécula de agua a un compuesto intermedio denominado carbinolamina9-

10.

124

Fenilalaninemia

Figura 1. Metabolismo de los aminoácidos aromáticos. Síntesis y reciclaje de metabolitos. Esquema procedente de http://www.ae3com.eu/recursos-protocolo.php.

• Si el defecto enzimático se encuentra en la PAH, se afecta exclusivamente la

hidroxilación de fenilalanina, dando lugar a un grupo de enfermedades

conocidas como hiperfenilalaninemias por deficiencia de PAH.

• Cuando el defecto enzimático se encuentra en alguna de las enzimas de los

sistemas de síntesis y/o reciclaje de BH4, no sólo se afecta el sistema de

hidroxilación de fenilalanina, sino también el sistema de hidroxilación de

tirosina (defecto de síntesis de L-DOPA), y el de triptófano (defecto de

síntesis de 5- hidroxitriptófano (5HT), precursor de la serotonina),

afectando la síntesis de neurotransmisores dopaminérgicos y

serotoninérgicos (fig. 2) y dando lugar a un grupo de enfermedades

conocidas como hiperfenilalaninenemias por defecto del cofactor BH4.

125

Fenilalaninemia

Figura 2. Ruta de la síntesis de neurotransmisores a partir de Triptófano y Tirosina. Nomenclatura: AADC: AADC: decarboxilasa de aminoácidos aromaticos; COMT: catecolamina metil transferasa; MAO: monoamino oxidasa; 5HIAA: 5 hidroxi indol acético; HVA: homovanilico. La carbidopa inhibe a la AADC, la selegilina inhibe a la MAO y la entacapona inhibe a la COMT. Esquema procedente de http://www.ae3com.eu/recursos-protocolo.php.

Debido a la fisiopatología diferente es importante realizar el diagnóstico que causa la

hiperfenilalaninemia persistente para indicar su tratamiento correspondiente.

CLASIFICACIÓN HIPERFENILALANINEMIA (HPA)/FENILCETONURIA (PKU)

Se encuentran dentro de las patologías asociadas al metabolismo de los aminoácidos y

se clasifican según la etiología del déficit enzimático11-15

.

Hiperfenilalaninemia (HPA) / Fenilcetonuria (PKU)

Las alteraciones que dan lugar a un incremento en la concentración sanguínea de

fenilalanina y sus causas bioquímicas se muestran en la figura 1 y 2. Las características

principales de las enfermedades asociadas a mutaciones en los 5 loci

hiperfenilalaninemia se presentan en la tabla 2. Todas las alteraciones genéticas del

metabolismo de la fenilalanina se deben a mutaciones con pérdida de función en el

gen que codifica la fenilalanina hidroxilasa o en los genes necesarios para la síntesis y

reutilización de su cofactor BH4.

126

Fenilalaninemia

Tabla 2. HETEROGENEIDAD DE LAS HIPERFENILALANINEMIAS

HETEROGENEIDAD LOCUS EN LAS HIPERFENILALANINEMIAS

ENFERMEDAD/

ETIOLOGÍA

Defecto Bioquímico/

Defecto enzimático

GEN LOCUS OMIM HERENCIA

Hiperfenilalaninemia/

Fenilcetonuria

PAH PAH 12q24.1 261600 AR

Defecto de Síntesis

Cofactor

Tetrahidrobiopterina

GTP ciclohidrolasa

(GTP-CH)

GCHI 14q22.1-

q22.2

233910 AR

6-Piruvoil-

tetrahidropterin

sintasa (6-PTS)

PTS 11q22.3-

q22.3

261640 AR

Sepiapterina

reductasa

SPR 2p14-p12 182125 AR

Defecto de Regeneración

cofactor

Tetrahidrobiopterina

Pterina-4-

carbinolamina

deshidratasa (PCD)

PCD 10q22 264070 AR

Dihidropterina

reductasa (DHPR)

DHPR 4p15.31 261630 AR

Adaptación de Thompson&Thompson. Programas de cribado neonatal en España: Actualización y propuestas de futuro. Documento consenso11-15.

La clasificación de HPA/PKU se basa en función de las concentraciones de fenilalanina

para establecer el diagnóstico y en la tolerancia a la Phe (cantidad de Phe de la dieta

capaz de mantener las concentraciones plasmáticas del aminoácido dentro de un

rango recomendado).

� Forma grave de PKU ó clásica

Phe para el diagnóstico: > 20 mg/dl (>1200nmol/ml)

Tolerancia de Phe: <350 mg/día

Porcentaje de actividad residual de PAH: <1%

� Forma moderada de PKU

Phe para el diagnóstico: 10-20 mg/dl (600-1200 nmol/ml)

Tolerancia de Phe: 350-400 mg/día

Porcentaje de actividad residual de PAH: 1-5%

127

Fenilalaninemia

� Forma leve de PKU

Phe para el diagnóstico: 6-10 mg/dl (360-600 nmol/ml)

Tolerancia de Phe: 400-600 mg/día

Porcentaje de actividad residual de PAH: >5%

� Hiperfenilalaninemia Benigna

Phe para el diagnóstico: 2.5-6 mg/dl (150-360 nmol/ml)

Tolerancia de Phe: >600 mg/día

Porcentaje de actividad residual de PAH: >5%

Hiperfenilalaninemia materna

La fenilcetonúria materna (PKU), durante el embarazo conduce a un riesgo de aborto

espontáneo o desarrollo de una embriopatía. La severidad de las embriopatías

depende del nivel de fenilalaninemia materna y puede asociar diversas

malformaciones, principalmente trastornos globales del desarrollo fetal, como

microcefalia, retraso del crecimiento intrauterino, y retraso mental posterior. La

embriopatía se puede prevenir con una dieta estricta baja en fenilalanina, antes y

durante el embarazo.

Se puede considerar la PKU materna en fetos o en niños cuyas madres nacieron antes

del screening sistemático en recién nacidos para el PKU o en un país donde aún no se

haga el screening.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La historia natural de Fenilcetonuria es la aparición de daño neurológico progresivo e

irreversible en los individuos afectados, durante la infancia y la adolescencia.

Desarrollan retraso mental severo, trastornos del comportamiento y lesiones psíquicas

y neurológicas.

La característica clínica más común es el retraso mental severo, olor a ratón (por la

excreción de ácido fenilacético), eccema, piel, cabello y ojos claros (debido a la

disminución de la síntesis de melanina), crecimiento retardado, microcefalia y

alteraciones neurológicas como, epilepsia, temblor, anomalías en el

electroencefalograma.

128

Fenilalaninemia

Los pacientes que no han recibido tratamiento precoz presentan trastornos del

comportamiento como hiperactividad, movimientos anormales, temblor, agresividad,

automutilaciones, ansiedad y mala adaptación social.

El daño producido por HFA no se manifiesta de forma aguda, sino que es necesario un

cúmulo prolongado para que se observen alteraciones neurológicas.

El fenotipo clínico se correlaciona directamente con los niveles de Phe en sangre

reflejando el grado de déficit de PAH16

.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico inicial de hiperfenilalaninemia o fenilcetonuria actualmente se

encuentra en los programas de cribado neonatal. Una vez da positivo el test de

screening es necesario la confirmación del resultado.

• Cribado Neonatal

El cribado neonatal (conocido también como prueba del talón) se realiza

sistemáticamente a todos los recién nacidos de nuestro país. Los programas de cribado

neonatal son reconocidos en el sistema sanitario como programas esenciales de

prevención en Salud Pública. Su objetivo es la detección temprana y tratamiento de los

recién nacidos afectos de determinadas enfermedades debidas a errores congénitos o

innatos del metabolismo.

Procedimiento:

Muestra única: de sangre del talón, entre el 3er

y 5º día de vida del recién

nacido, preferentemente el 3er

día (48-72 horas). Se realizará la toma de una 2ª

muestra si la primera fuese inadecuada o de resultado dudoso o estuviera fuera de los

intervalos de referencia establecidos.

Utilizamos papel absorbente (S&S), siguiendo instrucciones para la óptima recogida de

muestra y llenado de los círculos (fig. 3).

Extracción de la muestra tras calentar el pie del niño de tres a cinco minutos y limpiar

la zona del talón con alcohol estéril, nunca desinfectantes yodados. Realizar la punción

con una lanceta estéril, en las áreas laterales (fig.4), limpiando la primera gota.

Se toca ligeramente con el papel una gota GRANDE de sangre, cuando este empapado

y llenado completamente el círculo se continúa con los restantes (fig. 3). Secar los

círculos rellenos a temperatura ambiente.

129

Fenilalaninemia

Análisis Bioquímico:

Se basa en la determinación de fenilalanina en sangre impregnada en papel, mediante

diferentes métodos analíticos: fluorimetría, espectrofotometría, espectrometría de

masas en tándem (MS/MS) y cromatografía en capa fina.

El análisis por MS/MS permite la cuantificación de múltiples aminoácidos, de tal modo

que el ratio Phe/Tyr tiene mayor eficacia diagnóstica que la medición única de Phe.

Pero presenta una serie de limitaciones:

- Falsos negativos: es necesario que el paciente reciba una

adecuada ingesta proteica.

- Falsos positivos: en pacientes con nutrición parenteral.

• Diagnóstico diferencial de las hiperfenilalaninemias

Se realiza el estudio de los diferentes analitos que dan lugar a una hiperfenilalaninemia

bien por deficiencia de fenilalanina hidroxilasa (PHA/PKU), defectos del cofactor

tetrahidrobiopterina (BH4) en su regeneración o en su síntesis.

El diagnóstico diferencial de la hiperfenilalaninemia se debe efectuar en todo paciente

con fenilalaninemia superior a 2,5 mg/dl. Es muy importante encontrar la alteración de

la ruta metabólica porque va a depender su tratamiento. Para ello, es necesario

Figuras 3 y 4. Calidad de las muestras recogidas. Toma de muestra para cribado neonatal Fuente: Plan de Atención a Personas Afectadas por Enfermedades Raras de Andalucía (PAPER).

130

Fenilalaninemia

confirmar que el paciente lleva una alimentación durante tres días que le aporte una

fenilalanina de 150 mg/kg/día (equivalente a 3 g de proteínas naturales/kg/día).

Tipo de muestra para el estudio de hiperfenilalaninemias:

Plasma o suero para la cuantificación de aminoácidos.

Sangre total en papel filtro S & S para valoración de la actividad DHPR en eritrocitos.

Orina. Congelada y en oscuridad para la cuantificación e identificación de aminoácidos

(Phe), ácidos orgánicos (ácido mandélico, o-hidroxifenilacético, fenilpirúvico, fenil-

láctico) por cromatografía de gases/espectrografía de masas y pterinas (neopterina (N) y

biopterina (B)).

Sangre total en papel S & S (padres y hermanos). Para determinar fenilalanina y

descartar hiperfenilalaninemia en otro familiar.

Ante la sospecha de una deficiencia en la síntesis y/o en el reciclaje de la

BH4, deberemos efectuar dos pruebas más:

1. LCR: Para la valoración de pterinas y neurotransmisores en LCR. Se remite la 3ª y 4ª

del LCR congelada y aislada de la luz para pterinas y neurotransmisores.

En todas las alteraciones del metabolismo de la BH4, se altera la sintesis de L-DOPA

y sus metabolitos especialmente el ácido Homovanilico (HVA), así como la de 5HT y

su metabolito final el ácido 5 Hidroxiindolacetico (5IIA).

Los niveles de HVA y 5HIA en LCR están muy disminuidos y menores del 10% de los

valores normales, como son HVA < 50ng/ml y 5HIA < 20 ng/ml.

2. Valoración de prolactina en suero: en las deficiencias de síntesis de L-Dopa a nivel

de sistema nervioso central, hay un estimulo de síntesis de prolactina que se refleja

en los niveles séricos de esta, siendo superior a 24 ng/ml. La valoración de

prolactina va a servir posteriormente como control en el tratamiento de los

pacientes con defectos en la síntesis del cofactor.

3. Sobrecarga oral con tetrahidrobiopterina. Esta prueba se utiliza para averiguar si

la deficiencia PAH es sensible al tratamiento con BH4 y también para el diagnóstico

diferencial de todas las hiperfenilalaninemias.

Se administra una sobrecarga con BH4 en dosis única de 20 mg/kg/dosis y se

realiza la extracción de sangre en papel en diferentes intervalos de tiempo: basal, y

en tiempos de 2, 4, 6, 8, 10, 12, 16, 20 y 24 horas. También orina basal y en

131

Fenilalaninemia

diferentes fracciones de tiempo: 0-4 horas, 4-8 horas y de 8-24 horas, congeladas y

aisladas de la luz.

Diagnóstico por deficiencia de PAH:

-PKU sensible: disminuyen Phe más de un 30% a las 8 horas post BH4.

-PKU respondedora lenta: disminuyen Phe más 30% a las 12 horas post BH4

-Diagnóstico por deficiencia de síntesis de BH4 (deficiencia GTP-CH y de

PTPS): Se normaliza Phe a las 4 horas de la toma

En función de los resultados hallados podemos clasificar las diferentes fenilcetonurias,

pero el diagnóstico definitivo viene determinado por el análisis molecular del gen PAH.

Diagnóstico de deficiencia de PAH:

� Aminoácidos en plasma o en suero:

Aumento de fenilalanina >150 nmol/ml (>2,5 mg/dl) con tirosina normal < 120

nmol/ml (<2,1 mg/dl) o muy discretamente disminuida. Dependiendo de los niveles de

fenilalaninemia al diagnóstico podemos distinguir varios fenotipos clínicos:

� Fenilcetonuria (PKU): Presentan niveles plasmáticos de Phe>6 mg/dl,

precisan alimentación restringida y tratamiento. Distinguimos varios

fenotipos:

∗ PKU severo: Phe> 30 mg/dl

∗ PKU moderado: Phe entre 20 y 30 mg/dl

∗ PKU suave: Phe entre 7 y 20 mg/dl.

� Hiperfenilalaninemia benigna (HPA) o también “NON-PKU”: Tiene Phe

entre 2,5 y 6 mg/dl. No precisan alimentación limitada en fenilalanina

siempre que mantengan niveles de fenilalaninemia < 6 mg/dl.

� Hiperfenilalaninemia transitoria: fenilalaninemia >2,5 mg/dl, sin aumento

de tirosina, secundaria a inmadurez hepática transitoria, prematuridad,

drogas (trimetroprim) y patología renal. Si los niveles de fenilalanina fueran

>6 mg/dl deberán llevar dieta limitada en fenilalanina hasta su

normalización.

� Actividad DHPR: normal en eritrocitos.

� Metabolitos en la orina: aminoácidos normales, con aumento exclusivo de

fenilalanina. Si hay aumento de fenilalanina en plasma superior a 6 mg/dl, en el

estudio de ácidos orgánicos se observa aumento de ácido fenilpirúvico y

132

Fenilalaninemia

derivados (fenilacético, fenil-láctico, etc.). El estudio de pterinas en orina

muestra un aumento de Neopterina y Biopterina, siendo el porcentaje de

Biopterina: 31 – 83 %.

Diagnóstico de los defectos del cofactor BH4.

� Aminoácidos en plasma o suero:

Nos encontramos con Niveles de fenilalanina superiores a 2,5 mg/dl

(llegando incluso a 60 mg/dl), es muy variable.

� Actividad DHPR en eritrocitos: sólo en las deficiencias de DHPR se

encuentra disminuida y < 10 % de la de los controles. En las deficiencias de

GTP–CH y PTPS, la actividad DHPR es normal.

� Valoración de excreción de pterinas en orina:

� Deficiencia de DHPR: N normal, B muy aumentada, B > 84 %.

� Deficiencia de GTP-CH: N y B muy disminuidas. Porcentaje B= 50 %.

� Deficiencia en PTPS: N muy aumentada, B muy disminuida, B<12 %.

� Deficiencia de PCD: en el estudio de pterinas se observa la presencia

de primapterina, no existente en otras deficiencias. La presencia de

fenilalanina, fenilpirúvico y derivados en orina, dependerá de los

niveles de fenilalanina en sangre.

Tabla 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HIPERFENILALANINEMIAS.

Deficiencia de PAH Deficiencia de

GTP-CH

Deficiencia de

PTPS

Deficiencia de

DHPR

Deficiencia de

DCD

Phe>2.5 mg/dl

Tyr<2.1 mg/dl

DHPR: Normal

B: 20-80 %

Phe>2.5 mg/dl

Tyr<2.1 mg/dl

DHPR: Normal

B: 20-80 %

Phe>2.5 mg/dl

Tyr<2.1 mg/dl

DHPR: Normal

B: <19%

Phe>2.5 mg/dl

Tyr<2.1 mg/dl

DHPR:Muy

disminuido

B: >83%

Phe>2.5 mg/dl

Tyr<2.1 mg/dl

DHPR: Presencia

de Primapterina

133

Fenilalaninemia

PKU: Phe>6 mg/dl

A. PKU severo:

Phe>30mg/dl

B. PKUmoderado:

Phe:20-30mg/dl

C. PKU suave:

Phe: 7-20 mg/dl.

HIPERFENILALANINE

MIA-BENIGNA

(HPA):

Phe: 2.5-6 mg/dl

HIPERFENILALANINE

MIA TRANSITORIA:

Phe: >2.5 mg/dl

Interpretación de los resultados del diagnóstico diferencial “Protocolo de diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las hiperfenilalaninemias”. Abreviaturas: PAH: Fenilalanina Hidroxilasa; DHPR: Dihidrobiopterina Reductasa; B: Biopterina; N: Neopterina; DHPR: Dihidrobiopterina reductasa; GTP-CH: GTP ciclohidrolasa; PTPS: 6-Piruvoil tetrahidro biopterina sintetasa; PCD: Carbinolamina dehidratasa.

TRATAMIENTO HIPERFENILALANINEMIA

El objetivo del tratamiento de la fenilcetonuria es mantener los niveles de fenilalanina

plasmáticos por debajo de unos niveles considerados peligrosos para el desarrollo y

función cognitiva del paciente. Dependiendo de cada fenotipo y su tolerancia. La

«tolerabilidad a la fenilalanina» de un paciente concreto y en un momento dado se

define como la suma de la necesidad mínima (cantidad de fenilalanina necesaria para

la síntesis de proteínas) y la cantidad de fenilalanina que puede metabolizarse a través

de la actividad residual de fenilalanina hidroxilasa de que disponga ese paciente. En

cada paciente, el aporte diario de fenilalanina debería situarse por encima de su

necesidad mínima teórica, pero sin sobrepasar su tolerabilidad personal.

134

Fenilalaninemia

Para alcanzar este objetivo, la dieta pobre en fenilalanina implica la supresión total de

proteínas animales, la limitación de las proteínas vegetales, y su reemplazo por

sustitutivos proteicos pobres o totalmente desprovistos de fenilalanina, es decir

mezclas de aminoácidos sin fenilalanina y enriquecidos con vitaminas, minerales y

carbohidratos17-22

. En 1993 el Medical Research Council Working Party on

Phenylketonuria de Inglaterra, y en 1998 el protocolo español actualizado

10, establecen

que todo paciente con unos valores en sangre superiores a 360 μmol/L (6 mg/dl) debe

ser tratado.

Deficiencias de PAH

Todo paciente con fenilalaninemia superior a 6 mg/dl (> 360 nmol/ml) y con tirosina en

plasma inferior a 120 nmol/ml (< 2,1 mg/dl), debe iniciar una alimentación especial de

“bajo contenido en fenilalanina” capaz de mantener unos niveles de fenilalanina en

sangre dependiendo de la edad o el estado fisiopatológico del embarazo:

� En pacientes menores de 6 años, los niveles de Phe< 6 mg/dl (<360

nmol/ml).

� En pacientes de 6 a 12 años, los niveles de Phe < 8 mg/dl (< 480

nmol/ml).

� En pacientes con más de 12 años (varones y mujeres que no estén

embarazadas), los niveles de Phe < 10 mg/dl (< 600 nmol/ml).

� En mujeres con hiperfenilalaninemia y embarazo, los niveles de Phe < 4

mg/dl (< 180 nmol/L).

• Pacientes PKU.

Los pacientes deben llevar una dieta de bajo contenido en fenilalanina. Como

hemos dicho anteriormente la fenilalanina es un aminoácido esencial e

indispensable como nutriente. Se encuentra en los alimentos en una

concentración aproximada del 4-6 % del contenido proteico de los mismos; 1g

de proteínas naturales contiene un 5 % de fenilalanina (50 mg de fenilalanina).

Todo paciente con fenilalaninemia > 6 mg/dl deberá llevar una alimentación

limitada en proteínas naturales, de bajo contenido en fenilalanina, y

suplementada con aminoácidos esenciales exentos de fenilalanina y

enriquecidos en tirosina, con aporte de nutrientes adecuados a la edad.

135

Fenilalaninemia

• Pacientes HPA.

No es necesario tratamiento, pueden seguir una alimentación normal siempre

que se mantenga sus niveles de fenilalaninemia < 6 mg/dl o < 4 mg/dl en

mujeres con hiperfenilalaninemia y embarazo. Hay momentos puntuales como

son fiebre, alergia, infecciones, etc, que pueden subir los niveles en sangre de

fenilalanina de hasta 19 – 20 mg/dl. Es recomendable en estas situaciones

evitar la ingesta de alimentos con alto contenido en proteínas.

• Fenilcetonuria sensible a BH4:

Dependiendo de la respuesta a la sobrecarga con BH4, los pacientes con

deficiencia en PAH pueden ser tratados exclusivamente con BH4 y alimentación

normal o con tratamiento combinado con BH4 y alimentación limitada en

fenilalanina.

Defectos de cofactor BH4

El pronóstico y la gravedad de las deficiencias de la síntesis o del reciclaje de la BH4

están condicionados por el grado de hiperfenilalaninemia, el defecto de la síntesis de

neurotransmisores dopaminérgicos y serotoninérgicos y la deficiencia de

tetrahidrofolato.

El tratamiento va dirigido a los siguientes puntos:

• Mantener los niveles de fenilalanina en plasma, a ser posible normales (< 120

μmol/L).

• Mantener los niveles de neurotransmisores dopaminérgicos y serotoninérgicos

adecuados en el sistema nervioso central (SNC).

• Restaurar niveles adecuados de tetrahidrofolato.

NUEVAS TERAPIAS

Siendo el tratamiento dietético efectivo, también es complejo mantener una dieta

estricta y en muchas ocasiones se puede producir con frecuencia una falta de

adhesión, generalmente en adolescentes. Esto ha llevado la necesidad investigar

terapias alternativas23-24

.

• Terapia génica. Transferencia de genes de PAH mediante vector en ratón,

utilizando vectores no virales, adenovirus, etc.

136

Fenilalaninemia

El problema que se presenta son fenómenos de inmunidad, toxicidad celular y

oncogénesis en los modelos animales actualmente en uso.

• Transplante hepático. Corrige completamente el déficit, pero tiene el

inconveniente del transplante y la inmunosupresión.

• Fenilalanina Amonio Liasa (PAL). La enzima PAL degrada Phe y además es más

estable que PAH y además no necesita cofactor.

• Aminoácidos Largos Neutros (LNAA). Phe, Triptófano, Tirosina, Leucina,

Isoleucina y Valina compiten por el mismo sistema de transporte para atravesar

la Barrera Hematoencefálica, se produce un descenso de Phe.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES PKU Y HPA

La restricción proteica en la dieta de los pacientes fenilcetonúricos está orientada a

mantener las cifras de Phe en su nivel adecuado dependiendo de cada fenotipo, esto

puede llevar consigo aparición de defectos nutricionales. Hay que monitorizar al

paciente con controles analíticos, clínicos y neurológicos. En España se sigue un

Protocolo que establece la periodicidad de las pruebas.

o Controles de fenilalanina en sangre

Los controles de fenilalaninemia deberán efectuarse, tanto en pacientes PKU, como

HPA periódicamente, siendo las recomendaciones actuales:

o Edad de 0 a 6 meses: semanalmente

o Edad de 6 a 24 meses: quincenalmente

o Edad superior a 2 años: 1/mes.

o En mujeres con hiperfenilalaninemia y embarazo, semanalmente.

Los controles varían en función de la evolución de cada paciente.

Controles analíticos

o Analítica general (recuento, fórmula, hemoglobina, funciones hepáticas y

renales, proteinograma y aminograma) al menos 1 vez / año.

o Edad ósea según crecimiento.

Controles clínicos

o Hasta 24 meses cada 3 meses.

137

Fenilalaninemia

o Hasta los 5 años cada 4 meses

o Adolescencia de manera más frecuente, por el posible descontrol de los

niveles de fenilalaninemia. Es recomendable un mínimo de 2 veces al año.

Controles neurológicos y psicológicos Los pacientes con hiperfenilalaninemia

deberán ser controlados neurológicamente cada 2 años y deberán seguir valoraciones

periódicas psicológicas para evaluar el desarrollo psicomotor e intelectual.

138

Fenilalaninemia

Autoevaluación 1- ¿Qué ruta metabólica está implicada la fenilcetonuria?

a. Ruta del glucógeno.

b. Ruta de aminoácidos aromáticos.

c. Ruta de las pirimidinas-purinas.

2- Causa de la fenilcetonuria a. Defecto en la hidroxilación de Phe, enzima Fenilalanina Hidroxilasa (PAH), gen

PAH, Cromosoma 12.

b. Defecto síntesis de cofactor BH4, diferentes enzimas implicadas en el proceso:

GTP-Ciclohidrolasa, gen GCHI, Cromosoma 14; 6-Piruvoil-tetrahidropterin

sintasa (6-PTS), gen PTS, cromosoma 11; y Sepiapterina Reductasa, gen SPR,

cromosoma 2.

c. Defecto en la regeneración de cofactor BH4, enzimas implicadas: Pterina-4-

carbinolamina deshidratasa (PCD), gen PCD, cromosoma 10 y Dihidropterina

reductasa (DHPR), gen DHPR, cromosoma 4.

d. Todas las anteriores pueden ser posible.

3- Clasificación de las fenilcetonurias a. En función de las concentraciones en el diagnóstico y nivel de tolerancia de Phe.

b. PKU grave: Phe> 20 mg/dl. Tolerancia de Phe<350mg/día.

c. PKU moderada: Phe= 10-20 mg/dl. Tolerancia de Phe: 350-400 mg/día.

d. PKU leve: Phe = 6-10 mg/dl. Tolerancia de Phe: 400-600 mg/día.

e. Hiperfenilalaninemia Benigna: Phe= 2.5-6 mg/dl. Tolerancia de Phe: >600

mg/día.

f. Todas son verdaderas.

4- Manifestaciones clínicas presenta la fenilcetonuria a. Retraso mental severo, trastornos del comportamiento y lesiones psíquicas y

neurológicas.

b. Hiperactividad, movimientos anormales, temblor, agresividad,

automutilaciones, ansiedad y mala adaptación social.

c. El fenotipo clínico se correlaciona directamente con los niveles de Phe.

d. Todas las anteriores son verdaderas.

