Revisión de la Literatura para el Uso del Ultrasonido … · color y power angio, ... US...

PREINFORME FINAL CONSENSO 2009

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Revisión de la Literatura para el Uso del Ultrasonido

(US) en Patología Mamaria Relacionado con

Indicaciones y los Requerimientos Mínimos para

Asegurar la Calidad del Examen

Autores: Eleonora Horvath, Marcela Uchida, María Cecilia Galleguillos, Carolina

Behnke, Elisa Droguett, Moravia Silva, Miguel Ángel Pinochet, Heriberto Wenzel,

Alonso Inzulza, Claudia Merino, Shuhsing Chen.

Informe elaborado con asesoría metodológica y plataforma operativa de Medwave Estudios Ltda.

Coordinadora, Dra. Vivienne Bachelet. Metodólogo senior, Dr. Miguel Araujo. Metodóloga adjunta,

Dra. Gabriela Moreno. Encargado bibliografía, Matías Goyenechea.


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CONTENIDO

Contenido .................................................................................................................................................................................................... 2

Introducción .............................................................................................................................................................................................. 4

Descripción de la Tecnología a Evaluar.......................................................................................................................................... 4

Objetivos Específicos ............................................................................................................................................................................. 5

Síntesis de la Evidencia y Recomendaciones ............................................................................................................................... 6

1. ¿Cuáles son los requerimientos mínimos para realizar correctamente US mamario? ................................ 6

1.1. ¿Cuáles son los requerimientos que deben cumplir los especialistas? ..................................................... 6

1.2. ¿Cuáles son los requerimientos respecto a equipos e infraestructura? ................................................... 7

2. ¿Cuáles son las indicaciones específicas de la ultrasonografía mamaria? ........................................................ 8

2.1. Hallazgo clínico (mastodinia, inflamación, masa palpable, descarga por el pezón) con mamografía negativa .................................................................................................................................................................... 8

2.2. Anormalidad mamográfica: nódulo, densificación asimétrica, distorsión arquitectural, microcalcificaciones. .................................................................................................................................................................. 11

2.3. Estudio complementario en mamas densas ....................................................................................................... 15

2.4. US en pacientes jóvenes, durante el embarazo y lactancia .......................................................................... 18

2.5. US en estudio de mama masculina ......................................................................................................................... 19

2.6. US en estudio de implantes mamarios ................................................................................................................. 20

2.7. Etapificación pre-operatoria (descartar multifocalidad, multicentricidad, bilateralidad, evaluación axilar) ........................................................................................................................................................................ 21

2.8. US en la mama tratada................................................................................................................................................. 23

2.9. Monitorización de respuesta a Quimioterapia Neoadyuvante ................................................................... 23

2.10. US dirigido (second look) para identificar incidentalomas ..................................................................... 24

Tablas Resumen de la Literatura .................................................................................................................................................... 26

Requerimientos Mínimos para Realizar Correctamente US Mamario ....................................................................... 26


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Hallazgo clínico con mamografía negativa ............................................................................................................................. 28

Mamografía anormal ....................................................................................................................................................................... 36

US en pacientes jóvenes, durante el embarazo y lactancia ............................................................................................. 57

Etapificación Pre-operatoria ........................................................................................................................................................ 73

US en Monitorización de Respuesta a Quimioterapia Neoadyuvante......................................................................... 79

US Dirigido (second look) para Identificar Incidentalomas ........................................................................................... 83

Referencias ............................................................................................................................................................................................... 89

Abreviaturas ............................................................................................................................................................................................ 93


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INTRODUCCIÓN

Este informe ha sido encomendado dentro del marco del III Consenso de Diagnóstico y

Tratamiento de Cáncer de Mama 2009 a petición de la Sociedad Chilena de Mastología. El grupo de

Ultrasonido elaboró las siguientes pautas para facilitar el buen funcionamiento y uso óptimo del

Ultrasonido (US) como técnica de diagnóstico y evaluación de tratamiento en cáncer de mama en

el país.

El resultado de este examen depende de tres factores: del operador que debe acreditar

competencias en la realización, interpretación e informe del estudio, el equipo que debe cumplir

requisitos de tecnología adecuada, mantención y control de calidad y la técnica que debe ser

rigurosa y estandarizada.

Las recomendaciones reflejan lo que hoy se considera como criterios mínimos para un examen, sin

establecer normas jurídicas. En algunos casos será necesario modificarlos, dependiendo de las

necesidades individuales de los pacientes y de los recursos disponibles. De todas formas, se alienta

a ir más allá de estas pautas básicas y proporcionar servicio e información adicional, buscando la

excelencia en la atención de los pacientes.

La importancia de este documento radica en que si bien en esta área, en los estándares generales

de acreditación de prestadores, la autoridad sanitaria aún no ha establecido requisitos específicos

para exámenes de ultrasonido, en el ámbito “Servicios de Apoyo” se establece que “los

procedimientos de imagenología se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de los

pacientes”. Con este documento, las sociedades científicas relacionadas tendrán a su disposición

una revisión actualizada, con recomendaciones aplicables en el medio nacional cuyo objetivo es

asegurar la calidad de la prestación para un diagnóstico correcto y oportuno para el paciente.

En una siguiente etapa la autoridad sanitaria puede utilizarlo como documento de referencia para

elaborar futuras pautas y reglamentaciones.

DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA A EVALUAR

La mamografía es la principal técnica utilizada en la evaluación de pacientes con anomalías de la

mama. No obstante, para mejorar su sensibilidad y especificidad en la detección del cáncer, se han

desarrollado otras modalidades por imagen, siendo el US el método más comúnmente utilizado

desde los años noventa. A diferencia de la mamografía, el US mamario carece de estándares

internacionales. Es así que en la literatura encontramos diferentes técnicas de exploración (ej. US-

target en Estados Unidos versus estudio mamario bilateral en varios países europeos y en Chile),

diferentes tiempos de duración por examen (2 a 15 minutos) y diferencias en la formación de los

operadores (tecnólogos, médicos radiólogos, cirujanos, ginecólogos, ultrasonografistas), diversidad

que influye en el aporte diagnóstico de la técnica.

El US mamario implica un análisis minucioso y su rendimiento depende tanto de la calidad del

equipamiento, como de la experiencia del operador. Requiere una alta especialización del

ecografista, puesto que el resultado depende totalmente de su percepción, existiendo una alta


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variabilidad interobservador. La ausencia de una imagen global de las mamas, es decir su

representación parcial en el documento final, lo hace menos reproducible. Estos factores pueden

limitar su uso en los países, donde el trabajo del radiólogo especializado es de alto costo y donde

prefieren los exámenes más reproducibles, menos subjetivos, más estandarizables y menos

cuestionables por malpraxis.

Previo al consenso nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, es necesario

evaluar la información actualizada, disponible sobre el US mamario para poder recomendarlo como

una de las alternativas diagnósticas más efectivas y seguras para los pacientes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

El objetivo de esta revisión es identificar, sintetizar y evaluar la mejor evidencia disponible sobre el

uso de la ultrasonografía mamaria en relación con:

1. Los requerimientos mínimos que se deben cumplir en cuanto al operador y el equipo para

que este examen sea lo suficientemente sensible y específico.

2. Las indicaciones específicas de la ultrasonografía mamaria en las siguientes situaciones:

Hallazgo clínico (mastodinia, inflamación, masa palpable, descarga por el pezón) con

mamografía negativa.

Anormalidad en mamografía (nódulo, densificación asimétrica, distorsión de la

arquitectura, microcalcificaciones).

Mamas densas.

Pacientes jóvenes, embarazo y lactancia.

Mama masculina.

Implantes mamarios.

Etapificación pre-operatoria.

Mama tratada.

Monitorización de respuesta a Quimioterapia Neoadyuvante

US Dirigido (second look) para identificar incidentalomas.


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SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

1. ¿CUÁLES SON LOS REQUERIMIENTOS MÍNIMOS PARA REALIZAR CORRECTAMENTE US MAMARIO?

Síntesis de la evidencia:

Después de la búsqueda, contamos con cinco guías de práctica clínica internacionales publicadas en

las páginas web de diferentes sociedades científicas (AIUM 2009, ACR 2006, ASBS 2006, CAR

2003, IBUS 1998), que describen los requisitos mínimos de la realización de un examen de US

mamario y el perfil del examinador. Se trata de recomendaciones muy básicas, poco detalladas, sin

tocar puntos controvertidos (ej. no se pronuncian sobre quienes deben practicar el US mamario:

radiólogos v/s otras especialidades o tecnólogos, no reivindican el uso de modalidad Doppler ni de

la clasificación BI-RADS US).

En Chile no existe documento oficial precisamente sobre este tema, solo el “Programa Voluntario

de Acreditación de Calidad de Centros de Mamografía” (http://www.sochradi.cl/cap_mama.php)

con pautas enfocadas a la certificación del radiólogo que informa mamografías.

Identificamos además tres artículos de revisión recientes (Athanasiau 2009, Yang 2007 y Weinstein

2006), el segundo educativo, que detallan como optimizar la imagen del US mamario (Harmonic y

Compound Imaging), como mejorar la caracterización de las lesiones detectadas (Doppler color y

Powerangio) y revisan las nuevas tecnologías en desarrollo (Elastografía, 3D-US, CAD, US

automatizado, uso de contraste, etc.). Los autores coinciden en la utilidad de usar ecógrafos de

última generación para estudio mamario que incorporen los nuevos softwares y transductores

lineales electrónicos de alta resolución (12 a 18MHz) y que estén dotados con modalidades Doppler

color y power angio, ya que se puede mejorar la especificidad del US en escala de grises, aunque

aún no existe consenso. Según la 4º edición del ACR (American College of Radiology) sobre BI-

RADS US (ACR 2003), el uso del Doppler color en US mamario es recomendado.

La opinión de los autores de tres artículos originales recientes (Heinig 2008, Raza 2008, Kim 2008

b) es coincidente en reconocer la clasificación BI-RADS US como una buena herramienta para

expresar la probabilidad de malignidad en lesiones mamarias. Su uso generalizado permite un

lenguaje común entre radiólogos y clínicos y un manejo estandarizado, pese a un cierto grado de

inconsistencia posible en la categoría BI-RADS US 3 por variabilidad interobservador.

Nivel de evidencia III

1.1. ¿CUÁLES SON LOS REQUERIMIENTOS QUE DEBEN CUMPLIR LOS ESPECIALISTAS?

Basándonos principalmente en las pautas del ACR, las recomendaciones respecto a los especialistas

que efectúan US mamario, se resumen a continuación:

Recomendaciones:


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En Chile, el especialista quien realiza o supervisa e interpreta el examen, debe ser médico

certificado. Idealmente ser un radiólogo reconocido por CONACEM, acreditado por haber cumplido

con los requisitos del Programa Voluntario de Acreditación de Calidad de Centros de Mamografía. Si

es un médico de otra especialidad, debe dedicarse a la imagenología mamaria y cumplir con los

siguientes requisitos: realizar a lo menos 500 ecografías mamarias en los últimos 3 años,

incluyendo a lo menos 300 casos revisados con correlación histológica y mantener el

entrenamiento al efectuar a lo menos 100 exámenes al año, participando además en congresos y/o

cursos de perfeccionamiento en la especialidad (educación continua).

El especialista debe tener conocimientos sobre las principales bases físicas y limitaciones de la

tecnología de US, sobre control de calidad, seguridad y control de infecciones intrahospitalarias.

Debe estar familiarizado con los métodos imagenológicos alternativos y complementarios

(mamografía, resonancia, TAC, cintigrama, etc) y correlacionarlos con los hallazgos del US. Debe

tener conocimientos sólidos en la anatomía, fisiología y patología mamaria e idealmente

desempeñarse en ambiente multidisciplinario.

Debe entregar siempre un informe radiológico conciso que incluya:

- Nombre del médico, especialidad y fecha del informe

- breve reseña clínica

- comparación con exámenes anteriores (US)

- contestar las dudas planteadas en mamografía

- localización precisa de una lesión encontrada (lado, cuadrante, radio de reloj, distancia del

pezón, tercio anterior/medio/posterior)

- descripción de las lesiones focales según léxico BI-RADS (forma, contornos, ecogenicidad,

orientación, vascularización, presencia o no de calcificaciones, efecto acústico posterior,

vecindad, etc.)

Debe adjuntar al informe radiológico una documentación correcta:

- Identificación y firma del médico que realizó el examen

- Imágenes entregadas en placa, fotografía, CD-ROM etc, permitiendo entender lo reportado

en el informe escrito

- Identificación de paciente, fecha, lado derecho/izquierdo

- Lesiones demostradas en 2 planos perpendiculares, medición en sus máximos diámetros.

Se recomienda el uso de categoría BI-RADS US al final del informe.

1.2. ¿CUÁLES SON LOS REQUERIMIENTOS RESPECTO A EQUIPOS E INFRAESTRUCTURA?

La calidad diagnóstica del US mamario, fuera del entrenamiento y conocimientos del operador,

depende de la calidad del equipamiento utilizado. En nuestro medio se recomiendan las siguientes

condiciones:

Recomendaciones:


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- Ecógrafo en programa de control de calidad permanente, con mantención preventiva al día.

Sala oscurecida. Posicionamiento adecuado de la paciente para minimizar el espesor de la

mama.

- El US mamario debe ser realizado con transductor linear electrónico de más de 4 cm de

ancho y de al menos 10MHz (preferentemente mayor).

- Se recomienda pre-seleccionar los parámetros para estudio óptimo de partes blandas. Es

necesario readecuar ganancia y foco para cada lesión a examinar.

- Para el estudio de las estructuras superficiales usar un gel espeso (tipo kiteco) ó emplear un

transductor de mayor frecuencia (12 a 18MHz).

- Idealmente realizar US mamario en equipos dotados con modalidad de Doppler color y

Powerangio que mejoran la caracterización de lesiones mamarias. Asimismo, las opciones

Harmonic Imaging y Compound Imaging, disponibles en equipos modernos, optimizan la

resolución de contraste y la resolución espacial.

Las nuevas técnicas en desarrollo (Elastografía, CAD, 3D ultrasound, US automatizado, uso de

contraste, etc.) aún no son recomendados. Se requiere estudios más amplios para la evaluación de

su real aporte.

2. ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES ESPECÍFICAS DE LA ULTRASONOGRAFÍA MAMARIA?

2.1. HALLAZGO CLÍNICO (MASTODINIA, INFLAMACIÓN, MASA PALPABLE, DESCARGA POR EL PEZÓN) CON MAMOGRAFÍA NEGATIVA

En este párrafo hemos agrupado situaciones clínicas diferentes donde la mamografía puede no ser

de ayuda, con el objetivo de indagar el rol del US en su resolución.

MASTODINIA


Se analizaron dos estudios: 1 de tipo corte transversal que analiza la concordancia entre

mastodinia y dilatación de conductos galactóforos, 1 de tipo prospectivo de dos años que

analiza el diagnóstico asociado a la mastodinia.

La mastodinia, mastalgia o dolor mamario (sin otro hallazgo asociado) representa una causa

frecuente (aprox. 15%) de consulta médica, principalmente en mujeres jóvenes pre-menopaúsicas.

Su etiología y fisiopatología no está del todo esclarecida. Se puede clasificar en dolor de tipo cíclico

y no cíclico. El primero habitualmente tiene origen hormonal por congestión de los tejidos en el

periodo pre-menstrual. En este caso el estudio US casi siempre no demuestra hallazgos

patológicos. La mastalgia no cíclica se ha relacionado con la dilatación de conductos galactóforos

(distensión de éstos, asociado a inflamación periductal) (Peters, 2003). Otras veces puede deberse

a una causa específica, como por ejemplo: complicación inflamatoria de quistes, mastitis,

galactoforitis, antecedente de traumatismo con presencia de hematomas. Raramente (0,4%) es la


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expresión de un cáncer mamario (Duijm, 1998). Otras entidades poco frecuentes son la

enfermedad de Mondor (tromboflebitis de una vena tóraco-abdominal) o un dolor reflejo de la

vecindad (ej. origen muscular, enfermedad de Tietze, herpes, dolor intercostal, fractura costal,

etc.). El US ayuda a reconocer varias de las patologías mencionadas como causa de dolor mamario

o en caso de normalidad, permite tranquilizar a la paciente.


Recomendaciones:

En presencia de dolor pre-menstrual con examen físico normal, no está indicado el US.

En situaciones de dolor localizado, de aparición brusca o asociado con hallazgos clínicos, el US

permite encontrar la causa (habitualmente benigna) o descartar una patología subyacente y

tranquilizar a la paciente, por lo que su uso es recomendado.

INFLAMACIÓN DE LA MAMA


Se analizó una revisión narrativa sobre el estado actual de US en que una de sus secciones se

refiere a la inflamación de la mama.

La inflamación de la mama tiene diversos orígenes: post-operatoria, mastitis durante la lactancia,

galactoforitis, complicación de quistes retroareolares en adolescentes o cáncer inflamatorio, para

mencionar algunos. Provoca aumento de volumen sensible y enrojecimiento de la piel. El dilema del

clínico es saber, si existe un absceso que requiere drenaje o intervención. En artículos de revisión

sobre las indicaciones del US en general (ej. Yang, 2007) se destaca que el US puede demostrar

colección líquida y permite su seguimiento durante el tratamiento o su drenaje percutáneo. En

adultos hay que pensar en carcinoma inflamatorio, especialmente si no hay respuesta satisfactoria

al tratamiento con antiinflamatorios/antibióticos y buscar nódulo sólido subyacente.

Nivel de evidencia III-IV

Recomendaciones:

En caso de inflamación de la mama el US es el examen de elección tanto para el diagnóstico, como

para evaluar la eficacia del tratamiento, puesto que la mamografía no es informativa por la alta

densidad del parénquima en adolescentes ni en lactantes y es de realización difícil en una mama

tensa, dolorosa.

Al detectar un nódulo sólido dudoso/sospechoso subyacente, se recomienda biopsia guiada por US

para descartar eventual carcinoma inflamatorio.

LESIONES PALPABLES



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Para el tema de lesiones palpables con mamografía negativa - rol del US, se identificó un artículo

de revisión narrativa (Harvey, 2006) y cuatro estudios primarios retrospectivos, investigaciones

originales (Moy 2005, Lin 2004, Vercauteren 2008, Soo 2001). Se trata de series de casuística

variable (desde 28 hasta 4200 pacientes). Los falsos negativos mamográficos en masas palpables

se estiman entre 4-12% (Soo, 2001). Los autores concuerdan en que el US juega un rol importante

frente a una masa palpable con Mx negativa; permite determinar si la anormalidad palpable es

sólida o quística. Al detectar quistes o lesiones sólidas benignas, permite reducir el número de

cirugías innecesarias.

En caso de mamas densas el US puede encontrar lesiones malignas palpables hasta un 6% de los

casos. Si la mama es adiposa, tiene poco que ofrecer debido a la alta sensibilidad de la Mx en este

grupo de pacientes.

Se estima que un US negativo en mamas adiposas llega a tener un VPN de entre 97.4 y 100%

(Harvey, 2006). No obstante, si la Mx y US son negativos, pero la sospecha clínica es alta, se debe

realizar una biopsia de la zona palpable, aunque la probabilidad de encontrar un cáncer es baja

(2,7%) (Lin, 2004). Esta probabilidad aumenta hasta un 3.8% si solo consideramos las mamas

densas (Moy, 2002).


Recomendaciones:

Se recomienda realizar US en lesiones palpables aun cuando la Mx es negativa, puesto que permite

aumentar el rendimiento de la detección (6% de probabilidad de encontrar lesión maligna,

sobretodo en mamas densas).

- El US negativo en mamas adiposas posee un VPN casi 100%, no está indicada la biopsia.

- El US negativo en mamas no adiposas tiene alto VPN y si la clínica no es inquietante, en esta

situación no es necesario realizar biopsia.

- Al contrario, si la sospecha clínica de cáncer es importante para el especialista, siendo ambos

métodos (Mx y US) negativos, se debe indicar biopsia pese a la baja probabilidad de malignidad

(2.7-3.6%).

DESCARGA POR PEZÓN


Respecto a la utilidad del US en la evaluación de pacientes con descarga por el pezón encontramos

dos estudios recientes de series de casos retrospectivos (Rissanen, 2007 y Nakahara, 2003). Los

autores coinciden en que el US dirigido de los conductos galactóforos tiene mejor rendimiento que

el examen físico, la Mx y la galactografía para identificar tumores tipo papilomas o cánceres. El

resultado sin embargo, depende de la calidad del equipamiento y de la experiencia del radiólogo.

Algunos recomiendan la Resonancia en casos no resueltos por US (Nakahara, 2003).



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Recomendaciones:

Frente al hallazgo de descarga hemorrágica o transparente por el pezón, después del examen físico

y la Mx (si por edad corresponde), se recomienda una evaluación dirigida de los conductos

galactóforos en US, utilizando transductores de alta frecuencia (13-18 MHz) y Doppler color. Al

identificar una lesión intraductal vascularizada, se puede efectuar marcación pre-operatoria o

biopsia percutánea bajo US, según caso, para estudio histológico.

En pacientes asintomáticas se recomienda estudiar las imágenes intraductales con Doppler color y

solo considerar las lesiones vascularizadas como tumor, para así evitar frecuentes falsos positivos

(ej. interpretar detritus como papiloma).

2.2. ANORMALIDAD MAMOGRÁFICA: NÓDULO, DENSIFICACIÓN ASIMÉTRICA, DISTORSIÓN ARQUITECTURAL, MICROCALCIFICACIONES.

Se estima que entre 2 y 11% de las mamografías presentan anormalidades. El alto número de

falsos positivos y las biopsias que generan, significan angustia para las pacientes y costos

elevados para los servicios de salud. En la última década, paralelamente al desarrollo

tecnológico, el US se convirtió en una herramienta indispensable en la caracterización de los

hallazgos mamográficos y permitió disminuir sustancialmente las biopsias por patología

benigna.

Por lo anterior, la tendencia actual es evaluar dirigidamente en US todo tipo de lesiones focales

dudosas y sospechosas descritas en la mamografía (nódulos, densificaciones asimétricas, distorsión

e incluso microcalcificaciones), susceptibles de ser identificables en esta modalidad. Si bien el éxito

dependerá del equipamiento y de la dedicación del radiólogo, al reconocerlas, se caracterizan mejor

y se abre la posibilidad de su biopsia guiada por US.

NÓDULO


Hoy por hoy, el estudio dirigido en US de los nódulos mamográficos se considera como una

práctica ampliamente aceptada, no cuestionada. El estudio más reciente que encontramos es

un trabajo multicéntrico (nueve instituciones en Estados Unidos), prospectivo (Taylor, 2002)

que demostró la costo-efectividad del uso del US con Doppler color en la caracterización de

nódulos al aumentar significativamente el rendimiento de la Mx, independientemente de la

edad y del tamaño tumoral, logrando disminuir los falsos positivos y reducir las biopsias

innecesarias.

Nivel de evidencia II

Recomendaciones:

En nuestra práctica diaria recomendamos el uso generalizado del US frente al hallazgo de

nódulo mamográfico. El objetivo es determinar el grado de sospecha del nódulo según sus

características ecográficas y vascularización para poder definir conducta (ej. nódulo bien


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delimitado que corresponde a un quiste, BI-RADS US 2 - control habitual, o nódulo sólido

vascularizado, BI-RADS US 4 que requiere biopsia).

DENSIFICACIONES ASIMÉTRICAS


Encontramos un artículo de revisión (Samadar, 2002) y un estudio primario retrospectivo (Sperber,

2007) que analizan el rol del US como estudio complementario a la mamografía de las asimetrías,

asimetrias focales, globales y en evolución. Estas densificaciones asimétricas son relativamente

infrecuentes, reportadas en el 3% de las mamografías. La mayoría corresponde a glándula

mamaria accesoria que no cambia su aspecto en las mamografías sucesivas o son secundarias

a cambios post-quirúrgicos y TRH. Otras causas benignas posibles son: quiste, necrosis grasa,

hematoma, fibrosis focal, hiperplasia pseudoangiomatosa, etc. Sin embargo, una DA de

aparición reciente puede señalar una masa tumoral maligna (ej. carcinoma lobuillar infiltrante)

con una probabilidad de entre 5-14% según las series revisadas, por lo que se requiere

estudio complementario con US, especialmente, si es palpable y se asocia con

microcalcificaciones o distorsión arquitectural.


Recomendaciones:

Una densificación asimétrica que no corresponde a tejido ectópico, ni a cambios quirúrgicos,

requiere estudio complementario con US para su mejor caracterización, especialmente, si es

palpable, de reciente aparición y se asocia con microcalcificaciones o distorsión arquitectural.

Si una densificación asimétrica no palpable se identifica adecuadamente en US y solo se

encuentra tejido mamario normal, hiperecogénico sin áreas hipoecogénicas, aumento de

vascularización, distorsión y sin microcalcificaciones, se puede descartar razonablemente un

proceso maligno y recomendar control habitual. La presencia de cualquiera de estos signos

hace necesario una biopsia.

DISTORSIÓN DE LA ARQUITECTURA

El hallazgo mamográfico de distorsión de la arquitectura puede traducir procesos benignos

como fibrosis, adenosis esclerosante, necrosis grasa o cicatriz radiada entre otras. No

obstante, este signo representa uno de los más importantes indicadores del cáncer mamario,

por lo que requiere verificación histológica. Su manejo clásicamente consiste en una biopsia

quirúrgica previa marcación radiológica (bajo mamografía o estereotaxia). Hemos revisado la

literatura si hay datos nuevos respecto al aporte del US en esta circunstancia.


Trabajos recientes (Cawson 2005, Takei, 2009) confirman la posibilidad de identificar en US

una distorsión arquitectural previamente detectada en la mamografía a condición de contar

con las imágenes mamográficas. Es uno de los hallazgos ecográficos más sutiles, cuyo


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diagnóstico requiere operador entrenado. La detectabilidad varía entre 43 y 100%, según

pequeñas series publicadas. La traducción ecográfica de la distorsión simplifica enormemente

su manejo, gracias a la posibilidad de biopsia o marcación bajo US.


Recomendaciones:

Considerando que un diagnóstico percutáneo previo a cirugía es siempre más beneficioso para

la paciente – especialmente si la distorsión se relaciona con lesión maligna - se recomienda

completar la mamografía con US dirigido e intentar a identificar la zona.

Si el US es positivo y señala una distorsión “pura” (ej. cicatriz radiada), facilitará la marcación

pre-operatoria bajo US o la biopsia percutánea – idealmente con aguja gruesa para disminuir

una eventual subestimación (ej. asociación con HDA o CDIS).

En el caso en que el US indica nódulo-distorsión, una biopsia Core bajo US simplificará

considerablemente el manejo de la paciente, permitiendo un diagnóstico certero, previo a

cirugía.

Si el US es negativo, se realiza marcación radio-quirúrgica o biopsia estereotaxica, según

caso.

MICROCALCIFICACIONES

Las microcalcificaciones representan el gran desafío en el diagnóstico mamario. La mamografía

sigue siendo el examen “gold standard” en su detección, clasificación y como guía para su biopsia.

La identificación ultrasonográfica de microcalcificaciones detectadas en mamografía, es un punto

controvertido en la radiología actual, puesto que el resultado depende de la tecnología utilizada y

especialmente de las habilidades y dedicación del operador. Hemos realizado una búsqueda de

evidencia para evaluar, si el US tiene rol en el estudio, biopsia y localización pre-operatoria de

microcalcificaciones diagnosticadas en la mamografía.


Se identificaron 11 estudios, que abordan el rendimiento diagnóstico del US para la evaluación de

microcalcificaciones y la biopsia guíada por US, realizados principalmente en pequeñas series de

pacientes con microcalcificaciones detectadas a la Mx.

Las microcalcificaciones agrupadas, detectadas en mamografía pueden señalar patología benigna,

lesiones de alto riesgo o cáncer. Al buscarlas dirigidamente, es posible su identificación en US entre

un 23% (Soo, 2003) y 74% de los casos (Nagashima, 2005), según las series revisadas. El éxito es

particularmente operador y transductor-tecnología dependiente. Es difícil comparar la tasa de

detectabilidad en los trabajos publicados por la diversidad de los estudios en cuanto a la selección

de los pacientes incluidos (serie de marcaciones radio-quirúrgicas, series de CDIS, serie de

estereotaxia, microcalcificaciones consecutivas detectadas en Mx etc.) Sin embargo, los autores

coinciden en que la sensibilidad de detección ultrasonográfica aumenta a medida que las

microcalcificaciones son más y más sospechosas (de 33,3% a 100% según Gufler, 2000). También


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facilita la detección la mayor extensión de los grupos (superior a 1 cm) y cuando se asocian con

masas o conductos patológicos, siendo en estas condiciones más frecuentemente malignas.

La tasa de identificación de microcalcificaciones asociadas con CDIS es alta, variando entre 93%

(Moon, 2002) y 100% (Gufler, 2000).

