SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

ROCIO TRIANO SANCHEZ .GDT ATENCIÓN A LA MUJER

Síndrome de Ovario

PoliquísticoDescrito por primera vez en 1935 por Stein y Leventhal.Síndrome heterogéneo de posible carácter familiar con etiopatogenia desconocida y con amplia variedad de manifestaciones clínicas.Causa mas frecuente de hiperandrogenismo en la mujer y de esterilidad por anovulación.

Síndrome de Ovario Poliquístico

Prevalencia estimada 5-10%.Implica riesgo aumentado de esterilidad, sangrados disfuncionales, cáncer de endometrio y factores de riesgo cardiovascular.Puede implicar tratamientos a largo plazo.Impacto emocional.

NIH Bettheseda 1990

Criterios Rótterdam 2003

Elementos diagnósticos

-Oligo o anovulación.-Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo.

-Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo.-Oligo o anovulación.

-Ovarios poliquísticos.

Requisitos diagnósticos

-Ambos componentes deben estar presentes, siendo clave el hiperandrogenismo.

-Dos de los tres criterios.-Todos tienen igual ponderación

Criterios de Exclusión

Hiperplasia suprarrenal congénita.Tumores secretores de andrógenos.Sdrome de Cushing.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

En 2006 la Androgen Excess Society (AES) criterios diagnósticos de SOP:

--- Hiperandrogenismo --- Disfunción ovárica ( incluyendo ovulacion

infrecuente o irregular o anovulación) -- Ovarios poliquísticos.

Se reconoció que podría existir formas oligosintomaticas de SOP sin evidencias clínicas y/o analíticas de hiperandrogenismo.

MANIFESTACIONES CLINICAS1.OLIGOANOVULACIÓN.

Un 75% de las pacientes: oligomenorrea y baches

amenorreicos.Descartar hiperprolactinemia y amenorrea de causa HPT.Ciclos regulares en mujerescon hiperandrogenismo no asegura la presencia de ovulación.

( progesterona los días 20 a 24 del ciclo).

MANIFESTACIONES CLINICAS

2.HIPERANDROGENISMOExceso o hipersensibilidad a los andrógenos:

hirsutismo,acné y alopecia androgénetica.La manifestación más frecuentes es el hirsutismo.

(60%).Aumento de testosterona total,DHEA, androstendiona

y del índice de andrógenos libres (T/SHBG x100)

HIPERANDROGENISMOHIRSUTISMO

Crecimiento en exceso de vello con distribución andrógeno dependiente.Menos prevalente en mujeres asiáticas

y adolescentes.Patológico: esternón,espalda y parte

superior de abdomen.Escala visual de Ferriman Gallwey:

>8 puntos . Útil para valorar la respuesta al tratamiento.

HIPERANDROGENISMOACNE

Enfermedad crónica inflamatoria

del folículo pilosebaceo. > producción de testosterona.> actividad local de la enzima5alfa reductasa tipo I ( metabolizala testosterona a DHEA).

HIPERANDROGENISMOALOPECIA ANDROGENETICA.15% de las mujeres en edad reproductiva con alopecia presentan hiperandrogenismo.

Patrón de Ludwig: perdida difusa en la corona y la persistencia de línea de implantación frontal .

Patrón de Olsen: perdida notoria en zona mediofrontal, “árbol de Navidad”

MANIFESTACIONES CLINICAS

OVARIOS POLIQUISTICOS.Criterios diagnósticos Consenso Rótterdam.1. 12 o más folículos entre 2-9mm de

diámetro.2. Volumen ovárico aumentado > 10 ml. No incluye : Aumento de ecogenicidad del estroma

Distribución de los folículos.

PATOGENIA SOP

Predisposición genética al hiperandrogenismo de origen ovárico asociado a insulinorresistencia y favorecido por:obesidad, dieta inadecuada y el habito sedentario.Entre un 50-75% de las pacientes con SOP presentan insulinorresistencia e hiperinsulinemia secundaria independientemente de su IMC.

HIGADO

SHBG

Andrógenos libres

OVARIO

Síntesis androgénica

HIPERINSULINISMO

HIPOFISIS

LH

Folículogénesis anormal.

Anovulación.

SOP Y OBESIDADLa obesidad empeora

la insulinorresistencia y se asocia a una elevada prevalencia de síndrome metabólico, intolerancia a la glucosa, FRCV y mayor severidad de las alteraciones menstruales y ováricas.

SOP y FRCV

Entre 3 y 7 veces mas riesgo de desarrollo de DM tipo 2.

Insulinorresistencia asociada: aumento de la susceptibilidad de cardiopatía isquemica y hay evidencia de dislipemias y marcadores de función vascular anormales en pacientes con SOP.

Presencia de marcadores de riesgo cardiovascular elevados como Proteína C y la homocisteína.

SOP y ENDOMETRIOMayor probabilidad

de desarrollar hiperplasiaendometrial (35,7%)por la anovulación crónica.

