Proyecto de Autocuidado y Detección Temparana de Complicaciones en Pacientes del Programa de

Manejo Integral de Diabetes por Etapas.

Justificación. La diabetes y otras enfermedades crónico degenerativas conllevan un cuidado permanente, puesto que acompañarán a la persona el resto de su vida, por lo que, resulta necesario incidir en el proceso de participación activa del paciente en su manejo y control, en colaboración con un Equipo Multidisciplinario. Por tal motivo, esta Subdirección, pone a disposición un Proyecto en el que se otorgan elementos para que los pacientes logren optimizar su control metabólico, por medio del empoderamiento y el autocuidado, destacando la importancia del automonitoreo y el desarrollo de habilidades y destrezas útiles que permitan incidir positivamente en las determinantes de salud. Objetivo General

Promover las conductas del autocuidado en los pacientes de los Módulos MIDE, para lograr el óptimo control metabólico, evitando así el desarrollo de complicaciones.

Objetivos Específicos

Promover el automonitoreo de glucemia como elemento fundamental en el control metabólico de los pacientes con Diabetes.

Favorecer la detección temprana de retinopatía y nefropatía para la intervención temprana y limitación del daño.

Detectar la presencia de patología concomitante, precipitadora del riesgo cardiovascular: dislipidemias, hipertensión arterial, sobrepeso/obesidad y promover la reducción del dicho riesgo.

Reconocer la Educación en Diabetes como una herramienta pedagógica, que favorece el empoderamiento y la adopción de conductas saludables en la población.

Preponderar la participación activa de los pacientes en el control de la diabetes y patología concomitante.

Implementación y seguimiento El desarrollo e implementación del Proyecto estará a cargo de la Subdirección de Prevención de la Salud por medio de la Coordinación del Programa MIDE; el seguimiento estará a cargo del equipo multidisciplinario de los Módulos de las Unidades participantes. (ver anexo 1).

Población El Proyecto tiene capacidad para 2,600 pacientes del Programa de Manejo Integral de Diabetes por Etapas. Metodología.

1. Temporalidad.

El Proyecto tiene una duración de 14 semanas.

2. Ubicación geográfica.

Se desarrollará en 80 Unidades de las 35 Delegaciones del Instituto.(ver

anexo 2)

3. Materiales.

2600 glucómetros.

273,000 tiras reactivas para determinación de glucemia capilar

(a cada paciente se le otorgarán 105 tiras, suficientes para

efectuar una medición diaria, durante 14 semanas).

Tiras reactivas para detección de microalbuminuria (de ser

positiva la primera se realizarán 2 subsecuentes en un lapso

no mayor a un mes).

80 equipos y 5,200 tiras reactivas para determinación de

hemoglobina glucosilada.

80 equipos y 5,200 reactivos para determinación colesterol

total.

80 equipos y 5,200 reactivos para determinación de

triglicéridos.

2,600 libretas de registro de automonitoreo.

2600 kits de material de apoyo MIDE para pacientes, que

contienen: 1 bolsa de compras saludables, 1 vaso del bien

beber y una cinta métrica.

80 kits de material de apoyo para el equipo multidisciplinario,

que contiene: 1 monofilamento, un diapasón, una guía de

facilitación.

Un sistema electrónico para registro de datos en línea.

4. Criterios de inclusión. El Proyecto está dirigido exclusivamente a pacientes atendidos en el Programa de Manejo Integral de Diabetes por Etapas y se encuentren registrados en el sistema informático SIMIDE. Se incorporarán al Proyecto aquellos pacientes que de manera voluntaria deseen participar, siempre y cuando obtengan un puntaje mínimo de 35 en la “Evaluación para la inclusión de pacientes al Proyecto de Autocuidado y Detección Temprana de Complicaciones”. Es importante señalar que al hacer la selección de pacientes, deben tomarse en cuenta a aquéllos que se comprometan a cumplir con las mediciones y la asistencia a las sesiones y consultas programadas, además de que deben estar registrados en el Sistema de Información del Manejo Integral de Diabetes por Etapas. El personal responsable deberá enviar al área coordinadora del MIDE el listado nominal de pacientes para validación en una fecha comprendida dentro de los 10 días naturales posteriores a la fecha de capacitación, de no contar con dicho listado en las fechas señaladas, la Unidad quedará fuera del Proyecto.