Hay que hacer hincapié en que el US no da información precisa sobre el tamaño y morfología de las

microcalcificaciones, por lo que es poco útil en su diagnóstico; no permite recuperar los falsos

negativos de la mamografía y sub-estima la mitad de los cánceres correctamente clasificadas como

BI-RADS 4 y 5 en mamografía (Balu Maestro, 2005).

El mayor beneficio de visualizar en US las microcalcificaciones es la posibilidad de realizar los

procedimientos diagnósticos bajo US (Moon, 2002) y (Soo, 2002), como por ejemplo biopsias

percutáneas con agujas gruesas (Mammotome HH, Suros etc.) o marcación en el pre-operatorio

(Nagashima, 2005 y Gufler, 2000), con todas las ventajas que esto significa (procedimiento simple,

rápida, no irradia, paciente más cómoda, no se requiere comprimir la mama).

En situaciones, cuando la biopsia estereotáxica técnicamente no es realizable (ej. mamas

pequeñas, prótesis), el procedimiento bajo US representa una buena alternativa – siempre y

cuando las microcalcificaciones pueden ser identificadas adecuadamente en US.

La ausencia de hallazgos en US dirigido no descarta la presencia de cáncer.

Si bien no existen publicaciones nacionales sobre este tema, hay literatura gris y experiencia local

de buen nivel, lo que permite aportar algunos elementos adicionales respecto al buen uso de la

técnica:

- Para facilitar la localización ecográfica de las imágenes mamográficas, se debe completar la Mx

estándar con una proyección lateral estricta. Junto con la proyección CC ayudarán a demarcar

el volumen de tejido a estudiar en US (cuadrante, radio del reloj) y permiten determinar la

distancia de la lesión desde el pezón.

- Es imperativo respetar las medidas de seguridad diagnóstica. Ejemplo: es necesario realizar un

control mamográfico post-marcación para documentar la posición del arpón y su relación con

las microcalcificaciones. Asimismo, se requiere efectuar radiografía del espécimen para

asegurar la extracción de las microcalcificaciones, efectuada bajo visión US.

- Para extraer microcalcificaciones bajo US, como alternativa a la biopsia estereotáxica

(microcalcificaciones US-visibles y condiciones favorables o mamas pequeñas, con prótesis,

etc.), siempre se debe utilizar aguja gruesa (8, 9 o 11G) con el fin de disminuir la sub-

estimación histológica.

- Al detectar en US masa hipoecogénica asociada con las microcalcificaciones, la biopsia

percutánea debe también orientarse a esta zona para poder diagnosticar una lesión infiltrante y

no solo el componente in situ, representado frecuentemente por las microcalcificaciones. En

esta situación, por costo-efectividad y para simplificar el procedimiento, se puede considerar el

uso de aguja de 14 G (biopsia Core), sin perjudicar la precisión diagnóstica.


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Recomendaciones:

La mamografía sigue siendo el examen de elección para detectar, caracterizar y clasificar las

microcalcificaciones. Para este fin no se recomienda el uso del US.

La evaluación de las pacientes previo a su biopsia estereotáxica o cirugía para intentar encontrar

las microcalcificaciones dudosas/sospechosas en US, es optativo. Requiere radiólogo especializado,

entrenado, dedicado. No obstante, la identificación de las microcalcificaciones sospechosas es

beneficiosa, puesto que permite efectuar los procedimientos diagnósticos (biopsia y marcación)

bajo US, recomendable por sus ventajas innegables (no irradia, rápida, precisa, cómoda, sin

compresión de la mama, control de la aguja en tiempo real y libertad de muestreo en diferentes

direcciones).

Cuando existen varios grupos de microcalcificaciones en la misma mama y no se puede asegurar

que el grupo sospechoso, detectado en la mamografía corresponde a lo visualizado en US, no se

recomienda su biopsia bajo US.

Al igual que en caso de marcación radiológica, se debe realizar un control mamográfico post-

marcación para documentar la posición del arpón colocado bajo US y su relación con las

microcalcificaciones. Asimismo, se requiere efectuar radiografía del espécimen para asegurar la

extracción de las microcalcificaciones, en caso de efectuar la biopsia bajo US.

2.3. ESTUDIO COMPLEMENTARIO EN MAMAS DENSAS

En la práctica diaria frecuentemente encontramos mamas densas o áreas mamarias de mayor

densidad, donde teóricamente pueden permanecer ocultos cánceres pequeños, sin

microcalcificaciones, no asociados con distorsión y que sólo podrían ser diagnosticados en la

mamografía siguiente. Se sabe que mientras la sensibilidad de la mamografía disminuye en mamas

densas para la detección, la del US aumenta, lo que realza la complementariedad de las dos

técnicas. Surge entonces la idea de usar el US después de la mamografía en pacientes con

parénquima denso para poder detectar estos cánceres infiltrantes en sus etapas más precoces. Con

el objetivo de revisar la evidencia disponible sobre el uso del US en mamas densas, se realizó

búsqueda con los siguientes resultados.


Se identificó diversos tipos de estudio:

Estudios de tamizaje en que el US fue utilizado en forma seriada como examen de segunda línea

en mujeres con mamas densas (ACR 3 y 4), aunque algunos incluyen ACR 1 y 2; en la mayoría se

usó el US cuando la Mx y el examen físico eran normales (Buchberger, 1999; Kolb, 1998; Crystal,

2003; Corsetti, 2006; Corsetti, 2008; Brancato, 2007; Kolb, 2002; Simpson, 2008).


16

Estudios en que los tres métodos –examen físico, Mx y US- se aplicaron en forma concurrente o

seriada, ya sea en contexto de screening o a pacientes referidas para examen por sospecha,

comparando su rendimiento individual y combinado (Uchida, 2008; Flobbe, 2003; Leconte, 2003;

Green, 2006).

Estudios en pacientes con Ca conocido –con ACR 1 a 4- en los que se evaluó también la proporción

de casos detectados sólo por el US (Galleguillos, 2007; Berg, 2004).

Un ensayo aleatorizado (Berg, 2008), en el que su utilizó secuencialmente US y Mx (se aleatorizó la

secuencia, un grupo fue primero a Mx y luego a US, y el otro a US seguido de Mx) como tamizaje

en mujeres de alto riesgo, y se comparó el rendimiento individual de ambas técnicas y la

combinación de éstas, utilizando la patología y seguimiento a 12 meses como estándar de

referencia (Berg 2008).

Salvo algunos estudios, la evidencia muestra de manera consistente, incluyendo el ensayo

aleatorizado de Berg, tasas de detección con el US entre 0,3% y 0,4%, escasa o nula detección de

lesiones en mamas ACR1 y alrededor de un 20% (7%-32%) de cánceres detectable sólo por US y

no en Mx, con un incremento de 20 a 40% en los casos de cáncer detectados por el US al agregarlo

a la Mx.

Las series presentan gran número de casos, incluyendo pacientes de diferentes edades, con y sin

factores de riesgo.

En su mayoría se evidenció un claro aumento de la detección de cánceres en US, directamente

proporcional al aumento de la densidad mamaria (Kolb A 1998, Berg 2004, Berg 2008).

De los trabajos que incluyeron mamas adiposas y poco densas, tipo ACR 1 y/o ACR 2 (Galleguillos

2007, Kolb 2002, Le Conte 2003, Simpson 2008, Berg 2008), destaca uno (Le Conte, 2003) en que

en 5/16 casos se detectó cánceres solo por US. En el estudio de Berg que incluye pacientes de alto

riesgo (Berg 2008), el 25% de los cánceres fue detectado en mamas de tipo ACR 2.

El US mamario fue efectuado por radiólogos entrenados en catorce de las series, en dos (Uchida,

2008 y Green, 2006) los operadores fueron tecnólogos. En siete de los estudios el examen fue US

screening (bilateral, rápido). En un estudio (Green, 2006) se realizó US parcial o total dependiendo

de los pacientes y según si los tecnólogos encontraron alguna anormalidad o tenían dudas, un

radiólogo revisó el examen. Estos factores técnicos (operador y acuciosidad en la evaluación del

parénquima), influyen considerablemente en los resultados.

El más 90% de los cánceres infraclínicos, mamográficamente ocultos, sólo detectables en US fue

de estadío 0 y I, sin metástasis axilar entre el 80 y 89% de los casos, con un tamaño promedio de

9 mm (similar que el tamaño promedio de cánceres detectados en Mx), correspondientes casi sin

excepción a carcinomas infiltrantes.

El US resultó ser particularmente interesante en detectar cánceres adicionales en pacientes más

jóvenes (<50 años) y de alto riesgo (Kolb 2002 B, Crystal 2003, Berg 2008).


17

La alta densidad del parénquima, la ausencia de microcalcificaciones, la mínima reacción estromal y

el pequeño tamaño tumoral son factores relevantes que influyen negativamente en el diagnóstico

mamográfico (Galleguillos 2007, Berg 2008).

Un factor importante que limita el uso rutinario del US como screening de segundo nivel, es el

alto número de falsos positivos (FP), generando angustia, seguimiento a corto plazo y biopsias

innecesarias con costos adicionales para los servicios de salud. La tasa de FP en el estudio de

Kolb por ejemplo es de 2,4 % (Kolb, 2002 B). En los estudios analizados el 3.35% (2.2-5.5%) de

las mujeres fue biopsiada, con resultado positivo en 11.2% de los casos. Es un punto de análisis

difícil, ya que en los articulos no siempre se separa PAAF de Biopsias core, mammotome etc.

Otro factor limitante es el VPP bajo del US. En el estudio Kolb (Kolb, 2002 B) el VPP para una

lesión detectada en US es de 10.3% v/s 44.2% para una lesión detectada en Mx y en la serie

de Berg 2008 el VPP fue 8,9%. Los quistes complejos representan el mayor % de los FP en US.

Si bien no existe aún evidencia que el uso del US como complemento de las mamografías con

mamas densas mejorará la sobrevida de las pacientes gracias a la detección más precoz de su

cáncer, el sentido común apunta a eso: en los estudios controlados randomizados de screening

mamográfico, las tasas de reducción de mortalidad son paralelas a las tasas de reducción de

cánceres con linfonodos positivos, por lo que se asume que otras técnicas que detectan cánceres

con linfonodos negativos, como el US y RM, también reducirán la mortalidad. Sin embargo, por

razones éticas hoy ya no es posible llevar a cabo un estudio randomizado para su

comprobación.

Respecto a este tópico existe una publicación chilena reciente (Galleguillos, 2007): el estudio

realizado en condiciones óptimas (equipamiento de buena calidad radiólogos entrenados),

incluyendo 441 cánceres, confirmó que el 16% de todos los cánceres y el 14% de los no

palpables, no es visible en la mamografía cuando ya es detectable por US. En este serie un 42

% de los cánceres (todos invasores) tenían = < 10 mm de diámetro).

Todos los trabajos revisados concuerdan en que el US mejora la sensibilidad del test de

detección, al usarlo después de la mamografía en mamas densas. Permite detectar cánceres

infiltrantes de pequeño tamaño, en estadios precoces, la mayoría sin metástasis axilar.

Nivel de evidencia I

Recomendaciones:

Considerando la evidencia disponible (posibilidad de detección de cánceres pequeños, sin

metástasis axilar), pese al elevado número de falsos positivos, se recomienda el uso rutinario

del US en mamas densas en nuestro país.

Para mejorar costo-efectividad, se recomienda US de complemento en mamas densas, tipo

ACR 3 y 4, no solicitarlo en mamas adiposas ACR 1 ni en mamas normales ACR 2, si se cuenta con

exámenes anteriores y no se aprecian cambios. En mujeres de alto riesgo, la recomendación

incluye las mamas ACR 2.


18

2.4. US EN PACIENTES JÓVENES, DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA

Hay periodos en la vida, en que la mamografía no es útil o claramente nociva. En esta etapa, el US

representa un excelente método para evaluar la glándula mamaria.

US EN PACIENTES MENORES DE 25 AÑOS


Se identificó cinco artículos de revisión, dos de tipo educativo (Garcia, 2000 y Chung, 2009) y tres

estudios primarios; uno prospectivo (Bock, 2005) y dos retrospectivos (Kronemer 2001 y Welch

2004). Si bien en todos los trabajos el número de pacientes es muy bajo, la opinión de los expertos

es concuerda en afirmar que el US representa el método con mejor rendimiento para evaluar a los

jóvenes que consultan por masa palpable (ginecomastia, quistes, fibroadenomas, etc., cuyas

características ultrasonográficas son similares a las observadas en adultos) o por otro tipo de

anormalidades relacionadas con las mamas. Es una técnica accesible, además inocua.

En este grupo etáreo no se usa la mamografía para diagnóstico, excepto en casos específicos,

puesto que la mama en desarrollo es más sensible a la radiación, la densidad del parénquima es

más alta y por el muy bajo riesgo de lesiones malignas en este grupo etario.

El US también ayuda a guiar procedimientos diagnósticos o terapéuticos percutáneos.


Recomendaciones:

Por su alto rendimiento, el US está ampliamente recomendado para identificar, caracterizar y

seguir anormalidades mamarias en niños y adolescentes, dado que es método inocuo para la mama

en desarrollo, considerando además la baja tasa de lesiones malignas reportadas en estas edades.

US EN EMBARAZO Y LACTANCIA


Se identificaron cinco artículos, dos de revisión (Sabate 2007 y Hogge 1999) y tres estudios

retrospectivos (Bock 2006, Romero 2007 y Son 2006), todos ellos abocados a la descripción y

análisis de pacientes con patología mamaria durante el embarazo o la lactancia, haciendo énfasis

en el comportamiento imagenológico de las patologías encontradas. En todos los trabajos se

estudió la patología maligna y benigna ya sea tumoral, inflamatoria o infecciosa, excepto en uno

(Romero 2007) que sólo revisó pacientes con afecciones benignas. Los autores coincidieron en que

las características imagenológicas de las lesiones malignas no difieren de lo observado en las

pacientes no embarazadas. Así mismo se recalca el importante aumento de la densidad mamaria

durante el embarazo y la lactancia, lo que conduce a la disminución de la sensibilidad de la

mamografía (Sabate 2007), hecho extensamente documentado en la literatura.


19

Es la razón más importante por la cual la mayoría de los autores recomiendan el US como método

de evaluación inicial en las pacientes embarazadas y en lactancia, con sospecha de algún tipo de

patología mamaria (Sabate 2007, Bock 2006, Hogge 1999). Este método posee una sensibilidad

cercana al 100% en estas circunstancias, ya que el 90 % de los cánceres en el embarazo se

presentan como tumor palpable (Sabate 2007). No obstante, al sospechar una lesión maligna, debe

realizarse mamografía (Bock 2006, Hogge 1999). Tambén el US permite guiar procedimientos

diagnósticos y terapéuticos percutáneos.


Recomendaciones:

Se recomienda realizar US como estudio inicial en pacientes embarazadas o en lactancia, cuando

presenten signos y/o síntomas de algún tipo de patología mamaria.

Si los hallazgos sugieren malignidad, se debe indicar mamografía, que se realizará con

precauciones especiales, respetando los principios de radioprotección.

También se recomienda elegir US para guiar la biopsia percutánea de lesiones dudosas o

sospechosas, cuando son visibles en US.

2.5. US EN ESTUDIO DE MAMA MASCULINA

La patología mamaria en el hombre es muy infrecuente. Por su anatomía las lesiones casi siempre

se manifiestan como masa palpable y es aquí donde – según la evidencia disponible - el US juega

un papel relevante en su caracterización y diagnóstico.


Encontramos sólo tres artículos recientes, concernientes al rol del US en mama masculina, dada la

poca frecuencia de la patología mamaria en general y del cáncer en el hombre adulto. Se trata de

tres estudios originales (Chen 2006, Yang 2001, Mathew 2008) retrospectivos con bajo número de

casos (7, 8 y 57 cánceres respectivamente). En las series reportadas, el motivo de consulta más

común es la masa palpable que corresponde a nódulos benignos o ginecomastia en el 99% de los

casos (Chen, 2006), sólo un 1% resulta cáncer. El aspecto en US del cáncer mamario en hombres

no difiere del observado en las mujeres. Solo el 2% se manifiesta por microcalcificaciones

sospechosas, detectables exclusivamente en mamografía.

En los artículos revisados el US se considera una herramienta complementaria a la mamografía en

estudio de masa palpable en el hombre. Sin embargo, se reconoce su importante rol en el estudio

de la axila y en la guía de biopsias percutáneas.

No hay literatura nacional publicada respecto al uso del US en mama masculina. Sin embargo, la

experiencia local muestra que en manos expertas el US tiene buen rendimiento en el estudio de

ginecomastia, siendo este el primer examen utilizado en nuestra práctica diaria. Según la

experiencia del radiólogo, en caso de duda, el US se complementa con mamografía.


20

Considerando que solo el 1% de los nódulos palpables en la mama masculina resultan malignos y

de estos sólo el 2% se manifiesta como microcalcificaciones detectables exclusivamente en

mamografía, podemos deducir que el US podría ser el primer examen para diagnosticar y biopsiar.


Recomendaciones:

Realizar US en hombres con masa palpable, como complemento de la mamografía, o como estudio

inicial, según caso y según la experiencia del radiólogo.

Frente a un tumor dudoso/sospechoso, el US se recomienda como guía de biopsia percutánea y

para la evaluación de la axila.

2.6. US EN ESTUDIO DE IMPLANTES MAMARIOS

El número de pacientes portadoras de implantes mamarios está en constante aumento. Su

presencia dificulta la evaluación de la glándula mamaria en la mamografía para detección de

cáncer. Asimismo, la identificación de las complicaciones precoces inherentes a las prótesis es

limitada con esta técnica. Según la evidencia actualizada, el US representa uno de los métodos

complementarios más eficientes para paliar las inconvenientes de la mamografía.


Encontramos un metaanálisis (17), dos estudios de revisión (15,16), 4 prospectivos (5,11,12,13),

9 retrospectivos (1,2,3,4,6,7,9,10,14) y uno experimental (8).

Los distintos trabajos incluyeron entre 11 y 1099 implantes. Las complicaciones más comunes son

la contractura capsular y las roturas intra y extracapsular.

Solo dos de los trabajos (9,14) analizan el rendimiento del US en el diagnóstico del

encapsulamiento con resultados contradictorios: según Berg (9) el US solo permite el diagnóstico

en 31% de los casos, en cambio Cilotti (14) demuestra una S y E de 100%.

Para el diagnóstico de la rotura intracapsular se encontró que el US tiene una S que va entre 42%

y 92% y una E entre 78% y 100%. Los mejores resultados fueron obtenidos cuando el US es

realizado por un radiólogo especializado en imágenes mamarias, formando su opinión durante la

realización del examen, en tiempo real (1,8,11).

El US es útil en detectar pequeñas cantidades de silicona libre, lo que hace un método específico

para el diagnóstico de rotura extracapsular.

En caso de complicaciones precoces (ej. colecciones periprotésicas) puede ayudar tanto en el

diagnóstico como en el tratamiento de ellas (punción aspirativa).

En comparación con la Resonancia que tiene mayor S y E, el US es un examen más barato,

ampliamente disponible, de realización más simple y cómoda para la paciente, pero es operador


21

dependiente y tiene limitaciones para evaluar los contornos posteriores de las prótesis y aquellos

de más de un lumen.

Paralelamente a la exploración de los implantes, el US es un complemento indispensable a la Mx

para evaluar el parénquima mamario no explorable radiológicamente, incluso con la técnica de

Eklund. Permitirá – a condición de usar transductores de alta resolución - detectar nódulos ocultos

y guiar la biopsia de las lesiones dudosas/sospechosas.

Nivel de evidencia I

Recomendaciones:

El US permite confirmar la normalidad de los implantes en la gran mayoría de los casos, por lo que

se lo recomienda como el principal método de control de las prótesis. La presencia de los implantes

no limita su capacidad de evaluar el parénquima mamario.

Según edad, se debe realizar US sólo o como complemento de la Mx en mujeres asintomáticas,

portadoras de prótesis, en aquellas con implantes y masa papable y en que se sospecha

complicación de los implantes.

Idealmente, el examen debe ser realizado por radiólogo con experiencia en implantes y en

imágenes mamarias. Se debe usar transductores de 5-12 MHz para poder evaluar los planos

profundos y otro de mayor frecuencia para analizar el tejido mamario superficial.

También se recomienda US para guiar procedimientos intervencionistas (biopsias percutáneas,

marcaciones pre-quirúrgicas, punción aspirativa de colecciones periprotésicas) de lesiones

mamarias adecuadamente visualizadas con esta técnica.

Si bien la Resonancia posee mayor S y E, en Chile su alto costo y disponibilidad restringida no

permiten usarla rutinariamente para seguimiento de pctes portadoras de implante. Por razones de

costo-efectividad, solo se recomienda su empleo como examen de tercera intención, en casos no

resueltos por US.

2.7. ETAPIFICACIÓN PRE-OPERATORIA (DESCARTAR MULTIFOCALIDAD, MULTICENTRICIDAD, BILATERALIDAD, EVALUACIÓN AXILAR)

En pacientes con cáncer recientemente diagnosticado es de suma importancia detectar focos

adicionales en la misma mama y en la mama contralateral, a veces ocultos mamográficamente

para poder optimizar el gesto quirúrgico. El US permite detectar gran parte de los nódulos satélites

y cánceres localizados en cuadrantes diferentes, así como evaluar los ganglios locorregionales.

Hemos efectuado una búsqueda de evidencias para evaluar su aporte.


Se analizó tres trabajos originales (Berg 2000, Wilkinson 2005, Moon 2002), todos ellos

prospectivos, los cuales sugieren de manera consistente que el US preoperatorio tiene un buen

rendimiento en la detección de multifocalidad, multicentricidad y bilateralidad, lo que conlleva a un


22

cambio en la conducta terapéutica (amplitud de la tumorectomía, cirugía conservadora v/s radical)

en un 15% de los casos, según las series estudiadas.

Respecto al rendimiento del US en la evaluación de la axila, se analizó un trabajo de revisión

sistemática (Alvarez, 2006), el cual confirma que el US no reemplaza a la disección ganglionar o a

la técnica de ganglio centinela, hoy aceptada como estándar de oro. El US es moderadamente

sensible y específico en el diagnóstico del ganglio metastásico. Aún así, supera el rendimiento de la

Mx y de la Resonancia. Cabe destacar que un estudio US negativo no descarta la presencia de

linfonodos metastáticos (micrometástasis, ganglios no evaluados durante el examen, etc.).

Las metástasis poseen una semiología ultrasonográfica característica: linfonodos hipoecogénicos,

forma redondeada o con engrosamiento cortical focal, obliteración del hilio, presencia de

lobulaciones o contornos irregulares, hipervascularización con vasos capsulares). En casos US-

positivos es posible realizar Biopsia Core o guiar la punción con aguja fina, con el objetivo de

disminuir el número de estudios de ganglios centinelas innecesarios y optimizar así los tiempos

operatorios.

Aún no existe literatura chilena publicada en esta área. No obstante, la experiencia nacional

demostró la factibilidad del uso del US preoperatorio en nuestra realidad, donde la Resonancia no

está disponible para todos y donde el US combinado con Mx se perfila como una alternativa valiosa

para etapificación previa a cirugía. El resultado de la evaluación está condicionado por la calidad del

equipamiento y dependerá de la experiencia y dedicación del operador.

Multifocalidad: nivel de evidencia II

Evaluación axilar: nivel de evidencia I

Recomendaciones:

A todas las pacientes con cáncer recientemente diagnosticado, se recomienda realizar US

preoperatorio. El estudio por definición, debe ser bilateral, cubriendo toda la mama e incluir las

áreas ganglionares (axilas y cadenas mamarias internas) con el objetivo de disminuir el riesgo de

un tratamiento incompleto.

Se debe utilizar equipos modernos con transductores de 12-18 MHz y modo Doppler color. Con

especial énfasis se buscan focos adicionales en el mismo cuadrante y cuadrantes diferentes de la

mama ipsi y contralateral, extensión intraductal, compromiso del pezón-areola y signos de ganglios

metastásicos.

Idealmente el estudio con US se complementa con una Resonancia preoperatoria para mejorar la

sensibilidad de la etapificación.

Usar guía US para punciones diagnósticas de ganglios locorregionales sospechosos en pacientes

candidatas a estudio de ganglio centinela. Programar su PAAF o biopsia Core, previo a la cirugía

para poder disminuir el número de estudios de ganglio centinela innecesarios (casos de ganglios

PAAF positivos).


23

2.8. US EN LA MAMA TRATADA

Una paciente tratada por cáncer mamario tiene mayor riesgo de desarrollar un nuevo cáncer

en el tejido restante que la población general, por lo que debe controlarse periódicamente. La

mamografía tiene una serie de limitaciones en estas circunstancias (mama tratada densa,

distorsión post-quirúrgica, dificultades en la evaluación de áreas ganglionares, prótesis,

colgajos, sitio de mastectomía, etc.). El US representa un excelente complemento para

resolver el seguimiento de estas pacientes, según la evidencia disponible.


Identificamos tres estudios originales (Kanso, 2008, Yilmaz, 2007 y Wasser, 2007), uno de ellos

una serie pequeña de diseño clásico con estándar de oro y un artículo educativo (Kim, 2008) en

que los expertos subrayan la importancia del US en el seguimiento de pacientes operadas por

cáncer mamario.

El US permite detectar complicaciones precoces en el sitio de la cirugía (Kim, 2008).

Se demostró que tiene una alta sensibilidad en la evaluación de recurrencia tumoral en la zona de

mastectomía, mayor que el examen físico y que la mamografía (Kim 2008, Yilmaz 2007, Kanso,

2008), aunque menor a la de la RM. Si bien en pacientes mastectomizadas las recidivas locales

retrospectivamente son palpables, es común que estas se descubren inicialmente gracias al US.

El US junto con la mamografía representa el método de seguimiento más adecuado de las

pacientes tratadas con cirugía conservadora y que recibieron radioterapia, ya que permite evaluar

a la vez la mama operada e irradiada, la mama contralateral y áreas ganglionares (Wasser 2007).

Por otra parte, es útil para guiar la biopsia de hallazgos ecográficos dudosos / sospechosos.

Nivel de evidencia II-III

Recomendaciones:

El US dado su disponibilidad, bajo costo y buen rendimiento, está recomendado como una

herramienta rutinaria en el seguimiento de las pacientes operadas por cáncer; junto con la

mamografía en pacientes con terapia conservadora y en complemento a la mamografía unilateral

en pacientes mastectomizadas.

En nuestro entorno clínico actual la RM debería ser utilizada en casos dudosos, no resueltos por US,

para aumentar la especificidad del estudio.

2.9. MONITORIZACIÓN DE RESPUESTA A QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

Es de suma importancia contar con un método de diagnóstico por imágenes que permita evaluar en

forma adecuada la respuesta a la Quimioterapia neoadyuvante (QT-NA) a fin de de predecir qué

pacientes serán respondedoras o no respondedoras, permitiendo cambiar oportunamente el

esquema de tratamiento. En este sentido, la Resonancia ha demostrado mejor rendimiento

diagnóstico que el examen físico, mamografía y US, puesto que evalúa tanto los cambios


24

morfológicos del tumor (tamaño), como las modificaciones funcionales (cinética de impregnación

con contraste). No obstante, es un examen de alto costo y poco disponible. A continuación se

evalúa la evidencia disponible sobre el rendimiento del US en el monitoreo “in vivo” de la QT-NA,

como una opción para los que no tienen acceso a resonancia.


Se seleccionó un artículo de revisión (Tardivon, 2006) y tres estudios prospectivos (Roubidoux

2005, Londero 2004 y Yeh 2005), este último estudio de cohortes. Los trabajos analizados reportan

que el US tiene un rendimiento moderado (mejor que la mamografía, peor que la Resonancia) en

evaluar la respuesta a tratamiento con QT-NA. Sus principales limitaciones se presentan en

cánceres multicéntricos, no identificables como masas definidas, en casos de pequeño tamaño

residual (<7mm) y cuando hay respuesta fraccionada a la QT. En este examen, al igual que

clínicamente y en mamografía, una fibrosis importante puede ser confundida con tumor viable.

Otra gran limitante es el carácter operador y equipo dependiente del US. El Doppler color agrega

información sobre la vascularización del tumor; la disminución precoz en el número de vasos

sanguíneos podría predecir una buena respuesta al tratamiento, antes que la disminución en el

volumen tumoral.

En la literatura se usa la terminología “RECIST” (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) para

clasificar la respuesta y ayudar al clínico a aunar criterios: Respuesta Completa: sin evidencia de

enfermedad residual. Respuesta Parcial: disminución del volumen tumoral >30%. Estabilidad:

disminución del volumen tumoral <30%, Progresión: aumento del tamaño tumoral o presencia de

nuevas lesiones.

Nivel de evidencia II

Recomendaciones:

Mientras la RM (considerado actualmente el mejor método) no sea un examen ampliamente

disponible en nuestro país, y donde sí, el US es un examen de alta disponibilidad y de bajo costo,

aunque es operador dependiente, realizado por radiólogos expertos en imágenes mamarias y con

equipamiento adecuado, resulta ser una herramienta importante en la evaluación de la respuesta a

la QT-NA (junto con la mamografía y examen físico realizado por mastólogos-oncólogos).

