Salud Publica en Mexico Actual

5/21/2018 Salud Publica en Mexico Actual

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ARTCULODEREVISIN

S220 salud pblica de mxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011

Gmez-Dants O y col.

Sistema de salud de Mxico

Octavio Gmez Dants, MC, MSP,(1)Sergio Sesma, Lic en Ec, M en Ec, (2)Victor M. Becerril, Lic en Ec, M en Soc,(1)Felicia M. Knaul, PhD,(3)

Hctor Arreola, Lic en Ec, M en Ec,(4)Julio Frenk, MC, PhD.(3)

Gmez-Dants O, Sesma S, Becerril VM,Knaul FM, Arreola H, Frenk J.Sistema de salud de Mxico.

Salud Publica Mex 2011;53 supl 2:S220-S232.

ResumenEn este trabajo se describe el sistema mexicano de salud.En la primera parte se discuten las condiciones de saludde la poblacin mexicana, con nfasis en los padecimientosemergentes que constituyen las principales causas de muerte:diabetes, enfermedades isqumicas del corazn, padeci-mientos cerebrovasculares y cncer. En la segunda parte sedescribe la estructura bsica del sistema: las instituciones quelo conforman, la poblacin a la que cubre, los beneficios quereciben los afiliados de las distintas instituciones, las fuentesde financiamiento del sistema, los niveles de proteccin finan-ciera alcanzados, los recursos fsicos, materiales y humanoscon los que cuenta y las principales tareas de rectora quedesarrollan la Secretara de Salud y otros actores. Tambin sedescriben los mecanismos de participacin de los ciudadanos

en la vigilancia y evaluacin del desempeo del sistema y sunivel de satisfaccin con los servicios recibidos. La terceraparte se dedica a discutir las innovaciones ms recientes ysu impacto en la operacin del sistema. Destaca la discusindel recin creado Sistema de Proteccin Social en Salud y subrazo operativo, el Seguro Popular de Salud. El trabajo con-cluye con un anlisis de los principales retos que enfrenta enel corto y mediano plazo el sistema mexicano de salud.

Palabras clave: sistema de salud; seguridad social; Mxico

Gmez-Dants O, Sesma S, Becerril VM,Knaul FM, Arreola H, Frenk J.The health system of Mexico.Salud Publica Mex 2011;53 suppl 2:S220-S232.

AbstractThis paper describes the Mexican health system. In partone, the health conditions of the Mexican population arediscussed, with emphasis in those emerging diseases thatare now the main causes of death, both in men and women:diabetes, ischaemic heart disease, cerebrovascular diseasesand cancer. Part two is devoted to the description of the basicstructure of the system: its main institutions, the populationcoverage, the health benefits of those affiliated to the differentheath institutions, its financial sources, the levels of financialprotection in health, the availability of physical, material andhuman resources for health, and the stewardship functionsdisplayed by the Ministry of Health and other actors. Thispart also discusses the role of citizens in the monitorizationand evaluation of the health system, as well as the levels of

satisfaction with the rendered health services. In part threethe most recent innovations and its impact on the perfor-mance of the health system are discussed. Salient amongthem are the System of Social Protection in Health and thePopular Health Insurance. The paper concludes with a briefanalysis of the short- and middle-term challenges faced bythe Mexican health system.

Key words: health system; social security; Mexico

(1) Instituto Nacional de Salud Pblica, Mxico.(2) Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud, Mxico.(3) Escuela de Salud Pblica de Harvard, EUA.(4) Fundacin Mexicana para la Salud, Mxico.

Fecha de aceptado: 31 de octubre de 2010Solicitud de sobretiros: Dr. Octavio Gmez Dants. Centro de Investigacin en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica.

Av. Universidad 655, Col. Santa Mara Ahuacatitlan. 62100 Cuernavaca, MorelosCorreo electrnico: [email protected], [email protected]


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S221salud pblica de mxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011

Sistema de salud de Mxico ARTCULODEREVISIN

Contexto

Demografa

Mxico cuenta con una poblacin de 106.6 millones dehabitantes (2008). La proporcin de hombres (48.8%)y mujeres (51.2%) prcticamente no ha variado en losltimos aos.1Las proyecciones para 2030 estiman unapoblacin de 120.9 millones con una tasa de crecimientoanual de 0.69%.

SectorPblico

PrivadoSeguridad Social

SeguroPopular de

Salud

Aseguradorasprivadas

Proveedores privados

Secretara de Salud, SESA

Fondos

Compradores

Proveedores

Usuarios

ISSSTEIMSS

Secretara deSalud y SESA

IMSS-Oportunidades

Hospitales, clnicas ymdicos de estas

instituciones

Hospitales, clnicasy mdicos de estas

instituciones

Hospitales, clnicasy mdicos de este

programa

PEMEXSEDENAMARINA

Contribucingubernamental

Contribucindel empleador

Contribucinde los trabajadores

Trabajadoresdel sector

formal

Familiasde los

trabajadores

Jubilados Autoempleados, trabajadores del sector

informal y desempleados

Poblacin con

capacidad de

pago

Cuotas derecuperacin

Contribucindel gobierno federal

Contribucin de losgobiernos estatales

Individuos Empleadores

El sistema de salud de Mxico est compuesto por dos sectores: pblico y privado. El sector pblico comprende a las instituciones de seguridad social [InstitutoMexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petrleos Mexicanos (PEMEX), Secretarade la Defensa Nacional (SEDENA), Secretara de Marina (SEMAR) y otros], que prestan servicios a los trabajadores del sector formal de la economa, y a lasinstituciones que protegen o prestan servicios a la poblacin sin seguridad social, dentro de las que se incluyen el Seguro Popular de Salud (SPS), la Secretara deSalud (SSa), los Servicios Estatales de Salud (SESA) y el Programa IMSS-Oportunidades (IMSS-O). El sector privado presta servicios a la poblacin con capacidad

de pago. El financiamiento de las instituciones de seguridad social proviene de tres fuentes: contribuciones gubernamentales, contribuciones del empleador(que en el caso del ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR es el mismo gobierno) y contribuciones de los empleados. Estas instituciones prestan sus servicios ensus propias instalaciones y con su propio personal. Tanto la SSa como los SESA se financian con recursos del gobierno federal y los gobiernos estatales, ademsde una pequea contribucin que pagan los usuarios al recibir la atencin (cuotas de recuperacin). La poblacin de responsabilidad de la SSa y de los SESAse atiende en las instalaciones de estas instituciones, que cuentan con su propio personal. El SPS se financia con recursos del gobierno federal, los gobiernosestatales y cuotas familiares, y compra servicios de salud para sus afiliados a la SSa y a los SESA (y en algunas ocasiones a proveedores privados). Finalmente, elsector privado se financia con los pagos que hacen los usuarios al momento de recibir la atencin y con las primas de los seguros mdicos privados, y ofreceservicios en consultorios, clnicas y hospitales privados

