D R A . M A R I A N A B R I N C L Í N I C A M É D I C A “ A ”

3 D E J U L I O , 2 0 1 5

Técnicas diagnósticas para infección y enfermedad BK

Importancia

�  Epidemiológica: ¡  19-43% población mundial ¡ > 8mill casos nuevos al año ¡ 3mill de muertes anuales

�  Endemia

�  Retardo en diagnóstico (>7d) ¡  > mortalidad ¡  > ingreso a CTI

Técnicas diagnósticas

� Baciloscopías / directo + cultivo � PPD �  IFN-γ (IGRA) � PCR ácidos nucleicos � Bacteriología molecular � Anatomía patológica

¡  DIAGNÓSTICO CLÍNICO - EPIDEMIOLOGICO - RADIOLÓGICO - INMUNOLÓGICO - MICROBIOLOGICO

GeneXpert

� Nueva herramienta ÷ Diagnóstico de tuberculosis ÷ Detección rápida de resistencia a Rifampicina

� Amplificación de ácidos nucleicos y detección de una región específica del gen rpoB ¡  PCR en tiempo real (rápido) ¡  Sistema cerrado y totalmente automatizado.

VENTAJAS DESVENTAJAS Rápido Solo detecta MTc # S y E No útil para seguimiento Bioseguridad Caro Laboratorios periféricos Poco útil R-rifampicina Personal calificado (1/2)

IGRA

� Cuantifica “in vitro” la respuesta inmune celular: ¡  ELISA → liberación de IFN-γ en respuesta a AgBK

específicos. �  IFN-γ es una molécula fundamental para el control

de la infección tuberculosa �  2 disponibles en nuestro medio:

÷ Quanti-FERON-TB-Gold In Tube (Cellestis®, Victoria, Australia)

÷ ELISPOT (Oxford Immunotec®, Oxford, UK)

�  VENTAJAS (sobre PPD): ÷ No interferencias con BCG ÷ Se evita la subjetividad de la interpretación ÷ Evitan la visita de lectura posterior a la prueba ÷ En sujetos inmunocompetentes, VPN para progresión a TB a los 2

años muy alto (98-100%) ÷ VPP para progresión a TB en 19-24 meses es del 8-15% (frente al

2-3% de la PT).

R E A C C I Ó N E N C A D E N A D E L A P O L I M E R A S A ( P C R )

G E N E X P E R T

Amplificación de ácidos nucleicos

1…

�  Revisión: amplificación de ácidos nucleicos por PCR ¡  Sensibilidad baciloscopía + > baciloscopía – ¡  Especificidad similar independientemente de baciloscopía ¡  VPP > baciloscopías en ptes con prob baja - ½ ¡  VPN > baciloscopías en ptes con prob ½ - alta

�  Amplified® Mycobacterium tuberculosis Direct test (MTD) / AMPLICOR®

Agudelo CA, Builes LN, Hernández M, Robledo J. Nuevos métodos para el diagnóstico de la tuberculosis. IATREIA / VOL 21, No. 3, págs. 321-332. SEPTIEMBRE, 2008.

�  Todavía no existen pruebas con mejor sensibilidad que la baciloscopía y que tengan, además, su simplicidad y bajo costo

�  Menor sensibilidad en: ¡  pacientes menos graves ¡  muestras extrapulmonares ¡  paucibacilares

Agudelo CA, Builes LN, Hernández M, Robledo J. Nuevos métodos para el diagnóstico de la tuberculosis. IATREIA / VOL 21, No. 3, págs. 321-332. SEPTIEMBRE, 2008.

2…

�  Estudio multicéntrico prospectivo �  GeneXpert para valorar resistencia a rifampicina

÷ Julio/2008 – marzo/2009 ÷ Lima, Perú; Bakú, Azerbaijan; Cape Town y Durban, South Africa ÷ N = 1730

¡  S y E > 90% para detección de BK ¢ S 98% c+b+ ¢ S 90% c+b- ¢ E 99% c-b-

¡  S > 97% para R y S a rifampicina

Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, Nicol MP, Shenai S, Krapp F. Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance. N engl j med 363;11, págs. 1005-1015. Setiembre, 2010.