5. Control metabólico, detección y somatometría.

Automonitoreo de glucemia. Se realizará diariamente durante todo el proyecto. Para ello, cada paciente recibirá un glucómetro, así como 105 tiras reactivas y lancetas para automonitoreo diario. El Equipo de Salud deberá indicar los horarios de las mediciones y la técnica para el registro de información en el cuadernillo. Determinación de hemoglobina glucosilada. (una al inicio y otra al final del proyecto), que se realizará con los equipos automatizados asignados al consultorio de los Módulos MIDE.

Determinación de perfil de lípidos (colesterol total y triglicéridos), que se realizará al inicio y al final del Proyecto, con equipos y reactivos otorgados en comodato para uso exclusivo en pacientes de este Proyecto. Determinación de Microalbúmina. Se realizará una prueba al inicio del proyecto, de resultar positiva o dudosa se harán dos pruebas subsecuentes para confirmación; una vez confirmado, el resultado será notificado al médico tratante, en virtud de realizar las acciones correspondientes.

6. Capacitación del Paciente. Los pacientes recibirán a lo largo del proyecto

capacitaciones quincenales prácticas (talleres). Cada sesión está basada en

cada uno de los comportamientos del autocuidado:

Alimentándome Saludablemente

Manteniéndome Activo

Usando medicamentos

Vigilando mis valores

Encontrando soluciones.

Reduciendo riesgos:

Adaptándome saludablemente

7. Registro de información.

La única fuente oficial del Proyecto es la plataforma Self care 2012. Toda la información correspondiente al Proyecto, incluidas las determinaciones y listas de asistencia serán registradas en dicha plataforma, (previa capacitación en su uso y aplicaciones).

8. Asesoría y seguimiento a distancia. Tanto los pacientes como el equipo multidisciplinario podrán contar un espacio para asesoría y acompañamiento, por medio de la extensión 89585 y las visitas de supervisión-asesoría.

9. Acreditación Al finalizar el Proyecto, los pacientes que logren metas en los indicadores, recibirán una constancia que los acredite como “paciente empoderado”, emitida por esta Subdirección. De igual forma, los equipos multidisciplinarios de aquellas Unidades que logren metas, recibirán un documento que los acredite como “asesor en diabetes”; además los Módulos que logren las proporciones requeridas de metas de control serán acreditados como “Módulos Modelo” (ver anexo 3).

Anexo 1.

Lineamientos generales para la implementación y seguimiento del Proyecto.

Los reactivos para determinación de glucosa, hemoglobina glucosilada, colesterol,

triglicéridos y microalbúmina, así como el material de apoyo al paciente, incluidos los

vasos medidores, bolsas, cintas métricas y libretas de registro serán aportados por

esta Subdirección.

Los equipos para medición de lípidos serán ostentados en comodato y se recogerán

al término del Proyecto. Los glucómetros se asignarán en comodato al paciente y

podrán conservarlo aquellos que permanezcan la totalidad de la duración del mismo.

Los pacientes deberán asistir a las sesiones y citas programadas, además de realizarse las determinaciones de glucemia; el paciente que falte a dos sesiones de capacitación o no se realice las determinaciones quedará fuera del Proyecto, devolviendo los materiales de apoyo. El resultado de las determinaciones y mediciones realizadas se realizará al inicio y al final del Proyecto y deberán capturarse en la plataforma de seguimiento “self care 2012”; ante la falta de registro en las fechas establecidas, la Unidad quedará fuera del Proyecto y los materiales serán retirados. El seguimiento del Proyecto, la organización e impartición de las sesiones de

capacitación y la realización de las determinaciones estarán a cargo del equipo

multidisciplinario de cada Clínica, previo entrenamiento en la ejecución del mismo y

con la asesoría presencial y a distancia del personal de la Coordinación del Programa

MIDE.

