Resultados de la implementación de un tutorial on line sobre gestión de riesgos
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Miguel RecioMinisterio de Sanidad y Consumo – Universidad Carlos III de Madrid
Resultados de la implementación de untutorial on line sobre gestión de riesgos (*)
(*) Recio M , Agra Y, Aranaz J, Aibar, C, Terol E, Fernández M, Hernández A, Martín A, Requena J, Recio C, Gea M, Limón R, Martínez-Campos E
IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente
Tutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
2Base de datos
SP
1Curso ONLINE
3Análisis
de los datos
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
2Base de datos
SP
1Curso ONLINE
3Análisis
de los datos
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Enfoque del curso ONLINE
El costoso tránsito desde …
Gestión exclusivamente reactiva de los
Riesgos:
(post-evento)
hasta … Gestion combinada:
Reactiva+Proactiva
de los Riesgos
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Diagrama del curso ONLINE con las fases de la Gestión de Riesgos
Análisis yevaluaciónde riesgos
IdentificaciónDe
riesgos
Planificarrespuestas
Despliegue
Implementación,seguimiento y
revisión
Comunicación
Diagnóstico de situación y contexto
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
Matriz de Riesgos
Estimaciones de Valor Monetario
Análisis de Causa Raíz (ACR) y Herramientas asociadasAnálisis Reactivo
Análisis de Barreras (Proactivo)
Análisis Proactivo
Herramientas de apoyoElementos de la Gestión de Riesgos
Fase 3: Análisis yevaluaciónde riesgos
RECUERDE: Puede ver los formatos de AMFE, Matriz de Riesgos, Análisis de Barreras y
Herramientas asociadas al Análisis de Causa Raíz en “Cap. 4 Formatos”
Herramientas
HágaloVd mismo
Para cada fase ….
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Riskanalysis andevaluation
Riskidentification
Developresponses
to risks
Deployment
Implementation,control and
review
Communication
Situationand contextassessment
Riskanalysis andevaluation
Riskidentification
Developresponses
to risks
Deployment
Implementation,control and
review
Riskanalysis andevaluation
Riskidentification
Developresponses
to risks
Deployment
Implementation,control and
review
Communication
Situationand contextassessment
Para cada fase ….
ENLACES RELACIONADOS
CONCEPTOS
CASOS PRÁCTICOS
EJEMPLOS DE USO DE CADA HERRAMIENTA
Documentación de referencia en PDF
DESCRIPCIÓN DE LAS HERRAMIENTAS
Diagrama con las fases de la Gestión de Riesgos
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Formatos software de cada herramienta (listos para usarlos)
Obtengográfico
Introduzcodatos clic
Riskanalysis andevaluation
Riskidentification
Developresponses
to risks
Deployment
Implementation,control and
review
Communication
Situationand contextassessment
Riskanalysis andevaluation
Riskidentification
Developresponses
to risks
Deployment
Implementation,control and
review
Riskanalysis andevaluation
Riskidentification
Developresponses
to risks
Deployment
Implementation,control and
review
Communication
Situationand contextassessment
clic
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
La plataforma del curso ONLINE
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
El curso ONLINE
Aprenda las fases, técnicas y herramientas más actuales para llevar a cabo una Gestión de Riesgos adecuada.
Asimismo, desarrolle un Plan de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente, adaptado a su Oganización/Centro/Servicio, guiado y asesorado por tutores expertos.
Gestión de Riesgos Y Mejora de la Seguridad del Paciente
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Los contenidos (menú)
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Los contenidos (pantallas)
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Los cuestionarios
Los cuestionarios que se van presentando tienen como misión afianzar el proceso de aprendizaje
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Los ejercicios y el proyecto por equipos
Al realizar un conjunto de 16 ejercicios, cada equipo desarrolla un Plan de Gestiónde Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
contextualizado en su propia Organización o Centro (PROYECTO)
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Seguimiento de grado de avance
Los ejercicios de cada equipo son revisados y calificados por el equipo tutorial.