5- Embriopatía por fenilcetonuria materna a. Retraso de crecimiento intrauterino, microcefalia, retardo psicomotor y

malformaciones cardíacas.

b. Una dieta restrictiva baja en Phe evita las secuelas neurológicas

c. Teratogenicidad dependerá de las concentraciones plasmáticas de Phe durante

la gestación

d. Todas las respuestas anteriores son verdaderas

6- ¿Cómo se realiza el diagnóstico inicial de fenilcetonuria? a. Determinación genética del gen PAH

b. Cribado neonatal

c. En el momento del parto

139

Fenilalaninemia

d. Mediante una exploración física.

7- Métodos analíticos para la determinación de Phe en sangre impregnada en papel. a. Fluorimetría b. Espectrofotometría.

c. Cromatografía en capa fina.

d. Espectrometría de masas en tándem MS/MS. Recomedado al tener mayor

eficacia diagnóstica.

e. Todas las respuestas son verdaderas.

8- ¿Cuáles son los estudios posteriores y el tipo de muestra a seguir una vez que da Phe>2.5 mg/dl?

a. Determinación de aminoácidos en sangre entera.

b. Determinación de aminoácidos, ácidos orgánicos y pterinas en orina congelada y

en oscuridad.

c. Determinación de actividad DHPR de sangre total en papel S&S.

d. Todas las anteriores son correctas.

9- Cuándo se realiza el test de sobrecarga oral de BH4 a. Para determinara si la deficiencia de PAH es sensible al tratamiento con BH4.

b. Determinar la etiología de las hiperfenilalaninemias.

c. Es un test confirmatorio de Fenilcetonuria.

d. A y b son ciertas.

10- Tratamiento en los pacientes fenilcetonúricos. Cuál es la respuesta falsa a. Depende del fenotipo de cada paciente y su tolerabilidad a la Phe. Cada

paciente es valorado individualmente.

b. Pacientes PKU: dieta bajo contenido Phe.

c. Pacientes HPA: alimentación controlando nivel Phe =<6 mg/dl ó <4 mg/dl en

embarazo.

d. Dieta baja en Phe y alimentos de proteínas de alto valor biológico: carnes,

pescados, cereales, legumbres, frutos secos, leche y derivados.

e. Dieta baja en Phe y alimentos con proteínas de bajo valor biológico: hortalizas,

frutas, patatas sin piel y alimentos especiales de bajo contenido en proteínas.

Respuestas correctas.- 1b, 2d, 3f, 4d, 5d, 6b, 7e, 8d, 9d, 10d.

140

Fenilalaninemia

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143

FIEBRE Q


COXIELLA BURNETII

Coxiella burnetii es el agente etiológico de una zoonosis de distribución mundial

conocida como fiebre Q. Se trata de una γ-proteobacteria perteneciente al orden

Legionella, familia Coxiellaceae, aunque inicialmente fue clasificada dentro de la

familia Rickettsieae.

Morfológicamente se presentan como cocobacilos gram-negativos altamente

pleomórficos, pudiendo distinguirse por microscopía electrónica dos formas, una

formada por células alargadas y otra por células pequeñas y densas que se piensa

pueden constituir una etapa de pseudoespora. Es un microorganismo intracelular

obligado que completa su ciclo celular en los fagosomas de las células infectadas

(monocitos y macrófagos).

Se trata de un patógeno altamente infeccioso y muy estable, pudiendo permanecer

viable en el ambiente durante largos periodos de tiempo. Su reservorio natural incluye

el ganado bovino, ovino y caprino (asociado a abortos al final del periodo de

gestación), otros mamíferos tanto domésticos como salvajes: gatos, perros, conejos,

cerdos, caballos, camellos, búfalos de agua, ratas, ratones. También incluye a las aves y

a más de 40 especies de artrópodos (garrapatas). Los rumiantes domésticos

representan la fuente principal de infección de la Fiebre Q en humanos.

Coxiella burnetii. National Institutes of Health (United States Department of Health

and Human Services). La imagen es de dominio público.

145

FIEBRE Q

Coxiella burnetii presenta una fenómeno inusual cuando se cultiva de forma

prolongada consistente en la pérdida de la capacidad de síntesis completa de su

cubierta polisacárida. Este cambio es designado como una trasformación de fase,

siendo la fase I la que aparece en la naturaleza, con plena capacidad de síntesis de la

cubierta polisacárida y la fase II el resultado de la pérdida de varios genes tras el

cultivo en laboratorio, lo que da lugar a la síntesis de una cubierta incompleta1.

HISTORIA DE LA FIEBRE Q

En agosto de 1935 se produce un brote febril entre los trabajadores de un

matadero en Brisbane (Queensland, Australia). El médico Edward Holbrook Derrick,

director del Laboratorio de Microbiología y Patología del Departamento de Salud de

Queensland, recibe entonces el encargo de investigar el brote de la enfermedad. Ésta

recibe el nombre de “query fever” debido al carácter desconocido del brote, enun

juego de palabras entre “query” (pregunta, interrogación) y “Queensland”, es decir la

fiebre de los interrogantes de Queensland, de donde derivó a fiebre Q. Derrick trabajó

inoculando sangre y orina de pacientes infectados en conejillos de Indias generando en

ellos la enfermedad. Sin embargo, no fue capaz de aislar el agente etiológico de la

misma. Fueron MacFarlane Burnet y Mavis Freeman quienes posteriormente lograron

observar en las células del bazo de ratones vacuolas con numerosos microorganismos

con forma de bastones2.

Paralela e independientemente Gordon Davis y posteriormente Herald Rea Cox,

investigando sobre los posibles vectores de la fiebre de las Montañas Rocosas y de la

tularemia, encontraron garrapatas procedentes del río Nine Mile que producían en

conejillos de indias una enfermedad, distinta a la fiebre de las Montañas Rocosas, que

denominaron "fiebre del Nine Mile". Davis y Cox demostraron que el agente etiológico

tenía propiedades tanto de virus como de rickettsia. En 1938 Cox enferma con un

cuadro febril igual a la fiebre Q, permitiendo en ese momento relacionar este cuadro

con la enfermedad descrita en Australia.

El agente infeccioso se clasificó inicialmente dentro de la familia Rickettsieae y se

propusieron diversos nombres como Rickettsia diaporica (en referencia a la propiedad

146

FIEBRE Q

de estos microorganismos de pasar a través de los filtros) o Rickettsia burnetii en

honor a Burnet.

Sin embargo, los estudios filogenéticos han demostrado posteriormente que

aunque comparte numerosas características con las Rickettsias, el género Coxiella

debe excluirse de la familia Rickettsieae, y situarse dentro de las Coxiellaceae en el

orden de las Legionellaes, concretamente en el grupo gamma de las Proteobacteria,

cerca de los géneros Legionella, Francisella y Rickettsiella. En 1948 Cornelius B. Philip

propone la denominación definitiva de Coxiella burnetii, ya que permitía al mismo

tiempo reconocer a sus dos descubridores. 3

VÍAS DE TRANSMISIÓN Y RESERVORIOS

� Reservorios animales

Todos los animales son reservorios potenciales de Coxiella. Generalmente, los

rumiantes domésticos representan la fuente de infección humana más

frecuentemente identificada. La seroprevalencia en la población en contacto directo

con estos animales es generalmente elevada.

La bacteria puede encontrarse en la placenta de ovejas, vacas o cabras incluso al

término de la gestación y se ha aislado en las secreciones vaginales de vacas y ovejas

semanas tras el parto4.

También se ha demostrado su excreción en la leche por vía mamaria en ganado

bovino, ovino y caprino. La excreción de Coxiella burnetii en leche de vaca se describe

como intermitente, de duración variable, y que puede persistirdurante largos períodos

(dos años) en un rebaño. A veces se observa en algunos animales una excreción post-

parto de corta duración.

En cuanto a los animales de compañía, tanto perros como gatos son reservorios de

C. burnetii. Los perros pueden infectarse por picadura de garrapata, ingestión de

productos contaminados (placentas, etc.), o por aerosoles. Diversos autores asocian la

infección humana al contacto con perros.

147

FIEBRE Q

Así mismo, se ha aislado C. burnetii a partir de palomas, pollos, patos, gansos y

pavos. En estos casos la contaminación en humanos puede sobrevenir por inhalación

de partículas infectadas procedentes de excrementos desecados. También se ha

implicado a los conejos en la transmisión de Coxiella burnetii al hombre.

Poco después de ser infectados por C. burnetii, la mayoría de los mamíferos y aves

sufren una bacteriemia transitoria y si son picados por garrapatas, éstas ingieren la

bacteria. Más de cuarenta especies de garrapatas se infectan así de forma natural,

entre ellas Rhipicephalus sanguineus, la garrapata del perro, además de Ixodes

holocyclus y Haemaphysalis bispinosa, así como con Dermacentor andersoni. Mientras

se alimenta de sangre, la garrapata excreta una sustancia altamente contaminada

sobre la piel de su huésped. También se ha encontrado Coxiella burnetti en los ovarios

de la garrapata, lo que sugiere una transmisión vertical y la persistencia de la infección

en este artrópodo. Es probable que las garrapatas representen un papel importante en

la transmisión de la infección a vertebrados salvajes, principalmente roedores,

lagomorfos y aves. Coxiella burnetii también ha sido ocasionalmente aislada de otros

artrópodos como ácaros, piojos y moscas, aunque no se ha establecido el papel de

estos artrópodos en el ciclo natural de la bacteria.

� Ambiente

El ambiente se considera una fuente de contaminación, debido a los aerosoles

procedentes de las secreciones de animales infectados. Las pseudo-esporas son

pequeñas y extremadamente resistentes. Se han encontrado estas pseudo-esporas en

el aire hasta dos semanas después del parto, y durante un período de 150 días al sol.

Estas partículas infecciosas pueden ser transportadas por el aire a través de largas

distancias. El viento, un tiempo seco o una vegetación árida, son factores que

favorecen la diseminación de Coxiella burnetii.

� Vías de transmisión entre los reservorios y el hombre

Aunque C. burnetii puede encontrarse frecuentemente en la leche de los animales

infectados, los tratamientos térmicos habituales y la curación de los quesos resultan

148

FIEBRE Q

eficaces para reducir o eliminar la capacidad infectiva, por lo que, junto al hecho de

que las dosis necesitan ser mucho más altas para establecer la infección en ratones

que las de otras vías, no se considera que la vía alimentaria suponga una vía de

transmisión importante.

Sin embargo, la exposición profesional (ganaderos, veterinarios, personal de

mataderos, transportistas de ganado, etc.) es una de las mayores causas de brotes de

Fiebre Q en humanos. También hay que considerar a las poblaciones rurales,

excursionistas, visitantes de granjas, cazadores, etc.

Por último, el contacto con fauna silvestre y picaduras de artópodos constituye otra vía

de propagación, aunque la prevalencia en estas especies de la infección por C. burnetii

no se ha demostrado claramente asociada con brotes importantes de Fiebre Q, sino

que actúan más bien como reservorio para los animales domésticos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTO

La fiebre Q tiene un amplio rango de manifestaciones clínicas en humanos, desde

infecciones autolimitadas en forma de síndrome pseudogripal hasta neumonía,

hepatitis, endocarditis o meningoencefalitis. La mayoría de las infecciones son

asintomáticas, mientras que las formas agudas son a menudo autolimitadas5.

La fiebre Q es altamente infecciosa, bastando un solo microorganismo para causar la

infección por trasmisión aérea. Esto, unido a su estabilidad en el medio ambiente y su

facilidad para dispersarse en aerosoles la convierte en un potencial agente de

bioterrorismo.

La historia natural de la enfermedad comienza con un contacto entre un individuo no

inmune y Coxiella burnetii, seguida de un periodo de incubación de 10-17 días. Se

estima que la infección primaria que sobreviene es asintomática en el 60% de los

pacientes, o sintomática en el 40% restante, en los que toma la forma de fiebre Q

aguda. En determinados sujetos, Coxiella burnetii es capaz de multiplicarse, a pesar de

la respuesta inmune que pone en marcha la infección primaria, sea ésta sintomática o

149

FIEBRE Q

no. Cuando el sistema inmunitario es incapaz de controlar la infección, se desarrolla

una forma crónica.

La forma aguda de la enfermedad comienza con un cuadro de fiebre alta, cefaleas,

mialgias, artralgias y tos. Con menor frecuencia se observa también erupción o

síndrome meníngeo que exige punción lumbar. Se da una trombocitopenia,

incremento de enzimas hepáticas y aceleración de la velocidad de sedimentación

eritrocitaria. La variabilidad de la expresión clínica es importante y difiere según el país

o incluso la región. Predominan tres cuadros clínicos: forma febril aislada, neumopatía

y hepatitis. La forma febril aislada se acompaña habitualmente de cefaleas severas y

puede durar lo suficiente como para cumplir los criterios que definen una fiebre

prolongada de origen indeterminado. La neumopatía es el cuadro más frecuentemente

observado, presentando los pacientes características demográficas y clínicas

particulares (edad más avanzada, menos febriles, presentan con menor frecuencia

cefaleas, mialgias y trombocitopenia, y más frecuentemente inmunodepresión y

anomalías electrocardiográficas. La hepatitis es la forma clínica más extendida en todo

el mundo. A menudo se define por un incremento de transaminasas, pero algunos

pacientes presentan ictericia y/o hepatomegalia. Si se practica una biopsia hepática, se

observa hepatitis granulomatosa, con lesiones anatomo-patológicas características.

Los pacientes que presentan hepatitis son más jóvenes, menos veces

inmunodeprimidos, más febriles, con mayor frecuencia de cefaleas, mialgias,

trombocitopenia y aceleración de la velocidad de sedimentación. También se han

descrito otras formas clínicas, aunque son más raras: anomalías en el embarazo

(hipotrofia, partos prematuros, falsos partos espontáneos o muerte fetal in útero) y

afecciones cardíacas (miocarditis y pericarditis). Las afecciones neurológicas, descritas

de manera excepcional, comprenden meningitis, meningoencefalitis y neuropatías

periféricas.

En cuanto a la forma crónica, el cuadro clínico más frecuente y mejor conocido es el de

la endocarditis, con una letalidad de 25 a 60% en ausencia de tratamiento. La infección

vascular es el segundo cuadro clínico de Fiebre Q crónica. Un aneurisma de la aorta

puede así infectarse y complicarse con una fístula intestinal o una espondilitis. C.

150

FIEBRE Q

burnetii puede incluso infectar una prótesis vascular. En ausencia de tratamiento, el

pronóstico es reservado.

Se han descrito otras manifestaciones de Fiebre Q crónica: osteomielitis,hepatitis

crónicas en alcohólicos, pseudo-tumores esplénicos o pulmonares o infección del

drenaje ventrículo-peritoneal.

Si bien la mayoría de las infecciones agudas curan espontáneamente, el tratamiento

con tetraciclina o doxiciclina puede reducir la duración de los síntomas y la

probabilidad de una infección crónica. Una combinación de eritromicina y rifampicina

es altamente eficaz en la curación y prevención de la enfermedad y también lo es la

vacunación con la vacuna vax-Q (CSL).

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

El diagnóstico de laboratorio de la fiebre Q se realiza fundamentalmente por el

hallazgo de anticuerpos contra C. Burnetii6. Se evalúan los anticuerpos producidos

tanto contra los antígenos de la fase I como la II, mediante inmunofluorescencia

indirecta (IFI) o enzimoinmunoensayo (EIA). También se puede emplear la técnica de

fijación del complemento, aunque es menos sensible. Los anticuerpos contra la fase II

aparecen en primer lugar, pudiendo detectarse los de fase I unas 2 semanas tras el

inicio de la enfermedad. Utilizando como punto de corte un título de 1:200 para IgG

anti-fase II y 1:50 para IgM anti-fase II se obtiene una sensibilidad del 58% y una

especificidad del 92% en fiebre Q aguda, mientras que en la forma crónica, los

anticuerpos para la fase I están presentes a mayores títulos (IgG mayor de 1:800) y los

anticuerpos para la fase II son generalmente iguales o inferiores a los de fase I.

Frecuentemente se observa en pacientes con fiebre Q crónica una respuesta IgA anti

fase I.

Hay que tener en cuenta que existe reactividad cruzada entre los anticuerpos frente a

C. burnetti y Bartonella henselae o Bartonella quintana, por lo que se debe tener en

cuenta la posible infección por C. burnetii en el diagnóstico de la endocarditis por

Bartonella.

151

FIEBRE Q

Existen además ensayos por PCR desarrollados para la detección de C. burnetii, siendo

la PCR en tiempo real más sensible que la IFI durante las primeras semanas de la

infección7. Otros métodos de diagnóstico incluyen la tinción inmunohistoquímica o el

cultivo en shell vial.

CASO CLÍNICO8

Paciente de 41 años con antecedentes de contacto profesional con ganado. Ingresó a

hospitalización con cuadro clínico de siete meses de evolución de fiebre intermitente,

escalofríos, astenia, adinamia, dolores osteomusculares, cefalea, visión borrosa y

pérdida de 13 kg de peso. Se diagnostica inicialmente una neuropatía. Los síntomas se

acentuaron y dos meses después se asociaron a dolor en hipocondrio izquierdo, siendo

más evidente la pérdida de peso, palidez y debilidad. Reingresa por cuatro días de

evolución de tos, disnea de esfuerzo, ortopnea, hematuria y disminución del gasto

urinario. Al examen físico se encontró paciente en regulares condiciones con

apariencia de crónicamente enfermo, PA: 120/80 P: 92/min, fondo de ojo con

hemorragia retinal izquierda que le disminuye la visión. Soplo diastólico grado III/VI en

foco aórtico irradiado a todos los focos. Dedos en palillo de tambor y esplenomegalia.

Exámenes de laboratorio: anemia con hemoglobina de 5.3 g/dL, normocítica y

normocrómica, leucocitos 6930, recuento de plaquetas normal, hematuria, proteinuria

y cilindros hemáticos, creatinina 4.2 mg/dL, albúmina 2.1 g/dL, transaminasas

normales, complemento bajo, ANCA negativo. TAC de abdomen: infarto esplénico.

Ecocardiografía: aorta bivalva con valvas engrosadas con vegetación de 10 mm de

longitud que protruye en el tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Ocho días después de su ingreso, entra en edema pulmonar documentándose

insuficiencia aórtica severa, por lo que se decide llevar a cirugía. Se practica reemplazo

valvular aórtico. El estudio histopatológico de la válvula mostró alteración en su

arquitectura con vegetaciones constituidas por tejido fibrinoide con

neovascularización granular con depósito de material calcificado observándose en la

base infiltrado inflamatorio con linfocitos y polimorfonucleares neutrófilos con fibrosis

focal. Requirió diálisis en el posoperatorio.

152

FIEBRE Q

Recibió inicialmente ceftriaxona, gentamicina y vancomicina como terapia empírica

para endocarditis infecciosa con cultivo negativo; pero con la historia de evolución

larga, su contacto con animales, el infarto esplénico, el fenómeno embólico a retina y

la falla renal, se sospechó endocarditis por Coxiella, iniciándose doxiciclina-cloroquina

como tratamiento mientras se tenían los estudios para confirmar el diagnóstico. La

serología de Coxiella burnetii por técnica de inmunofuorescencia indirecta detectó

anticuerpos fase I IgG 1:512 y fase II IgG de 1:32 siendo títulos positivos mayores de

1:256, resultados consistentes con una infección crónica (títulos de fase I mayores que

los de fase II). El paciente sale asintomático 52 días después de su ingreso con

programa de tratamiento con doxiciclina y cloroquina por 18 meses y recuperó su

función renal. No se practicaron pruebas serológicas de control.

153

FIEBRE Q

AUTOEVALUACIÓN

1) Coxiella burnetii es un microorganismo: a) Bacilar, extracelular y perteneciente a la familia Ricketsiae b) Cocobacilar, intracelular obligado, perteneciente a la familia Coxiellaceae. c) Coco, intracelular obligado y con capacidad para producir pseudo-esporas. d) Bacilar, intracelular obligado, perteneciente a la familia Legionellae.

2) Indicar la respuesta falsa:

a) Todos los animales son reservorios potenciales de Coxiella. b) Se ha demostrado su excreción en la leche por vía mamaria en ganado

bovino, ovino y caprino. c) Aunque C. burnetii puede encontrarse frecuentemente en la leche de los

animales infectados, los tratamientos térmicos habituales y la curación de los quesos resultan eficaces para reducir o eliminar la capacidad infectiva.

d) C. burnetii puede formar pseudo-esporas en el aire hasta dos semanas después del parto, pero no resisten la exposición al sol.

3) El cuadro clínico que predomina en la infección aguda por C. burnetii es:

a) Forma febril aislada. b) Neumopatía. c) Hepatitis. d) Todos los anteriores.

4) En la infección crónica por C. burnetii, qué resultado serológico cabe esperar:

a) Los anticuerpos para la fase I están presentes a mayores títulos (IgG mayor de 1:800) y los anticuerpos para la fase II son generalmente iguales o inferiores a los de fase I.

b) Los anticuerpos para la fase II están presentes a mayores títulos (IgG mayor de 1:800) y los anticuerpos para la fase I son generalmente iguales o inferiores a los de fase II.

c) Los anticuerpos para la fase I están presentes a mayores títulos (IgM mayor de 1:800) y los anticuerpos para la fase II son generalmente iguales o inferiores a los de fase I.

d) Los anticuerpos para la fase I están presentes a menores títulos (IgG menor de 1:800) y los anticuerpos para la fase II son generalmente iguales o mayores a los de fase I.

5) Hay que tener en cuenta la posible infección por C. burnetii en el diagnóstico de la endocarditis por Bartonella. Esto es debido: a) Las especies de Bartonella aparecen con frecuencia asociadas a C. Burnetii. b) Existe reactividad cruzada entre los anticuerpos frente a C. burnetti y

Bartonella henselae o Bartonella quintana. c) La endocarditis por Bartonella se asocia a la endocarditis por Coxiella. d) Ninguna de las anteriores.

Respuestas correctas: 1b, 2d, 3d, 4a, 5b

154

FIEBRE Q

BIBLIOGRAFÍA

1 Pierre-Edouard Fournier, Thomas J. Marrie, Didier Raoult. J. Clin. Microbiol. July 1998 vol. 36 no. 7 1823-1834.

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155

INFLUENZA A H1N1 Pmd2009


INTRODUCCIÓN

El virus Influenza se trata de un virus RNA monocatenario fraccionado en ocho

segmentos de polaridad negativa, que pertenece a la familia Orthomyxoviridae, genero

Influenzavirus. Presenta envoltura, como la mayoría de virus RNA, de simetría

helicoidal.

Existen tres tipos de virus en función de características estructurales. En cuanto a su

multiplicación, es de los pocos virus RNA que presenta multiplicación nuclear ya que

en la mayoría de los virus es citoplasmática. (1)

En cuanto al cuadro clínico se trata de un proceso autolimitante, con un periodo de

latencia de 1-4 días, con un inicio abrupto que cursa con un proceso respiratorio agudo

que puede sufrir complicaciones pulmonares, cardiacas, etc. sobre todo en personas

con enfermedad de base y mayores de 65 años.

La influenza por virus A es considerada una enfermedad de declaración obligatoria

(EDO) pero solo de tipo numérico.

CARACTERISITICAS ESTRUCTURALES

La estructura de una partícula de virus Influenza A se puede observar en el dibujo 1:

157


http://4.bp.blogspot.com/-

fFIXLgyaxD0/UrI_0HER1XI/AAAAAAAAB4A/TIRY_CkU8GE/s1600/Figure+5_MACKAY.tif

Estructuralmente presenta dos tipos de proteínas: las de la nucleocapside (NP, M1 y

M2) y las de la glucocápside (HA y NA). Las proteínas de las glucocápside son

responsables de la especificidad dentro del tipo A.

En el citoplasma se encuentran los ocho fragmentos de material genético RNA los

cuales codifican para proteínas específicas. El primero, segundo y tercero contienen la

información necesaria para codificar la enzima RNA-polimerasa-RNA dependiente,

responsable de la replicación del RNA. Estos fragmentos son comunes en todos los

tipos de virus RNA. El cuarto fragmento codifica para la hemaglutinina (HA) una

glicoproteína que participa en la adsorción y penetración del virus en la célula,

estimula la fusión entre la membrana de la célula huésped y la envoltura viral, aglutina

a los eritrocitos a través de la HA1, produciendo una reacción de hemaglutinación

visible e induce la síntesis de anticuerpos neutralizantes. El quinto segmento codifica

para una nucleoproteína que da lugar a la síntesis de la nucleocápside helicoidal que

protegerá al RNA viral. Esta nucleoproteína es uno de los antígenos específicos del tipo

de virus, que distingue entre los tipos A, B y C. El sexto fragmento codifica a la

neuroaminidasa (NA), responsable de la salida del virus de la célula rompiendo los

ácidos siálicos de las glicoproteínas de superficie facilitando así la liberación y

diseminación del virus. El séptimo fragmento codifica para las proteínas M, M1 y M2.

M1 facilita el ensamblaje mientas que M2 facilita la perdida de la envoltura. Son

responsables de la especificidad del tipo de virus. Y el octavo fragmento codifica para

unas proteínas no estructurales de las que no se conoce su función. (2)

NOMENCLATURA DE LAS CEPAS

La clasificación/ nomenclatura de las cepas se puede hacer siguiendo tres patrones:

1. En función de las proteínas M: A, B, C.

2. En función de las proteínas NA y HA: H3N2, H1N1, etc.

3. En función del lugar y la fecha del primer aislamiento: esta es la nomenclatura

utilizada para nombrar la composición de las vacunas. La vacuna actualmente

propuesta en nuestra región para la temporada 2013-14 es: (3)

158


• Cepa análoga a A/California/7/2009 (H1N1)pmd09 (a)

• Cepa análoga a A/Victoria/361/2011 (H3N2) (b*)

• Cepa análoga a B/Massachusetts/2/2012 (linaje Yamagata), que

reemplaza a la cepa B/Wisconsin/1/2010

VARIACIONES ANTIGÉNICAS

Debido a su RNA segmentado y a su capacidad para infectar diversas especies animales

el virus influenza presenta una gran capacidad para mutar. La variabilidad es mayor en

el tipo A seguido del tipo B y el C que prácticamente carece de variabilidad.

La gran variabilidad antigénica del virus de la influenza hace que la infección por este,

se desarrolle generalmente en forma de brotes epidémicos y pandemias, con una gran

morbilidad. (4)

Estas variaciones antigénicas pueden ser de dos tipos: (3)

“ANTIGENIC SHIFT” o CAMBIOS MAYORES: Se deben a fenómenos de

recombinación genética entre cepas distintas incluyendo cepas animales. Implican

un cambio en el subtipo de virus circulante ocurriendo solo en el subtipo A. Son

responsables de las pandemias. Un ejemplo sería: H2N2 a H3N2.