En la sesión de entrenamiento, el responsable del Proyecto de cada unidad acordará por escrito las fechas para entrega de listado nominal de pacientes incluidos en el Proyecto (que hayan logrado el puntaje para su inclusión), así como la programación de las sesiones de capacitación, quedando asentado en la minuta de la sesión, como compromiso. Las cédulas de inclusión deberán ser resguardadas por el responsable del Proyecto de cada Unidad y serán recabadas por personal de esta Subdirección, como evidencia del tamizaje la inclusión.

Anexo 2 Unidades en el Proyecto

No. DELEGACIÓN UNIDAD

1 AGUASCALIENTES

CMF AGUASCALIENTES

2 CMF OJOCALIENTE

3 BAJA CALIFORNIA

CMF MESA DE OTAY

4 CH ENSENADA

5 BAJA CALIFORNIA SUR HG DR CARLOS ESTRADA RUIBAL

6 CAMPECHE CH DR PATRICIO TRUEBA REGIL

7 COAHUILA

CH DR JOSE MA. RODRIGUEZ

8 CH PIEDRAS NEGRAS

9 COLIMA

CH DR MIGUEL TREJO OCHOA

10 CH MANZANILLO

11 CHIAPAS

CMF TUXTLA GUTIERREZ

12 CH COMITÁN DE DOMÍNGUEZ

13 CHIHUAHUA

CMF CD JUAREZ

14 HG LAZARO CARDENAS

15 DURANGO

CMF DURANGO

16 CMF CD LERDO

17 GUANAJUATO

CMF SALAMANCA

18 CH CELAYA

19

GUERRERO

CMF ACAPULCO

20 CH IGUALA

21 CH CHILPANCINGO DE BRAVO

22

HIDALGO

HG PACHUCA

23 CMF TULANCINGO

24 CMF MIXQUIAHUALA

25 JALISCO

CMF DR. ARTURO GONZÁLEZ GUADALAJARA 1

26 CMF GUADALAJARA 2

27 ESTADO DE MÉXICO

CMF VALLE ARAGON

28 CMF ECATEPEC

No. DELEGACIÓN UNIDAD

30 MICHOACÁN

CMF MORELIA

31 HG VASCO DE QUIROGA

32 MORELOS

CMF CUERNAVACA

33 CE+CESIS JOJUTLA

34 NAYARIT

CMF DR JOAQUIN CANOVAS PUCHADE

35 CMF ACAPONETA

36 NUEVO LEÓN

CH CONSTITUCIÓN

37 CMF GUADALUPE

38 OAXACA

CMF OAXACA

39 CH HUAJUAPAN DE LEÓN

40 PUEBLA

CMF PUEBLA

41 CH TEHUACAN

42 QUERETARO CMF QUERETARO

43 QUINTANA ROO

CH CHETUMAL

44 CH CANCUN

45 SAN LUIS POTOSÍ

CMF DR PEDRO BARCENAS HIRIART

46 CH CD VALLES

47 SINALOA

CMF CULIACAN

48 CH LOS MOCHIS

49 SONORA

CMF HERMOSILLO

50 CH NOGALES

51 TABASCO

CMF CASABLANCA

52 CMF CÁRDENAS

53 TAMAULIPAS CMF TAMPICO

55 TLAXCALA HG TLAXCALA

56 VERACRUZ

CH XALAPA

57 CH TUXPAN

58 YUCATÁN

CMF MÉRIDA

59 UMF VALLADOLID

60 ZACATECAS

CMF GUADALUPE

61 CMF FRESNILLO

No. DELEGACIÓN UNIDAD

62

DF NORTE

CMF G. A. MADERO

63 CMF GUADALUPE

64 CMF SAN ANTONIO ABAD

65 CMF SANTA MARIA

66

DF SUR

CMF DEL VALLE

67 CMF DR. IGNACIO CHAVEZ

68 CMF TLALPAN

69 CMF COYOACAN

70 CMF DIVISIÓN DEL NORTE

71 CMF VILLA ÁLVARO OBREGÓN

72 CMF ERMITA

73

DF PONIENTE

CMF CUITLAHUAC

74 CMF MARINA NACIONAL

75 CMF AZCAPOTZALCO

76 CMF OBSERVATORIO

77 CMF REVOLUCION

78

DF ORIENTE

CMF MORELOS

79 CMF BALBUENA

80 CMF IZTAPALAPA I

Anexo 3. Lineamientos para la acreditación

a) Acreditación de pacientes empoderados

Los aspectos a evaluar en los pacientes que participan en el Proyecto para su acreditación como Pacientes empoderados son los siguientes:

Hemoglobina glucosilada - Reducción de 2% o más de hemoglobina glucosilada, ó una reducción menor,

siempre y cuando la determinación final de hemoglobina glucosilada esté comprendida entre 4.0 y 6.0. (20 puntos)

