Instituto de Salud Pública

Universidad Veracruzana

ISBN: 970-9939-02-5

Memorias Foro Intrauniversitario de Investigación en Salud2008

Instituto de Salud Pública Universidad Veracruzana

Primera edición, Xalapa, Ver.

El contenido de los artículos es responsabilidad de los autores. La edición se basó en los trabajos originales proporcionados por ellos.

Se admite la reproducción parcial o total de esta publicación con la condición de que sea mencionada la fuente.

Correspondencia: Instituto de Salud Pública.Universidad Veracruzana. Av. Castelazo Ayala s/n. Col. Industrial Ánimas.C.P. 91190, Xalapa, Ver.

Administradora ISPC.P. Angélica Tapia Vázquez

Diseño Editorial ISPLic. María Elena López Vázquez

Correción de estiloLic. Adriana Patricia Córdoba Cabral

Universidad Veracruzana

Dr. Raúl Arias LovilloRectorDr. Ricardo Corzo RamírezSecretario AcadémicoDr. Ramón Flores LozanoSecretario de la RectoríaLic. Víctor Aguilar PizarroSecretario de Administración y FinanzasDr. Jesús Samuel Cruz SánchezDirector General de investigacionesDr. Porfirio Carrillo CastillaDirector General de Estudios de PosgradoDr. Agustín Aguirre PitalúaDirector General del Área Académica de Ciencias de la SaludMtra. Leticia Rodríguez AudiracDirectora General de Apoyo al Desarrollo Académico

Comité Organizador 2008

Dr. Alejandro Cuervo VeraCoordinador de Especialidades MédicasLic. Graciela Mendoza MargainCoordinación de Especialidades MédicasDra. María del Carmen Soto OlivaresDirección General de InvestigacionesMtra. Ma. Cristina Ortiz LeónInstituto de Salud PúblicaDra. Alma de los Ángeles Cruz JuárezDirección General de InvestigacionesDr. Antonio Pérez DíazServicios de Salud de VeracruzDra. Ma. Estrella Flores CollinsServicios de Salud de VeracruzDra. Santa Leticia Hernández CruzIMSS-SurDra. Elizabeth Soler HuertaIMSS-NorteDr. Héctor Hernández GutiérrezISSSTE

Comité Evaluador 2008

Elsa Aurora Calleja Quevedo María Araceli Alvarez Gasca Maritza Omaña Molina Aurora Maravilla Domínguez Pilar Lavielle Sotomayor Juan Talavera Piña Patricia Clark Peralta José German Pérez Coronel Javier Alejandro Mendez Islas Juan Carlos Vázquez Honorato Maria Elena Aguirre Pavón Estrella Flores Collins José Carlos Palacios Blanco Martha B. Cruz González Virginia Cárdenas López

Trabajos orales

11 Estudio de mestizaje genético con marcadores AB0-RH en dos poblaciones de Veracruz;antesala de un estudio genético de salud.

17 Alteraciones en los resultados del examen general de orina, en los alumnos universitarios que acudieron al Examen de Salud Integral (ESI) 2004.

20 Causas y prevalencia de depresión en adultos mayores hospitalizados de la Clínica Hospital ISSSTE Orizaba.

26 Control Metabólico de los Pacientes de la Clínica de Diabetes.

34 Efecto inhibitorio de la hormona de crecimiento sobre la formación de neuroesferas en cultivo primario de estriatum de embrión de ratón.

42 Estado nutricional de los pacientes con insuficiencia renal crónica.

47 Evaluación de la calidad de la carne de res fresca.

Contenido

57 Valor pronóstico de la Glucosa sérica en pacientes con pancreatitis aguda como predictor de severidad al ingreso en el Hospital Regional de Veracruz.

63 Evolución del paciente con quemaduras frente a infecciones bacterianas, durante su estancia en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz.

73 Muestreo biológico de autoclaves dentales.

79 Prevalencia de ansiedad en universitarios.

86 Tipificación de VPH de alto riesgo en biopsias cervicales por el método de Hibridación in situ.

97 Trastornos del sueño en universitarios de ciencias de la salud.

108 Utilización de almidón de papa y gel de pectina en la preparación de salchicha baja en grasa.

117 Vigilancia Epidemiológica de Riesgos Laborales, en Trabajadores de la Industria Eléctrica en México. Elementos Comprensivos para Retomar Acciones olvidadas en Salud Pública (laboral).

Trabajos cartel

126 Estudio de nutrición en trabajadores de laClínica Hospital ISSSTE Orizaba, Veracruz.

133 Evaluación del apego a la Guía Clínica de Diabetes en la UMF No.66 del IMSS.

140 Factores que intervienen en el suicidio de adolescentes en bachillerato de 15 a 18 años.

149 Platícame: para decir no a la diabetes en México. Estudio nutricio- transeccional en Veracruz.

155 Presencia del Síndrome de Burnout en el personal de enfermería de un hospital de la región Córdoba-Orizaba.

162 Prevalencia de anticuerpos IgG de helicobacter pylori en voluntarios de comunidades rurales del municipio de Ixtaczoquitlán, Veracruz.

170 Prevalencia del lavado de manos en un hospital de segundo nivel.

179 Universitarios sedentarios, cómodo peligro.

�

PresentaciónMaría Cristina Ortiz LeónInstituto de Salud Pública

Del 3 al 5 de diciembre del 2008, en la USBI de Ixtaczoquitlán, Zona Orizaba, se llevó a cabo el II Foro Intrauniversitario de Investigación en Salud y el 5 Foro Interinstitucional de Investigación en Salud 2008, en el cual se presentaron trabajos en modalidad oral y cartel, enfocados en las áreas de investigación de Biomedicina, Clínica y de Salud Pública.

Derivado de este Foro se hizo una recopilación de los trabajos ganadores -tanto en modalidad oral como cartel-, conformando el Libro que ahora se presenta. Cabe mencionar que a pesar de que hubo 24 premios en modalidad oral, sólo se recibieron 15 y de los 10 trabajos que ganaron en cartel se recibieron 8.

De estos trabajos seleccionados, se puede constatar la riqueza y diversidad que existe dentro del estado relacionada con la investigación en salud, tanto a nivel básico como a nivel aplicado. Algo que llamo la atención es el hecho de que se realizan varias investigaciones relacionadas con la Promoción a la Salud y sobre todo con los estilos de vida, hecho que es importante debido a las altas tasas de mortalidad relacionadas con las enfermedades crónico degenerativas.

Como en otros años la participación más entusiasta fue la de los estudiantes de licenciatura, que con gran profesionalismo presentaron sus trabajos -tanto en modalidad oral como en cartel-, hecho que se comprueba con el premio especial dentro del área de la Salud Pública que fue para una estudiante de licenciatura quien forma parte de un equipo de trabajo liderado por un docente de la Facultad de Medicina de la zona de Veracruz.

Trabajos Orales

11

Estudio de mestizaje genético con

marcadores AB0-RH en dos poblaciones de

Veracruz;antesala de un estudio genético de salud

Ramón C. Rocha-Manillaa; Leonor Buentello-Malob; Carlos Serrano-Sánchezc, Sandra Romero-Hidalgo.d

INtroduccIóNLa historia migratoria en el actual territorio veracruzano

data de más de 20,000 años; durante este tiempo han cruzado numerosas migraciones tanto indígenas como de otros orígenes euroasiáticos africanos, las cuales han generado mestizajes tanto biológicos como culturales que les han dado una consistencia especial expresada tanto en sus estilos de vida como en la expresión fenotípica de la salud y la enfermedad. El estudio de mestizaje genético en poblaciones humanas ha sido un tema de trabajo de la antropología física; para el caso de Veracruz, éste data de los trabajos publicados por la Dra. Johann Faulhaver en los años 50s., del siglo XX, y de ahí hasta principios del siglo XXI con el proyecto Antropología de la Región de Orizaba. Población, cultura y salud (proyecto PAPIIT, DGAPA-UNAM, IN 307603). Los marcadores genéticos mas frecuentes para estudios de antropología física son el AB0, RH y ADN mitocondrial. Estos estudios ofrecen no solamente una fuente de referencia sobre el origen de las poblaciones, sino también dan datos de mestizajes biológicos comparables con el mestizaje cultural de las mismas. La enfermedad puede entenderse con base en estos estudios, ya que aproximadamente el 50% de las patologías existentes se originan por herencia poligénica, de la cual depende para su expresión, no sólo los estilos de vida de la comunidad, el medio ambiente o las exposiciones toxicológicas, sino también, el genoma presente en los individuos de esas comunidades. El estudio de mestizaje con marcadores

a Ramón C. Rocha-Manilla, Médico y Sociólogo, Maestro en Desarrollo Comunitario. Coordinador de Enseñanza e Investigación Clínica del ISSSTE Orizaba, Profesor de la Universidad Veracruzana Intercultural. ramonrocha72@yahoo.com.mx. b Leonor Buentello-Malo, Médico genetista, Investigador IIA - UNAM. c Carlos Serrano-Sánchez, Doctor en Antropología Física, Director del IIA-UNAM.d Sandra Romero-Hidalgo, Doctora en Estadística aplicada a la Genética, Jefa del Programa Nacional de Medicina Genómica ISSSTE.

AB0-RH en dos poblaciones de Veracruz tiene como objetivo dar utilidad médica a los resultados obtenidos en el estudio antropológico de la región de Orizaba, con el fin de comparar el genoma de estas comunidades en relación con los grupos sanguíneos AB0-RH con la epidemiología y los estilos de vida de estas dos comunidades elegidas: indígena y mestiza de la región de Orizaba, Veracruz.

descripción de las comunidadesSe estudió la frecuencia de los haplotipos sanguíneos

AB0 y Rh entre pobladores de la comunidad indígena nahua de Necoxtla, municipio de Camerino Z. Mendoza, localizada en la parte alta del cañón de Río Blanco, y la comunidad indígena nahua de Ixhuatlancillo, localizada en las cercanías a las faldas del volcán Citlaltepetl, con la comunidad mestiza de Orizaba, localizada entre estas dos, todas ellas en la región centro del estado de Veracruz (Mapa 1). Necoxtla es una comunidad constituida por 483 familias con una población de 2,231 habitantes (UMR IMSS-Necoxtla 2005), todos hablantes de lengua autóctona (nahua), teniendo antecedentes históricos de fundación por la migración en el siglo XII de grupos toltecas que poblaron algunas partes altas del cañón de Río Blanco (García-Márquez 1998:19); sus principales actividades son la agricultura, el comercio del carbón y la fabricación de muebles rústicos de madera, así como el trabajo doméstico de las mujeres en las comunidades urbanas como Ciudad Mendoza y Orizaba (Blanco-Balderas 1986:12). Sus relaciones comerciales han sido especialmente con Orizaba desde el siglo XVIII, por la venta de muebles de madera (Naredo 1998:55). Ixhuatlancillo es una comunidad nahua constituida por 10,000 habitantes (Larios, 2003:117). Originada por migraciones tlaxcaltecas en el siglo XII (García, 2003:19). La mayor parte de los hablantes son nahuas, y han tenido migraciones recientes de grupos indígenas de Soledad Atzompa y más recientemente, con la construcción de unidades habitacionales, el ingreso de mestizos de Orizaba y algunos otros más, como centroamericanos asentados en la región. Sus actividades económicas están relacionadas con el comercio de flores, artesanías, juguetes, muebles u otros objetos comercializados en Orizaba, en la ciudad de México, en Veracruz y otras poblaciones. Orizaba es una población mestiza originada por la mezcla de españoles que migraron a esta región en el siglo XVI con indígenas locales; también han ocurrido migraciones japonesas, árabes, francesas e inglesas. Su población actual cuenta con 120,000 habitantes y conforma un centro político, social, cultural y comercial que influye en las poblaciones mestizas e indígenas vecinas (Rocha et al 2007:8). Tuvo presencia de población negra esclava registrada hasta el siglo XIX. Es una población históricamente conservadora, y autoconsiderada en la categoría de criolla.

12

Mapa 1. Ubicación geográfica de Necoxtla, Ixhuatlancillo y Orizaba.

El sistema AB0 - rHLos grupos sanguíneos se transmiten bajo patrón

de herencia mendeliana. Los grupos del sistema ABO se heredan por el gen (9q34.1-34.2), a través de tres formas alélicas: O, A y B. El sistema Rh está formado por 45 antígenos; los cinco antígenos mayores son D, C, c, E y e; no existiendo antígeno con actividad d (minúscula) expresándose este gen como la falta de D (mayúscula). El locus del Rh está localizado en el cromosoma 1p34-p36, compuesto por dos genes homólogos Rh-D y Rh-CE, el primero codifica el antígeno D y el segundo los antígenos Cc y Ee. Estos antígenos se heredan en los haplotipos DCE, Dce, dCE, DcE, DCe, dcE, dCe, y dce. Los haplotipos del sistema Rh más frecuentes en la población mexicana general son CDe, y cDE, mientras que los fenotipos ccDDee y ccddee son poco frecuentes en los grupos indígenas y en algunos no hay ccddee expresado en Rh negativo (Lisker 1986). Es importante notar que el haplotipo CDE, poco común en grupos humanos, tiene una frecuencia relativamente elevada entre purépechas, mixtecas, zapotecos y mixe de Guelatao. Esta alta incidencia sólo se ha reportado en quechuas de Perú (0.219) (Best et al. 1962:321), en los papares y macushi de Venezuela (0.120-0.118 respectivamente) (Layrisse et al. 1955: 132), por lo cual es un marcador más frecuente en los grupos amerindios que en otras poblaciones.

PlANtEAmIENto dEl ProBlEmACon base en los antecedentes comerciales de las

poblaciones de Necoxtla, Ixhuatlancillo y Orizaba por más de 3 siglos, se supondría que habría un mestizaje genético y cultural. Sin embargo, estudios lingüísticos de Andrés Hasler, y culturales que realizamos en el IIA-UNAM han

descrito que Necoxtla se ha mantenido étnicamente más aislada del centro cultural y comercial de Orizaba, por lo que siendo así, también se han mantenido aislados genéticamente con Orizaba y con otros grupos humanos, pero no así Ixhuatlancillo el cual se ha demostrado que tiene mestizaje genético similar al existente en Orizaba; ante esto planteamos la siguiente hipótesis: la población de Necoxtla genéticamente no se ha mestizado con la población de Orizaba a pesar de mantener por más de 3 siglos relaciones comerciales, debido a la idiosicracia cultural de Necoxtla de no mestizaje, a diferencia de la comunidad de Ixhuatlancillo la cual se ha mestizado por su idiosincrasia cultural.

oBjEtIvo gENErAlEstudiar marcadores génicos en la población de

Necoxtla e Ixhuatlancillo con los de la población mestiza de Orizaba, descubriendo el mestizaje o individualidad genética en estas poblaciones, como antesala a un estudio genético de salud.

mEtodologíAEl estudio es observacional, transversal,

comparativo; es etnográfico y fue realizado entre dos grupos poblacionales y comparando en estas los grupos sanguíneos AB0 y Rh. Las muestras de sangre fueron obtenidas en las mismas comunidades por punción venosa, con Vacutainer conteniendo EDTA como anticoagulante, y mantenidas entre 4-8ºC hasta ser llevadas al laboratorio de Genética del Instituto de Investigaciones Antropológicas UNAM para su análisis. Los grupos sanguíneos fueron tipificados mediante técnicas de aglutinación con antisueros específicos para los grupos sanguíneos AB0, Rh (C,-c,-D, -E, -e) de los laboratorios Organon Teknika. Se tomaron 73 muestras en Necoxtla, 40 de Ixhuatlancillo y 84 en Orizaba, bajo los siguientes criterios:

1. Ser vecino de Necoxtla/Ixhuatlancillo/Orizaba.2. Ser hablante nahua como primera lengua en

Necoxtla/Ixhuatlancillo y de español en Orizaba.3. Tener padres y abuelos originarios de la misma

comunidad. Los participantes otorgaron consentimiento informado.

Se calculó la frecuencia de los genes del sistema AB0 y las esperadas a partir de las frecuencias génicas. Para el análisis estadístico se empleó chi-cuadrada (X2). Se analizaron las distancias génicas por el programa Mixture. Se realizaron entrevistas a los pobladores, relacionadas con los estilos de vida (alimentación y actividad física) y se efectuó análisis cualitativo por medio de matrices. Se consultó la epidemiología de los dos grupos poblacionales. Se compararon los resultados con los obtenidos por Buentello, Serrano, Peñaloza (2002) para indígenas

13

nahuas de Ixhuatlancillo, y con los mismos de la población mestiza de Orizaba obtenidos de la misma manera por Buentello y Rocha (2006), con los indígenas nahuas de Necoxtla por Buentello y Rocha (2005), así como con los reportados en otras poblaciones nahuas por Lisker (1981) y por Peñaloza y Lisker (1994) y con los obtenidos en muestras de población mestiza mexicana.

rESultAdoSLa distribución de los marcadores eritrocíticos

estudiados en la población de Necoxtla se muestra en el Cuadro 1. Los resultados se compararon con los reportados en Ixhuatlancillo, comunidad Nahua del Centro de Veracruz (Buentello et al. 2005:79) y un grupo de mestizos, 2,794 para AB0 y 1,143 para Rh, de varias poblaciones mexicanas (Lisker 1981).

Las frecuencias observadas de los grupos sanguíneos ABO fueron en orden decreciente: O, A, B y AB en todos los grupos estudiados, pero con distribuciones diferentes entre ellos.

En el análisis de la variación del sistema AB0 encontramos una alta frecuencia del tipo sanguíneo O en los tres grupos estudiados, lo que está acorde con lo reportado para las poblaciones indígenas originales que, como se sabe, muestran una frecuencia muy elevada del grupo sanguíneo O. En orden decreciente encontramos las frecuencias de A, B y AB lo que está dentro del rango descrito para las poblaciones amerindias. (Buentello et al. 1999; 520; Peñaloza et al. 1993:188).

En el Cuadro 1 se muestra que el haplotipo CDE del sistema Rh tiene una mayor frecuencia en la comunidad nahua de Ixhuatlancillo (0.144), que en la de Necoxtla (0.062) y en la mestiza (0.065); mientras que cde y especialmente cDe que es un marcador de población africana, muestran una frecuencia menor en Necoxtla (0.041) que en Ixhuatlancillo (0.089) y significativamente menor que en la población mestiza.

De acuerdo con los estudios realizados por Lisker (1981 y 1986) (Cuadro 2, Gráfica 1), los haplotipos del sistema Rh más frecuentes en la población mexicana general son CDe, y cDE, mientras que los fenotipos ccDDee y ccddee son poco frecuentes en los grupos indígenas y en algunos no hay ccddee (d= Rh negativo).

Cuadro 1. Frecuencia de los grupos sanguíneos ABO y de los haplotipos del sistema Rh.

N

ecox

tla

Ixhu

atla

ncill

o*

Mes

tiza*

*

ABO N Frecuencia N Frecuencia Frecuencia

O 73 100 30 0.8106 0.821A 0 0 11 0.137 0.13B 0 0 4 0.0524 0.049AB 0 0 0 0Total 73 45 N= 2790Rh-CDE N Frec. % n Frec. % Frec. %CDE 9 0.062 13 0.144 0.065CDe 81 0.549 43 0.478 0.482cDE 50 0.348 26 0.289 0.259cDe 6 0.041 8 0.089 0.035Cde 0 0 0 0 0.159Total 146 90 N= 1143

X2 =50.70*Comparación entre Necoxtla e Ixhuatlancillo: P <0.001 la diferencia es significativa*Buentello y Rocha 2005 **Lisker 1981

Cuadro 2. Frecuencia de los haplotipos del sistema Rh en varias poblaciones. Lisker y Peñaloza, 1993.

Población CDE CDe cDE cDe cde

Blancos 0.006 0.398 0.123 0.048 0.424Africanos 0.002 0.122 0.094 0.436 0.346Asiáticos 0 0.635 0.262 0.02 0.083Mestizos mexicanos

0.064 0.481 0.258 0.037 0.159

Mestizos de la costa

0.045 0.468 0.261 0.062 0.164

Indígenas mexicanos

0.049 0.519 0.355 0.077 0

Es importante notar que el haplotipo CDE que es el menos frecuente en otros grupos humanos, tiene una frecuencia relativamente elevada entre purépechas, mixtecas, zapotecos y mixe de Guelatao, semejante a lo que encontramos entre los nahuas de Ixhuatlancillo. Esta alta incidencia sólo se ha reportado en quechuas de Perú (0.219) (Best et al. 1962:321), en los papares y macushi de Venezuela (0.120 y 0.118 respectivamente) (Layrisse et al. 1955: 132), por lo cual puede interpretarse como un marcador más frecuente en los grupos indígenas de América que en otras poblaciones.

14

Gráfica 1. Frecuencia de los haplotipos del sistema Rh en varias poblaciones. Lisker y Peñaloza 1993.

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Blancos Africanos Asiáticos Mestizos mexicanos

Mestizos de la costa Indígenas

mexicanosPeñaloza y Lisker 1993

frEcuENcIA HAPlotíPIcA dE rh EN vArIAS PoBlAcIoNES

CDE

CDe

cDE cDe

cde

La comparación de Necoxtla con población mestiza de Orizaba no fue similar a los resultados encontrados con población mestiza anteriormente descrita. El compuesto cde correspondiente a Rh- no fue encontrado ni en indígenas estudiados por Lisker, ni en los de Ixhuatlancillo, ni en los de Necoxtla, mas sí en los de Orizaba comprobando su raíz caucásica descrita históricamente. Sin embargo, el complejo negro cDe poco observado en los de Ixhuatlancillo y Necoxtla, es más frecuente en los de Orizaba, completando con este marcador negro se encuentra el complejo cDE, que se muestra poco frecuente en Orizaba en comparación con Necoxtla, siendo su infrecuencia relacionada con presencia negra (Cuadro 3 y Gráfica 2).

Cuadro 3. Frecuencias polimórficas de Rh en 4 poblaciones.

CDE CDe cDE cDe Cde Cde

Indígenas 1994 0.049 0.519 0.355 0.077 0.000 0.000Ixhuatlancillo 2002

0.114 0.478 0.289 0.089 0.005 0.000

Necoxtla 2005 0.062 0.549 0.348 0.041 0.000 0.000Orizaba 2006 0.077 0.435 0.019 0.286 0.000 0.012

Gráfica 2. Comparación gráfica de las frecuencias polimórficas Rh en 4 poblaciones.

Con respecto a los haplotipos para el grupo sanguíneo AB0 se encontró que en Necoxtla correspondió el grupo 0 al 100% de la población; en el caso de Ixhuatlancillo hubo una prevalencia de 80% para el 0; sin embargo, fue menos la frecuencia de A en Ixhuatlancillo que en Orizaba y mucho menor la prevalencia de B en Ixhuatlancillo que en Orizaba. Sólo en Orizaba hubo la prevalencia de AB, lo que denota su carácter más mestizado en comparación con Ixhuatlancillo y sin datos de mestizaje el caso de Necoxtla (Cuadro 4, Gráfica 3).

Cuadro 4.Frecuencia de haplotipos de los grupos sanguíneos AB0 en 3 poblaciones.

Grupo Orizaba Necoxtla IxhuatlancilloO 0.060 0.100 0.081A 0.018 0.000 0.014B 0.005 0.000 0.000AB 0.001 0.000 0.000

Gráfica 3.-Frecuencia de haplotipos de los grupos sanguíneos AB0 en 3 poblaciones.

En la población de Necoxtla, el haplotipo CDE del sistema Rh (0.062) tiene una frecuencia más parecida a la reportada por Lisker (0.049) en población indígena; mientras que cde y especialmente cDe, que es un marcador de población africana, muestran una frecuencia menor en Necoxtla (0.041) que en Orizaba (0.286) demostrando mayor mestizaje en esta última. El compuesto cde correspondiente a Rh-, no fue encontrado ni en indígenas estudiados por Lisker, ni en Ixhuatlancillo, ni Necoxtla, mas sí en Orizaba comprobando su raíz caucásica. Sin embargo, el complejo negro cDe poco observado en los de Ixhuatlancillo y Necoxtla, es más frecuente en Orizaba, lo que demuestra mestizajes con población negra libre o esclava y del cual, persiste el genotipo, mas no el fenotipo; el complejo cDE se muestra poco frecuente en Orizaba en comparación con Necoxtla, ya que su frecuencia es relacionada con indígenas. Con respecto a los haplotipos para el grupo sanguíneo AB0 se encontró que en Necoxtla correspondió el O al 100%; en Orizaba prevaleció el AB, lo que denota su carácter más mestizado en comparación

15

con Ixhuatlancillo y sin datos de mestizaje el caso de Necoxtla. Epidemiológicamente estas dos comunidades mostraron notoria diferencia entre la frecuencia de DM2, Necoxtla con 1% y Orizaba con 13%.

En cuanto al análisis de distancia génica, el programa estima para la población de interés, la proporción de componente español y amerindio que mejor se ajusta a los datos. Como es una estimación, tiene un error estandar (s.e.) asociado que no tiene una interpretación práctica, pero que idealmente debe ser pequeño, aunque para fines prácticos también es difícil definir pequeño.

Los valores de model fitting statistics sirven para darnos cuenta si las estimaciones se ajustan bien a los datos, particularmente el valor de R-square. El valor de R-square varia entre 0 y 1, donde 1 indica un ajuste perfecto que en la práctica es difícil de encontrar.Para el caso de Orizaba, la proporción de componente español se estima en 23.58% y la proporción de componente amerindio en 76.42%, con un valor de R-square de =0.9654. Para el caso de Necoxtla, la proporción de componente español se estima en 0.02% y la proporción de componente amerindio en 99.98%, con un valor de R-square de =0.000027.

Los resultados tienen sentido aun cuando el valor de R-square de Necoxtla diga que lo datos no se ajustan a las estimaciones, esto es porque las frecuencias de esta población son casi idénticas a las de la población amerindia y, por lo tanto, muy alejadas de las frecuencias de la población española; esto hace que el valor de R-square sea casi cero. Para el caso de Orizaba, las frecuencias, al menos para Rh, están en un punto intermedio entre las frecuencias de las otras dos poblaciones y la estimación siempre va a estar en un punto medio, es por esto que en este caso se dice que la estimación es muy buena (Cuadro 5).

Cuadro 5. Análisis programa Mixture p3Necoxt # población de interés

p1Espana # población ancestral 1 p2Amerin # población ancestral 2 p0Orizaba 2 # numero de marcadores ABO 03 # nombre y numero de alelos del marcador 1 RH 07 # nombre y numero de alelos del marcador 2 1 3 # marcador 1, poblacion 3 .9999 .0000 .0000 # frecuencias alelicas 1 1 # marcador 1, poblacion 1 .6500 .2900 .0600 # frecuencias alelicas 1 2 .9999 .0000 .0000 1 0 .9999 .0000 .0000 2 3 .0620 .5490 .3480 .0410 .0000 .0000 .0000 2 1 .0640 .4090 .0680 .0560 .3830 .0180 .0020 2 2 .0000 .4850 .4130 .1020 .0000 .0000 .0000 2 0 .0770 .4350 .1900 .0286 .0000 .0120 .0000

Los estilos de vida orizabeños tienen que ver con el efecto impactante de la comercialización contemporánea de alimentos ricos en carbohidratos y lípidos. La vida urbana de sus pobladores provoca el alto consumo de alimentos callejeros y expedidos en minisúper que ofrecen como los más consumidos: refrescos, papas, frituras, sopas Maruchan, pastelitos, dulces; también es frecuente la ingesta de alimentos en puestos ambulantes o semifijos en comales, con memelas, los cuales son abundantes afuera de edificios públicos o en las zonas populares de la ciudad. Los pobladores de Necoxtla e Ixhuatlancillo comparten estos hábitos en sus constantes visitas a la ciudad de Orizaba con el fin de comercializar sus productos. La festividad local en estas comunidades está relacionada con la ingesta amplia de refrescos, memelas preparadas con manteca de cerdo, y sopa Maruchan la cual ha alcanzado en los últimos años gran popularidad entre sus habitantes por su bajo costo económico. El ejercicio entre estas comunidades representa más sedentarismo en el campo que en el medio urbano; sin embargo, la diferencia no es significativa, pues los pobladores indígenas habitan comunidades pequeñas en donde las distancias son cortas y en su arribo a la ciudad lo hacen en vehículos públicos o particulares, en la ciudad caminan varias calles ofreciendo sus productos en algunos casos, y en otros se instalan en un solo lugar céntrico y se disponen a ofrecer sus mercancías todo el día. Este panorama muestra pocas diferencias en los estilos de vida de la población indígena con la mestiza en relación con la alimentación y el ejercicio; sin embargo, la expresión epidemiológica de la DM2 es más alta en Orizaba con un 13%, proporción similar se observa en Ixhuatlancillo con 10%, a diferencia de la proporción en Necoxtla donde se muestra sólo 1%.

dIScuSIóNLas observaciones realizadas en este estudio nos

permitieron hacer las siguientes consideraciones:El cálculo de la frecuencia génica permite una mejor

comparación de la distribución de los grupos sanguíneos en diferentes poblaciones, así como determinar la frecuencia de los diferentes genotipos esperados en una muestra determinada.

Si bien las frecuencias de los marcadores eritrocíticos demuestran que sigue habiendo un importante componente amerindio en la población actual del país, los resultados revelan claramente que la población de Necoxtla tiene mayor componente indígena ya que presenta los haplotipos cDE y CDe con mayor frecuencia y que, como ocurre en la mayor parte de las poblaciones amerindias, no se encontró el haplotipo Cde.

La población de Ixhuatlancillo tiene mayor mestizaje con la población caucásica como lo demuestran la frecuencias de los genes tanto del sistema AB0 (A =0.137, B =0.052) como en los haplotipos cDE y CDe del sistema Rh. Llama la atención que la frecuencia

16

de los marcadores analizados es muy diferente a la reportadas para los africano-americanos, a pesar de que históricamente hubo durante la colonia, población esclava de origen africano (García Márquez, 1998:19).

Las poblaciones consideradas como nahuas tienen importantes diferencias genéticas y la población de Necoxtla mantiene mayor aislamiento genético, incluso que la población nahua de Ixhuatlancillo, situadas ambas en el centro del Estado de Veracruz.

El resultado obtenido con los marcadores genéticos estudiados tiene apoyo en las investigaciones lingüísticas ya que en Necoxtla los hablantes de náhuatl son significativamente más numerosos.

Históricamente Orizaba había sido reconocida por su mestizaje caucásico, mas se ha omitido, en las referencias, mencionar el posible mestizaje negro. El trabajo muestra claramente cómo se dio este fenómeno, lo cual en su divulgación, ha causado incomodidad de algunos sectores sociales de Orizaba.

Es muy evidente notar el carácter genético puro de la población de Necoxtla y los rasgos de mestizaje similar que existe en la población indígena de Ixhuatlancillo y más aún, la de Orizaba. A pesar de las relaciones comerciales necoxtecas con Orizaba, no han presentado mestizajes genéticos, como lo que ocurre en Ixhuatlancillo donde, manteniendo relaciones comerciales con Orizaba, presentan importantes grados de mestizaje, a pesar de que étnicamente se mantienen puros, como se mantienen los Necoxtecos.

Necoxtla, genéticamente, no es mestizada, sin embargo Ixhuatlancillo y Orizaba sí, tan siquiera en estos marcadores; comparten hábitos dietéticos similares pues por las relaciones comerciales necoxtecas, en la ciudad consumen alimentos chatarra-hipercalóricos; sin embargo, tienen niveles muy bajos para la frecuencia de la DM2 a diferencia de Ixhuatlancillo y Orizaba con mayor frecuencia de esta enfermedad y en las cuales se nota un mayor mestizaje genético a diferencia de Necoxtla donde el mestizaje es limitado. Notamos así, que las diferencias epidemiológicas para la DM2 en estas comunidades está en proporción directa a su grado de mestizaje; es decir, entre más mestizados genéticamente, más propensos a padecer diabetes mellitas. Por tal motivo, hemos propuesto al fondo sectorial del CONACYT el apoyo para el estudio del gen ABCA1 en ambas poblaciones, ya que la expresión de este gen está relacionada con la expresión de la DM2.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Best W, M. Layrisse, R. Bermejo. 1962. Blood group antigens in Aymara and Quechua speaking tribes from near Puno, Perú. American Journal of Physical Anthropology 20:321.

2. Blanco Balderas, Armando.1986. Necoxtla un pueblo donde pervive el orgullo mexica, Tesis de Licenciatura en Historia, Universidad Veracruzana, Xalapa, p. 12.

3. Buentello, M. L., P. García Sánchez, F. Salamanca y R. Peñaloza.1999. Blood groups and red cell acid phosphatase types in a Mixteca population migrated to Mexico City. American Journal of Human Biology, Vol 11-4:525-530 .

4. Buentello, M. L., L. Vega, R. Peñaloza, F. Salamanca. 2003. Estudio de marcadores genéticos en poblaciones de origen nahua Estudios de Antropología Biológica, 11:31-48.

5. Buentello Malo, Leonor, Peñaloza Rosenda, Sanabria Waleska y Salamanca, Fabio. 2005. Estudio de la estructura genética de una comunidad nahua del centro de Veracruz, Estudios de Antropología Biológica, 12:79-91.

6. García Márquez, A. 1998. “Ahuilizapan y las guerras aztecas en el centro de Veracruz”. En: Contribuciones a la historia prehispánica de la región Orizaba y Córdoba. Carlos Serrano (ed.), UNAM. Instituto de Investigaciones Antropológicas, México, p.19.

7. 2003. Raíz y razón de Ixhuatlancillo. INI, 1ª. Edición, Xalapa-Veracruz, P. 19.

8. Larios Pastrana, Antonio. 2003. Diócesis de Orizaba (investigación estadística). Orizaba, Veracruz. P. 117.

9. Layrisse M., T. Arends, R. Sisco. 1955. Nuevo grupo sanguíneo encontrado en descendientes de indios. Acta Médica Venezolana 3:132.

10. Lisker, Rubén. 1981. Estructura genética de la población mexicana. Aspectos genéticos y antropológicos. Ediciones Salvat. México.

11. Lisker R, R. Pérez, J. Granados, V. Babinsky, J de Rubens, S. Armendares y L. Buentello.1986. Gene frecuencies and admixture estimates in Mexico City population. American Journal of Physical Anthropology 71:203.

12. Naredo, José María. 1898. Orizaba. Tomo Imprenta del Hospicio, Orizaba, Veracruz. P. 55.

13. Peñaloza, R. y R. Lisker. 1994. “Polimorfismos genéticos, importancia antropológica y biomédica”. En: Genética Clínica, 2ª edición, Manual Moderno Eds., México, pp. 188-206.

14. Rocha-Manilla, Ramón C.; Serrano-Sánchez, Carlos; Buentello-Malo, Leonor.

15. 2007. Polimorfismos genéticos (AB0 y RH) en la población nahua de Necoxtla, sierra de Zongolica, Veracruz. Estudios de Antropología Biológica, Volumen XIII. p. 8.

1�

Alteraciones en los resultados del examen general de orina, en los

alumnos universitarios que acudieron al Examen de Salud Integral (ESI) 2004Q.C. Eloisa Domínguez Trejoa, M.H.D. José de Jesús Daniel López Muñozb, M.A.S.S. Carlos R. Blázquez

Domínguezc, Q.C. José Fernando Ruíz Ruízd.

rESumEN

Introducción. La realización cuidadosa del EGO, por parte del laboratorio ayuda al diagnóstico diferencial de numerosas enfermedades del sistema urinario, muchas veces sin que el paciente demuestre síntomas, ya que en la orina se presentan las primeras manifestaciones de un estado patológico en desarrollo.

objetivo. Determinar posibles infecciones en vías urinarias en los estudiantes de nuevo ingreso a la Universidad Veracruzana.

material y métodos. Fue un estudio de tipo descriptivo transversal. Se revisó la base de datos y expedientes de 3,136 alumnos que asistieron al ESI de octubre a noviembre del 2004, realizado en el Hospital Escuela de la Universidad Veracruzana región Xalapa.

resultados. El mayor número de alumnos que presentaron alteraciones en el Examen General de Orina (EGO), fueron los de las facultades de Derecho y Pedagogía, siendo predominante el género femenino en ambos casos.

conclusiones. 139(4.4%) alumnos presentaron alteraciones en los parámetros del EGO; se requiere de un mayor seguimiento a los alumnos que obtuvieron un resultado positivo.

Palabras clave: ESI (Examen de Salud Integral), EGO (Examen General de Orina).

a Hospital Escuela de la Universidad Veracruzana. Laboratorio Clínico.b Facultad de Bioanálisis. Región Xalapa. Universidad Veracruzana.c Hospital Escuela de la Universidad Veracruzana. d Hospital Escuela de la Universidad Veracruzana. Laboratorio Clínico.

SummAry

Introduction. The careful implementation of the ego, by the laboratory to aid differential diagnosis of many diseases of the urinary system, often without the patient showing symptoms, as in the urine are the first signs of developing a pathological condition. objetive. Determine possible urinary tract infections in the new intake of students at the Universidad Veracruzana. material and methods. It was a cross-descriptive study. We reviewed the database and records of students who attended the 3136 ESI October-November 2004, held at the School-Hospital of the Universidad Veracruzana, Xalapa region. results. The largest number of students who had abnormalities in the general urine, were from the faculties of Law and Education, being the dominant female in both cases. conclusions. 139 (4.4%) students showed alterations in the parameters of the general examination of urine, requires a longer follow-up to students who obtained a positive result.

Key words: AIHE (Annual Integral Health Exam), G.E.U. (General Exam of Urine).

INtroduccIóNEl examen general de orina (EGO), es una prueba

muy importante, ya que aporta indicadores útiles en el estudio del proceso salud-enfermedad.1

La realización cuidadosa del EGO, por parte del laboratorio ayuda al diagnóstico diferencial de numerosas enfermedades del sistema urinario, muchas veces sin que el paciente demuestre síntomas, ya que en la orina se presentan las primeras manifestaciones de un estado patológico en desarrollo2.

El EGO ha evolucionado desde sus inicios, en cuanto a su forma de realizarlo, ya que hoy en día se cuenta con equipos semiautomatizados que nos ayudan a obtener un resultado más eficaz. Este examen proporciona información valiosa para la detección, diagnóstico diferencial y valoración de alteraciones nefro-urológicas, y desórdenes estructurales (anatómicos) como desórdenes funcionales (fisiológicos) del riñón y del tracto urinario inferior. Ocasionalmente, puede revelar elementos de enfermedades sistémicas que transcurren silenciosas o asintomáticas. Su interpretación data desde los albores de la medicina, y gracias al desarrollo de técnicas bioquímicas aplicadas a la orina, la información que aporta, así como su exactitud, están en continuo crecimiento. Las características a estudiar del EGO son: físico químicas (apariencia, gravedad específica y la medición de los constituyentes químicos por medio de tiras reactivas), microscópica del sedimento urinario,

18

para verificar hematuria, piuria, cilindruria, cristaluria, y otros signos; esta última parte del estudio, nos da la posibilidad de obtener información sobre muchas funciones metabólicas importantes de nuestra fisiología, al ser un método de laboratorio simple y rápido.

Los elementos que constituyen la orina son dinámicos y pueden variar con la dieta, actividad, consumo de medicamentos y otras variables. 3

El presente proyecto se enfoca principalmente en posibles infecciones de vías urinarias.

Las Infecciones en Vías Urinarias (IVU), son ocasionadas por bacterias que invaden el sistema urinario y se multiplican. La infección puede ocurrir en cualquier parte de este sistema, aunque generalmente se inicia en la uretra.4

Las IVU pueden afectar uretra y vejiga (tracto urinario inferior), así como los uréteres, pelvis renal, cálices y el parénquima renal (tracto urinario superior). La mayoría de las IVU, se caracterizan por la presencia de un número significativo de bacterias en la orina. Las IVU afectan a todos los grupos de edad desde el RN hasta los ancianos. 5

Respecto a las infecciones de vías urinarias se puede decir que con el hallazgo de leucocitos mayor de 10 cel/camp, bacterias más de 2 (+) y nitritos positivos, se puede considerar una infección, pero para descartar se debe de realizar un urocultivo, si en el cultivo arroja una cifra inferior a 10,000 bacterias por ml., la infección urinaria no es probable. Entre 10,000 y 100,000 es probable y por encima e 100,000 es prácticamente segura.

El Examen de Salud Integral (ESI), se realiza cada año a los estudiantes de nuevo ingreso en la Universidad Veracruzana; se encuentra avalado por el Hospital-Escuela de la UV (HEGOUV), y se aplica con el apoyo de todas las dependencias del Área Académica de Ciencias de la Salud. Los alumnos que acuden a realizarse las distintas pruebas del ESI, al final de éste, cuentan con un expediente integral de salud. Las pruebas que comprenden el ESI son: un examen médico completo, un examen odontológico y un análisis de laboratorio que incluye biometría hemática, examen general de orina, química sanguínea, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL y VIH, este último sólo cuando el universitario lo solicita, examen psicológico y una prueba de esfuerzo físico. La finalidad de aplicar el ESI es identificar los factores de riesgo que puedan presentar los jóvenes de nuevo ingreso, para planear estrategias que permitan prevenir o remediar de manera oportuna las condiciones de salud, con el objetivo de que el estudiante pueda concentrarse 100% en sus actividades académicas.

oBjEtIvo. Determinar posibles infecciones en vías urinarias en los estudiantes de nuevo ingreso en la Universidad Veracruzana.

mArco EmPírIcoEl urocultivo es la prueba de laboratorio

estándar para el diagnóstico de la infección del tracto urinario. Debido a que es una prueba que tarda aproximadamente 48 horas en dar el resultado, es deseable una prueba rápida para iniciar un plan de atención inmediata; la tira reactiva en orina (esterasa leucocitaria y nitritos), así como la lectura al microscopio del sedimento urinario, son pruebas satisfactorias para la determinación de bacteriuria.

Para obtener evidencia de bacteriuria se utiliza la prueba de nitritos. El nitrato es reducido a nitritos por todos los miembros de las enterobacterias (Escherichiacoli, Proteus, etcétera) y Pseudomonas. La esterasa leucocitaria es el mejor detector de bacteriuria y descubre infección por bacterias Gram positivas, las cuales producen leucocituria pero no nitrituria. Así, el examen general de orina, se convierte en una prueba muy útil mientras llega el resultado del urocultivo, o en algunas ocasiones se puede evitar la realización de este último.6

En estudio realizado en pacientes de La Mancha Centro, observó que en las infecciones extrahospitalarias, los microorganismos que se aislaron con mayor frecuencia fueron microorganismos gramnegativos, grampositivos y levaduras.7

Palabras clave: ESI (Examen de Salud Integral), EGO (Examen General de Orina).

mAtErIAl y mÉtodoSEl tipo de estudio fue descriptivo transversal. Se revisó

la base de datos y expedientes de 3,136 alumnos que asistieron al ESI de octubre a noviembre del 2004, realizado en el Hospital Escuela de la Universidad Veracruzana, Región Xalapa; se revisaron 3,130 expedientes debido a que se encontraron los resultados completos del EGO. Se anotaron los datos y se elaboró un análisis descriptivo, basándose en los parámetros que se encuentran en el EGO, indicativos para determinar posibles infecciones los cuales son: leucocitos, nitritos, pH, y hemoglobina.

rESultAdoSSe analizaron un total de 3,130 muestras de orina

de los cuales 2,991, no presentaron ninguna alteración y 139, presentaron alteraciones. El mayor número de alumnos que presentaron alteraciones en el Examen General de Orina (EGO), fue de las facultades de Derecho y Pedagogía, siendo predominante el género femenino; 23 y 15 casos respectivamente, lo que representa el 16.5% y 10.8%.

El mayor porcentaje por género lo ocupa el femenino con el 74%, mientras que los varones sólo representan el 26% del total de los alumnos estudiados.

19

Las edades registradas oscilan entre los 17 y 34 años, siendo predominante la edad de 18 años, tanto en hombres como en mujeres.

Gráfica 1. Porcentaje de Alumnos que Asistieron al ESI.

muestras con Alteraciones, 139

(4%)

muestras sin Alteraciones, 2991

(96%)

Gráfica 2. Distribución de estudiantes por facultades.

MASCFEMTOTAL

Núm

ero de observaciones

0

4

8

12

16

20

24

28

Arq.

Adm

ón.Em

p.B

ioa.C

.P. D

erechoE

conomía

Est. F

ilosof.H

istoriaInf.

Ing.Quim

.Ing.C

ivil Ing.Mec.E

lect.Ing.A

mb.

Inst.Elect.

Lengua Ingl.Lengua y Lit.H

isp.M

atemát.

Medicina

Nutrición

Neg.Int.

Odontología

Pedagogía

Psicología

Prótesis D

entalQ

.F.B

.R

el.Ind.

Gráfica 3. Porcentaje por género.

Mujeres, 129 (74%)

Varones, 10 (26%)

Gráfica 4. Distribución por edades de los estudiantes.

MASCFEMTOTAL

Edades

Núm

ero de observaciones

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

17 18 19 20 21 22 23 24 27 28 34

coNcluSIoNESDe los 3,136 alumnos que acudieron al Examen

de Salud Integral se analizaron 3,130, mismos que se sometieron al examen general de orina.

Del total de la población estudiada que fue de 3, 130 (100%), se obtuvo que 139(4.4%) alumnos, presentaron alteraciones de los parámetros del EGO, indicativos para determinar infección de vías urinarias; 10 estudiantes fueron hombres (4%), mientras que 129 correspondieron al género femenino con un (74%).

En cuanto a edad, 18 años fue la predominante, siguiendo la de 19 y 17 años. En las facultades de Derecho y Pedagogía, se encontraron las mayores alteraciones.

Debido a que el EGO sólo aporta resultados presuntivos, indicadores de infección en el tracto urinario, se sugiere que en el futuro, se lleve un control más estricto de los estudiantes que muestren un resultado positivo en el EGO, indicando la realización del urocultivo, esto es con la finalidad de que reciban el tratamiento más adecuado, de acuerdo con el microorganismo aislado.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Angeri-Lopardo. Análisis de Orina. Fundamentos y Prácticas. Edit. Panamericana. Argentina 1993.

2. Tortora, Grabowski. Principios de Anatomía y Fisiología. Edit. Harcourt Brace, 7ª Edición, Cap. Aparato Urinario. Pág. 863-900.

3. Graff, E. L. Análisis de Orina Atlas de Color. Edit. Médica Panamericana Argentina 1987. Introducción al análisis de orina. Pág 19- 22.

4. Stavoli, B.A. Manual para el Programa de Química Clínica. Edit. Universidad Veracruzana - Primera Edición, 2000.

5. Talaska-Fischbach. Manual de Pruebas Diagnósticas. Edit. McGraw – Hill Interamericana 5ª Ediciòn1997. Capítulo 3 Pruebas Urinarias. Pág157, 158,159.

6. Aguilar Arenas, G, Díaz Burke, Y. El uroanálisis como tamizaje previo al urocultivo. Rev. Mexicana de Patología Clínica. 52(1) 7-15, 2005.

7. Izquierdo, MR., Carranza González, R., Valenzuela Gámez, JC., Fernández Censor, J. Etiología y resistencia bacteriana de las infecciones urinarias extrahospitalarias. Semergen 25 (1): 11-14, 1996.

20

Causas y prevalencia de depresión en adultos mayores hospitalizados de la Clínica Hospital

ISSSTE OrizabaAnel Alfaro-Alvaradoa, Ramón C. Rocha-

Manillab, Lorenzo Pozos-Guzmánc.

rESumEN:

Palabras clave: Depresión, adulto mayor, hospitalización.

El medio hospitalario contiene una estructura y funcionalidad deprimente para el adulto mayor; los factores socio-culturales acompañantes de los adultos mayores hospitalizados, influyen en la depresión de los mismos y su enfrentamiento ante la enfermedad. Nuestro objetivo es determinar la prevalencia y los factores socio-culturales que deprimen a los adultos mayores hospitalizados en la Clínica hospital ISSSTE Orizaba. Se aplicaron encuestas, test de Yesavage, se revisaron expedientes, se realizaron entrevistas y observación antropológica durante la primera mitad del año 2007. Los resultados muestran depresión en el adulto mayor hospitalizado y los factores socioculturales que lo influyen.

ABStrAct

Key words: Depression, greater adult, hospitalization.

The hospitable means contain a structure and depressing functionality for the greater adult. The social and cultural factors that accompany to the people in the third age influence such depression and its confrontation before the disease when they are hospitalized. To determine the sociocultural prevalence and factors that get depressed to the hospitalized greater adults in

a Estudiante del 3er semestre de la Facultad de Sociología SEA, U.V.; Oriente 6 y Calzada Ojo de Agua, Orizaba, Ver.b Coordinador de Enseñanza e Investigación de la Clínica Hospital ISSSTE 300700; Calle de las Gardenias s/n. Col. El Espinal, Orizaba, Ver.c Médico Interno de Pregrado, Clínica Hospital ISSSTE 300700; Calle de las Gardenias s/n. Col. El Espinal, Orizaba, Ver.

clinical hospital ISSSTE Orizaba. Application of surveys, test of Yesavage, consultation of clinic files, interviews and anthropological observation made in first half of year 2007. The results evidence depression in the old age people hospitalized and show the sociocultural factors that influence it.

INtroduccIóN El presente es un estudio observacional, transversal,

y descriptivo por medio del cual se determinó la prevalencia y el tipo más frecuente de depresión en los adultos mayores hospitalizados en la Clínica Hospital ISSSTE 300700 Orizaba, Veracruz-México, estudiados en la primera mitad del año 2007. Esta unidad médica ofrece servicios de salud a aproximadamente 30,000 derechohabientes distribuidos en diversas localidades urbanas y rurales de la zona centro del estado de Veracruz – México. Por ser una institución de seguridad social para trabajadores al servicio del gobierno federal, los derechohabientes adultos mayores en su mayoría son jubilados del magisterio, de la policía, de la administración pública, del sistema de salud estatal, de telégrafos y de correos y otras paraestatales ligadas con el gobierno federal, los cuales, por la naturaleza de sus trabajos vivieron diversos estados de estrés y distrés laboral y estilos de vida relacionados con alimentaciones dispersas, aceleradas dinámicas familiares, capitalización económica, sedentarismo y un sentido burócrata del deber social. El estudio busca los factores funcionales y estructurales contenidos en una unidad hospitalaria y su influencia en la depresión del adulto mayor. Para tal estudio se midió la depresión en una muestra poblacional hospitalizada mayor de 65 años de edad, por medio de la encuesta de la escala de depresión geriátrica de Yesavage. También se realizaron entrevistas, historias clínicas e historias de vida y de enfermedad a pacientes. Este estudio ofrece un acercamiento a un tema poco diagnosticado en las estancias médicas hospitalarias: la depresión. Se revisarán los significados sociales en los pacientes con respecto al hospital, el significado de un campus hospitalario y las implicaciones a los hábitus, no sólo de los pacientes, sino también de sus familiares. El trabajo ofrece información sobre la contribución de la estructura del hospital para la depresión del enfermo y la contribución del funcionamiento del mismo para acrecentar la imagen depresiva y motivadora de duelo, ante los enfermos crónico degenerativos en edades mayores, bajo la visión de la teoría de la práctica de Pierre Bordieu y de la visión cualitativa del test de Yesavage.

mArco tEórIcoLa vejez es el momento de mirarse a sí mismo,

observarse y especular sobre el propio yo, analizar la experiencia acumulada y el tiempo transcurrido,

21

percibirse y formarse un autoconcepto. El envejecimiento humano es un fenómeno universal e inevitable. Estudios demográficos revelan un aumento significativo de la población mayor de 65 años, tanto en países desarrollados, donde el aumento es del 12 al 15 %, como de los países en vías de desarrollo.

El siglo pasado fue testigo de un sorprendente crecimiento en la población mundial, paralelamente con un descenso en la fecundidad en algunas regiones, el incremento absoluto de la población mayor de 65 años se hizo evidente. La Organización de Naciones Unidas (ONU) plantea que este grupo poblacional asciende a 600 000 000 y aumentará hasta 1 100 000 000 en el año 2025 (Varela: 2005). De igual manera la esperanza de vida aumenta y es por ello que garantizar una vida saludable a los ancianos es un desafío para los servicios de salud.

La población de América Latina está envejeciendo a ritmo acelerado. Las tasas de fecundidad, combinadas con las mejoras constantes en la esperanza de vida, han dado lugar a un notable aumento del envejecimiento de la población y uno de los problemas más frecuentes del aumento de la edad es la depresión.

La depresión es un trastorno emocional que se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. El término médico hace referencia a un síndrome o conjunto de síntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza patológica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual (Martínez: 2002).

El origen de la depresión es complejo, ya que en su aparición influyen factores genéticos, biológicos y psicosociales. Existen evidencias de alteraciones de los neurotransmisores, citoquinas y hormonas que parecen modular o influir de forma importante sobre la aparición y el curso de la enfermedad. La psiconeuroinmunología ha evidenciado trastornos en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal relacionados con las citoquinas, así como alteraciones inmunológicas asociadas a neurotransmisores en el trastorno depresivo mayor. Esto parece apuntar a una fuerte relación entre la serotonina y el sistema inmune en esta patología (Hernández: 2002).

La persona enferma y deprimida se siente apática y sin deseos de atender sus propias necesidades físicas, lo cual prolonga el periodo de recuperación. La pérdida de un ser querido, los problemas en una o en muchas de sus relaciones interpersonales, los problemas económicos o cualquier situación estresante en la vida también puede precipitar un episodio depresivo. Las causas de los trastornos depresivos generalmente incluyen una combinación de factores genéticos, psicológicos y ambientales.

Actualmente con los cambios en el estilo de vida los índices de depresión van en aumento afectando

indiscriminadamente a todos los grupos de edad. Según datos de la OMS la depresión en el 2020 será la segunda causa de años de vida saludable perdidos a escala mundial y la primera en países desarrollados.

Los adultos mayores, por su vulnerabilidad, presentan 4 discapacidades predominantes: la motriz, la visual, la auditiva y la mental. La depresión es la discapacidad mental de mayor ocurrencia en los adultos mayores (Bello: 2005).

Se calcula que entre el 10 y el 45% de las personas de más de 65 años tendrán en algún momento al menos un síntoma depresivo. Las cifras de prevalencia en el anciano son alrededor del 13 al 15%, aumentan hasta dos o tres veces en el caso de enfermedad médica asociada e incluso mayor en pacientes hospitalizados hasta alcanzar un 26%.

El inicio clínico de la depresión en el anciano puede cursar con una pobre alteración del estado de ánimo; incluso puede aparecer enmascarada con otros síntomas principales, tales como la pérdida de apetito, alteraciones de la memoria, insomnio, síntomas somáticos, ansiedad o irascibilidad. La depresión en el anciano también puede ser efecto directo de distintos medicamentos necesarios para el alivio de otras enfermedades. En el caso de enfermedades crónicas que requieren numerosos internamientos hospitalarios la depresión es el resultado del clima emocional negativo del hospital así como del sentimiento de ser solo una “carga” para los familiares.

Cuando un anciano se deprime, a veces su depresión se considera erróneamente un aspecto natural de esa etapa de la vida. Cuando la persona de edad avanzada acude con el médico, puede describir únicamente síntomas físicos. Esto ocurre porque el anciano puede mostrarse reacio a hablar de sus sentimientos de tristeza y desesperanza.

Otro factor importante es la construcción cultural que se tenga de la vejez; cada sociedad va a definir de manera diferente qué es ser viejo, significando el rol y el estatus que el adulto mayor debe desempeñar, por lo que este refuerza y reproduce el imaginario social asignado. En el sistema neoliberal una de las principales causas de pérdida de autonomía en el adulto mayor está ligada a la disminución o pérdida de ingresos económicos, pues son los familiares quienes tienen que cubrir los gastos de manutención del adulto mayor.

El diagnóstico de la depresión es clínico, teniendo como base la historia clínica completa y minuciosa, para detectar el inicio y tipo de los síntomas, si estos se habían presentado con anterioridad, si se había recibido tratamiento, identificando su tipo. Se debe indagar sobre el consumo de drogas y/o alcohol, y, si algún familiar ha tenido depresión. Inicialmente se deben descartar causas orgánicas, tóxicas y medicamentosas.

22

De acuerdo con los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales en su cuarta revisión (DSM-IV), el sujeto debe experimentar al menos cuatro síntomas en el episodio depresivo mayor, en un periodo de al menos dos semanas, en cuya duración estos deben mantenerse la mayor parte del día, en el cual presenta un decaimiento del ánimo o pérdida de interés o placer en casi todas las actividades; debe acompañarse de un malestar clínico significativo o de un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Existen diversos tipos de test o cuestionarios estandarizados que son una valiosa ayuda para determinar si existe o no un cuadro de depresión. Entre estos instrumentos, los más utilizados son los siguientes: Escala de Depresión de Yesavage, la Escala de Depresión de Zung, el Inventario de Depresión de Beck, el Test de Depresión de Goldberg, o el Test de Depresión de Hamilton.

oBjEtIvoDeterminar la prevalencia y el tipo más frecuente

de depresión en adultos mayores hospitalizados en la Clínica Hospital ISSSTE 300700 Orizaba, Veracruz, durante el período comprendido entre el 1 de marzo y el 30 de junio del año 2007.

mEtodologíAEs un estudio observacional y descriptivo. Llevado a

cabo en la Clínica Hospital ISSSTE 300700, en Orizaba, Ver., durante el primer semestre del año 2007.

Se realizó barrido bibliográfico en literatura médica, así como en Internet para conocer los trabajos relacionados con el tema. Se encontró abundante material respecto a la prevalencia de depresión en adultos mayores; situándose en un 15 % y pudiendo llegar a un 26% en pacientes hospitalizados (Flores: 2005). Se encontró muy poca información sobre estudios dirigidos a adultos mayores hospitalizados y su prevalencia de depresión, puesto que este grupo de edad se incluye en los estudios realizados para medir la prevalencia de depresión en la población en general (Márquez: 2005).

Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 65 años o más que ingresaron al hospital durante el tiempo de estudio, y que aceptaron ser parte de la investigación. Se excluyó a los pacientes que no cumplieran con el requisito de la edad, o que ingresaron antes o después de la fecha señalada, y aquellos que no quisieron participar. El protocolo se sometió ante el comité local de bioética para su validación.

Previo consentimiento informado y aceptado, se aplicó a 153 adultos mayores, una encuesta que incluye la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage, validada

y con una sensibilidad del 80-84% y especificidad del 95-100%, que consta de 30 ítems de respuesta dicotómica, útil para diagnosticar un trastorno depresivo.

Se consideró una muestra mínima de 138 personas, con base en la fórmula n=(z²·p·q)/d².

Se entrevistó a los pacientes siguiendo como eje temático los significados de la enfermedad, la relación de la familia, los capitales simbólicos, sociales, culturales y económicos que representa el estar hospitalizado, así como parte de la historia de vida.

El análisis y organización de los resultados se realizó mediante pruebas de estadística descriptiva a través de relaciones porcentuales de las variables a investigar. Primero se hizo un análisis comparativo entre la población deprimida (puntuación mayor de 14) y la que no lo estaba (puntuación menor de 14); de manera posterior se analizaron únicamente los datos de la población deprimida, mediante medidas de frecuencia y de tendencia central, para análisis de la información; estimador ORP, que mide el factor de riesgo; IC 95%, que nos habla del índice de confiabilidad de las variables; X², para establecer diferencias entre variables; y P<0.05, que nos habla de la significancia o importancia estadística.

rESultAdoSDe los 153 adultos mayores evaluados con la escala

Geriátrica de Yesavage, se encontró que el 50% cursaban con un problema de depresión. El grupo de edad con mayor porcentaje de depresión (25%), oscilaba entre los 65 y 69 años, y el de menor porcentaje (3%), entre los 90 y 94 años; siendo la media de 75.94, la mediana de 76 y la moda de 70. La depresión es más frecuente en la población femenina con un 54%.

El tipo más frecuente de depresión encontrado fue el Trastorno Depresivo Mayor con un 54 %; seguido con un 21% de trastornos depresivos debidos a enfermedad médica; el trastorno distímico presentó un 18% de prevalencia y el trastorno depresivo, debido a una sustancia, fue de un 7%.

Los datos obtenidos nos revelan que los adultos mayores hospitalizados se encuentran sub-diagnosticados; y con una prevalencia de depresión mayor (50%) que lo reportado por la literatura nacional (10-20%).

Con base al test aplicado, la mayor frecuencia en los adultos mayores hospitalizados, se dio en los parámetros depresivos como insatisfacción sobre la satisfacción del paciente; la renuncia a su vida social y sus costumbres contra una escasa no renuncia a las mismas por el hecho de enfermarse y hospitalizarse; el vacío personal también fue frecuente en una proporción muy alta, al igual que el aburrimiento por el entorno hospitalario; fue escasa la esperanza ante la alta desesperanza, siendo

23

frecuente la molestia por estar dentro del hospital contra la no molestia que fue mínima. El desánimo se valoró muy frecuente, al igual que el miedo, la infelicidad y el abandono, los cuales presentaron prevalencias altas; los pacientes se mostraron intranquilos, aislados, preocupados y en el olvido, en contraposición de otro tipo de sentimiento (Tabla 1.1).

Tabla 1.1 Análisis bivariado. Factores asociados a depresión en ancianos hospitalizados.

VARIABLE ORP VARIABLE ORPSatisfacción SI NO

0.110.06

Miedo SI NO

12.350.08

Renuncia SI NO

7.4180.06

Felicidad SI NO

0.0333.13

Vacío SI NO

81.250.01

Abandono SI NO

69.780.01

Aburrimiento SI NO

40.740.02

Intranquilidad SI NO

22.530.04

Esperanza SI NO

0.0331.2

Aislamiento SI NO

20.030.05

Molestia SI NO

14.010.07

Preocupación SI NO

5.460.18

Ánimo SI NO

0.0247.80

Olvido SI NO

21.770.05

Los sentimientos observados relacionados con depresión fueron frecuentes en los adultos hospitalizados. Fue común encontrar preocupación, llanto y distracción en los internamientos. La vitalidad se observó disminuida y la actitud antisocial aumentada; los encuestados presentaban poco sentido de decisión y escasa claridad mental; los pacientes se encontraron altamente melancólicos, y con alto sentido de inutilidad, alto sentido de inferioridad y con baja estimulación personal. Se mostraron además indecisos, con falta de energía y con sentimientos de desesperación, en la mayoría (Tabla 1.2).

Tabla 1.2 Análisis bivariado. Factores asociados a depresión en ancianos hospitalizados.

VARIABLE ORP VARIABLE ORPPreocupación SI NO

23.140.04

Melancolía SI NO

247.90.00

Llanto SI NO

10.270.10

Inutilidad SI NO

63.110.02

Distracción SI NO 41.85

0.02

Inferioridad SI NO

21.810.05

Vitalidad SI NO

0.0332.34

Estimulación SI NO

0.0260.55

Antisocial SI NO

32.490.03

Indecisión SI NO

16.880.06

Decisión SI NO

0.0911.71

Energía SI NO

0.0336.11

Claridad Mental SI NO

0.0519.18

Desesperación SI NO

21.160.05

La depresión puede intervenir de manera negativa en el tratamiento de las enfermedades concomitantes, dificultando la pronta resolución o restablecimiento de las mismas. Una de las causas directas que se pudo relacionar con la depresión en pacientes con Diabetes Mellitus 2, hospitalizados en proceso de diálisis peritoneal, fue la desnutrición e inmunodepresión, y finalmente la muerte.

El medio intrahospitalario tiene factores estructurales y funcionales que deprimen a sus pacientes. Los internamientos largos y frecuentes generan rompimientos en la dinámica social y cultural de sus enfermos incidiendo en su depresión. La depresión se expresa no sólo en los pacientes, sino también en su cuidador. Con base en las entrevistas, hemos diferenciado diversos factores funcional – estructurales que ofrece el sistema médico intrahospitalario al paciente contribuyendo a su depresión:

a)Ideología sobre la enfermedad del médico y del paciente.- Las ideas contenidas sobre la enfermedad ofrecen información sobre diversas etapas de la vida; hay enfermedades propias de los viejos y hay etapas de la enfermedad que son propias de la antesala de la muerte…Yo no quiero dializarme por que ese ya es el último paso antes de morirme… (Paciente 1), pero la dinámica médica institucional genera resentimientos y culpas en los pacientes incidiendo en su depresión; hay médicos que no consideran otra alternativa de tratamiento por reforzar la idea cultural de que el médico es portador de la verdad en medicina. El consejo médico, desde este enfoque, es unilateral y tajante con respecto a los pasos a seguir: si el paciente no sigue sus consejos, no podrá tener la salud. El determinismo de lo que considera un bien el médico en el tratamiento, está alejado de la disposición mental de los pacientes, ignora las construcciones culturales de los enfermos y los significados que encierra el encuentro enfermo – enfermedad – médico…La doctora dice que si no estoy convencida de la diálisis, no me la va a realizar… (Paciente 2).

24

b) Reglamento y restricción social del enfermo.- El aislamiento del enfermo ofrece un duelo entre éste y su medio social. Las actividades rutinarias generan la idea al enfermo que las cosas están bien, es mejor para un adulto mayor pasar su enfermedad en la casa que en el hospital, pues en su casa tiene la disponibilidad de continuar con su dinámica y mantener su tejido social, por el acceso de la comunidad al domicilio, tanto geográfico como reglamentario…Me gustaría que mis familiares me visitaran mas continuamente…(Paciente 3); el entrar al hospital ofrece un rompimiento momentáneo entre el afuera y el adentro, desde el momento en que la familia decide quien acompañará al paciente y como distribuirán los roles de guardia y compañía. En la práctica hemos notado cómo muchas familias burlan o simpatizan con el guardia de hospital para lograr el acceso de más familiares que acompañen a su paciente; en una ocasión se metieron 6 familiares y un sacerdote. Los pacientes en sus entrevistas refieren su deseo de estar en su casa, pues hay familiares, vecinos, amigos que los rondan …El simple hecho de escuchar el ruido de los camiones que pasan afuera de la casa me da tranquilidad...(Paciente 4).

c) La estructura hospitalaria.- Los cuartos de las unidades médicas de seguridad social mantienen sobriedad y limitación de recursos culturales que los vistan. Los adultos mayores hospitalizados refieren tristeza por las condiciones de los cubículos para enfermos…El color del cuarto deprime…(Paciente 5); sin embargo, las autoridades hospitalarias, por requerimientos del cumplimiento en los procesos de certificación de calidad, no se arriesgan a darles más atractivo cultural a los cubículos para enfermos. Para los médicos, no se considera importante darles motivos culturales populares a los espacios para enfermos, ya que se requiere de absoluta sobriedad y limpieza. Los pacientes se quejan y desean ver otras cosas….No hay nada aquí que lo anime a uno... (Paciente 6). Los pacientes quieren ver en el cuarto de hospital, lo que ven en su cotidianeidad, pero la cotidianeidad no es evaluada en los procesos de valoración de calidad. Los médicos y directivos consideran que el hospital debe de ser distinto a la casa: el paciente debe de comprender que esta no es su casa, este es un hospital donde debe tener una actitud distinta. Algunos pacientes se quejan de la incomodidad del hospital, consideran indignas algunas circunstancia como que sus cuidadores duerman en bancas …Me deprime que mi hija duerma en el suelo por cuidarme… (Paciente 7), la depresión aumenta en los pacientes al verse en incomodidades, refieren que no les gustan las condiciones en las que están sus familiares acompañándolos…Estas bancas son bien incómodas, ya me dio tortícolis, es el colmo que en un hospital haya estas condiciones…(Paciente 8). Otro elemento que deprime a los adultos mayores es la falta de insumos en algunos aspectos; en ocasiones, los hospitales del sector público

se ven limitados en su cuadro básico de medicamentos por lo que los pacientes deben de comprarlos de su propio bolsillo, devengando una cantidad de dinero que influye en su capital económico, aunque el costo de este no sea elevado…No hay del medicamento que necesita mi mamá y nosotros lo tenemos que comprar y cuesta más de $1,000.00 M/N así como otros medicamentos que necesita y no es la primera vez que nos pasa... (Paciente 9).

d) Funcionalidad hospitalaria.- La dinámica en el servicio hospitalario suele deprimir a los pacientes, quienes perciben que al ingresar a un nosocomio deben de recibir numerosas atenciones. La mayoría de los pacientes consideran que la atención es lo primero que deben recibir, ser atendidos por médicos, enfermeras y otros trabajadores de la salud, sin embargo, con base en las entrevistas, se observó la saturación en los servicios, la poca atención de algunos médicos por atender con suficiente tiempo a los pacientes, el ausentismo y otros factores que hacen no atender de manera eficiente al adulto mayor, influyendo esto para su depresión… La tarde de ayer, ningún doctor me vino a ver…se pidió una interconsulta con neurología desde hace 2 días y no ha llegado el doctor…(Paciente 10). Otros factores que deprimen al adulto mayor es la poca funcionalidad de algunos servicios, como es el caso del baño, la luz, las cortinas, los muebles de hospital, entre otros. Las entrevistas coincidieron que, aunque algunos pacientes tienen pocas comodidades en sus casas, ellos esperan encontrar comodidades de servicios en el hospital en la comida, el baño, el cuarto, en la ropa de cama o en las batas para enfermos, perciben la falta de almohada para cama, entre otras cosas. Un fenómeno parecido ocurre en el diferimiento quirúrgico, el cual hace deprimir a los pacientes al tener que esperar para la realización de una cirugía, sobre todo en los adultos mayores con fractura de cadera, en medio de todo el tiempo pre operatorio, la incertidumbre y las opiniones familiares y vecinales sobre la operación para la prótesis de cadera son diversas, deprimiendo algunas al adulto mayor hospitalizado. El diferimiento deprimente también se da por los auxiliares diagnósticos, los cuales, en ocasiones por la capacidad resolutiva de las unidades médicas, no se pueden dar; el hecho de esperar varios días para recibir algún estudio de gabinete deprime al enfermo …Según quedaron de mandarme a hacer una endoscopia a México o Veracruz desde el lunes, es viernes y sigo aquí…(Paciente 11).

e) Recursos familiares del enfermo.- El hecho de continuar con un procedimiento terapeútico que involucre la intervención familiar deprime al adulto mayor, cuando no cuenta con los recursos humanos familiares para ello. En el caso específico de los pacientes que deben de ser sometidos a diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) cuando padecen insuficiencia renal crónica, los

25

deprime la idea de no tener un cuidador o cuidadores suficientes para ello …No quiero la diálisis porque soy yo sola, porque mis hijos trabajan y están lejos además de que mi mamá tuvo diálisis y sufrió mucho y al final terminó muriéndose… La idea cultural sobre ciertas enfermedades y ciertos tratamientos en los que intervienen cuidadores ocasionan estrés en los enfermos y con ello su depresión.

dIScuSIóN Los resultados encontrados demuestran que el

aspecto cultural y social de los adultos mayores enfermos y los hospitales es, indispensable para mantener el ánimo en cualquier paciente hospitalizado. Los resultados pueden causar polémica en los justificantes normativos y protocolarios médicos en relación con la restricción de elementos culturales que debe tener un paciente hospitalizado por el hecho de no contaminar ni interferir en el tratamiento establecido; sin embargo, el trabajo refuerza el hecho de poder valorar la posibilidad de integrar elementos culturales que estimulen el ánimo en los pacientes adultos mayores, para poderlos hacer inmunológicamente más fuertes ante el tratamiento de su enfermedad.

coNcluSIóNEl sub-diagnóstico de depresión del adulto mayor

hospitalizado es un tema que debe integrarse a las acciones intrahospitalarias de diagnóstico y tratamiento. Es importante incluir en los sistemas hospitalarios, más apoyo psicoterapeútico para evitar la depresión en los adultos mayores hospitalizados. La estructura de las unidades médicas deben vincularse más hacia la animación sociocultural por el bien de los pacientes, en vez de cumplir lineamientos fríos de los procesos de certificación; es cierto que estos lineamientos obedecen a restricciones de tipo aséptico, sin embargo, no incluyen aspectos emocionales y de las culturas locales. Los hospitales deben ser diseñados desde el fundamento cultural local, manteniendo la restricción biológica universal para evitar las infecciones nosocomiales, y permitir el buen desempeño terapéutico occidental; sin embargo, deben incluir elementos del recurso cultural que en las comunidades grandes o pequeñas dan significados inmuno estimulantes a los enfermos y sus cuidados.

La probabilidad de tener espacios hospitalarios más generosos para el aspecto emocional con base en el uso de elementos culturales y de organización social está lejos; sin embargo, existen experiencias contemporáneas en algunas otras partes del mundo que proporcionan espacios de salud para pacientes de todo tipo, aprovechando los recursos naturales y culturales posibles; como en la antigüedad se dio en algunas culturas como la griega o la prehispánica.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Varela, Luis. 2004. Características del deterioro cognitivo en el adulto mayor hospitalizado a nivel nacional. Rev. Soc. Per. Med. Inter.: 37-42.

2. Martínez, María J.2002. Depresión y estado de salud en el adulto mayor en el servicio de geriatría.

3. Hernández, E., Lastra, S., Urbina, M., Carreira I. 2002. Serotonin, 5-hidroxiindoleacetic acid and serotonin transporter in blood peripheral lymphocytes on patients with generalized anxiety disorder. J. Int. Immunopharmacol, 2(7):893-900.

4. Bello, Mariana. 2005. Prevalencia y diagnóstico de depresión en población adulta en México. Salud Pública de México: S4-11.

5. Castro-Lizarraga, Marcos. 2006. Factores de riesgo asociados a la depresión del adulto mayor. Revista de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría: 132-7.

6. Flores-Valenzuela, IG., Cura, VA. 2005. Prevalencia de la Depresión en pacientes geriátricos derivados a la consulta externa de psiquiatría. NL, México: Departamento de Medicina Interna y Psiquiatría, Hospital General de Zona No. 17. IMSS

7. Márquez-Cardozo, E., Soriano, SS, García HA., Falcón GMP. 2005. Depresión en el adulto mayor: frecuencia y factores de riesgo asociados. Rev. Aten Primaria Esp. 36(6): 345-6.

26

Control Metabólico de los Pacientes de la Clínica de Diabetes

Diana Paulina Mora Garcíaa.

rESumENLa Diabetes Mellitus es una enfermedad sistémica,

crónico degenerativa, con grados variables de predisposición hereditaria y participación de diversos factores ambientales en su desarrollo. Al considerarse uno de los principales motivos de muerte, discapacidad y altos costos requeridos para su cuidado, sin duda la diabetes es un creciente problema de salud pública, representando un gran reto para los servicios de salud de cualquier país.

El incremento de casos de diabetes y la posibilidad de evitarla, hacen necesario poner en marcha programas preventivos, de educación y promoción de estilos de vida saludable, destinados a modificar la prevalencia de los factores de riesgo de la enfermedad.

La integración, manejo y supervisión de grupos de población con diabetes, o con alto riesgo a padecerla, permite lograr que estas personas tomen conciencia del problema que la enfermedad representa.

Implementado el Programa de la Clínica de Diabetes en la Clínica Hospital del ISSSTE en la ciudad de Jalapa, Ver., es fundamental comprobar que las acciones realizadas cumplan con los planes establecidos; evaluar su impacto a través del control metabólico de los pacientes es una manera objetiva de estimar los resultados obtenidos y una herramienta para tratar de identificar los factores que pudieran interferir con el desarrollo del programa.

Por tanto, se realizó un estudio clínico, comparativo, descriptivo y retrospectivo. Se estudiaron 37 historiales clínicos de pacientes prediabéticos y diabéticos tipo 2. Se estableció el grado de control metabólico inicial y en una segunda evaluación mediante Índice de Masa Corporal (IMC), Glucemia en ayunas, Glucemia posprandial, Presión arterial, Colesterol, Triglicéridos y Hemoglobina glucosilada (HbA1c), se categorizó a la población por variables epidemiológicas, diagnóstico, tiempo de evolución, complicaciones, comorbilidad e intervalo de tiempo comprendido entre las evaluaciones.

En el grupo de estudio predomina el hecho de que los pacientes sean diabéticos, mayores de 50 años y del sexo femenino.

a Pasante de la Licenciatura en Nutrición; Clínica Hospital ISSSTE 300400 Jalapa, Veracruz.

Llama la atención una alta proporción en la existencia de enfermedades concomitantes, como obesidad e hipertensión arterial.

Es importante considerar que resulta necesario utilizar más de 2 parámetros para valorar el control metabólico de un paciente diabético o prediabético, por las diferencias que pueden presentarse, dependiendo del parámetro empleado para establecer el grado de control metabólico. Cabe destacar que entre las evaluaciones realizadas se observaron variaciones importantes en los datos registrados, y aunque en ciertos casos la categoría del control metabólico de algunos pacientes no se modificó, se presentó en muchas ocasiones una reducción significativa en el valor de las variables analizadas.

1. INtroduccIóNLa Diabetes Mellitus tipo 2 es un padecimiento de

tipo crónico, considerado actualmente como un grave problema de salud pública. Su atención se centra tanto en la prevención de su aparición como en mejorar su control, tratamiento y pronóstico. Este padecimiento reviste especial importancia por las dificultades que enfrenta el diabético para llevar a cabo su tratamiento y lograr el adecuado control metabólico; para ello, además de la ingesta de medicamentos, se requiere un ajuste en la alimentación, control de peso y una actividad física adecuada, con lo cual ayudaría a prevenir sus múltiples complicaciones.

La diabetes es una de las principales causas de muerte en nuestro mundo actual, además de ser un motivo común de discapacidad, muerte prematura y consumo de recursos para la salud. Su costo de atención y la saturación de los servicios, como resultado del aumento en la incidencia de la misma, se vuelven sumamente elevados tanto en el tratamiento de la enfermedad misma como de sus complicaciones.

La participación de diversos factores de riesgo en su aparición provocan que en este padecimiento no pueda establecerse una causa especifica para su desarrollo, por el contrario se sabe que pueden existir tanto grados variables de predisposición hereditaria como factores de riesgo personales y ambientales, modificables o no.

El equipo de salud debe poner especial atención y crear estrategias para actuar sobre los factores de riesgo modificables, ya que representan la única forma de disminuir la posibilidad de que la enfermedad se presente o al menos retarde su aparición y/o evolución natural.

En México, en el IMSS se han sumado esfuerzos para la atención integral de la población derechohabiente con factores de riesgo para diabetes mellitus. En 1998 se puso en práctica el Programa Institucional para la Vigilancia, Prevención y Control de la Diabetes Mellitus, el cual quedó integrado en una Guía Técnica actualizada

2�

en el tema de diabetes, en particular respecto de la DM2, que representa 90% de todas las formas de diabetes padecidas en nuestro país. Con el propósito de incorporar de manera activa a las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento, y facilitar su capacitación, se ha fomentado la creación de grupos de ayuda mutua en las unidades de atención del Sistema Nacional de Salud. Estos grupos deben servir para estimular la adopción de estilos de vida saludable como actividad física, alimentación idónea, automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento y promover además la participación de los familiares de los pacientes.2 El ISSSTE sigue este modelo a través de la puesta en marcha del programa de la Clínica de Diabetes, integrado por un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud.

Los encargados de estos grupos por parte de las instituciones del Sector Salud, vigilarán que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos por la Secretaria de Salud y su normatividad; y para determinar que los grupos cumplan con los propósitos señalados, se fijarán procedimientos de evaluación, para comprobar su impacto benéfico en el control de la diabetes. 3

Este trabajo tiene como objetivo general comparar el grado de control metabólico de los pacientes atendidos en la Clínica de Diabetes, a través de la valoración bioquímica, de presión arterial y del Índice de Masa Corporal al momento de ingresar al programa y en una segunda evaluación, entre noviembre del 2007 y julio del 2008.

Los resultados de este estudio servirán para estimar los efectos del programa sobre el control metabólico de los pacientes. Al tener conocimiento de esto, el personal de salud involucrado puede buscar alternativas para mejorar el servicio prestado, revalorando los lineamientos establecidos y corrigiendo posibles errores en las actividades desempeñadas para optimizar el manejo integral de los pacientes, mejorar su calidad de vida y disminuir, en cierta medida, los costos institucionales por tratamientos y complicaciones de la diabetes.

2. ANtEcEdENtESLa Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad

sistémica, crónico degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales. En su desarrollo se registran varios procesos patogénicos que van desde la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas con la consecuente deficiencia en la producción de la insulina, hasta trastornos que resultan en resistencia a la acción de la propia hormona (alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas).

La heterogeneidad de este trastorno, implica que existan diferencias congénitas, ambientales e inmunológicas entre grupos de pacientes en cuanto a etiología y patogenia, así como en la evolución y en la respuesta al tratamiento. De tal forma, la diabetes no es una simple enfermedad, sino un síndrome que debe considerarse desde un punto de vista integral. 4

Se caracteriza por hiperglucemia persistente en ayuno; en situaciones de descontrol metabólico pueden manifestarse complicaciones de tipo agudo y, en la mayoría de los pacientes con larga evolución de la enfermedad, se presentan complicaciones crónicas microangiopáticas (insuficiencia renal y retinopatía) y macroangiopáticas (con afección de las arterias coronarias, enfermedad vascular periférica y neuropatía). 5

La diabetes mellitus es un padecimiento cuyo progreso es silencioso, resulta común que en sus etapas iniciales, curse asintomática e inadvertida. Entre 30 y 50% de los pacientes desconoce su enfermedad; en muchas ocasiones, cuando se le diagnostica es debido a la aparición de alguna complicación, pero para entonces muchos de ellos han vivido ya de 3 a 5 años con la enfermedad.

2.1 Epidemiología de la diabetes mellitusLa DM pertenece al grupo de enfermedades

crónico degenerativas con mayor incidencia entre la población mundial, es un trastorno que puede desarrollar devastadoras complicaciones en los pacientes y producir un impacto socioeconómico importante a nivel mundial, no sólo en su tratamiento sino también en la pérdida de años de vida útil. Ha adquirido dimensiones de pandemia con tendencia a la alza en el número de casos reportados al año por los Ministerios de Salud de todo el orbe, este incremento se correlaciona estrechamente con el incremento de la obesidad.2

Conforme con las cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen alrededor de 140 millones de personas con diabetes en el mundo, y se prevé que para los próximos 25 años esta cifra se eleve a un poco más del doble. Puede considerarse que el aumento será de casi 40% en los países desarrollados, y de 70% en países en vías de desarrollo.

En Latinoamérica se estima una prevalencia global de 5.7%. Las proyecciones indican que en el año 2025 sea de 8.1%. El país latinoamericano con mayor incremento de la prevalencia es México, con 7.7%.6

Para 1995, en México existía una población de 3.8 millones de adultos con DM. Este país ocupaba entonces el lugar nueve entre los 10 países con mayor número de pacientes con DM. Es probable que esta incidencia se eleve de manera sustancial para 2025, año para el que se prevé la existencia de 11.7 millones de diabéticos en México con lo cual el país podría alcanzar el lugar siete

28

en el orden de frecuencia de la enfermedad. Actualmente, cada año se registran alrededor de 180,000 casos nuevos y 36 000 defunciones producidas por la enfermedad o sus complicaciones. 2

De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2006) la prevalencia de diabetes por diagnóstico médico previo en los adultos a nivel nacional fue de 7%, y fue mayor en las mujeres (7.3%) que en los hombres (6.5%). En el grupo de 50 a 59 años, dicha proporción llegó a 13.5%, 14.2% en mujeres y 12.7% en hombres. En el grupo de 60 a 69 años, la prevalencia fue de 19.2%, 21.3% en mujeres y 16.8% en hombres. 7

A nivel estatal, Veracruz es el estado con mayor prevalencia de Diabetes Mellitus en la República Mexicana, 16.1% de la población mayor de 20 años padece la enfermedad.

En la entidad, la edad promedio de muerte por diabetes es de 66 años. Es la tercera causa de muerte (17.17%) después de las enfermedades del corazón y los tumores malignos; también es la tercera causa de muerte en edad productiva y la segunda causa en edad postproductiva. En 2003, tres mil 799 personas murieron por diabetes, de las cuales poco más de dos mil fueron mujeres. 8

Las cifras presentadas son alarmantes, puesto que, si no se ponen en práctica a tiempo las medidas pertinentes para prevención, educación del paciente y anticipación al desarrollo de los años inducidos por el trastorno, es casi seguro que la incidencia se duplique en el transcurso de los próximos 10 años. A esta incidencia le acompañan cambios demográficos sustanciales, además de alteraciones en los patrones culturales, y ello en conjunto repercute en la alimentación y estilo de vida de las personas.

En relación con los indicadores fundamentales de incidencia y prevalencia, una percepción de las dimensiones del problema que constituye la DM se encuentra limitada, en México y el resto del mundo, por aspectos metodológicos fundamentales. Entre estos aspectos se ubica la falta de organización en los criterios de estudio y diagnóstico de los pacientes, lo cual resta validez a la comprobación de frecuencias entre diferentes poblaciones. Desde otro punto de vista, la información acerca de esta y otras enfermedades crónico-degenerativas se fundamenta en datos estadísticos recabados por los servicios de salud susceptibles de diversas interpretaciones.

El hecho de no contar con registros de esta enfermedad aplicados a una población constante o fija hace que sea difícil calcular su incidencia y, más aún, determinar su comportamiento en el transcurso del tiempo; es por ello que ha debido recurrirse a encuestas,

las cuales, en cierto modo, son útiles por permitir formarse una idea acerca de la prevalencia de DM.

Sin duda, la diabetes es un creciente problema de salud pública y uno de los principales motivos de muerte, discapacidad y altos costos requeridos para su cuidado. De acuerdo con órganos informativos científicos de la Organización Panamericana de la Salud, la DM es la causa más frecuente de polineuropatía, y alrededor de 50% de los pacientes diabéticos presenta alteraciones neuropáticas en los 25 años posteriores al diagnóstico. La DM es responsable, asimismo, de poco más de 90% de todas las amputaciones no traumáticas. La diabetes ha llegado a alcanzar el primer plano como causa de insuficiencia renal terminal y de ceguera en el adulto. La DM ocupa el segundo lugar en demanda de consultas en las unidades de medicina familiar, y el primero en la consulta de especialidades del IMSS. Este fenómeno ha generado un incremento considerable en el otorgamiento de días de incapacidad temporal y de pensiones por invalidez, además de que la DM es una de las principales causas de ingreso y egreso hospitalarios. En 1984, los médicos familiares del IMSS otorgaron 897,000 consultas a causa de DM; para 1999, dicha cifra se elevó a cinco millones, lo cual involucra un alarmante incremento de 498%. También en el año de 1999, por cada 19 pacientes hospitalizados por diabetes, uno de ellos egresaba por defunción; ello permite percatarse de que la DM es, hoy por hoy, una de las principales causas de muerte en México.

En nuestro país no se cuenta con un sistema de información que permita dar respuesta, entre muchas otras, a interrogantes, tales como la prevalencia de los factores de riesgo para diabetes entre la población mexicana, el índice de cobertura de casos sospechosos, el número de casos confirmados, la prevalencia general de diabetes por sexo, grupo etario y tipo de diabetes, el grado de avance de la enfermedad en el momento del diagnóstico, el número de pacientes diabéticos controlados y el de no controlados, la frecuencia de internamientos de acuerdo con el tipo de complicación y el desarrollo de secuelas. 2

El apropiado control de los pacientes diabéticos tipo 2 exige un apoyo importante del equipo de salud y del grupo familiar para que lo auxilie en la vigilancia de la enfermedad, en la toma de decisiones y en la ejecución de acciones adecuadas.

Varios estudios efectuados en esta década han comprobado que la educación sobre diabetes reduce el riesgo de complicaciones del paciente. Más aun, la educación a la población general determina una mayor demanda a las instituciones de salud para la detección precoz y el tratamiento adecuado de la enfermedad. 6

En una investigación realizada por Díaz, Valenciaga y Domínguez en Cuba, en el 2002, se encontró un

29

predominio de diabetes en el sexo femenino, tanto en el número de casos como en las tasas en todos los años analizados9. Un estudio publicado por Untiveros, Núñez y Zegarra en Lima (Perú) en el 2004, encontró que la edad promedio de los pacientes diabéticos fue de 64.56 años, con una desviación estándar de ±11.6 años. El 10.8 % tenía un IMC normal, el 15% presentaba sobrepeso y el 74.2% obesidad10. Otro estudio prospectivo de cohortes, efectuado en el 2000 en Inglaterra, que incluyó a 12,.550 adultos, mostró que la diabetes mellitus tipo 2, se asocia notablemente con la obesidad (50% en hombres y 70% en mujeres). En términos generales, se considera que el 60% de los diabéticos tipo 2 tiene un control insuficiente de su enfermedad y de las complicaciones asociadas. 11

2.2 tratamiento y control de la diabetes mellitus

En el IMSS se han creado estrategias para atender no sólo a la población con DM, sino a los derechohabientes con factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Desde hace ya 10 años se puso en práctica el Programa Institucional para la Vigilancia, Prevención y Control de la Diabetes Mellitus con el propósito de proporcionar al médico familiar y al especialista elementos metodológicos y técnicos para identificar pacientes portadores de factores de riesgo con el fin de establecer las medidas de prevención específicas. Con ello se pretendió definir los parámetros diagnósticos en forma temprana para favorecer el tratamiento oportuno, junto con el manejo de los síndromes relacionados con DM. Por medio del Control Metabólico constante se intenta evitar, en la medida de lo posible, el desarrollo temprano de las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes 2. Según lo que establece la Norma Oficial Mexicana 015-SSA2-1994, el tratamiento de la Diabetes Mellitus tiene como propósito aliviar los síntomas, mantener el control metabólico del paciente, prevenir las complicaciones agudas y crónicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones.

El médico, en colaboración con el equipo de salud, tiene bajo su responsabilidad la elaboración y aplicación del plan de manejo integral del paciente, el cual deberá ser adecuadamente registrado en el expediente clínico. Para el propósito anterior, en la visita inicial se deben registrar los datos de una historia clínica debidamente elaborada y además recopilar la siguiente información:

- Tiempo de evolución clínica de la enfermedad.- Historia familiar de diabetes y complicaciones

cardiovasculares.- Descripción de la alimentación habitual del paciente.- Tratamiento empleado previamente.

- Patrón de actividad física, que incluya la actividad laboral.

- Historia de complicaciones agudas.- Historia o presencia de infecciones (piel, pies, dental,

genitourinaria).- Búsqueda de complicaciones tardías.- Exploración de fondo de ojo.- Pulsos en miembros inferiores.- Soplos carotídeos.- Examen de los pies. - Neuropatía somática (parestesias, alteraciones en la

sensibilidad profunda).- Neuropatía visceral (impotencia, diarrea, mareo al

cambio de posición, taquicardia persistente).- Consumo de otros medicamentos que pudiesen

alterar la concentración de glucosa y/o lípidos.- Búsqueda de otros factores de riesgo cardiovascular- Antecedentes gineco-obstétricos.- Participación en programas de educación en

diabetes.

La evaluación del paciente se completará con las siguientes pruebas: glucemia de ayuno, colesterol, triglicéridos, colesterol HDL, albuminuria (en caso negativo microalbuminuria), creatinina, examen general de orina y electrocardiograma.

El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento, el manejo no farmacológico, el tratamiento farmacológico, la educación del paciente, el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones.

Las metas básicas del tratamiento incluyen el logro de niveles normales de glucosa, colesterol total, triglicéridos, presión arterial, control de peso, y la HbA1c. Estas metas serán objeto de vigilancia médica, y deberán contar con la participación informada del paciente para su consecución (Tabla 1).

2.2.1 vigilancia médica: “control metabólico para la Prevención de complicaciones”

Al inicio del manejo médico, se debe tener contacto frecuente con el paciente y evaluar en cada visita el control metabólico y la presencia de complicaciones. La frecuencia de las consultas de seguimiento dependerá del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento, de los ajustes

30

necesarios al manejo farmacológico y no farmacológico y de la evolución clínica de la enfermedad. Se registra el peso, la presión arterial y el resultado de la exploración de los pies; es recomendable realizar al menos una vez al año la medición de colesterol total, triglicéridos, colesterol-HDL, HbA1c y examen general de orina.

El control de la diabetes requiere una modificación de los estilos de vida, por lo que la educación del paciente es parte indispensable del tratamiento. Reforzar la educación del paciente y, en donde sea posible, estimularlo a participar en un grupo de ayuda mutua resulta favorecedor para el manejo de la enfermedad.

Para garantizar la adecuada educación del enfermo adulto se establecen los procedimientos y métodos apropiados, y se evalúan sus resultados. La educación incluirá los aspectos básicos relativos a la diabetes y sus complicaciones, factores de riesgo, componentes y metas del tratamiento, el automonitoreo, así como la prevención y vigilancia de complicaciones.

Es de gran importancia extender la educación a los familiares, no sólo para que apoyen al paciente a efectuar los cambios necesarios en su estilo de vida, sino porque comparten factores de riesgo. La prevención de los factores de riesgo y sobre todo la promoción y educación para la salud, parecen ser las mejores armas disponibles para capacitar al paciente con diabetes y a la población en general.

2.3 clínica de diabetes de la clínica Hospital ISSStE; jalapa, veracruz

Inicia el 5 de noviembre del 2007 con una población en protocolo de estudio de 50 pacientes diabéticos tipo 2, elegidos a conveniencia de todos los consultorios del primer nivel de atención. El equipo de trabajo esta integrado por:

- Doctora Leticia Morán Trejo.- Enfermera Mirna Leticia Hernández Alarcón.- Licenciada en Psicología Martha Beatriz Ramírez.- Trabajadora Social Verónica Blanco González. - Pasantes en Servicio Social de la Licenciatura en

Nutrición.

Basándose en lo que establece la Norma Oficial Mexicana 015-SSA2-1994 para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes; la Guía Mexicana de Diabetes del Doctor Joel Rodríguez Saldaña y la Guía Rápida para la Prevención, Detección y Tratamiento de la Diabetes en Adultos, el programa de la Clínica de Diabetes se fundamenta en los siguientes puntos:

1. La clínica debe estar integrada por un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud con el

fin de mejorar el manejo ambulatorio.2. Educar al paciente y a su núcleo familiar para manejar

su enfermedad y modificar sus hábitos.3. La motivación y la confianza del paciente son aspectos

importantes, y así la familia, el centro de trabajo y la institución de salud pueden ayudar.