Los equipos reciben el apoyo y supervisión de forma continua por parte de los tutores, a medida que van avanzando en la elaboración del Plan.
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
La comunicación alumnos-tutores
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Acreditación
ISQA
Los cursos de formación ONLINE están acreditados por el Ministerio de Sanidad y
Consumo
Los proyectos de los equipos son impresos y publicados
(elementos adicionales de motivación)
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Hasta el momento…
Se han desarrollado 9 Convocatorias
Más de 550 profesionales y gestores de riesgos sanitarios
Más de 140 equipos (140 Centros Sanitarios – 140 Planes)
Equipos de las 18 CCAA
35 equipos / 120 profesionales de América Latina (en colaboracion con OPS)
Atención Primaria y Especializada
Disponible en español e inglés
Alto nivel de satisfacción de los alumnos tras finalizar el curso (encuestas)
Buena acogida hasta la fecha
( el “boca a boca” está funcionando)
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Encuestas de evaluación: resultados alentadores
CRITERIOS1 Interés de los contenidos
2 Organización de documentación y recursos
3 Facilidad de comprensión de los materiales
4 Ejercicios enunciados de forma sencilla y clara
5 Facilidad de utilización de la plataforma ONLINE
6 Facilidad de navegación por el curso
7 Herramienta de correo para comunicarse con el equipo de tutores
1 2 3 4 5
Última convocatoriaConvocatorias anteriores
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Encuestas de evaluación: resultados alentadores
Última convocatoriaConvocatorias previas
CRITERIOS8 Los tutores asesoran de forma clara
9 Calidad técnica de los comentarios de los tutores
10 Tiempo de respuesta de las tutorías
11 Adecuación del plazo dado para la realización del curso respecto de sus contenidos y ejercicios
12 Consecución de los objetivos descritos al principio del curso
13 Aplicabilidad de los contenidos a mi puesto de trabajo
1 2 3 4 5
1. El curso ONLINE1. El curso ONLINETutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
¿Por qué una BD?
“Despierta la curiosidad y el interés por la Seguridad del
Paciente”
“Proporciona suficiente información y asesoría para
abordar, partiendo desde cero, la diagnosis de un Centro Sanitario”
“Los objetivos del curso son realistas y alcanzables”
“Formatos sencillos e intuitivos”
“Estructura correcta y desarrollo progresivo
(paso a paso) del proyecto por equipos”
“La comunicación con los tutores fue excelente”
Feedback Comentarios
de los alumnos(a curso finalizado)
“Me ha llevado mucho trabajo, pero lo he
disfrutado”
“Me va a ser util para mi trabajo”
“Más ejemplos del entorno de
la sanidad”(muy generalizado)
2. Base de datos en SP2. Base de datos en SPTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
2Base de datos
SP
1Curso ONLINE
3Análisis
de los datos
2. Base de datos en SP2. Base de datos en SPTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
¿Por qué una BD?
Accesible para todos los profesionales de la Sanidad (Vía WEB)
Extiende y comparte el aprendizaje y conocimiento en gestión de riesgos sanitarios y mejora de la seguridad del paciente
Posibilita un posterior análisis y generación de buenas prácticas en Seguridad del Paciente por areas, sectores, procesos, tipos de centro, primaria/especializada, etc
“Más ejemplos del entorno de
la sanidad”
2. Base de datos en SP2. Base de datos en SPTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Los campos de la BD
Código del proyecto (año, nº Convocatoria, nº equipo)
Título del proyecto
Autores
Tipo Convocat. (CCAA, Soc Cientif, Europa, Master, Am Latina,…)
Origen equipo (subgrupo dentro de las opciones de Tipo Convocat.)
Ambito de trabajo
Tipo de Centro
Titularidad
Servicio/Area
Temas de SP
El proyecto ONLINE completo de mejora de la SP de cada equipo
Los 16 ejercicios que constituyen cada proyecto (por separado)
2. Base de datos en SP2. Base de datos en SPTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Campo 71 AP
2 AE
3 Servicios centrales
Ambito de trabajo
Los campos de la BD (cont.)