El desarrollo demogrco reciente de Mxico secaracteriza por un descenso de la mortalidad general(de 27 defunciones por 1000 habitantes en 1930 a 4.9por 1000 en 2008), un incremento en la esperanza devida (de 34 aos en 1930 a 75.1 aos en 2008) y una dis-minucin de la fecundidad (de siete hijos por mujer enedad reproductiva en los aos sesenta a 2.1 en 2008).1

Estos tres fenmenos han dado lugar a un enve-jecimiento poblacional, que supone una participacincreciente de los adultos mayores en la estructura de la


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Gmez-Dants O y col.

las infecciones comunes, los problemas reproductivosy la desnutricin siguen estando presentes en las co-munidades con mayor marginacin. En Guerrero, porejemplo, la tasa de mortalidad en menores de 5 aos esde 25.3 por 1000 menores de 5 aos, mientras que enNuevo Len es de slo 13.1.8La razn de mortalidadmaterna en Oaxaca (100.2 muertes maternas por 100 000nacimientos) es cuatro veces mayor que la registrada enTlaxcala (27.2).8Finalmente, la tasa de mortalidad por

desnutricin en menores de 5 aos es 24 veces mayoren Oaxaca (19.6 por 100 000 nios menores de 5 aos)que en Nuevo Len (0.8).8

Aos de vida saludable perdidos

Con el propsito de medir todos los daos a la salud quese producen en una sociedad, se han diseando indi-cadores que toman en consideracin tanto las prdidasen salud producidas por muerte prematura como las

Cuadro I

INDICADORESBSICOS, MXICO, 2008

Poblacin total 106 682 518

Esperanza de vida al nacer (aos) 75.1

Esperanza de vida a los 60 aos 21.2

Tasa de mortalidad general 4.9

Tasa de mortalidad infantil 15.2

Razn de mortalidad materna 57.0

Prevalencia de diabetes en adultos (2006)(%) 14.4

Prevalencia de hipertensin arterialen adultos (2006)(%)

43.2

Proporcin de partos atendidos por personalcalificado

94.0

Cobertura de vacunacin del esquema bsico (%)En menores de 1 ao

Entre 1 y 4 aos94.597.9

Poblacin cubierta por la seguridad social 48 368 414

Poblacin cubierta por el Seguro Popular de Salud 27 176 914

Poblacin no asegurada 31 137 190

Gasto total en salud como porcentaje del PIB 5.9

Gasto total en salud per cpita* 890

Gasto pblico en salud como porcentaje del gastototal en salud 46.7

Porcentaje de hogares con gastos catastrficospor motivos de salud 2.4

Fuente: Referencias 6-14

*Dlares PPA (paridad de poder adquisitivo)

poblacin. La base de esta estructura se est adelgazan-do por el descenso de la participacin de la poblacinde 0 a 5 aos de edad, que en 2008 concentr al 9.19%de la poblacin y en 2050 concentrar slo 6%.2 Encontraste, la poblacin de adultos mayores muestra unatasa de crecimiento superior a 4% anual que la llevar a

concentrar poco ms de la cuarta parte de la poblacinnacional en 2050.3

Mxico tambin experiment un proceso de urbani-zacin en el que se ha visto involucrado prcticamentetodo el pas. Ms de 70% de la poblacin es urbana y35% (ms de 37 millones de personas) habita en lasnueve zonas metropolitanas con ms de un milln dehabitantes.2 La urbanizacin se asoci adems a unadispersin de la poblacin que habita en comunidadesrurales. De poco menos de 55 000 localidades con me-nos de 100 habitantes en 1970 se pas a casi 140 000 en2000, en donde habita poco ms de 2% de la poblacin

nacional.4

Condiciones de salud

El aumento de la esperanza de vida y la creciente expo-sicin a los llamados riesgos emergentes, relacionadosen su mayora con estilos de vida poco saludables,han modicado el cuadro de las principales causas demuerte. Mxico presenta una transicin epidemiolgicaque se caracteriza por el predominio cada vez mayorde las enfermedades no transmisibles y las lesiones. Amitad del siglo pasado, alrededor de 50% de los decesosen el pas se deban a infecciones comunes, problemasreproductivos y padecimientos asociados a la desnu-tricin. Hoy estas enfermedades concentran menos del15% de los decesos, mientras que los padecimientosno transmisibles y las lesiones son responsables depoco menos de 75% y 11% de las muertes en el pas,respectivamente.5

En 1940 la principal causa de muerte en Mxico eranlas infecciones gastrointestinales.15Hoy ya no constitu-yen una causa importante de defuncin en la poblacingeneral. En contraste, la diabetes mellitus no aparecidentro del cuadro de principales causas de muerte hasta1990, pero hoy es la principal causa de defuncin en

hombres y mujeres en todo el pas (cuadros II y III), ysu prevalencia en adultos es de 14.4%, una de las msaltas del mundo.9

A diferencia de lo que sucedi en los pases desa-rrollados, en donde se produjo una clara sustitucin delas infecciones comunes y los problemas reproductivospor las enfermedades no transmisibles y las lesiones,en Mxico hay un traslape de las enfermedades pre ypostransicionales. Las enfermedades no transmisiblesy las lesiones dominan el perl de salud del pas, pero