4. Fijar metas en cada paciente y ayudarlo a cumplirlas5. Implementar un plan nutricional individual.6. Valorar y elaborar un plan de ejercicio y actividad física.7. Vigilar y controlar los factores de riesgo

cardiovascular.8. Indicar medidas de prevención en personas en

riesgo.9. Promover el automonitoreo de las cifras de glucosa.10. Vigilar que el paciente acuda a su control

puntualmente, o motivarlo a no abandonarlo.11. Indicar un tratamiento farmacológico adecuado.12. Diagnosticar y tratar complicaciones.13. Apoyar siempre que sea necesario, a través del

grupo que integra la clínica, a los pacientes en las dudas que surjan sobre su tratamiento o cualquier otro aspecto.

2.3.1 relatoría de la clínica de diabetesUna vez canalizado el paciente por el médico familiar

se programa la consulta de primera vez, dedicando a esta 1 hora, para elaborar el expediente o historial clínico del paciente; se hace la evaluación inicial, en línea con el médico asistido por la enfermera, trabajo social, psicología y nutrición, explicando a la persona el plan de manejo de su enfermedad; para las citas subsecuentes se destina sólo media hora.

La clínica ha tenido ciertas limitaciones para cumplir el desarrollo de sus actividades, al principio no existía un área física adecuada, teniendo que atender a los pacientes en el consultorio que estuviera desocupado llevando el equipo de un lado a otro para buscar un lugar disponible; fue hasta enero del año 2008 que se destinó un espacio para la consulta médica.

Actualmente no se cuenta con diapasón para explorar sensibilidad superficial; el perfil de lípidos que se solicita sólo reporta colesterol total y triglicéridos. No se reporta albuminuria ni BUN. La HbA1c sí se determina en los pacientes porque la Secretaría de Salud donó el equipo y los reactivos necesarios para hacerlo.

Está pendiente programar consulta de oftalmología para la valoración del fondo de ojo. En cuanto a medicamentos, no es suficiente el surtimiento de tiazolidinedionas, metformina, estatinas y fibratos, antihipertensivos y demás medicamentos que se requieren.

A la fecha el grupo de estudio ha crecido, atendiendo pacientes prediabeticos que presentan resistencia a la

31

insulina e intolerancia a la glucosa de reciente diagnóstico, así como diabéticos con distintos tiempos de evolución de la enfermedad y con complicaciones crónicas; los primeros manejados a nivel preventivo para evitar que desarrollen la enfermedad, y en el segundo caso, atendidos para ayudarlos a controlar su padecimiento y mejorar así su calidad de vida.

3. PlANtEAmIENto dEl ProBlEmA¿Cuál es la diferencia del grado de control metabólico

de los pacientes atendidos en la Clínica de Diabetes comparando, al ingresar y en consulta de seguimiento, la evaluación bioquímica, la presión arterial y el Índice de Masa Corporal de los mismos?

4. mEtodologíASe realizó un estudio clínico, comparativo, descriptivo

y retrospectivo dirigido a los pacientes atendidos en la Clínica de Diabetes del Hospital ISSSTE de la ciudad de Jalapa, Ver.; constituyéndose el grupo de estudio por los historiales clínicos de los pacientes.

Los criterios de inclusión fueron: Historial de paciente que ingresó a la Clínica de Diabetes durante los meses de noviembre 2007 a Mayo de 2008 y que contara al menos con 2 evaluaciones, bioquímica, de presión arterial y de índice de masa corporal. Se excluyeron aquellos historiales de pacientes adscritos fuera del periodo señalado, los que no contaban con la información necesaria para la realización del estudio y los que a pesar de contar con la información completa, el registro de los datos era ilegible.

La población accesible al momento de la investigación estuvo constituida por 103 individuos inscritos en el programa. La población elegible o muestra seleccionada, al aplicar los criterios de inclusión y exclusión fue de 37 personas.

Para comparar el grado de control metabólico de los pacientes, éste se categorizó como Bueno, Regular y Malo en cada evaluación de acuerdo al análisis de variables bioquímicas, presión arterial e índice de masa corporal (IMC), según lo que establece el Apéndice normativo E de la NOM-015-SSA2-1994 para la Prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.

Se examinaron las siguientes variables: Características epidemiológicas (edad, sexo), características de la enfermedad (diagnóstico -diabetes o prediabetes-, tiempo de evolución a partir del diagnóstico, complicaciones, comorbilidad), grado de control metabólico determinado por datos antropométricos (peso, talla, IMC), bioquímicos (glucemia en ayunas, posprandial, colesterol, triglicéridos, HbA1c) y de presión arterial; además de tomar en cuenta el intervalo de tiempo comprendido entre la primera y segunda evaluación de los pacientes.

La recolección de datos se llevó a cabo a través de la revisión de los historiales clínicos de la población estudiada. El procesamiento de la información se efectuó empleando hoja de cálculo de Excel como software de apoyo. El análisis de las variables de tipo cualitativo se realizó mediante porcentajes; para las variables de tipo cuantitativo se efectuó el cálculo de diferencias y se determinó mínimo, máximo, media, mediana, moda y desviación estándar.

5. rESultAdoSEl 86% de los pacientes estudiados fueron mujeres.

El promedio de edad de todos los casos fue 58 años; el 81% fue diagnosticado con diabetes mellitus, el resto con prediabetes, con una media en tiempo de evolución de 6.5 años.

Se encontró que en 64.86% de los pacientes no existe ninguna complicación y de las complicaciones presentes, 35.13% presenta neuropatía diabética. En 56.76% concurren 2 ó más trastornos, además de la diabetes o prediabetes diagnosticada; la obesidad (75.68%) y la HTA (56.76%) son los padecimientos que aquejan en mayor medida a la población.

En la evaluación inicial, el grado de control metabólico según las diferentes variables fue:

Malo de acuerdo al IMC (promedio de 29.02kg/m2); Bueno en relación a Presión arterial (promedio de 117/80mm/Hg); Malo respecto al nivel de Glucemia en ayunas (promedio de 160.65mg/dl); Regular según nivel de Glucemia posprandial (promedio de 169.03mg/dl); Bueno en relación con datos de Colesterol (promedio de 190.76mg/dl); Regular según nivel de Triglicéridos (promedio de 173.46mg/dl), Regular al estudiar la HbA1c (promedio de 6.54%).

En la segunda evaluación el grado de control metabólico de los pacientes se catalogó de la siguiente manera: Malo respecto al IMC (promedio de 28.41kg/m2); Bueno en relación a Presión arterial (promedio de 119/80mm/Hg); Regular de acuerdo al nivel de Glucemia en ayunas (promedio de 130.78mg/dl); Regular según nivel de Glucemia posprandial (promedio de 152.68mg/dl); Bueno en relación con los datos de Colesterol (promedio de 167.16mg/dl); Bueno según nivel de Triglicéridos (promedio de 142.73mg/dl) y, Bueno al evaluar la HbA1c (promedio de 6.32%). El intervalo de tiempo comprendido entre cada evaluación del grupo estudiado fue, en promedio, de 3 meses.

6. dIScuSIóNEl promedio de edad fue de 58 años, menor en

comparación con lo encontrado por Untiveros, Núñez y Zegarra en su estudio (64.56 años). El 78.37% de los pacientes eran mayores de 50 años; en el caso

32

de la diabetes, la edad actúa como un factor de riesgo acumulativo para su desarrollo, al igual que en otras enfermedades crónicas no transmisibles6.

Se encontró que el 86% de los pacientes fueron del sexo femenino, similar a lo reportado por Díaz, Valenciaga y Domínguez; pero rebasando el dato expuesto por Ariza, Camacho, Londoño, Niño, Sequeda, Solano y Borda (63.1%). En comparación con el estudio de los últimos investigadores mencionados, alrededor del 56.76% de los pacientes padecen hipertensión arterial y 21.2% dislipidemia, mientras que ellos encontraron que el 69.4% de la población estudiada padecía HTA y 10.1% dislipidemia.

En la primera evaluación, el 22% tenía un IMC normal, 22% presentaba sobrepeso y 56% obesidad; en la segunda evaluación, 22% continuó con un IMC normal, 32% presentaba sobrepeso y 46% obesidad; en ambas evaluaciones, los datos fueron diferentes a lo publicado por Untiveros, Núñez y Zegarra (10.8 % tenía un IMC normal, el 15% presentaba sobrepeso y el 74.2% obesidad); aunque considero que la información coincide con los datos epidemiológicos a nivel mundial, en los cuales se ha demostrado la estrecha relación entre diabetes mellitus y obesidad.

El control metabólico según las variables analizadas fue en ambas evaluaciones:

- Malo, según el promedio de IMC, pero el porcentaje de pacientes con un control regular se incrementó en la evaluación final, reduciéndose aquellos que tenían mal control.

- Bueno, según promedio de Presión Arterial.- Regular según nivel promedio de glucemia posprandial,

presentándose en la segunda evaluación un ligero aumento en el porcentaje de pacientes con un control Bueno y Regular.

- Bueno, en relación con el promedio de colesterol.

Por otro lado, el control metabólico de acuerdo con las variables que presentaron cambios entre las evaluaciones fue: Regular en la valoración inicial de los pacientes y Bueno en la segunda evaluación, en ambos casos tomando como base el nivel promedio de triglicéridos y HbA1c. Respecto a glucemia en ayunas, la categoría del control metabólico pasó de Malo a Regular.

A diferencia de lo reportado por Ariza, Camacho, Londoño, Niño, Sequeda, Solano y Borda, se encontró que el 57% de los pacientes en la primera evaluación y 49% en la segunda alcanzó, según el nivel de HbA1c, un Buen control metabólico.

Resulta importante considerar que en la literatura consultada no se encontraron publicaciones en las que se analizara el grado de control metabólico con respecto

a todas las variables estudiadas en esta investigación; pero de acuerdo con la comparación de los porcentajes obtenidos en cada evaluación, en mayor y menor nivel se observaron cambios favorables en todas las variables, respecto al grado de control metabólico de los pacientes.

7. coNcluSIoNESDe acuerdo con los resultados obtenidos, en el grupo

de estudio predomina el hecho de que los pacientes sean diabéticos, mayores de 50 años y del sexo femenino.

Existe un bajo porcentaje según la presencia de complicaciones de la diabetes, reportando que en 64% del total aún no existen complicaciones crónicas, a pesar de que los casos estudiados con prediabetes sólo representan el 19% de la población; contrariamente, llama la atención una alta proporción en la existencia de enfermedades concomitantes, hablando sobre todo de Obesidad (75.68%) e Hipertensión Arterial (56.76%), las cuales se convierten en uno de tantos obstáculos que pueden entorpecer el logro de las metas del tratamiento médico y nutricional que se ofrece en la Clínica de Diabetes.

Por otro lado, en cuanto al control metabólico, existen diferencias dependiendo del parámetro utilizado para establecer el grado de control de los sujetos. Con los niveles de Glucemia en ayunas y de IMC se obtiene una mayor proporción de pacientes con mal control metabólico (49 y 56% respectivamente en la primera evaluación; 30 y 46% en la segunda); mientras que de acuerdo con los valores de Triglicéridos, Colesterol y Presión Arterial se logran mejores resultados en relación con el control adecuado, obteniendo según el orden de las variables mencionadas que 49, 52 y 75% en la primera evaluación y 62,78 y 79% de los sujetos en la segunda, entraron en la categoría de Buen control metabólico.

Por tanto, resulta necesario utilizar no sólo uno o dos parámetros para valorar el control metabólico de un paciente diabético o prediabético.

Cabe mencionar que entre las evaluaciones realizadas se observaron variaciones importantes en los datos registrados, y aunque en ciertos casos la categoría del control metabólico de algunos pacientes no se modificó, se presentó en muchas ocasiones una reducción en el valor de las variables analizadas.

Pueden destacarse ciertas limitaciones a las cuales se enfrenta el estudio realizado; por ejemplo, las características de la población adscrita a la Clínica de Diabetes no pueden generalizarse, los resultados expuestos son válidos para el grupo de pacientes ya mencionados, aunque los datos obtenidos pueden ser representativos en cierta medida, y útiles para comparar con otras investigaciones similares.

Los resultados del estudio pueden ayudar a delimitar y corregir si fuera necesario, las estrategias de promoción,

33

prevención, tratamiento y seguimiento de la enfermedad. Además, la investigación puede contribuir como base para futuros estudios de seguimiento o de intervención para los mismos individuos u otros grupos de población.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Organización Panamericana de la Salud. 130ª Sesión Comité Ejecutivo. La respuesta de salud pública a las enfermedades crónicas. Junio, 2002.

2. Dorantes C., A. Y., Martínez S., C. y Guzmán B., A. (2005). Endocrinología clínica (2ª edición). México: Manual Moderno.

3. Secretaría de Salud (2000). Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes. México: SSA. Disponible en http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/015ssa24.html.

4. Islas A., S. (2005). Diabetes mellitus (3ª edición). México: McGraw-Hill Interamericana.

5. Shils, M., Olson J., Shike M. y Ross C. (2002). Nutrición en salud y enfermedad (9ª edición). México: McGraw-Hill Interamericana.

6. Ariza E., Camacho N., Londoño E., Niño C., Sequeda C., Solano C., Borda M. Factores asociados a control metabólico en pacientes diabéticos tipo 2, Salud Uninorte. Barranquilla. Col. 2005; 21: 28-40.

7. Instituto Nacional de Salud Pública (2006). Encuesta nacional de salud y nutrición 2006 (ENSANUT 2006). México: INSP. Disponible en http://www.insp.mx/ensanut/ensanut2006.pdf.

8. Federación Mexicana de Diabetes A.C. (2007). Los números de la diabetes en México. México: FMD. Disponible en: http://www.fmdiabetes.com/www/diabetes/dnumeros.asp.

9. Díaz, O, Valenciaga, J, Domínguez E,. Comportamiento epidemiológico de la diabetes mellitus en el municipio de Guines. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología 2004;41(1).

10. Untiveros, Ch. Diabetes mellitus tipo 2 en el hospital II Essalud-Cañete: Aspectos demográficos y clínicos. Revista Médica Herediana 2004; 15:1.

11. Girone, MG. Monitorización clínica del paciente diabético. Actualización en medicina interna. ACMI 2005: 14-19.

12. Brito C., G. X., Aguilar S., C.A., Rull R., J.A y Gómez P., F.J. (2004). Alimentación en la diabetes. México: McGraw-Hill Interamericana.

13. Organización Mundial de la Salud (2005). Estimaciones de diabetes en el mundo 1995-2025. WHO/OMS. Disponible en http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/es/.

14. Villalba, Y. Metas para el manejo del paciente diabético. Actualización en Medicina Interna. ACMI 2003; 62-68.

34

Efecto inhibitorio de la hormona de crecimiento

sobre la formación de neuroesferas en cultivo primario de estriatum de embrión de ratón

Citlalli Regalado Santiagoa, Enrique Juárez Aguilarb.

ArgumENtAcIóN tEórIcA

NeurogénesisEn el siglo pasado, una de las ideas que prevalecían

en torno a la biología del desarrollo del cerebro, era que este órgano no era capaz de regenerarse en la etapa adulta. Esta idea fue conocida como el dogma de la estática cerebral, el cual establecía que la generación de neuronas y células glía comenzaba en la etapa embrionaria y finalizaba en la etapa postnatal temprana. Así mismo, se pensaba que el cerebro del organismo adulto era un órgano carente de capacidad regenerativa después de la pérdida fisiológica natural o por daño tisular. Sin embargo, no fue sino hasta mediados del siglo XX en que se comenzó a documentar una serie de reportes sobre neurogénesis procedente del cerebro en desarrollo y en el organismo adulto. Las primeras evidencias sobre la neurogénesis en vertebrados adultos fueron presentados por Altman en 1962 mediante el uso de timidina titriada como marcador mitótico. Con esta técnica, Altman demostró que la neurogénesis ocurría tanto en el hipocampo como en el bulbo olfativo del cerebro de los roedores adultos.1 También, Kaplan (1981) empleó el mismo marcador mitótico para replicar los resultados de Altman, seguido de la identificación, por criterios morfológicos de las nuevas células como posibles neuronas, mediante el uso de microscopia de fluorescencia. No obstante, dado que en esa época se carecía de un marcador inmunocitoquímico específico para neuronas, ambos resultados tuvieron poca aceptación 2.

Posteriormente, en 1983 Nottebohm y colaboradores describieron la existencia del reemplazo neuronal en el cerebro de canarios, específicamente en los

a Investigador Titular. Laboratorio de Cultivo Celular. Instituto de Ciencias de la Salud. Universidad Veracruzana. Estudiante del Doctorado en Ciencias Biomédicas. Universidad Veracruzana.

b Enrique Juárez Aguilar. Investigador Titular . Laboratorio de Cultivo Celular Instituto de Ciencias de la Salud.

núcleos cerebrales responsables del aprendizaje del canto, observando que el proceso se aceleraba en las estaciones en las que las aves adultos aprendían nuevas melodías.3,4 A partir de este trabajo, la posibilidad de la capacidad regenerativa en el cerebro adulto se reavivó. No fue sino hasta 1992, cuando Reynolds y colaboradores observaron que precursores celulares aislados de la región telencefálica (parte anterior cerebral), podían diferenciarse en neuronas bajo condiciones in vitro.5,6 A partir de estas evidencias, la existencia de neurogénesis adulta se ha reportado en el cerebro de vertebrados tales como anfibios, peces, reptiles, aves y mamíferos tales como roedores, caninos y en primates, incluyendo al ser humano.7 De esta manera, el descubrimiento de una población de células madre o “stem cells” en el cerebro embrionario y en el adulto ha estimulado el estudio de los procesos de proliferación y diferenciación neuronal.

Durante el desarrollo del SNC en mamíferos, es evidente que el que las “stem cells” neuronales permanezcan quiescentes, inicien su proliferación o se comprometan a un determinado camino de diferenciación neuronal depende de la regulación de una compleja serie de mecanismos celulares intrínsecos, receptores celulares, factores de transcripción y de proteínas solubles8,9,, entre los que se incluyen esencialmente a los factores de crecimiento peptídicos. Diversos estudios han analizado el papel de diferentes factores de crecimiento sobre la proliferación y diferenciación de las “stem cells” neuronales. 10 -13 Concretamente, estas poblaciones celulares se caracterizan por responder de manera específica al efecto de dos factores de crecimiento: el factor de crecimiento epidermal y el factor de crecimiento de fibroblastos (EGF y FGF, por sus siglas en inglés, respectivamente). Estos factores pueden actuar de manera sinérgica sobre una misma población de “stem cells” neuronales favoreciendo la adquisición de sensibilidad a un factor específico en la población estudiada.14 Específicamente, una población de “stem cells” inicialmente estimulada con el FGF puede adquirir sensibilidad al efecto estimulante del EGF al cual era inicialmente insensible. Estos resultados sugieren que la proliferación y diferenciación de las “stem cells” neuronales requieren más de la acción coordinada de diversos factores de crecimiento que de su acción independiente. Por ejemplo, se ha reportado que múltiples factores de crecimiento controlan la proliferación en el sistema hematopoyético en el cual varias interleucinas son mitogénicas para una población de stem cells “inmaduras”.15,16 De la misma manera, “stem cells” musculares poseen receptores para diversos factores de crecimiento relacionados con la insulina.17,18 De esta forma, la regulación de la biología de las “stem cells” no puede atribuirse al efecto de un solo factor de crecimiento, sino más bien a la interacción de varios de ellos.

35

Hormona de crecimiento.La Hormona de Crecimiento (HC), es una hormona

proteica no glicosilada, que se sintetiza en la glándula hipófisis. Estructuralmente esta proteína está formada por 191 aminoácidos y cuatro alfa hélices antiparalelas y conectadas entre sí a través de lazos o “loops”, además de puentes disulfuro intramoleculares (Figura 1). La HC posee dos sitios de unión con los cuales une dos moléculas de su receptor, proceso conocido como dimerización e indispensable para la expresión de sus efectos biológicos.19

Figura 1. Estructura de la hormona de crecimiento. Modificado de Juárez-Aguilar y cols. (1999)

La actividad biológica de esta proteína está relacionada con el crecimiento corporal y con el metabolismo de lípidos. Adicionalmente, la HC estimula la diferenciación de varios tipos celulares entre los que se encuentra al tejido adiposo, cartílago y muscular. In vivo, esta hormona ejerce una gran variedad de efectos, algunos de los cuales son mediados de manera indirecta por el Factor de Crecimiento Similar a la Insulina I (IGF-I, por sus siglas en inglés), mientras que otros son directos, como los ejercidos sobre el metabolismo de la glucosa en adipocitos19-21.

A pesar de que la mayor parte de la HC presente en el organismo es sintetizada en la glándula hipófisis; esta hormona se ha detectado además en el SNC de varias especies, incluyendo a los roedores. La HC es inmunológicamente detectable a partir del décimo día de gestación en el cerebro fetal, incluso antes de su detección en la glándula hipófisis. La detección de la HC no es afectada por la extirpación de la hipófisis sugiriendo la síntesis extra-glandular. Más aun, el RNAm de la HC se encuentra presente en las regiones del cerebro donde se

detecta inmunológicamente a la hormona. La presencia de la HC y de su receptor en áreas especificas del cerebro durante el desarrollo, sugiere fuertemente un papel de esta hormona sobre la neurogénesis y la gliogenésis. Otras evidencias del papel de la HC en el SNC provienen de modelos animales con deficiencia en esta hormona.22-

25 Así, se ha reportado que la administración de HC bovina a ratones lit y snell, deficientes en esta hormona, durante los primeros meses de vida postnatal, restauró el crecimiento neuronal. Además, estudios in vitro han demostrado un efecto neurotrófico de la HC al estimular la proliferación de células cerebrocorticales embrionarias.22 Estos resultados sugieren fuertemente un papel activo de la HC en el desarrollo y funcionamiento del SNC.

ArgumENtAcIóN EmPírIcAEn cultivo, las “stem cells” crecen en suspensión

como agregados esféricos no adherentes conocidos como “neuroesferas” (NE) en un medio de cultivo libre de suero animal (MLS) conteniendo una mezcla de medio DMEM y medio Hamm F12 en una proporción 1:1 y suplementado con: insulina, transferrina, putrescina, progesterona, selenito de sodio y factor de crecimiento epidermal (EGF), este último factor es indispensable para la formación de las neuroesferas. Las neuroesferas contienen una población heterogénea compuesta por “stem cells” y precursores de neuronas y células glía. Debido a estas características, el cultivo de neuroesferas constituye un excelente modelo para el estudio de los procesos de proliferación y diferenciación neuronal.4-6

Los primeros reportes del cultivo in vitro de las “stem cells” neuronales fueron presentados por Reynolds y cols., (1992), quienes describieron las condiciones para su aislamiento a partir del estriatum de cerebros de embriones de ratón de aproximadamente 14 días de desarrollo (E14).26 El aislamiento de esta población in vitro se inicia con la disociación del tejido estriatal y su posterior incubación bajo condiciones controladas durante 7 a 10 días. Desde las primeras 24 horas se observa la muerte de la mayor parte de las células sembradas, excepto de una población sensible al estímulo del EGF, la cual comienza a proliferar a partir del 4º o 5º día de cultivo hasta formar estructuras esféricas denominados “neuroesferas”.27,28 Las esferas primarias individuales generadas por el EGF se regeneran y expanden para dar lugar a esferas secundarias que también contienen precursores de neuronas, astrocitos y oligondendrocitos29. Reynolds y cols. (1992), demostraron que el cultivo serial de las neuroesferas generadas por el EGF incrementa el porcentaje de estas desde el 1% en cultivo primario hasta cerca del 20% en cultivo secundario. Posteriormente, con el objeto de confirmar la naturaleza “stem” de esta población sobreviviente, Reynolds y cols. (1996),

36

llevaron a cabo un análisis clonal de la misma. Estos investigadores lograron sembrar de manera aislada una célula proveniente de una neuroesfera y cultivarla durante varios días al término de los cuales ésta fue capaz de originar nuevas neuroesferas con la mínima población inicial, es decir precursores de neuronas, glía, oligodendrocitos y “stem cells”. A partir de este análisis, Reynolds y cols. (1996), confirmaron que las neuroesferas provenientes de la zona subventricular del cerebro contienen una población de “stem cells”26-28.

El aislamiento de las “stem cells” neurales procedentes del estriatum del embrión de ratón de 14 días (E14) en un medio definido y suplementado con EGF las mantiene en un estado indiferenciado, formando neuroesferas a lo largo de varios subcultivos. El mantenimiento del potencial proliferativo en las neuroesferas depende de: a) una baja densidad celular, b) ausencia de suero animal, c) suplemento con factores de crecimiento (EGF y/o FGF-2) y d) ausencia de un sustrato de adhesión tisular. Por otra parte, el retiro del EGF y el sembrado de las neuroesferas sobre un cubreobjeto recubierto con poli L- ornitina o L-lisina, estimula la migración y diferenciación de los tres principales fenotipos primarios: neuronas, astrocitos y oligodendrocitos. Estos fenotipos se identifican mediante la técnica de inmunocitoquímica. La presencia de β- tubulina III y de la proteína 2 asociada a microtúbulos (MAP-2) en células presentes en las neuroesferas permite identificar a la población de neuronas; mientras que la presencia de la proteína acídica fibrilar glial (GFAP) revela a las células glía. Finalmente, la detección de las proteínas O4 y MBP evidencia la presencia de oligodendrocitos. Además, la población de “stem cells” se identifica mendiante inmuno reactividad para los marcadores de nestina,30 proteína Musashi de unión al RNA,31 así como a los factores de transcripción Sox 1 y 2.32,33 De esta manera, el establecimiento de las condiciones de cultivo para la expansión de las “stem cells” neurales procedentes del sistema nervioso central en mamíferos ha sido un paso importante para investigar la actividad y la regulación de esta población celular.

El aislamiento y expansión de neuroesferas constituye no sólo un modelo para el estudio del desarrollo del sistema nervioso, sino una fuente accesible de regeneración tisular. Las estrategias para desarrollar las terapias adecuadas para el tratamiento de procesos neurodegenerativos utilizando las neuroesferas o a células provenientes de las mismas, requiere determinar las señales extracelulares que estimulan la proliferación celular y regulan el destino final de las “stem cells” neuronales. Aun cuando actualmente se han empezado a definir algunas de las señales que regulan la biología de estas células, todavía no es clara la secuencia

de eventos necesarios para estimular la expansión y diferenciación de un tipo celular específico. Este último punto es de vital importancia cuando se considera que en los procesos neurodegenerativos existe la pérdida de un tipo celular específico, por lo que el transplante de una población heterogénea de “stem cells” y precursores no es de utilidad para el tratamiento de estas enfermedades. De esta manera, el desarrollo de terapias celulares eficaces en el tratamiento de los procesos neurodegenerativos, depende del análisis detallado de la biología de las “stem cells” neuronales presentes en las neuroesferas.

PlANtEAmIENto dEl ProBlEmA A pesar de las evidencias que sugieren un papel de

la HC en el desarrollo del sistema nervioso central, la función de esta hormona, en este sistema, no ha sido lo suficientemente aclarada. Previamente, nosotros reportamos el efecto mitogénico de la HC sobre el aislamiento de las neuroesferas a partir de cultivos primarios de estriatum de embrión de ratón a altas densidades celulares (150,000 cels/cm2)34. En el presente trabajo, realizamos un análisis más detallado del efecto de la hormona sobre este modelo utilizando una menor densidad celular (50,000 células/cm2). La definición del papel principal de la HC en la proliferación de las neuroesferas permitirá establecer condiciones óptimas para el aislamiento de estas y su posible uso en el desarrollo de terapias de transplante para el tratamiento de enfermedades neurodegenerativas.

oBjEtIvo gENErAlAnalizar el efecto de la hormona de crecimiento

sobre la formación de neuroesferas en cultivos primarios de estriatum de embrión de ratón.

mAtErIAl y mÉtodoS

cultivo primario de NE Se utilizaron embriones de ratón de aproximadamente

14 días de gestación de la cepa Balb/c. Todos los animales fueron proporcionados por el Bioterio de la Unidad de Ciencias de la Salud de la Universidad Veracruzana. Las hembras preñadas se sacrificaron por inhalación de éter y dislocación cervical. Mediante microcirugía, se obtuvo el tejido estriatal de cada cerebro embrionario para posteriormente ser incubado en una solución de Tripsina-EDTA al 0.05% (Gibco, México) durante 90 minutos a 37ºC. El número total de células obtenidas se determinó mediante conteo directo en la cámara de Neubauer. Las células obtenidas se sembraron a una densidad de 5 x 104 células/cm2 (multiplato de 48 pozos, Corning, México) en medio MLS sin o con diferentes concentraciones de HC (1, 10, 50, 100, 200, 500 y

3�

1000 ng/ml). Los cultivos fueron incubados a 37°C en una atmosfera de 5% de bióxido de carbono. El MLS se compone de DMEM/F-12 (Dulbecco’s modified Eagle’s medium / F-12 nutrient, GIBCO, México) en proporción 1:1, suplementado con Putrescina (1mM), selenito de sodio (1mM), progesterona (1mM), Apo-transferrina humana (10.42 µg/ml), Insulina bovina (25 µg/ml) y EGF (20 ng/ml) EGF. Todos los suplementos fueron proporcionados por Sigma-Aldrich,México.

determinación del número de neuroesferasEl efecto de la HC sobre la formación de las NE

se evaluó a apartir del 5º y hasta el 7º día en cultivo mediante el conteo directo del número de NE en cada condición (n=6). Para cada concentración de HC, se obtuvo la media y la desviación estándar. La diferencia en el número de neuroesferas producidas se analizó mediante la utilización de la prueba t de Student, un valor de p< 005 se consideró estadísticamente significativo.

rESultAdoS y dIScuSIóN

la Hc presenta un comportamiento dual en la formación de neuroesferas

Previamente, se había evaluado el efecto de la HC sobre el reclutamiento de la población que da origen a las neuroesferas del estriatum de embrión de ratón. En esos primeros experimentos demostramos que la incubación de cultivos primarios con esta hormona en ausencia del EGF no estimula la formación de neuroesferas, demostrando con ello que la HC no es capaz de reclutar a la población de “stem cells” neuronales34. Posteriormente, se demostró un efecto mitogénico de la HC sobre neuroesferas obtenidas mediante incubación simultánea con el EGF.34 En el presente trabajo, se ha continuado el análisis de este efecto mitogénico disminuyendo la densidad celular a la que originalmente se realizaron los primeros experimentos (1 x 105 células/cm2). Bajo estas nuevas condiciones se logró confirmar el efecto mitogénico inicial de la HC sobre las neuroesferas reclutadas por el EGF (Figura 2).

Figura 2. Efecto de la HC sobre el número de NE procedentes del estriatum de embrión de ratón. Cultivos

primarios de estriatum embrionario se incubaron a diferentes concentraciones de la HC. Seis días

después se contó el número total de neuroesferas. Se observa una respuesta bifásica al estímulo de la HC.

El efecto mitogénico es estadísticamente significativo a partir del 6º día de cultivo en las concentraciones de 1, 10 y 50 ng/ml (Figura 3A), con incremento en la proliferación de neuroesferas de 23, 35 y 12%, respectivamente. Este efecto fue inhibido a partir de los 100 ng/ml hasta llegar a conteos entre 50 y 60% menores que el control con 1000 ng/ml de HC (Figura 3B). La respuesta bifásica observada en la curva dosis-respuesta de la HC es característica de esta hormona. Este comportamiento, se ha interpretado como parte del mecanismo de activación del receptor de la HC, el cual requiere de la unión de una molécula de la hormona con 2 moléculas de su receptor (HCR). Este mecanismo de dimerización plantea que bajas concentraciones de la HC generan un número limitado de complejos diméricos HC:2HCR y por lo tanto una débil respuesta biológica. Al aumentar la concentración de la HC el número de complejos diméricos aumenta, potenciando la respuesta. La respuesta biológica es óptima cuando el número de complejos diméricos alcanza un máximo. A partir de esta concentración, el aumento de la HC en el sistema disminuye el número de complejos diméricos inhibiendo la respuesta35-40. Bajo estas condiciones la respuesta biológica a altas concentraciones de la HC es igual a la observada en el grupo control.

38

Figura 3. La HC aumenta el número de NE a bajas concentraciones y lo inhibe al incrementarse. Después de 6 días en cultivo, la HC aumenta significativamente el número de NE a partir de 1 ng/ml (a); sin embargo, este efecto comienza a disminuir a partir de 100 ng/ml de esta hormona (b). El número de NE en los cultivos con concentraciones inhibitorias de la HC es incluso

entre 50 y 60 % menor que el control (*p <0.05).

a

b

Contrario a lo anteriormente mencionado, se observó una inhibición en la formación de neuroesferas por debajo de los valores alcanzados por el grupo control (Figura 3b), sugiriendo un mecanismo diferente al de la dimerización del receptor de la HC. En este sentido, Huang y colaboradores (2004), han reportado un efecto inhibitorio de la HC sobre la afinidad del EGF a su receptor en concentraciones similares donde observamos la inhibición en la formación de neuroesferas, sugiriendo un posible mecanismo de inhibición de la HC a través del bloqueo de la actividad del EGF.41 Dado que el EGF es el factor que recluta a la población de “stem cells” en el tejido estriatal, sugerimos que el efecto inhibitorio de la HC puede estar relacionado con una alteración en el funcionamiento del EGF. Con el objeto de iniciar la caracterización del efecto inhibitorio de HC observado sobre la formación de las NE, preparamos una serie de curvas dosis-respuesta de EGF a las que se les agregaron

concentraciones inhibitorias de HC. Resulta interesante que los cultivos tratados con diferentes concentraciones del EGF y con HC mostraron una disminución en el número total de NE producidas, sugiriendo fuertemente, que este efecto es mediado por una interacción entre estas dos moléculas (Figura 4). La curva control de EGF muestra un efecto sobre el número de NE a partir de 1 ng/ml con un máximo de actividad de 20 ng/ml y una inhibición a 100 ng/ml. La presencia de la HC en las curvas de EGF produjo un desplazamiento hacia abajo de las mismas, fortaleciendo la hipótesis de que el efecto inhibitorio de la HC, observado previamente, es mediado por interacción de esta hormona con el EGF. Se requieren más experimentos antes de confirmar esta hipótesis.

Figura 4. Efecto inhibitorio de la HC sobre la formación de NE a diferentes concentraciones del EGF. Curvas dosis-respuesta de EGF (1-100 ng/ml) se incubaron simultáneamente con concentraciones inhibitorias

de HC (50, 100 y 500 ng/ml). Se observa un desplazamiento hacia abajo de las curvas incubadas

con las concentraciones inhibitorias de la HC.

Efecto de la Hc sobre la adhesión y proliferación de NE incubadas crónicamente

Normalmente, el proceso de formación de las NE consiste en la proliferación de una célula adherida al sustrato de cultivo hasta formar un conglomerado que posteriormente se despegará, dando lugar a la NE como tal. Este proceso se desarrolla a lo largo de los 6 ó 7 días de cultivo, tiempo en el que, como hemos determinado, ya no hay mayor formación de estas estructuras. Un efecto interesante observado en los cultivos de los experimentos de dosis respuesta de HC en MLS estándar, fue la adhesión de las neuroesferas después de 10 días en cultivo. La adhesión de las NE formadas

39

no es dependiente de la HC, ya que los cultivos sin esta hormona también se adhirieron. Sin embargo, las NE incubadas con HC mostraron proliferación a partir de sus bordes en las concentraciones inicialmente mitogénicas (1-50 ng/ml. Figura 4, b-d). En correspondencia, las concentraciones inicialmente inhibitorias de HC bloquearon la proliferación a partir de los bordes de las neuroesferas adheridas (200-1000 ng/ml. Figura 5, e-h). Estos resultados sugieren que la HC es capaz de seguir actuando de manera crónica sobre la población.

Figura 5. Adhesión y proliferación de NE con 10 días en cultivo. Las neuroesferas generadas con o sin HC se adhirieron después de más de 7 días

en cultivo. Las NE en presencia de la HC con concentraciones mitogénicas presentaron una mayor

proliferación a partir de los bordes de las NE (b-d). Las NE con concentraciones inhibitorias de la HC no presentaron proliferación a partir de los bordes (e-h).

coNcluSIóNLos resultados presentados demuestran un papel

de la HC sobre la biología de las “stem cells” neuronales. Su actividad es dependiente de la dosis y del tiempo de estimulación de la población. Es importante ahondar en el mecanismo de inhibición de la HC en el número de NE producidas, así como evaluar el efecto de esta hormona sobre la diferenciación de los precursores, presente en las NE. El efecto mitogénico de la HC sugiere su posible uso en la optimización del aislamiento de la población de “stem cells” con miras a la utilización de esta población en estudios de transplante.

AgradecimientosEste trabajo se realiza con apoyo del donativo de

PROMEP-103.5/03/2536 (PTC-55) y de la beca para la realización de estudios de doctorado de CONACyT número 235106. Agradecemos el apoyo de la Q.C. Eva Luz Montoya Hernández del Laboratorio de Cultivo Celular, por su apoyo técnico en la preparación de los experimentos.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Altman, J. Are new neurons formed in the brain of adult mammals? Science. 1962; 135: 1127-29.

2. Kaplan, MS. Neurogenesis in the 3–month–old rat visual cortex. J. Comp .Neurol. 1981;195 (2):323–38.

3. Nottebohm F. Are some neurons replaced in adult brain? J. Neurosci. 1983; 22(3): 624-28.

4. Goldman, SA, Nottebohm F. Neural production, migration, and differentiation in a vocal control nucleus of the adult female canary brain. Proc. Natl. Acad. Sci. 1983; 80: 2390-94.

5. Weiss, S, Dunne, C, Hewson, J, Wohlc, Peterson, AC, Reynolds BA. Multipotent CNS stem cells are present in the adult mammalian spinal cord and ventricular neuro axis. J .Neurosci. 1996; 16(23): 7599-609.

6. Weiss, S, Reynolds, BA, Vescovi, AL, Morshead, C, Craig C, van der Kooy D. Is there a neural stem cell in the mammaliam forebrain? Trends Neurosci. 1996; 19:387-393.

7. Hinsch, K, Zupanc, GK. Isolation, cultivation and differentiation of neural stem cell from adult fish brain. J. Neurosci methods. 2006; 158(1): 75-88.

8. Widera, D, Mikenberg, I, Kaus, A, Kaltschmidt, B. Nuclear Factor-kB controls the aggregation of 3D neurospheres cultures in vitro. Eur. cell. Mater. 2006; 11:76-85.

9. Alexson, TO, Hitoshi, S. Coles, BL, Bernstein, A, Van der Kooy D. Notch signaling is required to maintain all neural stem cell populations--irrespective of spatial or temporal niche. Dev. Neurosci. 2006; 28 (1-2):34-48.

10. Santa-Olalla, J, Covarrubias, L. Basic Fibroblast growth factor promotes epidermal growth factor responsiveness and survival of mesencephalic neural precursor cells. J. Neurobiol. 1999; 40 (1):14-27.

11. Gritti, A, Parati, EA, Cova, L, Frolichsthal, P, Galli, R, Vescovi, AL. Multipotential stem cells from the adult mouse brain proliferate and self-renew in response to basic fibroblast growth factor. J. Neurosci.1996; 16 (3): 1091-100.

12. Maric, D, Maric, I, Chang, YH, Barker, JL. Prospective cell sorting of embryonic rat neural stem cells and neuronal and glial progenitors reveals selective effects of basic fibroblast growth factor and epidermal growth factor on self-renewal and differentiation. J. Neurosci. 2003; 23(1):240-51.

13. Kuhn, HG, Winkler, J, Kempermann, G, Thal, LJ, Gage, FH. Epidermal growth factor and fibroblast growth factor-2 have different effects on neural progenitors in the adult rat brain. J. Neurosci. 1997; 17 (15): 5820-9.

40

14. Ciccolini, F, Svendsen, CN. Fibroblast growth factor 2 (FGF-2) promotes acquisition of epidermal growth factor (EGF) responsiveness in mouse striatal precursor cells: Identification of neural precursors responding to both EGF and FGF-2. J. Neurosci. 1998; 18 (19): 7869-80.

15. Bodine, DM, Crosie,r PS, Clark, SC. Effects of hematopoietic growth factors on the survival of primitive stem cells in liquid suspension culture. Blood.1991; 78 (4): 914-20.

16. Bodine, DM, Orlic, D, Birkett, NC, Seidel, NE, Zsebo, KM. Stem cell factor increases colony-forming unit-spleen number in vitro in synergy with interleukin-6, and in vivo in Sl/Sld mice as a single factor. Blood. 1992; 79 (4): 913-9.

17. Dodson, MV, Allen, RE, Hossner, KL. Ovine somatomedin, multiplication-stimulating activity, and insulin promote skeletal muscle satellite cell proliferation in vitro. Endocrinology. 1985; 117(6): 2357-63.

18. Allen, RE, Boxhorn, LK. Regulation of skeletal muscle satellite cell proliferation and differentiation by transforming growth factor-beta, insulin-like growth factor I, and fibroblast growth factor. J. Cell .Physiol. 1989; 138 (2): 311-5.

19. Juárez-Aguilar, E, Muñozledo-Castro, F, Rodríguez-Guerra, NE, Reséndez-Pérez, D, Martínez-Rodríguez ,HG, Barrera-Saldaña, HA. Functional domains of human growth hormone necessary for the adipogenic activity of hGH/hPL chimeric molecules. J. Cell. Sci. 1999; 112(18): 3127-35.

20. Juárez-Aguilar, Castro-Muñozledo F. 22-kDa and 20-kDa hGH isoforms show differential effects when assayed in 3T3-F442A and 3T3-F442A/CA adipocytes. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1995; 217(1): 28-33.

21. Ajo, R, Cacicedo, L, Navarro, C, Sánchez-Franco, F. Growth hormone action on proliferation and differentiation of cerebral cortical cells from fetal rat. Endocrinology; 144 (3): 1086-97.

22. Palacios, N, Sánchez-Franco, F, Sánchez, L, Sánchez-Grandes, M, Cacicedo, L. Acciones neurotróficas de la hormona de crecimiento durante el desarrollo y envejecimiento cerebral. Mapfre Medicina. 2005; 16:195-208.

23. Nyberg, F. Growth hormone in the brain: characteristics on specific brain targets for the hormone and their functional significance. Front Neuroendocrinol. 2000; 21(4): 330-48.

24. Ransome, MI and Turnley, AM. Analysis of neuronal subpopulations in mice over-expressing suppressor of cytokine signaling-2. Neuroscience. 2005; 132(3): 673-87.

25. Cooke, NE, Ray, J, Watson, MA, Estes, PA, Kuo, BA, Liebhaber, SA. Human growth hormone gene and the highly homologous growth hormone variant gene display different splicing patterns. J. Clin. Invest. 1988; 82(1): 270-75.

26. Reynolds, BA, Tetzlaff, W, Weiss, S. A multipotent EGF-responsive striatal embryonic progenitor cell produces neurons and astrocytes. J. Neurosci. 1992; 12(11): 4565-74.

27. Svendsen, CN, Borg, MG, Armstrong, RJ, Rosser, AE, Ostenfeld, T, Caldwell, MA. A new method for the rapid and long term growth of human neural precursor cells. J. Neurosci Methods. 1998; 85(2):141-52.

28. Louis ,SA, Rietze, R, Eleyroll, L, Wagey, R, Thomas, T, Eaves, A, Reynolds, A. Enumerations of Neural stem and progenitor cells in the Neural Colony Forming cell Assay. Stem cells. 2007.1-15.

29. Mytilineou, C, Park, TH, Shen, J. Epidermal growth factor-induced survival and proliferation of neuronal precursor cells from embryonic rat mesencephalon. Neurosci Lett. 1992; 135(1): 62-6.

30. Bao-Feng, Ma, Xiao-Mei, L, Xing-Mei, X, Ai-Xia, Z, Jia-Qing, Z, Shun-Nong, L. Slower cycling of nestin-positive cells in neurospheres culture. Dev. Neurosci. 2006; 17(4): 377-79.

31. Sakakibara, S, Nakamura, Y, Yoshida, T, Shibata, S, Kioke, M, Takano, H, Ueda, S, Uchiyama, Y. Noda, T, Okano, H. RNA-binding protein Musashi family: roles for revealed by targeted disruption and antisense ablation. Proc. Natl. Acad. Sci.2002; 99(23): 15194-99.

32. Pevny, LH, Sockanathan, S, Placzek, M, Lovell-Badge, R. A role for SOX1 in neural determination. Development. 1998; 125 (10): 1967-78

33. Widera, D, Mikenberg, I, Kaus, A, Kaltschmidt, B. Nuclear Factor-kB controls the aggregation of 3D neurospheres cultures in vitro. Eur. cell. Mater. 2006; 11:76-85.

34. Juárez Aguilar, E, Regalado, Santiago C, Mendoza Balderas, M. 2007: Efecto de la Hormona de Crecimiento sobre el aislamiento de Neuroesferas de Estriatum de Embriones de Ratón”. L Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Ciencias Fisiológicas.

35. Wells, JA. Biding in the growth hormone receptor complex. Proc Natl Acad Sci. 1996; 938(1): 1-6.

36. Cunningham, BC, Ultsch, M, De Vos, AM, Mulkerrin, MG, Clauser, KR, Wells, JA. Dimerization of the extracellular domain of the human growth hormone receptor by a single hormone molecule. Science. 1991; 254(5033): 821-25.

41

37. Fuh, G, Cunningham, BC, Fukunaga, R, Nagata, S, Goeddel, DV, Wells, JA. Rational design of potent antagonists to the human growth hormone receptor. Science. 1992; 256(5064): 1677-80.

38. Brown, RJ, Adams, JJ, Pelekanos, RA, Wan, Y, McKinstry, WJ, Palethorpe, K. Model for growth hormone receptor activation based on subunit rotation within a receptor dimer. Nat .Struct. Mol. Biol. 2005. 12: 814-21.

39. Frank, SJ. Receptor dimerization in GH and erythropoietin action –it takes two to tango, but how? Endocrinology. 2002; 143(1): 2-10.

40. Waters, MJ, Hoang, HN, Fairlie, DP, Pelekanos, RA, Brown, RJ. New insights into growth hormone action. J. Mol. Endocrinol. 2006; 36: 1-7.

41. Huang, Y, Chang, Y, Wang, X, Jiang, J, Stuart, JF. Growth Hormone alters epidermal growth factor receptor binding affinity via activation of extracellular signal-regulated kinases in 3T3-F442A cells. Endocrinology. 2004;145:3297-3306.

42

Estado nutricional de los pacientes con insuficiencia

renal crónicaLuis Pereda Toralesa, Rafael Alvarado Palestinob, Ramiro Utrera Sandovalc, Karina Ortega Ortizd.

ArgumENtAcIóN EmPírIcAEl riñón juega un papel importante en la regulación

interna del organismo a través de las funciones excretoras, metabólicas y endocrinas. Los riñones filtran fluidos y solutos, y selectivamente reabsorben y secretan agua, electrólitos y minerales.1 El volumen y la excreción de solutos se ajustan para mantener la composición del espacio extracelular, la osmolaridad y el volumen intravascular en equilibrio constante. Los riñones también regulan la concentración de aminoácidos, el equilibrio acido-básico y el metabolismo y excreción de hormonas. Además, hidrolixa la vitamina D, que es el inhibidor indirecto de la paratohormona y produce eritropoyetina.2

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se define como un descenso de la función renal menor de 70% de la función renal normal para la edad por un periodo de tres meses o más. La National Kidney Foundation ha establecido un grupo de trabajo, la Kidney Disease Outcome Quality Initiative, la cual creó unas guías prácticas para clasificar los diferentes estadios de la falla renal crónica en la estratificación de la tasa de filtración glomerular3. La IRC origina un conjunto de alteraciones metabólicas y nutricionales, que favorecen el desarrollo de malnutrición; el tratamiento dialítico corrige total o parcialmente estas alteraciones, pero induce catabolismo y pueden empeorar el estado nutricional, lo cual influye en forma adversa sobre la evolución y pronóstico de estos pacientes.4 Las causas de la malnutrición son múltiples y complejas, intervienen factores nutricionales, las alteraciones endocrinas y metabólicas originadas por la uremia, el aumento de los requerimientos nutricionales, la acción catabólica del procedimiento dialítico y las enfermedades intercurrentes.5-6

a Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud.b Jefe del Departamento Clínico de Medicina Familiar. c Jefe de Servicio de Nutrición .d Pasante en Servicio Social de Nutrición, Universidad Veracruzana. Hospital General de Zona con Medicina Familiar 36 IMSS. Cardel,Veracruz.

La prevalencia de malnutrición entre los pacientes con IRC varía de un estudio a otro dependiendo de la cronicidad y gravedad del proceso renal, del tipo de pacientes en cada serie y de los parámetros utilizados para su diagnóstico. En un estudio realizado en seis hospitales de Europa y Norteamérica, encontraron que 40.2% de 224 pacientes con tratamiento dialítico presentaban desnutrición7; en México, en un estudio se encontró desnutrición de diversos grados en 91% de los pacientes con diabetes mellitus y 76% en pacientes no diabéticos con IRC, en tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal ambulatoria8. En Estados Unidos se reporta como un factor que contribuye a la elevada mortalidad en este grupo de pacientes.9-10 Varios estudios realizados en población pediátrica con IRC también establecen el deterioro nutricional con falta de crecimiento y desarrollo.11,12 Se estima que entre el 18 y el 75% de los pacientes en diálisis están malnutridos; sin embargo, el deterioro suele iniciarse antes de que el paciente entre en la fase terminal. 13,14

El estado nutricional de los pacientes con diálisis puede evaluarse por ensayos bioquímicos, antropometría, y encuestas dietéticas; para algunos autores los marcadores nutricionales que tienen mayor importancia son la albúmina, prealbúmina, colesterol y creatinina sérica, se consideran como predictores de la supervivencia.15-16 También se asocia la desnutrición como un factor predictor de la mortalidad en estos pacientes, al igual que la asociación con el proceso inflamatorio a través del síndrome MIA (Malnutrición, inflamación, arteriosclerosis). 17,18.

Por tanto, es deseable una evaluación nutricional temprana y eficaz, que evite la aparición de malnutrición en estos enfermos y que permita una dietoterapia acorde con las necesidades individuales de cada paciente, manteniéndose a lo largo de la enfermedad renal.19 En resumen, debe hacerse todo lo posible para evitar el desarrollo de la malnutrición en los pacientes sometidos a diálisis peritoneal. El estado nutricional tiene que ser controlado periódicamente, y debe iniciarse un tratamiento precoz en el curso de la enfermedad.

PlANtEAmIENto dEl ProBlEmADebido a la escasez de estudios sobre el estado

nutricional de los pacientes con IRC bajo tratamiento dialítico, se formula la siguiente pregunta: ¿Cuál es el estado nutricional de los pacientes con IRC bajo tratamiento de diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), versus diálisis peritoneal automatizada (DPA), adscritos al Hospital General de Zona con Medicina Familiar No 36 del IMSS?

43

oBjEtIvo gENErAlEvaluar el estado nutricional de los pacientes con

IRC bajo tratamiento de DPCA versus DPA adscritos al Hospital General de Zona con Medicina Familiar 36 del IMSS.

mEtodologíA

• tIPo dE EStudIo Observacional, prospectivo, transversal,

comparativo. • uNIvErSo dE EStudIo Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica, que

incluidos en el programa de diálisis peritoneal en su dos modalidades (DPCA y en DPA), y que no presentaran complicaciones agudas inherentes a la enfermedad o el procedimiento dialítico adscritos al Hospital General de Zona con Medicina Familiar 36 del Instituto Mexicano del Seguro Social, durante el periodo de 1 de abril a 31 junio del 2008.

• vArIABlES dEl EStudIoIndependiente: Pacientes con IRC en tratamiento

con diálisis peritoneal ambulatoria.Dependiente: Estado nutricional.

• dEfINIcIoNES oPErAcIoNAlESPacientes con IRC en tratamiento con diálisis

peritoneal donde existen dos modalidades, la DPCA que se practica en la casa y no requiere máquina o instalaciones especiales, la puede hacer el propio paciente o puede ser asistido por un familiar. Se colocan 2 litros de solución de diálisis en la cavidad abdominal y se dejan ahí de 4 a 5 horas. Posteriormente se drena dicho líquido y se desecha, colocando de nuevo solución, se practican 4 recambios al día. Después del último cambio en la noche, el dializante permanece en la cavidad peritoneal durante toda la noche. El paciente puede realizar sus actividades diarias con el líquido en la cavidad abdominal. Y la DPA, donde el paciente utiliza una máquina cicladora de Diálisis peritoneal también llamada unidad de Diálisis Peritoneal Automatizada, la cual consiste en un equipo cuya función principal es suministrar el dializante al peritoneo a la temperatura adecuada y manejar los ciclos de drenado y permanencia del mismo por la noche, mientras el paciente duerme. La máquina cicladora realiza de 4 a 6 recambios automáticamente durante ese periodo. En la DPA, el paciente no drena el último cambio que se infundió por la noche, sino que éste permanece en la cavidad peritoneal durante todo el día y al iniciar la terapia nuevamente lo drena, esto le ofrece el beneficio de una diálisis continua, logrando una mejor depuración con la misma dosis de tratamiento.

El estado nutricional incluyó las siguientes medidas antropométricas: talla en centímetros, peso en kilogramos, índice de masa corporal (IMC),así como el pliegue cutáneo del tríceps (PCT), circunferencia brazo (CB) en milímetros y el porcentaje de masa muscular del brazo (AMB). Se registraron los siguientes parámetros: bioquímicos, la albúmina, proteínas totales, colesterol, triglicéridos, glucosa, hemoglobina, hematocrito, el volumen corpuscular medio, la hemoglobina corpuscular media y la concentración de hemoglobina corpuscular media. Y por último se realizó una evaluación dietética, mediante técnicas de recordatorio de 24 horas con valores de adecuados, insuficientes y excesiva ingesta calórico-proteica.

• ProcEdImIENtoS PArA lA rEcolEccIóN dE lA INformAcIóN

Previa autorización por escrito de los pacientes, y a través de los instrumentos de medición y para la valoración nutricional, se recolectaron los siguientes parámetros, la medición del peso mediante una báscula marca BAME, la talla con estadímetro, los pliegues cutáneos con un Plicómetro tipo Lange, realizando tres medidas consecutivas dando espacios de 3 segundos en cada toma. Se utilizó una cinta métrica metálica de 0.6 mm de anchura para la medición de la circunferencia de brazo. El PCT y la CMB se determinaron en el punto medio entre el acromion y el olécranon. Los resultados se compararon con las cifras de referencia basadas en la Health Examination Survey y la primera National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de los Estados Unidos, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los estudios bioquímicos y hematológicos se midieron con métodos rutinarios de laboratorio, en sangre obtenida del acceso vascular, en el momento de realizar la evaluación antropométrica y dietética.

La evaluación dietética se obtuvo mediante el registro con el método de frecuencia alimentaria y recordatorio de 24 horas, el cual nos indica el valor calórico total consumido habitualmente y utilizando para ello el programa de cómputo NutriKcalVO, el que evalúa el aporte nutrimental de la dieta y emite un dictamen de su adecuación con respecto al consumo de alimentos (en equivalentes), y la cobertura de las recomendaciones de nutrimentos energéticos, vitaminas y nutrimentos inorgánicos, con base en los requerimientos alimentarios para la población mexicana; además analiza las medidas antropométricas y bioquímicas, y emite un diagnóstico de riesgo.

• ProcEdImIENtoS PArA El ANálISIS dE lA INformAcIóN

Se utilizó estadística descriptiva, medias y desviación estándar de los parámetros antropométricos.

44

La prueba t de Student para comparación de medias entre los pacientes sometidos a DPCA y DPA, y prueba Chi cuadrada para comparación de las variables cualitativas.

rESultAdoSSe incluyeron 62 pacientes con insuficiencia renal

crónica, que corresponde al total de la población en control en el programa sustitutivo de diálisis peritoneal del Hospital General de Zona con Medicina Familiar 36 del IMSS, 27 en DPCA y 35 en DPA. 37 del género masculino y 25 del femenino, la principal patología que dio origen a la IRC fue la Diabetes mellitus y sólo hubo diferencias significativas en ambos grupos con respecto al promedio de edad de los pacientes, siendo más jóvenes los sometidos a DPA. (Ver Cuadro 1) .

En el Cuadro 2 se describe la clasificación de los pacientes de acuerdo con el índice de masa corporal, donde el 34% sometidos a DPA presenta de IMC normales; mientras tanto, en el grupo de los pacientes en DPC, tan sólo el 37% son normales. En lo referente al AMB, los pacientes con DPA tienen un porcentaje mayor que el grupo con DPCA, siendo esta diferencia significativa.

En cuanto al promedio de los parámetros antropométricos observamos que sólo existe diferencia significativa entre ambos grupos en lo que respecta a la circunferencia de brazo y porcentaje de área muscular de brazo, siendo mayor en los pacientes sometidos a DPA. (Ver Cuadro 3).

En lo que respecta a los parámetros bioquímicos: en DPA nivel de triglicéridos con media 216 ±125 mg/dl y DPCA media 305±336 mg/dl, con p <0.05 en nivel de hemoglobina, en DPA media de 8.6±1.6 mg/dl y DPCA media 9.1±1.5 mg/dl; en los demás parámetros no hubo diferencias significativas. (Ver Cuadro 4).

En la evaluación dietética se puede observar que existe una mayor ingesta de carbohidratos en los pacientes sometidos a DPCA en comparación con el grupo con DPA; sin embargo, en el resto de las variables exploradas no encontramos diferencias significativas. (Ver Cuadro 5).

dIScuSIóNEn el presente estudio, encontramos un porcentaje alto

de pacientes con sobrepeso en ambos grupos, reflejo del incremento de la ingesta de carbohidratos, sobretodo en los pacientes sometidos a DPCA. En lo que respecta al AMB, que es un indicador de la evaluación del estado de reserva de proteínas somáticas más específico, encontramos que los pacientes con DPA están en mejor estado nutricional que los DPCA en lo que respecta al estado proteico, aunque se encuentra por debajo de la percentil normal, lo que denota

un proceso de desnutrición proteica. Lo anterior, por la pobre ingesta de alimentos ricos en proteínas, y también puede deberse a que el proceso de la diálisis está mejor controlado por la máquina cicladora y con ello hay menor pérdida de proteínas; sin embargo, no hubo diferencias significativas en cuanto a los parámetros de albúmina y proteínas totales séricas en ambos grupos, manteniéndose en niveles normales para su edad. Existe un mejor nivel de hemoglobina en los pacientes sometidos a DPA que a DPCA; aunque ambos están por debajo de los parámetros normales, llama la atención que en ambos grupos presenta una anemia normocítica normocromica, que no es habitual en este tipo de pacientes.

Es de suma importancia enseñar a los pacientes con IRC, y sometidos a diálisis peritoneal, las necesidades básicas de nutrición para conseguir una dieta adecuada para su enfermedad, así como ayudar en el cambio de sus hábitos alimenticios para asegurar una dieta equilibrada. Algunos pacientes aceptan las restricciones de una dieta con bastante facilidad, pero otros están menos dispuestos al cambio; esto ocurre por una falta de comprensión de por qué es necesario. Es indispensable que el grupo interdisciplinario conformado por el médico nefrólogo, nutricionista, enfermera y trabajadora social explique las razones de determinada dieta o restricción, tomando en cuenta los factores socio-económicos y culturales del paciente y los integrantes de la familia.

Por último se hace necesario realizar un programa nutricional encaminado a mejorar las condiciones de sobrepeso en este grupo de pacientes.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Molina, FM, Riella, MC. Nutritional support in the patient with renal failure. Crit. Care. Clin. 1995; 11: 685-704.

2. Brenner, RM, Brenner, MB. Trastornos del riñón y las vías urinarias. En Braunwald, E, Hauser, SL Fauci, AS, Longo, DN, Kasper, DL, Jameson, JL. Principios de Medicina Interna. 15 Ed. Mc Graw Hill Interamericana. Editores Mexico 2002. 1797-1804.

3. Borghi, L, Schianchi, T: Comparasion of two diets for the prevention of recurrent stones in idiophatic hypercalciuria. New Engl J Med 2002; 346: 77-84.

4. Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure. Am. J. Kidney. Dis. 2000; 35 (6 Suppl. 2):S1-140.

5. Bergström, J. Nutrition and adequacy of dialysis patients. Kidney Int 1993;43 (Suppl. 41):261-67.

6. Kalantar-Zadeh, K, Ikizler, A, Block, G, Avram, M, Kopple ,JD. Malnutrition-Inflamation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. Am J Kidney Dis. 2003;42:864-81.

45

7. Young, GA, Kopple, JD, Lindho, B. Nutritional assessment of continuous ambulatory peritoneal dyalisis patients: an international study. Am. J. Kidney. Dis. 1991; 17: 462-7.

8. Espinoza, A, Cueto-Manzano, AM, Velázquez-Alva, C, Hernández, A, Cruz, N, Zamora B et al. Prevalence of malnutrion in Mexican CAPD diabetic and nondiabetic patients. Adv. Perit. Dial. 1996; 12: 302-6.

9. Marckmann, P. Nutritional status of patients on hemodialysis and peritoneal dialysis. Clin Nephrol 1988; 29: 75–78.

10. Acchiardo, SR, Moore, LW, Latour,PA. Malnutrition as the main factor in morbidity and mortality of dialysis patients. Kidney Int Suppl 1983; 24: S199–S203.

11. Romero-Velarde, E, Plácito-Bravo, A, Pérez-Cortés ,G, Vázquez-Garibay, EM: Estado de nutrición en niños con insuficiencia renal crónica en fase terminal en tratamiento sustitutivo. Bol Med Hosp Infant Mex 2002; 59: 104-11.

12. Cano, SF, Marín, BV. Azócar, PM, Delucchi, BM, Rodríguez, SE, Díaz, BE et al. Comportamiento de parámetros dialíticos y nutricionales en peritoneodiálisis pediátrica. Arch Pediatr Uru 2005; 76 (3): 257-64.

13. Kalantar-Zadeh, K, Ikizler, A, Block, G, Avram, M, Kopple, JD. Malnutrition-Inflamation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. Am J Kidney Dis. 2003; 42:864-81.

14. Kopple, JD, Greene, T, Chumlea, WC, Hollinger, D, Maroni, BJ, Merrill, D, et al. Relationship between nutritional status and GFR: results from the MDRD study. Kidney Int. 2000; 57:1688-703.

15. Avram, MM, Goldwasser, P, Erroa, M et al. Predictors of survival in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: the importance of prealbumin and other nutritional and metabolic markers. Am J Kidney Dis 1994; 23: 91– 8.

16. Avram, MM, Mittman, N, Bonomini, L et al. Markers for survival in dialysis: a seven year prospective study. Am J Kidney Dis 1995; 26: 209–19.

17. Hee, ChS, Lindholm, B, Bahl, L H. Is malnutrition an independent predictor of mortality in peritoneal dialysis patients? Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 2134–2140.

18. Pecoits-Filho, R, Lindholm, B, Stenvinkel, P. The malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA) syndrome -the heart of the matter. Nephrol Dial Transplant 2002, 17 (Suppl. 11):28-31.

19. Ollero, D, Riobó, P, Sánchez-Vilar, O, Ortiz, A. Soporte nutricional en la insuficiencia renal crónica. Endocrinol. Nutr. 2005; 52(Supl 2):56-64.

Cuadro 1.Variables sociodemográficas de los pacientes con Diálisis Peritoneal.

VARIABLE DPA DPCA p

GÉNERO n % n %Masculino 19 54 18 66Femenino 16 46 9 34Total 35 100 27 100 0.360*PATOLOGÍA DE BASEDiabetes Mellitus tipo 2

11 31 9 33

Hipoplasia renal 10 29 7 26

Glomerulonefritis crónica

8 23 1 4

Otras 6 17 10 37 Total 35 100 27 100 0.1**

Media DE Media DEEDAD EN AÑOS 43 ±17 51 ±15 0.033***DURACIÓN DE LA DIÁLISIS EN MESES

33 ±25 27 ±34 0.091***

* X2 ** Fisher *** t Student

Cuadro 2. Índice de Masa Corporal de los pacientes con diálisis peritoneal.

IMC

Nor

mal

18.5

< 2

5

Sob

repe

so25

a <

30

Obe

sida

d I

30 a

<35

Obe

sida

d II 35

a <

40

DPAMasculino Núm. 7 5 5 2

% 37 26 26 10Femenino Núm. 5 5 4 2

% 31 31 25 6Total Núm. 12 10 9 4

% 24 28 26 12DPCAMasculino Núm. 6 8 2 2

% 33 44 11 11Femenino Núm. 4 3 1 1

% 45 33 11 11Total Núm. 10 11 3 2

% 37 41 11 11

46

Cuadro 3. Evaluación antropométrica de pacientes con diálisis peritoneal.

DPA DPCA p*

Med

ia

DE

Med

ia

DE

MASCULINOPeso (Kg) 77 ±22 76 ±12 0.460IMC (%) 27 ±6 27 ±4 0.359CB (mm) 28 ±6 28 ±5 0.409PCB (mm) 12 ±7 13 ±4 0.436PCT (mm) 16 ±7 17 ±5 0.424FEMENINOPeso (Kg) 68 ±16 64 ±19 0.300

IMC (%) 29 ±7 26 ±6 0.212CB (mm) 29 ±6 24 ±9 0.049PCB (mm) 15 ±5 16 ±7 0.276PCT (mm) 20 ±7 22 ±7 0.261

AMB (%) 42 ±18 34 ±19 0.050

*t StudentIMC= Índice de masa corporal CB= Circunferencia de brazo B= Pliegue cutáneo bicipital PCT= Pliegue cutáneo tricipital AMB= Porcentaje de área muscular de brazo

Cuadro 4. Parámetros bioquímicos de los pacientes con diálisis peritoneal.

VARIABLE DPA DPCA p*Media DE Media DE

Glucosa (mg/dl) 146 ±74 116 ±15 0.064

Colesterol (mg/dl) 211 ±47 200 ±54 0.198Triglicéridos (mg/dl) 216 ±125 305 ±185 0.048

Albumina (gr/dl) 3.9 ±0.7 4 ±1 0.217Proteínas totales (gr/dl)

7 ±1 6 ±1 0.261

Hemoglobina (gr/dl) 8.6 ±1.6 9.1 ±1.5 0.116

Volumen corpuscular medio (µm3)

90 ±6 8 ±13 0.309

Hemoglobina corpuscular media (pg/cel)

30 ±2 32 ±12 0.171

Concentración de hemoglobina corpuscular media (gr/dl)

33 ±1 32 ±1 0.029

*t Student

Cuadro 5. Evaluación dietética de los pacientes con diálisis peritoneal

VARIABLE DPA DPCA p*

Ade

cuad

o

Exc

esiv

o

Insu

ficie

nte

Ade

cuad

o

Exc

esiv

o

Insu

ficie

nte

Kcal Núm. 7 27 1 4 19 4

% 20 77 3 15 70 15 0.53Carbohidratos Núm. 16 5 14 11 12 4

% 46 14 20 40 45 15 0.05Lípidos Núm. 6 22 7 6 12 9

% 17 63 20 22 45 33 0.28Proteínas Núm. 16 19 0 15 12 0

% 46 54 0 55 45 0 0.44

*X2

4�

Evaluación de la calidad de la carne de res frescaDidier Mijangos Villanueva, Marina Guevara Valenciaa, Carlos Díaz Ramosb, Ma. Del Rocío Bulás Mendozac.

mArco tEórIco

Argumentación teóricaEs el tejido animal, principalmente muscular, que se

consume como alimento. Se trata de una clasificación coloquial y comercial que sólo se aplica a animales terrestres (normalmente vertebrados: mamíferos, aves y reptiles), pues, a pesar de poder aplicarse tal definición a los animales marinos, estos entran en la categoría de pescado, especialmente los peces, crustáceos, moluscos y otros grupos suelen recibir el nombre de marisco. Más allá de su correcta clasificación biológica, otros animales, como los mamíferos marinos, se han considerado a veces carne y a veces pescado.

La mayor parte del consumo de carne de los seres humanos proviene de mamíferos, si bien apenas nos alimentamos de una pequeña cantidad de las 3 000 especies que existen. Consumimos sobre todo carne de animales ungulados, domesticados para proveer alimento.

Las especies de abasto básicas para el consumo son el ganado ovino, bovino, porcino y las aves de corral, mientras que las especies complementarias son el ganado caprino, equino y la caza (mayor y menor). La industria cárnica es la industria de alimentación que mayor volumen de ventas mueve1,2.

Sin embargo, en el uso común, el término se refiere a aquellas partes de los animales que se usan como alimento, es decir, a la parte comestible de las reses, ovejas, y cerdos. La mayor parte de la carne en el mercado proviene de animales machos y jóvenes, castrados, llamados novillos; otra parte, de hembras jóvenes llamadas vaquillas; una cantidad limitada de calidad más baja proviene de hembras maduras (vacas), mientras que la ternera se refiere a animales que no alcanzaron la madurez3,5,6.

La carne debe ser limpia, sana, e incluirá los músculos del esqueleto y los de la lengua, diafragma y esófago, con

a Universidad Veracruzana, Facultad de Ciencias Químicas. Prolongación de Oriente 6 N° 1009, Col. Rafael Alvarado. C.P. 94340, Orizaba, Ver. Tel. (272) 724-0120. E-mail: mgvfcq@hotmail.comb Universidad Veracruzana, Facultad de Ciencias Químicas. E.mail: carlosdiazramos@yahoo.com.mx c Universidad Veracruzana, Facultad de Ciencias Químicas. E.mail: chiobulas@yahoo.com.mx

o sin grasa, así como porciones de hueso, piel, tendones, aponeurosis, nervios y vasos sanguíneos que normalmente acompañan al tejido muscular y que no se separan de éste en el proceso de preparación de la carne. Presentará un olor característico, y su color debe oscilar del blanco rosáceo al rojo oscuro, dependiendo de la especie animal, raza, edad, alimentación, forma de sacrificio y periodo de tiempo transcurrido desde que fue sacrificado.

Los valores medios para la composición y el contenido energético de la fracción comestible de la carne fresca se muestran en la Tabla 1. La eliminación de pequeñas cantidades de grasa del músculo magro se manifiesta en un aumento de los niveles de proteína y humedad y en un descenso significativo en las cantidades de grasa y energía. Un músculo magro, cuidadosamente seleccionado y resecado, puede tener sólo un 3-5% de grasa. La carne comercial no posee prácticamente carbohidratos (menos del 1%), ni tampoco contiene fibra.

La concentración de proteínas de la carne es muy superior a la de la mayoría de los alimentos de origen vegetal, a no ser que estos últimos hayan sido sometidos a algún proceso de manipulación.

Tabla 1. Composición de la carne.Carne fresca Carne Magra

Proteína 17% 20%Grasa 20% 9%Humedad 62% 70%Cenizas 1% 1%Contenidoenergético

250 Kcal/100 g 160 Kcal/100 g

(Valores adecuados para carnes con un recubrimiento graso de aproximadamente 1 cm de espesor).

En general, la carne y los productos cárnicos tienen un 95-100% de digestibilidad, mientras que la correspondiente a alimentos vegetales es tan sólo del 65-75%. Es notable su contenido en lípidos, minerales y vitaminas, aunque el mayor interés se relaciona con el hierro y el papel de la carne como fuente de ese mineral, con una disponibilidad mayor que la hallada para otros alimentos como cereales y leguminosas. El hierro hemo de la carne presenta una excelente absorción y, además, incrementa la absorción del hierro procedente de otras fuentes alimenticias7,13.

Un corte de carne consiste de tejido magro, el cual, además de agua, es principalmente proteína, con cierto tejido graso y hueso. La parte magra de la carne es de uno o más músculos, cada uno de los cuales está formado por muchas bandas de fibras musculares; que son la unidad estructural básica de la carne magra.

48

Las fibras musculares son estructuras delgadas y muy largas, cubiertas por una delicada membrana transparente, el sarcolema. Este último, contiene un sol proteico, gelatinoso y viscoso, el sarcoplasma. Son de forma cilíndrica y de tamaño microscópico; varían de diámetro desde 10 hasta 100 micrómetros y en longitud desde unos cuantos milímetros hasta varios centímetros.

A lo largo de la fibra muscular, se encuentran las bandas oscuras y claras alternantes conocidas como estriaciones transversales. Esto se debe a la forma en que están estructuradas las miofibrillas, que están compuestas de subestructuras denominadas miofilamentos. Estos últimos son de dos tipos: gruesos (con diámetro de 100 °A) y delgadas (diámetro de 50 °A). Las hileras de miofilamentos gruesos alternan con hileras de miofilamentos delgados a todo lo largo de la miofibrilla. El eje a lo largo de ambas miofibrillas y los miofilamentos son paralelos al eje mayor de la fibra muscular1,7,8.

Para Hamm (1960) el término Capacidad de Retención de Agua (CRA) se define como la propiedad de una proteína cárnica para retener el agua tanto propia como añadida, cuando se somete a un proceso de elaboración. Otros autores distinguen la CRA como capacidad de retener el agua propia y la CLA (Capacidad de Ligar Agua) como capacidad para retener el agua añadida. De esta propiedad dependen otras como el color, la dureza y la jugosidad de la carne y de los productos cárnicos.

La CRA determina dos importantes parámetros económicos: las pérdidas de peso y la calidad de los productos obtenidos. El primero se produce en toda la cadena de distribución y transformación y puede alcanzar al 4-5% del peso inicial; en cuanto a la calidad, las pérdidas pueden ser del 1,5 al 2%. Por ello, el estudio de esta propiedad es muy importante a la hora de caracterizar la calidad de una carne.

No se sabe con total certeza cómo se encuentra el agua en el músculo, aunque mediante estudios de resonancia magnética nuclear, se ha concluido que existe un 5% imposible de separar y el 95% restante está considerada como agua libre, capaz de migrar. En la década de los 70, Fennema (1977) lanzó una teoría, generalmente aceptada, que supone que el agua está unida al músculo en tres formas diferentes: 1) Agua de constitución, el 5% del total. Forma parte de la misma carne y no existe forma de extraerla; 2) Agua de interfase, unida a la interfase proteína-agua. A su vez se subdivide en agua vecinal, más cercana a la proteína, formando dos, tres o cuatro capas, y agua multicapa, que está más alejada de las proteínas y, 3) Agua normal. Se subdivide en dos tipos: agua ocluida, que está retenida en el músculo envuelta en las proteínas gelificadas, y agua libre, que es la que se libera cuando se somete la carne

a tratamiento térmico externo.Existen diversos factores que afectan a la capacidad

de retención de agua (CRA) de una carne; de ellos, los más destacados se citan a continuación. Todos estos factores deben tenerse en cuenta al explicar las relaciones de esta propiedad con otras propiedades que influyen en la calidad de la carne.

La influencia del pH en el valor de la CRA ha sido observada por numerosos autores y acopiada en diversas revisiones. Este parámetro tiene una importancia práctica muy grande, porque el almacenamiento y el procesado de la carne van asociados a variaciones en el pH. El agua ligada de la carne se muestra mínima en torno a valores de pH de 5,0-5,1. Este es el valor medio de los puntos isoeléctricos de las proteínas miofibrilares más importantes (actina 4,7; miosina 5,4) e indica el pH al que la carga neta de las moléculas proteicas es mínima11.

En el punto isoeléctrico, los filamentos gruesos y finos de las miofibrillas se mueven para aproximarse y reducen así el espacio disponible para el agua entre los mismos. En este momento, las fibras musculares han agotado su ATP y sus membranas ya no consiguen retener el agua celular, afectando al color (se aclara), la textura (se ablanda) y el grado de exudación de la carne (aumenta). Por encima y por debajo de este valor, los miofilamentos exhiben carga creciente y se repelen mutuamente resultando un aumento de volumen. El cambio en la CRA debido a cambios en el pH en el rango de 5.0-6.5 es completamente reversible, mientras que en el rango de 4.5<pH<10.0 los cambios son irreversibles4,15.

La unión de los cationes divalentes (los más importantes son el calcio y el magnesio) reduce la repulsión electrostática entre los grupos de las proteínas cargados negativamente, por tanto ocurre un acercamiento de las fibras de la proteína, disminuyendo el espacio para retener agua. El efecto de estos cationes divalentes es mínimo en el punto isoeléctrico de la miosina, y aumenta según se incrementa el pH, porque la fuerza de la unión de los cationes a las proteínas miofibrilares aumenta. Esto sugiere que los cationes divalentes presentes en el músculo reducen su CRA y que, secuestrándolos o intercambiándolos por iones monovalentes, se incrementará.

La estimulación eléctrica en ovino o vacuno se utiliza para prevenir el efecto negativo de un enfriamiento rápido sobre la terneza de la carne, que produciría un acortamiento por el frío. Este acortamiento se evitaría con un enfriamiento lento, pero con la estimulación eléctrica se mejora la terneza y el color de la carne. Algunos autores han observado un incremento en la CRA durante el almacenamiento de la carne después del desarrollo del rigor mortis ( Anon y Calvelo, 1980).

49

Por otro lado, otros autores no han observado ningún incremento de la CRA durante el almacenamiento post rigor a temperatura de refrigeración.

La carne debe ser congelada de manera que se minimicen las pérdidas de agua durante la descongelación. Estas pérdidas provocan perjuicios económicos por la pérdida de peso, por la apariencia desagradable de la carne y porque la superficie húmeda favorece la proliferación bacteriana. También se produce una pérdida de nutrientes en el exudado.

El almacenamiento de músculo congelado puede ir acompañado de un crecimiento, más o menos pronunciado, de cristales de hielo en los espacios extracelulares, además de una agregación de las fibras musculares, lo que, en principio, provocaría un aumento en la cantidad de agua perdida al descongelar. A las temperaturas de almacenamiento comercial, el crecimiento de los cristales extracelulares ocurre siempre.

Muchos autores afirman que la cantidad de agua exudada al descongelar una carne se incrementa con el aumento del tiempo que dicha carne pasa almacenada y congelada. Esto sería debido al daño producido en las membranas celulares por el crecimiento de los pequeños cristales intracelulares de hielo formados durante una congelación rápida. Sin embargo, otros autores no han observado una influencia significativa de este parámetro sobre la CRA.

Esto podría deberse a que los grandes cristales de hielo extracelulares formados durante una congelación lenta no pueden crecer mucho más durante el almacenamiento, y los efectos de la recristalización durante este periodo no serían de importancia para la CRA de la carne.

Sin embargo, los cambios más drásticos en las proteínas del músculo son debidos al calentamiento. Los mayores efectos se observan en las proteínas miofibrilares entre 30 y 50ºC y se completan a 60ºC, conduciendo a una coagulación de estas proteínas. En la primera fase del descenso de la CRA (entre 30 y 50ºC) los cambios se deben a la coagulación por el calor del complejo actomiosina. En el rango de temperatura entre 50 y 55ºC los cambios son inapreciables y en la segunda fase de la disminución de la CRA (entre 60 y 90ºC), estos parecen ser debidos a la desnaturalización del colágeno. El colágeno se solubiliza y se forman uniones nuevas y estables con el complejo actomiosina coagulado. Las pérdidas por cocinado aumentan al incrementarse el tiempo de éste15.

Tras el sacrificio, debido al fenómeno conocido como rigor mortis los músculos aparecerán consistentes como resultado de la formación de enlaces cruzados entre sus filamentos gruesos y delgados. Sin embargo, la formación de un exceso de enlaces cruzados puede provocar dureza

en la carne. El largo periodo que transcurre durante la conversión de los músculos en carne es llamado acondicionamiento o maduración, y durante el mismo se liberan las propias enzimas de la carne.

El proceso bioquímico hasta el comienzo de la rigidez cadavérica o rigor mortis puede dividirse en dos fases:

Primera fase, donde la flexibilidad y la elasticidad del músculo permanecen inalteradas. La carne es blanda y elástica. Esta fase tiene una duración variable, de 1 a 20 horas, dependiendo de la reserva de glucógeno y creatinfosfato, así como de la temperatura del músculo. La hidrólisis del ATP aumenta como consecuencia de la disminución progresiva del pH, pero permanece compensada por la capacidad de resíntesis del ATP.

Segunda fase, en la que la extensibilidad y elasticidad disminuyen rápidamente, en unas 2 ó 3 horas. Esto es debido a la desaparición del ATP y al incremento de la concentración de calcio, que conduce a la unión irreversible de actina y miosina, dando lugar a la instauración de la rigidez cadavérica.

El periodo que transcurre hasta la aparición de la rigidez cadavérica depende, como ya se ha mencionado, de ciertos factores internos y externos. Los factores internos más importantes son la cuantía de la reserva de glucógeno y de creatinfosfato. Cuanto mayor sean los niveles de estos compuestos del músculo, en el momento del sacrificio, más tarde aparecerá la rigidez cadavérica y viceversa.

Como factor externo ejerce una gran influencia la temperatura. La glicólisis y la consiguiente caída del pH, transcurren más lentamente cuanto menor es la temperatura de la carne. Con el enfriamiento rápido de la carne los procesos post mortem son retardados y la rigidez cadavérica aparece más tarde que cuando la temperatura de la carne es mayor.

Los procesos bioquímicos se detienen, casi por completo, cuando la carne se congela antes de la aparición de la rigidez cadavérica. De esta forma el rigor mortis se presenta sólo cuando la carne se descongela, dando lugar al fenómeno denominado rigor de la descongelación o “thaw rigor”. Este fenómeno causa excesivas pérdidas de agua por goteo en los tejidos, tras la descongelación. Por otro lado, el enfriamiento rápido de la carne después del sacrificio a temperaturas inferiores a los 14ºC provoca una contracción irreversible de la musculatura de bóvidos y óvidos, denominada acortamiento por el frío o “cold shortening”, que supone un incremento de la dureza de la carne.

En términos generales, la composición de la carne se establece completamente durante la vida del animal, mientras que su calidad se ve fuertemente afectada por factores tanto ante mortem como post mortem. Todos los procesos que se producen tras el sacrificio son de gran

50

importancia para los productos de calidad, porque la canal es mucho más susceptible que el animal vivo a tratamientos que puedan fomentar sus atributos de palatabilidad. Por ello, en este apartado sólo mencionaremos los factores ante mortem y nos extenderemos más en los post mortem, ya que este trabajo está planteado desde el punto de vista de la carne.

La calidad es un término muy complejo que tiene diversas acepciones dependiendo de cuál sea la etapa del proceso (producción, comercialización, etc.), en que nos encontremos. La calidad higiénica es lo primero que debe tener la carne, libre de agentes bacterianos y de residuos que constituyan un riesgo para su consumo. Existe una legislación al respecto con unos parámetros mínimos de calidad. La calidad bromatológica hace referencia al valor nutritivo de la carne. La calidad tecnológica se relaciona con las propiedades de la carne que determinan su aptitud, para la transformación y conservación. También existen otras acepciones como la calidad simbólica, relacionada con prohibiciones religiosas, imágenes ligadas a campañas publicitarias, etc., o la calidad de presentación, que hace referencia a las modificaciones de los cortes tradicionales, a nuevos productos con nuevas presentaciones, etc., que pueden variar la intención de compra.

Sin embargo, el aspecto que más nos interesa, objeto de nuestro estudio, es la calidad organoléptica o sensorial, que puede definirse como las características percibidas por los sentidos en el momento de la compra o del consumo, que influyen en la satisfacción sensorial. La caracterización de los factores determinantes de la calidad de la carne, está adquiriendo una importancia creciente, en gran parte debida al interés de los consumidores por adquirir productos de calidad controlada, lo que ha desembocado en el incremento de las denominaciones de origen o de los distintivos de calidad en los productos alimenticios, que aseguran unas condiciones de producción y obtención controladas por instituciones oficiales5.

ArgumENtAcIóN EmPírIcAEl estudio del contenido nutricional de la carne, por

su alta fuente de proteína y su alto grado de consumo en el mundo entero, ha motivado a estudiar los diferentes procesos que están relacionados con este alimento.

Es necesario trabajar higiénicamente desde el momento de la matanza y regirse por las normas sanitarias de tratamiento de carnes para obtener productos de calidad. Una buena sangría y la desinfección de grupos de trabajo garantizarán un menor desarrollo de microorganismos al igual que una buena calidad de las carnes.

Los factores que pueden originar el deterioro o disminución de la calidad de la carne y sus derivados

son: disminución de peso, oxidación, contaminación microbiana y deterioro por proceso enzimático.

La merma del peso es proporcional al tiempo de almacenamiento y se produce por pérdida de agua que altera la estructura de la carne. La carne fresca se vende al consumidor cuando posee el color rojo claro o rojo brillante (debido a la presencia de la oximioglobina derivada la mioglobina) que depende de la concentración de oxígeno y la temperatura. Es necesario manejar la temperatura de almacenamiento y la implicación que esta tiene sobre los procesos enzimáticos; de igual forma el control del pH y la humedad, mejoran la apariencia y conservan las características sensoriales del producto.

La carne de res fresca que se vende en los mercados permanece sin refrigeración largos periodos expuesta para su venta, de manera que se plantea un diseño experimental que permita reconocer si hay cambios en la calidad del producto considerando únicamente los cambios químicos que ocurran durante este periodo.

PlANtEAmIENto dEl ProBlEmAElegir una muestra de carne en canal libre de grasa

y de tejido conjuntivo para analizar químicamente post mortem con un intervalo de 24 horas.

oBjEtIvo gENErAlEvaluar químicamente una muestra representativa

de carne en canal post mortem con un intervalo de 24 horas para valorar la calidad del producto.

mEtodologíALa presente investigación se realizó con la

colaboración del Rastro Municipal de la ciudad de Orizaba, Ver., que proporcionó las muestras para investigación inmediatamente después del sacrificio y los análisis se realizaron en el laboratorio de Química de Alimentos de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Veracruzana de Orizaba, Ver., durante el periodo comprendido a partir del 20 de Febrero al 30 julio de 2008.

51

En la Figura 1 se presenta el plan de trabajo que se siguió en el desarrollo del análisis experimental.

Figura 1. Metodología Experimental. toma de muestra

Inmediatamente después del sacrificio

Análisis de la muestra post morten

Análisis de la muestra 24h post morten

Análisis Químico

pH % de Humedad

capacidad de retención de agua

% de Pérdida de peso por cocción

resultados

Análisis Estadístico

Para realizar estas pruebas se utilizó una base muscular homogénea, con un músculo de tamaño suficiente que procede de la res. Este músculo deberá ser representativo de la calidad de la carne en canal (cuerpo de la res al cual se le ha retirado, durante su beneficio, la piel, las manos, las patas y las vísceras). El músculo que se utilizó fue el que se encuentra entre el diafragma y el estómago de la res, ya que se extrae rápidamente, se puede filetear con mucha facilidad, y por tanto, es representativo del valor comercial de la carne.

Los análisis químicos realizados se indican a continuación.

Determinación del pH. Se utilizó un pHmetro marca Denver Intrument provisto de un electrodo que se insertó en una hendidura practicada en el músculo, se midió inmediatamente tras el sacrificio y a las 24 h post mortem.

Determinación del % de humedad. El método empleado para la determinación de humedad fue el de la estufa de aire; se basa la eliminación de agua de una muestra previamente pesada.

Empleando pesafiltros previamente puestos a peso constante se pesaron 5g de muestra picada en una

picadora Moulinex, libre de grasa y tejido conjuntivo para después llevarse a la estufa en donde se secaron durante 30 minutos a 102 ± 2ºC se hicieron tres réplicas por cada muestra.

( )[ ]( )0

1

21 100%PP

PPhumedad−

−=

donde: Pº = peso en g de la cápsula, P1 = peso en g de cápsula + muestra antes del secado, P2 = peso en g de cápsula + muestra después del secado.

Cálculo de la Capacidad de Retención de Agua (CRA). Método de presión en papel filtro (Grau y Hamm, 1953). Se determinó, por el método de compresión o del jugo exprimible, midiendo el agua eliminada al someter a la carne a una fuerza externa. Este es uno de los métodos más ampliamente utilizados por su sencillez y rapidez. Se basa en que el área del papel mojado por el jugo que queda fuera de la carne es proporcional al agua liberada, y en que la presión ejercida comprimiendo las placas es tan grande, que las diferencias de presión no afectan a dicha área.

Se tomaron exactamente 0.30g de carne picada, libre de grasa y tejido conjuntivo. Se colocó la muestra entre dos papeles de filtro Whatman Nº uno de 25cm2, previamente desecados, situados entre dos placas de vidrio de 9 x 12cm que se presionaron mediante un peso 2.5kg. Después de 5min se separaron las placas, se separó el papel superior y sobre el inferior se marcó con un rotulador de punta fina el perfil que dejó la carne y el perfil que dejó el agua expulsada. Se realizaron tres réplicas por cada muestra.

Posteriormente, se midió la superficie de la mancha del agua expulsada y la de la carne con un calibrador Vernier. Por diferencia entre el valor de ambas superficies, se obtuvo el valor del anillo de líquido (RZ). La cantidad de agua extraída se calculó según la siguiente ecuación:

( )[ ]( )01185.0

1002RZcmCRA =

donde: 0.01185 es el factor de conversión de área a peso del agua liberada por el músculo, (Wierbicki y Deatherage, 1958). La capacidad de retención de agua (CRA) se expresa como porcentaje de jugo expulsado.

Determinación de las Pérdidas de Peso por Cocción (PPC). Este método también se denomina “pérdidas por cocinado” o “cooking loss”. Se determina el fluido liberado tras el calentamiento de la carne, sin aplicar fuerzas externas.

Durante el calentamiento de la carne, hasta una temperatura de 75ºC, sus proteínas se desnaturalizan. Este efecto produce cambios estructurales como son la

52

destrucción de membranas celulares, el encogimiento longitudinal y transversal de las fibras, la agregación de las proteínas sarcoplásmicas y el encogimiento del tejido conjuntivo. Todos los fenómenos citados, y especialmente el último, originan pérdidas por cocción en la carne al someterla al calor.

Se pesaron aproximadamente 5g del músculo en una balanza con precisión de ± 0.05g y se hicieron tres réplicas. Una vez pesada la muestra, se introdujo en una bolsa de polipapel sin cerrar, colocándola en un baño con agua a 90ºC, cuidando que el agua no penetrara en las bolsas. En cada muestra se midió la temperatura en el centro de cada pieza mediante un termómetro, sacándolas del baño una vez que alcanzaron 80ºC. Se dejaron enfriar durante 15 minutos en agua corriente a 15ºC. Las muestras se sacaron de las bolsas, secándolas ligeramente con papel de filtro (sin presionar en absoluto) y se pesaron. El resultado de esta técnica se expresa como el porcentaje que supone el peso perdido respecto del peso inicial de la muestra.

El análisis estadístico se realizó empleando el programa estadístico MINITAB 15 aplicando el análisis de varianza para determinar la significancia de los efectos del % de Humedad, Capacidad de Retención de Agua y de las Pérdidas de Peso por Cocción.

rESultAdoS Descripción de características organolépticas. La

pieza de carne empleada en cada una de las repeticiones realizadas fue extraída inmediatamente después del sacrificio con un peso aproximado de entre 500g, presentaba una coloración roja intensa como se muestra en la Figura 2, de olor característico, de textura suave, limpia de grasa y de tejido conjuntivo.

Figura 2. Muestra analizada tomada del canal de la res.

El valor del pH = 8, post mortem cambió a un pH de 6, transcurridas 24h, estos resultados no se modificaron

en las 9 muestras analizadas. El pH de los animales vivos se sitúa en un rango entre 7.08 y 7.30. Tras la muerte del animal se produce un descenso del mismo hasta valores entre 5.4 y 5.6 por medio de los fenómenos ya comentados en el apartado sobre la conversión del músculo en carne. Existen diferentes factores que influyen en la caída del pH y en el valor final alcanzado. Esto resultados obtenidos en la carne de res fresca, también los refieren Tarrant y Sherinton, 1980; Orcutt, 1984; Osoro, 1995; Barriada, 1995; Beltrán, 1997.

Para la determinación de humedad de la carne de res fresca, se hicieron 3 repeticiones por cada muestra. El análisis de varianza indica que, para un nivel de significancia de 5%, el factor muestra no tiene efectos significativos sobre la humedad (P>0.05); en cambio la variable post mortem sí afecta significativamente a la humedad (P<0.05). Del mismo modo, el efecto de la interacción “muestra-post mortem” no afecta significativamente a la humedad.

Figura 3. Verificación de la adecuación del modelo matemático para la variable de respuesta “humedad”.

420-2

99

90

50

10

1

Residual

Per

cent

7877767574

4

2

0

-2

Fitted Value

Res

idua

l

43210-1-2

16

12

8

4

0

Residual

Freq

uenc

y

50454035302520151051

4

2

0

-2

Observation Order

Res

idua

l

Normal Probability Plot Versus Fits

Histogram Versus Order

Residual Plots for Humedad

3A 3B

3C 3D

En el diagrama de probabilidad normal de la Figura 3, se aprecia que la distribución de los residuales 2A es aproximadamente normal, ya que la mayoría de los puntos se encuentran cerca de la línea recta. Los diagramas de residuales 2B, 2D y el histograma 2C también indican que la suposición de normalidad es aceptable.

La Figura 4 muestra el cambio observado en la humedad promedio cuando los factores “muestra” y “post mortem” cambian de nivel. En esta gráfica se puede ver que la humedad promedio aparentemente se ve afectada por el factor muestra. Esto se debe a que en el análisis de varianza la probabilidad P (0.150) se encuentra muy cerca del nivel de significancia de 0.05. En la Figura 4, también encontramos que la humedad cambia drásticamente cuando el factor “post mortem” pasa a “post mortem” 24h después”.

53

Figura 4. Diagrama de efectos principales para la variable “humedad”.

987654321

76.50

76.25

76.00

75.75

75.50

75.25

75.00

21

Muesta

Mea

n

Post mortem

Main Effects Plot for HumedadFitted Means

La interacción muestra-post mortem no afecta significativamente a la humedad. Esto se puede ver en la Figura 5, ya que las nueve líneas que corresponden a los niveles de la variable “muestra” son aproximadamente paralelas, es decir sus pendiente no son muy diferentes entre sí.

