Trastornos del equilibrio ácido - base

Elena García Castillo. Tamara Alonso PérezServicio de Neumología

Hospital Universitario La Princesa

SESIONES FISIOLOGÍA RESPIRATORIASESIONES FISIOLOGÍA RESPIRATORIA

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO - BASETRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE

FISIOLOGÍA DEL EQUILIBRIO ÁCIDO - BASEFISIOLOGÍA DEL EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE

El pH es una forma de medir la concentración de hidrogeniones (H+)El organismo precisa mantenerlos dentro de unos límites

muy estrechos.

. Habitualmente se mide pH extracelular (arterial o venoso)

. pH arterial normal: 7.35 – 7.457.35 – 7.45

. pH compatible con la vida: 6.80 -7.806.80 -7.80

pH = - log [H+]

1.1. Tampones:Tampones: Moléculas (ácidos débiles) que liberan o captan H+ manteniendo el pH estable. Actúan de forma inmediata.

Ecuación de Henderson - Hasselbach:

Principal tampón extracelular: Sistema HCO3- / CO2

CO2+ H2O ↔ H2CO3-↔ H+ + HCO3

-

En situación de equilibrio: pH = pKa + log [HCO3

- ]/ (0.03 x pCO2)pH = 6.10 + log 24/ (0.03 x 40) = 7.4

pH = pKa + log [A-]/ [HA]

SISTEMAS REGULADORES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-SISTEMAS REGULADORES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASEBASE

2.2. Cambios en la ventilación alveolar: Cambios en la ventilación alveolar: Quimiorreceptores en cuerpo carotídeo y bulbo troncoencefálico. Comienza en minutos y se completa en 12-24 horas

3.3. Cambios en excreción renal de HCambios en excreción renal de H++ : :Reabsorción de HCOHCO33

- - y excreción neta de HH++. .

Precisa 3-5 días para compensar

.. Acidificación proximalAcidificación proximal

.. Acidificación distalAcidificación distal

SISTEMAS REGULADORES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-SISTEMAS REGULADORES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASEBASE

• Acidemia: ↓ pH sanguíneo- Acidosis: trastorno metabólico (↓HCO3

-) o respiratorio (↑ PCO2)

• Alcalemia: ↑ pH sanguíneo- Alcalosis: trastorno metabólico (↑ HCO3

-) o respiratorio (↓ PCO2)

• Respuestas compensadoras: renal (HCO3- ) y pulmonar (PCO2 )

Nunca consiguen compensar en exceso, no suelen alcanzar el pH normal.

• Trastorno mixto: acidosis + alcalosis.

• Trastorno combinado: 2 acidosis ó 2 alcalosis.

DEFINICIONESDEFINICIONES

1.1. Anamnesis y exploración física.Anamnesis y exploración física.

2.2. Gasometría arterial / venosa:Gasometría arterial / venosa:- Arterial: estado de oxigenación. Venosa: valoración del equilibrio- Parámetros fundamentales:

- Otros parámetros:

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICAAPROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

RANGOS NORMALES PARA GASOMETRÍA ARTERIAL Y VENOSA

pH PCO2 (mmHg) HCO3- (mEq/l)

Arterial 7,35 – 7,45 35-45 22-26

Venosa 7,32 – 7,38 42-50 23-27

* Exceso de bases (SBE y ABE) Normal -2 a 2 mmol/L* Bicarbonato estándar (SBC) Normal 22-26 mEq/l* CO2 total (TCO2) Equivale a los niveles de HCO3

-

33. Aproximación inicial al trastorno:. Aproximación inicial al trastorno:


TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASETRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE

Trastorno Cambio inicial Cambios secundarios

Acidosis metabólica

↓HCO3- ↓pH y ↓PCO2

(compensación respiratoria)

Alcalosis metabólica

↑HCO3- ↑pH y ↑PCO2

(compensación respiratoria)

Acidosis respiratoria

↑PCO2 ↓pH y ↑HCO3-

(compensación renal)