- Reducción de 0.5 a 1.9 puntos de hemoglobina glucosilada ó una reducción menor siempre y cuando la determinación final de hemoglobina glucosilada esté comprendida en 6.1-6.9. (15 puntos)

- Reducción de menos de 0.5 puntos de hemoglobina glucosilada. (0 puntos).

Automonitoreo - 70% o más de los resultados de automonitoreo continuo dentro de metas

(preprandial 70-120 mg/dL, postprandiales <160 mg/dL). (20 puntos) - 50%-69.9% o más de los resultados de automonitoreo continuo dentro de metas

(preprandial 70-120 mg/dL, postprandiales <160 mg/dL). (15 puntos) - Menos de 50% de los resultados de automonitoreo continuo dentro de metas. (0

puntos)

Peso/IMC - Reducción de 10% de peso corporal o más en pacientes cuyo IMC inicial fue igual

o mayor a 30 ó una disminución menor, siempre y cuando la determinación inicial del índice esté entre 25 y 29.9. (15 puntos)

- Reducción de 5% a 9.9% de peso corporal en pacientes cuyo IMC inicial fue igual o mayor a 25 ó IMC final igual o mayor al inicial, siempre y cuando la determinación inicial del índice esté entre 18 y 24.9. (10 puntos)

- Reducción de menos de 5% en el IMC. (0 puntos)

Tensión arterial - Tensión arterial sistólica menor a 120 y tensión arterial diastólicoa menor a 80

mmHg. (10 puntos) - Tensión arterial sistólica mayor a 120 y menor a 130 y tensión arterial diastólicoa

mayor a 80 pero menor de 85. (5 puntos) - Tensión arterial sistólica mayor a 130 y/o diastólica mayor o igual a 85. (0 puntos)

Colesterol total - Concentración de colesterol total menor a 180 mg/dL .(10 puntos) - Concentración de colesterol total mayor o igual a 180 mg/dL y menor a 200mg/dL.

(5 puntos) - Concentración de colesterol total mayor o igual a 200 mg/dL. (0 puntos)

Triglicéridos - Concentración de triglicéridos menor a 100 mg/dl. (10 puntos) - Concentración de triglicéridos igual o mayor a 100 mg/dl y menor a 150 mg/dl (5

puntos). - Concentración de triglicéridos igual o mayor a 150. (0 puntos)

Escala de empoderamiento - Calificación final de 90 puntos o más (10 puntos) - Calificación final de 80 a 89 puntos. (5 puntos) - Asistencia a menos de 6 sesiones de capacitación. (0 puntos)

Asistencia a sesiones de capacitación - Asistencia al menos a 6 sesiones de capacitación (5 puntos) - Asistencia a menos de 6 sesiones de capacitación. (0 puntos)

Puntaje máximo: 100 puntos. Acreditación: 80 puntos o más.

b)Acreditación de los Módulos MIDE

Las acciones para la acreditación del Módulo MIDE se valoran con los siguientes criterios, lineamientos y puntaje correspondiente:

Criterio 1. Área Física:

Espacio físico: El Módulo debe contar con un consultorio destinado a este fin, 5 días a la semana al menos en un turno de 6 horas. (3 puntos) Módulo operando 4 días a la semana. (2 puntos) Módulo operando 3 días a la semana. (1 punto). Menos de 3 días. (0 puntos)

Señalización del Módulo: Cuenta con la señalización oficial del Programa. (2 puntos) No cuenta con el señalamiento oficial. (0 puntos).