Campo 81 Centro de Salud3 Hospital Agudos médico quirúrgicos4 Hospital Larga Estancia Crónicos5 Hospital Monográficos6 Hospital Otros7 Centros Especialidades/Consultas externas8 Gerencias y Servicios centrales de apoyo
Centro
Campo 91 Pública
2 PrivadaTitularidad
Campo 101 EAP
2 PEDIATRÍA
3 ONCOLOGÍA4 MEDICINA INTENSIVA5 PSIQUIATRIA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
6 MÉDICAS (OTRAS)
7 OBSTETRICIA8 MÉDICO-QUIRÚRGICAS (OTRAS)9 CIRUGÍA GENERAL Y AP DIGESTIVO / ANESTESIA10 QUIRÚRGICAS (OTRAS)11 FARMACIA Y RELACIONADOS12 MEDICINA PREVENTIVA
13 SERVICIOS DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICOS CENTRALES14 GESTIÓN (DIRECCIÓN, CALIDAD, UGR)15 CUIDADOS PALIATIVOS
16 URGENCIAS17 OTROS
Servicio/ Área
2. Base de datos en SP2. Base de datos en SPTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Los campos de la BD (cont.)Campo 11
1 Medicamentos
2 Infección nosocomial
3 Reclamaciones4 Otros5 Complicaciones periquirúrgicas6 Obstetricia y neonatos7 Identificación de pacientes8 Atención/ información al paciente/ triaje9 Transfusiones10 Pruebas diagnósticas11 Úlceras por presión12 Emergencias/ RCP
13 Continuidad de cuidados
14 Caídas15 Cuidados/ Procedimientos UCI 16 Sistemas notificación
Temas de SP
2. Base de datos en SP2. Base de datos en SPTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Los campos de la BD (cont.)
Ej 16
Ej 15
Ej 14
Ej 13
Ej 12
Ej 11
Ej 10Ej 9
Ej 8
Ej 7
Ej 6
Ej 5
Ej 4
Ej 3
Ej 2Ej 1
P1- Proyectos maquetados
2- Programa fragmentador
3- Generación de 17 PDF´s
4- Carga de los PDF en BD
Para cargar el proyecto ONLINE de SP y los 16
ejercicios NOTA IMPORTANTE:
“se incluyen en la BD exclusivamente aquellos proyectos
cuyo permiso de publicación ha sido cedido por los autores trás
finalizar el curso On-Line”
2. Base de datos en SP2. Base de datos en SPTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
La BD
2. Base de datos en SP2. Base de datos en SPTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
La BD
Permite realizar búsquedas y elaborar informesusando diferentes filtros:
ámbito sanitario, tipo de centro, área, servicio,unidad, tópico de SP, herramienta de SP, etc
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
2Base de datos
SP
1Curso ONLINE
3Análisis
de los datos
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Objeto del primer estudio
CCAA
AméricaLatina
Sociedades Científicas
Proyectos
AMFEAMFE
Matriz de riesgosMatriz de riesgos
Espina de Pescado
Espina de Pescado
Análisis de Barreras
Análisis de Barreras
Curso ONLINE de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Lecciones aprendidasAnálisis de los Modos
posibles de Fallo y de sus Efectos
(AMFE)
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
El objetivo de este primer estudio en Seguridad del Paciente es
identificar las causas de riesgos potenciales más relevantes, (clasificándolas de acuerdo a los Factores NPSA)
y facilitar el establecimiento de barreras y medidas que permitan
prevenir que ocurran en el futuro o minimizar sus consecuencias.
Objeto del primer estudio
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Es un método prospectivo que tiene por objetivo, identificar riesgos potenciales y establecer las barreras para que no se produzcan (medidas preventivas).
En este método se analiza dónde puede fallar el proceso, se identifican las causas que pueden provocar esos fallos y se actúa sobre ellas eliminándolas o colocando puntos de control para detectarlas precozmente, antes de que provoquen un incidente en el paciente.