“ANTIGENIC DRIFT“ o CAMBIOS MENORES: Se deben a pequeñas mutaciones

puntuales en los genes que codifican HA o NA suponiendo una pequeña variación

en la cepa circulante dentro de un mismo subtipo. Estas variantes son responsables

de las clásicas epidemias anuales. Un ejemplo sería: H2N2 a H2N2’.

159


EVOLUCIÓN DE LA GRIPE A

http://www.madrimasd.org/blogs/virusemergentes/files/2013/05/redistriuci%C3%B3n

-genetica-gripe.jpg

El diagrama muestra los eventos y procesos importantes en la aparición de la gripe A

H1N1 durante los últimos 20 años aproximadamente y como se ha producido la

transmisión desde las aves y los cerdos hasta los humanos. La parte alta, media e

inferior del diagrama representan respectivamente la población porcina, humana y la

aviar. Las trasmisiones entre especies se muestran como líneas continuas verticales.

Las principales fechas se muestran a lo largo de la parte inferior de la diagrama. (5)

160


http://www.madrimasd.org/blogs/virusemergentes/files/2013/05/RESSORTMENT-

GRIPES-PAND.jpg

La desaparición de la gripe H1N1 en 1957 fue debido probablemente a la aparición de

una pandemia por H2N2 de origen asiático y debido a la inmunidad poblacional frente

a la H1N1. En 1976 se dieron algunos casos en el Fort Dix pero fueron esporádicos pero

en 1977 se produjo la reaparición de la cepa H1N1 de origen ruso por un posible error

de laboratorio. (5)

Próximo al 2009 tuvo lugar una nueva reorganización genética entre una línea viral

aviar, dos líneas virales porcinas procedentes de Norteamérica y Eurasia y una línea

viral humana. Esta reorganización fue la responsable de que en junio de 2009 la OMS

declarara la primera pandemia de gripe del siglo XXI. (7,8)

En la figura se puede observar lo que ocurrió en California a inicios del 2009, donde si

incorporó material genético de una línea porcina de Eurasia apareciendo así la nueva

cepa y subtipo H1N1 Pmd 2009. (9)

161


SISTEMA DE VIGILANCIA DE GRIPE EN ESPAÑA

El Sistema de Vigilancia de la Gripe en España (SVGE) es un sistema de vigilancia de

ámbito estatal, coordinado por el Centro Nacional de Epidemiología (CNE, ISCIII) y el

Centro Nacional de Referencia de Gripe (Centro Nacional de Gripe de la OMS del

Centro Nacional de Microbiología –CNM–, ISCIII, Majadahonda, Madrid).

De forma semanal se emiten informes durante el periodo de estudio acerca de:

� Sistema centinela

� Vigilancia virológica

� Brotes de gripe

� Vigilancia de casos graves hospitalizados confirmados de gripe

� Mortalidad relacionada con la gripe

� Vigilancia internacional de la gripe

Centrarnos solamente en la vigilancia de casos graves hospitalizados confirmados de

gripe (CGHCG). La información obtenida de estos procede de un sistema de vigilancia

en el que participan los hospitales designados por cada Comunidad Autónoma. Su

objetivo es conocer oportunamente las características clínicas, epidemiológicas y

virológicas de los CGHCG producidos por los virus de la gripe circulantes en cada

temporada, así como identificar y caracterizar los grupos de riesgo para la

presentación de las formas graves de la enfermedad. Este sistema proporciona

información solamente de los CGHCG que cumplen la definición de gravedad

consensuada en el protocolo de vigilancia de CGHCG

( www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-

alertas/fd-

enfermedades/Vigilancia_de_casos_graves_confirmados_de_virus_de_la_gripe_octub

re2010.pdf ) y que son notificados por los hospitales participantes en la misma.

162


Estos informes son de libre acceso a través de la página de SVGE:

http://vgripe.isciii.es/gripe/inicio.do

El periodo de estudio propuesto para este año 2013-14 es desde la semana 40 de 2013

(30 de septiembre al 6 de octubre) hasta la semana 20 de 2014 (del 12-18 de mayo).

El informe emitido a fecha de 15 de mayo 2014 respecto a los casos graves

hospitalizados confirmados de gripe es:

Desde el inicio de la temporada se han notificado 2.402 CGHCG por virus de la gripe en

16 CCAA, de los que 53% son hombres. De las 244 mujeres en edad fértil (15-49 años)

el 20% estaban embarazadas (el 60% en el tercer trimestre de gestación y el 33% en el

segundo). El mayor número de casos se registra en los mayores de 64 años (38%),

seguido del grupo 45-64 años (32%) y de 15-44 (19%), observándose por tanto un alto

porcentaje de formas graves entre adultos jóvenes y de y el 23% virus A (H3). mediana

edad (51%). En el 99,25% de los pacientes se identificó el virus de la gripe A, en el

0,71% el virus B y en el 0,04% el virus C. De las detecciones A subtipadas el 77% fueron

virus A (H1N1) pdm09

El 83% (1.397/1.693) de los pacientes presentaban factores de riesgo de

complicaciones de gripe, siendo más prevalentes la enfermedad pulmonar crónica

(27%) y la enfermedad cardiovascular crónica (25%), seguidas de diabetes mellitus

(22%) e inmunodeficiencia (18%). En menores de 15 años los factores de riesgo más

prevalente son la enfermedad pulmonar crónica (5,3%) y la inmunodeficiencia (5,2%).

El 71% de los pacientes desarrolló neumonía y el 35% precisó ingresó en UCI. El 86% de

los pacientes habían recibido tratamiento con antivirales y en el 75% de los casos el

tratamiento se administró pasadas las 48h del inicio de los síntomas. El 66%

(930/1.400) de los pacientes graves susceptibles de ser vacunados no habían recibido

la vacuna antigripal de esta temporada. Las recomendaciones oficiales de vacunación

antigripal recogen la administración de la vacuna a cualquier persona mayor de 6

meses de edad con factores de riesgo de complicaciones de gripe. (10)

163


PROTOCOLO DE TRABAJO

Desde la Unidad Funcional de Biología Molecular del laboratorio de Microbiología del

Complejo Hospitalario Torrecárdenas se procedió a la realización de Reacción en

Cadena de la Polimerasa a tiempo real (RT-PCR) para determinar la presencia/no de

material genético del virus Influenza A en muestras procedentes de pacientes graves

hospitalizados confirmados de gripe.

Las muestras establecidas por el SVGE para la determinación fueron dos escobillones,

uno nasal y otro orofaríngeo en medio de transporte para virus.

Por ser el centro de referencia de nuestra provincia se trabajaron las muestras

procedentes tanto de nuestro centro como de otros de la provincia.

La determinación requirió dos pasos:

1. Extracción del material genético: la extracción se llevó a cabo en

el dispositivo semiautomático GenoXtract® de Hain en el cual para obtener 50

µl de eluido se requirió una dilución 500µl de proteinasa K + 50 µl de muestra.

2. RT-PCR: para llevarse a cabo es necesario la preparación de una

disolución “MasterMix” en la que se incluye: agua, enzima polimerasa, buffer,

los primers específicos de la región que se quiera amplificar, cloruro magnésico

entre otras cosas. En nuestro caso se utilizaron primers para la M2 del Influenza

A y primers control para DNA humano. Se deberá ajustar el volumen de cada

componente de la “MasterMix” en función del número de muestras a trabajar.

Una vez preparada, la RT-PCR se realizó en el dispositivo LightCycler 2.0® de

Roche.

Se estableció que aquellas muestras positivas a la RT-PCR se definían como positivas

para la amplificación del material genético procedente de la gripe A y además aquellas

muestras procedentes de pacientes ingresados en UCI se enviarían al centro de

referencia para su cultivo de virus para el correspondiente subtipazo.

164


AUTOEVALUACIÓN

1. El virus influenza: a) Es un virus RNA monocatenario.

b) Su material genético esta segmentado. c) Pertenece a la familia Orthomyxoviridae.

d) Todas son correctas.

2. Estructuralmente presenta proteínas: a) La HA participa en la salida del virus de la célula y su posterior

diseminación.

b) La NA participa en el ensamblaje. c) Las proteínas M son responsables de la especificad del tipo de virus.

d) Ninguna es correcta.

3. Las variaciones antigénicas: a) Se favorecen por presentar un material genético segmentado. b) Se pueden dar entre distintas especies.

c) Pueden ser de dos tipos.

d) Todas son correctas. 4. Las complicaciones causadas por la influenza A se presentan principalmente

en: a) En pacientes pediátricos.

b) En pacientes mayores de 65 años. c) En pacientes con patología subyacente.

d) B y c son correctas.

5. El Sistema de Vigilancia de gripe en España se encarga de : a) Sistema centinela. b) Vigilancia de casos graves hospitalizados confirmados de gripe en

España. c) Vigilancia virológica. d) Todas son correctas.

Respuestas.- 1b, 2c, 3d, 4d, 5d.

165


BIBLIOGRAFÍA

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166

LA PROTEÓMICA EN LA CLÍNICA I


INTRODUCCIÓN

La Proteómica consiste en el estudio del perfil proteico de una célula, un tejido o

un organismo completo con el fin de obtener una información sobre el estado de ese

sistema biológico.

En este capítulo se sentarán las bases de la Proteómica, enmarcándola dentro del

llamado Proyecto del Proteoma Humano en sus distintos enfoques hacia su uso clínico.

Al mismo tiempo, se esbozarán las últimas técnicas analíticas que están permitiendo

que se avance a un ritmo vertiginoso en el conocimiento dentro de este campo. En un

capítulo posterior se comentarán algunas de las aplicaciones clínicas, con sus

limitaciones, que está generando este nuevo conocimiento.

LAS CIENCIAS ÓMICAS

Fig 1. Las ciencias ómicas

El sufijo “oma” proveniente del inglés “ome” se ha venido empleando cada vez más

para hablar de la totalidad de características, normalmente moleculares, de un

sistema. Así, definiríamos el genoma como el conjunto de todos los genes presentes en

una célula, órgano o ser vivo.

El cuerpo de conocimiento construido alrededor de este concepto es lo que

conocemos como ciencia “ómica”. Así, la genómica consistiría en el análisis, estudio y

obtención de información acerca del genoma.

Sabemos que toda la información necesaria para la existencia de un organismo

está codificada en el genoma. Sin embargo, existe un flujo de dicha información desde

167

La proteómica en la clínica I

la mima molécula de ADN hasta lo que conocemos como fenotipo en el que la

complejidad de la misma sufre un aumento exponencial. Así, sabemos que el ADN no

es una molécula estática, sino que en función de diversos factores puede modificar

tanto su secuencia como su organización espacial y su nivel de expresión, dando lugar

al conjunto de variaciones genéticas que conocemos como epigenoma. El epigenoma

es trascrito a ARN, generando el transcriptoma, que a su vez es sometido a un

procesamiento en el que se eliminan intrones dando lugar al llamado exoma. El

splicing alternativo y la edición del ARN contribuirían a aumentar la complejidad

biológica a este nivel. Y en este momento llegamos a las proteínas, al proteoma o

conjunto de proteínas que se expresarían a partir de la traducción del exoma. Es en

este paso donde el abanico de posibles productos proteicos aumenta de tal forma que

podemos hablar de que a partir de los aproximadamente 25000 genes que componen

el genoma humano, se estima que se pueden generar entre medio millón y un millón

de proteínas. Este aumento de complejidad tan brutal se debe a que estas proteínas

pueden sufrir los llamados procesos de modificación postraduccional (PTM)1 a partir

de modificaciones químicas de las cadenas laterales de los aminoácidos que componen

las proteínas. Estas modificaciones incluyen glucosidaciones, acetilaciones,

fosforilaciones, por nombrar algunas y son las responsables de que una misma

secuencia polipeptídica pueda originar varias proteínas diferentes, con diferente

funcionalidad. Por otro lado, el conjunto de moléculas que interaccionan con las

proteínas (metabolitos) constituyen el metaboloma, y el conjunto de flujos de dichas

moléculas a través de distintos compartimentos y a lo largo del tiempo recibe el

nombre de fluxoma. Obviamente, el metaboloma y el fluxoma estarán sujetos a la

variabilidad proteica y a otros factores que puedan influir en su química. Finalmente,

podemos decir que la interacción del proteoma con el metaboloma da lugar al fenoma,

aunque podemos ir más allá en un intento de considerar al sistema biológico no como

un ente aislado, sino como algo que está en contacto con un ambiente y con otros

organismos, en lo que se conoce como exposoma, y al conjunto de todas las

interacciones que se producen entre los distintos componentes moleculares

interactoma.

La idea básica es el dinamismo de estos sistemas moleculares, tanto a nivel de sus

componentes individuales como de las interacciones que entre ellos se producen. Este

168


concepto ha dado lugar a lo que se conoce como el estudio de las redes moleculares

dinámicas, en el que se emplean técnicas encaminadas a dilucidar cómo se articula

esta intrincada red y qué información se puede obtener de ella. Este sería el objeto de

la biología de sistemas, una nueva rama científica en la que se modeliza

matemáticamente el comportamiento de un sistema biológico para así poder predecir

su comportamiento.

LA PROTEÓMICA Y EL PROYECTO PROTEOMA HUMANO (HPP)

En 1994, Mark Wilkins acuñó el término Proteómica definiéndolo como el estudio

de la expresión variable del genoma, es decir, el conjunto de proteínas presentes en

una célula, organismo o medio biológico en un momento determinado. Es necesario

subrayar el matiz de que nos referimos a un conjunto de proteínas encontrado en un

momento determinado, ya que dicho conjunto se caracteriza por ser dinámico y variar

en función del tiempo. Dicha variación responde a factores externos e internos, y

estará asociada a la presencia o ausencia de enfermedad, por lo que la Proteómica nos

va a aportar una información muy importante, ya que constituye un reflejo del estado

en el que se encuentra el organismo estudiado. Se espera por tanto que los estudios

proteómicos descubran nuevos biomarcadores de enfermedad, pronóstico y respuesta

al tratamiento farmacológico. El objetivo es tremendamente ambicioso, ya que se trata

de profundizar en las bases moleculares de la enfermedad con el objetivo de extraer

información sobre sus mecanismos de funcionamiento.

Durante la década de los 90 tuvo lugar la exploración del genoma humano dando

como fruto el desciframiento de la secuencia de nuestro ADN en menos de 15 años y

abriendo la puerta a la introducción de las técnicas genómicas en la práctica clínica.

Este mismo objetivo trasladado al campo de las proteínas ha propiciado el nacimiento

del Proyecto Proteoma Humano (HPP)2 en abril de 2001, con un presupuesto inicial de

unos mil millones de dólares. Comparando genómica y proteómica, nos damos cuenta

de que si bien en la primera buscamos información sobre el estado genético,

incluyendo mutaciones, polimorfismos, niveles de expresión, etc., con el fin tener

perfiles clínicos de utilidad, en la segunda buscamos conocer qué proteínas están

169


presentes en un momento dado, qué modificaciones postraduccionales han sufrido y

qué implicaciones tienen éstas, intentando de igual forma establecer perfiles clínicos.

Los esfuerzos que se está dedicando a la consecución del Proyecto Proteoma

Humano son coordinados a nivel global por la Organización del Proteoma Humano

(HUPO). Este organismo integra a diversos grupos de investigación de distintos países,

organizando un congreso con periodicidad anual para la difusión de los resultados

obtenidos. El HPP se ha fundamentado en tres pilares tecnológicos que constituyen las

herramientas básicas que permiten trabajar en Proteómica, a saber, la espectrometría

de masas como técnica de identificación de proteínas, los anticuerpos de captura

(anticuerpos dirigidos contra las nuevas proteínas descubiertas con el fin de

determinar su localización en células, tejidos y órganos) y las bases de conocimiento y

demás herramientas bioinformáticas, imprescindibles en el manejo de la inmensa

cantidad de datos generados.

El HPP está dividido en dos estrategias fundamentales: la orientada a cromosomas

y la orientada a biología y enfermedad3. La primera trata de contrastar el conocimiento

genético con el proteómico, dicho en otras palabras, asignar las proteínas encontradas

a su cromosoma correspondiente, con el fin de completar el mapa cromosómico

humano con la visión proteómica. El segundo es el orientado a biología y enfermedad,

donde distintos consorcios de grupos de investigación se han especializado en

investigar la Proteómica de un órgano concreto (ej. Cerebro, hígado) o de una

enfermedad (ej. Diabetes, Parkinson). Entre ellos destaca el consorcio dedicado al

estudio del proteoma del plasma, ya que es de esperar que los mayores

descubrimientos se realicen sobre proteínas plasmáticas para la búsqueda de nuevos

biomarcadores.

TÉCNICAS EMPLEADAS EN PROTEÓMICA

Los tres pilares tecnológicos mencionados no han surgido como herramientas de

apoyo a la proteómica, sino más bien al contrario. Se trata de tecnologías con años de

evolución, provenientes de otras áreas de conocimiento y sobre todo, como en el caso

de las técnicas separativas y la espectrometría de masas, de gran versatilidad y utilidad

170


en otros muchos ámbitos y que han encontrado en la proteómica otro campo más de

aplicación.

Para llevar a cabo un análisis proteómico hay que seguir una estrategia que nos

permita determinar qué proteínas se encuentran expresadas y en qué concentración,

con el objetivo de determinar cambios en los perfiles de expresión proteica. Pero hay

que tener en cuenta que las proteínas de interés, las que van a sernos de utilidad para

establecer perfiles clínicos, serán aquellas que se encuentren presentes en menor

concentración. Además, en proteómica no se dispone de una técnica de amplificación

como es la PCR en genómica, por lo que antes de cualquier etapa de identificación es

imprescindible realizar un aislamiento de los componentes proteicos. Las técnicas por

excelencia para realizar esta separación son la cromatografía de líquidos y la

electroforesis capilar. Ambas poseen un poder resolutivo elevado, pudiendo separar

en un mismo análisis varios miles de componentes. Además, cuentan con la ventaja de

poder acoplarse al analizador de masas, de manera que los componentes pueden ser

analizados en el mismo proceso en el que son separados. Una vez identificados y

cuantificados los componentes proteicos, se podrán obtener anticuerpos

monoclonales específicos contra cada proteína de interés, con el objeto de llevar a

cabo estudios de localización a nivel celular del lugar donde se expresa, mediante

técnicas de inmunohistoquímica. El gran volumen de información generado por estas

técnicas hace necesario el empleo de tecnología bioinformática, concretamente de

bases de conocimiento que integren toda la información obtenida. A continuación, se

expondrán algunas características de las técnicas mencionadas.

� Técnicas de separación: electroforesis y cromatografía

La espectrometría de masas es la técnica analítica que nos va a permitir obtener la

identidad de las proteínas presentes en la muestra de estudio. Pero para poder aplicar

esta técnica a una proteína primero tenemos que separarla del resto de componentes

que la acompañan en una muestra biológica, por lo que un paso previo a la

espectrometría será la separación de los componentes proteicos de la muestra. La

171


cromatografía de líquidos y la electroforesis en gel y capilar cumplen este fin con

elevado poder resolutivo.

La cromatografía basa se en la diferente interacción entre los componentes a

separar trasportados en una fase móvil con una fase estacionaria a través de la cual se

hacen pasar, haciendo uso de una elevada presión. La mezcla constituida en este caso

por proteínas disueltas en la fase móvil acuosa sufre una separación de sus

componentes en el tiempo, que pueden ser analizados directamente por el sistema

cromatográfico a la salida de la columna. Hay que señalar que la separación de

proteínas completas presenta ciertas desventajas que hacen conveniente la digestión

previa de la muestra por medio de proteasas, de forma que lo que separamos en el

sistema cromatográfico son péptidos en lugar de proteínas completas. Para emplear

esta estrategia es necesario un previo conocimiento de las proteínas que se van a

encontrar para poder predecir los péptidos que se van a formar.

En cuanto a la electroforesis, la separación se hace aplicando un potencial eléctrico

que provoca la migración de las proteínas por el hecho de ser moléculas cargadas. Las

técnicas más usadas son la bidimensional en gel de poliacrilamida SDS-PAGE 2D y la

electroforesis capilar. En la primera se lleva a cabo una primera separación lineal de los

componentes en función de su punto isoeléctrico y tras una trasferencia a un gel

cuadrado, una segunda separación en otra dimensión en función de la masa molecular,

pudiendo resolverse hasta 10000 proteínas en un solo gel. En cuanto a la electroforesis

capilar, la separación tiene lugar en un tubo capilar, mejorándose el poder de

resolución y la rapidez de la separación.

� Espectrometría de masas

La espectrometría de masas es la técnica analítica que nos va a permitir obtener la

identidad de las proteínas presentes en la muestra de estudio4. Básicamente consiste

en romper una molécula, en este caso una proteína o un péptido proveniente de la

digestión enzimática de una proteína, en fragmentos moleculares de menor masa. En

el proceso de ruptura estos fragmentos se ionizan (adquieren carga) y esto nos

permite analizarlos midiendo su relación masa/carga. El resultado es un espectro de

172


masas en el que se representa la relación carga/masa de cada fragmento detectado y

la abundancia relativa del mismo. Esta fragmentación nos da información sobre la

secuencia original del péptido y por tanto se puede emplear para deducirla. Este

patrón de fragmentación es reproducible y constituye una auténtica huella digital que

identifica al péptido original, siendo además un indicador de las posibles

modificaciones postraduccionales de la proteína, las cuales provocan cambios

predecibles en los fragmentos observados. Lo más frecuente es contar con bases de

datos de fragmentación que nos permitan, mediante comparación, establecer la

identidad de los péptidos que se encuentran en la muestra problema. Una ventaja de

la espectrometría de masas es la posibilidad de seleccionar en tiempo real un

fragmento de masa determinado y volverlo a someter al proceso de fragmentación.

Este modo de trabajo, conocido como masas/masas (MS/MS) permite aumentar aún

más la especificidad de la técnica, ya que se cuenta con un segundo patrón de masas

para el mismo fragmento.

Para el estudio de perfiles diferenciales de expresión en los que se busca la

existencia de modificaciones postraduccionales de interés, existen dos estrategias

básicas: la llamada bottom-up5, que se centra en la búsqueda de una modificación

concreta en un péptido de la proteína y la top-down, que estudia la proteína

globalmente, pudiendo detectar todas las modificaciones que haya presentes. En la

primera, se realiza una digestión enzimática de la proteína, se fragmentan los péptidos

resultantes y se seleccionan iones que sufren una segunda fragmentación MS/MS que

indicará la presencia de una modificación postraduccional en el péptido original. Por

otro lado, en la estragia top-down6, se trabaja con la proteína completa,

fragmentándola y seleccionando uno de los fragmentos para someterlo a una posterior

fragmentación MS/MS. De esta forma es posible analizar todas las modificaciones

presentes en la proteína.

Recientemente se tiende a trabajar siguiendo la estrategia llamada “shotgun

proteomics”, en la que se puede digerir las proteínas de un tejido u órgano completo y

utilizar una técnica separativa como cromatografía líquida para separar los péptidos

resultantes. En tiempo real, éstos son sometidos al análisis MS/MS, obteniendo

información que tras contraste con bases de datos de fragmentación nos permite

173


identificar los péptidos presentes y las proteínas a las que pertenecen, además de las

posibles modificaciones postraduccionales que hayan podido producirse7.

� Anticuerpos de captura

A medida que se van descubriendo nuevas proteínas, se diseñan anticuerpos

monoclonales específicos utilizados como anticuerpos de captura en técnicas

inmunohistoquímicas con el objetivo de localizar su expresión en distintas células y

tejidos. En un plazo de unos 10 años se pretende tener un mapa de localización

proteica a nivel ceulular, durante las diferentes etapas de desarrollo y bajo distintas

condiciones fisiológicas y patológicas. En la base de datos Peptide Atlas, accesible en

http://www.peptideatlas.org/ es posible encontrar información sobre niveles de

expresión en tejidos de cualquier proteína de la que se disponga de estos datos.

� Bases de conocimiento. Bioinformática

Durante el desarrollo del Proyecto Proteoma Humano se han venido desarrollando

bases de datos y herramientas bioinformáticas accesibles en formato web que facilitan

el manejo de la ingente cantidad de información que generan los estudios

proteómicos. Las más conocidas son las siguientes:

- The Human Protein Atlas (http://www.proteinatlas.org/). Podemos encontrar

perfiles de expresión de proteínas basados en inmunohistoquímica para un gran

número de tejidos humanos, cánceres y líneas celulares, localización subcelular en tres

líneas celulares, niveles de expresión de la transcripción en tres líneas celulares o

utilizar la función de búsqueda para construir una consulta sobre todas las proteínas

expresadas en un determinado órgano o tejido específico, situado en un cierto

compartimento subcelular o expresadas diferencialmente en un tipo de tumor dado.

- The ProteomeXchange consortium (http://www.proteomexchange.org/).

Proporciona una presentación coordinada de datos de espectrometría de masas en los

principales repositorios de proteómica existentes y fomentar la divulgación de datos.

- Peptide Atlas (http://www.peptideatlas.org/). Mencionada anteriormente.

174


- PRIDE Archive proteomics data repository (http://www.ebi.ac.uk/pride/archive/).

Se trata de una base de datos centralizada, de uso público, compatible con estándares

intercambio de datos proteómicos, incluyendo la identificación de proteínas y

péptidos, modificaciones post-traduccionales y datos de MS.

- Uniprot (http://www.uniprot.org/). La misión de UniProt es proporcionar a la

comunidad científica un recurso integral, libremente accesible y de alta calidad acerca

de secuencias peptídicas de proteínas e información funcional.

- Nextprot (http://www.nextprot.org/). Se trata de una de las bases de

conocimiento más completas, ya que integra toda la información disponible sobre una

determinada proteína acerca de estructura, función, localización, nivel de expresión,

codificación genética, modificaciones postraduccionales, etc.

� Microarrays proteicos

Los microarrays son dispositivos sólidos en formato de microchip en cuya superficie

se pueden adherir moléculas con el fin de detectar proteínas. Cada vez se están

empleando más como un eficaz método para detectar proteínas, determinar sus

niveles de expresión e investigar sus funciones e interacciones. Debido a su facilidad de

uso, sensibilidad y alto rendimiento a un menor precio en comparación con las

técnicas de espectrometría de masas, están sufriendo un progreso enorme, siendo una

de las áreas de innovación en biotecnología más activas8.

Los microarrays pueden llevar a cabo gran número de determinaciones en paralelo

por medios automatizados. Los análisis proteómicos convencionales por electroforesis

en gel y espectrometría de masas, aunque indispensables a nivel de investigación,

requieren una inversión económica y en formación del personal en muchas ocasiones

inasumible por un laboratorio medio. Por esta razón, las micromatrices proteicas o

microarrays están generando un gran interés. A parte de su utilidad diagnóstica, los

microarrays prometen acelerar la investigación básica sobre interacciones proteína-

proteína y permitirá el análisis del perfil de expresión proteica, desde un número

limitado de proteínas hasta el análisis proteómico global de un organismo.