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Cuadro II

DIEZPRINCIPALESCAUSASDEMUERTEENMUJERES, MXICO, 2008

Nmero Tasa* %

1. Diabetes mellitus 39 939 73.67 16.74

2. Enfermedades isqumicas del corazn 25 994 47.95 10.90

3. Enfermedad cerebrovascular 15 857 29.25 6.65

4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 8 994 16.59 3.77

5. Enfermedades hipertensivas 8 902 16.42 3.73

6. Infecciones respiratorias agudas bajas 7 024 12.96 2.94

7. Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado 6 972 12.86 2.92

8. Nefritis y nefrosis 5 814 10.72 2.44

9. Tumor maligno de la mama 4 835 8.92 2.03

10. Desnutricin calrico protica 4 241 7.82 1.78

Causas mal definidas 5 185 9.56 2.17

Las dems causas 104 766 193.24 43.92

Total 238 523 439.95 100.0

No se incluyen las defunciones de sexo no especificado

*Tasas por 100 000 mujeresFuente: Referencias 16 y 17

Cuadro III

DIEZPRINCIPALESCAUSASDEMUERTEENHOMBRES, MXICO, 2008

Nmero Tasa* %

1. Diabetes mellitus 35 697 68.04 11.87

2. Enfermedades isqumicas del corazn 33 804 64.43 11.24

3. Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado 21 464 40.91 7.13

4. Enfermedad cerebrovascular 14 388 27.42 4.78

5. Agresiones (homicidios) 12 575 23.97 4.18

6. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 11 590 22.09 3.85

7. Accidente de vehculo de motor (trnsito) 9 643 18.38 3.21

8. Infecciones respiratorias agudas bajas 8 088 15.42 2.69

9. Enfermedades hipertensivas 6 806 12.97 2.26

10. Nefritis y nefrosis 6 786 12.93 2.26

Causas mal definidas 5 319 10.14 1.77

Las dems causas 134 677 256.69 44.77

Total 300 837 573.39 100.0

No se incluyen las defunciones de sexo no especificado*Tasas por 100 000 hombresFuente: Referencias 16 y 17

prdidas por discapacidad. Uno de estos indicadores esel de aos de vida saludable (AVISA) perdidos. En Mxico los padecimientos que mayores prdidasde AVISA producen en mujeres son la depresin unipo-lar mayor, la diabetes mellitus, las afecciones originadasen el perodo perinatal, las anomalas congnitas, las

enfermedades isqumicas del corazn, la osteoartritisy las cataratas. En hombres las afecciones que mayoresprdidas de AVISA producen son las originadas en elperodo perinatal, la cirrosis y otras enfermedades cr-nicas del hgado, el consumo de alcohol, las agresionesy homicidios, y los accidentes de trnsito.


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Gmez-Dants O y col.

Estructura y coberturaEl sistema mexicano de salud comprende dos sectores,el pblico y el privado. Dentro del sector pblico se en-cuentran las instituciones de seguridad social [InstitutoMexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguri-

dad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado(ISSSTE), Petrleos Mexicanos (PEMEX), Secretara dela Defensa (SEDENA), Secretara de Marina (SEMAR)y otros] y las instituciones y programas que atiendena la poblacin sin seguridad social [Secretara de Salud(SSa), Servicios Estatales de Salud (SESA), ProgramaIMSS-Oportunidades (IMSS-O), Seguro Popular de Salud(SPS)]. El sector privado comprende a las compaas ase-guradoras y los prestadores de servicios que trabajan enconsultorios, clnicas y hospitales privados, incluyendo alos prestadores de servicios de medicina alternativa.

Quines son los benefciarios?

De acuerdo con el artculo 4 de la Constitucin Polticade Mxico, la proteccin de la salud es un derecho detodos los mexicanos. Sin embargo, no todos han podi-do ejercer de manera efectiva este derecho. El sistemamexicano de salud ofrece benecios en salud muy di-ferentes dependiendo de la poblacin de que se trate.En el pas hay tres distintos grupos de beneciarios delas instituciones de salud:

los trabajadores asalariados, los jubilados y sus familias; los autoempleados, trabajadores del sector infor-

mal, desempleados y personas que se encuentranfuera del mercado de trabajo, y sus familias, y

la poblacin con capacidad de pago.

Los trabajadores del sector formal de la economa,activos y jubilados, y sus familias son los beneciariosde las instituciones de seguridad social, que cubren a48.3 millones de personas. El IMSS cubre a ms de 80%de esta poblacin y la atiende en sus propias unidadescon sus propios mdicos y enfermeras. El ISSSTE dacobertura a otro 18% de la poblacin asegurada, tam-bin en unidades y con recursos humanos propios. Por

su parte, los servicios mdicos para los empleados dePEMEX, SEDENA y SEMAR en conjunto se encargande proveer de servicios de salud a 1% de la poblacincon seguridad social en clnicas y hospitales de PEMEXy las Fuerzas Armadas, y con mdicos y enfermeraspropios. El segundo grupo de usuarios incluye a los auto-empleados, los trabajadores del sector informal dela economa, los desempleados y las personas que seencuentran fuera del mercado de trabajo, as como sus

familiares y dependientes. Se trata de la poblacin noasalariada, que debe distinguirse de la poblacin quetrabaja en el sector informal de la economa, que es slouna parte de aquel universo. Tradicionalmente, estesector de la poblacin haba recurrido, para resolversus necesidades de salud, a los servicios de la SSa, losSESA y el IMSS-O, y reciba servicios sobre una baseasistencial. En la primavera de 2003, el congreso aprobuna reforma a la Ley General de Salud que dio origen alSistema de Proteccin Social en Salud (SPSS) y su brazooperativo, el SPS. Este seguro entr en operacin el 1de enero de 2004 y cubrir en un lapso de siete aosa los mexicanos que haban quedado excluidos de laseguridad social convencional. Junto con sus familias,estos mexicanos representaban aproximadamente a lamitad de la poblacin del pas. En 2008, el SPS contabacon ms de 27 millones de aliados.20

Estas cifras nos indican que en Mxico todavahay ms de 30 millones de personas sin proteccinsocial en salud. Esta poblacin recurre, para atendersus necesidades de salud, a los servicios de la SSa, losSESA e IMSS-O. Alrededor de 24 millones se consideranresponsabilidad de la SSa y los SESA, y alrededor de

siete millones se atienden en las unidades del programaIMSS-O. Finalmente est la poblacin que hace uso de losservicios del sector privado, a travs de planes privadosde seguro o pagos de bolsillo. Cabe destacar que tantolas personas con seguridad social como los pobres delcampo y la ciudad que regularmente hacen uso de losservicios de la SSa, los SESA o IMSS-O, utilizan tambinlos servicios de salud del sector privado, en particularlos servicios ambulatorios.