Figura 5. Efecto de la interacción “muestra- post mortem” sobre la humedad.

21

78

77

76

75

74

Post mortem

Mea

n

123456789

Muesta

Interaction Plot for HumedadFitted Means

Para la determinación de la CRA de la carne de res fresca, se hicieron 3 repeticiones por cada muestra.

La CRA es un parámetro físico-químico importante por su contribución a la calidad de la carne (fue asociada ya por Wierbicki et al., 1957; Wierbicki y Deatherage, 1958 y Hamm, 1960) y la de sus productos derivados. La CRA de la carne está relacionada con la textura, terneza y color de la carne cruda, y jugosidad y firmeza de la carne cocinada. Dicha retención de agua se produce a nivel de las cadenas de actino-miosina. La mayor parte de los músculos post-rigor contienen sobre un 70% agua, dependiendo primeramente del contenido lipídico y de la madurez fisiológica del músculo (Kauffman et al., 1964).

En análisis de varianza indica que el factor “muestra” tiene efectos significativos sobre la retención de agua (P=0.00<0.05); asimismo, el factor “post mortem” afecta significativamente a la retención de agua (P=0.045<0.05). La interacción “muestra-post mortem” también afecta a la variable de respuesta (P=0.00<0.05). Todo lo anterior es válido para un nivel de significancia de 5%.

Figura 6. Adecuación del modelo para la respuesta “retención de agua”.

100-10

99

90

50

10

1

Residual

Per

cent

50403020

10

0

-10

Fitted Value

Res

idua

l

151050-5-10

20

15

10

5

0

Residual

Freq

uenc

y

50454035302520151051

10

0

-10

Observation Order

Res

idua

l

Normal Probability Plot Versus Fits

Histogram Versus Order

Residual Plots for Retención

6A 6B

6C 6D

La Figura 6 presenta un conjunto de diagramas de los residuales del modelo. El diagrama de probabilidad normal (6A) sugiere que la validez del modelo es aceptable, debido a que los puntos se encuentran muy cerca de la línea recta. Esta conclusión se complementa con lo observado en los tres diagramas restantes (6B, 6C y 6D), ya que en ellos se comprueba que la suposición normalidad es aceptable; por tanto, el modelo es adecuado.

La significancia de los factores principales (muestra y post mortem) se puede apreciar en la Figura 7. Aquí podemos detectar que la retención de agua promedio cambia sustancialmente cuando el factor “muestra” cambia de nivel. Asimismo, la retención de agua promedio no es la misma cuando el factor “post mortem” cambia de nivel 1 a nivel 2. Por consiguiente, los dos factores afectan a la variable de respuesta “retención de agua”, lo fortalece las conclusiones dadas en el análisis de varianza.

54

Figura 7. Efectos principales de los factores sobre la “retención de agua”.

987654321

50

45

40

35

3021

Muesta

Mea

n

Post mortem

Main Effects Plot for RetenciónFitted Means

El cambio que se detecta en las pendientes de las líneas de la Figura 8, nos llevan a concluir que la interacción es significativa, ya que las nueve líneas que corresponden a los niveles de la variable “muestra” no son paralelas, es decir, sus pendientes son muy diferentes entre sí.

Los cambios en la CRA son un indicador muy sensible de los cambios en la estructura de las proteínas miofibrilares (Hamm, 1972, 1975a; Honikel et al., 1986). Así la desnaturalización de las proteínas disminuye la CRA.

Figura 8. Efectos de la interacción de los factores sobre la retención de agua.

21

55

50

45

40

35

30

25

20

Post mortem

Mea

n

123456789

Muesta

Interaction Plot for RetenciónFitted Means

El agua más fácil de extraer es el agua extracelular y de hecho es la que origina el llamado “drip loss” o “pérdida por goteo”. Si se aplica una fuerza sobre el sistema, parte del agua inmovilizada se libera como agua perdida; mediciones de esta agua liberada son usadas como indicador de las propiedades de ligar el agua de las proteínas (Vadehra et al., 1973; Chou y Morr, 1979; Regenstein et al., 1979).

En las “pérdidas por cocinado” son responsables la rotura de la membrana celular, y además las modificaciones de las proteínas en relación con el

cambio en la estructura tridimensional. La mayoría de los autores consultados señalan mayores pérdidas en la carne en un cocinado lento (Abougroun et al., 1985; Brady y Penfield, 1981; Dinardo et al., 1984; Seuss et al., 1986; Pospiech y Honikel, 1991), mientras otros tienen una opinión opuesta (Appel y Löfqvist, 1978; Choun et al., 1986). Finalmente existe otra postura que señala que el grado de cocinado no afecta la CRA del tejido muscular (Tyszkiewicz et al., 1966). Sin embargo, es preciso destacar también el factor tipo de cocinado (no sólo tiempo) en función de la temperatura, presencia de agua, calor directo, tamaño, grosor y preparación previa de la pieza (Sierra, 1977).

Para la variable de respuesta “pérdida por cocción” la significancia de los factores y de la interacción es mayor que para las variables de respuesta “humedad” y “retención de agua”. Esto se manifiesta en la tabla de resultados del análisis de varianza (ANOVA) por los siguientes motivos: la probabilidad P para los factores “muestra”, “post mortem” y para la interacción “muestra-post mortem”, llegó a su nivel mínimo (P=0); los valores del estadístico de prueba F para los tres casos se alejan mucho de sus valores críticos correspondientes. Esto prueba su significancia a cualquier nivel de probabilidad.

Figura 9. Adecuación del modelo para la variable de respuesta “pérdida de peso por cocción”.

3.01.50.0-1.5-3.0

99

90

50

10

1

Residual

Per

cent

353025

2

0

-2

Fitted Value

Res

idua

l

210-1-2

12

9

6

3

0

Residual

Freq

uenc

y

50454035302520151051

2

0

-2

Observation Order

Res

idua

l

Normal Probability Plot Versus Fits

Histogram Versus Order

Residual Plots for Pérdida

9A 9B

9C 9D

En la Figura 9 se pueden apreciar: el diagrama de probabilidad normal de los residuales (9A), el diagrama de residuales contra valores ajustados (9B), el histograma de residuales (9C) y el diagrama de residuales contra el orden de las observaciones. En el diagrama de probabilidad normal se aprecia un gran acercamiento de todos los puntos a la línea recta, lo que demuestra la validez de las suposiciones de normalidad; en los diagramas 9B y 9D se observa el comportamiento aleatorio de los puntos, esto conduce a la misma conclusión; finalmente, en el histograma de residuales se puede detectar que la distribución de los residuos es

55

normal. Todo esto nos lleva a la conclusión de que el modelo es adecuado.

Los diagramas de efectos principales de la Figura 10 indican la gran variación que se tiene en la pérdida promedio por cocción cuando el factor “muestra” cambia de nivel. De igual manera, la pérdida por cocción promedio cambia drásticamente con el cambio de nivel del factor “post mortem”. Así que tanto un factor como el otro, afectan fuertemente a la pérdida por cocción.

Figura 10. Efectos principales sobre la respuesta “pérdida por cocción”.

987654321

34

33

32

31

30

29

28

27

26

21

Muesta

Mea

n

Post mortem

Main Effects Plot for PérdidaFitted Means

En la Figura 11 se ve que una línea del gráfico tiene una pendiente bastante diferente a las pendientes de las demás líneas. Esto indica que la interacción entre los dos factores bajo estudio afecta significativamente a la pérdida por cocción.

Figura 11. Efectos de la interacción “muestra-post mortem” sobre la Pérdida de peso por cocción.

21

36

34

32

30

28

26

24

22

Post mortem

Mea

n

123456789

Muesta

Interaction Plot for PérdidaFitted Means

coNcluSIoNES

• La elección del corte de carne (músculo) empleado para la realización de los métodos químicos ensayados,

resulto idónea con respecto a la cantidad, de fácil manejo, libre de grasa y de tejido conectivo; sin embargo, se considera que no es totalmente representativa de la carne de res en canal, debido a que otros cortes tienen mayor cantidad de grasa y/o tejido conectivo.

• La revisión bibliográfica permitió elegir la metodología analítica apropiada para determinar la calidad de la carne post mortem y después de 24 h post mortem, lo que se logró por medio de la determinación de CRA (Hamm 1986).

• Los resultados obtenidos de los métodos químicos ensayados avalados por el análisis estadístico, indicaron que la calidad de la carne post mortem con respecto a las muestras analizadas 24 h post mortem no muestran diferencias significativas, por lo que puede concluirse que se conserva la calidad del producto de acuerdo con las variables estudiadas en este periodo de tiempo; los valores de estos parámetros así como el manejo que se dé al producto, arroja como resultado cortes de calidad.

• Sería conveniente complementar este trabajo analizando otras muestras de la carne en canal, de manera que se comparen los resultados entre ellas.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS1. Aberle, ED, Forrest, JC ,Gerrard, DE, Mills, EW ,

Hedrick, HB, Judge, MD, Merkel, RA. Principles of meat science. Fourth Edition. Kendall/Hunt Publishing Compañy, Dubuque, Iowa; 2001.

2. Boles, J A, Swan, JE. Processing and sensory characteristics of cooked roast beef. Effect of breed, age, gender and storage conditions. 2002. Meat Science 62: 419-427.

3. Ciria, J, Asenjo, B. Condiciones y técnicas para controlar la calidad del producto. Factores a considerar en el presacrificio y postsacrificio. En: Metodología para el estudio de la calidad de la canal y de la carne en rumiantes. Coords. V. Cañeque y C. 2000.

4. Elton, D, Aberle, Kendall, Hunt A B C. Principles of Meat Science. 2001.

5. García, MD. Introducción. En: Metodología para el estudio de la calidad de la canal y de la carne en rumiantes. Coords. V. Cañeque y C. Sañudo. Monografías INIA: Ganadera Nº1, 11-16; 2000.

6. Garrido, MD, Bañón, S. Determinación instrumental de la calidad de la carne. 2000.

7. Garriz, CA. Calidad organoléptica de la carne vacuna, influencia de factores biológicos y tecnológicos. Cia. Ita. INTA: Dicertación Jornada Ganadería Vacuna, Fac. Agr. Y Vet. URNC. 2001.

56

8. Kerr, WL, Toledo, RT. Dynamic mechanical analysis of marinated chiken breast meat. Jourdal of Texture Studies 31: 421-436; 2000.

9. Kurosu, H. Biochemical studies on collagen and connection from human skeletal muscle. Seikeigeka Gakkai Zasshi 53, 1641-1650. 1979.

10. Tan, LiJ, Shatadal, P. Classification of tough and tender beef by image texture analysis. 2001. Meat Science 57: 341-346.

11. Olivan, M, Martínez, A, Osoro, K, Sañudo, C, Panea, B, Olleta, JL, Campo, MM, Oliver, MA, Serra, X, Gil, M, Piedrahita, J. Effect of muscular hypertrophy on physico-chemical, biochemical and texture traits of meat from yearling bulls. 2002. Meat Science 68: 567-575.

12. Peluffo, M, Rodríguez, M. Terneza: una característica a tener en cuenta. Instituto Plan Agropecuario, Uruguay. 2002.

13. Pietrasik, Z, Shand, PJ. Effect of blade tenderization and trumbling time on the processing characteristics and tenderness of injected cooked roast beef. 2004. Meat Science 66: 871-879.

14. Piironen, V, Torvo, Lampi, AM. New data for cholesterol contents in meat, fish, milk, eggs, and their products consumed in Finland. 2002 Journal of Food Composition and Analysis. 15: 705-713.

15. Pla, M. Determinación instrumental de la calidad de la carne. Medida de la capacidad de retención de agua. En: Metodología para el estudio de la calidad de la canal y de la carne en rumiantes. Coords. V. Cañeque y C. Sañudo. Monografías INIA: Ganadera Nº1. 2000.

5�

Valor pronóstico de la Glucosa sérica en pacientes con

pancreatitis aguda como predictor de severidad al ingreso

en el Hospital Regional de Veracruz

Dr. Eustaquio Garcés Garcíaa, Dra. Judith A. Sánchez Hernándezb, Dr. Roberto Fco. López

Menesesc, Dra. Xóchitl A. Lira Cambrónd. rESumENIntroducción. La pancreatitis aguda es una

enfermedad común, caracterizada por inflamación y destrucción parcial del páncreas. Se acompaña de una reacción inflamatoria sistémica que puede ocasionar complicaciones graves y es necesario identificar el grupo de pacientes con alto riesgo por lo que se han desarrollado diversos sistemas para predecir el curso de la enfermedad. Algunos estudios demuestran que la medición de glucosa al ingreso en pacientes con pancreatitis aguda, ofrece una mejor capacidad predictiva que la obtenida con sistemas más complejos.

objetivo. Comparar el valor pronóstico de la glucosa al ingreso para predecir Pancreatitis Aguda grave con el de las escalas APACHE II y Ranson.

material y métodos. Estudio prospectivo, longitudinal, comparativo y observacional. Se incluyeron pacientes que ingresaron a los servicios de Medicina Interna y Unidad de Cuidados Intensivos de julio 2007 a Agosto 2008, con diagnóstico de Pancreatitis Aguda, mayores de 16 años,

a Médico Internista. Residente del Curso Universitario de la Especialidad en Medicina Interna 2005 – 2009 Hospital Regional de Veracruz. SESVER – Universidad Veracruzana.b Gastroenteróloga. Adscrita al servicio de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna. Hospital Regional de Veracruz. SESVER.c Coordinador de Investigación. Hospital Regional de Veracruz. SESVER. d Residente del Curso Universitario de la Especialidad en Medicina Interna 2007 – 2011. Hospital Regional de Veracruz. SESVER.

en su primer evento de pancreatitis. Se registraron los valores de Glucosa al ingreso; el puntaje de Ranson al ingreso y 48hrs y APACHE II. Para el análisis estadístico se empleó Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo (VPP), Valor Predictivo Negativo (VPN) y Razones de Verosimilitud para Glucosa, Ranson y APACHE II.

resultados. Se registraron 31 casos de pancreatitis aguda en el periodo julio 2007 – agosto 2008 que cumplían los criterios de inclusión. Se ingresaron 21 hombres y 10 mujeres, con una edad promedio de 49 años (en un rango de 21 a 38 años). Las causas de pancreatitis fueron alcohólica, litiásica y por hipertrigliceridemia en 8 casos cada una, hiperparatiroidismo en 1 caso y 6 casos de causa desconocida. Se presentaron 13 casos de pancreatitis aguda grave, con complicaciones sistémicas, 1 de ellos con complicaciones locales. La glucosa ≥180mg/dl al ingreso tuvo una sensibilidad de 76.9%, especificidad de 90%, VPP 83.3, VPN 85.7. El puntaje Ranson ≥3 tuvo una sensibilidad de 92.3%, especificidad de 83.3%, VPP 80, VPN 93.8. El puntaje APACHE II ≥8 tuvo una sensibilidad de 61.5%, especificidad de 88.9%, VPP 80, VPN 76.2.

conclusión. La glucosa sérica ≥180mg/dl al ingreso es un predictor de gravedad en la pancreatitis aguda. Con la ventaja de ser una prueba accesible, de bajo costo, y con un resultado sin retraso en su medición, que demuestra mejor capacidad predictiva que la obtenida con sistemas más complejos.

ABStrActBackground. Acute pancreatitis is a common

disease characterized by inflammation and partial destruction of the pancreas. It is accompanied by a systemic inflammatory reaction that can cause serious complications and it is necessary to identify the group of patients at high risk, so various systems to predict the course of the disease have been developed. Some studies show that the measurement of glucose at admission in patients with acute pancreatitis, offers a better predictive capability than obtained with more complex systems.

objective. To compare the predictive value of glucose at admission to predict severe acute pancreatitis with the scales of APACHE II and Ranson.

methods. We performed a prospective, longitudinal, comparative, observational study. We included patients who were admitted to the services of internal medicine and intensive care unit in July 2007 to August 2008, diagnosed with acute pancreatitis, aged over 16 in his first event of pancreatitis. There were reports of glucose values at admission, Ranson score at admission and

58

48hrs and APACHE II. The statistical analysis was used sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) for Glucose, Ranson and APACHE II.

results. Recorded 31 cases of acute pancreatitis in the period July 2007 - august 2008 that met the inclusion criteria. Entered 21 men and 10 women, with an average age of 49 (from 21 to 83 years). The causes of pancreatitis were alcoholic, lithiasis and hypertriglyceridemia in 8 cases each, hyperparathyroidism in 1 case and 6 cases of unknown cause. Presented 13 cases of severe acute pancreatitis with systemic complications, 1 of them with local complications. Glucose ≥ 180mg/dl at admission had a sensitivity of 76.9%, specificity of 90%, PPV 83.3, 85.7 VPN. The Ranson score ≥ 3 had a sensitivity of 92.3%, specificity of 83.3%, PPV 80, VPN 93.8. The APACHE II score ≥ 8 had a sensitivity of 61.5%, specificity of 88.9%, PPV 80, VPN 76.2.

conclusion. The serum glucose ≥ 180mg/dl at admission is a predictor of severity in acute pancreatitis. With the advantage of being a test accessible, affordable, and with an outcome without delay in measurement, which showed better predictive capability than obtained with more complex systems.

INtroduccIóNLa pancreatitis aguda es una enfermedad que se

caracteriza por inflamación y algunas veces destrucción parcial del páncreas. En su evolución puede cursar de forma leve y autolimitada, pero aproximadamente el 20% de los casos sufren ataques severos asociados con hospitalización prolongada y morbilidad significativa.

La apropiada intervención médica es necesaria para poder reducir la morbilidad y mortalidad en un subconjunto de pacientes que desarrollan un curso severo de la enfermedad. Es difícil establecer un pronóstico precoz en sujetos con PA, por lo que es de gran utilidad la búsqueda de herramientas objetivas que predigan la severidad en el momento del ingreso. Es por ello que diversos sistemas se han propuesto para predecir el curso de la enfermedad, basados en la evaluación clínica, marcadores séricos y tomografía. Sin embargo, estos sistemas pueden ser complejos, no accesibles en todos los medios, de mayor costo y con retraso en su medición, por lo que se requiere la evaluación de un marcador único, accesible a bajo costo y disponible en la mayoría de los centros de atención médica.

Diversos estudios demostraron que la medición de glucosa al ingreso en pacientes con pancreatitis aguda, ofrece mejor capacidad predictiva que la obtenida con sistemas más complejos. Condujimos un estudio

clínico en nuestro hospital para ratificar esta evidencia y comparar con los resultados de las escalas complejas y de los reportes publicados.

ANtEcEdENtESLa pancreatitis aguda es una enfermedad común,

con una incidencia de 50 a 500 casos por millón de habitantes1 se caracteriza por inflamación y algunas veces destrucción parcial del páncreas.

En la mayoría de los pacientes cursa de forma leve y autolimitada, pero aproximadamente el 20% de los casos sufren ataques severos asociados con hospitalización prolongada y morbilidad significativa2-4. El proceso se inicia por activación de cimógenos pancreáticos, ocasionando autodigestión pancreática y una respuesta inflamatoria mediada por el sistema inmune. La reacción inflamatoria se inicia en el sitio de la lesión y puede llevar a un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS).

La respuesta inmune es independiente del proceso que inicia la activación de las enzimas digestivas y el daño pancreático agudo, pero influye mucho para la subsiguiente lesión.

Además, a esta respuesta inflamatoria sistémica se le atribuye la mayor parte de la morbilidad y mortalidad, así como del grado de lesión del parénquima pancreático. Por tanto, las citocinas parecen desempeñar un papel crítico en la patogénesis de la pancreatitis como mediadoras de esta respuesta inflamatoria.

Una apropiada intervención médica puede reducir la morbilidad y mortalidad en un subconjunto de pacientes que desarrollan un curso severo de la enfermedad.

El 80% de los pacientes con PA cursa con pocas horas de dolor abdominal y elevados niveles de enzimas pancreáticas en sangre y orina. El 20% de estos pacientes tienen un curso más severo, con una prolongada hospitalización o muerte. Aproximadamente el 50% de las muertes en sujetos con PA severa ocurren dentro de la primera semana, siendo las causas primarias de muerte un elevado SRIS y el resultante fallo orgánico multisistémico5.

Es difícil establecer un pronóstico precoz en sujetos con PA, por lo que es de gran utilidad la búsqueda de herramientas objetivas que predigan la severidad en el momento del ingreso.

Se han estudiado numerosos parámetros para evaluar la severidad en la PA, incluyendo determinaciones clínicas, sistemas de puntuación fisiológicos clínicos, técnicas de imagen y marcadores bioquímicos en diferentes fluidos corporales.

Ya en 1974, John Ranson presentó un sistema de puntuación que podría ayudar a predecir la severidad de la PA6. Desde entonces, se han buscado marcadores

59

predictivos objetivos de severidad en el momento del ingreso. El ideal debería ser rápido, reproducible, barato y mínimamente invasivo7, siendo deseable un marcador que fuera capaz de ayudar en la monitorización del progreso de la enfermedad.

El puntaje APACHE III fue desarrollado por Knaus en 1991, y representa una versión refinada del puntaje APACHE II. Ambos utilizan variables fisiológicas, edad, y estado de salud crónico del paciente para calcular un pronóstico (8). Estas escalas difieren en el número de variables fisiológicas (12 para APACHE II y 17 en APACHE III), y en la forma de valorar el estado de salud crónico.

Estudios mexicanos han evaluado las escalas y factores pronósticos en pancreatitis aguda9 encontrando que los mejores resultados en cuanto a Sensibilidad, se obtuvieron con los criterios tomográficos de Balthazar 97%; en cuanto a la Especificidad, los resultados más altos fueron para el calcio sérico y la escala de Ranson con 95 y 94% respectivamente. Para los valores predictivos, la escala APACHE II obtuvo el mejor resultado para el valor predictivo positivo con el 81%, y los criterios tomográficos de Balthazar obtuvieron 99% de valor predictivo negativo.

También se destaca que actualmente se utilizan algunos otros factores pronóstico, los cuales han demostrado su eficacia. Entre ellos destaca la medición de interleucinas, factor de necrosis tumoral, péptidos en fase aguda, y citocinas10-14. Sin embargo, estos factores no pueden obtenerse de forma rutinaria en todos los servicios hospitalarios de nuestro país debido a los costos elevados y a la alta tecnología que se requiere, por lo que debemos continuar la búsqueda de factores o escalas que sean eficaces y que tengan dentro de sus características el ser accesibles, económicos, y de fácil realización en cualquier sitio del país.

El origen de la hiperglucemia en la Pancreatitis Aguda se ha explicado de diversas maneras. Así, se menciona que puede deberse a los siguientes factores: lesión de las células de los islotes que provoca alteración de la secreción de insulina, incremento de la liberación de hormonas contrarreguladoras a la insulina o disminución de la utilización de glucosa por el hígado o los tejidos periféricos15.

La hiperglucemia se ha utilizado como un marcador de gravedad y/o mortalidad en la pancreatitis aguda. Ranson incluye a los niveles de glucosa por arriba de 200mg/dl dentro de sus criterios de peor pronóstico. Otros autores encontraron que valores por arriba de 180 mg/dl indican mayor gravedad del ataque, mientras que valores normales descartan pancreatitis necrotizante. Un estudio informó que la hiperglucemia puede ser de utilidad diagnóstica para detectar necrosis pancreática

con una sensibilidad de 83%, especificidad de 49% y valor predictivo negativo de 92%, por lo que los autores concluyen que es poco probable que un paciente con glucosa normal al ingreso tenga necrosis pancreática y requiera TAC para investigarse, a menos que se sospechen otras complicaciones locales16.

Recientemente varios estudios han sugerido que en la pancreatitis aguda, el valor de la glucosa sérica al ingreso ofrece al menos tan buen poder predictivo como el de otras escalas más complejas. Rajaratnam y Martin17 reportan que el valor de glucosa ofreció mayor sensibilidad que APACHE II y Ranson en las variables de desarrollo de complicaciones locales y en el ingreso a UCI, siendo tan sensible como APACHE II en la variable de Mortalidad.

Meek y cols., reportaron que sólo la glucosa de ingreso de 8.3mmol/L (150mg/dl) o mayor fue predictivo para una complicación mayor con una sensibilidad de 79%, especificidad de 79%, valor predictivo positivo de 41% y valor predictivo negativo de 95% (18). Ellos concluyen que el nivel de glucosa es superior a APACHE II, Glasgow y Ranson en esta serie.

Fan evaluó el valor de los niveles de glucosa y urea en un estudio prospectivo, incluyendo pacientes con pancreatitis de todas las etiologías19. Un nivel de glucosa mayor a 11mmol/L (200mg/dl) fue comparado con sistemas multifactoriales. Las variables fueron la presencia de complicaciones locales o sistémicas y muerte. Demostrando que el valor de glucosa tenia una sensibilidad para predecir pancreatitis severa de 79% y especificidad de 67%, lo cual es comparable a los resultados de Rajaratnam y Martin, quienes sólo incluyeron pacientes con pancreatitis biliar.

Estos estudios coinciden en la utilidad del nivel de glucosa como marcador en pancreatitis aguda, pero puede no ser cierto para todas las etiologías de pancreatitis. Ranson sugiere que la exactitud del pronóstico puede incrementarse si los subgrupos etiológicos son considerados por separado, pero depende de la determinación temprana de la etiología. En tal caso podría ser una limitación potencial del uso de la glucosa sérica como marcador pronóstico.

En estudios previos se ha supuesto que la preexistencia de Diabetes Mellitus reduce la exactitud pronóstica de la glucosa sérica. Ranson, deliberadamente, excluyó los niveles de glucosa de pacientes diabéticos como consideración pronóstica. Esta consideración evita aumentar los falsos positivos en el resultado pronóstico.

juStIfIcAcIóNLa pancreatitis aguda es una enfermedad común,

caracterizada por inflamación y algunas veces destrucción parcial del páncreas. Se acompaña en la mayoría de los casos

60

de una reacción inflamatoria sistémica que puede ocasionar complicaciones graves en un 15 a 25% de los casos.

La capacidad de predecir el curso de la pancreatitis, idealmente en las primeras 24 horas, permite identificar el grupo de pacientes con alto riesgo de complicaciones que requerirán un abordaje terapéutico más agresivo, logrando con lo anterior reducir la morbimortalidad de este padecimiento, que alcanza un 35% en el grupo de pacientes con enfermedad grave.

Se han desarrollado diversos sistemas para predecir el curso de la enfermedad, basados en la evaluación clínica, sistemas de puntos, marcadores séricos y tomografía. Sin embargo, estos sistemas pueden ser complejos, no accesibles en todos los medios, de mayor costo y con retraso en su medición, por lo que se requiere la evaluación de un marcador único, accesible a bajo costo y disponible en la mayoría de los centros de atención médica.

Diversos estudios demuestran que la medición de glucosa al ingreso en pacientes con pancreatitis aguda, ofrece una mejor capacidad predictiva que la obtenida con sistemas más complejos.

La realización de un estudio clínico en nuestro hospital, que ratificara esta evidencia, y la comparara con los resultados de las escalas complejas y de los reportes publicados, era necesaria y posible, ya que el estudio del paciente en nuestros servicios permite el cálculo de riesgo por las escalas mencionadas, no requiriendo estudios además de los habitualmente realizados en su atención.

oBjEtIvoS

gENErAlComparar el valor pronóstico de la glucosa al

ingreso para predecir Pancreatitis Aguda Grave con el de las escalas APACHE II y Ranson.

ESPEcífIcoSa. Determinar el valor pronóstico de la glucosa al

ingreso para predecir Pancreatitis Aguda Grave.b. Determinar el valor pronóstico de la escala

APACHE II para predecir Pancreatitis Aguda Grave.c. Determinar el valor pronóstico de la escala de

Ranson para predecir Pancreatitis Aguda Grave.

mAtErIAl y mÉtodoSSe realizó un estudio prospectivo, longitudinal,

comparativo y observacional. Se incluyeron pacientes que ingresaron a los servicios

de Medicina Interna y Unidad de Cuidados Intensivos de julio 2007- agosto 2008, con diagnóstico de Pancreatitis Aguda, mayores de 16 años, en su primer evento de pancreatitis, excluyendo a los pacientes diabéticos y pacientes referidos de otra unidad hospitalaria.

Para cada ingreso se incluyeron los datos demográficos edad y sexo, etiología de la pancreatitis, fecha de ingreso al hospital. Se tomaron como datos de admisión los exámenes realizados en las primeras 6 horas al ingreso hospitalario, recolectando los datos necesarios para los índices pronósticos de APACHE II y Ranson en su sección al ingreso. Y posteriormente los datos requeridos para el puntaje de 48 horas para Ranson.

La recolección de datos se realizó en la hoja diseñada para tal propósito.

En la hoja se anotaron en los espacios asignados los datos demográficos (edad, sexo), etiología de la pancreatitis; el valor de la glucosa sérica al ingreso del paciente y el cálculo de las escalas Ranson y APACHE II.

Se registró la presencia de complicaciones sistémicas y cuando ocurrieron se describió cuál o cuáles se presentaron.

Los resultados considerados fueron complicaciones sistémicas y complicaciones locales como definición de Pancreatitis Grave de acuerdo con la clasificación de Pancreatitis Aguda del Consenso de Atlanta.

Para el análisis estadístico se utilizaron tablas de probabilidad para determinar la eficacia de cada una de las pruebas a través del cálculo de su Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo (VPP), Valor Predictivo Negativo (VPN) y Razón de Verosimilitud.

rESultAdoSSe registraron 31 casos de Pancreatitis Aguda en

el periodo julio 2007 – agosto 2008 que cumplían los criterios de inclusión.

Se ingresaron 21 hombres (67.64%) y 10 mujeres (32.26%), con una edad promedio de 49 años ( en un rango de 21 a 83 años).

Las causas de pancreatitis fueron alcohólica, litiásica y por hipertrigliceridemia en 8 casos cada una (25.8%), hiperparatiroidismo en 1 caso (3.22%) y 6 casos de causa desconocida (19.35%).

Se presentaron 13 casos de Pancreatitis Aguda Grave, con complicaciones sistémicas, 1 de ellos con complicaciones locales.

Se admitió en la unidad de cuidados intensivos a 7 pacientes, y se reportó 1 defunción por complicaciones sistémicas.

61

Figura 1. Etiología de Pancreatitis Aguda.

Figura 2. Clasificación de la Pancreatitis.

Los resultados obtenidos para evaluar las escalas y parámetros pronóstico en Pancreatitis Aguda Grave fueron los siguientes:

a. Glucosa ≥180mg/dl al ingreso: Sensibilidad 76.9%, Especificidad 90%, Valor Predictivo Positivo 83.3, Valor Predictivo Negativo 85.7. Razón de Verosimilitud Positiva (RV+) 6.923 , Razón de Verosimilitud Negativa (RV-) 0.260.

b. Ranson ≥3: Sensibilidad 92.3%, Especificidad 83.3%, Valor Predictivo Positivo 80, Valor Predictivo Negativo 93.8, Razón de verosimilitud positiva (RV+) 5.530, Razón de Verosimilitud Negativa (RV-) 0.092.

c. APACHE II ≥8: Sensibilidad 61.5%, Especificidad 88.9%, Valor Predictivo Positivo 80, Valor Predictivo Negativo 76.2. Razón de Verosimilitud Positiva (RV+) 6.923, Razón de Verosimilitud Negativa (RV-) 0.433.

Cuadro 1. Glucosa ≥180mg/dl.

GRAVE NO GRAVEGLUCOSA ≥180 10 2 12GLUCOSA ‹ 180 3 16 19

13 18

Cuadro 2. Escala pronóstica de Ranson.

GRAVE NO GRAVERANSON ≥3 12 3 15RANSON ‹ 3 1 15 16

13 18

Cuadro 3. Escala pronóstica APACHE II.

GRAVE NO GRAVEAPACHE ≥8 8 2 10APACHE ‹ 8 5 16 21

13 18

Cuadro 4. Resultado de parámetros pronósticos.

Prueba

Sen

sibi

lidad

Esp

ecifi

cida

d

VP

P

VP

N

RV

+ (L

R+)

RV-

(LR

-)

Glucosa ≥ 180 mg/dl

76.9% 88.9% 0.833 0.842 6.923 0.260

Ranson ≥3 92.9% 83.3% 0.800 0.938 5.538 0.092APACHE ≥8 61.5% 88.9% 0.800 0.762 5.538 0.433

ANálISISDespués de analizar los datos obtenidos en nuestro

estudio, encontramos que para la glucosa sérica al ingreso son similares a los reportados en la literatura mundial, considerando los estudios de Meek y cols., (sensibilidad de 79%, especificidad de 79%, valor predictivo positivo de 41% y valor predictivo negativo de 95%18 que sólo incluyó pacientes con pancreatitis biliar; Fan19 reportó con un punto de corte de 200mg/dl sensibilidad para predecir pancreatitis severa de 79% y especificidad de 67%.

En nuestro estudio Glucosa sérica al ingreso ≥180 mg/dl tuvo mejor especificidad que Ranson y APACHE II y el mejor Valor Predictivo Positivo, comparativamente. Lo que permite identificar el subgrupo de pacientes que desarrollarán un evento grave.

Los criterios de Ranson tuvieron una mayor sensibilidad de la reportada, y fueron mejores que glucosa al ingreso y APACHE II. Estos criterios se originaron de un estudio de 1982 que incluyó solo 14 pacientes con pancreatitis de origen biliar y 74 inducidos por alcohol de un total de 100 casos, y se ha sugerido que por esto la prueba tiene una mejor aplicación en los pacientes con pancreatitis de etiología no litiásica. Nuestro estudio incluyó 74% de pacientes con esta característica, lo que explica un valor más elevado. Además, una característica de la prueba es que requiere de una evaluación a las 48 horas, por lo que no ofrece un pronóstico inmediato.

La exclusión de los pacientes diabéticos en nuestro estudio es deliberada, buscando una precisión pronóstica, ya que en otros estudios la preexistencia de diabetes ha demostrado aumento de los falsos positivos en la evaluación.

Se destaca el resultado de la Razón de Verosimilitud (RV o LR Likehood Ratio) de la glucosa en nuestro estudio, siendo de 6.923, superior a los resultados de Ranson y APACHE II (5.538). Los valores predictivos de una prueba determinada no son una característica o una propiedad intrínseca de la

62

prueba, ya que dependen de la sensibilidad, la especificidad y la prevalencia de la enfermedad en la población que está siendo evaluada. Como los valores predictivos se modifican con la prevalencia de la enfermedad no se puede asumir que el rendimiento de la prueba sea igual en otras poblaciones. La razón de verosimilitud (RV) no es influida por la prevalencia de la enfermedad y, por tanto, es la medida de exactitud que se prefiere en la actualidad cuando se interpretan los resultados de un paciente individual.

Actualmente se utilizan algunos otros factores pronósticos, los cuales han mostrado su eficacia (interleucinas, factor de necrosis tumoral, péptidos de fase aguda, citocinas, proteína C reactiva, etc.); sin embargo, estos factores no pueden obtenerse de forma rutinaria debido a los costos y a la tecnología que se requiere, por lo que debemos continuar la búsqueda de factores o escalas que sean más eficaces y que tengan dentro de sus características el ser accesibles, económicas y de fácil realización en cualquier centro hospitalario.

Un criterio pronóstico debe ser simple, preciso, disponible al momento del diagnóstico, no invasivo y aplicable sin importar la etiología de la pancreatitis. Idealmente debe ser un marcador único de medición barata y reproducible.

Nuestros resultados coinciden con los de otros estudios relacionados al sugerir que el nivel de glucosa plasmática al ingreso puede ser un marcador ideal. Una serie con mayor número de pacientes será necesaria para fortalecer los resultados presentados.

coNcluSIóNLa Pancreatitis Aguda continúa siendo una importante

causa de morbilidad y mortalidad. La búsqueda del marcador ideal está en curso, ya que es necesario identificar a los pacientes en riesgo de complicaciones.

Este estudio con pacientes con Pancreatitis Aguda de diversas etiologías demuestra que la glucosa sérica ≥180mg/dl al ingreso es un predictor de gravedad en la pancreatitis aguda. Con la ventaja de ser una prueba accesible, de bajo costo, y con un resultado sin retraso en su medición, que demuestra mejor capacidad predictiva que la obtenida con sistemas más complejos.

Una muestra con mayor número de pacientes permitirá la confirmación de estos resultados y un análisis por etiología para poder afirmar que es una prueba diagnóstica eficaz independientemente de la causa de pancreatitis.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Rosas, FM, Gaxiola, WR, Ibáñez, GO, Bonifaz, CIJ, Meza, VM, Vargas, TE, et al. Experiencia de 5 años en el Hospital General de México. Cir Gen 2002; 24(Supl 1): S28-9.

2. Isenmann, R, Beger, HG. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection. Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 1999; 13: 291-301.

3. Bhatia, M, Brady, M, Shokuhi, S, Christmas,S, Neoptolemos, JP, Slavin, J. Inflammatory mediators in acute pancreatitis. J Pathol 2000; 190: 117-25.

4. Neoptolemos, JP, Raraty, M, Finch, M, Sutton, R. Acute pancreatitis: the substantial human and financial costs. Gut 1998; 42(6): 886-91.

5. Bhatia, M, Brady, M, Shokuhi, S, Christmas, S, Neoptolemos, JP, Slavin, J. Inflammatory mediators in acute pancreatitis. J Pathol 2000; 190: 117-25.

6. Ranson, JHC, Rifkind, KM, Roses, DF, et al. Prognostics signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surgery, Gynaecology, and Obstetrics 1974; 139: 69-81.

7. Windsor, JA. Search for prognostic markers for acute pancreatitis. Lancet 2000; 355: 1924-5.

8. Knaus, WA, Wagner, DP, Draper, EA, et al. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991; 100:1619–36.

9. Rosas, F, Gaxioloa, W, Ibañez, G, y cols. Evaluación de las escalas y factores pronósticos en Pancreatitis Aguda Grave. Cir. Gen. 2005; 27(2): 137-143

10. Domínguez-Muñoz, JE, Carballo, F, García, MJ, de Diego, JM, Rábago, L, Simon, MA, et al. Clinical usefulness of polymorphonuclear elastase in predicting the severity of acute pancreatitis: results of a multicentre study. Br J Surg 2001; 78: 1230-4.

11. Buchler, M, Malfertheiner, P, Uhl, W, Beger, HG. Diagnostic and prognostic value of serum elastase 1 in acute pancreatitis. Klin Wochenschr 1999; 64: 1186-91.

12. Chen, CC, Wang, SS, Lee, FY, et al. Proinflamatory cytokines in early assessment of the prognosis of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 213-8.

13. Heresbach, D, Letourneur, JP, Bahon, I, et al. Value of early blood Th-1 cytokine determination in predicting severity of acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 554-60.

14. Díaz-Rubio JL y cols. Diabetes mellitus en pancreatitis aguda. Rev. Mex. Gastr. 2002; 67(4): 278-284.

15. Lankish, PG, Blum, T, Bruns, A, et al. Has blood glucose level measured on admission to hospital in a patient with acute pancreatitis any prognostic value? Pancreatology 2001; 1: 224-9.

16. Rajaratnam, SG, Martin, IG. Admission Serum Glucose Level: An Accurate Predictor of Outcome in Gallstone Pancreatitis. Pancreas 2006; 33(1): 27-30,

17. Meek, K, Toosie, K, Stabile, BE, et al. Simplified admission criterion for predicting severe complications of gallstone pancreatitis. Arch Surg. 2000; 135:1048-1054.

18. Fan, S, Lai, ECS, Mok, FPT, et al. Prediction of the severity of acute pancreatitis. Am J Surg. 2003; 166:262-268.

63

Evolución del paciente con quemaduras frente a infecciones bacterianas, durante su estancia en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz

Miguel Ángel Ortiz Gila, Javier Paul Mora Domínguezb, Alexander Aguilera Alfonsoc.

rESumENLas infecciones bacterianas constituyen un peligro

para la vida del paciente quemado. Es importante determinar las bacterias de una infección de la herida térmica para proporcionar un adecuado tratamiento antimicrobiano. Se aislaron cepas de pacientes hospitalizados en la unidad de quemados del Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz, en el periodo enero – abril del 2008. El grupo de estudio fue de 35 pacientes. Se realizaron los cultivos de la lesión, al inicio del tratamiento, en el transcurso de la estancia hospitalaria y antes de su egreso. Las muestras fueron remitidas a cultivo microbiológico para el aislamiento e identificación; se realizó la siembra en agar sangre, agar sal y manitol, agar Mac Conkey y agar Biggy; posteriormente, se utilizó Sensititre Microscan para identificación de bacterias. En relación con la evolución de la infección bacteriana se obtuvo que el 37.1% ingresó con infección y egresó del hospital con la misma. De los cultivos positivos el 57.2% mostró desarrollo de bacterias Gram positivas. En cuanto al género Pseudomonas se encontró que el 97.2% correspondió a P. aeruginosa. En la microbiota mixta se encontró variedad de géneros y especies como: Staphylococcus aureus. Streptococcus, Enterobacterias. Finalmente el 11.4% falleció por infección en su lesión térmica. Esto nos permite concluir que la P. aeruginosa es el principal agente microbiano identificado en muestras de pacientes con quemaduras. Se pone de manifiesto la necesidad de control sanitario en la unidad de quemados con la finalidad de impedir el desarrollo de infecciones.

a Químico Clínico, Universidad Veracruzana, Facultad Bioanálisis Campus Veracruz. b Máster en Ciencias Microbiológicas Médicas, Jefe del Departamento de Microbiología del Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz. c Doctor en Ciencias, Catedrático de Bacteriología de la Universidad Veracruzana, Facultad Bioanálisis Campus Veracruz.

Palabras claves: Infección, Quemadura, Nosocomial, Pseudomonas aeruginosa.

ABStrActBacterial infections are a danger to the patient’s

life burned. It is important to identify the bacteria in a wound infection thermal to provide an adequate antibiotic treatment. Strains were isolated from patients hospitalized in the burn unit of the hospital Regional High Specialty Veracruz, in the period from January to April 2008. The study group was 35 patients. Provided crops injury at the start of treatment, during the hospital stay and before his discharge. Samples were sent to microbiological culture for isolation and identification, took place seeding in blood agar, agar salt and mannitol, Biggy agar, Mac Conkey agar and thereafter was used Sensititre Microscan for identification of bacteria. In relation to the evolution of the bacterial infection that was obtained with 37.1% admission and discharge from hospital infection with it. Of the crops 57.2% showed the positive development of gram-positive bacteria. In terms of gender Pseudomonas found that 97.2% corresponded to P. aeruginosa. In the microbiota found mixed variety of general species such as Staphylococcus aureus. Streptococcus, Enterobacteria. Finally 11.4% died because of the infection in his heat injury. This allows us to conclude that P. aeruginosa is the main microbial agent identified in samples from patients with burns. It highlights the need for health control in the burn unit with the purpose of preventing the development of infections.

Key words: Infection, Burn, Nosocomial, Pseudomonas aeruginosa.

INtroduccIóNLa mayoría de los gérmenes del medio hospitalario

que actualmente causan enfermedad no pueden ser eliminados sólo con técnicas de higiene ambiental. Por lo tanto, los esfuerzos recientes han sido enfocados hacia la manera de prevenir la transmisión de estos agentes y disminuir la susceptibilidad del paciente.1

La infección en términos epidemiológicos significa la penetración, multiplicación e invasión de un agente infeccioso en el cuerpo del hombre o de los animales. El término Nosocomial procede del griego Nosokomeain, “Hospital”, que a su vez, se deriva de la palabra griega Nosos “varias enfermedades.”. En la infección se interrelaciona con 3 factores importantes: el agente etiológico, la transmisión y el huésped.2

Se considera que la edad del paciente y la extensión de la quemadura son los principales factores pronósticos, aunque existen además algunos otros factores como la profundidad, las lesiones por inhalación, la patología

64

asociada y el consumo crónico de alcohol y tabaco. 3

El tejido quemado posee condiciones favorables para la colonización bacteriana, como presencia de tejidos no viables ricos en proteínas coaguladas y trasudado de suero y sangre, además de que al carecer de vascularidad, la escara no permite la difusión de antimicrobianos sistémicos y peor aún si las proteínas séricas se encuentran bajas. Las fuentes de infección en el paciente quemado son el propio tejido quemado, los gérmenes del medio ambiente, intra y extrahospitalario, las bacterias saprofitas del propio paciente (piel, orofaringe, recto, vagina, etc.), la vía intestinal por el mecanismo de translocación bacteriana, la vía respiratoria por un mecanismo similar, los sitios de introducción de sondas: catéteres, cánulas, venoclisis, etc., y la contaminación cruzada del personal tratante y sus visitas. 4

Cuando se produce la lesión por quemaduras la población microbiana se esparce y en su mayoría sobrevive a las quemaduras; inmediatamente después del daño, la población microbiana predominante es Gram positiva, por lo general es eliminada por la terapia contra ellas. En los días siguientes los microorganismos oportunistas (M.O.) Gram negativos colonizan la escara convirtiéndose en predominantes después de transcurrida la primera semana de la lesión. Los microorganismos oportunistas que pueden infectar la lesión son: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Streptococcus y Serratia; los cuales junto a otros M.O Gram positivos, hongos y virus constituyen el ecocauma de las unidades de quemados.5

Las lesiones de quemaduras severas imponen un riesgo alto para el desarrollo de infecciones oportunistas y las complicaciones asociadas pueden retardar la curación de la herida, y prolongar la hospitalización, ocasionando a la sepsis, y mortalidad en aumento. La pérdida de la barrera protectora proporcionada por la piel, es principalmente responsable para la susceptibilidad a las infecciones después de las quemaduras. Además, numerosas alteraciones inmunológicas, inducidas por la quemadura, lesionan y dañan las inmunidades innatas y adquiridas y disminuyen la habilidad de pacientes para controlar la quemadura y eliminar las infecciones.6

En los pacientes quemados, se produce una serie de fenómenos que favorecen la infección.

• Destrucción de las barreras mecánicas (piel y mucosas) a los microorganismos. Barreras que no sólo actúan mecánicamente, sino que también impiden o, dificultan la adherencia y multiplicación de los gérmenes, mediante descamación, emisión de ácidos grasos (que inhiben el crecimiento de los microorganismos, sobre todo si son Gram positivos).

• Destrucción de la flora residente (flora de nuestra

piel y mucosas) que inhibe por competencia nutritiva, bacteriocinas, etc., la implantación de otra flora distinta.

• Pérdidas proteicas. Estas barreras destruidas permiten pérdida de proteínas, anticuerpos, factores de coagulación, etc., y además, sus restos constituyen un buen caldo de cultivo de los microorganismos.

• Disminución de inmunoglobulinas, aunque la más afectada es la IgG, bien por acumulación de ésta en el epitelio quemado tras su extravasación, bien por pérdida, etc. Además también están alteradas en su funcionalidad, con buena respuesta a unos antígenos, pero no a otros. 7

La extensión de la lesión se mide como el porcentaje de superficie corporal quemada. Varía en cuanto a profundidad desde superficial hasta la totalidad de la capa de piel, con la posibilidad de destrucción masiva de músculo y hueso en última instancia. La quemadura de 1er grado es superficial. Las de 2o grado son más profundas, involucran epidermis y cantidad variable de dermis, así como apéndices epidérmicos. La piel, así como los nociceptores cutáneos son destruidos completamente en las quemaduras de 3er grado. La zona de una quemadura de 3er grado a menudo no es dolorosa, pero sí lo son las zonas de 2o grado que la rodean. Contribuyen al dolor la estimulación directa y química de los nociceptores periféricos, así como la sensibilización central y periférica. La mayor parte del dolor por quemaduras es el resultado del daño parcial de los receptores sensoriales nociceptivos que son preferencialmente sensibles a la lesión tisular. Puede ocurrir sumación temporal en el área quemada y en la piel que rodea la lesión y que aparentemente es normal.(8,9)

El desafío mayor para un equipo de quemadura es la infección nosocomial en la quemadura de los pacientes que causan encima de 50% de muertes. Los patógenos comúnmente aislados en las quemadura del paciente incluyen la Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, y varios bacilos coliformes.10

Las infecciones, causadas por Gram positivas resistentes a antibióticos, y las bacterias Gram negativas, como la Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus, multiresistente a la metaciclina (MRSA); afectan a los pacientes con heridas de quemadura cuyo sistema inmunológico innato se daña localmente; si la barrera de epitelios se daña, la protección no funciona. 11

Los pacientes con la lesión térmica seria requieren el cuidado especializado inmediato para minimizar la mortalidad. La herida colonizada por las levaduras y los hongos, normalmente ocurre después del uso de terapia con antibiótico de amplio espectro. Los microorganismos

65

transmitidos del ambiente del hospital tienden a ser más resistentes a agentes antimicrobianos que aquéllos originados de la flora normal del paciente. El programa de control de infección para los centros de quemadura requiere el control estricto con varias medidas del medio ambiente, que incluyen estrictamente el lavado de manos y el uso universal del equipo de protección personal (es decir, vestidos, guantes, y máscaras).Todo el equipo de cuarto de aislamiento debe limpiarse regularmente con los desinfectantes apropiados.12

Agentes bacterianos causantes de infecciones en quemaduras

Pseudomona aeruginosaLa P. aeruginosa es un Bacilo Gram Negativo

aerobio, posee forma de bastón, se presenta en forma aislada, en pares o cadenas, no esporulado. Móvil con flagelos monotricos polares, produce pigmentos fluorescentes difusibles: pioverdina, y pigmento soluble: piocianina. Este último es producido por la mitad de las cepas clínicas, le da el nombre “aeruginosa”. Es nutricionalmente versátil, no requiere de factores de crecimiento orgánicos. Crece en forma óptima a 37º C y 42º C, pero no a 4º C. No fermenta carbohidratos, oxida glucosa y xilosa, pero no maltosa, es positivo para indofenol oxidasa y no produce H2S. Olor dulzón en cultivo, es una cualidad característica para confirmar presencia de P. aeruginosa.13

Este bacilo infecta a cuatro de cada 1 000 pacientes hospitalizados en EUA y representa 10% de todas las infecciones hospitalarias en dicho país. En México es el segundo agente etiológico en las infecciones adquiridas en el hospital y representa 10% de las infecciones nosocomiales. En un reporte del programa de vigilancia antimicrobiana SENTRY, se hace referencia a las variaciones geográficas en la actividad de antibióticos betalactámicos de amplio espectro contra P. aeruginosa, y muestra que cepas de éste de América Latina fueron generalmente las más resistentes a todas las clases de antimicrobianos comparadas con las cepas de EUA y Asia. 14

La herida de la quemadura representa un sitio susceptible y oportuno para la colonización de la Pseudomonas aeruginosa; es particularmente problemática por la resistencia a muchas clases de droga,15 como piperacillin, cefoperazone, ceftazidime, aztreonam, el imipenem, cefepime, cefpirome, el ofloxacin, el ciprofloxacin, minocycline, y aminoglycosides.16

Dentro de los principales determinantes antigénicos de P. aeruginosa se encuentra el lipopolisacárido (LPS), el cual representa la base química de su seroespecificidad somática y uno de los principales partícipes de la virulencia

de esa especie bacteriana. Se reconocen, oficialmente por el Sistema Internacional de Tipificación Antigénica [ITASS (siglas en inglés)], 17 serotipos de P. aeruginosa, aunque otros autores consideran la existencia de 20 serotipos. Se considera que de 7 a 10 de estos serotipos, están involucrados en más del 90% de las enfermedades clínicas. Actualmente, no existe una terapia completamente efectiva contra esta enfermedad, aunque se mantiene una terapia con gammas hiperinmunes comerciales que de forma combinada con los antibióticos contribuyen a eliminar la infección. 17

Para un patógeno oportunista como P. aeruginosa, la infección comienza luego de la alteración de los mecanismos normales del sistema inmune del hospedero y se caracteriza por su invasividad. Su habilidad de invadir los tejidos una vez implantada depende de su resistencia al sistema inmune del hospedero, y a las enzimas extracelulares y toxinas que ella produce en su metabolismo, rompiendo las barreras físicas y contribuyendo a la invasión bacteriana. Los polisacáridos nativos le permiten a la bacteria adherirse a tejidos epiteliales, le confiere resistencia a la fagocitosis, a la acción de anticuerpos y el sistema de complemento. Las endotoxinas (LPS) son tóxicas para la mayoría de los mamíferos y a pesar de ser fuertemente antigénicos rara vez producen una respuesta inmune que dé una completa protección al individuo. 18

La patogenicidad de esta bacteria se ha asociado con numerosos factores, algunos son parte estructural de la célula y otros son sintetizados por ella y excretados al tejido circundante donde se desarrolla la infección. Los factores de virulencia son: Exotoxina A, la cual es muy letal, ya que ejerce un papel inmunosupresor sobre los linfocitos B y T humanos; Exoenzima S, también es una enzima muy virulenta que media la fijación bacteriana a las células del hospedador y actúa como inmunosupresora; Proteasas que producen necrosis en piel, pulmón, córnea, además de la inactivación proteolítica del interferón gamma humano y del factor de necrosis tumoral (TNF); Elastasa, capaz de producir hemorragia; Fosfolipasa C, hemolisina termolábil que induce la liberación de mediadores inflamatorios; Pili, que aumenta la virulencia al mediar la adherencia a las células epidérmicas tanto normales como aquellas provenientes de piel quemada; y Exomucopolisacárido (Slime), que tiene la capacidad de alterar marcadamente la motilidad, endocitosis y formación del fagosoma de los granulocitos neutrófilos humanos normales.19

Staphylococcus aureusS. aureus forma parte de la familia Microccocaceae,

género Staphylococcus, el cual contiene más de 30 especies diferentes y muchas de éstas son habitantes

66

naturales de la piel y las membranas mucosas del hombre. Es un coco gram-positivo, no móvil. No forma esporas, puede encontrarse solo, en pares, en cadenas cortas o en racimos. Es un anaerobio facultativo, pero crece mejor en condiciones aerobias.20 El S. aureus es un microorganismo positivo a la coagulasa, que se aísla con mayor frecuencia en infecciones de piel. 21

Al microscopio de luz se le observa formando agrupaciones en forma de racimos. Se diferencia de otros Staphylococcus por la pigmentación dorada de sus colonias dada por la producción de compuestos carotenoides; S. aureus también es un patógeno oportunista, responsable de un gran espectro de infecciones en humanos y otros mamíferos. Dichas infecciones ocurren cuando se pierde la integridad de la piel y mucosas que constituyen la primera línea de defensa, o también por el uso en condiciones inadecuadas de dispositivos invasivos como catéteres, sondas y líneas arteriales, entre otros.22

Staphylococcus aureus es la principal especie patógena de su género y la causa común de diversas infecciones de origen nosocomial y comunitario.23 Los Staphylococcus producen muy diversos síndromes, con manifestaciones clínicas que van desde una simple pústula hasta la sepsis y la muerte. Esta bacteria coloniza la piel y las fosas nasales en niños y en adultos del 20 al 30%. 24 Su frecuencia es alta y se estima en 28,4 casos por cada 100.000 personas de todas las edades.25

El S. aureus relativamente es un agente casual de patogenicidad en los humanos y se encuentra en la piel y mucosa en un 40% de toda la población. Se infectan las lesiones de quemadura con el S. aureus en un 30% de los casos; sin embargo, en muchos casos las lesiones sanan sin la terapia antibiótica, solamente aplicando soluciones antisépticas, el temprano removimiento del tejido necrótico y cubriendo la lesión con un injerto superficial.26

EL S. aureus se ha encontrado como patógeno, frecuentemente aislado de las infecciones del torrente sanguíneo causando por infecciones en la piel y tejido suave, y pulmonía. Desgraciadamente este patógeno ha sido particularmente eficaz a la resistencia de agentes antimicrobianos. Desde el primer aislamiento de S. aureus fue resistente a meticiclina (MRSA). Recientemente, se creía que la vancomicina había retenido la actividad contra todas las infecciones de S. aureus; por consiguiente, se había llevado a cabo el uso de vancomicina y la presión selectiva aumentada para el desarrollo de la resistencia.27

Serratia marcescensSerratia marcescens es un bacilo gram-negativo de

vida libre, patógeno oportunista causante de enfermedad cuando las defensas del huésped son insuficientes.28

En particular en el período neonatal y senectud, o durante las etapas terminales de otras enfermedades, en inmunosupresión, exposición a catéteres venosos o uretrales permanentes donde las bacterias pueden llegar a la sangre produciendo sepsis. Se encuentran ampliamente distribuidos en las plantas y los suelos, y son capaces de sobrevivir en los recodos húmedos de los equipos de asistencia. Son causa de neumonía, bacteremia y endocarditis, sobre todo en los sujetos dependientes de narcóticos. Suele ser multiresistente a aminoglucósidos y penicilinas. Es causa de brotes intrahospitalarios en países en desarrollo reportándose en Caracas, Venezuela como la primera causa etiológica en el servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN).29

Escherichia coli y Klebsiella pneumoniaeEscherichia coli es un bacilo que reacciona

negativamente a la tinción de Gram, es anaerobio facultativo, móvil por flagelos peritricos (que rodean su cuerpo), no forma esporas, es capaz de fermentar la glucosa y la lactosa. Klebsiella es un género de bacterias no mótiles, Gram-negativas, con una prominente cápsula de polisacáridos. Estas especies patógenas están significativamente asociadas a infecciones nosocomiales cuyas alternativas terapéuticas cada vez son menores, por ser importantes fuentes de resistencia antibiótica transferible.30 Ya que son las principales especies productoras de BLEE, su prevalecía de aislamiento a partir de muestras clínicas varía de país a país y de hospital a hospital.31

Estos patógenos están asociados con infecciones en infantes prematuros y pacientes de las unidades de cuidado intensivo, son causantes de neumonías, bacteriemias, infecciones del tracto urinario e infecciones de herida quirúrgica. Los factores de riesgo para la adquisición de K. pneumoniae y E. coli productores de BLEE por parte de los pacientes incluyen estancia hospitalaria prolongada, terapia antimicrobiana previa con céfalosporinas y permanencia en unidades de cuidado intensivo. Uno de los principales problemas en los hospitales de Latinoamérica han sido los microorganismos multirresistentes productores de Beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE). En un estudio realizado por el Programa de Vigilancia Antimicrobiana Sentry, se encontró que los aislamientos de K. pneumoniae con un fenotipo BLEE fueron prevalentes en América Latina (45.4%), seguidos por la región Pacífica (24.6%), Estados Unidos (7,6%), Europa (22.6%) y Canadá (4.9%). 32

6�

mAtErIAl y mÉtodoLa investigación se realizó a partir de cultivos de

lesión térmica (quemadura) de pacientes hospitalizados en la unidad de quemados del Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz, durante el periodo comprendido de enero – abril del 2008. El cual es un estudio transversal retrospectivo – longitudinal. Se estudió a todos los pacientes que ingresaron al Hospital por causa de una quemadura y que presentaron sintomatología o sospecha de una infección bacteriana. De una muestra de 35 pacientes, se realizaron los cultivos de la lesión, al inicio del tratamiento, en el transcurso de la estancia hospitalaria y antes de su egreso. Los cuales fueron transportados al laboratorio en medio Stuart y procesados utilizando medios de cultivo: agar sangre, Mac Conkey y Sal manitol con incubación de 24 horas a 37°C, la identificación bioquímica se realizó utilizando el método automatizado sistema Sensititre Microscan.

Identificación bacteriana procedente de infecciones en pacientes con quemaduras.

1.- Se realizó cultivo de la lesión térmica por medio de técnica aséptica, utilizando material estéril.

2.- Se tomó la muestra por arrastre mecánico con suero fisiológico de la herida. Utilizando un hisopo estéril humedecido con solución salina fisiológica, del punto medio de la herida y por las orillas internas en un movimiento en zigzag, y se colocó en medio de transporte Stuart.

3.- Se verificó que el tubo se encontrara perfectamente etiquetado y se remitió a laboratorio para su análisis microbiológico de acuerdo con el protocolo que se detalla en las Figuras 1 y 2.

Figura No. 2. Algoritmo bacteriano para monitoreo de infecciones en pacientes quemados.

Fuente: Ortiz Gil M.A, “Algoritmo bacteriano para monitoreo de infecciones en pacientes quemados del Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz.”

Protocolo de trabajo e inoculación de las placas combo MEXPC1, para identificación y susceptibilidad a organismos gram-positivos

• Se realizó el encendido del autoinoculador y se calibró con el estándar de Mc Farland de 0.5.

• Se tomaron de dos a tres colonias aisladas y de las mismas características coloniales (previa verificación de ser bacterias Gram-positivas) de una placa de Agar Sangre y se suspendieron en el caldo estandarizado para inóculo y se ajustó al estándar de Mc Farland de 0.5 en el autoinoculador.

• Una vez ajustado el caldo para inóculo al estándar de 0.5, transferir 10 μl con micropipeta y punta estéril al caldo de Muller-Hinton y homogenizó.

• Inmediatamente después se colocó al caldo Muller-Hinton en condiciones de asepsia una tira con sustrato fluorogènico.

• Se homogenizó.• En el autoinoculador se colocaban el caldo

68

estandarizado para inóculo y con el patrón 22 / sample 1, el equipo dispensaba 50 μl del mismo en los primeros 32 pocillos los cuales contenían las pruebas bioquímicas.

• Después se colocó el caldo de Muller-Hinton y con sample 2, el equipo inoculó el resto de los pocillos, dispensando 100 μl para las pruebas de susceptibilidad.

• Finalmente con sample 3, el equipo dispensaba aceite mineral en el primer pocillo.

• Leer las placas a las 24 horas.

Protocolo de trabajo e inoculación de las placas combo MEXNC1F, para identificación y susceptibilidad a organismos gram-negativos

• Se realizó el encendido del autoinoculador y se calibró con el estándar de Mc Farland de 0.5 .

• Tomar de dos a tres colonias aisladas y de las mismas características coloniales (previa verificación de ser bacterias Gram-negativas) de una placa de Agar Sangre o Agar Mc Conkey y se suspendieron en el caldo estandarizado para inóculo y se ajustó al estándar de Mc Farland de 0.5 en el autoinoculador.

• Una vez ajustado el caldo para inóculo al estándar de 0.5, transferir 10 μl con micropipeta y punta estéril al caldo de Muller-Hinton y homogenizó.

• Homogenizar.• En el autoinoculador se colocaban el caldo

estandarizado para inoculó y con el Patrón 21/Sample 1, el equipo dispensaba 50 μl del mismo en los primeros 32 pocillos los cuales contenían las pruebas bioquímicas.

• Después se colocó el caldo de Muller-Hinton y con sample 2, el equipo inoculó el resto de los pocillos, dispensando 50 μl para las pruebas de susceptibilidad.

• Finalmente con sample 3, el equipo dispensaba aceite mineral en dos pocillos.

• Leer las placas a las 24 horas. NOTA:Esta placa no requiere la adición de tira

fluorogénica

rESultAdoSA continuación se detallan los resultados obtenidos

del estudio de evolución del paciente con quemaduras frente a infecciones bacterianas durante su estancia hospitalaria.

Primeramente se tiene que el 54.3 % de los pacientes incluidos en el estudio corresponden al sexo femenino mientras que 45.7 % al sexo masculino, lo anterior nos muestra que por cada varón estudiado se incluyó a una

mujer, es decir, existe una relación (1:1), que permite hacer más homogénea la discusión y descripción de los resultados obtenidos. Una vez clasificados los pacientes por sexo, se diferenciaron por grupo de edad, encontrándose que el 54.2 % de los pacientes quemados oscilaban entre las edades de 1 a 10 años, seguido del 14.3 % entre 41 y 50 años, el 11.4% se encontró entre los 11 y 20 años, sin considerar pacientes quemados con más de 60 años.

Los días de estancia hospitalaria son de suma importancia dado el costo por día hospitalario que causa el paciente; se obtuvo que el 62.8% de los hospitalizados permaneció de 1 a 9 días. Seguidos de un 11.4% que permaneció entre 10 y 14 días, sin dejar de considerar el 8.5 % que se encontró de pacientes entre los 15 y 19 días, y con más de 30 días.

La estancia hospitalaria guarda una relación con la ubicación anatómica y tipo de la quemadura, así como también el porcentaje de superficie corporal quemada. Se encontró que el 37.1% de los pacientes mostró quemaduras en extremidades superiores, seguido del 31.4% que mostró quemaduras mixtas (diversas partes anatómicas del cuerpo) y por último el 17.1% presentó quemaduras en extremidades inferiores. En cuanto al tipo de quemadura se obtuvo que el 57.1% presentó quemaduras de 2o grado y 31.4% quemaduras mixtas (es decir, presentaron quemaduras tanto de 2o y 3er grado), sin dejar de considerar el 11.4% obtenido de pacientes con quemadura de 3er grado.

La resolución de una quemadura de manera favorable y su relación con la estancia hospitalaria guarda una asociación directa con el porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ) teniéndose que el 37.1 % de los pacientes estudiados mostró de 1 a 10 % de SCQ, seguido de un 22.6% que mostró de 11 a 20 % de SCQ, es importante mencionar que aunque en bajos porcentajes hubo pacientes que presentaron arriba de un 50 % SCQ de su cuerpo.

En relación con la evolución de la infección bacteriana en los pacientes quemados durante su estancia hospitalaria se obtuvo que el 37.1% ingreso con infección y egresó del hospital con la misma, esto se debe a que el paciente no requería de intervención quirúrgica y podría ser tratado de manera ambulatoria. Es importante destacar que el 25.7% aunque adquirió infección intrahospitalaria egreso con cura total, finalmente tenemos que el 11.4% de los pacientes presentaron infección al ingreso y egresaron con cura total (Gráfica 1).

69

Gráfica 1. Evolución de la infección bacteriana en los pacientes quemados durante su estancia hospitalaria

n = 35 pacientes.

11%

6%20%

37%26%

Con infección inicial al ingreso y egreso con cura total.Sin infección inicial pero con infección intrahospitalaria y egreso con cura total.Sin infección inicial pero egreso con infección.Sin infección.Con infección a su ingreso hasta su egreso.

En relación con aislamiento de agentes bacterianos a partir de la lesión térmica se obtuvo que el 80% de los pacientes fueron positivos al cultivo bacteriano, mientras que el 20% fue negativo. De estos cultivos positivos el 57.2% mostró desarrollo de bacterias Gram positivas y el 42.8% fueron bacterias Gram negativas. La flora bacteriana en general, cambia según la etapa de evolución de la quemadura, pues en los primeros días se aíslan bacterias Gram positivas y a partir de la segunda semana predominan bacterias Gram negativas (Gráfica 2).

Gráfica 2. Evolución de especies gram positivas y negativas aisladas en cultivos de lesión térmica

durante la estancia hospitalaria del paciente.n = 159 Aislamientos

32.98%

23.40%

20.21%

15.96%

7.45%

4.62%

13.85%

20.00%

27.69%

33.85%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Muestreo al ingreso. Primer muestreointrahospitalario.

Segundo muestreointrahospitalario.

Tercer muestreointrahospitalario.

Muestreo al egreso.

tIEmPo dEl muEStrEo

Por

cEN

tAjE

S

Porcentaje de Gram Positivas Porcentaje de Gram Negativas

De las bacterias tanto Gram positivas como negativas el 25% correspondió a la especie P. aeruginosa, el 57.1% correspondió a otros géneros bacterianos y el 17.8% a infecciones mixtas, es decir, corresponden a infecciones bacterianas causadas por 2 ó más géneros de bacterias. De manera particular en cuanto al género Pseudomonas se encontró que el 97.2% correspondió a P. aeruginosa y el 2.8% a P. flourecens (Gráfica 3).

Gráfica 3. Especies del género pseudomonas aislados e identificados en cultivo de quemadura.

n = 12 Aislamientos.

97.20%

2.80%

Pseudomonas aeruginosa. Pseudomonas flourecens.

Finalmente el 88.6% de los pacientes egresó sin infección durante el tratamiento de su lesión térmica mientras que el 11.4% falleció por sepsis bacteriana causado por P. aeruginosa (Gráfica 4).

Gráfica 4. Evolución del paciente quemado durante su tratamiento hospitalario.

n = 35 pacientes

88.60%

11.40%

Cura de la infección en la lesión. Fallecimientos.

En cuanto a la microbiota mixta se encontró una gran variedad de géneros desde el Staphylococcus, Streptococcus y Enterobacterias; hasta género Candida (Gráfica 5).

�0

Gráfica 5. Frecuencia de aislamientos de diferentes especies microbianas en el

cultivo de lesiones de quemaduras.n = 178 Aislamiento

dIScuSIóNEl tejido quemado posee condiciones favorables para

la colonización bacteriana, lo cual favorece el desarrollo de microorganismos resistentes al tratamiento y por lo tanto la curación de la lesión térmica.

En la presente investigación es importante destacar que el grupo de edad con mayor presencia de quemaduras fueron niños entre 1 y 10 años de edad, seguido de un grupo diferente de 31 a 40 años de edad; en el primer caso se podría asociar a descuidos en la atención rutinaria de los niños en el hogar, escuela o en actividades extraescolares. En el segundo grupo de edad se asocia con gente productiva laboralmente, y que es precisamente en su espacio laboral donde se propician los accidentes con quemadura.

Por otro lado, es importante destacar que la estancia hospitalaria favoreció la colonización por agentes microbianos tanto por Gram positivos y Gram negativos, teniéndose que el 25% de los pacientes permaneció entre 15 y 30 días dentro del hospital; lo anterior, aunado al tipo de quemadura, favoreció el desarrollo de microorganismos en la lesión térmica en un 80% de los pacientes, aislándose e identificándose P. aeruginosa en el 97.2% de los casos y 2.8% P. flourecens.

Sin embargo estas lesiones presentaron contaminación por diferentes géneros incluyendo Streptococcus, Enterobacterias, Staphylococcus y Candida. Los resultados anteriores guardan relación con diferentes estudios realizados en México. Rangel y cols., publicaron en el 2005 “Los microorganismos aislados e identificados con mayor frecuencia en la unidad de quemados del Hospital Victoria de la Fuente del IMSS”, encontrando un 25.3% de cultivos positivos y donde la P. aeruginosa fue el patógeno aislado con mayor frecuencia,

sin dejar de considerar aislamientos importantes no bacterianos como Aspergillus spp. Candida albicans y otros hongos.

Estudios similares realizados en población pediátrica como el de Arrollo y colaboradores del Hospital Regional Ignacio Zaragoza del ISSSTE, encontró 32% de cultivos positivos, de los cuales 10% mostró aislamiento de P. aeruginosa, seguido de otros géneros bacterianos.

Sin embargo, la evolución del paciente con quemadura frente a infecciones bacterianas durante su estancia hospitalaria varía entre los estudios realizados, ya que estos dependen de muchos factores asociados al alta de paciente quemado con cura total de la lesión. En el presente trabajo pareciera alentador que el 11.4% de los pacientes egresa con cura total y el 25.7% adquiere infección intrahospitalaria y egresa sin infección de la lesión térmica; sin embargo, permanece el estado de alerta del 37.1% que egresan con infección de la lesión térmica.

coNcluSIóNLa P. aeruginosa es el principal agente microbiano

aislado e identificado en muestras de pacientes con quemaduras del Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz, durante el periodo enero - abril del 2008.

La infección constituye la causa principal de mortalidad en pacientes con quemaduras. El deterioro de las defensas específicas e inespecíficas del huésped es el determinante fundamental de su presentación más que la virulencia de los agentes microbianos. La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por bacterias Gram positivas, Staphylococcus y Streptococcus, como Gram negativas. Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock.

Por otra parte la flora bacteriana en general, cambia según la etapa de evolución de la quemadura, pues en los primeros días se aíslan bacterias Gram positivas y a partir de la segunda semana predominan bacterias Gram negativas. Por lo tanto se presentan infecciones mixtas representadas por diferentes géneros microbianos como el Streptococcus, Enterobacterias y Candida spp.

Además no existe una manera simple de hacer el diagnóstico de infección bacteriana en una quemadura, por lo que deben analizarse los datos clínicos y laboratoriales al lado del paciente.

La evolución del paciente quemado frente a las infecciones bacterianas durante su estancia hospitalaria no fue satisfactoria, considerando que el 37.1% de los pacientes egresaron con infección de la lesión térmica.

Los resultados ponen de manifiesto la importante necesidad de medidas de control sanitario en la unidad de quemados durante el manejo de los pacientes con la finalidad de impedir el desarrollo de enfermedades nosocomiales.

�1

Por lo cual recomendamos, que no se debe abusar del uso de antibióticos sistémicos, y cuando se decide usarlos deberá favorecerse el agente más específico posible, emplear la dosis máxima y el menor tiempo posible de administración. Se debe acatar el protocolo de diagnóstico y manejo seguido por todo el personal de salud involucrado que debe ser revisado y actualizado por el comité de control de infecciones nosocomiales. Además de educar a la población más vulnerable en: medidas preventivas para evitar quemaduras y primeros auxilios en quemaduras.

AgradecimientosNuestro especial agradecimiento al personal de

Enfermería, Médicos y Químicos Clínicos, así como al director del Hospital al Dr. José Raúl Zamora Hernández Jáuregui y a la Jefa de Laboratorio Clínico a la QC. Elide Bravo Sarmiento del Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz por su inestimable cooperación en la realización del presente trabajo. De igual modo, expresamos nuestro reconocimiento a la Facultad de Bioanálisis Campus Veracruz de la Universidad Veracruzana, por su apoyo para esta investigación.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Delgado, P, Rodríguez, P, Moreno, C, Debrosse, B. “Determinación de antibiotipos de Pseudomonas aeruginosa”. Mexicana Patología Clínica 2004, Vol. 51, Núm. 4, pp. 226-230.

2. Lebeque, P, Morris, Q, Calás, V. “Infecciones nosocomiales: incidencia de la Pseudomonas aeruginosa”. Revista Cubana Médica 2006; 45(1).

3. Delgado, G, Ochoa, P, Ramírez, H, López, S, Dia, G. “Experiencia clínica en quemaduras en el Hospital Central Militar”. Sanidad Militar México 2007; 61(2) ,4-78.

4. Rangel, G. “Infección en quemaduras”. Cirugía plástica 2005, Vol. 15, Núm. 2, pp. 111 – 117.

5. Moya, A, Berrios, D, Almenares, J, Ibáñez, L, Hernández, J, Rodríguez A. “Serotipificación y susceptibilidad antibacteriana de cepas de Pseudomonas aeruginosa aisladas de pacientes quemados infectados”. VacciMonitor 2003 No. 2. pp 13-18.

6. Tracy, E. Toliver-Kinsky, Weihua Cui, Erle D. Murphey, Chengyie Lin and Edward R. Sherwood. Enhancement of Dendritic Cell Production by Fms-Like Tyrosine Kinase-3 Ligand Increases the Resistance of Mice to a Burn Wound Infection. Galveston, TX. The Journal of Immunology, 2005, 174: 404–410.

7. R. Herruzo Cabrera, R. Pintado Otero, J. Rey Calero, V. García Torres. “Complicaciones infecciosas de los enfermos quemados”. Cirurgía Plástica Ibero-Latinoamericana 1988, Vol. 14 - Núm. 4.

8. S.Abdi y Yili Zhou. “Manejo del dolor en pacientes quemados”. Current Opinion in Anaesthesiology 2002; 15:563-567.

9. Achauer, BM. Atención del Paciente Quemado.Editorial El Manual Moderno SA de CV. México DF, 1988.

10. Alireza Ekrami and Enayat Kalantar. Bacterial infections in burn patients at a burn hospital in Iran. Kurdestan, Irán. Indian J. Med. Res. 126, December 2007, pp 541-544.

11. F. Jacobsen, A. Baraniskin, J. Mertens, D. Mittler, A. Mohammadi-Tabrisi, S. Schubert, M. Soltau, M. Lehnhardt, B. Behnke, S. Gatermann, H. U. Steinau1 and L. Steinstraesser. Activity of histone H1.2 in infected burn wounds. Bochum, Germany. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 55, 735–741.

12. Meera Sharma and Neelam Taneja. Burns, antimicrobial resistance & infection control. India. Indian J. Med. Res. 126, December 2007, pp 505-507.

13. Moraga, M. “Patógenos oportunistas: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni”. Microbiología Medica - Química y Farmacia, 2004, pp 1-9.

14. Morales A, Andrade V. “Factores asociados a mortalidad y patrones de susceptibilidad antibiótica en bacteriemias por Pseudomonas aeruginosa”. Bol Méd Hosp Infant Mex 2006, Vol. 63, pp 291- 300.

15. Jean-Paul Pirnay, Daniel De Vos, Christel Cochez, Florence Bilocq, Jean Pirson, Marc Struelens, Luc Duinslaeger, Pierre Cornelis, Martin Zizi, and Alain Vanderkelen. Molecular Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa Colonization in a Burn Unit: Persistence of a Multidrug-Resistant Clone and a Silver Sulfadiazine-Resistant Clone. Brussels, Belgium. Journal of clinical microbiology, Mar. 2003, p. 1192–1202 Vol. 41, No. 3.

16. Po-ren Hsueh, Lee-jene Teng, Pan-chyr Yang, Yu-chi Chen, Shen-wu Ho, and Kwen-tay Luh. Persistence of a Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa Clone in an Intensive Care Burn Unit. Taipei, Taiwán. Journal of clinical microbiology. May 1998, p. 1347–1351 Vol. 36, No. 5.

17. Hernández J, Alfonso J, Almenares J, Moya A, Pérez J, Esnard S. “Reconocimiento de antígenos lipopolisacarídicos de Pseudomonas aeruginosa por sueros humanos”. VacciMonitor 2004 México, No. 1, pp 14-20.

18. Moya, A, Joó, L, Rodrígruez, A, Hernández, J, Hernández, J, Cádiz, A. “Preparado de inmunoglobulina contra LPS de Pseudomonas aeruginosa serotipo O11”. VacciMonitor 2002 México, No. 1. pp 11-17.

�2

19. Polanco D, Moronta R, O’Daly J. “Variabilidad en los exoproductos de Pseudomonas aeruginosa aislada de diferentes muestras clínicas”. Academia Biomédica Digital, Venezuela 2006, no. 27.

20. Bustos Martínez, J. A., Hamdan Partida, A., Gutiérrez Cárdenas, M. Staphylococcus aureus: la reemergencia de un patógeno en la comunidad. Rev Biomed 2006 México; 17:287-305.

21. Bonino, A, Gnesetti, A., Pujadas, M., Broggi, A. Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad: análisis de la población pediátrica asistida en el Hospital Policial de Uruguay, 2004 Arch Pediatr Urug 2007; 78(1): 41-47.

22. Cruz, C., Castañeda, E. Staphylococcus aureus, su éxito como patógeno y las implicaciones de la resistencia a los antimicrobianos. Médicas UIS Colombia 2006; 19:27-39.

23. Muñoz Mendoza, D, Cavazos Elizondo, M. E., Loera Reyna, A., Zapata Castilleja, C., Treviño Salinas, M. B., Pérez Chávez, A. Bacteriemia por Staphylococcus aureus en pacientes pediátricos del Hospital Universitario. Medicina Universitaria México 2006;8(31):79-83

24. González Alemán, M, Juárez Gámez, I, González Mesa, L, Nadal Becerra, L. Frecuencia de colonización de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en un grupo de niños en edad escolar. Revista de enfermedades infecciosas en pediatría 2007 Cuba. Vol. XX Núm. 80. p.p. 86-91

25. Paganini, H., Verdaguer, V., Rodríguez, A. C., Della Latta, P., Hernández, C., Berberian, G and cols. Infecciones causadas por Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina en niños provenientes de la comunidad en niños de la Argentina. Arch Argent Pediatr 2006; 104(4):295-300.

26. Rokas Bagdonas, Algimantas Tamelis, Rytis Rimdeika. Staphylococcus aureus infection in the surgery of burns. Kaunas, Lithuania. MEDICINA (2003) 39 tomas, Nr. 11.

27. Frédérique Randrianirina, Jean-Louis Soares, Elisoa Ratsima, Jean-François Carod, Patrice Combe, Pierre Grosjean, Vincent Richard and Antoine Talarmin. In vitro activities of 18 antimicrobial agents against Staphylococcus aureus isolates from the Institut Pasteur of Madagascar. Madagascar. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2007, 6:5.

28. Romano Mazzotti, L., Murguía Peniche, T., Perez Robles, V. M., Santos Preciado, J. I., Alcantar Curiel, D., Alpuche Aranda C. M. Brote de bacteriemia nosocomial y colonización por Serratia marcescens en una unidad de cuidado intensivo neonatal. Bol Med Hosp. Infant Mex 2007; 64: 9-17.

29. Cano-González, S. B., Romero Vázquez, A., Santamaría Muñoz, R. Factores de riesgo asociados a sepsis por Serratia marcescens una unidad de cuidados intensivos neonatales. Salud en Tabasco 2004, México; 10 (1-2), 214-220.

30. Calderón, E. R., Sacsaquispe, C R., Pasterán, F. G., Galas, M. F., Soto, P. J., Riveros, Q. J., and cols. Caracterización molecular de klebsiella pneumoniae y enterobacter cloacae productoras de ß-lactamasas de Espectro extendido tipo SHV-5 en una unidad de cuidados intensivos neonatal de Lima. Rev. Perú MED. Exp salud publica 2003; 20 (3), 121-127.

31. Navarro Navarro, M., Moreno Noriega, B. O., López Munguía, B. E., Fragoso Carmelo, M. C. Sánchez Padilla, J. A. Detección de cepas de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de Β-lactamasas de espectro extendido (βLEE) en el hospital infantil del Estado de Sonora. Bol. Clin. Hosp. Infant. Edo. Son. 2005; 22(2): 64-70.

32. Martínez Ramos, P. J., Espinal Marín, P. A., Bustos, G. Á., Mattar Velilla, S. Prevalencía de Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE), en el Hospital San Jerónimo de Montería. Med. UNAB 2005, Colombia.8 (1): 15-22.

�3

Muestreo biológico de autoclaves dentales

Christian Adán Reyes Totoa , Juana María Castillo Rodal b, María Isabel Aranda Grijalvac, Dulce Damiana Galán Jiménezd , María de la Paz Martínez Nuñoe, Jorge Hipólito Sánchez

Riveraf. Víctor Lagunes-Holte Víctor g.

rESumENIntroducción: Los Indicadores Biológicos (IB) para

autoclaves dentales son dispositivos empleados para evaluar la eficacia de cada ciclo de esterilizació: su uso está fundamentado en los conceptos de esterilizacion como el definido por la OMS, que establece que “la esterilidad es la ausencia de todos los microorganismos viables, inclusive las resistentes esporas bacterianas”. El muestreo con IBs ha permitido demostrar que hasta el método más seguro de esterilización puede fallar. El objetivo de este estudio fue comprobar la eficacia de autoclaves dentales aplicando IB elaborados ex profeso para este estudio y comparar los resultados con las características de tiempo, presión y temperatura que emplearon. Materiales y métodos: Estudio observacional, descriptivo, prospectivo y transversal. Se aplicaron IBs elaborados ex profeso para este estudio, conteniendo B. Stearothermophilus ATTC 7953, a cada autoclave de una muestra aleatoria de consultorios dentales; posteriormente fueron, cultivados e incubados y al término de 7 días se observaron cuáles tuvieron desarrollo bacteriano; fueron confirmados por tinción de esporas Wirtz-Cortitlin y microscopía. Resultados: Se evaluaron 19 autoclaves con IBs, de los cuales el 37 % (7) revelaron turbidez del medio de cultivo que es evidencia de desarrollo bacteriano positivo. Conclusiones: La aplicación de estos IBs permitió identificar que el 37% de las autoclaves evaluadas no fueron capaces de destruir las esporas contenidas en el IB.

La ineficacia del método de esterilizacion favorece potencialmente infecciones cruzadas. La aplicación

a Pasante de Cirujano Dentista, Facultad de Odontología, Universidad Veracruzana- Región Veracruz. b Catedrática UV- Facultad de Odontología Región Veracruz.c Catedrática UV- Facultad de Odontología Región Veracruz.d Catedrática UV- Facultad de Odontología Región Veracruz.e Catedrática UV- Facultad de Odontología Región Veracruz.f Técnico de Laboratorio de Ciencias Básicas, UV- Facultad de Odontología. g Químico Clínico Analista .Centro de estudios y Servicios de Salud, Universidad Veracruzana.

rutinaria de IB incrementa la seguridad de los pacientes que reciben atención odontológica; el uso y aplicación de los IBs son ampliamente desconocidos en la población estudiada, son frecuentemente confundidos con indicadores de calentamiento (cintas testigos).

PAlABrAS clAvEIndicador biológico, control de infecciones,

esterilización.

INtroduccIóN Los Indicadores Biológicos (IB) para autoclaves

dentales, son dispositivos empleados para evaluar la eficacia de los ciclos de esterilización, son la única prueba aceptada por organismos internacionales. Su uso está fundamentado en los conceptos de esterilización, como el definido por la OMS que establece que: “la esterilidad es la ausencia de todos los microorganismos, inclusive las resistentes esporas bacterianas”.1, 2,3

Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después del proceso de esterilización. Contienen una variedad de endoesporas que son las más resistentes a las condiciones esterilizantes. En México la NOM SSA-013-1994 “Para la Prevención y Control de Enfermedades Bucodentales”, recomienda que se evalúen con IB los equipos de esterilización una vez al mes, este procedimiento es obligatorio desde 1994.4, 5,6

En Estados Unidos la ADA, OSAP y la CDC recomiendan aplicarlos una vez a la semana. El uso de IB ha demostrado deficiencias en los procedimientos de esterilización hasta en un 51% de los consultorios dentales en EU, en la Ciudad de México 7,4% y San Luis Potosí 17,7%, atribuible a fallas de proceso de esterilización. Actualmente, algunos dentistas lo emplean y la medida no está bien reforzada.1, 2,12

El primer antecedente de la aplicación de esporas termófilas como IB de esterilización corresponde a Pasteur en 1866, quien demostró que el B. subtillis resiste a la ebullición a 100ºC.Este descubrimiento dio inicio a las investigaciones con vapor a temperaturas mayores de 120 ºC. Actualmente, se emplea como control biológico aplicable a esterilizacion en hornos de calor seco, Ervin Von Esmarch en 1888 recomendó el uso de IB para la validación del proceso de esterilización. En la era moderna su uso se inicia en la industria de alimentos enlatados.7

Según sea el método de esterilización varían en su presentación y envase, las hay en tiras con esporas, ampolletas y monitor completo autocontenido, de lectura rápida y enzimática. Negroni propuso en 1996 un IB alternativo que consistía en frasquitos de tierra tratada. Las tiras con esporas son una presentación

�4

en tiras de papel filtro impregnada con una suspensión de endoesporas bacterianas que puede ser: Bacillus Stearothermophilus, Bacillus Subtilis o ambas a una concentración conocida. 8,9,17

Existen tiras que contienen las variedades de endoesporas de B, Subtilis y B. Stearothermophilus, que permite versatilidad de aplicación a todo método de esterilización, para este estudio hubieran sido ideales, pero adquirirlas no fue posible por costo y acceso. Para el B.Stearotermóphilus en su forma esporulada o de reposo, es tres veces más resistente que los B. Subtilis, capaz de soportar mucho tiempo, hasta siglos en ausencia de nutrientes.16,17,23

Estas endoesporas son más resistentes a las condiciones esterilizantes que otras bacterias vegetativas, incluyendo Mycobacterium tuberculosis y virus transmitidos por sangre como VIH y Hepatitis B, de hecho es la forma bacteriana más resistente a calor, desecación, luz UV, etc. En 1970 Perkins estableció que el IB que contenía estas esporas es el adecuado para la autoclave.5, 25, 25, 26,27,

El IB debe ser colocado en el interior de un bulto o paquete a esterilizar por un ciclo completo, siguiendo las indicaciones del fabricante, después debe ser llevado a un laboratorio para su cultivo e incubación. Generalmente requiere un tiempo de incubación de 7 días a 57 ºC. Para descartar la probabilidad de gérmenes sobrevivientes la FDA en EU señala un mínimo de 72 horas de Incubación para tener el 100% de certeza de negatividad.16, 28,29

La observación de las esporas se realiza a través microscopio óptico, en fresco (sin teñir), aparecen como cuerpos esféricos, ovoides e incluso en algunas especies, cilíndricos, muy refringentes, libres, o aún incluidos en la célula vegetativa (célula madre).El tamaño relativo de la espora, y su situación en el esporangio, son criterios taxonómicos importantes en las bacterias esporulantes. No se tiñen por los colorantes normales. Hay que forzar por calor y/o mordientes, por ejemplo; tras teñir reforzadamente con fuchsina, resisten decoloración por alcohol-ClH. Otra tinción muy empleada es la reforzada con verde de malaquita y calor contrastado con safranina (Wirtz Cortitlin).10, 11, 13,22.

La autoclave es el método de esterilización de primera elección, ampliamente recomendado para esterilizar todo el instrumental y material odontológico que lo permita, emplea vapor húmedo presurizado, destruye los microorganismos por coagulación del citoplasma célular. Para ello se requieren temperaturas no menores de 121ºC y humedad relativa del 100%, a esto se le llama vapor saturado. Bajo estas circunstancias las esporas bacterianas son menos resistentes; al aumentar la temperatura e inyectarse a presión el vapor, penetra en los materiales porosos, permaneciendo en contacto con

estos. La efectividad del proceso de esterilización por vapor depende principalmente de tres parámetros: temperatura, presión y tiempo. Lo recomendado es de 121ºC 1Kg/cm2 por 20 ó 30 minutos según las especificaciones del fabricante. Otros métodos de esterilización son el horno de calor seco, gas óxido de etileno, peróxido de hidrogeno y soluciones químicas.13, 16, 20,22.

El objetivo de este estudio fue comprobar la eficacia de autoclaves dentales aplicando indicadores biológicos elaborados ex profeso y comparar los resultados con las características de tiempo, presión y temperatura que aplican.

mAtErIAlES y mÉtodo Se realizó un estudio observacional, comparativo,

prospectivo, transversal y experimental, se aplicaron IB elaborados ex profeso a cada autoclave de una muestra seleccionada aleatoriamente de un listado nominal de 50 consultorios dentales de la zona conurbada Veracruz-Boca del Río ,todos con las mismas probabilidades de participar. En el periodo comprendido del 1 al 21 de diciembre del 2007. Los odontólogos que aceptaron participar fueron asesorados sobre el manejo y modo de aplicación del IB, como colocar el IB reactivo dentro de los paquetes cargados en las charolas de esterilización, debido a que es más difícil la penetración del agente esterilizante y permitir fuera procesado el IB un ciclo completo de esterilización sin modificar las condiciones de tiempo, presión y temperatura que emplea durante el uso cotidiano. El IB testigo no se aplica, su existencia está diseñada para hacer comparaciones con el IB reactivo en el laboratorio.Se incluyeron todas las autoclaves operadas por odontólogos, que contaron con termómetro, manómetro y cronómetro legibles, que el propietario aceptara participar por escrito, que regresaran los IB y hayan sido aplicados correctamente. Se excluyeron todas las autoclaves que no estaban en funcionamiento y/o el odontólogo no regresó el IBs, y/o aplicaron en otro método que no fue autoclave. Se eliminaron todas las autoclaves que el odontólogo no pudo localizar o los IB mostraron signos de contaminación durante la incubación. El estudio fue considerado de riesgo mínimo y el investigador se comprometió en mantener la confidencialidad. 8

Los IB se realizaron con la cepa B, Stearothermphylus ATTC 7953 obtenida de un IB autocontenido comercialmente disponible (Attest 3M), se activó el dispositivo plástico sin haberse aplicado a la autoclave, doblándolo para romper la ampolleta.

Medio de cultivo en su interior para mezclarse con el liofilizado de esporas, para tener la certeza que existiría desarrollo bacteriano, permaneció en incubadora por 7 días a 57º C.19

�5

Con asa bacteriológica se realizaron 3 siembras consecutivas en tubos de ensayo con 3 ml de caldo de cultivo glucosado enriquecido con peptona de carne (Bioxon CAT 103-1, hecho en Oaxaca. México).A los 3 días se observó una turbidez homogénea en el caldo, con nefelómetro se determinó la densidad bacteriana estableciéndola a 105/ ml. 21

En tiras de papel filtro estériles de 0.5 x 4 cm, de manera aséptica, se sumergieron en la suspensión bacteriana estandarizada para inocularlas, se dejaron secar a temperatura ambiente sobre una gradilla estéril colocada en una superficie previamente desinfectada con glutaraldehido al 2% y técnica de flameado. Al término del secado se les aplicó con gotero etilo al 95% como fijador y se esperó secaran por completo las tiras por periodo de 15 min. Para envasarlas se colocó cada una dentro de bolsitas para esterilización en autoclave grado quirúrgico de 5.7 x 13 cm (Medicom) que fueron cerradas. Una vez listos se etiquetaron 50 IB con la leyenda reactivo y otras 50 testigo. Se colocó un par en un sobre de papel bond de 6.3 x 10.2 cm., con membrete foliado, conteniendo un IB reactivo y un IB testigo. Este es un sistema de verificación biológica que emplean los IB comerciales en tiras de esporas.16

Se entregó a cada participante un sobre con los IB elaborados, para aplicarlos como previamente se les indicó. Una vez realizado el procedimiento, la persona responsable de la esterilización de instrumentos, registró en el membrete los datos del ciclo efectuado (tiempo, presión, temperatura) en las unidades de medida establecidas por su equipo. Después aviso al investigador para trasladar los IB en una caja de plástico cerrada al Laboratorio de Ciencias Básicas de la FO-UV-Veracruz para su cultivo junto con el testigo no procesado, donde bajo condiciones asépticas, ambas tiras (testigo y reactivo) fueron sembradas por separado en tubos de ensayo con 3 ml de caldo nutritivo de glucosa y peptona de carne (Bioxon CAT 103-1, Oaxaca. México), durante 7 días se incubaron a 57º C.