Existen tres tipos principales de microarrays proteicos:

(a) Chips funcionales de gran escala (arrays proteicos dirigidos), construidos

inmovilizando una gran cantidad de proteínas purificadas. Se usan para ensayar un

amplio rango de funciones bioquímicas (interacciones proteína-proteína, proteína-

175


ADN, proteína-molécula), así como actividades enzimáticas y para detectar anticuerpos

y demostrar su especificidad. Estos arrays se utilizan en el screening de interacciones

funcionales in vitro y en particular para detectar anticuerpos en suero durante la

enfermedad o para monitorizar las respuestas inmunes.

(b) Microarrays de captura con anticuerpos, aunque también pueden llevar

proteínas, péptidos o ácidos nucleicos aptámeros. Se utilizan para detectar y

cuantificar los analitos en mezclas complejas tales como suero, plasma o extractos de

tejidos. Pueden utilizarse para llevar a cabo múltiples inmunoensayos en paralelo, para

cuantificar y comparar los niveles de proteínas en diferentes muestras comparando

estados de salud y enfermedad (perfiles de expresión)

(c) Matrices inversas (lisados) en el cual las muestras complejas, tales como tejido

lisados, son fijados en la superficie del chip a las que posteriormente se añaden

anticuerpos para la detección de componentes de interés. Permiten el análisis de miles

de muestras simultáneamente en la misma plataforma. Además, se necesita una muy

pequeña cantidad de muestra para la impresión de las matrices, permitiendo el análisis

de muestras difíciles de conseguir.

¿DÓNDE ESTAMOS? LA PROTEÓMICA DE PRÓXIMA GENERACIÓN

Hace tan solo 10 años las técnicas de análisis que permitían una aproximación al

concepto de proteómica, principalmente la espectrometría de masas, permitían el

análisis de una única proteína por experimento, pudiendo localizar hasta 100 sitios de

fosforilación (PTM). Hoy día se ha conseguido aumentar la capacidad de las mismas

hasta el punto de poder indentificar y cuantificar hasta 10000 proteínas por

experimento, localizando más de 30000 sitios de fosforilación. Este aumento abre las

puertas a lo que se conoce como “Next Generation Proteomics” o Proteómica de

Próxima Generación. Hemos pasado de poder realizar estudios dedicados a una única

proteína in vitro a poder acceder nuevos conocimientos sobre interacciones proteicas,

redes moleculares y estudio de biomarcadores in vivo, y nos dirigimos a poder emplear

los datos sobre perfiles de expresión y modificaciones postraduccionales en el

176


diagnóstico. En última instancia se pasará a poder realizar análisis del proteoma

completo de un individuo e incluso de una población completa.

Por tanto, tenemos las herramientas, falta la investigación aplicada a la clínica y la

validación en grandes poblaciones de los resultados obtenidos. Pese a que el camino

todavía es largo el futuro parece prometedor en cuanto a las puertas que el

conocimiento del proteoma puede abrir en su aplicación clínica. En el siguiente

capítulo, se revisarán algunas de las aplicaciones clínicas que han surgido a partir de

los estudios en proteómica.

177


AUTOEVALUACIÓN

1) Las ciencias ómicas tratan del estudio de: a) El conjunto de proteínas de un sistema biológico

b) El conjunto de genes, proteínas y metabolitos de un sistema biológico

c) El conjunto de todas las características, normalmente moleculares, de un

sistema biológico.

d) Las secuenciación de proteínas y ácidos nucleicos

2) El Proyecto Proteoma Humano: a) Ya se ha completado.

b) Se está llevando a cabo en EEUU.

c) Se ha centrado únicamente en el estudio de las proteínas del plasma.

d) Todas las anteriores son falsas.

3) La espectrometría de masas/masas hace referencia a: a) La selección de un ion de masa determinada para su fragmentación

posterior.

b) Una técnica que permite el análisis de péptidos por espectrometría de

masas, no así de proteínas completas.

c) Una técnica de separación de sustancias en función de sus masas relativas.

d) Una técnica de espectrometría de masas aplicable exclusivamente al análisis

proteómico.

4) Cuál de las siguientes son bases de conocimiento proteómico accesibles vía web a) Protein Atlas

b) Nextprot

c) Uniprot


5) Se conoce la técnica de Shotgun proteomics como a) El estudio de las PTM de todas las proteínas de una célula sin lisar.

b) La separación cromatográfica de los péptidos resultantes de la lisis

enzimática de un tejido u órgano completo y su posterior identificación por

MS/MS.

c) La separación por electroforesis en gel de los péptidos resultantes de la lisis

enzimática de un tejido u órgano completo y su posterior identificación por

MS/MS.

d) Ninguna de las anteriores.

Respuestas correctas: 1c, 2d, 3a, 4d, 5b

178


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179

LA PROTEÓMICA EN LA CLÍNICA: II PARTE


TIPOS DE ESTUDIO EN PROTEÓMICA

Desde un punto de vista práctico los tipos de estudio en Proteómica pueden dividirse

en tres áreas:

-Proteómica estructural: se trata de estudios cualitativos cuyo objetivo es la

caracterización estructural proteica tanto de forma individual como la contribución de

estas proteínas para la formación de grandes complejos, lo que permite obtener una

descripción completa de todas las interacciones entre las moléculas. Esto nos va a

permitir obtener una identificación del proteoma humano a gran escala y la

construcción de base de datos. (1)

-Proteómica funcional: cuyo objetivo es elucidar qué papel tienen determinadas

proteínas en una situación fisiológica normal o anormal. (2)

-Proteómica de expresión: se trata de estudios cuantitativos cuyo objetivo es

cuantificar que proteínas se expresan bajo ciertas condiciones como pueden ser

cambios en el entorno, situaciones de estrés, administración de fármacos, estados

fisio-patológicos, etc.

Estos estudios pueden organizarse conceptualmente siguiendo dos objetivos; por un

lado la investigación de proteínas ya conocidas y por otro el descubrimiento de nuevas

proteínas. Ambos objetivos tienen una fuerte base científica pero presentan

necesidades de estudio y problemas técnicos diferentes.

La investigación de proteínas ya conocidas tiene como objetivo la cuantificación de un

pequeño pero predefinido grupo de proteínas mientras que los descubrimientos de

nuevas proteínas pretenden analizar grandes grupos protéicos.

Desde el punto de visto de la investigación de proteínas ya conocidas la estrategia va

dirigida a un objetivo concreto mediante la verificación de biomarcadores candidatos

como por ejemplo para la cuantificación de péptidos.

181

La proteómica en la clínica II

Desde el punto de vista del descubrimiento de nuevas proteínas podemos seguir

varias estrategias según el volumen de información con el que trabajemos, pudiendo ir

de mayor a menos información.

En sentido descendente de información podemos abordar tres estrategias: la

estrategia integral, la estrategia a gran escala y la estrategia enfocada.

En el caso de la estrategia integral tiene como objetivo enumerar tanto componentes

como sea posible dentro de un sistema biológico. (3)

Un ejemplo es el proyecto del proteoma humano llevado a cabo por la HUPO cuyo

propósito es conocer el funcionamiento y la acción de cada proteína. Estos

experimentos pueden llevar años y suponer la contribución de varios laboratorios.

Por otro lado, la estrategia a gran escala trata de muestrear de forma global o

seleccionada el protreoma pero no necesariamente hace referencia a una expresión

completa del proteoma como ocurre en la estrategia integral. Dentro de la estrategia

global un ejemplo sería los perfiles de expresión, biomarcadores expresados en una

enfermedad y dentro de la estrategia seleccionada las modificaciones

postraducionales. Veremos ejemplos a continuación.

Por último, la que menor volumen de información maneja es la estrategia enfocada,

donde el objetivo no es conocer todo las proteínas presentes sino la búsqueda de

proteínas que interaccionan entre sí para lo cual es necesario alcanzar una gran

sensibilidad en la detección, debido a la extremadamente baja concentración en la que

pueden encontrarse algunas de estas proteínas así como contar también con un

elevado número de muestras. Actualmente se limitan a complejos binarios de

proteínas o complejos de un pequeño número de proteínas interaccionantes debido a

la complejidad de la técnica.

APLICACIONES CLÍNICAS EN PROTEÓMICA

Para hablar de las aplicaciones en Proteómica me basaré en ejemplos propuestos en

función del tipo de estrategia a seguir. En primer lugar, hablaré de la estrategia

integral y como ejemplo hablaré de lo llevado a cabo por la Organización del Proteoma

Humano (HUPO).

182


En 2012 se celebró en Boston el congreso mundial de la Organización del Proteoma

Humano donde se debatieron la formación de grupos de trabajo enfocados a procesos

biológicos específicos y áreas de enfermedad. Estos debates han continuado dando

lugar a la aparición de varios grupos emergentes. Algunos de estos grupos son:

diabetes, Proteómica del cáncer, mitocondria, enfermedades infecciosas, epigenética,

etc. España se encuentra participando en los grupos dedicados a la Proteómica del

cáncer compilando información para establecer una base de datos de proteínas

relevantes.

Además otras iniciativas previas a HUPO y que posteriormente han sido incluidas

dentro del mismo son el estudio del plasma, hígado, cerebro, etc.

Actualmente la Organización del Proteoma Humano (HUPO) tiene en curso 3 proyectos

internacionales destinados a la construcción de los primeros mapas proteómicos de

órganos o tejidos. Estos son: cerebro, hígado y plasma. Los objetivos de estos son el

análisis completo de los constituyentes del plasma y del suero humanos así como la

identificación y cuantificación de las fuentes de variación entre personas.

El proyecto destinado al estudio del plasma recibió el nombre del Proyecto del

Proteóma Plasmático y algunos de los resultados obtenidos fueron:

-Eritrocitos: se han descubierto 340 proteínas de membrana y 252 proteínas

solubles.(4)

-Leucocitos: se han descubierto proteínas que se expresan en función del estado de

activación de los neutrófilos (5) y eosinófilos, (6) del estado de disfunción de los

macrófagos (7) así como el estudio de la Proteómica de los linfocitos T colaboradores.

-Plaquetas: también se han observado proteínas diferenciadoras entre el estado de

activación de las mismas. (8)

Continuando con la estrategia a gran escala hablaré de dos ejemplos: para la estrategia

global, perfiles de expresión mientras que para la estrategia seleccionada de las

modificaciones postraduccionales.

183


Con los perfiles de expresión se persigue la búsqueda de biomarcadores aplicables,

sobre todo al área de enfermedades autoinmunes y cáncer. Para ello se recurre a los

microarrays protéicos.

En cuanto a las enfermedades autoinmunes se están empezando a obtener algunos

resultados en artritis reumatoide los cuales permiten clasificar a los pacientes en

función de características predictoras de la enfermedad. Se ha visto que paciente que

presentan anticuerpos frente a epítopos citrulinados presentaban una forma más

grave frente a los pacientes que presentan anticuerpos frente a péptidos gp39 y

colágeno tipo II presentes en la matriz sinovial.

En cuanto al cáncer, los perfiles de expresión se espera que permitan por una parte

identificar biomarcadores biológicos de la enfermedad que permitan establecer un

diagnóstico precoz así como la eficacia del tratamiento y por otra parte que nos

permitan diseñar tratamientos a medida de acuerdo con las expresiones proteicas para

poder llevar a cabo la “medicina personalizada”. (9)

En ambas áreas existe la limitación de que para poder hablar de validez y

reproducibilidad de resultados es necesario la participación de distintos centros, la

presencia de grupos controles así como la presencia de un número elevado de

muestras. (10)

Además no existen pruebas concluyentes sobre la fuente de información diagnóstica

por lo que se plantean varias hipótesis como por ejemplo que las proteínas específicas

tienen origen en el tumor o que tienen su origen en epifenómenos del cáncer y son

producidos por otros órganos en respuesta a la presencia del cáncer.

Las modificaciones postraduccionales preparan a las proteínas para obtener la

conformación necesaria para poder llevar a cabo su actividad biológica y/o función.

Estas modificaciones además se han visto implicadas en ciertas patologías como

pueden ser:

-Ubiquitinación: Alzheimer y enfermedades neurodegenerativas. (11)

-Metilación: procesos neoplásicos.

-Glicosilación: diabetes, artritis reumatoide, Alzheimer.

184


SITUACIÓN ACTUAL

A pesar de los avances que presenta la proteómica , esta nueva ciencia no está

suponiendo aún una herramienta de utilidad clínica de fácil acceso por varias razones:

- La capacidad de los laboratorios, ya que la mayoría de los laboratorios que se

dedican a la investigación siguen aplicando técnicas desarolladas hace décadas

como los ELISA.

- La complejidad y el coste elevado de las técnicas, ya que no es solo la gran

inversión que requiere económicamente sino también requiere de personal

cualificado.

- La falta de potencia en los estudios de validación, como ya se ha comentado

para poder hablar de validación y reproducibilidad de resultados es necesario la

participación de distintos centros, la presencia de grupos controles así como un

gran número de muestras.

- Redes moleculares dinámicas, hay que implantar este concepto para poder

conocer y entender los sistemas biológicos, ya que no es suficiente con conocer

los distintos componentes de un sistema sino también las interacciones que se

producen entre ellos.

- Estudios limitados a pocas proteínas de biología de la enfermedad ya que las

proteínas favoritas siguen siendo las más estudiadas.

CONCLUSIONES

- La proteómica y las demás ciencas “ómicas” son disciplinas científicas muy

recientes y en continua evolución.

- Las estrategias desarrolladas por el Proyecto Proteoma Humano contribuirán al

mejor conocimiento de la biología de la enfermedad, proporcionando nuevos

biomarcadores y herramientas de diagnóstico y pronóstico, así como al

desarrollo de la medicina personalizada.

- La proteómica probablemente cambíará el panorama del laboratorio clínico en

las próximas décadas, ocupando un lugar prominente junto a la genómica y la

metabolómica.

185


BIBLIOGRAFÍA

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proteomics. Nature 2003; 422:216-25.

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human neutrophils susceptible to tyrosyl radical attack. A proteomic study using

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TRAP-activated platelets: involvement of DOK-2 and phosphorilation of RGHS

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11. Butterfield DA, Boyd-Kimball D. Proteomics analysis in Alzheimer´s disease:

New insights into mechanisms of neurodegeneration. Int Rev Neurobiol 2004;

61:159-188.

186


AUTOEVALUACIÓN

1.-Los tipos de estudio en Proteómica pueden ser de varios tipos, cual no es un tipo:

a) Funcional.

b) Estructural.

c) De expresión.

d) De mal pronóstico.

2.-Los objetivos que persigue la Proteómica son:

a) Descubrimiento de nuevas proteínas.

b) Investigación de proteínas ya conocidas.

c) Ningunas es correcta.


3.-La Proteómica no es una herramienta de utilidad clínica aún por varias razones:

a) Falta de validez y reproducibilidad de los resultados.

b) Falta de interés por los laboratorios.

c) Falta de organismos específicos sobre el tema.


4.-Entre las aplicaciones clínicas de la Proteómica se encuentra:

a) Perfiles de expresión.

b) Modificaciones postraduccionales.

c) Todo lo llevado a cabo por la HUPO.


5.- Las estrategias a seguir dentro del descubrimiento de nuevas proteínas de mayor a menor volumen de información son:

a) Estrategia integral> estrategia a gran escala global> estrategia a gran

escala seleccionada> estrategia enfocada.

b) Estrategia a gran escala global> estrategia integral> estrategia a gran

escala seleccionada> estrategia enfocada.

c) Estrategia a gran escala global> estrategia a gran escala seleccionada>

estrategia integral> estrategia enfocada.

d) Estrategia integral> estrategia a gran escala seleccionada> estrategia a

gran escala global> estrategia enfocada.

Respuestas.- 1d, 2d, 3a, 4d, 5a.

187

MULTI-CENTRE EVALUATION OF SPEED-OLIGO® MYCOBACTERIA VERSION 2 ASSAY

FOR IDENTIFICATION OF MYCOBACTERIUM SPP. IN ROUTINE CLINICAL

MYCOBACTERIOLOGY

Miguel José Martínez Lirola

INTRODUCTION AND PURPOSE

Vircell has recently launched a new version of Speed-oligo® Mycobacteria assay

(SPO005) which broadens the number of species identified (Figure 1), and declares to

solve the misclassifications of Mycobacterium spp. (MYC) detected in different

evaluations of previous version.

This study was performed to assess the SPO005 identification of MYC in daily

diagnostic.

Due to the diverse geographic spectra of Nontuberculous Mycobacteria (NTM), this

evaluation was done at five Spanish geographically distant clinical laboratories and at a

supranational laboratory in Germany.

METHODS

Study type: Multi-centre, retrospective and prospective blindly study. Species tested:

clinical Mycobacterium spp. isolates and genetically related bacteria. Set 1: Stored

local collections of almost all NTM isolated along 2012 -one per patient-. The local

isolates were only SPO005 assayed at the participating laboratory where they were

isolated (n: 362). Set 2: prospective identificaion of the consecutive Mycobacterium

spp. Fresh isolates along the first quarter of 2013 (n: 363 [M. tuberculosis complex

(MTC) n: 139 (M. caprae (n: 1), M. tuberculosis (n: 22), MTC (n: 116)], [NTM n: 224]).

Set 3: a NTM collection including 6 species identified by the test, and 44 rare species

not included in the SPO005 spectrum (n: 50). Set 4: a collection of subspecies of MTC

(n: 6): M. bovis NCTC 10772, BCG NCTC 05692, M. microti NCTC 08710, M. tuberculosis

NCTC 13144, M. Africanum (clinical isol.), M. caprae (clinical isol.).

189

Multi-Centre Evaluation Of Mycobacterium Spp

Set 5: Mycobacterium-genetically-related organisms (MRO) (n: 10): C. Amycolatum

IVAMI 4023656, C. xerosis NCTC 7243, Nocardia asteroides IVAMI 4022938, N.

brasiliensis NCTC 10300, N. farcinica IVAMI 4016593, N. nova (clinical iso.),

Propionibacterium acnes IVAMI 4023683, Rhodococcus equi CECT 555, Streptomyces

gardneri IVAMI 4022939.

Speed-oligo® Mycobacteria assay steps: 1) DNA extraction from cultured material, 2)

PCR amplification of the target gene and an internal control and 3) hybridization of the

PCR products to specific probes by means of a dip-stick (Figure 2).

Reference methods: routinely identification with extensively tested molecular assays:

NTM: GenoType™Mycobacterium CM-AS (n: 391) or INNO-LiPA®MYCOBACTERIA-V2

(n:196). MTC: GenoType™MTBC (n: 23), AccuProbe MTC (n: 11), BD MGIT™TBc (n: 69),

INNOLiPA™RIF-TB (n: 4), SD-TB Ag MPT64 (n: 32).

Discrepancies: to resolve reference and SPO005 discrepancies, partial sequencing

identification (16S-rDNA, hsp65) was performed.

190


191


192


CONCLUSIONS

SPO005 reliably differentiated most of the frequently encountered mycobacterial

species: all MTC and 81% of all clinical NTM isolates tested (Table 1).

With respect to the previous version, no misidentifications of M. marinum as M.

kansasii were encountered. Main shortcomings found were some missassignments

within the MAC and a few M. kansasii strains.

These observations may help the manufacturer to further improve this assay.

In general SPO005 was found to be a rapid and easy-to-perform alternative to

conventional line-probe assays for laboratories.

ACKNOWLEDGEMENTS

The authors would like to thank all the technicians in the participating

mycobacteriology laboratories. We are grateful to Juan García de Lomas for providing

mycobacterium-related organisms from the Instituto Valenciano de Microbiología

(IVAMI). SPO005 kits used in this study were a gift of Vircell SL, Granada, Spain.

Potential conflict of interest. All authors: no conflicts.

Contact email: [email protected]

REFERENCES

De Toro-Peinado I, et al. 2013. Evaluación del test Speed-oligo® Mycobacteria para la

identificación de micobacterias no tuberculosas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 31; 62-

64

Hofmann-Thiel, S., et al. 2011. Multi-centre evaluation of the speed-oligo Mycobacteria

assay for differentiation of Mycobacterium spp. in clinical isolates. BMC Infectious

Diseases 11: 35.

Quezel-Guerraz NM, et al. 2010. Evaluation of the Speed-oligo mycobacteria assay for

identification of 1Mycobacterium spp. From fresh liquid and solid cultures of human

clinical samples. Diagn. Microbiol. Infect, 10a.

193

PROTOZOOS INTESTINALES: A PROPOSITO DE UN CASO

Mercedes Morales Torres

Caso clínico

• Paciente de 5 años procedente de Bolivia.

Estancia en nuestro país 1 año.

• Acude a urgencias por diarrea, con 10 días de evolución.

• No fiebre.

• Distensión abdominal y flatulencias.

• Heces al principio acuosas � pastosas.

• Algunos compañeros del colegio habían desarrollado una clínica similar.

• Se solicitan estudios Microbiológicos y Parasicológicos en heces.

Se encuentran los siguientes parásitos

GIARDIA LAMBLIA

• La infección por G.lamblia es cosmopolita.

• Se puede desarrollar de forma endémica o epidémica.

• La infección se adquiere por ingesta de quistes.

• La transmisión es fundamentalmente fecal-oral directa por contacto con

personas o animales infectados.

• La transmisión fecal-oral indirecta por consumo de agua o alimentos

contaminados suele dar lugar a brotes epidémicos.

• También se da la transmisión por vía sexual, sobre todo en la población

homosexual.

• El reservorio fundamental es el hombre enfermo o portador asintomático.

195

Protozoos intestinales

• Sin embargo G.intestinalis es frecuente en animales domésticos, mamíferos

salvajes y aves, actuando estos como reservorios del parásito.

• Así hoy día la Giardiasis se considera como una zooantroponosis.

• En su ciclo biológico presenta dos formas, el trofozoíto (forma vegetativa) cuyo

hábitat es el intestino delgado y responsable de las manifestaciones clínicas y el

quiste (forma de resistencia) responsable de la transmisión del parásito.

• El trofozoíto tiene una morfología periforme, convexa dorsalmente y con una

concavidad ventral. Posee dos núcleos ovoides simétricos, y cuatro pares de

flagelos que se originan de cuatro pares de cuerpos básales o blefaroplastos.

• Los quistes son elípticos con un citoplasma granular claramente separado de

una pared quística adosada a la membrana plasmática del parásito. Los quistes

maduros pueden tener hasta cuatro núcleos.

• Giardia es un organismo con reproducción asexual, los trofozoítos se dividen en

el intestino delgado mediante un proceso de fisión binaria

Manifestaciones clínicas

• La sintomatología clínica es de una gran variabilidad.

• En la mayoría de los casos la parasitación es asintomática, sobre todo en áreas

endémicas, donde las reinfecciones son muy frecuentes.

• El periodo de incubación oscila entre 3 y 45 días.

196


• Puede evolucionar de forma aguda, subaguda o crónica.

• Aunque suele resolverse de forma espontánea, con un curso autolimitado a

veces puede durar semanas o meses en ausencia de tratamiento

• La sintomatología gastrointestinal es la más frecuente.

• Enteritis aguda.

• Diarrea crónica.

• Estreñimiento.

• Malabsorción.

• Esteatorrea.

• Pérdida de peso.

• Distensión Abdominal.

• Dentro de las manifestaciones extraintestinales :

• Urticaria.

• Erupciones.

• Aftas.

• Poliartritis.

• Colangitis.

• Asma bronquial.

• Retinitis.

• Etc.......

Diagnóstico

• Se debe considerar en todos los pacientes con diarrea aguda persistente o

antecedentes de viajes a zonas endémicas.

• El método de referencia es la identificación de los quistes en examen

microscópico de heces (es raro ver trofozoítos).

• Los exámenes se pueden hacer en fresco o tras un proceso de concentración.

• La sensibilidad del examen de una única muestra de heces es bajo (35-50%).

Por ello se aconseja el estudio de dos o tres muestras de heces seriadas (70%).

• Si los exámenes son negativos y existe diarrea crónica y malabsorción puede

ser conveniente acudir al estudio del contenido duodenal.

197


Aunque existen técnicas de detección de Anticuerpos no se ha demostrado su utilidad

en el diagnostico de la giardiasis humana.

Tratamiento

• Metronidazol. (Nitroimidazoles)

• Quinacrina.

La mayoría de los casos responden bien a un tratamiento único. Pero en casos de

resistencia o recaída puede ser necesario repetir el tratamiento o recurrir a al

combinación de varias drogas.

ENTAMOEBA HISTOLYTICA/DISPAR

• Los estudios bioquímicos, inmunológicos y genéticos han determinado su

aceptación como especies diferentes.

• Microscópicamente son indistinguibles.

• Complejo Entamoeba.

• Engloba:

E.histolytica (patógena)

E.dispar (no patógena)

Trofozoito

• Móvil por seudópodos.

• Un solo núcleo.

• En su citoplasma se pueden visualizar bacterias.

198


Quiste

• Puede presentar hasta 4 núcleos.

ENTAMOEBA COLI

ENDOLIMAX NANA

• La ameba humana más pequeña.

• Trofozoíto .

• Quiste: hasta 4 núcleos

DIENTAMOEBA FRAGILIS

• Solo se presenta en fase trofozoica con un núcleo o dos según la fase del ciclo

en que se encuentre.

• Se asocia con otros parásitos (Oxiuros).

199


Esquema de las principales Amebas intestinales humanas.

200

ROSACEA VERSUS DEMODEX


CASO CLINICO, ROSACE, DEMODEX, MANIFESTACIONES CLINICAS, DIAGNOSTICO,

TRATAMIENTO, AUTOEVALUACIÓN, BIBLIOGRAFIA.

Caso clínico

Varón de 45 años con acné en cara y pabellones auriculares con una evolución de

cuatro años sin mejoría.

Anamnesis.-Hace 3 años, después del verano, aparecieron lesiones que comenzaron

en parpados superiores y sienes y posteriormente en mejillas y pabellones auriculares

y acompañadas de intenso prurito. Se trató con antibióticos por vía oral y localmente

con crema de gentamicina, ketoconazol y triancinolona, sin lograr mejoría. No hay

antecedentes patológicos familiares ni personales, no tiene hábitos tóxicos y presenta

buen estado físico general.

Examen físico dermatológico.-Lesiones eritematopápulopústulas con telangiectasia y

escamas localizadas en párpados superiores, región frontal, mejillas y pabellones

auriculares.

Análisis complementarios.- hemograma y glucosa, lípidos, urea, creatinina dentro del

rango de referencia. Cultivo exudado de las lesiones: Stafilococus epidermidis.

Se solicita Biopsia de piel.

Biopsia: Reacción inflamatoria acuciforme compatible con rosácea. Presencia de

Demodex folliculorum

Diagnostico: Demodicosis rosacea.

Tratamiento:

– 1. Ceftriaxone(1 gr)……… 1/12 horas/7 días

– 2. Tiabendazol (500 mg).- 1/12 horas/5 días

– 3. Lindano (Loción) Aplicar en la cara por la noche/ 3 días y repetir a la

semana.

Biopsia después de tratamiento: negativa a Demodex folliculorum.

