SINDROME DE OVARIO ANDROGENICO

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOSSTEIN Y LEVENTHAL 1953 - Relacin entre amenorrea y ovarios poliquisticos bilaterales. CONOCIDO INICIALMENTE COMO S. DE STEIN LEVENTHAL: publicaron su descripcin de siete mujeres con amenorrea, hirsutismo, obesidad y la apariencia caracterstica de ovarios poliqusticos INTRODUCCIONDEFINICIONTrastorno pluriglandular, que involucrra ovarios, suprarrenales, hipotalamo, hipofisis, y tejido graso. El nombre se debe a que es frecuente encontrar el ovario con multiples quistes subcapsulares menores de 10mmEXCLUIR PATOLOGIAS

PREVALENCIA DELSOP

Mujeres premenopusicas : 4% a 8% entre los 18 y 45 aos de edad 35% a 40% en mujeres infrtiles, Constituyndose en una de las ms importantes y comunes anormalidades endocrinolgicas de la mujer. ES LA CAUSA MS COMN DE INFERTILIDAD EN MUJERES

1 CAUSA DE CONSULTA ENDOCRINOLOGICAobesidad, irregularidadesmenstruales, anovulacin crnica, acn, hirsutismo,seborrea, acanthosis nigricans y alopecia

IMPORTANCIAAmplio aspecto clinicoMedicos generales, endocrinologos, dermatologos, ginecologos, nutricionistas, internistas.

MORTALIDAD ELEVADA 2 A 4 VECES.Diabetes mellitus 2 (obesas 50 65%)HTADislipidemiasCardiopatia isquemica (HIPERANDROGEISMO)ESTUDIO165 PACIENTES MENORES DE 60 AOS.50% mas cardiopatias.Alteracion mestrual - IAM : 50%IMPORTANCIA DURANTE EL EMBARAZORiego de preeclampsia 32% vs 3.7%

Riego HTA gestacional 31% vs 3% DESCONOCIDAAlteracin del gen que codifica el citocromo p450-17 en el brazo largo del cromosoma 10.Mayor frecuencia entre las pacientes y sus hermanas (32-66%)Mayor frecuencia entre la pacientes y sus madres (24-52%)Alteracin en los compartimientos endocrinolgicos.ETIOLOGIACOMPARTIMIENTOS ENDOCRINOLOGICAMENTE ACTIVOSTeora de las 2 clulas

COLESTEROL

ANDROSTENDIONA TESTOSTERONA

CELULA DE LA TECALH AROMATIZACION FSHANDROSTENDIONATESTOSTERONAESTRONAESTRADIOLC. GRANULOSA

Teora de las 2 clulasAndrgenos a dosis baja: Estimulan la actividad aromatasa mediante receptores de la granulosa.

Andrgeno a dosis altas: se activa la alfa 5-reductasa convirtiendo a los andrgenos en una forma que no se pueden aromatizar.

Ambiente androgenico: Inhibe la expresin de receptores de FSH sobre la granulosa- la aromatizacin --- folculo atrsico.GLANDULA SUPRARRENALADIPOSOResistencia InsulinicaAtresia FolicularPielHirsutismo, acne, acantosis nigricansAnovulacion/amenorrea Estrona(no ciclica)UteroHiperplasia endometrialPATRON HORMONAL NO CICLICO AUTOPERPETUANTE -ENDORFINAS DOPAMINA(Frecuencia, amplitud, dosis de pulso)HIPEPROLACTINEMIA (25% de SOP)12METABOLISMO DE LOS ANDROGENOS50% Metabolismo intermediario.

35% Ovario.

15% Suprarrenales

1% libre para ejercer su funcin en rgano blanco80% de la T es transportada en sangre por la SHBG (globulina transportadora de hormona sexual)

HIPERINSULINEMIAINSULINORRESISTENCIA50% OBESAS

Resistencia Insulinica: Respuesta reducida de la glucosa a determinada cantidad de insulina.

Hay un defecto posreceptor a la insulina lo que produce HIPERINSULINISMO y mala utilizacin de la GLUCOSA en los tejidos.

La relacin glucemia/ insulinemia basales < 4,5, identific resistencia a insulina con sensibilidad de 95% y especificidad de 84% .

FISIOPATOLOGIA

15SUPRARRENALESInvolucrada en 30% de SOPAlteracion:21-hidroxilasa 17 -reductasa 17 -hidroxilasaSu accion va desde la adolescencia.

FISIOPATOLOGIA

EL SOP exageracion de la adrenarquiaANATOMIA PATOLOGICAMacroscopica:Ovarios agrandados (2 y 5 veces mas de lo norrmal).Capsula blanca, lisa y dura. Sin signos ovulatorios COLLAR DE PERLAS.