Se observó cuales cultivos presentaban turbidez, se compararon con su respectivo testigo, que los tubos presentaban crecimiento bacteriano positivo fueron confirmados por microscopia aplicando tinción de esporas Wirtz-Cortitlin, de verde de malaquita contrastada con safranina Merck el colorante se preparó con técnica de Shaeffer y Fulton13,los frotis se observaron con microscopio óptico monocular con aceite de inmersión DIN ISO 803-1. 10,11

Los resultados se informaron de manera personal y confidencial a cada profesionista en un promedio de 7 días. De los ciclos de esterilización evaluados se consideró aplicaban características adecuadas de tiempo, temperatura y presión a los que correspondían;

15 min a 30 min de tiempo de esterilizado, 15 a 30 min de tiempo de secado, temperatura en grados C de 121º y 134 º C y presión en 1.20 PSI ,30 bar y 20 Lbs. / pulg 2 .Todos los ciclos que estaban ± 1 cifra fuera de estos rangos de tiempo, presión y temperatura se consideraron como características inadecuadas para el ciclo de esterilización.

Para el análisis estadístico: se aplicó el paquete SPSS 15.0, estadística descriptiva de moda y mediana, estimaciones, porcentuales, frecuencias y prueba X2 aplicable a variables cualitativas para determinación de significancia estadística entre los autoclaves que tuvieron desarrollo bacteriano y las características adecuadas e inadecuadas de temperatura, presión y tiempo de los ciclos de esterilización. Se aceptó como significativo el valor de p< 0.05 a intervalo de confianza de 95%.18

rESultAdoS Se evaluaron 19 autoclaves, 26 consultorios

dentales se interesaron en participar, se excluyeron 7 que aplicaron el IB en un método de esterilización diferente o no enviaron el IB al laboratorio para su cultivo. Los odontólogos estaban en un rango de edad de 22 a 65 años, 14 (73.7 %) fueron de masculino y 5(26.3 %) femenino. De 19 cultivos de IB realizados, en 7 (37 %) se observó turbidez homogénea del medio de cultivo que corresponde a desarrollo bacteriano positivo, se realizó microscopía confirmatoria de estas muestras con frotis examinados al microscopio e inmersión a 100x aumentos (Cuadro 1).

Cuadro 1 .Resultados de desarrollo bacteriano en cultivo de IB aplicados a autoclaves dentales.

7 36.8

12 63.2

Positivo

Negativo

N = 19 cultivosde IB

n %

En 7 ciclos de esterilización (57.9 %) aplicaron características adecuadas de tiempo de esterilización, temperatura y presión que corresponden; 15 min (17%) a 30 min (83%) de tiempo de esterilizado, 15 a 30 min de tiempo de secado, temperatura en grados C de 121 (83%) y 134 (17%).Presión en 1.20 PSI (68%), 30 bar (16 %) y 20 Lbs. / pulg 2 (16%).Todos los ciclos que estaban < 1 fuera de estos rangos de tiempo, presión y temperatura, se consideran como características inadecuadas del ciclo de esterilización y fueron 8 ciclos encontrados( 42,1%).

�6

Cuadro 2. Características de tiempos, temperatura y presión de los ciclos de esterilización evaluados.

11 57.9

8 42.1

adecuadas

In adecuadas

N = 19 ciclos deesterilizacion

La agrupación por contingencias de los resultados de los 19 cultivos de IB y los 19 ciclos de esterilización evaluados fue: en 4(21 %) cultivos con desarrollo bacteriano positivo aplicaron características de esterilización adecuadas y 3 (15.7%) inadecuadas; en 7 (36.8%) cultivos con desarrollo bacteriano negativo aplicaron características de esterilización adecuadas y 5(26.3%) inadecuadas. Con una significancia estadística de X2 = .960, P= .003. (Cuadro 3).

Cuadro 3. Cuadro comparativo entre el resultado de desarrollo bacteriano en cultivo de IB aplicados

a autoclaves dentales con las características específicas del ciclo de esterilización.a

4 21.0 7 36.8 3 15.7 5 26.3

N= 19

Adecuadas Inadecuadas

Características de tiempo, presión y

temperatura. ª c

n %

Positivo b

n % Negativo

Desarrollo bacteriano

X2= .960, P = ..003 a.

Confirmados con microscopía b.

Se consideraron adecuadas los estándares recomendados por el fabricante dela autoclave c.

La comparación entre los grupos de cultivos de IB positivos y negativos con los grupos de características del ciclo de esterilización adecuadas e inadecuadas en 19 autoclaves evaluados, tuvieron un comportamiento de distribución sin tendencias, estadísticamente homogéneo, con normalidad significativa entre los grupos, corroborada con p=0.00 de Shapiro Wilk. Estos datos corresponden a un hallazgo en el estudio.

coNcluSIoNESLa aplicación de estos IBs permitió identificar que el

37% de las autoclaves evaluadas no fue capaz de destruir las esporas contenidas en el IB. La prueba X2 determinó como estadísticamente significativo este resultado con una probabilidad p = .003. Contrasta con los resultados reportados por la literatura que consisten en 51% en EU, Ciudad de México 7,4% y San Luis Potosí 17,7%. Sin embargo, las diferencias en los grupos positivos y negativos con los grupos que aplicaron características de esterilización adecuadas e inadecuadas tuvieron un comportamiento de distribución homogénea de p=.000 de Shapiro-Wilk.

dIScuSIóN La ineficacia del método de esterilización favorece

potencialmente infecciones cruzadas. La aplicación rutinaria de IB incrementa la seguridad de los pacientes que reciben atención odontológica; el uso y aplicación de los IBs son ampliamente desconocidos en la población estudiada; son frecuentemente confundidos con indicadores de calentamiento (cintas testigos).

Esta investigación demostró que 37 % de la muestra de Cirujanos Dentistas de la Zona Conurbada Veracruz -Boca del Río utilizan autoclaves que por algun factor físico, técnico o humano no fue capaz de destruir las esporas termófilas contenidas en el IB, este hecho representa un riesgo latente que es ignorado por los profesionales de la salud.

Sin ser objetivo de esta investigación, se observó que en algunos consultorios dentales que tienen IB, no los aplican periódicamente, los conservan intactos para cumplir con los requisitos durante sus revisiones sanitarias como lo requiere la Norma Oficial Mexicana NOM-SSA-013-1994. Sólo 3 cirujanos dentistas contrataron con alguna empresa para la realización de las verificaciones biológicas a sus equipos de esterilización y aplican IB en estos ciclos, aunque no con la frecuencia que recomiendan los organismos nacionales e internacionales como la ADA, CDC, OSAP, de acuerdo con las tasas de mortalidad y morbilidad de las enfermedades infecciosas.6,12

La comparación entre grupos de cultivos que presentaron desarrollo bacteriano positivo y negativo, con los grupos que aplicaron características del ciclo de esterilización adecuadas, e inadecuadas tuvieron una distribución con un comportamiento dentro de la normalidad, este no era un resultado esperado; relaciona que la causa de ciclos de esterilización fallidos sugiere estar asociada con la falta de frecuencia de uso de controles de calidad y la inconsistencia en la aplicación de indicaciones del fabricante y el conocimiento sobre manejo de la autoclave. De esta forma se corroboró lo descrito en la literatura odontológica publicada que refiere es el factor humano.14, 15

En este estudio la causa de los ciclos fallidos de esterilización en autoclave, no está relacionada con su funcionamiento (presión, temperatura y tiempo de esterilización y secado), pero sí puede estar relacionada con la manipulación inadecuada durante el procedimiento de esterilización.

El experimento de elaborar IB en tiras para autoclaves, resultó una alternativa económica que permitió la realización de este estudio, su funcionamiento fue clínicamente similar a los comercialmente disponibles; en estudios posteriores se sugiere medir su especificidad y sensibilidad en comparación con el estándar de oro,

��

para explotar su utilidad. Se observó también frecuente ausencia de verificación con IB de esterilizadores en general, en los consultorios participantes; este fenómeno puede estar relacionado con factores como, el nivel de conocimiento sobre el uso y funcionamiento de IB, la actitud o apertura a la aplicación rutinaria de este recurso y a la limitada disponibilidad para adquirir estas pruebas.

Este muestreo representativo es evidencia del riesgo de exposición a microorganismos que incrementa la posibilidad de adquirir enfermedades como HVB, HVI, en el consultorio dental, por una inadecuada esterilización del instrumental, y por un desconocimiento de la población en estudio, sobre el uso, funcionamiento e importancia de los IBs como instrumento de control de calidad de la esterilización del autoclave, como medida de seguridad para el control de infecciones.

Este trabajo de investigación sugiere como resultado del análisis:

Elaborar protocolos de Higiene y Bioseguridad. Capacitar a todos los Cirujanos Dentistas y trabajadores del Área de Esterilización de la FOUV-VERACRUZ sobre la Aplicación de Indicadores Biológicos, como una herramienta para evidenciar fallas en los ciclos de esterilización de instrumental odontológico tal como lo establece la NOM 013-SSA2-1994.

Establecer un Programa de Verificación Biológica a los equipos de esterilización de carácter permanente, que ofrezca el servicio de monitoreo a la comunidad odontológica que lo demande y los autoclaves del CEYE de la FOUV-Veracruz.

Reforzar en los estudiantes del MEIF y en los Cirujanos Dentistas los conocimientos sobre el procedimiento de manejo del instrumental odontológico antes de ser esterilizados.Emplear al menos dos IBs para reducir la interpretación falsa negativa de la población de estudio.

Ampliar la muestra y universo de trabajo. Incluir en el estudio de verificación biológica todo tipo de método de esterilización desarrollando un instrumento de medición aplicable validado.

Difundir en la comunidad odontológica la importancia de la aplicación de precauciones universales y controles de calidad de los procesos de esterilización y desinfección. Para la Facultad de Odontología colaborar en el desarrollo de IB, que permitan otorgar los beneficios a la comunidad que asiste a consulta en las Clínicas de la FOUV-Veracruz.

Gestionar una vinculación entre instituciones del sector salud y odontólogos, con consultorios particulares, para ofertar el servicio de validación periódica en forma permanente a los equipos de esterilización.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Acosta, G.Verificación biológica de los ciclos de esterilización. Práctica Odontológica .Vol. 21 Nº 4; 25 (1) ,2003.

2. Patiño, MN, Loyola, RJ, Tova,r RL. Verification and utilization of sterilizing equipment by dentists in San Luis Potosí, México. Salud Pública de México/ Vol. 43, nº 5 sep.-oct. 2001, Mexico, 2001.

3. Norma Oficial Mexicana SSA2-013-1994.Para la prevención y control de enfermedades bucodentales. Diario Oficial de La Federación. Ciudad de México.1995. Actualizada el 21 de enero de 1999.

4. Diario Oficial de la Federación (Primera Sección) 41. Viernes 19 de mayo de 2006.

5. Acosta-Gio et al. Biologic monitoring of dental office sterilizers in México. AJIC 2002.Vol. 30, Nº 153-7, 2002.

6. Perkins. Thermal destruction of microorganisms, principles of steam sterilization, dry heat sterilizations and sterilization control, sterilization indicator and culture test in. Principles of methods of sterilization in health sciences.2and Ed Springfield (Jl): Thomas CH: 1970; 500-63.

7. INEGI 2006.Casos acumulados de SIDA e incidencia por Entidad Federativa, datos al 15 de noviembre del 2006. INEGI 2006.

8. Registro Nacional de Casos de SIDA. CONASIDA Nov. 2006/www.ssa.gob.mx.

9. CDC, Centro de Control de Enfermedades y Prevención.Recomendaciones sobre Control de Infecciones para la Práctica de la Odontologia.1993; MMRW. Morb. Mort. Wkly. Rep. 1993; 41(RR-8):1-12.EUA, 1993.

10. Kolstad R .The emergency of load-oriented sterilization J ADM 1994; 125 (1):51B-4.

11. Aguirre, A. Sánchez, TLn, Acosta, E.Verificación Biológica de los ciclos de esterilización.Rev ADM 1999; 56,234-237.

12. Merck KGaA 64271, Técnicas de microscopía, Verde de Malaquita. Darmstadt, German. Sep 2004.

13. Negroni, M. Microbiología estomatológica.Fundamentos y guía práctica. Edit Panamericana. Argentina. 1999; 535-539.

14. Manual de Laboratorio. Universidad Autónoma Metropolitana-Azcapotzalco: www-amc.mx/cbi/-química/ microbiología/op_b.pdf: consultado el 21 de Dic. 2007.

15. Garza, G, AM.Control de infecciones y seguridad ocupacional en odontología.1ª parte.Departamento de Control de Infecciones. Documento oficial interno, Facultad de Odontología UANL, 1ª Edic .Monterrey, México, 2006.

�8

16. Garza, G.AM Control de infecciones y seguridad ocupacional en odontología 2ª parte. Departamento de Control de Infecciones. Documento oficial interno, Facultad de Odontología UANL,1ª Edic. Monterrey,Mexico,2006.

17. Parra-Pérez LM, Acosta-Gio, E. Análisis de algunos Indicadores Biológicos disponibles comercialmente en México.ADM; Vol LVI Nº 4, Julio-Agosto 1999, pp 151-154.

18. Montesano D. Manual del Protocolo de investigación.Edit Auroch. México.1999.

19. Nolte, Williams. Microbiología Odontológica, Edit. Interamericana. 3ª Edic, México, 1985.

20. Barriga Angulo, Gustavo Dr.; Castillo Torres, Noemí Patricia Dra. Seguridad en el laboratorio. Rev. Méx. Patol. Clin. 34(1):12-16. 129-37.

21. Branson, D.Methods in Clinical Bacteriology.Springfield:Charles C. Thomas.1992;106. (Análisis nefelométricos de McFarland).

22. Kralovic RC, STERIS Corp.; Mentor, OH 44 060-1868, Use of Biological Indicators designed for steam or ethylene oxide to monitor a liquid quemical sterilization process, Infect Control Hosp Epidemiol 1994, May; 15(5) 294,296.

23. Hohlt WF, Sheldrake MA ,Miller CH. Sterilization.Eficacy of forced-air,dry heat sterilizer. Department of Oral/Facial Development, Indiana University School of Dentistry, Indianapolis: Am J Dent 1994 Aug:7(4): 220-2.

24. Molinari, JA,Gleason, MJ, Merchant, VA; Sexteen years of experience with sterilization monitoring; Department of Biomedical Sciences, University Of Detroit Mercy, School of Dentistry, Michigan, USA; Compendium 1994 Dec;15(12) 1422-4, 1426-8 passim; quiz 1432.

25. Scheutz, F, Reinholdt, J; Outcome of sterilization by steams autoclaves in Danish dental offices. Departament of Child Dental Health and Community Dentistry, Royal Dental College,Aarhus,Denmark; Scand. J. Dent. res,1988 Apr; 96(2):167-70.

26. Nikerson, A, Bhuta, P, Orton, G, Alving B. Monitoring dental sterilizers´effectiveness using biological indicator. J. Dent. Hyg.1990 eb; 64(2). 69- 73.

27. Scoville, JR Jr;False negative interpretation of biological indicator or the importance of using two biologic indicator test strips; Regulatory Affairs and Quality Assurance,Englewood,Colorado,USA: Compendium 1994 Dec;15(12);1472-4,1476,1478;quiz 1478.

28. McErlane B, Rosebusch, WJ, Waterfield JD; Assessment of the effectiveness of dental sterilizers using biological monitors, Department of Oral Biology University Of British Columbia;J Can Dent Assoc. 1992 jun;58(6);481-3.

�9

Prevalencia de ansiedad en universitarios

Ortiz García Robertoa, Torres Zamudio Aracelib, Rodríguez Barrios Janethc, Rodríguez

Illezcas María de Jesúsd, Trujillo García José Ubaldoe, Huerta Martín Patriciaf.

INtroduccIóNLa ansiedad es una vivencia universal, es una

reacción emocional normal implicada en los procesos de adaptación ante eventos aversivos y peligrosos, un estado complejo que incluye reacciones cognitivas, emocionales, de comportamiento y fisiológicas, puede ser producido por situaciones que debemos vivir o evocadas por la mente, la ansiedad normal es aquella que todos los seres humanos necesitamos en una dosis moderada. Un joven ansioso experimenta una sensación general de aprehensión afectiva de la que se desconoce el origen preciso. Las respuestas de ansiedad están integradas a modo de reacciones defensivas innatas en el repertorio de conductas de los jóvenes y, en general de todas las personas. Suele ser transitoria y percibida como nerviosismo y desasosiego; ocasionalmente como terror o pánico. La ansiedad tiene dos formas de ser medida. Una es la Ansiedad Rasgo, definida como la disposición o característica de respuesta que posee la persona ante el estímulo ansioso, depende en gran medida de las diferencias individuales relativamente estables entre los individuos en la tendencia a corresponder a la situaciones de elevada intensidad en la ansiedad estado. Y Ansiedad Estado que se define como la intensidad o estado emocional transitorio del organismo como respuesta ante un estímulo caracterizado por presentar sentimientos de tensión, debido a un aumento de la actividad del sistema nervioso autónomo. Estos estados de ansiedad se expresan en términos de conductas ansiosas como: intranquilidad y cambios en la conducta habitual, inadecuación y rebeldía. Si se hace persistente,

a Estudiante de séptimo semestre de la Licenciatura de Medicina de la Universidad Veracruzana. b Estudiante de séptimo semestre de la Licenciatura de Medicina de la Universidad Veracruzana. c Estudiante de séptimo semestre de la Licenciatura de Medicina de la Universidad Veracruzana. d Estudiante de séptimo semestre de la Licenciatura de Medicina de la Universidad Veracruzana. e Director de la Facultad de Medicina Campus Cd – Mendoza de la Universidad Veracruzana f Catedrática de la Facultad de Medicina Campus Cd – Mendoza de la Universidad Veracruzana.

intensa, autónoma, desproporcionada a los estímulos que la causan y genera conductas evitativas o retraimiento, se la incluye entre los trastornos mentales. La diferencia básica entre la ansiedad normal y la patológica, es que ésta última se basa en una valoración irreal o distorsionada de la amenaza, los cuadros de ansiedad ante situaciones bien definidas o ante objetos externos no amenazantes se denominan fóbicos. Definitivamente la ansiedad y sus efectos traen consigo un desgaste emocional y del comportamiento, demasiado serio y complicado.

La ansiedad es una parte de la existencia humana, todas las personas sienten un grado moderado de la misma, siendo ésta una respuesta adaptativa. La ansiedad alude a un estado de agitación e inquietud desagradable caracterizado por la anticipación del peligro, el predominio de síntomas psíquicos y la sensación de catástrofe o de peligro inminente, es decir, la combinación entre síntomas cognitivos y fisiológicos, manifestando una reacción de sobresalto, donde el individuo trata de buscar una solución al peligro, por lo que el fenómeno es percibido con total nitidez.1

La ansiedad es un mecanismo adaptativo natural que nos permite ponernos alerta ante sucesos comprometidos. En realidad, un cierto grado de ansiedad proporciona un componente adecuado de precaución en situaciones especialmente peligrosas. Una ansiedad moderada puede ayudarnos a mantenemos concentrados y afrontar los retos que tenemos por delante.

En ocasiones, sin embargo, el sistema de respuesta a la ansiedad se ve desbordado y funciona incorrectamente. Más concretamente, la ansiedad es desproporcionada con la situación e incluso, a veces, se presenta en ausencia de cualquier peligro ostensible. El sujeto se siente paralizado con un sentimiento de indefensión y, en general, se produce un deterioro del funcionamiento psicosocial y fisiológico. Se dice que cuando la ansiedad se presenta en momentos inadecuados o es tan intensa y duradera que interfiere con las actividades normales de la persona, entonces se le considera como un trastorno.

Varios estudios indican que la frecuencia de los cuadros depresivos es mayor en la población estudiantil que en la general, y que en ese primer grupo predominan las mujeres y los estudiantes de licenciaturas “difíciles”.

María Guadalupe Rosete Mohedano (2003) investigó la relación entre salud mental y rendimiento académico en estudiantes universitarios, en las carreras de medicina, psicología y odontología, bajo la premisa de que “Los problemas de salud mental en las últimas décadas representan un reto para la Salud Pública”. Sin precisar cifras, es por todos conocidos, el incremento en las tasas de depresión, suicidios, hogares desintegrados, violencia intrafamiliar, drogadicción, en sus diferentes modalidades.Es sabido que toda persona, evidentemente, reacciona

80

ante cualquier cambio importante de la vida; pero cuando estas reacciones alcanzan determinado grado de impacto y no son resueltas por los canales adecuados, propios de una personalidad madura, pueden considerarse como trastornos emocionales y, por consiguiente, de salud mental.2

La mayoría de estudiantes experimenta una elevada ansiedad en época de exámenes. Esta elevada activación puede repercutir negativamente, no sólo en el rendimiento ante las evaluaciones, sino que puede llegar a desequilibrar la salud de los alumnos ante este tipo de situaciones. Mucho antes de que comiencen los exámenes propiamente, comienzan a padecer trastornos físicos muy diversos (insomnio, dolores de cabeza, náuseas, vómitos, etc.), agravándose conforme se van acercando los días para el examen.

Los efectos que la ansiedad tiene sobre el rendimiento son bastante claros y se producen fundamentalmente ante determinadas condiciones: cuando las instrucciones son amenazantes (p. ej: de este examen depende tu futuro, si repruebas tendrás que repetir...); cuando hay presión de tiempo, sobre todo, cuando el tiempo para su realización es corto; o cuando la tarea es compleja y requiere de un alto nivel de concentración. Ante estas condiciones el estudiante ansioso presentará una reducción considerable de su rendimiento.3

En el ámbito universitario existe una serie de factores estresantes que pueden generar depresión, ansiedad y comportamiento suicida. Los siguientes son algunos de esos factores: pruebas de evaluación académica, autoritarismo pedagógico, pérdidas académicas (asignaturas, semestres, años), dificultad para dar cumplimiento a las expectativas que el estudiante tiene respecto a la universidad y su carrera, falta de apoyo económico para responder a las demandas como estudiante, pérdidas afectivas, problemas de adaptación a la universidad, a otra ciudad y a otras familias, separación de la familia de origen y asunción de nuevas y complejas responsabilidades académicas y personales.

Las edades en que se encuentra el mayor número de los estudiantes universitarios corresponden a la adolescencia y adultez temprana. Campo-Cabal y Gutiérrez, de la Universidad del Valle, realizaron una investigación sobre psicopatología en estudiantes universitarios y encontraron un 66,6% de depresión o ansiedad, con alta comorbilidad de estos trastornos.4

La ansiedad normal existe en todas las personas (variación individual), las que experimentan “una sensación de aprensión difusa, desagradable y vaga”, que suele estar acompañada por sintomatología autónoma como dolores de cabeza, palpitaciones, opresión en el pecho, molestias gástricas, inquietud, como indica la incapacidad de mantenerse sentado o de pie durante

un rato, en un mismo sitio. Además de diarrea, mareos, desvanecimientos, excesiva transpiración, hiperreflexia, hipertensión, midriasis, síncope, taquicardia, hormigueo, temblores, mayor frecuencia urinaria, dubitación. Consiste en un estado de malestar psicofísico caracterizado por una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad o desasosiego ante lo que se vive como una amenaza inminente y de causa indefinida, es una emoción básica inherente al ser humano.

Existen también, combinaciones de problemas conductuales que coinciden con concepciones de trastornos ansiosos en estudiantes. Al mismo tiempo, cada estudiante, niño, adolescente y cada adulto, muestran distintos síntomas ansiosos y con diversa intensidad. Pueden variar también tanto en su persistencia como en el período en el que se presentan, obedeciendo a tres sistemas de respuestas: motoras, fisiológicas y subjetivas. Altos niveles de ansiedad reducen la eficiencia en el aprendizaje, ya que disminuyen la atención, la concentración y la retención, con el consecuente deterioro en el rendimiento escolar. Los muy ansiosos tienen dificultades para poner atención, se distraen con facilidad. Utilizan pocas de las claves que se otorgan en las tareas intelectuales.

A medida en que van procesando la información, no organizan ni elaboran adecuadamente los materiales y tienden a ser poco flexibles para adaptarse a los procesos de aprendizaje. Aquellos con una inteligencia promedio sufren mayormente de dificultades académicas, ya que los mejores dotados intelectualmente pueden compensar la ansiedad. Por su misma naturaleza, la ansiedad depende del concepto que el estudiante tiene de las demandas que se le formulan en relación con la capacidad de comprensión y de control que encuentra en sí mismo.

El estudiante enfrenta constantemente situaciones académicas cuyas exigencias debe comparar con sus propios medios. Cuando su evaluación de las demandas de la escuela lo lleva a concluir que son más de lo que él puede rendir, afronta una situación de peligro, de humillación, a veces, suficientes para justificar el rechazo a ese estudio. La disminución en el rendimiento académico tiene consecuencias negativas tanto en las calificaciones como en la autoestima de los estudiantes. Cogniciones específicas pueden desarrollar la percepción de situaciones como algo hostil y amenazador; pueden provocar que el estudiante corra el riesgo de desarrollar o mantener trastornos ansiosos. Si la ansiedad es intensa, el estudiante muestra excesiva sensibilidad y temores, incluyendo temor a la escuela, vergüenza, timidez, sensaciones importantes de inseguridad y síntomas somáticos.

Los alumnos intensamente ansiosos padecen de una extraordinaria tendencia a preocuparse excesivamente por su competencia cognoscitiva y rendimiento escolar, exteriorizando intranquilidad, trastornos del sueño, dolores

81

de estómago, alteraciones conductuales, etc. Asimismo, sienten temor de no gustarle a los demás, sufren la sensación de que sus compañeros se ríen de ellos y se muestran aprensivos frente a actividades que otros alumnos realizan con entusiasmo. Un estado ansioso intenso provoca que el alumno se altere fácilmente por experiencias de la vida cotidiana y especialmente ante la tarea escolar, ya que muestra un comportamiento y un rendimiento escolar distintos al resto de sus compañeros. Exhibe desasosiego y un miedo exagerado y constante a actuar de una manera vergonzante o sorprendente en situaciones o actividades donde se reúnen varias personas, el estudiante que sufre ansiedad está en alto riesgo de trastornos conductuales asociados a su inestabilidad emocional.5

La falta de previsibilidad es una variable clave en el origen y el mantenimiento de los estados crónicos de ansiedad. La identificación de la vulnerabilidad a peligros imprevisibles puede esclarecer la psicofisiología del trastorno de angustia mientras que también se describen disfunciones de circuitos neuronales específicos.6

Para los tipos de trastornos donde la ansiedad aparece como un principal componente es importante distinguir entre la ansiedad y medio adaptativos por un lado y ansiedad patológica por el otro, la diferencia básica entre la ansiedad normal y la patológica, es que esta última se basa en una valoración irreal o distorsionada de la amenaza. Miedo y ansiedad tienen tres componentes: Físico (sensaciones físicas), cognitivo (creencias temerosas, predicciones, interpretaciones), y conductuales.7

Estudios realizados sobre la relación de distintas variables con el rendimiento académico muestran que los alumnos con autoestima positiva, altas expectativas y con motivación intrínseca para aprender, obtienen mejores logros escolares que aquellos con autoestima baja, expectativas escasas y una motivación extrínseca para el estudio. La autopercepción positiva se ha vinculado con la salud mental a largo plazo y con el equilibrio emocional. Aquellos individuos cuya autoestima no se ha desarrollado suficientemente pueden mostrar signos somáticos de ansiedad.8

Los estudiantes ansiosos a menudo presentan problemas en su socialización, porque su dependencia en figuras de autoridad y sus propias aprehensiones los hacen aparecer disminuidos ante compañeros. La ansiedad tiene implicaciones negativas en el ámbito psicosocial, ya que está asociada con significativos deterioros en sus relaciones con sus pares y en su competencia social. El fracaso es fuente de frustración en una escuela que estimula la competitividad en sus estudiantes. La frustración es uno de los factores que pueden llevar a la conducta agresiva, ya que fomenta la

hostilidad entre los estudiantes. La competencia por las calificaciones académicas aumenta la tensión emocional.

La competencia entre los estudiantes genera hostilidad y está vinculada con la agresión, de tal manera que cuando los estudiantes compiten por el rendimiento académico la violencia intraescolar y la ansiedad aumentan.9

Por lo tanto, el estudiante que sufre de ansiedad superior a la normal está en alto riesgo de trastornos conductuales asociados a su inestabilidad emocional. Evidencias empíricas muestran que, independientemente de los antecedentes familiares y de las características de la institución, se observan cambios positivos en el rendimiento, conducta y relaciones personales en los alumnos de profesores organizadores y mediadores en el encuentro del estudiante con el conocimiento.

Como la ansiedad es una respuesta al peligro o a una amenaza, científicamente la ansiedad inmediata o de corto plazo es denominada respuesta de lucha o huida. Por lo tanto el primer propósito de la ansiedad es proteger al organismo.

La respuesta de lucha/huida genera cambios inmediatos en el organismo, que le permiten una mejor y más rápida respuesta física ante el peligro.

Cuando alguna señal de peligro es percibida o anticipada, el cerebro envía mensajes a una parte de su sistema nervioso autónomo, que se encarga del control de los niveles de energía del cuerpo y de la preparación para la acción. La respuesta de lucha/huida resulta en una activación general de todo el metabolismo corporal.10

Spielberger sostiene la naturaleza anticipatoria de la ansiedad hace que ésta sea en determinados momentos a, pero en otros no y diferencia la ansiedad como respuesta normal y necesaria de la ansiedad desadaptativa o ansiedad clínica. En el primer caso, la ansiedad leve o moderada puede cumplir una función útil o favorecedora para al individuo, en cuanto genera un estado de alerta de tensión que puede mejorar el rendimiento.

La ansiedad puede conceptualizarse como rasgo, cuando se expresa como respuesta emocional crónica, relativa propensión ansiosa y tendencia marcada a percibir las situaciones como amenazadoras, manifestando efectos en cualquier tipo de situación; como estado, es decir como la susceptibilidad transitoria a presentar reacciones emocionales sólo en determinadas situaciones específicas (Spielberger, 1997; Bermúdez, 1986). Se ha encontrado que las personas con una orientación hacia el aprendizaje manejan la ansiedad de una manera diferente de aquellos que están motivados por la búsqueda de juicios positivos o por el miedo al fracaso. 11, 12

La ansiedad activa el sistema nervioso, consecuente con estímulos externos o como resultado de un trastorno endógeno de las estructuras o de la función cerebral. La activación se traduce como síntomas periféricos

82

derivados del sistema nervioso vegetativo (aumento del tono simpático) y del sistema endocrino (hormonas suprarrenales), que dan los síntomas de la ansiedad. Por otro lado, los síntomas en estimulación del sistema límbico y de la corteza cerebral que se traducirán en síntomas psicológicos de ansiedad.

Las Teorías Cognitivistas consideran a la ansiedad como resultado de “cogniciones” patológicas. Se puede decir que el individuo “etiqueta” mentalmente la situación y la afronta con un estilo y conducta determinados. Por ejemplo, cualquiera de nosotros podemos tener una sensación física molesta en un momento determinado, si bien la mayoría de nosotros no concedemos ningún significado a esta experiencia. No obstante existen personas que interpretan ello como una señal de alarma y una amenaza para su salud física o psíquica lo cual provoca una respuesta neurofisiológica desencadenando así la ansiedad.

Las Teorías Conductistas se basan en que todas las conductas son aprendidas y en algún momento de la vida se asocian a estímulos favorables o desfavorables adoptando así una connotación que va a mantenerse posteriormente. Según esta teoría, la ansiedad es el resultado de un proceso condicionado de modo que los sujetos que la padecen han aprendido erróneamente a asociar estímulos en un principio neutros, con acontecimientos vividos como traumáticos y por tanto amenazantes, de manera que cada vez que se produce contacto con dichos estímulos se desencadena la angustia asociada a la amenaza. La teoría del aprendizaje social dice que se puede desarrollar ansiedad no sólo a través de la experiencia o información directa de acontecimientos traumáticos, sino a través del aprendizaje observacional de las personas significativas al entorno.

Los síntomas característicos de los Trastornos de Ansiedad difieren de los sentimientos habituales de nerviosismo e inquietud en que se manifiestan externamente como reacciones desproporcionadas y/o injustificadas ante estímulos o situaciones ambientales cotidianas; reacciones que escapan del control voluntario de la persona, tienen un carácter intenso y recurrente, generan incomodidad y malestar e interfieren significativa y negativamente en la vida de la persona en múltiples niveles.

Es importante mencionar que la ansiedad no es propia de un escenario, ya que se puede manifestar en el hogar, eventos sociales, deportivos, en empresas y en instituciones educativas. Resulta importante tomar en cuenta la existencia de una serie de estresores externos que intervienen y pueden complicar la situación: Relaciones familiares, problemas legales, problemas económicos, etc.13

Con la entrada al mundo universitario, los estudiantes se encuentran con la necesidad de establecer un cambio de perspectiva en su comportamiento para adaptarse al nuevo entorno. Esto, en muchos casos, trae consigo

la necesidad de que los estudiantes adopten una serie de estrategias de afrontamiento muy distintas a las que disponían hasta ese momento para superar con éxito las nuevas exigencias que se les demandan. Sin embargo, una gran parte de los nuevos estudiantes universitarios carecen de esas estrategias o presentan unas conductas académicas que son inadecuadas para las nuevas demandas. Considera que la entrada en la Universidad (con los cambios que esto supone) representa un conjunto de situaciones altamente estresantes debido a que el individuo puede experimentar, aunque sólo sea transitoriamente, una falta de control sobre el nuevo ambiente, potencialmente generador de ansiedad y, en último término, potencial generador, junto con otros factores, del fracaso académico universitario.

El cambio o transición de un ambiente a otro son características habituales de la vida; sin embargo, en la mayoría de los casos, estos cambios se asocian a ansiedad e, incluso, pueden tener efectos poderosamente negativos sobre algunas personas, afectando a su bienestar personal y a su salud en general. Por otro lado, el estilo de vida de los estudiantes se ve modificado según se acerca el período de exámenes, convirtiéndose así sus hábitos en insalubres, exceso en el consumo de cafeína, tabaco, sustancias psicoactivas como excitantes e, incluso, en algunos casos, ingestión de tranquilizantes, lo que, a la larga, puede llevar a la aparición de trastornos de salud (Hernández, Pozo y Polo, 1994).14

La prevalencia del problema de la ansiedad a hablar en público entre los estudiantes universitarios es de, al menos, un 20-30% (Bados, 1992; Gil, 1981; Granell y Feldman, 1987; Lane, y Borkovec, 1984; Lang, Levin, Miller, y Lozak, 1983), siendo una población especialmente afectada, dado que sus actividades académicas habituales, tales como la participación en clases, exposición de trabajos o intervención en congresos, frecuentemente requieren enfrentarse ante una audiencia.

Otra de las situaciones calificadas como ansiógenas por las personas con ansiedad de evaluación es la realización de exámenes. Se estima que aproximadamente el 15-25% de los estudiantes presentan elevados niveles de ansiedad ante los exámenes (Escalona, y Miguel-Tobal, 1992). La activación producida en una situación de evaluación, en principio es positiva, porque facilita y motiva el logro de una adecuada actuación. Sin embargo, si esta ansiedad llega a ser excesiva en frecuencia o intensidad se puede convertir en un serio obstáculo.15

Muchos estudios se han centrado en la población universitaria, llegando a concluir, sobre la alta prevalencia de la ansiedad en esta población y el efecto de dicha sintomatología sobre variables como el rendimiento académico, la deserción y el abandono, y el bienestar emocional, entre otras.16

83

La publicación del Maslach Burnout Inventory-Student Survey (MBI-SS) por Schaufeli et al. (2002), hizo posible estudiar el ‘burnout’ fuera del ámbito ocupacional al definir sus dimensiones en referencia al ‘estudio’. De este modo, a través de la investigación empírica se ha podido demostrar que los estudiantes también se queman por sus estudios, demostrando niveles de agotamiento, cinismo y falta de eficacia respecto a sus actividades académicas (Agut, Grau y Beas, 2001; Martínez, Marques-Pinto, Salanova y Lopez da Silva, 2000-2001, 2002; Salanova, Schaufeli, Llorens, Peiró, y Grau, 2000; Schaufeli et al. 2002, y Schaufeli, Martínez, Marqués-Pinto, Salanova y Bakker, 2002b).17

Ha sido muy recientemente cuando el “burnout” ha comenzado a estudiarse en ámbitos no profesionales como es el caso de los estudiantes. También se ha puesto de manifiesto que los estudiantes con altos niveles de “burnout” se sienten agotados en virtud de las exigencias del estudio, tienen una actitud cínica y distante hacia el estudio y se sienten ineficaces como estudiantes (Martínez, Marques Pinto & Lopez da Silva, 2001; Martínez, Marques-Pinto, Salanova & Lopes da Silva, 2002).18

Los niveles altos de ansiedad contribuyen a desarrollar enfermedades cardiacas, parte de la evidencia al respecto se demuestra en un seguimiento realizado durante un período de 18-20 años en individuos normotensos, reveló que los hombres que padecían un nivel elevado de ansiedad tenían una probabilidad dos veces mayor, que los hombres con niveles de ansiedad poco elevados, para desarrollar hipertensión durante una edad intermedia. El realizar ejercicio ayuda a controlar el peso, a normalizar el metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos. Desde el punto de vista psicológico, reporta beneficios tales como la reducción de los sentimientos del estrés y la ansiedad. El realizar ejercicio contribuye a la estabilidad emocional, fruto de la reducción de la ansiedad, la depresión y la tensión y mejora el autoconcepto.19

mAtErIAl y mÉtodoS

Estudio transversal comparativoMuestra de 191 estudiantes universitarios de la

Facultad de Ciencias Químicas, Odontología y Medicina de la región Córdoba – Orizaba.

Instrumento Inventario de Ansiedad Estado – Rasgo de Spielberger,

Gorsuch y Lushene (State – Trait Anxiety Inventory, STAI), un inventario diseñado para evaluar dos conceptos independientes de la ansiedad: la ansiedad como estado (condición emocional transitoria, sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de atención y aprensión y por hiperactividad del sistema nervioso autónomo) y la ansiedad

como rasgo (propensión ansiosa relativamente estable que caracteriza a los individuos con tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras). Consta de un total de 20 ítems por cada concepto, el marco de referencia temporal es en el caso de la ansiedad como estado “ahora mismo, en este momento”, y en la ansiedad como rasgo “en general, en la mayoría de las ocasiones”, se trata de una escala auto aplicada y es útil tanto en población normal como en pacientes.

Procedimiento Octubre – Diciembre 2006. Previa autorización de la

secretaria académica de la facultad, los estudiantes fueron informados sobre el estudio, solicitando a nivel grupal su consentimiento para participar y recibiendo instrucciones estándar y grupales de la forma de responder el cuestionario.

Análisis Estadística descriptiva y para diferencia en grupos

prueba de H. Kruskal Wallis.

rESultAdoSPor medio del estudio realizado en tres facultades de

la región Córdoba – Orizaba, en las carreras de medicina, ciencias químicas y odontología, se obtuvieron los siguientes resultados.

El promedio de edad es de 20 años, 42% (81 estudiantes) de la muestra presentaban ansiedad como rasgo en diversos grados. 59% (48 estudiantes) hombres y 41% (33 estudiantes) mujeres, de los estudiantes que presentan ansiedad, 44% presentaban ansiedad como rasgo normal, 22% como rasgo leve y 33% con ansiedad como rasgo moderada, no fueron encontrados estudiantes que presentaran ansiedad como rasgo alta.

La prueba de H para valorar la diferencia en grupos fue no significativa. A pesar de que se encontró mayor presencia de ansiedad en la carrera de odontología (35%), seguida de los estudiantes de ciencias químicas (47%). En la carrera de medicina se encontró en un 44% de los estudiantes.

84

De los estudiantes que presentaban ansiedad en algún grado, 41% eran mujeres, y 59% hombres.

La ansiedad tenía mayor presencia en el primer periodo de la carrera de odontología, lo contrario en ciencias químicas y sin diferencias en medicina.

De los estudiantes que presentaban ansiedad como rasgo normal, 44% fueron mujeres y 56% hombres, los estudiantes que presentaron ansiedad como rasgo leve tuvieron las mismas proporciones, de los que presentaron ansiedad como rasgo moderada 33% fueron mujeres y 67% hombres.

coNcluSIoNES La utilidad de este tipo de estudios con muestra

universitaria es de gran relevancia porque permite identificar la prevalencia de la ansiedad que afecta en gran medida a los estudiantes y los lleva a adoptar comportamientos poco adaptativos que repercuten en su desempeño en general, aunque es de señalar que en este estudio dichos comportamientos no fueron evaluados.

Se encontró un porcentaje elevado de ansiedad en estudiantes universitarios, mayor porcentaje en primeros periodos en comparación de últimos periodos y un mayor porcentaje de ansiedad en el género masculino.

Finalmente, insistir en la necesidad de investigar sobre los factores que favorecen la aparición de sintomatología ansiosa, con el objetivo de trabajar en programas de prevención de factores de riesgo.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Sierra, J. C., Ortega, V., Zubeidat, I. 2003. Ansiedad, angustia, y estrés: tres conceptos a diferenciar. REVISTA MAL-ESTAR E SUBJETIVIDADE. FORTALEZA. Vol 3. N. 1. P. 10 – 59.

2. Riveros, Q. M., Hernández, V. H., Rivera B. J. 2007. Niveles de depresión y ansiedad en estudiantes universitarios de Lima Metropolitana. Revista de Investigación en Psicología - vol. 10, nº 1.

3. Bausela Herreras, E. 2005. Ansiedad ante los exámenes: evaluación e intervención psicopedagógica. La Revista Venezolana de Educación (Educere), Vol.9, no.31, p.553-557. ISSN 1316-4910.

4. Amézquita Medina, M.E., González Pérez, R. E. Zuluaga Mejía, D. 2003. Prevalencia de la depresión, ansiedad y comportamiento suicida en la población estudiantil de pregrado de la Universidad de Caldas, año 2000. Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 4.

5. Gonzales Torrecillas, J. L. et al. 2002. Fobia social: estudio comparativo entre dos grupos de población adulta joven. Psiquiatria.com; 6(2).

6. Grillon, Lissek, Rabin, et Al. 2008. Mayor ansiedad durante la predicción de estímulos aversivos imprevisibles pero no ante los previsibles como marcador psicofisiológico del trastorno de angustia. Am J Psychiatry 2008; 165:898-904.

7. Pérez Álvarez,. M. Fernández Hermida J R. 2001. Fobias y Regresión Psíquica. Revista Psicothema, 3: 523 – 529.

8. Rodríguez, L A. 1996. Artículo especial: fobias. Revista Médica Chile. 58 – 63.

9. Gallardo, A R, Rozados, C R, Bertoni, M R. 2005. Agorafobia, acerca de un caso clínico, Interpsiquis.

85

10. Lopes, F, Nardi, A, Nascimento, I, Valenca, A, Zin, W. Ataques de pánico nocturnos.

11. Contreras, F., Espinosa, J. C., Esguerra, G., Haikal, A. 2005. Autoeficacia, ansiedad y rendimiento académico en adolescentes. Diversitas, julio- diciembre. Año/Vol No. 2 pp. 183 – 194.

12. Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., Lushene, R.E. 1970. Manual for the State –Trait Inventory. Palo Alto: Consulting Psychological Press.

13. Virues Elizondo, R. 2005. Estudio sobre ansiedad. Universidad Autónoma de Nuevo León Monterrey, Nuevo León – México. Revista electrónica psicologiacientifica.com. Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/bv/psicologiapdf-69-estudio-sobre-ansiedad.pdf.

14. Polo, A, Hernández, J M, Poza, C. 1996. Evaluación del estrés académico en Estudiantes universitarios. Ansiedad y estrés. 2(2). P 156.

15. Iruarrizaga, I, Salvador Manzano, M E. 1999. Intervención cognitivo-conductual en los problemas de ansiedad de evaluación. Tratamiento de un caso. REVISTA ELECTRÓNICA DE PSICOLOGÍA. 1. Vol. 3. ISSN 1137-8492.

16. Agudelo Vélez, D M, Casadiegos Garzón, C P, Sánchez Ortiz, D L. 2008. Características de ansiedad y depresión en estudiantes universitarios. International Journal of Psychological Research 2008. Vol. 1, No. 1, pp. 34 – 39.

17. Salanova Soria, M., Martínez Martínez, I M., Bresó Esteve, E., et al. 2005. Bienestar psicológico en estudiantes universitarios: facilitadores y obstaculizadores del desempeño académico. Anales de la psicología. Vol 21. No 1. (Junio); 170 – 180.

18. Martínez Martínez, I M., Marques Pinto, A. 2005. Burnout en estudiantes universitarios de España y Portugal y su relación con variables académicas. Aletheia. Vol 21. Jan/jun. p. 21 – 30.

19. Hernández, M A., García, H L. 2007. Factores de riesgo y protectores de enfermedades cardiovasculares en población estudiantil universitaria. Revista de la Facultad de Medicina, Vol 30; 2, (119-123).

86

Tipificación de VPH de alto riesgo en biopsias

cervicales por el método de Hibridación in situ

Cristal de los A. Cadena Molinaa, Guadalupe Melo Santiestebanb, Ida Soto Rodríguezc, Patricia Trujillo Marield, Xavier Casas Rosadoe, Hugo Arana Vidalf.

mArco tEórIcoDEFINICIÓNEl Virus del Papiloma Humano (VPH) es el agente

etiológico más importante para desarrollar CaCu la persistencia de VPH-AR incrementa en 78 a 99% el riesgo a desarrollar esta neoplasia1. La infección por el virus del papiloma humano es frecuente en la especie humana. Existe una gran variedad de enfermedades asociadas con éste, desde la muy común pero benigna verruga vulgaris causada por VPH de bajo riesgo (VPH-BR), hasta el cáncer cervical causado por VPH de alto riesgo2.

Los VPH son un grupo heterogéneo de virus que constituyen la subfamilia Papovavirinae y junto con la subfamilia Polyomavirinae forman la familia Papovaviridae3.

Los VPH son partículas icosahédricas sin envoltura, con un diámetro aproximado de 55 nm, que contienen un genoma de ADN de doble cadena, circular, covalentemente cerrado, de 7,500 a 8,000 pares de bases y se completa con histonas celulares. Vulgarmente éstos son conocidos como los virus de las verrugas y la mayor parte de la población, incluso algunos profesionales, sólo los asocian a los condilomas genitales4.

En la década de los 60 se pensaba que sólo existía un tipo viral y que la naturaleza del epitelio infectado era probablemente la responsable de las características morfológicas y el comportamiento de las verrugas5.

Con el correr de los años, se han descrito más de 200 tipos de VPH y estos han sido clasificados en 16 grupos.

a Lic. en Química Clínica. Egresada de la Facultad de Bioanálisis. kabhu409@hotmail.com. b Investigador de tiempo completo en el Instituto de Medicina Forense. gmelo41@hotmail.com. c Técnico Académico de la Facultad de Bioanálisis. idasoto56@hotmail.com.d Directora del Instituto de Medicina Forense. e Clínica de Displasias No. 71. Instituto Mexicano del Seguro Social.

f Lic. en Química Clínica. Egresado de la Facultad de Bioanálisis. hugo_av@hotmail.com.

Los VPH de tipo genital se clasifican de acuerdo con el potencial para provocar cambios malignos en el epitelio cervical en 3 tipos. De alto riesgo: (16, 18, 31, 33, 35,39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82). De riesgo intermedio: (26, 53 y 66) y De bajo riesgo:(6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108) .

Entre los virus de alto riesgo, los más conocidos son los 16 y 18 que se observan en un 50% y 20% de los casos de carcinoma epidermoide respectivamente . No obstante, tan sólo una minoría de los casos infectados con los VPH de alto riesgo se transformará en cáncer6.

PANorAmA dEl vPHExiste una fuerte asociación entre la forma invasiva

del cáncer cervicouterino (CaCu) y los virus del papiloma humano, el VPH-16 tiene mayor proporción en el cáncer escamoso, mientras que el VPH-18 se encuentra más relacionado con el adenocarcinoma7.

Entre los factores asociados a Cáncer Cervicouterino (CaCu) invasor, se encontró una serie de factores que se asociaron con un incremento en la probabilidad de desarrollar CaCu entre los cuales la presencia de VPH-AR incrementa en 78 veces la probabilidad de desarrollar la enfermedad8.

En México, el CaCu es un problema grave, su tasa de mortalidad es de 9.5/100,000 mujeres8.El impacto del cáncer cervicouterino (CaCU) en el mundo es devastador. En el informe anual de la Federación Internacional de Gineco-Obstetricia (FIGO) representa 5% de las neoplasias genitales femeninas, ubicándose en el cuarto lugar a nivel mundial9,10,11.

Se realizó un estudio descriptivo en el que se calcularon las tasas anuales de mortalidad por cáncer cervicouterino de 1991 a 2005, con base en las defunciones de mujeres mayores de 24 años registradas por el Sistema de Mortalidad del IMSS, que identifica las muertes ocurridas en la población derechohabiente usuaria de los servicios de salud del Instituto. Se comparó la tendencia en tres periodos: 1991 a 1995 (reorganización del programa original), 1996 a 2000 (transición) y 2001 a 2005 (consolidación); entre 1991 y 2005, la tasa de mortalidad por 100 mil mujeres mayores de 24 años disminuyó 45.1% al pasar de 16.2 a 8.9. Entre 1991 y 1995, la tasa se elevó 4.9 %; entre 1996 y 2000 disminuyó 27%; entre 2001 y 2005 disminuyó 29.4%. Las diferencias solamente fueron significativas entre el periodo de transición y el de consolidación. El cambio más visible se registró cuando el proceso de captura para cáncer cervicouterino (PCCaCu) dejó de tener carácter vertical para incorporarse a la estrategia PREVENIMSS12.

En México, el cáncer cervicouterino asociado a VPH se ha mantenido como la segunda neoplasia más importante entre la población y como la primera causa en

8�

la población femenina13. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 45 años, pero la enfermedad puede ocurrir inclusive en la segunda década de la vida y, ocasionalmente, durante el embarazo14,15.

En el puerto de Veracruz se realizó un estudio de la prevalencia de la infección por VPH de alto riesgo, se incluyeron a 200 pacientes de 15 a 60 años con diagnóstico de VPH o neoplasia intraepitelial cervical, las muestras fueron procesadas por el sistema de captura de híbridos.

La prevalencia de VPH de alto riesgo, a través del sistema de captura de híbridos fue de 29.5%; como un factor relacionado fue el mayor número de embarazos16.

dIAgNóStIcoGeorge N. Papanicolaou desarrolló la técnica para la

toma de muestra, procesamiento y lectura de la citología cervical. Después de varios estudios, esta técnica se modificó hasta el punto de lo que hoy se conoce como detección oportuna de cáncer (DOC) o papanicolaou. Estas modificaciones mejoraron la efectividad de la prueba para la detección temprana del cáncer del cérvix17.

El valor del DOC, como prueba de tamizaje, radica en el diagnóstico temprano, ya que está asociado al tratamiento oportuno que contribuye a la curación de la enfermedad. Trágicamente, un número importante de mujeres acude en etapas avanzadas de la enfermedad, cuando aún conserva su capacidad diagnóstica, sin ser capaz de reducir a mortalidad debido al estadio de la lesión neoplásica al momento del diagnóstico18.

El vertiginoso desarrollo de las modernas técnicas de biología molecular, fundamentalmente las técnicas de reacción en cadena de polimerasas (PCR) ha permitido avanzar a pasos agigantados y actualmente se conocen 216 tipos de VPH18.

Los tipos 16, 18 y 31 están más frecuentemente asociados con cáncer cervicouterino y anal. Los tipos 6 y 11 se relacionan más con verrugas genitales benignas (condilomas acuminados y planos)19.

Existen varios métodos de diagnóstico para detectar la infección por VPH:

1) Examen físico u observación de la lesión a simple vista.

2) Endoscopia: la más usada con el objetivo de diagnosticar lesiones por VPH es la colposcopia en ginecología.

3) Estudio citopatológico: el diagnóstico citológico en las lesiones por VPH con el empleo de microscopio óptico está dado por la presencia de coilocitos (células escamosas, generalmente de las capas intermedias, con una vacuola perinuclear bien definida y su núcleo hipercromático y retraído), y otras atipias celulares.

4) Estudio histopatológico: consiste en la detección morfológica del virus en la célula para determinar el daño exocervical.

5) Microscopía electrónica de transmisión: esta técnica nos permite visualizar las partículas virales en las lesiones por VPH en 10 a 50% de los casos, pero la morfología es idéntica en todos los tipos de VPH por lo que no es útil para tipificarlos, por lo que además deben aplicarse técnicas de inmunoelectromicroscopía.

6) Estudios serológicos: determinación de la presencia de anticuerpos específicos para VPH.

7) Técnicas de biología molecular, las más precisas y modernas utilizadas actualmente. Entre las técnicas de biología molecular más utilizadas para determinar la presencia de VPH se encuentran:

• La reacción en cadena de polimerasa(PCR)• Las técnicas de hibridación molecular “Dot-Blot”

(hibridación en mancha), “Southern blotting”y la hibridación in situ, éstas se pueden aplicar a: células y tejidos frescos o congelados a -20ºC y en tejidos desparafinados20.

8)También han sido utilizadas técnicas inmunohistoquímicas (con el empleo de kits “DAKO”) para determinar la presencia de VPH en epitelio esofágico e intestinal normal, en papilomas y carcinomas esofágicos, en adenomas y adenocarcinomas de colon21.

Hoy se han clasificado los tipos VPH-16 y VPH-18 como «carcinógenos humanos conocidos. Con el entendimiento que el CaCu sólo se presenta en mujeres infectadas por tipos específicos de VPH «de alto riesgo» o «carcinogénicos» (16,18) que causan la mayoría (70%) de los cánceres cervicales en comparación con los tipos VPH-31 y VPH-33 de las cuales existe poca evidencia en relación con la carcinogenicidad que puedan llegar a provocar22. Se han perfeccionado las técnicas en biología molecular sensibles para la tipificación y detección de VPH, actualmente utilizadas para la identificación de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) precursoras del CaCu23.

tÉcNIcAS molEculArES PArA dIAgNóStIco dE vPH

El uso de sondas moleculares, basadas en la secuencia de los ácidos nucleicos de los organismos, es una de las herramientas más sensibles y específicas disponibles actualmente y por ello se ha empleado extensivamente en la detección, genotipaje y evaluación de la carga viral de VPH. Estas metodologías moleculares pueden emplearse en muestras biológicas de distintas entidades: piel, mucosas, semen, moco cervical y orina. La incorporación de las pruebas de VPH como análisis de rutina en la práctica clínica permitirá un mejor diagnóstico

88

y seguimiento de los procesos malignos asociados a este virus, principalmente en los países en vías de desarrollo24.

El método convencional para la pesquisa de cáncer cérvicouterino ha sido la citología cérvico-vaginal y su interpretación se basa en la clasificación de Papanicolaou. Una evaluación anual de manera óptima permitiría prevenir hasta un 70% de las neoplasias cervicales. Sin embargo, el método tiene limitaciones importantes entre las cuales se encuentra el impedimento de una automatización completa de la técnica, variaciones constantes para mejorar su sensibilidad y la sobre valoración de los hallazgos citológicos, sobre todo en las evaluaciones de los cambios morfológicos, aunado a que la citología únicamente permite sugerir la presencia de una infección por VPH pero hasta ahora no es posible hacer la detección certera del virus, indicar si hay infección mixta viral y los genotipos correspondientes25.

Lo anterior ha conllevado a:

1. Diagnóstico de cambios atípicos ambiguos que no pueden ser confirmados;

2. Tratamientos excesivos por Papanicolaou dudosos, y

3. Manejo inadecuado de pacientes con lesiones cervicales cuyo Papanicolaou fue negativo.

La clasificación de Papanicolaou no comunica de manera totalmente confiable la información de relevancia clínica, además que no se corresponde con los puntos de vista actuales de las lesiones preinvasoras, la distribución de VPH y las pautas vigentes del manejo clínico25.

Por medio de las técnicas de hibridación in situ de los ácidos nucleicos utilizando sondas radioactivas (HP, y S) específicas para las secuencias de ADN viral, es posible identificar y localizar al virus en las células o tejidos infectados. Las sondas radioactivas en general, aunque muy útiles tienen sus desventajas: el tiempo de exposición en la autorradiografía es largo, la resolución morfológica puede ser pobre y el uso de material radioactivo requiere condiciones especiales en el laboratorio; aunque el uso de sondas marcadas con S han mostrado tener una resolución y una sensibilidad excelente.

Es preferible utilizar las técnicas de hibridación in situ por métodos no radioactivos utilizando para ello la sonda de ADN viral marcada con biotina o digoxigenina, misma que después de ser hibridizada con la muestra de ADN por analizar, es detectada inmunológicamente incubando con un complejo formado por estreptavidina acoplado con fosfatasa alcalina o peroxidasa y sustancia cromógena para revelar la hibridación27.

La sensibilidad para detectar secuencias de ADN viral de alto riesgo en secciones de tejido incluídas en parafina o en biopsias de áreas genitales con este sistema de sondas con marcaje no radioactivo, es comparable a la obtenida con aquellas marcadas con 35S en la localización de híbridos a nivel celular28.

PlANtEAmIENto dEl ProBlEmALa infección por virus del papiloma humano de

alto riesgo es una de las principales causas de cáncer cervical. En un estudio previo realizado en Veracruz, Ver., se encontró que la prevalencia de la infección por VPH de alto riesgo a través de la captura de híbridos fue del 29.5% Por lo que es importante realizar la tipificación del virus por el método de hibridación in situ.

¿Cuál es el tipo viral más frecuente en los diferentes tipos oncogénicos de VPH, en biopsias cervicales diagnosticadas por el método de hibridación in situ?

juStIfIcAcIóN Actualmente el Virus del Papiloma Humano es una

patología de interés en salud pública por ser una de las principales causas de cáncer cérvico uterino, lo cual es una situación preocupante, ya que esta enfermedad tiene el segundo lugar a nivel nacional como causa de muerte en mujeres, mientras que en Veracruz ocupa el segundo sitio; de acuerdo con las estadísticas del país, cada 45 minutos muere una mujer a causa del Cáncer Cervico Uterino (CACU). Con base en los datos estadísticos antes mencionados se justifica la necesidad de implementar técnicas específicas que permitan identificar los tipos de alto riesgo en nuestra población.

Por esta razón se considera a la técnica de hibridación in situ como una alternativa importante para la identificación de tipos de alto riesgo, tanto de manera general como específica, ya que a través de esta técnica se puede tipificar al virus y determinar si una paciente es candidata o no para aplicarse la vacuna que contrarresta el virus que sólo es efectiva para algunos tipos.

HIPótESIS

Hipótesis de InvestigaciónLos tipos de VPH 16, 18, 31 y 33 son los tipos más

frecuentes en pacientes positivas a tipos oncogénicos de VPH, su frecuencia es mayor o igual al 29.5%.

Hipótesis NulaLos tipos de VPH 16,18, 31 y 33 no son los tipos más

frecuentes en pacientes positivas a tipos oncogénicos de VPH, su frecuencia es menor al 29.5%.

89

oBjEtIvoS

Objetivo generalDeterminar la presencia de los tipos de VPH

oncogénicos en biopsias cervicales por el método de hibridación in situ en pacientes diagnosticadas previamente positivas a VPH.

Objetivo específicoTipificar los casos de pacientes positivas a virus

oncogénicos más frecuentes de VPH como son: 16, 18, 31, y 33.

Determinar la frecuencia de tipos oncogénicos de VPH según grupos de edad, consumo de anticonceptivos, tabaquismo, multiparidad, edad de inicio de vida sexual y número de parejas sexuales.

mAtErIAl y mÉtodoS

Tipo de estudioProspectivo de prueba diagnóstica.

TiempoDel 10 de Agosto al 12 de Noviembre 2008.

LugarVeracruz, Ver.

UniversoMujeres con diagnóstico de virus de papiloma humano

o neoplasia intraepitelial cervical.

CRITERIOS DE SELECCIÓN Inclusión

• Pacientes positivas a VPH en estudio previo 16.• Sexo femenino.• Edad de 15 a 65 años.

No inclusion• Pacientes que no deseen participar en el estudio.• Pacientes histerectomizadas.

Exclusión

• Invalidación de la muestra durante su procedimiento.

Tamaño mínimo de muestraFormula:n= 1- P P Vdonde:

n = Tamaño de muestra *P = prevalencia del fenómeno(30%)V = error máximo aceptable (.05)sustitución:n= 1- P =__1 - .30_ = P V 30 (.05) = _.70_ = .015n = 47

Tamaño Mínimo de Muestra (TMM) = n= 47*El valor de la prevalencia se tomó del trabajo previo

realizado por Melo y colaboradores 2004-2006 16.

Selección de la muestra Muestreo probabilístico selectivo.

VARIABLES

Dependiente• Prevalencia de VPH de alto riesgo.

Independiente• Edad.• Anticonceptivos.• Tabaquismo.• Multiparidad.• Inicio de vida sexual activa.• Número de parejas sexuales.

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLE DEPENDIENTEVariable Definición Definición Operativa

Tipo

Esc

ala

Prevalencia de VPH de alto riesgo.

Expresión porcentual de incidencia de infecciones por VPH de alto riesgo oncogénico, respecto a una población diagnosticada con cáncer cervicouterino.

Se obtendrá a partir de la aplicación de la técnica de Hibridacion in situ en biopsias cervicales de las mujeres previamente diagnosticadas que integren la población, cuantificando los casos positivos a VPH de alto riesgo en relación con el total de la muestra.

Cua

ntita

tiva

Con

tinua

90

VARIABLES INDEPENDIENTESVariable Definición Definición Operativa

Tipo

Esc

ala

Edad Tiempo expresado en años a partir del nacimiento de la persona, hasta el día de la toma de muestra.

Se tomará la que la participante señale a través de una encuesta.

Cua

ntita

tiva

Dis

cret

a

Anticonceptivos Condición en la cual una persona se ha sometido a terapias con anticonceptivos en alguna ocasión desde que inicio su vida sexual.

Se le preguntará a la participante, a través de una encuesta, si alguna vez se ha sometido a terapia con anticonceptivos.

Cua

litat

iva

Nom

inal

Tabaquismo Condición en la cual una persona tiene o ha tenido el hábito de fumar tabaco alguna vez en su vida.

Se le preguntará a la persona, a través de una encuesta, si alguna vez ha tenido el hábito de fumar tabaco en su vida.

Cua

litat

iva

Nom

inal

Multiparidad Condición en la cual una persona ha tenido 3 ó más partos.

Se le preguntará a la persona, a través de una encuesta, el número de partos que ha tenido y se agruparán entre las que han tenido 3 ó más y las que han tenido menos.

Cua

ntita

tiva

Dis

cret

a

Inicio de vida sexual activa

Edad en la que una persona comienza a sostener relaciones sexuales.

Se le preguntará a la persona, a través de una encuesta, la edad en la cual tuvo por primera vez relaciones sexuales.

Cua

ntita

tiva

Dis

cret

a

No. De parejas sexuales

Cantidad de personas con las que un individuo ha sostenido relaciones sexuales.

Se le preguntará a la persona, a través de una encuesta la cantidad de personas con las que ha sostenido relaciones sexuales.

Cua

ntita

tiva

Dis

cret

a

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN• El estudio se realizó en pacientes que acudieron a la

clínica de displasias No. 71 del IMSS con diagnóstico previo de VPH a través de citología, colposcopía y diagnóstico histopatológico.

• Se comenzó por localizar a las pacientes con VPH a través de la trabajadora social de dicha institución, y se les comentó acerca del proyecto. Se les invitó a participar y a las pacientes que aceptaron se les explicó que la muestra que se les tomaría sería una biopsia, y se les entregó una tarjeta donde se explicaron los criterios para la toma de muestra donde se especificaron las condiciones siguientes:

• Abstinencia sexual de 72 hrs como mínimo.• No exámenes digitales, colposcópicos, lavados,

medicación local, ni estudios vaginales previos.• Seis días anteriores o posteriores al inicio o final de la

menstruación.

• Esperar mínimo 30 días en caso de haberse efectuado una toma de biopsia y/o terapias locales.

• Si se ha recibido tratamiento: Crioterapia, Coonización por asa diatérmica (LEEP), Conización, esperar 60 días.

• Posteriormente se citaron las pacientes que voluntariamente aceptaron participar un determinado día. Fué un día hábil, entre semana, en la clínica de displasias No. 71 del IMSS, para realizar la toma de muestra. Se les pedía como requisito, a quienes participaron en el estudio que asistieran ese día habiendo cumplido los criterios para la toma de muestra mencionados antes.

• Ese día se les realizó una encuesta mediante la cual se requerían algunos datos personales de la paciente.

• Ya contestada la encuesta se les indicó pasar al consultorio del Doctor (a) que les tomaría la muestra, inmediatamente obtenida cada muestra fue colocada en un recipiente adecuado con formol neutro para su conservación.

• La muestra fue llevada a las instalaciones del Instituto de Medicina Forense donde se encuentra el Laboratorio de Patología equipado para llevar a cabo el proceso de las muestras.

• Por último los resultados fueron capturados en una base de datos y se reportaron de manera individual para entregárselos a cada participante en un plazo no mayor a 3 semanas.

RECURSOS MATERIALESMaterial para la toma de muestra-Guantes.-Espejo vaginal.-Pinzas para biopsia.Material para hibridación “in situ”-Cubreobjetos. -Termómetro. -Micropipetas. -Puntas para micropipetas.-Lápiz hidrofóbico.-Gasas.Equipo-Cronómetro. -Baño María.-Microscopio óptico. - Hibridizador DAKO.Reactivos /sustancias-Alcohol al 50%, 70%,96% y 100%.-Proteinasa K o Pepsina (DAKO) cat. S3020.-PBS IX. -Kit de detección HIS (DAKO) del catálogo K0601.-Sol. de astringencia (1:50). -Sonda biotilinada para VPH de amplio espectro (DAKO)

cat. Y1404.

91

- Sonda biotilinada para VPH Tipos oncogénicos (DAKO) cat. Y1443.

-Resina entellan.

tÉcNIcA dE lABorAtorIo HIBrIdAcIóN IN SITU.

fuNdAmENto dE lA PruEBA dE lABorAtorIo

Este método utiliza sondas específicas para VPH de distintos tipos y puede realizarse tanto en muestras citológicas como histológicas y así determinar el tipo viral presente. Puede realizarse de manera individual o automatizada, mediante el empleo de un sistema apropiado que controla las condiciones de hibridización y permite realizar varias muestras de manera simultánea. Su empleo es laborioso.

SoNdAS BIotINIlAdAS PArA vPH dE Alto rIESgoLa digestión proteolítica de tejidos fijados con

formalina facilita el acceso a las secuencias de ADN del tejido y permite una mejor penetración de la sonda en el tejido. En el caso de la inmunohistoquímica, la digestión proteolítica de tejidos fijados con formalina expone algunos epítopes que pudieran ser ocultados durante la fijación.

mEtodologíA dE lABorAtorIoLas muestras fueron obtenidas con la ayuda de un

asa diatérmica para biopsia cervical.Inmediatamente las muestras se colocaron

en un recipiente adecuado con formol neutro para su conservación y poder así ser transportada a las instalaciones del Instituto de Medicina Forense donde se encuentra el laboratorio equipado para llevar a cabo el proceso de las muestras.

La muestras se colocaron en el equipo Histokinette para llevar a cabo la deshidratación del tejido, este proceso tiene una duración de 12 horas y al término se llevó a cabo el proceso de inclusión de la biopsia en parafina histológica.

Al terminar obtuvimos bloques de parafina que fueron cortados en el micrótomo para obtener así delgados y delicados cortes de la biopsia que serían colocados en el baño de flotación para su estiramiento; posteriormente, cada corte fue colocado en una lámina portaobjetos y se desparafinaron a 56°C durante varias horas para aplicar sobre estos cortes de tejido la técnica de hibridación in situ.

Procedimiento Hibridación in situ1. Desparafinar introduciendo la laminilla en 2 xiloles, 2

alcoholes absolutos y 2 alcoholes de 96 durante 5m en cada uno.

2. Lavar con agua destilada en dos recipientes distintos.

3. Colocar en vaso Koplin con solución para la recuperación antigénica.

4. Recuperar con la olla Pascal a 125 °C durante 5m.5. Pasando el tiempo se saca y se deja enfriar a

temperatura ambiente.6. Se lava con buffer.7. Se fija en alcohol al 70% durante 2 minutos.8. La laminilla se seca a tempertura ambiente cuidando

que no queden residuos de agua.9. Se colocan las sondas.10. Se precalienta el horno a 100°C.11. Se le coloca sobre la laminilla un cubreojetos y

se asegura con pegamento para que quede bien sellado.

12. Se deja reposar a una temperatura de 36 a 37 °C de 14 a 16 hrs. aproximadamente.

13. Se retira el cubreobjetos y se lava con buffer quitando el residuo del pegamento.

14. Se coloca la streptavidina primaria con la ayuda de una pipeta automática cubriendo bien la muestra.

15. La laminilla se coloca en la cámara de incubación durante media hora. Con agua destilada para que no se seque la muestra.

16. Pasando la media hora se lava con buffer y se coloca la tiramida.

17. La laminilla se coloca en cámara de incubación durante media hora.

18. Pasado el tiempo se lava con buffer.19. Se coloca la streptavidina secundaria y se deja en la

cámara de incubación con agua destilada 30m.20. Se lava con buffer.21. Se coloca el cromógeno y se deja sobre la muestra

10m.22. Se lava con agua destilada sobre un recipiente con

cloro puro.23. Se pasa la laminilla por un baño de hematoxilina.24. Se pasa por baños de 2 alcoholes de 96, 2 alcoholes

absolutos y 2 xiloles.25. Se cubre con resina y cubreobjetos.

INtErPrEtAcIóN dE rESultAdoSLa interpretación de resultados se llevó a cabo a

través de una reacción colorimétrica, si la prueba es positiva la reacción dará como resultado una coloración obscura que se observa mediante la lectura de las láminas en los núcleos de las células que resultan positivas a VPH de alto riesgo. Esta interpretación es la misma tanto para la detección como para la tipificación del virus.

92

Figura No. 1 Ejemplo: Lámina positiva a VPH-31 se pueden observar los núcleos de la mayoría de las

células con una coloración muy obscura lo cual indica que son positivos.

rESultAdoSEl presente estudio se realizó en una muestra

integrada por 47 pacientes de la clínica de displasias No. 71 del IMSS previamente diagnosticadas a VPH de alto riesgo a través de citología, colposcopía , estudio Histopatológico e Hibridación in situ. La edad de la mayoría de las pacientes osciló entre los 21 y 31 años de edad.

La utilización de anticonceptivos se observó en el 70% de las pacientes que integran la muestra estudiada recalcando una vez más que la toma de anticonceptivos es uno de los factores de riesgo que favorecen el contagio por VPH en este caso virus de alto riesgo.

Dentro de las variables estudiadas el tabaquismo y la multiparidad no fueron variables signifi cativas, en la muestra de 47 pacientes que participaron en este estudio ya que como se muestra en las gráfi cas siguientes sólo el 13% presentaron datos de tabaquismo y menos de la mitad de la población presentó datos de multiparidad.

En las siguiente gráfi ca observamos que la mayoría de las pacientes inician vida sexual activa antes de los 20 años lo cual también es un dato importante porque al tener IVSA a una edad temprana son las más susceptibles al contagio con un virus de alto riesgo debido a la inmadurez del epitelio endocervical.

93

En esta gráfi ca se demuestra que la mayoría de las pacientes han tenido más de una pareja sexual, lo cual es uno de los factores de riesgo más importantes que determinan la probabilidad de contagio por VPH .

Esta gráfi ca demuestra los resultados obtenidos en la tipifi cación de VPH de alto riesgo:

28 pacientes positivas a VPH-1627 pacientes positivas a VPH-3122 pacientes positivas a VPH-3316 pacientes positivas a VPH-18

Observamos que los tipos de VPH que predominan en la población Veracruzana son los tipos 16 y 31

La siguiente gráfi ca nos ofrece datos del diagnóstico Histopatológico de las pacientes estudiadas, observamos que la mayoría de las pacientes positivas a VPH-AR presenta lesión de bajo grado, lo cual demuestra la importancia de confi rmar el diagnóstico a través de técnicas moleculares altamente específi cas y sensibles como la Hibridación in situ que nos ofrecen un diagnóstico confi able y certero.

Esta gráfi ca representa el No. De casos de personas infectadas por los distintos tipos de VPH (16,18,31 y 33) en comparación con el diagnóstico Histopatológico de las pacientes en la cual observamos que en las pacientes con lesión de bajo grado existe una mayor incidencia y variabilidad de los tipos de virus

Esta gráfi ca representa el No. De casos de personas infectadas por los distintos tipos de VPH (16,18,31 y 33) en comparación con el diagnóstico Histopatológico de las pacientes en la cual observamos que en las pacientes con lesión de bajo grado existe una mayor incidencia y variabilidad de los tipos de virus

Por último en esta gráfi ca observamos la asociación de más de un tipo de virus en cada una de las pacientes de acuerdo con el diagnóstico Histopatológico, observamos que en 34 de las pacientes estudiadas se detectó más de un tipo viral con predominio en las pacientes que presentaron lesión de bajo grado.

dIScuSIóNEn general este estudio permite tener una idea

acerca de los tipos de VPH oncogénicos que más predominan en la ciudad de Veracruz ya que no se cuentan con referencias previas de estudios similares en esta zona, por lo cual creo que sirve como base para iniciar investigaciones futuras más concisas que cada vez nos ofrezcan más y mejores datos acerca de

94

este virus en las mujeres veracruzanas para desarrollar mejores alternativas de tratamientos y prevención.

Los resultados aquí obtenidos coinciden con la literatura y un ejemplo comparativo sería el estudio realizado por Jaime Berumen Campos publicado en la Gaceta Médica de México sobre “Nuevos virus de papiloma humano descubiertos en México y su asociación a la alta incidencia de cáncer de cérvix”, este estudio al igual que el antes mencionado reafirma la prevalencia y persistencia del tipo 16 en la población estudiada, lo cual es importante porque se describe que existe una subtipificación del tipo 16 de acuerdo con sus proteínas de iniciación, este dato es importante porque está confirmado que de acuerdo con la variante de subtipos 16 es la probabilidad de una paciente a desarrollar cáncer.

Tomando esta información en cuenta creo que es importante enfocar la investigación para desarrollar tratamientos más específicos, y por qué no, también sugerir a una paciente que ya ha sido previamente diagnosticada que se realice un estudio de los tipos más comunes para tener un mejor diagnóstico y hacer un análisis sobre el tratamiento que más convenga a ésta, desafortunadamente en nuestro país es muy difícil debido a que el gran número de personas afectadas por este virus no cuenta con el recurso necesario para sufragar el gasto que representa realizarse este tipo de pruebas.

Es preocupante el panorama del VPH en Veracruz señalando como un dato muy llamativo el hecho de que en este estudio la mayoría de las pacientes tenían lesiones de bajo grado con una alta incidencia y variabilidad de virus de alto riesgo; esto es alarmante debido a que en el sector salud comúnmente los medios empleados para detectar el virus del papiloma humano no permiten al médico ofrecer un diagnóstico preciso y concreto , a veces al observar una lesión de bajo grado se puede pensar que se trata de un virus de bajo riesgo; sin embargo, a través de estudios más precisos como la técnica de Hibridación in situ en este estudio podemos comprobar realmente que quizás a muchas pacientes se les está diagnosticando de manera equivocada y no se les está proporcionando el tratamiento adecuado, lo que conlleva a incrementar el número de casos de CaCu por VPH.

coNcluSIóNEl virus más frecuente en la población de mujeres

veracruzanas, detectado a través de la técnica de Hibridación in situ, es el tipo VPH-16 detectado en 28 pacientes seguido por el tipo VPH-31 detectado en 27 pacientes, sin restar importancia a los tipos de VPH 18 y 33 detectados en 16 y 22 pacientes respectivamente.

En 34 de una muestra de 47 pacientes que se sometieron al estudio, se detectó más de un tipo de virus de alto riesgo.

En este estudio no influye la paridad, el tabaquismo ni la toma de anticonceptivos pero sí el inicio de vida sexual activa antes de los 20 años y la presencia de datos de promiscuidad sexual.

Cabe señalar que las pacientes con lesiones de bajo grado fueron las que presentaron una mayor variedad e incidencia de los tipos oncogénicos de VPH, datos como este ponen en manifiesto la necesidad de utilizar técnicas altamente específicas y sensibles de biología molecular como la Hibridación in situ que cumple con estos requisitos para ser utilizada en el diagnóstico de VPH, utilizando sodas oncogénicas de amplio espectro para detectar si la paciente tiene o no virus de alto riesgo.

La utilidad de la tipificación viral de VPH de alto riesgo radica en la importancia de saber qué tipo de virus persiste más en una población determinada para desarrollar tratamientos y vacunas eficaces que contrarresten principalmente a los tipos más frecuentes, así como saber también, en el caso del diagnóstico clínico de una paciente, la probabilidad que tiene de desarrollar Cáncer de cuello de útero ya que existen trabajos de investigación en los que se ha demostrado evidencia suficiente para confirmar la carcinogenicidad de los VPH 16 y18 en 70% de los casos de CaCu y evidencia limitada en relación con la carcinogenicidad de los VPH 31 y 33, estos datos nos permiten estimar el riesgo en una paciente para desarrollar CaCu asociado a la presencia de tipos específicos de VPH.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1.Tirado Gómez, L L, Mohar Betancourt, A, López Cervantes, M, García Carrancá, A, Franco Marina, F, Borges, G. Factores de riesgo de cáncer cervicouterino invasor en mujeres mexicanas. Rev. Salud Pública de México, Octubre 2005,47 (5):342-350. http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/106/10647504.pdf.

2. García Tamayo, J, Actualización sobre la historia del virus del papiloma humano en Venezuela y su relación con el cáncer cervical, Academia biomédica digital. 2006,27:1,2,4. http://www.bioline.org.br/request?va06009.

3. Cañadas, M P, Lloveras, B, Lorincz, A, Ejarque, M, Font, R, Bosch, F X, De San José, S. Evaluación de las técnicas de detección de VPH en los programas de cribado para cáncer de cuello uterino. Revista Salud Pública de México, septiembre-octubre 2006, 48 (5):373-376. http://scielo.unam.mx/pdf/spm/v48n5/32095.pdf.

4. Gutiérrez-Trujillo, G, Martínez Montañez, O G , Fernández, Gárate I H, Mejía Rodríguez, I, Alvarado, I, Reyes Morales, H. Análisis del descenso de la mortalidad por cáncer cervicouterino en el IMSS 1991-2005, Revista Médica del IMSS. 2006, 44, 129-134. http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2006/ims061m.pdf.

95

5. Mandado Pérez, S, Haedo Quiñones, W, Gra Oramas, B, Domínguez Álvarez, C, Lazo Del Vallín, S, Elvírez Gutiérrez, A. Virus del papiloma humano Actualización y presentación de un caso de carcinoma esofágico asociado a VPH. Rev. Médica de Patología Clínica. Enero-Marzo 2003. 50 (1):12-19. http://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2003/pt031c.pdf.

6. Cortés Gutiérrez, E I, Witvrun Ávila, J N, Sánchez Rodríguez, G, Gaspar Belmonte, J A, Hernández Garza F, Cerda Flores, R M. Detección molecular del virus del papiloma humano en mujeres con condilomas cervicales tratadas con ácido tricloroacético. Rev Ginecología y obstetricia de México, marzo 2005, 73 (3):111-116. http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2005/gom053b.pdf.

7. Rodríguez Frausto, M, Lunar, T, Lara Martínez, G M, López Gómez, Y. Detección oportuna del cáncer cervicouterino. Rev Médica de Patología Clínica. Oct–dic 2006. 53 (4):229-234. http://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2006/pt064e.pdf

8. Tirado Gómez, L L, Mohar Betancourt, A, López Cervantes, M, García Carrancá, A, Franco Marina, F, Borges, G. Factores de riesgo de cáncer cervicouterino invasor en mujeres mexicanas. Rev Salud Pública de México. Octubre 2005.47 (5):342-350. http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/106/10647504.pdf.

9. Sánchez Hernández, J A, Huerta Pineda, M I, Rivera Tapia, J A, Rosales Pérez, M. Infección por VPH y cáncer cervicouterino. Rev. Médica de Patología Clínica, , Dic 2005, 52 (4): 222-233. http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-patol/e-pt2005/e-pt05-4/em-pt054c.htm.

10. Campos Lara, M G, Palma Aguirre, J A. Lo que los clínicos deben saber acerca de las vacunas contra el virus del papiloma humano. Gaceta Médica de México, 2003, 139 (2):173-183. http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2003/gm032n.pdf.

11. Berumen Campos, J. Nuevos virus del papiloma humano descubiertos en México. Gaceta Médica de México, 2003,139,53-59. http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2003/gms034b.pdf.

12. López Graniel, C M, Soler Valdovinos, I, Chanona Vilchis, G, González Enciso, A, Cantú de León, D. Opciones de tratamiento en cáncer cervico uterino estadío clínico IVA. Rev del Instituto Nacional de Cancerología , junio 2000,46 (2):93-98. http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-cancer/e-ca2000/e-ca00-2/em-ca002e.htm.

13. Hernández Girón, C, Smith, J, Lorincz, A, Arreola Cháidez, E, Lazcano E, Hernández Ávila, M, Salmerón J. Prevalencia de infección por virus de papiloma humano (VPH) de alto riesgo y factores asociados en embarazadas derechohabientes del IMSS en el estado de Morelos. Revista Salud Pública de México, noviembre-diciembre de 2005, 47(6) : 423-429. http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1442584.

14. Vargas Hernández, V M, Acosta Altamirano G. Vacunas para virus del papiloma humano, Enfermedades del Tracto Genital Inferior 2007; págs 36-44. http://www.medigraphic.com/pdfs/enftrac/et-2007/et071h.pdf.

15. Hinojosa García L M, Dueñas González A. Papel de la quimioterapia en el tratamiento del carcinoma cervicouterino. Rev del Instituto Nacional de Cancerología, Enero-Febrero 2000, 46,(1):47 – 57. http://www.medigraphic.com/pdfs/cancer/ca-2000/ca001g.pdf.

16. Melo, S, Méndez, M G, Mohar, A, Carrancá, A, Trujillo, P, Toxtle, T. Prevalencia de la infección por virus del papiloma humano de alto riesgo, a través de la captura de híbridos. Revista de Epidemiología, En Proceso 2004-2006.

17. Bermúdez Morales, V H, Peralta Zaragoza, O, Madrid Marina, V. Terapia génica con citocinas contra cáncer cervicouterino. Salud Pública de México, noviembre-diciembre de 2005. 47(6): 458-468. http://siid.insp.mx/textos/com-1651587.pdf.

18. Hernández Quijano, T, Llanes Aguiar, B, Salas Linares, N, Alarcón Romero, L C, Hernández Valencia, M. Evaluación del tratamiento con imiquimod en infección persistente por el virus del papiloma humano con el método de reacción en cadena de la polimerasa. Rev Ginecología y Obstetricia de México, 2006; 74:317-26. http://nietoeditores.com.mx/enviar.php?type=2&id=2161.

19. Curiel Valdés, J J. El diagnóstico del virus del papiloma humano en el contexto de la vacuna. Rev Cirugía y Cirujanos. Enero-febrero, 76, (1):1-3. http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-circir/e-cc2008/e-cc08-1/em-cc081a.htm.

20. Toro, M, Llombart Bosch, A. Detección inmunohistoquímica de la proteína L1 de Virus Papiloma Humano (HPV) de alto riesgo en citologías y biopsias de cuello uterino. Rev Española de Patología, 2005;38, (1): 8-13. http://patologia.es/volumen38/vol38-num1/38-1n03.htm.

21. Vargas Hernández, V M. Virus del papiloma humano. Aspectos epidemiológicos, carcinogenéticos, diagósticos y terapéuticos, Ginecol. Obstet. Méx, 1996; 64(9): 411-417. http://bvssida.insp.mx/articulos/3625.pdf.

96

22. Marín, Héctor M, Gorodner, Jorge O, Lucero, Raúl H, Schelover, Eduardo R Deluca, Gerado D. Prevalencia de genotipos de Virus Papiloma Humano (HPV) en población hospitalaria de la ciudad de Corrientes, Universidad Nacional del Nordeste Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2004. http://www.unne.edu.ar/med_regional/boletin/2005/boletin01.pdf.

23. Gonzáles Yebra, B. Prevalencia del virus de papiloma humano tipo 16 en cáncer cervicouterino y lesiones precursoras en pacientes del Hospital General Regional de León Guanajuato. http://energia.guanajuato.gob.mx/gaceta/Gacetaideas/Archivos/18042006_PREVELANCIA_VIRUS_PAPILOMA_HUMANA_TIPO16.pdf.

24. Concha, R M. Diagnóstico y terapia del virus papiloma humano, Infectología Médica. 2007;24: 209-214. http://www.scielo.cl/pdf/rci/v24n3/art06.pdf.

25. Lise, T, Gutierrez, J P, Torres, P, Luna, G. El sexo recompensado: una práctica en el centro de las vulnerabilidades (ITS/VIH/SIDA) de las jóvenes Mexicanas. Salud Pública Méx, 2004; 46:104-112. http://bvssida.insp.mx/boletin/sex_recom.pdf.

26. Díaz Flores, F, Estévez, J A, Saavedra, Martínez Barona, Pérez Cejas, A, Hernández Calzadilla, C. Estudio de la prevalencia de los subtipos del virus del papiloma humano mediante el análisis de fragmentos de restricción por la reacción en cadena de la polimerasa, Química Clínica, 2000 ,19:195-198. http://www.ifcc.org/ria/div/2000a1.pdf,

27. Cavazza, E, Correnti, M. Pruebas moleculares para la detección de virus de papiloma humano. Dermatología Venezolana, 2004,43 (3):7. http://svdcd.org.ve/revista/2004/42/3/DV-3-04-Rev1-DetVPH.pdf.

28. Leal Garza, C H, Cortés Gutierrez, E I. Detección molecular de virus de papiloma humano en mujeres con cáncer cervico-uterino. Gaceta Médica de México. 2003; 132:296-300.

9�

Trastornos del sueño en universitarios de ciencias de la salud Gerardo Iván Warneros Camachoa, Tonatiuh Vargas Partidab, José Ubaldo Trujillo Garciac.

rESumENUn proceso importante en la vida diaria de cualquier

persona es el sueño. Este ciclo está regulado por el sistema nervioso vegetativo y algunas veces por el central, tiene en su haber centros de sueño y sustancias que inducen a éste (por medio de neurotransmisores), permite descansar, recuperarse y producir la homeostasis de todo el sistema. En los adultos se manifiestan 4 etapas en las que se concilia el sueño en una noche. Pero, ¿qué pasa cuando no se puede dormir?, o más aun, cuando se duerme pero no se descansa. Los factores que inducen a no dormir, descansar o no conciliar el sueño pueden ser producidos por causas internas y externas. En la etapa de la juventud se debe a los grandes cambios que se presentan y que el joven suele tomar con gran importancia, lo que en ocasiones no le permite conciliar un descanso pleno. Entre los diferentes tipos de trastornos en el sueño, se pueden destacar principalmente las parálisis del sueño y apneas. La parálisis del sueño se define como una incapacidad para realizar movimientos voluntarios durante la transición entre el sueño y la vigilia. Estos episodios pueden aparecer al acostarse (hipnagógicos) o al despertar (hipnopómpicos) y suelen asociarse con una ansiedad extrema y, en algunos casos, con una sensación de muerte inminente. En los adultos el problema relacionado con las apneas va generalmente acompañado por ronquidos, especialmente hablando de pacientes con problemas de obesidad. Los problemas para dormir y no descansar pueden deberse a que nuestro cuerpo no tiene la condición para poder descansar, por un exceso de peso corporal, hipertensión arterial, apnea o hipopnea del sueño (que es un colapso de las vía aéreas superiores). 8 de 10 estudiantes de medicina padecen problemas de sueño.

a Investigador estudiante de pregrado, Universidad Veracruzana Facultad de Medicina Ciudad Mendoza.b Investigador estudiante de pregrado, Universidad Veracruzana Facultad de Medicina Ciudad Mendoza. c Médico ginecobstetra del HGRO Ignacio Téllez, Director de la Facultad de Medicina Ciudad Mendoza Universiodad Veracruzana.

mAtErIAl y mÉtodoSSe realizó un estudio observacional retrospectivo

transversal, aplicando una encuesta a un muestra de 170 estudiantes universitarios pertenecientes al Área de Ciencias de la Salud de la Universidad Veracruzana; pertenecientes a la Facultad de Medicina de Ciudad Mendoza, Facultad de Odontología de Tenanco y Facultad de Enfermería de la ciudad de Orizaba, durante el periodo noviembre-diciembre del año 2006. Se aplicó un cuestionario de 16 ítems, basado en el índice de calidad del sueño de Pittsburgh donde se recabó: edad, sexo, lugar de residencia, estado civil, rendimiento académico, problemas familiares, problemas con la pareja, tipo de alimentación, traumas psicológicos previos, problemas para dormir, concentrarse, fatiga después del sueño y dolor en extremidades. Análisis con estadística descriptiva con utilización de media, mediana, moda y Chi2.

