MEF Endocrino. Marzo-abril 2015. Jesús Navas.

Tutoras: Mercedes Tolosa y Amparo Bartual

Síndrome de Ovario Poliquistico (SOP)

Síndrome de Ovario Poliquistico (SOP)

En 1935 Stein y Leventhal lo definieron como: Hiperandrogenismo de origen ovárico que clínicamente se presentaba en

mujeres jóvenes con obesidad, hirsutismo y amenorrea. Consenso del NIH 1990: “presencia de hiperandrogenismo asociado a

anovulación crónica sin otra causa específica de enfermedad adrenal o hipofisiaria que cursa con irregularidades menstruales o exceso de andrógenos”

El SOP es una enfermedad endocrino metabólica de compromiso sistémico de alta prevalencia.

SOP: Prevalencia Enfermedad endocrino metabólica de compromiso sistémico de

alta prevalencia. Se estima que lo padecen 4% de las mujeres en edad fértil. Una Prevalencia de hasta 10% en poblaciones con mayor riesgo.

Forma más común de infertilidad anovulatoria. Entre un 50-75% de las pacientes Se con SOP presentan

insulinorresistencia e hiperinsulinemia secundaria independientemente de su IMC..

Clasificación Etiopatológica del Síndrome de Anovulación Crónica (SAC)1. SAC Hipotalámico I. Alteración de la secreción pulsátil de GnRH

II. Alteración de la función del componente del SNC del eje Hipotálamo-hipofisario-ovárico.

2. SAC hipofisario I. Defecto o disfunción de gonadotropinas.

3. SAC debido a feed-back inadecuado I. Uso de ACO o estrógenos a dosis constante.II. Producción extra-ovárica de estrógenos.III. Exceso de andrógenos funcionales (suprarrenales u ováricos)IV. Tumores productores de andrógenos o estrógenosV. Alteraciones en los niveles de aromatasa.VI. Mutaciones en los receptores para LH, FSH o estrógenos.VII. Trastornos autoinmunes.

4. SAC debido a feed-back inadecuado secundario disfunción en mecanismos centrales y periféricos.

I. Síndrome Ovario Poliquístico.II. Producción excesiva de cortisol y andrógenos (Síndrome de

Cushing).III. Déficit o exceso de hormona tiroidea y síndrome de resistencia a

ésta.IV. Exceso de PRL o de GH.V. Desnutrición o pérdida de peso relevante

SOP: Criterios del consenso de Rotterdam 2003.

1. Oligoanovulación2. Signos clínicos o bioquímicos de

hiperandrogenismo3. Ovarios poliquísticos en Ecografía

Exclusión de otras patologías que presenten hiperandrogenismo y/o

anovulación tales como hiperplasia SRR congénita, tumores productores

de andrógenos y sind. de Cushing

Fenotipo A1. Oligomenorrea 2. Hiperandrogenismo clínico o bioquímico3. Eco compatible con SOP

Fenotipo B1. Oligomenorrea2. Hiperandrogenismo clínico o bioquímico

Fenotipo C1. Hiperandrogenismo clínico o bioquímico 2. Eco compatible con SOP

Fenotipo B1. Oligomenorrea2. Eco compatible con SOP

Caracteríticas de los ciclos menstruales normales.Denominación de las alteraciones

Característica Patrón Normal Patológico DesignaciónRegularidad Variación hasta 4

días Más de 5 días Metrorragia

Frecuencia 28 +/- 7 días Ciclos < 21 días Ciclos > 35 días

PolimenorreaOligomenonorrea

Duración 2 a 7 días Más de 7 días MenorragiaCantidad 40 +/- 20 ml > 60-80 ml

< 20 mlHipermenorrea Hipomenorrea

S.O.P: Alteraciones menstruales.

Signos de S.O.P. Hiperandrogenismo Bioquímico: Aumento de andrógenos plasmáticos (testosterona, androstenediona,

dehidroepiandrosterona y/o 17-hidroxiprogesterona). La determinación de andrógenos circulantes debe realizarse en la fase

folicular: (3º al 8º día desde el inicio de la menstruación). El hiperandrogenismo se puede manifestar como hirsutismo, acné y alopecia

androgénica.

SOP enfermedad endocrino-metabólica Mayor riesgo de síndrome metabólico (SM). Aparición de intolerancia a la glucosa en un 31,1% y hasta un

7,5% de diabetes mellitus tipo 2. Las pacientes SOP presentan un riesgo cardiovascular elevado

comparado con mujeres de la misma edad e independiente del índice de masa corporal.

Alta incidencia de HTA, HLP, con altos niveles de LDL, triglicéridos y bajo HDL y esteatosis.

Disfunción de la foliculogénesis

S.O.P:

1. Mayor reclutamiento de folículos y una menor selección.

2. Aumento del pool de folículos en crecimiento productores de andrógenos.

Intolerancia HC

HTA

SAOS

HLP

Coagulopatia

S.O.P.