Se recomienda un estudio basal y controles en US - idealmente por el mismo radiólogo y utilizando

equipos modernos dotados con Doppler color - antes de iniciar la OT-NA y después del primer ciclo.

Luego realizar evaluación clínico-radiológica para definir la estrategia (ej. cambio de drogas, según

grado de respuesta, control US después de finalizar cada ciclo, etc.).

En casos de buena respuesta, se requiere marcación con clip bajo US de la masa tumoral antes que

esta sea no reconocible clínicamente y por imagen. En las imágenes que acompañan el informe

radiológico, se debe localizar la (o las) lesiones con precisión y medir el (o los) tumores en sus tres

diámetros principales.

2.10. US DIRIGIDO (SECOND LOOK) PARA IDENTIFICAR INCIDENTALOMAS


25

El US se perfila como el principal estudio accesible y eficaz para evaluar lesiones mamarias

encontradas fortuitamente en estudios de Resonancia mamaria (o eventualmente en TAC de tórax,

PET/CT, cintigrama). Realizamos búsqueda para precisar su aporte actual.


Se identificó un artículo de revisión (Erguvan-Dogan, 2007) y ocho estudios primarios; dos

prospectivos (Deurloo, 2005 y Teifke, 2003) y seis retrospectivos, todos ellos investigaciones

originales (Shin 2007, La Trenta 2003, Sim 2005, Beran 2005, Linda 2008, Wiratkapun, 2008).

Solo estas últimas analizan específicamente el rendimiento del US second look. Se trata de series

pequeñas, que incluyen entre 50 y 173 incidentalomas evaluados.

Los trabajos analizados sugieren de manera consistente que el US permite resolver el problema de

caracterización de las lesiones mamarias encontradas fortuitamente en la Resonacia en la mayoría

de los casos (47 a 89%) lo que permite su manejo más simple (biopsia/marcación bajo US). El

peor rendimiento (23%) del US second look reportado en el estudio americano de La Trenta (La

Trenta 2003) se explica con el uso ocasional del US mamario en este centro, reconocido por sus

estudios de Resonancia.

El US second look es de bajo costo, sin embargo, es equipo y operador dependiente. Realizado por

radiólogos expertos, permite disminuir de manera significativa las biopsias innecesarias bajo

Resonancia.

Se estima que la probabilidad de malignidad de los incidentalomas indeterminados-sospechosos

(BI-RADS RM 4 y 5), ocultos en US “second look”, oscila entre 6 y 42%, por lo que se deben

estudiar histológicamente (mediante biopsia y/o marcación bajo RM, bajo TAC o eventualmente

biopsia quirúrgica topográfica).

Aún no existe literatura nacional publicada en esta área. No obstante, la experiencia local (Horvath,

2006) demostró la factibilidad de la técnica US second look en nuestra realidad con una tasa de

detectabilidad de 85%.


Recomendaciones:

En Chile la biopsia bajo Resonancia, considerada como estándar de oro en el manejo de los

incidentalomas, está solo disponible en algunos centros, siendo un procedimiento complejo,

costoso y tiempo consumidor. Actualmente, pese a la falta de evidencia formal, los expertos

coinciden en que frente a un incidentaloma, en una primera instancia, se puede realizar un US

second look por un radiólogo experto (idealmente el mismo quien interpreta la Resonancia). Es un

método costo-efectivo, disponible en nuestro medio, que en caso de correlación permite realizar

biopsias y/o marcaciones bajo US, por lo que recomendamos su uso.

Los incidentalomas US-negativos dudosos-sospechosos se deben biopsiar (según el método

disponible: biopsia/marcación bajo RM, bajo TAC o biopsia quirúrgica topográfica).


26

TABLAS RESUMEN DE LA LITERATURA

REQUERIMIENTOS MÍNIMOS PARA REALIZAR CORRECTAMENTE US MAMARIO

Identificación del Artículo

Descripción del Artículo Resultados y Conclusiones

n/a ACR, 2003

Recomendaciones americanas (American College of Radiology) para caracterizar las lesiones encontradas en US mamario y clasificarlas según grado de sospecha en 5 categorías.

Categoría 1 normal Categoría 2 benigno Categoría 3 probablemente benigno Categoría 4 sospechoso Categoría 5 sugerente de malignidad Categoría 6 malignidad confirmada por histología.

1 ACR, 2008

Su guía enumera los requisitos elaborados por los radiólogos americanos para efectuar US mamario respecto a equipamientos y personal operador. Entrega especificaciones sobre el examen mismo, informe y su documentación (identificación, informe utilizando léxico BI-RADS, descripción de la lesión, localización, medición, documentación, comparación).

El US mamario debe ser realizado con transductores lineales electrónicos de alta frecuencia, con un centro de frecuencia de al menos 10 MHz (preferentemente más). Equipo con mantención al día, pre-seteado para estudio de partes blandas + kiteco para estructuras superficiales. Especialista acreditado: - realizó a lo menos 300 ecografías mamarias en los últimos 36

meses. - mantiene su entrenamiento con la realización de a lo menos

100 US mamarias al año. - participa además en eventos de formación continua de la

subespecialidad. Se requiere: - Conocimientos en Mx y otros métodos imagenológicos de la

mama con capacidad de correlacionar los hallazgos. - Conocimientos en anatomía, fisiología y patología mamaria.

n/a AIUM, 2009

AIUM = Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina.

En sus guías de este año señala los requisitos básicos del US mamario.

El US mamario debe ser realizado con transductores lineales de

alta frecuencia, con un centro de frecuencia de al menos 7 MHz. Es recomendado que el equipo permita el ajuste electrónico de la ó las zonas focales. Se requiere alta frecuencia que permita adecuada penetración a la profundidad de la zona de interés. Para las lesiones superficiales se recomienda uso de más gel o kiteco.

n/a ASBS, 2006

Guía de la sociedad americana de cirujanos de mama sobre cómo realizar US mama. Es una recomendación para cirujanos americanos.

Recomienda uso de léxico BI-RADS. Nota: Antiguo, elaborado en 1998, actualizado en 2006. En cuanto a contenido, nada nuevo respecto a los anteriores. Sólo recomienda el uso del transductor de 7,5MHz.


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3 Athanasiou, 2009

Artículo de revisión reciente sobre cómo se puede optimizar la imagen en el US mamario Describe además las nuevas tecnologías en desarrollo

Recomendable usar Doppler color o Powerangio, Harmonic Imaging y Compound Imaging – disponibles en equipos modernos que permiten mejorar la resolución de contraste y resolución espacial y de este modo la caracterización de las lesiones. Elastografía, 3D US y CAD prometen, pero aún en fase de desarrollo.

16 CAR, 2003

CAR= Sociedad Radiológica Canadiense. Revisado en 2006

Casi fiel copia de las recomendaciones de ACR y ASBS

46 Heinig, 2008

Retrospectivo Trabajo original realizado entre 2003-2004 Munster, Alemania Equipo Toshiba Aplio 60 Transductores 9-14MHz, operadores: ginecólogos N=2462 US mamaria

VPP para malignidad: Categoría 3: 1,2% Categoría 4: 17% Categoría 5: 94% Alcanzaron muy buena correlación con la clasificación ACR en cuanto al % de malignidad permitido en las categorías 3, 4 y 5. Interés del estudio: no se limitó a masas sólidas, incluye todas las imágenes ecográficas que encontramos en la práctica diaria. Recomienda el uso de BI-RADS US como herramienta para control de calidad (auditoría interna). Permite registro en base de datos electrónica para documentación e informe.

n/a IBUS, 1998 http://www.ibus.org

Recomendaciones del International Breast Ultrasound School considerando las condiciones de realización de US mamario

Recomienda la realización de a lo menos 500 US mamarios en ambiente multidisciplinario, incluyendo a lo menos 300 casos revisados con correlación histológica

52 Kim, 2008

Trabajo original, realizado en Korea entre 200-2001. Equipo ATL HDI 5000 Transductor 10-12MHz Clasificación prospectiva de 4663 lesiones en US mamario con el fin de evaluar utilidad, aplicabilidad de la clasificación BIRADS US Separa nódulos palpables y no palpables

VPP en las categorías BI-RADS US: 1 0,1% 2 0% 3 0,8% 4 31,1% 5 96,9% Concluye que la clasificación BI-RADS US representa un buen predictor de malignidad, permite un lenguaje común entre radiólogos y clínicos y un manejo estandarizado

70 Raza, 2008

Trabajo original, estudio retrospectivo, realizado entre 2003 y 2004 - EEUU Boston Incluye estudio en US de 926 nódulos mamarios. Sólo categorías BIRADS 3, 4 y 5 Equipo HDI 5000 con transductores 12 y 15MHz

VPP para malignidad: Categoría 3: 0,8% Categoría 4: 16,2% Categoría 5: 93,4% Llama la atención la inconsistencia de la categoría BIRADS 3 en nódulos (14% de malignidad) en su serie, probablemente por la gran variabilidad inter-observador. Recomienda ceñirse en forma estricta a las recomendaciones ACR

http://www.ibus.org/


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para evitar una clasificación incorrecta.

91 Weinstein, 2006

Artículo de revisión Autores: University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia, Pennsylvania

Detallan los nuevos avances tecnológicos en desarrollo, varios ya en práctica clínica: Doppler, imagen extendida, fremitus, US-contrast, elastografía, CAD, etc.

95 Yang, 2007

Articulo de revisión narrativa reciente sobre el estado actual y futuro del US mamario Autores: radiólogos de M.D. Anderson

En grandes líneas revisa las indicaciones del US mamario, sus limitaciones y las diferentes áreas de desarrollo, como Elastografía, técnicas de ablación bajo US y US-tridimensional. Hay un párrafo que se dedica al rol del US en la inflamación de la mama

HALLAZGO CLÍNICO CON MAMOGRAFÍA NEGATIVA

MASTODINIA



31 Duijm, 1998 Estudio prospectivo, observacional, con un periodo de seguimiento de dos años. Objetivos: - Determinar el valor de estudio por imágenes en

pacientes con dolor mamario localizado o difuso y sin hallazgos patológicos al examen físico.

- Correlacionar los hallazgos radiológicos con los hallazgos clínicos y patológicos.

N=987 pacientes con dolor mamario y 987 pacientes asintomáticas (grupo control).

987 pacientes referidas por dolor mamario (sin otros hallazgos al examen físico). Se excluyen pacientes con masa palpable en sitio de dolor. Grupo control de 987 pacientes asintomáticas referidas para screening mamario. Durante un periodo de seguimiento de dos años, en tres oportunidades se realizó Mx seguida de US. En pacientes menores de 25 años sólo se realizó US. Resultados: En el grupo de pacientes con mastalgia: 1)examen normal: 86,5% 2)hallazgos benignos:8,6% (quistes, mastopatía fibroquística) 3)hallazgos probablemente benignos:3,6% 4)hallazgos sospechosos:0,8% 5)hallazgos malignos:0,4% (confirmados por histología)

Conclusiones: La biopsia del sitio doloroso es innecesaria, salvo que se correlacione con hallazgos imagenológicos sospechosos. El estudio por imágenes en pacientes que sólo presentan mastalgia, en la


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mayoría de los casos es normal o presenta hallazgos benignos. Muchas veces sirve para tranquilizar a la paciente. La prevalencia de cáncer en este grupo de mujeres es baja, similar a la del grupo control asintomático.

69 Peters, 2003 Estudio de corte transversal “cross sectional”

Desarrollado: 1998-1999. Objetivo: analizar la importancia de la dilatación de conductos galactóforos, como causa de dolor mamario, utilizando el US como método de estudio. Correlacionar el diámetro de la dilatación ductal con la intensidad del dolor. N=335 mujeres sanas premenopáusicas que participaron en screening de cáncer mamario y genital. De ellas 123 fueron asintomáticas y 212 presentaron dolor mamario: 136 con mastalgia cíclica y 76 con mastalgia no cíclica. Equipo: AI 3200 Transductor: 7,5 MHz

El dolor mamario (mastalgia) es una causa frecuente de consulta médica. Se

estima que un 8%-10% de las mujeres consultan por mastalgia, al menos una vez en la vida, después de la menarquia. No está claro la causa ni su fisiopatología. Se puede clasificar en cíclico (que sería de origen hormonal o por consumo de grasas saturadas) y no cíclico. Éste último ha sido relacionado con dilatación ductal. A todas las pacientes se les realizó Mx y US, con especial énfasis en evaluar los conductos galactóforos y documentando el diámetro de éstos. Luego se investigó si presentaban dolor mamario, su intensidad y si era o no cíclico, utilizando escala visual. En la anamnesis también se consideró: tabaquismo, descarga por el pezón, retracción del pezón, antecedente de mastitis. Se utilizó Doppler color para diferenciar conducto galactóforo de vaso sanguíneo. A las pacientes que presentaron episodio de dolor, se les realizó un nuevo US (si el dolor era cíclico, se realizó en el día de mayor intensidad). El diámetro de los conductos presentó un rango entre 0,4 y 8mm. En 21 mujeres no se pudo evaluar diámetro de los conductos (<0,4mm). Promedio del diámetro de los conductos: 1)asintomáticas: 1,8 + 0,84mm 2)dolor cíclico: 2,3 + 1,1mm 3)dolor no cíclico: 3,89 + 1,26mm No hubo correlación entre el día del ciclo menstrual y el ancho de los conductos en los tres grupos. Hubo buena correlación entre la intensidad del dolor y el grado de dilatación ductal (r=0,5008, P<0,001). En pacientes con mastalgia no cíclica, hubo buena correlación entre el sitio del dolor referido y el sitio de la dilatación ductal (X²=740.69, P<0.001).


30

MASA PALPABLE



44 Harvey, 2006 EEUU- University of Virginia. Revisión narrativa de literatura. En este artículo se revisa la literatura especialmente enfocada en lesiones palpables: - Evalúa el rol del US junto con las demás técnicas de examen mamario. - Detalla el manejo de masas palpables, según edad.

La incidencia del Ca. de mama es bajo en mujeres jóvenes y aumenta con la edad. Las lesiones benignas son comunes en mujeres jóvenes y poco comunes después de la menopausia. Masas más comunes en: - mujeres jóvenes: fibroadenomas - mujeres de edad media: quistes y cambios fibroquísticos - mujeres de más edad: canceres Cualquier masa sólida que se parezca a un fibroadenoma, que crezca o sea de reciente aparición en una mujer de edad media o post menopáusica debería

ser considerada sospechosa. Manejo: Una buena historia clínica es fundamental para evaluar las masas palpables. 1 Mujer <30 años: Se recomienda US como primer examen. Si no hay hallazgos, control. Si hay hallazgos, manejo según caso (seguimiento, biopsia, Mx etc.). 2 Mujer >30 años: Se realiza Mx y se complementa con US. Incluso en mama grasa (ACR 1) en la Mx, si hay masa palpable, se realiza US (¿necrosis grasa, quistes oleosos y lipomas?) Masa palpable en mamas adiposas, Mx negativa: US negativo representa un VPN particularmente alto (97,4-100%). La Resonancia no está indicada para masas palpables. Si la Mx es negativa en paciente con mamas densas, presentando una masa palpable, la probabilidad que el US encuentra lesiones sospechosas es un 6%. Tecnica: Se debe realizar una correlación directa entre el examen clínico y la realización del US: - marcar en la piel la lesión palpable antes de colocar el gel. - si la masa es móvil sostenerla entre los dedos y mirar así con US. Para evaluar la vascularización, se utiliza Doppler o Power Doppler a baja frecuencia.

60 Lin, 2004 Retrospectivo. Desarrollado: 2001-2002 Taiwan Objetivo: evaluar los hallazgos de US y biopsia core

28 con masa palpable se realizo biopsia core cuyo resultado en la anatomía patológica demostró HDA 2 pctes CDIS 14 pctes CDI 12 pctes


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bajo US en las lesiones palpables sin una masa visible en Mx. Serie de mujeres (N=28), Operador desconocido Equipo : Mamografo Lorad US: Elegra, Siemens Transductor 5-9 MHz. Biopsia Core Magnum; Bard, 18 o 16 G Los hallazgos Mx fueron clasificados en 3 categorías:

- Negativo - sospechoso y - microcalcificaciones aisladas - Los hallazgos al US incluían: - ecogenicidad (hipo, iso, hiper), - bordes de la lesión (circunscritos, irregular e

inditinguibles), - sombra acústica posterior, - dilatación ductal, - si las micc eran visibles en US Análisis estadístico se uso Chi cuadrado y coeficiente de relación de Pearson.

17 pacientes mastecomia total modificada. 11 pacientes mastectomía parcial. 93% (26/28) fueron correctamente diagnosticados con biopsia Core. De los 2 pacientes diagnosticados como HDA en la biopsia core el resultado de la cirugía de mostro CDIS. 7% de discordancia para cáncer. 43%(6/14), de los pctes con resultado en biopsia core de CDIS en la cirugía revelo CDI. La subestimación de la biopsia core fue de un 28%(8/28). Hallazgos mamográficos :

Mamas densas fueron en 16 pctes y densidades en 12 pctes. Mx negativa en 8 pctes, sospechosa en 7 pctes y microcalcificaciones en 13. Hallazgos US: masas circunscritas en 16 pctes, masas irregulares en 6, masas mal delimitadas en 6. 25 lesiones hipoecogénicas y 3 heterogéneas. De los 10 casos de CDIS 6 eran circunscritos, 4 irregulares, de los 18 casos de CDI 10 lesiones circunscritas, 2 irregulares y 6 mal delimitadas. Dilatación ductal con obliteración en 2 casos. 6 casos se observaron microcalcificaciones. Se comparó el tamaño del tumor en el US con la AP, dando una subestimación 45mm en el diámetro mayor. Se subestimó en 6 casos (2 lesiones con márgenes circunscritos y 4 indistintos). Conclusiones: - US es un complemento de la Mx en muchos aspectos, incluyendo

canceres ocultos mamográficos y en la guía de biopsia percutánea. - La superioridad del US sobre la Mx para identificar lesiones en tejidos

densos y combinando ambos métodos para evaluar lesiones palpables tienen un alto VPN (98%). Sin embargo en lesiones palpables con Mx y US negativos no se puede excluir totalmente de un cáncer aunque la probabilidad sea baja 2,7%.

- El tamaño menor de cáncer oculto fue de 6mm. - El tamaño dado por US se acerca al encontrado en AP especialmente en

cánceres solitarios menores de 20mm sin un componente intraductal extenso.

- Por lo tanto el US puede detectar canceres ocultos en Mx y ser guía de biopsia otorgando un diagnóstico efectivo.

Limitaciones: retrospectivo, operadores.


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66 Moy, 2002 Retrospectivo. Desarrollado: 1995-1998 EEUU, NY Objetivos: evaluar el número de pacientes que recibieron diagnostico de cáncer de mama clínico con hallazgos negativos de MX y US. Pacientes eran referidas por internistas, ginecólogos, oncólogos y cirujanos. Serie de MX y US (N=829), indicada en pacientes

con masa palpable Equipo: Mamógrafo DMR, 800 T, GE Ecógrafo Logic 400 MD, GE IU22 Transductor: 10 u 11 MHz. Operadores: 2 radiólogos expertos, dedicados a imágenes mamarias, realizaban la lectura de Mx y de US. Mx negativas: si estaban categorizadas como BI-RADS 1

58%(480/829) mamas densa ACR 3 o 4. VN 97%(227/233). De los resultados benignos lo más frecuente cambios fibroquísticos. Resultados: FN 2.3%(6/233) que recibieron dg de ca mama en el área palpable con resultados negativos para Mx y US. Mamas eran densas ACR 3-4.En 5 pacientes no se pudo identificar el área anómala incluso al evaluarla retrospectivamente. En 1 pcte una masa sutil se observaba en Mx al evaluarla retrospectivamente. Hallazgos de AP fueron, CDI 1 pcte, CDIS 2 pctes, CLI 1 pcte, CDI mas CDIS en 2 pctes. Conclusiones:

- La principal razón de realizar una Mx en una mujer con masa palpable es ver si hay cáncer oculto en la mama ipsi y contra lateral.

- Hay 4 posibles escenarios en pctes con masas palpables - Masa palpable no sea visible en Mx. - Visible en Mx pero indetermnado. - Visible en Mx y claramente benigno. - Hallazgo es claramente sospechoso. El US es valorado para determinar si la anormalidad palpable es sólida o quística. No es infrecuente que la Mx sea negativa en una mama densa. No se encontraron Ca en mamas adiposas comparadas con las densas. Si la mama es adiposa el US tiene poco que ofrecer debido a la alta sensibilidad en este grupo de pacientes. Unos pocos pacientes con Mx y US negativos fueron a biopsia de la lesión palpable, con una alta sospecha clínica de malignidad. Limitación: es el tiempo de seguimiento de estas pacientes, es posible que más mujeres con FN se encuentren en un periodo más largo de seguimiento. También es la pérdida de seguimiento en algunas pacientes, ya sea por cambio de cuidad u otros factores. Un Mx y US negativos no excluyen de un Ca de mama aunque la probabilidad sea muy baja 2.6-2.7%. Esta aumenta si solo incluimos a pctes con mamas densas de un 2.6 a un 3.8%. Por tanto la evaluación clínica es importante aunque ambos estudios sean negativos.

80 Soo, 2001 Retrospectivo. Desarrollado:1994 -1998 EEUU – Duke University Serie (N=455) de Mx y US indicada por lesiones palpables Equipo: mamográfico Mammomat II, Mammomat III, Mammomat 3000; Siemens Marcador metálico en piel en la región de la lesión palpable

En la serie encuentran - 51% (214/455) mamas extremadamente densas (ACR 4) - 35% (145/455) mamas heterogéneamente densas (ACR 3) - 8% (35/455) levemente densas (ACR 2) y - 6% (26/455) adiposas (ACR 1) Se realizo examen físico en 322 lesiones: - 35% (112/322) masas discretas, - 19% ( 62/322) engrosamiento,


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Ecógrafos: AI 3000 Acoustic Imaging, Sonoline Elegra Siemens Transductores 7,5-10MHz. Operadores: radiólogos experimentados Hallazgos clínicos clasificados por radiólogos al momento de realizar US: - no hay masa palpable - engrosamiento focal - discreta masa de bordes bien definidos Limitaciones: gran sesgo en la selección de

pacientes. Lla detección de lesiones fue en paciente con ca de mama, 70 pacientes que deberían haberse excluido del estudio.

- 46% (148/322) sin masa. 70 de los 455 pctes tenían diagnóstico de ca de mama 89%(62/70) antes del periodo de estudio, 11%(8/70) fueron diagnosticado durante el estudio. De los 8 cánceres nuevos, 2 ocurrieron en mama contralateral, 6 en la mama ipsilateral. De los 6 cánceres de la mama ipsilateral solo 1 tenía hallazgos imagenológicos (US y Mx) negativos, correspondía a una lesión palpable. Este FN era descrito al examen físico como lesión dura, no móvil, a la cirugía midió 18mm, fue CLI. La Mx sólo demostró mama densa y al US no se vio, al analizar las imágenes retrospectivas se vio, con una sombra posterior.

El VPN de lesiones palpables es en la Mx y US de 99.8%. Conclusiones: Pacientes con masa palpable necesitan evaluación con imágenes. FN mamográficos de masas palpables se estiman entre 4-12%. El US se usa en conjunto con la Mx para evaluar masas palpables sobretodo en mamas densas. US detecta quistes o lesiones sólidas obscurecidas en la mamografía reduciendo el número de cirugía cuando se detectan lesiones benignas. Si no hay hallazgos a la Mx y US y la sospecha clínica es alta según el especialista, la biopsia no puede demorar.

89 Vercauteren, 2008 Retrospectivo. Multicéntrico Desarrollado: 2004 (4 meses). Holland Recluta mujeres mayores de 30 años (N=4.257) Se desarrollaron recomendaciones de US: 1.- US mamario esta recomendado en conjunto con la Mx y el examen físico en: a.) Pacientes referidas por masa palpable (guía 1) b.) Pacientes con Mx anormal (guía 2) c.) Pacientes con Mx anormal (ej. masa de reciente aparición o que creció, distorsión de la arquitectura, densidad asimétrica que requiere evaluación adicional) (guía 3) 2.-US mamario no está recomendado en conjunto con Mx y examen físico en: d.) Pacientes en seguimiento de lesiones probablemente benignas (guía 4) e.) Pacientes sintomáticos (dolor o anormalidades de piel y pezón) (guía 5)

El US mamario fue usado como complemento a la Mx en un 53% 33% (1408/4257) fue referido por masa palpable 30% (1245/4257) por historia familiar o ansiedad 17% ( 725/4257) por sintomatología 9% ( 362/4257) por seguimiento de una lesión presuntamente benigna 7% ( 305/4257) del programa nacional de screenig Encuentran en 5% (212/4257) de los pacientes indicación para US dado por anormalidad en la Mx (guía 3). Alta tasa de adherencia: media del 95% a las guías que aconsejan el US (1-2-3) y bajas tasas de adherencia para aquellas que no lo apoyan (4-5-6) con una media del 81%. Sensibilidad para las guías 1-2-3 fue de 95-100% (media de 98%) y la especificidad de 71-95% (media de 88%). Sensibilidad para las guías 4-5-6 fue 20-50% (media de 25%) y la especificidad de 93-100% (media de 98%). OR de guías 1-2-3: rango 4.2-8.0 (media de 6.1) comparado con OR de guías 4-5-6: rango 1.5-5.2 (media de 2.9). VPP para las guías 1-2-3: 56-81% (media del 60%)


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f.) Pacientes con historia familiar de ca de mama o ansiedad (guía 6) Grado de adherencia Se reflejó por el porcentaje de pctes que cumplieron con el propósito de las guías. Se evaluó VP, VN, FP, FN. Especificidad, Sensibilidad, VPP, VPN y OR (que combina la sensibilidad, especificidad). Análisis de las guías usando el coeficiente de

Pearson Equipo: no hay información Transductor: no hay información Operador: no hay información

VPP para las guías 4-5-6: 3-60% (media del 9%). El VPN fue 99-100% para ambos grupos de guías. 0.4% de FN (17/4257) y 5.6% de FP (240/4257). En 11 casos de imágenes FN los signos mamográficos fueron pasados por alto o mal interpretados, mientras que los otros 6 casos fue indetectable. El 82% de las imágenes FP fueron debidas a un error en la interpretación como asimetría focal o distorsión de la arquitectura. En 95 pacientes los radiólogos fallaron en la adherencia a las guías 1-2-3, se indicó US pero no se realizó, sin embargo el curso de esta acción no llevó a falsos negativos.

En 442 pacientes los radiólogos indicaron la realización de US, pese a guías 4-5-6, en las cuales no estaba indicada, lo que dio como resultado 5 FP y un hallazgo VP, el cual fue clasificado como benigno por la Mx. Conclusiones: en 2 hospitales universitarios y en 4 hospitales de enseñanza el uso de US en la práctica diaria se correlaciona bien con la propuesta de las guías. Es frecuente que los radiólogos que son más reservados en aplicar US muestren relativa baja adherencia para las guías 1-2-3 y más alta para las guías 4-5-6. Las guías son factibles y posibles de realizar en la práctica clínica y llevarlas a la rutina para el imagenológo mamario.

DESCARGA POR PEZÓN



68 Nakahara, 2003

Serie de casos retrospectiva, Objetivo: evaluó a 55 mujeres entre 1996 y 1999 que consultaron por descarga por el pezón mediante Mx, GG, US, y RM 3D con contraste, todos ellos previo a estudio histológico. Hubo 22 pacientes con tumor maligno y 33 con tumor benigno. Ecógrafos: Aloka 650, GE LOGIQ 700, Transductor: 10MHz.

La Mx resultó benigna (BIRADS 1 a 3) en 20 de los 22 casos positivos para neoplasia maligna. La GG no encontró alteraciones en 3 casos de malignidad y no se pudo completar en 2 casos, por lo que no resulta un método suficiente para evaluar pacientes con descarga por el pezón. En US, las masas hipoecogénicas de bordes bien definidos presentó buen VPN, aunque 1 caso de carcinoma ductal in-situ tuvo también estas características. Por el contrario, masas con bordes irregulares casi siempre son malignas, salvo en un caso que resultó papiloma. En total, el US no demostró 2 casos de carcinoma ductal in situ y 3 papilomas. Se atribuye menor sensibilidad al cáncer in situ por su tamaño pequeño. La RM 3D con contraste demostró todos los casos de carcinoma ductal insitu. Permitió diferenciar mejor que el US casos de Ca in situ v/s lesiones benignas. Se


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propone como la mejor herramienta para evaluar estas pacientes.

71 Rissanen, 2007 Serie de casos retrospectiva, Evaluación del US en el hallazgo de anomalías

en los sistemas galactóforos en pacientes con descarga espontánea por el pezón (hemática o serosa), comparación con galactografía y anatomía patológica. N=52 pacientes Ecógrafo: HDI 5000, Transductor: 5-12 MHz.