Al cabo de 1 mes de tratamiento se da el alta.

En la actualidad se encuentra asintomático.

201

Rosácea vs. Demodex

ROSACEA

Esta enfermedad es conocida desde hace siglos ya Edad Media era conocida como

“rosácea gutta”. Duke-Elder nos dice que las apariencias clínicas a las cuales da origen

son referidas en los escritos de Chancer (1387) y Shakespeare. Fue confundida con

acné vulgaris y hoy el término de acné rosácea ha sido reemplazado por el de

rosácea. 1 Consiste en una Inflamación crónica de las unidades pilosebáceas de la cara

que se caracteriza por un enrojecimiento en la parte central de la cara (la frente, la

nariz, las mejillas, y la barbilla) con exacerbaciones y remisiones periódicas y

reactividad aumentada de los capilares al calor, enrojecimiento y telangiectasia

acopañado de enrojecimiento ocular, quemazón, ardor y picazón. Afecta a adultos

entre 20 y 60 años, es más frecuente en mujeres, en la raza blanca, ojos claros y

cabellos rubios, excepcionalmente en la raza negra. El 30% de los pacientes tienen

antecedente familiar. En el año 2002 National Rosacea Society constituyó un comité

experto que definió la rosácea y clasifico en 4 subtipos basados en los síntomas y

signos predominantes. Se puede presentar más de un subtipo.

Rosácea eritemato-telangiectática, también puede presentar prurito y quemazón.

Rosácea papulopustular, éste subtipo puede ser confundido con el acné, presenta

pápulas y pústulas que duran típicamente de 1 a 4 días

Rosácea fimatosa: Los síntomas incluyen engrosamiento de la piel, nódulos de

superficie irregular y aumento de tamaño. Puede afectar a la nariz, (rinofima) la más

frecuente, también a la barbilla (gnatofima), frente (metofima), mejillas, párpados

(bléfarofima), y orejas (otofima).

Rosácea ocular: ojos y párpados enrojecidos, secos e irritados. A veces sensación de

cuerpo extraño, picazón y ardor.

1.-Rosacea

Tratamiento La rosácea no tiene cura el objetivo del tratamiento es controlar los

síntomas y evitar las exacerbaciones para lo cual el paciente debe conocer los factores

que los desencadenan, ya que evitándolos puede prevenir o reducir las

202

Rosácea vs.Demodex

reagudizaciones. Debe evitar la exposición al sol y realizar ejercicios o actividades en

climas cálidos, reducir el estrés y no consumir comidas y bebidas que haya observado

que actúan como desencadenantes que varían de una persona a otra y pueden

abarcar el viento, los baños calientes, el clima, cosméticos, ejercicios u otros factores.

Los antibióticos orales (como tetraciclina, minociclina o doxiciclina) o tópicos (como

metronidazol) pueden controlar las erupciones cutáneas. Medicamentos orales

(isoretinol o Accutane) son una alternativa. La cirugía láser puede ayudar a reducir el

enrojecimiento

Entre los microorganismos relacionados con esta enfermedad esta el acaro Demodex

Se ha relacionado con la rosacea por su predilección por la piel de la cara, además poe

el mayor numero de demodex por folículo en pacientes con rosácea que sin ella,

tambien se encuentran en en los granulomas de la rosácea granulomatosa,

contribuyendo a los cambios vasculares e inflamatorios de esta afección por la

liberación de sustancias vasodilatadoras y por la reaccion de hipersensibilidad qu

provocan.

El terino Demodex viene del griego: demos= grasa; dex: carcoma insecto roedor de

madera

2.- demodex 3.-foliculo y demodex

Clasificación: Reino Animalia, phylum artrópoda, clase: Arachnida, orden: Acari;

superfamilia: Demodicodoidea, género Demodex, especie D. folliculorum, D.brevis

Historia: Estos acaros foliculares fueron descubiertos por por Berger y por Henle en

1841 en el conducto auditivo y en un caso de acné de la cara respectivamente y

descritos por Simón en 1842, En 1843 Owen propuso el término Demodex folliculorum,

203


y en 1875 Becker fue el primero en detectarlo en la región ocular en el ducto

excretorio de una glándula de Meibomio. En 1919 Hirst describió las etapas del ciclo

evolutivo en: huevo, larva, protoninfa, deutoninfa y adulto. Fuss en 1934 describe ciclo

como huevo larva hexápoda, larva octápoda ninfa y adulto. Erasmus Wilson en 1844

descubrió Demodex folliculorum brevis. Akbulotova 1963 observó que habían dos

subespecies, el Demodex folliculorum longus y Demodex folliculorum brevis que

afectan al hombre.2 Es un parasito cosmopolita.

El Demodex afecta además del hombre a una gran variedad de animales con diferentes

especies (más de 100) de Demodex que afectan a diferentes animales por ejemplo

Demodex canis el del perro y Demodex phyilloides en el cerdo.

4.- Demodex canis

Los ácaros de Demodex, D. folliculorum y D. brevis son los ectoparásitos permanentes

más frecuentes en el hombre, en todas las razas humanas, sin preferencias de sexo, se

localizan en sitios corporales donde las glándulas sebosas son numerosas y la

producción de grasa abundante como la parte centrofacial, nariz y mejilla y el

conducto auditivo externo, también puede encontrarse en el pecho, las axilas y la

región del pubis, en donde encuentre folículos pilosos y glándulas de sebo.

La transmisión es por contacto directo o por el polvo, Pueden aparecer como

comensales y llegar a ser dependiendo de la situación inmunológica del huésped y de

la especie de demodex que lo parásita. El D. folliculorum se asocia con eritema y

descamación epitelial, y D. brevis con la erupción papulopustular, además se ha

postulado que el sebo de los pacientes con rosácea papulopustular presenta un perfil

de lípidos alterado, lo que sugiere que la naturaleza del sebo puede favorecer el

desarrollo de los ácaros

204

Rosácea vs.Demodex

• Demodex folliculorum,

– El de mayor tamaño es mide entre 0,3 y 0,4 mm largo

– Se localiza en los folículos pilosos en la porción infundibular

– Huevos 0.1mm cabeza de flecha

– Opistósoma transversalmente estriado y redondeado

– puede encontrarse en solitario o en grupos en la apertura folicular

• Demodex brevis

– El de menor tamaño es mide entre 0,2 y 0,3 mm de largo

– Se localiza mas profundamente dentro de las glándulas sebáceas y de

Meibomio.

– Huevos 0.06 mm ovales.

– Opistósoma estriado y puntiagudo

– Se encuentra en la glándula sebácea como individuo único

5.- Demodex folliculorum, 6.-demodex brevis

huevo de Demodex brevis

Ciclo

Ha sido demostrado experimentalmente que el Demodex en todas sus etapas huye de

la luz (fototaxia negativa) El ciclo vital de los acaros de Demodex es de entre unos 14 y

18 dıas. Surgen de la unidad pilosebácea en la noche La copulación ocurre en la

abertura del folículo, la hembra grávida deposita los huevos en el interior de la

glándula sebácea de los cuales las larvas emergen aproximadamente 60 h más tarde

pasando de larva hexápoda protolinfa que en 72 h da origen a larva octópoda

205


deutolinfa que sale a la superficie de la piel, después de una vida de 60 horas entra al

folículo y muda, para convertirse en el adulto. La hembra permanece en la

desembocadura del folículo hasta el momento de la copulación.

Prevalencia

Los recién nacidos no tienen demodex, la prevalencia va aumentando con la edad, que

oscila entre el 23,5 y el 100% en adultos y ancianos. Demodex puede pasar a los recién

nacidos a través del contacto físico cercano pero debido a la baja producción de sebo

en los lactantes y los niños no hay colonización de los ácaros Demodex,3 en

adolescentes y adultos jóvenes su número sigue siendo bajo, pero aumenta a partir de

la segunda década a la sexta década de la vida y se mantiene constante a través de la

octava década.4

Demodicosis

Enfermedad cutánea producidas por los ácaros del g. Demodex. Aunque la prevalencia

en adultos de este acaro puede llegar al 100%5, tan solo en algunas personas se

produce una inflamación crónica de las unidades pilosebáceas de la cara. Se cree que

la colonización por ácaros Demodex se vuelve sintomática cuando: 1.- Se altera el

sistema imune. Demodex podrá activar los elementos del sistema inmune innato o

estimular el sistema inmune a través del mecanismo de reacción de hipersensibilidad

retardada. En los pacientes inmunodeficientes (sida, neoplasias, fármacos

inmunosupresores tópicos o sistémicos) son más propensos a la infestación Demodex

Se ha observado una disminución significativa en el número absoluto de linfocitos y

subconjuntos de células T y aumento de los niveles de IgM en pacientes con

proliferación Demodex aumento de las lesiones de la piel de la cara.6 la colonización

de la piel con Demodex podría ser un reflejo de la respuesta inmune del huésped al

acaro7:

2.- Cuando el Demodex penetra en la dermis y/o cuando aumenta su número por

encima de 5 ácaros en un folículo piloso o en 1 cm2, 8,9 bloqueando mecánicamente los

folículos, con la consecuente distensión, pudiendo causar hiperqueratosis intra-

206

Rosácea vs.Demodex

folicular. La presencia de esqueleto externo de quitina de los ácaros puede actuar

como un cuerpo extraño y contribuir a la formación de granulomas.

3.-Cuando provocan una sobreinfección bacteriana. Se han encontrado bacterias

localizadas sobre los ácaros por microscopia electrónica10 que pueden hacer de

vectores mecánicos de las bacterias.11 El Bacillus oleronius suele vivir en el tracto

digestivo de los ácaros Demodex, cuando estos mueren las bacterias se liberan en los

tejidos circundantes, lo que provoca la reacción inflamatoria por proteínas antigénicas

que tienen el potencial para estimular una respuesta inflamatoria en pacientes con

rosácea papulopustular.12

Los mecanismos patogénicos serian la interacción de la acción mecánica del parasito

sobre la piel, la reacción de la misma a cuerpo extraño, la alteración de la inmunidad y

la acción de las bacterias dependiendo las manifestaciones clínicas e histopatológicas

del grado de infestación por Demodex, de la edad del huésped y duración de la

enfermedad, de la evolución de las lesiones y del estado inmunitario del huésped.

El D. folliculorum se ha asocia con eritema y descamación epitelial, y D. brevis con la

erupción papulopustular.

Formas clínicas de infestación por Demodex en humanos: Pitiriasis folliculorum,

Demodicosis rosácea like, Demodicosis gravis.

Pitiriasis folliculorum

Es la forma clínica más frecuente, afecta principalmente a mujeres presentándose

como un eritema facial discreto, con prurito y sensación de quemazón con finos

207


tapones foliculares y descamación dando a la piel aspecto de papel de lija. Según Ayres

y Aires favorecen su desarrollo el uso excesivo de los preparados aceitosos o cremosos

cosméticos que suministra a los ácaros Demodex lípidos extra aumentando la

reproducción de los mismos en grandes cantidades que invaden los conductos

pilosebáceos.13 Sin embargo Porta Guarda en su tesis doctoral afirma que no hubo

diferencia en la demodicosis vinculable con la frecuencia del uso de cosméticos de

base grasa ni con la preferencia de sustancias detergentes para la limpieza de la cara ni

la periodicidad de la higiene.14

Demodicosi rosácea.

En 1961, Ayres y col describieron un tipo de rosácea , que se denominan demodicidosis

rosácea ,15 que presenta eritema, descamación folicular y las lesiones son más

superficiales y se suelen presentar en forma papulovesıculas o vesiculopustulas y

responde favorablemente al tratamiento con un escabicida,

La demodicosis rosácea se caracteriza por la presencia de ácaros de Demodex en el

infundíbulo de los folículos pilosos junto con un infiltrado de células mononucleares

esencialmente perifolicular, que ocasionalmente adquiere un patrón granulomatoso. El

diagnostico diferencial con la Rosacea papulopustulosa no es sencillo y lo dificulta aún

más el hecho de que se haya demostrado que en la rosácea papulopustulosa hay un

incremento significativo en la densidad de Demodex , en comparación con pacientes

controles, la presentación clínica de la infestación de Demodex es similar a la de la

rosácea y no está clara la relevancia de este hallazgo en la patogénesis de la rosácea.16

Para Pallotta et al. La demodicidosis es una condición distinta de la rosácea común.17

208

Rosácea vs.Demodex

Demodicosis gravis.

Similar a la rosácea granulomatosa severa, se caracteriza por la presencia de

granulomas dérmicos con necrosis caseificante central restos de ácaros fagocitados y

células gigantes a cuerpo extraño.

DIAGNOSTICO demodicosis roscea

Examen microscópico directo.-

Observar en el microscopio las escamas del raspado de las lesiones cutáneas, Se

maceran con hidróxido potásico (KOH) al 40%. Observar el sebo del surco nasolabial

con extractor de comedones o compresión con los dedos y montaje en medio de

Hoyer.

Biopsia cutánea. Este método nos permite distinguir entre la tres formas clínicas de

demodicosis.

Biopsia cutánea superficial estandarizada.

Poner una gota de un adhesivo de cianoacrilato en la superficie cutanea que se quiere

estudiar antes de cubrirla con un porta. Despues de aproximadamente 1 min se

despega el porta y se aplica una gota de aceite de inmersion antes de taparlo con el

cubre. La densidad de DF se mide contando el numero de acaros de una area del porta

de 1 cm2 en el microscopio a 40 y 100 aumentos. Es un metodo no invasivo que

permite estudar elestrato corneo y el contenido del foliculo piloso y monitonizar el

tratamiento por la poblacion de acaros.9

209


Blefaritis

La blefaritis es la hinchazón o inflamación de los párpados, donde están localizados los

folículos de las pestañas, es una enfermedad común en la práctica oftalmológica,

Puede ser aguda producida por infección bacteriana (Staphylococcus) o crónica con

exacerbaciones intermitentes de los síntomas se relacionan con la afectación de las

glándulas de Meibomio y con la blefaritis de tipo seborreica.18 La blefaritis se asocia

con enfermedades sistémicas como dermatitis rosácea y seborreica, así como también

con enfermedades oculares tales como síndrome de ojo seco, chalazión, triquiasis,

conjuntivitis y dermatitis. Cuando se cronifica tratamientos deben mantenerse por más

tiempo y como su origen puede ser multifactorial hay que tratarla de diversas maneras

si hay patologías asociadas o complicaciones, como disfunción de la película lagrimal,

infecciones virales, dermatitis seborreica o alérgica, conjuntivitis o queratitis. El

tratamiento incluye como primera medida una exhaustiva y constante higiene de los

párpados y borde libre palpebral, además de la aplicación de antibióticos tópicos,

corticoides tópicos, y antibióticos orales. Pueden utilizarse cremas con combinaciones

de antibiótico más corticoides, pero solo por períodos cortos de tiempo.19

Blefaritis por demodex

Becker en 1875 fue el primero en detectar el Demodex en la región ocular,

encontrándolo en el ducto excretorio de una glándula de Meibomio. Majocchi (1878)

recogió Demodex en un chalazión de un paciente con blefaritis crónica. 2

Manifestaciones clínicas

La sobrepoblación de Demodex en las pestañas puede provocar reacciones

supurativas y granulomatosas, inflamación crónica, enrojecimiento palpebral, prurito,

caída de pestañas Ambas especies de Demodex inducen cambios patológicos

relacionados con la sequedad ocular debido a que cuando se produce el taponamiento

folicular en las glándulas de Meibomio (D. brevis) o en las glándulas de Zeiss (D.

folliculorum o D. brevis) se observa una disminución de la capa superficial de lípidos

con visión borrosa por la alteracion del film lipıdico de las lagrimas e inflamacion que

puede extenderse hacia la conjuntiva, produciendo una conjuntivitis, e incluso a la

210

Rosácea vs.Demodex

cornea, produciendo varias lesiones corneales.20 Los ácaros consumen las células

epiteliales en el folículo piloso que resulta en la distensión folicular, pudiendo

contribuir a la formación de pestañas que se caen (madarosis)o están mal dirigidas

(triquiasis). Las microabrasiones causadas por las garras del ácaro pueden provocar

hiperplasia epitelial e hiperqueratinización reactiva alrededor de la base de las

pestañas (descamación cilindrica). Por otra parte, D. brevis puede bloquear

mecánicamente los orificios de las glándulas de Meibomio, dando lugar a disfunción de

estas glándulas (orzuelo, chalazión).21 La infestación de los párpados por las especies

de Demodex puede o no acompañarse de cambios dermatológicos en la nariz, mejillas

o frente.

El Demodex folliculorum debe recordarse siempre ante una blefaritis crónica.

descamación cilindrica

Escamas

Triquiasis

Madarosis

Chalazión

211


Diagnogstico Blefaritis

Depilar con pinzas 16 pestañas, dos pestañas de la mitad nasal del párpado superior

derecho, dos del lado temporal, dos de la porción medial del párpado inferior derecho,

dos del lado temporal del mismo párpado. depilar ocho pestañas del ojo izquierdo de

la misma manera. Colocar una a una las pestañas en cinta adhesiva sobre un

portaobjetos identificando los párpados derecho e izquierdo para su posterior

observación bajo microscopia de luz. Fijar ocho pestañas en formol al 10%

identificando los párpados derecho e izquierdo, aclarar con cloral-lacto-fenol y se

estudiar bajo microscopia de luz.22 Hay que tener en cuenta que la presencia de

Demodex no indica patogénesis, sino la densidad de ácaros o su localización

extrafolicular.23

Tratamiento de la Demodicosis

• Crotamitón 10%

• Benzoato de bencilo10-12%

• Acido salicílico

• Retinoides tópicos y orales

• Sulfuro de selenio

• Metronidazol tópico (0,75%-2%) y oral(250mg/8h/ 1-3 s)

• Lindano 1%

• Permetrina 1%

• Azufre 10%

• Ivermectina oral

• Bleffaritis tambien se realiza limpieza palpebral semanal con aceite del árbol

del te´ (Maleleuca alternifolia) al 50% y lavado diario con jabón del arbol del té

• Antibióticos orales contra Bacillus oleronius (tetraciclina, doxiciclina,

minociclina) justificados por la comorbilidad de la realación simbiotica con el

Demodex

• En todo tratamiento hay que seguir una rutina diaria de lavado regular con

agua y jabon evitando la aplicación de productos cosmeticos oclusivos cremas

grasas y maquillages. Forton et al en un estudio aleatorizado observo la eficacia

212

Rosácea vs.Demodex

acaricida del crotamitón 10% benzoato de bencilo10% pero no observo ninguna

actividad acaricida con metronidazol al 2%, azufre al 10%, permetrina al 1% y

lindani al 1%.24 Si la demodicosis es leve son efectivos tratamientos que

aceleren el recambio epidermico como el acido salicilico y los retinoides que

previenen el taponamiento folicular y favorecen la eliminacion de los acaros.

213


AUTOEVALUACIÓN

1.-La demodicosis está producida por a) bacteria. b) Un hongo. c) Un virus. d) Un ácaro. e) Es una intoxicación por un fármaco.

2.-El método más aconsejable para el diagnóstico de demodicosis facial es: a) La biopsia cutánea superficial estandarizada. b) El examen Microscópico directo. c) Biopsia cutánea. d) Pruebas serológicas.

3.- Biopsia cutánea superficial estandarizada consiste:

a) En aplicar una gota de SuperGlue en la superficie cutánea que se quiere estudiar antes de cubrirla con un porta.

b) En raspar cuidadosamente la superficie cutánea con un porta. c) En exprimir el surco nasolabial para extraer un comedón que se recoge con un

porta d) En exprimir cualquier tipo de lesión superficial. 4.- ¿Qué significado tiene el hallazgo ocasional de 1 ácaro de Demodex? a) Es patológico. b) Es necesario poner inmediatamente tratamiento. c) Solo se considera patológico si observamos 2 ácaros en un campo de bajo

aumento o 3 en 1cm2 aunque no haya manifestaciones clínicas. d) La presencia de 5 o más ácaros en un campo de bajo aumento o la presencia

de más de 5 ácaros en 1cm2 tiene implicaciones patogénicas claras. 5) las especies más frecuentes de los ácaros del género demodex que afectan al

hombre son: a) Demodes philloides. b) Demodex canis. c) Demodex folliculorum. d) Demodex brevis. e) a y c son ciertas. f) c y d son ciertas. 6.-Muchas personas son portadoras de ácaros de Demodex y no desarrollan

síntomas clínicos. Señala la respuesta correcta. a) Es probable que estos ácaros puedan evitar la exposición a las defensas del

huésped. b) Es probable que tengan la capacidad de disminuirla inmunidad del huésped y

así pueden sobrevivir en el ambiente cutáneo de sus huéspedes humanos. c) Su densidad es normalmente es baja y no producen síntomas. d) Todas son ciertas. e) Todas son falsas.

214

Rosácea vs.Demodex

7.-La diferencia entre el demódex folicullorum (DF) y el demodex brevis (DB) a) El DF es de mayor tamaño, los huevos son ovales y escaba túneles en la piel., donde deposita los huevos. b) El DF es de mayor tamaño, gregario, los huevos son ovales y el opistoma es longitudinalmente estriado y presenta fototaxia +. c) El DB es el de mayor tamaño el opistoma es redondeado, los huevos son operculados, presenta fototaxia negativa. d) El DB es de menor tamaño, se localiza dentro de las glándulas sebáceas y de Meibonio, los huevos son ovales, el opistoma es estriado y puntiagudo y es solitario.

8.-Respecto a la prevalencia a) los recién nacidos y los ancianos no tienen. b) la prevalencia en niños y adolescentes es escasa. c) la prevalencia aumenta con la edad . d) en adultos y ancianos puede oscilar entre el 23 y el 100%. e) a, b y c son ciertas. f) b, c y d son ciertas.

9.- La demodicosis es una enfermedad infradiagnosticada. Señala la respuesta correcta: a) debido aun bajo índice de sospecha por parte de los clínicos. b) Requiere un método analítico muy costoso. c) Solo un pequeño número de personas desarrollan lesiones cutáneas. d) Debido a que quedan enmascaradas detrás de otros diagnósticos como la rosácea, la dermatitis seborreica y la dermatitis perioral, entre otros debido a la variación de las manifestaciones clínicas e histopatológicas. e) a y c d son ciertas.

10.-Entre los mecanismos patogénicos de la demodicosis se han postulado los siguientes: a) Mecánico, por obstrucción de los folículos pilosos y ductos sebáceos. b) Provocan una reacción granulomatosa a cuerpo extraño. c) Por alteración de la inmunidad. d) Por su relación endosimbiótica con el Bacillus oleronius. e) Todas son ciertas. f) a, b y c son ciertas.

11) las localizaciones de DF y DB son: a) Folículos pilosos y pilosebáceos cara. b) Glándulas sebáceas de la cabeza y pestañas c) Axilas d) Pubis e) a y b f) Todas son ciertas

215


12.- Que tratamiento emplearías para tratar: 1- Pitiriasis folliculorum. 2- Demodicosis rosácea. 3- Blefaritis con descamación cilíndrica.

Tratamiento. a) Crotamitón 10% ó Benzoato de bencilo10-12% b) Ácido salicílico y Retinoides tópicos y orales. c) Limpieza palpebral semanal con aceite del árbol del te´ (Maleleuca alternifolia) al 50% y lavado diario con jabón del árbol del té. d) Antibióticos orales contra Bacillus oleronius (tetraciclina, doxiciclina, minociclin. e) Lavado regular con agua y jabón y evitar maquillajes y productos oclusivos

RESPUESTAS 1.- d. Demodicosis, enfermedad cutánea producida por los ácaros del g. Demodex, término más correcto que demodicidosis, utilizado anteriormente, ya que refiere más correctamente la patogenia de esta enfermedad. El sufijo «id» implica un estado de hipersensibilidad a productos del patógeno que no refleja la opinión actual sobre la patogenia de la enfermedad. 2.- a. Biopsia cutánea superficial estandarizada es más aconsejable porque es un método no invasivo que permite obtener la parte superficial del estrato córneo y del contenido del folículo piloso y permite monitorizar la población de Demodex durante el tratamiento. 3.- a. 4.- d La Presencia de 5 o más ácaros en un campo de bajo aumento o la presencia de más de 5 ácaros en 1cm2 tiene implicaciones patogénicas claras. 5.- f Hay más de 100 especies de ácaros del g. Demodex, Los ectoparásitos más frecuentes en humanos son Demodex folliculorum (DF) y Demodex brevis (DB). 6.- d 7.- d El DF es de mayor tamaño, se localiza en los folículos pilosos, los huevos tiene forma de punta de flecha, el abdomen es transversalmente estriado y es gregario. Ambos huyen de la luz 8.- f 9.- e 10.- e 'Bacillus oleronius' suele vivir con los ácaros Demodex cuando mueren, las bacterias se liberan y se filtran en los tejidos circundantes de la piel, lo que provoca la degradación del tejido y la inflamación", Se ha aislado en la rosácea papulo-pustulosa y se ha demostrado que proteínas de estas bacterias son antigénicas capaces de estimular una respuesta infamatoria en el huésped. 11.- e. 12.- 1.- e y b. 2.- e, a y d. 3.- e y c.

216

Rosácea vs.Demodex

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00/Demodex%2BFolliculorum%2Bunnew%2B3.jpg

4.- Demodex canis.

4.https://encryptedtbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQIrn4oM_l2FsrAnujygvsoj

pwHiVbPntf2Z-AcW0jDdp7HD4f12w

5.- Demodex folliculorum,

http://pielhoy.com.ar/wpcontent/uploads/demodex_folliculorum_2.jpg

6.-demodex brevis.

.http://2.bp.blogspot.com/vKxPguSnEeM/T4M4JCPsrnI/AAAAAAAAAho/i_a_tpxH0ks/s

1600/demodex04-03brevis03.jpg

7,. Madarosis http://webeye.ophth.uiowa.edu/

9.- Otras fotos.-internet, archivos cc. Biblioteca virtual SAS, Flirk

219

SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA

Mª Jesús Extremera García

INTRODUCCIÓN

El dolor abdominal agudo es una de las entidades que mayor volumen ocupa en los

servicios de urgencia hospitalarios. La demanda de atención sanitaria urgente por esta

causa supone un 8% de las consultas de urgencia hospitalarias (1). Puede aparecer

como síntoma tanto en afecciones intraabdominales como en otras de diferente

localización. Ésto, unido a que se trata de un síntoma muy inespecífico, dificulta el

diagnóstico de la patología causante.

A grandes rasgos, las causas que pueden dar lugar al desarrollo de un abdomen

agudo se engloban en cuatro grupos: gastrointestinales, ginecológicas, genitourinarias

y musculoesqueléticas. La valoración inicial debe centrarse en si el paciente requiere o

no de intervención quirúrgica (2).

EXPOSICIÓN DEL CASO

Anamnesis y exploración física

Mujer de 35 años que consulta por dolor abdomino-pélvico que cursa junto con

náuseas y vómitos y distensión abdominal. Presenta dificultad respiratoria y aumento

de peso.