CA endometrio biendiferenciado en estadio ICon tasas altas de curación.

SOP Y RIESGO DE ABORTO

3 veces mayor riesgo de aborto precoz o del primer trimestre (30-50%) que las mujeres sanas.La resistencia a la insulina se considera un FR independiente para los abortos precoces.El hiperinsulinismo altera la función endometrial y la perimplantacion.

DIAGNOSTICO SOP

Anamnesis: Antecedentes familiares (DM, cardiopatías..)Antecedentes personales:

Edad de la menarquia,Características del ciclo menstrual, Peso al nacimiento ( la presencia CIR ,FR para

Sdrome. metabólico). Uso de fármacos.

DIAGNOSTICO SOPExploración física:

DIAGNOSTICO SOP

DIAGNOSTICO SOP. Pruebas complementarias.

- Analítica: 1.perfil básico. 2.PRL, FSH, LH. 3.Perfil tiroideo y si sospecha de

hiperandrogenismo: --- Testosterona total y libre (mas sensible) --- Sospecha origen suprarrenal:DHEA 17OH PG .Si podemos pedir ecografía vaginal y si no

remitir al servicio de ginecología con la sospecha de SOP.

TRATAMIENTO SOPDos grupos de tratamiento:--- mujeres con deseo genésico.--- mujeres sin deseo genésico.

Tratamiento general: medidas estéticas y cambios en los estilos de vida.

Revisión Cochrane 2011: los cambios en estilo de vida en pacientes con SOP producen una mejoría en el hiperandrogenismo ( reduce testosterona y mejora el crecimiento del pelo) y en la insulinorresistencia ,además de una disminución de peso y de grasa abdominal.

TRATAMIENTO SOP

PERDIDA DE PESO.

Recomendación en mujeres con IMC>25.Normalización de los ciclos menstruales y ovulación podría ocurrir con perdidas de un 5- 10% del peso inicial.Dieta recomendada: baja en calorías con reducción de la toma de hidratos de carbono.

TRATAMIENTO SOP

EJERCICIO.

Asociado a la dieta permite una perdida de peso más mantenida en el tiempo.Ejercicio físico moderado ( caminar 25-30 minutos al día) se ha mostrado eficaz, ya que mejora la sensibilidad a la insulina en el músculo y contribuye a la pérdida de peso.

TRATAMIENTO SOPMUJERES SIN DESEO GENESICO.1. Anticonceptivos hormonales combinados.

Mejoran los síntomas de hiperandrogenismo.Controlan el ciclo menstrual.Disminuyen la perdida sanguínea.Protegen frente a la hiperplasia endometrial.Anticoncepción eficaz si utilizamos antiandrógenos teratogénicos en el tratamiento.

Clasificación de los gestágenos

Derivados de la testosteronatestosterona

Derivados de progesteroprogesteronana

Derivados de espironolactoespironolactonana

1ª generación

2ª generación

3ª generación

• Acetato de

clormadino

na

•Acetato de

ciproterona

•Acetato de

medroxi-

progesterona

•Drospirenona

•19-

nortestosteron

a

•Nandrolona

• Etsiterona

•Norestisterona

•Acetato de

norestisterona

•Acetato de

ethinodiol

•Lynestrenol

•Levonogestrel

•Norgestimato

•Norelgestromi

na

•Dienogest

•Gestodeno

•Desogestrel

•Etonogestre

l

TRATAMIENTO SOP

1.ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS.

Es el tratamiento de primera línea para hirsutismo y acne en SOP.

Revisión Cochrane 2007: no existe mayor riesgo metabólico en usuarias de ACHO

frente a la metformina en el SOP.

TRATAMIENTO SOP2. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES SOLO GESTAGENOS.AMPD, i.m.3 meses, disminuye la producción de GnRH.Efectos secundarios : amenorrea,

perdida de densidad ósea reversible, cefalea y aumento de peso.

TRATAMIENTO SOP3.ANTIANDROGENOS.

3.1.Espironolactona : efectos antiandrógenos moderados en dosis de 100-200mg/día

Muy utilizada en combinación con AHC (terátogena-efecto sinérgico) y muy efectiva en alopecia grave.

Mejoría del hirsutismo en 70-80% con 100mg/día durante 6 meses.

Efecto secundario mas habitual : metrorragia,en el 50% de las pacientes con dosis de 200mg/día.

TRATAMIENTO SOP3.ANTIANDROGENOS:

3.2.Acetato de ciproterona :se utiliza en altas dosis (50-100mg) y en ciclos ( los diez primeros días del ciclo) .

Riesgo feminización del feto por lo que se suele utilizar en combinación con ACHO.

Muy efectivo en en el tratamiento de hirsutismo y acné.

Efectos secundarios: cefalea, nauseas, ganancia de peso y raramente hepatotoxicidad.