Descripción del AMFE
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Descripción del AMFE
Formato del AMFE
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Descripción del AMFE
Formato del AMFE
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
101 estudios AMFE de Seguridad del Paciente elaborados por más de
350 profesionales de la sanidad.
Estos estudios se han agrupado en 15 temas diferentes y en 17
Servicios/ Áreas
De cada tema o Servicio se han catalogado las causas (885)
de los riesgos, según categorías NPSA.
El peso de cada causa se ha ponderado con la
Severidad x probabilidad de Ocurrencia.
Acciones propuestas por los profesionales para
cada causa de riesgo.
Etapas del estudio
Metodología del análisis
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Temas de Seguridad del Paciente abordados en los AMFE
SP1 Medicamentos SP8 TransfusionesSP2 Infección nosocomial SP10 Pruebas diagnósticasSP3 Reclamaciones SP11 Úlceras por presión
SP12 Emergencias/RCPSP4 Complicaciones
periquirúrgicasSP9 Continuidad de cuidados
SP5 Obstetricia y neonatos SP10 Caidas
SP6 Identificación de pacientesSP11 Cuidados/procedimientos
UCISP7 Atención/información al
paciente/triajeSP12 Sistemas de notificación
Metodología del análisis
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Factores NPSA utilizados
Organización,area o procesoa explorar
Factores del paciente
Factores IndividualesFactores de la tarea
Factores de comunicación
Factores del equipo de personas y sociales
Factores de formaciónFactores de recursos
y equipamiento
Condiciones de trabajo
Factores ligados a laOrganización yla estrategia
Metodología del análisis
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
66
6
6850
38
152
105
81122
216
540
17 1175 0
Nº de riesgos x Servicio/Área
Distribución por SERVICIO/AREA de las CAUSAS de Riesgos abordados en los proyectos:
Significación de la muestra: > 70 riesgos identificados
Medicina intensiva
Gestión:(Dirección, Calidad, UGR)Urgencias
Cirugía General y AP digestivo/ Anestesia
Resultados: análisis de causas de riesgos
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Nº de riesgos x TEMA SP
368
95
81
61
46 4036
26212120
101053
47
Distribución por TEMA (SP) de las CAUSAS de Riesgos abordados en los proyectos:
Significación de la muestra: > 60 riesgos identificados
Medicamentos
Atención, información al paciente
Complicaciones periquirúrgicas
UCI
Resultados: análisis de causas de riesgos
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
13%
13%
14%
15%
27%
6%6% 3% 3%
Distribución por CAUSA (NPSA) de los riesgos abordados en los proyectosPonderación: Nº de causas – Severidad - Ocurrencia
Factores de la tarea: protocolos,…
Condiciones de Trabajo: entorno, plantilla,..
Comunicación: verbal, escrita,…
Equipamiento y recursos: aparatos, mantenimiento, manual de uso,…
Formación y entrenamiento: conocimientos, experiencia,..
Resultados: análisis de causas de riesgos
Sobre 885 causas estudiadas
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
CT14%
FC19%
FER11%
FES1%
FFE14%
FI7%
FOE 5%
FP1%
FT28%
Medicamentos
Tarea: protocolos, ayudas,…
Comunicación: verbal, escrita,…
Equipamiento y recursos: aparatos, mantenimiento, manual de uso,…
Condiciones de Trabajo: entorno, plantilla,..
Formación y entrenamiento: conocimientos, experiencia,..
Resultados: análisis de causas de riesgos por TEMA SP
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
CT7%
FC22%
FER13%FER
1%FES2%
FFE6%
FI2%
FOE 2%
FT45%
Complicaciones periquirúrgicas
Factores de la tarea: protocolos,…
Comunicación: verbal, escrita,…
Equipamiento y recursos: aparatos,
mantenimiento, manual de uso,…
Resultados: análisis de causas de riesgos por TEMA SP
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Medicina intensivaFactores de la tarea: protocolos,…
Equipamiento y recursos: aparatos, mantenimiento, manual de uso,…Formación y entrenamiento:
conocimientos, experiencia,..