Alcalosis respiratoria

↓PCO2 ↑pH y ↓HCO3-

(compensación renal)

COMPENSACIONES ESPERADASCOMPENSACIONES ESPERADASTrastorno Cambio inicial Respuesta compensadora

esperada

Acidosis metabólica ↓HCO3- ↓ 1 mEq HCO3

- debe ↓ 1.2 mmHg PCO2

Alcalosis metabólica ↑HCO3- ↑ 1 mEq HCO3

- debe ↑0.7 mmHg PCO2

Acidosis respiratoria aguda

↑PCO2 ↑ 10 mHg PCO2 debe ↑ 1 mEq HCO3

-

Acidosis respiratoria crónica

↑PCO2 ↑ 10 mmHg PCO2 debe ↑ 3.5 mEq HCO3

-

Alcalosis respiratoria aguda

↓PCO2 ↓ 10 mmHg PCO2 debe ↓ 2 mEq HCO3

-

Alcalosis respiratoria crónica

↓PCO2 ↓ 10 mmHg PCO2 debe ↓ 4 mEq HCO3

-

NORMOGRAMA ÁCIDO BASENORMOGRAMA ÁCIDO BASE

Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición



pHpH

> 7.45: alcalemia< 7,35: acidemia

Normal… pero…

↑ HCO3-

(↑ PCO2 2º)

↓ PCO2 -

(↓ HCO3 2º)

Alcalosis metabólicaAlcalosis respiratoria

↓ HCO3-

(↓ PCO2 2º)

↑ PCO2 -

(↑ HCO3 2º)

Acidosis metabólicaAcidosis respiratoria

¿ Está el trastorno compensado?

Sí

Trastorno simple del equilibrio Trastorno simple del equilibrio ácido-baseácido-base

No

PCO2 , HCO3

O anion gap alterados

Posible Posible trastorno trastorno mixto o mixto o

combinadocombinado

Gasometría arterial con O2 en GN a 4 lpm:Gasometría arterial con O2 en GN a 4 lpm:pH: 7.210 (7.350 - 7.450 )pCO2: 108 mmHg (35 - 48 )pO2: 36 mmHg (83 – 108) Bicarbonato: 43.8 mmol/L (22 - 26 )SBC (Bicarbonato estándar) : 31.7 mmol/LTCO2: 46.5 mmol/LABE (Exceso de base actual) : 15.3 mmol/L (-2 – 2) SBE (Exceso de base estándar) : 10.1 mmol/LsO2 : 62.30 % (94.00 - 98.00 )

CASO CLÍNICO 1 CASO CLÍNICO 1


Caso clínico:pH: 7.210 pCO2: 108 mmHgpO2: 36 mmHg Bicarbonato: 43.8 mmol/L

3.5 x 6 = 21 mEq debería aumentar el HCO3- 24 (c.n) + 21 = 45

Acidosis respiratoria crónica:Acidosis respiratoria crónica:

- ↑ PCO2- ↑ 10 mmHg PCO2 debe ↑ 3.5 mEq HCO3-

Etiología:Etiología:- Central: fármacos, enfermedad cerebrovascular, infecciones SNC

- Vía respiratoria y parénquima pulmonar: obstrucción de vía aérea superior (cuerpo extraño, laringoespasmo, aspiración), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, crisis de asma severa, neumonía, edema pulmonar, distress respiratorio …

- Neuromuscular: poliomielitis, cifoescoliosis, miastenia, distrofias musculares, ELA, esclerosis múltiple …

- Otros: síndrome de hipoventilación-obesidad, síndrome de apnea del sueño.

Síntomas y signos:Síntomas y signos:- Sintomatología neurológica (cefalea, visión borrosa, temblor, deterioro del nivel de consciencia)

- Otros: arritmias, hipotensión severa.

ACIDOSIS RESPIRATORIAACIDOSIS RESPIRATORIA

Aumento de PCO2 en el contexto de un defecto de ventilación alveolar con una disminución de pH y aumento

compensador de HCO3-.