ANtEcEdENtES cIENtífIcoSPara empezar, los seres humanos pasamos la

tercera parte de nuestras vidas dormidos1, se debe definir el sueño como un estado fisiológico que todos los animales tienen como forma de adaptación a su medio, por ejemplo hay animales nocturnos y otros diurnos. Consta de ciclos de actividad y descanso y tiene, por ser un ciclo, fallas o interrupciones que se ven reflejadas en la vigilia del ser humano1; o también para mejor definición; es un proceso cerebral, reversible y cíclico, es global, posee procesos activos que requieren integración a nivel cortical. El sueño y la vigilia se alternan durante nuestro referente temporal de 24 horas, resultando uno de los indicadores más sensibles de la homeostasis. Se ha dicho que ocupa la tercera parte de la vida de los seres humanos jugando un papel central como: (a) una respuesta adaptativa, o bien, (b) proporcionando un período de restauración. Entre los mecanismos responsables de la regulación del sueño se incluyen: (a) el balance en el sistema nervioso autónomo (decremento de la actividad simpática y aumento de la parasimpática), (b) conducción de un sueño homeostático (a mayor tiempo despierto hay mayor tiempo de somnolencia, la deprivación del sueño incrementa la liberación de catecolaminas y se incrementan los niveles de cortisol) y (c) los ciclos circadianos (en los períodos de vigilia prolongada, existen incrementos y decrementos en la somnolencia, los reguladores del ciclo circadiano son: elementos localizados a nivel del núcleo supraquiasmático y la temperatura corporal). Los datos anatómicos y farmacológicos dan sustento al papel que tienen las neuronas parabraquiales (PB) en la integración del procesamiento nocioceptivo sensorial y visceral, esto es aunado al papel que tienen en la regulación autonómica

98

y homeostática para la generación de una respuesta afectivo-emocional (miedo, memoria de agresión), motivacional-conductual y autonómicas neuroendocrinas. El área PB recibe una gran cantidad de proyecciones aferentes que provienen de las neuronas de la corteza cerebral, las cuales expresan neurocinina 1 (NK1). Existen dos puntos de impacto para las neuronas PB: (a) el núcleo central de la amígdala y (b) la región ventromedial del hipotálamo. Proyecciones menos densas, pero significativas, se observan desde el área PB hacia el cerebro medio y la sustancia gris ventromedial periacueductal, así como a la médula ventrolateral. Estas últimas modulan las vías monoaminérgicas descendentes desde las porciones límbico-pontinas y regulan el proceso nociceptivo espinal. De forma importante estos sistemas monoaminérgicos se encuentran implicados en controles del sueño, ansiedad, del estado de ánimo y sensoriales2. Ahora bien, no se tiene en sí una clara y sustentada respuesta de para o ¿por qué dormimos? Pero se sabe (por lo definido anteriormente) que es una acción indispensable para el organismo1, dado que el proceso del sueño es complejo y depende del sistema nervioso central y más que todo del vegetativo, se deben tener en cuenta sus alteraciones. De las cuales una de las más comunes es el insomnio, que se define como: un estado de sueño interrumpido o que es imposible conciliar el sueño, se debe a algún estado de ansiedad o tensión, factor biológico, físico o ambiental. Está dividido por su naturaleza en: (a) insomnio de conciliación (dificultad para iniciar o conciliar el sueño), (b) insomnio de mantenimiento (despertares frecuentes o prolongados), (c) despertar temprano (pacientes que se levantan más temprano de lo que quisieran) y (d) sueño no restaurador a pesar de haber dormido un número adecuado de horas3. Es importante señalar que la mayoría de las personas que padecen insomnio sufren más de una categoría. Pero también, en cuanto a sus condiciones del individuo en: (a) Insomnio psicofisiológico; es una de las causas más frecuentes de insomnio. Generalmente tiene su inicio entre los 20 y 30 años; en esta condición el paciente no percibe que ha vivido durante un periodo prolongado de tensión o ansiedad, que tiende a mantenerlo más despierto y lo condiciona a empezar a dormir más tarde y de manera superficial. Este estado de ansiedad comúnmente tiende a manifestarse por somatizaciones y frecuentemente los sujetos se quejan de inquietud, cefalea, palpitaciones, lumbalgias y dolores musculares. Habitualmente evoluciona hacia la cronicidad, desarrollan malos hábitos de higiene del sueño y se complica con el uso excesivo de hipnóticos. (b) Percepción equivocada del sueño (pseudo insomnio): esta alteración se caracteriza porque se capta dormir menos; sin embargo, cuando se les realiza un estudio

polisomnográfico (PSG) los resultados son los normales para su edad y sexo. (c) Insomnio idiopático; rara condición comienza en la infancia y parece estar causada por alteraciones en los mecanismos neurobiológicos que inician y mantienen el sueño. (d) Movimientos periódicos de los miembros durante el sueño. Esta anormalidad se caracteriza por movimientos súbitos y repetitivos de los miembros, como por ejemplo la extensión del pie, lo cual genera frecuentes despertares muy breves que ni siquiera el paciente recuerda pero que da como resultado un sueño fragmentado y experimentado como no reparador. (e) Síndrome de piernas inquietas; Se caracteriza por experimentar sensaciones peculiares en las piernas (“picazón”, “comezón”, “cosquilleos”), que conllevan a tenerlas en movimiento constante; es más frecuente antes del dormir, impidiendo que se ingrese normalmente al sueño. Es frecuente durante el embarazo o en presencia de anemia y uremia. (f) Higiene del sueño inadecuada; se llevan a cabo actividades que no son acordes con los horarios de vigilia y sueño necesarios para tener un adecuado rendimiento (ver TV, escuchar música, leer, platicar, o pensar en el día transcurrido) y que incluso son referidos como medidas para tratar de dormir más fácilmente. En este caso se encuentran también el beber café, refrescos de cola o consumir tabaco. (g) Otros factores del medio ambiente (frío, calor, ruido, ronquidos) o alguna situación de estrés agudo. El uso crónico de sustancias psicoactivas (alcohol, benzodiacepinas, etc.), o la interrupción abrupta de las mismas genera con frecuencia disminuciones en la duración del sueño. El insomnio es un síntoma muy frecuente en los trastornos depresivos (80%)1. Otro punto es, la apnea (detención) del sueño, la cual es una detención o más bien un colapso de la vía aérea superior que resulta en ronquidos, somnolencia diurna excesiva, cefalea nocturna, impotencia y trastornos psiquiátricos; afecta a los hombres y mujeres de entre 30 y 40 años4. Como consecuencia de los despertares, el sueño se fragmenta y el paciente suele presentar irritabilidad, ansiedad, agresividad o depresión. También puede observarse compromiso del nivel cognitivo como dificultad en la concentración, pérdida de la memoria y déficit de atención. Asimismo, es una enfermedad que compromete significativamente la calidad de vida del paciente5. Por lo que se refiere a las consecuencias que tienen estas afecciones, es muy común que en las personas mayores de 25 años sean más frecuentes y por tanto se deduce que estas personas están: bajo mucha presión emocional o llevan un estilo de vida no adecuado para tener una calidad de sueño. Una consecuencia del insomnio es un deterioro en su rendimiento cotidiano, cansancio, dificultades para concentrarse, problemas de memoria y trastornos en el

99

estado de ánimo. El insomnio está asociado a mayor riesgo de tener dificultades en los estudios, el trabajo y relaciones interpersonales3. Los tratamientos para este padecimiento, se deben dirigir más que todo a tratar los trastornos depresivos y de ansiedad con fármacos y cuando son por malos hábitos, pues procurar mejorarlos. Para la apnea hipopnea de sueño se tienen tratamientos farmacológicos para controlar la hipertensión arterial, obesidad (dieta) y abstinencia del alcohol5. Una de las mejores técnicas para estudiar el sueño es la poligráfica. Mediante ella se registran los cambios que se presentan en el electroencefalograma, el movimiento de los ojos, el tono muscular, el electrocardiograma, así como los movimientos respiratorios, el flujo de aire en las vías aéreas, los movimientos de las extremidades e incluso la tumescencia del pene. Todos ellos importantes en la evaluación del sueño y sus trastornos. En su conjunto, estas mediciones constituyen el polisomnograma para el cual existe ya una aceptación internacional estándar para su registro y lectura. Basados en los hallazgos con este procedimiento, el sueño se divide en Fase 1, Fase 2, Fase 3, Fase 4, Sueño de Movimientos Oculares Rápidos (SMOR) y Vigilia. Las fase 1 y 2 son de sueño superficial, la 3 y 4 actualmente tienden a evaluarse de forma conjunta como sueño delta. Las fases 1 a 4 son también llamadas Sueño no MOR y se alternan con el SMOR en un ciclo de aproximadamente 90 minutos de duración. “El uso de sustancias estimulantes luego de las 20 horas ejerce un efecto negativo para la calidad del sueño”. Ejerce un gran impacto en la vida de las personas y sus efectos no se limitan al propio organismo (necesidad de restauración neurológica) sino que afectan al desarrollo y funcionamiento normal de un individuo en la sociedad5. Al abordar los trastornos del sueño, sólo hay que considerar tres síntomas básicos o grupos de síntomas: el insomnio, la dificultad para iniciar o mantener el sueño; la hipersomnolencia, que incluye un sueño excesivo y excesiva somnolencia durante el día; y las alteraciones episódicas del sueño. El insomnio, es con mucho, el síntoma más común, y es también el más frecuentemente observado por los psiquiatras. En muchos casos, la exploración de las causas del insomnio y la hipersomnolencia conduce a enfermedades médicas y psiquiátricas bien conocidas como factores causales6. Criterios para el diagnóstico de insomnio: (a) El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de sueño reparador (sueño aparentemente adecuado en cantidad, pero que deja al sujeto con la sensación de no haber descansado). (b) La alteración se presenta por lo menos tres veces a la semana durante un mes y es lo suficientemente grave como para dar lugar a cansancio diurno o a la observación por parte de los demás de otros síntomas atribuibles a una alteración

del sueño, como irritabilidad o deterioro de la actividad diurna. (c) El trastorno no aparece solamente en el curso de un trastorno del ritmo sueño - vigilia o de una parasomnia. La parálisis del sueño se define como la incapacidad para realizar movimientos voluntarios durante la transición entre el sueño y la vigilia. Estos episodios pueden aparecer al acostarse (hipnagógicos) o al despertar (hipnopómpicos) y suelen asociarse a una ansiedad extrema y, en algunos casos, a una sensación de muerte inminente6. La parálisis del sueño tiene una considerable prevalencia, entre el 5 y el 62%, según diferentes estudios, aunque la mayoría de los pacientes no consultan por este trastorno a no ser que los episodios sean frecuentes. El rango tan amplio de prevalencia puede deberse, en parte, a los diferentes términos empleados para definir el trastorno en los cuestionarios de salud. En un estudio realizado en Japón se comprobó que si se denominaba como “parálisis transitoria” se detectaba un 26,4% y si se recurría al término popular kanashibari, la cifra ascendía a un 39%7. En diferentes países del mundo, el mismo trastorno es conocido con diferentes denominaciones, según las peculiaridades culturales de cada lugar. La mayoría de los individuos afectados presentan episodios aislados o, incluso, un único episodio, pero puede suceder de forma recurrente o presentarse asociado al síndrome narcoléptico8. Se ha descrito la asociación entre parálisis del sueño aislada (es decir, sin narcolepsia) y trastornos de ansiedad como el trastorno de pánico y la agorafobia, y parece que la actividad de los campos geomagnéticos también puede estar relacionada con una mayor influencia de la parálisis del sueño aislada8,7. En algunos casos puede encontrarse una presentación familiar. La asociación de la parálisis del sueño con la narcolepsia fue descrita por Adie en 1926. Fueron Yoss y Daly, en 1957, quienes concibieron la narcolepsia como una tétrada de síntomas (somnolencia, cataplejía, alucinaciones y parálisis del sueño). Este síndrome es, probablemente, la causa más frecuente de parálisis del sueño7. El síndrome narcoléptico se caracteriza por la aparición recurrente e irresistible de sueño reparador, cataplejía e intrusiones recurrentes de elementos característicos de la fase REM en el período de transición entre el sueño y la vigilia, y que se traducen en parálisis de los músculos voluntarios o alucinaciones de carácter onírico. La prevalencia del síndrome es del 0,03 al 0,05%9. La mayoría de los clínicos consideran que los criterios principales para el diagnóstico de la narcolepsia son la excesiva somnolencia diurna y la cataplejía, apoyados en hallazgos de laboratorio como una latencia del sueño acortada, comienzo del sueño con actividad. REM y positividad de diversos antígenos HLA6,7,8. La somnolencia diurna es casi siempre el primer síntoma de narcolepsia, y suele presentarse en la

100

adolescencia, principalmente entre los 15 y los 25 años9. No es frecuente la aparición de estos trastornos pasados los 40 años de edad. En un 50% de los casos, parecen actuar como desencadenantes, situaciones psicológicamente estresantes o alteraciones agudas del ritmo circadiano6,9. La cataplejía puede ir asociada con la somnolencia, pero suele hacerlo en un 70% de casos, meses, años o incluso décadas después. Un 20-30% de los individuos con narcolepsia presentan, asimismo, alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas, la mayoría de carácter visual, que incorporan elementos del entorno real. Las alucinaciones pueden ser también de carácter auditivo o cinético10. Alrededor del 30-50% de los sujetos con narcolepsia experimentan parálisis del sueño justo en el preciso momento de dormirse o despertarse. Las alucinaciones relacionadas con el sueño y la parálisis del sueño aparecen a veces de forma simultánea, dando lugar a una experiencia a menudo terrorífica, como consecuencia de ver o escuchar objetos inusuales y no poder escapar. Ambos fenómenos duran generalmente segundos o minutos y terminan de forma espontánea, considerándose elementos disociativos del sueño REM que han irrumpido en la vigilia9. Los pacientes con síndrome narcoléptico tienen una mayor probabilidad de presentar también otros trastornos del sueño como el sonambulismo o los terrores nocturnos, y es más frecuente que hablen o tengan espasmos musculares estando dormidos. La etiopatogenia es aún hoy desconocida, aunque los trabajos actuales señalan la posibilidad de que exista una producción o utilización disminuida de la norepinefrina, dopamina y serotonina a nivel cerebral, así como receptores colinérgicos excesivamente numerosos o hipersensibles en el cerebro. Parecen existir factores hereditarios ligados a diversos genes, asociados a distintos factores ambientales7,10. En alrededor del 10% de los pacientes con narcolepsia, la sintomatología se desencadena a raíz de alguna enfermedad neurológica, entre las que se encuentran los tumores cerebrales, accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos, esclerosis múltiples, encefalitis, etc. En la mayoría de los casos se encuentra afectado fundamentalmente el tallo cerebral o el diencéfalo. Debe realizarse el diagnóstico diferencial entre la narcolepsia y otros trastornos del sueño, tales como la privación del sueño, la hipersomnia primaria y los trastornos del sueño relacionados con la respiración, con traumatismos o con otros trastornos mentales (depresión, consumo de sustancias)8. Aldrich considera que la etiología de la narcolepsia sin cataplejía probablemente es heterogénea: algunas personas tendrían un síndrome narcoléptico en el que aún no se habría expresado la cataplejía (existen pacientes que desarrollan cataplejía más de 20 años después de los

primeros síntomas). Otros, probablemente, tendrían el genotipo de la narcolepsia, pero con un fenotipo no asociado a la expresión de la cataplejía. Un tercer grupo podría tener un genotipo y un fenotipo distintos del de la narcolepsia y, finalmente, algunos pacientes podrían incluirse entre otros trastornos del sueño. Del mismo modo, el síndrome de hipersomnia idiomática constituiría también una entidad heterogénea en la que un subgrupo de pacientes tendría un síndrome clínico con parálisis del sueño, que sería indistinguible de la narcolepsia sin cataplejía, salvo por la ausencia de anormalidades en el sueño REM9,10. Bien, como recordamos el sueño es un estado fisiológico activo y rítmico que aparece cada 24 horas en alternancia con otro estado de conciencia básico que es la vigilia. Ejerce un gran impacto en la vida de las personas y sus efectos no se limitan al propio organismo (necesidad de restauración neurológica), sino que afectan al desarrollo y funcionamiento normal de un individuo en la sociedad, aclararon los miembros del equipo médico a cargo del relevamiento. Al parecer, las necesidades individuales de sueño varían ampliamente y si bien algunos adultos mayores sanos pueden llegar a dormir tan sólo 4 horas diarias, lo ideal para jóvenes universitarios es al menos seis como mínimo y 9 horas como máximo. Una mala calidad del sueño es un síntoma que con frecuencia aparece asociado a fatiga, la disminución de las capacidades cognitivas y motoras durante el día y una mayor incidencia de accidentes de tránsito y laborales. El estudio descriptivo implementado a través de un instrumento de medición como el índice de calidad del sueño de Pittsburg, le proporcionó a los especialistas una puntuación global y consideraciones parciales en siete componentes distintos: calidad subjetiva del sueño, latencia (cantidad de tiempo que lleva conciliar el sueño), duración, eficiencia habitual, alteraciones, uso de medicación hipnótica y disfunción diurna8. La hipersomnolencia incluye dos grupos de síntomas: quejas por la cantidad excesiva de sueño (hipersomnia) y quejas por una somnolencia excesiva durante el día (somnolencia). En algunas situaciones, ambos síntomas están claramente separados, pero muchas de las enfermedades responsables de la hipersomnolencia pueden producir ambos síntomas a la vez. Al igual que con los síntomas de insomnio, hay condiciones límite y situaciones difíciles de clasificar, así como casos idiopáticos. Sin embargo, la idea principal es la misma: la hipersomnolencia debe considerarse un síntoma con muchas causas, y deben investigarse éstas10. Para los adultos la clasificación más aceptada es la de Rechtechaffen y Kales que designa etapas con un significado funcional, en vigilia y en etapas de sueño, que son útiles para estimar el grado de maduración con respecto a la edad11. La vigilia tiene una muestra

101

electroencefalográfica en las regiones parieto-occipitales entre 8 y 10 Hz. Con una actividad alta y baja amplitud y movimientos oculares. En la etapa 1 (sin movimientos oculares rápidos) se manifiestan movimientos oculares lentos, su duración pende entre algunos segundos y 10 minutos, representando entre el 5 y 10% del tiempo total. Cuando se despierta el sujeto en esta fase, tiene la sensación de que estaba despierto. En la etapa 2 no hay movimientos oculares o son muy lentos, representa el 45 ó 50% del tiempo total. El sujeto puede aún despertarse fácilmente con estímulos sonoros. En la etapa 3 hay más de 50% de ritmos lentos, durante ella se requiere de fuerte estimulación sonora para despertar a un sujeto; el tono muscular disminuye significativamente, la respiración es regular, la presión sanguínea comienza a disminuir. En la etapa 4 el ritmo es lento y corresponde de 10 a un 20% del tiempo total. El sujeto no despierta fácilmente y si se logra despertar, su respuesta sería lenta a cualquier estímulo; hay en ella una atonía muscular y disminuye la frecuencia respiratoria. Existe un sueño paradójico y se caracteriza por movimientos oculares rápidos (MOR), y dura desde unos segundos hasta 30 minutos, presenta atonía, variaciones en la frecuencia cardiaca, respiratoria y la presión arterial. Si el sujeto se despierta en esta fase recordará lo que estaba soñando, pero si se encuentra cansado o esta privado de sueño, presentará un rebote hasta que recupere suficiente sueño de ondas lentas y sueño MOR. En los recién nacidos a término se distinguen cuatro estadios electroencefalográficos: sueño activo (SA) o de movimientos oculares rápidos (REM), sueño quieto (SQ) o no movimientos rápidos (no REM), vigilia-despertares y sueño indeterminado (SI)11. En el sueño activo hay un patrón de bajo voltaje, irregular, de aproximadamente 15 a 30 microvoltios, y ocupa 50% del tiempo total en los recién nacidos de término. En el sueño quieto hay un patrón de alto voltaje, continuo, de 50 a 150 microvoltios. La vigilia-despertares es una mezcla de bajo voltaje y una actividad rápida superpuesta. El sueño indeterminado (discontinuo) se da en periodos de corta duración, van de 3-8 segundos y son separados por periodos de baja amplitud. Una vez vistas las etapas normales del sueño es necesario conocer algunos de los trastornos que afectan este proceso. En los niños encontramos el síndrome de hipoventilación congénita que es un síndrome, de presentación rara, afecta por igual a ambos sexos y a niños prematuros y recién nacidos a término, sin que éstos tengan algún antecedente asociado. Se manifiesta en las primeras 24 horas de vida, en 68% de los casos y en la primera semana en 28% de ellos. El signo principal es paro respiratorio transitorio que se puede acompañar de cianosis, con o sin bradicardia. Hay otras formas de presentación que se conocen como: difterias o retrasadas; ocurren después

de la primera semana de vida; en tal caso el cuadro puede asociarse a síndrome de muerte súbita, abortada o recuperada. Por lo regular no se documentan problemas cardiacos o pulmonares, ni trastornos endocrinos o neurológicos. El examen clínico y los estudios de laboratorio son negativos y excepcionalmente los niños muestran hipotonía moderada. Otro de los padecimientos son los síndromes a de apneas y se presentan principalmente en niños prematuros, como consecuencia de la inmadurez de los centros respiratorios; las pausas respiratorias pueden ser centrales u obstructivas. En los recién nacidos de término las apneas se acompañan de cianosis e hipotonía, son prolongadas y ponen en riesgo de muerte a los niños. Las apneas obstructivas del recién nacido se caracterizan por episodios repetidos de obstrucción, durante la respiración. A pesar de los esfuerzos diafragmáticos no se escuchan ronquidos, aunque sí se puede notar respiración ruidosa o laboriosa, estridor o retracción torácica. Para confirmar estos datos es necesaria la poligrafía o polisomnografía. Las apneas más prolongadas se observan durante el SA que equivale al MOR. El registro polisomnográfico pone en evidencia las dificultades respiratorias fuera de los episodios propios de la apnea e hipopnea. Una respiración paradójica torácica inspiratoria en el sueño activo, puede persistir durante toda la fase; en las formas graves ocurren también durante el sueño quieto. La respiración es identificable por la depresión esternal en la inspiración. La poligrafía o polisomnografía muestran regularmente fragmentación del sueño, desorganización y frecuentes despertares. Dentro de las apneas de RN en los nacidos a término (más de 37 semanas de gestación), es poco frecuente que ocurran episodios de apnea durante los primeros días de vida postnatal; cuando éstos ocurren se debe buscar una enfermedad subyacente que pudiera alterar el control ventilario o del flujo de aire. La apnea puede ser obstructiva, central o mixta. Entre los factores que favorecen a la obstructiva, se encuentran: inestabilidad de la musculatura faringea, mayor susceptibilidad a la obstrucción de la laringe y la tráquea en procesos inflamatorios leves, oclusión nasal. Los factores que favorecen la apnea central son: edad de gestación, estadio del sueño, temperatura ambiental, función quicio-receptora, volumen pulmonar, reflejos “gatillos” de las vías aéreas superiores, adenosina como depresor respiratorio y la deglución. Entre el padecimiento más común en los adultos son las apneas obstructivas del sueño y la roncopatía y se complican en pacientes obesos. Hablando de la roncopatía encontramos que el ronquido puede ser definido como ruido inspiratorio o espiratorio, producido por la vibración del tejido blando de la bucofaringe y su presencia significa que hay obstrucción en la vía respiratoria alta y ocurre debido a

102

una disminución del tono de los músculos de la vía aérea alta, los cuales en el estado de vigilia la mantienen abierta durante la inspiración. En el roncador, se presenta una disminución en la actividad de estos músculos, además de un aumento en la presión endotorácica negativa. El aumento de peso corporal es el factor que más comúnmente se asocia con 16% de las personas delgadas, y 45% de los obesos reportan roncar habitualmente. La obesidad, particularmente los depósitos de grasa en la región submentoniana, favorecen el ronquido debido al estrechamiento del lumen de la vía aérea. Se ha reportado que el 24% de los hombres y el 24% de las mujeres son roncadoras habituales15. Lugaresi y cols., han propuesto cuatro estadios respecto al curso clínico de la roncopatía: estadio 0, preclínico, caracterizado por ronquido continuo y apneas esporádicas presentes únicamente durante sueño ligero o sueño MOR, especialmente cuando el paciente yace decúbito dorsal; estadio 1, o inicial, en el que se presenta somnolencia diurna ligera y apneas persistentes durante el sueño ligero y sueño MOR; estadio 2, manifiesto, cuando la somnolencia diurna viene a ser marcada y las apneas persisten durante todo el periodo de sueño; estadio 3, grave, cuando la somnolencia diurna es severa, y durante el sueño MOR se presentan persistentemente episodios de hipoxia acompañando a cada apnea obstructiva y durante la vigilia se puede presentar hipoventilación. Continuando hablaremos de la apnea obstructiva de sueño que se define como el cese de la respiración por al menos 10 segundos durante el sueño15. El síndrome se diagnostica si, durante el periodo de sueño se presentan 5 ó más eventos por hora de sueño y si se presenta somnolencia excesiva diurna que no sea explicada por otros factores o si dos o más de los siguientes síntomas se presentan: ahogo o sofoco durante el sueño, despertares recurrentes, sueño no reparador, fatiga diurna y deterioro en la concentración16. Existen tres tipos de apnea, un episodio de apnea obstructiva es aquel en el cual el esfuerzo respiratorio persiste a pesar de una vía aérea ocluida, los movimientos de los músculos respiratorios del tórax y del abdomen persisten a pesar de un cese en el flujo aéreo. Cuando el esfuerzo respiratorio no está presente el episodio se denomina apnea central. La apnea mixta inicia con una apnea central y es seguida por un intervalo obstructivo. En el paciente obeso las apneas obstructivas y mixtas son las que predominan. La sociedad industrial ha favorecido la aparición de condiciones laborales especiales que se han asociado a una alta prevalencia de trastornos mentales y físicos. El sueño de ondas lentas se caracteriza por una disminución en el metabolismo, disminución en el flujo sanguíneo cerebral, disminución en la mayoría de la actividad neuronal,

disminución en la frecuencia cardíaca y presión arterial y disminución de temperatura. El sueño MOR es muy diferente, el flujo sanguíneo, metabolismo y temperatura aumentan y la mayoría de las neuronas en el cerebro aumenta su actividad. Hay hipotonía de la musculatura esquelética y mayor variabilidad en el sistema autónomo. Los mecanismos que controlan la respiración se modifican durante el sueño. En este periodo se pierde una serie de mecanismos que influyen en el control respiratorio durante la vigilia como son: una adecuada sensibilidad a la estimulación química, control voluntario, capacidad compensadora y eficacia mecánica ante diversas cargas y estímulos. Antes de iniciar un tratamiento sintomático específico de estas alteraciones deben considerarse algunas etiologías, por ejemplo, una infección del tracto urinario o la polifarmacia podrían conducir a una disrupción conductual nocturna16. Adicionalmente, un paciente puede tener un trastorno específico del sueño, por ejemplo un síndrome de piernas inquietas o apnea del sueño. En ausencia de tal trastorno específico del sueño o de una causa secundaria bien determinada, se deben intentar inicialmente medidas no farmacológicas, como restricción del sueño diurno, actividad física liviana y luminoterapia17. En caso de respuesta insuficiente a esas medidas cabe iniciar un tratamiento con drogas de propiedades hipnóticas. El trastorno del sueño que motiva más consultas en nuestra práctica médica es el insomnio (INM), definido como la dificultad para iniciar y/o mantener el sueño. Se divide en transitorio o persistente de acuerdo con su duración y puede asociarse con factores estresantes crónicos, acontecimientos vitales negativos, como secuela de alguna experiencia ansiógena, o como anticipación de la misma. Otros autores describieron una alta incidencia de trastornos del sueño en pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis (HD); entre los cuales además del insomnio se encuentran: apnea del sueño y síndrome de piernas inquietas, que conllevan a una disminución en la calidad de vida16,17. Existen otros trastornos del sueño como lo son el síndrome de apnea obstructiva del sueño y el trastorno de déficit atencional con hiperactividad. El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) que afecta a 1-2% de los niños, puede ser causa de importante morbilidad, como problemas conductuales y de rendimiento escolar. El comportamiento infantil como indicador de trastornos de estrés postraumáticos y la disociación en normatividad, psiquiatría, y niños abusados sexualmente, esto nos puede dar otra pauta para entender los trastornos a nivel infantil. La depravación de sueño en los pacientes críticos tiene consecuencias graves, que pueden contribuir al empeoramiento de los pacientes. En el niño, las parasomnias más habituales son el sonambulismo, los

103

terrores nocturnos y la enuresis funcional tipo nocturno18. Estos transtornos presentan varias características comunes. Así: a) Son mucho más frecuentes en los niños que en las niñas. b) A menudo coexisten en un mismo paciente (Tríada, enuresis, sonambulismo, terrores nocturnos). Esto sugiere cierto componente genérico. c) Se presentan con mayor prevalencia en las familias de los enfermos que en la población general. d) Son trastornos de despertar parcial desde los niveles más profundos del sueño NREM y se presentan una vez cada noche (en constante con las parasomnias de origen epiléptico, que a menudo ocurren más de una vez por la noche), habitualmente durante las dos o tres primeras horas desde el inicio del sueño. e) Son benignas, en el sentido de que no es habitual que estén asociadas con psicopatología y en general desaparecen al llegar la adolescencia. No está indicado el tratamiento farmacológico de estos trastornos, a no ser que se trate de una alteración persistente o grave. En estos casos el sonambulismo y los terrores nocturnos a menudo mejoran con pequeñas dosis de benzodiacepinas o imipramina. No obstante, habitualmente es suficiente informar y tranquilizar a los padres. Para evaluar las parasomnias no está indicada la exploración de sueño en el laboratorio, a no ser que deba realizarse un diagnóstico diferencial con la epilepsia nocturna16,18. La persistencia de la epilepsia o de los terrores en el adulto impone una evaluación neurológica y psiquiátrica cuidadosa. Por ejemplo, la probabilidad de que exista psicopatología asociada es mucho mayor en las parasomnias del adulto que en las del niño. De forma parecida, si se parte únicamente de los datos clínicos, puede ser difícil distinguir de forma clara entre crisis de angustia nocturnas, manifestaciones conductuales de los trastornos respiratorios del sueño y las parasomnias de origen epiléptico. Para aclarar el diagnóstico diferencial entre estas enfermedades a menudo puede ser necesaria una exploración del sueño en el laboratorio, con monitorización de la respiración y un registro simultáneo del EEG y de la conducta en circuito cerrado de televisión19. El clínico, debe saber también que además de las alteraciones vinculadas con la epilepsia, pueden intensificarse también durante el sueño, otras alteraciones de tipo orgánico. Serían ejemplos de ello, el angor nocturno y, las cefaleas relacionadas con el sueño REM. Enuresis: hasta la edad de 5 ó 6 años, cabe considerarla normal. Su presencia es lo que le confiere valor patológico. Se atenúa y frecuentemente desaparece en la pubertad. Terrores nocturnos: se trata de un fenómeno que también aparece en el sueño profundo (fase III y IV) y por tanto más frecuente en la primera parte de la noche. Se produce más a menudo en niños comprendidos entre 5 y 7 años y se presenta infrecuentemente después de la

pubertad. Los cambios en el sueño de las personas en edad avanzada. La mayoría de los adultos en edad avanzada padecen enfermedades relacionadas con el sueño porque en esta etapa necesitan dormir por lo menos ocho horas para reestablecer todas sus funciones y sentirse completamente alerta cuando despiertan. Pero a medida que envejecemos tenemos mayor facultad para dormir. Un gran número de cosas puede causar problemas del sueño; para cuando el adulto es mayor de los 65 años de edad, su ciclo para dormirse y levantarse no parece funcionar muy bien. Algunos hábitos, como tomar y fumar pueden modificar nuestra conducta de sueño20. Los problemas de sueño pueden ser provocados por enfermedad que involucre dolores intensos o por medicamentos que mantengan a la persona despierta. En la actualidad no hacemos lo suficiente para tener un buen descanso por el tipo de vida tan estresada que llevamos, y aunque los médicos han identificado más de 70 desórdenes de sueño, los más comunes son: Insomnio, es la inhabilidad de dormir o quedarse dormido, que puede ser resultado del estrés. Desorden del movimiento periódico de un miembro, esto envuelve a los movimientos periódicos involuntarios, como son las sacudidas de sueño, que ocurren en intervalos de 30 segundos. Alrededor de un 20% de personas le atribuye su insomnio a su inhabilidad de dormir y al desorden de movimiento periódico de un miembro. Para esto se recomienda que todos los días se duerma casi a la misma hora y a no pasar más de 30 minutos tratando de concebir el sueño, poniendo como intervalos periodos de distracción para el relajamiento de nuestro cuerpo. Diagnóstico de su desorden de sueño, los pacientes se quedan una noche en el Centro del Sueño, donde un técnico coloca censores pequeños en varias partes del cuerpo para documentar las ondas del cerebro y la actividad de los músculos durante el sueño. Los censores le permiten al técnico supervisar el sueño del paciente desde otra habitación. Esta prueba se usa comúnmente para pacientes quienes exhiben síntomas de sueño de apnea. Una vez que se diagnostiquen correctamente, la mayoría de los desórdenes del sueño pueden ser tratados con efectividad. Por ejemplo, para los pacientes con el sueño obstruido por la apnea, a veces les ayuda una máscara que se usa de noche que emite presión positiva por las vías de aire. Pero para otros, el tratamiento óptimo es la cirugía para corregir las obstrucciones de nariz o garganta para seguir con su vida normal17,20. Además de la terapia con medicamentos, el insomnio se puede atender a través de un número de técnicas de conducta, incluyendo la biorretroalimentación, la restricción del sueño, terapia leve y terapia cognitiva. Con frecuencia, los medicamentos estimulantes son usados en el tratamiento de la narcolepsia. Estos incluyen

104

Ritalin, Dexedrine y la nueva droga Provigil. El Centro del Sueño está dedicado a proveerles a los pacientes un diagnóstico correcto de su desorden del sueño, al igual que un tratamiento apropiado y efectivo. Los servicios se suministran en un ambiente basado en equipos, con un grupo multidisciplinario de especialistas del desorden del sueño, que además proporcionan una excelente atención humana, personalizada, para su mayor conformidad. La población industrial ha favorecido la aparición de enfermedades laborales que se han asociado con gran prevalencia de trastornos físicos y mentales. Así, surge la médicina del trabajo como especialidad específica medica. La cual responde no sólo llevando a cabo sus funciones con tecnopatía, sino con el compromiso de incorporarse a la estructura misma de la empresa como parte de sus funciones administrativas; de esta manera, contribuye a la ejecución de posprogramas de salud ocupacional, que deberían llamar la atención de la dirección para coordinar en completo un plan de productividad20. El trabajo es un riesgo potencial para la salud, y este riesgo no radica en la presencia de uno de los agentes, sino que tiene que ver con las relaciones y la dinámica de acción entre las capacidades y las limitaciones del hombre. Para ello, la valoración del individuo y el grupo, de la capacidad de adaptación al riesgo, debe ocupar el primer lugar de la determinación de la etiología y en la medición del grado de riesgo para la salud. Si bien el sentido común sugiere que la inversión en los ritmos de sueño/vigilia, o el repentino cambio del mismo, condiciona alteraciones en la economía humana responsable de la patología, lo cierto es que, para identificar y comprender las razones que se presentan como posibles causas de accidentalidad, ausentismo y fallas en el desempeño físico, no debemos olvidarnos de la fisiología del trabajo y de todos los factores que contribuyen para mantener una capacidad de desempeño adecuado. La prevención para estos problemas es clave en este asunto, por ello, como ya se había mencionado es importante la disminución de la exposición de los factores, y así también conocer la interacción del estilo de vida como patrón de conducta de la vida diaria21, El verdadero origen del desequilibrio del sueño se basa no sólo en una causa sino en varias, aquí entra la participación de otras disciplinas que ayudarán al individuo a tener una vida mas armónica y por lo tanto el resultado será una buena salud y condiciones óptimas para laborar. Y como factor principal, para evaluar a la población laboral es conocer su estilo de vida; hay que evaluar todos los factores para obtener un “patrón de conducta de vida diaria”. Se piensa en primera instancia, que el consumo de bebidas alcohólicas y de tabaco son factores determinantes de este patrón, pero no es así, ya que se incluyen también otros factores como la

alimentación, el ejercicio, el sueño y el descanso, son factores que por lo regular se encuentran deficientes en las personas que presentan trastornos de sueño o de fatiga. Muchos se preocupan por determinar sólo los factores de riesgo laborales, pero es necesario también estudiar el estilo de vida de los trabajadores, y descuidan así el enfoque epidemiológico del campo de la salud, por lo que es impresindible atender las necesidades del estilo de vida y tomar medidas para modificarla. El campo de salud está integrado por cuatro dimensiones, estas son: medio ambiente, estilo de vida, biología humana y sistema organizativo de la atención, los cuales se deben de mantener en constante equilibrio. Regularmente se le da menos importancia a la atención del estilo de vida, que a las otras tres. Es necesario para todo profesional de salud reconocer la interacción del patrón del estilo de la vida diaria con los problemas de salud de los trabajadores, localizar a la población con un estilo de vida que incluye pocas horas de sueño y poco tiempo de descanso es frecuente. Por lo tanto, es indispensable enfatizar mucho en que los profesionales de la salud, identifiquen patrón de vida del trabajador y el equilibrio del campo de la salud, y no sólo se enfoque a los factores de riesgo laborales como la única causa de las patologías, puesto que en su mayor parte estas tienen una etiología basada en una mala protección de la salud y en la falta de adecuado aprovechamiento del descanso y del sueño22. Ya sea que se deba a la carga de trabajo, a tener en empleos adicionales para lograr más ingreso o por actividades pos laborales, los resultados son los mismos: muchos trabajadores llegan al trabajo demasiado cansados o privados de sueño. La privación del sueño o la fatiga puede afectar su capacidad manual, el tiempo de reacción y lo alerta que esté. La fatiga del trabajador o la falta de sueño pueden afectar el juicio y la seguridad. Y los ellos no son los únicos que sufren las consecuencias del desvelo en el trabajo: esto les cuesta dinero a los empleadores y, en algunos casos, ponen la seguridad del público en riesgo. Los estudios muestran que los empleados no sólo están durmiendo menos de lo que deberían; están durmiendo menos de lo que lo dormían antes. El principal peligro surge cuando los no se dan cuenta de que están cansados y van al trabajo como si estuvieran bien. Aquellos que tratan de funcionar sin dormir lo suficiente, tienen una capacidad reducida para reconocer o evitar los riesgos. Tienen un tiempo reducido de reacción y no responden adecuadamente. Su calidad y cantidad de trabajo se reducen. Tienen un peor historial de seguridad y contribuyen a elevar los costos de los programas de compensación. Para agregar importancia a este dato, se menciona que en el 2003 el costo económico de accidentes laborales en Latinoamérica ascendió al 2% del producto interno bruto de dichos

105

países23. El sueño cumple un rol importante en la manutención de la salud física y mental. Aproximadamente un tercio de nuestra vida transcurre durmiendo. Sin embargo, el insomnio (esa impresión generalizada de no dormir bien) ocurre cuando un individuo reporta uno o más déficits de sueño, pueden ser al iniciar el sueño o en la manutención del mismo. Por otra parte, el insomnio es el problema de sueño más común que se encuentra en la población general. Se estima que entre un 10 y un 35 por ciento de la población general lo padece. Este trastorno del sueño tiene una influencia negativa en la etapa de vigilia de las personas ya que impide un desempeño adecuado tanto social como laboral. Estos rendimientos deficitarios significan costos tanto en el nivel personal como en el de las organizaciones. De este modo, es de suma importancia para la salud pública comprender y saber cuáles son los factores asociados con el insomnio. Se ha relacionado al insomnio con un gran número de factores, tales como salud mental, somáticos, estilo de vida y sociodemográficos. Los factores sociodemográficos incluyen el aumento de la edad, el género femenino, nivel bajo de educación, nivel bajo de ingresos y trabajo en turnos. El estilo de vida y las conductas asociadas con el insomnio; incluyen el sedentarismo, el cigarrillo, ingesta de alcohol y cafeína, sobrepeso. El dolor es un factor precipitante de insomnio, asimismo, las incapacidades que se suman a las condiciones de salud como alergias, enfermedades circulatorias, diabetes, enfermedades del aparato digestivo, jaquecas, enfermedades respiratorias y desórdenes reumáticos. Igualmente, se relacionan al insomnio trastornos mentales como la ansiedad, depresión y el estrés. Muchos estudios clínicos han comprobado estos factores; sin embargo, sólo unos pocos estudios han examinado otros factores potenciales asociados24. La somnolencia diurna juega un importante rol en la frecuencia de los accidentes vehiculares en carreteras de alta velocidad, con serias consecuencias para conductores y pasajeros, lo que conlleva una alta tasa de mortalidad. Y en el caso de los accidentes automovilísticos el índice de síndrome de apnea en el sueño aumento de 1980 al 2004 de 2.5% al 20% en poblaciones urbanas, y en conductores profesionales se presenta somnolencia de 2 a 3 veces al manejar. Se encontró que el 25% de estas personas tienen síndrome de apnea por obstrucción de sueño. Es importante por esto y más tratar estas patologías antes de que se generen otras más graves. Las estadísticas de los accidentes automovilísticos son alarmantes. Si bien en países desarrollados, los índices de mortalidad en carretera se han reducido, México sigue ocupando los primeros lugares, sobre todo en la población joven y

productiva. La situación en México es poco favorable debido a la falta de inversión en el mantenimiento de vías de comunicación, la inseguridad vial, la educación y la poca voluntad de cumplir ciertas normas básicas por parte de los conductores. Los accidentes se deben a la combinación de diversos factores, que pueden estar fuera del dominio del conductor -como la situación de las calles y carreteras, las fallas mecánicas, etcétera, y los que se dan a causa de las distracciones momentáneas involuntarias del conductor; muchos de estos problemas son causados por trastornos del sueño a causa de imprudencias del conductor por no ir a su médico a diagnosticarse antes de poner en peligro a los miembros de su familia. También es conveniente descansar en los trascursos del manejo, ya que lo recomendable es descansar después de haber manejado 8 horas en un intervalo de por lo menos 8 horas25. El sueño está integrado en el adulto por cuatro etapas principales, clasificadas por Rechtechaffen y Kales, donde la primera fase se caracteriza por ser la introducción hacia todo el proceso y dura poco tiempo, ni siquiera es captado; la segunda etapa representa el 45 ó 50% del tiempo total del sueño pero el sujeto puede despertarse fácilmente; en la tercera etapa la tonalidad de los músculos disminuye y resulta más difícil despertar al sujeto; en la última etapa se nota la dificultad para respirar y el sujeto reacciona lento al incorporarse del sueño23,24,25. Dentro de los trastornos que pueden encontrarse relacionadas con el sueño la más común son las apneas, estas son fácilmente presentes en niños recién nacidos prematuros, esto porque su sistema respiratorio no ha madurado totalmente; este padecimiento se caracteriza por pausas respiratorias, cianosis e hipotonía, no se escuchan ronquidos pero sí hay respiración ruidosa o laboriosa. En cambio en los adultos son llamadas apneas obstructivas del sueño y se definen como el cese de la respiración por al menos 10 segundos durante el sueño, este síndrome es diagnosticado si se presenta 5 ó más veces durante una hora de sueño, si presenta sofoco o ahogo durante el sueño o sueño no reparador, lo que causa principalmente es somnolencia excesiva diurna y falta de concentración en las actividades diarias, generalmente se manifiestan con mayor número de incidencia en los pacientes obesos, y son acompañadas de roncopatía25. Este es definido como un ruido inspiratorio o espiratorio producido por la vibración de tejido blando de la bucofaringe debido a la disminución de tonalidad muscular en la vía aérea alta. Se manifiesta más en pacientes obesos.

106

rESultAdoSDe 180 personas evaluadas, se descartaron los

resultados de 10 de ellos, debido a la inutilidad de sus respuestas. De 170 personas evaluadas, se encontraron con trastorno del sueño grave 1.18% (2), con trastorno de sueño leve 92.65% (156), y sin trastorno del sueño 12 (6.78%). De las personas con trastorno del sueño grave, de acuerdo con el sexo, el sexo femenino arrojó el 100%, y no se encontraron personas del sexo masculino con este trastorno del sueño. De las personas con trastorno del sueño leve 156 (100%), son del sexo femenino 70.41% (115), son del sexo masculino 26.63% (41). De las personas sin trastorno de sueño, son de sexo femenino 75% (9), son de sexo masculino 25% (3). El promedio de edad de toda la muestra es de 21.96 años. De acuerdo con su lugar de origen, en el grupo de Mendoza se encontraron 22.59% (39), en el grupo de Orizaba se encontraron 35.02% (61), en el grupo de Córdoba se encontraron 7.34% (12) en el grupo de Nogales se encontraron 1.13% (2), en el grupo de Río Blanco se encontraron 31.07% (53), en el grupo de Fortín se encontró 0.56% (1), en el grupo de Martínez de la Torre se encontró 0.56% (1), en el grupo de Huatusco se encontró 0.56% (1). De acuerdo con el nivel académico, en el grupo de 1er semestre se encontraron 15.82% (27), en el grupo de 3er semestre se encontraron 62.71% (109), en el grupo de 5° semestre se encontraron 6.21% (10), en el grupo de 7° semestre se encontraron 10.73% (18), en el grupo de 9° semestre se encontraron 3.39% (6). Para evaluar si la muestra tenía indicios de trastorno del sueño se tomaron en cuenta los siguientes aspectos, en el apartado referente a su rendimiento académico, se encontraron en el grupo de bueno 38.98% (67), en el grupo de regular 53.11% (91) y en el grupo de malo 7.91% (12); en el apartado referente al nivel de concentración al estudiar, se encontraron en el grupo de una respuesta afirmativa 38.98% (69), en el grupo de una respuesta negativa 9.6% (17) y en el grupo de una respuesta indecisa a 46.84% (84); en el apartado relacionado con el trabajo y estudio, se encontraron en el grupo de la respuesta afirmativa 7.91% (13), en el grupo de una respuesta negativa 84.18% (147), y en el grupo de una respuesta indecisa 6.21% (10) ; en el apartado referente al número de ingestas alimenticias al día, se encontraron en el grupo de respuestas a afirmativas 35.59% (62), en el grupo de respuestas negativas se encontraron 29.38% (51), y en el grupo de una respuesta indecisa 32.77% (57); en el apartado referente al estado de ánimo, se encontraron con una respuesta afirmativa 19.77% (34), en el grupo de una respuesta negativa 48.59% (85), y en el grupo de una respuesta indecisa 29.38% (51); en el apartado referente a la presencia de algún trauma psicológico, se encontraron en el

grupo de una respuesta afirmativa 22.03% (38), en el grupo de una respuesta negativa 65.54% (115), y en el grupo de una respuesta indecisa 10.17% (17); en el apartado referente a la presencia de ataques de sueño, se encontraron en el grupo de una respuesta afirmativa 26.55% (46), en el grupo de una respuesta negativa 31.64% (55), y en el grupo de una respuesta indecisa 34.55% (69); en el apartado referente a la presencia de dolor en las extremidades, se encontraron en el grupo de una respuesta afirmativa 6.68% (11), en el grupo de una respuesta negativa 67.79% (119), y en el grupo de una respuesta indecisa 23.16% (40); en el apartado referente a los problemas para dormir por la noche, se encontraron en el grupo de una respuesta afirmativa 5.8% (8), en el grupo de una respuesta negativa 67.79% (118), y en el grupo de una respuesta indecisa 25.99% (44); en el apartado referente a la apnea del sueño, se encontraron en el grupo de respuestas afirmativas a 2.26% (3), en el grupo de respuesta negativas 90.39% (158), y en el grupo de respuestas indecisas a 5.65% (10).

coNcluSIoNES En este estudio se pudo comprobar que aunque no

es muy común un trastorno del sueño grave. Los factores que influyen en el desarrollo de este padecimiento son muy frecuentes en la población universitaria de ciencias de la salud de la región de Orizaba, Río Blanco y Ciudad Mendoza, Veracruz. Uno de los factores más influyentes es el estado de ánimo en el que se encuentra el estudiante; otro es si ha sido víctima o ha padecido un trauma psicológico. La mala alimentación genera descompensación del estado de vigilia. El mayor índice de este trastorno se hace más notable en estudiantes del tercer semestre. Se debe notar que la mayor frecuencia de estudiantes con trastorno grave son del sexo femenino con un 100% de la muestra.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Genchi, A, Díaz, M. 2000. El insomnio en la práctica médica. Rev. Fac. Med. UNAM. 43(2).

2. Covarrubias, A, Guevara, U, Betancourt, J, et al. 2005. Evaluación del sueño en el dolor crónico no maligno. Soc. Mex. Anest. 28(3):130-8.

3. Pacheco, G, Castro, J. 2003. Insomnio en pacientes adultos ambulatorios de medicina interna del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Rev. Med. Hered. 14(2): 63-68.

4. Valverde, J, Ramírez, A, Villarreal, E, et al. 2002. Evaluación económica del tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño grave con presión positiva continua aérea. Med. Int. Mex 18(6):283-8.

10�

5. Castro, J, Vizcarra, D. 2003. Frecuencia de síntomas del Síndrome Apnea hipopnea del sueño e insomnio en médicos de una clínica privada peruana. Rev. Med. Hered. 14(2):53-58.

6. Bocca, Xavier. 2003. Insomnio. Rev. Luch. Vid. 6(19).

7. Revista Médica Herediana. ISSN 1018-130X. Versión impresa.

8. Revista Cubana de Pediatría. ISSN 0034-7531 versión on-line. Rev. Cubana. Pediatr. V.72 n.1 Ciudad de la Habana.

9. Revista Panamericana de Salud Pública. Print ISSN 1020-4989. Rev. Panam. Salud Pública, Washington. 1999; 5 (6).

10. César H. González C. 2004. Trazodone en trastornos del sueño en un nivel de atención primaria 23(5).

11. Hernández, J, García, G. 2004. Equivalencias electroencefalográficas del sueño en los niños. Rev. Mex. Ped. 71(2).

12. Collado, M, Loredo, A, Serrano J, et al. 2005.Alteraciones del sueño en niños víctimas de abuso físico o sexual. Cir Cir 73 (4),

13. 2003. Conocimientos generales de los profesionales de salud en el trabajo sobre el estilo de vida de sus trabajadores: estudio piloto (segunda parte). Rev. Lat. Ame. Sal. Trab. 3(1).

14. Macedo, L, Nava, R, Valdés, B. 2001. Turno de noche y salud: posibles factores de riesgo asociados al bajo desempeño físico. Rev. Fac. Med. UNAM. 1(1).

15. Eguía, A, Balders, C, Gonzáles, L. 2001. Apnea del sueño en el paciente obeso. Rev. Endo. Nutr. 9(2).

16. Leslie, S, William, N, Hobart, D, et al. 2005. El comportamiento infantil como indicador de trastornos de estrés postraumáticos y la disociación en normatividad, psiquiatría, y niños abusados sexualmente. Journal of Traumatic Stress. 18(6).

17. María A. Rodríguez D, Merino, M, et al. 1999. Trastornos del sueño en pacientes en hemodiálisis Alcmeon. Rev Arg Clí Neurops 8(2):209-12.

18. Carolina, C, Fernández, P, Mobarec, S, et al. 2003. Relación entre el síndrome de apnea obstructiva del sueño y el trastorno de déficit atencional con hiperactividad. Estudio en una población de escolares chilenos. Rev. Chil. Pediatr. 74(1).

19. Calvete, V, García, R, Latorre, U, et al. 2000. El sueño de los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos y los factores que lo alteran. Enferm Intensiva. 11(1):10-16.

20. Martínez, D, Avila, M, Lemini, C. 2004. Hormonas sexuales y sueño. Rev. Fac. Med. UNAM. 47(2).

21. Eguía, A, Balderas, C, González, L. 2004. Turno de noche y salud: análisis para determinar los posibles factores de riesgo asociados al bajo desempeño físico. Rev Pan Sal Trab 7:37-43.

22. Maceda, L, Nava, R. 2003. Conocimientos de los profesionales de la salud en el trabajo sobre el estilo de vida de sus trabajadores. Rev Pan Sal Trab 3:11-5.

23. Maceda L, Nava, R. 2001. El estilo de vida factor de riesgo en la causalidad de las enfermedades del trabajo. Rev. Pan. Sal. Trabajo. 2:14-27.

24. Maceda L, Nava. 2001. Factores de riesgo en el trabajo. Rev. Pan. Sal. Trab. 2:14-27.

25. Torre, B, Castoreña, M, Meza, V. 2005. Otras consecuencias de los trastornos al dormir. A propósito de los accidentes vehiculares. Rev. Nac. Enf. Resp. Mé.x 18:162-9.

108

Utilización de almidón de papa y gel de pectina en la preparación de

salchicha baja en grasaMarina Guevara Valenciaa, Ma. del Carmen

Vázquez Muñoz y Ma. del Rocío Bulás Mendozab.

mArco tEórIco ArgumENtAcIóN tEórIcALa obesidad es un riesgo de salud asociado a

enfermedades metabólicas, ésta puede predisponer a los individuos a hiperlipidemia, hipercolesterolemia, diabetes e hipertensión1. Una dieta recomendable es aquella en la cual no más del 30% de las calorías provienen de las grasas. También Fuman11 recomendó que menos del 10% de la energía provenga de grasas saturadas y que el consumo de grasas poliinsaturadas no deberá exceder al 10% del total de la energía. El 13% restante de la energía o menos deben proveerse de grasa monoinsaturada.

Los embutidos son definidos como productos alimenticios de carne molida preparados con uno o más tipos de carne que contiene agua, usualmente sazonados con condimentos y frecuentemente sometidos a un proceso de curado. Pueden contener ligantes y extendedores tales como cereal, almidón, harina de soya, concentrado de soya, aislado de proteína, sólidos no grasos de leche o leche en polvo2.

La selección de la carne es básica e importante en la manufactura de los embutidos. La carne magra esquelética obtenida principalmente de res y cortes magros de puerco es ideal para estos productos. Las regulaciones de inspección de la carne clasifican los tejidos animales, usados en la preparación de embutidos, como carne y subproductos de carne.

Se debe destacar que únicamente la carne de animales sanos y que estuvieron en reposo antes del sacrificio, sirve para la producción de embutidos; de lo contrario proporcionarán carnes con elevado pH.9

La grasa contribuye de manera importante a la palatibilidad de embutidos, pero es también una fuente de problemas en el proceso. Los productores de embutidos

a Universidad Veracruzana, Facultad de Ciencias Químicas. Prolongación de Oriente 6 N° 1009, Col. Rafael Alvarado. C.P 94340, Orizaba, Ver. Tel. (272) 724-0120. E-mail: mgvfcq@hotmail.com.b Universidad Veracruzana, Facultad de Ciencias Químicas. E.mail: chiobulas@yahoo.com.mx.

están constantemente enfocados en la necesidad de ejercer control sobre sus procesos, de tal modo que la separación de grasa sea mínima. La terneza y jugosidad de los embutidos cocidos son también afectadas por su contenido de grasa; ésta puede integrarse en los embutidos de manera individual o incluida en los cortes de res y puerco.

Dentro de los ingredientes no cárnicos se destacan: sal, azúcar, nitritos y nitratos, pigmentos, fosfatos, ascorbatos, especias y condimentos, ácidos y humo líquido, hielo o agua, ligantes y tripas.

La sal es el ligante más común adicionado a los embutidos. Sus principales funciones son: 1) dar sabor, 2) sirve como conservador ya que retarda el crecimiento bacteriano actuando como agente bacteriostático y 3) es de vital importancia en la elaboración de embutidos debido a su habilidad para solubilizar las proteínas miofibrilares. Estas proteínas solubilizadas sirven para envolver partículas de grasa y ligar el agua logrando una mejor emulsión.

El azúcar es una sustancia común empleada en la mezcla de curado; su adición tiene diversos propósitos. Sirve como fuente de energía en el metabolismo de los microorganismos de maduración que en el curso del proceso los desdoblan principalmente hasta la fase de ácido, y con ello contribuyen a la aparición de sabor ligeramente ácido; junto con este fenómeno se da el descenso del pH que ayuda a que se dé un intenso y rápido enrojecimiento. No obstante, se evitará incorporar cantidades excesivas de azúcar, puesto que entonces el pH desciende demasiado rápido hasta valores excesivamente bajos, produciéndose alteraciones del sabor (agrio, picante); a la vez se crean condiciones óptimas para la proliferación de microorganismos indeseables14.

Los nitritos y nitratos, son aditivos incorporados de tal manera que el producto final no contenga más de 200 ppm de nitrito de sodio. Las funciones relacionadas con el curado de la carne son: 1) estabilizar el color de los tejidos magros, 2) contribuir a las características de sabor de las carnes curadas, 3) inhibir el crecimiento de microorganismos contaminantes principalmente Clostridium botulinum y 4) retardar el desarrollo de rancidez.

En el músculo hay un gran número de pigmentos como son: mioglobina, hemoglobina residual, citocromos, enzimas que contienen flavina, catalasas y otros12. Sin embargo, Egan8 indicó que la mioglobina es el pigmento más abundante presente en la carne y es responsable del color de la carne tanto en efectos deseables como indeseables.

Los fosfatos son permitidos en embutidos en niveles máximos de 0.5% en el producto final; son adicionados en el curado para incrementar la capacidad de atar agua

109

y mantenerla en dicho producto; también retardan el desarrollo de rancidez en productos cárnicos. Otro efecto importante de los fosfatos es que también incrementan la capacidad emulsificante de las proteínas miofibrilares. El incremento en la capacidad emulsificante es el resultado de la solubilización de los polifosfatos y la disociación de actimiosina en actina y miosina, que en sus formas disociadas pueden emulsificar más grasa. Hay dos desventajas al adicionar polifosfatos alcalinos a los embutidos: 1) pueden impartir sabor a jabón y 2) puede producir textura gomosa o elástica.

Los ascorbatos fueron usados para mejorar el color de la carne, su acción aparece por medio de la reducción de metamioglobina a mioglobina, otro papel importante es frenar el desarrollo de N-nitrosamina que se forma en productos curados. Además presenta efectos de sabor y olor. Aunque se ha demostrado que bajos niveles de ácido ascórbido (100 ppm) catalizan el desarrollo de la oxidación en productos cárnicos cocidos; también se ha demostrado que el ácido ascórbido en combinación con los fosfatos, protegen sinergísticamente contra la rancidez14.

Los ácidos y el humo líquido han sido muy usados especialmente para embutidos pequeños como las salchichas. El ácido es rociado sobre la superficie de los productos antes del ahumado o cocinado. Esto disminuye el pH de la superficie y permite la coagulación de las proteínas en esta zona, dándose así, lo que se conoce como formación de la piel. Igualmente ayuda al desarrollo del color en la superficie. El ácido acético y el vinagre son usados ampliamente; sin embargo, son volátiles y su olor es inadmisible para algunos individuos.

El humo líquido imparte sabor y mejora el color. Comparado con el ahumado natural presenta algunas ventajas: 1) no requiere la instalación de un generador de humo, 2) el proceso es más reproducible debido a que la composición del humo líquido es más constante, 3) pueden evitarse posibles problemas con sustancias carcinogénicas12.

Dada la variedad de tipos, tamaños, etc., en las salchichas de la oferta de mercado, es difícil dar cifras sobre el aporte nutrimental de este producto. Sin embargo, tomando promedios de los diferentes tipos de proteínas (12.5 a 23.1g) y grasas (14.1 a 43.6g), se puede considerar que las salchichas tienen un rango de calorías entre 210 a 512; las proteínas en las salchichas, dependen de la naturaleza de la carne utilizada como base. Las grasas que las salchichas contienen, son grasas cárnicas, con ácidos grasos saturados, que tienen a la formación de colesterol LBD. Las salchichas en promedio, tienen 57 mg de colesterol por cada 100 g, por lo que su consumo debe ser moderado.

Esta es una de las causas por las que se ha estudiado ampliamente sobre sustitutos de grasa en los embutidos.

Estos productos han propiciado la búsqueda de procesos para reducir el contenido de grasa, y la meta final ha sido lograrlo reteniendo sus características sensoriales como sabor y textura.

Para conservar estas características cuando el contenido de grasa es reducido, se usan ligantes y extendedores; los cuales pueden ser adicionados a las formulaciones cárnicas para mejorar las propiedades de atado de agua y grasa, así como rendimientos en la cocción y sus características de rebanado, cortado y sabor. Esta es una de las razones para disminuir la grasa de los embutidos sustituyendo ésta por almidón de papa y gel de pectina logrando retener sus características sensoriales como sabor y textura.

ArgumENtAcIóN EmPírIcASegún la Organización Mundial de la Salud (OMS),

la obesidad y el sobrepeso han alcanzado caracteres de epidemia a nivel mundial. Más de mil millones de personas adultas tienen sobrepeso y, de ellas, al menos 300 millones son obesas.

La preocupación por la prevalencia que la obesidad está adquiriendo a nivel mundial se debe a su asociación con las principales enfermedades crónicas de nuestro tiempo, como las enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y ciertos tipos de cáncer. A mayor obesidad, mayores cifras de morbilidad y mortalidad por estas enfermedades.

En el mundo mueren 57 millones de personas al año. Según el Informe Sobre la Salud en 2002, el aumento de las enfermedades crónicas es el responsable de las dos terceras partes de estas muertes y del 46% de la morbilidad global. Estos porcentajes van en aumento, por lo que si no invertimos esta tendencia, en el año 2020 las enfermedades no transmisibles serán la causa del 73% de las defunciones y del 60% de la carga mundial de enfermedad.

De los diez factores de riesgo identificados por la OMS como claves para el desarrollo de las enfermedades crónicas, cinco están estrechamente relacionados con la alimentación y el ejercicio físico. Además de la ya mencionada obesidad, se citan el sedentarismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y consumo insuficiente de frutas y verduras.

Como puede verse, la alimentación poco saludable y no practicar actividad física con regularidad son las principales causas de las enfermedades crónicas más importantes, y ambas son susceptibles de modificarse. En los adultos, la obesidad está asociada también a otras patologías, como las enfermedades respiratorias y la artrosis. Pero es en los niños y adolescentes donde el problema se hace más grave ya que, de no tomar medidas a tiempo sobre sus hábitos, hay una alta probabilidad de que el niño obeso se convierta en un

110

adulto obeso. En la población más joven las enfermedades asociadas a la obesidad incluyen la hipertensión arterial, hiperinsulinemia, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2), agravamiento de enfermedades respiratorias como el asma, así como problemas psicosociales.

Todas las enfermedades descritas anteriormente acortan la vida. La obesidad puede llegar a reducir la esperanza de vida de una persona hasta en diez años. Además, suponen una elevada carga económica para los sistemas de salud. Por ejemplo, en nuestro país se calcula que los costes directos e indirectos asociados a la obesidad suponen un 7% del gasto sanitario total, lo que representa unos 2.500 millones de euros anuales. Por estas razones, puede afirmarse que las consecuencias de la obesidad hacen de esta enfermedad uno de los mayores retos de la salud pública para el siglo XXI.

Las salchichas se han convertido en un alimento común entre la población infantil y de adolescentes, por lo que sustituir el porcentaje de la grasa presente en este producto contribuirá a evitar en los consumidores el riesgo de enfermedades metabólicas.

PlANtEAmIENto dEl ProBlEmASustituir en salchichas, que son consideradas

alimentos de elevado consumo, los altos niveles de grasa por sustitutos vegetales sin modificar las características fisicoquímicas y organolépticas del producto.

oBjEtIvo gENErAlElaborar salchichas en las que se sustituya parte de

los ingredientes cárnicos que aportan grasa por almidón de papa y gel de pectina evaluando el producto mediante análisis bromatológico y organoléptico.

mEtodologíASe presenta un estudio de tipo cuantitativo; de

asociación causal: descriptivo, comparativo y analítico. La metodología aplicada se presenta en la Figura 1.

Figura 1. Metodología experimental.

Selección de muestras en el comercio

caracterización física y Química

Evaluación sensorial (Prueba de preferencia)

Elaboración de muestra estándar

Sustitución del % de grasa

Evaluación física, Química y sensorial del producto sustituido

Análisis Estadístico

El diseño experimental consta de los siguientes pasos:

1. Se seleccionan 6 marcas de salchichas comerciales.2. La caracterización fisicoquímica de las seis marcas

de salchichas comerciales se lleva a cabo con los siguientes análisis: Aw (Actividad de agua), cenizas, cloruros, color, fosfatos, grasa, humedad, nitritos, proteína, textura.

3. La determinación del orden de preferencia de las salchichas analizadas en el punto anterior se evalúa sensorialmente con una prueba de ordenamiento.

4. Elaboración de una formulación estándar que se analiza fisicoquímicamente y se compara sensorialmente con la marca comercial que resultó preferida en el punto anterior.

5. Sustitución del 25, 50 y 75% de grasa en la formulación estándar y evaluación a productos sustituidos por medio de los siguientes análisis: Aw, color, grasa, humedad, rendimiento y textura; además de la evaluación sensorial, mediante prueba de preferencia.

6. Comparación de las formulaciones sustituidas con la salchicha elegida en el punto número tres.

7. El análisis estadístico de los resultados.

Se seleccionaron seis marcas comerciales de salchichas eligiendo entre ellas productos de varios precios y de fabricación nacional. Las marcas empleadas fueron: Parma, Zwan, Fud, Kir, Riojano y Los Angeles.

111

La caracterización fisicoquímica se lleva a cabo con los análisis anteriormente mencionados de acuerdo con los métodos de AOAC. La evaluación de color se efectuó empleando el sistema CIElab, el perfil de textura se realizó por el método considerando pruebas de penetración y perfil de textura.

Con el propósito de conocer la preferencia entre las salchichas comerciales, se realizó la evaluación sensorial aplicando una prueba de ordenamiento, los resultados obtenidos permitieron elaborar una formulación estándar a la que se sustituye el 25, 50 y 75% de grasa empleando almidón de papa y gel de pectina.

La materia prima empleada para la formulación estándar y sustituida se presenta en el Cuadro 1, lo que permite identificar las diferencias entre las formulaciones estudiadas.

Cuadro 1. Comparación de materia prima de las salchichas.

INGREDIENTE ORIGINAL % SUSTITUÍDA %Recorte de res 21.10 25.47Recorte de cerdo 21.10 --------Carne de res --------- 16.74Lardo de cerdo 34.15 19.15Almidón de papa --------- 10.0

Gel de pectina --------- 5.0Hielo 19.60 19.54Sal cura 0.16 0.16Azúcar 1.00 1.00Pimienta blanca 0.20 0.20Nuez moscada 0.10 0.10Jengibre 0.10 0.10Fosfato 0.50 0.50Ác. ascórbico 0.05 0.05Glutamato monosódico 0.09 0.09Humo líquido 0.04 0.04

El proceso de elaboración consideró las siguientes etapas:

Preparación de la materia prima. La carne y los recortes de res y cerdo, congelados a -4oC, se pasan por el molino dos veces, con el propósito de formar pequeñas porciones que permitan una buena homogenización lo que facilita el proceso de cortado. Después del molido y homogeneizado, las materias primas se congelan nuevamente a -10°C hasta su utilización. Considerando que el tiempo de congelación afecta a la pigmentación.

Cortado. Este proceso se realiza en un tiempo total de 25 minutos. En primer lugar se coloca la carne, los recortes de res y cerdo en la cortadora, dos minutos después se añaden 100 ml de agua helada y 13 minutos más tarde se adicionan las especias distribuyéndose

uniformemente en toda la emulsión. Tan pronto se terminan de adicionar las especias se agrega hielo en pequeñas porciones durante el tiempo restante hasta terminar el proceso con el propósito de mantener la temperatura por abajo de 15oC.

Embutido. La emulsión se embute en una tripa de acetato de celulosa previamente sumergida en agua durante 30 minutos. Posteriormente al embutido se anuda en porciones de 12cm.

Madurado. Después del anudado las salchichas se sumergen en una solución de ácido acético en agua al 4% (vinagre), esto se hace durante un tiempo de 20 minutos y con la finalidad de favorecer la formación de la piel de la salchicha y el desarrollo del color. Posteriormente se retira el ácido enjuagando el producto con agua corriente. Para terminar el madurado, las salchichas se dejan en reposo durante 24 horas a 5oC en un recipiente que permita drenar el agua que pierde el producto.

Cocción. Se lleva a cabo una cocción con vapor indirecto de 100 a 105°C durante 17 minutos. La temperatura interna del sistema es de 85ºC, y la temperatura interna de la salchicha oscila de 70 y 80 º C.

El proceso de elaboración para la salchicha sustituida es el mismo, con excepción de que se añade gel de pectina o de almidón de papa a 5oC antes de la adición del hielo durante el proceso de cortado. Cada uno de los geles se adiciona por separado en la cantidad necesaria para lograr sustituciones de 25, 50 y 75% de grasa.

Las muestras para las evaluaciones sensoriales se preparan mediante la cocción en agua hirviendo durante 5 minutos y cortando porciones de aproximadamente 3 cm. Con el propósito de conocer la preferencia entre las salchichas comerciales, así como las semejanzas y diferencias entre ellas se aplicó una prueba de ordenamiento. La población a quien fue dirigido el muestreo es de diferentes edades fluctuando de 18 a 20 años aproximadamente, los jueces fueron entrenados durante 2 semanas, previas a la prueba, de manera que tuvieran la capacidad de distinguir los atributos de los productos a evaluar.

Los productos sustituidos son evaluados fisicoquímica y sensorialmente mediante la aplicación de una prueba de comparación con la salchicha elegida en la prueba de ordenamiento.

La evaluación estadística se realizó empleando el programa estadístico MINITAB 15 con un análisis de varianza.

rESultAdoS Los resultados obtenidos del análisis bromatológico

y algunos datos composicionales obtenidos de literatura se presentan en la Cuadro 2.

112

El contenido de carbohidratos totales obtenido en el análisis bromatológico, de las diferentes marcas comerciales estudiadas, varían entre 28.43 y 39.18%, este rango es mayor que el porcentaje de 11.5% reportado por Egan8. Esto puede deberse a la adición de diversos carbohidratos, utilizados como ligantes o extendedores a las salchichas comerciales y son reportados como fécula en la etiqueta de los productos, con el propósito de incrementar rendimientos y disminuir costos.

Por otro lado los resultados de la determinación de proteínas varía de 9.49 a 12.75% y son menores que el valor reportado de 15.2%10. Los valores obtenidos experimentalmente del contenido de cenizas, humedad, grasas, fosfatos, nitritos y cloruros; se presentan en el Cuadro 2 y se observa que son aproximados a los reportados por la bibliografía.

El sistema de representación del color más adecuado es el CIELab (CIE, 1986), (Comisión Internacional de la Iluminación). Este sistema emplea las coordenadas tricromáticas L* (luminosidad), a* (índice rojo) y b* (índice de amarillo), de manera que a partir de la relación entre ellas se pueden obtener las coordenadas calorimétricas, la intensidad de color o saturación y el tono. La coordenada L* es la más relacionada con la valoración visual del consumidor (Murria, 1989).

Cuadro 2. Composición de salchichas comerciales y datos bibliográficos(9,10,11).

Sal

chic

has

azúc

ares

(% b

.h.)

ceni

zas

(% b

.h.)

clor

uros

(% b

.h.)

fosf

atos

(% b

.h.)

gras

a(%

b.h

.)

hum

edad

(% b

.h.)

nitri

tos

(ppm

)

prot

eína

s(%

b.h

.)

Parma 28.43 3.39 2.31 0.29 14.07 58.75 75.82 12.75

Fud 30.92 3.23 2.90 0.33 14.33 62.92 142.73 9.92

Zwan 38.13 2.82 2.21 0.19 10.77 63.81 177.82 12.03

Riojano 35.99 2.97 2.49 0.31 12.57 64.40 182.00 9.56

Los Angeles

36.56 2.50 2.47 0.23 8.93 59.62 196.04 11.51

Kir 39.18 2.23 1.76 0.17 12.76 63.65 74.85 9.49

Hart -- 3.10 -- -- 14.00 64.00 -- 15.20

Huffman -- -- -- 0.50 -- -- 200.00 --

Frey -- -- 2.50 -- -- -- -- --

Giese -- -- 2.00 -- -- -- -- --

Depende de varios factores como el pH, la capacidad de retención de agua, la humedad, la integridad de la estructura muscular y, en menor medida, el grado de oxidación de los hemopigmentos.

También influye el contenido en grasa, las materias primas con mayor contenido de grasa presentan mayores valores de L*. La coordenada a* (eje, rojo-verde), está relacionada con el contenido de mioglobina. La coordenada b* (eje, amarillo- azul) ha sido relacionada con los distintos estados de la mioglobina. Los resultados del análisis de color muestran que en tres coordenadas medidas, el valor de “a” es el que refleja de mejor forma el color real del producto, ya que este parámetro indica la variación en los rojos, los valores obtenidos en este mismo parámetro reflejan que 5 de las 6 salchichas analizadas son semejantes, con excepción de la salchicha marca Los Angeles que tiene una coloración de un rojo más intenso debido a la adición de un colorante. Los resultados del análisis de color se muestran en el Cuadro 3.

Cuadro 3. Parámetros de color en escala CIELab de salchichas comerciales.

salc

hich

as Lh ah bh

Valo

res

de Lh

Valo

res

de ah

Valo

res

de bh

Parma 56.36 12.73 12.08 43.23 + 2.22

11.73+ 2.18

10.19 + 2.28

Fud 53.31 12.43 12.24 43.23 + 2.22

11.73+ 2.18

10.19 + 2.28

Zwan 49.81 13.10 10.45 43.23 + 2.22

11.73+ 2.18

10.19 + 2.28

Riojano 52.39 11.77 14.60 43.23 + 2.22

11.73+ 2.18

10.19 + 2.28

Los Angeles

47.39 19.52 13.42 43.23 + 2.22

11.73+ 2.18

10.19 + 2.28

Kir 50.06 14.90 11.19 43.23 + 2.22

11.73+ 2.18

10.19 + 2.28

La textura es otro de los atributos primarios que junto con el color, sabor y olor, conforman la calidad sensorial de los alimentos. Existen dos maneras de determinar la textura de un alimento, una de ellas es subjetiva; que para poder obtener resultados reproducibles implica el entrenamiento de un panel y la estandarización de las medidas6.

Szczesniak, establece el método de “Análisis de perfil de Textura” (TPA) para medir objetivamente la textura. Este se basa en la imitación de la masticación por medio de un texturómetro el cual realiza una doble compresión, que al graficar la fuerza contra el tiempo llevan a la extracción

113

de 7 parámetros medibles (textura, dureza, cohesividad, masticabilidad, penetrabilidad, elasticidad). Entre estos los más importantes se evaluaron: Dureza. Es el valor más alto de la primera compresión del producto. No es necesario que la dureza ocurra en el punto mas profundo de compresión, aunque en la mayoría de los productos es lo que suele suceder; y Cohesividad. Es la relación del área del segundo ciclo de compresión sobre la del primer ciclo, expresada en porcentaje.

En esta investigación se presenta la medición sensorial e instrumental de los atributos de textura: dureza, cohesividad y masticabilidad realizada en salchichas elaboradas con formulaciones tipo comerciales y seleccionadas. La evaluación sensorial se realizó con 50 jueces consumidores habituales de esta clase de producto, los cuales recibieron capacitación acerca de la forma en que deben ser evaluados los atributos de interés, por medio de escalas de referencia con diversas clases de alimentos; la prueba sensorial utilizada fue la escala hedónica de cinco5 puntos, la cual se realizó para cada producto por formulación y por tres3 repeticiones en forma independiente los atributos.

La medición instrumental se realizó por medio de un texturómetro universal TAX-T2 con el cual se realizaron pruebas iniciales para determinar las condiciones de diámetro de sonda y velocidad de evaluación apropiadas para esta clase de productos; el método empleado es el TPA por medio del cual se obtienen lecturas de siete (7) parámetros de textura (incluidos los de interés); este análisis fue realizado por producto, por formulación y por tres3 repeticiones; se tomaron 5 mediciones para cada uno de ellos.

Se realizó un análisis de homogeneidad del panel sensorial mediante un ANOVA de los datos correspondientes a cada prueba en cada repetición, cuando se encontraron diferencias significativas, estas se evaluaron mediante una prueba de rango múltiple por medio de la cual se determinó que para las salchichas comerciales no existe homogeneidad dentro de las repeticiones.

Los datos instrumentales se analizaron mediante un ANOVA en donde se compararon pruebas y repeticiones, evaluando las diferencias existentes mediante prueba de rango múltiple de Duncan, por medio de la cual se demostró la homogeneidad de los datos y se identificó una diferencia significativa en los valores de dureza y masticabilidad de las seis (6) formulaciones de salchichas; sin embargo, se encontró que la cohesividad presenta rangos de valor muy similares, con lo cual se establece que no debe ser considerado un parámetro de control.

Los valores del TPA obtenidos de las salchichas comerciales se muestran en la Cuadro 4 y en el Cuadro 5, se presentan los valores obtenidos para los parámetros del análisis de penetración.

Cuadro 4. Parámetros de textura utilizando TPA.

SALCHICHA DUREZA (g) MASTICABILIDAD (g)Parma 5449 4711Fud 5438 1698Zwan 3449 2485Riojano 2250 3410Los Angeles 4130 2340Kir 3799 2156

Velocidad de compresión: 1 mm/sCompresión: 10 mm

Cuadro 5. Análisis de penetración en marcas comerciales de salchicha.

SALCHICHA FUERZA PIEL (g)

ROMPIMIENTO PIEL (mm)

FUERZA FINAL (g)

Parma 438 6.76 201Fud 201 7.27 129Zwan 325 5.29 166Riojano 160 6.86 106L.A. 261 7.50 202Kir 190 5.00 123

Velocidad de compresión: 1 mm/sCompresión: 10 mm

Al observar los valores que presentan los parámetros de textura de las salchichas comerciales y analizar el resultado de la evaluación sensorial (escala hedónica) efectuada con las 6 marcas de salchichas comerciales, se puede concluir que la textura no es la característica más importante para los encuestados en la elección de una de las salchichas, ya que fueron preferidas y consideradas iguales salchichas con valores de los parámetros de textura diferentes.

Un mayor valor de masticabilidad es mejor, ya que se refiere a la combinación de una mejor textura y rompimiento de la piel.

El resultado obtenido para la evaluación sensorial aplicando la prueba de ordenamiento indica que Parma, Kir y; obtuvieron las calificaciones mayores sin diferencia significativa y con un nivel de confianza del 99%. Se decidió utilizar Zwan, para continuar con el desarrollo del plan del trabajo, ya que es una marca de amplia circulación y de un precio intermedio.

Para estudiar el efecto de la sustitución de grasa en un 25, 50 y 75% con geles de pectina y almidón de papa, se realizaron análisis de humedad y grasas, esto es debido a que dicha sustitución afecta principalmente a estos parámetros; los resultados de estos análisis se presentan en el Cuadro 6.

114

Cuadro 6. Contenido de grasa y humedad en salchichas sustituidas.

Salchichas HUMEDAD(% b.h.)

GRASA(% b.h.)

Comerciales 58.75-64.4 8.93-14.33Estándar 62.06 15.31Almidón 25% 61.45 13.03Almidón 50% 66.87 8.62Almidón 75% 67.83 6.75Pectina 25% 62.97 13.21Pectina 50% 69.67 7.82Pectina 75% 70.33 5.05

Al comparar la sustitución de salchichas con cada uno de los geles se puede observar que: el porcentaje de humedad que presentan las salchichas sustituidas con almidón de papa al 25, 50 y 75% es menor que las sustituciones respectivas elaboradas con gel de pectina Cuadro 6. Este efecto también se observa claramente en la Figura 2.

La cantidad de grasa que presentan las salchichas sustituidas con gel de almidón de papa al 50 y 75% es mayor que la que presentan las sustituidas en la misma proporción con gel de pectina; por otro lado, en la sustitución al 25% el efecto es inverso, es decir, el contenido de grasa de la salchicha sustituida con almidón de papa es menor que el de la sustituida con gel de pectina; esta diferencia no es significativa, como se observa en la Figura 3, con sustituciones al 25% los contenidos de grasa son similares.

Es importante observar, al comparar éstas dos figuras, que al aumentar el nivel de sustitución de grasa el contenido de humedad aumenta.

Figura 2. Efecto de la sustitución por geles de pectina y almidón de papa en la humedad de la salchicha.

60

62

64

66

68

70

72

% de Sustitución

% d

e Hu

med

ad

Almidón Pectina Estándar

Al comparar los valores de humedad para las salchichas sustituidas contra las formulaciones comerciales con respecto al % de humedad; las salchichas sustituidas al 25% con cada uno de los geles, presentan resultados

semejantes a las salchichas comerciales; a medida que aumenta la cantidad de sustituto, aumenta el valor de humedad y se aleja de los límites establecidos por el análisis de las formulaciones comerciales.

Figura 3. Efecto de la sustitución de grasa por geles de pectina y almidón de papa en

el contenido de grasa de la salchicha.

4

6

8

10

12

14

16

% Sustitución

% g

rasa

Almidón Pectina Estándar

Al comparar el contenido de grasa de las salchichas sustituidas contra la formulación estándar es evidente que la cantidad de grasa de las salchichas sustituidas es menor que en la formulación estándar; al aumentar el nivel de sustitución, las concentraciones de grasa disminuyen y se alejan del valor obtenido en la formulación estándar.

Al comparar los resultados obtenidos del análisis de color en salchichas sustituidas con 25% y 50% almidón, la salchicha estándar, se observa que las salchichas sustituidas presentan coordenadas muy aproximadas a las determinadas para las formulaciones estándar; en cuanto a la salchicha sustituida con un 75% de almidón presenta un color rojo más suave, comparado con las salchichas estándar. Cuadro 7.

Los valores de dureza que fueron obtenidos de las salchichas sustituidas son mayores que los obtenidos para las diferentes marcas de salchichas comerciales. Sin embargo, los valores de masticabilidad obtenidos en las formulaciones sustituidas se encuentran dentro del rango de resultados presentados en las formulaciones comerciales, con excepción de las salchichas sustituidas al 25% con gel de almidón.

115

Cuadro 7. Parámetros de color en salchicha sustituida.

SALCHICHA Lh ah bh

Comerciales 47.39-56.36 11.77-14.90 10.45-14.60Estándar 46.73 11.06 10.31Almidón 25% 52.80 11.65 9.97Almidón 50% 52.22 12.97 9.69Almidón 75% 54.95 3.21 9.46Pectina 25% 53.24 9.69 9.82Pectina 50% 48.18 13.02 9.78Pectina 75% 46.30 14.58 9.70

Las salchichas sustituidas muestran una constitución más elástica y una mejor formación de la piel. La fuerza final aplicada a las salchichas para lograr la penetración completa fue mayor para todos los niveles de sustitución, comparados contra las salchichas comerciales y la formulación estándar.

Al analizar los valores de Aw obtenidos se observa que, con excepción de la sustitución realizada con gel de almidón al 25%, todas las salchichas sustituidas presentan valores de Aw mayores que los obtenidos en las salchichas comerciales.

Los resultados de las evaluaciones sensoriales, realizadas para comparar las formulaciones sustituidas contra la estándar, se muestran en los Cuadros 8 y 9.

En estas pruebas se utilizaron 50 encuestados. La prueba de preferencia indicó que las formulaciones sustituidas con gel de almidón de papa al 25, 50 y 75% contra la formulación estándar, no presentó diferencias significativas en relación al estándar.

Los resultados de la comparación de las formulaciones con gel de pectina en relación con la salchicha estándar, señalaron que no hay diferencia significativa con respecto a la salchicha sustituida con 25% con ambos geles; sin embargo en la sustitución de pectina al50 y 75%, sí se encontró diferencia significativa

La prueba sensorial señaló a las salchichas sustituidas con gel de pectina como las de menor preferencia; en los Cuadros 8 y 9, se muestran los valores obtenidos.

Cuadro 8. Resultados estadísticos de la Prueba de preferencia. (N = 50).

TIP

O D

E

SA

LCH

ICH

A

ME

DIA

DE

SV

IAC

IÓN

ES

TÁN

DA

R t

PR

OB

AB

ILID

AD

DE

DIF

ER

EN

CIA

S

IGN

IFIC

ATIV

A

Almidón 25 % 1.89 0.32 0.3903 31.08 %Estándar 1.87 0.17 No hay diferencia

Almidón 50 % 1.92 0.45 0.7349 54.08 %Estándar 1.87 0.17 No hay diferenciaAlmidón 75 % 1.93 0.34 1.1160 73.72 %Estándar 1.87 0.17 No hay diferencia

Cuadro 9. Resultados estadísticos de la Prueba de preferencia.(N = 50).

TIP

O D

E

SA

LCH

ICH

A

ME

DIA

DE

SV

IAC

IÓN

ES

TÁN

DA

R t

PR

OB

AB

ILID

AD

DE

DIF

ER

EN

CIA

S

IGN

IFIC

ATIV

A

Pectina 25 % 1.92 0.32 0.9757 67.30 %Estándar 1.87 0.17 No hay diferenciaPectina 50 % 3.10 0.31 24.600 99.99 %Estándar 1.87 0.17 Si hay diferenciaPectina 75 % 4.50 0.21 68.83 99.99 %Estándar 1.87 0.17 Si hay diferencia

coNcluSIoNES: Se obtuvieron productos con características

fisicoquímicas semejantes al estándar, por lo que se considera factible la sustitución de las salchichas empleando gel de pectina y almidón de papa.

A medida que se incrementa el nivel de sustitución de grasa por los geles, la formación del color rojo en las salchichas es más intenso y hay una mejor formación de la piel.

El porcentaje de humedad que se obtuvo de las salchichas sustituidas con gel de pectina fue mayor que el obtenido para las sustituidas con gel de almidón al mismo nivel de sustitución.

Al comparar sensorialmente las salchichas sustituidas con gel de pectina (50% y 75%), contra la formulación estándar, éstas resultaron desagradables.

La sustitución de ingredientes cárnicos en las salchichas con almidón de papa (25%, 50% y 75%) cumplen con lo valores establecidos con la NOM(19) y fueron aceptadas satisfactoriamente en la evaluación sensorial.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS 1. Altshul, AM. Low-Calorie Foods, Food Technology.

2002; Vol. 49 (4); pp 153-155. 2. Aurand, L. Food Composition and Analysis. USA: Van

Nostrand Reinhol; 2002. 3. Badui Salvador, Química de los Alimentos, Editorial.

Alhambra Mexicana. 4. Beiken, S. Sensory and Mechanical Assesment of the

Quality of Frankfurters. Journal of Texture Studies. 1999; Vol. 21(6); pp 385-409.

116

5. Belitz, HD. Grosh W. Química de los Alimentos 2ª ed. Editorial: Acribia, S.A. Zaragoza España.

6. Bourne, M. Texture Profile Analysis. Food Technology. 2001; Vol. 43(5); pp 62-67.

7. Bravermanm, JBS. Introducción a la Bioquímica de los Alimentos. 3ª ed. Omega, S. A. Casanova Barcelona.

8. Egan, H. Análisis Químico de los Alimentos de Pearson. México: Compañía Editorial Continental S.A.; 2002.

9. Frey, W. Fabricación fiable de embutidos. España: Editorial Acribia; 2003.

10. Hart, L., Fisher, H. Análisis Moderno de los Alimentos. España: Editorial Acribia; 2001.

11. Huffman, J., Connor, S. and Connor, W. Position of the American Diet Association: fat replacements. Journal of the American Dietetic Association. 2003; Vol. 91(10); pp 1285-1288.

12. Kramlich, W., Pearson, M., Tauber, W. Meat, Processing. The Avi Publishing Company, Inc.; 2004.

13. Ley General de Salud. Última actualización, al 18 de Diciembre; 2007.

14. Price, J., Schweigert, B. The Science of meat and meat products. Third Edition. Food and Nutrition Press Inc; 2005.

15. Pszczola, E. Pectin’s Functionality Finds Use in Fat- Replacer Market Food Technology. 2004; Vol. 45 (12); pp 116 y 117.

16. A.O.A.C. Official Methods of Analysis of AOAC International.

Bibliografía Electrónica

17. A.O.A.C. Association of Official Analytical Chemists. Hydroxiproline in meat and meat products. En: Official Methods of Analysis of the Association of Official Analytical Chemists. 1996 Vol. 39, pp 13.

18. Anega Pagador, María Esther. Evaluación de la calidad de carnes frescas: Aplicación de técnicas analíticas, instrumentales y sensoriales. [Tesis Doctoral]. Madrid España; 2003.

19. NOM-122-SSA-1994 - Productos cárnicos curados y cocidos. Especificaciones sanitarias.

11�

Vigilancia Epidemiológica de Riesgos Laborales, en Trabajadores de la Industria Eléctrica

en México. Elementos Comprensivos para Retomar Acciones olvidadas en Salud Pública (/laboral)a

Mendoza-González, MF.b Cárdena-Bozziere, IM.c

INtroduccIóNLa vigilancia en salud pública con enfoque

epidemiológico permite desarrollar acciones de monitoreo, análisis y control de daños individuales y colectivos, lo cual aporta criterios predictivos y de anticipación, que cobran especial relevancia para la salud poblacional; fundamentalmente, puede ser esto evidente en el ámbito laboral, donde orienta la atención hacia una población altamente expuesta, restringida-cautiva y frecuentemente desvinculada de ciertas acciones de los servicios de salud.

Son diversas las alternativas de comprensión, pero hay premisas que son predecibles de su importancia en los diferentes espacios de trabajo posibles de los países periféricos: 1) los factores de riesgo, la enfermedad y los accidentes son más frecuentes de lo que se supone o de lo que se conoce; 2) conceptualmente la salud no es motivo prioritario de atención y es entonces que la medicina preventiva deja de ser la alternativa de mayor rendimiento, convirtiéndose la opción más bien en una oferta de servicios de salud por la demanda individual percibida, más que por una necesidad integral real; 3) la vigilancia sanitaria en el trabajo, nació por una necesidad de productividad sentada en la economía de mercado y bajo la consideración de fuerza de trabajo insuficiente para la actividad obrera; 4) la seguridad social retomó

a Trabajo presentado en el V Foro Interinstitucional de Investigación en Salud, Veracruz, diciembre 2008.b Académico de Carrera Investigador Tiempo Completo. Instituto de Salud Pública, Universidad Veracruzana. Av. Luis Castelazo Ayala S/N Col. Industrial Animas, CP. 91190, Xalapa, Veracruz, México. mmendoza@uv.mx. c Alumna de la Maestría en Salud Pública. Instituto de Salud Pública, Universidad Veracruzana.

ese espacio de competencia y definió reglas de operación que actualmente no siempre están al alcance del trabajador promedio; 5) la atención a la salud está confinada a la enfermedad y esta última se encuentra polarizada y lejana del trabajador y del trabajo mismo, y es de esta forma en que la prevención secundaria no tiene el rendimiento esperable desde el ámbito de la salud pública; 6) si bien, se cuenta con alternativas modernas, estas se encuentran fuera de la realidad y cotidianidad del trabajador.

Desde la visión epidemiológica integral, el abordaje en la salud laboral también puede verse sesgado por la comprensión y aplicación irreflexiva de criterios del “efecto del trabajador sano”, ya que si bien se considera que los problemas de salud en los grupos de trabajo pueden ser menores que en la población general, eso no implica que las condiciones de trabajo sean siempre beneficiosas para su salud y es entonces que se subestima un estado de enfermedad utópico. Por tanto, es necesaria la comprensión interpretativa del trabajador mexicano contemporáneo, en su contexto histórico – social y a través de una visión de múltiples posibilidades de incorporación laboral global en un entorno más incluyente y ofertado en la modernidad (aún cuando este no sea justo ni equitativo)1.

El presente trabajo constituye una evaluación epidemiológica “indirecta” y paralela de acciones de auditoría en salud, a un año de implementación de una estrategia institucional de Vigilancia y Control de Riesgos a la Salud y Accidentes de Trabajo (VICORSAT) desarrollada por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Comisión Federal de Electricidad (CFE) en México, que tiene como base tecnológica de análisis un software, orientado fundamentalmente a evaluar el estado de salud de los trabajadores, por medio de indicadores fisiológicos y antropométricos, la aplicación de estrategias de intervención y su seguimiento consecuente2.

El objetivo definido para este trabajo fue, desarrollar una evaluación epidemiológica para determinar el estado de salud-enfermedad de la población laboral blanco, conocer la evolución de la enfermedad y evaluar el estado actual, comparado con la medición basal.

mEtodologíAEl presente trabajo se realizó mediante un diseño

de encuesta de prevalencia3,4, a través de un censo, aplicado a la población evaluada e intervenida en el estudio basal en el año 2007 y trabajadores de nuevo ingreso, lo cual consideró para su aplicación una función de sustitución laboral normal entre la población que había entrado al proceso de jubilación y los de reciente ingreso en el último año. Mediante la aplicación de un cuestionario epidemiológico, para evaluar indicadores

118

de salud, y una valoración médica y antropométrica; instrumentos validados ex profeso para el estudio basal, y criterios clínicos y nutricionales estándar.

Se colectó información de 86 trabajadores adscritos a una subdirección de transmisión de la ciudad de Xalapa en el estado de Veracruz, México, de la Comisión Federal de Electricidad, durante el primer semestre del año 2008. Estas mediciones consistieron en pruebas de laboratorio y gabinete, evaluaciones clínicas de medicina interna y nutrición. En esta etapa del proyecto, se analizaron variables demográficas, clínicas y antropométricas. El criterio analítico de valoración medida para indicadores fisiológicos estuvo circunscrito a la utilización de valores internacionales estándar, para las diferentes variables aplicadas 5, 6,7,8,9,10,11,12.

Fueron establecidos criterios de aplicación valorativa según grupo etáreo y sexo, menores de 40 años y de 40 años y más; mujeres y hombres. La batería de exámenes de laboratorio seleccionada y la valoración clínica integral por medicina interna fue aplicada indistintamente a toda la población, así como la toma de una radiografía de tórax y otra de columna vertebral; densitometría ósea, electrocardiografía, prueba de esfuerzo y valoración nutricional a la población de 40 años y más, y; colposcopía cervical diagnóstica a todas las mujeres. Estos criterios de estratificación fueron determinados en analogía de los grupos determinados en la evaluación basal.

La base complementaria de comprensión implicó el hecho de evaluar en forma paralela una estrategia en salud laboral considerada de alto impacto, desde la visión de una institución de derechohabiencia a la seguridad social mexicana (IMSS), en un periodo en el cual ya se había realizado la valoración basal y la definición de prioridades y factores de riesgo, así como el desarrollo de un programa de prevención y acción específicas a los problemas detectados.

El resultado basal podía concluirse en la evidencia de panorama epidemiológico de una dependencia de la CFE con predominio de patología crónica y la necesidad urgente de estrategias de intervención para modificar riesgos de enfermedad y muerte prematura. Así como un resultado incierto de las estrategias empleadas (medidas de prevención) y del impacto observado a consecuencia de dicha intervención (incertidumbre de la dependencia beneficiaria de las acciones).

Esta experiencia implicó un rescate a prácticas tradicionales, sencillas pero no simples y frecuentemente olvidadas en la salud pública, ante hechos institucionales aparentemente suficientes para beneficio de la población.

A partir de la codificación de variables, estas fueron capturadas y analizadas utilizando el programa informático de evaluación epidemiológica EpiInfo versión 6.04 (CDC/USA). El tratamiento de las variables

se realizó en dos etapas, primeramente un análisis univariado que consistió en la obtención de medidas de tendencia central y frecuencias; en la segunda un análisis de contraste de variables; en este trabajo, un valor de p menor o igual a 0.05 fue considerado estadísticamente significativo. Los resultados se presentan en tablas y gráficas. Las conclusiones discusión y recomendaciones se plantearon basándose en los objetivos propuestos.

rESultAdoSOchenta y seis trabajadores fueron incluidos en el

estudio; el 78 por ciento correspondió a hombres y el 22 por ciento a mujeres, la edad promedio fue de 41 años con un rango (R) de 19 a 66 años. En los hombres la edad promedio fue de 42 años (R =19-65) y en las mujeres de 38 años (R =24-66). Según la distribución etárea la población menor de 40 años en las mujeres correspondió al 73 por ciento, 39 por ciento en los hombres y 44 por ciento para la población general (Figura 1).

Figura 1. Distribución de frecuencia poblacional por sexo, por sexo y edad.

De las diferentes áreas laborales de la subdirección de transmisión evaluada, fueron incluidos en el estudio el 100 por ciento de los trabajadores (n =86), el mayor porcentaje correspondió al departamento de trabajo en líneas eléctricas (26.7%), seguido por el departamento de recursos humanos (16.3%), el personal de confianza (14.0%) y el resto de las áreas con menor porcentaje: subestaciones (9.3%), protecciones (8.1%), comunicaciones (7.0%), control (7.0%), administración (5.8%), calidad (3.5%) y jefatura (2.3%).

Antecedentes de enfermedadDel total de participantes 1 de cada 2 refirieron

tener algún antecedente hereditario familiar de enfermedad crónica con importancia clínica, siendo lo más sobresaliente los antecedentes a diabetes mellitus (25%), hipertensión arterial (19%) y cáncer (14%).

La prevalencia global referida y conocida fue de 41 por ciento, siendo las patologías de mayor frecuencia

119

determinada, la hipertensión arterial sistémica (15%), alcoholismo (13%), tabaquismo (10%) y enfermedades metabólicas diversas (10%), en esta última categoría se incluía la diabetes mellitus (4%).

El 11.3 por ciento mencionó haber padecido alguna enfermedad importante en la infancia; en lo que respecta a las intervenciones quirúrgicas, el 36.3 por ciento había sido someto a alguna de las siguientes: cirugía de alguna extremidad y otras cirugías diversas (20.7% c/u), cesáreas (17.2%), amigdalectomía (13.8%) y apendicectomía (13.8%), el resto cirugías menores. El 6.3% refiere alguna alergia a medicamentos y 3.8% a algún alimento.

Prevalencia de enfermedades específicas seleccionadas y condición de riesgo

Hipertensión ArterialEn lo que se refiere a la hipertensión arterial se

estimó una prevalencia de 12.7 por cien en la población general, 12.9 por cien en hombres y 11.8 por cien en las mujeres; sin embargo, estos valores se suponen potencialmente incrementados cuando fueron incluidos valores de la categoría de presión arterial normal alta (sistólica 130-139 mmHg / diastólica 85-89 mmHg), que en estudios clínicos específicos son motivo estricto de valoración, de esta forma la prevalencia global reportada potencial podía suponerse de 27.9 por cien, 27.4 por cien en hombres y 29.4 por cien en mujeres.

Diabetes mellitusCuatro de cada cien se sabían y habían sido

diagnosticados como diabéticos (tipo II), sin embargo la prevalencia determinada de diabetes mellitus fue de 14.6 por cien. No obstante, 28 trabajadores (32.5%) fueron motivo sugerido de una segunda valoración por presentar cifras de glucosa en ayunas mayores a 90 y hasta el límite de 99mg/dl (prevalencia potencial total de riesgo 46.5% para la población general).

Sobrepeso / obesidadEn lo referente al peso corporal actual y el peso ideal

se observaron diferencias promedio que en la población general permitió observar cifras de sobrepeso estimados en 8.5 kilogramos, 8.9 kilogramos en los hombres y 6.9 kilogramos en las mujeres.