Durante la exploración refiere estar incluida en un programa de reproducción

asistida por esterilidad primaria. La paciente afirma estar en ese momento en pleno

ciclo de fecundación in vitro, en el que se ha sometido a estimulación ovárica

controlada y punción ovárica transvaginal ecoguiada. El procedimiento más reciente se

produjo 8 días atrás, y supuso una transferencia embrionaria, tras fase exitosa de ICSI

(inyección espermática intracitoplasmática).

Desde la transferencia embrionaria, la paciente ha observado un aumento de peso

de 1.5 kg, y una reducción muy marcada de la diuresis, que se objetiva en 600 mL/día

(1200-1500 mL/día).

¿Qué diagnóstico diferencial plantearías?

Ante la historia clínica de la paciente, el diagnóstico diferencial se centra en patología

ginecológica.

221

Síndrome de hiperestimulación ovárica

Informe del laboratorio

Se solicita análisis de sangre donde destacan los siguientes parámetros (entre

paréntesis valores de referencia):

− Alteración del ionograma: Na+ 132 mEq/L (135-145); K+ 4.7 mEq/L (3.5-4.5).

− Leucocitosis: 21.22 x 103 /μL (3.8- 11.5).

− Hematocrito elevado: 50.7% (35-47).

Exploraciones complementarias

Se solicita ecografía abdominal-vaginal en la que se observa que el tamaño de los

ovarios está aumentado sobre el valor normal (ovario izquierdo: 78mm; ovario

derecho: 89mm; valor de referencia: 30mm). Asimismo, se observa columna de líquido

libre en abdomen a nivel del fondo del saco de Douglas con un diámetro

anteroposterior >40mm.

Diagnóstico definitivo

Síndrome de hiperestimulación ovárica grave de grado B.

Evolución

Se indica culdocentesis evacuadora, que hubo que repetir en otras dos ocasiones, tras

las cuales se observa que mejora el cuadro clínico, con restablecimiento de sodio,

normalización del hematocrito y disminución de la leucocitosis. Revisión en

Reproducción Asistida con ecografía y observación de latido fetal. Se da de alta a la

paciente. Evolución de la gestación a término y nacimiento de una niña sana.

DISCUSION. REVISION ACTUAL DEL TEMA

Estimulación ovárica e inducción de la ovulación

Es necesaria para poder llevar a cabo las Técnicas de Reproducción Asistida.

Muchas de las mujeres incluidas en los Programas sufren amenorrea, ovulación

irregular… En otros casos, el objetivo es procurar lo que se conoce como

“superovulación”, es decir, aumentar el número de folículos por ciclo. Se lleva a cabo

mediante tratamiento médico. Se realiza un pequeño repaso de los medicamentos

utilizados para este fin (3).

- Antiestrógenos (citrato de clomifeno)

222


Ocupan los receptores de estrógenos en hipotálamo e hipófisis, induciendo la

liberación de GnRH y gonadotropinas, respectivamente. Esto repercute

directamente en el ovario, provocando la maduración de varios folículos

ováricos.

- Gonadotropinas (FSH, LH, hCG)

Son hormonas necesarias en la ovulación. Se utilizan preparaciones de

diferente origen: recombinante, son hormonas puras obtenidas por ingeniería

genética; purificadas de la orina de mujeres postmenopáusicas. La FSH por sí

sola provocará el desarrollo folicular, mientras que LH y hCG concluirán la

maduración del folículo y la liberación del ovocito.

- GnRH pulsátil

Se trata de un dispositivo que administra GnRH en sangre, imitando el patrón

natural que se origina en hipotálamo y que se produce en mujeres sanas.

- Análogos de la GnRH (agonistas/antagonistas: buserelina, nafarelina/ cetrorelix,

ganirelix)

Siguen diferente mecanismo de acción, pero su objetivo es evitar el pico

prematuro de LH y, por lo tanto, la ovulación espontánea, en ciclos de

reproducción asistida con estimulación por gonadotropinas. Mientras que los

agonistas ejercen su efecto (supresión de la hipófisis) tras varios días de

tratamiento, los antagonistas actúan inmediatamente, y esto repercute

directamente en la duración del ciclo de reproducción asistida. Por ello, estos

últimos son los más utilizados en mujeres, a pesar de ser los más

recientemente introducidos en clínica. La administración se realiza siguiendo

diferentes protocolos, que consiguen que los ciclos se reduzcan a menos de un

mes.

- Agonistas de la dopamina (bromacriptina, cabergolina)

Indicados en mujeres que sufren hiperprolactinemia. Esta patología suprime el

ciclo de GnRH, y en última instancia, evita la ovulación. Estos fármacos reducen

la secreción de prolactina, lo que permite al eje gonadal su correcto

funcionamiento.

223


- Inhibidores de la aromatasa (letrozol, anastrozol)

La aromatasa es una enzima presente en gónadas, placenta y otros tejidos

extragonadales (mama, tejido adiposo), y transforma la testosterona y la

androstenodiona en estradiol y estrona, respectivamente. Los inhibidores de la

enzima reducen los niveles de estradiol y, por feedback sobre la hipófisis,

estimulan la función ovárica.

- Metformina

En estudio en mujeres con IMC >25 y resistencia a la insulina (4). El uso

combinado de metformina y citrato de clomifeno favorece la ovulación y

aumenta las tasas de embarazo. La metformina por sí sola es inductora de la

ovulación, ya que disminuye los niveles de andrógenos y de insulina circulantes

en mujeres con síndrome de ovario poliquístico (5). Hoy en día, su uso sigue

siendo controvertido y está a la espera de resultados más sólidos (6) (7).

Incidencia

Se considera el SHO una complicación iatrogénica de las pacientes sometidas a

tratamientos de reproducción asistida. La estimulación ovárica, mediante

gonadotropinas exógenas, provoca una respuesta exagerada en los ovarios. Se calcula

que la incidencia del síndrome se sitúa entre 0.6-10% en términos generales (8), y

alrededor del 1.4% para los casos graves (9).

Etiopatogenia

La causa subyacente es el aumento exagerado de la permeabilidad capilar en la

región ventral, sobre todo en los ovarios, agrandados por la medicación recibida, pero

también en zonas anejas del mesotelio. De esta manera se produce una extravasación

de líquido intravascular a la cavidad abdominal (10). La cadena de acontecimientos que

tiene lugar comienza con la vasodilatación arterial periférica, que provoca por una

parte, el aumento de permeabilidad capilar, y por otra parte, la hipovolemia que

conduce a la activación de mecanismos neurohormonales para la retención de agua y

sodio, con el consiguiente aumento del gasto cardíaco (11). Este fenómeno explica las

características clínicas presentes en el síndrome, y que pueden desembocar en una

224


situación muy grave para la paciente: ascitis masiva, hemoconcentración, derrame

pleural, compromiso renal, hepático y alteración de la coagulación. Se ha propuesto

como responsables a diferentes sustancias vasoactivas, entre las que destacan el factor

de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y la interleukina 8 (IL-8) (12).

Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) El VEGF es una citoquina angiogénica indispensable en la implantación y

mantenimiento de la gestación (12). Es sabido que la hCG que se produce durante el

embarazo, provoca un aumento en la secreción de VEGF, por mecanismos moleculares

aún no bien definidos, aunque parece que intervienen las vías de la adenilato ciclasa y

la fosfolipasa C. Esto puede explicar el hecho de que si se produce el SHO, éste

empeore ante el avance de la gestación.

VEGF es la citoquina en mayor proporción, junto con la IL-8, tanto en líquido

folicular como en líquido ascítico de pacientes en programas de reproducción asistida.

Los mecanismos que parecen estar implicados en el aumento de permeabilidad

endotelial son la fosforilación del receptor de VEGF por el propio VEGF, y por la IL-8,

que actúa a través de su receptor (CXCR1/2). Esto induce la expresión de Rho-GPT en

células endoteliales, que a su vez induce la fosforilación de VE-cadherina y oclusina en

células endoteliales y la polimerización de la actina, lo que favorece apertura de las

uniones intercelulares y la formación de un gap entre células endoteliales.

Clasificación Se han descrito diferentes niveles de gravedad de este síndrome, de las que han

surgido varias clasificaciones (13). El objetivo primordial de éstas es estudiar la

incidencia de cada grado de la enfermedad, y otro objetivo es ofrecer una

estandarización en el manejo de las pacientes, y el evitar posibles complicaciones, ya

que ambas difieren según el grado de SHO. Se ha venido observando niveles de

estrógenos y pregnanediol en orina de 24 h, pero ha caído en desuso. También se ha

relativizado la importancia del tamaño de los ovarios, ya que define en menor medida

el grado de SHO. Se ha incluido en la clasificación la aparición de complicaciones en las

pacientes como un nuevo grado de SHO. Así, la clasificación que actualmente está en

uso es la que propusieron Rizk y Aboulghar en 1999.

225


MODERADO GRAVE

A B C

Molestia, dolor, distensión abdominal, náusea, evidencia ecográfica de ascitis y agrandamiento ovárico, perfiles hematológico y bioquímico normales

Disnea, oliguria, vómitos, náusea, diarrea, dolor abdominal, evidencia clínica de ascitis, distensión abdominal marcada o hidrotórax, ovarios agrandados, perfil bioquímico normal

Grado A, además de tensión masiva por ascitis, crecimiento marcado de ovarios, disnea grave, oliguria marcada, incremento del hematocrito, creatinina sérica elevada y disfunción hepática

Complicaciones como síndrome de dificultad respiratoria, fallo renal o trombosis venosa

Factores de riesgo

Se han descrito diversos factores de riesgo, con sensibilidad y especificidad

variables en la predicción de la aparición del síndrome (11).

- Edad <30 años: por la presencia de mayor densidad de receptores para las

gonadotropinas en los ovarios y más número de folículos susceptibles de ser

estimulados.

- Ovario poliquístico, definido por pruebas de imagen y el cociente LH/FSH>2.

Presencia de gran número de folículos ováricos en la exploración ecográfica.

- Antecedentes de elevada respuesta a gonadotropinas (SHO previo).

- Niveles séricos de estradiol elevados o aumentos bruscos. Usados

habitualmente en la práctica clínica, por sí mismos no son suficientemente

importantes, aunque sí en combinación con el número de folículos (14).

- Niveles basales de hormona antimuleriana elevados ≥3.5 ng/mL (14). Esta

hormona se ha asociado a la reserva ovárica y a la respuesta ovárica previas al

inicio de ciclos de reproducción asistida, de manera que para estas pacientes se

aconsejan protocolos de estimulación ovárica menos agresivos con el fin de

evitar el desarrollo de SHO (15).

- Elevado número de pequeños (8-12 mm) folículos observados por ecografía

durante la estimulación ovárica (16).

- Uso de hCG en el mantenimiento de la fase lútea en vez de progesterona.

- Más de 20 ovocitos recuperados (16).

226


- Instauración del embarazo.

- Pacientes alérgicas: en ambos cuadros se produce una respuesta inflamatoria

que podría estar asociada (14).

Prevención

En la actualidad no existe un tratamiento farmacológico definido para el SHO, por

lo que las medidas se dirigen principalmente a evitar la instauración del síndrome (13).

La bibliografía señala que la prevención puede llevarse a cabo antes o durante la

estimulación ovárica, y también con diferentes protocolos de estimulación ovárica

(iCOS- individualized controlled ovarian stimulation) (14).

ANTES DE LA ESTIMULACIÓN

OVÁRICA

Antecedentes de SHO Comenzar con la menor dosis de gonadotropinas posible y monitorizar niveles de estradiol.

Síndrome de ovario poliquístico

Estudiar por ecografía: número y tamaño de folículos ováricos y tamaño ovárico, y anotar si existe aumento en alguno de ellos.

PROTOCOLOS DE ESTIMULACIÓN Y

SHO

Ciclos de fecundación no

in vitro Gonadotropinas: Pauta ascendente. Gonadotropinas: Pauta descendente.

Ciclos de fecundación in

vitro

Gonadotropinas: pauta descendente combinada con antecedentes, peso corporal y edad. Agonistas/antagonistas GnRH: las diferencias en la bibliografía al usar protocolos largos puede deberse a la gonadotropina utilizada.

DURANTE ESTIMULACIÓN

OVÁRICA

Monitorización endocrina Nivel sérico basal y variación para estradiol.

Monitorización folicular con ecografía

En combinación con la monitorización endocrina.

PACIENTES DE ALTO RIESGO

DURANTE ESTIMULACIÓN

OVÁRICA

Detener la admón. de hCG y cancelar ciclo

Conlleva problemas económicos y psicológicos para la paciente. Considerar diferentes parámetros antes de decidir el plan de actuación.

Conseguir la ovulación Reducir la dosis de hCG. Sustituir hCG según el ciclo que se esté siguiendo.

Coasting

Detener la admón. de gonadotropinas y suspender la de hCG hasta que los niveles de estradiol de la paciente vuelvan a valores de seguridad (~3000 pg/nL).

Albúmina iv Controvertido por resultados no

227


concluyentes. Posibilidad de efectos no deseados por su origen humano: enfermedades infecciosas, reacciones alérgicas.

Criopreservación de embriones

Resultados no concluyentes.

Otras medidas

Aspiración folicular: resultados no concluyentes. Electrocauterización ovárica: se sugiere su utilidad, si bien los resultados no son concluyentes. Corticoides: resultados no concluyentes. Dopamina: previene el SHO temprano pero no el tardío (14).

Evolución

Como se señala más arriba, en la instauración del SHO interviene la hCG como

inductora de la producción de VEGF. No obstante, se pueden distinguir dos niveles de

SHO, atendiendo al momento del debut, al origen de la hCG, y a la causa del síndrome

(11).

- SHO temprano: de menor gravedad, está causado por la administración de hCG,

de origen exógeno, suele aparecer entre los 3-10 días desde la administración

de la dosis y, si no se produce el embarazo, se resuelve en 1-2 semanas.

- SHO tardío: el más grave, potencialmente fatal, aparece a partir del 10º día,

tras la instauración del embarazo, y empeora por la producción fisiológica de

hCG.

Hallazgos de laboratorio

Para valorar a una paciente con sospecha de SHO no sólo se deben considerar los

datos clínicos, sino también los datos ecográficos y de laboratorio. Así pues, se debe

realizar bioquímica básica y hematimetría, de manera que se pueda determinar el

grado que sufre la paciente e iniciar las medidas terapéuticas apropiadas al cuadro

clínico.

Los hallazgos de laboratorio que resultan principalmente afectados en el SHO son

(11):

228


- Hematocrito > 45%, debido a la hemoconcentración por salida de fluido al

espacio extravascular.

- Leucocitosis > 15000 μL, debido a la reacción inflamatoria.

- Creatinina sérica > 1.2 mg/dL, por el compromiso renal que se deriva del brusco

descenso en la perfusión.

- Alteración hidroelectrolítica: hipopotasemia (Na < 135 mEq/L) e hipercalemia

(K > 5 mEq/L), por la irregular distribución de agua en el SHO.

- Aumento de enzimas hepáticas, que muestra daño hepático.

- Hipoalbuminemia (<30 g/L) por extravasación.

Tratamiento

La característica principal del SHO es la extravasación de fluidos, y es la que define

la clínica que presentan estas pacientes (16). Los cuidados que se les administran están

dirigidos a paliar los síntomas para mejorar su situación, pero para obtener óptimos

resultados es conveniente haber realizado una correcta evaluación y valoración del

grado de afectación, ya que la estrategia terapéutica va a ser diferente según la

gravedad que presente cada caso.

- Manejo ambulatorio

En pacientes con grados leve y moderado de SHO, que sean capaces de

observar las recomendaciones clínicas, se da esta posibilidad. Las medidas a

tomar son: hidratación de entre 2-3 litros al día, uso de AINES sin efecto

antiagregante plaquetario, mantener un estado de reposo no absoluto, puesto

que éste último podría precipitar un episodio de tromboembolismo y observar

detenidamente la ganancia de peso > 1 kg o el descenso de la frecuencia

urinaria.

- Hospitalización

Para las pacientes con grado grave, o las que no muestran deseo de adherencia

a las recomendaciones clínicas, se propone este manejo en el que lo más

importante será restablecer el equilibrio hidrosalino y evitar/corregir las

posibles complicaciones. Para restablecer el balance de agua y electrolitos se

229


realizará infusión intravenosa de salino, observando el volumen administrado y

el volumen eliminado por diuresis. En caso de síntomas de hipotensión pueden

utilizarse expansores plasmáticos (hidroxietilalmidón) y para los casos más

difíciles se puede recurrir a albúmina intravenosa. En los casos de ascitis a

tensión es recomendable realizar paracentesis evacuadora que, además de

reducir el dolor y la dificultad respiratoria, puede recuperar la función renal. El

manejo del dolor se realiza de la misma manera que para pacientes

ambulatorios, con AINES sin efecto antiagregante plaquetario. En caso de

náusea y vómitos, deben utilizarse antieméticos aceptados en las primeras

fases de la gestación. El hecho de que en estas pacientes confluyan la

hemoconcentración y la inmovilización, orientan hacia el uso de heparinas de

bajo peso molecular como profilaxis de tromboembolismo venoso.

230


BIBLIOGRAFIA 1. Otero Cacabelos, Mercedes. Dolor abdominal agudo. [aut. libro] Francisco Toquero

de la Torre y Julio Zarco Rodríguez. Guía de buena práctica clínica en situaciones de

urgencia. Madrid : International Marketing & Communications, S.A. (IM&C), 2003.

2. Dolor abdomino-pélvico en ginecología. Ezcurra Irure, Ricardo, Lamberto, N y

Peñas, V. Supl. 1, 2009, An. Sist. Sanit. Navar, Vol. 32, págs. 49-58.

3. Infertility treatments for women. A review of the biomedical evidence. Dublín : The

Women's Health Council, 2009.

4. Ovulation induction. [aut. libro] no. 11 NICE Clinical Guidelines. Fertility: assesment

and treatment for people with fertility problems. Londres : s.n., 2004.

5. Ovulation induction in perspective. Homburg, R y Insler, V. 5, 2002, Human

Reproduction Update, Vol. 8, págs. 449-462.

6. Metformin as adjuvant therapy to IVF in women with PCOS: when is intentio-to-treat

unintentional? Legro, S. 0, 2011, Human Reproduction, Vol. 0, págs. 1-2.

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7. The Guidelines issued by the ESHRE and the ASRM regarding the induction of

ovulation with metformin in patients with the polycystic ovary syndrome potentially

require reconsideration. Panidis, D, y otros. 2, 2013, Hormones, Vol. 12, págs. 192-200.

8. Matorras, J y Hernández, J. Síndrome de hiperestimulación ovárica. Estudio y

tratamiento de la pareja estéril. Madrid : Adalia, 2007.

9. Complications of IVF and ovulation induction. Klemetti, R, y otros. 12, 2005, Human

Reproduction, Vol. 20, págs. 3293-3300.

10. Síndrome de hiperestimulación ovárica. Azcona, B, Campo, G y Zabaleta, J. Supl. 1,

2009, Anales del Sistema Sanitario de Navarra, Vol. 32, págs. 19-27.

11. Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Medicine, The Practice Committee of the

American Society for Reproductive. Supl. 3, 2008, Fertility and Sterility, Vol. 90, págs.

S188-S193.

12. Signal mechanisms of vascular endothelial growth factor and interleukin-8 in

ovarian hyperstimulation syndrome: dopamine targets their common pathways. Chen,

S, Chou, C y Lin, C. 3, 2010, Human Reproduction, Vol. 25, págs. 757-767.

13. Ovarian hyperstimulation syndrome: classifications and critical analysis of

preventive measures. Aboulghar, MA y Mansour, RT. 3, 2003, Human Reproduction

Update, Vol. 9, págs. 275-289.

231


14. Predicting and preventing ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): the need for

individualized not standardized treatment. Fiedler, K y Ezcurra, D. 32, 2012,

Reproductive Biology and Endocrinology, Vol. 10, págs. 1-10.

15. Serum anti-mullerian hormone and estradiol levels as predictors of ovarian

hyperstimulation syndrome in assisted reproduction technology cycles. Lee, TH, y

otros. 1, 2008, Human Reproduction, Vol. 23, págs. 160-167.

16. The Diagnosis and Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome.

Shmorgun, D y Claman, P. Noviembre de 2011, Joint SOGC-CFAS Clinical Practice

Guideline, págs. 1156-1162.

232


AUTOEVALUACIÓN

1. De las siguientes opciones, indique cuál no es causa de dolor abdomino-

pélvico.

a) Gastrointestinal b) Ginecológica c) Genitourinaria d) Musculoesquelética e) Todas ellas son causa posible

2. De los siguientes, indique cuál se utiliza en la inducción de la ovulación.

a) Ganirelix b) Metformina c) Citrato de clomifeno d) a y c son correctas e) Ninguna es correcta

3. La incidencia de SHO es:

a) Un 15% en casos moderados b) Un 5% en casos leves y un 3% en casos moderados c) Más del 15% para cualquier grado d) Un 1.4% en casos graves e) Ninguna es correcta

4. En la etiopatogenia del SHO interviene:

a) Alteración de la permeabilidad vascular b) Alteración del tono uterino c) Aumento del volumen intravascular d) Producción de sustancias antiinflamatorias e) Reducción del volumen extravascular

5. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)

a) Interviene en la formación de hCG b) Interviene en la angiogenésis e implantación del embrión c) Es agente principal en el control del volumen intravascular d) Favorece la formación de uniones intercelulares e) Es efectivo frente a hipovolemia por aumento de la permeabilidad vascular

6. En la clasificación del SHO distinguimos

a) SHO benigno, SHO leve y SHO complicado, según el pronóstico b) SHO moderado, SHO grave grado A, SHO grave grado B, SHO grave grado C,

atendiendo a características clínicas, ecocardiográficas y bioquímicas

233


c) SHO temprano y SHO tardío, atendiendo a momento del debut, origen de la hCG y causa del síndrome

d) b y c son correctas e) Ninguna es correcta

7. Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo para el SHO

a) Edad <30 años b) Niveles elevados de hormona antimuleriana previos al inicio del ciclo de

reproducción asistida c) Presencia de pequeño número de folículos ováricos tras estimulación d) Síndrome de Ovario Poliquístico e) Cambios bruscos de los niveles de estradiol sérico

8. En la prevención del SHO

a) Se debe evitar iniciar ciclos en pacientes con antecedentes de SHO b) La medida más aceptada es cancelar el ciclo ante la mínima sospecha de

que se puede producir el SHO c) El coasting es una medida poco utilizada d) La criopreservación de embriones aún no se está investigando e) Ninguna es correcta

9. Los datos de laboratorio en la evaluación del SHO

a) No deben utilizarse en la evaluación de este síndrome, puesto está completamente definido con las características clínicas

b) Es importante la medida de la creatinina sérica c) El único parámetro útil es la determinación de los valores de cloro sérico d) Deben tenerse en cuenta los datos de haptoglobina sérica e) Ninguna es correcta

10. En el tratamiento de las pacientes con SHO

a) La opción de tratamiento ambulatorio es deseable en el grado moderado b) El tratamiento farmacológico específico no está comercializado c) La rehidratación se realiza de forma oral en todos los casos d) El ácido acetilsalicílico es el antiinflamatorio de elección en estos casos e) La profilaxis antitrombótica sólo se administra a pacientes ambulatorios

Respuestas correctas.- 1e, 2d, 3d, 4a, 5b, 6d, 7c, 8e, 9b, 10a.

234

TOMA DE MUESTRAS PARA LA ENFERMEDAD DE HANSEN

María Aurora Cejudo García.

INTRODUCCIÓN

La Lepra es una enfermedad infecciosa crónica, producida por el Mycobacterium

leprae es de baja contagiosidad, afecta a personas de cualquier edad y genero.

El daño tisular principalmente resulta de la respuesta inmune del huésped contra el

bacilo.

Es una neuropatía periférica, curable sin secuelas en sus estadios iniciales, pero

invalidante y discapacitante en sus formas avanzadas, o dejada a su evolución natural.

La transmisión, todavía no esta clara pero se cree que se hace por vía aérea a través

de las vías respiratorias superiores. Un paciente bacilífero al toser o estornudar

expulsa microgotas (aerosol) las cuales en su interior llevan el bacilo; de esta forma

puede contagiar a una persona sana por la mucosa nasal, y presentar una infección

subclínica que dependiendo de la susceptibilidad genética y del sistema inmunológico

del paciente hará que se desarrolle o no la enfermedad.

DEFINICIÓN

El diagnóstico de la lepra es clínico, basado en la observación de lesiones

cutáneas: máculas hipocrómicas de límites difusos, hipoestesicas al calor y al frió o

anestésicas sin engrosamiento neural cutáneo o troncular.

El examen físico es importante a la hora de diagnosticar se deben examinar bien la

piel, el sistema nervioso periférico, los ojos, la nariz y la cavidad oral, manos, pies y

testículos.

El bacilo tiene predilección por las partes mas frías del cuerpo como: piel, pabellón

auricular, mucosa nasal y troncos nerviosos periféricos donde se empieza a multiplicar

el bacilo.

Basándose en este hecho el diagnostico de esta enfermedad se puede realizar en la

observación del bacilo presente en la linfa recogida en estas zonas.

La toma de muestras es muy importante para realizar un buen diagnostico.

235

Enfermedad de Hansen

OBJETIVOS

� Obtener muestras de linfa con la suficiente calidad para hacer un diagnostico

correcto.

RECURSOS

Humanos:

� Enfermera/o (para la toma de muestras)

� TEL (para el procesamiento de la muestra)

� FEA.

Materiales:

- Para la toma de muestras:

� Batea.

� Guantes, gasas estériles, bata, gorro, mascarilla FPP3.

� Solución antiséptica: alcohol al 70º,

� Agua bidestilada estéril.

� Pinzas de kocher.

� Bisturíes

� Portas limpios y desengrasados

� Escobillones estériles sin medio de transporte

� Tubos estériles con tapón de rosca y fondo cónico.

� Gradilla.

� Bandejas para los portas.

� Lápiz y rotulador

236


- Para el procesamiento

� Centrifuga.

� Pipetas.

� Campana de seguridad tipo II con luz ultravioleta.

� kit de colorantes para tinción de Auramina.

� Microscopio de fluorescencia

PROCEDIMIENTO.

Preparación de la enfermera

La persona que toma la muestra debe utilizar equipo de protección individual (EPI) que

consiste en: bata, guantes, mascarilla FFP3 con filtro, gafas.

Preparación del material

� Por cada zona de la que vamos a obtener una muestra prepararemos dos portas (si

se estropea una siempre nos quedará otra muestra para volver a realizar la

técnica). Los rotulamos con el número y especificaremos la zona de la que es la

muestra.

� En los tubos de tapón de rosca echamos dos mililitros de agua bidestilada.

Rotulamos los tubos con una “I” para la narina izquierda y una “D” para la narina

derecha.

� Preparamos un campo limpio con las gasas el alcohol, los bisturíes y las pinzas

kocher.