DIEZHITOSENLAHISTORIADELSISTEMAMEXICANODESALUD

1905 Inauguracin del Hospital General de Mxico1917 Creacin del Consejo de Salubridad General y el Departamento

de Salubridad Pblica1937 Creacin de la Secretara de Asistencia Pblica

1943 Fusin del Departamento de Salubridad Pblica y la Secretarade Asistencia Pblica para crear la Secretara de Salubridad yAsistencia, hoy Secretara de Salud, y creacin del InstitutoMexicano del Seguro Social (IMSS) y el primero de los institutosnacionales de salud, el Hospital Infantil de Mxico

1953 Creacin de la Asociacin Mexicana de Hospitales1960 Creacin del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los

Trabajadores del Estado (ISSSTE)1979 Creacin del Programa IMSS-C OPLAMAR , hoy IMSS-

Oportunidades1985 Inicio de la descentralizacin de los servicios de salud para

poblacin no asegurada, que concluye en 20001987 Creacin del Instituto Nacional de Salud Pblica2003 Creacin del Sistema de Proteccin Social en Salud, cuyo brazo

operativo es el Seguro Popular


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En qu consisten los benefcios?

El IMSS cuenta con un rgimen obligatorio, que protege

a la mayora de sus aliados, y un rgimen voluntario.El rgimen obligatorio comprende cinco ramos bsicosde proteccin social: seguro de enfermedad y materni-dad, seguro de riesgos de trabajo, seguro de invalidezy vida, seguro de retiro y vejez, prestaciones sociales yseguro de guardera y otros. El seguro de enfermedadesy maternidad garantiza atencin mdica, quirrgica,farmacutica y hospitalaria desde el primero hasta eltercer nivel, ayuda para lactancia y subsidios por incapa-cidades temporales. Las personas no asalariadas puedenestablecer un convenio voluntario con el IMSS a n deobtener parte de los benecios mdicos del seguro deenfermedades y maternidad. Los aliados al ISSSTE, que son todos empleadosdel gobierno y sus familias, y los pensionados y jubila-dos, cuentan con un conjunto de benecios similares alos que ofrece el IMSS. Su seguro de salud garantiza elacceso a servicios de medicina preventiva, maternidad,atencin mdica, quirrgica, hospitalaria, farmacutica,y de rehabilitacin fsica y mental. Los asegurados de PEMEX, SEDENA y SEMARcuentan con benecios parecidos a los del IMSS eISSSTE, incluyendo atencin mdica, quirrgica y hos-pitalaria de primero, segundo y tercer niveles; coberturafarmacutica y de rehabilitacin; seguro por riesgos de

trabajo, jubilacin e invalidez. El SPS garantiza el acceso a un paquete con alrede-dor de 260 intervenciones de salud, con sus respectivosmedicamentos, que los aliados reciben en las unidadesde los SESA. Tambin ofrece un paquete de 18 inter-venciones de alto costo, dentro de las que se incluye eltratamiento para cncer en nios, cncer cervicouterino,cncer de mama, VIH/Sida y cataratas. La poblacin no asegurada recibe en las unidadesde los SESA benecios muy heterogneos: servicios

ambulatorios bsicos en los centros de salud rurales yun conjunto ms o menos amplio de intervenciones enlas grandes ciudades.

Por ltimo, el IMSS-O ofrece servicios sobre todoen zonas rurales a travs de clnicas de primer nively hospitales rurales de segundo nivel. La atencin seconcentra en servicios de medicina general ambulatoriay servicios hospitalarios materno-infantiles.

Financiamiento

Quin paga?

Los servicios de salud que prestan las instituciones deseguridad social a sus aliados se nancian con contri-buciones del empleador (que en el caso del ISSSTE, PE-MEX y Fuerzas Armadas es el gobierno), contribucionesdel obrero o empleado y contribuciones del gobierno. LaSSa y los SESA se nancian con recursos del gobiernofederal en su mayora, gobiernos estatales y pagos quelos usuarios hacen al momento de recibir la atencin. ElIMSS-O se nancia con recursos del gobierno federal,aunque lo opera el IMSS. El SPS se nancia con contri-buciones del gobierno federal, los gobiernos estatales ylos individuos. Los hogares de menores recursos estnexentos de estos pagos. Con estos recursos, el SPS lecompra servicios para sus aliados a los SESA.

A cunto asciende el gasto en salud?

El gasto total en salud como porcentaje del PIB aumentde 5.1% en 2000 a 5.9% en 2008.21Sucedi lo mismo conel gasto per cpita en salud, que pas de US$ppp 508en 2000 a US$ppp890 en 2008. El gasto en salud comoporcentaje del PIB est por debajo del promedio latino-americano (6.9%) y muy por debajo de lo que dedican ala salud pases como Argentina (9.8%), Colombia (7.4%),Costa Rica (8.1%) y Uruguay (8.2%).14

Cuadro IV

COBERTURAENSALUD, MXICO, 2000 Y2008

2000 2008

Nmero % Nmero %

Poblacin con seguridad social/1 48 361 713 49.1 48 368 414 45.3

Poblacin con Seguro Popular/2 - - 27 176 914 25.5

Poblacin no asegurada 50 076 844 50.9 31 137 190 29.2

Poblacin total/1 98 438 557 100 106 682 518 100

Fuente: Referencias 18 y 19


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Gmez-Dants O y col.

En 2008 el gasto pblico en salud represent 46.7%del gasto total en salud.14Aunque lentamente, este por-centaje se ha venido incrementando. En 1990 el gastopblico concentraba 40.4% del gasto total en salud.

En 2008 el gasto pblico en salud ascendi a 330 339millones de pesos (alrededor de 30 mil millones de

dlares).20La mayor parte de este gasto correspondia la SSa (45.2%), seguida del IMSS (42%) y el ISSSTE(9.7%).

El gasto pblico per cpita en salud ascendi en2007 a US$ppp415.

14Existen, sin embargo, diferencias im-portantes entre poblaciones. El gasto pblico per cpitaen salud en poblacin con seguridad social es todavamayor que el gasto pblico per cpita en poblacin sinseguridad social.