52 pacientes con descarga por pezón, sin hallazgos patológicos al examen físico ni en Mx. Se realizó US (por un radiólogo con experiencia en imágenes mamarias) y

galactografía (GG) previo a resección quirúrgica y se comparan los resultados con anatomía patológica. 34 pacientes con US previa a galactografía. Si US fue normal y GG (+), se repitió US dirigido. 18 pacientes con GG previa a US (el radiólogo en conocimiento con los hallazgos de GG). Resultados en Anatomía Patológica: -90% (47) lesiones benignas: papilomas (pp) papilomatosis (pptosis), ectasia ductal, cambios fibroquísticos, cambios inflamatorios. -10% (5) lesiones malignas (1 carcinoma infiltrante y 4 carcinomas intraductales). US detectó: -Tumor ecogénico en 69% (36/52), de los cuales 11 correspondían a pp, 17 a pptosis, 7 otras lesiones benignas (LB) y 1 lesión maligna (LM). -Dilatación ductal sin tumor asociado en 12% (6/52), de los cuales 2 correspondían a pp, 1 a otras LB y 3 LM. -examen sin anomalías en 19% (10/52), de estos FN anatomía patológica demostró 4 pp, 1 pptosis, 4 otras LB y 1 LM. GG detectó 4 tumores intraductales. Conclusiones: - US resultó ser un buen método de imagen para detectar anomalías en

conductos galactóforos, especialmente lesiones papilomatosas, en pacientes con examen físico y Mx normales.

- US también es útil en la marcación preoperatoria de estas lesiones. - GG seguiría siendo el 1° método de elección, principalmente para descartar

causas malignas de descarga por pezón y su extensión, que en US se manifiestan sólo como dilatación ductal, sin tumor asociado.


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MAMOGRAFÍA ANORMAL

NÓDULO



86 Taylor, 2002 Prospectivo, multicéntrico (nueve instituciones en USA), 1994 Objetivos: evaluar utilidad del US con Doppler como complemento a la Mx en nódulos mamarios sólidos. Se uso Mx, US y Doppler. Transductor; 10-5MHz Universo: mujeres con masas biopsiadas (PAAF (10.8%), core (16.7%), excisional (70.6%) desconocido (1.9%). Examen de referencia: anatomopatología Criterios de exclusión: <18 años, implicancias del consentimiento informado, Ca de mama previo, biopsia o mastectomía, implantes, quistes simples, embarazo, Microcalcificaciones no asociadas a masa, hombres y transexuales. Característica de masas mamaria (n=761): < de 1cm 24%, >1cm 76%, Palpables 51.5%, No palpables 48.5% Microcalcificaciones presentes 8.5%, ausentes 91.5% Se realizó un score de sospecha en mamografía del 1 al 5 (adaptado del léxico BI-RADS): 1 benigno, 2 probablemente benigno, 2 ideterminado, 4 probablemente maligno y 5 maligno. Criterios de malignidad: bordes irregulares o mal definidos, ecoestructura heterogénea, orientación antiparalela, angulada, sombra posterior (una de estas características ya es categorizado como posiblemente maligno). Si la masa no es benigna ni maligna se clasifica como indeterminada. Doppler para evaluar la vascularización (al comparar en imagen en espejo con la mama contralateral).

Características benignas y su Odds ratio (OR): Sin o escasa angulación de sus márgenes 6.289, Realce 2.826, Forma ovalada 2.193, Sin sombra posterior 1.938, Paralelo a la piel 1.772 Características malignas y su OR: Márgenes irregulares 4.522, No realza 2.610, Forma irregular 2.132, Forma no ovalada 1.866, Sombra 1.803, Orientación antiparalela 1.678 Al estudio de tamizaje si se complementa con US con Doppler, la sensibilidad no se modifica, sin embargo la especificidad mejora: de 51.4% (solo Mx) a 66.4% (con US más Doppler). Para la categoría 1 el VPP 1.1% mientras que para la categoría 5 el VPP fue 91.3% para la Mx. La especificidad de la Mx sola es 43%, si se agraga US con Doppler se eleva a 65%, VPP cambia de 26.5% a 37.8%. En los casos en los cuales la Mx es indeterminada (score 2, 3, 4) al complementar con US con Doppler mejora marcadamente la interpretación de esta, para todos los grupos, con la excepción de las masas palpables (p=0,29). Conclusiones: Se puede reducir el número de biopsias por patología benigna, utilizando en conjunto con la Mx el US, lo que lleva a disminución de gastos para los servicios de salud


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Se realizaron tablas 2x2, se evaluó la sensibilidad, especificidad, VPP, VPN. Se dividió grupos en edades mayores y menores de 55 años, tamaño de la lesión mayor y menor de 1 cm, lesión palpable vs. no palpable. Se realizaron curvas de (ROC) y significancia estadística (p value).

y además se evita angustias innecesarias para las pacientes. Por lo que la decisión de seguimiento de la lesión o biopsia de esta puede ser tomada al utilizar el US. El costo-beneficio es considerable y justifica la expansión del uso de US para caracterizar las masas detectadas en Mx.

DENSIFICACIÓN ASIMÉTRICA



75 Samardar, 2002 Artículo de revisión – de tipo educativo Objetivo: discutir el rol del US en la evaluación de las asimetrías del parénquima visualizadas en Mx. ACR y BIRADS clasifican las asimetrías en cuatro tipos: Asimetría global: mayor cantidad de tejido mamario en un cuadrante al compararlo con la mama contralateral, generalmente fisiológica. Asimetría isla de tejido mamario visible en una proyección, requiere de imágenes complementarias para evaluar. Asimetría focal isla de tejido mamario visible en 2 proyecciones. Asimetrías en evolución asimetrías focales que crecen entre controles.

En todos estos casos el US puede dar información adicional y ayuda en el manejo: ej. masa sólida sospechosa de malignidad que corresponde a los hallazgos descritos en Mx,: requiere estudio histológico. Si el US demuestra un quiste en correspondencia a asimetría: continuar con los controles de rutina. Causas benignas de asimetrías: tejido mamario ectópico, quistes simples, hematomas, necrosis grasa, etc. Importante la historia clínica! Causas maligna: Carcinoma ductal o lobulillar invasivo al US se observa masa irregular, hipoecogénica con o sin sombra posterior y a la Mx como asimetría en evolución o de reciente aparición, sin ser causada por cambios hormonales (ACO, TRH). Conclusiones: - Las asimetrías, asimetrías focales, globales y en evolución son

frecuentemente detectadas en mamografías de “screening”, - Si están asociadas a masa palpable pudieran indicar una neoplasia. - Estudios adicionales son requeridos.

- El US puede ser la clave para optimizar el diagnóstico.

83 Sperber, 2007

Retrospectivo Desarrollado 1998-2001 Tel Aviv, Israel Serie: seleccionaron 97 biopsias core por asimetrías focales en 94 mujeres. Estas lesiones fueron halladas en exámenes de screening (n=83) y diagnóstico(n=11) Indicaciones: masa palpable (n=11), asimetrías en evolución (n=32), masa sólida en US (n=32), hallazgos sospechosos radiológicos (n=5, 2 eran distorsiones de arquitectura y 3 microcalcificaciones

5 de las 97 biopsias fueron malignas (5%). 61 US realizados: Masas nas sólidas 88.5%(n=55), de estas 53 fueron benignas, tejido normal(n=8), tejido graso (n=25), cambios fibroquísticos(n=16), cambios pseudoangiomatosos(n=2).Hiperplasia ductal atípica (n=2). Maligna (n=1);CLI(n=1). Masas sólidas 11.5%(n=7), de las cuales A.- apariencia benigna (n=3), mastopatía fibrosa(n=2), fibroadenoma hialinizado(n=1). B.-apariencia ecográfica indetermnada (n=1); fibrosis con cambios inflamatorios focales(n=1). C.-apariencia ecográfica maligna(n=3); infiltrado de macrófagos(n=1),


38

indeterminadas o sospechosas). Equipo: Acuson 128XP/10 Transductor: 7.5-10Mz. Biopsias: esterotaxiacas o Core Bard Magnum 14G Radiólogos : 2 especialistas en imágenes mamarias Se realizó US en 61 casos. Los resultados se dividieron en 2 grupos de acuerdo a los resultados histológicos Análisis estadístico: t-student.

CDI(n=1), CLI(n=1). Conclusiones: - US es estudio complementario a la mamografía. - No hay características específicas en US para las asimetrías focales, pero

es útil para excluir una lesión solida benigna o maligna. - La biopsia es necesaria en toda asimetría focal asociada a masa palpable.

Incluso en primera mamografía, si se aprecia una asimetría asociada a masa palpable, pese al bajo riesgo de malignidad, debería ser biopsiada.

- Si la asimetría permanece estable por años, no es necesaria su biopsia. - Si las asimetrías están asociadas a distorsión de arquitectura,

microcalcificaciones sospechosas, a una masa sospechosa al US o es

palpable, la sospecha de malignidad aumenta y es necesario su estudio histológico.

Limitación: retrospectivo, sesgo en la selección de pacientes.

DISTORSIÓN DE LA ARQUITECTURA



19 Cawson, 2005

Prospectivo Desarrollado en un periodo de 7 años. Objetivo: evaluar en US las cicatrices radiadas (CR) detectadas por Mx y ver, si el US es capaz de diferenciar entre CR y cáncer de mama. Selección de 75 casos de CR.

74 de de ellas fueron confirmadas con histología (uno se controló en Mx por 8 años). Equipo Acuson Aspen o Dornier 2000. Transductor no definido. Operador 5 radiólogos especialistas en mama Cicatriz radiada: lesión benigna que en Mx se representa por espiculaciones radiadas desde un centro radiolúcido o heterogéneo. Determinar la exactitud de la biopsia percutánea en el diagnóstico de CR seguido de resección quirúrgica. 20 pacientes fueron biopsiados con aspiración o Core previa

Universo: de las 75 CR, 58 tuvieron evaluación por US, 25 demostró masa (43% de sensibilidad, intervalo de confianza 95%). En 33 casos no se vio anormalidad. Comparando los parámetros de Mx y US: no hay correlación entre el diámetro, la presencia de un centro radiolúcido, denso o heterogéneo. En las 75 Mx revisadas que se diagnosticó cáncer invasivo, en 73 se

les realizó US. En 93%(n=68), asociada a masa y en 7%(n=5), no había lesión. Las diferencias significativas entre los signos de CR y carcinoma fueron - Presencia de halo ecogénico (0% vs. 58%). - Quistes (14% vs 0%). - Atenuación ecográfica (55% vs. 86%) - Distorsión de arquitectura (43 vs. 91%). Estas características pueden ayudar a discriminar entre CR y carcinomas. En algunos casos la apariencia de la CR se sobrepone a la del cáncer.


39

al la Cirugía. Se operaron sin biopsia previa 54 de las 55 lesiones (una paciente se negó la realización de la cirugía). El caso se consideró US-positivo si en correspondencia a la distorsión de arquitectura se apreciaba una masa (hipo, iso, ecogénico heterogéneo). Si no cumplía estos criterios, es considerado US-negativo. Se analizó la correlación entre los hallazgos de la Mx y US. Se comparó con 75 canceres invasivos detectados en Mx y

US. Se utilizo Chi2 y T student

Cuando una distorsión no puede ser identificada en US, aumenta la probabilidad de que sea CR. Por el contrario, si hay dudas respecto a una distorsión de arquitectura en la Mx y se confirma en el US, existe la certeza que es real. La sensibilidad reportada en otras pequeñas series de la detección de CR al US es: 59% (4 de 7), 47% (8 de 17), 67% (8 de 12), y

100% (21 de 21). Limitaciones: - Sesgo de evaluación por solo un observador. - Se debería haber elegido series de cánceres aleatorios, menores de 10mm. - Evitar PAAF. - Bajo número de muestras de CR.

84 Takei, 2009

Retrospectivo. Desarrollado : enero –diciembre 2005 Tokyo, Japón Objetivo: evaluar las causas de distorsión de arquitectura, visibles al US. Serie de 931 pacientes Se seleccionaron 45 pacientes (4.8%), que presentaron en las imágenes distorsión de arquitectura en ausencia de una masa Equipo: GE logiq7, Phillips HDI 5000 Transductor: 10-12MHz. Operador: 2 radiólogos especialistas en mama Biopsias realizadas usando Mammotome con agujas de 11-14G y biopsias core con agujas de 14-16G.

Resultados de las biopsias realizadas: Lesiones benignas (n=15), fibrosis, adenosis, adenosis esclerosante, necrosis grasa, otras. Lesiones malignas (n=13);CDIS(n=5),CDI(n=8). La distorsión de la arquitectura ha sido un término utilizado preferentemente para Mx, definido como la presencia de estructuras radiadas desde el centro sin una masa definida. En la actualidad el US puede revelar una lesión responsable de la distorsión de arquitectura. Las causas de distorsión US-visibles fueron - Fibrosis ocurrida luego de quimioterapia neoadyuvante, - condiciones benignas y debido a lesiones malignas (CDI). Las distorsiones detectadas en carcinomas no invasivos fueron debidos a lesiones esclerosantes alrededor del tumor y extensión del Ca a través de los ligamentos de Cooper. Es difícil diagnosticar una distorsión de arquitectura solo por US, porque son imágenes sutiles. Por tanto la primera aproximación es con Mx y luego evaluación dirigida con US al área sospechosa.


40

MICROCALCIFICACIONES



5 Balu-Maestro, 2006

Prospectivo Nice, Francia Desarrollado: no precisado el año Objetivos del estudio: situar el US en la caracterización de microcalcificaciones aisladas, sin masas mamográficas asociadas Serie de 48 pacientes con microcalcificaciones aisladas en Mx

Tamaño de los focos en Mx: <10mm (25), >10mm (25) BI-RADS 3: 13 BI-RADS 4: 24 BI-RADS 5: 13 Ecógrafo: ESAOTE-Technos Transductores: 5-12 et 5-13 MHz Operador: radiólogo US-dirigido

Universo: 50 focos de microcalcificaciones Tasa de detección de microcalcificaciones en US: 64% (en 56 % con masa asociada) VPN del US : 79 %, FN del US: 58,8% 18 casos (34%) US-negativos (3 de ellos >10mm): 5 malignos (28%) Encontraron más cánceres en casos sin masa en US que en casos con

masa asociada en US. Conclusiones: * US útil para marcar o biopsiar las microcalcificaciones associadas con masa o cuando el procedimiento no es posible en Estereotaxia. * Cuando las microcalcificaciones se ven en los conductos, en pacientes con descarga hemorrágica * En el 1/3 de los cánceres el US no visualiza masa y la existencia de masa solo corresponde a malignidad en el 1/3 de los casos. * US poco útil en el diagnóstico de las microcalcificaciones, puesto que no permite recuperar los falsos negativos de la Mx y porque sub-estima la mitad de los cánceres correctamente clasificadas como BI-RADS 4 y 5 en Mx. Limitaciones: selección no clara de los casos de microcalcificaciones para estudio, las imágenes US publicadas son poco convincentes!

21 Cheung, 2002

Prospectivo Desarrollado:1998-1999, Taiwan Objetivos: evaluar la utilidad clínica del estudio dirigido en US del área de microcalcificaciones detectadas mamograficamente. Serie de biopsias estereotáxicas (aguja 14G) Enrolan pacientes con microcalcificaciones no asociadas con masas en Mx, no palpables, no visibles en US inicial. Equipos: Acuson y Elegra Transductores de 7MHz y de 5-9MHz. US realizados por un radiólogo

N=68 lesiones en 66 pacientes En esta serie todos tenían un US inicial normal. US dirigido en segunda instancia: encontró anomalías en 35,3% de los casos. Cirugía en 13 pacientes: 9 lesiones malignas (5 con y 4 sin alteraciones en US) y 59 benignas. Es más fácil detectar microcalcificaciones benignas si son agrupadas v/s de distribución segmentaria (p<0.0001) y cuando se asocian con masas. Visibilidad en US de microcalcificaciones según distribución: - agrupadas 70.1% - lineal 33.3% - segmentaria 7.9%


41

Conclusiones: la re-evaluación con US dirigida permite visualizar microcalcificaciones mamograficamente detectadas, especialmente si son agrupadas o se asocian con masas. No obstante, la ausencia de hallazgos en US dirigida no descarta la presencia de cáncer.

42 Gufler, 2000

Prospectivo Desarrollado en Rostock, Alemania Serie de 46 pacientes con 49 grupos de microcalcificaciones consecutivos, detectados en Mx, todos operados. Equipo Sonoline – Siemens Transductor de 7 MHz Operador: un radiólogo experimentado

Histología de las 49 lesiones: 9= CDIS 2= CLIS 11= cánceres invasivos 27= lesiones benignas La visibilidad de las microcalcificaciones en US fue expresada con score: 0= no visible, 1= pobre, 2= buena, 3= excelente visualización Detección global en US: 75% (en cánceres in situ e invasores: 100%, en lesiones benignas sólo un 66.6%). La sensibilidad de la detección aumentó gradualmente a medida que las microcalcificaciones fueron más y más sospechosas (de 33.3% a 100%). Limitaciones en la detección de microcalcificaciones en US: método muy operador y transductor-tecnología dependiente. Habitualmente se detectan en Mx y se buscan dirigidamente en US. El US no da información precisa sobre el tamaño y morfología de las microcalcificaciones. En el 75% de los casos, gracias a la buena visualización de la microcalcificaciones, se pudo efectuar marcación pre-operatoria precisa, en forma rápida y más confortable para las pacientes. Es necesario realizar un control mamográfico post-marcación para documentar la posición del arpón y su relación con las microcalcificaciones. Asimismo, se requiere efectuar radiografía del espécimen para asegurar la extracción de las microcalcificaciones…

45 Hashimoto, 2001

Retrospectivo Desarrollado: 1998-1999 EEUU-Washington Objetivo: Evaluar las características en US del CDIS Ecógrafo: Sequoia, Acuson Transductores: 8-15 MHz Operador: Radiólogo, diferente del que informó la Mx. US dirigido

Universo: N=18 casos de CDIS puro Todos visibles en Mx por microcalcificaciones (en 4 casos asociadas con masas o densidades asimétricas). US detectó el 94% de las microcalcificaiones (17/18) En 50% fueron asociadas con masas malignas (9/18) En 17% de los casos con conductos dilatados (3/18) Microcalcificaiones, asociadas con masas o ductos dilatados representan el 82% de los CDIS de alto grado (9/11) y solo el 28% de los CDIS de bajo grado (2/7). (P < .039).

Tamaño promedio de los CDIS:


42

En anatomía patología: 20.5 mm En Mx: 21.4 mm; En US: 16.8 mm. La medición en US difirió de la anatomopatológica con 8.3 mm en promedio y con 13.8 mm en Mx. Diferencia estadísticamente no significativa (P = .25). Conclusiones: El estudio demostró que un CDIS puede aparecer en US como microcalcificaciones grupadas, masas o conductos patológicos con calcificaciones. En estos últimos casos la probabilidad de una lesión de alto grado es mayor.

50 Kang, 2008

Retrospective Desarrollado: 2005-2006 Seoul, Korea Objetivos del estudio: Revisar los hallazgos US en pacientes portadoras de microcalcificaciones de categoría BI-RADS 4 A, detectadas en Mx y evaluar, si ayudan diferenciar las microcalcificaciones benignas de las malignas. Serie de Mx screening (N=1605). Selección de 192 pacientes biopsiadas por microcalcificaciones puras, sin nódulo o densidad mamográfica asociada. Selección de casos BI-RADS 4 A (microcalcificaciones amorfas, indistintas, finamente granulares): N=82 Ecógrafo: ATL HDI 5000 o GE Logiq 700 Transductores: 12-5-MHz Operador: 4 radiólogos experimentados Microcalcificaciones US+: spots hiperecogénicos en el área señalada en Mx y si las microcalcificaciones fueron descritas en el informe radiológico. Clasificación de hallazgos US positivos: 1 Microcalcificaciones con nódulo asociado 2 Microcalcificaciones con cambios parenquimatosos hipoecogénicos, sin masa evidente 3 Quiste con calcificaciones 4 Microcalcificaciones sin hallazgos asociados

Se realizó US solo en 37 pacientes que constituye el universo del estudio, confirmados con histología. Resultados: - Las lesiones US positivas fueron más frecuentemente malignas

que las no visibles en US (46.2% versus 25%), pero es una afirmación estadísticamente no significativa (p = 0.17)

- Entre los cánceres, los US positivos fueron más probablemente invasores que los cánceres US-negativos (66.7% versus 0%).

- La asociación de microcalcificaciones con masas o áreas hipoecogénicas se veía más frecuentemente en cánceres infiltrantes que in situ (100% versus 25%).

- En casos US-negativos (64.8%): alta probabilidad de resultado benigno (75%).

- No existían cánceres invasores US-negativos en esta serie. Conclusiones: - Las microcalcificaciones de categoría BI-RADS 4 A, cuando se asocian con US-signos sospechosos, tienen alta probabilidad de corresponder a lesión maligna, por lo que se requiere su biopsia en vez de seguimiento. - Quistes con calcificaciones sugieren patología benigna. - En áreas confirmadas malignas en histología, US puede mostrar también hallazgos benignos. Observaciones: - El reconocimiento de microcalcificaciones en US es operador y transductor-tecnología dependiente - Importante % de US-negativos casos 24/37 (64.8%)!! - que consideran como alto predictivo benignidad (es muy operador dependiente!!!) - La HDA esta considerada como patología benigna. En nuestro medio, para fines de cálculos, la consideramos junto con los


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US Negativos (ni microcalcificaciones ni masa)

malignos como “no benigno” ya que su manejo es similar - requiere cirugía Limitaciones: pequeña serie (solo 37 casos), US no efectuado rutinariamente en todos los BI-RADS 4 A, falta cumplir 2 años de seguimiento en los 2 casos de resultado benigno en Bx percutánea.

65 Moon, 2000

Prospectivo Desarrollado: 1997-1999 Seoul, Korea Objetivos del estudio: – demostrar si US de alta resolución puede identificar microcalcificaciones no asociadas con mayor densidad en Mx, - evaluar, si las microcalcificaciones benignas y malignas visualizadas en US son diferentes o no. Serie de marcaciones radio-quirúrgicas con arpón. En 106 pacientes se realiza US para evaluar las microcalcificaciones antes e inmediatamente después de la marcación con arpón Equipos: HDI 3000 Ttransductor 5-12MHz 3 radiólogos (3 años de experiencia en US mama). Las microcalcificaciones fueron clasificadas en 2 grupos: US – visibles US - invisibles

Después de exclusiones, quedan 94 pacientes con N=100 lesiones Duración promedio del estudio dirigido en US: 18 min (10-40 min). El mismo radiólogo realizó el US post-procedimiento con arpón puesto, para confirmar que las microcalcificaciones señaladas en pre-marcación fueron efectivamente las correctas. Los 100 grupos de microcalcificaciones fueron estudiados quirúrgicamente, resultando: benignas (62), CDIS (30) y canceres invasoras (38) No encontraron diferencia en cuanto el tipo de mama, tamaño y distribución de las microcalcificaciones entre los 2 grupos (US visibles y US invisibles). El US detectó más microcalcificaciones asociadas con patología maligna que benigna 82% (31/38) v/s 23% (14/62). Conclusiones: Las microcalcificaciones agrupadas, detectadas en Mx pueden ser visualizadas en US, especialmente si son agrupaciones >10mm y cuando se asocian con masas, siendo en estas condiciones más frecuentemente malignas.

Comentarios: - Estudio ya relativamente antiguo. - Deja fuera las microcalcificaciones que no se asocian con masa. - Si las microcalcificaciones se ven en US, es posible realizar su marcación bajo US (procedimiento simple, rápida, no irradia, paciente más cómoda, no requiere compresión de la mama) Al detectar masa hipoecogénica asociada, la biopsia percutánea debe orientarse a esta zona para poder diagnosticar una lesión infiltrante y no solo el componente in situ, representado por las microcalcificaciones.

64 Moon, 2002

Retrospectivo Desarrollado: 1997- 2000 Seoul, Korea

Aspecto radiológico de un CDIS en Mx: - microcaclcificaciones (62%–98%) y - masas o densidades asimétricas no calcificadas (2%–23%) Signos US de CDIS:


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Objetivos del estudio: - discutir la técnica de evaluación de CDIS en US - describir los signos ecográficos de los CDIS - discutir el rol potencial del US en su diagnóstico Serie de 1821 pacientes biopsiados: 594 malignos 519 invasores, 33 CDIS puro y 42 CDIS con microinvasión. Ecógrafo y Operador: no especificados Transductor: 10–13-MHz

- masa microlobulada, - extensión intraductal, - transmisión acústica normal. US detectó el CDIS en el 93% de los pacientes (70/75): 31 CDIS puro y 39 CDIS con microinvasión (=universo del estudio). Aspecto radiológico de los CDIS de la serie: Microcalcificaciones solo: 72% Microcalcificaciones + densidad: 9% Densidad sólo: 9% Ocultos mamograficamente: 10%

Conclusiones: El mayor beneficio de visualizar en US los CDIS es la posibilidad de procedimientos guiadas por US (biopsia con agujas o marcación pre-quirúrgica). También ayuda detectar CDIS no calcificados en mamas densas (que aparecen como masas microlobuladas en US). Es importante evaluar la zona RA en pacientes con galactorrea. Una técnica óptima es indispensable para tener buen rendimiento en US.

67 Nagashima, 2005

Retrospectivo Desarrollado: 2000-2003 Japón, Chiba Objetivos del estudio: - demostración en US de microcalcificaciones detectadas en Mx, no asociadas con otros hallazgos (ej. densidades ni distorsión) y - evaluación de la factibilidad de su marcación pre-operatoria en US Serie de 73 casos con CDIS diagnosticados por Biopsia estereotáxica Ecógrafo: Aloka SSD 5500 Transductor: 7.5-13MHz Operador: dos o más radiólogos especializados revisan cada caso

73 pacientes con microcalcificaciones solas, no asociadas con densidades ni distorsión en la Mx 46 CDIS puro: (33% comedo) 27 CDIS con microinvasión Detectabilidad en US: 74% Más fácilmente detectados: - Las micc. de categoría BI-RADS 5 (80%) - Los CDIS con microinvasión v/s puros 92.3% v/s 63% (p=0.006) - mayor detectabilidad de los comedocarcinomas - Los más extensos v/más pequeños (p=0.019) Si las lesiones con microcalcificaciones son adecuadamente visualizadas en US, es posible su localización bajo US, siendo este un procedimiento efectivo y no invasivo. Conclusiones: El US tiene buen rendimiento en demostrar y luego localizar microcalcificaciones malignas, por lo tanto es recomendable como alternativa a la marcación pre-operatoria bajo estereotaxia.

81 Soo, 2002

Prospectivo, “pilot-study”

Desarrollado: 1998-2000, EEUU

38 lesiones fueron evaluadas. Por exclusiones quedaron:

23 casos con microcalcificaciones > 1cm


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Objetivos del estudio: evaluar la factibilidad de la guía US para la biopsia de microcalcificaciones sospechosas, detectadas en Mx. Serie de 23 pacientes con microcalcificaciones grandes/extensas (>10 mm) Ecógrafo: Siemens, Elegra Transductor: 9 y 13 MHz Operador: no detalla

Como procedimientos, realizaron: - 5 marcaciones bajo US - 16 biopsias Core bajo US y - 2 biopsias con Mammotome HH (9G) Hubo 3 casos de subestimación en el subgrupo de Biopsias Core (aguja 14 G) Conclusiones: Es posible biopsiar con éxito bajo US las microcalcificaciones detectables con esta técnica. Estudios mas grandes son necesarios para comparar la tasa de sub-estimación entre biopsias bajo US y bajo ESTX, utilizando agujas 14 y 11 G.

Comentarios: Es uno de los primeros estudios que plantea la posibilidad de biopsiar bajo US las microcalcificaciones. Limitaciones: Bajo número de casos, no consecutivos, selección de casos con grupos mas grandes (>1cm), biopsias realizadas con aguja 14G.

82 Soo, 2003

Prospectivo Desarrollado: periodo de 11 meses en EEUU Objetivos del estudio: - determinar el % de microcalcificaciones

sospechosas identificables en US y - la factibilidad de su biopsia bajo US Serie de microcalcificaciones sospechosas, sin otras alteraciones mamográficas, evaluadas en US previo a su biopsia. 2 grupos: US – invisibles, biopsiados en estereotáxia US-visibles, biopsiados bajo US Ecógrafo: Siemens Transductor: 13,5MHz Operador: no especificado

116 pacientes, después de exclusiones quedan 105 con 111 lesiones US-invisibles: 85 lesiones (77%) Tasa de identificación en US: 23% (estas 26 lesiones fueron biopsiadas bajo US: 18 de ellos con mammotome 11G y en 7 casos Core-biopsia con aguja 14G). El tamaño de los grupos de micc. fue mayor en el Grupo US-visible (p = 0.0005), conteniendo mayor número de particulas cálcicas (p= 0.038) comparativamente al grupo US-invisible. Signos en US: spots hiperecogénicos en masas (77%) o en conductos dilatados (23%) Las lesiones US-visibles resultaron más probablemente malignas que las US-invisibles (69% vs 21%, respectivamente (p< 0.00002). De las 38 lesiones malignas, las US-visibles fueron más probablemente canceres invasores que las US-invisibles (72% vs 28% respectivamente) (p = 0.018). Entre las lesiones malignas biopsiadas la subestimación fue menor en las calcificaciones US-visibles (7%, 1/15) que en el grupo US-invisible (33%, 5/15).