TRATAMIENTO SOP3.ANTIANDROGENOS:3.3. Flutamida: antiandrógeno no esteroideo sin efectos progestágenos.

Utilizado en Cáncer próstata y muy efectivo en el tratamiento del hirsutismo.

Mínima dosis efectiva: 125mg Es rara su utilización en monoterapia debido su alto coste y al riesgo de hepatotoxicidad.

TRATAMIENTO SOP3.ANTIANDROGENOS:3.4. Finasteride: inhibidor de 5 alfa reductasa.

La adicción de finasteride al tratamiento con ACHO con acetato de ciproterona es mas efectiva que los ACHOs solos .

Acción comparable a la de espironolactona en la reducción del grado de hirsutismo.

Pocos efectos secundarios pero riesgo de feminización de feto, evitar gestación.

TRATAMIENTO SOP.4.CORTICOIDES.

Pacientes con hiperplasia adrenal congénita e hirsutismo y permitir ciclos ovulatorios.

Dosis: 5-7,5mg de prednisona/12-24h.

5. Análogos GnRH. Utilizado en pacientes con severa

insulinorresistencia que no responden a ACHO. Disminuyen niveles de secreción andrógenos y

estrógenos mejorando severas formas de hirsutismo.

TRATAMIENTO SOP.MUJERES CON DESEO REPRODUCTIVO.1.CITRATO DE CLOMIFENO.

Tratamiento de primera línea Antiestrogeno que induce ovulación al disminuir

los niveles de estradiol circulante aumentando FSH.

Dosis inicial 100mg/día via oral, se puede subir dosis a 250mg.

No respondedoras: no se ha producido ovulación en dosis máximas o cuando no ha habido concepción a pesar de la aparente ovulación en 6 ciclos de tratamiento.

TRATAMIENTO SOP1.CITRATO DE CLOMIFENO.Limitación en pacientes con IMC > 30.Dosis de 50 a 150mg durante 5 días,

comenzando los días 3º o 5º del ciclo.Provoca ovulacion en el 75-80% de pacientes

con SOP.La mayoría de los embarazos ocurre dentro de

los 6 primeros ciclos de tratamiento, múltiples gestaciones aparecen en un 10% y el Sdrome de hiperestimulación es raro.

TRATAMIENTO SOP

2.METFORMINA.Su uso se ha asociado a un aumento de los ciclos menstruales, mejoría de la ovulacion y reducción de los niveles de andrógenos circulantes. Beneficios metabólicos están aumentados si perdida de peso.Dosis de inicio: medio comprimido diario con alimento y aumento semanal de la dosis hasta dosis máximas de 2550mg/día.

( 850mg-1000mg al día dosis más usada)

TRATAMIENTO SOP

Efectos secundarios frecuentes: nauseas y diarrea.Metformina: categoria B, pero desde 1979 se ha utilizado sin que se hayan objetivados malformaciones ni efectos secundarios fetales ni maternos.Su uso en el embarazo se ha relacionado con la reducción de riesgo de aborto precoces, la prevención de diabetes gestacional y la disminución de la obesidad y ganancia de peso en el embarazo.

TRATAMIENTO SOP

3.OTROS HIPOGLUCEMIANTES: Estudios con Rosiglitazona ( 8mg/día) que

hanmostrado mejoría de la inducción de ovulación en mujeres

conIMC >35.Pioglitazona aparece también como efectiva.En ambas no se ha establecido la seguridad fetal. ( categoría C)

TRATAMIENTO SOP4.INHIBIDORES DE LA AROMATASA.

LETROZOL: Inhibe la producción de estrógenos produciendo un aumento de FSH.

Dosis de 2,5mg durante 5 días, a partir del 3-5º día del ciclo.

Consigue tasas de embarazo similares a citrato de clomifeno con menos tasas de gestaciones múltiples y abortos.

TRATAMIENTO SOPEn mujeres con deseo genésico también se puede

utilizar como tratamiento corticoides y gonadotropinas.

Entre los tratamiento quirúrgicos:--- Drilling laparoscópico: mujeres jóvenes,no

obesas y con poco tiempo de esterilidad. Multipunción de ambos ovarios. Reducción de tejido ovárico. Beneficio durante 6 meses.

Tasas de ovulación 80-90% y de embarazo: 60-70%

TRATAMIENTO SOP

FERTILIZACIÓN IN VITRO. Técnica utilizada cuando la estimulación

ovárica ha fracasado.

El éxito de la técnica es similar a las pacientes que no tienen SOP.

TRATAMIENTO SOPOTROS TRATAMIENTOS:

--OVUSITOL®:asociación de inositol y ácido fólico +vitaminas del grupo B.

2 sobres al día, no financiado. Evidencia científica?

-- Acupuntura: un estudio con 24 mujeres recibieron tratamiento durante 2-3 meses, 9 de ellas regularon ciclos, otro estudio reciente probó la eficacia de la electro acupuntura.