OBESIDAD I.R.

IGFBP-1

SHBG

INSULINA

ACTIVIDAD ANDROGÉNICA

Hirsutismo Acné, Seborrea, Oligomenorrea

EnfermedadVascular

SOP: Unidad endocrina Pilo-sebácea y tejido adiposo

• A: Androstenediona.• DHEA: dehidroepiandrosterona.• TT: testosterona.• DHT: dehidrotestosterona.• R: receptor de esteroides.• 5 a-R: 5 alfa reductasa.• 17 b-HSD: 17 hidroxiesteroide

deshidrogenasa.• E1: estrona.• E2: estradiol.

Hiperandrogenismo ovárico funcionalS.O.P.

Presencia de 2 de las siguientes:I. Ciclos anovulatorios (oligomenorrea o

metrorragia disfuncional).II. Hiperangrogenismo o Hiperandrogenemia.III. Imagen característica del ovario en ECO.

Se descarta:1. Hiper-prolacinemia2. Hiperplasia SRR congénita3. Síndrome de Cushing4. Neoplasias productoras de

andrógenos.5. Acromegalia

Diagnóstico diferencial del SOPCondición Hiperandrogenismo

clínico o bioquímicoOligomenorrea Características Clínicas Datos Bioquímicos.

Deficit de 21 Hidroxilasa: Hiperplasia SRR

Si No a menudo Hª Familiar de hirsutismo o infertilidad

17OHProg, basal o post ACTH

Sindrome de Cushing Si Si HTA, facies, estrías, atrofia muscular Cortisol urinario. Test de Nugget

Prolactinemia No o leve Si Galactorrea ProlactinaHipotiroidismo Primario No o leve Posible Bocio posible TSH. FT4 Normal o Acromegalia No o leve A menudo Prognatismo, macroglosia,

crecimiento manos… IGF-1.Respuesta inadecuada de GH a Hiperglucemia

Insuficiencia ovárica No Si Posible Otras endocrinopatías FSH, Estradiol N o .

Obesidad Simple A menudo No a menudo Diagnóstico por exclusión. NingunoNeoplasia ovárica o SRR virilizante

Sí Sí Hirsutismo, aumento clítoris, alopecia androgénica

Testos.>200 ng/dlDHEAS>6μg/ml

Asociación a Fármacos A menudo Variable Valproato, andrógenos, ciclosporina… Ninguno

GH: Hormona de crecimiento. IGF-1: Factor de crecimiento similar insulina tipo 1. 17 OH Prog: 17 hidroxiprogesterona

Evaluacion de la paciente con SOP.1. Anamnesis

a) Alteraciones menstrualesb) Unidad pilosebacea: Hirsutismo, acné, seborrea, alopeciac) FRC: DM, HLP, HTA, Tabaco, Actividad física.d) Antecedentes Familiares: Hirsutismo, alteraciones menstruales, Cáncer endometrial, Cardiopatía isquémica,

otros FRC.2. Exploración física

a) Peso, talla, IMC, índice cintura cadera, TA.b) Búsqueda de acantosis nigricansc) Hirsutismo, acné, seborrea capilar, alopecia androgénica.d) Galactorrea.e) Estigmas de S. de Cushing.

3. Laboratorioa) Testosterona total, SHBG, Androstendiona, 17OH-progesterona, DHEAS-S, PRL, LH, FSH, TSH, Glucemia,

Insulina basal, Lípidos.4. Ecografía:

a) Tamaño ovárico y tamaño y número de folículos.b) Ecogenicidad aumentada del estroma. Línea endometrial.

Acantosis Nigricans: Hiperinsulinismo

Normalizar PesoAbandono Tabaco

Estilo de vidaUnidad Pilo-sebácea

Tratam. Cosméticos

Tratam. Farmacológico

ACOCiproteronaEspironolactonaFlutamidaFinasgeride.Eflornitina

Alteraciones Menstruales

ClomifenoOvusitol®

Gonadotrofinas Agonistas dopamina

ACO

Alteraciones Metabólicas

Metformina Glitazonas Estatinas Acarbosa

Tratamiento del S.O.P.

Ovulación

No SI

Caso 1 Consulta Nov 2006 Endocrino: Mujer de 27 años que presenta trastornos menstruales (ciclos largos 50 días, también a

menudo spooting prolongado) y discreto aumento del vello facial. No antecedentes familiares de DM, no antecedentes de bajo peso al nacimiento.

Exploración: o Talla 167 Peso 106,7, IMC: 38. o Hirsutismo: Mejillas 2, mentón 2 , línea alba 2, resto poca cantidad: Constitucional/leve.