En 2007, el gasto privado en salud concentr 54.6%del gasto total en salud.14Alrededor de 93% de este gastoson pagos de bolsillo y 7% corresponde al pago de pri-

mas de seguros mdicos privados. En Argentina, Brasil,Colombia y Uruguay el gasto de bolsillo concentra 41,64, 42 y 31% del gasto privado. Mxico presenta, porlo tanto una de las cifras ms altas de gasto de bolsillo

de la regin. Este gasto expone a las familias a gastoscatastrcos y/o empobrecedores.

Con qu nivel de proteccin fnanciera cuentanlos mexicanos?

Como ya se mencion, el alto porcentaje de gasto de bol-sillo de Mxico expone a su poblacin a gastos excesivospor motivos de salud. En 2000 ms de tres millones dehogares mexicanos presentaron gastos catastrcos y/oempobrecedores por motivos de salud. En 2006 esta cifrase haba reducido gracias a la implantacin de diversosprogramas sociales. Estudios recientes muestran quelos gastos excesivos (catastrcos y empobrecedores)por motivos de salud disminuyeron de 4.1% (alrede-dor de 2.6 millones de hogares) a 2.7% (alrededor de1.8 millones de hogares) entre 2004 y 2008. 8,21,22Estosmismos estudios indican que hay gran variacin en la

prevalencia de estos gastos. En la poblacin urbana,3.92% de los hogares presentaron gastos catastrcospor motivos de salud en 2008 contra slo 2.05% en loshogares urbanos. Los hogares que cuentan con seguro

Cuadro V

ARQUITECTURAFINANCIERADELOSSEGUROSPBLICOSDESALUDDEMXICO

Seguro pblico Aportadores

Seguro de enfermedades

y maternidad del IMSS

Estado

(cuota social)

13.9% de un salario mnimo del DF

Patrn

(cuota patronal)

13.9% de un salario mnimo del DF 6% de la diferencia entre el salario

base de cotizacin y tres veces elsalario mnimo del DF

Obrero / Empleado

(cuota obrera)

13.9% de un salario mnimo del DF 2% de la diferencia entre el salario

base de cotizacin y tres veces elsalario mnimo del DF

Seguro de salud del ISSSTE Gobierno federal(cuota social)


Dependencias y entidades(cuota patronal)

7.375% del salario base

Empleado(cuota obrera)

2.75% del salario base

Seguro Popular de Salud (Sistema

de Proteccin Social en Salud)*

Estado

(cuota social)


Gobierno estatal / Gobierno federal

Aportacin solidaria federal (1.5 veces la cuota social) Aportacin solidaria estatal (0.5 veces la cuota social)

Individuo

(cuota por individuo, proporcionala la condicin socioeconmicadel individuo, siendo de cero paralas personas que se ubican en losdeciles I y II)

* Los recursos financieros del SPS se calculan por persona, no por familia, a diferencia de lo que sucede con las instituciones de seguridad social Hasta 2009 el SPS se financiaba con una cuota social, la contribucin solidaria y la contribucin familiar. La cuota social era equivalente a 15% de un salario

mnimo del Distrito Federal. Con la reforma a la Ley General de Salud de diciembre de 2009, la tercera contribucin ya no es familiar sino individual, y lacuota social por persona es equivalente a 3.92% de un salario mnimo del Distrito Federal


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de salud presentaron una prevalencia de 2.67% contra3.53% en los hogares que no cuentan con seguro desalud. Finalmente, los hogares con adultos mayorespresentan una prevalencia de gastos catastrcos pormotivos de salud de 6.02%, que contrasta con la preva-lencia de los hogares que no cuentan ni con nios ni con

adultos mayores, que es de 1.36%.

Recursos

Con qu infraestructura y equipo se prestanlos servicios de salud?

En Mxico hay 23 858 unidades de salud (2007), sin consi-derar a los consultorios del sector privado; 4 354 son hos-pitales y el resto unidades de atencin ambulatoria.23

Del total de hospitales, 1 182 son pblicos y 3 172privados. Del total de hospitales pblicos, 718 atienden a

la poblacin sin seguridad social y el resto a la poblacincon seguridad social. Alrededor de 86% son hospitalesgenerales y el resto, hospitales de especialidad.

En el sector privado la gran mayora de los hospi-tales son maternidades muy pequeas. Se calcula quealrededor de 70% de las unidades privadas con serviciosde hospitalizacin tienen menos de 10 camas y apenas6% cuentan con ms de 25 camas. Por lo que se reere a las camas, el sector pblicocuenta con 79 643 camas (2007).23Esto arroja una razn de0.75 camas por 1000 habitantes, inferior a la recomendadapor la OMS, que es una cama por 1000 habitantes. En el pas existen ms de 19 000 unidades pblicasde atencin ambulatoria. La gran mayora pertenece a losSESA (67%) y el IMSS-O (21%).24Las instituciones pbli-cas de Mxico cuentan con poco ms de 3000 quirfanos(2008), para una razn de 2.7 por 1000 habitantes.25

En el rubro de equipo de alta especialidad se harmencin a los tomgrafos, los equipos de resonanciamagntica y los mastgrafos. Respecto a los tomgrafos,Mxico cuenta con 3.4 por milln de habitantes.26Larazn promedio en los pases de la Organizacin parala Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) esde 20.6 tomgrafos por milln de habitantes.26

El pas cuenta adems con 1.5 equipos de resonancia

magntica por milln de habitantes, cifra considera-blemente menor a la cifra promedio de los pases de laOCDE, que es de 9.8 por milln de habitantes.25,26

Por ltimo, Mxico cuenta con 267 mastgrafos enel sector pblico, lo que arroja una disponibilidad de 9.3mastgrafos por milln de mujeres de 25 aos y ms.26Estos mastgrafos generan un promedio de 4.5 mamo-grafas por milln de habitantes. La cifra promedio demamografas en los pases de la OCDE es de 19.9 pormilln de habitantes.26

Con qu recursos humanos se prestan los servicios?

A pesar de que en los ltimos diez aos se ha incremen-tado la cantidad de recursos humanos empleados dentrodel sistema de salud, Mxico todava enfrenta un dcitrelativo de mdicos y enfermeras.