Puntaje máximo del criterio: 5 Criterio 2. Materiales y equipo:

Cuenta con equipo portátil y reactivos para determinación de hemoglobina glucosilada. (2 puntos) No cuenta con equipos y reactivos para determinación de hemoglobina glucosilada. (0 puntos)

Cuenta con insumos para determinación de microalbuminuria. (2 puntos).

Cuenta con los dos instrumentos básicos para exploración de sensibilidad de miembros inferiores: diapasón y monofilamento. (2 puntos).

Cuenta con uno de los instrumentos para exploración de sensibilidad: diapasón o monofilamento. (1 punto) No cuenta con ninguno de los instrumentos básicos para exploración de sensibilidad (0 puntos).

Cuenta con computadora con conexión a internet para el registro de información en el Sistema de Información del Manejo Integral de Diabetes por Etapas. (1 punto) No cuenta con equipo de cómputo con conexión a internet. (0 puntos)

Cuenta con los lineamientos actualizados del Programa de Manejo Integral de Diabetes por Etapas en formato impreso o electrónico. (1 punto)

No cuenta con los lineamientos actualizados del Programa. (0 puntos)

Cuenta con la con la 5ª edición revisada de la guía rápida para la prevención, detección y tratamiento de la diabetes en adultos en formato electrónico o impreso. (1 punto) No cuenta con la guía actualizada. (0 puntos)

Puntaje máximo del criterio: 10 puntos. Criterio 3. Recursos Humanos:

Equipo multidisciplinario conformado por:

Médico, enfermero, trabajador social, odontólogo, psicólogo y nutriólogo. (7 puntos). Médico y 5 perfiles del equipo multidisciplinario. (6 puntos) Médico y 4 perfiles del equipo multidisciplinario. (5 puntos) Médico y 3 perfiles del equipo multidisciplinario. (4 puntos) Médico y 2 perfiles del equipo multidisciplinario. (3 puntos) Médico y 1 perfiles del equipo multidisciplinario. (2 puntos) Solo el médico. (1 punto). Uno o más diabetólogos. (2 puntos) Uno o más educadores en diabetes. (2 puntos) Puntaje máximo del criterio: 10 puntos.

Criterio 4. Indicadores de Productividad y Calidad.

Productividad mensual promedio de 168 o más consultas iniciales y subsecuentes registradas en el Sistema de Información del Manejo Integral de Diabetes por Etapas. (10 puntos). Productividad mensual promedio de 140 a 167 consultas iniciales y subsecuentes registradas en el Sistema de Información del Manejo Integral de Diabetes por Etapas. (5 puntos). Productividad promedio mensual menor a 140 consultas. (0 puntos).

80% de pacienteso más controlados con HbA1c menor a 7%. (15 puntos). 60%-79.9% de pacientes controlados con HbA1c menor a 7%. (10 puntos). Menos de 60% de pacientes controlados con HbA1c menor a 7%) (0 puntos).

80% de pacientes controlados con Colesterol Total menor a 200mg/dl. (10 puntos). 60-79-9% de pacientes controlados con Colesterol Total menor a 200 mg/dl. (5 puntos).

Menos de 60% de pacientes controlados con Colesterol Total menor a 200 mg/dl. (0 puntos).

80% de pacientes controlados con Triglicéridos menor a 150 mg/dl. (10 puntos). 60-79.9% de pacientes controlados con Colesterol Total menor a 200 mg/dl. (5 puntos). Menos de 60% de pacientes controlados con Colesterol Total menor a 200 mg/dl. (0 puntos).

80% de pacientes controlados con tensión arterial menor a 130/80 mm Hg. (10 puntos). 60-79.9% de pacientes controlados con tensión arterial menor a 130/80 mm Hg. (10 puntos). Menos de 60 % de pacientes controlados con tensión arterial menor a 130/80 mm Hg. (10 puntos).