El análisis de sobrepeso y obesidad mediante la determinación del índice de masa corporal (IMC) permitió estimar que el 47 por ciento de la población se encontraba en sobrepeso, 26.3 por ciento en obesidad clase 1 y el 2.5 por ciento en obesidad clase 2, con valores particulares según sexo y con la interpretación de riesgo para el desarrollo de enfermedad crónica (Tabla 1).

Tabla 1 .Clasificación de Obesidad y Riesgo de enfermedades crónicas por el Índice de Masa

Corporal (IMC). Población general y sexo.

CLA

SIF

ICA

CIÓ

N D

E O

BE

SID

AD

S

EG

UN

IMC

CR

ITE

RIO

DE

RIE

SG

O

PO

BLA

CIÓ

N

GE

NE

RA

L(n

= 8

0)

HO

MB

RE

S(n

=64)

MU

JER

ES

(n=1

6)

Frec

uenc

ia

%

Frec

uenc

ia

%

Frec

uenc

ia

%

Normal(18.5 a 24.9)

Normal 19 23.8 12 18.8 7 43.8

Sobre-peso(25.0 a 29.9)

Incremen-tado

38 47.5 32 50.0 6 37.5

Obe-sidad Clase I(30.0 a 34.9)

Moderada-mente incre-mentado

21 26.3 19 29.7 2 12.5

Obe-sidad Clase II(35.0 a 39.9)

Gravemente incremen-tado

2 2.5 1 1.6 1 6.3

Total 80 64 16

Nota: Los números totales de individuos incluidos para cada medición pueden variar de la totalidad de personas estudiadas con base enlos diferentes criterios de estratificación establecidos para cada valoración.

El promedio de la circunferencia de cintura (CC) fue de 97.9 centímetros en la población general, cifras que tanto para hombres (98.4 cm) como para mujeres (94.8 cm) se ubicaron dentro de valores de riesgo potencial para el desarrollo de diferentes enfermedades crónicas degenerativas y muerte prematura.

El índice de cintura cadera (ICC) de igual manera presentó un comportamiento similar a la CC, encontrándose un valor promedio de 0.98 en la población general, valores que para mujeres estarían representando un riesgo para el desarrollo de un potencial acontecimiento cardiovascular (0.99), y los hombres fueron ubicados en un valor limítrofe (0.97).

120

Tabla 2 .Indicadores antropométricos de valoración corporal para obesidad y predictores

de riesgo. Población general y sexo.

IND

ICA

DO

RP

OB

LAC

ION

G

EN

ER

AL

HO

MB

RE

S

MU

JER

ES

Valo

r m

edio

Valo

r m

ínim

o

Valo

r m

áxim

o

Valo

r m

edio

Valo

r m

ínim

oVa

lor

máx

imo

Valo

r m

edio

Valo

r m

ínim

o

Valo

r m

áxim

o

ES

TATU

RA

(cm

)* 167.45 142 182 170 156 182 157 142 170

PE

SO

AC

-TU

AL

(kg)

** 77.5 49 105.8 80.5 60 105.8 66 49 93

PE

SO

IDE

AL

(kg)

* 69.1 42 83.93 71.5 56 83.9 59.6 42 74.8

DIF

ER

EN

CIA

P

ES

O (K

g) 8.5 -8 33 8.9 -8 33 6.9 -5 19.1

CC

(c

m)*

** 97.9 84 114 98.4 85 114 94.8 84 105

ICC

*** 0.98 .80 1.00 0.99 0.90 1 0.97 0.80 1

IMC

(kg/

m2 )*

*** 27.72 21.35 36.00 27.95 22 36 26.85 21.35 36

ICE

*** 0.61 .50 1.00 0.62 0.50 1 0.58 0.50 0.70

%G

C**

*** 32.26 24 46 30.8 24 40 42.8 41 46

Nota: Los números totales de individuos incluidos para cada medición pueden variar de la totalidad de personas estudiadas con base en los diferentes criterios de estratificación establecidos para cada valoración.*Población general ( n = 80); ** Población general (n = 82); ***Mayores de 39 años (n = 44) ; ****Población general (n = 80); Hombres (n = 64) y Mujeres ( n = 16) ; *****Mayores de 39 años (n = 41).CC Circunferencia de Cintura / ICC índice de Cintura Cadera / IMC Índice de Masa Corporal / ICE Índice de Cintura Estatura / %GC Porcentaje de Grasa Corporal.

El índice de cintura estatura (ICE) si bien no se encuentra relacionado directamente con la clasificación de obesidad, es útil para la determinación de valores de distribución corporal y con ello se constituye en predictor de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas. Los valores promedio de este indicador para la población general determinaron que existe un riesgo para la salud bajo la consideración de ubicarse en un valor superior a 0.55.

El porcentaje de grasa corporal (%GC) es otro indicador que se utilizó para clasificar a la obesidad en función del contenido de masa grasa. Así se estableció que el 91.7% de los hombres y el 100% de las mujeres evaluadas podían ser ubicadas en un nivel de obesidad.

De esta forma y utilizando puntos de corte establecidos para diferentes indicadores se determinaron porcentajes de población en riesgo; así se observó que el mayor porcentaje de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares determinado por el ICC lo presentaron los varones de la población mayor de 39 años en un 84 por ciento mientras que el 16.7 por ciento de las mujeres se ubicaron en esa situación. Mediante el ICE el riesgo de desarrollo de enfermedades crónicas es potencial para 3 de cada 4 personas, valores que en hombres y mujeres representaron el 76.3 por ciento y 66.7 por ciento respectivamente (Figura 2).

rESultAdoS dE lABorAtorIo y gABINEtE

Los resultados promedio de un alto número de indicadores metabólicos se encuentran dentro de los parámetros normales a excepción de los valores de HDL-Colesterol (colesterol de alta densidad), cuya media tanto en hombres como en mujeres (50.4 y 60.3 respectivamente) se encuentra por abajo de los límites recomendados. El promedio de los triglicéridos tanto en la población general como en los hombres (188.53 y 197.2 respectivamente) se encuentra por arriba de los valores normales. La interpretación del Índice de Riesgo Aterogénico para Colesterol/HDL (IRA COL/HDL) y para LDL/HDL (IRA LDLHDL) se encuentra por arriba del promedio poblacional esperado.

121

Figura 2. Clasificación de riesgo cardiovascular y riesgo potencial para el desarrollo de

enfermedades crónicas a través del Índices de Cintura Cadera el Índice de Cintura Estatura.

En lo que respecta a los resultados del examen general de orina, el 13.4 por ciento presentó alguna alteración, siendo en mayor porcentaje la presencia de cristales de oxalato de calcio (45.5%) seguido de glucosuria e infecciones en las vías urinarias (18.2% c/u) y, por último albuminuria y eritrocituria (9.1% c/u). Los resultados del examen coproparasitoscópico: en el 100 por ciento no se encontró presencia de microorganismos patógenos.

Las pruebas de función hepática (PFH) resultaron alteradas en el 39.15 por ciento (n=18) de 46 individuos que corresponde a la población mayor de 39 años; de éstos, el 55 por ciento presentó alteraciones tanto en la transaminasa glutámico oxaloacética (TGP), como de la transaminasa glutámico pirúvica (TGO), el 33.3 por ciento en la TGP y el 11.1 por ciento en la TGO.

Los marcadores tumorales antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 con resultados negativos en el 100 por ciento de la población mayor de 40 años (n=45). El antígeno prostático realizado únicamente a los varones mayores de 39 años resultó negativo en el 100 por ciento (39) de ellos.

Se presentó alteración del electrocardiograma en una persona (2.2%) de la población mayor de 39 años. La prueba de esfuerzo fue negativa para isquemia miocárdica en el 97.8 por ciento (45) de la población mayor de 40 años, el 2.2 por ciento (n=1) fue positiva a esta prueba.

Osteoporosis y osteomalacia se presentó en el 32.6 por ciento (15 de 45) de la población mayor de 39 años, cifra que corresponde al 38.5 por ciento (n=15) del sexo masculino; las mujeres en su totalidad (n=7) se encuentran normales.

Cuatro radiografías de tórax fueron reportadas con alteraciones, 3 en hombres y 1 en mujeres, 75 por ciento (n=3) cardiomegalia, seguida de derrame intercisural

en un 25 por ciento (n=1), el resto (n=77) se encontró en límites normales. El 15.1 por ciento (n=11) de la población general se ubicó en estado de normalidad a la interpretación de la radiografía de columna, el 84.9 por ciento (n=62) restante presentó algún tipo de alteración, entre las más frecuentes con un porcentaje de 90.3 por ciento (n=56) se diagnosticó escoliosis, seguida de rectificación lordosis lumbar y espondilolistesis en el 3.2 por ciento (n=2) y con 1.6 por ciento (n=1) compresión radicular y lordosis lumbar.

La colposcopia realizada a todas las mujeres y la mastografía sólo a las mayores de 39 años, reportaron los siguientes resultados: para la colposcopia sólo una mujer (5.9%) reportó resultado normal, las restantes 16 mujeres (94.1%) presentaron alguna alteración, entre las más importantes por su frecuencia se encuentran las displasias leves (NIC-1) en el 23.5 por ciento (n=4), al igual que la cervicovaginitis aguda bacteriana (endocervicitis); seguido de alteraciones inflamatorias inespecíficas en el 17.6 por ciento (n=3), por último 1 mujer (5.9%) presentó atipia leve endocervical. El 100% de las mastografias realizadas (n=6) se reportaron como normales.

Fueron seleccionados resultados específicos entre la primera medición del año 2007 y la actual, para establecer diferencias estadísticas en los valores promedio de indicadores clave, de esta forma se pudo observar que entre la evaluación basal y la actual no hubo diferencias significativas tanto en los resultados de prevalencia para diabetes mellitus, hipertensión arterial u obesidad por índice de masa corporal, así como tampoco hubo diferencias en ciertos resultados de indicadores pronósticos de riesgo cardiovascular o de desarrollo de enfermedades crónicas.

dIScuSIóNLa presente evaluación epidemiológica se

circunscribió al análisis de diferentes valores clínicos, fisiológicos y antropométricos que pueden ser observados y vigilados permanentemente y en forma consuetudinaria en la población laboral, ya que son un buen punto de auditoría del impacto que pudieran tener las acciones en salud establecidas en este grupo específico de población. La mayoría de las observaciones aducen a riesgos vinculados a enfermedades no transmisibles crónicas y degenerativas, propias del grupo poblacional de adultos y de una población que tiende a envejecer. No obstante, también se incorporan riesgos diversos que están directamente vinculados con prácticas personales y relacionales con los servicios de salud.

Las cifras son de tomarse en consideración y análogas a estándares internacionales predictivos de riesgo, hoy se sabe por ejemplo que en el mundo ocurren aproximadamente 56 millones de muertes anualmente, de

122

las cuales el 60 por ciento son debidas a enfermedades no transmisibles; 29 por ciento resultantes de enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica coronaria y enfermedad cerebrovascular), 13 por ciento a cáncer, 3 por ciento por enfermedad respiratoria crónica y 2 por ciento por diabetes. En su mayoría son debidas a factores de riesgo modificables, cuya prevalencia y efecto en poblaciones es susceptible de cambio substancial (sobrepeso-obesidad, tabaquismo, consumo de alcohol, dieta alta en grasas saturadas y azúcares e inactividad física).

La tendencia en países como México, es hacia lo que sucede en los países en desarrollo, propensa al aumento en los factores de riesgo causales de enfermedades crónicas degenerativas, enfrentamos un fenómeno de observancia de poblaciones enteras enfermas o con prevalencias combinadas de alta frecuencia. En México actualmente, cerca del 75 por ciento de las muertes son debidas a enfermedades crónicas degenerativas, principalmente diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y cáncer, signo claro de los procesos de transición epidemiológica, demográfica y social.

De acuerdo con resultados de la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT, 2006) el sobrepeso y obesidad son problemas que afectan a cerca del 70% de la población (mujeres, 71.9%, hombres, 66.7%) entre los 30 y 60 años de edad, en ambos sexos13.

La prevalencia de diabetes por diagnóstico médico previo en los adultos en el ámbito nacional fue de 7 por ciento y fue mayor en las mujeres (7.3%) que en los hombres (6.5%). En el grupo de 50 a 59 años, dicha proporción llegó a 13.5 por ciento, 14.2 por ciento en mujeres y 12.7 por ciento en hombres. En el grupo de 60 a 69 años, la prevalencia fue de 19.2 por ciento, 21.3 por ciento en mujeres y 16.8 por ciento en hombres. Ya desde el año 2000 en la Encuesta Nacional de Salud (ENSA2000) de ese año, el estado de Veracruz ocupaba el primer lugar con una prevalencia superior a 16%. El presente trabajo evidencia valores globales superiores a lo observado en la encuesta nacional.

En la ENSANUT 2006 la prevalencia de hipertensión arterial en la población de 20 años o más resultó en 30.8 por ciento. En las mujeres, el porcentaje obtenido por diagnóstico médico previo fue mayor (18.7%) que el mismo tipo de diagnóstico realizado en los hombres (11.4%). Más de 50 por ciento de los hombres a partir de los 60 años presentó hipertensión arterial, mientras que, en las mujeres, la afección se presentó en casi 60 por ciento para el mismo grupo de edad. Una relación inversa se observó en el hallazgo de hipertensión por la encuesta, con 20.1 por ciento en hombres y 12.1 por ciento en mujeres. Según la ENSA 2000, Veracruz, presentó una prevalencia de 33.8%.

Dichas cifras parecen y son alarmantes; sin embargo, si se aprecia resultados del presente trabajo observamos que el 12.7 por ciento de los encuestados arrojaron cifras de hipertensión arterial (12.9% en hombres y 11.8% en mujeres), con un estrato de hipertensión potencial que deberá ser motivo de observación minuciosa, que representa el 15.7 por ciento más.

Si bien el promedio de algunos valores fisiológicos o antropométricos pareciera no manifestar riesgo, cifras de corte empleadas en la presente evaluación nos permitieron observar que el 17 por ciento presentó cifras de colesterol que fueron francamente patológicas, 38 por ciento con valores que deben ser considerados de riesgo potencial; el 44.7 por ciento presentó cifras de triglicéridos de franco riesgo cardiovascular, especialmente en los hombres quienes se sitúan en 48.7 por ciento versus las mujeres en 25 por ciento. Cifras alteradas en los criterios de riesgo para Colesterol de Alta Densidad (HDL) 82 por ciento y en el 11.1 por ciento para el Colesterol de Baja Densidad (LDL), lo cual permite observar índices aterogénicos combinados de riesgo en el 100 por ciento de la población.

En lo que se refiere a los valores de glucosa en ayunas, el 50 por ciento de la población presenta cifras que requieren valoración permanente, siendo esta en los hombres de 54 por ciento y en las mujeres de 37 por ciento; máxime y basándose en lo anterior, si observamos que 3 de cada cuatro personas evaluadas presentan cifras de IMC que debe ser consideradas de riesgo, donde 47.5 por ciento están en sobrepeso (Riesgo incrementado), 26.3 por ciento en obesidad clase I (Riesgo moderadamente incrementado) y 2.5 por ciento en obesidad clase II (riesgo gravemente incrementado).

Así mismo, es de considerar algunas constantes que se constituyen en criterios de alarma y motivo de atención inmediata; el 84.9 por ciento de la población observó alteraciones en la radiografía de columna, 82.8 por ciento en los hombres y el 100 por ciento de las mujeres, en diferentes grados de afectación; hubo alteración en la densitometría ósea, pero esto solamente en los hombres quienes presentaron 38.5 por ciento de población afectada; alteraciones en el examen general de orina en el 13.4 por ciento y en las pruebas de funcionamiento hepático en el 39.1 por ciento de la población mayor de 39 años; el 94.1 por ciento de las colposcopias realizadas a mujeres se observaron alteradas y en todos los casos no había manifestaciones clínicas francas de patología aparente ni antecedente de diagnósticos presuntivos previos.

El presente trabajo puede ser visto como una fase de auditoría del estado de salud de una población blanco de suma importancia desde el punto de vista laboral para nuestro país, de vigilancia y seguimiento de una

123

medición basal y de acciones que supone ya debieron haber sido aplicadas, pero que al observar valores clave de algunas constantes fisiológicas y antropométricas pareciera que no han tenido gran impacto. Deberá ser un instrumento permanente de medición y seguimiento, que permita revertir factores de riesgo y aminorar el daño que algunas cifras vitales presentan.

Es urgente el rescate de la práctica social/multidisciplinaria/acción de la salud pública, con criterios reales de interpretación y acción sobre los colectivos, haciendo hincapié en grupos específicos de riesgo, priorizando en promover la salud y la prevención de enfermedades; y en acciones intensivas en la reducción de riesgos y apoyo en la intervención terapéutica y de rehabilitación.

Las transformaciones conceptuales, tecnológicas, sociales, políticas y culturales de este mundo globalizado han causado “desórdenes” al interior de disciplinas aplicativas como la salud pública; que requieren acciones aplicadas de orden y certeza, que permitan la movilización del “statu quo” observado, por un “quo vadis” efectivo, hacia la solución de problemáticas particulares.

Se sugirió a las autoridades institucionales de la CFE con los resultados del presente trabajo, la intervención inmediata, decidida y efectiva, con acciones que partieran desde los trabajadores mismos, considerando que la mayor certeza está en ellos mismos; con alternativas viables y con un alto grado de sustentabilidad, y que en ninguno de los casos, se permita la aplicación aislada de acciones remediales temporales; después de todo, se está ante una colectividad homogénea y autogestiva desde el punto de vista laboral, que debe ser informada de sus alternativas ante el riesgo y los múltiples caminos hacia resultados, que vistos en este sentido de deriva, pudieran ser catastróficos para los individuos, sus familias, entornos sociales y para el ámbito laboral mismo.

Se sugiere el rescate de prácticas tradicionales de la salud pública con un alto sentido de aproximación epidemiológica, que si bien parecieran ser de la acción rutinaria de los servicios de salud, estas parecen haber perdido algún sentido de vigencia o de importancia; después de todo la información está ahí, el problema es evidente y la alternativa está en utilizarla para realizar acciones claras hacia la reducción del riego y la prevención de la enfermedad, la discapacidad o la muerte prematura.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Gil-Hernández, F. Tratado de Medicina del Trabajo. Edit. Elsevier. ISBN 8445814966. España. 2007;p 970.

2. Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico situacional de los trabajadores de la Comisión Federal de Electricidad del Programa VICORSAT-PREVENIMSS. Delegación Veracruz Norte. Jefatura de Prestaciones Médicas. Hospital General de zona no. 11 AMGD 117. 2007 (Informe mimio).

3. Hernández, B. Velasco-Mondragón, HE. Encuestas transversales. Salud Púb Mex. 2000;42:5: 447-55.

4. Hernández-Ávila, M. Garrido-Latorre, F. López-Moreno, S. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud Púb. Mex. 2000;42:2:144-54.

5. World Health Organization. Internacional Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. Guidelines Subcomittee. J. Hypertens. 1999, 17(2):151-183.

6. Organización Mundial de la Salud. El estado físico: Uso e interpretación de la antropometría. Informe de un Comité de Expertos de la OMS. Serie de Informes Técnicos. 1995; 854:470-538.

7. Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinación de Programas Integrados de Salud. PREVENIMSS. México. 2008.

8. Aguilar-Salinas, CA. Adiposidad abdominal como factor de riesgo para enfermedades crónicas. Congreso de Investigación en Salud Pública. Salud Pública de México 2007; vol. 49, edición especial, XII.

9. Jensen, MK, Chiuve, SE, Rimm, EB, Dethlefsen, C, et al. Obesity, Behavioral Lifestyle Factors, and Risk of Acute Coronary Events. 2008; 117:3062-3069.

10. Yen-Hung, L, Kuan-Yin, P, Wei-Shiung, Y, Vin-Cent, W, et al. Waist-to-hip-ratio correlates with homocysteine levels in male patients with coronary artery disease. Clinical Chemistry & Laboratory Medicine. 2008; 46(1):125-130.

11. Zeller, M, Steg, PG, Ravisy, J, Lorgis, L, et al. Relation Between Body mass Index, Waist Circumference, an Death Alter Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2008;118.

12. Rosas, M. Guías clínicas para la detección, prevención, diagnóstico y tratamiento de hipertensión arterial sistémica en México (2008). Arch Cardiol Mex 2008;78:S2 5-57).

13. Olaiz, FG, Rivera, DJ, Shamah, LT, Rojas, R, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública, 2006.

Trabajos Cartel

126

Estudio de nutrición en trabajadores de la

Clínica Hospital ISSSTE Orizaba, Veracruz

Ramón C. Rocha-Manillaa, María Olivia de la Rosa-Romerob, Anel Alfaro-Alvaradoc, Mario Juárez Reyesd, Wendy Borromeo Conchae.

I. INtroduccIóN

El sobrepeso y la obesidad constituyen padecimientos de alta prevalencia a escala mundial. México ocupa el segundo lugar internacional en proporción poblacional en este problema de salud. El sobre peso y la obesidad son padecimientos crónicos caracterizados por una prevalencia en el almacenamiento excesivo de tejido graso en el organismo (NOM-172-1SSA-1998); se acompaña de alteraciones metabólicas y se asocia con patología cardiovascular, endocrina, y músculo-esquelética. Se relaciona a factores psicológicos, genéticos, sociales y culturales, siendo de esta manera un patrón de etiología poligénica. En esencia, la obesidad se debe a la ingestión de alimentos de alto contenido energético en cantidades mayores a las que se absorben, produciendo acumulación en forma de grasa (Servín, 2005:187). Existen dos líneas de investigación basadas en la etiología biológica y en la etiología sociocultural para el sobre peso y la obesidad; sin embargo, se ha demostrado que ambas coinciden y contribuyen a explicar de manera integral este problema de salud. Los estilos de vida urbanos, vinculados con la falta de esfuerzo físico, la alta contaminación, las dietas hipercalóricas, y el bajo gasto calórico, son elementos fundamentales de la vida social contemporánea de profesionistas, obreros, comerciantes y empleados. En México, en los centros de aglomeración urbana, como son escuelas, mercados, empresas, oficinas públicas u otras,

a Ramón C. Rocha Manilla, Médico y Sociólogo, Especialista en Psicología Comunitaria y Maestro en Desarrollo Comunitario. Coordinador de Enseñanza e Investigación Clínica Hospital ISSSTE Orizaba y Profesor Universidad Veracruzana Intercultural. ramonrocha72@yahoo.com.mx b María Olivia de la Rosa Romero, Médico Pediatra, Profesor de Médicos Internos, Clínica Hospital ISSSTE Orizaba.c Anel Alfaro Alvarado, Médico cirujano y estudiante de Sociología del SEA, UV.d Mario Juárez Reyes, Médico Interno de Pregrado 2006, C. Hospital ISSSTE Orizaba, Fac. Medicina UV.e Wendy Borromeo Concha, Médico Interno de Pregrado 2006. C. Hospital ISSSTE Orizaba, Fac. Med. UV.

abundan comerciantes de alimentos formales e informales que ofrecen, en su mayoría, comida envasada y no envasada casera, ricas en grasas y carbohidratos, a precios bajos y accesibles, lo que contribuye a la distribución desmedida de comidas desproporcionadas con el modelo del plato del bien comer, en el cual se refiere la necesidad de ingresar a la dieta, mayor proporción de alimentos como verduras y frutas, suficiente cantidad de cereales y leguminosos y pocos alimentos de origen animal (Prevenissste 2008).

El sobrepeso y la obesidad se han clasificado de acuerdo con el índice de la masa corporal (IMC) y es calculado conforme a los criterios de la Norma Oficial Mexicana para el manejo de la obesidad NOM-172-1SSA-1998; si el IMC es entre los 18.5 y los 24.9, el individuo tiene una masa normal, pero si el IMC es entre los 25 y los 26.9 el individuo tendrá sobrepeso, y si el IMC es mayor a los 27, el individuo tendrá una alta probabilidad de ser obeso (Olaiz, 2003). Sin embargo, para nuestra opinión el IMC no puede medir el nivel de tejido adiposo, siendo así, la medición de este índice es insuficiente para determinar el grado de obesidad en un individuo, por lo que el mecanismo de clasificación que propone la NOM 172 no es idóneo. Sin embargo, para este trabajo lo tendremos de referencia con el fin de estandarizar a los criterios vigentes para este tema.

Clasificación IMCNormal 18.5 a 24.9Sobrepeso 25 a 26.9Obesidad 27 y más

De acuerdo con los informes de la Organización Mundial de la Salud, existen en el planeta alrededor de 250 millones de personas con obesidad, lo que representa 7% de la población mundial. Se ha estimado que una de cada tres personas tiene algún problema de salud relacionado con la obesidad.

Existen algunos antecedentes relacionados al estudio; por ejemplo la prevalencia de sobrepeso y obesidad en personal de enfermería de ISSSTECALI de Ensenada (Fong-Mata 2006: 81-84) donde la prevalencia con sobrepeso fue de 18% y obesidad del 37%.

En un estudio de sobrepeso y obesidad realizado en una unidad de medicina familiar del área metropolitana de la Ciudad de México (Palacios-Rodríguez 2006: 451) se encontró que un 54% tuvo un índice de masa corporal normal, 1 % presentó sobrepeso y 31%, obesidad. Por sexo, el masculino fue el más afectado: 17% presentó sobrepeso y 37% obesidad. Por categorías, los médicos familiares y estomatólogos revelaron mayor sobrepeso (20%) seguidos de los laboratoristas (18%). Respecto a la obesidad, los laboratoristas mostraron más afectación, seguidos de los médicos familiares y estomatólogos.

12�

Este trabajo estudia el estado de nutrición de los trabajadores de la Clínica Hospital ISSSTE Orizaba en cuando a sus parámetros corporales: peso, talla e índice de la masa corporal y se comparan estos resultados con sus estilos de vida intrahospitalarios en relación con la dieta y ejercicio.

II. ProPóSItoEstudiar el estado de nutrición de los trabajadores

de salud de la Clínica Hospital ISSSTE Orizaba de acuerdo con su antropometría y sus hábitos alimenticios intrahospitalarios.

III. mAtErIAl y mÉtodoSEs un estudio observacional tomando como muestra

aleatoria un aproximado del 50% del universo laboral (N: 310) de la Clínica Hospital de Orizaba, considerando 58 enfermeras, 25 médicos y 68 miembros del personal administrativo de todos los turnos (N: 151) tomados al azar en las visitas a los diversos servicios midiendo peso, estatura, perímetro de la cintura y calculando el IMC. Se le pidió consentimiento a los participantes, informando que los resultados serían anónimos y confidenciales. El cálculo de sobrepeso y obesidad se da con la aplicación de la ecuación para medir Índice de la Masa Corporal, el cual se define como la relación del peso corporal en kilogramos entre la estatura en metros elevada al cuadrado (kg/m2). Tres médicos internos de pregrado adiestrados realizaron las mediciones de estatura y peso: en una báscula con estadímetro ajustado con escuadra, calibrada, se cuantificó el peso en gramos, con el trabajador de pie, sin calzado, vestido con lo básico, sin abrigos, batas o suéteres y sin peso extra como carteras, cinturones, libretas u otras cosas. La estatura se midió en centímetros, con el individuo de pie, lo más erguido posible, en posición de firmes, colocando su cabeza en plano de Frankfurt, sin zapatos, con los talones juntos y los brazos a los lados del cuerpo (Vargas 2008). Los criterios de inclusión tomaron en cuenta a trabajadores de ambos sexos, de categorías de contratación por base o confianza, con más de un año de servicio y de todos los turnos: matutino, vespertino, nocturno alterno y jornada acumulada. Se realizaron entrevistas a trabajadores de todas las áreas y vendedores de comida alrededor del hospital. Se consultó la Norma Oficial Mexicana para el manejo integral de la obesidad NOM-172-1SSA-1998 y se hizo barrido bibliográfico de estudios relacionados. El análisis de los resultados se hizo de manera cualitativa por programa estadístico Excel. Los resultados de las entrevistas se clasificaron en una matriz que separó los datos en categorías relacionadas con la alimentación y el ejercicio en el hospital, y la alimentación fuera del hospital y el ejercicio. Las ideas más frecuentes de los

entrevistados se representaron en el formato códigos en vivo, que son frases u oraciones literales que dicen los entrevistados y que refieren su opinión con respecto a los temas tratados en la entrevista.

Iv. coNSIdErAcIoNES ÉtIcASLos resultados presentados no indican la identidad

de los participantes. Estos accedieron a colaborar permitiendo ser medidos y entrevistados, y los que no deseaban participar no se les insistió. Se considera importante que la comunidad conozca los resultados para incidir en la reflexión y redireccionalidad de sus estilos de vida, con el fin de mejorar sus estados nutritivos, lo que influirá no solamente en ellos, sino también en sus familias y derechohabientes en general.

v. rESultAdoSLos más obesos fueron los trabajadores

administrativos con un IMC promedio de 29.73, siguiendo las enfermeras con 29.4 promedio y en tercer término los médicos con 27.62 promedio. Estas cifras tan elevadas están relacionadas con las prácticas culturales alimentarias. Un 85% de los trabajadores de esta comunidad consumen alimentos provenientes de la calle, encontrándose en mayor frecuencia aquellos con altos contenidos grasos y carbohidratos. Se observaron prácticas ritualísticas de desayuno y cena en los diversos servicios, con dieta hipercalórica, al igual que apatía para el deporte y en algunos casos, rechazo de la realidad sobre su estado de mal nutrición. Se observaron las estrategias de vendedores de alimentos para llegar a los trabajadores. A pesar de contar con acceso a información y educación sobre obesidad, diabetes e hipertensión, la mayoría de los trabajadores no se mostraron sensibles a la misma considerando que esto repercute en la educación en salud a la derechohabiencia que ellos mismos deben de brindar.

1.Perfil profesional

a)EnfermerasDe acuerdo con el perfil profesional, el personal de

enfermería medido (N=58) que representa el 65% del personal de esta categoría, ofreció una moda: 26.5 de IMC, por lo que consideramos que está dentro de los límites del sobrepeso, pero tendiente a la obesidad. En cuanto a la medición general del IMC, este varió encontrándose el más bajo en una enfermera con 21.7 lo que se considera como normal; sin embargo, el IMC más alto correspondió a una enfermera con 37.4 lo que se considera obeso y bajo una clasificación especial, dentro de la obesidad mórbida. No se encontraron enfermeras con niveles debajo de lo normal, inversamente

128

proporcional a encontrar enfermeras sobre los límites permisibles. La media para el personal de enfermería correspondió a 29.04 de IMC, colocando esta media en obesidad. La mediana evaluada en la muestra de enfermeras correspondió a 28.8, también dentro de los parámetros de obesidad.

La proporción de IMC para el personal de enfermería con base en la clasificación de la NOM-172-1SSA-1998 estuvo relacionada con que un 14% del personal presentara un estado de masa corporal normal; sin embargo, el 21% presentó sobrepeso y un 65% obesidad (Cuadro 1).

Cuadro 1. Proporción de IMC en

personal de enfermería.

Normal 14%Sobrepeso 21%Obesidad 65%

La proporción de estado de nutrición con base en masa corporal normal fue muy bajo, considerando que este debería ser mayor según las recomendaciones de salud; para este caso el que ocupó mayor peso estadístico fue la obesidad, no siendo acorde con las recomendaciones de salud nutricional (Gráfica 1).

Gráfica 1. Proporción de IMC en personal de enfermería.

Es conveniente comentar que algunas enfermeras no concedieron ser pesadas por el personal destinado a ello, no obstante haberles informado que los resultados son anónimos. A consideración de los médicos antropometristas, este personal nota un grado de sobrepeso e incluso obesidad; sin embargo, estos datos no fueron registrados, por lo que, seguramente los resultados serían mayores en la tendencia a obesidad – sobrepeso. Hubo otras enfermeras que buscaron a los antropometristas para ser pesadas, mostrando interés en el proyecto; a consideración de los antropometristas estas notaban masa corporal normal.

b)médicosDe acuerdo con el perfil profesional, el personal

médico medido (N=25) representando el 45% del personal total de su rama, arrojó una moda: 24.5 de IMC, considerando así que está dentro de los límites normales de peso. En cuanto a la medición general del IMC, este varió encontrándose el más bajo en un médico con 21.6 lo que se considera como normal; sin embargo, el IMC más alto correspondió para un médico con 33.3 lo que se considera obeso y bajo una clasificación especial, dentro de la obesidad mórbida. La media para el personal médico fue de 27.62 de IMC, correspondiendo esta media a obesidad, tendiente al sobre peso. La mediana evaluada en la muestra de médicos correspondió a 27, también dentro de primeros parámetros de obesidad, en el punto de inicio de esta categoría.

La proporción de IMC para el personal médico con base en la clasificación de la NOM-172-1SSA-1998 estuvo relacionada con que un 16% del personal presentara un estado nutricional en masa corporal normal; sin embargo, el 32% presentó sobrepeso y un 52% obesidad, en proporción general menor al personal de enfermería (Cuadro 2).

Cuadro 2. Proporción de IMC en personal médico.

Normal 16%Sobrepeso 32%Obesidad 52%

La proporción de estado nutricio en masa corporal normal fue muy bajo, considerando que este debería ser mayor según las recomendaciones de salud, para este caso el que ocupó mayor peso estadístico fue la obesidad en casi la mitad de las ocurrencias (Gráfica 2).

Gráfica 2. Proporción de IMC en personal médico.

Es conveniente comentar que dos médicos no concedieron ser pesados por el personal destinado a ello, no obstante haberles informado que los resultados son anónimos; los médicos en su mayoría rehuían a ser pesados, incluso algunos corrían y se escondían al ver a los medidores. A consideración de los médicos

129

antropometristas, este personal nota un grado de sobrepeso; sin embargo, estos datos no pudieron ser registrados, por lo que, seguramente los resultados serían mayores en la tendencia a obesidad – sobrepeso.

c)Personal administrativoDe acuerdo con el perfil profesional, el personal

administrativo medido (N=68), representando el 60% del personal total de su rama, produjo una moda: 27.7 de IMC, considerando que está dentro de los límites para la obesidad. En cuanto a la medición general del IMC, este varió encontrándose el más bajo en un administrativo con 21.1 lo que se considera como normal; sin embargo, el IMC más alto correspondió a un trabajador con 49.3 lo que se considera obeso y bajo una subclasificación especial, dentro de la obesidad mórbida. La media para el personal administrativo correspondió a 29.62 de IMC, correspondiendo ésta a obesidad. La mediana evaluada en la muestra de médicos correspondió a 27, también dentro de primeros parámetros de obesidad, en el punto de inicio de esta categoría.

La proporción de IMC para el personal administrativo con base en la clasificación de la NOM-172-1SSA-1998 estuvo relacionada con que un 13% del personal presentó un estado nutricional de masa corporal normal; sin embargo, el 18% presentó sobrepeso y un 69% obesidad, en proporción general mayor al resto del personal (Cuadro 3).

Cuadro 3. Proporción de IMC en personal administrativo.

Normal 13%Sobrepeso 18%Obesidad 69%

La proporción del estado nutricio de masa corporal normal fue muy bajo, considerando que este debería ser mayor según las recomendaciones de salud, para este caso el que ocupó mayor peso estadístico de las tres categorías fue la obesidad de manera alarmante (Gráfica 3).

Gráfica 3. Proporción de IMC en administrativos

El personal administrativo accedió en todos los casos a ser medido, por lo que no se omitieron mediciones. A nivel general, la media de índice de masa corporal en las tres categorías de personal hospitalario fue tendiente a la obesidad y en ningún caso al sobrepeso; notándose más obeso el personal administrativo, siguiendo el personal de enfermería y finalmente el personal médico (Cuadro 4). La media general fue de 28.76 dentro de los parámetros de obesidad.

Cuadro 4. Proporción de IMC en general.

IMC GENERALMédicos 27.62Enfermeras 29.04Administrativos 29.62IMC 28.76

Hay una diferencia significativa entre la media de IMC entre médico y administrativos. Es más cercana la proporción de la media entre enfermeras y administrativos, que entre enfermeras y médicos (Gráfica 4).

Gráfica 4.- Proporción de la media para las tres categorías en cuanto a IMC.

2. Prevalencia por género

a) Proporción para el ImcEn promedio, la media de IMC en el total de las tres

categorías fue de 29.32 para las mujeres, mientras que para hombres fue de 28.72, siendo muy parecida para los dos casos, pero dentro del parámetro de la obesidad. La proporción de la media para hombres y mujeres correspondió a 29.32 de IMC para mujeres y 28.72 de IMC para hombres (Gráfica 5). Aunque los sujetos femeninos son más tendientes a la obesidad, ambos se encuentran en la misma categoría.

130

Gráfica 5.- Proporción de la media evaluada para hombres y mujeres en cuanto al IMC

El 85.41% del personal femenino presentó sobrepeso (> 25 IMC), mientras que el 87.5% del personal masculino exibió este mismo estado de nutrición mostrando mayor sobrepeso para hombres en comparación con las mujeres, pero siendo ésta de poca diferencia (Gráfica 6).

Gráfica 6.- Proporción de personal por género con sobrepeso.

Hace falta mencionar que para la categoría de enfermeras, el 100% fueron mujeres, pues en ese momento, solamente había un enfermero en servicio, el cual por la selección aleatoria no fue considerado; en cuanto a la categoría de médicos, la mayor parte de la plantilla laboral es masculino, siendo una proporción de 3:1 hombre-mujer. En cuanto a la categoría de administrativo, la tendencia es para el personal femenino, sobre el masculino, con una proporción de 2:1.

b) Proporción para el perímetro de la cinturaEl perímetro de la cintura en mujeres de las tres

categorías varió de 65 a 135 cms., teniendo para este caso una media de 92.2 cms., en el caso de los hombres varió de 83 a 122 cms., teniendo una media de 96.8 cms. Estos límites sobrepasan lo considerado en la NOM para la prevención de la diabetes en la que se refiere que el límite saludable para la mujer debe de ser hasta los 80 cms. y para el caso del hombre, hasta los 94 cms. (IMSS 2006).

3. Estilos de vida intrahospitalarios

a) dietaLos estilos de vida urbanos están vinculados con el

acceso a comida rápida, pero de pocos nutrimentos, con exceso de carbohidratos y lípidos. En las entrevistas los participantes refirieron que consumen los alimentos que se ofrecen afuera de la clínica. El personal, sobre todo administrativo, desconoce los valores nutritivos de los alimentos y piensa que el jugo de naranja no tiene aportes calóricos, que es sano y recomendable para no subir de peso. El personal de enfermería y médico conocen mejor estas características alimenticias, sin embargo mantienen dietas hipercalóricas. Se notan los hábitos tradicionales para hacer comidas intrahospitalarias con base en los alimentos de servicios ambulantes, los cuales por la descripción, tienen contenidos hiperlipídicos e hipercalóricos. Hay poca costumbre de llevar al hospital alimentos preparados en la casa, y en la mayoría de los casos, estos no tienen una lógica nutricional. Las reuniones comunitarias que hacen unos servicios para desayunar, en algunos casos se reparten los días en que el trabajador lleve desayuno para todos, teniendo en su mayoría desayunos de alto contenido calórico (Matriz 1).

Matriz 1. Representa los códigos en vivo de trabajadores en relación con la alimentación

que llevan fuera y dentro del hospital

Alimentación extra-hospitalaria

a) Enfermera 1.- No me da tiempo de desayunar, entramos muy temprano al hospital.b) Administrativo 1.- Llego a la casa después de las 5 de la tarde, no es posible comer normalmente entre semana.c) Enfermera 2.- Las cenas son variadas, a veces son tortas, a veces unos antojitos como garnachas o tamales, a veces sólo café con un pan.d) Administrativo 2.- En mi casa cocina mi suegra, ahí comen mis hijos y yo llego a comer, pero muy poco por que ya comí en el hospital.e) Enfermera 3.- Sólo como normal el fin de semana.f) Administrativo 3.- Les dejo la comida hecha a mis hijos, desde la noche anterior.g) Médico 1.- Desayuno en la casa y no vuelvo hasta la noche.h) Médico 2.- Casi siempre me da tiempo de regresar a la casa a comer, si no tengo pacientes que atender.

131

Alimentación intra-hospitalaria

a) Enfermera 1.- Siempre hay puestos que venden comida afuera del hospital.b) Administrativo 1.- Desayunamos variado, a veces tortas, a veces pambazos o unas memelitas…el personal de cocina casi siempre manda a traer memelitas para desayunar.c) Enfermera 2.- Hay un señor que nos trae comida desde hace muchos años…algunas veces desayuno o como en el comedor del hospital, dependiendo qué hay de menú.d) Administrativo 2.- Me preparo un sandwich o me traigo un jugo con frutas, a veces unos tacos del guiso y lo comemos como a las 10.e) Enfermera 3.- Traigo algo de comida para desayunar o comer y lo demás lo completo con lo que venden afuera.f) Administrativo 3.- Nos organizamos y cada quien una vez a la semana trae desayuno para todas…pueden ser taquitos, enmoladas, fruta, jugos.g) Médico 1.- A veces desayuno algo fuera del hospital.h) Médico 2.- Desayuno a veces en el comedor del hospital.

b) EjercicioLos hábitos relacionados con el ejercicio son poco

frecuentes tanto dentro y fuera del hospital. Así como la mayoría no desayuna en sus domicilios por entrar a las 7:00 o a las 8:00 hrs. a la unidad, no les da tiempo de ejercitarse antes o después de asistir al hospital. Los trabajadores muestran algunas oportunidades para hacer ejercicio, sin embargo no son constantes, ni serias. El hospital no ofrece oportunidad y sólo tienen actividad física en las vísperas de los juegos del sindicato que se relizan anualmente, sin embargo los entrenamientos son limitados. Sólo hay un trabajador que es maratonista y para ello entrena por su cuenta. El ejercicio se realiza de acuerdo con las diferencias profesionales, los médicos muestran más oportunidad para ejercitarse en clubes o asociaciones deportivas, mientras que las enfermeras y los administrativos lo hacen en parques públicos (Matriz 2).

Matriz 2. Representa los códigos en vivo de trabajadores en relación con la alimentación que llevan fuera y dentro del hospital.Ejercicio extra-hospitalario

a) Enfermera 1.- No me da tiempo.b) Administrativo 1.- A veces el fin de semana.c) Enfermera 2.- No hay lugar para hacer ejercicio…algunas se meten a los aerobics.d) administrativo 2.- trato de caminar, pero no hay tiempo.e) Enfermera 3.- Trabajo en el hospital y en la tarde debo atender a los hijos, no me da tiempo de hacer ejercicio.f) Administrativo 3.- Desde hace muchos años no hago ejercicio.g) Médico 1.- Hay compañeros que juegan futbol el fin de semana, a veces, otros nadan, corren en las mañanas o practican squash, pero no en todos los casos hacen ejercicio.h) Médico 2.- Con tanto trabajo no me da tiempo.

Ejercicio intra-hospitalario

a) Enfermera 1.- No hay oportunidad.b) Administrativo 1.- El único ejercicio es el que hacemos en el mismo trabajo.c) Enfermera 2.- Tenemos que cargar pacientes, caminar muchas veces, ese es el ejercio que hacemos.d) Administrativo 2.- No hay esos programas en el hospital.e) Enfermera 3.- No se me hace que hagamos ejercicio, imagínese, todas sudadas atendiendo a los pacientes.f) Administrativo 3.- A veces y en temporadas entrenamos para los juegos deportivos sindicales en básquet o volibol.g) Médico 1.- No se puede hacer ejercicio.h) Médico 2.- Hay cirugías que nos hacen hacer ejercicio.

vI. dIScuSIóNDe acuerdo con la comparación de estudios previos,

es más impactante el sobre peso y la obesidad en trabajadores de esta unidad médica en comparación con otras estudiadas, estando esto relacionado por los estilos de vida ajenos al ejercicio, al igual que el acceso fácil a alimentos hipercalóricos que se distribuyen de manera ambulante. Con base en los resultados ofrecidos por la encuesta nacional de salud por entidad federal realizada en el año 2006 (Rodríguez 2007:76) el 77.9% de las mujeres y el 66.7% de los hombres mayores de 20 años tienen sobrepeso en el estado de Veracruz. Los datos encontrados en este estudio superan los valorados a nivel general en el estado de Veracruz correspondiendo 8% más en las trabajadoras del ISSSTE y 21% más para los trabajadores. Estas diferencias son más significativas de acuerdo con los perfiles profesionales, los cuales reproducen dietas más nutritivas para el personal médico y menos nutritivas para el personal administrativo. Con base en estos resultados es importante reconsiderar la estructura comercial que circundan los hospitales, pues la influencia de comida hipercalórica no solamente

132

impacta en los trabajadores, sino también en los cuidados de enfermos quienes entran a la dinámica alimenticia del alto contenido energético. Se requiere ampliar el estudio para considerar la influencia del perfil nutritivo de los trabajadores del ISSSTE con la epidemiología local relacionada con las enfermedades crónico degenerativas; es decir, no solamente saber que tienen obesidad y qué factores la están promoviendo, si no también qué impacto repercute en su salud. Se debe considerar la necesidad de promover el ejercicio como una forma de estilo de vida, proporcionando las facilidades para este, al igual que su reconocimiento. Las formas de socialización local a través de la comida requieren modificaciones, y la información nutricia que tienen los trabajadores de salud necesita ser mejor orientada, delimitando el conocimiento popular que se tiene sobre lo que es nutritivo, ya que en la mayoría de las ocasiones es errónea esa información.

vII. coNcluSIoNESEste trabajo muestra información alarmante con

respecto a los estilos de vida urbana y su influencia en relación con el sobrepeso y la obesidad. Es necesario analizar las formas de distribución y acceso a alimentos considerando que en las que actualmente se estructuran, contribuyen de manera inquietante en la incidencia de la obesidad y del sobre peso en los trabajadores, quienes por sus dinámicas laborales, condicionan la economía alimenticia y la discriminación hacia esta. Es importante dar seguimiento para poder comparar estos resultados con el impacto en la salud en relación con las complicaciones del sobrepeso y la obesidad en cuanto a enfermedades crónico degenerativas metabólicas, cardiovasculares y musculoesqueléticas.

vIII. rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Fong Mata, Efrén Ricardo; Zazuela Castañeda Mónica; Fletes González Dalia; Pérez Hernández Cristina. 2006. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en el personal de enfermería. Med. Int. Mex. 2006; 22 (2): 81-84.

2. Olaiz, G., Rojas, R., Barquera, S., et al.(2003) Encuesta Nacional de Salud. Tomo 2.

La salud de los adultos. Cuernavaca, Mor.: Instituto Nacional de Salud Pública. 2003.

3. Palacios-Rodríguez, Raul Gabriel et al. 2006.Sobrepeso y obesidad en personal de salud Rev Med Inst. Mex. Seguro. Soc. 44 (5): 449-453.

4. Rodríguez, Mario H., et al. 2007. Encuesta nacional de salud y nutrición por estado (Veracruz), Instituto Nacional de Salud Pública, p. 76.

5. Secretaría de Salud. Norma oficial mexicana NOM 174-SSA1-1998, para el manejo integral de la obesidad. Rev. Med. IMSS. 2000; 38(5):397-403.

6. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994 para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.

7. Servín Rodas, María del Carmen. 2005. Nutrición básica y aplicada. Universidad Nacional Autónoma de México. p. 187 www.issste.gob.mx/aconseja/nutricion.htmlwww.imss.gob.mx/salud/nutricion/circunferencia_cintura.htm

8. Vargas, Luis Alberto. (2008). Apuntes sobre antropometría. IIA UNAM.

133

Evaluación del apego a la guía clínica de diabetes en la UMF

No.66 del IMSSPérez Navarro Lucia Monserrata, Contreras Sánchez

Franciscob, Verdalet Olmedo Monserratc, Suárez Tepetla Claudiad, Martínez Bonilla Georgina

Elizabethe, Saínz Vázquez Luisf, Ladrón de Guevara Morales Elsag, Figueroa-Saavedra Ruíz Miguelh.

rESumEN

Introducción: La evaluación de la calidad es un juicio para determinar si la atención médica tiene dicha propiedad y, de ser así, en qué medida.5 Las Guías de Práctica Clínica (GPC) surgen ante la necesidad de reducir la variabilidad injustificada en la práctica clínica y mejorar la calidad del proceso de atención médica. Se considera que las GPC elaboradas con base en la metodología de Medicina Basada en Evidencia (MBE) cumplen con los requisitos base para este cometido, pero esto no es suficiente, ya que requieren también un abordaje sistematizado que considere las fases de: Desarrollo, Implantación y Evaluación-Actualización1. Desafortunadamente la fase de Evaluación-Actualización ha sido descuidada en las experiencias mexicanas, encontrándose únicamente algunos esfuerzos aislados no sistematizados de evaluación.

marco empírico: A mediados de los noventa, un grupo de investigadores de trece países desarrolló un instrumento llamado Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE), con el fin de evaluar los componentes claves que determinan la calidad de las guías de práctica clínica.2 En México se han desarrollado estudios sobre la eficacia de la GPC en la atención a diabéticos en el Centro Médico Nacional Siglo XXI, en el

a Estudiante de Maestría en Salud Pública, Universidad Veracruzana. b Estudiante de Maestría en Salud Pública, Universidad Veracruzana. c Estudiante de Maestría en Salud Pública, Universidad Veracruzana. d Estudiante de Maestría en Salud Pública, Universidad Veracruzana. e Estudiante de Maestría en Salud Pública, Universidad Veracruzana. f Dr. Jefe de Enseñanza de la UMF No.66 del IMSS. g Dra. Académica de la Maestría en Salud Pública, Universidad Veracruzana. h Dr. Académico de la Maestría en Salud Publica, Universidad Veracruzana.

año 20053 y sobre si el llenado del expediente clínico de pacientes diabéticos en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Colima se apegaban a la Norma Oficial Mexicana Núm. 015-SSA2-2000, en el 2006.4

objetivo general: Evaluar el apego de los médicos familiares de la UMF No. 66 del IMSS a la Guía Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

metodología: Estudio con diseño mixto, con un universo de 4,347 expedientes clínicos electrónicos de pacientes diabéticos, se obtuvo una muestra de 168 expedientes, los cuales fueron seleccionados a través de un muestreo aleatorio simple de 17 de los 28 consultorios del turno matutino.

Las variables consideradas durante la evaluación fueron: apego, paciente controlado, ítem, ítem evaluable e ítem obtenido y los indicadores analizados fueron los porcentajes de: apego general, pacientes controlados, apego general a la guía por consultorio, apego general a la guía por apartado de la cédula de evaluación, apego por cada ítem contenido en las cédulas global y por consultorio.

Los parámetros de evaluación fueron: apego satisfactorio igual a 80% o más de registro de los ítems considerados, de 60 – 79% aceptable y menor a 60% no aceptable.

resultados: Se encontró que en los expedientes evaluados con notas de primera vez, más de la mitad presentaron apego no aceptable (menor al 60%), y para los de consultas subsecuentes el 54.2% presentaron apego no aceptable (menor al 60%), siendo los apartados de registro de interrogatorio y registro de plan de tratamiento, en los que se encontró mayor problemática.

conclusiones: El mayor porcentaje de las acciones realizadas durante la atención a pacientes diabéticos no es apegado a las GPC. De esta evaluación se desprende que las oportunidades de mejora se encuentran en concientizar a los médicos sobre los beneficios del uso de las GPC; y resaltar que no basta con implantarlas, se debe evaluar su uso y actualizarlas constantemente.

INtroduccIóNLa calidad es una propiedad que la atención médica

puede poseer en grados variables. La evaluación de la calidad es un juicio para determinar si la atención médica tiene dicha propiedad y, de ser así, en qué medida.

En términos de evaluación Donabedian en 1986, señalaba la importancia de:

“Aquellas actividades que periódica o continuamente se dirigen a revisar las condiciones bajo las cuales se proporciona atención médica, la que es monitorizada y los resultados son seguidos de manera que las deficiencias sean descubiertas y se hagan las correcciones necesarias”5

134

Así, para él existe un elemento central: el monitoreo, entendido como la medición sistematizada del comportamiento de una o más variables durante periodos establecidos y con frecuencias determinadas5.

La evaluación de la calidad surgió de la necesidad de la verificación, es decir, de constatar el cumplimiento de estándares que asegurarán niveles adecuados de calidad6. El objetivo de la revisión de la calidad en la atención médica es el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios que se ofrecen a los pacientes y a la población, por lo que es necesario conocer y establecer las condiciones y procedimientos bajo los cuales se realiza el desempeño de las tareas. Los que atienden pacientes tienen que especificar las condiciones que necesitan para realizar un trabajo de buena calidad y supeditarse a la evaluación de dicho trabajo.7

Los profesionales de la salud deben tener posibilidades de mantener y aumentar sus conocimientos y experiencia. Las recomendaciones y las normas clínicas deben estar a su disposición por lo que los establecimientos de salud necesitan crear sistemas de calidad para uso propio y asegurarse de que se sigan las instrucciones contenidas en dichos sistemas; puesto que para corregir riesgos se requiere seguir normas y guías, además de conseguir adherencia en su cumplimiento. La optimización en el proceso de atención médica se logra mejorando a los operadores y al sistema.8

La calidad de la atención médica puede ser evaluada con el historial clínico de los pacientes, registrado por escrito o de forma electrónica. Este debe ser preservado cuidadosamente, tomando en cuenta su estado de confidencialidad. Los procedimientos, decisiones y otros asuntos relacionados con los pacientes deben ser anotados de manera que la información pueda servir para medir condiciones específicas su tratamiento. Éstos deben estar ampliamente aprobados y los métodos utilizados deben estar generalmente aceptados y basados en investigaciones o conocimientos científicos. Las instituciones de salud tienen la responsabilidad de establecer las herramientas que propicien la evaluación de la atención de los servicios de salud, respondiendo efectivamente a las metas de salud y al reto de la competitividad mediante actividades continuas de revisión interna, y de observación de los métodos de examen y tratamiento.9

Pero la calidad de la atención médica y su evaluación se encuentran inmersas dentro de un proceso mayor y más complejo que se lleva a cabo a nivel institucional, éste es el proceso de administración, por medio del cual se realiza la planeación, organización, dirección, y control de la institución y se busca el logro de los objetivos organizacionales establecidos. Dicho proceso de administración se refiere a planear y organizar la

estructura de las empresas o instituciones, durante el cual se ejecutan además las etapas de dirección y control para darle seguimiento a los procesos, es decir son las actividades que el administrador debe llevar a cabo para aprovechar los recursos humanos, técnicos, materiales, etc., con los que se cuenta.

Considerando todo lo anterior, es que surgen las Guías de Práctica Clínica (GPC), las cuales pueden ser definidas como instrumentos donde se establecen lineamientos para la atención óptima de los pacientes. Se desarrollan con la finalidad de que el médico cuente con información actual y con sustento científico, que le permitan brindar mejor atención.

El uso de las guías de práctica clínica disminuye la posibilidad de que los pacientes sean diagnosticados erróneamente, reciban medicamentos innecesarios o sean sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos injustificados. Además garantiza una atención médica integral, con la menor variabilidad posible, con calidad, equidad y eficiencia.10

En el IMSS desde el año 2003 se desarrollaron GPC, para servir de apoyo al personal médico institucional, buscando garantizar una atención médica integral, con menor variabilidad, calidad, equidad y eficiencia, en el caso de las doce patologías más frecuentes de la consulta externa.

En el IMSS se ha estructurado la siguiente definición de las Guías de Práctica Clínica (GPC).11

“Son Instrumentos técnico médicos que describen los procedimientos estandarizados, explícitos, reproducibles y objetivos para el diagnóstico; útiles para sistematizar la conducta a seguir en la atención de determinados problemas de salud y guiar la definición del plan de tratamiento respectivo mediante protocolos y algoritmos que permitan proporcionar una asistencia correcta y factible de ser evaluada”.

Las decisiones médicas no sólo tienen efecto en la calidad de la atención médica, sino también en sus costos. De modo esquemático, las guías representan gráficamente la secuencia lógica del pensamiento médico que permite a este profesional elegir, con base en la valoración de riesgo-beneficio, la mejor alternativa, tomando en cuenta los recursos existentes para la atención a la salud.

La evaluación de la calidad es un juicio para determinar si la atención médica tiene dicha propiedad y, de ser así, en qué medida.5Las Guías de Práctica Clínica (GPC) surgen ante la necesidad de reducir la variabilidad injustificada en la práctica clínica y mejorar la calidad del proceso de atención médica, se les define como “declaraciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los médicos y pacientes en la toma de decisiones apropiadas en circunstancias clínicas concretas”.2

135

Se considera que las GPC elaboradas con base en la metodología de Medicina Basada en Evidencia (MBE) cumplen con los requisitos base para este cometido, pero esto no es suficiente, ya que requieren también un abordaje sistematizado que considere las fases de: Desarrollo, Implantación y Evaluación-Actualización.3

Desafortunadamente la fase de Evaluación-Actualización ha sido descuidada en las experiencias mexicanas, encontrándose únicamente algunos esfuerzos aislados no sistematizados de evaluación en las diferentes unidades donde se estén usando las guías y por lo tanto se desconoce la existencia de una metodología de evaluación del uso de las GPC.

A mediados de los noventa, un grupo de investigadores de trece países desarrolló un instrumento llamado Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE), con el fin de evaluar los componentes claves que determinan la calidad de las guías de práctica clínica.4 En México se han desarrollado estudios sobre la eficacia de la GPC en la atención a diabéticos en el Centro Médico Nacional Siglo XXI, en el año 20055 y sobre si el llenado del expediente clínico de pacientes diabéticos en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Colima se apegaban a la Norma Oficial Mexicana Núm. 015-SSA2-2000, en el 2006.6 Pero hasta el momento no se ha diseñado un instrumento que permitiera evaluar el apego por parte del personal médico a las guías de práctica clínica.

Es importante citar que de acuerdo con Ruelas-Barajas y Reyes-Zapata, la evaluación puede ayudar a reorientar los procesos, utilizando cinco elementos fundamentales: evaluación, monitoreo, diseño, desarrollo y cambio organizacional; siendo la evaluación un pilar fundamental, para conocer los logros alcanzados y detectar los cambios que sea necesario realizar. Ésta es la medición de los resultados pasados y presentes en relación con los esperados, ya sea parcial o integralmente, con la finalidad de modificar, afinar, mejorar y formular nuevos planes.

A través de diferentes mecanismos de evaluación se ha hecho énfasis en establecer juicios de valor relacionados con la eficiencia en el funcionamiento de las instituciones de salud, con base en la consecución de objetivos, logros de metas y administración racional de los recursos asignados.5

Si bien es difícil evaluar todos los aspectos involucrados en una guía clínica, es posible seleccionar los que se consideren críticos, y transformarlos en indicadores cuantitativos. La utilización de estos indicadores permite medir niveles de cumplimiento que pueden ser comparados con estándares predefinidos. Si el cumplimiento es menor que lo considerado como satisfactorio, deben elaborarse programas de corrección.

Debido a lo anterior, se seleccionó la Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, ya que de acuerdo con el diagnóstico epidemiológico de la unidad, está enfermedad ocupa el primer lugar en la jerarquización de los problemas de salud, aunado a que dentro de los motivos de demanda de consulta de medicina familiar, representa 13.9% del total de consultas, con la subsecuencia más alta de todos los padecimientos. Además ocupa el quinto lugar de la demanda del servicio de urgencias hospitalarias del Hospital General de Zona (HGZ) No.11 y su principal complicación, la insuficiencia renal crónica, ocupa el lugar 12° con una tasa de 1.85 por cada mil derechohabientes.

A lo largo de los cinco años de la implementación de dicha guía, no se ha completado el proceso de evaluación, sólo se realiza una revisión bimestral parcial por medio de una cédula, la cual incluye algunos puntos referentes al manejo de pacientes diabéticos sin contemplar todas las recomendaciones de la guía clínica; por tanto, los resultados obtenidos a través de dicha revisión no permiten evaluar su uso por parte de los médicos familiares.

De este modo, en la UMF No. 66 del IMSS, unidad de primer nivel de atención que se localiza en la ciudad de Xalapa, se requería un proceso de evaluación del apego a las GPC, particularmente a la Guía para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

objetivo general: Evaluar el apego de los médicos familiares de la UMF No. 66 del IMSS a la Guía Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

mAtErIAl y mÉtodoSEstudio con diseño mixto, usando dos abordajes

complementarios, cuantitativo para evaluar el nivel de apego del personal médico a la Guía de diabetes, y cualitativo para identificar la perspectiva del personal médico sobre el uso de dicha guía. Identificándose como principal fuente de información el expediente clínico electrónico de los pacientes diabéticos, que acuden a la consulta de medicina familiar.

A partir de un universo de 4,347 expedientes clínicos electrónicos de pacientes diabéticos que acuden a consulta de medicina familiar del turno matutino, se realizó la selección de la muestra representativa, con el programa Epidat Versión 3.0, los datos utilizados fueron: Porcentaje promedio de apego a la guía de evaluación 37%, tamaño poblacional de 4,347 expedientes, desviación estándar esperada 16.5, nivel de confianza de 95.0%, efecto de diseño 1.0. Obteniéndose una muestra de 168 expedientes, los cuales fueron seleccionados a través de un muestreo aleatorio simple resultando 17 de

136

los 28 consultorios del turno matutino, de los cuales diez contaban con nota inicial donde se les diagnosticaba como diabéticos. Se realizó la distribución equitativa de los 168 expedientes a evaluar en cada uno de los 17 consultorios seleccionados, mediante el uso de una tabla de muestreo en Microsoft Office Excel 2007®, correspondiéndole a cada uno, una proporción de nueve o diez expedientes.

Las variables que se definieron fueron apego, paciente controlado, paciente descontrolado, ítem, ítem evaluable, ítem obtenido, los indicadores fueron: porcentaje de apego general, porcentaje de no pego general, porcentaje de pacientes controlados y descontrolados, porcentaje de apego general a la guía por consultorio, porcentaje de apego a la guía por cada apartado de la cédula de evaluación, porcentaje de apego por cada ítem contenido en las cédulas en general, y porcentaje de apego por cada ítem contenido en las cédulas por consultorio; también se establecieron estándares de uso de la guía por parte del personal médico, los cuales fueron: satisfactorio, cuando el porcentaje obtenido era igual o mayor del 80% de apego a la guía por parte de los médicos familiares; se consideró como Aceptable cuando el porcentaje obtenido se encontraba entre 60 a 79%; y No aceptable, para porcentajes iguales o menores de 59%. Los estándares de control metabólico establecidos fueron: Satisfactorio cuando el porcentaje de pacientes controlados obtenido era igual o mayor de 80%, Aceptable para porcentajes de pacientes controlados iguales o mayores de 80% y No aceptable para pacientes controlados igual o menor a 59%.

Se verificó que todos los puntos establecidos en la guía de práctica clínica de diabetes tipo 2 fueran evaluables en función de los recursos disponibles en la UMF. Se elaboró una cédula de cotejo para registrar el equipo médico con el que se cuenta en la UMF para la exploración del paciente diabético, realizándose observación sistemática en los consultorios; dicha cédula contenía los siguientes puntos: estetoscopio, baumanómetro, oftalmoscopio y martillo para reflejos, la cual fue validada por los responsables de la Jefatura de la Consulta Externa.

Para la evaluación de los expedientes, se elaboraron dos cédulas de cotejo de la información registrada en ellos, basadas en las acciones planteadas por la guía; una para evaluar el apego a la guía durante la consulta de primera vez la cual contenía 56 ítems y otra para consulta subsecuente con 36 ítems. Para lo que se consideraron: las acciones sugeridas en el tratamiento inicial del paciente con diabetes mellitus tipo 2 y las acciones sugeridas en el tratamiento del paciente subsecuente, y en los diagramas de flujo contenidos en la guía. Que se encontraban distribuidos en los siguientes apartados:

Interrogatorio al paciente, resultados de la exploración física, resultados de laboratorio realizados, tratamiento farmacológico indicado de acuerdo al IMC y niveles de glucosa en sangre, tratamiento farmacológico indicado en caso de pacientes diabéticos con hipertensión, otras acciones realizadas en el paciente, tales como examen anual de fondo de ojo y revisión anual de pies así como la próxima cita de acuerdo con el control o tratamiento indicado.

Buscando garantizar la validez de dichos instrumentos, se solicitó la revisión y validación a expertos en el tema así como a los jefes de la Consulta Externa de la UMF No. 66; además, previo a su aplicación y con la finalidad de disminuir la probabilidad de sesgo entre los observadores, se realizó una correlación de Kappa entre los responsables de su aplicación. Debido a que no se encontró algún otro instrumento que pudiera ser considerado como estándar de oro para realizar la comparación entre lo medido por uno y otro, no fue posible medir la sensibilidad y especificidad del instrumento. Una vez que fue recolectada la información, para su procesamiento y análisis se diseñó para cada cédula una base de datos con el programa estadístico SPSS versión 15, la cual fue probada previamente para descartar problemas y determinar su funcionalidad.

Para el abordaje cualitativo y con la finalidad de identificar las causas del problema desde la perspectiva del personal médico, se llevó a cabo una entrevista con los médicos del turno matutino de la unidad, mediante la técnica de grupo focal. Esta técnica busca esencialmente obtener información sobre conocimientos, actitudes, sentimientos, creencias y experiencias, las cuales saldrán a la luz a partir de la discusión e interacción de los participantes del grupo y tendrán que ver con el contexto social en el que se desenvuelven éstos. 12

Lo que interesaba recuperar a partir de esta técnica, eran las posibles explicaciones a la problemática encontrada a través de los propios médicos involucrados en el proceso de atención al paciente diabético.

Tomando en cuenta que la conformación de un grupo focal se da a partir de un grupo representativo de la población con la que se trabaja, se decidió convocar a una muestra de los médicos de Medicina Familiar, considerando dos elementos de importancia:

• Por su calidad de usuarios directos de la guía clínica de diabetes, dado que de manera cotidiana están atendiendo un gran número de pacientes diabéticos.

• Por su calidad de expertos capacitados en la consulta de medicina familiar, debido a su formación y la experiencia adquirida.

De los 28 médicos de base de consulta externa del turno matutino de la UMF No. 66 del IMSS, se seleccionaron

13�

mediante un procedimiento aleatorio intencionado, un número pequeño de casos a incluir (14 de los 28 consultorios del turno matutino) con el fin de profundizar con ellos el tema; sin embargo, por razones ajenas al proyecto, el muestreo de este estudio fue por conveniencia, el cual según Canales13 al igual que en la investigación cuantitativa, consiste en seleccionar los casos que se encuentren disponibles o por comodidad para el investigador.i

Para asegurar la participación de los médicos se estableció un acuerdo sobre las fechas y tiempos de duración del grupo focal con la Dirección de la UMF, así como con la Jefatura de Consulta Externa, quienes fueron los encargados de realizar la convocatoria y asegurar la asistencia de los médicos, de manera continua se visitó tanto a la Dirección como a la Jefatura con la intención de dar seguimiento a la gestión y convocatoria para la realización del grupo focal.

El objetivo del grupo focal de médicos de la UMF No. 66 del IMSS fue:

Conocer la percepción y postura que tienen los médicos familiares de la guía de diabetes, así como darle posibles explicaciones a los resultados que se obtuvieron de la revisión de expedientes clínicos de paciente diabéticos.

Los aspectos que se consideraron explorar durante el evento fueron:

• Utilidad de la guía.• Capacitación en el uso de la guía.• Aspectos difíciles para el manejo de la guía.• Aspectos importantes de la guía.• Registro del interrogatorio que hace el médico al

paciente diabético.• Registro de los estudios de laboratorio.• Tratamiento integral del paciente diabético.

Se elaboraron dos pautas para el desarrollo del grupo focal; una de preguntas sobre aspectos a destacar respecto a la guía clínica de atención al paciente diabético, en la que se abordaron elementos como: su utilidad, la postura ante la capacitación para su uso, aspectos difíciles y aspectos importantes; de igual manera la búsqueda de interpretaciones a los resultados obtenidos en el análisis de los expedientes clínicos de pacientes diabéticos. La segunda pauta, fue de observación, la cual se centró en las actitudes y el lenguaje no verbal de los participantes, así como en el desempeño de los facilitadores.

i*** Al no contar con la presencia de los médicos convocados, la Jefatura decidió seleccionar a los médicos que estuvieran dispuestos a participar según su carga de trabajo, que para la hora de realización del evento ya habían concluido las consultas del día. De igual manera se integró una persona que se desempeña en la Jefatura de Consulta Externa en el turno vespertino.

Se contó con apoyo de equipo digital de audio y video para la recolección de la información, de la cual se hizo la transcripción fiel; esto se realizó inmediatamente después, de la sesión del grupo focal, para iniciar el análisis de los resultados.14

La información se procesó a través del análisis taxonómico, el cual permitió organizar la información de acuerdo con el discurso generado por los participantes en el grupo focal.

La taxonomía se entiende como un conjunto de categorías relacionadas sobre la base de una relación semántica, esto es, con sentido. La taxonomía nos permitió identificar la relación entre todos los objetos discursivos a partir de los tópicos agrupados por relación.15

Primero se seleccionaron los objetos discursivos de los datos proporcionados por los participantes y los tópicos incluidos en ellos, es decir, se ordenaron las ideas y se conceptualizaron de acuerdo con lo mencionado por los médicos.

En segundo lugar, se buscaron similitudes basadas en la misma relación semántica hasta contar con un conjunto de tópicos agrupados por familia, es decir, se agruparon de acuerdo con las ideas emitidas por los actores sociales.

En tercer lugar, se realizó un modelo gráfico basado en llaves para agrupar los objetos discursivos con sus respectivos tópicos, organizando y estructurando los datos.

rESultAdoSDe acuerdo con los resultados encontrados en los

expedientes evaluados con notas de primeras vez (10), más de la mitad (60%) de éstos presentaron apego menor al 60%. (Tabla1). En lo que respecta a los apartados de la cédula en la consulta de primera vez, el registro del tratamiento no farmacológico prescrito al paciente fue el que presentó menor apego a las indicaciones sugeridas por la guía (35%), así como el registro de los resultados del interrogatorio realizado al paciente (46%). (Tabla 2).

Mientras que para los de consultas subsecuentes el 54.2% presentó apego no aceptable (menor al 60%), (Tabla 3). Siendo los apartados de registro de interrogatorio (43%) y registro de plan de tratamiento (43%), en los que se encontró mayor problemática. (Tabla4).

En relación con el control metabólico, sólo 27% de los pacientes estaba controlado.

138

Tabla 1. Porcentajes de apego general en los expedientes con notas de consulta de primera

vez UMF No. 66 del IMSS. Mayo 2008.

80% y más 0 0 Satisfactorio60- 79% 4 40 Aceptable<60% 6 60 No aceptableTotal 10 100

Fuente: Cédula de cotejo del expediente clínico.

Tabla 2.Porcentaje de apego por apartado de la cédula de evaluación, en los expedientes con notas de consulta de primera vez. UMF

No. 66 del IMSS. Mayo del 2008.

Valoración de resultados de exámenes de laboratorio. 51Resultados de interrogatorio. 46Resultados de la exploración. 61Tratamiento no farmacológico. 35Tratamiento farmacológico prescrito. 70Pacientes diagnosticados previamente que asisten por primera vez a la UMF y con presencia de complicaciones crónicas.

80

Fuente: Cédula de cotejo del expediente clínico.

Tabla 3. Expedientes evaluados de pacientes con consulta subsecuente según rango de apego general (%). UMF No. 66 del IMSS. Mayo 2008.

80% y más 11 6.5 Satisfactorio60- 79% 66 39.3 Aceptable<60% 91 54.2 NoceptableTotal 168 100.0

Fuente: Cédula de cotejo del expediente clínico.

Tabla 4. Expedientes según porcentaje de apego por apartado de la cédula de evaluación, en consultas subsecuentes. UMF No. 66 del IMSS. Mayo 2008.

Apartados de la cédula % de apegoRegistro de interrogatorio al paciente. 43Registro de exploración física del paciente.

94

Registro de exámenes de laboratorio realizados con la periodicidad recomendada .

66

Registro de plan de tratamiento indicado. 43Registro de tratamiento farmacológico indicado de acuerdo con el IMC y glucemia.

68

Registro de otras acciones. 56Registro de próxima cita. 95

Fuente: Cédula de cotejo del expediente clínico.

Los médicos refirieron durante la realización del diagnóstico participativo, que las GPC resultan prácticas y que su contenido es completo, pero que requieren actualización continua. Resaltaron la dificultad de aplicar todos los puntos que en ellas se proponen por la brevedad de los tiempos de consulta y la complejidad del expediente clínico electrónico empleado en la institución. Además de mencionar que regularmente realizan las acciones, pero al no considerar sus resultados relevantes, no las registran en el expediente.

La Jefatura, pone en evidencia la falta de disposición que existe entre los médicos para realizar procedimientos que fueron parte de su formación como médicos familiares y que ahora prefieren que se encarguen los especialistas, en particular, la revisión anual de fondo de ojo, entre los pacientes diabéticos. Por su parte el grupo de médicos destaca todas aquellas dificultades que les rodean para la no realización de dicha revisión, estos argumentos van desde la falta de instrumental, hasta la ausencia de condiciones físicas, de esto surge como propuesta un proceso de capacitación que permita a los médicos contar con elementos para su ejecusión.

En cuanto a los pacientes, el grupo menciona como punto importante la colaboración activa en su tratamiento, basado en el autocuidado y en el seguimiento oportuno de las indicaciones médicas, se observa en la práctica que los pacientes desatienden las recomendaciones de los médicos, además de realizar modificaciones al tratamiento farmacológico, lo que da como resultado un desapego al tratamiento integral de la diabetes mellitus.

Sobre los servicios de apoyo de la UMF, el grupo destaca la saturación que se presenta debido a la gran demanda, lo que impide que los servicios sean oportunos, los principales que se mencionan son Oftalmología y Optometría que no cuentan con fechas para citas de consulta la mitad del año, lo que hace que los paciente no sean atendidos en cuanto a la revisión anual de ojos; si además de esto consideramos los motivos que expone el grupo para no realizar este examen, se presenta un problema difícil de resolver, de ahí que se sugiere sólo canalizar aquellos casos que reúnan requisitos mínimos para su atención en segundo nivel. Dos áreas que se mencionan por su importancia son laboratorio y farmacia en el tratamiento del paciente diabético, de éstas no se mencionan puntos necesarios para su atención.

coNcluSIoNESLas guías de práctica clínica fueron elaboradas con la

finalidad de disminuir la heterogeneidad en los tratamientos médicos que se les brinda a los pacientes, además de constituir una herramienta valiosa debido a que ofrecen orientación sobre el manejo adecuado de los pacientes y ser un elemento importante en cuanto capacitación de recursos humanos en salud.

139

Además de la elaboración e implantación de las GPC, es necesario realizar la actualización y evaluación del uso de las mismas, con la finalidad de detectar problemas en su aplicación así como el impacto que estas tienen sobre la atención médica y la salud del paciente.

Al realizar la evaluación al apego de la GPC, se pudo observar que el mayor porcentaje de las acciones realizadas durante la atención a pacientes diabéticos no está apegado a las GPC. De esta evaluación se desprende que las oportunidades de mejora se encuentran en concientizar a los médicos sobre los beneficios del uso de las GPC y resaltar que no basta con implantarlas, se debe evaluar su uso y actualizarlas constantemente; así como posicionar la importancia del registro de las acciones realizadas por el personal de salud durante la consulta, ya que de lo contrario no es posible evaluarlas, y en el ámbito de la calidad: acción no registrada es acción no realizada. Es notorio el bajo impacto de las guías, el cual se refleja en un deficiente control metabólico de los pacientes, por lo que se sugiere como importante la introducción de acciones de mejora continua en la búsqueda de un mayor apego y con ello un mejor control metabólico de los pacientes.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Oviedo, M, Trejo, J, Reyes, H, Flores, S, Pérez, R. Lineamientos para la construcción y vigencia de las guías clínicas. [Internet]. México: IMSS; [actualizado 2008 Abr; citado 2008 Jul] Disponible en:http://www.imss.gob.mx/dpmedicas/guiasclinicas/marcoConceptual.html.

2. Archivo en línea de The AGREE Collaboration [Internet]. London: St George’s Hospital Medical School. June 2001 - [citado 2008 Jul]. Disponible en: http://www.agreecollaboration.org.

3. Pérez, R. Reyes, H. Flores, S. Wacher, N. Efecto de una guía de práctica clínica para el manejo de la diabetes tipo 2. Centro Médico Nacional Siglo XXI. 2006 Nov 14.

4. Urueta, F. Leticia del M. Evaluación del manejo de los expedientes clínicos de los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus en el HGZ y MF No. 1. [Internet]. Colima: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2006 [actualizado 2008 May; citado 2008 Jul]. Disponible en: http://digeset.ucol.mx/tesis_posgrado/Pdf/Leticia%20_del_Mar_Urueta_Ferraez.pdf.

5. Donabedian, A. La calidad de la atención médica, definición y métodos de evaluación. Edición 1996. México: Ediciones Copilco; 1996.

6. Ramírez, A, García, J, Fraustro, S. Definición del problema de la calidad de la Atención Médica y su Abordaje Científico: Un modelo para la Realidad Mexicana. Cad. Saúde Públ [Internet]. 1995 Jul/Sep [citado 2008 Jul 11] 11(3): 456-62.

7. 49ª Asamblea General de la AMM. Declaración de la Asociación Médica Mundial con Normas para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención Médica. Alemania; 1997 Noviembre.

8. Agrest, A. Calidad en la atención médica como recurso de seguridad del paciente. [Internet] Buenos Aires: Academia Nacional de Medicina; 2007 Sep. [actualizado 2008 Abr; citado 2008 Jul 11). Disponible en URL: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/.

9. Roldan, P, Vargas, C, Giraldo, C, Valencia, G, García, L, Salamanca, L. Evaluación de la calidad en la atención en salud. Un estudio de caso. Colombia Médica 2001; 32: 14-18.

10. Instituto Mexicano del Seguro Social. Guías de práctica clínica una orientación para su desarrollo, implantación y evaluación. Fascículos de apoyo a la gestión [Internet]. México: IMSS Dirección de Prestaciones Médicas Coordinación de Planeación y Desarrollo División de Innovación en Sistemas de Salud. 2004 Jun 2 [actualizado 2008 May 7; citado 2008 Abr]. Disponible en: www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/A822ED5F-67F9-4021-BD57-354253612352/0/GUIASDEPRACTICACLINICAFP.pdf.

11. Instituto Mexicano del Seguro Social. Glosario del Instituto Mexicano del Seguro Social. 2ª edición. México: IMSS; 1997.

12. Aigneren, Miguel. La técnica de recolección de información mediante los grupos focales. Centros de estudio de opinión. Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. 2002. Artículo publicado en CEO, Revista Electrónica no. 7, http://huitoto.udea.edu.co/~ceo/.

13. Canales, F. Metodología de la investigación. Manual para el desarrollo de personal de salud. Organización Panamericana de la Salud, Washington D.C. PALTEX; 1994.

14. Díaz Guillermo. Los grupos focales. Su utilidad para el médico de familia. Revista Cubana de Medicina General Integral versión on-line v.21 n.3-4 Ciudad de La Habana may.-ago. 2005.

15. Krueger, R. Grupos focales: Una guía práctica para investigación aplicada.2ª ed. California: Sage; 1988.

140

Factores que intervienen en el suicidio de adolescentes

en bachillerato de 15 a 18 años

Fernández Rosas Eliezera.Crisostomo Morfines Evab. Guarneros Meza Maribelc. Aguilar Carrada

Gabrielad.Trujillo García José Ubaldoe.

rESumENExisten trastornos mentales que son afecciones

o síndromes psíquicos y conductuales, perjudicando el equilibrio emocional, el rendimiento intelectual y la adaptación social. El concepto de suicidio se va adquiriendo mediante diálogos con compañeros de su propia edad. En sus concepciones sobre el suicidio, se entremezclan creencias racionales e irracionales, articuladas y lógicas y poco coherentes y comprensibles.Identificar los factores que intervienen en el suicidio de adolescentes de preparatoria con edades de 15 a 18 años. Se presentan datos de una investigación llevada a cabo en las escuelas preparatorias “Santa Rosa” la cual se encuentra localizada en el municipio de Mendoza, Veracruz y; en el COBAEP plantel 22 del municipio de Serdán, Puebla. La muestra quedó conformada por 100 personas de 15 a 18 años a quienes se aplicó un cuestionario, previamente evaluado por expertos en el método de la psicología, con la plena intención de conocer los potenciales factores que llevan al acto de suicidio.De los 100 adolescentes encuestados se hallaron 20 personas (20%) que en algún momento intentaron suicidarse y 80 personas (80%) que no muestran intento de suicidio. Dentro de los principales resultados encontramos que predominaron las personas que tienen una mala relación familiar (75%). De acuerdo con el nivel económico, el 25% manifestó tener una mala economía; en cuanto al pasatiempo predominaron las personas que gustan de música, lectura y deporte (30%), al igual que las que gustan sólo de música (30%). Más de la mitad de la muestra (65%) reportó autoestima desequilibrada. Los resultados presentan tanto congruencia como incongruencia con los resultados esperados; sin

a Investigadores. Estudiantes de Medicina de la UV. de Cd. Mendoza, Ver.b Investigadores. Estudiantes de Medicina de la UV. de Cd. Mendoza, Ver.c Investigadores. Estudiantes de Medicina de la UV. de Cd. Mendoza, Ver.d Investigadores. Estudiantes de Medicina de la UV. de Cd. Mendoza, Ver.e Asesor. Catedrático de la Facultad de Medicina.

embargo, se sugiere realizar estudios posteriores con una muestra mayor para estar en condiciones de valorar la influencia de estos factores en el intento de suicidio.Palabras clave: Factores, suicidio, adolescentes.

INtroduccIóNMediante el presente trabajo, se pretende dar a

conocer los factores psicológicos que intervienen en los actos de suicidio en adolescentes. Para los más destacados científicos y psicoanalistas ha sido un desafío importante profundizar acerca de los orígenes del trastorno mental y el posterior suicidio. Por esta razón, este trabajo procura hacer una breve descripción de lo que se consideran como causas, características, síntomas y tipos de las patologías mencionadas. Dentro de los factores encontramos, que existen algunos que condicionan esta actitud o acciones, como: psicológicos, sociales, económicos, laborales, dentro de los más comunes. Comenzaremos el desarrollo del trabajo mediante una breve descripción de los trastornos mentales en general y culminaremos con el análisis de una de las formas más frecuentes de autodestrucción: el suicidio. Para la realización del presente informe nos basamos en el estudio de obras de diversos autores, material extraído de la Internet, de modo que este trabajo está cimentado en investigaciones profesionales.

ANtEcEdENtES cIENtífIcoSExisten trastornos mentales que son afecciones o

síndromes psíquicos y conductuales, causa de angustias y deterioro en importantes áreas del funcionamiento psíquico; afectando equilibrio emocional, el rendimiento intelectual y la adaptación social. Los trastornos psíquicos también son considerados como una tensión emocional de larga duración. 1

El concepto de suicidio se va adquiriendo mediante diálogos con compañeros de su propia edad que han tenido familiares suicidas o por conversaciones que escuchan a los adultos. En sus concepciones sobre el suicidio, en el niño se entremezclan creencias racionales e irracionales, articuladas y lógicas y poco coherentes y comprensibles. Hay niños y niñas que adquieren ambos conceptos, muerte y suicidio a una edad más temprana y otros más tardíamente, creyendo estos últimos que la muerte es una continuidad de la vida o que es un estado parecido al sueño del cual es posible ser despertado. Otras veces lo que se transmite es la predisposición genética, no para el suicidio, sino más bien para alguna de las enfermedades en las que este síntoma es frecuente. Entre estas enfermedades se encuentran las depresiones y las esquizofrenias en cualquiera de sus formas clínicas.2

También esta condicionado por trastornos de

141

ansiedad. Diversas investigaciones han demostrado la correlación existente entre los trastornos de ansiedad y el intento de suicidio en adolescentes varones.3

Las Manifestaciones del Trastorno de Ansiedad son las siguientes: físicas que incluyen pulso acelerado, palidez facial o rubor, incremento de la frecuencia respiratoria y sensación de falta de aire, sudoración de manos y pies, temblor, tensión muscular generalizada, saltos musculares, dolor de cabeza, náuseas, dolores abdominales, diarreas, micciones u orinas frecuentes, salto de estómago, piel de gallina, frialdad de manos y pies, etc. Manifestaciones psicológicas entre las que sobresalen el temor, la tensión, el nerviosismo, la sensación de estar esperando una mala noticia, la incapacidad para mantenerse quieto en un lugar y de relajarse. Manifestaciones conductuales consistentes en timidez, aislamiento, evitación de aglomeraciones y actividades sociales, dependencia, intranquilidad motora, hiperactividad afanosa o necesidad de mantenerse ocupado. En la adolescencia son frecuentes los sentimientos de culpabilidad, tendencia a mantener en secreto lo ocurrido, cuando esto es posible, conducta oscilante entre agresividad, violencia y deseos de venganza, actitudes de inhibición, pasividad y excesiva complacencia ante el medio ambiente; y en ocasiones, episodios de aparente repetición del trauma con ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos con lagunas de memoria. Además de los trastornos depresivos y de ansiedad, el abuso de alcohol constituye un importante factor de riesgo de suicidio.Trastorno de la Alimentación. Anorexia nerviosa. Bulimia nerviosa que se caracteriza por: Atracones recurrentes. 4

El trastorno esquizofrénico es una enfermedad devastadora que puede en su debut, tener como primer y único síntoma evidente el suicidio del adolescente. Se piensa que la asistencia al derrumbe psicológico, a las diversas sensaciones y percepciones anómalas, el cambio del mundo circundante y del propio Yo, cuando aún se conserva algún lazo con el mundo no esquizofrénico, explicaría este desenlace en un adolescente “aparentemente normal”. 5

Los problemas socioeconómicos, los bajos niveles educacionales y el desempleo son factores de riesgo para el comportamiento suicida pues limitan la participación social activa del adolescente, impiden la satisfacción de las necesidades más elementales y coartan la libertad de quienes los padecen. Los factores asociados a la cultura adquieren una importancia capital en la conducta suicida entre las minorías étnicas, quienes se ven sometidos a un proceso de coloniaje cultural con pérdida de la identidad y sus costumbres. Los adolescentes con aislamiento social, trastornos de ansiedad, tienen riesgo de imitación si el suicidio lo comete un amigo. Se sugiere

que la imitación desempeña un papel importante como factor de riesgo en algunos grupos de adolescentes, principalmente cuando hay coexistencia de trastornos psiquiátricos En general los pacientes suicidas están dispuestos a hablar de sus intenciones y para algunos la necesidad de desahogarse con alguien que les toma en serio es terapéuticamente positivo. Para algunos adolescentes, el divorcio, la formación de una nueva familia con padrastros y hermanastros, o las mudanzas a otras nuevas comunidades pueden perturbarlos e intensificarles las dudas acerca de sí mismos. 6

Los mitos sobre el suicidio son criterios equivocados que entorpecen la prevención de dicha conducta, por lo que se hace necesario difundirlos para que sean erradicados y se faciliten las acciones preventivas. La depresión es mucho más común entre las mujeres que entre los hombres. Sin importar la región del mundo, raza, etnicidad y clase social, las mujeres tienen casi el doble de probabilidad de sufrir depresión que los hombres. Las mujeres tienden a amplificar sus estados de ánimo depresivos y los hombres encuentran medios de minimizar los mismos. El problema central de la depresión”, en el mundo contemporáneo, no sólo se funda en la extensión creciente del fenómeno, principalmente en las ultimas décadas, ni en el reconocimiento de que “ la depresión es el síntoma universal de la psicopatología y la clínica psiquiátrica. Debemos saber que la depresión va más allá de la voluntad; por ello cuando se trate de familiares no se deben poner metas difíciles de alcanzar, tampoco reclamar su conducta, sino asimilar que es el proceso de una enfermedad que rompe con los hábitos. Hay gente que se abraza a la depresión y la hace una forma de vivir; es entonces cuando la familia se separa y quién no conoce la naturaleza de esta patología dice y hace cosas que lastiman al enfermo. 7

El suicidio es una conducta que se ha analizado desde diferentes perspectivas, de acuerdo con el momento histórico y con las características de las sociedades en las que éste tiene lugar. Actualmente es visto como un fenómeno complejo, en el que influyen diversos factores biopsicosociales. 8

Los intentos de suicidio son poco frecuentes antes de la pubertad, su incidencia aumenta entre los 12 y 13 años y alcanzan un pico entre los 17 y los 24 años de edad. 9

En la etapa adolescente se generan cambios psicosociales referidos a la adaptación e integración de una nueva estructura corporal, al desarrollo del pensamiento y juicio crítico, a la reestructuración de la identidad y la anticipación de un futuro a través de la construcción de un proyecto de vida. Para el adolescente una de las tareas más importante la constituye la adquisición de autonomía, en donde el principal elemento

142

de la misma consiste en una separación o distanciamiento gradual -en todos los sentidos- con relación a sus padres. Representa un periodo crítico, ya que se incrementa la carga de presiones o responsabilidades individuales, a la vez que la inexperiencia y la falta de madurez pueden generar tropiezos que se traducen en momentos de angustia, soledad y frustración; esto puede traer consigo depresión hasta llegar algunas veces a una tentativa de suicidio. Las dificultades económicas son un factor que puede favorecer el aumento de situaciones de tensión y estrés al obligar al adolescente a desempeñar actividades remuneradas. Las dificultades económicas repercuten en los padres que tienden a deprimirse, lo que puede ocasionar o en su caso, incrementar el conflicto matrimonial, perturbando la capacidad de cada progenitor para ser un padre apoyador y comprometido, generando estilos de crianza relativamente distantes y coercitivos. Es importante mencionar que el adolescente, durante sus estados depresivos, percibe esta situación familiar en forma exagerada, lo que aunado a las idealizaciones que puede tener acerca de su rol socioeconómico, hace que la situación se perciba aún más difícil. Esto puede tener como consecuencia la molestia y la demanda económica constante del adolescente, así como la frustración, molestia y desesperación de los padres. Evidencias obtenidas sugieren que la exposición a desventajas socioeconómicas o educativas incrementa la susceptibilidad de los jóvenes a las conductas suicidas. 10

En la actualidad, se acepta que las situaciones de privación socioeconómica constituyen un factor de riesgo de morbilidad psiquiátrica, de intentos de suicidio y de repetición de conductas autolesivas, especialmente si la situación de desempleo dura más de un año. Además, cuanto más prolongado es el período de desempleo, mayor es el riesgo suicida. Sin embargo, paradójicamente, se encuentran altas tasas de suicidio en países con tasas de paro muy bajas como Suiza y la pérdida del empleo no parece importante como acontecimiento vital desencadenante. Por lo tanto, la relación factores socioeconómicos-suicidio es compleja y probablemente influida por muchos factores de confusión. Además, en los últimos años parece haber disminuido el riesgo suicida asociado al desempleo y varios estudios de las últimas décadas no encuentran una asociación clara entre ambos factores. 11

Una reciente investigación publicada en el American Journal of Psychiatry trata el riesgo del suicidio relacionándolo con el efecto de factores como son la estructura familiar, socioeconómicos, demográficos, las enfermedades mentales, y los antecedentes familiares de suicidio y de enfermedades mentales, así como las diferencias de género en los factores de riesgo. Los datos

fueron obtenidos a partir de cuatro registros longitudinales daneses. La interacción del género con los factores de riesgo fue examinada utilizando la prueba del registro de la probabilidad. La cohabitación o el estado civil soltero, el desempleo, los bajos ingresos económicos, el retiro, la incapacidad, los antecedentes familiares de suicidio y/o de trastornos psiquiátricos eran también factores de riesgo significativos para el suicidio. 12

El intento de suicidio, junto al suicidio, son las dos formas más representativas de esta conducta, aunque no las únicas. Desgraciadamente existen muchos textos que sólo tienen en cuenta estos dos aspectos, los que, por demás son los más graves, y no otros que detectándolos y tomándolos en consideración de forma oportuna, evitarían que ambas ocurrieran. El espectro completo del comportamiento suicida está conformado por la ideación de autodestrucción en sus diferentes gradaciones: las amenazas, el gesto, el intento y el hecho consumado. La ideación suicida abarca un amplio campo de pensamiento que puede adquirir las siguientes formas de presentación: el deseo de morir (“la vida no merece la pena vivirla”, “yo lo que debiera es morirme”). La representación suicida (“me he imaginado que me ahorcaba”). La idea de autodestrucción sin planeamiento de la acción (“me voy a matar”, y al preguntarle cómo lo va a llevar a efecto, responde: “no sé cómo, pero lo voy a hacer”), etc. Son indicadores de un intento de suicidio, representando un riesgo para la vida de esa persona. 13

Las conductas autolíticas constituyen la vía final común en la que desemboca una serie de problemas del adolescente. El conocimiento de estos problemas, así como un manejo terapéutico adecuado de ellos, puede conducir a evitarlas; no obstante, en muchos casos pasan desapercibidas o permanecen ocultas hasta que surge, de un modo explosivo, una conducta autolítica más o menos grave. Este tipo de conductas se manifiesta de diversas formas, desde el suicidio consumado hasta la simple verbalización de ideas de muerte.14

Todas las manifestaciones de la ideación de autodestrucción deben ser exploradas por un especialista, si el paciente no las manifiesta, pues la comunicación y el diálogo abierto sobre el tema no incrementa el riesgo de desencadenar el acto, como erróneamente se considera y es una valiosa oportunidad para iniciar su prevención. Existen varias formas de afrontar el tema. Son sugeribles las siguientes: la primera variante sería abordar al paciente diciendo “evidentemente usted no se siente bien y quisiera saber cómo ha meditado resolver su situación actual”; la segunda variante: “usted me ha manifestado que apenas duerme y quisiera saber en qué piensa cuando eso le ocurre, pues sé que en esos casos se idean muchas cosas”; la tercera variante seria: “y durante este tiempo que usted se ha sentido así, ha

143

tenido pensamientos malos?”; cuarta variante: “bien, yo quisiera saber si en su familia alguien se ha matado, es decir, se ha suicidado o ha atentado contra su vida” (esperar respuesta y preguntar): “usted ha atentado alguna vez contra su vida o lo ha pensado?”, “y ahora, lo ha meditado?; la quinta variante: “ha pensado usted quitarse la vida?”. Estas son formas de abordar el tema y resolver así las dudas sobre el diagnóstico que se le puede dar al paciente respecto al tema del suicidio. Las respuestas afirmativas a cualquiera de estas variantes para explorar la ideación suicida deben ser consideradas con seriedad y recabar ayuda del personal especializado para valorar en conjunto la conducta que se debe seguir de forma inmediata. Las amenazas suicidas son expresiones verbales o escritas del deseo de matarse y deben tenerse en cuenta, pues es un error frecuente pensar: “el que lo dice, no lo hace” o “el que se mata, no avisa que lo va a hacer”. 15

En el ámbito laboral, además de los factores de riesgo mencionados en la niñez, hay que tener en cuenta aquellos que lo abandonan de manera permanente antes de los 15 años; las dificultades socioeconómicas están ligadas a las laborales, éstas se encuentran en jóvenes con necesidades económicas muy fuertes, que igualmente se involucra con el aspecto social, pues es por medio de las actividades que realiza a diario, el trabajo, la escuela, que el adolescente se va a relacionar con mucha más gente, que influye indudablemente en su forma de pensar, en la autoestima que desarrolla, por las satisfacciones y frustraciones que vive a diario; el riesgo suicida puede incrementarse a través del contacto con personas que le dan al joven noticias sensacionalistas, por el rumor popular, cuando el adolescente los identifica con la amistad, el amor, el heroísmo o cualquiera otra cualidad positiva. 16

Un episodio depresivo mayor se define por un síndrome formado por al menos cinco de los síntomas que a continuación se relacionan: ánimo deprimido, disminución del interés o pérdida del placer por las actividades laborales, aumento o pérdida de peso (5 % en un período de un mes) o cambios en el apetito, insomnio o hipersomnia casi diarias, agitación psicomotora o lentitud, fatiga o pérdida de energía, sentimientos inadecuados de culpa o inutilidad, disminución de la capacidad de concentración o indecisión. 17

Las ideas de suicidio o de muerte se llegan a considerar un trastorno distímico, consistente en un estado de ánimo deprimido o irritable, que se prolonga diariamente durante un año, se caracteriza por acompañarse de dos de los siguientes síntomas: descenso o aumento del apetito, insomnio, fatiga o pérdida de energía, disminución de la autoestima, falta de concentración o dificultad para tomar decisiones, así como sentimientos de desesperanza. 18

Entre los elementos que se consideran estresores crónicos que acompañan al factor laboral para tomar la decisión de suicidio se citan otros de gran influencia e importancia como la disfunción familiar, los fracasos escolares, el abuso sexual y el consumo de alcohol o drogas, entre otros; mientras que los agudos pueden ser peleas entre amigos, conflictos amorosos, reprimenda de los padres que, como se evidencia, pueden y de hecho forman parte de la rutina de la adolescencia, pero que en un joven con problemas emocionales pueden llevar al acto suicida. El factor laboral se considera importante como causa de suicidio en jóvenes por los otros factores que encierra, pues se relacionan todos estos para formar la mentalidad final del adolescente. 19

mAtErIAl y mÉtodoSDiseño: Transversal y comparativo. Tiempo y lugar:

Del 25 de octubre al 25 de noviembre en COBAEP plantel 22 de Cd. Serdán Puebla y el Colegio de Bachilleres Santa Rosa en Cd. Mendoza, Veracruz. Población y muestra: Muestreo probabilístico, tomando como base la prevalecia de intento de suicidio 7% que nos da una muestra de 100.Selección de la muestra: Se seleccionó de forma probabilística una muestra de 100 estudiantes de preparatoria mayores de 15 años y menores de 18, excluyendo a aquellos que no se encuentran cursando la preparatoria y a quienes no aceptaron contestar el cuestionario. Procedimiento: El instrumento de medición después de ser diseñado y posteriormente validado, se aplicó a la muestra. El proceso de validación se efectuó por tres expertos. Tras la recolección de los datos en las escuelas preparatorias Santa Rosa de Cd. Mendoza, Veracruz y en el COBAEP plantel 22 del municipio de Serdán, Puebla, se hizo un análisis para concluir en los factores más relevantes, que tienen que ver con los jóvenes que han intentado suicidarse, y así dar algunas alternativas para el mejoramiento de los factores que rodean a un adolescente tratando de evitar los conflictos que causan sus ideas de suicidio.

rESultAdoSDe 100 jóvenes entrevistados, de entre 15 y 18

años se encontraron 20 personas (20%) que alguna vez han intentado suicidarse y 80 personas (80%) que no presentaron intento de suicidio. De las 20 personas con intento de suicidio 3 (15%) tienen 15 años de edad, y de las 80 personas sin intento de suicidio 10 (12.5%) tienen 15 años. De las 20 personas con intento de suicidio 3 (15%) tienen 16 años y de las 80 personas sin intento de suicidio 22 (27.5%) son de 16 años.