La tasa de mdicos por 1000 habitantes a nivelnacional es de 1.85, inferior al promedio de los pasesmiembros de la OCDE, que es de 3.0, y al de Argentina(3.0) y Uruguay (3.7).26,27

El caso de las enfermeras es muy parecido. La tasade enfermeras por 1000 habitantes a nivel nacional esde 2.2, inferior a la cifra promedio de los pases de laOCDE, y a la tasa de Uruguay, que es de 3.5.26,27

Las instituciones pblicas cuentan con ms de650 000 trabajadores de la salud (2007). Alrededor de171 000 son mdicos en contacto con pacientes; 223 000son enfermeras, y 85 000 son personal paramdico y

personal involucrado en servicios auxiliares de diagns-tico y tratamiento, y 182 000 son personal de saludclasicado como de otro tipo.28No hay informacinactualizada sobre el nmero de mdicos y enfermeras quetrabajan en el sector privado.

Cunto se gasta en medicamentos y cul es el nivelde acceso a ellos?

En 2007 el gasto en medicamentos en Mxico represent24% del gasto total en salud, es decir, 1.4% del PIB.29Lamayor parte de este gasto (75%) es gasto de bolsillo. ElIMSS concentra 47.9% del gasto pblico en medicamen-tos. Le siguen las instituciones que atienden a la pobla-cin no asegurada (SSa, SESA e IMSS-O), con 26.8%.Finalmente, el ISSSTE y PEMEX concentran 18.2 y 7%del gasto pblico en medicamentos, respectivamente. El volumen de medicamentos se encuentra divididocasi en partes iguales entre el sector pblico y el privado.Sin embargo el mercado privado est dominado porlas medicinas de patente, mientras que en el pblicopredominan los medicamentos genricos. Esto explicala gran diferencia en el gasto en ambos sectores. En2008, alrededor de 86% de los medicamentos que seconsumieron en el pas se produjeron localmente y el

resto se import. En 1998 se inici en el pas un esfuerzo por promo-ver el uso de medicamentos genricos intercambiables.Esta iniciativa culmina con la aprobacin de un acuer-do que obliga a las instituciones pblicas a comprarmedicamentos genricos intercambiables siempre queestn disponibles. En aos recientes se aprob unadisposicin que obliga, en un lapso de cinco aos, atodos los productores de medicamentos a llevar a cabopruebas de bioequivalencias de sus productos.30En el


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mercado mexicano todava circulan medicamentos queno han demostrado dicha bioequivalencia. Se trata delos llamados similares, que concentran 12% de las ventasal menudeo. El abasto de medicamentos en el sector pblico hamejorado sobre todo en las unidades de atencin ambula-

toria. Existen, sin embargo, diferencias entre institucionesy regiones. En 2006 las instituciones de seguridad socialpresentaron porcentajes de surtimiento completo derecetas en unidades ambulatorias superiores a 90%.31Las unidades de los SESA que atienden a los aliadosal Seguro Popular presentaron porcentajes de 89%. LosSESA en general presentaron porcentajes de 79%. Enlos SESA hay entidades que presentan porcentajes desurtimiento completo de recetas superiores a 95% yentidades que presentan porcentajes inferiores a 70%. A nivel hospitalario, una encuesta nacional realiza-da en 2009 mostr niveles de abasto de medicamentos

esenciales en farmacias y almacenes hospitalarios paratodo el sector pblico de 82%.8

Quin genera la informacin y quin producela investigacin?

La concentracin de la informacin en salud en Mxicoes responsabilidad de la Direccin General de Informa-cin en Salud de la SSa.32A travs del Sistema Nacionalde Informacin en Salud (SINAIS), publica informacinsobre nacimientos, muertes, casos de enfermedad,recursos nancieros, recursos humanos, recursos ma-teriales, infraestructura y servicios. El SINAIS incluyevarios subsistemas. Destacan dentro de ellos el SistemaNacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), elSistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH)y el Sistema de Cuentas Nacionales y Estatales en Salud(SICUENTAS) Por lo que toca a la investigacin, el sistema desalud mexicano cuenta con 12 Institutos Nacionales deSalud y diversos centros de investigacin del IMSS endonde trabajan alrededor de 1 200 investigadores detiempo completo. En estos centros se hace investigacinen biomedicina, medicina clnica y salud pblica.

Rectora

Quin pone orden en el sector salud y cmo se regulala atencin?

El gobierno federal, a travs de la SSa, tiene como prin-cipal tarea la rectora del sistema, que incluye la planea-cin estratgica del sector, la denicin de prioridades,la coordinacin intra e intersectorial, las actividades deregulacin de la atencin a la salud y regulacin sani-

taria, y la evaluacin de servicios, programas, polticas,instituciones y sistemas. Algunas de estas tareas, comola regulacin de la atencin a la salud, las desarrollaen colaboracin con diversos cuerpos profesionales einstituciones de la sociedad civil. Por lo que se reere a la regulacin de la atencin a

la salud, Mxico cuenta con mecanismos para la acredi-tacin de escuelas y facultades de medicina y enfermera;la titulacin y certicacin de mdicos y enfermeras; laacreditacin y certicacin de unidades de atencin, einstancias de conciliacin y arbitraje, y judiciales, paralidiar con las controversias que pudieran surgir entre losusuarios y los proveedores de atencin a la salud. En Mxico hay alrededor de 80 escuelas y facultadesde medicina, de las cuales 74 estn aliadas a la Aso-ciacin Nacional de Facultades y Escuelas de Medicina(ANFEM). De estas ltimas, 44 estn acreditadas ante elConsejo Mexicano para la Acreditacin de la Educacin

Mdica, reconocido por el Consejo para la Acreditacinde la Educacin Superior (COPAES).33,34

La acreditacin de la enseanza de enfermera esten manos del Consejo Mexicano para la Acreditaciny Certicacin de la Enfermera (COMACE), tambinreconocido por el COPAES. En Mxico existen alrededorde 600 programas de capacitacin de enfermera, muypocos de los cuales estn acreditados.

La certicacin de los recursos humanos para lasalud ha sido tradicionalmente una responsabilidad delas instituciones de educacin superior y la DireccinGeneral de Profesiones de la Secretara de EducacinPblica. Para ejercer su profesin, los mdicos debencontar con un ttulo expedido por una institucin edu-cativa y una cdula que emite la Direccin General deProfesiones.