50% de pacientes controlados con índice de masa corporal menor a 25. (10 puntos) 40-49.9% de pacientes controlados con índice de masa corporal menor a 25. (5 puntos) Menos de 40% de pacientes controlados con índice de masa corporal menor a 25. (0 puntos) Puntaje máximo del criterio: 65 puntos

Criterio 5. Programa de capacitación a pacientes:

Cuenta con al menos una sesión mensual de capacitación (taller, conferencia) y al menos una sesión mensual de mapas de conversación verificable con evidencia gráfica y listado nominal de asistencia. (10 puntos) Cuenta al menos con una sesión mensual de capacitación (taller, conferencia) o una sesión mensual de mapas de conversació, verificable con evidencia gráfica y listado nominal de asistencia. (5 puntos) No cuenta con sesiones de capacitación o mapas de conversación (0 puntos) Puntaje máximo del criterio: 10 puntos Puntaje máximo total: 100 puntos.

Acreditación: 80 puntos o más

c) Acreditación de Profesionales Asesores en Diabetes Los siguientes parámetros serán aplicables a profesionales que conforman el equipo multidisciplinario del Programa MIDE:

80% de pacientes o más controlados con HbA1c menor a 7%. (20 puntos). 60%-79.9% de pacientes controlados con HbA1c menor a 7%. (15 puntos). Menos de 60% de pacientes controlados con HbA1c menor a 7%) (0 puntos).

80% de pacientes controlados con Colesterol Total menor a 200 mg/dL. (15 puntos). 60-79-9% de pacientes controlados con Colesterol Total menor a 200 mg/dL. (10 puntos). Menos de 60% de pacientes controlados con Colesterol Total menor a 200 mg/dL. (0 puntos).

80% de pacientes controlados con Triglicéridos menor a 150 mg/dl. (15 puntos). 60-79-9% de pacientes controlados con Colesterol Total menor a 200 mg/dL. (10 puntos). Menos de 60% de pacientes controlados con Colesterol Total menor a 200 mg/dL. (0 puntos).

80% de pacientes controlados con Tensión Arterial menor a 130/80 mm Hg. (15 puntos). 60-79.9% de pacientes controlados con Tensión Arterial menor a 130/80 mm Hg. (10 puntos). Menos de % de pacientes controlados con Tensión Arterial menor a 130/80 mm Hg. (0 puntos).

50% de pacientes controlados con Índice de Masa Corporal menor a 25. (15 puntos). 40-49.9% de pacientes controlados con Índice de Masa Corporal menor a 25. (10 puntos). Menos de 40% de pacientes controlados con Índice de Masa Corporal menor a 25. (0 puntos).

100% de pacientes del Proyecto con al menos 2 consultas con las determinaciones iniciales y finales realizadas en el transcurso del Proyecto (HbA1c, CT, TG y microalbuminuria) registradas en el Sistema de Información del Manejo Integral de Diabetes por Etapas. (10 puntos).

80-99.9% de pacientes del Proyecto con al menos 2 consultas con las determinaciones iniciales y finales realizadas en el transcurso del Proyecto (HbA1c, CT, TG y microalbuminuria) registradas en el Sistema de Información del Manejo Integral de Diabetes por Etapas. (5 puntos). Menos de 80% de pacientes del Proyecto con al menos 2 consultas con las determinaciones iniciales y finales realizadas en el transcurso del Proyecto (HbA1c, CT, TG y microalbuminuria) registradas en el Sistema de Información del Manejo Integral de Diabetes por Etapas. (0 puntos).

Cuenta con evidencia documental y gráfica (listados de asistencia firmados y fotografías) de cada una de las 7 sesiones de capacitación. (10 puntos) No cuenta con la evidencia documental y gráfica (listados de asistencia firmados y fotografías) de cada una de las 7 sesiones de capacitación (0 puntos).

Puntaje máximo: 100 puntos Acreditación: 80 puntos o más