Preparación del paciente

Al paciente hay que explicarle en que consiste la técnica y hacerle saber que si al

pinzar con las koccher siente mucho dolor (al principio es muy raro) debe avisar pero

tiene que aguantar lo más posible ya que hay que conseguir una isquémia blanca.

237


TOMA DE MUESTRA EN LOS LÓBULOS

Primero se desinfecta la zona elegida con alcohol, se espera hasta que se seque.

Hay que procurar pinzar lo mas fino posible y en el extremo de la zona para ello se

coge la zona con la pinza, se desplaza apretando, lo que el paciente aguante, hacia el

extremo y muy despacito hasta que se note la isquemia blanca.

Raspar suavemente con el bisturí sin producir corte alguno, hasta que salga un líquido

transparente o semitransparente, (linfa)

Pegar el porta a la zona donde sale la linfa para que éste quede impregnado con el

líquido.

Se realizan dos tomas de cada lóbulo (izquierdo y derecho). Se cambia de pinza en

cada zona.

238


TOMA DE MUESTRAS EN LOS CODOS

Como siempre se desinfecta la zona con gasas y alcohol. Se deja secar.

Se colocar el brazo ligeramente flexionado y con el codo hacia fuera

Se pinzar con las pinzas kocher hasta conseguir una isquemia blanca.

Raspar suavemente con el bisturí hasta que brote la linfa.


líquido.

Haced dos tomas de cada codo (izquierdo y derecho)

TOMA DE MUESTRAS EN LAS RODILLAS

Primero se desinfecta la zona con gasas y alcohol. Se deja secar.

Se coloca la pierna ligeramente flexionada para que sea más fácil coger el pellizco con

las pinzas.

Pinzar con las pinzas koccher hasta conseguir una isquémia blanca.

Raspar suavemente con el bisturí hasta que brote la linfa.


líquido.

Haced dos tomas de cada rodilla (izquierdo y derecho).

239


TOMA DE MUESTRAS DEL TABIQUE NASAL.

Haced que el paciente se suene bien la nariz.

Con el escobillon seco introducirlo por el orificio nasal izquierdo y friccionar contra el

tabique nasal

Hacerlo dos o tres veces y parar Mirar el escobillón y volver a hacerlo otra vez hasta

que vemos que el escobillón está un poco amarillento.

Repetirlo para el orificio nasal derecho

Introducid cada escobillón en su bote correspondiente (izquierdo o derecho) de tapón

de rosca con agua destilada estéril

Homogeneizar todo, lo más posible

Retirar el escobillón

Cerrar bien el bote

Centrifugar a 3000rpm durante 30 minutos

Retirar el sobrenadante dejando unos 200 µl

Homogeneizar y depositar una gota en un porta.

240


PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS Dejad secar los portas en la campana de seguridad biológica con la luz ultravioleta

durante 18 horas.

Teñid los portas con la tinción de auramina

Mirar en el microscopio de fluorescencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. OMS. Guía para eliminación de la lepra como problema de salud pública

http://www.who.int/lep/resources/Guide_S1.pdf

2. ILEP. Cómo diagnosticar y tratar la lepra

http://www.ilep.org.uk/fileadmin/uploads/Documents/Learning_Guides/lg1sp.pdf.

AGRADECIMIETOS.

A todos los profesionales de la UGC de Biotecnología de Torrecardenas por su ayuda

colaboración, apoyo, a los que me animan a avanzar en mis conocimientos y

depositan su confianza en mi, y especialmente al Dr. Miguel José Martínez Lirola por

sus enseñanzas y paciencia.

Fotos. Realizadas por María Aurora Cejudo García

241

TRIPANOSOMIASIS AFRICANA


TRIPANOSOMIASIS AFRICANA, CASO CLINICO 1, CASO CLINICO 2, EPIDEMIOLOGIA,

PARASITO, EL VECTOR, CICLO, PATOGENIA Y SINTOMATOLOGIA, VIAS DE INFECCION,

DIAGNOSTICO, PREVENCION, PROGRAMAS DE LA OMS, AUTOEVALUACIÓN,

BIBLIOGRAFIA.


Forde en 1901 vio por primera vez en la sangre de un europeo en Gambia el T.

gambiense, nombre que propuso Dutton en 1902. Castellani lo visualizo en el líquido

cefalorraquídeo de pacientes con enfermedad del sueño, le llamo Tripanosoma

ugandense, eran idénticos aunque se encontraban en periodos diferentes de la

enfermedad. Bruce y Nabarro 1903 demostraron que se transmite al hombre por la

picadura de la mosca Glossina palpalis.

El Tripanosoma rhodesiense fue descubierto por Stephens y Fantham en 1910 en la

sangre de un paciente de Rhodesia. En 1912 Kingghorg y Yorke demostraron que se

transmite por la picadura de la mosca Glossina morsitans.1

CASO CLÍNICO Nº 1 Varón de 32 años con fiebre alta, malestar y diarrea acuosa como

síntomas predominantes. Antecedentes. Regresó recientemente de un safari en

Tanzania donde había recibido tratamiento para la Malaria.

Laboratorio Se solicita una analítica con hemograma, bioquímica, cultivo de orina y

sangre, gota gruesa para la búsqueda de parásitos

En la gota gruesa (tinción de Giemsa) se detectan tripomastigotes flagelados.

CASO CLÍNICO Nº 2

Varón de 66 años, que a su regreso de una cacería en Zambia, presenta nódulos

ulcerados infrapatelares, fiebre, cefalea y artromialgias. Había recibido profilaxis

antimalárica con doxiciclina, y refiere haber sido picado por moscas.

Laboratorio Se solicita una analítica con hemograma, bioquímica, cultivo de orina y

sangre, gota gruesa para la búsqueda de parásitos y frotis de las secreciones de las

ulceras

243

Tripanosomiasis Africana

En el frotis de las secreciones de las úlceras, frotis sanguíneo y gota gruesa (tinción de

Giemsa) aparecen tripomastigotes flagelados. A las 24 horas evoluciono a fallo

multiorgánico y shock requiriendo asistencia respiratoria mecánica y diálisis.

Falleciendo a los 2 días por arritmia ventricular.


La tripanosomiasis africana o “enfermedad del sueño” es una parasitosis causada por

protozoos del género Trypanosoma y transmitida a los seres humanos por la picadura

de la mosca tsé tsé que ha contraído el tripanosoma de personas o animales

parasitados, tiene un pronóstico infausto en el 80% de las personas infectadas no

tratadas.

Se encuentra en el África subsahariana, las especies que transmiten la enfermedad son

en África occidental Glossina palpalis que transmite el T. brucei gambiense que causa

más del 95% de los casos, de curso crónico, por la mejor adaptación de este protozoo

al huésped humano (Carod-Artal, 2009) y en el África del este Glossina morsitans que

transmite el T.brucei rhodesiense, además de la distinta distribución geográfica

también presentan unas manifestaciones clínicas y evolución diferentes.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia ha disminuido en las últimas décadas, el número de casos anuales

estimados oscila alrededor de los 300.000. Puede llegar a afectar a de

500 000 personas y matar anualmente a tres millones de cabezas de ganado.

Alrededor de 50 millones de animales corren riesgo de contraerla y amenaza a unos 60

millones de personas en 36 países del África subsahariana sobre todo en las zonas

rurales y se dedican a la agricultura, la pesca, la ganadería o la caza en zonas remotas

con poco acceso a servicios de salud. El desplazamiento de grupos humanos, las

guerras y la pobreza propician el aumento de la transmisión y altera la distribución de

la enfermedad. De los 37 países infestados de tsé tsé, 32 están entre los más pobres

del mundo. A mediados de los años sesenta del siglo pasado, la enfermedad casi había

desaparecido pero la vigilancia se relajó reapareciendo la enfermedad en varias zonas.

Los esfuerzos desplegados por la OMS, los programas nacionales de control de la

enfermedad, la cooperación bilateral y las organizaciones no gubernamentales en los

244


años noventa del siglo pasado y los comienzo del siglo actual detuvieron y revirtieron

esta tendencia

En 2009, el número de casos notificados descendió por debajo de 10 000 por vez

primera en 50 años. En 2010, se notificaron 7139 casos nuevos. Actualmente, el

número estimado de casos reales es de 30 000.2 La prevalencia varía de un país a otro

e incluso en diferentes partes de un país, La enfermedad puede aparecer desde una

sola aldea hasta toda una región y la intensidad de la enfermedad puede variar de una

aldea a otra.

Se han descrito casos de tripanosomiasis como enfermedad importada en viajeros de

que participan safaris (T. b. rhodesiense) y/o en proyectos de cooperación al

desarrollo y en misiones humanitarias. En Europa se ha informado con mayor

frecuencia la provocada por T. b. gambiense en emigrantes procedentes de áreas

endémicas.

La transmisión de la enfermedad parece haberse detenido, pero aún es difícil evaluar

la situación exacta en algunas zonas a causa de la inestabilidad social o de la dificultad

de acceso que entorpece las actividades de vigilancia y diagnóstico

EL PARÁSITO

Dominio: Eukaryota

Reino: Excavata

Filo: Euglenozoa

Clase: Kinetoplastida

Orden: Trypanosomatida

Género: Trypanosoma3

Raíces griegas τρύπανον, trýpanon, que significa taladro, y σῶμα, soma, que significa

cuerpo, debido a su forma de penetrar como si taladrara.

245


Trypanosoma.4

El género tripanosoma fue creado para protozoarios flagelados encontrados en la

sangre de ranas, distintas especies parasitan la sangre y tejidos de vertebrados como

peces anfibios reptiles aves y mamíferos y todos en alguna fase de su ciclo evolutivo

presentan la forma de tripanosoma con cuerpo alargado núcleo central cinetoplasto

posterior al núcleo, membrana ondulante que se inicia en el cinetoplasto y continua a

lo largo de toda la membrana celular y un solo flagelo que queda libre en el otro

extremo del protozoo.

El huésped intermediario y vector puede ser un artrópodo (chinche reduvida,

tripanosomiasis americana), un hematófago invertebrado (mosca, mosquito

garrapata), un hirudíneo (sanguijuela) en el caso de vertebrados acuáticos. Una

excepción es el caso del tripanosoma equiperdum de caballos y mulas que se

transmite por el coito y leche materna (África, Asia Sudamérica esporádicamente en el

sur de Europa), se multiplica el tripomastigote por fisión binaria longitudinal, se

encuentra en los genitales, sangre, ganglios linfáticos y sistema nervioso.

FORMAS DE TRIPANOSOMIASIS AFRICANA HUMANA

Trypanosoma brucei gambiense

Se distribuye en África occidental y central causando una infección crónica, y

responsables del 95% de los casos notificados de enfermedad del sueño. El reservorio

son los animales domésticos.

246


trypanosoma brucei rhodesiense

Se distribuye por África oriental y del sur, causa una infección aguda, representa

menos del 5% de los casos notificados. El reservorio son los animales salvajes.

Se ha descrito la parasitación por otras especies zoonóticas en humanos con déficit de

apolipoproteina L-1 con actividad tripanolítica.

EL VECTOR

Reino: Animalia

Filo: Arthropoda

Subfilo: Hexapoda

Clase: Insecta

Orden: Diptera

Suborden: Brachycera

Familia: Glossinidae

Género: Glossina

• morsitans (especies de sabana)

• fusca (especies de bosque)

• palpalis (especies ribereñas). WIEDEMANN, 1830

Se conocen 23 especies de Glossina o mosca tsé tsé que se clasifican por su hábitat en

especies de la sabana, del bosque y ribereñas. Existen desde al menos 34 millones de

años (fósiles recuperados del yacimiento fosilífero de Florissant en Colorado).5

La mosca tse-tse se parece a otras moscas pueden ser amarillas, pardas o negras,

miden de 6 a 13 mm pero hay características de su anatomía que hacen que se

puedan diferenciar con facilidad ya que posee una larga probóscide proyectada hacia

delante conectada por un bulbo en la parte inferior de su cabeza, pliega

247


completamente sus alas una sobre la otra en el abdomen, presenta cerdas curvas,

ramificadas sobre las antenas y venas distintivas en las alas

G. palpalis6

mosca y larva G. palpalis7

Machos y hembras son hematófagos, también se nutren de jugos vegetales. La

mayoría son diurnas, Las hembras son larvíparas con solo una larva en el útero. Las

larvas maduras las deposita la hembra en suelo seco bajo la vegetación, donde

rápidamente se transforman en pupas. La infección no se transmite de manera

congénita en la mosca.

En las epidemias se produce la transmisión mecánica directa cuando una mosca pica a

uno o varios individuos sanos después de haberse ha alimentado de un individuo

parasitado con la probóscide sucia pica en un plazo de 2-3 horas.

La infección no se transmite de manera congénita en la mosca.

248


La enfermedad del sueño en el ganado (nagana) hace muy difícil el desarrollo de la

industria ganadera productiva en amplias áreas del continente Africano. Con la

eliminación de la mosca tsé tsé aumentaría la producción bovina en unos 125 millones

de cabezas.

CICLO

1.- La mosca parasitada al picar inyecta los tripomastigotes metacíclicos.

2.- Los tripomastigotes son transportados por la circulación.

3.- En la sangre, la linfa y el líquido cefalorraquídeo se multiplican por fisión binaria.

4.- Tripomastigote en sangre.

5.- La mosca ingiere al picar los tripomastigotes que hay en sangre periférica.

6.- En el intestino de la mosca se dividen por fisión binaria.

7.- Los tripomastigotes se transforman en epimastigotes.

8.- Los epimastigotes se transforman en las glándulas salivares en tripomastigotes

metacíclicos.

249


PATOGENIA Y SINTOMATOLOGIA

Trypanosoma b. gambiense

Después de un periodo de incubación (6-14 días) se cronifica. En la primera etapa los

tripomastigotes se localizan en el tejido subcutáneo, aparece un chancro

tripanosomiasico en el lugar de la picadura de la glossina en los foráneos y rara vez en

los autóctonos, que desaparece en una o dos semanas hay tripanosomas en el

torrente sanguíneo. En la segunda etapa se localizan en los ganglios linfáticos con

adenopatía generalizada apareciendo nódulos poscervicales, submaxilares, inguinales

y femorales, durante el periodo febril están tumefactos y blandos y en fases más

avanzadas fibrosos y ligeramente aumentados de volumen. Hay esplenomegalia. Los

tripanosomas producen lesiones en todos los tejidos y órganos del cuerpo humano

En la tercera etapa los parásitos atraviesan la barrera hematoencefálica afectando el

sistema nervioso central y todos los tejidos y órganos. La tripanosomosis es de curso

prolongado y tarda varios años en acabar con la vida del individuo parasitado.

Trypanosoma b. rhodesiense

Produce una infección aguda de curso más rápido y virulento y que alcanza su clímax

antes de que la infección haya producido lesiones graves del sistema nervioso. No se

suele presentar la somnolencia ni otros síntomas de afección del sistema nervioso.

La sintomatología inicial de las dos tripanosomiosis es similar, en el período de

incubación la picadura de la mosca produce reacción inflamatoria local y en los no

nativos también puede provocar cefalea, fiebre, escalofríos y anorexia. A continuación

aparece el período febril agudo que en los nativos también pasa casi inadvertido,

después aparece un período afebril, con exacerbaciones febriles que alcanzan su

máxima intensidad al comienzo de la noche. En los períodos febriles los tripomastigote

entran en el torrente circulatorio. La fiebre suele ir acompañada de hepato y

esplenomegalia y linfoadenitis especialmente en los ganglios del triángulo cervical

posterior (signo de Winterbottom). Con el paso del tiempo la cefalea se va haciendo

intensa, aparecen espasmos musculares, temblor en las piernas y brazos, apatía,

torpeza mental, dolor y rigidez del cuello, además de dolores neurálgicos,

250


especialmente en las articulaciones, siendo frecuente el retardo de la sensibilidad al

dolor y un edema localizado en caderas, manos y piernas.

En el caso de Trypanosoma b.gambiense, aparece la somnolencia que se va haciendo

más prolongada y profunda, llegando a ser imposible despertar al individuo,

falleciendo éste por consunción. Complicaciones de la parasitosis como la neumonía y

la disentería pueden ser la causa de la muerte. En el caso de Trypanosoma

b.rhodesiense no se presenta la somnolencia ni otros síntomas de afección del sistema

nervioso al ser una infección aguda de curso rápido.

Síntomas característicos: singo de Winterbottom , signo de Kérandel (signo de la llave.

exageración de la sensibilidad de los tejidos profundos; así, el acto de girar una llave en

una cerradura ocasiona un dolor excesivo en el hueco de la mano). Cefaleas, dolores

neurálgicos debilidad en las piernas, calambres y exantemas eritematosos, cefalea

intensa, torpeza, apatía, espasmos musculares temblores, somnolencia.

VIAS DE INFECCIÓN

- Picadura de una mosca tse-tsé infectada.

- Transmisión vertical de madre a hijo.

- Los accidentes de laboratorio con agujas contaminadas

DIAGNÓSTICO

Una buena anamnesis es imprescindible para realizar un diagnóstico rápido y evitar

tratamientos complicados, difíciles y peligrosos, investigando si el paciente ha

viajado o vivido en zonas endémicas y presenta síntomas o signos característicos

nos hará buscar el parasito en sangre, en liquido de punción ganglionar o en líquido

cefalorraquídeo y poder también determinar el avance de la enfermedad.

Pruebas de laboratorio:

• examen en fresco de plasma o sangre anticoagulada

• extensión y gota gruesa

• micro centrifugación o centrifugación en minicolumnas de intercambio iónico

• Si hay adenopatía cervical se punciona el ganglio con un aguja sin jeringa se

exprime y se examina el líquido obtenido.

251


• LCR se centrifuga 10min a 900g y se examina inmediatamente en fresco 10x

• La presencia en biopsias cerebrales de células plasmáticas con cuerpos de

inclusión (células de Motta en un contexto epidemiológico adecuado se

considera patognomónica).

• Pruebas serológicas y de PCR

Diagnóstico de campo

El carácter prolongado y relativamente asintomático de la infección por T. b.

gambiense hace necesario un tamizaje mediante pruebas serológicas de la

población en riesgo para identificar a los individuos infectados y reducir la

transmisión, esto exige una inversión de recursos humanos y materiales de los que

no disponen en zonas de África difícil acceso donde es más frecuente la

enfermedad y muchas personas infectadas pueden morir antes de que se las

diagnostique y trate.

Además el tipo de tratamiento depende de la etapa de la enfermedad, en las

primeras etapas es mayor la probabilidad de curación, los medicamentos usados

son de fácil administración y menor toxicidad mientras que en la segunda etapa

tienen que atravesar la barrera hematoencefálica.

PREVENCIÓN

Al no haber vacuna ni medicamento disponible para prevenir la tripanosomiasis

africana. La mejor prevención es evitar las picaduras de los insectos. Los Centros para

la Prevención y el Control de las Enfermedes (CDC) recomiendan:

Utilizar ropa gruesa, camisas de manga larga y

pantalones largos de colores caquis, oliva o neutros ya que el contraste de colores

brillantes y oscuros atraen a las moscas. Aunque los repelentes de insectos no son

252


eficaces para mosca tse tsé, deben utilizarse para prevenir las picaduras de otros

insectos y enfermedades. Utilizar siempre mosquiteras en la cama. Inspeccionar los

vehículos para asegurarse de que no hay moscas tse tsé. Evitar ir en la parte trasera de

vehículos abiertos. El polvo creado con el movimiento de los vehículos y los animales

atrae a las moscas tse tsé. Evitar los matorrales la mosca tse tsé descansa en ellos y

picara si se molesta.

Se han utilizado trampas artificiales impregnadas con insecticida (piretrinoide), útiles

en sistemas agro pastoriles sedentarios porque es barata, flexible y compatible con el

medio ambiente pero es necesaria la participación de las comunidades rurales para su

cuidado y mantenimiento.

Trampa bicónica Chalier-Laveissière para moscas tse tsé.8

Un método que ha dado buenos resultados en la lucha contra la mosca tse tsé es la

técnica del insecto estéril (TIE) como parte de una lucha integrada y ambientalmente

inocua, que consiste en esterilizar con radiación moscas machos y liberarlas en la zona

infestada. Mediante la liberación constante de machos estériles se disminuye el índice

reproductivo de toda la población hasta su extinción. Esta técnica, combinada con los

métodos tradicionales, como la instalación de trampas y la aplicación de insecticidas,

dio buenos resultados en la erradicación de la mosca tse tsé en la isla de Zanzíbar, de

Tanzania, en 1997. El mayor problema para la aplicación de este método es la escasez

de instalaciones de producción de machos estériles de la mosca tse tsé en África ya

253


que solo cinco institutos poseen colonias de base o reserva de moscas tse tsé y tan

solo hay un centro grande y activo de cría en masa, situado en Addis Abeba (Etiopía).

Se espera que una nueva instalación, situada en Bobo-Dioulasso (Burkina Faso).9, 10

Después de conseguir el control o la erradicación, se requiere un control para evitar

una nueva invasión procedente del exterior de la zona controlada pueden regenerar su

población desde niveles muy bajos en cuatro años. 11

OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE LA OMS

• Fortalecer y coordinar las medidas de control y procurar que las actividades

sobre el terreno sean sostenidas.

• Fortalecer los sistemas de vigilancia existentes.

• Garantizar el acceso al diagnóstico y el tratamiento.

• Monitorizar tratamiento y la farmacorresistencia por medio de la red.

• Crear bases de datos y efectuar el análisis epidemiológico de los datos.

• Llevar a cabo actividades de capacitación-

• Apoyar las investigaciones operativas para mejorar los medios de diagnóstico y

tratamiento

• promover la colaboración con la Organización de las Naciones Unidas para la

Agricultura y la Alimentación (FAO) en lo concerniente a la tripanosomiasis

animal, y con el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) con

respecto a la lucha antivectorial con moscas esterilizadas por irradiación; la

OMS, la FAO y el OIEA, junto con la Unión Africana, promueven el Programa

contra la Tripanosomiasis Africana;

• Coordinar y procurar la sinergia de las actividades de lucha antivectorial

encabezadas por la campaña panafricana de erradicación de la mosca tse tsé

y la tripanosomiasis de la Unión Africana.12,13

254


AUTOEVALUACIÓN 1.- La tripanosomiasis africana del este es una enfermedad aguda que afecta al hombre causada por protozoos. Señale la respuesta verdadera. a) Trypanosoma brucei rhodesiense

b) Trypanosoma brucei gambiense. c) Trypanosoma cruzi.

d) Trypanosoma equiperdum. 2.-El vector de la enfermedad del sueño es: a) Un mosquito del g. Anopheles infectado. b) La mosca de la arena g. Phebotomus. c) La mosca g. Dermatobiea hominis.

d) La mosca g. Glossina infectada. 3.- Es cierto que el Trypanosoma brucei gambiense: a) Produce una infección crónica. b) Es responsable de menos del 5% de los casos notificados de tripanosomiasis. c) Se distribuye por África oriental y del sur. d) Afecta al sistema nervioso central. La enfermedad es de curso prolongado, presenta somnolencia que se hace prolongada y profunda. e) a y d son ciertas. 4) Signos y síntomas característicos son: a) Signo de Winterbotton. b) Signo de Kerandel al comienzo de la infección. c) Debilidad en las piernas y calambres. d) Cefalea intensa torpeza apatía somnolencia. e) Todas son ciertas. 5) Respecto a las vías de infección señala la respuesta correcta: a) Transmisión vertical madre hijo b) Bebe agua contaminada. c) Comer carne poco cocida. d) Picadura de la mosca tse tsé. e) a y d son ciertas. 6) Diagnostico. a) En zonas endémicas se realiza la detección de la enfermedad mediante pruebas serológicas rápidas. b) Por estudio coprológico y búsqueda de parásitos en orina. d) Búsqueda de parásitos en sangre, líquido cefalorraquídeo y líquido de punción ganglionar. e) a y d son ciertas.

255


7) ¿Cuál es el diagnóstico más probable de los casos clínicos? ¿Cómo lo justificarías? nº1. - Trypanosoma brucei gambiense o Trypanosoma brucei rhodesiense nº2. - Trypanosoma brucei gambiense o Trypanosoma brucei rhodesiense. 8.- Antes de hacer un viaje a zonas endémicas que medidas tomarías o recomendarías a) Vacunación. b) Profilaxis con Suramida. c) Tomar medidas para evitar la picadura de la mosca, ropa gruesa que cubra la mayor superficie corporal y mosquitera para dormir, evitar los lugares donde pueda estar la mosca tse tsé, como matorrales y vehículos abiertos. d) usar ropa de colores brillantes y estampados con contrastes.

Respuestas al test

1.- a. La tripanosomiasis africana del este esta causada por el Trypanosoma brucei

rhodesiense. El Trypanosoma brucei gambiense se distribuye en África occidental y

central. El Trypanosoma cruzi causa la tripanosomiasis americana o enfermedad de

Chagas. El Trypanosoma equiperdum causa la durina en caballos y otros equidos.

2.- d. La mosca g. Glossina

El mosquito anopheles trasmite el paludismo, la mosca de la arena del g. phebotomus

la leismaniasis, la Dermatobiea hominis produce la miasis.

3.- e.

4.- e.

5.- e

6.- e

7. - nº1.- Trypanosoma brucei gambiense

nº2. - Trypanosoma brucei rhodesiense

Por haber viajado a zonas endémicas recientemente.

8.- c

256


BIBLIOGRAFIA Y FOTOS

1.-CRAIG Y FAUST PARASITOLOGIA CLINICA 1974 SALVAT.

2.-OMS, tripanosomiasis africana Nota descriptiva N°259.Octubre de 2012.

3.-http://es.wikipedia.org/wiki/Trypanosoma.

4.-http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/23/Trypanosoma_sp._

PHIL_613_lores.jpg/300px-Trypanosoma_sp._PHIL_613_lores.jpg.

5.-Cockerell, T. D. A. (1917). «A fossil tsetse fly and other Diptera from Florissant,

Colorado». Proceedings of the Biological Society of Washington 30: pp. 19–22.

6.-http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c7/Glossina_palpalis_

morsitans. jpg

7.-http://image.slidesharecdn.com/phlebotomusspglossinasp-130918105935-

phpapp02/95/slide-8-638.jpg?cb=1379520282.

8.-http://www.fao.org/docrep/004/y6000s/y6000s07.htm.

9.- www .iaea.org/About/Policy/GC/GC57/GC57Documents/Spanish/gc57-9_sp.pdf.

10.-GOV/2013/32-GC(57)/9 Anexo 2 Página 6 .

11.-http://www.fao.org/docrep/004/y6000s/y6000s07.htm.