Varía en función de si se trata de un trastorno agudo o crónico

Tratamiento:Tratamiento:- Tratamiento de la enfermedad subyacente- Administración de oxigenoterapia (¡!)

-- Hipoxemia severa pese a oxigenoterapia de alto flujo- Acidosis e hipercapnia tras tratamiento inicial- Bajo nivel de conciencia o agotamiento respiratorio

- Bicarbonato sódico (40-70 mEq en 5-10 min): En hipercapnia y acidosis de difícil control, si componente de acidosis metabólica o en el contexto de PCR.

- Acetazolamida (250-375 mg/12-24 h): si alcalosis metabólica asociada

ACIDOSIS RESPIRATORIAACIDOSIS RESPIRATORIA

¡¡Evitar fármacos depresores del centro respiratorio (benzodiacepinas, opioides…)!!

Ventilación mecánica (no invasiva o mediante tubo endotraqueal):


Gasometría arterial basal:Gasometría arterial basal:pH: 7.460 (7.350 - 7.450 )pCO2: 31 mmHg (35 - 48 )pO2: 70 mmHg (83 – 108) Bicarbonato: 21.5 mmol/L (22 - 26 )SBC (Bicarbonato estándar) : 23.8 mmol/LTCO2: 22.5 mmol/LABE (Exceso de base actual) : -2.5 mmol/L (-2 – 2) SBE (Exceso de base estándar) : -1.2 mmol/LsO2 : 96.5 % (94.00 - 98.00 )


Alcalosis respiratoria aguda:Alcalosis respiratoria aguda:

- ↓ PCO2- ↓ 10 mmHg PCO2 debe ↓ 2 mEq HCO3-

Caso clínico:pH: 7.46pCO2: 31 mmHgpO2: 70 mmHg Bicarbonato: 21.8 mmol/L

1 x 2 = 2 mEq debería disminuir el HCO3- 24 (c.n) -2 = 22

ALCALOSIS RESPIRATORIAALCALOSIS RESPIRATORIA

Disminución de PCO2 en el contexto de un aumento de ventilación alveolar con un

aumento de pH y disminución compensadora de HCO3-

Etiología:Etiología:Hipoxemia: - Enfermedades pulmonares: neumonía, crisis asmática, TEP, fibrosis pulmonar,

SDRA, hemotórax…- Insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión, anemia severa- Exposición a grandes alturasEstímulo directo del centro respiratorio:- Hiperventilación psicógena o secundaria- Ansiedad o dolor- Insuficiencia hepática, sepsis, hipertiroidismo, embarazo- Intoxicación por fármacos: salicilatos, metilxantinas, catecolaminas, progestágenos,

antiandrógenos, nortriptilina …- Lesiones SNC: traumatismos, infecciones, tumores pontinos, accidentes

cerebrovasculares, hipertensión intracraneal…Ventilación mecánica excesiva

Síntomas y signos:Síntomas y signos:- Mareos, parestesias, calambres, espasmos carpopedales, síncope, arritmias supra y

ventriculares…

ALCALOSIS RESPIRATORIAALCALOSIS RESPIRATORIA

Tratamiento:Tratamiento:- Tratamiento de la enfermedad subyacente- Administración de oxigenoterapia si hipoxemia .(¡!)

-- Reinspiración de CO2 espirado en bolsa o mascarilla cerrada.