La certicacin de los especialistas es responsa-bilidad de los consejos de las diversas especialidadesmdicas, coordinados por la Academia Nacional deMedicina y la Academia Mexicana de Ciruga.

La certificacin de enfermeras todava no estcompletamente instaurada, pero el Colegio Nacionalde Enfermeras, la Federacin Mexicana de Asociacio-nes de Facultades y Escuelas de Enfermera, el ColegioMexicano de Licenciados en Enfermera y el Colegio de

Enfermeros Militares estn diseando un sistema parala certicacin de estos profesionales. La acreditacin de los hospitales, que est a cargodel Consejo de Salubridad General desde 1999, ha avan-zado con cierta lentitud.35A nes de 2009 slo haba enel pas 256 establecimientos de atencin a la salud concerticado vigente.

Lo que s ha avanzado con cierta celeridad ha sido laacreditacin de las unidades que atienden a los aliadosal SPS.36La Ley General de Salud establece que todas


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las unidades que prestan atencin a los aliados a esteseguro deben acreditarse de acuerdo con ciertos crite-rios de calidad, capacidad y seguridad. En el momentoactual hay 265 hospitales y 6 612 unidades de atencinambulatoria acreditadas, que representan 37 y 38% delos hospitales y unidades ambulatorias que atienden a

la poblacin sin seguridad social, respectivamente. En 1996 se cre la Comisin Nacional de ArbitrajeMdico (CONAMED), su objetivo es resolver las contro-versias entre los proveedores de atencin y los pacientesa travs de la conciliacin y el arbitraje.37En caso de quelos procesos de conciliacin y arbitraje no resuelvan lasdiferencias entre proveedores y usuarios, estos puedenrecurrir a los tribunales civiles y penales.

Quin vigila las actividades que impactan la salud?

La Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos

Sanitarios (COFEPRIS), es la encargada de proteger a lapoblacin de los eventos exgenos que ponen en riesgo lasalud o la vida humana como resultado de la exposicina factores biolgicos, qumicos o fsicos presentes en elmedio ambiente o en los productos o servicios que seconsumen.38La COFEPRIS es una agencia de la SSa conautonoma tcnica, administrativa y operativa encargadade realizar tareas de regulacin, control y fomento sanita-rio. Es responsable, entre otras actividades, de controlar yvigilar los establecimientos de salud; prevenir y controlarlos factores ambientales; promover el saneamiento bsicoy la salud ocupacional; controlar los riesgos sanitariosde productos y servicios; realizar el control sanitario delproceso, uso, mantenimiento, importacin, exportacin ydisposicin nal de equipos e insumos mdicos; regulardesde el punto de vista sanitario la publicidad de acti-vidades, productos y servicios; controlar la disposicinde rganos, tejidos y sus componentes, y las donacionesy trasplantes de rganos, tejidos y clulas de seres hu-manos. Tambin vigila la inocuidad de los alimentos yla calidad bacteriolgica y sicoqumica del agua paraconsumo humano, y garantiza la calidad, seguridad yecacia de los medicamentos que se producen y vendenen el mercado.

Quin evala?

La Direccin General de Evaluacin del Desempeode la SSa es la encargada de evaluar el desempeo delos sistemas nacional y estatales de salud, los progra-mas prioritarios, y los servicios personales y de saludpblica.39Los resultados de sus actividades los publicaen Rendicin de Cuentas, un informe anual que da segui-miento a los compromisos establecidos en el ProgramaNacional de Salud 2007-2012 y una serie de informes

en los que se presentan los productos de evaluacionescomparativas de los sistemas estatales de salud y de lasdiferentes instituciones de salud.

Voz de los usuarios

Cmo participan los ciudadanos en la gestiny evaluacin del sistema?

En 2001 se lanz en Mxico la Cruzada Nacional por laCalidad de los Servicios de Salud, cuyos objetivos eranpromover un trato digno de los usuarios de los serviciosde salud, mejorar los aspectos tcnicos de la atenciny garantizar el abasto oportuno de medicamentos. LaCruzada tambin se propuso recuperar la conanza dela poblacin en las instituciones. Fue as que se diseun mecanismo que faculta a ciertos grupos y organi-zaciones de la sociedad civil que gozan de prestigio y

credibilidad para visitar las unidades de atencin a lasalud y avalar las acciones a favor del trato digno y lamejora de la calidad de la atencin que en ellas se llevana cabo. El llamado aval ciudadano puede ademsexigir resultados, dado el conocimiento que tiene de larealidad institucional, hacer recomendaciones factiblesy, cuando procede, destacar los aspectos positivos delfuncionamiento de las instituciones del sector salud.

Cmo perciben los usuarios la calidad de la atencina la salud?

La satisfaccin de los usuarios con los servicios ambu-latorios y hospitalarios se ha podido medir a travs dediversas encuestas recientes (ENSA 2000, ENSANUT2006, ENSATA 2004, 2005 y 2009). La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006indica que 81% de los usuarios de los servicios de saluden Mxico calican la calidad de la atencin como bue-na o muy buena.40PEMEX y SEDENA presentan losporcentajes de aprobacin ms altos: 96.6%, seguidaspor las instituciones privadas, con 91%. Una encuestallevada a cabo en 2009 por el IMSS indica que 77% desus aliados se maniestan satisfechos o muy satisfe-chos con los servicios que reciben y 85% recomendara

su unidad regular de atencin.41 Los tiempos de espera en instituciones pblicas tien-den a ser muy largos. Para recibir atencin ambulatoriael IMSS presenta un tiempo promedio de espera de 91minutos contra 63 minutos en el IMSS-O. En las insti-tuciones privadas el tiempo promedio de espera es de 30minutos. Los tiempos de espera en servicios de urgenciasson mejores. Alrededor de 70% de los usuarios esperanmenos de 15 minutos para recibir atencin, aunque 13%esperan ms de una hora.Una queja comn entre los


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usuarios de los servicios pblicos se relaciona con loslargos periodos de espera para cirugas electivas.

Innovaciones

Qu innovaciones recientes se han implantado?