12.-http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs259/es/

13.-OMS Nota descriptiva N° 259 Octubre de 2012

257

FARMACOLOGÍA DE LA TRIPANOSOMIASIS AFRICANA José Manuel Ruiz Gonzalez

1. Clínica

• Periodo de incubación: 3-21 días T. b. rhodesiense; meses-años T.b. gambiense

• Se distinguen varias fases: la primera es el periodo de incubación, en el que la

picadura produce una reacción inflamatoria local; la segunda fase se caracteriza

por periodos febriles y afebriles; la última fase es la que diferencia los dos tipos

de tripanosomiasis; en gambiense la evolución de la afectación del SNC suele

ser lenta (fases de somnolencia), mientras que en rhodesiense la afectación del

SNC tiene una evolución rápida hacia la muerte.

• T.b. gambiense

Parasitosis crónica en la que se distinguen tres etapas sucesivas y diferenciadas,

en la primera los tripomastigotes están localizados en el torrente sanguíneo, en

la segunda se localizan en los ganglios linfáticos y en la tercera en SNC.

1. Nódulo, eritema, edema (Reservorio)

2. Fiebre, cefaleas, esplenomegalia, adenopatías generalizadas (signo de

winterbottom)

3. Meningoencefalitis: Lesiones irreversibles.

• T.b. rodhesiense

Parasitosis de evolución rápida que termina con la vida del individuo parasitado

en menos de un año.

1. No adenopatías generalizadas (reservorio).

2. Síntomas neurológicos: muerte rápida

2. Prevención y control

• Objetivos:

1. Detección activa y tratamiento de los casos mediante el cribado de la

población de riesgo. En fase 1 la probabilidad de curación es mas alta, una

vez que la enfermedad ha atravesado la barrera hematoencefálica, la

curación es posible pero las secuelas son comunes.

259

Farmacología de la Tripanosomiasis Africana

2. Reducir la exposición al vector: Evitar zona de insectos infectados, cubrir

con ropa el cuerpo, utilizar repelente de insectos, mosquiteras, spray-

difusores con insecticidas.

3. Control de vectores: Según la OMS, la erradicación del vector es la única

solución eficaz a largo plazo. Dos de los planes de actuación son los de

fumigación y esterilización de machos del vector.

3. Profilaxis

• No existe vacuna

• En la década de los 50 se uso la Pentamidina IM 4 mg/Kg, sin embargo hoy no

se recomienda debido a su toxicidad, a la aparición de resistencias y a que

podría ocultar infecciones no tratadas.

4. Tratamiento

En general son fármacos antiguos, caros, tóxicos y difíciles de administrar.

• Fase Hemolinfática

o Pentamidina 4 mg/Kg 10 días IM: T.b. gambiense

o Suramina 20 mg/Kg IV lenta 1, 3, 7, 14 y 21 días: T. b. gambiense y

rhodesiense.

o Eflornitina como alternativa a la Pentamidina.

• Fase afectación SNC

o Melarsoprol 3.6 mg/Kg/día IV, 3-4 días. Repetir intervalo 7-10 días: T.b.

gambiense y rhodesiense. 30% de resistencias en África central.

o Eflornitina 100 mg/Kg/6h IV lenta 14 días: T.b. gambiense

o Nifurtimox + Eflornitina: T.b. rhodesiemse.

o Alternativas: Melarsoprol + Eflornitina; Eflornitina + Suramina.

5. Fármacos

1. PENTAMIDINA

• Es una diamidina

• Mecanismo de Acción:

o Interacciona con el ADN, inhibiendo la replicación del quinetoplasto.

260


o Inhibe la captación o la función de las poliaminas.

• Dosis: 4 mg/Kg IM 7-10 días. Diaria o días alternos.

• Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Aumento del intervalo QT, disminución

del Mg y Ca. Resistencia en T.b. rhodesiense.

• Precauciones:

o Realizar un examen de LCR, el tratamiento no sería eficaz si observamos

mas de 5 células/mm3, > 37 mg/100 ml proteínas ó vemos tripanosomas en

el sedimento.

o Controlar la presión arterial, recuento sanguíneo, creatinina y glucosa. En

los pacientes inmunodeficientes suspender el tratamiento, si detectamos

deterioro de la médula ósea, disfunción renal o pancreática.

o Se pone con el paciente en decúbito supino y bajo observación de 30 min

por la posibilidad de sincope.

o Ajuste por insuficiencia renal:

� FG > 50 ml/min: Sin cambios.

� FG 10-50 ml/min: 4 mg/Kg/36 h

� FG < 10 ml/min: 4 mg/kg/48h

• Embarazo: Puede provocar aborto. No debe suspenderse incluso detectando

signos de afectación meningoencefalitica, ya que no podemos utilizar

Melarsoprol.

• Lactancia: Contraindicado.

• Reacciones adversas: Hipoglucemia, mareos, hipotensión, insuficiencia renal,

pancreatitis aguda, nauseas, trastorno gusto, fiebre, cansancio.

2. SURAMINA

• Mecanismo de acción: Inhibición de las enzimas glucolíticas.

• Dosis: IV

o Pauta progresiva: 5 mg/Kg día 1; 10 mg/Kg día 3; 20 mg/Kg días 5, 11, 17,

23, 30.

261


o Pauta alternativa: 1 g días 1, 3, 7, 14, 21. Prueba con 100-200 mg ver

tolerancia.

• Contraindicaciones: Reacción anafiláctica; contraindicado ancianos, enfermos

hepáticos o renales graves; proteinuria moderada (reducir dosis), proteinuria

intensa + cilindros (suspender)

• Embarazo: Contraindicado.

• Lactante: Contraindicado.

• Reacciones adversas: Colapso, proteinuria intensa, ulceración boca, dermatitis

exfoliativa, diarrea grave, fiebre alta prolongada, postración, cansancio,

anorexia, malestar, sed, dolor a presión.

• Limitar su uso en casos graves de insuficiencia renal o insuficiencia hepática.

3. MELARSOPROL

• Arsenical trivalente.

• Mecanismo de acción: Inhibe la glucólisis y disminuye la producción de ATP.

• Dosis: IV lenta

o Adultos: 3.6 mg/Kg/día (180 mg/día) 3-4 días, repetir 3-4 veces en un

intervalo 7-10 días.

o Niños: 0.36 mg/Kg día 1; 0.72 mg/Kg día 2; 1.11 mg/Kg día 3; 1.8 mg/Kg días

10, 11 y 12; 2.2 mg/Kg día 19; 2.9 mg/Kg día 20; 3.6 mg/Kg días 21 y 28; 10

dosis 1 mes: 18/25 mg/Kg

Examinar pacientes cada 6 meses/2 años, si aumentan los leucocitos,

proteínas del LCR o reaparecen los tripanosomas, daremos un 2º ciclo para

T.b. rhodesiense o pasar a Eflornitina en T.b. gambiense.

• Contraindicaciones:

o Antes de dar tratamiento es necesario tratar infecciones, corregir

malnutrición.

o en pacientes con déficit de Glucosa 6P-DH puede darse hemólisis grave.

• Embarazo: Alternativa o demorar hasta el parto.


• Reacciones adversas:

262


o 1-5% muertes, encefalopatía reactiva, lesiones miocárdicas, albuminuria,

hipertensión, reacciones de hipersensibilidad, agranulocitosis, Insuficiencia

renal, insuficiencia hepática.

4. EFLORNITINA

• Mecanismo de acción: Inhibe la ornitina descarboxilasa.

• Dosis:

o Adulto: 100 mg/Kg/6h (45 min. Mínimo) 14 días.

o Niños: 150 mg/kg/6h 14 días

• Embarazo: Evitar si existe alternativa.


• Precauciones:

o Muestra de sangre una vez por semana, aspirado de ganglio linfático los dos

primeros días.

o LCR (leucocitos, proteínas, tripanosomas) tras ciclo y al 1, 3, 6, 12 y 24 mes.

• Reacciones adversas: Diarrea, anemia, leucopenia, trombocitopenia,

convulsiones, mielosupresión, vómitos, anorexia, alopecia, dolores

abdominales …

• Disminuir la dosis en insuficiencia renal.

5. NIFURTIMOX + EFLORNITINA

• Nueva formulación 2009

• Ventajas:

o Misma eficacia que la monoterapia, disminuye la recurrencia y es bien

tolerado.

o Nifurtimox vía oral.

o Disminución de la dosis de eflornitina.

o Disminución de la estancia hospitalaria.

• Dosis:

o Eflornitina 400 mg/Kg/12h 7 días IV

o Nifurtimox 15 mg/Kg/8h 10 días oral. Uso primera línea.

263


6. Bibliografía

� Organización Mundial de la Salud (OMS).

hhtp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs259/es/

� Ministerio de Sanidad: Guía de enfermedades infecciosas importadas

http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/prom

ocion/migracion/docs/GuiaEnfInfImp.pdf

� AMSE (asociación de médicos de sanidad exterior)

� Farmacología Humana- Jesús Flórez- 5ª Edición

264

TULAREMIA: SITUACIÓN EN ESPAÑA

Armando Reyes Bertos

CASO CLÍNICO:

Paciente varón de 36 años que acude al médico por presentar fiebre de 40 grados,

sudoración, quebrantamiento general, mialgias, odinofagia y cefalea. Se interpretó el

cuadro clínico como un síndrome gripal y se trató con paracetamol. La fiebre persistió

durante los siguientes 3 días, y por ello acudió al Servicio de Urgencias del hospital.

Tras una exploración física y una radiografía de tórax normal, continuó con el mismo

diagnóstico y tratamiento.

Reside en Miranda de Ebro (Burgos) y trabaja en un matadero industrial de aves. Entre

sus aficiones destaca la caza de liebres, conejos y jabalíes y la taxidermia. No tiene

perros ni gatos.

Aproximadamente una semana después del comienzo de los síntomas, presentó una

tumoración dolorosa en la axila derecha que aumentó de tamaño progresivamente

hasta alcanzar los 5 cm de diámetro, por lo que se decide remitir al paciente al Servicio

de Urgencias.

De las pruebas complementarias que allí se le realizan destacamos las siguientes:

radiografía de tórax normal, en la analítica presenta neutrofilia con desviación a la

izquierda y la ecografía axilar derecha revela un conglomerado de adenopatías de 5 x 3

cm. En el hospital se inició un tratamiento con cloxacilina.

El paciente, a pesar del tratamiento antibiótico, no presentó mejoría clínica, por lo que

acudió nuevamente a la consulta. Tras profundizar en la anamnesis, el paciente

recordó que se había pinchado con una especie de espina o astilla en un dedo de la

mano, pero sin relacionarlo con alguna actividad.

En la mano no se observó ni úlcera ni pápulas ni tumefacción ni herida ni erosión. Este

nuevo dato que aportó el paciente, junto a su afición la caza, así como la aparición de

nuevos casos de tularemia en la región de Castilla y León hacen sospechar un posible

caso de tularemia.

265

Turalemia

Se solicita una analítica general con serología para tularemia. Simultáneamente se

realizó una interconsulta con el Servicio de Medicina Interna para completar el estudio

de forma ambulatoria.

El médico internista decidió adoptar una actitud conservadora a la espera de la

serología. Al mes del inicio del cuadro llegó el resultado de la primera serología (título

> 1/80) que confirmó la sospecha de tularemia.

El internista comenzó el tratamiento con estreptomicina en dosis de 1 gramo cada 12

horas durante 12 días, vía intramuscular. A los 20 días tuvo lugar la seroconversión con

un título de 1/1.280, lo que confirmó el diagnóstico de tularemia.

Se continuó el tratamiento con estreptomicina, y tras la segunda dosis cedieron la

odinofagia y la cefalea, disminuyó el tamaño de las adenopatías y se volvieron

indoloras. El paciente se encontró asintomático antes de finalizar el tratamiento.

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA:

La Tularemia es una enfermedad emergente en España. Hasta 1997 no se había

notificado ningún caso, y desde entonces, se han registrado más de 1000 casos,

habiendo ocurrido dos grandes brotes en 1997 y 2007 en Castilla y León. El

microorganismo responsable de la enfermedad es capaz de adaptarse a distintos

reservorios (liebres, conejos, roedores, ovejas, animales domésticos, cangrejos de río,

agua), pudiendo transmitirse al ser humano por distintos mecanismos: mediante

contacto con animales enfermos, a través de vectores como las garrapatas, por ingesta

de carne o agua contaminada o por inhalación. Aunque no se ha producido ningún

fallecimiento, una alta proporción de los casos detectados han requerido

hospitalización.

El riesgo de que se presente la tularemia en España, debe ser evaluado en cada

territorio y en cada situación teniendo en cuenta que la enfermedad podría

presentarse en otro territorio diferente a Castilla y León. La tularemia es una

enfermedad inusual e inesperada, por tanto los sistemas de vigilancia epidemiológica y

el sistema asistencial, fuera de la Comunidad de Castilla y León, no tienen experiencia

en la detección y diagnóstico de estos pacientes.

266

Turalemia

DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD

La tularemia, también denominada fiebre de los conejos, fiebre de la mosca del

venado, enfermedad de Ohara o enfermedad de Francis, es una zoonosis bacteriana

causada por el cocobacilo gramnegativo Francisella tularensis. Sus manifestaciones

clínicas en humanos son diversas en función de la forma de adquisición (Tabla 1) y la

virulencia del patógeno. El periodo de incubación medio en humanos es de 3-5 días

(puede variar entre 1 y 14 días), iniciándose los síntomas de forma brusca, con un

síndrome pseudogripal.

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la tularemia

Forma clínica Manifestaciones clínicas Vía de adquisición

Ulceroglandular Úlcera cutánea con o sin

linfadenopatía regional

Contacto con animales infectados o

por picadura de insectos

Glandular Ganglios linfáticos agrandados y

dolorosos sin lesión primaria

evidente

No se conoce

Oculoglandular Oculoglandular Conjuntivitis con

linfadenopatía preauricular

Contacto de los ojos con los dedos

contaminados

Orofaríngea Estomatitis o faringitis o tonsilitis

y linfadenopatía cervical

Ingesta de carne o agua

contaminada

Intestinal Dolor abdominal, vómitos y

diarrea

Ingesta de carne o agua

contaminada

Pulmonar Enfermedad pleuropulmonar

primaria

Inhalación de material contaminado

267

Turalemia

Tifoidea Enfermedad febril sin signos o

síntomas localizados y septicemia

Cualquier forma de adquisición por

diseminación de la infección

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

1. El agente infeccioso: Francisella tularensis

Es un pequeño cocobacilo gramnegativo, que se tiñe débilmente. Es capsulado,

pleomórfico, inmóvil y aerobio estricto. Para su desarrollo se requiere la presencia de

cisteína o cistina a una temperatura óptima de 35ºC, y su crecimiento comienza

apreciarse a los 2-4 días. Estos requerimientos especiales, implican que para que

pueda ser diagnosticada en el laboratorio de rutina de microbiología, sea necesario un

alto índice de sospecha clínica. Por otra parte, la bacteria es sensible al hipoclorito y

otros desinfectantes habituales y se inactiva con calor, a 60ºC durante una hora.

También es sensible a aminoglucósidos (estreptomicina y gentamicina), tetraciclinas

(tetraciclina y doxicliclina), rifampicina, cloranfenicol y fluorquinolonas.

Desde el punto de vista epidemiológico y bioquímico se pueden distinguir dos

subespecies patógenas principales:

- Francisella tularensis tularensis (tipo A de Jellison): fermenta el glicerol y convierte la

citrulina en ornitina. Origina el 70-90% de los casos a nivel mundial, distribuyéndose

sobre todo en América del Norte. Sus hospedadores principales son los lagomorfos y

en humanos sin tratamiento origina un 30% de letalidad. La Dosis Letal 50 (DL50) en

conejos es de 10 ufc, mientras que la DL50 en humanos es de 100 ufc (unidades

formadoras de colonias). Es sumamente infeccioso mediante aerosoles generados en

la manipulación de los cultivos en el laboratorio de microbiología.

- Francisella tularensis holartica (también denominada paleartica o tipo B de Jellison):

Se distribuye en un área geográfica más extensa y origina una enfermedad más

benigna en humanos, siendo la tasa de letalidad próxima a cero. Sus hospedadores

principales son los roedores. La DL 50 en lagomorfos es >106 ufc.

268

Turalemia

2. La infección en animales:

Según su facilidad para adquirir la infección y/o la enfermedad, se pueden establecer

tres grupos de hospedadores animales:

· Grupo 1: a este grupo pertenecen los lagomorfos (liebres y conejos) y los roedores

(topillos, ratas, ratones, rata almizclera, etc), que son los animales que más fácilmente

adquieren la infección y que más manifestaciones clínicas presentan. El número de

animales infectados depende de la densidad de la población susceptible. En general,

las poblaciones de lagomorfos y roedores aumentan a lo largo del verano y disminuyen

de forma natural durante el invierno. La amplitud del pico poblacional de verano-

otoño puede ser particularmente elevado en ciertos años constituyendo una explosión

demográfica o plaga. En muchos casos, los brotes en humanos han aparecido después

de haberse detectado una epizootia o una plaga.

Francisella tularensis tularensis, más prevalente en Norteamérica, causa la muerte de

los lagomorfos enfermos en 8-14 días. Posteriormente, los cadáveres son una fuente

de infección durante otros 4 meses. En América, por ello, a los lagomorfos, más que

verdaderos reservorios, se les ha considerado amplificadores de la enfermedad.

En España, la subespecie de Francisella tularensis circulante es la holartica, y aunque

no hay estudios suficientes, parece que la enfermedad que origina en lagomorfos y

roedores es menos grave que en la subespecie tularensis y que la tasa de letalidad no

es muy elevada.

· Grupo 2: otros animales, mayoritariamente herbívoros, también se infectan pero

raramente mueren y podrían ser importantes reservorios. Se afectan de forma

importante algunos animales de ganadería, en especial los ovinos que muestran

síntomas pero tienen baja letalidad. También se pueden afectar los porcinos y equinos,

mientras que los bovinos son resistentes.

· Grupo 3: lo constituyen principalmente carnívoros, que requieren altas dosis

infectantes y rara vez desarrollan bacteriemia o enfermedad manifiesta. Se incluye en

este grupo a los perros y gatos domésticos.

269

Turalemia

3. Mecanismos de transmisión

El ser humano puede infectarse con Francisella tularensis por diferentes mecanismos:

-El contacto con animales infectados, incluyendo la ingesta de carne contaminada.

- El agua contaminada.

- La inhalación de partículas infecciosas.

- Las picaduras de garrapatas, mosquitos, tábanos y otros insectos.

No se ha demostrado la transmisión interhumana.

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA EN EL MUNDO

Hasta el momento, todos los casos de tularemia se han presentado en el hemisferio

norte aunque su ocurrencia varía ampliamente de una región a otra. En algunos países,

puede haber regiones endémicas con brotes frecuentes que están próximas a regiones

completamente libres de tularemia. En Kazakhstan y Turkmenistan se han detectado

focos endémicos así como en Finlandia y Suecia. Cada año se notifican casos en la

mayoría de los países de Europa del Este, mientras que en el resto de Europa se

producen muy pocos. Recientemente han ocurrido grandes brotes en España, Kosovo

(Serbia) y Suecia. También se comunican, de forma anual, casos en Japón y China. En

Canadá y EEUU los casos se notifican de forma regular, y en México de forma

ocasional. En EEUU históricamente se notificaban más de 1000 casos anuales y desde

1960 se ha reducido a unos 200 casos al año. Parece que la reducción fue debida al

descenso de la demanda de pieles de castor y rata almizclera, además de la

desaparición de la obligatoriedad de notificar esta enfermedad. En la antigua Unión

Soviética en 1940 se notificaban 100.000 casos, y actualmente sólo unos pocos cientos.

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN ESPAÑA

Hasta 1997, no se había notificado ningún caso humano de tularemia en España,

aunque estudios serológicos retrospectivos han demostrado que la infección en

humanos ya existía.

270

Turalemia

En la temporada de caza de 1994-95 se detectó una epizoonosis en liebres en Burgos,

Valladolid y Palencia con cientos de animales muertos, mientras que en 1997, la

epizoonosis se calcula que mató entre 15.000 y 20.000 liebres en Tierra de Campos

(Palencia, Burgos, Zamora y León).

En los años 1997 y 2007 se han producido dos brotes explosivos en Castilla y León con

más de 500 casos humanos confirmados, mientras que en 1998 se produjo otro en

Cuenca con 19 casos y cada año continúa la notificación de casos esporádicos.

Brote de Castilla y León de 1997:

En el otoño-invierno de 1997, precedida de una epizootia en liebres, tuvo lugar un

brote con 559 casos confirmados de infección por F. tularensis holartica. El origen del

brote se localizó en la comunidad de Castilla y León (513 casos), aunque también se

produjeron notificaciones de casos en otras ocho CCAA: 25 en el País Vasco, 6 en

Asturias, 4 en Cantabria, 3 en Navarra, 3 en la Comunidad de Madrid, 2 en Galicia, 1 en

Cataluña, 1en la Rioja y 1 en la Comunidad Epidemiología, corresponden a 46

encuestas (23 hombres), situándose entre 31 y 64 años. La totalidad de las personas

encuestadas habían tenido contacto con liebres (caza, desollado, ingesta de la carne) y

el 71% presentaron formas clínicas úlceroglandulares, sin que hubiera ningún caso

fatal ni con complicaciones graves.

Brote de Cuenca de 1998:

En el verano de 1998 ocurrió otro brote en Cuenca, entre las semanas 28 y 32, con 19

casos confirmados. Se pudo comprobar la relación con la manipulación de cangrejos de

río, en personas que accidentalmente sufrieron heridas en las manos, bien en la

captura o en la preparación. Se encontró F. tularensis holartica en los cangrejos y el

agua del río, que se pudo haber contaminado a partir de algún cadáver de liebre donde

permanecía la bacteria.

Brote de Castilla y León de 2007:

En el verano de 2007 tuvo lugar otro brote importante, con un total de 507 casos

confirmados en Castilla y León. El brote se inició en la semana 20 y presentó la máxima

incidencia entre el 24 junio y el de 18 agosto, periodo en el que se detectaron el 59,5%

271

Turalemia

de los casos. Afectó exclusivamente a la comunidad de Castilla y León, sin extensión a

otros lugares de España. La mayor parte de los casos fueron hombres (80%) con

edades comprendidas entre los 41 y 70 años (69,2%) y con formas clínicas tifoídicas y

neumónicas (>60%) lo que sugirió que la transmisión podría ser por vía inhalatoria. A

pesar de que el 25% de los casos fueron hospitalizados, la respuesta al tratamiento con

fluorquinolonas o tetraciclinas fue buena y no ocurrieron complicaciones graves ni

fallecimientos.

El brote de 2007 coincidió con una plaga de topillos de grandes dimensiones, en la que

la población de roedores alcanzó densidades de hasta 1.350 topillos por hectárea (en

condiciones normales la densidad habitual era de 5-10 topillos/hectárea). Estudios

realizados en estos animales demostraron que el 2% estaban infectados por Francisella

tularensis. La presencia de gran número de topillos, sus excretas y sus cadáveres en

zonas tanto urbanas como agrícolas, pudo aumentar las posibilidades de contacto por

distintos mecanismos, como la inhalación de productos contaminados que pudo

ocurrir en los agricultores que realizaron tareas relacionadas con la siega y empacado

de alfalfa, paja u otro forraje, o tenían otra profesión con exposición medioambiental

(jardineros, mantenimiento y limpieza de cunetas, etc.). Otras fuentes de infección

como las liebres (en las que se demostró un 34% de seropositividad), también

pudieron estar implicadas, aunque en menor medida (sólo el 6,5% de los casos declaró

haber estado en contacto con liebres), mientras que los cultivos de las de las muestras

obtenidas de los cangrejos de río, agua y garrapatas resultaron negativos.

DIAGNÓSTICO

El aislamiento de F. tularensis es difícil y requiere el empleo de medios de cultivo

enriquecidos específicos. Ante la sospecha de tularemia debe comunicarse al

laboratorio de microbiología, ya que se trata de un microorganismo que exige para su

manipulación niveles de seguridad biológica tipo III (como M. tuberculosis) y entraña

gran peligro para el personal de laboratorio.

Debido a la dificultad para cultivar F. tularensis el diagnóstico se realiza casi siempre

basándose en la clínica y mediante pruebas serológicas. Para el diagnóstico serológico

pueden utilizarse técnicas de microaglutinación, considerándose positivo la

272

Turalemia

seroconversión o un título aislado igual o superior a 1/160. También se han utilizado

con éxito técnicas de enzimoinmunoanálisis (ELISA) y existe comercializado un test

rápido inmunocromatográfico (VIRapid tularemia ® de laboratorios Vircell).

La respuesta de anticuerpos no es detectable hasta transcurridas al menos dos

semanas desde la infección

TRATAMIENTO

El fármaco de elección es la estreptomicina (15-20 mg/kg/dia i.m.) durante 14 dias,

que consigue una tasa de curación del 97%. Fármacos alternativos pueden ser la

gentamicina y las quinolonas como el ciprofloxacino (750 mg por via oral cada 12 h

durante 14-28 dias).

BIBLIOGRAFÍA

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Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES). Dirección General

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Miranda de Ebro, Burgos. Semergen vol. 35. Núm. 06. Junio-Julio 2009.

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Turalemia

Autoevaluación:

1. F. tularensis es un: a. Coco gramnegativo. b. Bacilo grampositivo. c. Coco grampositivo. d. Cocobacilo gramnegativo.

2. Para sul desarrollo en medios de cultivo de F. tularensis requiere:

a. Vitamina k. b. Homocisteína. c. Cisterna. d. Sales biliares.

3. Las dos subespecies patógenas de F. tularensis son:

a. F. tularensis novicida y F. tularensis tularensis. b. F. tularensis tularensis y F tularensis holarctica. c. F. tularensis holarctica y F. tularensis mediasiatica. d. F. tularensis novicida y F. tularensis mediasiatica.

4. La tularemia en España se debe a la subespecie: a. F. tularensis tularensis. b. F. tularensis novicida. c. F. tularensis holarctica. d. F. tularensis mediasiatica.

5. NO es un mecanismo de transmisión de la tularemia: a. Contacto con animales infectados. b. Contacto entre seres humanos. c. Inhalación de partículas infecciosas. d. Ingestión de agua contaminada.

6. Son formas clínicas de tularemia: a. Neuromuscular. b. Ulceroglandular. c. Pulmonar. d. Son correctas b y c.

7. El brote de tularemia de Castilla y León de 2007 se relacionó con: a. Liebres. b. Topillos. c. Cangrejos de rio. d. Jabalíes.

8. Respecto al diagnóstico de tularemia es cierto que: a. No es necesaria la sospecha de un brote de tularemia. b. F. tularensis se cultiva con facilidad. c. Se basa casi siempre en la clínica y las pruebas serológicas. d. No son necesarias medidas de seguridad biológica para el cultivo de F.

tularensis.

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Turalemia

9. El diagnóstico serológico de F. tularensis suele realizarse mediante: a. PCR b. Fluorescencia indirecta. c. Hemoaglutinación. d. Microaglutinación.

10. El antibiótico de elección para el tratamiento de tularemia es: a. Penicilina. b. Estreptomicina. c. Vancomicina. d. Cefotaxima.

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Notas

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Notas

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