Microscopica:Corteza fibrosa con baja celularidad.Foliculos atresicosTeca interna y Celulas estromales luteinizadasLA POLIQUISTOSIS NO ES PATOGNOMNICA

CUADRO CLINICO

DIAGNOSTICO El diagnstico de SOP :la historia clnica En la actualidad basta con la presencia de dos de los siguientes tres criterios propuestos en el 2003 en la reunin de Rotterdam:7 1. OLIGOOVULACIN O ANOVULACIN. 2. NIVELES ELEVADOS DE ANDRGENOS CIRCULANTES O MANIFESTACIONES CLNICAS DE EXCESO DE ANDRGENOS OVRICOS. 3. MORFOLOGA DE OVARIOS POLIQUSTICOS DEFINIDA POR ECOGRAFA.

DIAGNOSTICOOligoovulacin o anovulacin Los trastornos del ciclo se manifiestan frecuentementecomo: a. Oligomenorrea: Ciclos mayores de 35 das o la presencia de menos de 9 ciclos en un ao. En las mujeres con ciclos regulares cerca de 3,7% tienen anovulacin.8 b. Niveles de progesterona en la fase ltea media (da 21) menores de 15 ng/ml. c. Presencia de hemorragia uterina anormal, no precedida de sntomas premenstruales. d. Infertilidad.

CRITERIOS DE ROTTERDANCRITERIOS DE ROTTERDAN2. Niveles elevados de andrgenos circulantes o manifestaciones clnicas de exceso de andrgenos Las manifestaciones cutneas del hiperandrogenismo: incluyen hirsutismo, piel grasosa/acn y alopecia de patrn masculino. Hirsutismo: presencia de pelo en los sitios dependientes de andrgenos en los cuales no aparece normalmente en la mujer.

Ferriman-Gallwey

Puntaje: > 8.

3. Morfologa de ovario poliqustico por ecografa

En el estudio ecogrfico del ovario poliqustico, se requiere que la imagen sea obtenida en la fase folicular temprana (da 3-5 del ciclo). Dicha imagen debe mostrar crecimiento ovrico con 12 o ms folculos antrales que varan de 2 a 10 mm en dimetro, organizados en distribucin perifrica y central incremento del estroma central mayor del 25% del rea ovrica .13 .CRITERIOS DE ROTTERDAN

Dx Ecogrfico

El consenso de Rotterdamproponen los siguientes criterios:1- mas de 12 folculos 2. entre 3 y 9 mm de dimetro3- volumen ovrico mayor o igual a 10ml

DX. ECOGRAFICOEn caso de haber un folculo dominante (>10 mm) o un cuerpo lteo, el ultrasonido debera repetirse durante el siguiente ciclo. El diagnstico diferencial se hace con el OVARIO MULTIFOLICULAR, en el cual el tamao es normal o discretamente incrementado, contiene 6 o ms folculos, sin distribucin perifrica ni aumento del estroma central

ObesidadPresente en el 30% de los SOP. Aumento de la adiposidad visceral y patrn centripeto (perimetro de cintura mayor a 88cm).Asociada a hiperandrogenismo, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa y dislipemia

Evaluacin del laboratorio

Medicin de testosterona total, DHEAS y 17 OHP. (exclusin de un tumor productor de andrgenos). Como parte de la evaluacin de oligomenorrea y ante la sospecha clnica, debe medirse TSH y prolactina sricas. La medicin de niveles de gonadotropinas (relacin LH/FSH) no se recomienda, ya que esta no da informacin adicional al diagnstico y cerca de una tercera parte de pacientes pueden tener LH en rango normal. La testosterona libre tiene su principal utilidad en el monitoreo de la eficacia del tratamiento para la reduccin de la produccin de andrgenos.

No se cuenta con valores locales de referencia, DE LOS ANDROGENOS ajustados por edad, peso y raza para los andrgenos en nuestra poblacin, sin embargo, valores >200 ng/dl de testosterona total y >7000ng/ml de dehidroepiandrosterona (DHEAS) sugieren la presencia de una neoplasia productora de andrgenos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Incluye otras causas de exceso andrognico:Tumor secretor de andrgenosAndrgenos exgenosSndrome de CushingHiperplasia adrenal congnitaAcromegaliaDefectos genticos en la accin de la insulinaAmenorrea hipotalmica primariaFalla ovrica primariaEnfermedad tiroideaTrastornos de la prolactina

LABORATORIOSSe recomienda hacer medicin del perfil de lpidos en pacientes obesos con SOP, pues la hiperandrogenemia, hiperinsulinemia y obesidad ejercen en forma independiente efectos adversos sobre el perfil de lpidos.