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Conclusiones: Las microcalcificaciones sospechosas son raramente visibles en US, pero cuando son identifiables, - su biopsia es posible bajo US con éxito, mejorando el confort de las

pacientes y - tienen mayor probabilidad de corresponder a cánceres invasores.

97 Yang, 1997

Retrospectivo Desarrollado: China. Hong Kong Objetivos del estudio: evaluar la detectabilidad de microcalcificaciones en US in vivo, comparando con la Mx, definido como gold standard. Definición: microcalcificaciones = spots hiperecogénicos de <1mm Todas las lesiones fueron operadas. Un sólo patólogo. Serie de 84 pacientes con 89 cánceres Ecógrafo: ATL Ultramark 9 Transductor: 10-5MHz Operador: 2 radiólogos experimentados, ellos mismos informaron las Mx.

Se detectaron microcalcificaciones en US: 44, en Mx: 40, en anatomía patológica: 46 Utilizando la Mx como gold standard, en la detección de microcalcificaciones: US: Sensibilidad: 95%, Especificidad: 87.7% Precisión diagnóstica: 91% Anatomía patológica: Sensibilidad: 98%, Especificidad: 71.4% Precisión diagnóstica: 75.3% Conclusiones: El US es sensible en la demostración de microcalcificaciones cuando estas se asocian con una masa hipoecogénica. Su presencia aumenta la probabilidad de malignidad. Comentarios: Uno de los primeros estudios que describieron la posibilidad de visualizaron en US las microcalcificaciones. Sólo analiza las microcalcificaciones asociadas con masas.

Artículos excluidos de microcalcificaciones

Identificación del

Artículo

Causa de Exclusión

Choo, 2008

No estudia el rol del US en la detección de microcalcificaciones, por lo que se excluye del trabajo. No obstante, es interesante: Artículo original, Korea, 2005-2007 Serie de 58 casos de microcalcificaciones aisladas, no visibles en US Comentarios: Demuestra la factibilidad de marcación de microcalcificaciones con arpón en mamografía (o estereotaxia) y luego su biopsia bajo US utilizando aguja gruesa (tipo Mammotome HH o Suros) con un éxito de 97%!!!! en un tiempo promedio de 24 min (rango, 18-52 min). En lugares con pocos recursos (hospitales sin mesa estereotáxica) es una válida solución si cuentan con especialista entrenada.

Kang, 2007

No responde estrictamente a nuestro objetivo principal (léase: rol del US en la evaluación de microcalcificaciones) El propósito del estudio es comparar el rendimiento de la Mx y US en la detección y medición de la extensión del componente in situ


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(con o sin microcalcificaciones), asociado a CDI. Datos interesantes: Se consideran como signos radiológicos los siguientes hallazgos: - En MX: microcalcificaciones por fuera del tumor principal. - En US: halo hiperecogénico, rodeando el tumor hipoecogénico, conductos dilatados, presencia de microcalcificaciones, tumores satélites conectados, aumento de la vascularización en la vecindad. La sensibilidad del Mx, US y su combinación en la detección del componente in situ fue 55%, 80% y 86%, respectivamente. La evaluación de la extensión tumoral con los dos métodos en forma combinada fue mas precisa (r=0.90) que separadamente en Mx (r=0.71) o en US (r=0.79). Concluyen que el uso combinado de Mx + US permiten obtener la información mas precisa sobre la existencia y extensión del componente in situ, acompañando los cánceres ductales infiltrantes.

MAMAS DENSAS



11 Berg, 2004

Prospectivo, EEUU Estudio de pruebas diagnósticas prospectivo en pacientes con enfermedad conocida que evalúa la exactitud diagnóstica de la Mx, US, RM y el examen físico en la evaluación preoperatorio de la extensión local del Ca de mama. ACR 1,2, 3, y 4 US mamario bilateral completo (2) radiólogos entrenados realiazaron los US y ex físico Ecógrafo:Acoustic Imaging Performance, o Elegra

Siemens Transductores de 10 MHz y 7,5 MHZ

Se incluyeron 111 pacientes con 177 cánceres recién diagnosticados vía biopsias percutáneas en mujeres > 18 años. Edad: media 48 años (26 a 81 años) Tamaño: no está señalado, sólo del total de los tumores: media: 18 mm (2 a 107 mm) Tipo histológico: la mayoría fue infiltrante Tasa de cánceres sólo detectados por US: 0,4% La sensibilidad de la mamografía varió de un 30 a 70 % en mamas densas y densas heterogéneas, fue dos veces más prevalente la

presencia de un cáncer de mama en mamas densas que en la mama grasa. En mamas densas el US y la RM son más sensibles que la MX en los cánceres invasivos. El uso combinado de las técnicas es mejor que cada una en forma aislada. Limitación: Sólo permite conocer sensibilidad. Para cálculo de E y VPP se agregó grupo de 81 lesiones benignas (prevalencia no real).


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10 Berg, 2008 Prospectivo, randomizado ACRIN 6666 Estudio entre 2004 y 2006 Objetivo: Comparar el rol del US, Mx y la asociación de ambos en la detección de cáncer en pacientes de alto riesgo, con mamas densas (tipo ACR 2, 3 y 4): - BRCA 1 y BRCA 2 - Antecedentes personales de cáncer mamario - Antecedentes personales de lesión de alto riesgo con

antecedente familiar de cáncer de primer grado

- Antecedente de CLIS - Irradiación torácica <30 años Las pacientes tenían US más Mx o Mx complementada por US US y Mx fueron realizados por radiólogos expertos, de manera independiente 21 centros (19 en EEUU, 1 en Argentina y 1 en Cánada) Examen Físico, Mx y US de screening. El tiempo promedio de realización del US fue de 19 minutos. El grupo de referencia estándar fue definido como una combinación de patologías y seguimientos de 12 meses en 2637 participantes.

N= 2.637 Edad promedio: 55 años (25-91) Se diagnosticó 40 cánceres, 8 cánceres visibles en US y MX, 12 sólo en US, 12 sólo en Mx y 8 en ninguno de ellos. Tasa de cánceres encontrados únicamente en US: 0,46% (n=12), Once de ellos infiltrantes(92%),, con tamaño promedio de 10 mm (5 a 40 mm). 8/9 89 %sin metástasis ganglionar. La sensibilidad de la Mx en las mamas densas fue de 50 % versus del

US 77.5 %. El rendimiento diagnóstico para la Mx fue de 7.6 /1000 mujeres en screening, 11.8/1000 al usar Mx y US. La exactitud diagnóstica fue de 0.78 para la Mx y se incrementa 0.91 Mx y US. El VPP de las biopsias solictidas por US fue de 8.9 %. Fiabilidad diagnóstica para Mx sólo: 0.78% US solo: 0.80% Ambos: 0.91% La mayoría de los cánceres sólo detectados en US se encontró en mamas de tipo ACR 3 y 4, pero el 25% en mamas de tipo ACR 2. Conclusiones: El incluir el screening US a la Mx agrega 1.1 a 7.2 de cánceres /1000 mujeres de alto riesgo, pero tiene un elevado número de falsos positivos. Méritos: Prospectivo. Multicéntrico. Randomizado.

14 Brancato, 2007

Estudio retrospectivo, Italia. Objetivo: Evaluar el rol de la US mamaria en las Mx negativas de mamas densas. Mamas ACR 3 y 4

De 49.044 pacientes sometidas a Mx y examen físico, 25.665 tuvieron mamas tipo ACR 3 y 4, sólo 5.227 presentaron una Mx y examen físico normales, en las cuales se pudo realizar un US. Edad: 51.9 a, (29-85a) Se diagnosticaron sólo 2 cánceres solo por US


49

No se incluyeron pacientes que tuvieran una Mx de más de un mes. Examen físico y US realizado por radiólogos especialista. Ecógrafo: Toshiba, Esaote Transductor 10-14 MHz

Tamaño: no refiere. Prevalencia de cáncer de mama: 0.38/1000 Cuestiona la reproducibilidad de la definición de los ACR. La diferencia entre los operadores del US en otros centros puede influenciar las tasas de prevalencia ya obtenidas, refieren que los médicos que realizaron los US son entrenados y con experiencia y con equipos de US buenos por loque no debiera ser cuestionable su sensibilidad.

Alto valor predictivo negativo de la Mx en su centro por alto control de calidad. Con los resultados preliminares obtenidos debido al la baja tasa de detección y elevado costo no se puede recomendar por ahora el uso de la US con rutina de las mamas densas, habrá que esperar estudios randomizados. Comentarios: No refiere tiempo de adquisición ni si es target o screening US.

15 Buchberger, 1999 Estudio retrospectivo, Austria Sobre hallazgos incidentales en US de mama: Importancia clínica y diagnóstico. Objetivo: Determinar cuán a menudo al realizar un US de alta resolución se puede detectar lesiones no palpables y no visualizadas en la Mx. Ecógrafo ATL 3000 Transductor 5-10 mMHz US de screening Realizada por 1 ó 3 radiólogos. Mamas de tipo ACR 2,3,4

N: 6800 grupo I de screening (6113) y grupo II sintomáticas (687).

Edad: 49 años (35-79) Se detectaron 23 cánceres sólo en US en 21 pacientes y 5 lesiones más en pacientes con una alteración Mx o tumor palpable Tamaño: 9.1 mm (4 a 20mm) Tipo histológico: > CDI. Tasa de detección del US:0.31 % ACR: La mayoría de las lesiones ocultas en las mamografías correspondieron a pacientes con mamas densas tipo 3 y 4. Incremento de diagnóstico de lesiones tumorales por el uso del US:37 % Conclusión: - El uso del US en complemento con la mamografía puede llevar a

detectar un significativo número de cánceres ocultos que no tiene diferencia de tamaño de las lesiones no palpables detectadas en la mamografía.

- La clasificación prospectiva de las lesiones basada en las caracteríticas US permite una reducción significativa del número de biopsias innecesarias.


50

26 Corsetti, 2006 Retrospectivo, Italia Estudio de pruebas diagnósticas. Serie consecutiva en mujeres con mamografía normal. Sin gold estándar, evalúa tasas de detección. El objetivo fue verificar la utilidad del US mamario en mamas densas ACR 3 y 4 con mamografías normales. US de mamario bilateral Ecógrafo: Aloka Pro Sound SSd-5500 Transductor 5-10 MHz

No describe quien realizó los exámenes ni detalla la edad ni el tamaño de los canceres

De un total de 17.883 exámenes, 11.170 presentaron mamografías sin anormalidades, 6.449 fueron mamas densas ACR 3 y 4. Se detectaron 167 cánceres de mama, de los cuales el 8,9 % (15/167) fue sólo detectado por el US. Edad: No detalla, sólo dice que el 45.1% fueron < 50 años, no eran referidas a screening. Tamaño > de 10 mm (11 de 15) Tipo histológico: todos ductales infiltrantes Tasa de detección del Cáncer:0.44 %

Se sugiere que en la práctica clínica corriente se debiera usar el US en mamas densas, sin embargo no hay que dejar de evaluar siempre su beneficio v/s el costo que tiene el US.

27 Corsetti, 2008

Retrospectivo, Italia Estudio de pruebas diagnósticas. Serie consecutiva sin gold estándar, evalúa tasas de detección. Se evalúa la contribución del US en la detección de Ca de mama en mujeres con mamas densas y mamografía normal. Ecógrafo Aloka Pro Sound SSD- 5500 Transductor 7.5 – 10 MHz US realizado por radiólogos (2) o médicos dedicados a la mama (4) US de screening Mamas tipo ACR 3 y 4

Se evaluó una población total de 9.157 pacientes asintomáticas. Edad: X: 52 años Tipo histológico ni tamaños: no describe Los cánceres fue sólo detectado por US: 37 de 216 Tasa de detección del cáncer sólo visible en US: 0.40%. Estadiaje menor para aquellos cánceres sólo detectados en Mx. Se detectó un 20 % más de cánceres con el uso del US. El uso del US detecta cánceres en estadios más precoces, lo que es más beneficioso en mujeres < 50 años.

28 Crystal, 2003

Prospectivo, Israel Estudio de tamizaje prospectivo, no controlado, que evalúa la utilidad del US del US mamario como estudio de segunda línea en el screennig de pacientes con mamas densas.

Un total de 1.517 pacientes fueron incluídas con mamas de tipo ACR 2, 3 y 4, cuya mamografía y examen físico

Se detectaron 676 lesiones focales en el US en las 1517, 7 lesiones confirmadas fueron Ca, todas menores de 12 mm (4 Ca. en ACR 4, 3 en ACR 3). De estas pacientes 4 eran de alto riesgo. Edad:52.1+/-8.1años (31 – 84a) Tamaño: X: 9,6mm ( 4 a 12 mm), más pequeños que los Ca infiltrantes encontrados en la Mx, sin embargo sin diferencia significativa

Tipo histológico: Todos carcinomas infiltrantes Grado nuclear: 4 de los 7 alto grado


51

habían sido normales. Se excluyó a todas las pacientes que tenían un examen físico alterado. Ecógrafo: ATL 3000 y 5000 Transductor de 5-12 MHz Tiempo de examen 4-15 min, promedio 7min Radiólogos entrenados: 2 (2 a 5 años de entrenamiento), uno además informaba las Mx.

US de screening

Sólo uno de los cánceres tuvo un centinela (+) Tasa de cánceres detectados sólo por US : 0.46% Conclusiones: - El uso del US en mujeres con mamas densas es útil en la detección

de cánceres pequeños que no son detectados en la mamografía. - Se recomienda implementar el US mamario como screening junto

a la mamografía en pacientes de alto riesgo. Comentarios: - Se hace mención del elevado costo en tiempo que significa para

los radiólogos en USA el implementar la US como screening a

diferencia de la mamografía. - Bajo número de pacientes - Méritos: prospectivo, llama la atención a las pacientes de alto

riesgo con mamas densas que tendrían mayor probabilidad de tener cánceres sólo US-detectables.

34 Flobbe, 2003 Estudio prospectivo 1999-2000, Holanda Objetivo: Evaluar el valor diagnóstico del US como complemento de la Mx y del examen físico en pacientes referidas a diagnóstico por imágenes mamarias y reconocer un subgrupo de pacientes que son más beneficiados al incluir el US. Ecógrafo:ATL 5000 Transductor de 12,5 MHz. Exámenes realizados por radiólogos de experiencia ( >5 años) US mamario total

N: 2020, incluye 20 hombres. Referidas por: - Tumor palpable: 470 px - Otros síntomas: dolor, anormalidad de la piel o el pezón:486 px - Seguimiento en Ca. tratado: 438 px - Seguimiento de enfermedad benigna de la mama: 152 px - Anormalidad mamográfica: 144 px - Historia familiar de Ca. de mama: 234 px - Ansiedad de la paciente:13 px - otras razones y asintomáticas:83 px Prevalencia de Cáncer de mama: 6,3 %= 127/2020 13 CDIS, 116 CDI, hubo 1 caso de bilateral. El US diagnósticó 8 cánceres adicionales La sensibilidad del Mx + US + ex físico= 96,9% y la especificidad=94,8% El uso sistemático del US en conjunto con la Mx y el examen físico aumenta el diagnóstico (8 cánceres sólo detectados por US) y reduce el número de FP de la mamografía y el examen físico (US: quistes, Fibroadenomas). El US debiera estar restringido a lesiones palpables y anormalidades de la mamografía con el fin de reducir costos, tiempos de exámenes e innecesarias evaluaciones. Al aplicar estos criterios se realizarían 30,4% de US en 2020 px (614).


52

35 Galleguillos, 2007 Estudio retrospectivo, Chile 5 años (2003 a 2007) Objetivos: Evaluar la utilidad del US mamario en nuestro medio, al determinar el porcentaje de cánceres no detectables en Mx, diagnosticados sólo en US y definir los factores que dificultan su diagnóstico mamográfico. US mamario total, bilateral. Se incluyeron todo tipo de mamas, según densidad: ACR 1, 2, 3 y 4

Radiólogos expertos en mamas realizaron los exámenes. Ecógrafos: ATL 5000 SonoCT y Phillips UI22, Doppler color, transductores de 5-12 MHz y 7-17 MHz

N: 441 cánceres en 437 pacientes Edad promedio: 52.7 años (20-86años) Se detectaron sólo en US: 84 cánceres en 80 mujeres. Lo que corresponde a 19.4 %, sin considerar los tumores palpables que fueron 20, son 64 cánceres: 14,5 % 84 % de las mamas fueron ACR 3 y 4 Tamaño: X: 15.8 mm ( 4 a 60 mm), 42 % < 10 mm Tipo histológico: cánceres infiltrantes

La alta densidad del parénquima, la ausencia de microcalcificaciones, la mínima reacción estromal y el pequeño tamaño tumoral fueron los factores relevantes que influyeron negativamente en el diagnóstico mamográfico. Conclusiones: El US mamario es un complemento indispensable de la mamografía especialmente en mamas densas.

41 Green, 2006 Retrospectivo, USA Revisión institucional de cánceres nuevos de la mama sólo identificados en US Objetivo: Identificar la tasa de cánceres ocultos en la mamografía sólo visibles en US. Se realizó estudio US parcial o total. Exámenes realizados por tecnólogos: US total no target y si existe una anormalidad o duda, lo realizaba después un radiólogo No se específica el tipo de mama (ACR). No se describe el tipo de equipo de US utilizado

N: 34.694 pacientes, se realizaron 4091 biopsias bajo US, 452 cánceres. Edad: 57 años ( 39 -76a) US: 32 cánceres fueron ocultos en la mamografía lo que equivale a un 7 %, 10 (10/32) no palpables, por lo que visibles sólo en US : 2,2 % Tipos histológicos: Core 3 atípias Cirugía 0 atípias 6 CI 8 CI 1 CDIS 2 CDIS Tasa de detección del cáncer por US: 0,03% En base a los resultados se recomienda realizar sólo US en lesiones palpables, anormalidades mamográficas, en mujeres con mamas densas con historia personal o familiar de Ca de mama. Limitaciones: Exámenes realizados por tecnólogos. Hubo 3 pacientes se desconoció si era o no palpable 10 %.

.


53

54 Kolb, 1998

Prospectivo, EEUU Serie de casos. Evaluación de la utilidad del US de screening mamario en la detección de cánceres ocultos en mujeres con mamas densas, con Mx y examen físico normales. Ecógrafo de alta resolución HDI 5000 Transductor 5-10 MHz (7,5MHz)

US mamario de screening ACR 2, 3 y 4 Examen físico y US realizados por 2 radiólogos especialista. Duración del examen: Tiempo promedio: 3 min y 39” (rango 1min28” a 9min46”).

De 11.220 pacientes sometidas a Mx y examen físico, 4357 tuvieron mamas ACR 2, 3, y 4. N: 3626 presentaron una Mx y examen físico normales, en las cuales se realizó US. Edad: 59.3 +/- 14.3 años Se diagnosticaron sólo por US un 7 % (11/157) de cánceres. Tamaño: El 75 % de los cánceres sólo detectados en US fue menor de 1 cm.

Prevalencia de Cáncer de mama: 0.30% Incremento en el total de cánceres detectados en 17 % y aumento en el número de cánceres detectados por imágenes en 37 %. Existe un incremento lineal en la detección del cáncer de mama en relación al aumento de la densidad mamaria según el ACR. Los cánceres sólo detectados en US fueron de más bajo grado y pequeños que los cánceres palpables (p>.01), no hubo diferencia significativa de estadiaje ni tamaño con respecto a los tumores no palpables, mamográficamente detectados. El tiempo de examen promedio fue de 3 min y 39 seg, sólo ecografía de screening, “se señala que si fuera de mayor tiempo habría mayor detección”. El US debe ser realizado por médicos entrenados, que informen la Mx y sean especialista en imagen mamaria. Si el screening no hubiese sido hecho, se habría detectado cánceres en etapas más tardíos que disminuirían la efectividad de sus tratamientos. El US puede detectar Ca más pequeño y en estadio más precoces en mamas densas. Comentarios: Méritos: Gran Nº de casos, prospectivo Limitaciones: Llama la atención el tiempo promedio de los US 3 minutos 59 sg (rango de 1 minuto 28 sg a 9 minutos 46 sg) No se refiere al tipo histológico.


54

55 Kolb, 2002

Retrospectivo, EEUU Estudio de pruebas diagnósticas con gold estándar sobre el rendimiento del screening con Mx, examen físico y US mamario, que analiza la influencia de la edad, el status hormonal, la densidad mamaria y compara el tamaño y estadío. En las mujeres con mamas densas (ACR 2, 3, 4) se evaluó S, E y VP de los tres métodos usando la biopsia y el seguimiento como gold estándar.

Ecógrafo HDI 5000 (1997-2000) y HDI Ultramark 9. Transductores 12.5-10.5MHz Operador: radiólogo entrenado. US mamario de screening Tiempo de examen: examen físico y Mx normal: 3min 59 seg (1min 28seg a 9min 46seg).

Se estudiaron n=11.130 pacientes, 27.825 screening; n: 5.418 pacientes (13.547 exámenes) con mamas densas ACR 2, 3 y 4 y examen físico negativo, se usó del US. Se realizó en 700 pacientes con ACR 1 screening US, no encontrándose cánceres adicionales, por lo que no se hizo en el resto. Edad: 54.7 +/_ 15.3 años 38 % de los cánceres en < de 50 años. Se demostró 37 cánceres en 34 mujeres, correspondieron al 25,5 % de todos los cánceres. 29 % de los Canceres infiltrantes y el 30 % de los Cánceres no palpables.

Tamaño 9.9 mm (DS 6.76), el 70 % de los tumores visibles sólo en US fueron <de 1 cm y no tenían compromiso ganglionar en el 89%. Tipo histológicos: 36 CDI y 1 CDIS Estadiaje: estadio 0 y 1 en 89 %de los cánceres Prevalencia de cánceres sólo detectados en US: 0,23%, la cual aumenta proporcional al aumento en la densidad mamaria. Falsos positivos:2,4% Incremento de 42% el número de cánceres infiltrantes detectados sólo por el US. La sensibilidad de la mamografía fue de 73 % y cayó a 44 % en mamas densas. (S: 75,3 E: 96,8 VPP: 20,5 y VPN: 99,7 versus S: 27,6 E: 99,4 VPP: 28,9 y VPN: 99,4). El rendimiento de la mamografía fue similar al del US (S: 77,6 E: 98,8 VPP: 35,8 y VPN: 98,8) Un 25 % de los cánceres sólo se visualizaron en US en mamas densas (37/145). El US es más sensible que la palpación en mujeres de todas las edades con mamas densas. La prevalencia de cáncer de mama en mujeres con alto riesgo y mamas densas fue mayor que en mujeres con mamas densas y sin factores de riesgo. La sensibilidad de la mamografía disminuye significativamente en mamas densas, independiente de la edad El uso del US complementario incrementa la detección de cánceres


55

pequeños, con estadíos más precoces que el examen físico. Comentarios: - Méritos: gran Nº de casos. - Alto % de cánceres visibles únicamente en US. - Limitaciones: El médico que realizó el US conocía el resultado del

examen físico y la mamografía. Bien que es discutible como inconveniente, puesto que en la práctica diaria se necesita conocer la Mx para enfocar mejor el US de complemento. No se lo plantea como examen independiente.

58 Leconte, 2003

Retrospectivo, Bélgica. Estudio de pruebas diagnósticas con gold estándar (biopsia, cirugía cuando indicada, e histopatología). El propósito fue determinar la contribución del US mamario en la detección del cáncer de mama en mamas densas. ACR 1, 2, 3 y 4 Radiólogos (2) de 4 y 10 años de entrenamiento hicieron los exámenes y el examen físico Ecógrafo Elegra, Siemens Transductor de 7,5 MHz y todas las imágenes con harmónicas.

Se estudiaron 4.236 pacientes Total de cánceres: 161 pacientes con Ca, 50 Ca no palpables en 47pacientes El 32 % de los cánceres fue sólo diagnosticado por el US (16/50). Destacar: 5/16 cánceres sólo se visualizaron en US en mamas de tipo ACR 1 y 2. Edad: 60.7 a (41 a 87años) Tamaño: X: 7 mm (4-17mm) Tipo histológico: - 14 Carcinomas infiltrantes - 2 CDIS Tasa de detección de Cáncer por US: 0.38% La sensibilidad para la detección de cánceres no palpables en mamas densas ACR 3 y 4 fue de 56 % y 88 % para la Mx y el US respectivamente. La mayor limitacion del US de no visualización de los cánceres de la Mx fue que no todas las microcalcificaciones se veían en US. El uso del US, especialmente en mamas densas, tiene valor en la detección de cánceres no palpables. Comentarios: Se nombra como limitación el que se utilizó sólo imágenes en US con harmónicas por eso no necesariamente comparables hallazgos a otros estudios.

78 Simpson, 2008

Retrospectivo, EEUU Objetivo: Evaluar la prevalencia de los cánceres ocultos en Mx

utilizando US mamario

Pacientes n:652 Edad:49 años ( 15 a 97) Cánceres detectados en US:11

Tamaño:7 mm a 25 mm, se incluyó una masa de 2,5 con múltiples


56

Incluyen mamas de tipo ACR 1,2,3 y 4 Ecógrafo ATL Ultramark 9 scanner Transductores 7 y 10 MHZ Radiólogos entrenados US mamario de screening

nódulos Tipo histológicos: todos carcinomas infiltrantes ACR no se dispuso de todos, hubo 1 cáncer detectado en ACR 1, 5 ACR 2 y 3 y se desconoció en 5. Tasa de detección : 0.32 % En las pacientes con alto riesgo el US tiene una tasa de detección similar que la Mx de screening, pero tiene un bajo VPP en casos donde se realiza biopsia.

88 Uchida, 2008

Retrospectivo, Japón Estudio de pruebas diagnósticas. Serie consecutiva sin gold estándar, evalúa tasas de detección. Se estudia cual es la modalidad (US, Mx, examen físico) o combinación de modalidades que optimiza la detección del cáncer de mama en mujeres japonesas. Es un estudio de 12 años. Tecnólogos realizaron los exámenes y médicos los exámenes físicos. Ecógrafos: Toshiba, HDI-3500 y ALOKA. Transductores 7.5MHhz, 5-10 MHz y 10 MHz.

De un total de 9.082 pacientes se detectaron 97 cánceres. Sólo se detectaron en el US 15 de los cuales (15/97 = 15,46%), así se recomienda el screening con Mx y US excepto en mamas grasas. Edad: 56.5 a ( 44 a 73años) Tamaño: 12 mm +/- 5 ( 5 a 25 mm) Tipo histológico 13 CDI y 2 CDIS Un 15 % de cánceres fueron ocultos en la Mx. Hubo un caso de cáncer no visualizado en Mx ni US, sólo presentó descarga hemática por el pezón. Se concluye que en diagnóstico de cáncer de Mama se puede optimizar con el uso de la Mx y US

Artículos excluidos

Flobbe, 2001 Revisión antigua 1990-2000.

Afirmaciones hoy no válidas


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US EN PACIENTES JÓVENES, DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA

US EN MENORES DE 25 AÑOS



13 Bock, 2005 Prospectivo. Alemania 1997-2002. Serie de US en lactantes y mujeres jóvenes (n=62), entre 8 semanas y 20 años. Indicaciones del US: dolor, masa palpable o hallazgos al examen clínico. De los 62 casos, el US fue realizado en 53 casos, por el mismo médico.

Seguimiento de 3 a 6 meses. Si se necesitó estudio histológico, se realizó biopsia core o aspiración con aguja fina. Equipo: Esaote Biomédica (Neufahrn, Germany; AU4- AU5) o Siemens Medical Solutions (Mountain View, CA; Sienna). Transductor: 7.5-13MH.

Operador: dos ginecólogos con experiencia en

US mamario.

Se encontraron - tumores sólidos benignos en 24% (FA, adenoma tubular, phyllodes), - desórdenes del desarrollo en 23% (macromastia, micromastia,

unisomastia y telarquia prematura), - lesiones quísticas en 18%(simples y complicados), - defectos congénitos en 11% (tejido accesorio en axila y pared torácica)

y - otros en 9% (descarga por pezón, abcesos, quiste epidermoide). Conclusiones:

- El US es ampliamente recomendado para caracterizar e identificar anormalidades y para su posterior seguimiento.