De las 20 personas con intento de suicidio 6 (30%) tienen 17 años y de las 80 con intento de suicidio 25 (31.25%) tienen 17 años. De las 20 personas con intento

144

de suicidio 8 (40%) tienen 18 años y de las 80 sin intento de suicidio, 23 (28.75%) tienen 18 años. De acuerdo con el género, de los que han presentado intento de suicidio 9 (45%) son de sexo femenino y 11 (55%) son de sexo masculino. De las 80 que no se han intentado suicidar, 38 (47.5%) son de sexo femenino y 38 (47.5%) de sexo masculino. En relación con el estado civil de los entrevistados se encontró que de las 20 personas que se han intentado suicidar, 18 (90%) son solteras y 1 (5%) persona es casada. Y de las 80 que no han tenido intento de suicidio 71 (88.75%) son solteras y 1 (1.25%) persona es casada.

En cuanto a la relación familiar de los entrevistados se encontró que de las 20 personas que se han intentado suicidar, 1 (5%) lleva una buena relación con su familia, 15 (75%) tienen mala relación familiar y 4 (20%) tienen una relación familiar regular. (Figura 1).

De las 80 personas que no se han intentado suicidar alguna vez, 42 (52.5%) tienen buena relación familiar, en 6 (7.5%) es mala y en 32 (40%) es regular.

De los 20 entrevistados con intento de suicidio 14 (70%) son católicos, 5 (25%) son ateos y 1 (5%) pertenece a otra religión diferente a la católica. De las 80 que no han tenido un intento de suicidio 74 (92.5%) son católicos, 4 (5%) son ateos y 1 (1.25%) es de una religión diferente a la católica.En el nivel económico de las personas entrevistadas, se obtuvo que de las 20 que se han intentado suicidar, 10 (50%) tienen un buen nivel económico, 5 (25%) tienen mala economía y 5 (25%) con economía regular. (Figura 2).

De los que no se han intentado suicidar, 31 (38.75%) tienen buen nivel económico, 9 (11.25%) con mala economía y 39 (48.75%) con una economía regular.En ocupación, de las 20 personas que se intentaron suicidar, 17 (85%) son estudiantes y 3 (15%) son trabajadores. De los que no se han intentado suicidar 75 (93.75%) son estudiantes y 3 (3.75%) trabajan.

En la frecuencia de consumo de medicamentos, del total de jóvenes que se han intentado suicidar, 4 (20%) no consumen ningún medicamento, 1 (5%) casi nunca los consume, 11 (55%) ocasionalmente y 4 (20%) siempre los consumen. De los que no se han intentado suicidar, 47 (58.75%) nunca consumen medicamentos, 12 (15%) casi nunca, 15 (18.75%) ocasionalmente y 3 (3.75%) siempre los consumen.Los tres pasatiempos predominantes que se encontraron en los entrevistados son escuchar música, hacer deporte y la lectura. Del total de jóvenes que se han intentado suicidar, 6 (33%) practican las tres actividades frecuentemente (música, deporte, lectura), 2 (10%) suelen escuchar música y leer, 6 (30%) sólo escuchan música, 2 (10%) la lectura y 4 (20%) practican deporte. (Figura 3).

De los 80 jóvenes que no se han intentado suicidar 20 (25%) practican las tres actividades como pasatiempo (música, deporte, lectura), 17 (21.25%) la música y la lectura, 4 (5%) los deportes y la música, 23 (28.75%) escuchan música, 5 (6.25%) la lectura, 11 (13.75%) los deportes.

De las 20 personas que se han intentado suicidar 8 (40%) padecen alguna enfermedad, 12 (60%) no padecen ninguna enfermedad. De las 80 personas que no se han intentado suicidar, 17 (21.25%) sufren alguna enfermedad, y 63 (78.75%) no sufren ninguna enfermedad. En relación al género musical preferido, en las encuestas se obtuvieron los siguientes resultados: De las 20 personas que han intentando suicidarse 8 (40%) prefieren escuchar rock, 2 (10%) la música pop, 2 (10%) prefieren la música romántica, 8 (40%) escuchan de todo tipo de música. Del total de personas que no se han intentado suicidar,15 (18.75%) prefieren escuchar rock, 12 (15%) prefieren el pop, 7 (8.75%) la música romántica y 45 (56.25%) escuchan todo tipo de música. Del total de jóvenes que se han intentado suicidar, 2 personas (10%) leen novelas, 12 personas (60%) leen comics, 1 persona (5%) prefiere los textos científicos y 5 personas (25%) no practican ningún tipo de lectura. De los 80 que no se han intentado suicidar, 18 (22.5%) leen novelas, 13 (16.25%) comics, 19 (23.75%) científicos y 28 (35%) no leen de ningún tipo.

Lógicamente, del grupo de 20 personas que se han intentado suicidar, las 20 (100%) han tenido pensamientos suicidas, y del grupo de 80 personas que no han intentado suicidarse, 16 (20%) han tenido algún pensamiento suicida y 64 (80%) nunca han tenido algún pensamiento de este tipo. Al analizar el grado de autoestima de los jóvenes cuestionados, se obtuvo que de los 20 que no se han intentado suicidar, 7 (35%) tienen una buena autoestima, y 13 (65%) tienen mala autoestima. (Figura 4).

De las 80 personas que no han tenido intento de suicidio, 73 (91.25%) tienen buena autoestima, 7 (8.75%) tienen mala autoestima. En relación con la frecuencia en que los jóvenes practican deporte, se sabe que del total de personas que se han intentado suicidar, 9 (45%) hacen deporte frecuentemente, 7 (35%) los practican pocas veces y 4 (20%) nunca hacen deporte. De los 80 jóvenes que no se han intentado suicidar 32 (40%) hacen deporte frecuentemente, 42 (52.5%) lo practican poco y 6 personas (7.5%) nunca hacen deporte. Al evaluar a los 100 adolescentes en busca de los factores que intervienen en el intento de suicidio, se obtuvo que los que tienen 15 años presentan un RR de 1.92, con IC 0.45-8.22, Chi² 0.77, P de 0.3806934; de los que tienen 16 años un RR de 0.62, IC 0.17-2.23, Chi² 0.55, P 0.4603298; en los de 17 años un RR de 0.75, IC 0.29-

145

1.91, Chi² 0.36, P 0.5467922; en los que tienen 18 años RR de 1.12, IC de 0.35-3.56, Chi² 0.06, P de 0.8504133. En relación al género al que pertenecen se obtuvo en sexo femenino un RR de 0.85, IC de 0.39-1.87, Chi2 de 0.16, P de 0.6906320; en los de sexo masculino un RR de 1.17, IC de 0.53-2.57, Chi2 de 0.16 y P de 0.6906320. En la relación familiar se encontró que los que tienen una buena relación su RR es de 0.03, IC de 0.00-0.23, Chi2 de 35.37, P de 0.0000000 en comparación con los que presentan una mala relación en los que tuvieron RR de 6.43, IC de 2.45-16.84, Chi2 de 21.33, P 0.0000039. En religión, los que son creyentes un RR de 0.29, IC de 0.13-0.61, Chi2 8.06, P de 0.0045150; los que son ateos un RR de 1.25, IC 0.81-1.94, Chi2 1.00, P de 0.3173105. En el factor económico se obtuvo en los que tienen buena economía un RR de 0.68, IC de 0.28-1.66, Chi2 0.66, P 0.4156941; en los de mala economía un RR de 3.14, IC de 1.06-9.29, Chi2 de 4.34, P 0.0372825. En el factor pasatiempo se encontró que varios jóvenes realizan 3 actividades diferentes (escuchar música, la lectura y los deportes) con un RR de 2.19, IC de 0.50-9.70, Chi2 1.16, P de 0.2821528 en comparación con los que realizan una sola actividad (escuchar música) un RR de 0.72, IC de 0.18-2.85, Chi2 0.20, P 0.6571172. Los jóvenes que presentan alguna enfermedad tienen un RR de 2.00, IC 0.92-4.33, Chi2 3.00, P 0.0832645. En comparación con los que no tienen ninguna enfermedad que tienen un RR de 0.50, IC de 0.23-1.08, Chi2 3.00, P 0.0832645. En cuanto a la influencia del tipo de lectura preferida los que gustan más de las novelas tienen un RR de 0.21, IC O.05-0.83, Chi2 7.32, P de 0.0068198 y los que prefieren los cómics un RR de 9.60, IC de 1.36-67.71, Chi2 9.78, P 0.0017658. Otro factor relevante fue la autoestima; los que tienen buena autoestima presentan RR de 0.13, IC 0.06-0.29, Chi2 3.64, P 0.0000000 y los que tienen una mala autoestima un RR de 7.47, IC de 3.41-16.16, Chi2 31.64, P 0.0000000. (Tabla 1).

Figura 1. Relación familiar en jóvenes que han intentado suicidarse. n=20.

1 Persona que equivale al 5% tiene una buena relación familiar.15 Personas que equivalen al 75% tienen mala relación familiar.4 Personas que equivalen al 20% tienen regular relación familiar.

Fuente: encuestas.

Figura 2. Nivel económico en jóvenes que han intentado suicidarse. n= 20.

10 Personas que equivalen al 50% tienen buen nivel económico.5 Personas que equivalen al 25% tienen mala economía.5 Personas que equivalen al 25% tienen regular economía.

Fuente: encuestas.

146

Figura 3. Pasatiempos de jóvenes que han intentado suicidarse. n=20.

6 Personas que equivalen al 30% gustan de la música, lectura y deporte.2 Personas que equivalen al 10% gustan de música y lectura.6 Personas que equivalen al 30% gustan de la música.2 Personas que equivalen al 10% gustan de la lectura.4 Personas que equivalen al 20% gustan del deporte.

Fuente: encuestas.

Figura 4. Autoestima de jóvenes que han intentado suicidarse. n=20.

7 Personas que equivalen al 35% tienen buena autoestima.13 Personas que equivalen al 65% tienen mala autoestima.

Fuente: encuestas.

Tabla 1. Factores que intervienen en el suicidio de estudiantes de preparatoria. n= 100.

RR: Riesgo relativo Fuente: Encuesta IC 95%: Intervalo de ConfianzaValor P: Significancia Estadística

coNcluSIoNESDe 100 jóvenes encuestados 80 no han intentado

suicidarse, sólo 20 fueron los que confirmaron haberlo intentado; por lo tanto la mayoría no lo intenta, sólo una minoría del 20%. Los resultados obtenidos indicaron que los jóvenes mayores de 16 años tienen más riesgo que los menores de dicha edad.

El sexo masculino demostró más intentos de suicidio en comparación con el sexo femenino, por lo que concluimos que la mujer piensa en el suicidio como una alternativa mientras que el hombre es tienen más posibilidades de llegar a ejecutarlo.

Obtuvimos que el estado civil, en específico, estar casado, no es un factor importante para el suicidio de adolescentes ya que estos por lo regular son solteros. La relación familiar se considera un factor realmente significativo, ya que sólo uno de los jóvenes que ha intentado el suicidio tiene buena relación familiar, en cambio, del grupo de 20 jóvenes que nunca lo ha

14�

intentado, se obtuvo que por lo general viven en un buen ambiente familiar. En cuanto a la religión se encontró que la mayoría de ateos están dentro del grupo que sí se ha intentado suicidar que es del 25% en comparación con el 5% del grupo de los que no se han intentado suicidar. Esto nos lleva a pensar en jóvenes que no tienen una religión se encuentran menos orientados en cuanto a sus expectativas de vida y caen con mayor facilidad en la desesperación. En el factor económico se pudo observar que el grupo con riesgo de suicidio tiene una buena economía (el 50%), en cambio del grupo de los que no han intentado suicidarse sólo el 38.75% tienen un buen nivel económico, por lo que se piensa que no vivir con limitaciones no asegura una estabilidad emocional si esta se ve afectada con una mala relación familiar. Debido a que la mayoría de las encuestas fueron realizadas en Cd. Mendoza, Ver., predominaron los intentos en jóvenes de este lugar, el lugar de residencia no fue determinante, en cuanto al suicidio.

Trabajar o realizar actividades extraescolares para ganar dinero fue un factor que no se consideró influyente para el intento de suicidio, pues en ambos grupos la mayoría son estudiantes. En cuanto al consumo de medicamentos fue más amplio el porcentaje de los que no consumen ningún medicamento en el grupo de los que no piensan en suicidarse que el porcentaje del grupo de los que sí lo han intentado. El consumo de medicamentos no tiene relación con enfermedades graves si no con malestares pasajeros. En ambos grupos el pasatiempo que predomina es escuchar música y se puede observar también que del grupo de los que no lo han intentado prefieren el rock y en el otro grupo todo tipo de música. El género musical preferido no es un factor predominante, sin embargo se concluye que la personalidad de los que escuchan rock podría ser más cercana a la que tienen la mayoría de los jóvenes que se podrían suicidar, esto, en muy bajo porcentaje, lo cual no nos hace asegurarlo.

El tipo de lectura que prefieren los jóvenes no influye en sus pensamientos suicidas, pues en ambos grupos (los que sí y los que no se suicidarían), practican regularmente la lectura, con mayor influencia de cómics en los que han pensado en el suicidio, y en menor grado los textos científicos. Pero un dato relevante es que suelen leer más los adolescentes que han intentado el suicidio que los jóvenes que nunca lo han intentado. La baja autoestima es uno de los factores importantes ya que sólo el 35% de los que han intentado suicidarse presentaron buena autoestima y el 65% restante demostraron una baja autoestima. Los jóvenes con tendencias suicidas afirmaron practicar deporte frecuentemente, mientras que el otro grupo asegura practicarlo pocas veces. Es un dato curioso, pero hay que tomar en cuenta que fueron los varones los que tuvieron mayor índice de intento

de suicidio, y al ser ellos quienes practican con mayor frecuencia deportes (como el football), se estima que es ese el motivo de tal resultado.

AltErNAtIvASAl resultar el factor familiar y el ambiente en el

que vive el adolescente como influyente para pensar e intentar el suicidio, un acercamiento por parte de los padres hacia sus hijos, procurando tener un criterio amplio y flexible para una mayor comprensión de la situación del adolescente es muy recomendable, además de indispensable en cada familia.

No restar importancia a los problemas del adolescente por el solo hecho de creer que los propios son de mayor trascendencia, pues para el joven, en ese momento, son nuevas las situaciones a las que se enfrenta y el apoyo de un adulto que ya ha vivido, le ayudaría mucho.

Conocer bien las amistades que rodean al adolescente, saber que es lo que le agrada y corregir con argumentos, no de una manera autoritaria y prepotente. Y lo más importante, demostrar amor hacia el joven ya que es la carencia de éste lo que lleva a un individuo a creer que la existencia no tiene relevancia.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Su, D, Sue, S. Comportamiento anormal, 4a. Edición, Mc Graw-Hill, 1996:382-389.

2. González Forteza, Catalina, Tello Granados, Ana Ma., Facia Flores, Dulce, Medina Mora Icasa, Ma. Elena. Ideación suicida en adolescentes.

3. http://www.insp.mx/salud/40/405-7.html. 4. Vallejo Najera, J.Ante la depresión. Salud Pública,

México 1998, XL(5) :430-437.5. Christmans, Andrea. El suicidio en los adolescentes. http:www.unam.mx/rompan/24/.6. Borges, G. Epidemiología del suicidio en México

de 1970-1994. Revista de Salud Pública México 1994;38:197-206.

7. Guzmán-Yahira, Cáceres-Rubio, Heidi, Sánchez-Pedraza, Ricardo. Estudio de la imitación como factor de riesgo para ideación suicida en estudiantes universitarios adolescentes, revista colombiana de psiquiatría, 2005; XXXIV(13).

8. Janet-Meehan,. Navneet-Kapur,. Isabelle-M. British Journal of Psychiatry. Febrero 2006;188:129-134.

9. Ricardo Sánchez Pedraza, Yahira Guzmán, Heidy Cáceres Rubio. Estudio de la imitación como factor de riesgo para ideación suicida en estudiantes universitarios adolescentes. Revista Colombiana de Psiquiatría, 2005. 34.13.

148

10. Gómez-Restrepo, Carlos, Rodríguez Malagón, Nelcy, Bohórquez P., Adriana, Diazgranados F, Nancy, Ospina García, María Beatriz, Fernández, Cecilia. Factores asociados al intento de suicidio en la población colombiana. Revista colombiana de psiquiatría.31. 275.

11. Valadez-Figueroa, I, Amezcua-Fernández, R, Quintanilla-Montoya, R, González-Gallegos, N. Familia e intento suicida en el adolescente de educación media superior. Archivos de Medicina Familiar. Septiembre-Diciembre 2005;7: 70.

12. Vega Piñero, Blasco Fontecilla, Baca García, Díaz Sastre. El suicidio. Salud mental, atención primaria, 2002; 4.

13. Cabasés-Sebastián, F.J. Sicología del suicidio con referencias en jóvenes. Psiquiatría Infanto-juvenil de enlace. 2002; 15: 123-5.

14. Mardomingo-Sanz, M.J y M.L. Características de personalidad, medio familiar y rendimiento escolar en los intentos de suicidio en niños y adolescentes. Pediatrika. Enero-febrero, España 1992. 12; 5-10.

15. De Dios-De Vega, J.L. Manejo de las tentativas de suicidio en niños y adolescentes en el ámbito hospitalario. Psiquiatría Juvenil. 2002; 17: 37-9.

16. Sánchez-Lacay, A.C., Parrilla-Cruz, Pagán-Castro. Intentos suicidas en adolescentes. Bol. Asoc. Med. Julio 1995; 77: 273-77.

17. Allebeck P.C., Allgulander L.L., Fisher. Predictors of completed suicide in cohort of 50465 young men: Role of personality and deviant behaviour. B.M.J. jul. 1998; 297:176-8.

18. Grossman, D.C., Milligan, R.A. “Risk factor for suicide attempts among navajo adolescents. Am Public Health. Jul. 1991; 81: 870-4.

19. Gómez, A., Barrera, A. Evaluación Clínica y Psicológica de la conducta suicida. Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría. 1993; 34: 19-22.

149

Platícame: para decir no a la diabetes

en México. Estudio nutricio transeccional

en VeracruzMa. de Lourdes Malpic Carlínaa, Diana Marquinez Tressb, Guadalupe del Pilar Victoria Gómez Díaz.c

fuNdAmENtoS tEórIcoSEn los países en transición, como el nuestro, la

obesidad está alcanzando proporciones significativas en la población adulta y se asocia con un aumento en la morbilidad de enfermedades crónicas no transmisibles como la Diabetes Mellitus y las dislipidemias. 1, 2

Los estudios realizados por distintas instituciones públicas y privadas, que van desde las grandes compañías de seguros americanas hasta centros de investigación, muestran que la obesidad se relaciona con una mayor morbimortalidad independientemente de las diversas patologías que se asocian.

En México, la prevalencia de obesidad en los adultos se ha incrementado en la última década, según los resultados de las diferentes encuestas de salud realizadas: Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1993 (ENEC) la cual mostró que la prevalencia de obesidad en adultos fue de 21.5%; Encuesta de Salud 2000 (ENSA) reveló que el 24% de los adultos padecía obesidad y para el 2006 la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) registró obesidad cerca de 30% de la población mayor de 20 años (mujeres 34.5 %, hombres, 24.2%). 3

El sobrepeso y la obesidad son problemas que afectan aproximadamente a 70% de la población (mujeres, 71.9 %, hombres, 66.7%) entre los 30 y 60 años, en ambos sexos. No obstante, entre las mujeres existe un mayor porcentaje de obesidad –índice de masa corporal igual o mayor a 30– que entre los hombres. 4,5

a Maestra en Docencia Universitaria, Directora de la Facultad de Nutrición, Campus Veracruz, Universidad Veracruzana. Carmen Serdán s/n esquina Mina.b Maestra en Nutrición y Dietética, Técnico Académico de la Facultad de Nutrición, Campus Veracruz, Universidad Veracruzana. Carmen Serdán s/n esquina Mina.c Licenciado en Nutrición, Técnico Académico de la Facultad de Nutrición, Campus Veracruz, Universidad Veracruzana. Carmen Serdán s/n esquina Mina.

La obesidad se asocia a una aumentada secreción de insulina e hiperinsulinismo relacionado con la resistencia periférica a la hormona (intolerancia a la glucosa) lo que parece deberse a una disminución del número de receptores insulínicos, a una disminución del aclaramiento hepático de la insulina, y a defectos postrreceptor, sin que se puedan descartar alteraciones favorecedoras como aumento de la secreción del péptido inhibidor gástrico (GIP). 6

La prevalencia de hiperlipidemias es más elevada en los sujetos obesos que en la población general. En numerosos estudios realizados, se ha puesto de manifiesto la existencia de una relación positiva entre el peso corporal y los niveles de triglicéridos, colesterol total, colesterol LDL y colesterol VLDL plasmáticos así como una correlación negativa entre el peso y el colesterol HDL. La hipertrigliceridemia de los obesos es debida a un aumento de la secreción hepática de VLDL secundaria en parte al hiperinsulinismo. Estas alteraciones suelen mejorar con la pérdida de peso. 6, 7

La hipertensión arterial del paciente que presenta una obesidad se desarrolla preferentemente en los sujetos con una morfología androide y en las mujeres tras la menopausia. Este aumento de la presión sanguínea probablemente resulta del incremento de la resistencia arteriolar periférica. 6

En las génesis de la hipertensión ligada a la obesidad, intervienen probablemente el hiperinsulinismo y la intolerancia a la glucosa. El incremento del tono simpático y la aumentada retención renal de sodio por el hiperinsulinismo, contribuirían también al desarrollo de la hipertensión. Sin embargo, se ha observado que los pacientes que presentan un tumor secretor de insulina no desarrollan hipertensión, por lo que la etiopatogenia de la hipertensión arterial del paciente obeso es muy controvertida. 6,7

En general, un aumento del peso del 20% respecto al peso ideal se asocia a un riesgo relativo ocho veces mayor de presentar hipertensión. La pérdida ponderal conlleva una reducción de la tensión arterial independientemente de la reducción de la ingesta de sal, secundaria o no, a la restricción calórica. Cualesquiera que sean los mecanismos implicados, no hay ninguna duda en que una pérdida de peso mejora en muchos casos la hipertensión del paciente obeso. 6,7

La obesidad produce un aumento del volumen circulante, del volumen diastólico del ventrículo izquierdo y del gasto cardíaco, responsable a medio-largo plazo de la hipertrofia y dilatación ventricular izquierda. La insuficiencia cardíaca es por ello más frecuente en pacientes obesos hipertensos. Por otra parte, los pacientes que sufren obesidad presentan una mayor prevalencia de várices, estasis venosa, edemas y

150

cambios tróficos de la piel en las extremidades inferiores. La obesidad se asocia a un riesgo especial de padecer enfermedad tromboembólica. 6

La presencia de obesidad exacerba las anormalidades metabólicas de la Diabetes Mellitus tipo 2, incluyendo la hiperglicemia, la hiperinsulinemia y la dislipidemia. Aumenta la resistencia a la insulina y la intolerancia a la glucosa. La obesidad puede contribuir a una elevada morbilidad y mortalidad en los diabéticos. 8, 9, 10

La obesidad también puede entenderse desde la perspectiva del desequilibrio entre el aporte de grasas y la oxidación lipídica, es decir, como el resultante de un desbalance graso. Tiene en gran medida una base genética; sin embargo, sobre este factor predisponente resaltan factores de tipo ambiental y/o cultural, siendo esto, condición necesaria para la instauración de la obesidad. 5, 8, 9

La predisposición genética para la obesidad está asociada tanto con la ingesta como con el gasto. Los genes pueden determinar señales aferentes y eferentes así como mecanismos centrales implicados en la regulación del peso corporal. El número de genes o marcadores relacionados con la obesidad pueden ser más de 200. Algunos genes están implicados específicamente en el control de la ingesta (neuropéptido, leptina, POMC, CCK, MCH, etc.); o la regulación de la termogénesis (receptores adrenérgicos β2 y β3, proteínas desacoplantes, leptina, etc.), mientras que la expresión de algunos otros genes influyen diferentes vías de señalización como por ejemplo en adipogénesis que podrían afectar a la ecuación energética. 10, 11, 12

La grasa acumulada en la región abdominal es metabólicamente activa, ya que es la responsable de la liberación de múltiples hormonas relacionadas con las complicaciones de la obesidad abdominal, entre las cuales encontramos: Leptina (se encarga de enviar señales al cerebro respecto a la formación adiposa del cuerpo, regulación del apetito y la síntesis energética); TNF Factor de Necrosis Tumoral (Interfiere con las señales de los receptores de la insulina y es una posible causa de la resistencia a la insulina en los obesos); IL-6 Interleucina – 6 (Implicado en el metabolismo de la glucosa y los lípidos), Angiotensinógeno (Precursor de la angiotensina II. Regulador de la presión sanguínea y la homeostasis electrolítica); AdipoQ/apM1/ Adiponectina/Acrp (es probable que juegue un papel en la patogénesis de la familia de las hiperlipidemias combinadas y están asociadas a la resistencia a la insulina), entre otras; en este sentido, se considera que la secreción hormonal del tejido adiposo abdominal es el responsable de la mayoría de las complicaciones de la obesidad. 10

En este contexto epidemiológico nacional, la nutrición juega un papel fundamental para incidir en las políticas

gubernamentales de prevención y control de la obesidad y sus factores de riesgo, a través de la participación de organismos, instituciones y asociaciones enfocadas al abordaje de este problema de salud pública.

ArgumENtAcIóN EmPírIcALa Fundación “Platícame” nace en el año 2000 como

una iniciativa del joven Emilio Fernández quien desde entonces ocupa el cargo de Presidente, encabezando todas sus acciones, no sólo para su crecimiento propio sino para el servicio a los demás.

A Emilio Fernández, desde los 8 años de edad, le detectaron diabetes y es su vocero principal promoviendo la Educación en Diabetes como el arma más poderosa para evitar las complicaciones de la enfermedad y en su caso prevenirlas.

El objetivo principal es concientizar y educar a la población para decir “No a la Diabetes” en México, difundiendo contenidos éticos de educación, prevención y control que permitan a las personas alcanzar una mejor calidad de vida.

En la medida posible procura apoyar a personas que viven con Diabetes y no cuentan con recursos económicos suficientes para su atención médica, y para ello se vincula con instituciones de Salud Públicas y Privadas a nivel nacional.13

campaña Nacional vamos por el control 2006La campaña ¡Vamos por el Control! es ideada y

desarrollada por la Fundación “Platícame” cuyo principal objetivo es el de concientizar y educar a la población para decir No a la Obesidad y la Diabetes, a través de un esquema educativo que permita cuidar la salud y así idear un futuro libre de obesidad y de complicaciones diabéticas, ya que la Diabetes no respeta edades.

La Fundación “Platícame” inició esta campaña gratuita en el mes de marzo del 2004, con la participación y apoyo de Empresas Líderes en la Industria Farmacéutica y Alimentaría, así como con la participación de Gobiernos Estatales y Municipales, OMS, Secretaría de Salud y DIF Nacional. Viaja por la República, ofreciendo Gratuitamente:

Conferencias de Actualización Médica para el Diagnóstico Control y Tratamiento Oportuno de la Diabetes, Obesidad, así como las principales enfermedades Cardiovasculares en México.

Igualmente Ofrece en Forma Gratuita para Pacientes y Población Abierta, Pláticas y Talleres que Informan y Ayudan en la Prevención y Control de estas Enfermedades.

Además un Taller de Orientación Alimentaría para Niños donde se les alerta sobre la existencia de enfermedades como la Diabetes y se les motiva a mejorar sus hábitos de alimentación.

151

Simultáneamente, también en forma Gratuita, se Ofrecen Chequeos y Detecciones de: Glucosa, Colesterol, Presión arterial e Índice de Masa Corporal entre otros; Conferencias y Jornadas Educativas en Diabetes, Síndrome Metabólica y Enfermedades Cardiovasculares, impartidos por especialistas en el tema; dirigidas a pacientes y público en general, así como a médicos y profesionales de la salud de primer contacto; incorporando este año un módulo de orientación alimentaría dedicado a la población escolar.

Además, aprovechando la oportunidad de comunicación que brindan estas Jornadas de Educación y Prevención, Fundación “Platícame”, inicia con un programa de Pláticas de Prevención sobre Virus de Papiloma Humano, que está íntimamente relacionado con el Cáncer-Cervicouterino, otra de las primeras causales de muerte en México.13

Este estudio se realizó durante la Campaña “Vamos por el control, para decir no a la Diabetes en México” llevado a cabo en Veracruz, Veracruz, en octubre de 2008, en coordinación con la Secretaría de Salud y la Facultad de Nutrición, Campus Veracruz, de la Universidad Veracruzana, con la participación de estudiantes, académicos y personal de salud.

PlANtEAmIENto dEl ProBlEmALa obesidad condiciona un riesgo para desarrollar

Diabetes Mellitus, en este estudio relaciona el Índice de Masa Corporal con los niveles plasmáticos de glucosa, colesterol y triglicéridos, así como con la presión arterial.

oBjEtIvo gENErAlRelacionar el Índice de Masa Corporal y los niveles

plasmáticos de glucosa, colesterol y triglicéridos y la presión arterial.

tIPo dE EStudIoDescriptivo, Transeccional.

uNIvErSo dE EStudIoGrupos de población participante durante la

campaña 2008 “Platícame: vamos por el control, decir no a la obesidad y a la diabetes” en Veracruz, Veracruz.

vArIABlESLas variables utilizadas fueron Índice de Masa

Corporal (IMC), los niveles plasmáticos en ayunas de glucosa, colesterol, triglicéridos y presión arterial.

dEfINIcIoNES oPErAcIoNAlESIMC= peso / talla (metros) elevada al cuadrado.Los puntos de corte fueron de 18.5 a 24.9 normal,

de 25 a 29.9 para sobrepeso y mayor de 30 para obesidad.13

Glucosa: 80 – 110 mg/dl.Colesterol: menos de 200 mg/dl.Triglicéridos: menos de 150 mg/dl.Presión arterial: 60 - 90 / 100 - 135.

ProcEdImIENtoS PArA lA rEcolEccIóN dE lA INformAcIóN

Los datos de peso y talla fueron obtenidos por exploración física y las pruebas plasmáticas se tomaron con equipo especializado de Bayer Shering. La presión arterial se obtuvo por medio de baumanómetro y estetoscopio.

ProcEdImIENtoS PArA El ANálISIS dE lA INformAcIóN

Con los datos antropométricos se obtuvo el IMC y se clasificó con los puntos de corte establecidos por la OMS, posteriormente se analizaron estadísticamente los datos plasmáticos y de presión arterial con el programa SPSS 16.0. 15

rESultAdoS Se evaluaron 157 sujetos, 92% del género femenino

y 8% masculino. Las edades estuvieron comprendidas entre 23 y 86 años con una media de 56.31, una mediana de 58, una moda de 60 y una desviación típica de 12.556. Con respecto a la evaluación del estado nutricio, que en este caso se realizó por medio del Índice de Masa Corporal (IMC), se destaca que el 81% de las personas evaluadas se encontraron por arriba de lo normal (37% sobrepeso y 44% obesidad) como se observa en el Gráfico I.

Del total de la población asistente al evento (157) el Gráfico II muestra que el 45% tiene un diagnóstico previo de Diabetes Mellitus, en cuanto a la hipertensión arterial el 22.6% tenían un diagnóstico previo de esta

152

enfermedad, en contraposición con el 77.4% que no presentaban diagnóstico previo.

Tomando en cuenta sólo a la población con niveles alterados de glucosa, colesterol, triglicéridos o presión arterial, en la Tabla I y el Gráfico III se observa una asociación altamente significativa p< 0.05, entre el IMC y los valores plasmáticos de glucosa, triglicéridos y colesterol, así como la presión arterial, por lo que indica que a mayor peso, mayor concentración de niveles séricos de glucosa, triglicéridos y colesterol y en consecuencia presión arterial.

De los individuos con glucosa alterada, el 17.8% se encontraron con IMC normal, a diferencia del 39.7% y 38.35% con sobrepeso y obesidad respectivamente. En cuanto a niveles plasmáticos elevados de colesterol cabe destacar que el sobrepeso tuvo el mayor porcentaje (44.8%) a diferencia del 39.6% de obesidad notando nuevamente que el bajo peso y normalidad mantienen porcentajes bajos (15.5% y 0% respectivamente). En relación con los triglicéridos la tendencia es linealmente marcada, pasando de 3.2% en bajo peso, a 43.4% en obesidad.

La situación más notable en cuanto a la relación ente el IMC y las complicaciones es el caso de la presión arterial elevada en la cual, como se observa en la Tabla I y Gráfico III el 56.6% de los individuos evaluados con

alteración en la presión arterial eran obesos, el 35.8% con sobrepeso, diferencia marcada con sólo el 5.6% con estado nutricio normal, reiterando que el 92.4% de la población evaluada con cifras anormales de presión sanguínea mantienen un peso por arriba del recomendado para su estatura.

Respecto a los sujetos evaluados con diagnóstico previo de Diabetes o Hipertensión se observa nuevamente que un incremento en el IMC eleva la incidencia de estas patologías, ya que el 51.4% de las personas con diagnóstico previo de hipertensión obtuvieron un IMC en rango de obesidad, a diferencia del 20% de los individuos en normalidad. Cabe destacar que en cuanto al diagnóstico previo de Diabetes Mellitus no se encontró diferencia entre el sobrepeso y la obesidad con una incidencia de 40% en ambos casos, a diferencia del 15.7% de pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus y estado nutricio normal, tal como se observa en el Gráfico IV.

dIScuSIóNResulta alarmante la prevalencia de sobrepeso y

obesidad encontrada en este grupo de estudio, tomando

153

en cuenta que el sobrepeso se relaciona con una elevada morbilidad y mortalidad, destacando las dislipidemias, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, enfermedades en vesícula biliar, así como enfermedad digestiva, pulmonar y cáncer.

En este estudio se observa una relación intensa entre obesidad, diabetes mellitus, dislipidemias (hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia) e hipertensión arterial. De hecho la obesidad puede considerarse el determinante “ambiental” de más importancia en la manifestación de la diabetes, por su parte la hipertrigliceridemia puede vincularse con la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia secundaria a la obesidad, que incrementan la síntesis hepática y la secreción de triglicéridos.

Se cuenta con mucha menos evidencia respecto a la elevación del colesterol en la obesidad. Sólo se demuestran correlaciones marginalmente significativas, como se refleja en el estudio realizado, en el cual no se encontró diferencia significativa en los valores plasmáticos de colesterol en los individuos con sobrepeso y obesidad, no obstante, con respecto a la normalidad sí se reporta diferencia.

La elevación de la presión arterial es un fenómeno concomitante común en la obesidad. La reducción de peso en pacientes con hipertensión disminuye la presión arterial y su recuperación la eleva. La caída de la presión arterial con la pérdida ponderal se relaciona con disminución del volumen sanguíneo, gasto cardiaco y actividad simpática.7

coNcluSIóNEn este estudio se observa claramente que el

sobrepeso y la obesidad condicionan un factor de riesgo para desarrollar alteraciones metabólicas incluyendo Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y la síntesis y utilización alterada de Colesterol y Triglicéridos, considerando también resistencia a la insulina.

La prevalencia de sobrepeso y obesidad encontrada en los participantes y el porcentaje bajo que se encontró dentro de la normalidad, determinan las consecuencias a la salud que condiciona este estado, que es un factor de riesgo para presentar enfermedades crónico degenerativas.

La creación de fundaciones como “Platícame”, motivan a la población a realizarse estudios preventivos de monitoreo a la salud, así mismo a las instituciones con el fin de realizar trabajos de investigación a través de valoraciones gruesas de tamizaje con los cuales es posible monitorear el desarrollo de las enfermedades crónico degenerativas, su prevalencia y complicaciones, y con ello diseñar programas y proyectos de promoción a la salud.

La obesidad es una enfermedad frecuente, grave, difícil de tratar y que afecta a toda la sociedad. Es un reto de primera categoría para la salud pública y el personal de salud incluyendo nutriólogos, médicos, psicólogos, instructores físicos, deben tener un papel prioritario, tanto en la prevención y tratamiento como en la concienciación a la sociedad, uniendo esfuerzos de instituciones, colegios, medios de comunicación, y demás sectores públicos y privados para conseguir frenar esta epidemia emergente.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Tapia, R. Obesidad, Capítulo 3 en El Manual de Salud Pública, 2ª. Edición (2006) México, pp.643 -686.

2. Casanueva, E., Kauffer-Horwitz, M., Pérez, A., Arroyo, P. (2001) Nutriología Médica, México, Fundación Mexicana para la Salud, pag. 284.

3. Instituto Nacional de Salud Pública. (2006). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. México. Consultado el 1 de febrero 2007 http://www.insp.mx/ensanut/ensanut2006.pdf.

4. Russolillo, G.Astiasarán, I., Martínez,J.(2003) Intervención dietética en la obesidad. España. Valoración Nutricional en el Paciente Obeso. pp 29-41.

5. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Obesidad. Vol.25, Suplemento 1, (2002) España. Prevalencia de la obesidad en América Latina. pp. 109-115.

6. Mataix Verdú, José. Nutrición y Alimentación Humana. 2002 Vol. II pp. 1095. Ed. Océano / ergon.

7. Shils, Maurice, et. al. Nutrición en Salud y Enfermedad, 2002, Vol II, pp. 1622 – 1625. Ed. Mc. Graw-Hill.

8. Tan, CE, Ma, S, Wai, D, Chew, SK, Tai, ES. Can we apply the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel definition of the metabolic syndrome to Asians? Diabetes Care. 2004; 27:1182–6.

9. Ariza, R. El síndrome metabólico cardiovascular y sus otros componentes. Libro de Conferencias Plenarias VI Jornadas Internacionales de Medicina Interna - X Jornadas de Medicina Interna del Litoral Argentino (2003) (pp. 17 – 26) Rosario, Argentina.

10. Case, C.; Palma, A.; Brito, S.; Lares, M.; Pérez, E. (2006). Factores de riesgo asociados a Diabetes Mellitus tipo 2 en indios Waraos del Delta Amacuro. Red de Revistas Científicas de America Latina y el Caribe, España y Portugal. Venezuela.

11. Scarsella, C.; Después, J. (2003). Tratamiento de la obesidad: necesidad de centrar la atención en los pacientes de alto riesgo caracterizados por la obesidad abdominal. Cuadernos de Salud Pública. Vol.19 suppl.1. Rio de Janeiro.

154

12. GEMA FRu HBECK,1,2 JAVIER GÓMEZ-AMBROSI,2, FRANCISCO JOSÉ MURUZÁ BAL,3 AND MARÍA ANGELA BURRELL “The adipocyte: a model for integration of endocrine and metabolic signaling in energy metabolism regulation” Metabolic Research Laboratory and Department of Histology and Pathology, University of Navarra, 31008 Pamplona, Spain.

13. National Center for Health Statistical (NCHS) - Center for Disease Control and Prevention (CDC) 2002 y 2000. Consultado el 28 de febrero de 2007 http://www.cdc.gov/growthcharts.

14. Fundación Platícame: http://www.platicameconemilio.org.mx.

15. Programa estadístico SPSS 16.0.

155

Presencia del síndrome de burnout en el

personal de enfermería de un hospital de la

región Córdoba-OrizabaEsther Bautista Huertaa, Alina Isabel Castillo

Rodríguez, Ma. Del Rocio Ibáñez Hernándezb, Gabriela Ojeda Álvarezc, Elohim Ortíz Alatorre, Ángeles Lucila Ramos Rodríguezd. Norma Nash Campose, José Ubaldo Trujillo Garcíaf, Miguelina Reyes Hernández, Ma. Luisa Robles Salazar.

fuNdAmENtAcIóN tEórIcA El estudio del Síndrome de Burnout, inicia en

Estados Unidos a mediados de la década de los años ´60 como una explicación al proceso de deterioro en los cuidados y la atención profesional a los usuarios en organizaciones de servicios. Se caracteriza por una respuesta psicosocial afectiva ante diversos factores de estrés laboral crónico, manifestado por actitudes y sentimientos negativos hacia las personas con las que se trabaja y hacia el propio rol profesional, generalmente por la vivencia de encontrarse emocionalmente agotado.

Los psicólogos hablan del Síndrome de Burnout desde los años ´70. Ellos hacen referencia al deterioro profesional y estrés producido por el desgaste que se da entre las expectativas de cada profesional y la realidad misma del trabajo. Cuando no se consiguen los resultados y objetivos propuestos, a pesar de haberse intentado por todos los medios y de acuerdo con sus posibilidades, hace su aparición el sentimiento que puede desencadenar el “estar quemado”.

El término Burnout es descrito originalmente en 1974 por Herbert Fredeunberger, psiquiatra, que trabajaba en una clínica para toxicómanos en Nueva York, observó que al año de trabajar, la mayoría de los voluntarios

a Estudiante de la Facultad de Enfermería de Orizaba, Universidad Veracruzana. b Estudiante de la Facultad de Enfermería de Orizaba, Universidad Veracruzana. c Estudiante de la Facultad de Enfermería de Orizaba, Universidad Veracruzana.d Estudiante de la Facultad de Enfermería de Orizaba, Universidad Veracruzana. e Docentes de Tiempo Completo de las Facultades. f Docentes de Tiempo Completo de las Facultades.

sufría una progresiva pérdida de energía, hasta llegar al agotamiento, síntomas de ansiedad y depresión, así como desmotivación en su trabajo y agresividad con los pacientes y lo definió como “un estado de fatiga o frustración que se produce por la dedicación a una causa o forma de vida, que no produce la suficiente gratificación o refuerzo”.

Edelwich y Brodsky describieron el proceso del Síndrome de Burnout señalando 4 etapas de desarrollo:

Entusiasmo: este aspecto denota ciertas características predisponentes de la personalidad del profesional. Sin embargo, este entusiasmo aporta la energía necesaria para desarrollar la tarea difícil o emprender un nuevo proyecto.

Desilusión: en esta etapa, el entusiasmo de los ideales se enfrenta a la realidad.

Frustración: el personal se encuentra insatisfecho. Aparecen sentimientos de impotencia, inseguridad y trastornos del humor.

Apatías: se produce la indiferencia acompañada de un cuadro depresivo.

Estas etapas pueden producirse en un espacio de tiempo distinto para cada persona, el cuadro puede durar varios años antes de llegar a la última etapa, dependiendo todo ello del sistema de apoyo y de los recursos disponibles del profesional.

El Burnout se considera un Síndrome tridimensional que se desarrolla en aquellas profesiones cuyo objeto de trabajo son personas y tiene tres componentes:

•Agotamiento emocional: este se caracteriza por la pérdida progresiva de energía, el desgaste, el agotamiento, cansancio, fatiga, que puede manifestarse física y psíquicamente. Es la sensación de no poder dar más de sí mismo a los demás. Esta primera fase del proceso esta caracterizada por una progresiva pérdida de energía vital y una desproporción creciente entre el trabajo realizado y el cansancio sufrido. En este primer periodo las víctimas de Burnout se vuelven más irritables, se quejan constantemente por la cantidad de trabajo realizado y dejan de disfrutar de las tareas.

•despersonalización: se caracteriza por la irritabilidad, actitudes negativas y respuestas frías e impersonales hacia las personas (clientes, pacientes, usuarios y alumnos, etc.). En el sentido de la impotencia, indefensión o desesperanza, en la segunda fase del periodo, el individuo ya se encuentra inmerso en un espiral sin final. En lugar de expresar su impotencia y resolver los motivos que la originan, muestra una fachada hiperactiva que incrementa su sensación de agotamiento, en este momento, se alteran la depresión y la hostilidad hacia el medio.

156

Bajo logro personal: surge cuando se verifica que las demandas que se hacen, exceden las capacidades para atenderlas de forma competente. Supone respuestas negativas hacia uno mismo y hacia su trabajo. Se caracteriza por una desilusión y fracaso en dar sentido personal al trabajo, experimentando sentimientos de fracaso e insatisfacción con respuestas negativas hacia sí mismo y el trabajo.

Bajo la tercera fase el abandono de la realización personal, consiste en el progresivo retiro de todas las actividades que no sean laborales, vinculadas con las actividades que generan estrés crónico. A diferencia del estrés simple, el Síndrome de Burnout no desaparece tras un periodo de descanso y reposo. El perfil de las enfermeras propensas al Burnout se caracteriza por elementos como la elevada autoexigencia, baja tolerancia al proceso, necesidad de excelencia y perfección, necesidad de control y un sentimiento de omnipotencia hacia la tarea.

Según Gil-Monte y Peiró (1997), el rol de enfermería genera bastante incertidumbre, ya que los profesionales experimentan dudas con relativa frecuencia sobre hasta qué punto deben implicarse con los pacientes, sobre cómo tratar sus problemas, e inseguridad, sobre si están haciendo las cosas de manera adecuada o no.

Es por ello que el personal de enfermería en su actuar diario debe dirigir sus esfuerzos a establecer una relación cargada de humanismo y sensibilidad con sus pacientes; para ganar su confianza la discreción es otro elemento importante en esta relación, además del respeto tanto a ese paciente como a sus familiares pues el objetivo es aumentar su bienestar y brindar una atención encaminada a su restablecimiento y alejada del daño; afianzado en el trabajo de equipo en el que se manifieste el conocimiento del enfermero en su lucha por mejorar la condición humana.

La relación enfermero-paciente (REP) es un proceso afectivo, que puede potenciar más o menos al medicamento; ejemplo de ello es el efecto placebo, pero se habla también de nuevos paradigmas en este campo, paradigmas específicos de decisiones de conciencia como factor estresante en la REP.

Por lo que una vez establecidas las condiciones en la relación con el paciente, el enfermero debe ser capaz de colocarse en su lugar y mostrarse cooperativo; debe prodigar una entrega sin esperar nada a cambio, teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente y sus familiares; así como su nivel cultural, la ideología, la procedencia, las creencias religiosas y el estado económico.

En esta relación hay una interacción constante; el paciente busca la recuperación de su salud, y la enfermera (o) requiere de una buena comunicación que

le permita identificar las necesidades afectadas de sus pacientes, para priorizarlas y buscarles soluciones.

Por lo que una buena comunicación, ya sea verbal o extraverbal es vital, pues a través de ella revelamos nuestro yo real al mismo tiempo que conocemos a las personas que nos rodean, sin olvidar que de manera extraverbal se emiten informaciones subyacentes que poseen importante peso en la comunicación, pero esto, en ocasiones, resulta difícil de mantener y puede generar conflictos.

La comunicación es sumamente importante dentro de la relación con el paciente porque no siempre el nivel de necesidad emocional de las personas a las cuales se asiste es el mismo. Mientras más intensas sean las demandas emocionales de esas personas y más alto su grado de dependencia del trabajo del enfermero(a), mayor probabilidad existe para que aparezca toda una serie de alteraciones en la esfera psíquica.

También las condiciones personales del profesional pueden aumentar la vulnerabilidad a esas alteraciones, sobre todo, en un profesional con una elevada autoexigencia, baja tolerancia al fracaso y excesiva necesidad de perfección; sin olvidar cuán nocivas son para el enfermero(a) las condiciones físicas y sociales del trabajo que realiza, con tareas que en general están poco jerarquizadas.

Investigadores han señalado que algunas características positivas pueden formar parte de la etiología del Burnout para el personal de Enfermería. Entre estas características tenemos: entusiasmo, idealismo y gran nivel de implicación personal con el trabajo. Ejemplo de ello es que, en el caso del personal de enfermería se constató que los enfermeros más comprometidos con la organización y más satisfechos con su trabajo pueden ser los más afectados. Además, se plantea el uso de los avances científicos técnicos como una fuente potencial generadora del Burnout a tener muy en cuenta.

Otros investigadores consideran que los factores asociados a la aparición del Síndrome son la insatisfacción marital, las relaciones familiares empobrecidas, la falta de tiempo de ocio y la sobrecarga laboral. Todos estos elementos, sin olvidar la edad y el tiempo de experiencia profesional del enfermero, representan factores propicios para el desarrollo del Síndrome de Burnout.

Coincidiendo con Sariego, en el caso del enfermero(a), estos factores pueden ser favorecidos o contrarrestados durante el proceso de formación profesional, si a los estudiantes se les dota de los valores éticos, de una esmerada educación formal, además de diversos estilos de afrontamiento.

En cuanto a su forma de aparición, existen diferentes opiniones; algunos investigadores plantean que la despersonalización no es mediadora, sino que unida a

15�

la falta de realización profesional son consecuencias del agotamiento emocional.

Otros dicen que la falta de realización profesional y el agotamiento emocional surgen paralelamente y que la despersonalización es una estrategia de afrontamiento, pero que la secuencia comenzará por el agotamiento emocional, frente a la cual el individuo reacciona aislándose a través de la despersonalización; el trabajador pierde el entusiasmo por lo que disminuye su realización profesional.

ArgumENtAcIóN EmPírIcAEstudios realizados por; Coreat, 1992, OMS 1995,

Lee Ash Forth, 1996, Melchior, Van Der Verg, Halfens y Cols., 1997 encontraron que la gravedad del problema se ve reflejada cuando el personal de salud utiliza a manera de evasión una alta rotación laboral, la falta de asistencia al servicio o la necesidad de buscar incapacidades injustificadamente.

Así mismo se determinó que el exceso de trabajo la alta competitividad, la ambigüedad de rol, el contacto con la muerte, el trato con el paciente y con los parientes, la falta de organización en el servicio, los conflictos entre los compañeros, los cuidados de los enfermos críticos, son variables que aumentan el riesgo de presentar el Síndrome de Burnout.

En Venezuela se realizó un estudio donde se buscaba la prevalencia de estrés y Burnout en los trabajadores de salud en un hospital ambulatorio; en éste el 82% de los sujetos estudiados pertenecían al sexo femenino, 42% eran casados y 49% solteros. Los grupos de edad más destacados fueron el de 35 a 39 años (23%) y el de 45 a 49 (18%). Pando y Cols. (2003).

La media de edad fue de 37.5 años. El 25.6% (20 sujetos) de los participantes calificó como estresado (8 ó más puntos Epistres). Un 10.3 % (8 sujetos) presentó un nivel medio en el síndrome de Burnout y 6.4 % obtuvo un nivel alto (5). De la muestra, 83.3 % de ellos (65 sujetos) tuvo un puntaje bajo.

En Barcelona España López, Rodríguez y Cols. (2005) y un equipo de investigadores realizaron el estudio intitulado “Síndrome de desgaste profesional en el personal de asistencia pediátrica”, utilizando una muestra de 93 miembros del personal (83% mujeres y 17% hombres) la media de edad fue de 38.6 años, y la mediana de años de trabajo fue de 10. 29% de la muestra fueron pediatras; 50.5% fueron enfermeras y 20.5% fueron enfermeras asistentes.

Encontraron que en total 20.8% tiene un nivel alto de síndrome de Burnout, 19.8% un nivel moderado y 59.4 tiene un nivel bajo. Cuando las sub-escalas fueron aplicadas, los resultados mostraron que los 67.7 presentaron un nivel bajo de realización personal, 14.5

tiene un nivel alto de agotamiento emocional y 23.9% obtuvieron un nivel alto de despersonalización.

Otro estudio realizado por Hernández, Espino y Cols. (2003), en Hermosillo, Sonora, en una Universidad Pública del Estado, se buscaba analizar si con la prevención primaria de enfermería se podía disminuir el Síndrome de Burnout en los profesores universitarios; el estudio arrojó que, en la dimensión de despersonalización sólo se registra un 27.8% de riesgo medio para el grupo experimental y 5.6% para el grupo de control en la prueba, presentando una disminución de este riesgo en el grupo experimental al convertirse en 16.7% en la segunda medición; en falta de realización personal resulta con 66.7% de riesgo alto.

En el Distrito Federal se estudió al personal de enfermería de una institución de salud para establecer la relación entre el Burnout y síntomas somáticos cardiovasculares en el 2005; éste fue dirigido a 109 enfermeras, mismas que se les evaluó el nivel de Burnout con el cuestionario MBI. En 67 % de las enfermeras predominó el Burnout en nivel medio, los niveles bajo y alto se presentaron en 19% y 14% respectivamente. Hernández (2005).

López y cols., en el 2007, estudiaron a los médicos residentes con jornadas laborales prolongadas en el Instituto Mexicano de Seguro Social en el Estado de Veracruz y encontraron que las jornadas laborales prolongadas se asocian significativamente con la presencia de síndrome de desgaste profesional, ya que existió mayor frecuencia en los residentes que por semana trabajan ≥ 80 horas o tienen tres o más guardias.

Así mismo, también se pudo asociar el tipo de especialidad, siendo más frecuente el síndrome en las quirúrgicas; sin embargo, no sucedió así con el sexo, la edad o el estado civil. No se realizaron estudios de familia para identificar otros factores determinantes.

Con base en los diferentes análisis se han realizado modificaciones en los horarios de las actividades académicas clínicas, con apego a las normas laborales y de educación. En el futuro se valorará el impacto de estos cambios para identificar si redundan en menor agotamiento emocional, mejor aprendizaje y desempeño laboral, y mayor realización personal.

En un estudio realizado en Jalisco, se estableció la relación entre el Burnout y los trastornos del sueño en las enfermeras, la muestra la constituyeron 114 enfermeras de un Hospital público en Cd. Guzmán, Jalisco, donde se encontró que el 79.8% tiene un nivel de afectación moderado y alto, correspondiendo el 34% a la despersonalización; en las consecuencias del Burnout se encontró afectación en el ámbito psicológico 30% y en el aspecto somático con el 40%.Mejines y Meda (2006).

En Colombia en la región Del Cauca también se han

158

realizado estudios sobre el síndrome, el más reciente fue el denominado “Síndrome de Burnout, aproximaciones teóricas” los resultados arrojaron para la dimensión de despersonalización, prevalencias entre el 17.5% y el 22.3%; para la dimensión de cansancio emocional, entre el19.3% y el 23.0%; y para la dimensión de baja realización personal, entre el 25.7% y el 28.1%.

Para cada una de las dimensiones se definieron los posibles perfiles del trabajador de la salud o médico interno que sufrirá el síndrome. Éste Síndrome constituye un problema grave de salud pública, puesto que por su poder incapacitante, afectaría entre el 17.5% y el 28.1% de la población trabajadora que atiende público o médicos internos. Comparando las prevalencias con los estudios revisados, se observa que los resultados se encuentran dentro de los rangos referenciados. Además se definieron los perfiles por cada una de las dimensiones. Llera (2006).

PlANtEAmIENto dEl ProBlEmAEl Síndrome de Burnout (SB) es también conocido

como Síndrome del trabajador, quemado o del desgaste profesional por el trabajo o agotamiento profesional. El término Burnout es descrito originalmente en 1974 por Fredeunberger, quien lo definió como “un estado de fatiga o frustración que se produce por la dedicación a una causa o forma de vida, que no produce la suficiente gratificación o refuerzo”.

Sus componentes son agotamiento emocional, despersonalización y bajo logro profesional, es una patología frecuente en el personal médico y de enfermería, investigaciones recientes nos muestran que en enfermeras españolas la prevalencia es del 10%(Chacón R.,1997); otro estudio muestra que la falta de realización personal es el componente más alterado del Síndrome (M. Solano, Hernández, et al. 2002).

En América Latina estudios previos han demostrado que largas jornadas de trabajo, el sexo femenino o la antigüedad se asocian con agotamiento emocional (Andrette, 2001); en nuestro país, se encontró que un 10.9% de los trabajadores presentaron cansancio emocional (CE), 19.6% despersonalización (DP) y 74.9% falta de realización personal; el cual refiere a menor edad más cansancio emocional y a mayor edad menor cansancio emocional. Por lo cual se concluyó: mayor edad, protección contra Burnout (Franco-Bontempo, 1999).

Los últimos estudios en el 2004, respecto al Síndrome, reportan que está presente en el área de trabajo y es una causa importante de desmotivación y aumento de los conflictos interpersonales (Thomas, 2004). Para determinar el desgaste profesional se utiliza el cuestionario de Maslach Burnout Inventory (MBI). El MBI es un cuestionario constituido por 22 preguntas y

evalúa los tres aspectos del SB que son: agotamiento emocional, despersonalización y bajo logro personal.

De acuerdo con la bibliografía revisada su presencia repercute de una manera u otra en la tarea laboral del personal de enfermería, provocando un trato inhumano a los pacientes, faltas frecuentes al trabajo, cinismo, negación a las cosas y un ambiente hostil, debido a diversos factores relacionados con aspectos personales, relaciones interpersonales, condiciones y contenido del trabajo; lo cual conlleva a un déficit en la prestación de los servicios de salud hacia el usuario, disminuyendo de forma considerable la calidad y calidez de los mismos.

En este Síndrome lo ideal es aplicar de manera oportuna y continua estrategias de intervención individuales, grupales y organizacionales, pero muchas de las veces la idiosincrasia (entendida para los efectos de este estudio como el temperamento, carácter, educación, cultura), no permite establecer un cambio para el beneficio y desarrollo de su profesión en el medio laboral donde se desempeñan.

La investigación pretendió determinar si este Síndrome está presente o no, en el personal de enfermería que labora en los diferentes turnos del Hospital General de Córdoba; tomando en cuenta que dicho personal es joven y es más vulnerable al síndrome de acuerdo con los fundamentos que proponen los diferentes autores, por lo que se plantearon las siguientes interrogantes: ¿Está presente en Síndrome de Burnout en el personal de enfermería? Y si, ¿Es posible que la edad, sexo, antigüedad laboral y la sobre carga de trabajo sean factores que determinen la presencia del Burnout en este grupo?

oBjEtIvo gENErAlIdentificar la presencia del Síndrome de Burnout en

sus tres componentes en el personal de enfermería que labora en los diferentes turnos; y que una vez identificados se apliquen de manera oportuna y continua estrategias de intervenciones individuales, grupales y organizacionales para la disminución del desgaste profesional.

mEtodologíA

tipo de estudioEl tipo de estudio fue descriptivo ya que en éste

sólo se pretendió conocer si estaba presente o no el síndrome en el personal de enfermería e identificar si es mayor la frecuencia de éste en el personal con mayor antigüedad laboral; retrospectivo, porque los datos se registraron conforme se fueron realizando las encuestas; y de acuerdo con el periodo y secuencia del estudio, es transversal; las variables se estudiaron simultáneamente haciendo un corte en el tiempo.

159

universo El universo de la presente investigación lo

constituyeron 122 enfermeras (os) que laboran en los diferentes turnos, (de las cuales sólo 89 contestaron el cuestionario) , así como en los distintos servicios que integran esta institución de salud (Consulta Externa, Cirugía, Urología, Otorrinolaringología, Oftalmología, Pediatría, Ginecología, Medicina Interna, Traumatología, Quirófanos, y Urgencias).

El personal de enfermería está distribuido en diferentes categorías, niveles de estudios, así como diversas formas de contratación, organizadas como sigue: 1 jefa de enfermeras, 3 supervisoras, 15 licenciadas con curso post-básico de las cuales 12 son de base; 35 licenciadas en enfermería, 33 son de contrato; 7 enfermeras generales con curso post-básico, 6 de contrato; 59 enfermeras generales, 47 de contrato, 12 de base; 23 auxiliares de enfermería de contrato.

vArIABlE

Definición operacional Presencia del Síndrome de Burnout en el

personal de enfermeríaEstado de fatiga o frustración que se produce por la

dedicación a una causa o forma de vida, que no produce la suficiente gratificación o refuerzo se presenta con mayor frecuencia en personal de enfermería, debido a que se encuentra en interacción continua con el usuario. Su presencia repercute de una manera u otra en la tarea laboral, provocando un trato inhumano a los pacientes, faltas frecuentes al trabajo, cinismo, negación a las cosas y un ambiente hostil, debido a diversos factores como: personales, condiciones y contenido del trabajo, así como las relaciones interpersonales.

Descripción de la variableVariable

Dimensiones

Presencia del Síndrome de Burnout en el personal de enfermería.Indicadores.

Agotamiento Emocional (AE)

• Agotamiento por el trabajo.• Cansancio al final de la jornada.• Fatiga al inicio de la jornada.• Trabajar todo el día con personas.• Frustración por trabajo.• Exceso de trabajo.• Estrés por contacto con personas.

Despersonalización (DP)

• Trató a pacientes como objetos.• Insensibilidad hacia la gente desde el inicio de la profesión.• Preocupación por endurecimiento emocional.• Desinterés hacia lo que les ocurre a los pacientes.• Sentimiento de culpa.

Realización Personal (RP)

• Comprensión hacia el estado del paciente.• Trato eficazmente los problemas del paciente.• Influencia positiva en la vida de los pacientes.• Me siento muy activo.• Ambiente relajado con los pacientes.• Estimulación después del trabajo con el paciente.• He conseguido muchas cosas útiles en mi profesión.• Trato los problemas emocionales con calma.

técnicas, procedimientos e instrumentos para la recolección de la información

La ejecución del estudio se inició con el proceso de recolección de datos, donde se utilizó como técnica la entrevista, el cual tuvo un tiempo previsto de 6 meses, que abarcó su planificación, organización y la revisión del instrumento utilizdo para recabar la información necesaria para identificar la presencia del síndrome de Burnout y conocer cuál de sus tres dimensiones es la más afectada.

Para poder realizar el estudio se solicitó la colaboración de las enfermera(os) que laboran en los diferentes turnos del Hospital, previo oficio de aceptación emitido por las autoridades de la institución hospitalaria. La aplicación del instrumento estuvo a cargo de los responsables del estudio, entrevistando al personal de enfermería.

El instrumento de apoyo lo constituyó el cuestionario Maslach Burnout Inventory (MBI) creado por Maslach y Jackson en 1981, apareciendo su versión definitiva en 1986 y adaptado a una versión en castellano por Moreno y colaboradores en 1991; consta de 22 items con 7 opciones de respuesta (escala likert de 0-6). Nunca, pocas veces al año, o menos; una vez al mes, o menos; pocas veces al mes; una vez a la semana; varias veces a la semana; diariamente.

Este cuestionario mide la frecuencia e intensidad del Burnout, la relación entre puntuación y grado de Burnout es dimensional, es decir, no existe un punto de corte que indique si existe o no existe tal entidad; lo que se ha hecho es distribuir los rangos de las puntuaciones totales de cada subescala en tres tramos que definen un nivel de Burnout experimentado como Bajo (AE = o < 18; DP = o < 5; RP = o > 40), Medio (AE 19-26; DP 6-9; RP 34-39) o Alto (AE = o > 27; DP = o > 10; RP = < 33).

Agotamiento Emocional (AE): conformado por los ítems 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16 y 20. Su puntuación es directamente proporcional a la intensidad del síndrome; es decir, a mayor puntuación en esta subescala mayor

160

es el nivel de Burnout experimentado por el sujeto. despersonalización (dP): constituida por los ítems 5, 10, 11, 15 y 22. También su puntuación guarda proporción directa con la intensidad del síndrome.

realización Personal (rP): La conforman los ítems 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19 y 21. En este caso la puntuación es inversamente proporcional al grado de Burnout; es decir, a menor puntuación de realización o logros personales más afectados está el sujeto.

Este sistema de evaluación ha demostrado cumplir adecuadamente los criterios sobre validez convergente y validez divergente exigidos a los instrumentos de medición.

Procedimientos para el análisis de la información

Para el análisis se utilizaron técnicas descriptivas como la media aritmética y desviación estándar. Para determinar la relación significativa entre los factores y la presencia del síndrome, se utilizó la Chi2 y la ORP (Razón de momios de prevalencia), en conjunto con el paquete estadístico Epi info 6 el cual nos dio los valores de las siguientes medidas: IC (Intervalo de confianza),Chi cuadrada, P (significancia estadística).

rESultAdoSEl síndrome se evaluó en sus tres dimensiones

(despersonalización, agotamiento emocional, y realización personal) en las 89 enfermeras(os) encontrando en nivel bajo 70 (78.65 %), con nivel medio 11(12.35%) y con nivel alto 8 (8.9%). El componente más afectado respecto al nivel alto fue la despersonalización 19(21.3%), al igual que en el nivel medio 29(32.6%) contrariamente al nivel bajo en el cual fue Agotamiento Emocional 77(86.5%).

De acuerdo con el sexo femenino se encontró que 8 (9.75%) presentaron nivel alto, 11 (13.53%) nivel medio, y 63 (76.82%) nivel bajo. De acuerdo con el sexo masculino 7 (100%) presentaron nivel bajo. Respecto a la edad en los grupos de 19-28 años, 4 (50%), 29-38 años, 2 (25%), 49-58 años, 1 (12.5%), 59-68 años, 1 (12.5%), presentaron nivel alto, con una media de 34.87 y desviación estándar ± 11.3.

En los grupos de 19-28, 4 (36.36%), 29-38, 6 (54.54%) y 49-58, 1 (9.09%), presentaron nivel medio con una media de 31.90 y desviación estándar ± 3.

En los grupos de 19-28 28, (40%), 29-38, 14 (31.42%), 39-48, 5 (7.14%), de 49-58, 11 (15.71%), 59-68, 4 (5.71%), presentaron nivel bajo, con una media de 35.1 y desviación estándar ± 11.5.

De acuerdo con la antigüedad laboral los grupos de 1-10 años, 7 (87.5%), de 31-40 años, 1 (12.5%),

presentaron nivel alto con una media de 8.75 y una desviación estándar ±10.60. En los grupos de 1-10 años, 8(72.72%), 11-20, 2(18.18%), presentaron un nivel medio con una media de 6 y desviación estándar ±6.82. El porcentaje restante corresponde a los encuestados que omitieron la respuesta (9.09%).

En los grupos de 1-10, 45 (64.28%), 11-20, 12 (17.14%), 21-30, 2 (2.85%), 31-40, 6 (8.57%), 41-50, 2 (1.42%) presentaron nivel bajo con una media de 9.84 y una desviación estándar ±11.47. El porcentaje restante corresponde a los encuestados que omitieron la respuesta (5.71%). Respecto al estado civil 6 (75%) solteras, 2 (25%) casadas presentaron nivel alto, 3 (27.27%) solteras, 8 (72.72%) casadas presentaron nivel medio; y 45(64.28%) solteras, 25(35.71%) casadas presentaron nivel bajo.

De acuerdo con el nivel de estudios 4(50%) tienen licenciatura, técnica 1(12.5%), auxiliares 1(12.5%) presentaron nivel bajo, el porcentaje restante corresponde a los encuestados que omitieron su respuesta 2 (25%). Respecto al nivel medio del Síndrome se encontró que 4(36.36%) tienen licenciatura, 5(45.45%) técnicas, 1 (9.09%) auxiliar, 1 (9.09%), no respondió. En el nivel bajo resultaron 4(5.71%) especialistas, 36 (51.42%) con licenciatura, 24(34.28%) técnicos y auxiliares 6(8.57%).

Respecto al número de hijos, 3 (37.5%) no tienen, 1(12.5%) tiene un hijo, 4 tienen 2 (50%) presentaron nivel alto, con una media de 0.99 y desviación estándar ±0.99. En el nivel medio 3 (27.27%) no tienen, 2 (18.18%) tienen 1, y 6 (54.54%) tienen 2 con una media de 1.27 y una desviación estándar de 0.90. En el nivel bajo 28 (40%) no tienen, 22 (31.42%) tienen 1, 14 (20%) tienen 2, 4 (5.71%) tienen 3, 1 (1.42%) tiene 4 y 1 (1.42%) tiene 5 hijos con una media de 1.01 y desviación estándar ±1.09

El salario para el personal no satisface sus necesidades personales, económicas ni profesionales, encontrando una alta presencia del síndrome en el personal. En el nivel medio 11 (100%) contestaron que no; y el nivel bajo 24(34.28%) respondieron que sí, 46 (65.71%) respondieron que no.

El número de pacientes asignados también evidenció un nivel alto del síndrome, en el nivel alto 3(37.5%) dijeron que sí, 5(62.5%) que no. En el nivel medio 1(9.09%) señaló que sí, 10 (90.9%) que no. En el nivel bajo 18(25.71%) dijo sí, 52 (74.28%) respondió que no.

Al efectuar el análisis inferencial, donde se evaluó la asociación de factores con el Síndrome de Burnout, se encontró que: el sexo femenino presenta menor riesgo de padecerlo en comparación con el masculino que presentó un mayor riesgo con 6.6 veces más de probabilidad, sin diferencias significativas. De acuerdo con la edad, el grupo donde se encontró mayor riesgo fue en el de 39-48 años. Respecto a la antigüedad

161

laboral el grupo de mayor riesgo fue de 21-30 años. En lo que se refiere a estado civil los solteros tienen mayor riesgo que los.

dIScuSIóNEl componente más afectado es la despersonalización.

El personal de enfermería refleja bajos sentimientos de realización personal, paralelos a altos sentimientos de agotamiento emocional. La edad influye de manera significativa en padecer el síndrome; la correlación encontrada entre la variable estado civil y la presencia del síndrome fue significativa con mayor probabilidad en las solteras.

En la antigüedad laboral algunos autores consideran que a mayor antigüedad, protección contra el síndrome, los resultados de este estudio demuestran que en el nivel alto se encuentran los de menor antigüedad; la relación significativa entre el salario, aunado a la sobrecarga laboral, influyen en el desarrollo del síndrome teniendo más probabilidad de padecerlo.

La correlación encontrada entre la variable estado civil y la presencia del síndrome fue significativa con mayor probabilidad en las solteras. El nivel de estudios de acuerdo con la correlación obtenida muestra que los que tienen mayor probabilidad de padecerlo son los especialistas, por lo que se concluyó que a mayor preparación en el personal de enfermería existen más factores estresantes ante los cuales el personal no está posibilitado de responder, originando un mayor estrés.

Los hallazgos sólo podrán atenderse desde el nivel institucional. Recomendar actuaciones eficaces a través de la práctica de técnicas de relajación, hacer pequeños descansos durante la jornada y aprender a equilibrar los objetivos de una empresa, sin renunciar a los valores humanos, compatibilizándolo y reforzándolo con lo técnico. Hacer un seguimiento del comportamiento del síndrome en el personal de enfermería de la institución estudiada.

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Maslach, C, Jackson, S. The Maslach Burnout Inventory. 2nd ed. Palo Alto Consulting Psychologist Press, 1986.

2. Gil-Monte, R., Peiró, J. “Desgaste psíquico en el trabajo: El síndrome de quemarse”. Madrid (1997). Síntesis. Págs.12-20.

3. Pando, M., y cols. Prevalencia de estrés y burnout en los trabajadores de la salud en un hospital ambulatorio. En la revista Psicología y Salud. Vol. 13, No.1. Enero-junio, 2003. Págs. 52-60.

4. López Franco, M, Rodríguez, Núñez A., et al. Síndrome de desgaste profesional en el personal asistencial pediátrico. Barcelona España.2005.

5. Hernández, E., Espino, M. Prevención primaria de enfermería para disminuir el Síndrome de Burnout en los profesores universitarios. Desarrollo científico de enfermería. Vol. 13 N°, 2 marzo, 2005. Págs. 67-75.

6. Hernández, C y Cols. Burnout y síntomas somáticos cardiovasculares en enfermeras de una institución de salud en el D.F. 2003 En la Revista de Enfermería, IMMS. Págs. 125-131.

7. Bejines, M., Meda, R. Relación entre Burnout y trastornos del sueño en enfermeras. Revista Desarrollo Científico.Vol.4 No 9, octubre, 2006. Págs. 20-45.

8. Llera, D. Síndrome de Burnout, aproximaciones teóricas. Resultado de algunos estudios en Popayán. Septiembre del 2006.

9. Albar, M., Albar, J., et al. Apoyo Social; características sociodemográficas y Burnout en enfermeras y auxiliares de hospital. En la Revista Enfermería Clínica. Vol. 14 No.5. Septiembre –octubre, Barcelona 2004.Págs. 32-48.

10. Gonzales, A, Oramas A, et al. El síndrome de Burnout. Un desafío ético para alcanzar la excelencia en enfermería. www.ucmh.s/dcu/rhab/volumen5_num4/rhcm10406.htm-52k.

11. Melchior, A. A. , Van den Berg, R. , Halfens, H. , Abu-Saad., H., Philipsen, H. y

12. Gassman, P. (1997). Burnout and the work environment of nurse in psychiatric long-stay care settings. Soc. Psychiatry Epidemiol., 32:158-164.

13. Navel, G., Lluch, M. Enfermería Psicosocial y salud mental. Estrés profesional o Burnout síndrome. Edit. Masson, Barcelona 2000.Págs. 170-173.

14. Pineda, A., Trujillo, B.,Alcaraz, C. Frecuencia y factores de riesgo asociados al síndrome de Burnout en un Hospital de segundo nivel. Febrero,2006,Colima.

15. Digeset.ucol.mx/tesis-postgrado/pdf/carlos_david_alcaraz_ramos.pdf.

16. Retos en la salud del siglo XXI en la Atención Primaria. ¿Cómo se detecta y mide el Burnout?, 2005.

17. López, C. ,López, G., Síndrome de Burnout en enfermeras de primer y segundo nivel de atención en la Ciudad de México. Vol.22. Agosto 2005.www.dgepi.salud.gob.mx/boletin/2005/sem33/pdf/edit3305.pdf.

162

Prevalencia de anticuerpos IgG de helicobacter

pylori en voluntarios de comunidades rurales

del municipio de Ixtaczoquitlán, VeracruzJesús Ortíz-Martíneza, Antonio Hernández-Palestinob,

José Felipe Velázquez-Hernándezc, Luz María Juárez-Castrod, Araceli Aquino-Arteagae, Emma Virginia Herrera-Huertaf.

mArco tEórIco A finales del siglo XIX Bizzozero1 describió la

presencia de bacterias en el estómago de perros y gatos; sin embargo, no adquirió verdadera importancia hasta 1983, cuando Marshall y Warren publican en The Lancet la identificación de Helicobacter pylori (H. pylori), antes conocida como Campylobacter pylori o pyloridis, una bacteria capaz de producir una patología a nivel de la mucosa gastroduodenal2.

Goodwin et al., (1989) estudiando la ultraestructura de la bacteria encuentran características, fundamentalmente en relación con los ácidos grasos celulares, que la diferencia de las bacterias del género campylobacter, surgiendo el nombre de Helicobacter (del griego, “bacteria espiral”) pylori, denominación con la que se le conoce hasta la actualidad, creándose además un nuevo género bacteriano3.

a Estudiante de Q.F.B. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Veracruzana. Orizaba, Ver., México. hombredenegro02@hotmail.com.b Médico del DIF Municipal de Ixtaczoquitlán, Ver., México.c Maestro en Ciencias Químico-Biológicas. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Veracruzana. Orizaba, Ver., México. switterion@yahoo.com. aIntegrante del Cuerpo Académico UVER-CAEC-214 “Farmacología Clínica y Molecular”. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Veracruzana. Orizaba, Ver., México. d Maestra en Docencia Universitaria. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Veracruzana. Orizaba, Ver., México. luzma_1997@yahoo.com. Integrante del Cuerpo Académico UVER-CAEC-214 “Farmacología Clínica y Molecular”. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Veracruzana. Orizaba, Ver., México. e Maestra en Farmacología. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Veracruzana. Orizaba, Ver., México. aryra_99@yahoo.com. aIntegrante del Cuerpo Académico UVER-CAEC-214 “Farmacología Clínica y Molecular”. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Veracruzana. Orizaba, Ver., México.f Doctora en Farmacia. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Veracruzana. Orizaba, Ver., México. emherrera@uv.mx. aIntegrante del Cuerpo Académico UVER-CAEC-214 “Farmacología Clínica y Molecular”. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Veracruzana. Orizaba, Ver., México.

H pylori es un bacilo multiflagelado gram negativo y microaerofílico que habita en la capa de moco del estómago, donde está parcialmente protegida del ácido clorhídrico. H. pylori también se ha presentado en una forma cocoide viable pero no cultivable. Se piensa que la forma cocoide sea una forma de resistencia capaz de soportar el ambiente adverso que encuentra H. pylori en el medio ambiente, reversible a la forma espiral en el momento en que vuelvan a darse las condiciones óptimas2.

Este microorganismo es reconocido como agente causal de gastritis crónica y úlcera péptica. La infección con este microorganismo está asociada con el adenocarcinoma gástrico y con el desarrollo de linfoma gástrico de células B del tejido linfoide asociado a mucosa (Linfoma tipo MALT). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado recientemente a la H. pylori como carcinógeno clase 1, considerado como un factor altamente riesgoso en el desarrollo de cáncer de estómago4-6.

La forma de transmisión no se conoce con exactitud. Hay datos que hacen pensar que se transmite de persona a persona y que el contagio es mayor cuanto mayor sea la proximidad y el contacto; en este sentido, el contagio en la escuela no parece importante y sí lo es el ambiente familiar. Se ha investigado H. pylori en el agua y los alimentos con resultados casi siempre negativos. El hallazgo de fragmentos de ADN de H. pylori en ejemplares de la mosca doméstica ha hecho pensar en la posibilidad de su papel como agente de contagio7.

La infección por H. pylori afecta aproximadamente al 50% de la población mundial, sin embargo, el área geográfica y las condiciones socioeconómicas son condicionantes para la infección en edades más tempranas, a pesar de esto sólo 20% de estos pacientes desarrollarán enfermedad gastroduodenal8.

La mayoría de las infecciones se adquieren en edades tempranas de la vida y cuando esto ocurre generalmente cursan asintomáticas. Cuando la infección es adquirida en la juventud, la sintomatología es aguda, con presencia de úlceras ya sea gástrica o duodenal o bien de gastritis superficial. La prevalencia en niños se encuentra entre 10 y 80%8-13.

La prevalencia de la infección por H. pylori se ha estimado en 80 a 90% en los países en desarrollo. Generalmente la adquisición ocurre en cerca de un 10% de niños por año, por consiguiente, la mayoría se encuentra infectado en la adolescencia 7, 9, 14.

La elevada prevalencia de infección por H. pylori está visiblemente relacionada con condiciones higiénico-sanitarias deficientes y socioeconómicas bajas. En México se han realizado estudios serológicos en diferentes poblaciones (lactantes, niños y adolescentes, personal

163

médico, y pacientes atendidos en servicios médicos) encontrando que la prevalencia de anticuerpos IgG anti-H. pylori varía de 24.6 a 87%, dependiendo del grupo estudiado. Sólo un estudio reporta un 33.3% de anticuerpos IgM anti-H. pylori en población asintomática15-20.

Otros factores de riesgo durante la niñez además del bajo nivel socioeconómico, la edad, la contaminación en el hogar, bajo nivel de educación y la raza han sido descritos como características que incrementan el riesgo de infección por H. pylori, principalmente21-23.

En México se determinó la seroprevalencia encontrando que 20% de los niños al año de edad ya habían desarrollado anticuerpos Ig G contra H. pylori y 50% es positivo a los 10 años de edad. La mayor prevalencia se alcanza entre los 25 y 30 años de edad8, 10-13.

La OMS ha sugerido iniciativas para ser implementadas por el profesional farmacéutico en las diferentes partes del mundo. Desafortunadamente, en los países en vías de desarrollo no han podido ser implementadas estas iniciativas; sin embargo, se ha elegido “adoptar” algunas estrategias de otros países que tienen avances en las políticas de servicio farmacéutico en su asistencia sanitaria tales como Estados Unidos, España, Inglaterra y Francia, entre otros.

La educación farmacéutica a nivel mundial está cambiando para formar a un profesional más involucrado con el paciente, y estos cambios son originados por necesidades sociales y tecnológicas, entre las que se podrían citar: las dificultades de acceso de la mayoría de la población a los servicios de salud, la saturación de los escasos servicios de salud disponibles por pacientes con necesidades que pueden ser atendidos a otros niveles, tales como la farmacia comunitaria, y los elevados costos de los medicamentos desperdiciados en muchas ocasiones por un uso inadecuado por falta de la información pertinente para su uso racional. De ahí la importancia de que el farmacéutico le preste asesoramiento al paciente para optimizar el uso del medicamento y el cumplimiento de la terapia24.

La Atención Farmacéutica (AF), se refiere a las actividades relacionadas con la farmacoterapia del paciente, la OMS reunidos en Tokio, Japón en 1993 para definir el Papel del Farmacéutico en el Sistema de Atención a la Salud, extiende el carácter de beneficiario de la AF al público en su conjunto y reconoce asimismo al farmacéutico como un profesional de la salud que puede participar activamente en la prevención de las enfermedades y en la promoción de la salud. Los programas de AF se refieren a la participación activa del farmacéutico conjuntamente con el equipo de salud, con el propósito de mejorar la calidad de salud de los pacientes25, 26.

Las principales características de la AF son: gestión con las autoridades, dispensación del medicamento que

se provee de información para asegurar el uso racional, almacenamiento y transporte de los medicamentos y SFT para lograr resultados definidos en su salud. Estos resultados tienen el propósito de mejorar la calidad de vida de ese paciente, y el farmacéutico acepta la responsabilidad personal de dichos resultados27.

Con base en lo anterior, el farmacéutico debería aprovechar su condición de ser el profesional de la salud más accesible al público para realizar actividades de AF, donde se incluye la dispensación, el Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT), la Farmacovigilancia (FV), el uso racional de los medicamentos, actuando como educador de salud y participando en labores preventivas28-30.

Puesto que los problemas de salud obedecen a causas multidisciplinarias, es importante implementar el servicio de AF en México, principalmente en comunidades rurales y poblaciones vulnerables, es decir, los pacientes pediátricos, diabéticos, hipertensos, etc., que no cuentan con servicios médicos y/o farmacéuticos para solucionar sus problemas de salud.

El propósito de este estudio fue determinar de manera cualitativa la prevalencia de anticuerpos IgG de H. pylori en suero humano empleando el método de flujo lateral, cromatográfico de Inmunoensayo en voluntarios de comunidades rurales de Ixtaczoquitlán. Además se plantearon otros objetivos particulares como la posible relación entre algunos hábitos y la infección por H. pylori y por la parte farmacéutica la dispensación activa, el SFT y la FV. Para lograrlo se propusieron estrategias en los cambios de estilo de vida (tratamiento no farmacológico) y del tratamiento farmacológico o medicamentoso.

PlAtEAmIENto dEl ProBlEmALa infección se encuentra distribuida universalmente,

afectando más a los países en vías de desarrollo, principalmente en comunidades rurales Es por ello que su prevalencia varía de acuerdo con el país y el tipo de población que se estudie, estimándose que en países desarrollados es menor la prevalencia que en países vías en desarrollo.

El municipio de Ixtaczoquitlán es uno de los municipios más grandes de Veracruz, con una extensión de 114.33 km². Cuenta con 32 comunidades dispersas en 16 kilómetros cuadrados, su población se dedica primordialmente a las actividades agropecuarias, sembrando preferentemente caña de azúcar, café, chayote, floricultura, etc.

Las viviendas en su totalidad están hechas a base de madera y con techos de láminas de cartón y de zinc, los pisos de estas viviendas a veces llegan a ser de tierra, algunas familias de estas comunidades cuentan con casas hechas de concreto. No existe un buen servicio de drenaje, llegando a ser nulo, lo cual puede ser fuente de

164

infección para la transmisión de algunas enfermedades. El nivel socioeconómico de estas comunidades es muy bajo ya que no se cuenta con fuentes subalternas de empleos lo cual hace trabajar a las personas en el campo dedicándose a la agricultura principalmente; así el ingreso monetario en su mayoría para estas familias es bajo; no hay oportunidades de desarrollo para mejorar sus condiciones y su calidad de vida ni su salud; derivado de esto a veces en una sola vivienda de poco espacio, llega haber hasta dos familias viviendo bajo el mismo techo, tomando en cuenta que entre ellos se transmitan distintas enfermedades se forma un ciclo de infecciones a veces producido por el hacinamiento.

En estas comunidades del municipio de Ixtaczoquitlán las familias tiene animales y mascotas de traspatio como perros, gatos, cerdos, ovinos y equinos, entre otros, los cuales pueden ser un foco de infección aumentando así la posibilidad de adquirir infecciones y asi contraer alguna enfermedad. Además no cuentan con un servicio de recolección de basura, lo cual hace que las personas tengan que tirar sus desechos a los ríos de donde muchas veces obtienen el agua para aseo personal, para consumo humano o bien la utilización de la misma para realizar algunas otras actividades, lo cual puede ser un medio de infección para la adquisición de H. pylori.

Considerando la problemática de salud que aqueja a estas comunidades, a través de la AF se pretende dar el seguimiento al tratamiento farmacoterapéutico oportuno a cada uno de los pacientes, según lo establecido en el diagnóstico médico, todo esto para lograr resultados óptimos con lo cual se pretende mejorar las expectativas de salud de los voluntarios de las comunidades de Ixtaczoquitlán, Ver.

oBjEtIvoS

OBJETIVO GENERALDeterminar la prevalencia de anticuerpos IgG de

Helicobacter pylori en voluntarios de comunidades rurales del municipio de Ixtaczoquitlán, Veracruz.

OBJETIVOS PARTICULARES1. Determinar de manera cualitativa la prevalencia

de anticuerpos IgG de H. pylori en suero humano empleando el método de flujo lateral, cromatográfico de inmunoensayo, en los voluntarios de las comunidades rurales de Ixtaczoquitlán.

2. Establecer si la presencia de H. pylori tiene relación con el hábito de fumar, consumo de alcohol, café y presencia de trastornos gastrointestinales.

3. Brindar atención farmacéutica a voluntarios de comunidades rurales del municipio de Ixtaczoquitlán, Veracruz.

mEtodologíAEl tipo de estudio fue prolectivo, descriptivo,

prospectivo, longitudinal y experimental. Consistió en dos fases: a) la realización de la Primera Campaña de salud y b) la identificación de H. pylori y la AF a los pacientes que resultaron positivos a este microorganismo.

Para la realización del presente estudio se convocó a personas voluntarias de comunidades rurales del Municipio de Ixtaczoquitlán, mediante la participación y colaboración del DIF, quien giró oficios dirigidos a los diferentes agentes municipales para promover y realizar la Primera Campaña de Salud 2008. Cabe mencionar que durante dicha campaña de salud también se realizaron pruebas clínicas para determinar detección de otras enfermedades como Diabetes mellitus y Dislipidemias. Y se contó con personal de enfermería para la medición de presión arterial según la NOM-03031.

En primera instancia se les explicó a los participantes que la finalidad de la campaña era identificar a las personas que presentaran anticuerpos IgG para la identificación de H. pylori, y una vez que fueran obtenidos los resultados de laboratorio se les proporcionaría atención farmacéutica que consiste en dar dispensación activa, SFT, FV y educación sobre la salud para cada uno de los pacientes con base en el diagnóstico y tratamiento prescrito por el médico del DIF.

También se les dio a conocer, mediante una plática y con apoyo de un tríptico, las causas por las que podría adquirirse la infección de la bacteria de H. pylori, las posibles patologías que puede causar este microorganismo si no es erradicado médicamente a tiempo, así como la explicación de la manera de no contraer la infección por H. pylori

Las personas que decidieron participar en dicha campaña fueron atendidas en las instalaciones del DIF durante el periodo junio-julio de 2008. Se les proporcionó una carta de consentimiento informado y se les sensibilizó con información para la firma de dicho consentimiento informado a todos ellos; a los sujetos sin distingo de género que aceptaron participar en el estudio se les elaboró un expediente farmacoterapéutico.

En la campaña se registraron a todos los participantes y se les asignó un número de folio para tener un control sobre sus expedientes farmacoterapéuticos, una vez registrados, pasaron al área de recepción en donde se les abrió el expediente y donde también firmaron la carta de consentimiento informado, después pasaron al área de toma de muestra sanguínea, posteriormente al área de enfermería donde se les midió la presión arterial, talla y peso y finalmente se les hizo pasar con el médico del DIF para que les realizará un diagnóstico primario.

Los especímenes sanguíneos fueron trasladados inmediatamente al LADISER Clínicos de la FCQ

165

en contenedores a temperatura controlada, para su procesamiento y determinación de H. pylori mediante la prueba comercial en tira para la detección rápida cualitativa de anticuerpos IgG de H. pylori en suero humano.

material biológicoSuero humano. A los sujetos de estudio se les

solicitó una muestra de sangre en ayunas, en tubos BD Vacutainer ® SSTTM REF 368159, con tapón color oro, esto es para la rápida separación del suero sanguíneo y su procesamiento inmediato.

reactivos Se emplearon dos Kits comerciales “Bio-pylori” del

Grupo MexLab; código: 3001031, con 50 tiras cada uno para la Detección Rápida Cualitativa de Anticuerpos Específicos IgG de H. pylori en suero humano, empacadas individualmente en un sobre metalizado con desecante.

MétodoSe empleó el método de Inmunoensayo

Cromatográfico de fluido lateral con doble antígeno.

1.- Principio de la prueba.La prueba de H. pylori contiene una membrana

microporosa cubierta con antígenos de H. pylori y oro coloidal conjugado, unido molecularmente con antígenos H. pylori.

Resultados positivos

Resultados negativos

Resultados inválidos

Resultados altamente positivos aparecen dentro de los primeros 5-10 minutos. Resultados débilmente positivos tardarán de 10 a 15 minutos, esto depende de la concentración de IgG que contenga cada muestra. No interpretar resultados después de transcurridos 15 minutos.

2.- Procedimiento del ensayo.El suero sanguíneo se separó inmediatamente

después de la obtención de la muestra, empleando una centrífuga Hettich, modelo EBA 20; después, se realizó la prueba a temperatura ambiente. Se abrió el sobre metalizado que contiene cada tira hasta el momento de utilizarse, se identificó con el nombre de cada sujeto; posteriormente, se sumergió la zona de muestra de la tira en el suero sanguíneo hasta antes de la zona de las flechas.