Analítica: o FSH: 5,2, LH: 5,5. Estradiol: 59 (fase folicular). Testosterona 1,7 (N: hasta 0.75). DHEAS 5,48

(N: hasta 3.9). Insulina basal 26 (N: hasta 23). GLUCOSA: 86 mg/dL. Creatinina: 0,8.o Hb A1c: 4.7 %, Colesterol total: 136 mg/dL, HDL-C: 38 mg/dL, LDL-C Direc: 48 mg/dL,

Trigliceridos: 251 mg/dL,

Escala Ferriman y Gallway de hirsutismo

• Menos de 10: Constitucional

• 8-11: Leve• Hasta 19:

moderado• Más de 20:

grave

Caso 1 ¿Qué propuesta terapéutica sería más adecuada?

1. Dieta y aumento de la actividad física.2. Tratamiento combinado con drospirenona-etinilestradiol por la

irregularidad menstrual.3. Metformina.4. Acetato de Ciproterona por el grado de hirsutismo5. La 1 y la 3, para priorizar la intervención sobre el Síndrome metabólico.

Caso 1 Seguimiento oct 2011: Mujer de 32 años, en tratamiento con Yasmín (drospirenona-etinilestradiol) y

metformina 850 mg/día, Gemfibrocilo 900 y olmesartan 20 por HTA. Exploración: IMC 39,5 Analítica: o Glucosa 91 mg/dL, GOT 13 U/L, GPT 13 U/L ,GGT 14 U/L, Urea 42.9, Creatinina 0.60

mg/dL, Ácido úrico 5.4 mg/dL, Colesterol Total 183 mg/dL, Triglicéridos * 535 mg/dL, HDL-C 41 mg/dL, TSH 3,71. Insulina Basal 18 μUI/mL.

Caso 1Seguimiento octubre 2014:

Analítica:o Glucosa * 134 mg/dL, HbA1c: * 6.8.

Consulta endocrino Marzo 2015: DM 2 (desde sep-14). Deseo gestacional. Peso 122, IMC 43.7 Analítica: Glucosa * 134 mg/dL, HBA1c; * 6.8 %. Colesterol

Total 140 mg/dL, Triglicéridos * 288 mg/dL, HDL-C * 33 mg/dL, LDL-C 49 mg/dL. TSH 5.24 uUI/mL [0.34 - 5.6].

Caso 1 ¿Qué propuesta terapéutica o de control sería más adecuada?

1. Mantener metformina e insistir en dieta y actividad física.

2. Iniciar Ovusitol®.

3. Realizar un control analítico en 3-6 meses con TPO, para valorar necesidad de tratamiento con tiroxina.

4. Si gestación acudid preferente a consulta.

5. Todas las anteriores.

Caso 2 Consulta endocrino enero 2013 Mujer 28 años, hirsutismo facial e hiper-prolactinemia leve en paciente con

ciclos regulares. Actualmente sin tratamiento. Menarquia a los 16 años, menstruaciones regulares siempre. Nunca ha tomado ACOS.

Refiere haber perdido peso por stress. Aparición de vello lentamente progresivo en mentón hasta hacerse pelo terminal y pigmentado. No galactorrea

Exploración: o Peso 46,6 talla 152, IMC 20,17. Hirsutismo ++ en mentón (pelo terminal), vello lanuginoso en cara.

Analítica: Cortisol Basal 22.6 g/dL [6.7 - 22.6] FSH 7.4 mUI/mL, LH 9.0 mUI/mL. Prolactina * 36.8 ng/mL. Estradiol 77.0 pg/mL. Testosterona 0.74 ng/mL [0.1 - 0.75]. TSH 3.16 uUI/mL.

Caso 2 ¿Qué propuesta terapéutica o de control sería más adecuada?

1. Analítica de control con 17-OH progesterona y SHBG.

2. Analítica con Prolactina seriada.

3. Iniciar tratamiento con ciproterona-etinilestradiol.

4. Realizar un test de frenado don Dexametasona (Test de Nugget).

5. La 1 y la 2 son ciertas.

Caso 2Analítica Junio 2013:

FSH 4.8 mUI/mL. LH 8.4 mUI/mL, Testosterona * 0.77 ng/mL [0.1 - 0.75]. DHEAS * 5.2 ¿g/mL [0.2 - 3.9], Prolactina * 49.0 ng/mL Prolactina 30 min. 26.56 ng/mL. SHBG 103.9 nmol/L. TSH 2.77 uUI/mL, 17-OH P 1,26.

Inicia tratamiento con ciproterona-etinilestradiol.

Consulta Enero 2014 No ha notado mejoría en el vello. Analítica: Testosterona 0.21 ng/mL [0.1 - 0.75], DHEAS 1.8 μg/mL [0.2 - 3.9] SHBG * > 240

nmol/L [18.2 - 135.7] Prolactina * 35.1 ng/mL [3.34 - 26.72]. Prolactina 30 min. 19.45 ng/mL

Caso 2Consulta marzo 2015 Refiere que ya nota mejoría del vello.

Analítica: Testosterona 0.31 ng/mL [0.1 - 0.75], DHEAS 2 μg/mL [0.2 - 3.9]

SHBG * > 240 nmol/L [18.2 - 135.7]

Plan: Continuar tratamiento y revisión anual.

Gracias