- Es inocuo, ya que la mama durante el desarrollo es más sensible a la

radiación. - Hay muy bajo riesgo de lesiones malignas en niños y jóvenes. Limitaciones: escaso número de pacientes, ecografistas no radiólogos.

23 Chung, 2009 Educativo. Estados Unidos. Objetivo: se estudia el diagnóstico diferencial de masas en la población pediátrica y las características clínicas, patológicas y de imágenes son revisadas.

La mayoría de las lesiones en adolescentes y niños son benignas. Las más frecuentes son lesiones quísticas o fibroadenomas. Las lesiones malignas en niños y adolescentes son raras y generalmente son por metástasis, las más comunes son rabdomiosarcoma, neuroblastoma y las enfermedades hematolinfoides. El carcinoma es extremadamente raro en niños, menos del 1%. Incidencia ajustada por edad es de 0.03 casos por 100.000 en menores de 20 años. El carcinoma secretor juvenil es el principal subtipo y tiene un pronóstico favorable.

En la población pediátrica el primer estudio es por US y la Mx está reservada


58

para casos seleccionados. Ventajas de la US sobre la Mx incluyen que no hay radiación ionizante para una población en desarrollo de la glándula. Conclusión: - La mayoría de las lesiones en niños son benignas. - El conocimiento de las características clínicas, radiológicas y patológicas

otorgan un manejo apropiado para estos pacientes.

37 Garcia, 2000 Educativo. Chile, año 2000 Objetivo: identificar las características al US del desarrollo normal mamario. Describir el rol del US en el estudio de lesiones mamarias en niños. Discutir las limitaciones del US en los diagnósticos diferenciales de las masas mamarias en niños. Equipo: no especificado. Transductor: 5-12MHz Operador: no especificado.

La mayoría de las lesiones en niños son benignas. La Mx está contraindicada en niños por el bajo riesgo de cáncer de mama, porque la radiación aumenta la incidencia de cambios malignos en la mama en desarrollo y por la pobre calidad de la imagen debido a la densidad del tejido mamario. El US es la modalidad de imagen de elección para caracterizar lesiones palpables y como guía para el estudio histológico. Se describe el aspecto de las diferentes patologías como ginecomastia, lesiones inflamatorias en donde el Staphylococcus aureus es la primera causa de infección, en este caso el US ayuda al diagnóstico y sirve de guía para toma de muestras. Masas neoplásicas benignas como el fibroadenoma, hemangiomas, papilomas, linfangiomas y lipomas. Masas no neoplásicas benignas como quistes solitarios o múltiples y cerca del pezón, Masas neoplásicas malignas como el tumor phyllodes maligno, el adenocarcinoma, linfoma, rabdomiosarcoma y angiosarcoma. Tumores malignos secundarios como linfoma, leucemia, rabdomiosarcoma y neuroblastoma. Descarga del pezón sanguinolenta por ectasia mamaria, mastitis crónica quística, quistes intraductales y papilomas en los púberes. Conclusiones: las lesiones patológicas en niños son raras, la mayoría son benignas, las más comunes son los quistes y fibroadenomas.

56 Kronemer, 2001 Retrospectivo. Inglaterra 1992 – 1999.

Adolescentes menores de 19 años (n=170), con masa palpable. Promedio de edad 15,4 años. Objetivo: evaluar los hallazgos del US y sugerir un diagnóstico específico.

Equipo: Acuson Transductor: 7,5 - 10MHz.

Se incluyen 57 pacientes con evidencia clínica, quirúrgica o patológica de masas mamarias.

La mayoría de las masas mamarias en niños y adolescentes son benignas.

Un 63% fueron fibroadenomas con características semejantes que en la población adulta, excepto en tres casos, en que eran anecogénicos, semejando a quiste simple. Un 21% fueron quistes, que en niños son usualmente solitarios y con similares características a los de los adultos.

En 12% fueron, como complicación de una mastitis supurativa, siendo el Staphylococcus aureus el agente mas común.


59

Operador: ecografistas con experiencia en mamay supervisados por radiólogos.

Análisis estadístico Fischer.

Limitaciones: escaso número de pacientes.

92 Welch, 2004 Retrospectivo.

Estados Unidos 1994-2000.

Serie de US en niños hombres con masa mamaria palpable (n=25). Edad promedio 11,5 años.

Objetivo: describir e ilustrar las características de la ginecomastia y otras causas de masas mamarias en los niños.

Equipo: no especificado. Transductor: 7-14MHz. Operador: no especificado.

Lesiones encontradas: ginecomastia 72%, galactoceles 8%, hematoma

postcirugía 8%, ectasia ductal 4%, hemangioma periductal 4%, neurofibromatosis 4%, nódulo sólido 4%.

Conclusiones:

- El US tiene un rol importante en la evaluación de las masas palpables en la población pediátrica.

- La ginecomastia es la principal causa en adolescentes. - Las lesiones malignas son raras a no ser que sean metástasis de origen no

mamario. Limitaciones: retrospectivo, poco número de casos. Especificaciones técnicas de equipos y personal realizando el US, no mencionados.

US EN EMBARAZO Y LACTANCIA



12 Bock, 2006

Estudio retrospectivo de serie de casos. Alemania. El objetivo del estudio fue analizar la utilidad del US y la Mx para el diagnóstico de tumores, especialmente malignos, durante el embarazo y la lactancia. Periodo de 4 años. Analiza 25 pacientes admitidas por diagnóstico de tumor palpable u otras anomalías clínicas. Once de estas pacientes estaban embarazadas y catorce estaban lactando.

Lesiones encontradas: cinco cánceres invasores (tres multifocales), un linfoma, cuatro fibroadenomas, seis adenomas de la lactancia, cuatro alteraciones normales de la lactancia. Solo confirmados clínicamente: dos galactoceles, una hiperplasia glandular y una glándula de Montgomery prominente. Los autores concluyen que el US es ampliamente aceptado en mujeres embarazadas para confirmar sospecha clínica de tumor, pero que la Mx es el metodo más confiable y debe ser usado en todos los casos donde el US encontró hallazgos de tumor sospechoso. Comentarios: baja casuística.

47 Hogge, 1999

Artículo de revisión narrativa Estados Unidos. Revisa efectos hormonales y fisiológicos en la mama durante el embarazo y la lactancia.

Se recomienda el US como método de evaluación inicial en pctes embarazadas con anormalidades palpables. Si la lesión es quística o es un galactocele, se indica seguimiento con o sin aspiración con aguja fina. Si la lesión es


60

Se discuten tumores que ocurren en pctes embarazadas y lactando y los resultados del US y Mx en las mismas. Finalmente se presenta un análisis razonado de la evaluación imagenológica y el manejo de estas pacientes.

sólida al US, sugieren biopsia, si el resultado es maligno se complementa con Mx. En la lactancia se sugiere similar manejo. Comentarios: revisión, bajo número de casos.

72 Romero, 2007

Estudio retrospectivo. España 2001-2005. Analiza 91 mujeres embarazadas o puérperas con patología mamaria benigna, manifestada como nódulo palpable o clínica inflamatoria, a quienes se les realizó US y citología diagnóstica y a tres de ellas biopsias core por dudas diagnósticas.

En 28 casos (30 %) se detectaron tumoraciones benignas: doce fibroadenomas, nueve adenomas de la lactancia, cinco galactoceles y dos papilomas. En 63 casos (70 %) se detectó patología inflamatoria: 24 abscesos y 39 mastitis. Comentarios: En desacuerdo con: - Uso de transductor de baja frecuencia 7,5 MHz. - Uso de citología en todos los casos. - Evitar core por considerar que aumenta riesgo de fístulas.

74 Sabate, 2007

Artículo de revisión. Describe los desórdenes de la mama asociados al embarazo y lactancia, y las manifestaciones radiológicas más comunes de cada una de estas alteraciones. Así como tambien el valor de los procedimientos diagnósticos. Hace enfásis en las más comunes e importantes manifestaciones radiológicas de los cánceres asociados al embarazo.

La mama puede ser afectada por alteraciones benignas propias del embarazo, alteraciones inflamatorias, infecciosas y tumores benignos y malignos. Los cánceres asociados al embarazo suelen ser más avanzados con peor pronóstico debido a retraso en el diagnóstico. La S de la Mx disminuye en el embarazo y lactancia por el aumento de la densidad del parénquima. El US constituye el metodo radiológico más apropiado para la evaluación de estas pacientes. Tiene una mayor S (cercana al 100%) que la Mx ya que en más del 90 % de las pacientes con cáncer en el embarazo se presentan con tumor lo cual es fácilmente evaluable por este método. Comentarios: solo descriptivo.

79 Son, 2006 Retrospectivo. Korea 1998-2002. Objetivo: evaluar las características radiológicas de las

lesiones mamarias asociadas al embarazo y analizar las dificultades en su diagnóstico. Analiza 49 pacientes con alteraciones mamarias durante el embarazo y un periodo postparto de 1 año, a quienes se les evaluó con US. Se realizó estudio histológico a 35 de ellas.

Lesiones encontradas: 4 hiperplasias lobulillares, 11 galactoceles, 9 mastitis y abscesos, 2 fibroadenomas, 3 adenomas de la lactancia, 6 cánceres. Las características imagenológicas de las lesiones malignas,

asociadas al embarazo, no difieren de las no asociadas al embarazo. En esta serie un 20,68 % de las lesiones benignas (6/29) tenían características sonográficas sospechosas. Comentarios: bajo número de casos.


61

TABLAS RESUMEN DE US EN ESTUDIO DE MAMA MASCULINA



20 Chen, 2006 Retrospectivo. Estados Unidos. Periodo: 40 meses. Objetivo: demostrar las características en US y Mx de las lesiones malignas y las benignas. Analiza 719 Mx y 296 US, de hombres en 3 instituciones, referidos por masa palpable. Equipos: no especificados. Operador: no identificado.

El 1% de los casos fue cáncer. El tipo más frecuente fue CDI. En Mx su aspecto fue una masa de alta densidad, irregular, las micc fueron poco comunes. Al US estos cánceres tuvieron el mismo aspecto que en la mama femenina, masas sólidas, hipoecogénicas, irregulares. El US fue útil para demostrar la relación de la masa con el pezón, apreciar el engrosamiento y retracción del pezón y evaluar masas ubicadas profundamente y que son difíciles de ver en Mx. El US también es útil en analizar la axila, ya que está comprometida en 50% de los casos. Se describen las diferentes patologías como el linfoma, dermatofibrosarcoma, Ginecomastia, en sus diferentes formas (nodular, dendríticay difusa), lipoma, quiste de inclusión epidérmico, hiperplasia pseudoangiomatosa del estroma y papiloma intraductal. Conclusiones: - El 99% de las lesiones son benignas, la Mx es el primer examen que se debe

hacer en caso de masa. - La MX es más exacta para el diagnóstico de ginecomastia. - El US debe ser usado cuando hay dudas con la Mx. - El US es útil en la evaluación de la axila y permite ayudar en el estadiaje. - El US está indicado para la guía de biopsia percutánea.

63 Mathew, 2008 Estudio retrospectivo. Estados Unidos. Periodo de 10 años.

Objetivo: describir los hallazgos imagenológicos en los casos de cáncer mamario primario, masculino. Se incluye a 57 hombres con imágenes y 187 sin imágenes. De los 57 con imágenes, 49 se hicieron Mx y US, 6 solo Mx y 2 solo US. Equipos: Elegra (Siemens) o ATL Ultramark 9 (Philips) con transductor lineal de 10–5-MHz. Operador: radiólogos con experiencia en US mamario.

El 95% de los hombres que se realizaron imágenes se presentaron como masa palpable v/s 78% de los sin imágenes. En Mx se vio una masa en 69%, masa con micc en 29% y solo micc en 2%. El 50% presentaron forma irregular, 67% de alta densidad.

En 17 casos con micc. (pleomórficas en 47%). Al US el 90% se presentó como masa y el resto como distorsión arquitectural. El 69% de las masas fueron sólidas y el resto sólido-quísticas. La forma de la masa fue irregular en 50%, ovalada 35% y redonda 7%. El 76% fueron masas hipoecoicas, con márgenes microlobulados en 44%. En 70% se demostró vascularización al Doppler color. El US demostró en dos casos un segundo foco no visible con Mx. En cuanto a la axila el US tuvo 50% de FN, demostrándose en la biopsia metástasis en promedio <5 mm. (0,4 a 11). Conclusiones: - Es una de las series más grandes publicadas en la literatura. - El cáncer del hombre en Mx se presenta como una masa de alta densidad,

no calcificada, irregular, de bordes mal definidos.


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- El aspecto al US es una masa hipoecogénica, irregular. o hay que olvidar que las masas bien circunscritas pueden estar asociadas a cáncer en hombres.

- Es importante el valor del US para evaluar la axila. Limitaciones: solo una institución, estudio retrospectivo, solo 23% de los pacientes tenían estudio de imágenes.

96 Yang, 2001

Retrospectivo China. Periodo 4 años. Objetivo: evaluar los estudios de imágenes en hombres con cáncer mamario primario y su correlación con la patología. En dos instituciones 8 casos de cánceres mamarios fueron vistos, entre 63 a 86 años, todos se presentaron por masa palpable y se les realizó MX y US. Equipo: Logiq 700 DEU (GE) y Elegra Sonoline (Siemens) Transductores: 10,5 MHz. Operador: no identificado.

En Mx en tres casos se vió una masa redonda, en tres casos lobulada y en dos irregulares, en seis casos fueron de alta densidad y en seis casos de ubicación retroarealar, solo un caso presentó microcalcificaiones y ninguno mostró adenopatías axilares. Al US el 50% de los casos se presentó como masa quística compleja, el resto fueron lesiones sólidas heterogéneas. La ubicación fue retroareolar, excéntrica del pezón. Los bordes de la lesión fueron irregulares en tres, indistintos en tres, microlobulados en uno y suave en uno. En 63% presentaron vascularización al Doppler color. En dos casos de quistes complejos se pudo realizar biopsia core de la parte sólida ya que la PAAF previa fue no diagnóstica, además el US identificó en dos casos ganglios axilares patológicos. La histología en el 63% fue CDI y el resto CDIS tipo papilar, este último se relaciona fuertemente con el aspecto de quiste complejo. Conclusiones: - Los cánceres infiltrantes se manifestaron como masas sólidas, en cambio los

in situ como quiste complejo, por lo cual la presencia de una imagen así en US debe sugerir malignidad.

- El US es muy útil para guiar la biopsia de los quistes complejos ya que permite acceder a las zonas sólidas.

Limitaciones: escaso número de casos, no se habla de los operadores.

Artículos excluidos


Causa de Exclusión

Jackson, 1983 Equipos utilizados obsoletos

Shi, 2005 Limitaciones: solo un caso.


63

TABLAS RESUMEN EN ESTUDIO DE IMPLANTES MAMARIOS



4 Azavedo, 1999 Revisión. Suecia. Objetivo: presentar en forma concisa las ventajas y limitaciones de las diferentes técnicas de imágenes, en el estudio de mamas con implantes. Población, periodo, equipos y operador no especificado.

Se sabe que el US es una herramienta útil como complemento de la Mx y permite detectar lesiones palpables y no palpables, también sirve par el análisis de implantes. El US en mamas con implantes debe hacerse con transductores de 7,5 a 10MHz, pero en mamas y/o implantes grandes se puede requerir uno de 5 MHz. El US permite diferenciar hernia de rotura y evitar la referencia al cirujano plástico, también en caso de detección de un tumor permite la guía para toma de biopsia. Conclusión: el US es una examen disponible, barato y que no usa radiación ionizante, es operador dependiente y en manos entrenadas puede dg rotura intra y extracapsular. El US es muy bueno para detectar pequeñas cantidades de silicona libre, es un examen cómodo para la pcte y se puede efectuar cuando la RM esté contraindicada. La S para detectar anormalidades posteriores al implante es variable. Limitaciones: sin análisis estadístico, no se conoce población, periodo ni equipos que permitieron realizar el trabajo.

6 Beekman, 1999 Prospectivo. Holanda. Objetivo: determinar la exactitud del US y de la RM

en el diagnóstico de rotura de implantes de silicona. Periodo: 12 meses. Se estudió 18 pctes, con 35 implantes de un solo lumen, que se iban a remover los implantes y a las cuales se les realizó US y RM. La decisión de sacar los implantes ya estaba tomada por las pctes antes de saber el resultado de los exámenes. Equipos: HDI 3000, con transductor de 7,5 a 10 MHz. Operador: un radiólogo.

El US dijo que estaban rotos 10/35 implantes, lo que se confirmó quirurgicamente en 7 casos VPP 70%. El US determinó que 25/35 estaban intactos, confirmándose quirurgicamente 16, VPN 64%.

La S, E y Ex del US fue 44, 87 y 66% respectivamente. La RM determinó rotura en 14/35 confirmándose todos en la Cx, VPP 100% En 21 casos RM dijo que estaban intactos, pero sólo fueron 19 VPN 90%. La S, E y Ex del US fue 88, 100 y 94% respectivamente. Conclusión: - Como otros estudios se confirma que la RM es más confiable para

la detección de rotura de implantes, pero el US es más barato, está más disponible y es menos molesto para la pcte.

- La RM debe considerarse como estándar de oro para el dg de la rotura de implantes, sin embargo, si no hay posibilidad de RM, el US es una alternativa aceptable.

Limitaciones: un solo operador, un solo tipo de implantes, poco


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número de casos.

9 Berg, 1993 Retrospectivo. Estados Unidos.

Periodo de 29 meses. Objetivo: determinar las características imagenológicas de los implantes en US y MR. Se analizaron 135 mujeres con 262 implantes. En 33 con 62 implantes se obtuvo confirmación quirúrgica, 24 estaban rotos y el resto intactos. De los implantes rotos 20 eran roturas intracapsulares y 4 extracapsulares. 24/62 fueron implantes para reconstrucción. Se hizo MR a 14, US a 11 y ambos 37. 45 eran implantes de silicona, 8 de doble lumen, 6 con cubierta de poliuretano y 3 expansores. Se consideraron confiables como signos US. - ecos internos homogéneos, - ecos lineales cortos internos, - ecos lineales pareados y - ruido ecogénico en los tejidos blandos - Equipos: Acuson 128 con transductor de 5 MHz. Operador: no especificado.

La estructura interna de los implantes es lo que más orienta para hablar de rotura intracapsular. Al US ecos internos homogéneos, remedando hemorragia o imágenes

lineales pareadas, usualmente indican rotura contenida. Los contornos irregulares y el líquido periprotésico no son confiables para el diagnóstico de rotura. Según los signos ecográficos la S y E fue la siguiente: - ecos internos homogéneos S:56% y E: 87%, - ecos lineales cortos internos S: 44% y E: 83%, - ecos lineales pareados S: 33% y E: 93%. En la rotura extracapsular el US muestra el signo de tormenta de nieve, pero no permite muchas veces determinar si corresponde a rotura actual o de un implante previo, dado que el artefacto que produce la silicona libre no se pueden evaluar adecuadamente los planos profundos. En la contractura capsular el US se ve limitado por el aumento del diámetro áteroposterior y por la S de algunas pacientes a la compresión. En 5/16 casos de contractura capsular el US no fue capaz de identificarla. La colecciones periprotésicas se vieron en 16-17% (con rotura y sin rotura respectivamente) La RM y el US tuvieron semejante S y E (56-58% y 87-88% respectivamente) En los implantes de doble lumen el US solo identificó correctamente 2/7. Conclusiones: - La RM y el US tuvieron semejante S y E (56-58% y 87-88%

respectivamente) - Cinco de 13 implantes rotos no fueron diagnosticados por ninguno

de los dos exámenes. - Una rotura se vio solo por RM y otra solo por US. - Las roturas extracapsualares fueron bien diagnosticadas con

ambos exámenes. - El US es inadecuado para el análisis de implantes de doble lumen. - La RM es mejor que el US para planear la Cx y cuando hay silicona

libre ya que el artefacto de tormenta de nieve bloquea las ondas de US.

Limitaciones: examen no realizado por radiólogos y transductores de no tan alta resolución.

9 Berg, 1993 Prospectivo. Estados Unidos.

Objetivo: determinar la exactitud de la RM y el US para

No se encontró características clínicas confiables para diagnosticar rotura de implantes, en general entre más viejo el implante más

probable que esté roto. El US diagnosticó 26/40 implantes rotos de un lumen (S: 65%), en


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determinar indemnidad de los implantes. Periodo de 21 meses. 282 mujeres con 534 implantes de silicona (427 de un lumen, 26 con cubierta de poliuretano, 73 bilumen y 8 expansores) fueron estudiadas con RM y US, de ellos 244 tuvieron correlación qx y son la población estudiada. Equipos: Acuson 128XP-10 y Ultramark-9 HDI, con transductores de 5 y 7,5 MHz.

Operador: tecnólogo experimentado en US.

ellos el signo de la escalera tuvo S: 42% y E: 98%, el de ecos internos homogéneos S: 52% y E: 81%. Los implante bilumen fueron particularmente difíciles de evaluar con US y se diagnosticó sólo una rotura. MR es más sensible y específica que el US para evaluar la integridad del implante (84% exactitud comparado con 49%). Conclusión: - Se puede considerar un primer screening con US, si se toma en cuenta

sus limitaciones, además del alto costo de la MR y su reducida disponibilidad.

- Se recomienda evitar el US en los implantes bilumen, y realizar Mx, si

esta no es clara hacer MR. Limitaciones: exámenes no realizado por radiólogos.

17 Caskey, 1994 Retrospectivo. Estados Unidos. Periodo de 11 meses. Objetivo: caracterizar los hallazgos ultrasonográficos, para la detección de rotura de implantes. Se estudiaron con US 119 mujeres con 221 implantes, de entre 31 y 68 años. La confirmación quirúrgica del estado de las prótesis se obtuvo en 31 mujeres con 59 implantes. Se analizaron cinco signos ecográficos para determinar rotura de los implantes y fueron: - Ruido ecogénico - Ecos internos homogéneos - Líneas ecogénicas - Contornos lobulados - Líquido periprotésico - Equipo: Acuson 128XP-10 con transductores de 5 y 10 MHz. Operador: no identificado, pero refiere que todos los exámenes fueron revisados por uno de cuatro radiólogos con experiencia en US.

Los implantes rotos tenían una edad promedio de 13,9 años y los indemnes de 7,5 años. El signo más frecuente de rotura fue ecos internos homogéneos en 55%, lo que fue estadísticamente significativo al comparar con los implantes indemnes que lo presentaron en 16%. La S para detectar rotura solo con este signo fue 55%, E: 84%, exactitud 73%, VPP 67% y VPN 76%. Cuando al signo anterior se le suma la presencia de líneas ecogénicas, la S para detectar rotura fue 32%, E: 92%, Ex: 69%, VPP: 70% y VPN: 69%. El 40% de los implantes intactos presentaron alguno de los dos signos anteriores, mientras que 41% de los implantes rotos no mostraron ninguno de los dos signos. Ruido ecogénico: S: 5%, E: 97%, Ex: 63%, VPP: 50% y VPN:63% Ecos internos homogéneos: S: 55%, E: 84%, Ex: 73%, VPP: 67% y VPN:76% Líneas ecogénicas: S: 5%, E: 97%, Ex: 63%, VPP: 50% y VPN:63% Contornos lobulados: S: 32%, E: 78%, Ex: 61%, VPP: 47% y VPN:66% Líquido periprotésico: S: 9%, E: 92%, Ex: 61%, VPP: 40% y VPN:63% De los 59 exámenes, 6 se consideraron subóptimos por los revisores. La variabilidad interobservador fue 81% para cuatro de los cuatro revisores, 9% para tres de los cuatro revisores y 10% para dos de los cuatro revisores. Conclusión: - Si el US se va a utilizar para el diagnóstico de rotura es importante tener en claro el alto número de FN, lo que se puede explicar por la dificultad para demostrar roturas tempranas.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Caskey%20CI%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


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Limitaciones: bajo número de pctes y variabilidad del tipo de implantes. Se cree necesario un estudio prospectivo, con mayor número de casos y que compare las distintas técnicas de imágenes para determinar la utilidad del US en el diagnóstico de la rotura de implantes.

18 Caskey, 1999 Retrospectivo. Estados Unidos. Periodo de 2 años. Objetivo: presentar su experiencia en MR, US y Mx en la detección de silicona libre, extracapsular y residual. Las imágenes se tomaron de entre 448 mujeres con implantes, sintomáticas, que se examinaron en la institución en el periodo consignado. Equipos: Acuson 128, con transductores de 5 y 7,5 MHz. Operadores: tecnólogos especialistas en US.

La apariencia de la silicona libre en US es variable, la forma clásica es el ruido ecogénico o tormenta de nieve, también se puede ver solo sombra acústica posterior o masas hipoecogénicas. Se describe al US como un método confiable, costo efectivo, para ver silicona libre, además es un examen disponible, barato, que se puede correlacionar con el examen clínico, pero su desventaja es ser operador dependiente. Muchos trabajos han demostrado la superioridad de la MR en detectar rotura de implantes, pero no está claro si es superior al US cuando el problema es detectar silicona libre. Se describe las ubicaciones extracapsulares de la silicona. Conclusión: - La silicona libre interfiere con la interpretación de la Mx. - Si silicona libre es sospechada y la Mx no es concluyente, debe

realizarse estudio con US o MR. Limitaciones: estudio descriptivo de las ubicaciones de la silicona libre, no hace análisis estadístico ni compara las técnicas.

24 Chung, 1996 Prospectivo. En dos instituciones. Estados Unidos. Objetivo: evaluar la eficacia del US en el diagnóstico de rotura de implantes de silicona. Periodo de 3 años. 98 mujeres con 192 implantes, fueron a US previo a Cx para remoción de ellos. Los US se informaron como normales, sospechosos indicativos de rotura. Equipos: Hitachi EUB310 (Tokio) o Acoustic Imaging Unit AI5200 (Phoenix), con transductor de 7.5-MHz. Operador: radiólogos de mama.

En la Cx 62/192 (32%) estaban rotos. El US dignosticó 60 implantes rotos, 46 se confirmaron en la Cx (VPP 77%). De los 132 implantes diagnósticados intactos en US, 116 se confirmaron en Cx (VPN 88%), los 16 FN tenían rotura intracapsular. La S y E global del US para rotura fue 74 y 89% respectivamente. Se discute la importancia de que los exámenes de US sean hechos por radiólogos y que la interpretación en tiempo real es mejor que la placa. La RM se destaca como un examen con buena S: 77% y excelente E: 97%, pero tiene desventajas como su alto costo, poca disponibilidad y tiene contraindicaciones como la claustrofobia y elementos metálicos postquirúrgicos. Conclusión: el US es un método de imagen efectivo en el dg de rotura de implantes, comparado con la Mx ofrece mejor S y E, sin radiación o incomodidad y en comparación con la RM tiene un costo muchísimo menor y una S semejante.

25 Cilotti, 2006 Retrospectivo. Italia.

De los 107 implantes 46 no tenían signos de complicación en US ni en RM.


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Objetivo: evaluar la capacidad diagnóstica del US y ver si es siempre necesaria la RM en el estudio de los implantes mamarios. Periodo de 4 años. 57 pctes sintomáticas, con 107 implantes de silicona fueron referidas a la institución durante el periodo de estudio. A todas se les realizó US y RM y solo a 14 también Mx.

Se tuvo confirmación quirúrgica en 36 pctes (16 rotura extracapsular y 20 intracapsular) En las restantes 21 se hizo seguimiento con RM. Equipos: Technos (Esaote Biomedics, Génova, Italia) transductores lineales de 10–13 MHz. Operador: no especificado.

61(57%) implantes fueron descritos como rotos. De las complicaciones se encontró: 40,6% contractura capsular, 33% rotura intracapsular y 26,4% rotura extracapsular. Contractura capsular la S 100 %, E 100%, VPP 100%, VPN: 100%. Rotura intracapsular S 91%, E100%, VPP 100%, VPN 96%. Rotura extracapsular S 84%, E100%, VPP 100%, VPN 94%. El US tuvo una S 92%, E 100%, VPP: 100%, VPN 90%, para complicación de implantes. No hubo FP con US, pero si cinco FN (dos roturas intracapsulares y tres extracapsulares). En las complicaciones tempranas (filtración aguda, subaguda o infección) de los implantes el US es muy útil, ya que permite el dg y

tratamiento (drenaje). Conclusiones: - se considera el US como una técnica confiable en el diagnóstico de

complicaciones de implantes con un VPN de 90%. - Se cree que el US debe ser el primer examen en el estudio de

implantes. - Según su experiencia el realizar screening de complicaciones de

implantes con RM es caro e inútil, en las pctes sintomáticas debe empezarse con US realizado por un radiólogo con experiencia y si hay dudas tomar RM o seguimiento.

Limitaciones: bajo número de pctes, no todas tuvieron correlación quirúrgica.