Los resultados positivos de pacientes con H. pylori se proporcionaron por escrito al médico del DIF, para la confirmación del diagnóstico y prescripción del tratamiento farmacológico y no farmacológico para cada paciente.

Después de que el médico confirmara el diagnóstico y entregara la receta a cada uno de ellos se le brindó la dispensación activa por parte del LADISER Ciencias Farmacéuticas.

Durante el tratamiento, según cada caso, se les realizó el SF y FV, los cuales consistieron en una serie de preguntas acerca de las reacciones secundarias y/o adversas posibles que pudiera presentar debido a el o los medicamentos, se hizo la búsqueda de alguna interacción que pudiera ocurrir si es que estaban ingiriendo otros medicamentos, se les cuestionó si estaban tomando el medicamento correctamente y el tiempo que duró el tratamiento.

rESultAdoSSe efectuó el estudio en 100 voluntarios de los

cuales 81 eran mujeres (81%) y 19 hombres (19%) como se muestra en el Gráfico 1. Esta diferencia significativa se debe probablemente a que la mayoría del género femenino, realiza labores del hogar, situación que les permite participar en estas campañas.

166

Gráfico 1. Distribución de la población en estudio de acuerdo con el género.

Mujeres 81%

Hombres 19%

Otras respuestas a las preguntas del expediente farmacoterapéutico arrojaron datos como que el 47% no tiene acceso a algún centro de salud, y el 98% no conoce esta bacteria ni las enfermedades que puede ocasionar si no es detectada a tiempo.

Los resultados finales indicaron que el 23% (n=23) de los voluntarios mostraron resultados positivos a la prueba. De éstos, el 30.4% (7) fueron del género masculino y el 69.6% (16) del femenino (Gráfico 2). El promedio de edad de los voluntarios con resultado positivo fue de 40 años.

Gráfico 2. Resultados finales de los voluntarios cuya prueba fue positiva de acuerdo con el género.

81

19 16 7

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Mujeres Hombres

No. d

e vo

lunt

ario

s

Total de Voluntarios

Voluntarios con resultado positivo

Para establecer si la prevalencia de anticuerpos IgG de H. pylori, pudiera estar asociada con el consumo de bebidas alcohólicas, café, hábito de fumar y la presencia de trastornos gastrointestinales, se elaboró una tabla de contingencia de 2 x 8, con 7 grados de libertad, en donde los valores obtenidos con la fórmula estadística (x2) al compáralos con el valor crítico, el cual se obtiene con la fórmula prueba chi inversa, indica si las variables están relacionadas entre sí. Cuando el valor (x2) es < o igual que el valor crítico nos refiere que no hay asociación entre las variables, pero si es mayor que el valor crítico, existe una relación. En el presente estudio, se establece que no existe relación alguna entre las variables utilizadas en nuestras condiciones de estudio, debido a que (x2) es > que el valor crítico.

Una de las variables de importancia son las personas que presentan trastornos gastrointestinales (TGI), ya que esta pudiera ser considerada como un factor de riesgo para desarrollar gastritis u otra enfermedad diagnosticada clínicamente y por ende relacionarse con la infección de H. pylori, pero al observar el Gráfico 3, y los resultados obtenidos por estadística, nos podemos dar cuenta que no existe relación; también se observan los resultados de los casos positivos y negativos a los anticuerpos IgG contra H.pylori que presentan TGI, muestra que ambos presentan la bacteria, tanto negativos como los positivos, por lo que podemos establecer en parte que esta variable no se relaciona directamente con la infección del microorganismo. Esto hace suponer que deben existir otros factores que influyen en la presencia de H. pylori.

Respecto a la AF, se inició con la dispensación de los medicamentos prescritos por el médico, estos fueron principalmente una combinación de un antibiótico (claritromicina o amoxicilina) con un antiulceroso (omeprazol o ranitidina) según cada caso.

Ing.: Ingerir; Alc: Alcohol; TGI: Trastornos Gastrointestinales.

Gráfico 3. Relación de las variables analizadas y los voluntarios con resultado positivo y negativo

de la prueba cualitativa de H. pylori.

25

49

5

69

36 38

59

15

9

13

1

21

11 11

21

1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ing. Alc.

No Ing. Alc.

Fuma No Fuma

TGI No TGI Ing. Café

No Ing. Café

H. pylori Positivo

H. pylori Negativo

La dosificación de los medicamentos32-35 prescritos por el médico a los pacientes que resultaron positivos a la prueba de H. pylori se muestra en el Cuadro 1.

16�

Cuadro 1.- Medicamentos prescritos para el tratamiento de H. pylori.

FármacoD

osis

Inte

rval

o de

do

sific

ació

n

Dur

ació

n de

l tra

tam

ient

o

Vía

de

adm

inis

traci

ón

Claritromicina 500 mg 12 hrs. 7 días OralAmoxicilina 1000 mg 12 hrs. 7 días OralRanitidina 300 mg 12 hrs. 7 días OralOmeprazol 20mg 12 hrs. 7 días Oral

La combinación amoxicilina-ranitidina fue prescrita a 9 pacientes, los cuales refirieron no haber abusado de antibióticos; la combinación claritromicina-omeprazol fue prescrita a los pacientes restantes (14), ya que ellos refieren en el expediente farmacoterapéutico haber utilizado en varias ocasiones antibióticos prescritos y/o no prescritos por un médico.

Cabe hacer mención que se volverá a muestrear a los pacientes que hayan salido positivos en un período de 6-9 meses, según el caso (infección primaria, reinfección o erradicación), para confirmar la erradicación de la bacteria. Así mismo durante el SFT se les preguntó si tenían dudas respecto al tratamiento y si habían presentado alguna sospecha de reacción adversa (RAM) o problema relacionado con el medicamento (PRM). En cuanto a la FV no se reportó ninguna sospecha de RAM de acuerdo a la NOM-02030.

Los medicamentos necesitados por el total de los participantes en este estudio fueron proporcionados de forma gratuita gracias al apoyo de la Farmacia de la FCQ. El porcentaje de dispensación realizada fue de un 96%. El SFT mostró una adherencia terapéutica al 100% y no se reportó ningún PRM. La FV también fue considerada en todos los casos sin embargo, no se refirió ninguna sospecha de RAM. Cabe mencionar que en parte el éxito de la AF fue debido a que el tratamiento para la infección por H. pylori es muy corto (entre 7 y 15 días), según cada paciente, esto ayudó a llevar un control sobre cada uno de ellos durante todo el tratamiento hasta finalizarlo satisfactoriamente.

dIScuSIóNEn esta investigación la prevalencia de anticuerpos

IgG contra H. pylori por el método de cromatografía en flujo lateral fue de 23% de casos positivos, dicho porcentaje es similar al obtenido por Fernández-Tilapa et al., (2005)36, quien obtuvo el 20.9% de resultado positivo para IgG en un estudio llevado a cabo en la ciudad de Chilpancingo, Guerrero, por lo tanto los

valores arrojados en nuestro estudio son similares a los resultados reportados en otros trabajos relacionados con la prevalencia de anticuerpos IgG contra H. pylori .

De acuerdo con la estadística empleada basada en la tabla de contingencia de 2 x 8, se llegó a la conclusión de que no existe ninguna relación entre la presencia de anticuerpos IgG contra H. pylori y el consumo de alcohol, café, hábito de fumar y presencia de TGI, en los sujetos en estudio, por lo que pueden ser otros factores de riesgo los implicados en la infección de este microorganismo, uno de los cuales podrían ser la falta de higiene y hábitos alimenticios deficientes.

Finalmente, se brindó tratamiento farmacoterapéutico y dispensación activa al 100% de los pacientes que resultaron positivos en el estudio. Cabe hacer mención que el tratamiento fue principalmente la claritromicina, este fármaco se utilizó en pacientes que refirieron haber abusado de antibióticos. Y para aquellos pacientes que han sido respetuosos de una automedicación y cumplimiento de anteriores tratamientos con antibióticos, se les prescribió amoxicilina.

También ha sido recomendado para el tratamiento del H. pylori la administración de metronidazol, pero debido al abuso indiscriminado de este fármaco en la infancia y a veces en la edad adulta como tratamiento contra las parasitosis, se ha creado una resistencia, por ello no se pensó conveniente prescribirlo.

En cuanto al antiulceroso, las terapias indican que es más efectivo el omeprazol, sin embargo en este trabajo de investigación también se manejó la prescripción y dispensación de ranitidina, en ambos casos no se reportó ninguna sospecha de RAM o PRM.

Respecto a la efectividad de los tratamientos, ésta será analizada una vez que se realice nuevamente la prueba de H. pylori, y así observar si los pacientes que resultaron positivos la primera vez, después del tratamiento medicamentoso lo siguen estando o son negativos, de este modo también podrá compararse la efectividad de cada una de las combinaciones realizadas.

Para finalizar, a los pacientes con H. pylori se les proporcionó información sobre el tratamiento farmacológico y no farmacológico en el cual se abarcaron los siguientes aspectos: uso racional de medicamentos, acción de los fármacos sobre el organismo de manera clara, ilustrativa y sencilla, así como una breve explicación de las causas en las que podría adquirirse la infección de esta bacteria. La información también se les brindó en formatos impresos tales como trípticos y folletos, en los cuales se explicaba de manera clara los síntomas de la patología, factores de riesgo y medidas preventivas.

168

rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Bizzozero, G. Sulle ghiandole tubulari del tube gastroenterico a sui rapporti del loro collépitelio de revestimiento Della mucosae. Atti R Accad Sci, Torino 1892-1893;23:233-51.

2. Marshall, BJ, Warren, JR. Unidentified curved bacili in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1983; i:1311-5.

3. Goodwin, CS, McConnell, W, et al. Cellular fatty acid composition of Campylobacter pylori from primates and ferrets compared with those of other Campylobacyters. J Clin Microbiol 1989;27:938-43.

4. Mobley, HLT, Mendz, GL, Hazell, SL. Helicobacter pylori Physiology and genetics. Washington, DC. Editorial ASM Press, 2001; 1:53-78.

5. Suzuki, H, Masaoka, T, Nomura, S, Hoshino, Y, Kurabayashi, K, Minegishi, Y, et al. Current consenss on the diagnosis and treatment of H. pylori – associated gastroduodenal disease. Keio J Med 2003;52:163-173.

6. Aguilar, GR, Ayala, G, Fierros-Zarate, G. Helicobacter pylori: Recent advances in the study of its pathogenicity and prevention. Salud Pública Méx 2001;43:237-244.

7. Sherman, P, Czimm, S, Drumm, B, Coltrand, F, Kawakami, E, Machazo, A, Oderda, G, Seo, J-K, Sulliva, P, et al. Helicobacter infection in children and adolescents: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2002; 35:S128-S133.

8. Madrazo-de la Garza, JA, González-Ortiz, B. Helicobacter pylori en niños. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. 2001;58:656-62.

9. Malaty, HM, El-Kasabany, A, Graham, DY, Millar, Ch C, Reddy, SG, Srinivasan, SR, Yasmaoka, Y, Berenson, GS. Age at acquisition of Helicobacter pylori infection: a follow-up study from infante to adulthood. Lancet 2002; 359:931-935.

10. Go, MF. Natural history and epidemiology of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:3-15.

11. Ashorn, M, Miettren, A, Russka, T, Laippala, P, Maki, M. Seroepidemiological study of Helicobacter pylori infection in infancy. Arch Dis Child Fetal & Neonatal 1996;74(2):F141-2.

12. Pounder, RE. The prevalence of Helicobacter pylori infection in different countries. Aliment Pharmacol Ther 1995;9(Suppl. 2):33-5.

13. Torres, J, Leal-Herrera, Y, Pérez-Pérez ,G, Gómez, A, Carmolinga-Ponce, M, Cedillo-Rivera, R, Tapia-Conyer, R, Muñoz, O. A community-based seroepidemiologic study of Helicobacter pylori infection in Mexico. J. Infect. Dis. 1998; 178:1089-94.

14. Shashidar, H, Peters, J, Lin, Ch, Rabah, R, Thomas, R, Tolia, V. A prospective trial for Pediatric Helicobacter pylori infection. J Ped Gastroenterol Nutr 2000;30:276-282.

15. Herrera, YL, Torres, J, Pérez- Pérez, G, Gómez, A, et al. Serologic IgG response to urease in Helicobacter pylori infected persons from Mexico. Am J Trop Med Hyg 1999;60:587-592.

16. Méndez, N, Ramírez-Mayans, J, Cervantes-Bustamante, R. Diagnóstico de Helicobacter pylori en niños con dolor abdominal recurrente. Gastroenterol Latinoamérica 1994;24(3):74-169.

17. Ley, C, Mohar, A, Guarner, J, Herrera, R. Screening markers for chronic atrophic gastritis in Chiapas, México. Cancer. Epidemiol. Biomarkers. Prev. 2001;10:107-112.

18. Belkind-Gerson, J, Basurto, G, Ávila-Figueroa, C, Del Río, C. Incidencia de infección por Helicobacter pylori en una cohorte de lactantes en el estado de Morelos. Salud Pública Méx 2001;43:122-126.

19. Camargo, MC, Lazcano-Ponce, E, Torres, J, et al. Determinats of Helicobacter pylori seroprevalence in mexican adolescents. Salud Pública Méx. 2004;9:106.

20. Garza-Yado, MA, López-García, A, Paz-Martínez, D. et al. Prevalencia de seropositividad a anticuerpos IgG e IgM contra Helicobacter pylori en el personal residente del hospital universitario de Puebla. Alergia Méx. 2006;53(2):69-72.

21. Gamboa-Figueredo, JL. Infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica. Univ. Diag. 2003;3:20-24.

22. Harris, A, Misiewicz, JJ. Management of Helicobacter pylori infection. BMJ 2001; 323:1047-1050.

23. Blasser, JM, Atherton, CJ. Helicobacter pyori persistence: biology and disease. Sci Med 2004;113:321-333.

24. Justificación de la Atención Farmacéutica. [Documento en línea]. [Consultado 5 diciembre 2008]. También disponible desde URL: http://abello.dic.uchile.cl/~hechavez/atfar/atfar1.html.

25. La Declaración de Tokio. Federación Farmacéutica Internacional. Tokio, Japón. Septiembre, 1993. [Documento en línea]. [Consultado 29 agosto 2008]. También disponible desde URL: http://www.opas.org.br/medicamentos/site/UploadArq/ops-hss-hse-95-01.pdf.

169

26. Hepler, C. D., Strand, L. M. “Opportunities and Responsibilities in Pharmaceutical Care” Am J Hosp. Pharm. 1990; 47:553-43.

27. Peretta, M., Ciccia, G. Reingeniería de la Práctica Farmacéutica. Argentina Panamericana, 1998.

28. Seguimiento farmacoterapéutico personalizado. [Documento en línea]. [Consultado 7 agosto 2008]. También disponible desde URL: http://www.farmacare.com/revista/revista.php.

29. Gutierrez-Godinez, J, Torres-Jácome, J, Herrera, EV, Albarado, A, Poce, D, López-López, JG. Seguimiento farmacoterapéutico de antiparasitarios para pacientes pediátricos de Santa María Acuexcomac-México. Seguimiento Farmacoterapéutico 2005;3(3):150-153.30. [Consultado 3 noviembre 2008]. También disponible desde URL: http://www.farmacare.com/revista/n_10/150-153.pdf.

30. Diario Oficial de la Federación. Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2002, Instalación y Operación de la Farmacovigilancia. [serie de internet]. [Consultado 16 septiembre 2008]. También disponible desde:URL: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/020ssa24.html.

31. Diario Oficial de la Federación. Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial. [Serie de internet]. [Consultado 28 octubre 2008] También disponible desde URL: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/030ssa29.html.

32. Base de datos Thomson Micromedex. Volumen 125. Edición 2005.

33. Goodman-Gilman A, et al. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Novena edición. México: McGraw-Hill, 1997:965-67, 973-75, 1058-60.

34.- Velasco, A, et al. Farmacología Fundamental. Primera edición. España: McGraw-Hill- Interamericana, 2003: 551-560.

35. Fernández-Tilapa, G, Díaz-Mata, D, Sánchez-Tacuba, C, Flores-Alfaro, E, Salgado-Bernab,é A, Román-Román, A. Prevalencia de anticuerpos IgG e IgM antihelicobacter pylori en personas sin sintomatología gástrica de la ciudad de Chilpancingo, Guerrero. 2º Congreso Nacional de Química Médica (2006). Revista Salud Pública y Nutrición, 2007; 7 [Documento en línea]. [Consultado 30 abril 2008]. También disponible desde URL: www.respyn.uanl.mx/especiales/2007/ee-07-2007/documentos/trabajos_libres/24_fernandez-tilapa_y_col..pdf.

1�0

Prevalencia del lavado de manos en un hospital

de segundo nivelAlicia Martínez Floresa

Montejo Briceño María Cristinab; Ramírez Aburto Nancyc ; Rojas Rodríguez Aureliod; Rubí García

Albertoe; Aguilar Lendechy Cluni Rafaelf ; Vargas Merino Gustavo Adolfog ; Morales Romero Jaimeh.

INtroduccIóNDiversos hospitales en todo el mundo han aplicado

estrategias para conseguir que el personal de salud realice un cuidadoso lavado de manos de acuerdo con protocolos establecidos, por lo que esta simple práctica, constituye un pilar fundamental en la lucha contra las infecciones nosocomiales, siendo que, las manos del personal de salud son el principal vehículo de contaminación exógena; por lo tanto, se considera el más simple, económico e importante procedimiento para su prevención1 logrando reducir su incidencia hasta en un 50% cuando se realiza de manera adecuada2.Por lo que la higiene de manos debe ser un hábito en el personal de salud y un reto para los comités de infecciones nosocomiales la adhesión del personal a este procedimiento.

mArco tEórIco

AntecedentesLa higiene de las manos se constituye en una de

las prácticas de antisepsia más importantes. Desde que

a Alumno del Área de Epidemiología de la Maestría de Salud Pública del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.

b Alumno del Área de Epidemiología de la Maestría de Salud Pública del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.c Alumno del Área de Administración en Servicios de Salud de la Maestría en Salud Pública del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.d Alumno del Área de Epidemiología de la Maestría de Salud Pública del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.e Alumno del Área de Epidemiología de la Maestría de Salud Pública del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.f Especialista en Salud Pública; Jefe del departamento de Enseñanza de la Clínica Hospital ISSSTE Xalapa.g Maestro en Salud Pública; Catedrático del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.h Doctor en Ciencias de la Salud Pública; Coordinador del Área de Epidemiología del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana; Investigador Académico de tiempo completo del Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.

Ignaz Semmelweis (médico húngaro) en 1846, demostró la importancia de la higiene de las manos en la prevención de infecciones nosocomiales.

Una infección nosocomial es una infección asociada con un hospital o con una institución de salud3, 4. Nosocomial proviene del griego Nosokomein que significa nosocomio, o lo que es lo mismo hospital, y que a su vez deriva de las palabras griegas nosos, enfermedad, y Komein, cuidar, o sea, “donde se cuidan enfermos3.

El origen de las infecciones nosocomiales, se remonta al comienzo mismo de los hospitales en el año 325 de nuestra era, cuando estos son creados como expresión de caridad cristiana para los enfermos; por lo tanto no es un fenómeno nuevo sino que ha cambiado de cara3,4.

Se dice que la primera causa de infección nosocomial es el propio hospital, en franca contradicción con la máxima que rige la práctica médica: primum non nosere (primero no dañar), y es que durante más de 1000 años, los hospitales han mezclado toda clase de pacientes en sus salas. De esta forma las epidemias entonces existentes, o sea, tifus, cólera, viruela, fiebres tifoidea y puerperal, fueron introducidas y propagadas a los enfermos afectados de procesos quirúrgicos y de otra índole. A medida que han ido transcurriendo los años, se observa el carácter cambiante y creciente de las infecciones nosocomiales3,4.

Años después, la Organización Mundial de la Salud define a la infección nosocomial, como “aquella que se presenta en un paciente, internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud, en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también comprende a las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento”5.

Por otro lado la Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-1998, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales, refiere que una infección nosocomial, es definida como “la multiplicación de un organismo parasitario dentro del cuerpo y que puede o no dar sintomatología y que fue adquirido durante la hospitalización de un paciente”6.

El término infección nosocomial es genérico y comprende enfermedades infecciosas producidas no sólo por bacterias sino también por virus, hongos, clamidias, rickettsias y parásitos; dentro de los agentes bacterianos más frecuentes están: escherichia coli, pseudomona aeruginosa, klebsiella pneumoniae, staphyloccocus aureus, enterococos, estafilococos coagulasa negativos, enterobacterias y proteus mirabilis; su frecuencia varía

1�1

de un país a otro y de un hospital a otro dependiendo, del nivel de desarrollo, los recursos disponibles, la epidemiología local y los servicios que se prestan7.

La ocurrencia de infecciones nosocomiales está representada por infección de vías urinarias, infección de piel y tejidos blandos, de sitio de herida quirúrgica y bacteremias, neumonías y flebitis. Las fuentes de infección pueden ser: fluidos (soluciones, medicamentos, desinfectantes); equipos, aparatos, materiales e instrumental (catéteres, sondas, ventiladores mecánicos); sin embargo la más importante es el ser humano8,9.

teorías para explicar el origen de la infección nosocomial

Existen diversas teorías para explicar el origen de las infecciones nosocomiales, durante el presente trabajo se revisaron la teoría de la multicausalidad, la historia natural de la enfermedad y la teoría del proceso salud/enfermedad, presentadas a continuación. Es importante mencionar que este trabajo se basó en la teoría de la multicausalidad.

teoría de la multicausalidadEsta teoría es la que sustenta las acciones que se

llevaron a cabo en el proyecto. Postula que la relación causal en epidemiología implica que los sujetos sobre los que actúa el factor de riesgo, tienen una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad, siendo dicho factor, el que hace la manifestación temprana de la enfermedad; sin embargo, se habla de factor de riesgo como aquel que puede ser controlado, precede al comienzo de la enfermedad y tiene responsabilidad en su producción. Se pretende descubrir las relaciones entre variables estableciendo la relación causal entre un factor de riesgo y su efecto, por lo que dichos factores son los que más interés tienen en la salud pública siendo que, con su posible modificación, se puede interrumpir el desarrollo de la enfermedad10.

La mayoría de las enfermedades transmisibles tienen diversos factores causales en su etiología, así en gran parte de las enfermedades infecciosas, la presencia del agente microbiano (causa necesaria) no se acompaña siempre de los síntomas o signos característicos de la enfermedad y, por lo tanto, no es causa suficiente, por lo que se requieren de otros factores10.

La gran cantidad de pruebas empíricas y justificaciones teóricas para aceptar la etiología multifactorial de las enfermedades (como las infecciosas) y la interconexión de las complejas redes de factores causales da origen al modelo multicausal y en donde se dice que todo suceso, en rigor, es producido por una cantidad importante de factores, o cuando menos el principal esta acompañado por otros que se relaciona con él, estableciendo un conjunto de sistemas interactuantes

con múltiples interconexiones, por lo que la prevención de la enfermedad va a depender de la eliminación de un elemento troncal de dicha red causal10.

Los modelos causales como el de multicausalidad son de utilidad para planificar y ejecutar acciones sanitarias que, actuando sobre uno o varios componentes causales, prevengan o disminuyan la enfermedad, pretendiendo con ello utilizar adecuadamente los recursos para conseguir la mayor efectividad en las intervenciones en salud10.

Comprender qué es lo que motiva a las personas a adoptar o no conductas saludables, ha constituido un tema de investigación en muchas disciplinas desde los años 60. Entre las teorías usadas frecuentemente para explicar este proceso se encuentran aquellas relacionadas con las teorías de la persuasión y modelos de cambio conductual10.

Historia natural de la enfermedadLas infecciones resultan de la interacción del

hospedero (paciente anfitrión) y el agente infeccioso. La forma en que agente y hospedero se relacionan se denomina transmisión. En conjunto, agente, mecanismos de transmisión y hospedero, representan los eslabones de la cadena de la infección. Las modificaciones en algunos de estos eslabones podrán interrumpir la cadena y en consecuencia la infección11.

La transmisión es la forma en que el agente y el hospedero entran en contacto y puede ocurrir por cuatro diferentes caminos: por contacto, por vehículo común, por vía aérea o por vectores. En el caso de infecciones nosocomiales la transmisión por contacto es, desde luego, la más importante. Debe quedar claro que un mismo agente puede ser trasmitido por más de una forma11.

El contacto puede ser directo, indirecto o por gotas. Es directo, como en el caso de contaminación de las conexiones de líneas intravenosas, al manipularlas, o la contaminación fecal de las manos al cambiar pañales en cuneros al trasmitir enteropatógenos de un niño a otro. Puede ser también indirecto, cuando participan objetos inanimados, como es el caso de endoscopios que se contaminan y puede entonces transmitir la infección al próximo paciente si no son desinfectados apropiadamente. Otro tipo de transmisión por contacto es por gotas, como es el caso del sarampión o la faringitis por estreptococo. Las gotas son expelidas al toser o al hablar11.

La capacidad de los microorganismos para producir enfermedad se denomina patogenia y tiene dos componentes: la virulencia, que es la capacidad para ocasionar enfermedad (a mayor virulencia, la enfermedad es más grave), y la invasividad que se refiere a la capacidad para invadir los tejidos. Un factor importante relacionado con el agente es la cantidad del inóculo o

1�2

dosis de la cantidad infectante, que se refiere al número de organismos requeridos para ocasionar enfermedad; hay organismos que requieren un gran inóculo, mientras que para otros, basta con unos pocos para causarla11.

Todo lo anterior, en el caso de una infección nosocomial, se relaciona de una manera particular dentro del hospital. De esta forma, el agente, con sus propiedades características de virulencia e invasividad; el ambiente que proporciona los mecanismos de transmisión descritos, y el hospedero, que pone a funcionar sus mecanismos de defensa habitualmente disminuidos por las enfermedades subyacentes, ocasionados por los dispositivos utilizados para su diagnóstico y tratamiento, se relaciona en forma de una ecuación que resultará o no en un episodio de infección11.

teoría del proceso salud-enfermedadA través del tiempo, el proceso salud – enfermedad

ha sido explicado de formas diversas, entre estas encontramos la que nos da el modelo causal de la enfermedad y que se explica desde una perspectiva biologicista, sea ésta unicausal, como por ejemplo la infección por una bacteria, o de causalidad múltiple, donde la persona enferma por la infección y por la conjugación de factores asociados a las condiciones de áreas de trabajo y las acciones de las personas, entre otros10.

Los postulados de Koch, que parten de la teoría biologicista, se aplicaron para establecer la etiología de la tuberculosis, pero han sido generalizados para el resto de las enfermedades infecciosas10.

1. El agente debe estar presente en cada caso de la enfermedad en las condiciones apropiadas y ausente en las personas sanas.

2. El agente no debe aparecer en otra enfermedad de manera fortuita o saprófita.

3. El agente debe ser aislado del cuerpo en un cultivo puro a partir de las lesiones de la enfermedad.

4. El agente debe provocar la enfermedad en un animal susceptible al ser inoculado.

5. El agente debe ser aislado de nuevo de las lesiones producidas en los animales de experimentación.

Según la explicación ecológica de la enfermedad, ésta resulta de un desequilibrio entre el huésped (individuo) y el agente (microorganismo u otro), que depende de las características del huésped y del agente; y de su interacción entre ambos y el medio10.

teorías para explicar la conducta de los individuos

modelo de creencias en SaludDurante los últimos 40 años, los investigadores

de salud desarrollaron este modelo para comprender y predecir la conducta de los individuos en relación con la prevención de las enfermedades, el uso de servicios de salud, retrasos en la búsqueda de cuidados de la salud y cumplimiento de las recomendaciones médicas12.

De acuerdo con el Modelo de Creencias en Salud, la conducta de un individuo es determinada por la forma en que éste comprende o entiende la gravedad de la enfermedad, la susceptibilidad a la enfermedad o condición y la creencia de que una acción es eficaz para reducir la gravedad o su susceptibilidad a la enfermedad o condición, y avisos para tomar acción12.

Este modelo sugiere que si las personas poseen la información sobre la severidad de la enfermedad y su propia susceptibilidad a la misma, adoptarán la conducta saludable si perciben que la conducta recomendada es efectiva12.

teoría de la Acción razonadaEsta teoría está diseñada para hacer

generalizaciones estadísticas que predicen el comportamiento de la gente13.

La gente toma decisiones conscientes basadas en dos factores13:

1. Qué tan fuerte ellos perciben las ventajas para conducir a un resultado positivo.

2. Las normas sociales, riesgos, y recompensas que ellos asocian con aquella opción.

Esta teoría predice las actitudes y los comportamientos de los grupos grandes de personas14. Trata sobre las creencias, actitudes, intenciones y conductas. Asume que la mayoría de las conductas están determinadas por creencias ocultas que se derivan de, y están sostenidas por el patrón cultural y social de las sociedades en las que se vive13.

Se asume que los individuos por lo general actuarán guiados por sus intenciones; estas intenciones específicas comprenden dos atributos principales: la actitud de un individuo hacia un comportamiento, básicamente si este está bien o mal; y las creencias de un individuo en cuanto a presiones sociales para realizar o no el comportamiento13.

La Teoría de Acción Razonada, distingue entre las actitudes hacia una enfermedad o condición, tal como VIH/SIDA o embarazo y actitudes hacia conductas recomendadas para enriquecer la salud, tales como el uso de condones o pastillas anticonceptivas. La teoría propone que las personas se comprometerán con una conducta dependiendo de sus intenciones de compromiso en dicha conducta, y que su intención a la vez depende de13:

1�3

• La percepción que tenga la gente de lo que es importante para él o ella sobre su conducta –la norma subjetiva (es la creencia que el individuo tiene de lo que las personas que le son importantes desearían que él hiciera).

• La actitud del individuo hacia la conducta de enriquecimiento de la salud.

De acuerdo con esta teoría, la intención de adoptar una conducta saludable está equilibrada por:• La actitud del individuo sobre si la conducta de

enriquecimiento de la salud le será personalmente beneficiosa.

• Su interpretación de lo que percibe que la gente importante en su vida desearía que él hiciera.

La Teoría de Acción Razonada es una de las más significativas y más usadas en el área de salud, lo mismo que en áreas no relacionadas con la salud13.

teoría del juicio socialLa teoría del juicio social indica, que si se recibe un

mensaje, se acepta o rechaza basándose en el propio modelo cognoscitivo. Se acepta o rechaza un mensaje basado en su propio modelo ego implicativo y si cae dentro de su zona de la aceptación15. Es decir, predice que la gente oye un mensaje y decide inmediatamente si lo acepta o rechaza.

mArco EmPírIcoPeña y colaboradores, en el Hospital General

Regional 72 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), determinaron el nivel de conocimientos, nivel de contaminación y conductas sobre el lavado de manos del personal en un servicio de urgencias; a través de un trabajo de sombra, toma de cultivos de las manos del mismo personal y la aplicación de un cuestionario sobre conocimientos de las precauciones universales en el manejo de pacientes hospitalizados y de actitud sobre el lavado de manos, concluyendo que la práctica del lavado de manos en el servicio de urgencias es bajo y se asocia a cultivos de las manos altamente positivos con gérmenes patógenos16.

Hernández y colaboradores, en el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” evaluaron el procedimiento de lavado de manos, para unificar y reafirmar los conocimientos sobre la técnica, para mejorar la calidad de atención que se otorgaba a los pacientes, ellos aplicaron también un estudio de sombra en cuatro servicios críticos en los tres turnos y los cuales obtuvieron resultados no satisfactorios, por lo que

implementaron una estrategia de mejora en el proceso de lavado de manos17.

Cuellar, L. y colaboradores, para conocer la eficacia de un programa de medidas generales para control y prevención de infecciones nosocomiales en el personal de salud del Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN) en Lima, Perú, realizaron una evaluación durante el año 2000 en relación con conocimientos, práctica y actitud sobre medidas generales de control y prevención de infecciones nosocomiales; donde se encontró que la aplicación de un programa de intervención ha logrado promover los índices del cumplimiento de las medidas generales de control y prevención en los trabajadores de salud, como una de las mejores estrategias para lograrlo18.

oBjEtIvoDeterminar la prevalencia del lavado de manos en

un hospital de segundo nivel.

mEtodologíA

diseño de estudioLas características más importantes de la arquitectura

de este estudio se resumen en tres ejes principales19.

• Control de la asignación de los factores de estudio: El presente estudio es observacional ya que la exposición ocurre sin la participación del investigador y con variables que están fuera de su control.

• Secuencia temporal: De acuerdo con el número de mediciones que se realizó en cada sujeto de estudio para determinar la ocurrencia del evento o cambios en la variable de exposición a lo largo del tiempo, es transversal; ya que sólo se realizó una medición para determinar la ocurrencia del evento.

• Finalidad del estudio: El presente estudio es descriptivo, ya que sólo hace referencia a lo observado durante el mismo.

diseño muestralEl universo de estudio fue el total de eventos

observados de lavado de manos en 3 zonas del área de hospitalización durante 3 hrs. en la clínica hospital ISSSTE, Xalapa.

Se ha considerado a la observación como el procedimiento empírico por excelencia, el más antiguo y a la vez el más moderno. Mediante este proceso se intenta captar los aspectos más relevantes del fenómeno a estudiar. Kaplan afirma que la observación

1�4

tiene validez desde el punto de vista metodológico, por medio de una percepción intencional de un objetivo deliberado, e ilustrada mediante la guía de un cuerpo de conocimiento20. La primera etapa de la observación está constituida por la elección del entorno en donde se realizará, dependiendo del interés del investigador o de la facilidad del acceso a determinado sitio. Si esta se realiza en equipo, es necesario un entrenamiento previo de todas las personas que participan en su grupo con el propósito de definir criterios mínimos. La observación deberá continuar hasta que se logre la saturación, es decir, cuando lo observado tienda a repetirse o a ser igual en cada observación o en cada grupo21.

La caracterización de la observación utilizada se clasifica en la Tabla 1.

Tabla 1. Clasificación de las características de la

observación realizada en el estudio.

Modalidad DiseñoSegún los medios utilizados.

EstructuradaNo participanteEn equipoEfectuada en la vida real (trabajo de campo)

Según el papel o modo de participación del observador.Según el número de observadores.Según el lugar donde se realiza.Fuente: Elaboración propia.

El diseño de la observación se basó en las normas para realizar una observación sistemática y controlada que estipula Ander Egg48. En la Tabla 2 se presenta la aplicación de estas normas en el esquema de trabajo.

Tabla 2. Diseño de la observación con base en las normas de observación sistemática y controlada.

Norma DiseñoObjetivo bien determinado

Qué: Observación de las principales medidas de prevención y control de infecciones nosocomiales (lavado de manos, uso de guantes y cubreboca). Para qué: Obtener un indicador exploratorio del grado en que se lleva a cabo las medidas de prevención y control de las infecciones nosocomiales por el personal operativo del área de hospitalización y quirófano del turno matutino.

Marco teórico referencial

Manual de prevención de la OMS, Proyecto de NOM 045, Manual de procedimientos del CODECIN de la Clínica Hospital ISSSTE, Xalapa.

Tener lista guía o de control

La observación se llevó a cabo en la zona de hospitalización en la técnica de lavado de manos y uso de indumentaria de protección, y en general de aspectos relacionados con las medidas de prevención y control de las infecciones nosocomiales.

Determinar instrumentos

Se diseñaron tres tipos de registro: Lavamanos (exclusivamente para lavado de manos), hospitalización (comprendía el lavado de manos, el uso de guantes, cubreboca y accesorios) y quirófano (que incluía el uso de la vestimenta adecuada y el lavado de manos quirúrgico).

Norma DiseñoResolución de problemas prácticos

Se tenía que solicitar permiso para observar las áreas, por lo que el asesor externo presentó al equipo con los jefes de servicio cercano al medio día; sin embargo, se pospuso para realizarla al día siguiente al inicio de las actividades. Otra problemática al momento de iniciar la observación fue el cambio de turno, y la presentación con la encargada tuvo que realizarse después de haberlo concluido. En la Clínica la zona de hospitalización no se divide por áreas, sino que los pacientes de medicina interna, gineco-obstetricia y cirugía se distribuyen azarosamente en los distintos cuartos, por lo cual la división de los observadores se realizó por pasillos y no por área.

Responsabilidad y sistematización

Se llevó a cabo un proceso de planeación previo a la observación, la cual se realizó lo más meticulosamente posible y se registró el mismo día.

No llamar la atención Era evidente para los observados que éramos agentes externos y probablemente ajustaron su conducta a ésta condición; a pesar de eso, la información obtenida es útil para indicar el grado en que se siguen las medidas de prevención y control de infecciones nosocomiales, puesto que a pesar de la deseabilidad social, el personal realizaba las medidas a estudiar de manera incorrecta.

Personas claves Mtro. Cluni Rafael Aguilar Lendechy y Jefes de Departamento del turno matutino de las áreas de Hospitalización y Quirófano.

Explicación de las tareas a realizar

Se dieron explicaciones generales que no evidenciaran el objetivo del estudio ni las conductas a evaluar.

1�5

Capacidad para usar indicios y percepciones

A la par de la observación sistemática se hizo observación no estructurada, la cual toma como base a la revisión bibliográfica sobre el tema, y se puso atención a detalles que no se contemplaban en los registros. (Anexos 3 y 4 ).

Poner por escrito lo antes posible

El registro y análisis de las actividades se llevó a cabo el mismo día.

Asegurar validez y fiabilidad

Los miembros del equipo integraron sus registros de observación, en algunos momentos la observación hacia el mismo objeto se hacía de manera grupal.

Fuente: Elaboración propia.

La observación sistemática se llevó a cabo el día 29 de abril de 2008, con una duración aproximada de 3 horas. Los integrantes de nuestro equipo, observaron por separado en ciertas áreas del hospital tales como: el área de la central de enfermeras (específicamente en la zona del lavamanos), el área de hospitalización y la zona de comedor del hospital.

variableSe considera como variable aquella característica

presente en el objeto de estudio a la cual se puede medir en un lugar y tiempo determinado22. Se consideró como variable a la aplicación de la técnica correcta del lavado de manos con agua y jabón.

Definición conceptual: es el grado en el que se lleva a cabo todos los pasos contemplados en la técnica correcta de lavado de manos con agua y jabón.

Definición operacional: Se considerará que realizan correctamente la técnica de lavado de manos sí al observar mediante una lista de cotejo que los pasos y su secuencia se cumplen con al menos el 80%.

Indicador: Porcentaje de pasos y su secuencia, realizados de acuerdo con la lista de cotejo.

técnica de obtención de datosLa recolección de la información de los eventos

observados se realizó mediante una guía de observación diseñada con base en los lineamientos propuestos por la OPS para la técnica correcta del lavado de manos.

técnicas y procedimientos para la captura y análisis de la información

Una vez aplicados los cuestionarios se procedió a la codificación asignándole valores a las variables. Posteriormente se realizó una limpieza de la base de datos. Después se elaboró una base de datos en el programa Excel de Office 2007. Para el análisis se utilizó estadística descriptiva.

Universidad VeracruzanaInstituto de Salud PúblicaGuía de Observación de Lavado de manos

Observador: Fecha:Lugar: Hora inicio: Hora término:

Pasos

S1

S2

S3

S4

S5

S6

S7

S8

S9

S10

S11

S12

¿Porta accesorios?Ninguno 1Reloj AAnillo BPulsera CEstado de las uñasSin esmalte 1Largas ACon esmalte B¿Usa jabón suficiente?¿Se frota las palmas entre sí?¿Frota la palma contra el dorso, entrelazando sus dedos?¿Frota las palmas entrelazando sus dedos?¿Se frota el dorso de los dedos con la palma, agarrándose los dedos?¿Frota con un movimiento de rotación el pulgar?¿Se frota la punta de los dedos contra la palma en un movimiento de rotación?¿Se enjuaga las manos?Se las seca con:Sanitas 1Trapo AEn la propia ropa BCierra con el grifo con:La misma sanita con la que se secó 1Otra sanita 2La mano AOBSERVACIONES

1�6

vI rESultAdoSresultados por área

lavamanos del área del comedorDescripción: Se encontró que en el lavamanos del

comedor, ubicado en la esquina izquierda del mismo, no contaba con lo indispensable para realizar un adecuado lavado de manos; por ejemplo: el jabón proporcionado era en polvo y estaba almacenado inadecuadamente en un vaso de plástico; además no existía ningún aditamento para secar el exceso de agua posterior al lavado. El lavabo, de porcelana blanca, tenía grifos de cierre manual.

Llegaron 42 personas a desayunar en el lapso de 7:30 am a 8:30 am, todas llevaban su taza y cubiertos. De éstas, sólo 15 personas (38.7%) lavaron sus tazas y/o cubiertos, tres exclusivamente con agua, sin utilizar jabón. Sólo una de ellas se lavó las manos al inicio, como parte del lavado de sus utensilios. Una de las enfermeras acudió a lavar dos mandarinas y se marchó.

lavamanos de central de EnfermeríaDescripción: Se ubica detrás de la central de

enfermeras, era un lavabo de acero inoxidable con grifos de cierre manual. Contaba con jabón antibacterial de la marca “Dial”, el que por cierto, en visitas previas no estaba. Además no había papel para el secado de manos (en ese momento), aunque poco tiempo después de nuestra visita (9:17 am), se colocó un rollo de papel (que no usaron durante todo el tiempo de la observación) y a las 9:27 am, surtieron sanitas, ambos se pusieron encima del portapapel. Tenían un trapo para secarse las manos. Era un área de tráfico de personal constante.

28.6%

23.8%

47.6%

Secado de manos en la central de enfermería Clínica Hospital I SSSTE

Xalapa. Mayo 2008

No se secó

Utilizó toallas de papel

Utilizó un trapo

Cada vez que el personal acudió a lavarse las manos fue considerado como un evento. En total se observaron (8:48 am a 9:45 am) 21 eventos. En promedio, el tiempo de lavado de manos fue de 12 segundos, con un máximo de 35 y un mínimo de 2. En el 95.2% de las veces, se utilizó detergente, el 28.6% no se secaba las manos, un

23.8% lo hacía con sanitas y un 47.6% con el trapo. De estos, el 9.5% se secó además en la ropa. Se observó que el personal iba de un área a otra sin un lavado de manos previo.

área de hospitalizaciónDescripción: El área de hospitalización estaba

comprendida por 43 camas censables distribuidas en 13 cuartos. El porcentaje de ocupación de esta área fue de 72%. Cada cuarto contaba con baño propio. De estos baños, en el 61.5% se tenía jabón en barra disponible, el 92.3% carecía de papel para secarse las manos. Se contaba además con 2 baños en los pasillos, uno de hombres y otro de mujeres. Cada uno de éstos con 4 inodoros, 2 lavabos y 4 regaderas (para uso de los pacientes). El de varones además tenía dos mingitorios, los cuales se encontraban sucios al momento de la observación.

La observación se efectuó de las 7:30 am a 8:30 am; se observaron 44 eventos. El 92.3% de los lavabos carecían de papel para secarse las manos, el 97.7% del personal portaba uniforme, el 100% portaba reloj u otros accesorios (por ejemplo aretes, pulseras), en ninguno de los eventos había un lavado de manos previo o posterior a la manipulación del paciente; así mismo, ninguno usaba cubreboca durante la exploración.

resultados de la observación no sistematizada Una de las enfermeras pasó por el pasillo con una

jeringa fuera de su empaque y un elemento inyectable, presumiblemente camino a inyectar a un paciente. El movimiento de entrada y salida de las enfermeras por los cuartos de los pacientes fue muy frecuente.

Se observó en el séptico la existencia de tarjas, de las cuales, sólo una de ellas tenía un grifo y llave de agua, por ésta se desechaba la orina de los pacientes, el agua derivada del lavado de los cómodos, el agua sucia utilizada para la limpieza de las salas donde se encontraban las camas. En la parte inferior de la tarja existía una fuga considerable por la que se escapaban los líquidos.

dIScuSIóNLa realización de la técnica de lavado de manos entre

los prestadores de servicios de salud se ve afectada por muchas razones. Algunos autores23, 24, 25, 26, 27 comentan que las más importantes son la complejidad del procedimiento mismo, la falta de insumos, capacitación insuficiente, la sobrecarga de trabajo y los efectos secundarios al lavado constante de las manos, como la irritación o sequedad de la piel, fisuras, grietas, dermatitis de contacto y reacciones alérgicas o tóxicas. Otros autores consideran que el personal de salud no le ha dado la

1��

importancia debida, ya que a pesar de los esfuerzos realizados para mejorar su cumplimiento, no se han logrado cambios perdurables o duraderos28, 29, 30, 31. Lo cual nos sugiere que estas intervenciones se deben dar de manera continua. Cabe mencionar que en la Clínica Hospital ISSSTE Xalapa, los insumos necesarios para el lavado de manos (toallas de papel y jabón líquido), no se suministran de manera regular. Por ello se concluye que, a la par de un suministro constante, es necesario resaltar, como parte de un proceso de capacitación y promoción recomendado por diversos autores32, 33, la importancia del uso de los mejores materiales disponibles para la realización de la técnica adecuada de lavado de manos.

vIII rEfErENcIAS BIBlIográfIcAS

1. Organización Mundial de la Salud. Prevención de las Infecciones Nosocomiales. Guía Práctica. 2a ed. Malta: OMS; 2002.

2. Hospital de Alta Especialidad. “Pte. Juan Domingo Perón”. [página principal en internet]. Glosario de Términos Médicos. [citado 23 jul 2008]. Disponible en: http://www.hacfsa.gov.ar/es/index.php?mod=glosario_abc&pagina=3&buscar=s.

3. Nodarse, R. Visión actualizada de las Infecciones Intrahospitalarias. Hosp. Rev. Cub. Med. Milit. 2002; 31(3):201-8.

4. Salazar, H, Mirles, HM, Moreno, DM, Martínez, BL. Infecciones Nosocomiales en un hospital de segundo nivel. Rev. Med. IMSS. 2002; 40(1):43-51.

5. Organización Mundial de la Salud. Prevención de las Infecciones Nosocomiales. Guía práctica. 2a ed. Malta: OMS; 2002.

6. Secretaría de Salud. Proyecto de norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. Diario Oficial de la Federación (07 ago 2006).

7. Peredo, M. Guía para la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias. México: Bristol-Myer Squibb de México.

8. Navarrete, S. Rancel, S. Las infecciones nosocomiales y la calidad de la atención médica. Salud Pública Mex. 1999; 41(1):64-68.

9. Martínez, R. La salud del niño y del adolescente. 2a ed. México: Salvat; 1993.

10. Gálvez-Vargas, R, Rodríguez-Contreras, P. Teorías de la causalidad en epidemiología. En: Piédrola-Gil, editor. Medicina Preventiva y Salud Pública. 8a ed. Barcelona: Editorial Salvat; 1988; p. 89-95.

11. Cano, F. Bioética: Temas humanísticos y jurídicos. México DF: UNAM; 2005.

12. Mendoza, A. Manual para determinar necesidades

de capacitación. México: Editorial Trillas; 1986.13. Organización Panamericana de la Salud. Manual de

Comunicación Social para Programas de Promoción de la Salud de los Adolescentes. Washington, DC; 2001.

14. Administración de procesos [Página principal en internet]. México: Asociación Civil de Escuelas Particulares; [consultado 15 mar]. Disponible en [una pantalla]. Disponible en: http://www.cnep.org.mx/Informacion/resenas/admonprocesos.htm.

15. Universidad de la Habana. Tendencias pedagógicas en la realidad educativa actual. Editorial Universitaria. Tarija (Bolivia). 2000. Disponible en: http://cepes.uh.cu/bibliomaestria/tendenciaspedagogicas/LIBRO%20DE%20TENDENCIAS.pdf .

16. Peña, R, Rodríguez, J, López, J, Martìnez, M, Naranjo, O. Conocimientos y conductas del personal de salud sobre el lavado de manos en un servicio de emergencias. Rev. Mex. Med. Urg. 2002; 1(2):43-47.

17. Hernández, L, Hernández, M. Infecciones Nosocomiales. Asoc. Mex. Infec. y Micr. Clí .AC. 2003; 23 (3): 83-87.

18. Cuellar, L, Rosales, R, Aquiño, F. Comité de Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias. INEN. Eficacia de un programa de medidas generales para control y prevención de infecciones intrahospitalarias en el personal de salud del Instituto de Enfermedades Neoplásicas Lima (Perú). Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S172646342004000100007&script=sci_arttext .

19. Argimon, J, Jiménez, J. Métodos para la investigación clínica y epidemiológica. 3ra. Ed; 2004. 393 páginas.

20. Ander-Egg, E. Técnicas de investigación social. México: El Ateneo; 1997.

21. Álvarez, J. Cómo hacer investigación cualitativa. Fundamentos y metodología. México: Paidós educador; 2003.

22. McGuigan, F. Enfoque metodológico. Psicología experimental. Distrito Federal (Mx); Ed. Trillas; 2001.

23. Bermejo, B, García, I. Vigilancia y control de las Infecciones Nosocomiales: EPINE, VICONOS, PREVINE, ENVIN-UCI. Surveillance and control of nosocomial infections: EPINE, VICONOS, PREVINE, ENVIN-ICU [monografìa en Internet]. Navarra (España): Gobierno de Navarra; 2000 [citado jun 2008]. Disponible en: www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple5a.html.

24. Dubbert, M, Doice, J, Richter, W, Miller, M, Chapman, W. Increasing ICU staff handwashing: Effects of education and group feedback. Infect. Control. Hosp.

1�8

Epidemiol. 1990;11:191-93.25. Doebbeling, N, Stanley, L, Sheetz, T. Comparative

efficacy of alternative handwashing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med. 1992;327:88-93.

26. Anaya, V, Ortíz S, Hernández, V, García, A, Jiménez, M, Ángeles, U. Prevalencia de lavado de manos y factores asociados al incumplimiento. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2007;15(3):141-46.

27. Pittet, D, Simon, A, Hugonnet, S, Pessoa-Silva, C, Sauvan, V, Pemeger, T. Hand hygiene among physicians: Performance, beliefs, and perceptions. Ann. Intern. Med. 2004;141(1):1-8.

28. Ministerio de Salud de Perú. Guía para lavado de manos. Cusco: Dirección Regional de Salud del Cusco; 2006. Disponible en: http://www.diresacusco.gob.pe/inteligencia/epidemiologia/asis/ASIS%202006/GUIAS%20IHH/GUIA%20DE%20LAVADO%20DE%20MANOS.pdf.

29. Teare, L, Cookson, B, French, G, Jenner, A, Scott, G, Pallet, A, et al. UK handwashing initiative. J. Hosp. Infect. 1999; 43(1):1-3.

30. Albert, K, Condie, F. Hand-washing patterns in medical intensive-care units. N. Engl. J. Med. 1981;304:1465-66.

31. Pitett, D. Improving compliance with hands hygiene in hospitals. Infect. Control Hospital Epidemiol. 2002;21:381-86.

32. Navarrete, S. Rancel, S. Las infecciones nosocomiales y la calidad de la atención médica. Salud Pública Mex. 1999; 41(1):64-68.

33. Sánchez, J, Fuster, M, García, C, Gracia, P, García, S, San Juan, R, et al. Evaluación de un programa de actualización de las recomendaciones sobre la higiene de manos. An. Sist. Sanit. Navar. 2007;30(3):343-52.

1�9

Universitarios sedentarios, cómodo peligro

Gloria Luz Noriega Riande*; Anel Navarrete Villamil*; María del Carmen Hernández García*a

mArco tEórIco

fundamentos teóricosLa Organización Mundial de la Salud (OMS)

considera a la obesidad como un problema de salud pública de primer orden, pendiente de resolver; de carácter epidémico, es una enfermedad crónica, de etiología no definida, reincidente y de origen multifactorial resultante de la interrelación entre los factores genéticos, metabólicos, conductuales y ambientales, que deriva de la acumulación excesiva de grasa corporal con su prevalencia que se incrementa día a día, acarreando graves consecuencias sobre la salud de quienes la padecen1. Consecuencias particularmente evidenciadas por la predisposición a presentar enfermedades tales como las cardiovasculares, osteoarticulares, diabetes, hipertensión, alto colesterol, hiperlipidemias, algunos tipos de cáncer y afecciones respiratorias, por citar algunas2.

El riesgo de complicaciones aumenta en las personas con índice de masa corporal (IMC) >25 kg/m23. Por encima de 30 kg/m2, el riesgo de muerte por cualquier causa, especialmente por enfermedades cardiovasculares, aumenta entre un 50% y un 100% respecto a las personas con un IMC de 20 a 25 kg/m24. La obesidad representa un punto a partir del cual los riesgos para la salud comienzan a aumentar y la esperanza y calidad de vida se reducen notoriamente5.

La obesidad es el resultado de un desequilibrio entre la ingestión y el gasto energético7. Este desequilibrio es frecuentemente consecuencia de la ingestión de dietas con alta densidad energética y bajas en fibra, y de bebidas azucaradas, en combinación con una escasa actividad física. Esta última se ha asociado a la urbanización, al crecimiento económico y a los cambios en la tecnología para la producción de bienes y servicios, así como a los estilos de vida y de recreación6.

El incremento porcentual de la obesidad y el sobrepeso mundial es alarmante. En el estado de Veracruz la prevalencia de sobrepeso más obesidad fue de 67% en los adultos mayores de 20 años de edad

*Facultad de Nutrición, Campus, Veracruz. Universidad Veracruzana.Iturbide s/n. Carmen Serdán.C.P. 91700, Veracruz, Ver.

(66.6% para mujeres y 67.6% para hombres), esto según datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006). Esto quiere decir que seis de cada 10 adultos mayores de 20 años en Veracruz presentan exceso de peso (IMC≥25)6.

La vida sedentaria, la modificación acelerada en patrones de dieta y estilo de vida, junto con una probable susceptibilidad genética propia de poblaciones con origen amerindio, han impactado de forma importante en el aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población mexicana. Estos cambios se han acompañado de un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas asociadas con la obesidad como diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia y algunos tipos de cáncer (especialmente cáncer de mama) (6).

La palabra obesidad proviene del latín, obesitas, que significa “a causa de que yo como”11. Los términos de sobrepeso y obesidad se usan recíprocamente, el sobrepeso se refiere a un exceso de peso corporal comparado con la talla, mientras que la obesidad se refiere a un exceso de grasa corporal en relación con la talla12.

El Comité Internacional de Expertos sobre Obesidad ha determinado que ocurre acumulación anormal de tejido adiposo cuando hay un excedente de peso de 30 por ciento o más del peso corporal total en las mujeres y del 25% o más en los hombres. Sin embargo, el mismo grupo de expertos sugiere que estos límites sean interpretados con sumo cuidado en cada caso debido a las variaciones en las características de cada sujeto13.

Tanto en los adultos como en los niños, la obesidad se asocia con la mayor prevalencia de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Las personas con sobrepeso y obesas tienen mayores probabilidades de sufrir hipertensión, dislipidemias como elevación del colesterol total, triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad y descenso de las lipoproteínas de alta densidad y resistencia a la insulina. También es mayor la probabilidad de que presenten dos o más de estos factores de riesgo14,16.

Dado que entre 25 y 50% de los niños y adolescentes obesos lo son también de adultos, la obesidad durante la juventud puede asimismo aumentar el riesgo de las enfermedades asociadas a ésta que se manifiesta en la edad adulta14. La probabilidad de que la obesidad persista en la adultez parece incrementarse con el mayor grado de trastorno y cuanto más tarde haya aparecido en la adolescencia.

La Organización Mundial de la Salud ha reportado que más de mil millones de adultos tienen sobrepeso y más de 300 millones padecen obesidad17. Las tasas de sobrepeso y obesidad han alcanzado proporciones epidémicas en todo el mundo; en América Latina la

180

epidemia trasciende las fronteras socioeconómicas y aqueja por igual a ricos y pobres, así como a personas de todas las edades18.

En nuestro país el sobrepeso y la obesidad son problemas que afectan a cerca de 70% de la población (mujeres, 71.9%, hombres, 66.7%) entre los 30 y 60 años, en ambos sexos. Sin embargo, entre las mujeres existe un mayor porcentaje de obesidad –índice de masa corporal igual o mayor a 30– que entre los hombres (6). La prevalencia de obesidad en los adultos mexicanos ha ido incrementando con el tiempo. En 1993, resultados de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC 1993) mostraron que la prevalencia de obesidad en adultos era de 21.5%, mientras que con datos de la ENSA 2000 se observó que 24% de los adultos en nuestro país la padecían y, actualmente, con mediciones obtenidas por la ENSANUT 2006, se encontró que alrededor de 30% de la población mayor de 20 años (mujeres, 34.5 %, hombres, 24.2%) tiene obesidad6.

En México la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 20066 describió que en el ámbito nacional, la prevalencia de sobrepeso fue más alta en hombres (42.5%) que en mujeres (37.4%, 5 pp mayor); en cambio, la prevalencia de obesidad fue mayor en mujeres (34.5%) que en hombres (24.2%, 10 pp mayor). Al sumar las prevalencias de sobrepeso y de obesidad, 71.9% de las mujeres mayores de 20 años de edad (alrededor de 24 910 507 mujeres en todo el país) y 66.7% de los hombres (representativos de 16 231 820 hombres) tienen prevalencias combinadas de sobrepeso u obesidad6.

Seis de cada 10 adultos mayores de 20 años en Veracruz presentan exceso de peso (IMC≥25), esto lo describe la ENSANUT 2006 (19). Cifras alarmantes que se traducen en el incremento de las altas prevalencias de los diagnósticos médicos de estas enfermedades: 62.3% de incremento para diabetes (de 5.3 a 8.6%), 9% de incremento para hipertensión arterial (de 12.2 a 13.3%) y 23.5% de incremento para hipercolesterolemia (de 8.1 a 10%), comparado con lo reportado en la ENSA 200020.

Uno de los principales factores de riesgo asociado con el perfil epidemiológico actual del país es el problema creciente de sobrepeso y obesidad en las diferentes etapas de la vida19.

La prevalencia de sobrepeso más obesidad en Veracruz fue de 67% en los adultos mayores de 20 años de edad (66.6% para mujeres y 67.6% para hombres). Al desagregar por tipo de localidad de residencia, la prevalencia en las localidades rurales fue de 62.8% y en las urbanas 69.2%, con diferencias entre géneros. En el caso de las localidades rurales la prevalencia fue mayor para las mujeres 66.9% que para los hombres 57.7 por ciento.

La prevalencia de sobrepeso y obesidad en el estado de Veracruz fue elevada en los diversos grupos de edad. Alrededor de una cuarta parte de los niños en edad escolar, un tercio de los adolescentes y poco más de dos tercios de los adultos la presentan (19). Dado que el sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de enfermedades crónicas, es urgente aplicar estrategias y programas dirigidos a la prevención y control de la obesidad en estos grupos de edad.

El gráfico presentado a continuación muestra una visión acerca de la participación de los factores de riesgo y determinantes de la obesidad y las probabilidades de modificarlos. Es importante identificar cuáles pueden ser modificados para actuar sobre ellos en el intento de mejorar las condiciones de salud ya sea en la prevención o control. Al mismo tiempo, considerar seriamente cada uno los factores no modificables al momento de tratar al paciente con obesidad (9).

DETERMINANTES Y FACTORES DE RIESGO DE LA OBESIDAD Y POSIBILIDADES DE MODIFICARLOSDeterminantes y factores de riesgo. ModificableFactores demográficos.Edad. NoSexo. NoRaza. NoCircunstancias socioeconómicas. EscasamenteGeografía: País de residencia, urbanización, industrialización, migración

Escasamente

Factores familiaresHerencia: poligénica, gen(es) aislado(s) con efecto importante.

No

Ambientes compartidos (herencia cultural). SíInteracción entre susceptibilidad genética y exposición ambiental.

Sí

Factores personales.Sobrepeso pasado o presente. SíEdad de inicio de la obesidad. SíHábitos alimentarios. SíInactividad física/ estilo de vida sedentario. SíCaracterísticas metabólicas. SíTabaquismo. SíFactores psicológicos. SíEmbarazo. SíEnfermedades concomitantes o discapacidad.

Sí

Adaptada de: Epstein14.

La mayor actividad física puede ayudar a perder peso debido al incremento del gasto energético y al mantenimiento de la masa corporal magra y, por lo tanto, de la tasa metabólica en reposo. El incremento de la actividad física contribuye en forma modesta a la pérdida de peso en los adultos y niños15.

181

El día mundial de la salud 2002 fue dedicado a reflexionar sobre los beneficios de la actividad física, y promover un estilo de vida activo. De esta manera, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo hincapié en la dramática necesidad de abandonar el sedentarismo y elegir formas de vida más saludables22.

Está ampliamente comprobado que los estilos de vida sedentarios son una importante causa de mortalidad, morbilidad y discapacidad. Según las conclusiones preliminares de un estudio de la OMS sobre factores de riesgo, los modos de vida sedentarios son una de las 10 causas fundamentales de mortalidad y discapacidad en el mundo. El sedentarismo aumenta las causas de mortalidad, duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular, de diabetes de tipo II y de obesidad. Aumenta el riesgo de hipertensión arterial, problemas de peso, osteoporosis, depresión y ansiedad.

En la siguiente tabla se muestra el Gasto Energético aproximado de actividades físicas habituales divididas en recreativas y ocupacionales13.

Gasto energético

ActividadRecreativas Ocupacionales

1.5-3 METS4-10 Ml O2 x kg x min2.5 kcal/min

Jugar cartas.Armar rompecabezas.Realizar ejercicios acostado.Caminar (velocidad: 1.6-4.7 km/hr)

Efectuar trabajo de escritorio.Lavar platos.Trabajar con una computadora.

3 a 5 METs11-20 mL O2 x kg x min5-7 kcal/min

Hacer calistenia (leve).Jugar tenis.Practicar el tiro con arco.Jugar voleibol (no competitivo).Caminar (velocidad: 4.8-6.4 km/hr).Andar en bicicleta (velocidad: 10-12 km/hr).

Realizar carpintería ligera.Efectuar trabajo en una línea de ensamblado.Limpiar ventanas.Pintar paredes.Hacer trabajo. industrial pesado.Conducir vehiculos pesados.

6-8 METs20-25 Ml O2 x kg x min7-9 kcal/min

Andar en bicicleta (velocidad: 14-20 km/hr).Jugar futbol (no competitivo).Caminar (velocidad: 6.5-8 km/hr).Practicar tenis (singles).Bailar (reguee).

Hacer trabajos exteriores de carpintería.Cargar objetos pesados (de 20 a 30 kg).Cortar leña.

> 8 METs>25-35 mL O2 x kg x min>9 kcal/min

Jugar basketbol.Andar en bicicleta (velocidad: más de 21 km/hr).Correr (velocidad:9 km/hr).Jugar futbol (competitivo).Practicar squash (social).Bucear en agua fría.

Cargar objetos muy pesados (más de 30 kg).Tensionar cables.Hacer mudanzas.Subir escaleras con objetos que pesen más de 9 kg.

Adaptada de: American College of Sports Medicine13.

ArgumENtAcIóN EmPírIcAPlatón afirmó –“La falta de actividad física destruye

la buena condición humana mientras que el movimiento y el ejercicio físico metódico la salva y conserva”. En nuestros días el ejercicio físico se está volviendo cada vez más importante como una medida para prevenir e incluso tratar muchas enfermedades crónicas que afligen a las sociedades. Además de la variedad y grandes beneficios que ofrece a la salud. En esencia los individuos físicamente activos disfrutan de una mayor calidad de vida, debido a que tienen menos probabilidades de sufrir sistemas incapacitantes comúnmente vinculados con las enfermedades crónicas, incrementa el tiempo de vida9.

Lamentablemente los avances tecnológicos han acabado por restringir las oportunidades para hacer actividad física en ambientes laborales y domésticos. Incluso durante el tiempo libre, muchos individuos permanecen inactivos8. Dipietro y otros revisores, como Saris, observaron que la actividad física y el ejercicio son factores importantes en la prevención del sobrepeso y la obesidad. Además, de Groot y Van Staveren indican que una vez que una persona se vuelve obesa, disminuye su actividad física, lo que establece un círculo vicioso de peso corporal creciente y menos actividad física9.

Claude Bouchard, una autoridad internacionalmente prominente en obesidad y control de peso, observó que en este momento no existe un acuerdo común sobre los determinantes específicos de la obesidad, y hace énfasis en que numerosos factores están correlacionados con el contenido de grasa corporal. En general, la mayoría de los científicos líderes en obesidad, como Grundy, apoyan la teoría multicausal que comprende la interacción de un número de factores genéticos y ambientales9.

La obesidad en la adultez y en la infancia se asocia con un aumento de la mortalidad por todas las causas y por causas cardiovasculares. Se supone que la verdadera relación entre el IMC y la mortalidad muestra una forma de “U” o de “J”, pues la mortalidad aumenta tanto entre los individuos con bajos IMC como entre aquellos con índices altos15. Sin embargo, en el extremo superior de la curva, se observa que la mortalidad es entre 50 y 100% mayor en los individuos con un IMC ≥ 30 respecto de las otras personas con un IMC de 20 a 2515. Lo mismo se verifica en el caso de los niños. Sobre la base de una revisión de seis estudios, Must y Strauss calcularon que el sobrepeso durante la infancia se asocia con un aumento del 50% en la mortalidad por todas las causas y, en los adultos 100% en la mortalidad por cardiopatías de origen cardiovascular8.

Aunque la herencia puede predisponer a la obesidad, los factores ambientales también están involucrados fuertemente. Wadden y otros, indicaron que el aumento de la obesidad en el mundo entero es atribuible a un

182

ambiente tóxico de alimentos con alto contenido de grasa y azúcar9.

Aunque un exceso de ingreso calórico sobre el gasto llevara a un aumento de peso, los investigadores indican que el principal culpable en la dieta que lleva al exceso de peso es la grasa dietética. Por varias razones, la National Academy of Sciences concluyó que la ingesta más elevada de grasa está acompañada de un aumento de ingesta de energía, y por lo tanto un aumento de riesgo de subir de peso, estas razones son; primera, la grasa dietética contiene más calorías por gramo, y tal vez no proporcione la misma saciedad que la proteína o los carbohidratos. Segundo, la grasa dietética puede almacenarse como grasa más eficientemente en comparación con el carbohidrato y la proteína9. Tercero, Behme indica que la ingesta crónica de una dieta con alto contenido en grasa llevará a una resistencia a la leptina en el hipotálamo y a cambios fisiológicos en el cuerpo, analizados previamente, que pueden llevar a un aumento del depósito de grasa corporal9.

Con el exceso de calorías dietéticas, Melby y Hill indican que es posible que una persona se vuelva obesa con una dieta baja en grasa debido a que el cuerpo se ajusta rápidamente a oxidar el exceso de carbohidratos y proteínas de la dieta para satisfacer sus necesidades energéticas, y así economiza el uso de las reservas de grasa; Jacobs y otros, también indican que cantidades significativas de grasa corporal pueden generarse por el exceso en el consumo de carbohidratos en la dieta. El Centers of Disease Control informó recientemente que, comparado con hace 30 años, la mujer estadounidense promedio consume 353 Kcal más diariamente; la cifra para los hombres es de 168 kcal. Estas calorías se derivan principalmente de carbohidratos como galletas y refrescos9.

En una revisión reciente, DiPietro indicó que varios estudios transversales han informado de una relación inversa entre la actividad física y el peso corporal; es decir, aquellas personas que eran inactivas físicamente pesaban más. DiPietro y otros revisores, como Saris, observaron que la actividad física y el ejercicio son factores importantes en la prevención del sobrepeso y la obesidad. Además, de Groot y Van Staveren indican que una vez que una persona se vuelve obesa, disminuye su actividad física, lo que establece un circulo vicioso de peso corporal creciente y menos actividad física9.

En una revisión reciente de ensayos controlados aleatorizados, un panel de expertos de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos determinó que los tratamientos farmacológicos en combinación con intervenciones en el estilo de vida, como la dieta y el ejercicio, durante 6 a 12 meses provocan una pérdida de peso de 2 a 10 kg en individuos obesos15. Como estos

fármacos pueden tener efectos colaterales, actualmente sólo se los recomienda para quienes presentan riesgo médico a causa de su obesidad15.

Hipócrates dijo “Todas aquellas partes del cuerpo que tienen una función, si se usan con moderación y se ejercitan en el trabajo para el que están hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, pero si no se usan y se dejan holgazanear, se convierten en enfermizas, defectuosas en su crecimiento y envejecen antes de hora”. El sedentarismo es una forma de vida que va en contra de la vida misma del ser humano.

Es importante enfatizar que los niveles de actividad física requeridos para la prevención de enfermedades cardiovasculares no necesariamente deben ser de elevada intensidad. No es necesario tener el entrenamiento de un atleta para lograr resultados y las personas sedentarias pueden mejorar su aptitud física comenzando con breves períodos de ejercicios livianos como las caminatas diarias. Lo importante en una persona inactiva es comenzar a ponerse en movimiento, aunque sólo lo haga pocos minutos al día. Tal vez este sea el punto más importante para iniciar un cambio en el estilo de vida21.

Platón afirmó “La falta de actividad física destruye la buena condición de cada humano mientras que el movimiento y el ejercicio físico metódico la salva y la conserva”9. Estas sabias palabras nos indican la necesidad de activarnos.

Una de las conclusiones importantes de los estudios de Paffenbarger está relacionada con el beneficio del ejercicio actual y no el histórico. Los alumnos que habían sido muy deportistas en su época universitaria no mantenían la reducción de riesgo si se transformaban en sedentarios (24). Por lo tanto, se debe adoptar la actividad física como parte de nuestra vida, la constancia y la disciplina aportarán cambios importantes en nuestra salud.

PlANtEAmIENto dEl ProBlEmALa problemática creciente del sobrepeso y obesidad

que estamos viviendo día a día, afecta a nuestra población. Y decae en dos factores principales; los malos hábitos alimentarios y el sedentarismo. Dichos factores se encuentran relacionados con el deterioro de la calidad de vida de quienes forman parte y en conjunto cobran un gran número de vidas. Esta adopción de estilos de vida, dentro del aspecto nutricional, es alarmante, debido a las complicaciones que conllevan. Dicha situación, cada vez más común entre la población mexicana, se traduce en incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas, en las que se relaciona la obesidad y el sobrepeso.

El manejo de la obesidad y el sobrepeso debe ser integral, esto se refiere al conjunto de acciones a realizar

183

que derivan del estudio completo e individualizado del paciente, incluye el manejo médico, nutricio, psicológico y régimen de ejercicio, que conducen principalmente a un cambio conductual en beneficio de su salud10.

La nutriología como disciplina encargada de la atención alimentaria del paciente obeso o con sobrepeso, maneja estrategias e intervenciones que protejan, promuevan y restauren la salud del paciente. Algunas de ellas son: elaboración del plan alimentario, orientación alimentaria, asesoría nutriológica y recomendaciones para el acondicionamiento físico y para los hábitos alimentarios10.

Desde nuestra Institución Educativa, (Universidad Veracruzana, Facultad de Nutrición, Campus Veracruz) como forjadora de profesionales en Nutrición, debemos dar claro y vivo ejemplo de lo que como Lic. en Nutrición vamos a profesar, sugiriendo ideas o aportaciones que se crean pertinentes, que contribuyan a la construcción y el reforzamiento de la nutriología.

De lo anterior, quiero dar pie a este trabajo de investigación, que fue apoyado con el Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional para Estudiantes (SISVANE), efectuándose de manera constante en la Facultad de Nutrición, el cual tiene como propósito recolectar, analizar y divulgar en forma oportuna, continua, permanente y cuidadosa la información del estado de salud y nutricional, del grupo específico con el fin de poder planificar oportunamente medidas de prevención.

En este trabajo se incluye a la comunidad universitaria de la Licenciatura de Nutrición como una estadística más, inmersa en la creciente problemática del sedentarismo y la adopción de inadecuados hábitos alimentarios, que conllevan al sobrepeso y obesidad. Analizando el sedentarismo, la actividad física y los factores de riesgo existentes o no, en relación con el IMC alto presente en los alumnos de esta institución; y a la vez se busca reconocer los beneficios de la actividad física en la salud, evidenciando la necesidad de implementar programas encaminados a la incorporación de algún tipo de actividad física, como estrategia de intervención en el manejo del sobrepeso y la obesidad en nuestra Institución primeramente, así como para el resto de la población.

oBjEtIvoSGeneral:Identificar el sedentarismo de los estudiantes como

principal factor de riesgo para tener un IMC por arriba de la normalidad.

Específicos:- Verificar, a través de la valoración antropométrica,

el IMC de alumnos de la Facultad de Nutrición de ambos sexos entre 18-25 años.

- Analizar la asociación entre incidencia de sedentarismo y presencia de IMC alto.

- Descartar y/o sumar otro tipo de factor de riesgo asociado al IMC alto.

- Identificar y medir el sedentarismo y la actividad física, presentes o no, a través de un instrumento.

mEtodologíA

tipo de estudioEl diseño del estudio fue descriptivo-correlacional

transversal. Describe y relaciona los factores de riesgo que promueven el desarrollo de obesidad y sobrepeso, ubicando al sedentarismo como principal causa.

universo de estudio La Facultad de Nutrición Campus Veracruz es una

institución educativa de nivel superior la cual cuenta con una población estudiantil de 400 alumnos de entre 18 y 25 años.

Este trabajo de investigación se deriva de un Programa de Vigilancia Alimentaria y Nutricional en Estudiantes (SISVANE) que se efectúa de manera constante en la Facultad de Nutrición. Con apoyo de este proyecto, se pretende dar evidencia de la necesidad de implementar programas de actividad física como intervención en la problemática del sobrepeso y obesidad28.

variables Las variables involucradas fueron el IMC (índice de

masa corporal) y el NAF (nivel de actividad física).

Selección de la muestraPara la elección de los estudiantes se manejaron

dos diferentes criterios: a) Haber estado inscritos en el periodo Febrero –

Agosto 2008, y b) Haber participado en la evaluación del

SISVANE.De los estudiantes participes del SISVANE, se

eligió una muestra, limitada a un criterio: presentar en su valoración IMC arriba de lo normal (> 25 kg/m2), esto quiere decir que con base en los parámetros establecidos por la OMS, el IMC correspondiera a sobrepeso u obesidad. Por lo tanto se excluyó la participación de los estudiantes que presentaron IMC por debajo de 24.9 kg/m2.

Procedimiento para la recolección de la información

Con el apoyo del SISVANE se recolectaron las medidas antropométricas directas, incluido el peso

184

y la talla. Los equipos utilizados para llevar a cabo la valoración antropométrica fueron una balanza y estadímetro de precisión.

Con los datos de peso y talla se obtuvo el Índice de Masa Corporal (IMC).

IMC = peso / estatura (metros al cuadrado)Utilizando los criterios de la OMS, con los siguientes

puntos de corte:

Clasificación Punto de corteBajo peso < a 18.49Normal 18.5 – 24.99Sobrepeso 25.0 – 29.99Obesidad 30.0- 39.99Obesidad Mórbida > a 40

Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. Resolución WHA 55.23. OMS, 200428.

Recordando que la elección de la muestra se restringió a estudiantes que presentaron un IMC por arriba de 25 kg/m2, considerando según parámetros establecidos por la OMS, al sobrepeso de 25 Kg/m2 - 29.9 kg/m2 y a la obesidad ≥ 30 kg/m2. La muestra final fue de 35 estudiantes, de la cual 22 fueron mujeres y 13 fueron hombres, de entre 18 – 25 años de edad.

fActorES dE rIESgo Mediante un instrumento elaborado para la

evaluación en el SISVANE38, previamente validado, se pudieron recolectar e identificar los siguientes factores asociados al sobrepeso y obesidad:

• Edad.• Género.• Antecedentes Hereditarios (Diabetes Mellitus (DM),

Obesidad, Hipertensión Arterial (HTA) Enfermedades Cardiovasculares (ECV).

• Tabaquismo, considerado tabaquismo, cuando el consumo sea mayor de 1 cigarrillo al día; ocasional, cuando el consumo no es de manera constante.

• Consumo de alcohol, se consideró positivo cuando se reporta el consumo regular por semana o por mes y negativo cuando se reportó la opción menos de una vez al mes.

• Hábitos alimentarios, medidos mediante el componente de Consumo Alimentario, según el método prospectivo de Dieta Habitual (Aguirre, 1996). Donde se involucraron los indicadores: Consumo habitual de alimentos y Dieta equilibrada, para obtener una información más amplia y completa. Posteriormente, se utilizó el sistema mexicano de equivalentes de Pérez – Lizaur (1995), para conocer las cantidades

de alimentos ingeridos, en el consumo habitual. Y se consideró que la dieta estaba equilibrada cuando presentó las siguientes características: Carbohidratos: cubrir del 50 al 65% del valor calórico total, Proteína: como mínimo 10% del valor calórico total, sin superar el 15%. Grasas: su ingesta no debe superar el 30% del valor calórico total, considerando un 25% como ideal (Posadas, 1995).

• Actividad física, se clasificará de acuerdo con los lineamientos propuestos por la USDA.

Adecuado, se realizan actividades físicas (ejercicio o deporte) de 4 a 7 veces por semana, con duración mayor a 30 minutos por día.

Moderado, si realiza actividades físicas (ejercicio o deporte) de 1 a 3 veces por semana, con duración menor o igual a 30 minutos por día.

Sedentarismo, si no realiza ejercicio o deporte, o si se realiza con duración menor a 30 minutos.

Para este trabajo de investigación, los hábitos alimentarios, fueron contemplados con base en los resultados expuestos por el SISVANE, clasificándose en adecuados o inadecuados. Y del último apartado, sólo se consideró la actividad física y el sedentarismo presente o no, en los estudiantes.

ActIvIdAd E INActIvIdAd fíSIcAEstas variables se midieron con un cuestionario de

Actividad/Inactividad Física. El cuestionario de Actividad Física (AF) utilizado, también ha sido adaptado de las cohortes de Harvard School of Public Health (Anexo 1), estando diseñado para cuantificar la cantidad de ejercicio físico que se realiza en el tiempo libre y estilo de vida más o menos sedentario, que tiene la población. Para ello cada individuo declara su participación en las actividades propuestas y el tiempo dedicado a cada una25.

El objetivo de esta encuesta es calcular el nivel de actividad física. La actividad física fue estimada a través de un índice metabólico equivalente (MET), asignando un múltiplo de la tasa metabólica a cada actividad realizada durante la semana25. Los METs asignados a cada actividad física fueron los recomendados por el cuestionario de Paffenbarguer y el compendio de actividades físicas25,27.

El tiempo en horas consumido en la realización de cada una de las actividades fue multiplicado por el número de METs específicos a cada actividad y sumados para todas las actividades, obteniéndose así el valor de METs-horas semanales. (Anexo, Figura 1).

Esta medida (METs-horas semanales) informa sobre la cantidad y la intensidad relativa de ejercicio en

185

el tiempo libre durante una semana para cada individuo.Otro objetivo de este cuestionario de inactividad es

medir el nivel de sedentarismo en el tiempo libre. (Anexo Figura 1, segunda parte).

Para ello cada individuo declara las horas al día que dedica como término medio en las siguientes actividades propuestas: ver televisión - video, sentado ante la computadora, conduciendo, estar sentado (en total), dormir por las noches, dormir la siesta, tomando el sol, salir con los amigos, de pie en el trabajo, tareas domésticas, y actividad en el trabajo más intensa que estar de pie; en un día normal de trabajo entre semana y en un día típico de fin de semana 26.

La interpretación de los datos de los cuestionarios se basó en la estimación de dos índices: el índice de actividad física y el índice de sedentarismo.

El índice de actividad física se estableció como la sumatoria de las horas/semana (expresado en METS) empleadas en andar, realizar tareas domésticas, estar de pie en el trabajo y efectuar actividades más intensas que estar de pie (Figura 2). Y el índice de sedentarismo consistió en la sumatoria de las horas/semana sentado en total, viendo televisión o video, sentado frente al ordenador y durmiendo la siesta.

El instrumento se aplicó a la muestra seleccionada de estudiantes que presentaron IMC alto (≥25), identificados con base en el número de Matrícula, y los nombres se obtuvieron por medio del SISVANE para una mejor identificación.

El tiempo estimado de resolución será en 5 min como mínimo; extendiéndose o acortándose, a la capacidad de la persona cuestionada, se auxilió en la resolución del cuestionario para mayor seguridad de los datos recolectados, y así evitar confusiones y al mismo tiempo solucionar dudas. Esperando que la atención y la dedicación en la resolución reflejaran un resultado más real y preciso.

Procedimientos para el análisis de la información

Los datos obtenidos por medio del SISVANE fueron concentrados en una hoja de datos del programa para computadora EXCEL 2007. Siendo los siguientes:

Matrícula, peso, talla e IMC, así como los factores de riesgo identificados, como: antecedentes heredo familiares, tabaquismo, alcoholismo, hábitos alimentarios, actividad física y sedentarismo.

Los valores obtenidos en el cuestionario de actividad/inactividad física, se capturaron también en una hoja de cálculo (EXCEL 2007), haciendo así, una matriz de datos para su análisis.

El análisis de los resultados de este trabajo de investigación se realizará por medio de métodos

estadísticos descriptivos como son medidas de tendencia central (media, moda, máximo y mínimo), distribución de frecuencias y medidas de variabilidad representadas a la vez en gráficas o histogramas según la variable a presentar.

rESultAdoSCaracterísticas de la poblaciónLa muestra estudiada estuvo constituida por 35

estudiantes universitarios con una edad de entre 18-25 años de ambos sexos. De los 35 alumnos estudiados 22 (63%) fueron mujeres y 13 hombres (37%). Todas las personas estudiadas presentaban valores de IMC > 25 kg/m², con una media de IMC de 28.7 Kg/ m². La prevalencia de obesidad fue de 17% mientras que de sobrepeso fue de 83% (véase Tabla 1.1 y Gráfico 1).

1.1 Tabla de distribución de frecuencias según géneroIMC > 25.

N Media Max Min Obesidad Sobrepeson % n %

Muestra Total

35 28.70 36.31 26.26 6 17% 29 83%

Mujeres 22 28.37 36.31 26.26 1 3% 21 60%Hombres 13 29.25 33.13 26.72 5 14% 8 23%

05

10152025

mujer es hombres

sobrepeso

sobrepeso

obesidad

Gracias al apoyo del SISVANE se pudieron identificar los factores de riesgo modificables y no modificables (Tabla 1.2). Se encontró que de factores de riesgo no modificables, como son los heredo-familiares; el 66% presentaba antecedentes de obesidad, 60% de HTA, 40% de ECV y 60% de Diabetes Mellitus II. (Gráfico 2).

Asimismo, dentro de los Factores de riesgo modificables se observó que el 37% presentaba tabaquismo, 46% alcoholismo, 43% malos hábitos alimentarios y 60% sedentarismo, esto según datos de la evaluación realizada en el SISVANE (Gráfico 3).

186

1.2 Tabla de frecuencia de factores de riesgo presentes. Factor de riesgo N %HEREDO FAMILIARES

Obesidad 23 66HTA 21 60ECV 14 40DMII 21 60

TABACO 13 37ALCOHOL 16 46MALOS HÁBITOS ALIMENTARIOS 15 43SEDENTARISMO 21 60

OBESIDAD HTA ECV DMII

PORCENTAJE 66 60 40 60

0

10

20

30

40

50

60

70

heredo-familiares

0

5

10

15

20

25

TABACO ALCOHOL MALOS HAB SEDENTARISM

MODIFICABLES

En cuanto a la frecuencia de factores de riesgo identificados en los estudiantes se notó que al menos 2 factores de riesgo aparecen; sin embargo, hubo quienes tienen hasta 8 factores de riesgo. Se pudo observar que la media de frecuencia de factores de riesgo presentes en los estudiantes fue de 4, que se muestra en un 40% del total de los estudiantes (Tabla 1.3 y 1.4).

1.3 Tabla de distribución de frecuencia de Factores de Riesgo.

Núm. FR presentes N %4 14 406 4 11.42 5 14.23 8 22.88 1 2.85 3 8.6total 35 100

1.4 Tabla de frecuencia de factores de riesgo presentes.

MODA 4Media 3.9mediana 4máximo 8mínimo 2

La prevalencia de sedentarismo fue de 60% en los universitarios y para las personas activas, de 40% del total de la muestra (Gráfico 4).

60%

40%

sedentarios act ivos

El nivel de actividad física fue medido mediante un cuestionario, en donde las actividades realizadas se expresaron en METs, la media de horas dedicadas a la actividad fue de 5.5 hrs por semana y de 42.67 en Hrs/METs/ semanales (Tabla 1.5 y Gráfico 5 y 6).

1.5 Nivel de Actividad.

Hrs de actividad/semana Hrs en METs/sem

Media 5.5 41.67Max 9.2 73.6Mín 1.5 4.5Moda 7 42

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

hora

s se

man

ales

media max min

18�

media max min moda hrs/METs 41.67 73.6 4.5 42

0

10

20

30

40

50

60

70

80

hrs/METs/semanales

(Hrs/METs/semanales)

El cuestionario de inactividad física ayudó a medir el sedentarismo en el tiempo libre estimando dos índices, la media del índice de actividad fue de 101.32 hrs/METs/semanales y 116.89 hrs/semanales para el índice de sedentarismo (Tabla 1.6).

El índice de actividad física se estableció como la sumatoria de las horas/semana (expresado en METS) empleadas en andar, realizar tareas domésticas, estar de pie en el trabajo y efectuar actividades más intensas que estar de pie. El índice de sedentarismo consistió en la sumatoria de las horas/semana sentado en total, viendo televisión o video, sentado frente al ordenador y durmiendo la siesta (Gráfico 7).

020406080

100120140160180200

indice de actividad indice de sedentarismo media 101.32 116.89max 200 159min 39 66

horas

semanales

1.6 Inactividad física en el tiempo libre.

Hrs sedentarias Hrs actividadmedia 116.89 103.6max 159 246min 66 39moda 121 90

coNcluSIóN y dIScuSIóNLos factores implicados en el desarrollo y

mantenimiento de un problema de salud como la obesidad y el sobrepeso son múltiples. El conocimiento de los factores de riesgo de obesidad y sobrepeso es relevante, ya que permite elaborar estrategias preventivas en poblaciones

e individuos de mayor riesgo. Por ello, el objetivo de este trabajo consistió en relacionar al sedentarismo como factor principal en la presencia de IMC alto.

El grupo de estudiantes que participaron en este estudio fue constituido por 22 mujeres y 13 hombres, con una media de IMC de 28.7 kg/m2, podría clasificarse como un grupo con sobrepeso según el criterio de la OMS (16). Los factores de riesgo presentes en los estudiantes, modificables o no, fue de una media de 4 por individuo, lo que nos habla de una gran predisposición a desarrollo de obesidad y/o enfermedades crónicas. De los cuales destacaron los factores de riesgo Heredo-Familiares en un 55%, y el sedentarismo con un 60%.

Por lo contrario, los casos de estudiantes activos (40%) reportaron una media 5.5 horas de actividad a la semana, y una media en el nivel de actividad física de 41.67 hrs/METs semanales, nuestra literatura señala que la prescripción es de 30 min diarios mínimo, se habla de 3.5 hrs a la semana con una intensidad moderada de (3-6 METs) (23), esta situación implica detenerse a razonar la relación negativa que existe entre la presencia de IMC por arriba de lo normal en estos estudiantes activos. El uso del IMC para evaluar sobrepeso y obesidad tiene como principal limitación la incapacidad para distinguir entre la masa grasa y masa libre de grasa. A este respecto, estos estudiantes pudieron presentar IMC alto debido al desarrollo de masa muscular por ejercicio físico. Podría decirse también que la influencia de otros factores de riesgo, en estos estudiantes, es mayor que en los estudiantes sedentarios, como por ejemplo, los malos hábitos alimentarios. Inclusive podría decirse que la prescripción de actividad física, en cuanto a tiempo, actividad e intensidad no es la adecuada para su persona.

Los datos arrojados en el cuestionario de inactividad física, en primera instancia nos dicen que el 60% de los estudiantes son sedentarios. Al medir el sedentarismo en el tiempo libre, se obtuvieron dos índices; el índice de actividad nos arrojó una media de 103.6 hrs/METs semanales, y 116.89 para el índice de inactividad, estos datos nos hablan del tiempo dedicado a actividades sedentarias y más o menos sedentarias en el tiempo libre. Se muestra que aún así en el tiempo libre, las horas dedicadas a la actividad como: estar de pie, andar, realizar tareas domésticas y efectuar actividades más intensas que estar de pie como subir escaleras, están todavía ligeramente debajo de las actividades completamente sedentarias: dormir la siesta, sentado total, ver televisión o video, sentado frente al computador.

La baja participación en actividades deportivas, la falta de interés en la práctica de ejercicio y un gran número de horas sentado a la semana en el trabajo o escuela, son predictores significativos de sobrepeso y obesidad29.

188

El sedentarismo se relaciona positivamente con la presencia de IMC por arriba de lo normal, es un factor de riesgo modificable, un cambio en este estilo de vida puede llegar a ofrecer importantes beneficios a la salud.

Algunos estudios que utilizan indicadores indirectos de actividad física, como ver la televisión, número de coches y número de horas sentado en el tiempo libre, o actividad física en el tiempo libre29, son consistentes con la idea de que una reducción en el gasto energético podría ser uno de los mayores determinantes de la actual epidemia de obesidad. Los resultados obtenidos en este estudio muestran que el sedentarismo puede contribuir a la explicación de la epidemia actual del sobrepeso y la obesidad.

BIBlIogrAfíA

1. Comas Samper, José Manuel, Ana de Santiago Nocito y Rosa Piñeiro Guerrero. Abordaje global en el síndrome metabólico. La obesidad 7/03/06 Documentos clínicos SEMERGEN.

2. Sánchez Castillo, CP, E. Pichardo Onteveros y P. López 2004. Epidemiología de la obesidad. Gaceta Médica Mexicana. Vol. 140 Suplemento No. 2: S3-S20.

3. Forga L., E. Petrina y J.J. Barbería 2002. Complicaciones de la obesidad. Anales Sis. San. Navarra. 25: 117-126.

4. Must A., J. Spadano and E.H. Coakley. 1999. The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA. 282:1523-9.

5. Medina Jiménez, Eduardo. Actividad física y salud integral. Edit. Paidotribo. Barcelona. 2003. Cap. 3. La Obesidad pag. 47.

6. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 http://www.insp.mx/ensanut/.

7. Taitz, L. The obese child. London: Blackwell Scientific Publications, 1983.

8. Galuska y Khan, La Obesidad desde la perspectiva de la Salud Pública. Cap. 48. Causas del sobrepeso y la obesidad. Pág. 584.

9. H.Williams, Melvin. Nutrición para la salud, la condición física y el deporte. Edit. Mc Graw-Hill. 2005. Cap. 1 ¿Cuál es el papel del ejercicio en la promoción de la salud? Pág.5.

10. NORMA Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998.Para el manejo integral de la obesidad.

11. Braier Leonardo Oscar. Aumento de peso, obesidad y salud pag. 392. FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA DE LA NUTRICIÓN. Editorial Panamericana /Buenos Aires 1988. Cap 8. OBESIDAD.

12. Sánchez–Castillo, CP y cols. Epidemiología de la Obesidad. Gac. Med. Mex. Vol.140, Suplemento No. 2, 2004.

13. CASANUEVA ESTHER. Nutriología médica. EDIT. PANAMERICANA. SEGUNDA EDICIÓN ENERO 2001. NUTRICIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA, 175.

14. OMS. Obesidad: previniendo y manejando la epidemia global. Geneva: WHO, 1998.

15. National Institutes of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: the evidence report. Bethesda, MD: 1998.

16. Pi- Sunyer, FX. Medical Hazards of obesity. Ann. Intern. Med. 1993;119:655-60.

17. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, Op.cit.

18. Obesidad, alimentación y actividad física. Organización Panamericana de la Salud; 2003.

19. Instituto Nacional de Salud Pública. 2006. Encuesta Nacional de Salud-2006 Regional Veracruz.

20. Rivera-Dommarco, J, Shamah-Levy, T, Villalpando-Hernández, S, González-de Cossio, T, Hernández-Prado, B, Sepúlveda, J. Encuesta Nacional de Nutrición 1999. Estado nutricio de niños y mujeres en México. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2001.

21. Vázquez Blanco, Manuel. Curso Precongreso. Control de los factores de riesgo cardiovascular ¿Cuáles son las metas y por qué? 8° Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas. Buenos Aires, 28-31 agosto 2000.

22. Día Mundial de la Salud 2002, OMS (www.paho.org/spanish/hpp/hpn/whd2002.htm).

23. Paffenbarger, R, Hyde, R, Wing, A, Min Lee, I et al. Some inter - relationships of physical activity, physiological fitness, health and longevity. In: Physical activity, fitness and health. Ed. Bouchard, Shephard and Stephens. Champaign, IL: Human Kinetics Publishers. USA, 1993.

24. Chasan Taber, S., Rimm, E.B., Stampfer, M.J., Spiegelman, D., Colditz, G.A., Giovannucci, E., Ascherio, A., Willett, W.C. (1996). Reproducibility and validity of a self-administered physical activity questionnaire for male health professionals. Epidemiology 7: 81-86.

25. Martínez-Gonzalez, M.A., Martínez, J.A., Hu, F.B., Gibney. M.J., Kearney, J. (1999). Physical inactivity, sedentary lifestyle and obesity in the European Union. Int. J. Obes. 23:1-10.

26. Paffenbarger, R.S., Jr., Wing, A.L., Hyde, R.T. (1978). Physical activity as an index of heart attack risk in college alumni. Am. J. Epidemiol. 108, 161-175.

27. SISVANE. Sistema Integral de Salud alimentaria y nutricional para estudiantes. Gloria Luz Noriega Riande.

28. Martínez, J.A., Kearney, J.M., Kafatos, A., Paquet, S. & Martínez-González, M.A. (1999). Variables independently associated with self reported obesity in the European Union. Public Health Nutr. 2: 125- 133.

Instituto de Salud Pública

Universidad Veracruzana