�  GeneXpert es sensible para detectar BK y resistencia a rifampicina directamente del esputo en menos de 2 horas.

Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, Nicol MP, Shenai S, Krapp F. Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance. N engl j med 363;11, págs. 1005-1015. Setiembre, 2010.

3…

�  Comunicación breve �  PCR para identificación de MTc, usando para la

amplificación la secuencia ETR-D ÷ Estudio prospectivo ÷ Julio/2010 – Mayo/2012. Muestras CHLA-EP. ÷ 816 cultivos + (Lowenstein–Jensen)

•  801 MTc / 15 micobacterias no tuberculosas

�  S = 99.6% y E = 100% para identificar MTc

C. Coitinho, G. Greif, C. Robello, J. Van Ingen, C. Rivas. Identification of Mycobacterium tuberculosis complex by polymerase chain reaction of Exact Tandem Repeat-D fragment from mycobacterial cultures. International Journal of Mycobacteriology 1, pags. 146 –148; 2012.

�  4 casos identificados de M. bovis, con longitud de fragmento diferente (680 bp)

à ventaja adicional!

�  Principal utilidad de esta técnica: ¡  Simplicidad ¡  Rapidez ¡  Bajo costo ¡  Exactitud

C. Coitinho, G. Greif, C. Robello, J. Van Ingen, C. Rivas. Identification of Mycobacterium tuberculosis complex by polymerase chain reaction of Exact Tandem Repeat-D fragment from mycobacterial cultures. International Journal of Mycobacteriology 1, pags. 146 –148; 2012.

E N S A Y O P O R I N M U N O A B S O R C I Ó N L I G A D O A E N Z I M A S ( E L I S A )

I G R A

Ensayo de liberación de interferón gamma

1…

�  Estudio de cohortes longitudinal ÷ 908 niños y adolescentes con contacto – Turquía ÷ Octubre/2002 – abril/2004 ÷  IGRA predice BK activa?

Bakir M, Millington KA, Soysal A, Deeks JJ, Efee S, Aslan Y. Prognostic Value of a T-Cell Based, Interferon- Biomarker in Children with Tuberculosis Contact. Ann Intern Med. 2008; vol 149, nº 11, pags 777-786.

2…

�  Revisión: uso de los test de liberación de IFN-γ en diferentes grupos de riesgo; principales limitaciones y áreas de desarrollo futuro.

�  E > PPD �  Mejor correlación FRBK – caso �  Sin resolver:

÷ Resultados discordantes ÷ Puntos de corte en inmunodeprimidos ÷ Fenómeno de conversión / reversión ÷ Uso en diagnóstico de formas paucibacilares

. Santin Cerezalesa M, Dominguez Benitez J. Diagnosis of tuberculosis infection using interferon-γ-based assays. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 1):26-33.

3…

�  Revisión: puede IGRA sustituir PPD? ÷ Complementaria / sustitutiva

�  2 meta análisis sobre IGRA

Guillen MA. Avances en el diagnóstico de infección tuberculosa. Arch Bronconeumol. 2011;47(10):521–530.

…

Protocolo de inclusión GeneXpert (CHLA)

� LCR (>1mL). � VIH-SIDA con presunción clínica de

Tuberculosis. � CTI con presunción clínica de Tuberculosis. � Lavados Gástricos con directo + para

micobacterias. � Casos excepcionales (se valora cada caso al

momento de recibir la muestra).

�  Sensibilidad: cultivos rápidos > geneXpert > microscopía. �  Validado solo para muestras de expectoración o

aspiraciones bronquiales (high-quality evidence). �  Resultados con muestras < 1 ml no son confiables. �  No detecta otras micobacterias que no pertencen al MTc. �  El procedimiento se invalida (“error”) en muestras que

puedan contener partículas sólidas o trozos de tejido ÷ muestras biópsicas ÷ con coágulos.

Policy update – WHO Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children

En suma…

Gracias