- Ansiolíticos (benzodiacepinas)

-- Prevención: Acetazolamida 250 mg (2 cpr/día)

Crisis de ansiedad:

Exposición a grandes alturas:

En general, no se administran depresores del centro respiratorio ni ácidos

• Gasometría arterial basal:Gasometría arterial basal:• pH: 7.19 (7.350 - 7.450 )• pCO2: 35 mmHg (35 - 48 )• pO2: 58 mmHg (83 – 108) • Bicarbonato: 13,4 mmol/L (22 - 26 )• SBC (Bicarbonato estándar) : 13.7 mmol/L• TCO2: 14.5 mmol/L• ABE (Exceso de base actual) : -14.8 mmol/L (-2 – 2) • SBE (Exceso de base estándar) : 13.8 mmol/L• sO2 : 81.8 % (94.00 - 98.00 • L- Lactato: 11 mmol/L (0-1.8)



ACIDOSIS METABÓLICA:ACIDOSIS METABÓLICA:

- ↓ HCO3-

- ↓ 1 mEq HCO3 debe↓ 1.2 mmHg PCO2

Caso clínico:pH: 7.19 pCO2: 35 mmHgpO2: 58 mmHg Bicarbonato: 13,4 mmol/LL-Lactato: 11 mmol/LHiato Aniónico 16

1,2 x 10 = 12 mmHg debería descender PCO245 – 12 = 33 mmHg

• BICARBONATO plasma • pCO2 (hiperventilación compensatoria).• Déficit de bases

La pCO2 baja 1,2 mmHg por cada 1 mEq/l que baja el bicarbonato.

PH ArterialPH

Arterial

Pérdidas Bicarbon

ato

Acúmulo de ácidos:1. Falta eliminación renal2. Aumento producción3. Aporte exógeno

ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA

• ANION GAP O HIATO ANIÓNICO

- Aniones no medidos ( proteínas, fosfatos, sulfatos…).

1)Hiato aniónico AUMENTADO = NORMOCLORÉMICAS ( acúmulo de ácidos ).

1)Hiato aniónico NORMAL = HIPERCLORÉMICAS ( pérdida bicarbonato ).

HIATO ANIONICO = [Na+] - ([ Cl- ]+[ HCO3- ])HIATO ANIONICO = [Na+] - ([ Cl- ]+[ HCO3- ])


12±212±2

ACIDOSIS LACTICAACIDOSIS LACTICA

• CLINICA:

- Respiración de Kussmaul: profunda y forzada.- Disminución de la contractilidad cardíaca e hipotensión

arterial.- Cefalea, convulsiones, disminución nivel de conciencia.- Desmineralización de los huesos (formas crónicas).- Produce leucocitosis y desviación con neutrofilia.- Hiperpotasemia.- Efecto Bohr (liberación de oxígeno en los tejidos).


• DIAGNÓSTICO:

La pCO2 baja 1,2 mmHg por cada 1mEq/l

que baja el bicarbonato.


• TRATAMIENTO:

- El de la causa.- Acidosis láctica: asegurar oxigenación tisular.- Bicarbonato 1M (1ml=1mEq) y Bicarbonato 1/6 M

(6ml=1mEq).

- La corrección de las acidosis puede provocar hipopotasemias.


Déficit de HCO3- = 0,6 x peso corporal (Kg) x ([HCO3 ] deseado – [HCO3

-] medido) Déficit de HCO3- = 0,6 x peso corporal (Kg) x ([HCO3 ] deseado – [HCO3

-] medido)

• Gasometría arterial basal:Gasometría arterial basal:• pH: 7.50 (7.350 - 7.450 )• pCO2: 47 mmHg (35 - 48 )• pO2: 68 mmHg (83 – 108) • Bicarbonato: 37,2 mmol/L (22 - 26 )• SBC (Bicarbonato estándar) : 37.4 mmol/L• TCO2: 38.5 mmol/L• ABE (Exceso de base actual) : +11.8 mmol/L (-2 – 2) • SBE (Exceso de base estándar) : 10.8 mmol/L• sO2 : 93.8 % (94.00 - 98.00 • L- Lactato: 11 mmol/L (0-1.8)



AlCALOSIS METABÓLICA:AlCALOSIS METABÓLICA:

- ↑HCO3-

- ↑1 mEq HCO3- debe ↑0.7 mmHg PCO2

Caso clínico:pH: 7.50 pCO2: 46 mmHgpO2: 68 mmHg Bicarbonato: 35,2 mmol/L

0,7 x 11 = 7.7 mmHg debería aumentar PCO240+7 = 47 mmHg

• BICARBONATO plasma.• pCO2 (hipoventilación compensatoria).• Exceso de bases.