Enfermedad cardiovascular: Mayor predisposicin a desarrollar enfermedad macro vascular y trombosis. La hiperandrogenemia y la resistencia a insulina resultan en un perfil lipdico desfavorable (colesterol HDL bajo, colesterol LDL y triglicridos elevados).Intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2: 30 al 40% de las mujeres de 40 anos con SOP presentan intolerancia a la glucosa; 10% presentan diabetes tipo 2. La resistencia a la insulina no es el factor determinante del desarrollo de diabetes tipo 2. Cancer: Aumenta la prevalencia de hiperplasia y carcinoma de endometrio, relacionados ambos al estimulo estrogenico sin oposicin progestacional.

TRATAMIENTOObjetivos procurar una descamacin peridica del endometrio controlar alteraciones fenotpicasInstaurar medidas a largo plazo que permitan reducir las alteraciones metablicas obtener una adecuada ovulacin en la mujeres que presentan alteraciones en la fertilidad

1. Dieta y ejercicio la reduccin de peso con una disminucin sostenida de un 5 % a 10 % ejercicio peridico y persistente aumenta el flujo sanguneo en la masa muscular produciendo un incremento de 30 a 40% de glucosa por parte del musculo

2. Tratamiento hormonal Presentan beneficios sobre el SOP: inducen la descamacin endometrial peridicael componente estrogenito de los mismos inhibe la secrecin de LH y la sntesis de andrgenos en la teca estimulan la sntesis de protenas ligadoras de hormonas sexuales en el hgado, disminuyendo la fraccin libre de testosterona.Cuando la progestina asociada es derivada de 17 hidroxiprogesterona (ciproterona, clormanidona) presenta un efecto antiandrogenico mayor.Deben evitarse las formulaciones derivadas de 19- nortestosterona (norgestrel y levonorgestrel) por su actividad andrognica.

Hirsutismomtodos cosmticos como ceras y combinarlas con la electrlisis. modificadores biolgicos del folculo piloso +Antiandrgenos como espironolactona, drospirenona ciproterona, clormanidona, flutamida, finasteride, ketoconazol. Adems, algunos parecen demostrar mejores resultados cuando se combinan con un anticonceptivo oral y la metformina

METFORMINA incrementa la sensibilidad de las clulas musculares a la insulina, permitiendo el mejor paso de glucosa al musculo.Reduce la absorcin de carbohidratos , colesterol y sales biliares por el intestino Reduce la gluconeogenesis hepatica La evidencia ha demostrado que el uso de metformina en forma aislada da lugar a la regularizacin de los ciclos.

Puede usarse en asociacin con el clomifeno y con la FSH recombinante, mejorando las tasas de ovulacin y concepcin.

DOSIS: 1700 mg por dia

Tratamiento infertilidadEl Consenso sobre el Tratamiento de la infertilidad relacionada con el Sndrome de Ovario Poliqustico realizado en Grecia en 2007, recomend en primera lnea al citrato de clomifeno como inductor de la ovulacin, seguido por la FSH recombinante o el Drilling laparoscpico, y finalmente, las tcnicas de reproduccin asistida.citrato de clomifenoinductor de la ovulacinMecanismo de accinA nivel hipotalamico: bloqueando el feedback (-) esterogenico produciendo elevacin de la secrecin de GnRHA nivel hipofisiario: aumenta la respuesta hipofisiaria a la GnRH mediada por un efecto estrogenico en el ovario acta sinrgicamente con las gonadotropina favoreciendo la esteroidogenesis y la que a su vez estimula la secrecin de LH y FSH. fase proliferativa precoz (del 2do al 5to da del ciclo menstrual)Se administraran 50 mg por da durante 5 das (dosis mxima de 150 mg/da).

La ovulacin ocurre entre 75% a 80% tasas de concepcin son alrededor de 22% por ciclo, es decir, 66% en 3 ciclos para un total de 6 ciclos de tratamiento.las tasas de concepcin y ovulacin aumentan en combinacin con la METFORMINA.

FSH recombinanteVentajas desarrollo multifolicularDesventajas costo embarazo mltiple sndrome de hiperestimulacion ovaricaAnlogos de la GNRHdisminuyen la produccin ovrica de esteroides por supresin de LH y FSH.evitar la luteinizacin precoz folicular ycontrolar el momento dela ovulacinpara que no se produzca de forma prematura.Indicaciones Mujeresmayores de 37 aos Bajas respondedoras eres conriesgo depadecer elsndrome de hiperestimulacin ovrica.uando se requiere de unasupresin inmediata de la produccin de las gonadotropinas(FSHyLH) endgenas. Drilling de ovarios por laparoscopiaConsisten en puncionar , por laparascopia, la superficie del ovario. 3- 10 punciones con una profundidad de 5 7 mm. destruccin del estroma ovrico productor de andrgenos

GRACIAS