30 Di Benedetto, 2008

Retrospectivo. Italia. Objetivo: evaluar la capacidad de la Mx, US y MR en el dianóstico de rotura de implantes y hacer una correlación con la Cx. Periodo de 4 años. Se seleccionó de una base de datos, la mujeres con implantes mamarios removidos que tenían estudio de imágenes (Mx, US y MR) Fueron 63 mujeres con 82 implantes. Equipos: ESAOTE BIOMEDICA (Génova, Italia), con transductor lineal de 10 MHz. Operador: no identificado, pero refiere que los

De los 82 implantes, 56 estaban rotos (30 intracapsular y 26 extracapsular) y 26 intactos en la cx. La Mx demostró 43 alterados y 39 intactos, la hiperdensidad periprotésica fue asociada significativamente con rotura extracapsular (p.≤0.05) La alteración de la densidad o disminución de ella también se asociaron a rotura (p.≤0.05) En US 51 se vieron alterados y 31 indemnes, el signo de la escalera y tormenta de nieve fueron asociados significativamente con rotura intra y extracapsular respectivamente (p.≤0.05) En MR 23 fueron normales y 59 indemnes. Los signos del lingüini, silicona fuera del implante y contornos lobulados fueron asociados significativamente con rotura (p.≤0.05) MR: S: 93% E: 73% VPP: 88% VPN: 82% Ex: 85%. US: S: 68%E: 81% VPP: 88% VPN: 53% Ex: 68%. Mx: S: 77% E: 69% VPP: 84% VPN: 58% Ex: 71%. Conclusión:


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exámenes fueron analizados por radiólogos experimentados en imágenes mamarias.

- La MR es el examen con mayor S y E, lo que concuerda con la literatura.

- El US demostró una S intermedia, pero la E fue la más baja, además no pudo demostrar defectos pequeños en los casos de rotura intracapsular.

- Al comparar las tres técnicas la Mx y US son métodos específicos para las roturas extracapsulares, las cuales son menos frecuentes, pero son indicación absoluta de Cx.

- Se recomienda el uso de Mx y US como primer examen en el seguimiento de mujeres sintomáticas y asintomáticas y la MR es mejor en las roturas intracapsulares y como complemento de Mx y/o US sospechoso.

Limitaciones: estudio retrospectivo.

33 Everson, 1994 Retrospectivo Estados Unidos. Objetivo: comparar la eficiencia de la Mx, US, CT y RM, en la detección de rotura de implantes y analizar los hallazgos de las imágenes. Incluye 32 mujeres, con 63 implantes de silicona. Equipo: Acuson 128XP-10 y Ultramark-9 HDI con transductores de 5 y 10 MHz. Operador: no identificado. La Cx fue considerada el estándar de oro para determinar rotura de los implantes. Todas las pacientes fueron examinadas por un cirujano plástico y se les realizó Mx, US, CT y MR, previo a la Cx.

Se encontraron 22 implantes rotos en la Cx. La Mx tuvo S: 23% y E: 98%, US S: 59% y E:79%, CT S:82% y E 88% y RM S:95% y 93%. Conclusión: - La RM es el mejor examen para detectar rotura intra y extracapsular. - El US a pesar de ser mejor que la mx para demostrar rotura, toma

mucho más tiempo en las mamas con implantes y debe ser realizada por el radiólogo.

- Limitaciones: Equipos antiguos, no se describe operadores y escaso número de casos.

36 Ganot, 1992 Retrospectivo. Estados Unidos. Objetivos: - establecer la apariencia normal de varios tipos

de implantes en Mx y US - establecer el rango de variaciones normales y

reconocer las complicaciones y la patología del tejido mamario.

133 pctes sometidas a Cx por implantes (122 por

122/133 (77%) eran implantes de silicona. En 33 se encontró patología asociada en el tejido mamario. Los implantes salinos y de silicona se ven similares, como bolsas anecogénicas, el artefacto de reverberancia es común en el tercio anterior, el contorno posterior es difícil de evaluar y pueden verse pliegues y válvulas. US permite ver el tejido mamario que está sobre el implante, pero no sirve como screening porque no ve micc. El US es útil en el estudio de masa palpable, distingue lesión verdadera de

porciones del implante, especialmente cuando el tejido es denso o la técnica de Eklund es imposible por contractura capsular o la mama es muy


69

aumento, 10 por reconstrucción y 1 inyección de silicona) Periodo de 3 años. Todas se hicieron Mx y solo 39 US. Equipos y operador: no especificado.

pequeña. Conclusiones: - Los implantes pueden presentar una apariencia variable en el US. - Para llegar a un buen dg de las enfermedades de la mama

aumentada, se requiere examen físico, US y Mx. - El US es particularmente útil en distinguir verdaderas lesiones

mamarias que porciones palpables del implante. Limitaciones: estudio retrospectivo, no compara estadísticamente la Mx y el US.

38 Goodman, 1998 Metaanálisis Estados Unidos. Objetivo: calcular la vida útil de los implantes mamarios y comparar la capacidad de los diferentes métodos de imágenes para detectar rotura. En la literatura de 1994-1997 se encontraron 65 artículos acerca del diagnóstico y tasa de implantes rotos. Entre ellos cinco trabajos retrospectivos con 1099 implantes, evaluaron la incidencia de rotura. Se incluyó como no rotos a aquellos implantes en que se describe filtración. También se seleccionó 15 artículos para determinar la capacidad de la Mx, US y RM en el diagnóstico de rotura y comparar su diagnóstico con la Cx, de ellos 9 fueron suficientes para el metaanálisis.

Vida útil: los cinco trabajos seleccionados fueron retrospectivos e incluyeron entre 51 y 364 implantes conformando un total de 1099. El tiempo utilizado para calcular rotura fue entre 1 y 10 años. Diez años parece ser el tiempo en que las roturas se incrementan más rápidamente. Aproximadamente 20% de los implantes revisados estaba roto a los 10 años y la vida media fue 16,4 años. Imágenes: se seleccionó 4 artículos en los cuales se comparó Mx y resultado quirúrgico, con un total de 381 implantes, la S media o promedio (unweighted mean) fue 24,8% y la E media o promedio (unweighted mean) 92,9%, además se necesitaría hacer Mx de 106,6 implantes para encontrar un rotura intraoperatoria en un implante de 5 años, 12,8 en los de 10 años y 6,9 en los de 15 años. Para US se seleccionaron 6 artículos con 541 implantes, la S media o promedio (unweighted mean) fue 59% y la E media o promedio (unweighted mean) 76,8%, el nº necesario de implantes que deben examinarse con US para encontrar un rotura quirúrgica es 51,4, 8,1 y 3,3 a 5, 10 y 15 años. En RM se evaluaron 6 artículos con 382 implantes la S media o promedio (unweighted mean) fue 78,1% y la E media o promedio (unweighted mean) 80%, el nº necesario de implantes que deben examinarse con RM para encontrar un rotura quirúrgica es 4,6, 3,1 y 2 a 5, 10 y 15 años. Se evaluó tb la Mx, US y RM cuando fueron realizados en la misma institución y a las mismas pctes, Netscher no encontró diferencias en la S de US y RM, pero ambos fueron significativamente superiores que la Mx, la Mx tuvo la más alta E, Reynolds no demostró diferencia entre las 3 modalidades tanto en S como en E, Everson demostró mayor S de la RM sobre el US y éste sobre la Mx y la Mx tuvo la mayor E. Cuando la S y E de los 3 grupos se combinó se encontró: Mx: S: 32,3% E: 93,2% US: S: 53,4% E: 75,3% RM: S: 70,1% E: 78,4%


70

Conclusión: los implantes de silicona se pueden romper espontáneamente sin trauma evidente y esto va en concordancia con la edad del implante. Según este metaanálisis la vida media de un implante es 16,4 años y a los 5 años un 96,7% debería estar intacto, 79,1% a los 10 años y un 48,7% a los 15 años. Se encontró en los diferentes trabajos que la Mx tenía una S que variaba entre 11 a 89% y la E entre un 82 a 98%, por esto no se recomienda como método de screening para el dg de rotura de implantes, otras razones serían el uso de radiación ionizante y la baja probabilidad que el implante se rompa con la compresión, sin embargo,

si la Mx se hace por otros motivos y ésta demuestra rotura, lo más probable es que así sea. Muchos autores recomiendan el US como examen de primera línea en el dg de rotura de implantes, este metaanálisis encontró un S de 59% y una E de 76,8%, lo que fue comparable con otras series, que no pudieron ser incluidas en este trabajo por falta de datos. Además el US es operador dependiente, es barato y está ampliamente disponible. En cuanto a la RM esta tuvo la más alta S: 78,1% y una alta E: 80%, pero es el examen más caro y no siempre está disponible en la comunidad. Con los resultados de este metaanálisis, no creen poder recomendar US o RM, como una modalidad de screening para rotura de implantes, incluso en aquellas que los tienen por largo tiempo (15 años o más).

39 Gorczyca, 1994 Estudio experimental. Estados Unidos. Objetivo: determinar el método de imágenes más exacto en el diagnóstico de rotura de implantes. Se comparó la MX, US, CT y MR. 40 implantes de silicona fueron quirúrgicamente puestos en 20 conejos, cada uno con un implante roto y otro indemne. Los exámenes se efectuaron entre 2 a 6 semanas después de la Cx. Equipos: Ultarmark 9 HDI, con transductor de 5 a 10 MHz.

Se calculó el Azpara cada modalidad. Az Mx:0,69-0,88 Az TAC:0,87-0,96 Az US: 0,66-0,83 Az RM: 0,90-0,98 El Azdel US cuando este fue interpretado por el operador al momento del examen fue 0,92 y cuando se interpretó tres meses más tarde con la placa bajó a 0,80 (P = .05). En US el signo más específico de implante intacto fue su anecogenicidad. La rotura intracapsular se manifestó por el signo de la escalera en 13/20 implantes rotos, pero también se vio en 4/20 intactos. Conclusión: la RM y TAC fueron los exámenes que tuvieron mejor correlación con la integridad del implante ROC de 0,95 y 0,91 respectivamente.


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Operador: radiólogo. El US fue estadísticamente significativo, menos efectivo que la RM y el TAC para el diagnóstico de rotura. El US tiene mejor rendimiento cuando es interpretado por el operador al momento del examen. No hubo diferencia entre US, RM y TAC en el diagnóstico de rotura intracapsular, cuando el US se interpretó por el radiólogo al momento del examen. Limitaciones: se evaluó solo un tipo de implantes, no hubo roturas extracapsulares. Debe considerarse las diferencias entre humanos y animales y la ausencia de tejido mamario.

40 Gorczyca, 2007 Revisión Estados Unidos. Objetivo: ilustrar el aspecto en imágenes de los implantes normales y rotos. Población, periodo, equipos y operador no especificado.

Se describen las distintas apariencias de los implantes en las distintas modalidades de imágenes. Para el US los estudios reportados no clarifican su utilidad en el dg de rotura de implantes, estas variación puede ser explicada por la experiencia del operador, equipos utilizados y factores técnicos, además el US es operador dependiente, requiere interpretación en el momento del examen y requiere una curva de aprendizaje para la evaluación de implantes. Ventajas del US son ser más barato, no usa radiación ionizante, puede detectar pequeñas cantidades de silicona libre, roturas intracapsulares y es la alternativa en los pctes que tienen contraindicación para hacerse una RM. Desventajas del US son su limitada capacidad en la evaluación de los contornos posteriores de las prótesis y de los tejidos ubicados por detrás del implante, en el caso de inyecciones de silicona, no permite determinar rotura extracapsular en pcte que se pusieron implantes. Conclusión: la selección del tipo de examen a realizar en una pcte con implantes depende de muchos factores. Si la mujer es referida por screening o por sospecha de cáncer debe hacerse Mx. Si la pcte es referida por sospecha de rotura US o RM pueden ser requeridas. El US debe ser realizado por radiólogos con experiencia en la evaluación de implantes. El autor enfatiza que si el diagnóstico de rotura no va a conllevar manejo quirúrgico, no se justifica realizar exámenes caros o que consuman mucho tiempo. Limitaciones: revisión, sin análisis estadísticos, no se conoce población, periodo ni equipos que permitieron realizar el trabajo.

43 Harris, 1993 Retrospectivo. 22/336 (6,5%) presentaron silicona libre, fuera del implante.


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Estados Unidos. Objetivo: determinar la capacidad del US en determinar rotura, en comparación con la Mx y el examen clínico. Periodo 70 meses. Se examinaron 68814 mujeres, de ellas 385 tenían implantes, se seleccionó los de silicona que eran 336, a los cuales se les practicó Mx y en 142 se hizo además US.

Las indicaciones del US fueron: masa mamaria (79), masa axilar (4), deformidad del implante (20), rotura visible en Mx (8), con síntomas clínicos (28), indicación del médico tratante (3). Equipo: Toshiba 900, Aloka 650 y transductores lineales de 7,5 MHz. Operador: radiólogo.

En estas 22 mujeres, se vio 29 sitios de filtración. La silicona libre fue diagnosticada en 19/142 (13%) de las pacientes que se hicieron US. De las 22 mujeres con filtración en 19 hubo confirmación quirúrgica. Solo un sitio de filtración no fue visible con US. Conclusión: - El US es mejor que la Mx en determinar la extensión de la silicona libre

y permite la detección de ella en los linfonodos axilares, dado su aspecto altamente ecogénico.

- El US debe realizarse en conjunto con la Mx cuando se sospecha rotura en el examen físico o cuando la Mx es equivoca.

Limitaciones: los FN no se pueden determinar en este estudio porque no todas las pctes se hicieron US o tuvieron confirmación quirúrgica. Más estudios de los distintos exámenes de imágenes se necesitan para comparar la S y E de ellos y determinar cual es el método más costo efectivo para la detección de rotura extracapsular.

48 Ikeda, 1999 Prospectivo. Estados Unidos. Objetivo: determinar la capacidad de la RM, US y Mx en el dg de rotura de implantes de silicona y reconocer los errores de interpretación de la RM. En 30 pctes sintomáticas con 50 implantes, se sometieron a Mx, US y RM. De ellas en 16 pctes con 31 implantes se tuvo correlación Cx. Periodo: no especificado. Equipos: Siemens Sonoline, con transductor de 7,5 MHz. Operador: un radiólogo especializado en US mamario.

En la Cx 13(42%) estaban intactos, 5(16%) tenían filtración severa, pero intactos, 13(42%) estaban rotos. El 69% de las roturas fueron intracapsulares. La RM tuvo S: 100% E: 63% Ex: 81% VPP: 71% VPN: 100%. El US tuvo S: 67% E:92% Ex: 77% VPP: 92% VPN: 67% La Mx tuvo S: 33% E:100% Ex: 59% VPP: 482% VPN: 59% Conclusiones: - La RM tiene la mejor S y Ex para el dg de rotura de implantes, la

baja E se explica por errores de interpretación de los contornos. - Se reconoce que el US es más costo efectivo, se recomienda su

uso en complemento con la RM o en pctes claustrofóbicas. - No se recomienda el US en implantes complejos y/o multilumen ni

en la evaluación de pctes con roturas previas y silicona residual. Limitaciones: pocos casos

59 Leibman, 1990 Retrospectivo. Estados Unidos. Objetivo: determinar si es posible el diagnóstico de

cáncer mamario en etapa precoz, cuando los exámenes son supervisados por expertos en Mx y

En 6/11(55%) casos se presentaron como masa palpable. En 2/6 casos la Mx fue negativa y en 1/2 el US mostró una masa. Las cinco pctes sin masa palpable tuvieron alteración de la Mx (tres micc, una densidad asimétrica y una densidad asimétrica asociada con

adenopatías axilares) En ocho casos el tumor fue CDI.


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cuando se toman proyecciones adicionales y se usa US complementario. Periodo de 7 años. 11 mujeres con cáncer de mama e implantes. Se sometieron a examen clínico y Mx, solo cinco se hicieron US. Hubo correlación quirúrgica y patológica en todos los casos. Equipos: Phillips con transductor de 7 MHz. Operador: no identificado, pero los exámenes fueron

evaluados por radiólogos especialistas en imágenes mamarias.

La experiencia con Mx en pacientes con implantes es limitada dada la creencia de los clínicos que no es confiable como screening en mujeres con implantes, además de ser pctes jóvenes las que se someten a esta Cx, pero esto cambiará en el futuro. Técnicas especiales en Mx y US, son necesarias para caracterizar masas, densidades y micc en pctes con implantes. El US entrega detalles adicionales cuando hay una masa palpable y para definir y caracterizar alteraciones de los implantes. Conclusión: - Se demuestra que el cáncer puede ser diagnosticado con Mx y US en

mamas con implantes.

- En pctes con clínica negativa o equivoca, la Mx y US pueden encontrar un cáncer.

- La interpretación de la Mx en pctes con implantes, debe ser hecha por personal entrenado, que además supervise las otras modalidades de imágenes, ya que esto ayudaría al diagnóstico de cánceres ocultos.

Limitaciones: pocos casos, equipos antiguos.

ETAPIFICACIÓN PRE-OPERATORIA

DESCARTAR MULTIFOCALIDAD, MULTICENTRICIDAD, BILATERALIDAD



8 Berg, 2000 Estudio prospectivo. Estados Unidos 1997 y 1998.

Objetivos: evaluar la mama con cáncer en forma completa previo al tratamiento quirúrgico confirmando multifocalidad y multicentricidad. Se comparan resultados obtenidos con la Mx. Se utiliza la histología como estándar de oro. Se estudió 40 pacientes con 64 lesiones. Se define como multicentricidad lesión en distinto cuadrante o a más de 5 cm y multifocalidad igual cuadrante o menos de 5

Se evaluó un total de 64 lesiones. El US detectó 94% de cánceres infiltrantes y 44% de CDIS, v/s la Mx que

demostró el 81% y 88%, respectivamente. 14% de los tumores fueron sólo visibles en US, 16% sólo en Mx y 67% en ambos métodos. El US cambió la conducta del manejo quirúrgico en un 15%. Permite evaluar posibilidad de manejo conservador de mejor forma que usando sólo Mx. 25-40% de los multifocales-multicéntricos tuvieron recurrencia, v/s 11% de recurrencia en lesiones unifocales. Se atribuye a márgenes libres no adecuados. Lesiones unifocales: 55%, multifocales: 22%, multicéntricos: 22%. El 95% de los cánceres lobulillares presentó un segundo foco. El US no reemplaza la Mx, la complementa en fase preoperatoria, es operador dependiente, E moderada, demanda tiempo. Permite guiar biopsias y


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cms. Equipo: Acoustic. Imaging Transductor lineal de 10 MHz Exploración radial y antiradial del pezón. El tiempo promedio del examen US fue 15 minutos (rango 10-45 min) Todo nódulo sólido fue biopsiado con aguja 14 G. Se obtuvo entre 1 y 7 muestras, promedio 4,7. Se realizó control radiológico de la pieza operatoria.

El US fue efectuado por radiólogo con al menos 5 años de experiencia, el cual también hizo examen clínico y mamográfico.

marcaciones. Comentarios: - Méritos, prospectivo. - Inconvenientes: tamaño muestral pequeño. - Se evaluó sólo la mama ipsilateral. No se evaluó axila. - No se utilizó Doppler. - Se podría haber comparado con método más sensible, como la Resonancia.

64 Moon, 2002 Estudio prospectivo. Korea 1998 y 2000. Objetivo: evaluar la eficacia de US preoperatorio de cáncer de mama, en la detección de multifocalidad, multicentricidad y bilateralidad. También evalúa el impacto de los hallazgos US en el cambio de conducta terapéutica. N= 201 pacientes con 289 lesiones. Mamógrafo: Senographe, 600T (GE). Ecógrafo: HDI 3000 y 5000 (transductor 10-12MHz), LOGIQ 700 (transductor 13MHz). US realizado por radiólogo con experiencia.

201 pctes con diagnóstico reciente de cáncer de mama o con hallazgos altamente sospechosos (BIRADS 5). El US detectó 97% de cánceres infiltrantes y 75% de CDIS ipsilaterales v/s la Mx que detectó 86% y 81% respectivamente. El US detectó 92% de cánceres infiltrantes y 57% de CDIS contralaterales v/s la Mx que detectó 50% y 71% respectivamente. El US detectó focos adicionales ocultos en Mx en 18% de los casos (36/201 pacientes): -multifocales: 5% (10/201) -multicéntricos: 9% (18/201) -contralaterales: 4% (8/201). Todos estos casos confirmados con histología de biopsia core previa, algunos casos con biopsia quirúrgica. El US preoperatorio determinó cambio de conducta terapéutica en 16% (32/201), tumorectomía v/s mastectomía. FP en US: 8% (20/201) Conclusiones: el US preoperatorio detecta focos adicionales ocultos en Mx y examen físico, principalmente en pacientes jóvenes, con mamas densas (ACR 3 y 4). El US es un complemento a la Mx en la evaluación preoperatoria de paciente con cáncer de mama. Comentarios: Actualmente la RM preoperatoria tiene un mayor rol (mayor eficacia y S) en la etapificación preoperatoria de pacientes con cáncer de mama. En lugares, donde no está disponible, el US combinada con Mx es la mejor alternativa.

93 Wilkinson, 2005 Estudio prospectivo. US de toda la mama detectó 34% de multifocaclidad-multicentricidad, v/s el US


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Inglaterra. Periodo de 6 meses. Compara resultados en la evaluación de multifocalidad y multicentricidad en pctes con cáncer de mama. US de toda la mama y bilateral (grupo de estudio n=102) v/s US dirigido a la lesión (grupo control n=124). Equipo: Toshiba (no especifica modelo ni transductor utilizado)

Operador: enfermera dedicada a mama, pero examen informado por médico radiólogo.

dirigido que detectó 15%. Se detectó tumor contralateral en 4 mujeres del grupo de estudio, v/s ninguna en el grupo control. Los resultados del US en el grupo de estudio cambiaron el plan quirúrgico en 8 pacientes. El uso sistemático de esta técnica produce aumento del número de biopsias, con resultados tanto malignos como benignos. Se requieren más estudios para establecer si el US bilateral de toda la mama disminuye la incidencia de recurrencia local.

Comentarios: - Méritos ser prospectivo. - Inconvenientes: pocos pacientes - Estudio No fue randomizado ni doble ciego - US realizado por enfermera dedicada a mama lo que puede disminuir su

rendimiento

EVALUACIÓN AXILAR

Identificación del Trabajo

Descripción del Trabajo Resultados y Conclusiones

2 Alvarez, 2006 Revisión sistemática de estudios de pruebas diagnósticas. España. Objetivos: determinar el rol del US en el diagnóstico de ganglios metastáticos en el cáncer de mama, determinando exactitud diagnóstica y evaluando utilidad de la ecografía en la guía para punción diagnóstica. El estudio realizó una búsqueda MEDLINE utilizando como palabras claves (ultrasonido, sonografia y axila). Se realizó además una búsqueda manual

de referencias de estudios relevantes y de informes de estudios ecográficos de pctes con metástasis axilares conocidas. Los estudios utilizaron transductores de 7 MHz o superiores. El grado de variabilidad entre los distintos estudios se realizó por chi 2. Se revisó 367 artículos de los cuales 16 cumplieron con todos los criterios exigidos. Los trabajos incluidos van entre los años 1980-2004. El estándar de oro fue la disección ganglionar y se consideró como alternativa la técnica de biopsia del ganglio centinela. Se consideraron los hallazgos ultrasonográficos y los resultados de la guía para punción.

El grupo I que utilizó el US con axila no palpable, usando como criterio tamaño nodal demostró S de 48,8% (intervalo de confianza 44,7-66,3%)-87,1% (Intervalo de confianza 76,1-94,3%) y una E de 55,6%(44,7-66,3%) y 97,3% (86,1-99,9%). El grupo II que utilizó la morfología del linfonodo como

criterio diagnóstico demostró S de 26,4%(15,3-40,3%) a 75,9%(56,4-89,7%) y una E desde 88,4%(82,1-93,1%) a 98,1 (90,1-99,9%) Los resultados son diferentes si se incluyen las axilas con ganglios palpables. La guía ecográfica para toma de biopsias demostró una S de 30.6%(22,5-39,6%) y 62,9%(49,7-74,8%) y una E de 100%(94,8-100%). El resultado del metaanálisis demostró heterogeneidad, lo que se corrige eliminando los estudios que consideraban un doble estándar de oro.


76

La S y E se determinó realizando un metaanálisis. Se determinó la heterogeneidad del conjunto de resultados.

Comentarios: - no hay referencia clara de los equipos de ecografía

utilizados ni de la forma de selección de pacientes. - No hubo doble ciego en el análisis de US y estándar

de oro. - Los resultados obtenidos presentan serias

limitaciones por la variabilidad metodológica utilizada.

Conclusiones: - el US es moderadamente sensible y específico en el

diagnóstico del ganglio metastático. - La guía ecográfica para la toma de biopsia de

ganglios sospechosos incrementó la E en un 100%. - La palpación de la axila tiene baja S y E. - Un estudio ultrasonográfico negativo no descarta la

presencia de linfonodos metastáticos. - El US no se puede utilizar aisladamente para

determinar a quien realizar disección ganglionar.

TABLAS RESUMEN EN US EN LA MAMA TRATADA

Identificación

del Artículo


51 Kanso, 2008 Retrospectivo. Francia. Periodo de 5 años. Objetivo: evaluar el rol del US en el seguimiento del sitio de la mastectomía. Equipo: Logic 500(GE medical Systems) Transductor lineal de 7-11 MHz. Se evaluaron 251 pacientes postmastectomía con 505 Mx unilaterales, por un periodo de 5 años. A todas las pacientes se les realizó US de la mama residual y del sitio de la mastectomía. El tiempo entre la mastectomía y la imagen fue de un promedio de 7,5 años.

En 220 pacientes el US no demostró alteraciones. 14 pacientes demostraron cambios benignos (edema, lesiones quísticas) categoría BI-RADS 2. 6 pacientes tenían lesiones probablemente benignas (nódulos benignos o quistes), categoría BI-RADS3. 11 lesiones hipoecogénicas indeterminadas, categoría BI-RADS 4. Ninguna de las lesiones clasificadas como BI-RADS 1, 2 y 3 fueron malignas. Ninguna lesión fue clasificada como BI-RADS 5. 11 lesiones fueron clasificadas como BI-RADS 4: tres fueron benignas, siete malignas, demostradas en la cirugía: seis CDI y un carcinoma mucinoso y una no fue verificada. La evaluación sistemática con US del sitio de la mastectomía debe realizarse ya que sólo en un caso la lesión era palpable clínicamente. Limitaciones: no se realizó los exámenes con la misma periodicidad ya que los pacientes se presentan en intervalos de tiempos diferentes. Conclusiones: - Primer estudio en evaluar el uso rutinario del US en el sitio de la mastectomía,


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demostrando su capacidad en detectar la recidiva antes que la detección clínica. - La evaluación sistemática conl US es necesaria para detectar precozmente la recurrencia local.

53 Kim, 2004

Artículo educativo

Revisión de la literatura hasta marzo del 2003. Hallazgos normales y anormales en el sitio de la mastectomía. No especifica el equipo de US ni tampoco el tipo de transductor.

El US tiene una alta S en la evaluación de recurrencia tumoral en la zona de mastectomía, mayor que el examen físico y que la Mx (ésta tiene importantes

limitaciones técnicas para su realización). El examen físico también es S (mejor que Mx), pero a veces no puede diferenciar entre lesiones benignas y malignas. Si bien las recidivas todas son palpables retrospectivamente, varias veces es el US el que permite diagnosticarla inicialmente. US no utiliza radiación ionizante, es una técnica de alta disponibilidad y costo-efectiva. También permite guiar realización de biopsias. El US puede diferenciar colecciones líquidas de masas sólidas. Permite guiar aspiración de colecciones. Hallazgos encontrados: * Fibrosis postquirúrgica: en US puede aparecer como imagen hipoecogénica, irregular, indistinguible de cáncer. Conducta a seguir: biopsia guiada por US. * Recurrencia Local Tasa de recurrencia local en pacientes con mastectomía radical modificada: 5% a 30%:

Por resección incompleta del tumor. Si hay signos de enfermedad diseminada.

Sitios más frecuentes de recurrencia (postmastectomía, disección axilar y QMT):

1) Pared toráxica: Extensión local directa a través de fascia pectoral hacia el

músculo pectoral. Vía indirecta a través de los ganglios de Rotter (ubicados entre

los músculos pectorales). 2) Región supraclavicular 3) Ganglios no resecados (se asocian a peor respuesta a tratamiento con

QMT)

* Adenopatías metastasicas: se presentan como lesiones hipoecogénicas, redondeadas (diámetro AP > transverso), pérdida del hilio ecogénico central, engrosamiento irregular de la corteza. * Metástasis (MTT) costales: las MTT óseas son MTT a distancia, más frecuentes en pacientes con cáncer de mama tratadas con mastectomía y QMT. A pesar que el cintigrama óseo y PET-FDG son más sensibles para detectar MTT y


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que el US no se utiliza para estos fines, el US puede demostrar compromiso óseo: lesiones osteolíticas con alteración (irregularidad) de la cortical ósea. Conclusión: - El seguimiento con US en pacientes mastectomizadas es útil en detectar anomalías en el sitio de la mastectomía. - US tiene mejor rendimiento que el examen físico y que la Mx, por otra parte permite guiar biopsias de hallazgos sospechosos.