La pCO2 se eleva 0,7 mmHg por cada 1mEq/l que aumenta el bicarbonato.

PH Arterial PH

Arterial

Pérdidas de

Hidrogeniones

Acúmulo de bases:1.Administración

exógena de bicarbonato.

2.Hipopotasemia.3.Contracción de VEC

ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICA

• TRATAMIENTO:

- Tratar la causa: déficit volumen, K+ o Cl-.

- Si hipopotasemia: Cloruro potásico iv o potasión comprimidos.

- Si edema o tratamiento diurético sustituir por acetazolamida.


TRASTORNOS MIXTOSTRASTORNOS MIXTOS

Prieto de Paula JM, Franco Hidalgo S, Borge Gallardo L, Mayor Torazno E. Sobre la importancia de identificar la asociación de alcalosis metabólica con acidosis respiratoria. Arch Bronconeumol. 2012;48:65-6.

• ACIDOSIS RESPIRATORIA + ALCALOSIS METABOLICA:

- Valores de HCO3- inadecuadamente elevados para la

elevación PaCO2.- EPOC con diuréticos tiazídicos o de asa y dieta pobre en

sal.

- En la acidosis respiratoria crónica 3,5 mmol/l HCO3- por

cada 10 mmHg de PaCO2.- Reconocimiento de esta asociación es infrecuente.- Consecuencias importantes dado la hipoventilación

asociada a la alcalosis metabólica.

TRASTORNOS MIXTOSTRASTORNOS MIXTOS

• ACIDOSIS RESPIRATORIA + ACIDOSIS METABÓLICA - Niveles de PaCO2 inadecuadamente altos para el descenso

de HCO3

-

* Edema Agudo de Pulmón + Insuficiencia Renal Aguda.

- Niveles de HCO3- inadecuadamente bajos para el aumento

de la PaCO2* Hipercapnia crónica y diarrea.

• ACIDOSIS METABOLICA Y ALCALOSIS RESPIRATORIA

- PaCO2 inadecuadamente baja para el descenso de HCO3-

* Intoxicación por salicilatos.

TRASTORNOS MIXTOS/COMBINADOSTRASTORNOS MIXTOS/COMBINADOS

• El conocimiento del equilibrio ácido-base se basa en la fisiopatología.

• Para la identificación del trastorno es importante conocer la clínica del paciente, el PH, pCO2, HCO3 y los mecanismos de compensación.

• Con frecuencia se producen alteraciones respiratorias y metabólicas mixtas que pueden ser difíciles de interpretar.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• DuBose T. Acidosis y alcalosis. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc. Graw Hill Interamericana (2006): 297-306

• Fisiología respiratoria. Fundamentos. West. John B. 9º edición. Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins 2012.

• Calderón de la Barca JM, Duran M. Alteraciones del equilibrio ácido-base. En: Medicina de urgencias y Emergencias. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. 4ª edición. Barcelona (2010): 416-522

• Cadenillas Cifuentes C, Sevillano Prieto A. Trastornos del equlibrio ácido-base. En: Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Manual 12 de Octubre. 7ª edición.

• Prieto de Paula J.M, Franco Hidalgo S, et al. Alteraciones del equilibrio ácido-base. Dial Traspl. 2012; 33(1): 25-34.

• Prieto de Paula JM, Franco Hidalgo S, Borge Gallardo L, Mayor Torazno E. Sobre la importancia de identificar la asociación de alcalosis metabólica con acidosis respiratoria.Arch Bronconeumol. 2012;48:65-6.

• P. Casan Vlara, F. García Rio, J. Gea Guiral. Fisiología y Biología Respiratorias. Capítulo 11. Equilibrio ácido-base. Separ. Ed. Ergan 2007.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

Trastornos del equilibrio ácido - base

Health & Medicine

Transcript of Trastornos del equilibrio ácido - base