La innovacin ms reciente del sistema mexicano desalud es la creacin del SPSS, cuyo brazo operativo esel Seguro Popular de Salud. Este seguro cubrir en unlapso de siete aos a todos los mexicanos que habanquedado excluidos de la seguridad social convencional.El SPS garantiza el acceso a alrededor de 260 interven-ciones esenciales y 18 intervenciones de alto costo. La SSa ha sealado que la segmentacin del sistemamexicano de salud y las transiciones epidemiolgica ydemogrca por las que atraviesa el pas dieron lugar acinco grandes desequilibrios nancieros que demanda-

ban una reforma estructural: a) de nivel; b); de origen;c) de distribucin; d) de esfuerzo estatal, y e) de destinode los recursos. La inversin en salud era insuciente para atenderlos retos que planteaban las transiciones demogrca yepidemiolgica, que suponen un creciente predominiode las enfermedades no transmisibles. El desequilibrio en el origen se reere al pesorelativo del gasto pblico en el gasto total en salud.En Mxico, ms de la mitad de los recursos para lasalud en 2001 eran privados y, en su mayora, gastode bolsillo. La segmentacin del sistema tambin haba favo-recido la concentracin de los recursos para la salud enlas instituciones de seguridad social. El gobierno federalasignaba 2. 5 veces ms recursos per cpita a la poblacinasegurada que a la poblacin no asegurada. La descentralizacin de los servicios de saludrepresent un avance, pero no se acompa de reglasnancieras claras que estipularan la corresponsabilidadde los distintos niveles de gobierno. Esto se reej enlas abismales diferencias que se registraban entre losestados en materia de contribucin estatal a la salud. Por ltimo est el desequilibrio en el destino de losrecursos. El sector salud dedicaba cada vez ms recursos

al pago de la nmina y cada vez menos recursos al gastode inversin. De acuerdo con la SSa, la creacin del SPSS per-mitira eliminar los desequilibrios que le dieron origenal incrementar la inversin en salud por lo menos alpromedio latinoamericano; modicar la composicinde las fuentes de nanciamiento en salud; mejorar laequidad en la distribucin de los recursos pblicos;incrementar el compromiso de los gobiernos estatalescon el nanciamiento de la atencin a la salud de las

familias aliadas al SPS, y asignar recursos crecientes ala construccin de infraestructura.

Qu impacto han tenido las innovaciones ms recientes?

El SPS est produciendo resultados positivos.42En primer

lugar el gasto en salud, como porcentaje del PIB, crecide 5.1 % en 2000 a 5.9% en 2008. La mayor parte de esteaumento fue consecuencia directa de la movilizacin derecursos pblicos adicionales vinculados con la reforma.El fortalecimiento del nanciamiento pblico tambinest cerrando la brecha en trminos de las asignacionesper cpita entre la poblacin sin seguridad social (inclui-dos los aliados al SPS) y la poblacin cubierta por laseguridad social. Las inequidades en la distribucin delos recursos pblicos entre los estados tambin se hanreducido. Lo mismo sucedi con la desigualdad en lascontribuciones estatales para nanciar la salud. Final-

mente, la proporcin de recursos pblicos asignados a lainversin en infraestructura est aumentando. La movilizacin de recursos pblicos adicionalesse ha reejado en una considerable ampliacin de laproteccin social en salud, de los recursos humanospara la salud, de los insumos disponibles, incluyendolos medicamentos, y de la infraestructura en salud. Entre2001 y 2006 se construyeron en el sector pblico 1 054clnicas, 124 hospitales generales y 10 hospitales de altaespecialidad. Las evaluaciones externas que se han hecho del SPSindican que son las familias ms pobres las que se hanaliado preferentemente a este seguro; la utilizacinde servicios tanto ambulatorios como hospitalarios esmayor entre la poblacin aliada al SPS que entre lapoblacin no asegurada, y se ha extendido la coberturaefectiva de diversas intervenciones, incluidas la vacu-nacin, la atencin del parto por personal calicado,la deteccin del cncer cervicouterino y el tratamientode la hipertensin, entre otras.43,44 La evaluacin deimpacto de este mismo seguro, realizada por un equipode la Universidad de Harvard y el Instituto Nacionalde Salud Pblica de Mxico, haciendo uso de un diseoexperimental, mostr mejoras en los niveles de protec-cin nanciera en las familias que cuentan con el Seguro

Popular.45

Cules son los retos y las perspectivas del sistema de salud?

Las reformas recientes han generado avances impor-tantes, pero todava persisten diversos retos. En primerlugar, se requieren recursos pblicos adicionales cuyadisponibilidad depender bsicamente de una reformascal tanto para seguir reemplazando el gasto de bol-sillo como para satisfacer la costosa demanda asociada


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con la transicin epidemiolgica, especialmente deintervenciones hospitalarias de alta complejidad. Estoltimo es particularmente cierto para la poblacin a-liada al SPS, que cubre un nmero todava reducido deintervenciones de alto costo. Tambin ser necesario seguir mejorando la distri-

bucin de los recursos pblicos entre poblaciones y es-tados, y garantizar un mayor compromiso presupuestalpor parte de las autoridades locales.

Otro desafo en materia nanciera ser alcanzar elequilibrio correcto entre las inversiones adicionales enpromocin de la salud y prevencin de enfermedades,por un lado, y los servicios curativos, por el otro. Es necesario asimismo aumentar la orientacin alcliente y la capacidad de respuesta del sistema de saludsobre todo considerando las crecientes expectativas,tanto de pacientes como de prestadores de servicios,generadas por el proceso de democratizacin del pas

y por la reforma misma.Finalmente, es urgente fortalecer la oferta de servi-cios en las zonas ms marginadas del pas para ampliarel acceso regular a una atencin integral de la salud delas poblaciones ms pobres, en particular de las comu-nidades indgenas. En trminos ms generales, el mayor reto del actualsistema mexicano de salud es buscar alternativas parafortalecer su integracin, de tal manera que se garanticeun paquete comn de benecios a todas las personas,se reduzcan los altos costos de transaccin inherentes aun sistema segmentado y se logre nalmente el ejerciciouniversal e igualitario del derecho a la proteccin de lasalud.

Declaracin de conflicto de intereses:Los autores declararon no tener

conflicto de intereses.

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