Resultados: análisis de causas de riesgos por AREA
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Cirugía general y ap. digestivo / anestesiaFactores de la tarea: protocolos,… Comunicación:
verbal, escrita,…
Resultados: análisis de causas de riesgos por AREA
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Medicamentos: Acciones sobre las TAREAS
FT15 Guía protocolo: desfasado, no disponible , no realista; inexistentes.
FT21 Ayudas a la toma de decisiones, “check list”: No disponibles , no adaptados o inexistentes (herramientas de valoración de riesgos)
“Protocolizar etiquetado con colores líneas y BP en las medicaciones de riesgo“
“Estandarizar prescripción electrónica junto con hoja de tto. médico”
Causa del riesgo NPSAAcción tomada:
Ejemplo
Resultados: acciones propuestas por los profesionalespara cada TEMA SP y ÁREA
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con mayor nº de causas analizadas: (medicamentos, complicaciones periquirúrgicas, atención al paciente y UCI):
• Los Factores de TAREA son la categoría principal a todos
Conlusiones del análisis (I)
Protocolo: Inadecuado, no claro, ambiguo,
incorrecto, contenido complejo
Toma de decisiones: Checklist
inadecuada, errores humanos,… Información:
incompleta, dificultad acceso a historias clínicas
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con mayor nº de causas analizadas:
• En los riesgos ligados a medicación y complicaciones periquirúrgicas, los factores de TAREA y COMUNICACIÓN se vinculan con el 50% y el 70% de las causas.
Conlusiones del análisis (II)
Prescripciones informes: Difíciles
de leer
Comunicaciones escritas: Dificultad de
acceso de datos, no actualizados,… Comunicación
oral: ambigua, poco clara
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con mayor nº de causas asignadas: (medicamentos, complicaciones periquirúrgicas, atención al paciente y UCI):
• En riesgos ligados a atención al paciente las CONDICIONES DE TRABAJO (personal) adquieren un papel relevante.
• En UCI las causas asignadas a FORMACIÓN y EQUIPAMIENTO adquieren un papel relevante.
Conlusiones del análisis (III)
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Para los 4 Servicios o Áreas con mayor nº de causas asignadas:
Medicina intensiva; Gestión: Dirección,Calidad UGR;
Urgencias; Cirugía general y AP digestivo/Anestesia
• Los Factores de TAREA siguen siendo la categoría principal a todos los Servicios/ Áreas
• En los riesgos ligados a Medicina intensiva, los factores de TAREA y EQUIPAMIENTO se vinculan con el 60% de las causas.
Conlusiones del análisis (IV)
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Para los 4 temas de Seguridad del Paciente con
mayor nº de causas asignadas se dispone de aquellas
ACCIONES DE MEJORAmás significativas propuestas
por los profesionales de los diferentes ámbitos de la
Sanidad.
Conlusiones del análisis (V)
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Los resultados del análisis están a disposición de todos los
profesionales de la Sanidad (por medio del MSC) con la
intención de difundir las lecciones aprendidas.
Conlusiones del análisis (VI)
3. Análisis de los datos3. Análisis de los datosTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
Y ahora…
• Poner la BD de SP a disposición de los profesionales de la
sanidad vía WEB
• 5 nuevas Convocatorias del curso On‐Line para el 2009 (incluye una Convocatoria en inglés para paises de la UE a través del proyecto EUNETPAS)
• Estandarización del AMFE en el curso ONLINE
• Análisis de los restantes elementos del curso On‐Line
Conlusiones del análisis (VII)
ConclusionesConclusionesTutorial On-Line sobre gestión de riesgosTutorial On-Line sobre gestión de riesgos
2Base de datos
SP
1Curso ONLINE
3Análisis
de los datos
Gracias por su atención
Thank you for your attention