90 Wasser, 2007 Retrospectivo. Alemania 2002-2004. Estudio que compara el efecto de la RT intraoperatoria (IORT), seguida de RT de campo completo (WBRT) Grupo control sólo con WBRT. Seguimiento con Mx y US, dentro de los 2 primeros años. El análisis de la Mx se efectuó por dos radiolólogos que tenían 7 y 12 años de experiencia. Mamógrafo: DMR GE. Ecógrafos: Hitachi EUB-6500 con transductor de 6-13 MHz y EUB-525, transductor de 7,5-10MHz.

Grupo A: 27 pacientes con IORT seguido de campo WBRT. Hallazgos Mx: 14 necrosis grasa y 16 casos de distorsión del parénquima. Hallazgos US: lesiones circunscritas: 27 de las cuales 26 hematomas y/o seromas. Grupo B (control): 27 pctes sólo con WBRT. Mx: 4 casos de necrosis grasa y 7 casos de distorsión del parénquima. US: lesiones circunscritas 18 casos, de los cuáles 13 seromas y hematomas. Se realizaron 4 procedimientos percutáneos para el diagnóstico histológico. En este estudio se manifiesta que los cambios postoperatorios son más pronunciados e intensos en la IORT que en la WBRT. Comentarios: - El valor de este estudio es ser el primero en analizar los hallazgos del US y

Mx luego de la Cx conservadora y de la IORT aplicada con Boost seguida de WBRT.

- La Mx y el US tienen un rol muy importante en monitorizar durante el seguimiento las mamas tratadas con Cx conservadora y que reciben tratamiento con RT.

- Limitaciones del estudio: poco número de pacientes.

99 Yilmaz, 2007 Turquía 1999-2003 Estudio que evalúa el rol del US y de la RM en la detección de la recurrencia local en cáncer de mama y lo compara con el examen clínico. Ecógrafo: Siemens Sonoline SI 400 y Transductor lineal de 7,5 MHz. RM fue un Siemens 1,0 Tesla con bobina dedicada. El estudio incluye 27 pacientes.

En todas ellas se realizó US y en 10 se realizó RM.

La S, E y VPP para el examen físico, US y RM fue de un 70%, 35,2% y 48% v/s 90%, 88,2% y 88,8% v/s 100%,100% y100% respectivamente. Conclusiones: - En pacientes con mastectomía el US y RM son más exitosos en la detección de la recurrencia. - El US dado su disponibilidad y que es económico debería ser considerado como una herramienta rutinaria en el seguimiento de las pacientes operadas por cáncer. - RM debería ser utilizada en casos sospechosos por US para aumentar la E.

Limitaciones: serie pequeña.


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US EN MONITORIZACIÓN DE RESPUESTA A QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE



62 Londero, 2004 Estudio prospectivo de pruebas diagnósticas con estándar de oro. Objetivo: Comparar la eficacia de Mx, US y RM en la identificación y evaluación de enfermedad residual posterior a tratamiento con QT-NA en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado. Se evaluaron N=15 pacientes con cáncer de mama localmente avanzado (estadios II A – III B, serie consecutiva obtenida de pacientes reclutadas en un ensayo clínico). Criterios de inclusión: cánceres diagnosticados por biopsia core (aguja 14G), cuyo tipo histológico correspondiera a CDI, el tumor fuera unilateral y con un tamaño > a 2cm. En todas las pacientes se realizó evaluación clínica, Mx, US y RM previo al inicio del tratamiento y después de segundo y cuarto ciclo de QT. Después del tratamiento, todas las pacientes fueron a Cx (tumorectomía o mastectomía, según el caso). Luego se comparó los hallazgos en imágenes con

la anatomía patológica (estándar de oro). Participaron cuatro radiólogos (dos revisaron Mx, uno realizó el US y otro informó la RM, todos ellos ciegos para el resultado de los otros exámenes). Se utilizó los criterios “RECIST”, para clasificar la respuesta al tratamiento con quimioterapia:

RM identificó: 13% (2/15) casos de RC, 60% (9/11) de RP, 20% (3/15) de E y 7% (1/15) casos de P. El US presentó los mismos resultados que RM. El volumen tumoral fue calculado midiendo la lesión en 3 ejes. Mx identificó: 6,7% (1/15) con RC, 53,3% (8/15) con RP y 27% (4/15) con E. En 13% de los casos (2/15) no logró evaluar la presencia del tumor previo al inicio del tratamiento (por mamas densas). RM tuvo la mejor correlación de cálculo de volumen tumoral posttratamiento al comparar con anatomía patológica (coeficiente de correlación P=0,7). El US tuvo buena correlación al comparar con anatomía patológica (coeficiente de correlación P=0,57). RM y US fueron superiores a Mx y examen físico. RM y US lograron identificar la presencia de enfermedad residual en 100% v/s 86% de Mx. Méritos:

- prospectivo. - 4 radiólogos con experiencia en imágenes mamarias (2 informan Mx, 1 realiza US y el cuarto informa RM, todos ellos ciegos para el resultado de la respuesta al tratamiento en las otras modalidades de imágenes). Inconvenientes: - Tamaño de la muestra muy pequeño (n=15) - RM fue realizada en equipo de 1 Tesla.


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1) Respuesta Completa (RC): Sin evidencia de enfermedad residual. 2) Respuesta Parcial (RP): Disminución del volumen tumoral >30%. 3) Estabilidad (E): Disminución del volumen tumoral <30%. 4) Progresión (P): Aumento del tamaño tumoral o presencia de nuevas lesiones. Equipo: HDI 5000. Transductor: 5-12 MHz.

73 Roubidoux, 2005 Estudio de pruebas diagnósticas, Prospectivo. Objetivo: evaluación del US de mama completa (3D), en escala de grises y con uso de Doppler color, como herramienta para evaluar respuesta al tratamiento con QT-NA del cáncer de mama en etapas tempranas (T1, T2 y T3). Tamaño muestral: 34 pacientes (serie consecutiva obtenida de pacientes reclutadas en un ensayo clínico). US pre y posttratamiento con QT. Comparación con histología postoperatoria (estándar de referencia). Equipo: GE LOGIQ 700. Transductor: 6-9 MHz.

El US tuvo correlación moderada (r=0,716) con la histología en cuanto a evaluación del tamaño tumoral postquimioterapia. Hubo 4 FP, 3 FN y 27 VP (S=87%). Buena correlación para tumores de más de 6 mm. (S=100%). FN para tamaños menores. Tres FP que simularon tumor residual al US: producidos por fibrosis postquimioterapia y cambios postbiopsia. No hubo características US (ni en escala de grises ni al Doppler color) que permitan predecir la respuesta al tratamiento con QT en cuanto a tamaño, ni para distinguir VP de FP. La falta de vascularización al modo Doppler color no es específica de buena respuesta al tratamiento, a pesar de que en general ésta disminuye post QT. Méritos: - Prospectivo. - Dos evaluadores ciegos a resultados de la histología final y de otras imágenes. Inconvenientes: - Tamaño muestral pequeño. - Se utilizó US con volumen 3D completo y análisis de tamaño, volumen tumoral y Doppler mediante programa computacional, con análisis cualitativos y cuantitativos, no ampliamente disponible en el medio nacional. - La evaluación volumétrica de las imágenes podría mejorar los resultados respecto a uso de US 2D. - Histología fijada con parafina, puede haber alterado el tamaño tumoral.

85 Tardivon, 2006

Artículo de revisión. Francia. Objetivo: describir la utilidad de Mx, US, RM y PET-FDG, en la evaluación de la respuesta a QT-

NA en pacientes con cáncer de mama.

Hasta la fecha de publicación del artículo (2006), se considera el examen físico, la Mx y US como métodos reconocidos por criterios internacionales para cuantificar la respuesta a tratamiento con QT-NA. Se recalca que aparte de evaluar los cambios morfológicos (disminución del

volumen tumoral), también es importante poder predecir en forma precoz la respuesta al tratamiento (que se refleja en la neoangiogénesis y actividad


81

fisiológica del tumor). Se describen los criterios “RECIST” (ya desarrollado en artículo de Londero 2004). Mx: disminuye su eficacia en determinar volumen tumoral si las mamas son densas, tiene bajo rendimiento en cánceres inflamatorios. También bajo rendimiento en caso de cánceres que se manifiestan con micc y distorsión de la arquitectura. Aún así, tiene mejor S al comparar con examen físico (79% v/s 49%, en estudio de Helvie, 1996). US: Resultados controvertidos en la literatura revisada, por ejemplo por ser un

examen operador dependiente (Balu-Maestro, 2002). Se describe algunos errores del US al evaluar tumor residual: tumor con respuesta fraccionada, tumor multifocal, tumor de gran tamaño (más grande que el tamaño del transductor), dificultad en visualizar lesión residual si ésta es muy pequeña. Schott et al, 2005, publicó serie de 41 pacientes, donde la eficacia en determinar respuesta completa al tratamiento fue de 75%, 89% y 82%, para examen físico, Mx y US, respectivamente (sin diferencias significativas entre los métodos). US y Doppler color: agrega información sobre la vascularización del tumor, disminución precoz en el número de vasos sanguíneos podría predecir una buena respuesta al tratamiento, antes que la disminución en el volumen tumoral. Tres series de trabajos (Balu-Maestro, Huber y Singh) demuestran una buena correlación entre disminución de vascularización al Doppler color y respuesta histológica del tumor a la QT. El uso de medio de contraste en US (estudio de Vallone) mejora significativamente la visualización de los neovasos intratumorales y su disminución o detección sólo en aquellos casos en que queda tejido tumoral activo histológicamente tras el tratamiento. RM: Permite realizar análisis morfológico (tamaño) y estudio cinético (neoangiogénesis) del tumor. Varios estudios muestran una excelente correlación entre histología y tamaño tumoral en RM después de la neoadyuvancia (mejor que examen físico, Mx y US). RM tiene su mayor utilidad en cánceres multicéntricos, lobulillar, o cuando hay respuesta fraccionada a la QT. Para predecir respuesta precoz al tratamiento, la espectroscopía con RM y PET, son las mejores modalidades de imágenes. (Ver capítulo 03 Resonancia Mamaria)

98 Yeh, 2005

Prospectivo de cohortes. Estados Unidos 2000-2003.

La concordancia en tasa de respuesta fue de 32%, 48% y 55%, para Mx, US y RM respectivamente, al comparar con examen físico (sin diferencia


82

Objetivo: determinar la precisión de la Mx, US y RM en predecir la presencia de tumor residual después de tratamiento con QT-NA y compararla con estándar de oro (examen físico y anatomía patológica). Mamógrafo: Lorad M-4 (Hologic), DMR (GE), Sophie (Planmed), FFD 2000D Senographe (GE). Ecógrafo: HDI 5000 (transductor 5-12MHz), Logic 400 y 500 (transductor 9-11MHz). Resonador: 1.5 Tesla, bobinas especiales para

mama (GE). N=31 pacientes (cáncer estadio IIB-III, palpable) fueron randomizadas en dos grupos, según esquema de QT-NA: - (1) doxorubicina seguida de paclitaxel o - (2) paclitaxel seguida de doxorubicina Se realizó examen físico, Mx, US y RM antes y después del primery segundo ciclo de QT. Luego las pacientes fueron a cirugía conservadora o mastectomía, según el caso. Previo a QT, se instaló bajo visión US clip no ferromagnético en el centro del tumor para marcar su localización (en caso de múltiples lesiones, se marcó la de mayor tamaño). Todas las imágenes fueron analizadas por dos radiólogos especialistas. Se midió el tamaño tumoral en tres dimensiones (Mx, US y RM) y se comparó con estándar de oro: examen físico y anatomía patológica.

estadísticamente significativa). La concordancia en la tasa de respuesta según lo medido en examen físico, Mx, US y RM comparado con histología fue de 19%, 26%, 35% y 71%, respectivamente, siendo RM la que mostró concordancia significativamente mayor (p<0.002), aunque ésta sobreestimó (6%) y subestimó (23%) el tamaño tumoral residual en 29% de los casos (95% CI, 14-48%). Al analizar los resultados, específicamente para US, algunas de sus limitaciones fueron: - la imposibilidad de medir tamaño tumoral en lesiones de gran tamaño, - no definidas,

- con importante sombra acústica, - sin una clara masa identificable. La concordancia en la tasa de respuesta de US comparado con histología fue de 35%. US sobreestimó tamaño tumoral residual en 13% (causas: medición arbitraria u operador dependiente, zona de esclerosis en anatomía patológica fue incluida en la medición US) y lo subestimó en 52% (p=0.01) de los casos (causas: tamaño muy pequeño en anatomía patológica <5mm, zona con sombra acústica, sin tumor identificable). Se concluye que la RM es el método que presenta la mejor correlación con la anatomía patológica, mejor que el examen físico, Mx y US, en pacientes tratadas con QT-NA previo a la Cx.

Artículos excluidos Motivo

Gawne-Cain, 1995 Por la antigüedad de la tecnología y limitaciones

metodológicas.


83

US DIRIGIDO (SECOND LOOK) PARA IDENTIFICAR INCIDENTALOMAS



7 Beran, 2005 Retrospectivo. Estados Unidos 1999-2004. Objetivo: documentar la capacidad del US dirigido en la evaluación de lesiones adicionales en RM. Serie de RM (N=191), indicada para evaluación preoperatoria. Equipo: no especificado. Transductor lineal de alta resolución (MHz. no especificado) Un solo radiólogo, el mismo que lee RM.

Encuentran incidentalomas en 27% (52/191) de los pacientes (75 en 52 mujeres). Tamaño promedio de incidentalomas: 11,7 mm. (4 a 25mm.). Universo del estudio para US second look: 73. Tasa de detección en US second look: 89% (65/73). 8 incidentalomas no visibles en US: el 42% (3/8) resultó maligno. En esta serie sólo se realizó seguimiento con US y/o RM (no contaron con técnica de biopsia bajo RM). Tres pacientes se operaron según los datos topográficos proporcionados en RM. Conclusiones: - El US dirigido es capaz de reidentificar el 89% de las lesiones

fortuitas encontradas en la RM y de este modo realizar su biopsia y/o marcación US-guiada.

- En caso de incidentalomas no visibles en US, se recomienda seguimiento (US/RM) o cirugía.

Importancia del radiólogo experto, ojalá el mismo que informa la RM y realiza US second look. Limitaciones: - Retrospectivo, estudio individual, varios datos faltan (que tipo de equipamiento, que biopsia se realizó, que porcentaje de los visibles en US fueron maligno etc.).

29 Deurloo, 2005 Prospectivo. Holanda 2000-2003.

No estudia específicamente la utilidad de la US second look. Objetivo: evaluar la incidencia e impacto de incidentalomas en RM, indicada para evaluación preoperatoria. Serie de pacientes (N=116) candidatas a terapia conservadora de la mama. Equipo: no especificado.

Encuentran incidentalomas en 34% (40/116) de los pacientes (50 en 40 mujeres).

Tasa de incidentalomas malignos: 40% (20/50). Tasa de detección en US second look: 50%. El 63% de los incidentalomas visibles en US y el 30% de los no visibles en US resultaron malignos. En el 22% de los pctes el descubrimiento de lesiones adicionales en RM cambió el enfoque quirúrgico.


84

Operador: no especificado.

Conclusiones relacionadas con el manejo de los incidentalomas, no específicamente al US second look.

32 Erguvan-Dogan, 2007

Estados Unidos Artículo de revisión reciente

Lesiones incidentales indeterminadas y sospechosas, detectadas en RM, requieren evaluación posterior con biopsia percutánea.

El estándar de oro es la biopsia guiada por RM. No obstante, esta tiene una serie de desventajas: solo está disponible en centros selectivos, alto costo, requiere personal entrenado, altamente calificado, consume mucho tiempo del resonador, mal tolerado en pacientes claustrofóbicas, puede ocurrir error en el muestreo ya que no es posible la verificación radiológica de la muestra obtenida (como ej. Rx del especimen de la estereotaxia), por lo que se recomienda seguimiento con RM semestral en caso de resultado benigno. En esta situación, varios autores recomiendan el uso del US second look, seguido por biopsia bajo US para caracterizar las lesiones incidentales de categoría BI-RADS RM 3, 4 y 5. En este artículo se revisa la literatura especialmente enfocada en dos situaciones clínicas: - en pacientes con predisposición genética o familiar y - lesión detectada por RM en pacientes con cáncer mamario oculto (descubierto por adenopatías axilares). En la revisión se incluyen tres de nuestras referencias (La Trenta 2003, Sim 2005 y Beran, 2005). Proponen un algoritmo de manejo de las lesiones MR-only.

Sin datos

Horvath, 2006 Literatura gris Presentado en JFR 2006 en Francia, París. Estudio retrospectivo. Chile 1999 – 2006. Objetivos: evaluar rol de US second look en la caracterización de incidentalomas en RM preoperatorias. 1001 RM consecutivas Preoperatorias: N=479. Equipos: ATL HDI 5000 y Philips IU22. Transductores: de hasta 12 y 17 MHz.

Operadores: 5 radiólogos entrenados, los mismos que informaron las RM.

Encuentran incidentalomas en 10% (49/479) de los pctes (54 incidentalomas en 49 mujeres). Tamaño promedio de incidentalomas; 12,4 mm. (6 a 65 mm.) Tasa de incidentalomas malignos: 38% (21/54) Tasa de detección en US second look: 85% (46/54) El 39% (18/46) de los incidentalomas visibles en US y el 37,5% (3/8) de los no visibles en US resultó maligno. Estos corresponden a CDIS extensos, sin calcificaciones. 8 no visibles en US: 2 BI-RADS RM 2, 4 BI-RADS RM 3 y 2 BI-RADS RM 5. Manejados con seguimiento (1), repetición de RM (1 caso desapareció la captación) y cirugía (6) previa marcación topográfica (3 benignas y 3

cánceres). El estudio se finalizó antes de la implementación de la técnica para


85

Definición del incidentaloma: - captación precoz intraparenquimatosa, - no vascular, - mayor de 5mm, - no detectado antes en exámenes convencionales, - situado en otro cuadrante que el tumor indexado, o al menos a 3-4cm de distancia del foco principal (si la captación es focal), o si tiene extensión mayor de 4 cm. alrededor del tumor conocido (captación grumosa adyacente).

biopsias bajo RM. 21 incidentalomas malignos representan el 4% de los pacientes de la serie, donde el cáncer adicional sólo se detectó en RM. En estas pacientes la RM cambió en enfoque terapéutico (Cx más amplia, tumorectomía v/s mastectomía o Cx bilateral) Limitaciones: material no publicado. Méritos: primer estudio chileno en la materia. Sólo considera los incidentalomas que causan problema de manejo quirúrgico (al definir el incidentaloma, se descartó problema de multifocalidad). Demuestra la factibilidad con buenos resultados del US second look,

realizado en condiciones óptimas.

57 La Trenta, 2003 Retrospectivo. Estados Unidos 1999 -2001. Serie de RM (n=654) indicada por diferentes razones: screening (47%), preoperatorio (19%), búsqueda de primario oculto (11%), evaluación postoperatoria (9%), síntomas (8%), Mx anormal (5%), PAAF con atipia (1%). Equipo: Acuson o HDI 5000 Transductor 7-10MHz. Operador: cinco radiólogos experimentados.

En la serie encuentran 36% (236/654) de incidentalomas sospechosos e indican biopsia. Según la decisión del radiólogo la biopsia se realiza bajo RM o se indica antes un US second look. Finalmente se indicó US dirigido solo en 86 pctes, 22 se excluyen. Universo: 93 incidentalomas sospechosos en 64 mujeres. Tamaño promedio de los incidentalomas: 9 mm. (3-50 mm.) Tasa de incidentalomas malignos: 20% (19/93). Tasa de detección en US second look: 23% (21/93). El 43% (9/21) de los incidentalomas visibles en US y el 14% (10/72) de los no visibles en US resultó maligno (el 50% es CDIS.) Mejor correlación: - en lesiones tipo masa que no masa (25% v/s 12%) y - en carcinomas invasores que in situ (58% v/s 29%). El rendimiento del US second look no depende de la densidad mamaria ni del tamaño de la lesión. Encontrar un incidentaloma requiere entrenamiento (mama en posición péndula durante la RM, US se realiza en decúbito dorsal). El US es operador dependiente, sus resultados son muy variados entre diferentes centros. Su 23% de detectabilidad es el peor resultado entre las publicaciones disponibles. Se enfatiza la necesidad de seguir mejorando la implementación para biopsias guiadas por RM (14% de cánceres en lesiones no visualizadas en US). Limitaciones: gran sesgo en la selección de pacientes para US second


86

look (decisión depende del radiólogo, sólo un tercio de los incidentalomas fueron evaluados con US). No realizan US antes de la RM.

61 Linda, 2008 Retrospectivo. Italia Periodo de 55 meses.

Objetivos: evaluar lesiones incidentales de la RM. El rol del US second look es tangencial en el estudio. Serie de RM (N=1590), indicada en pacientes con alto riesgo de cáncer en preoperatorio (45%), post tto conservador (23%), Mx dudosa (22%), otros (10%). Se define como incidentaloma las lesiones no detectadas previamente en Mx y US. Equipo: Philips U22. Transductor: 5-12MHz. Operador: dos radiólogos expertos, los mismos que informaron las RM. Todas las lesiones biopsiadas con 14G bajo US.

Encuentran incidentalomas en 10% (159/1590) de los pacientes (173 en 159 mujeres).

Tamaño promedio de los incidentalomas: 9mm. (4 a 50mm.). Tasa de incidentalomas malignos: 28% (49/173). Tasa de detección en US second look: 82% (142/173). 31 incidentalomas fueron no visibles en US, los sospechosos (n=6) fueron biopsiados bajo RM (core 14G) y los 25 restantes se controlaron con US/RM. El 32% (46/142) de los incidentalomas visibles en US y el 10% (3/31) de los no visibles en US resultó maligno. Malignidad en incidentalomas de categoría BI-RADS RM 2, 3, 4 y 5: 0% (0/1), 5,4% (4/73), 26,1% (17/65) y 82,3% (28/34), respectivamente. La probabilidad de malignidad en incidentalomas aumenta si: - a RM es preoperatoria - si hay correlato ultrasonográfico en el US second look - en pacientes con historia de cáncer - en presencia cáncer indexado ipsilateral y - cáncer indexado de mayor a 15 mm. Tres lesiones incidentales BI-RADS RM 3 resultaron malignas en pacientes con historia personal de cáncer. Recomienda biopsiarlas.

76 Shin, 2008 Retrospectivo. Korea 2002-2004. Serie de RM preoperatoria (n=149). Objetivo: evaluar el aporte de US second look en la identificación de incidentalomas en pacientes con cáncer y el impacto que genera su uso en el tratamiento Se definió como incidentaloma la captación: localizada en diferente cuadrante, o situada a más de 1cm de la lesión index, o estar en continuidad, pero con una extensión mayor de 4 cm. Se excluyen incidentalomas de categoría BI-RADS RM

2 y 3. Equipo: GE Logic 700

Encuentran incidentalomas en 42% (62/149) de los pacientes (69 en 62 mujeres). Tasa de incidentalomas malignos: 38% (26/69). Solo se realiza US second look en 38 incidentalomas (BI-RADS RM 4 y 5). Tasa de detección en US second look: 71% (27/38). El 56% (15/27) de los incidentalomas visibles en US y el 27% (3/11) de los no visibles en US, resultó maligno. Dos de estos corresponden a CDIS. US second look operador dependiente. La probabilidad de malignidad aumenta si hay correlación ultrasonográfica en US second look. El uso de la US second look modificó el plan quirúrgico inicial en el 87%

de los casos (27 de 31 pacientes del grupo). Este cambio fue justificado en 22 casos (81%) e injustificado en 5 (19%). La Cx innecesaria se


87

Transductor: 10-13MHz. Operador: mismo radiólogo experimentado que lee RM.

realizó en pacientes con incidentalomas no visibles en US, ya que en el centro no tenían la opción de biopsia guiada por RM. Conclusiones: - El US second look tiene un rol importante en la evaluación de los

incidentalomas. - Su gran limitación es el manejo de lesiones no visibles en US. La

biopsia bajo RM es la única alternativa en estos casos. Limitaciones del estudio: retrospectivo, histología no disponible en todos los casos.

77 Sim, 2005 Retrospectivo. Singapur 1994 – 2001. Recluta mujeres (N=245) con alto riesgo de cáncer por antecedentes familiares, personales y presencia de mutacion BRCA-s. Objetivo: evaluar rendimientos del US second look en incidentalomas de aspecto indeterminado y sospechoso en mujeres de alto riesgo. Equipo: Toshiba SSA 380 Transductor 10MHz. Operador no especificado.

Se excluyen 66 mujeres por inadecuado seguimiento. Encuentran incidentalomas en 24% (43/179) de los pacientes (48 en 43 mujeres). Tasa de incidentalomas malignos: 25% (12/48). Tasa de detección en US second look: 67% (32/48). El 34% (11/32) de los incidentalomas visibles en US y el 6% (1/16) de los no visibles en US resultó maligno. Este es un CDIS. La probabilidad de malignidad aumenta si hay correlación en US second look. Conclusiones: - El US dirigido y biopsia bajo US es una accesible, barata,

amigable y menor tiempo-consumidor alternativa a la biopsia bajo RM en pacientes de alto riesgo.

- No obstante, mayores estudios son necesarios para consensuar el manejo de los casos no visibles en US (seguimiento v/s biopsia bajo RM).

87 Teifke, 2003 Prospectivo. Alemania 1997-2000 No estudia específicamente la utilidad de la US second look. Objetivos: evaluar prevalencia, características y consecuencias clínicas de los incidentalomas en RM. Serie de RM (n=1273) indicada por diferentes razones (Mx-US dudoso, preoperatorio, microcalcificaciones, alto riesgo y mamas densas, cicatriz post-tto conservador, prótesis, cáncer previo, QT adjuvante,

búsqueda primario, descarga por pezón).

Encuentran incidentalomas en 16% (210/1273) de los pacientes (274 en 210 mujeres). El 20% del total de los incidentalomas resultó maligno (54/274). Solo se biopsiaron 113 que constituye el universo para US second look. Tasa de incidentalomas malignos biopsiados: 48% (54/113). Tasa de detección en US second look: 39% El 57% (31/54) de los visibles en US resultó maligno.

Las conclusiones principalmente se refieren al manejo de los RM-only y


88

Operador: tres radiólogos expertos. Equipo: Toshiba Sonolayer SSA-250 A. Transductor: no especificado.

no al US “second look.

94 Wiratkapun, 2008

Retrospectivo. Tailandia 2001-2005. Objetivo: evaluar el US second look en incidentalomas de aspecto indeterminado y sospechoso. Serie de RM (N=395) consecutivas, el 67% por evaluación preoperatoria. Equipo: Antares. Transductor 5-13MHz. Operador: radiólogos experimentados en US.

Encuentran incidentalomas en 18% (71/395) de los pacientes (121 incidentalomas indeterminados o sospechosos en 71 mujeres). Se excluyen 16 pacientes. Universo para el estudio: N=55 pacientes con 97 incidentalomas. Tasa de incidentalomas malignos: 12% (12/97). Tasa de detección en second look: 47% (46/97). El 10% (5/51) de los no visibles en US es maligno, 80% corresponden a CDIS. - Con US mejor detección de captaciones tipo masa que no masa (55% vs 42%). - Mejor detección en US de lesiones incidentales ipsilaterales que contralaterales. - Mejora la detección el mayor tamaño lesional. Conclusiones: - El US juega rol importante en la evaluación de incidentalomas

dudosos-sospechosos. - Permite reducir el número de biopsias bajo RM. - La mayoría de los US negativos malignos corresponde a CDIS sin

calcificaciones, solo detectables en RM que requieren biopsia bajo RM.

Limitaciones: - Retrospectivo. - Uso del léxico BI-RADS RM aún no fue estandarizado durante el

estudio. - Histología solo disponible en 47% de los incidentalomas.


89

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ABREVIATURAS

Mx: mamografía

US: ultrasonido

CDI: carcinoma ductal infiltrante

CDIS: carcinoma ductal in situ

CLIS: carcinoma lobulillar in situ

HDA: hiperplasia ductal atípica

VPP: valor predictivo positivo

VPN: valor predictivo negativo

FN: falsos negativos

FP: falsos positivos

VP: verderos positivos

VN: verdaderos negativos

S: sensibilidad

E: especificidad

Ex: exactitud

Cx: cirugía

QT: quimioterapia

NA: neoadyuvante

TAC: tomografía axial computada

RM: resonancia magnética

Micc.: microcalcificaciones

DA: densidad asimétrica

PAAF: punción espirativa con aguja fina

MTT: metástasis

GG: galactografía

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